Pregunta 1. Clasificación ASA Clasificación de el ASA (Asociación Americana de Anestesiólogos). Es una clasificación del ESTADO FÍSICO PREOPERATORIO del paciente, que adem ás nos habla de la reserva fisiológica preop. NO es un predictor de mortalidad ni d e riesgo anestésico. Se “correlaciona” con el riesgo perioperatorio y solamente se relaciona de forma grosera al resultado postoperatorio. Por otro lado permite definir algunas conductas de la evaluación preop, conductas intraop, y del manejo postop. Fue creada para estratificar y comparar los distintos grupos de pacientes en las diversas investigaciones. Clase I Clase II
Paciente saludable no sometido a cirugía electiva Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía Clase III severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como médida heroica con anestesia muy superficial. E cirugía de urgencia
Pregunta 2. Manejo Broncoespasmo El broncoespasmo por extubvación es muy raro, y de existir debería ser manejado con presión positiva y b2 agonistas sistémicos de forma rápida. De esto no ser efectivo, será necesario reintubar al paciente para asegurar el aporte adecuado de oxigeno. La otra posibilidad (y lo más probable) es que se produzca un laringoespasmo, el cual debe ser manejado despejando la vía aerea de todo que la pudiese estar obstruyéndola (secreciones, etc), bajan la dosis del relajande muscular, y presoón de oxígeno positiva, En este caso el uso de b2 agonistas no estaría indicado.
Pregunta 3. Anestesico inhalatorio a usar en pcte pct e con hiperreactividad bronquial en la respuesta de esta prueba aparece etomidato, pero las carac. Del etomidato,no produce liberación de histamina con depresión respiratoria minima.(es inductor), a si es q según yo na q ver la respuesta q sale en la prueba pag 161 libro: anestésicos inhalatorios son: Oxido nitroso,halotano,enfluorano,isofluor nitroso,halotano,enfluorano,isofluorano,sevofluorano,desflu ano,sevofluorano,desfluorano orano efectos de los anestésicos halogenados -dilatación directa del musculo liso bronquial,bloqueando el efecto de mediadores d broncoconstriccion, sin disminuir la liberación de histamina por los mastocitos. -efectos en sistemas superiores del sistema nervioso central. -aumento del AMPc en el musculo liso bronquial, activando adenilciclasa por via diferente. El HALOTANO,ENFLUORANO,ISOFLUORANO HALOTANO,ENFLUORANO,ISOFLUORANO revierten la vasoconstricción producida por reflejo vagal. Isofluorano,Desfluorano son irritantes de la via aérea, especialmente el desfluorano Enfluorano irrita menos que los anteriors, mientras halotano y sevofluorano no producen irración de la via aérea,siendo los halogenados especialmente indicados para la inducción inhalatoria.Oxido nitroso no tiene efecto irritante de la via aérea.
Pregunta 4. Efectos CV y resp.BZP. Pag 117 libro.inductores ev.midazolam Efectos cardiovaculares: -aumento de frecuencia cardiaca -hipotensión
-disminución de la resistencia vascular -
Respiratorios depresión respiratoria(e dosis mayores a las usadas) atraviesan placenta, con depresión respiratoria fetal centrales -disminucón presión intracraneana,disminución flujo cerebral -disminuye consumode oxigeno cerebral -disminucón escasa de la presión de perfusión. -eleva el umbral convulsivante de los anestésicos locales Otros:amnesia pot-operatoria prolongada,sedación extrema
Pregunta 5. Predictores cardiovasculares. Mayores: 1. Sd. Coronario inestable (IAM con evidencia de riesgo isquémico, IAM reciente, IAM no Q, angina inestable o severa) 2. IC descompensada 3. Arritmias significativas ( bloqueo AV de alto grado, arritmias sintomáticas en presencia de enfermedad cardíaca subyacente, arritmias supraventriculares con respuesta ventricular alta) 4. Valvulopatía severa (Aórtica) Intermedios: 1. Angina moderada 2. IAM previo 3. DM 4. IC compensada Menores: 1. Edades extremas 2. ECG anormal 3. Ritmo distinto al sinusal 4. CF disminuida 5. Historia de accidente vascular encefálico 6. HTA no controlada Pregunta 7. Indicaciones intubacion traqueal Tiene muchas indicaciones, sin embargo todas apuntan a mantener una vía aérea permeable y segura: Prevención aspiración de vomito, sangre, o secreciones de la vía respiratoria. (sobretodo pacientes con menos de 5 horas de ayuno y anestesia general) Compromiso de conciencia con abolición de reflejo tusigeno y de deglución. Pacientes a los que debe darseles ventilación artificial a presiones positivas (toracotomias bloqueos neuromusculares y VM prolongadas) Posición de cirugía distinta a decubito supino (dificultad en mantener via aerea permeable) Cirugía de cabeza y cuello Tumores de via aerea superior, subgloticos o supragloticos o paralisis de cuerdas vocales. Pacientes edentados y muy enflaquecidos (ventilación con mascarilla difícil) Maniobras de RCP avanzadas
