Self Assessment Assessment PMKP (PeningkatanMutudanKeselamatanPas (PeningkatanMutudanKeselamatanPasien) ien) Petunjuk pengisian/ Keterangan: Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor (Adanya dokumen pendukung; pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)
1
MATERI TELUSUR
SKOR
2
3
pimpinan RS PMKP 1. Apakah dalam berpartisipasi 1
9
PENJELASAN ATAS SKOR (Sebutkan semua adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; SK Direktur; SK Kebijakan; pedoman; panduan; program ; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll) 1. 2.
menyusun rencana PMKP ?
3. 4. 5. 6. 2. Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program PMKP?
9
1. 2. 3. 4. 5.
6. 7.
4 Master Plan RS Jakarta 2013-2018 (halaman 20:misi , 45-52, 57-61) Tertuang dalam Rencana Kerja dan Anggaran tahun 2015 (halaman 1-3) Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS Jakarta 2015 (halaman 21, pasal 27) Peraturan Internal (Hospital Bylaws), halaman 8, pasal 7 dan 8 Notulen Rapat : terkait penyusunan rencana PMKP (bulan Januari 2015) Pedoman upaya peningkatan mutu RS, depkes 2008 Master Plan RS Jakarta (halaman 20:misi , 45-52) Tertuang dalam Rencana Kerja dan Anggaran tahun 2015 (halaman 1-3) Notulen Rapat Bulanan PMKP Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 Pedoman, kebijakan, SK tim (Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, Manajemen Keluhan dan Risiko, Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS Jakarta. Pedoman upaya peningkatan mutu RS, depkes 2008 Kebijakan PMKP 2014 (Keselamatan Pasien, PPI, Manajemen Keluhan dan Risiko, Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kerja RS Jakarta)
Dokumen Perbaikan
Sudah
belum
Tanggal
8.
3. Apakah pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP ?
PMKP 1.1
4. Apakah Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada pemilik/pengelola/pemerint ah (governance) ? pimpinan 1. Apakah berpartisipasi dalam melaksanakan (implementasi) program PMKP ?
9
1. 2. 3. 1. 2. 3.
9
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
2. Apakah Program PMKP ada di seluruh unit di RS (ada sasaran mutu di setiap unit kerja) ? 3. Apakah Program berisi: menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancangan ulang dari PMKP ?
Program/rencana PMKP 2015 (Keselamatan Pasien, PPI, Manajemen Keluhan dan Risiko, Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS Jakarta) Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 Panduan Pemantauan dan Pelaporan Mutu Pelayanan Dengan Menggunakan Indikator Klinis dan Manajerial RS Jakarta, 2014 Notulen Rapat PMKP Laporan CEO ke Direktur PT Laporan Bulanan Unit, laporan bulanan PMKP (PPI, Keselamatan Pasien, Manajemen risiko, K3) SPO Pemantauan, Pelaporan dan tindak lanjut laporan mutu Pelayanan melalui Indikator yang ditetapkan Master Plan RS Jakarta 2013-2018 (halaman 20:misi , 45-52, 57-61) Tertuang dalam Rencana Kerja dan Anggaran tahun 2015 (halaman 1-3) Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS Jakarta 2015 (halaman 21, pasal 27) Peraturan Internal (Hospital Bylaws), halaman 8, pasal 7 dan 8 Notulen Rapat : terkait penyusunan rencana PMKP (bulan Januari 2015) Pedoman upaya peningkatan mutu RS, depkes 2008 PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien Panduan Nasional Keselamatan Pasien, depkes 2006 Rekapan Evaluasi Kinerja Karyawan RS Jakarta
8
1. Program (Mutu, PPI, Keselamatan Pasien, K3, Man.Risk) 2. Program dan Laporan Unit termasuk laporan mutu di unit-unit Saran :
3.
4.
5.
8
1.
4.
5.
6.
Isi dari Program PMKP (Mutu, PPI, Keselamatan Pasien, K3, Man.Risk) 2. Kronologis pengelolaan mutu RS Jakarta, laporan mutu tahun 2012, 2013, 2014, 3. Notulen Rapat. Saran
4. Apakah ada pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen ?
9
1. 2. 3.
