CONTOH LOG BOOK ATLM (Satubulan) LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM BULAN : …………….Tahun………
NAMA ATLM No.STR No.SIP NAMA UNIT KERJA ALAMAT UNIT KERJA NAMA ATASAN LANGSUNG No
: : : : : : Jumlah sample yang dikerjakan dikerjakan / Hari ( Tanggal )
uraiankegiatan
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29 30
Sampling
2 PemeriksaanHematologi Pemeriksaan Kimia 3 Darah 4 PemeriksaanUrin 5 PemeriksaanFeses 6
Pemeriksaan Sputum
7 PemeriksaanSero-Imun
JUMLAH *) Logbook diisisetiaphari (bisaditulistangan)
Jakarta,……..
Td tanganKepala unit Kerja NamaJelas Stempel
31
Jumlah
CONTOH LOG BOOK ATLM(SatuTahun) LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM PERIODE :Januari s/d DesemberTahun………
ALAMAT UNIT KERJA
: : : : :
NAMA ATASAN LANGSUNG
:
NAMA ATLM No.STR No.SIP NAMA UNIT KERJA
No
Jumlah sample / Bulan
Uraiankegiatan
Jan 1
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
Des
Jumlah
Sampling
2 PemeriksaanHematologi 3
Pemeriksaan Kimia Darah
4 PemeriksaanUrin 5 PemeriksaanFeses 6
Pemeriksaan Sputum
7 PemeriksaanSero-Imun
JUMLAH *) Logbook tahunandibuatdari logbook bulanan
Jakarta,……..
Td tanganKepala unit Kerja NamaJelas Stempel
CONTOH SURAT KETERANGAN MelaksanakanKegiatanPelayananProfesi (SatuTahun) KOP LEMBAGA/INSTANSI SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI
Yang bertandatangan di bawahini : Nama : (Kepala unit kerja) Jabatan : Unit Kerja : Menerangkandengansesungguhnyabahwa Nama : (ATLM) No.STR : No.SIP : Jabatan : TelahmelaksanakankegiatanpelayananprofesidariBulanJanuari s/d DesemberTahun ……… denganjumlahsampelsebanyak ………. sebagaimana logbook terlampir.