Pregunta 8. Hablemos del Etomidato. Se encuentra en la familia de los inductores anestésicos, es derivado de midazolam carboxilado. Se presenta en solución acuosa. La dosis recomendada de inducción es de 0.3 mg/kg, provoca sueño rapido en 60 seg. Y tiene una duración de 7-10 min. No tiene metabolitos activos. Efectos hemodinámicos: Gran ventaja, es uno de los fármacos inductores que menos efectos produce. Disminuye levemente PA, FC y RVS. Efectos respiratorios: Provoca menos depresión que otros fármacos ev. Lo mas frecuente es una hipo ventilación transitoria, dosis dependiente. Importante es que no libera histamina (sin efecto sobre músculo liso bronquial) Efectos adversos : Mioclonias Tromboflebitis y trombosis venosa Nauseas y vómitos postoperatorios.
En suma es un buenísimo inductor (rápido y con buen despertar ) con pocos efectos en lo importante (HDN y respiración). Efectos adversos son molestos, pero pueden disminuirse pasando la droga lentamente y menor dosis posible.
Pregunta 9. Reanimación cardiovascular básica - El Paro se define por : Inconciencia + Apnea o Respiración agónica + Ausencia de Pulso - La cadena de supervivencia es: - Ritmos en ExtraHosp: FV y TV sin pulso / en IntraHosp: Asistolía y AESP - La RCP básica consta en: Manejo de la Vía Aérea (Permeabilidad) + Asistencia Ventilatoria + Masaje Cardíaco + Desfibrilación - La Ventilación: º Suficiente para elevar tórax, en 1 segundo º Frecuencia: 30 MCE / 2 ventilaciones (1 o 2 reanimadores) º Con VA controlada: FR de 8-10 ‘x, independiente de MCE - MCE: º Favorece flujo coronario y cerebral º Única medida que mejora sobrevida º Siempre es mejor empezar con MCE, hasta que llega desfibrilador, salvo que se presencie PCR º Compresiones en ½ inferior de tórax, a frecuencia de 100’x º Profundidad: 4 –5 cms, y permitir completa reexpansión º Evitar interrupciones de MCE - Desfibrilación: º Ayuda a revertir arritmia mediante despolarización del miocardio º A mayor precocidad, mejor sobrevida º En extraHosp: hasta 5 min. / En intraHosp: hasta 3 min. º Descargas: 360 J en monofásico (bifásico: 120 J en rectilineo / 150 – 200 J en exponencial truncada / 2 – 4 J por kilo) - En PCR siempre buscar causas - Hipovolemia - Toxinas (drogas, medicamentos, etc) - Hipoxia - Taponamiento cardíaco - Hidrógeno (acidosis) - Tension Neumotórax - Hipo/Hiperkalemia - Trombosis (coronaria, pulmonar, etc) -Hipoglicemia - Trauma -Hipotermia - Variables fisiológicas asociadas a RCP efectiva: - PAºdiastólica: >40 mmHg - Pº perfusión miocárdica: > 15-20 mmHg - CO2 espirado: > 10 mmHg (relación con Gasto Cardíaco)
Pregunta 10. Relajante muscular y dosis en politraumatizado - Principales indicaciones: - Facilitar intubación Endotraqueal - Facilitar Ventilación mecánica - Controlar Pº intracraneana - Abolir espasmos musculares - Para conseguir efectos anestésicos en pctes con shock, se requiere titular desde dosis aún más pequeñas que las usuales. Sin embargo, en relajantes musculares es necesario emplear dosis normales para conseguir rápidamente la parálisis necesaria para la intubación rápida ET. - Se utilizan la succinilcolina (RM despolarizante de acción ultracorta, 5-10 min de duración clínica, 12-15 min para la recuperación total, se metaboliza en 99% por seudocolinesterasa) y el Vecuronio (RM no despolarizante esteroideo, de acción intermedia, 90-150 min de duración clínica, 120-180 min para recuperación total, se metaboliza en 40% hepático y se elimina 40% x riñon y 60% x hígado). En Glasgow < 3, fláccido o no responde: no usar RM En Paro CardioR: no usar RM Shock, PAº sist < 80mmHg: Succinilcolina 1,5 mg/kg o Vecuronio 0,28 mg/kg Hipotensión, PAº sist 80-100 mmHg: Succinilcolina 1,5 mg/kg o Vecuronio 0,28 mg/kg TEC, Glasgow 4-9, con hipertensión: Vecuronio 0,28 mg/kg o Succinilcolina 1,5 mg/kg (si es necesario un examen neurológico inmediato) Agresivo, PAº normal o elevada: Vecuronio 0,28 mg/kg o Succinilcolina 1,5 mg/kg - Efectos adversos de Succinilcolina: o Hiperkalemia: especialmente en quemados, trauma raquimedular, y trauma mayor generalizado o Aumento de Pº intraocular o Aumento de Pº intracraneala o Aumento de presión intragástrica + aumento de pº de esfínter esofágico inferior (disminuye riesgo de regurgitación) o Dolores musculares o Bradicardia y arritmias ventriculares