5. Adakah penerapan pendekatan sistemik dalam program PMKP (Isi Program PMKP) ?
9
PMKP 1. Apakah pimpinan telah menetapkan prioritas RS 1.2
9
dalam kegiatan evaluasi ?
1.
2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 2. Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien ?
9
1. SK tim Keselamatan Pasien 2. SK Kebijakan Keselamatan pasien 3. SK Pedoman Keselamatan Pasien 4. Panduan Pemantauan dan Pelaporan Mutu Pelayanan Dengan Menggunakan Indikator Klinis dan Manajerial RS Jakarta, 2014 5. Penetapan Indikator Mutu di Unit-unit 2014 dan indikator kunci 8.
3. Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien telah ditetapkan sebagai salah
9
Pelaporan dari unit (Mutu, PPI, Keselamatan Pasien, K3, Man. Risk) SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. Program dan pelaksanaan Program dari unit-unit hingga di Panitia Isi dari Program PMKP (Mutu, PPI, Keselamatan Pasien, K3, Man.Risk) Sensus harian atau check sheet di unit Notulen rapat PMKP dan Unit Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 Panduan Pemantauan dan Pelaporan Mutu Pelayanan Dengan Menggunakan Indikator Klinis dan Manajerial RS Jakarta, 2014 Penetapan Indikator Mutu di Unit-unit 2014 Program/rencana PMKP tahun 2015 Hasil Rapat terhadap analisa laporan tahun 2014, … untuk menentukan Indikator utama.( Klinis dan manajerial), analisa terhadap capaian indikator ( Analisa berdasarkan high risk dan hig volume ) Penetapan tim validasi terhadap indikator kunci RS Jakarta tahun 2014 Laporan Validasi mendalam terhadap indikator kunci rs Jakarta tahun 2015
Penetapan tim validasi terhadap indikator kunci RS Jakarta tahun 2014
1. Panduan Pemantauan dan Pelaporan Mutu Pelayanan Dengan Menggunakan Indikator Klinis dan Manajerial RS
satu prioritas?
pimpinan PMKP 1. Apakah memahami teknologi dan 1.3
PMKP 1.4
unsure bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ? 2. Apakah bantuan tersebut (Anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk system manajemen informasi) sesuai dengan sumber daya yang ada di RS ? 1. Apakah Informasi tentang PMKP di sampaikan kepada staf ?
2. Apakah komunikasi dilakukan secara regular melalui saluran yang efektif ?
9
Jakarta, 2014 2. Penetapan Indikator Mutu dan indikator kunci 3. Penetapan tim validasi terhadap indikator kunci RS Jakarta tahun 2014- dijalankan tahun 2015 4. Program PMKP 2015 5. Program Laporan validasi mendalam terhadap indikator kunci RSJakarta 1. SK kebijakan MKI 2. Panduan MKI 3. Pedoman Pelayanan EDP 4. Pedoman Pengorganisasian EDP 5. Panduan penggunaan email internal dan Bu2 6. SPO Pelepasan Informasi
9
1. SK Pemberlakuan Pedoman Pelayanan EDP 2. SK Pemberlakuan Pedoman Pengorganisasian EDP Saran :
9
1. 2. 3. 4. 5. 6.
9
SK kebijakan MKI Panduan MKI Notulen rapat unit (terkait Mutu) SPO Penyampaian informasi SPO Muatan informasi Kebijakan dan Pedoman PKRS 7. Hasil mutu disampaikan ke unit-unit untuk diteruskan ke staf melalui sistem computer Bu2 Saran : 1. Kebijakan dan Pedoman Komunikasi Efektif 2. SPO Penyampaian Komunikasi Efektif melalui telepon 3. SPO serah terima antar shift 4. Buletin 5. Notulen rapat unit
3. Apakah komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien?
9
PMKP 1. Apakah diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan 1.5
8
PMKP 2
peranan mereka dalam program PMKP ? 2. Apakah pelatihan dilakukan oleh seorang individu yang berpengetahuan luas ? 3. Apakah staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka ? 1. Apakah ada rancangan proses yang baru atau yang dimodifikasi terhadap peningkatan mutu dan alat ukur program ? 2. Apakah digunakan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i dalam proses yang dirancang atau yang dimodifikasi ?
6. 7. 8. 1.
