FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK
I.
Biodata A. Ident Identit itas as Klie Klienn 1. Nama/Nama pa panggi ggilan
: An. AK
2. Tempat pat tgl tgl lahir ahir//usia usia
: Gor Goron onta tallo, 22 Mei 201 201 !2," !2," tahun ahun##
. $enis %elamin
:&
'. A g a m a
: Islam
". (endidi%an
:)
*. Alamat
: +s. Talumopatu, Ke. Tapa Ka-. Bone Bolango
. Tgl masu%
: 2" Mei 201" !am: 0:0"#
. Tgl peng%aian
: 2" Mei 201"
. +iagnosa medi%
: Bron%opneumonia
10. enana terapi
: I34+ 5 10 T(M, In. 6e7ota8ime 29*00 (araetamol ;r 91 6Th, Am-ro8ol 91
B. Ident Identit itas as
: Tn. KA
-. = s i a
: '* Tahun Tahun
. (endidi%an
: +
d. (e%eraan/sum-er penghasilan : (etani e. A g a m a
: Islam
7. Alamat
: +s. Talumopatu
2. I-u a. N a m a
: N;. I
-. = s i a
: '2 Tahun Tahun
. (endidi%an
: +
d. (e%eraan/um-er penghasilan: IT e. Agama
: Islam
7. Alamat
: +s. Talumopatu
6. Identitas audara Kandung No
NAM A
USIA
HUBUNGAN
STATUS KESEHATAN
1
An. K
12 Tahun
Ka%a%
ehat
2
An. IK
10 Tahun
Ka%a%
ehat
An. 4K
* Tahun
Ka%a%
ehat
II. i>a;at Kesehatan A. i>a;at Kesehatan e%arang : )
Keluhan =tama
: (anas, Batu%
)
i>a;at Keluhan =tama : Klien Masu% rumah sa%it dengan %eluhan (anas ;ang dialami ? hari se-elum masu% rumah sa%it, -atu% -erlendir ? " hari, muntah dan na7su ma%an -er%urang
)
Keluhan (ada aat (eng%aian :
B. i>a;at Kesehatan 5alu !%husus untu% ana% usia 0 @ " tahun# 1. (renatal are a. I-u memeri%sa%an %ehamilann;a setiap minggu di (us%esmas Talumopatu Tida% ada %eluhan selama hamil ;ang dirasa%an oleh i-u, tapi oleh do%ter dianur%an untu% %ontrol %ehamilan tiap -ulan. -. i>a;at ter%ena radiasi : Tida% (ernah . i>a;at -erat -adan selama hamil : Berat -adan normal e. i>a;at Imunisasi TT : di -eri sunti%an TT di (us%emas saat =K dan Bulan 7. Golongan darah i-u !)# Golongan darah a;ah ! ) # 2. Natal a, Tempat melahir%an : melahir%an di rumah -. $enis persalinan : Normal . (enolong persalinan : Bidan e. Kompli%asi ;ang dialami oleh i-u pada saat melahir%an dan setelah melahir%an : tida% ada . (ost natal a. Kondisi -a;i : Bai% A(GA !)# -. Ana% pada saat lahir tida% mengalami : %elainan
!=ntu% semua =sia# )
Klien pernah mengalami pen;a%it
: panas, -atu% -eringus pada umur ? -ulan dan di-eri%an
o-at oleh : do%ter di (us%esmas )
i>a;at %eela%aan : Tida% (ernah
)
i>a;at meng%onsumsi o-at)o-atan -er-aha;a tanpa anuran do%ter dan mengguna%an at/su-tansi %imia ;ang -er-aha;a : Tida% (ernah
)
(er%em-angan ana% di-anding saudara)saudaran;a : Tida% Ada
6. i>a;at Kesehatan Keluarga Genogram
. Ket : : 5a%i)la%i
: Tinggal erumah
: (erempuan
9
: Meninggal
: meni%ah
C
: (asien
Klien adalah ana% %e empat dari empat -ersaudara, dalam %eluarga saat ini tida% ada ;ang mederita pen;a%it ;ang sama dengan pasien, nene% pasien meninggal %arena 7a%tor penuaan I3. i>a;at Immunisasi !imunisasi leng%ap# N< 1. 2. . '. ".