o
Anafilaxia (liberación de histamina)
11.- Complicaciones de la Intubación. A. Inmediatas (durante la intubación) - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe. - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial. - Neumotórax por barotrauma. - Espasmo laríngeo (broncoespasmo). - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. - Disfagia y aspiración postextubación. - Intubación esofágica. - Perforaciones traqueoesofágicas. - Autoextubación. - Fisiológicas: HTA, taquicardia, arritmias. B. Tardías: - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. - Ulceraciones. - Anillos laríngeos. - Condritis laríngea (estenosis). - Traqueomalacia (estenosis). 12.- Tratamiento de la Fibrilación Ventricular. Ante un PCR se debe iniciar la RCP con la realización de las maniobras básicas (manejo de la vía aérea, asistencia ventilatoria, masaje cardiaco externo). Una vez constatada la FV se debe comenzar la defibrilación antes de de 5' si se está en extrahospitalario (y antes de 3' en intrahospitalario) con una carga de 360 J y continuar con 5 ciclos o 2 minutos de ventilación + masaje en caso de no haber respuesta detectable. Luego de ello, dar una nueva carga de 360 J y comenzar la aplicación de epinefrina, 1 mg EV cada 3 a 5 minutos, o bien vasopresina, 40 U EV en vez de la primera o segunda dosis de epinefrina. Continuar con otro ciclo de 5' y dar una tercera carga a la misma intensidad, y considerar post carga la utilización de antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína) y magnesio, en caso de torsade de pointes. Pregunta 13. Evaluación preanestésica La evaluación preanestésica comprende Objetivos a. conocimiento mutuo del anestesista y paciente b. obtener consentimiento para procedimientos c. permite al anestesista integrarse a equipos de trabajo d. obtener información clínica e. permite al anestesista hacer su minuta de trabajo f. permite al anestesista dejar indicaciones precisas y comprensibles Complejidad de los pacientes; aquí encontramos la clasifica ASA, la que nos habla de la reserva física preoperatorio, NO del riesgo anestésico I. normal, sano aparte de su patología quirúrgica II. enfermedad sistémica leve III. Enfermedad sistémica grave que limita su actividad IV. enfermedad sistémica incapacitante que es una amenaza vital constante V. Moribundo Es discutible la utilidad de los exámenes preoperatorios en pacientes ASA I En la evaluación se debe consignar Hábitos: medicamentos, drogas, tabaco, alcohol, Alergias: medicamentos, sustancias, alimentos Evaluación cardiovascular: frente a pacientes con patología CV: historia de CF y angor, ex físico y electrocardiograma Evaluación respiratoria: frecuente LCFA por TBQ o asma. Si posee LCFA severa radiografía de tórax, espirometría y GSA. Evaluación gastrointestinal Evaluación endocrina Coagulación: la historia es primordial para seleccionar al grupo a quienes se debería pedir exámenes de laboratorio
Grupos de riesgo: Homosexuales y usuarios de drogas iv. Solicitar VIH Oportunidad de estudio en pacientes cardiópatas * Predictores clínicos (ACC) Mayores: síndromes coronarios agudos, ICC aguda, Arritmia significativa, valvulopatia severa Intermedios: angina moderada, IAM previo, ICC compensada, DM Menores: Edad avanzada, ECG alterado, CF disminuida, ACV, HTA no controlada * Índice de Goldman Hechos clínicos que predicen complicaciones postoperatorias graves