Laporan bulanan PMKP Formulir catatan terintegrasi, edukasi Penggunaan CABAK, SBAR Program dan laporan TIM keselamatan pasien S2 & laporan PMKP terhadap sasaran keselamatan pasien S2: indikator komunikasi efektif 2. Kebijakan dan Pedoman Komunikasi Efektif 3. SPO Penyampaian Komunikasi Efektif melalui telepon 4. SPO serah terima antar shift 5. Buletin 6. Notulen rapat unit 7. Laporan bulanan PMKP 8. Contoh pengisian formulir catatan terintegrasi, edukasi Penggunaan CABAK, SBAR Saran : 1. Program pelatihan/diklat 2. Materi pelatihan
8
1. Kualifikasi pelatih , CV pelatih
8
1. Program pelatihan 2. Materi pelatihan 3. Daftar hadir
9
1. 2. 3. 4.
8
Program PMKP, 2013, 2014, 2015 & realisasi Rencana pemantauan berdasarkan indikator Program Bulanan PMKP Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 1. Program PMKP 2015 2. Program Bulanan PMKP 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013
3. Apakah telah dipilih indikator untuk mengevaluasi pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik ?
10
1. Realisasi program 2014, analisa laporan 2014, Program PMKP 2015 2. Program Bulanan PMKP 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian 5.
PMKP 2.1
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan.
4. Apakah data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan ? 1. Apakah setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan focus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protocol klinis ? 2. Apakah penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protocol klinis dilaksanakan sesuai proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan? 3. Apakah pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways atau protocol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ?
8
1. Laporan bulanan PMKP, Evaluasi dan revisi yang dibuat 2. Penetapan indikator data yang dianalisa
10
1. SK Pemberlakuan Clinical pathways 2. Sk Pemberlakuan Pedoman Praktek Klinis 3. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medis Dasar, Depkes 2008 4. PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 5. SPO Pemilihan Staf medik fungsional.
7
1. Bukti implementasi Pedoman Praktik Klinis 2. Bukti implementasi Clinical Pathway
7
1. 2. 3. 4.
4. Apakah ada bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan atau protocol klinis telah mengurangi
8
1. Isi Audit Medis 2. SPO Rapat audit medis 3. SPO Pelaksanaan audit medis
Kerangka Acuan Audit medis Audit medis SPO Rapat Audit Medis SPO Pelaksanaan audit medis
PMKP 3
PMKP 3.1
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)? 1. Apakah pimpinan RS telah menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan. ?
10
2. Apakah penilaian merupakan bagian dari program PMKP ?
8
3. Apakah hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik RS sesuai struktur RS yang berlaku ? 1. Apakah Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. ?
9
2. Apakah telah dipilih/ditetapkan paling sedikit 5 indikator library
10
9
1. Program PMKP 2015 2. Program bulanan PMKP 3. SK tentang Panduan/pengelolaan dalam mengelola mutu RS Jakarta, 2013 4. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu Pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan manajerial RS Jaklarta, 2014. 5. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 6. Laporan PMKP tahun 2014 1. Program PMKP 2015… indikator mutu 2. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 1. Laporan PMKP per triwulan dari CEO ke Direktur PT
1. Program/ Rencana PMKP 2015 2. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 3. Pemberlakukan indikator kunci 4. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit RS Jakarta, 2014 5. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 6. Laporan PMKP tahun 2014 1. Program/rencana PMKP 2015 2. SK Penetapan Pemantauan dan pelaporan Indikator mutu klinis ter masuk dari JCI , 1.AMI, 2. Stroke, 3. Pneumoni, 4.
measures dari 11 indikator klinis. ?
Keperawatan : infeksi dekubitus, pasien jatuh, dan 5. perinatal care. dan manajerial & indikator kunci 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 4. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit RS Jakarta, 2014 5. Laporan PMKP tahun 2014
3. Apakah pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) utk mendukung setiap indicator yang dipilih?
8
4. Apakah Penilaian mencakup struktur, proses &hasil (outcome)?
9
1. Buku Pedoman Penyusunan standar Pelayanan minimum di Rumah Sakit, Depkes 2012 2. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes 2005 3. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes 2001 4. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 5. Laporan mutu unit-unit 1. Program & laporan pelaksanaan PMKP 2. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 4. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian
6.