$enis immunisasi B6G +(T !I,II,III# (olio !I,II,III,I3# 6ampa% Eepatitis
Da%tu pem-erian 1 Bulan
4re%uensi 1
ea%si setelah pem-erian )
1 dan 2 Bulan Bulan
3. i>a;at Tum-uh Kem-ang A. (ertum-uhan 4isi% 1. Berat -adan : 12 %g 2. Tinggi -adan : 1 m. . Da%tu tum-uh gigi B. (er%em-angan Tiap tahap
umur 11 Bulan gigi tanggal ) $umlah gigi ? 2' -uah.
4re%uensi )
=sia ana% saat 1. Berguling
: 2 -ulan
2. +udu%
: -ulan
. Merang%a%: -ulan '. Berdiri
: 11 -ulan
". Beralan
:1,2 tahun
*. en;um %epada orang lain pertama %ali : ? 1 -ulan . Biara pertama %ali : 1,* tahun dengan men;e-ut%an : ma ma . Berpa%aian tanpa -antuan : masih di-antu 3I. i>a;at Nutrisi A. (em-erian AI Klien di -eri AI sea% 5ahir sampai se%arang B. (em-erian susu 7ormula 1. Alasan pem-erian : se-agai ma%anan tam-ahan 2. $umlah pem-erian : tida% menentu !? "00 per hari# . 6ara pem-erian
: melalui oral !mengguna%an dot#
(ola peru-ahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia
Jenis Nutrisi
Lama Pemberian
0)* -ulan
AI
* Bulan
* Bulan
AI ? M( AI
Bulan
Bulan
Bu-ur ? 5au% (au%
Bulan
1 Tahun
Nasi ? 5au% (au%
ampai se%arangg
3II. i>a;at (si%ososial Ana% tinggal -ersama : Bersama orang tua
di : +s. Talumolpatu
5ing%ungan -erada di : ling%ungan ;ang aman umah de%at dengan : alan ra;a tempat -ermain di rumah %amar %lien : %lien tidur -ersama orang tua umah ada tangga : ada Eu-ungan antar anggota %eluarga : -ai% (engasuh ana% : %lien diasuh orang tua 3III. i>a;at piritual upport sistem dalam %eluarga : )
Kegiatan %eagamaan : ) I9. ea%si Eospitalisasi A. (engalaman %eluarga tentang sa%it dan ra>at inap ) I-u mem-a>a ana%n;a %e %arena : (anas ) Apa%ah do%ter menerita%an tentang %ondisi ana% : ;a ) (erasaan orang tua saat ini : merasa emas dengan %eadaan ana%n;a )
at inap Klien -elum mengerti dengan penelasan tentang pen;a%it 9. A%tiitas sehari)hari A. Nutrisi Kondisi 1. elera ma%an
e-elum a%it Bai%, i-u %lien mengata%an
aat a%it Na7su ma%an %lien -er%urang,
ma%anan ;ang di-eri%an
i-u %lien mengata%an %lien
diha-is%an
mengata%an ana%n;a ma%an 2) sendo%
B. 6airan Kondisi 1. $enis minuman
e-elum a%it Air putih
aat a%it Air putih
2. 4re%uensi minum
Tida% menentu
Malas minum air putih
1000
? 1000
Minum melalui
Melalui oral
e-elum a%it +i toilet/D6
aat a%it Klien mema%ai popo%
. Ke-utuhan airan '. 6ara pemenuhan 6. Hliminasi !BABBAK# Kondisi 1. Tempat pem-uangan
?
2. 4re%uensi !>a%tu#
18 sehari
. Konsistensi
5em-e%
5em-e%
'. Kesulitan
Tida% ada
Tida% ada
". <-at penahar +. Istirahat tidur
Tida% pernah
Tida% mengguna%an o-at
Kondisi 1. $am tidur
e-elum a%it
aat a%it
)
iang
Tida% menentu
Tida% menentu
)
Malam
21.00)0*.00
20.00
2. (ola tidur
1)2 %ali dalam sehari
. Ke-iasaan se-elum tidur
Tida% ada
Tida% ada
'. Kesulitan tidur
Tida% ada
Tida% ada
Kondisi 1. (rogram olah raga
e-elum a%it )
aat a%it )
2. $enis dan 7re%uensi
)
)
. Kondisi setelah olah raga
)
)
e-elum a%it 2 %ali sehari !pagi dan sore#
aat a%it
+imandi%an oleh i-u %lien
Daslap
) 4re%uensi
2 %ali sehari
(agi dan sore
) Alat mandi
a-un mandi dan sampo
H.