Pregunta 14. Efectos sistémicos de anestésicos locales (AL) y manejo. Lejos la principal causa de las reacciones toxicas a los AL es la inyección iv inadvertida y luego la dosificación inapropiada. Acciones sobre SNC: efecto dosis dependiente. Primero adormecimiento de lengua y zona peribucal, seguido por mareos y sabor metálico, luego alteraciones visuales (dificulatad para enfocar) y auditivas (tinitus). Coincidentemente desorientación y alteración conductual. A mayor concentración aparece disartria y temblor muscular, luego aparece un estado convulsivo Finalmente una fase de depresion en que hay perdida de conciencia, coma gran depresion respiratoria y finalmente PCR
Acciones sobre SCV: dependientes de concentración e inversa de dosis Cambios por efecto directo sobre tejido cardiaco y vasculatura periferica e indirecto por bloqueo de la actividad autonomica que regula la funcion cardiaca Lidocaina plasmatic a (mg/ml) 5-10
> 10
Efectos Alteraciones de la fase 0 de despolarizacion, disminuye la velocidad de conducción y disminuye amplitud del potencial de accion. Lo anterior en el ECG se observa aumento del PR, acortamiento del QRS y bradicardia sinusal En el miocardio aumento del VFD, disminución de la presion intraventricular, disminución de la contracción miocardica, y disminución del gasto cardiaco es decir una depresion miocardica global Agravamiento de las alteraciones celulares Al ECG se agrega un bloqueo AV incluso de 3º y eventualmente una asistolia La funcion miocardica se compromete aun mas
Desde el punto de vista vascular actividad bifasica: A bajas concentraciones: aumento de la actividad miogenica: vasocontriccion (5-10)A altas concentraciones: disminuye la capacidad contráctil: vasodilatacion La unica droga que se diferencia es la cocaina que produce vascontriccion Reacciones alergicas: incidencia menor a 0.5, el agente causal es el acido p-aminobenzoico, que produce una liberación de histamina que induce reacciones cutaneas, edema, broncocontriccion, hipotension etc.
Pregunta 15. Maniobras de BRUP y CELIC Maniobra de BRUP La sigla significa Back Up Right Position, que se utiliza cuando se dificulta la visualización de la glotis durante la laringoscopia, mediante la cual un ayudante moviliza la laringe hacia posterior-arriba- a la derecha, para asi permitir la presentación de la glotis. Maniobra de Celic Se utiliza cuando hay riesgo de aspiracion de contenido gastrico (intubacion con estomago lleno, secuencia rapida) durante la intubación. También evita el ingreso de aire al estomago durante la ventilacion asistida Consiste en la compresion del cartilago Cricoides de la laringe contra la columna vertebral por un ayudante, para asi sellar el esofago, y no permitir el paso de contenido gastrico y disminuir el ingreso de aire al estomago.
Pregunta 17.- 80 a, mujer, fx cadera en 4 hrs c OTS----riesgo CV y estudio Con los datos entregados sólo podemos saber que: Predictor Clínico: Menor (edad avanzada) Capacidad Funcional: Desconocida Cirugía : Mayor (Asociada a pérdida de volumen importante) Será necesaria primero una evaluación clínica mas exhaustiva, sobre la capacidad funcional de la paciente, antecedentes de otras patologías, especialmente las cardiovasculares (arritmias, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, diabetes) para definir más exactamente su riesgo cardiovascular Sin embargo, sólo por tener un predictor clinico menor y una cirugía de alto riego, ya tiene un riesgo cardiovascular previo importante, requiriendo el estudio previo de su función cardiovacular por métodos no invasivos. El estudio básico recomendado sería ECG en 12 derivaciones y un Test de provocación con stress farmacológico . Además, dependiendo de hallazgos en la anamnesis y/o examen físico, podría requerirse alguna otra intervención (Ver tabla 4) Pregunta 18. Manejo de fármacos en intubación Al enfrentarse a un paciente que se someterse a cirugía donde se decidio realizar una intubación, luego debe evaluarse si será realizado con paciente despierto o dormido según las circunstancias, asi como la posibilidad de requerir intubación de secuencia rapida. Según estas decisiones se evaluara el tipo de fármacos requeridos. Los fármacos más utilizados en la intubación endotraqueal son los sedantes, los analgésicos opioides y los miorrelajantes. Sedación Está indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow 3 y en la parada cardiorrespiratoria. En estos dos casos se puede proceder a la intubación sin medicación previa.
