INFECTIILE OSTEOARTICULARE CURS 11
DR. UNGURIANU SORIN
OSTEITA ACUTA SI CRONICA ARTRITA SEPTICA OSTEOMIELITA ACUTA
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A OSTEOMIELITEI ACUTE OSTEOMIELITA CRONICA TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA
PARTICULARITATI ► Agentul
microbian ajuns la nivelul osului sau intr-o cavitate articulara poate determina un process inflamator = reactie a tesutului conjuctiv situat fie in maduva osoasa si canalele Havers (medulohaversita), fie la nivelul sinovialei (sinovita).
PARTICULARITATI Reactia specifica osoasa are drept expresie
rarefactia, necroza si proliferarea
1.Rarefactia osoasa este explicata de hiperemia inflamatorie; ► are ca suport stimularea osteoclastelor care, printr-un intens proces de resorbtie, determina osteoporoza localizata.
2.Necroza osoasa apare atunci cand osteocitele isi inceteaza activitatea si dispar; moartea osteocitelor se intampla atunci cand nutritia lor nu mai este asigurata;osul necrozat se numeste sechestru si sechestrarea este modalitatea de reactie a osului cortical. .
3.Proliferarea osoasa (reactia periostala) ► face parte din procesul de reparatie a osului infectat; ► apare tardiv si indica o modalitate de reactie a organismului avand drept scop restabilirea rezistentei unei piese scheletice slabite ca urmare a procesului inflamator.
PARTICULARITATI Reactia specifica articulara ► prezenta
bacteriilor la nivelul sinovialei determina, prin modificarile calitatilor lichidului sinovial, schimbarea defavorabila a constantelor mediului intern articular ► lichidul sinovial are o functie macanica (lubrefierea articulara) dar si una metabolica ► procesul inflamator intraarticular (sinovita) interfereaza cu secretia lichidului sinovial si conduce la modificarea calitatilor acestuia = scaderea oxigenului si glucozei, acumularea catabolitilor
OSTEITA ACUTA DEFINITIE ► este o complicatie a fracturilor deschise sau interventiilor chirurgicale ► germenii ajung la os direct prin contaminarea plagii ETIOLOGIE ► infectia secundara a hematomului printr-o bacteriemie (la purtatorii unor focare de infectii) ANATOMIE PATOLOGICA ► au loc aceleasi modificari ca si in osteomielita acuta, cu aparitia abcesului osteomielitic, cu diferenta ca abcesul apare la nivelul plagii si nu subperiostal si ca sediul abcesului este variabil, spre deosebire de cel din osteomielita acuta in care acesta se localizeaza metafizar
OSTEITA ACUTA
ASPECTE CLINICE
forma acuta bolnavul prezinta febra (38,5 – 39 grade C); ► durerea este localizata la nivelul unei plagi, care este tumefiata si lucioasa ► concomitent apare roseata, caldura locala si bombarea plagii care sugereaza o infectie a acesteia ► in forma subacuta simptomele sunt mai sterse si confuzia se face de regula cu existenta unui simplu hematom local ► in
OSTEITA ACUTA ► recoltarea
EXAMENE PARACLINICE
secretiei pentru examen bacteriologic este obligatorie ► radiografia este negativa in primele 10 zile ► examenele de laborator arata hiperleucocitoza cu polimorfonucleare si cresterea V.S.H. ► in prezenta unei febre “in platou” (38 – 38,5 gr.C) care apare dupa 7-8 zile, insotita de dureri si tumefiere, singura modalitate de a demonstra ca hematomul nu este “locuit” ramane punctia; produsele recoltate vor fi trimise pentru examen bacteriologic
TRATAMENT Profilactic ► antibioterapia
sistematica de scurta durata, inceputa preoperator in unele interventii chirurgicale (proteze totale)
Curativ ► Antibioterapie conform antibiogramei ► imobilizarea focarului (fixator extern) ► tratament chirurgical:
- drenajul abcesului printr-o debridare secundara sau tertiara a fracturilor deschise sau printr-o reluare precoce a interventiilor chirurgicale in fracturile operate (nu mai tarziu de ziua a 10-a)
Fractura deschisa gr. II, supra si intercondiliana, operata cu fixator extern, care a supurat fiind necesara antibioticoterapia inca 3 sapt si care a consolidat (dreapta, la 3 luni). Se vede pe radiografie proliferarea osoasa (reactia periostala).
OSTEITA CRONICA DEFINITIE ► osteitele cronice posttraumatice sunt infectiile osoase care evolueaza la nivelul unui focar de fractura consolidat. ► apar ca urmare a unui tratament de principiu cu antibiotice care a mascat o osteita acuta sau subacuta si sunt favorizate de prezenta unui corp strain (materialul de osteosinteza).
ASPECTE CLINICE ► boala evolueaza in pusee ► din interogatoriu aflam ca
bolnavul a suferit o fractura deschisa sau ca a fost operat in urma cu 6 luni – 2 ani ► subiectiv prezinta dureri in dreptul fostei fracturi ► la examenul local se constata uneori si o zona rosie, dureroasa (mai rar chiar un abces localizat pe linia de incizie) ► punctia evidentiaza prezenta unei secretii care va fi examinata bacteriologic ► cand abcesul fistulizeaza spontan, simptomele se amelioreaza sau chiar dispar
Bolnavul examinat “la rece” (intre puseele de acutizare) prezinta: ► segmentul
de membru interesat cu multiple cicatrici operatorii sau orificii fistuloase prin care se scurge uneori o secretie ► explorarea cu stiletul butonat a acestor orificii ofera senzatiile cunoscute de “zahar muiat” sau de zgomot “dur, sec” ► atrofii, redori articulare, leziuni vasculonervoase
EXAMENE PARACLINICE ► V.S.H. accelerat peste 50 mm/h, ► hiperleucocitoza cu polinucleoza ► intre pusee constantele biologice se normalizeaza ► radiografia arata un calus mai voluminous
(hiperostotic) iar in interiorul acestuia geode, sechestre si liza in jurul materialului de osteosinteza ► fistulografia preoperatorie vizualizeaza traiectul fistulosprelevarea secretiei din abcesul punctionat sau dintr-o fistula, urmata de identificarea germenului si antibiograma, este un examen de rutina ► germenii frecvent implicati sunt: stafilococ, piocianic, proteus sau asociatii
TRATAMENT ► corectarea
constantelor biologice modificate (anemie, hipoproteinemie) ► Antibioterapie conform antibiogramei ► imobilizare ► tratament chirurgical: excizie, dezinfectie, drenaj, plombaj, reconstructie ► se adauga ablatia materialului de osteosinteza.