7.
8.
7.
8.
9.
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
5. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. 5. Apakah metodologi ditetapkan indicator ?
Cakupan, & frekuensi untuk setiap
8
1. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 2. Laporan PMKP bulanan 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan
pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 5. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
6. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. 6. Apakah Data penilaian klinis dikumpulkan & digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan ?
10
1. Laporan PMKP bulanan 2. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 4. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian
6.
7.
8.
5.
6.
7.
4.
5.
6.
4.
5.
6.
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
5. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan.
PMKP 3.2
1. Apakah Pimpinan manajerial menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. ?
10
2. Apakah pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) utk mendukung setiap indicator yang dipilih?
8
7. Apakah Penilaian mencakup
10
struktur, proses (outcome)?
&hasil
1. Program/ Rencana PMKP 2015 2. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 3. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit RS Jakarta, 2014 4. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 1. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 2. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 3. Program & realisasi PMKP 1. Program & realisasi PMKP 2. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator
8. Apakah
Cakupan, metodologi & frekuensi ditetapkan untuk setiap indicator penilaian ?
9
klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 1. Laporan PMKP tahun 2014 2. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 4. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian
6.
7.
8.
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
5. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan.
9. Apakah
PMKP 3.3
Data penilaian manajerial dikumpulkan & digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan? 1. Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. ?
9
1. Presentasi Bulanan masing-masing koordinator Panitia Mutu 2. Notulen Rapat 3. Surat edaran CEO ke Unit terkait hasil pemantauan mutu dan keselamatan pasien
4.
5.
6.
9
1. Laporan PMKP tahun 2014 2. Program PMKP tahun 2015 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 5. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 6. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian
8.
9.
10.
9.
10.
11.
7. 2. Apakah Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI ?
9
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan.
1. Laporan PMKP tahun 2014 2. Program PMKP tahun 2015 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013
5. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 6. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 7. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian 8.
PMKP 4
3. Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan? 1. Apakah data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi?
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan.
9
1. Laporan PMKP
2.
3.
4.
10
1. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 2. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 3. SPO Penanganan KTD/KNC terkait pemakaian obat 4. SPO Penanganan KTD yang tergolong kejadian Nyaris cidera (Near miss) 5. SPO Risk Grading matriks 6. SPO Analisis Akar Masalah (RCA) 7. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian
10.
11.
12.
3.
4.
5.
mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
8. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. 2. Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan & keterampilan terlibat dalam proses ?
10
9. SPO Pelaporan keselamatan Pasien 1. SK Panitia Peningkatan dan Pengendalian Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien (PPPMPKP) RS Jakarta, 2014 2. SK Tim Validasi
3. Apakah metoda dan tehniktehnik statistic digunakan dalam melakukan analisis dari proses ?
10
4. Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut?
9
PMKP 1. Apakah melakukan 4.1
frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yg sedang dikaji?
9
1. Laporan Bulanan 4. 2. Laporan tahunan 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 1. Laporan kronologis/laporan kejadian sampai tindak lanjut dan 13. evaluasi 2. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 3. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 4. SPO Penanganan KTD/KNC terkait pemakaian obat 5. SPO Penanganan KTD yang tergolong kejadian Nyaris cidera (Near miss) 6. SPO Risk Grading matriks 7. SPO Analisis Akar Masalah (RCA) 8. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan 9. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. 10. SPO Pelaporan keselamatan Pasien 11. Pedoman Keselamatan Pasien 12. Laporan Kegiatan Panitia PMKP ke direktur 12. Laporan PMKP tahun 2014 19. 13. Program PMKP tahun 2015 14. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 15. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 16. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014
5.
6.
14.
15.
20.
21.
17. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 18. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
1. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. 2. Apakah frekuensi analisis data sesuai ketentuan RS?
dari dng
9
1. Laporan PMKP tahun 2014 2. Program PMKP tahun 2015 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 5. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 6. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 7. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
8. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. perbandingan PMKP 1. Apakah dilakukan dari waktu ke 4.2
waktu didalam rumah sakit ? 2. Apakah analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara? 3. Apakah perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan ?