Benzodiacepinas: son los fármacos más utilizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, capacidad de producir amnesia anterógrada y una cierta relajación muscular. No tienen acción analgésica. Midazolam En situaciones de emergencia es la benzodiacepina de elección. Sus principales ventajas son su rapidez y brevedad de acción sobre el SNC (1-3 minutos). Los efectos del Midazolam sobre el SNC dependen de la dosis administrada, de la vía de administración y de que se use simultáneamente con otros fármacos depresores. Midazolam es 3-4 veces más potente por mg que el diacepam. Efectos principales:
Sistema nervioso central Ansiolítico (dosis bajas y administración lenta: 0.02-0.1 mg/ kg). o Hipnótico (dosis altas: 0.1-0.4 mg/ kg). o Disminuye la presión intracraneal (PIC), aunque no previene el aumento de la PIC o potsintubación Respiratorio: Depresión respiratoria dosis dependiente. Es más frecuente en ancianos. Ocurre en el 15 % de los casos (reversible con la utilización del antagonista específico de las benzodiacepinas Flumazenil: 0.3 mg/iv lento/ cada 1 minuto hasta conseguir el efecto antagónico deseado o una dosis total de 2 mg). Cardiovascular: Disminución de la TA (la hipotensión ocurre en < 1% de los casos, más frecuente en pacientes hipovolémicos y en ancianos). Se trata con fluidoterapia. MIDAZOLAM DORMICUM® Ampollas de 5 mg en 5 ml Ampollas de 15 mg en 3 ml Adultos: 0.1-0.4 mg/kg Niños: 0.01-0.2 mg/kg Adultos: 0.05-0.2 mg/kg/h Niños: 0.1-0.2 mg/kg/h
En ancianos, pacientes con enfermedades crónicas o debilitados, se recomiendan dosis de inducción menores. Comienzo de acción:
Con premedicación narcótica: 0.75 -1.5 minutos. Sin premedicación narcótica: 1.5 - 3 minutos Analgesia Los analgésicos opioides (Morfina y Fentanilo) Son los más utilizados en situaciones de emergencia. Son fármacos sedantes y analgésicos, que pueden ser muy útiles como adyuvantes en la intubación en pacientes con dolor intenso (sedoanalgesia en politraumatizados). La Morfina es un opioide de acción prolongada. Su acción iv comienza a los 5-10 minutos. Su duración es de 2 a 5 horas.
Efectos principales:
Respiratorio: depresión respiratoria, reversible con el antagonista puro Naloxona (0.4-0.8 mg iv, repetible a intervalos de 2 minutos hasta normalizar la frecuencia respiratoria. En caso de paro respiratorio puede administrase una dosis inicial de 2 mg iv) Cardiovascular: la Morfina no altera de forma importante la función cardiovascular. Vía de administración y dosis recomendadas: vía IV, las dosis recomendadas en adultos son de 0.05-0.2 mg/kg. El Fentanilo es 100 veces más potente que la Morfina, con una acción más rápida y más breve que ésta. Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC.
Efectos principales:
Sus efectos son similares a los de la Morfina, aunque puede producir aumento de la PIC Especial precaución debe tenerse en la administración a niños, ya que se ha descrito rigidez torácica tras la administración IV en bolos, por lo que en estos casos la dosis inicial debe realizarse en administración muy lenta
Vía de administración y dosis recomendadas de los opioides Morfina (cloruro mórfico) 10 mg en 1 ml Adultos: 0.05-0.2 mg/kg Niños: 0.1-0,2 mg/kg Adultos: 1-5 mg/h Niños: 0,02-2 mg/kg/h Fentanilo 0.15 mg en 3 ml
Adultos: 1-2 mcg/kg Niños: 0.5-1 mcg/kg Adultos: 0.3-1.5 mcg/kg/h Niños: 1-3 mcg/kg/h Miorrelajación La principal indicación para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubación es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra las maniobras de introducción del tubo endotraqueal. En la mayoría de las ocasiones la sedoanalgesia (Midazolam + opiode) suele producir suficiente relajación muscular para proceder a la intubación. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación previa. Miorrelajantes despolarizantes: la succinilcolina (suxametonio) es el más representativo de este grupo. Provocan bloqueo muscular potente, rápido (30-60 seg.) y breve (3-5 minutos), por lo que es un fármaco muy utilizado en la intubación rápida. Efectos principales:
Puede provocar bradicardia y arritmias ventriculares. Su acción va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares. Vía de administración y dosis recomendadas: vía iv, en bolos de 1-1.5 mg/kg.