PROTEZA DE SOLD, HIBRIDA (CUPA NECIMENTATA, COADA CIMENTATA, LA CARE SE VEDE OSTEOLIZA IN JURUL CIMENTULUI (DECIMENTARE SEPTICA) APARUTA LA CATEVA SAPTAMINI POST OPERATOR
Tratament osteita coxofemurala post artroplastie
►
► ►
In cazul unor artroplastii de sold la care postoperator persista durerea la incarcare, la mers si care in repaus si antibiotice, diminua, cu sau fara febra, subfebrilitate, fara semne externe locale de infectie, probabil exista o infectie latenta, cronica. Paraclinic: leucocitoza, VSH crescut, PRC pozitiva. Indicatia operatorie: extragerea protezei, necrectomie, aplicarea unui spencer de ciment cu antibiotic sau coabtatie si tratament a la long conform antibiogramei. Reinterventia de artroplastie se va face la minim 6 luni de la normalizarea constantelor: VSH, PRC, formula leucocitara.
ARTRITA SEPTICA ► ►
► ► ►
DEFINITIE este o afectiune inflamatorie aparuta in urma patrunderii si dezvoltarii germenilor patogeni intr-o cavitate articulara etiologie uzuala: stafilococul, streptococul si pneumococul, uneori gonococul sau asociatii microbiene diverse.
CAI DE INOCULARE infectie hematogena in cursul unei bacteremii tranzitorii cu punct de plecare uneori discret (ex.faringele) propagare din vecinatate, cum ar fi in cazul migrarii unui abces osteomielitic inoculare traumatica printr-o plaga articulara, ca urmare a unui abord chirurgical sau unei injectii intraarticulare (adeseori cu derivate din cortizon)
ARTRITA SEPTICA ANATOMIE PATOLOGICA ► artrita
incepe printr-o sinovida acuta; in acest stadiu fenomenele inflamatorii raman cantonate la cavitatea articulara ► in lipsa tratamentului, infectia depaseste sinoviala si ajunge la capsula (flegmonul capsular Payr) ► al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita acuta apare atunci cand infectia a evoluat, cartilajul a fost ulcerat si se dezvolta in os focare osteitice; extremitatile articulare erodate si resorbite, isi pierd treptat congruenta si se pot luxa (luxatii spontane)
al treilea stadiu anatomopatologic, osteoartrita acuta apare atunci cand infectia a evoluat, cartilajul a fost ulcerat si se dezvolta in os focare osteitice.
ASPECTE CLINICE ► semne
generale de infectie ► impotenta functionala la nivelul articulatiei ► in stadiul de sinovita: dureri pe interliniul articular, reactie articulara (cu bombarea fundurilor de sac, caldura locala), dureri la mobilizare, articulatia se afla intr-o pozitie antalgica ► in stadiul flegmonului capsular, roseate, limfangita si adenopatie completeaza tabloul ► tardiv: articulatie cu mobilitate redusa (anchiloza fibroasa la adult si osoasa la copil) sau articulatie deformata ca urmare a vindecarii osteoartritei cu sechele .
EXAMEN RADIOLOGIC ► ►
►
►
radiografia initial negativa in stadiul de sinovita = largirea spatiului articular (semn indirect) in stadiul de flegmon capsular = disparitia spatiilor clare periarticulare semen radiografice tardive = osteoporoza extremitatilor osoase, pensarea interliniului si in final distrugerile epifizare sau luxatia spontana
Artrita septica de umar, pe imagine radiografica si pe RMN
osteoporoza extremitatilor osoase, pensarea interliniului si in final distrugerile epifizare sau luxatia spontana
EXAMEN RADIOLOGIC
Examen RMN
EXAMENE PARACLINICE
► sindrom
inflamator (leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor, cresterea V.S.H.)
► punctia ► in
articulara arata prezenta puroiului
lichidul de aspiratie germenii vor fi identificati iar sensibilitatea lor testul prin antibiograma
TRATAMENT trebuie aplicat de urgenta scop: evitarea necrozei condrocitare ► tratamentul general consta in antibioterapie conform antibiogramei; pana la rezultatul examenului bacteriologic tratamentul general se incepe folosind combinatie de antibiotice cu spectru larg ► tratamentul local consta in imobilizarea articulatiei interesate cu o atela gipsata sau folosind (la genunchi si sold) extensia continua ► tratamentul chirurgical consta in: punctia aspiratie, lavajul si debridarea artroscopic, artrotomia simpla ► dupa normalizarea curbei termice, cu disparitia secretiei purulente si regresarea semnelor locale se vor incepe si miscarile articulare pentru a recupera functia articulara; sprijinul va fi in principiu amanat, iar reluarea sprijinului se va face in functie de stadiul in care a fost surprinsa si tratata ► ►
TRATAMENT Alte posibilitati terapeutice: ► - evolutia prelungita (sinovita tarzie) face uneori necesara sinovectomia, urmata de extensie transscheletica la planul patului 4 sapt. Cu unceperea recuperarii musculare imediat iar a flexiei extensiei , la 2 sapt., pe extensie; ► - infectiile grave amenintand cu complicatii (septicemie si deces) fac obiectul tratamentului chirurgical de necesitate, printr-o rezectie de drenaj si montarea de instilatie-aspiratie; ► - rezectia-artrodeza este destinata anchilozelor dureroase.
ARTRITA SEPTICA DE GENUNCHI CU DISTRUCTIE MASIVA A SUPRAFETELOR ARTICULARE SI CU SINOVITA PURULENTA LA UN PACIENT DE 74 ANI, LA CARE S-A PRACTICAT ARTRODEZA
ARTRODEZA DE GENUNCHI
OSTEOMIELITA ACUTA ETIOLOGIE ►
►
►
microbii ajung la os avand un punct de plecare, o poarta de intrare; aceasta poate fi aparenta intr-un caz din trei (foliculita, furuncul, panaritiu) dar de multe ori poarta de intrare este inaparenta (infectii nazale sau faringiene) stafilococul auriu este agentul patogen in 90% din cazuri; alti stafilococi sau alti germeni pot fi mai rar implicati ca agenti etiologici boala se intalneste la orice varsta dar are maximum de frecventa in perioadele de crestere intense; aceste perioade sunt la sugarul mic (de 1-2 saptamani avand ca poarta de intrare plaga ombilicala), la prescolar (de 5-6 ani), scolar (de 8-12 ani) si pana la varsta de 16 ani.