5
Laporan hanya di gunakan di intern Rs Jakarta, ke RS Pasar Rebo untuk konsultasi terkait kejadian infeksi karena kuman lingkungan dan pengalaman Pasar rebo dalam mengatasi hal tsb dan dasar dari RS Sint Carolus… lisan
5
Laporan hanya di gunakan di intern Rs Jakarta, ke RS Pasar Rebo untuk konsultasi terkait kejadian infeksi karena kuman lingkungan dan pengalaman Pasar rebo dalam mengatasi hal tsb dan dasar dar i RS Sint Carolus… lisan
5
Laporan hanya di gunakan di intern Rs Jakarta, ke RS Pasar Rebo untuk konsultasi terkait kejadian infeksi karena kuman lingkungan dan pengalaman Pasar rebo dalam mengatasi hal tsb dan dasar dari RS Sint Carolus… lisan Laporan hanya di gunakan di intern Rs Jakarta, ke RS Pasar Rebo untuk konsultasi terkait kejadian infeksi karena kuman lingkungan dan pengalaman Pasar rebo dalam mengatasi hal tsb dan dasar dari RS Sint Carolus… lisan
5
9.
10.
11.
PMKP 5
4. Apakah perbandingan dilakukan dengan praktik atau cara yang baik dan benar ? 1. Apakah RS mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan ?
5
Di rumah sakit Pasar rebo telah melakukan uji coba dan berhasil, sehingga keberhasilannya di coba di RS Jakarta. Dan selanjutnya digunakan di RS Jakarta untuk memperbaiki program PPI
9
1. 2. 3. 4. 5. 6.
11. Apakah RS punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan PMKP 5 ?
10
12. Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. ?
10
pimpinan RS PMKP 1. Apakah bertanggung jawab bahwa 5.1
data yang disampaikan ke public dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
SK Tim validasi Rencana Kerja Tim Validasi Realisasi kegiatan tim validasi Laporan mendalam hasil validasi
8.
9.
10.
5.
6.
7.
6.
7.
8.
5.
6.
7.
SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. Laporan PMKP
7. 1. SK Tim validasi 2. Laporan mendalam hasil validasi 3. SPO Pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjut pengendalian mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan
4. SPO Pemantauan, pelaporan dan tindak lanjut mutu Pelayanan melalui indikator yang ditetapkan. Laporan PMKP
9
1. Keranagka acuan Validasi, panduan validasi, SK penetapan Tim Validasi, rencana dan pelaporannya 2. Program PMKP tahun 2015 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 5. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 1. SK Tim validasi 2. Panduan validasi 3. Laporan validasi mendalam 4. Publikasi hasil mutu
PMKP 6
PMKP 7
(outcome)? 2. Apakah data yang disampaikan kepada public telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. ? 1. Apakah pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan ? 2. Apakah RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit ? 3. Apakah Kejadian dianalisis, bila terjadi ? 4. Apakah Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan (tindaklanjut) berdasarkan hasil RCA ? 1. Apakah Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD ? 2. Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di RS, dianalisis ? 3. Apakah dilakukan analisis terhadap semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang
7
Kepuasan Pasien, bukti penampilan ke public… Koran
9
1. SPO kejadian serius (sentinel) 2. Pedoman Keselamatan Pasien
3.
4.
5.
9
1. Laporan RCA 2. SPO Analisis Akar Masalah (RCA) 3. Pedoman Keselamatan Pasien
4.
5.
6.
9
1. Bukti pelaksanaan RCA (laporan kronologis, dianalisa dan dievaluasi) 1. Laporan RCA 2. Rekomendasi hasil laporan RCA
2.
3.
4.
3.
4.
5.
9
1. Laporan Bulanan keselamatan pasien
2.
3.
4.
Tdd
Tidak ada reaksi transfuse
9
1. Laporan kronologis dan tindak lanjut, investigasi sederhana 2. Laporan keselamatan pasien
3.
4.
5.
9
PMKP 8
serius, sesua idefinisi yang ditetapkan RS? 4. Apakah semua kesalahan medikasi (medication error) yang signifikan dianalisis ? 5. Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pascaoperasi dianalisis ? 6. Apakah KTD ata upola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis ? 7. Apakah Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh RS dianalisis ? 1. Apakah RS menetapkan definisi KNC ?