Comentarios sobre la succinilcolina
Se recomienda premedicar con atropina en niños o en caso de dosis repetidas en adultos, dado que puede producir efectos muscarínicos como bradicardia e hipotensión. Puede producir aumento de la presión intracraneal, presión intraocular, del esfínter esofágico inferior e intragástrica, potasio sérico y liberación de histamina. No se aconseja su utilización en pacientes con posible hipertensión endocraneal (por aumento de la PIC). No se aconseja su utilización en grandes quemados (peligro de hiperpotasemia). Miorrelajantes no despolarizantes: su duración de acción es mayor (30 minutos aproximadamente) y de inicio más lento que la succinilcolina (2-5 minutos). No producen fasciculaciones musculares. Los fármacos más utilizados de este grupo son el vecuronio y el rocuronio.
Vecuronio: Efectos principales:
Puede producir bradicardia, aunque no arritmias ventriculares ni inducir liberación de histamina, a diferencia de la succilniccolina. Vía de administración y dosis recomendadas: via iv. Dosis: 0,08-0,1 mg/kg.
Rocuronio : Efectos principales:
Puede producir taquicardia por inhibición vagal. Posee mayor rapidez de acción (1-2 minutos). Vía de administración y dosis recomendadas : via iv. Dosis: 0,6-1,2 mg/kg.
19. 4 maniobras de RCP y explicar una de ellas Las maniobras de reanimación cardiovascular pueden clasificarse en base a la evidencia científica con las que son aplicadas cada una de ellas: Clase I: opción terapéutica siempre aceptable. Se le considera útil y eficaz Clase II: opción terapéutica aceptable, de eficacia incierta y posiblemente polémica. IIa: el peso de la evidencia está a favor de su uso IIb: no bien establecida su utilidad, puede ser de ayuda y probablemente no causa perjuicio Clase III: opción terapéutica inapropiada. No hay datos que la respaldes, puede ser perjudicial para el paciente Maniobras de clase I Despejar vía aerea: posicionar al paciente con leve hiperextension de la cabeza y la mandibula. Puede utilizarse almohadilla que eleve 3 a 7 cm al paciente desde la superficie al occipucio. Esto permite permeabilizar laringe e impedir el desplazamiento de la lengua hacia posterior Ventilación boca a boca en una cadencia de 2/30. Esta maniobra debe aportar aproximadamente 800ml de aire, que permitan expandir el tórax de manera adecuada Masaje cardíaco externo: la ubicación del reanimador debe ser por el lado o sobre el paciente, el cual debe encontrarse sobre una superficie dura. Posicionar la eminencia hipotenar de las manos entre las mamilas y la otra mano sobre esta, ubicandolas en la zona media que une ambas mamilas. Luego de esto se procede a la compresión con los codos siempre en extensión, alcanzando depresión del esternón 4 a 5 cm aproximadamente. Deben realizarse 30 compresiones por cada dos ventilaciones Monitorización del ritmo eléctrico cardíaco mediante un desfibrilador. El monitor debe prendere, luego ubicar la paleta derecha a la derecha del esternón, subclavicular y la paleta izquierda en el quinto espacio intercostal izquierdo linea axilar anterior. Según el resultado de la monitorización, se decidirá uso de drogas o desfibrilación Uso de drogas: amiodarona, epinefrina, atropina
20. Efectos del tabaco en anestesia. El tabaquismo debe ser cuantificado en el numero paquetes o cigarrillos que se fuman se a demostrado que existe una relación entre la cantidad de tabaco fumado, el grado de las alteraciones citologicas del epitelio bronquial y la incidencia de las complicaciones respiratorias postoperatorias. La elevación de la concentración de carboxihemoglobina en el fumador depende del tipo de cigarrillo, de la profundidad de la inhalación o del número de bocanadas y de su ventilación al fumar. En los fumadores, esta concentración se sitúa habitualmente entre el 15 y el 30 %. Las consecuencias principales de esta elevación son la disminución de la cantidad de hemoglobina disponible para unirse al oxigeno, que conduce a una reducción del contenido arterial de oxigeno, y un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina. Los pacientes que presentan el mayor riesgo de tener una carboxihemoglobinemia alta son los que fuman avanzada la noche y se someten a una intervención por la mañana temprano. Por esto se recomienda dejar de fumar de 12 a 18 horas antes de la cirugía, para dejar que pasen tres vidas medias de eliminación de la carboxihemoglobina y asegurarse a si de que la concentración sanguínea seria lo mas baja posible en el momento de a anestesia. La nicotina tiene efectos cardiovasculares que dependen de la dosis. Induce vasoconstricción asociada a elevación de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial sistémica. Aproximadamente 20 minutos después de apagar el cigarrillo, se produce una disminución de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y de los niveles de catecolaminas. Los efectos cardiovasculares de la nicotina pueden contribuir a la morbilidad postoperatoria, y desde este punto de vista la abstinencia del tabaco, incluso si es de corta duración, puede ser beneficiosa. Por otra parte, el tabaquismo se asocia a un