ETIOLOGIE
►
preponderenta masculina este constatata (mai frecventa de 2-4 ori la baieti)
► din
punct de vedere al localizarii pe os boala afecteaza metafizele iar in ceea ce priveste sediul pe schelet este predilecta atingerea metafizelor fertile in asa fel incat 75% din cazuri isi fac debutul “aproape de genunchi” si numai 12% din cazuri “departe de cot” (pumn si umar)
FACTORI PREDISPOZANTI ► ► ►
scaderea rezistentei organismului prin oboseala, frig, nutritie deficitara (avitaminoza C) traumatismul se intalneste la 1/3 din cazuri in istoricul bolii (prin ocluzia vasculara sau hematomul posttraumatic) caracteristicile circulatiei metafizare la copil: - vascularizatia acestei zone este asigurata prin arterele metafizare, ramuri ale arterelor nutritive - arterele metafizare fac o bucla la nivelul cartilajului de crestere pentru a se capilariza sinusoidal; intre capilare nu exista anastomoze; sinusoidele venoase dreneaza in venele medulare - fluxul circulator metafizar este bogat dar incetinit, scurgerea nu se face lin ci turbulent - in aceasta zona s-a constatat ca reactia fagocitara este mult diminuata.
FIZIOPATOLOGIE SI ANATOMIE PATOLOGICA ► de
la diverse focare infectioase (aparente sau inaparente) germenii trec in sange = bacteremie tranzitorie (latenta clinic) ► unii germeni ajung prin artera nutritive in vasele metafizare ale bulbului osos – inflamatii trecatoare (traduse clinic prin asa numitele “dureri de crestere” ► alteori se dezvolta inflamatia specifica osteomielitei acute ► fazele dezvoltarii infectiei osoase acute: inflamatie, supuratie, necroza
Inflamatia ► ►
► ► ►
►
►
► ►
este reactia banala la insamantarea microbiana faza inflamatorie evolueaza in primele 2 zile se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudatie exudatia determina o crestere a presiunii intraosoase deoarece tesutul osos este rigid, lipsit de elasticitate cresterea de presiune explica aparitia unor dureri intense si oprirea circulatiei sanguine atat prin compresiune cat si prin tromboza intreruperea circulatiei principale se soldeaza cu ischemia partiala a tesutului osos; osul va fi irigat datorita surselor vasculare secundare (vasele periostale) edemul intraosos progreseaza spre cavitatea medulara si in lungul canalelor Volkmann, spre suprafata osului momentul crucial este dezlipirea periostului, care echivaleaza cu compromiterea totala a vascularizatiei osoase germenii pot trece in aceasta faza, in circulatia generala (hemocultura pozitiva)
Supuratia ► ►
este cea de-a doua faza a infectiei osoase la agresiunea microbiana organismul isi organizeaza o bariera de aparare formata din: trombozarea circulatiei, decolarea si ingrosarea periostala ► aceasta bariera deosebit de fragila este in masura sa nu mai permita microbilor sa treaca din focar in circulatia generala (hemocultura negativa) dar nici a antibioticelor sa ajunga in focar ► in centrul acestei zone apar la inceput microabcese care progreseaza spre canalul medular dar si spre suprafata osului (abcesul subperiostal) ► abcesul periostal este una din cele mai constante si caracteristice leziuni ale osteomielitei acute ► evoluand spontan, abcesul perforand periostul ingrosat, va invada partile moi si se va deschide la exterior traversand pielea (fistulizare spontana) ► o alta posibilitate de evolutie este migrarea spre articulatie
Necroza ► reprezinta
faza finala de evolutie in absenta tratamentului
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT ► ►
►
►
►
febra (39-40 gradeC) cu facies vultuos, transpiratii, tahipnee, tahicardie semnele locale pot lipsi; in absenta semnelor locale intr-un sindrom febril fara cauza evidenta va trebui sa fie luata in discutie si poarta de intrare osoasa subiectiv copilul acuza durere locala spontana deasupra genunchiului si impotenta functionala a articulatiei (refuza sa mearga sau merge schiopatat) inspectia deceleaza pozitia antalgica a articulatiei genunchiului explicata de durere care determina contractura reflexa a muschilor periarticulari palparea este momentul principal al examenului local deoarece cu aceasta ocazie se stabileste topografia durerii provocate.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT ► palparea
se executa cu un singur deget, cu blandete si se identifica o durere circumferentiala deasupra interliniului articular; ► durerea se asociaza cu trei semen negative: ► genunchiul este indemn deoarece palparea interliniului este nedureroasa iar mobilizarea articulatiei posibila ► nu exista limfangita ► nu exista adenopatie inghinala
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL in faza de debut ► reumatismul
articular acut ( in care durerea are sediul pe interliniul articular) ► artrita acuta (durerea are sediul pe interliniu si punctia este pozitiva) ► limfangita si flegmonul partilor moi (situate pe o fata a articulatiei, cu adenopatie satelita) ► fractura fara deplasare (lipsa traumatismului, radiografie normala)
EXPLORARI PARACLINICE in faza de debut ► semne
inflamatorii nespecifice: leucocitoza cu polimorfonucleare, V.S.H. marit, hemosau urocultura pozitiva ► radiografia este normala in aceasta etapa ► scintigrafia cu technetium va evidential cresterea fixarii in regiunea metafizara (semn patognomonic in osteomielita) ► CT si RMN pot preciza diagnosticul
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE ► dupa
doua zile de la debut, diagnosticul devine facil ► persistenta semnelor generale ► completarea semnelor locale, cu date mai precise (inrosirea pielii la inceput, aparitia circulatiei colaterale, impastare profunda) ► aparitia abcesului subperiostic (roseata, caldura, durere, fluctuenta, punctie pozitiva)
EVOLUTIE, COMPLICATII
Evolutia OMA in lipsa tratamentului poate urma mai multe cai: ► 1.
Spre interesarea articulatiei (artrita); depinde de varsta de debut a OMA: - Osteomielita acuta la nou nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata) ; - Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani) - Osteomielita adultului
► 2.
► 3.