4. (ersonal E;giene Kondisi 1. Mandi ) 6ara
2. 6ui ram-ut ) 4re%uensi
)' %ali setiap minggu
Belum
) 6ara
Mengguna%an sampo
)
1 %ali seminggu
)
Mengguna%an pemotong %u%u
)
1 %ali sehari
)
Mengguna%an pasta gigi
)
. Gunting %u%u ) 4re%uensi ) 6ara '. Goso% gigi ) 4re%uensi ) 6ara
G. A%ti7itas/Mo-ilitas 4isi% Kondisi 1. Kegiatan sehari)hari
e-elum a%it Bermain
aat a%it Klien -an;a% -er-aring
Tida% ada
)
. (enggunaan alat Bantu a%ti7itas
)
)
'. Kesulitan pergera%an tu-uh
)
)
2. (engaturan ad>al harian
E. e%reasi
Kondisi 1. (erasaan saat se%olah
e-elum a%it Belum se%olah
aat a%it )
Bermain
Klien -er-aaring di tempat tidur
)
)
'. Da%tu senggang %lg
Eari minggu
)
". Kegiatan hari li-ur
)
)
2. Da%tu luang . (erasaan setelah re%reasi
9I. (emeri%saan 4isi% 1. Keadaan umum : 5emah 2. Kesadaran : %ompos mentis . Tanda @ tanda ital : a. Te%anan darah : ) mmEg -. +en;ut nadi : * 8 / menit . uhu : ," o 6 d. (ernapasan : 2* 8/ menit '. Berat Badan : 12 Kg ". Tinggi Badan : 1 m *. Kepala Inspe%si Keadaan ram-ut E;giene %epala : -ersih a. Darna ram-ut : hitam -. (en;e-aran : merata . Mudah ronto% : tida% mudah ronto% d. Ke-ersihan ram-ut : -ersih (alpasi Benolan : ada / tida% ada : tida% ada -enolan N;eri te%an : ada / tida% ada : tida% ada n;eri te%an Te%stur ram-ut : %asar/halus : halus . Mu%a Inspe%si a. imetris / tida% : simetris %iri dan %anan -. Bentu% >aah : oal . Gera%an a-normal : tida% ada d. H%spresi >aah : (alpasi N;eri te%an / tida% : tida% ada +ata lain :) . Mata Inspe%si a. (elpe-ra : Hdema / tida% adang / tida% -. lera : Iterus / tida% . 6onungtia : adang / tida% Anemis / tida% d. (upil : ) Iso%or / aniso%or ) M;osis / midriasis
e. (osisi mata : imetris / tida% 7. Gera%an -ola mata g. (enutupan %elopa% mata h. Keadaan -ulu mata i. Keadaan isus . (englihatan
.......... ) e7le%s pupil terhadap aha;a: -ere7le% saat ada rangsangan aha;a : simetris : normal : normal : hitam dan panang :) : ) Ka-ur / tida% ) +iplopia / tida%
(alpasi Te%anan -ola mata : tida% ada te%anan +ata lain : tida% ada . Eidung inus Inspe%si a. (osisi hidung : simetris -. Bentu% hidung : sedi%it tinggi . Keadaan septum : tida% ada deiasi d. eret / airan : tida% ada +ata lain : tida% ada 10. Telinga Inspe%si a. (osisi telinga : simetris %iri dan %anan -. =%uran / -entu% telinga : -esar . Auri%el : tida% mengalami radang d. 5u-ang telinga : Bersih e. (ema%aian alat -antu : tida% menguna%an alat -antu pendengaran (alpasi N;eri te%an / tida% (emeri%saan ui pendengaran a. inne :) -. De-er :) . >a-ah :) (emeri%saan esti-uler :) +ata lain : tida% ada 11. Mulut Inspe%si a. Gigi - Keadaan gigi - Karang gigi / %aries - (ema%aian gigi palsu -. Gusi Merah / radang / tida% . 5idah Kotor / tida% d. Bi-ir - 6ianosis / puat / tida%
: -ersih dan -elum ada gigi ;ang tanggal : tida% ada : tida% ada : merah muda : tida% : tida% puat
- Basah / %ering / peah - Mulut -er-au / tida% - Kemampuan -iara
: %ering : tida% -er-au : lanar : tida% ada