aumento de la reactividad de las vías respiratorias superiores que puede favorecer la aparición de laringoespasmo en el periodo perioperatorio. La interrupción de la intoxicación tabaquica durante algunos días permite reducir de forma importante esta reactividad. E1 conjunto de estos datos plantea la necesidad de solicitar al paciente que interrumpa el consumo de tabaco desde el momento de la consulta de anestesia, incluso si un trabajo retrospectivo, realizado en pacientes de cirugía cardiaca, muestra beneficios en cuanto a la reducción de las complicaciones respiratorias postoperatorias so1o tras 8 semanas de abstinencia tabaquica. Este plazo corresponde al periodo necesario para que mejore la función de las vías respiratorias pequeñas, disminuya el volumen de cierre, se reduzcan las secreciones bronquiales y aumente el aclaramiento mucociliar de las partículas. Por otro 1ado, estos se confirman el incremento del riesgo de complicaciones respiratorias cuando la intoxicación tabaquica es superior a 20 paquetes año. Pregunta 21.- Relajante Muscular a usar en Cirugía de urgencia con estomago lleno. Debido al estado hipovolémico los pacientes no toleran la inducción anestésica con secuencia rápida (hipotensión). Las drogas anestésicas y relajantes musculares podrán ser usadas solamente cuando sea absolutamente necesario. Por lo tanto la anestesia general puede administrarse seleccionando fármacos que minimicen la depresión cardiovascular y la presión intracraneana, ajustando pequeñas dosis de tiopental, etomidato, fentanil o sufentanil. Los agentes bloqueadores neuromusculares no depolarizantes de acción corta como el mivacuronio, tienen un tiempo de comienzo de acción superior al de la succinilcolina aunque su acción termina rápidamente. Se ha usado altas dosis de vecuronio para disminuir el tiempo de comienzo de acción del bloqueo neuromuscular. El rocuronio puede combinar la rapidez de comienzo con una duración corta del bloqueo neuromuscular parecido al de la succinilcolina. La succinilcolina provoca aumento de la presión intra gástrica por fasciculación de la musculatura abdominal y por estimulación vagal, facilitando por este medio la regurgitación gástrica. En pacientes con alto riesgo de aspiración es aconsejable prevenir las fasciculaciones con precurarización. Pregunta 22.- Benzodiazepina usada como inductor. El midazolam pertenece al grupo de las imidazobenzodiacepinas, las que por poseer un „N‟ básico en la
posición dos del anillo imidazolico, puede formar sales hidrosolubles que dan soluciones acuosas estables. Sin embargo la desaparición del reflejo palpebral no ocurre en el 100% de los pacientes, lo que se produce en pacientes que ingieren regularmente alcohol o benzodiacepinas. La duración de acción es de aproximadamente 20 minutos y proporciona una amnesia anterógrada de aproximadamente 20 minutos
Pregunta 25- Fundamentos cambios de la presión cerebrales RCP y coronaria El colapso circulatorio desencadenado por el paro cardíaco produce una reducción dramática en el transporte de oxígeno a la célula. A escala celular y en especial en el cerebro y miocardio, esta reducción produce un cambio de metabolismo aeróbico a anaeróbico lo que resulta en la producción de 2 moléculas de ATP por unidad de glucosa y ácido láctico (comparado con las 38 moléculas que produce la vía aerobia). En los primeros 5 minutos después del paro cardíaco las reservas de ATP celular se han agotado. Una pequeña cantidad de energía se obtiene por vía de la adenil-kinasa, en la que dos moléculas de ADP reaccionan para producir un ATP y un AMP. El AMP a su vez es convertido en adenosina, la misma que tiene efectos deletéreos, deprimiendo la conducción a través del nodo atrio-ventricular y produciendo además vaso dilatación arteriolar. A nivel miocárdico, el consumo de oxígeno cae con el paro. En la fibrilación ventricular se estima en un 30-40% de las demandas pre-paro. La presión de perfusión coronaria, es decir la gradiente entre la presión diastólica aórtica y la presión diastólica de aurícula derecha ha demostrado ser tanto en modelos animales como humanos, el mejor valor predictor hemodinámico de retorno a una circulación espontánea. Con el masaje cardíaco externo
se alcanza entre un 5 y un 10% del flujo miocárdico basal, elevándose a cerca de un 40% de la condición pre paro con el uso de drogas vasopresoras (adrenalina). En las clases nuestras dijeron que se podía alcanzar ese 40% sólo con el masaje en el mejor de los casos. De gran controversia en las últimas décadas ha sido el mecanismo de flujo que se logra con el masaje. La ecocardiografía transesofágica ha demostrado que con la compresión externa de los ventrículos se logra el cierre de las válvulas aurículo ventriculares (bomba cardíaca) sin embargo algunos elementos de la bomba torácica facilitan el flujo cerebral. Se ha demostrado la existencia de válvulas funcionales en las venas yugulares y subclavias que evitarían la transmisión de presiones positivas intra torácicas a la circulación cerebral manteniendo una gradiente de presión arterio-venosa que facilita el flujo anterógrado.