Spre necroza osoasa (sechestrare)
Spre reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala)
Osteomielita acuta la nou nascut si sugar (primele 2 saptamani de viata) evolutia se face de regula cu interesarea articulara ► explicatia consta in faptul ca la aceasta varsta exista numai o macheta a viitorului cartilaj de crestere si din acest motiv circulatia osoasa, epifizara si metafizara, este comuna ► localizarea metafizara inseamna si prinderea epifizei (situata intraarticular) si in acest fel orice osteomielita va fi insotita si de artrita ► la aceasta varsta este posibilitatea unei sechestrari masive deoarece periostul este foarte gros si usor decolabil de catre abcesul subperiostal ► decolare vasta poate conduce la privarea vasculara a unei intregi diafize ► aparuta la aceasta varsta osteomielita acuta poate distruge extremitatile articulare, se soldeaza cu tulburari de crestere si deformari ►
Osteomielita copilului (dupa varsta de 2 ani) ► articulatia
reactioneaza numai printr-o exudatie
seroasa ► osteomielita acuta se poate complica cu o artrita acuta ca urmare a propagarii abcesului subperiostal (lateral sau prin perforarea cartilajului) sau prin invadare metastatica a sinovialei ► artrita face parte din evolutia normala a osteomielitei la toate articulatiile unde cartilajul de crestere se afla intraarticular
Osteomielita adultului ► cartilajul
de crestere a disparut si circulatia osoasa metafizara si epifizara comunica ► ar trebui sa evolueze de regula cu artrita dar aceasta evolutie este rara ► periost aderent, decolarile periostice lipsesc si sechestrarile sunt minime
2.necroza osoasa (sechestrare) ► motivele
aparitiei necrozei constau in intreruperea vascularizatiei ► la periferia osului privat de vascularizatie organismul separa osul mort de cel viu printr-un sant de delimitare; astfel apare sechestrul
3.reparatia leziunilor prin reconstructie (reactia periostala) ► la
nivelul focarului de infectie osoasa exista un proces de osteoliza care se traduce prin rarefiere osoasa ► dupa 10 zile incep procesele reparatorii: sub periostul decolat apar la inceput mici insule osoase care se unesc sub forma unor lame concentrice de-a lungul diafizei ► aceste lame se ingroasa si se transforma in teci osoase diafizare (21-30 zile) care se condenseaza cu timpul = manson ce inconjura osul mortificat
TRATAMENT ► trebuie
inceput in urgenta inclusiv cand diagnosticul este numai banuit;
► tratamentul
difera in functie de momentul diagnosticului
TRATAMENT
OMA diagnosticata in primele 48 ore calmarea durerilor (analgezice repetate) sustinere a starii generale (deshidratarea se corecteaza prin perfuzarea i.v. de masa lichidiana) ► tratamentul cu antibiotice: ► - se incepe cu flucloxacilin si acidul fusidic urmand a fi ulterior inlocuiti conform antibiogramei (din hemocultura sau punctie) ► - la copilul sub 4 ani (la care haemophilus este intalnit cu o incidenta crescuta) sau acolo unde culturile au identificat bacilli Gram negativi, este bine sa incepem tratamentul cu cefalosporine din generatia a treia ► - antibioticele se administreaza la inceput pe cale intravenoasa (primele 3-4 zile) pentru a fi continuate intramuscular sau oral (in urmatoarele 3-6 saptamani) ► - tratamentul continua pana la normalizarea VSH ► imobilizare gipsata cat mai rapida; in cazul localizarii infectiei la metafiza femurala inferioara aparatului gipsat va fi pelvipedios ► ►
TRATAMENT
OMA diagnosticata dupa 48 ore ► Edemul
intraosos a difuzat subperiostal incepand decolarea periostului
► la
tratamentul mentionat anterior se adauga cel chirurgical: ► - incizia pungii de decolare subperiostala ► - foraje corticale cu scopul de a drena edemul intraosos metafizar si medular ► - introducerea unui drenaj instilator - aspirator
OMA diagnosticata la 4-5 zile de la debutul bolii ► Abcesului ► la
subperiostal este constituit
tratamentul conservator mentionat anterior (antibiotice si aparat gipsat) se adauga rapid si un act chirurgical: incizia si drenarea abcesului subperiostal. Laurence: ► “Antibiotice intr-un sfert de ora, ghips in doua ore”
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A OSTEOMIELITEI ACUTE ►
ETIOLOGIE lipsa de tratament in faza acuta, tratament insufficient sau tardiv
ASPECTE CLINICE ► bolnavul mentioneaza osteomielita acuta in antecedente ► semnele inflamatorii locale reapar (abces sau redeschiderea unei fistule) ► semnele generale sunt minime sau absente ► segmentul de membru afectat este atrofiat ► prin orificiile fistulelor se elimina secretie purulenta si mici fragmente de os ► explorarea fistulelor cu stiletul butonat ofera senzatia de “zahar muiat”
OSTEOMIELITA CRONICA SECHELA A OSTEOMIELITEI ACUTE EXAMENELE PARACLINICE ► V.S.H. accelerat si o antibiograma pozitiva (germenul izolat nu este obligatoriu responsabil si de infectia osoasa) ► radiografia arata semen de reconstructie si distructie osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si zone opace (sechestre) EVOLUTIE, COMPLICATII ► puseele acute se pot vindeca aparent dupa evacuarea abcesului (rar) ► complicatii: fractura spontana sau cancerizarea traiectelor fistuloase
Tratament
►
►
Tratament general corectarea unor deficiente (anemie, hipoproteinemie) si stimularea rezistentei antiinfectioase a organismului (vitamina C 500, gamaglobuline, polidin, autovaccin) Tratament antibiotice si imobilizare antibioterapie conform antibiogramei
►
! microorganismele din geode sau sechestre sunt la adapost de antibiotice = nu trebuie sa asteptam prea mult de la acest tratament
►
Imobilizare se realizeaza cu ajutorul unei atele gipsate favorizeaza vindecarea
►
► ►
Tratament chirurgical dupa cel putin 10 zile de tratament conservator timpii operatori sunt: excizie a leziunilor, dezinfectie si drenaj, umplerea cavitatii restante, protejarea osului fragilizat
OSTEOMIELITA CRONICA DE LA INCEPUT ► Forme
clinice de infectie osoasa rare sau exceptionale
Caractere comune: ► episodul acut lipseste sau a trecut neobservat; ► nu exista fistule si nici supuratie evidenta ► durerea este simptomul principal
TIPURI DE OMC ► OSTEOMIELITA
HIPEROSTOZANTA SI NECROZANTA (Trelat)
► ABCESUL
BRODIE (abcesul central osos cronic)
► OSTEOPERIOSTITA
(Ollier si Poncet)
ALBUMINOASA
OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI NECROZANTA (Trelat) ►
►
► ►
►
clinic: durerea este pe primul plan, initial profunda si calmata de repaus; ulterior devine foarte intense (osteita nevralgica Gosselin) examenul local: ingrosare diafizara dura, neregulata, voluminoasa care sugereaza existenta unei tumori (osteita pseudotumorala Demoulin) examenul radiografic: asemanator cu cel din osteomielita cronica biopsia “tumorii” (banuita a fi un osteosarcom periferic dupa aspectul radiografic) lamureste diagnosticul atunci cand descopera “de visu” puroi sau cand culturile din biopsie sunt positive (stafilococ) tratamentul este identic cu cel din osteomielita cronica
► radiografia
arata
semen de reconstructie si distructie osoasa; caracteristica este hiperostoza periferica care ingroasa si deformeaza osul; pe acest fond apar zone transparente (geode) si zone opace (sechestre).