+ata lain 12. Tenggoro%an a. Darna mu%osa : -. N;eri te%an : tida% ada n;eri te%an . N;eri menelan : tida% ada n;eri menelan 1. 5eher Inspe%si Kelenar th;roid : Mem-esar / tida% (alpasi a. Kelenar th;roid : Tera-a / tida% -. Ka%u %udu% / tida% : tida% . Kelenar lim7e : Mem-esar atau tida% +ata lain : tida% ada 1'. Thora8 dan pernapasan a. Bentu% dada : simetris %iri dan %anan -. Irama perna7asan : reguler . (engem-angan di >a%tu -ernapas : mengi%uti pengem-angan paru saat perna7as d. Tipe pernapasan : normal +ata lain : tida% ada (alpasi a. 3o%al 7remitus : normal -. Massa / n;eri : tida% ada massa Aus%ultasi a. uara na7as : 3esi%uler / Bronhial / Bronhoesi%uler -. uara tam-ahan : onhi / Dheeing / ales (er%usis edup / pe%a% / h;personor / t;mpani +ata lain : sonor 1". $antung (alpasi Itus ordis :) (er%usi (em-esaran antung : tida% ada Aus%ultasi a. B$ I :) -. B$ II :) . B$ III :) d. Bun;i antung tam-ahan +ata lain 1*. A-domen Inspe%si a. Mem-unit : tida% -. Ada lu%a / tida% : tida% ada (alpasi
:) : tida% ada
a. Eepar : tida% tera-a -. 5ien : tida% tera-a . N;eri te%an : tida% ada Aus%ultasi (eristalti% (er%usi a. T;mpani : timpani -. edup : tida% redup +ata lain 1. Genitalia dan Anus 1. H%stremitas H%stremitas atas a. Motori% - (ergera%an %anan / %iri - (ergera%an a-normal - Ke%uatan otot %anan / %iri - Tonus otot %anan / %iri - Koordinasi gera% -. e7le%s - Bieps %anan / %iri - Trieps %anan / %iri . ensori - N;eri - angsang suhu - asa ra-a
: ............................................................................
: tida% ada : -ersih
: normal, tida% ada masalah : tida% ada : lemah : normal : -ai% : normal : normal : tida% ada : : panas
H%stremitas -a>ah a. Motori% - Ga;a -eralan : : lemah - Ke%uatan %anan / %iri : -ai% - Tonus otot %anan / %iri -. e7le%s : - K( %anan / %iri : - A( %anan / %iri : - Ba-ins%; %anan / %iri . ensori : tida% n;eri - N;eri : - angsang suhu : - asa ra-a +ata lain : 1. tatus Neurologi. ara7 @ sara7 ranial a. Nerus I !
Konstri%si pupil :) Gera%an %elopa% mata : -ai% (ergera%an -ola mata : -ai% (ergera%an mata %e -a>ah dalam : -ai% d. Nerus 3 !Trigeminus# :) - ensi-ilitas / sensori :) - e7le%s dagu : -ai%, - e7le%s ornea e. Nerus 3II !4aialis# : - Gera%an mimi% - (engeapan 2 / lidah -agian depan : 7. Nerus 3III !Austius# 4ungsi pendengaran : normal g. Nerus I9 dan 9 !Glosopharingeus dan 3agus# : - e7le%s menelan : - e7le%s muntah - (engeapan 1/ lidah -agian -ela%ang : : - uara h. Nerus 9I !Assesorius# - Memaling%an %epala %e %iri dan %e %anan : : - Mengang%at -ahu i. Nerus 9II !E;poglossus# : tida% ada deiasi lidah - +eiasi lidah Tanda @ tanda perangsangan selaput ota% a. Ka%u %udu% : ) -. Kernig ign : ) . e7le%s Brudins%i :) d. e7le%s 5asegu :) +ata lain :) 9I. (emeri%saan tum-ang mengguna%an K(( !%uesioner dilampir%an # -
9II. Test +iagnosti% J 5a-oratorium 5eu%osit : 1'," Trom-osit : 2" Eemoglo-in: 12, J 4oto otgen, 6T an, MI, =G, HHG, H6G 4oto thora%s: -ronopneumoni -ilateral 9III. Terapi saat ini !ditulis dengan rini# - I34+ a 5 10 T(M
- In. 6e7ota8ime 28*0 mg - +umin etal 12" Mg - (araetamol ;r 81 6th - Am-ro8ol 8 th
