BAB I LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS
II.
Nama
: Tn.Z
Umur
: 35 tahun
Tanggal lahir
: 14 April 1975
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Tanggal dirawat
: 30 mei 2014
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alonanamnesis alonanamnesis pada tanggal 20 mei 2014 jam 10.50 WIB. i.
KELUHAN UTAMA
mengeluh sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu ii.
KELUHAN TAMBAHAN
juga mengeluh sering berasa pusing sejak 3 bulan yang lalu. Pusing dirasakan seperti tertusuktusuk dan kepala terasa berat. Batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh. iii.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
sering batuk pilek berulang dan sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu. Namun sejak 3 bulan ini, pasien mengeluh keluar cairan dari kedua rongga hidungnya. Sekret berwarna putih, bening, kental, berbau hamis dan pernah terdapat rembesan darah. Cairan lebih sering keluar pada pagi hari. Sering terasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir ini. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah. iv.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit Tuberkulosis (-), Riwayat asma (+) pada usia sekitar 9 tahun tetapi tidak kambuh lagi, pasien mengaku pernah
sakit gigi dan pernah mendapatkan rawatan tambalan gigi. Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. v.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada ahli keluarga pasien yang menderita gejala yang sama. Bapa pasien sudah meninggal akibat sesak napas. Ibu pasien masih hidup dan menderita hipertensi. Tidak ada riwayat penyakit asma , dan tuberkulosis dalam keluarga. vi.
RIWAYAT PENGOBATAN
pernah mendapatkan rawatan untuk batuk pilek nya di klinik- klinik sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat. vii.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien sering rutin olahraga, merokok (-), minum alkohol (-), pasien mengaku sering menjaga kebersihan oralnya dengan sikat gigi setiap habis mandi.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS a) KESADARAN : Compos mentis, tampak sakit sedang b) TANDA VITAL
TD
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 16x/menit
Suhu
: 36,5˚C
c) KEPALA:
Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut. d) MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-), refleks cahaya tidak langsung (-/-), pupil isokor (+/+) e)
HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+) f)
TELINGA :
Normotia, serumen (-), membrane timpani intak (+/+)
g) MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris h) LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-). i)
JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop ( – ). j)
PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing (-/-) k)
s
ABDOMEN :
Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba l)
EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, udema (-)
B. STATUS LOKALIS THT :
i. TELINGA
Kanan
Kiri
Daun telinga
Normotia
Normotia
Retroaurikular
Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-) , Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-) fistel (-), Abses (-)
fistel (-), Abses (-)
Liang telinga
Tidak penuh serumen
Tidak penuh serumen
Mukosa
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Sekret
(-)
(-)
Serumen
(+)
(+)
Membran timpani
Intak
Intak
Reflex cahaya (+)
Reflex cahaya (+)
Nyeri tarik telinga
(-)
(-)
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
ii. HIDUNG :
Kanan
Kiri
(-)
(-)
Pangkal hidung
(+)
(+)
Pipi
(+)
(+)
Dahi
(-)
(-)
(-)
(-)
Deformitas Nyeri tekan :
Krepitasi Vestibulum
Lapang
Lapang
Rambut (+)
Rambut (+)
Mukosa:Hiperemis (+)
Mukosa :Hiperemis (+)
Sekret (+)
Sekret (+)
Massa (-)
Massa (-)
Septum deviasi
(-)
(-)
Dasar hidung
Sekret (-)
Sekret (-)
Krusta (-)
Krusta (-)
Oedem (+)
Oedem (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Oedem (+)
Oedem (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Sekret (+)
Sekret (+)
Konka inferior
Konka media
Meatus media
Sukar dinilai karena konka media Sukar dinilai karena konka me oedem dan hiperemis
oedem dan hiperemis
iii. TENGGOROKAN
Arkus faring
Simetris, massa (-)
Pilar anterior
Simetris
Uvula
Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah
Dinding faring
Granula (-), cobble stone appearance (-)
Mukosa faring
Hiperemis (-), post nasal drip (-) , massa (-), Pseudomembran (-), granul (-) , bercak-bercak putih (-)
IV.