OSTEOMIELITA HIPEROSTOZANTA SI NECROZANTA (Trelat)
ABCESUL BRODIE (abcesul central osos cronic) debut prin durere locala intermitenta, cu exacerbari nocturne; cu timpul devine continua. ► examenul local: este necaracteristic; uneori durere la presiune in dreptul leziunii, eventual reactie lichidiana in articulatia vecina. ► clinic:
►
tip I: metafizara. -tip IA centrală. -tip IB o eroziune excentrica metafizara ► tip II diafizara. -tipul IIa: este o reacţie corticală şi periostală. -tipul IIb: abces medular în diafiza fără distrugeri corticale, dar cu reacţie periostală. ► Tip III : epifizara. -tip IIIa: OM epifizelor. -tip IIIb: o leziune epifizara si metrafizara; ► Tip IVa: corp vertebral. ► Tip IVb: oasele plate bazin. ► Tip IVc: implică oase mici.
CLASIFICARE
examenul radiografic: cavitate in centrul osului (geoda centroosoasa), metafizara, circulara sau ovalara inconjurata de o zona de condensare; inconstant reactie periostala.
examenul radiografic
SCINTIGRAFIA creştere a absorbţiei de radionuclizi la tibie distală stânga.
Tomografie computerizată o leziune sclerotica a osului iliac drept (in stanga), iar in dreapta, o leziune rotunda scleroasa a sacrului.
EXAMEN RMN: Aceste imagini prezintă o leziune hypodensa central ( lichid), inconjurata de o zona mai ingrosata (scleroza), care se extinde prin cartilajul de creştere în epifiza.
diagnostic diferential: osteita tuberculoasa, encondromul, sarcomul osteolitic stabileste diagnosticul de certitudine; trepanatia corticalei metafizare va conduce intr-o cavitate ce contine o secretie lichidiana sau chiar purulenta; ► tratament: chiuretarea cavitatii si umplerea ei cu un pedicul muscular. ► biopsia
OSTEOPERIOSTITA ALBUMINOASA (Ollier si Poncet) se caracterizeaza prin aparitia unei colectii lichidiene care evolueaza torpid ► colectia are un volum apreciabil si sugereaza un abces rece ► examenul radiografic: discreta reactie periostala sau un mic sechestru ► punctia-biopsie negativa datorita vascozitatii colectiei si a falselor membrane ► tratament: excizia pungii ► intraoperator: colectia contine un lichid incolor, vascos, de consistenta albusului de ou; dupa extirparea pungii se procedeaza la sechestrectomie. ►
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA ► DEFINITIE
ansamblul manifestarilor patologice consecutive localizarii bacilului Koch (BK) la nivelul aparatului locomotor sunt desemnate cu termenul de tuberculoza osteoarticulara (TOA) ► FRECVENTA in ultimii 30 ani TOA este o problema in tarile “lumii a treia”; recent, boala apare din nou si in tarile dezvoltate din cauza imigrarii si aparitiei unor conditii de debilitare a organismului (alcoolism, sindrom imunodeficitar)
Localizare Frecventa ► Corpi
vertebrali 39% ► Sold 24% ► Genunchi 18% ► Cot 6,1% ► Glezna 4,8% ► Pumn 1,8% ► Sacroiliaca 0,2% ► Alte articulatii 2,7%
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA ► ►
► ►
► ► ► ► ►
VARSTA DE APARITIE TOA este posibila la toate varstele varfuri de aparitie in legatura cu varsta: primul intre 20-30 ani si cel de-al doilea spre 60 ani CAUZE FAVORIZANTE traumatismul profesiile care aduc persoanele in contact cu animalele bolnave de tuberculoza (muncitorii din abatoare, si laboratoare, veterinarii) corticoterapia care redesteapta, focalizarea sau introduce direct BK intoxicatia etilica diabetul toxicomania imigrarea
PATOGENIE tuberculoza evolueaza in trei perioade, conform unei scheme descrise de Ranke
Perioada primara ► BK este introdus in organism pe cale aeriana si se fixeaza la nivelul plamanului, unde determina din punct de vedere anatomo-patologic complexul primar (CP) ► primoinfectia are loc la varsta de 2-3 ani ► de cele mai multe ori CP se cicatrizeaza fara a avea manifestari clinice si se stinge pentru totdeauna ► rar (1-2%), aceasta primoinfectie tuberculoasa se complica inca din aceasta perioada cu manifestari extrapulmonare (1% osteoarticulare)
Perioada secundara -colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen -punctul de plecare endogen se afla in structurile ganglionare ale CP care contine bacilli care au supravietuit -imbolnavirea apare in urmatorii 2-3 ani care succed primoinfectiei -localizarea osteoarticulara este specifica acestui stadiu in care se intalnesc 99% dintre infectiile tuberculoase osteoarticulare Perioada tertiara ► la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cand la adult, atat pentru plaman cat si pentru schelet, este vorba de o reinfectie exogena
Cai de propagare la nivel osteoarticular ►
diseminarile hematogene: au frecvent ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici bacilii trec pe cale venoasa in inima dreapta, ajung in plamani (stau marturie nodulii fibrozati si calcificati); de acolo in inima stanga, circulatia generala, pentru a se raspandi la nivelul oaselor si articulatiilor.