8
6. Laporan kronologis dan tindak lanjut, investigasi sederhana 7. Laporan keselamatan pasien
8.
9.
10.
7
1. Laporan audit kasus appendik akut, komite medik 2. Laporan RM
3.
4.
5.
TDD
Tidak ada kejadian
9
1. Laporan kronologis dan tindak lanjut 2. Laporan Bulanan Keselamatan Pasien
10
1. Pedoman keselamatan pasien 2. SPO Penanganan KTD yang tergolong kejadian Nyaris cidera (Near miss) 3. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medis Dasar, Depkes 2008 4. PMK 1691 / 2011 Tentang Keselamatan Pasien 1. Pedoman keselamatan pasien 2. SPO Penanganan KTD yang tergolong kejadian Nyaris cidera (Near miss) 1. Pedoman keselamatan pasien 2. SPO Penanganan KTD yang tergolong kejadian Nyaris cidera (Near miss) 1. Laporan Keselamatan Pasien 2. SPO Pelaporan Keselamatan Pasien 3. Dokumen Pelaporan KNC hingga tindak lanjut (Laporan kronologis/kejadian) 4. Pedoman Keselamatan pasien 1. Program/rencana PMKP 2015
2. Apakah RS menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC ?
10
3. Apakah RS menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC ?
10
4. Apakah data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC ?
10
PMKP 1. Apakah
RS membuat rencana dan melaksanakan
10
3.
4.
5.
5.
6.
7.
3.
4.
5.
3.
4.
5.
5.
7.
6.
8.
7.
9.
9
PMKP 10
PMKP ?
2. Apakah RS menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan ? 3. Apakah RS mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. ? 1. Apakah area yang ditetapkan pimpinan RS dimasukkan ke dalam kegiatan peningkatan ?
9
2. Apakah Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. ? 3. Apakah Perubahanperubahan direncanakan
10
2. Laporan PMKP 2014 3. Laporan PMKP Bulanan 4. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 5. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 6. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 1. Laporan bulanan dan analisa PMKP 2. Bukti perbaikan 3. Tindak lanjut dan hasil
4.
5.
6.
9
1. Laporan bulanan dan analisa PMKP 2. Bukti perbaikan 3. Tindak lanjut dan hasil
4.
5.
6.
9
1. Program/rencana PMKP 2015 7. 2. Laporan PMKP 2014 3. Buku Panduan/Pedoman dalam mengelola mutu Pelayanan RS Jakarta, 2013 4. SK tentang Pemberlakuan panduan pemantauan dan pelaporan mutu pelayanan dengan menggunakan indikator klinis dan indikator manajerial RS Jakarta, 2014 5. SK tentang Penetapan indikator mutu Pelayanan di unit-unit, 2014 6. SK Tim Validasi 1. SK Panitia Peningkatan dan pengendalian mutu Pelayanan 2. dan keselamatan pasien (PPPMPKP)
8.
9.
3.
4.
4.
5.
10
1. Program PMKP tahun 2015
3.
dan diuji ?
PMKP 11
4. Apakah dilaksanakan perubahan yg menghasilkan peningkatan ? 5. Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng? 6. Apakah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya? 7. Apakah perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan? 1. Apakah pimpinan RS menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat dimaksud & Tujuan? 2. Apakah paling sedikit setiap tahun, RS melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko ? 3. Apakah rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan RS berdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung risiko tinggi?
10
2. Laporan PMKP tahun 2014 1. Laporan PMKP tahun 2014 2. Program PMKP tahun 2015
8
3.
4.
5.
1. Laporan PMKP tahun 2014 2. Program PMKP tahun 2015
3.
4.
5.
9
1. Kebijakan Penetapan indikator kunci 2015 2. Laporan
3.
4.
5.
9
1. Hasil analisa Peningkatan mutu, Laporan PMKP dan data pendukung
2.
3.
4.
9
1. Panduan manajemen risiko 2. Program Manajemen risiko
3.
4.
5.
8
1. Laporan manajemen risiko 2. Analisa FMEA dan tindak lanjutnya 3. Panduan Manajemen Risiko
4.
5.
6.
8
1. Rencana kerja manajemen risiko 2. Analisa Manajemen Risiko
3.
4.
5.