Tonsil
T1 – T1, hiperemis -/-,kripta normal, detritus -/-
Gigi geligi
Lengkap, Caries gigi (+) , tambalan (+) di molar II kanan bawah, nyeri ketok (-)
KGB regional
KGB tidak teraba membesar
Palatum Durum
Simetris, massa (-)
Palatum Mole
Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium: (a) Pemeriksaan darah lengkap Nilai
Nilai normal
Keterangan
HGB
13,0 g/dl
12,0-14,0 g/dl
Normal
HCT
34,8%
37-43%
Normal
PLT
327 x 10 /mm
150-390x10 /mm
Normal
WBC
8,7 x 10 /mm
3,5-10,0 x 10 /mm
Normal
RBC
3,89 x 10 /mm
3,8-5,8 x 10 /mm
Normal
LED
38
47
Normal
MCV
86 fl
80-97 fl
Normal
MCH
32,1 pg
26,5-33,5 pg
Normal
MCHC
37,3 H g/dl
31,5-35,0 g/dl
Normal
PDW
11,6 %
10,1-15,0 %
Normal
(b) Pemeriksaan kimia darah Nilai
Nilai normal
Keterangan
Bilirubin total
0,21 mg/dl
0- 1.10 mg/dl
Normal
SGOT
38/ul
38/ul
Normal
SGPT
82/ul
41/ul
Meningkat
Alkali fosfatase
59/ul
40-129/ul
Normal
Ureum
36,3 mg/dl
10-50 mg/dl
Normal
Creatinine
1,03 mg/dl
0,7-1,2 mg/dl
Normal
Cholesterol
226 mg/dl
0 – 200 mg/dl
Meningkat
Gula Darah Sewaktu
145 mg/dl
70-100 mg/dl
Meningkat
Gula Darah 2 JPP
105 mg/dl
<140 mg/dl
Normal
c) pemeriksaan urin
Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
Berat jenis
1,015
PH
6
Protein
-
Reduksi
-
Benda keton
-
Bilirubin
-
Urobilinogen
-
Urobilin
-
Protein kwantitatif
-
Darah samar
-
SEDIMEN Lekosit Eritrosit
2-5 LPB 0-1 LPB +
Epitel
V.
RESUME
Pasien bernama Tn. Z, 35 tahun datang dengan keluhan sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga berasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke tenggorokan serta sering pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam, mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II atas. Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan konka media ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
VI.
DIAGNOSIS KERJA :
1. Sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks. Dasar : pada anamnesis, pasien sering keluar c airan dari kedua rongga hidung, serta sering pusing dan hidung tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II bawah. Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan konka media ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks. VII.
1.
DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis Alergi Kronis Dasar yang mendukung : Pada anamnesis didapatkan serangan bersin berulang, keluar ingus ( rinore ) yang encer dan banyak, hidung tersumbat. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa oedema, dan adanya sekret encer yang banyak
Dasar yang tidak mendukung : Hidung dan mata tidak gatal dan tidak ada lakrimasi. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan gejala khas rhinitis alergi kronik yaitu allergic shiner ( bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder), allergic sallute ( menggosok hidung karena gatal dengan punggung tangan ), dan allergic crease ( garis melintang di dorsum nasi bagian sepertiga bawah ). Pada rinoskopi anterior mukosa tidak berwarna pucat atau livid. 2.
Rhinitis Hipertrofi Dasar yang mendukung : Hidung tersumbat, nyeri kepala dan gangguan tidur. Pada rinoskopi anterior ditemukan hipertrofi konka inferior. Dasar yang tidak mendukung : pada rinoskopi anterior tidak ditemukan permukaan konka inferior yang berbenjol- benjol.
VIII. i.
RENCANA TINDAKAN FARMAKOLOGI
a.
Antibiotika
b. Dekongestan c. Anti-inflamasi
d. mukolitik ii.
NONFARMAKOLOGI
1. Bed rest 2. Diet seimbang : meningkatkan pemakanan tinggi vitamin A,B,C dan E serta makanan tinggi omega-3 ( ikan tuna,walnuts) 3. Pembedahan : - Pembedahan Radikal Bila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi radikal, yaitu mengangkat mukosa yang
patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus ethmoid dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada sinus frontal dapat dilakukan dalam hidung (intranasal) atau dengan operasi dari luar (ekstra nasal) seperti pada operasi Killian. Drainase sinus sphenoid dilakukan dari dalam hidung (intranasal).
- Pembedahan Tidak radikal Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan menggunkan endoskop
yang disebut Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BESF). Prinsipnya ialah membuka dan
membersihkan daerah kompleks ostia-meata yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal. IX.
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Bonam
Ad Fungsionam
: Bonam
Ad Sanationam
: Bonam