Pregunta 26- efectos alfa - vasoconstricción - contracción de la cápsula esplénica - contracción del miometrio - contracción del músculo del iris - lipólisis - relajación intestinal - contracción pilomotora - inhibición de secreción pancreática - contracción de conducto deferente y vesícula seminal Pregunta 27.- Drogas usadas en RCP con dosis. No existe evidencia suficiente que permita saber cuanto administrar las drogas. La recomendación dice que si la F/TV persiste luego de uno o dos choques, se debe administrar un vasopresor. Si FV/TV sin pulso persisten luego de dos o tres choques más RCP y vasopresores, se deben administrar antiarrítmicos. En pacientes que presentan asistolía y AESP está indicado el RCP, los vasopresores y la a tropina. Dentro de los vasopresores el de primera elección es la epinefrina, la cual tiene vasocontrictor alfa-adrenérgico, favoreciendo la recuperación de la circulación espontánea inicial. Se usa en dosis de 1mg e.v o i.o cada 3 a 5 minutos. Puede usarse la vía endotraqueal si hay ausencia de vía venosa, administrando dosis de 2 a 2.5 mg. La vasopresina de 40 UL, puede reemplazar a la primea o segunda dosis de epinefrina, aunque no ha logrado demostrar mayor probabilidad de la recuperación de la circulación espontánea. El uso de la atropina responde más bien a un hecho teórico que a evidencia. Puede ser considerada para el tratamiento de la asistolía o AESP. La dosis recomendada es de 1 mg intravenoso. La dosis se puede repetir cada 3 a 5 minutos. La amiodarona está indicada luego de que un paciente con FV/TV no ha respondido a masaje, desfibrilación eléctrica y uso de vasopresores. La dosis inicial es de 300 mg intravenoso o intraóseo, y se puede administrar una segunda dosis de 150 mg. La lidocaína no ha demostrado buenos resultados, por este motivo se considera una alternativa a la amiodarona. La dosis inicial es de 1 a 1,5 mg/Kg intavenoso. Si la FV o la TV persisten, se pueden administrar dosis adicionales de 0,5 a 0,75 mg/k en intervalos de 5 a 10 minutos, considerando una dosis máxima de 3 mg/kg. El sulfato de magnesio está indicado en FV y TV en torción de puntas. Debe administrarse en 1 o 2 gramos diluidos en 10 ml de suero glucosado intravenoso en forma de bolo. El calcio y el bicarbonto de sodio no están indicados.
Pregunta 28.- Causas de hipotensión post-operatoria y manejo. No les voy a mentir, no he encontrado la respuesta, mañana seguiré buscando, pero esto es lo que sale en la diapo de la clase: Dentro de las causas de hipotensión en la postanestesia encontramos: - Hipovolemia, cuyo tratamiento es la administración de volumen. - Bloqueo simpático, cuyo tratamiento es la administración de un vasocontrictor. - Falla cardiaca, en la cual es necesaria la administración de drogas vasoactivas. - Anafilaxia, que debe ser manejada como tal.(?).
Pregunta 29. Dosis y presentación del Tiopental 3-6mg/kg, presentación en polvo de solución inyectable de 500 mg y 1 gr.