►
diseminari limfatice: - punct de plecare ganglionii traheo-bronsici; prin alterari ale peretelui vasului sanguine intraganglionar BK trece in sistemul venos - ganglionii traheobronsici pot infecta pe cale limfatica alte grupuri ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoza vertebrala, in care leziunea osoasa provine ca urmare a acestor vecinatati cu adenitele pre- si laterovertebrale;
►
diseminarea prin propagare “din aproape in aproape” implica existenta unui focar preexistent (osteita juxtaarticulara, abces rece migrator, adenopatie supurata) care prin evolutie afecteaza osul sau articulatia
ANATOMIE PATOLOGICA Bacilul ajunge la nivelul sinovialei (sinovita) sau la nivel osos (medulohaversita) FAZA DE DEBUT Sinovita – surprinsa si tratata in acest stadiu, se vindeca ► bacilul se opreste la nivelul fundurilor de sac sinoviale ► sinoviala se inflameaza, se ingroasa, devine rosie inchisa; in unele zone se acopera de puncte mici care conflueaza = o pata alb-galbena de 2-3 mm
Medulohaversita ► ►
► ► ► ►
bacilul se localizeaza metafizar sau epifizar apare ca o reactie a celulelor reticulare ale maduvei initial medulita acuta are caractere commune oricarei inflamatii ulterior apar elementele componente ale foliculului tuberculos (cellule epitelioide, gigante, multinucleare, limfoide si reticul fibrilar) leziunea intrerupe fluxul vascular = sechestrarea unor lamele osoase procesul se insoteste de decalcifiere de vecinatate
FAZA DE STARE Localizarea sinoviala ►
sinoviala este total invadata si apar niste excrescente rosiatice, fongozitatile articulare, fiecare avand la capat un folicul tuberculos pe cale de cazeificare ► sinovita se extinde cu timpul la nivelul intregului cartilaj, distruge structurile articulatiei (meniscuri, ligamente) si intereseaza capsula ► capsula este destinsa si reprezinta o bariera naturala impotriva difuzarii BK ► in continuare apar fisuri capsulare = abcesele reci artrifluente.
Localizarea juxtaarticulara ► ► ►
►
►
►
datorita distructiilor osoase se formeaza o caverna inconjurata de o zona neregulata de edem si fibroza (osteita tuberculoasa) sechestre plutesc in cazeumul ce umple aceste cavitati osteoporoza din jurul cavernelor continua sa se extinda leziunea invadeaza tesuturile moi si formeaza o colectie purulenta – abcesul rece osifluent; acesta se indeparteaza de locul prin care s-a exteriorizat abcesul apare sub piele si se deschide spontan (fistulizeaza); secretia pe care o evacueaza este galbena, cu nuante verzui sau cafenii (cazeum) distrugerea barierei cartilaginoase transforma osteita in osteoartrita
FAZA DE REPARATIE
► foliculii
tuberculosi evolueaza spre scleroza
► netratata
TOA evolueaza spre anchiloza fibroasa sau osoasa (formele articulare) sau osteoscleroza (formele osoase)
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT istoric: pacient cu o primoinfectie tuberculoasa sau contact TBC recent ► semne generale: alterarea starii generale, pierderea ponderala, inapetenta, oboseala, subfebrilitate si transpiratii nocturne ► semen locale care atrag atentia asupra unei singure articulatii ► durere si impotenta functionala la nivelul articulatiei afectate: ► durere surda si intermitenta la inceput apoi creste in intensitate, pentru a deveni intense si permanenta cu exacerbari nocturne (“crize nocturne”) ► impotenta functionala a articulatiei interesate este explicata de durere si contractura musculara = schiopatare (in localizarile la membrul inferior), limitarea treptata a miscarii (la membrul superior si coloana) ►
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE DEBUT atitudinea spontan adoptata de articulatia bolnava (de ex.genunchiul se aseaza in usoara flexie) ► caracteristice sunt atrofia musculara, tumefierea articulatiei cu disparitia reliefurilor normale (semn valabil pentru articulatiile superficiale) ► palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ingrosarea sinovialei ► cresterea temperaturii locale ► miscarile sunt limitate in toate directiile iar incercarea de mobilizare fortata cauzeaza dureri vii si induce spasmul muscular de protectie ► adenopatie satelita, rece si nedureroasa, (semn inconstant) ►
Examene paraclinice date specifice de laborator: crestere V.S.H. peste 50 mm/h, anemie de tip inflamator si leucocitoza (limfocitoza mai ales) ► examenul radiographic in stadiile precoce arata osteoporoza difuza a elementelor osoase ce compun articulatia ► fixarea radioizotopului este crescuta in regiunea articulatiei bolnave ► intradermoreactia la tuberculina (IDR) are in special valoare cand este negativa (diagnostic de excludere) ► evidenta directa a BK in lichidul articular ► caracterele inflamatorii ale lichidului articular: aspect citrin, proteinele ce depasesc 25 g0/00, mucina care scade, glucoza sub 50mg%, 10000-20000 celule/mm3 ► biopsia sinoviala poate evidential foliculul tuberculos ► biopsia ganglionara are procentaje de pozitivitate intre 8090% ►
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STARE ► ►
semnele generale se mentin, semnele subiective se accentueaza semnele obiective ale perioadei de stare: pozitii vicioase si abcese reci
Pozitiile vicioase ► ►
► ►
articulatiile se situeaza in anumite atitudini (in flexie de obicei) datorita contracturii musculare antalgice aceste atitudini sunt initial reductibile (sub anestezie, in timpul somnului) ulterior apar diformitati datorate unor distrugeri epifizare partiale uneori apare luxatia spontana
Abcesul rece ► ► ► ►
este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular evolueaza lent, are o reactie inflamatorie modesta si tendinta la migrare clinic abcesele apar ca niste tumori bine delimitate, fluctuente, nedureroase, de marimi variabile, piriforme sau rotunde exista un triplu pericol: toxic, prin absorbtia produsilor de distructie, mecanic, prin posibilitatea de a exercita compresiuni pe organe vitale
EXAMEN RADIOGRAFIC ►
radiografic: micsorarea si apoi disparitia interliniului articular, leziuni distructive epifizare constand in eroziuni ale osului subcondral, neregularitati epifizare pe ambele parti ale articulatiei (indicand originea sinoviala a procesului), geode epifizare fara reactie periostala sau umbra abcesului rece in partile moi vecine.
Examene paraclinice
► examenele
de laborator se mentin
modificate ► punctia abcesului recolteaza un puroi caracteristic (cazeum) in care bacilul Koch se poate evidentia in 60% din cazuri ► fistulografia arata forma, lungimea, directia si originea fistulei
DIAGNOSTIC IN PERIOADA DE STABILIZARE semnele generale se amelioreaza si dispar ► semnele locale retrocedeaza (abcesele se usuca, fistulele se inched) ► in functie de momentul inceperii tratamentului raman sau nu atitudini vicioase ca sechele ale vindecarii si limitarii ale mobilitatii articulare ► examenul radiografic in aceasta perioada confirma vindecarea ► - reapare desenul trabecular in zonele de osteoporoza ► - apare un lizereu de condensare in jurul geodelor (“chenarul de doliu” Menard) ► - interliniul articular este uneori normal, pe alocuri disparut si inlocuit cu un tesut fibros (anchiloza fibroasa) sau total disparut iar intre extremitatile osoase exista travee osoase (anchiloza osoasa) ►
FORME CLINICE
► la
copil prezenta cartilajului de crestere si
interesarea acestuia poate conduce la tulburari de osteogeneza (cresterea in exces sau oprirea osificarii) ► la adult diagnosticul este totdeauna intarziat si boala se descopera in stadiul de evolutie; tratamentul chirurgical scurteaza evolutia bolii ► la batran TOA este mai greu de diagnosticat deoarece evolueaza torpid
TRATAMENT MEDICAL
► tuberculostatice
majore: streptomicina, etambutolul, rifampicina si iziniazida ► se administreaza in asociere tripla sau cvadrupla pentru primele 2-3 luni si dupa acest interval se continua cu asociere tripla sau dubla 6-12 luni ► tratament de intretinere: izoniazida pana la 18 luni ► scheme de administrare: 2/7, 3/7, 7/7 ► tuberculostatice minore: acidul paraaminosalicilic (PAS), etionamida si pirazinamida
STREPTOMICINA 1948
IZONIAZIDA 1951
ETAMBUTOLUL 1961
RIFAMPICINA 1966
CLASA
Aminoglicozid
Hidrazida acidului nicotinic
Derivat de Etilendiamina
Extras streptomyces mediteranei
MOD DE ACTIUNE
Modifica codul genetic ribosomal
Neelucidat
Inhiba sinteza metabolica
Inhiba sinteza ARN
PREZENTARE
Flacoane 1g
Comprimate 50,100mg
Comprimate 250mg
Comprimate 300mg
CALEA DE ADMINISTRARE
Parenteral Local
Per os Parenteral local
Per os Parenteral
Per os
DOZA
1g/zi IM 1g/zi IM 1gIN SF la 4-5 zile
5-10mg/kg corp PO 15mg/kg corp PO solutie 2,5-5%
20mg/kg corp PO 40mg/kg corp PO -
450-600 mg PO 600-900 mg PO -
ACCIDENTE
Toxicitate renala Surditate
Hepatotoxicitate Fenomene tip pelagra
Nevrita optica retrobulbara
Hepatotoxicitate Coloreaza secretiile portocaliu
PRECAUTII
Audiometrie la inceperea tratamentului
Evaluare hepatica asociere cu vit.B6
Control oftalmologic
Evaluare hepatica Avertizarea pacientului
7/7 2/7 locala
Tratamentul adjuvant
repaus la pat 3-6 luni (3 luni – leziuni ale MS+bazin; 6 luni- leziuni ale MI+CV) cura climatica (sanatoriala) este benefica pe o durata maxima de 6 luni cura dietetica are la baza o alimentatie hiperproteica si hipervitaminizanta
Tratamentul ortopedic indicatii ale imobilizarii: ► - formele hiperalgice (pentru o perioada de 3-6 saptamani) ► - cazurile cu tuberculoza osteoarticulara a membrelor inferioare cu distructii importante
Tratamentul chirurgical ►
Indicat in:
scop diagnostic, cand biopsia sinoviala sau ganglionara stabileste un diagnostic de certitudine ► drenajul unui abces rece, cand acesta nu dispare dupa 3 luni de tratament medicamentos sau cand prin sediul sau volumul sau se poate complica cu o leziune viscerala ► abordarea directa a focarului tuberculos, cu scopul de a realiza ablatia leziunilor tuberculoase ►
►
Posibilitati:
►
sinovectomie exereza a unui focar osos extraarticular (chiuretaj si plombaj) tratamentul sechelelor: - osteotomie pentru corectarea axelor membrelor mobilizarea articulatiilor anchilozante prin operatii de tipul artroplastiei operatii de stabilizare cu ajutorul rezectiei-artrodeza
► ► ► ► ►
TUBERCULOZA VERTEBRALA (Morbul lui Pott, spondilita tuberculoasa) ► coloana
este sediul cel mai comun al TOA ► exista in lume peste 2 milioane de oameni suferind de aceasta boala
ANATOMIE PATOLOGICA infectia apare initial in corpul vertebral, spre marginea anterioara a acestuia si in apropierea discului ► discul este interesat inca din stadiile precoce ► in timp, leziunile discale devin totale iar boala evolueaza si in corpii vertebrali adiacenti discului ► leziunile sunt mai pregnante la partea anterioara ► sub influenta greutatii dar si a contracturii musculare, zona bolnava sfarseste prin a ceda la apasare si se turteste; rezulta o diformitate a coloanei numita cifoza (gibozitate) ► obisnuit, este distrus total un disc si partial corpurile vertebrelor vecine ► boala poate ramane cantonata intr-un singur disc sau cuprinde mai multe etaje vertebrale ► localizarea vertebrala a TOA poate avea repercursiuni asupra canalului rahidian prin migrarea intrarahidiana a unui abces rece, prin compresiunea maduvei de catre o creasta osoasa si, mai rar, prin interesarea arterei nutritive ►
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT ► boala
intereseaza adultul tanar ► semne generale de impregnatie bacilara ► durere si impotenta functionala: ► - durerile pornesc de pe linia mediana posterioara, iradiaza bilateral si simetric in centura si sunt exaggerate de tuse si efort ► - impotenta functionala apare la inceput in ortostatism si la mers; mersul este rigid, cu pasi mici, pentru a evita durerea.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
► examen
obiectiv: contractura musculara, limitarea tuturor miscarilor unui segment rahidian si durerea provocata la presiunea pe spinoasa vertebrei interesate ► examenul clinic al coloanei vertebrale evidentiaza redoare, scolioza antalgica (semnul haturilor present),durere la presiune pe una sau mai multe apofize spinoase. ► De remarcat semnul lui Alexander present in toate TBC: pacientul care sta jos se ridica in picioare numai cu sprijinul mainii deasupra genunchiului.
examenul radiografic ►.
examenul radiografic ramane negativ pana la 3 luni de la debut; primul semn care apare este osteoporoza locala de insotire sau osteoporoza a doua vertebre adiacente unui spatiu discal pensat (diminuarea inaltimii discului); pensarea este totdeauna mai marcata la partea anterioara. ► punctia-biopsie (disc, corp vertebral) poate obtine materialul necesar pentru examenul histologic si bacteriologic.
diminuarea inaltimii discului; pensarea este totdeauna mai marcata la partea anterioara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE ► semnele
generale se mentin, semnele subiective cresc in intensitate. ► apar gibozitatile si abcesele reci.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE ►
►
gibozitatea dorsala apare la inspectie ca o cifoza angulara, medie posterioara cu raza mica de curbura; cifoza este rezultatul tasarii anterior una sau doua vertebre impreuna cu discul dintre ele; palparea unidigitala a spinoaselor, de jos in sus, evidentiaza spinoasa uneia din vertebre “proemina” si degetul o “agata.” gibozitatea lombara se traduce prin stergerea lordozei.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE ► in
regiunea cervicala apare “gatul intepenit” ► abcesele reci migreaza departe de origine si apar la locurile de electie; ► paraplegia este cea mai frecventa complicatie a tuberculozei vertebrale, perioada de stare (cauza mecanica sau evolutia medulara a TBC); ► CT si RMN precizeaza extensia, sediul atingerilor pe vertebra, unghiul cifozar, interesarea tesuturilor moi (inclusive abcesul, discul), compresiunea maduvei.
examenul radiografic arata discutii osoase, deformarea cuneiforma a vertebrei (vertebrelor) iar in tesuturile moi paraspinale umbra abcesului rece.
semn patognomonic: abcesul pottic sau abcesul rece. Pe Rx. abcesul rece apare sub forms unei opacitati uni sau bilaterale, ce bombeaza mai mult sau mai putin lateral, de tonalitate omogena si cu limite nete, depasind apofizele transverse, cu imagine fuziforma. Abcesul rece de la nivelul coloanei toracale superioare se dirijeaza prin drenaj catre furculita sternala si foseta supraclaviculara. Abcesele din zona coloanei toracale medii nu migraza la distanta din cauza ligamentelor paravertebrale si stagneaza in spatial costoverttebral posterior, sau intercostal, putand eroda coastele. Cele din regiunea toracolombara coboara pe teaca psoasilor in fosa lombara.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE REPARATIE ► semnele
generale, subiective si obiective au
disparut ► persista cifoza si, eventual, sechelele neurologice ► radiografia arata ca vindecarea s-a produs printr-o sudura a corpilor vertebrali interesati cu pretul unei cifoze ► CIFOZA DIN MORBUL POTT ESTE O CIFOZA UNGHIULARA
TRATAMENT Tratamentul medical singur reuseste sa opreasca evolutia bolii dar fuziunea vertebrala nu se obtine de regula in acest caz ► este indicat in cazurile descoperite precoce ► tratamentul medical se asociaza cu repausul la pat in cazurile mai avansate Tratamentul ortopedic este un adjuvant al tratamentului medical chirurgical; imobilizarea pe pat tare, pat gipsat, este indicata la copil (pentru 2-3 luni); postoperator coloana se va proteja printr-un corset gipsat
Tratamentul chirurgical Este indicat in cazul distructiilor osoase marcate care ameninta cu o cifoza severa sau eventual cu complicatii; printr-un abord anterior tesutul infectat si necrotic este evacuat sau excizat iar golurile rezultate se umplu cu grefoane costale.
Tratamentul chirurgical ► in
general, la copil se recurge la tratament conservator iar la adult tratamentul chirurgical este mai frecvent folosit. ► gibozitatile pottice vor fi tratate in servicii neurochirurgicale prin: ► - reducere lenta halo-pelvina ► - abord anterior si osteotomie vertebrala de corectie, urmata de rahisinteza
TUBERCULOZA SOLDULUI (COXALGIA) DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
► ► ► ► ► ► ► ► ►
semne generale comune cu cele descrise in alte localizari ale TOA; durere la nivelul soldului cu iradieri pe fata interna a genunchiului; impotenta functionala tradusa prin schiopatare; atitudine de flexie, abductie si rotatie externa a soldului, complet corectabila; limitarea miscarilor soldului (extensia) datorata contracturii musculare; atrofia musculaturii, hipotonia fesierului si cvadricepsului de partea leziunii; examen radiografic sarac: osteoporoza regionala examenul radioizotopic: fixarea crescuta in regiunea soldului IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala\ganglionara pot preciza diagnosticul.
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE ► Se
adauga atitudinile vicioase si abcesele reci
► abcesele
raman in regiune si se pot exterioriza anterior (in triunghiul lui Scarpa), posterior (sub muschii fesieri), extern (sub tensorul fasciei lata) sau intern (in regiunea adductorilor); abcesele pot migra in bazin, spatial popliteu ► atitudinile vicioase: atitudine vicioasa din perioada de debut devine din ce in ce mai greu de corectat si este treptat inlocuita cu a doua atitudine vicioasa, in flexie, adductie si rotatie interna (atitudinea inversa)
examenul radiografic:
► osteoporoza
regionala
masiva, ► stergerea contururilor osoase ale articulatiei, ► pensarea interliniului, ► largirea cotilului, mai ales la partea superioara, ► distrugeri ale capului si gatului femoral, ale plafonului cotiloidian; ► capul poate parasi cavitatea cotiloida = luxatie spontana.
TRATAMENT ► ►
Tratamentul medical este acelasi cu al altor forme de TOA Tratamentul ortopedic: repaus la pat, cateodata si
imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios (pentru 3 luni) sau prin extensie continua ► Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor care sub tratament medical si ortopedic nu evolueaza favorabil ► Metodele intrebuintate sunt: ► punctia evacuatorie si terapeutica a abceselor ► sinovectomia simpla (mai rar) sau asociata cu evacuarea abceselor ► tratamentul osteitelor juxtaarticulare (chiuretaj, plombaj) ► artrodeza, artroplastia cand componentele articulatiei au fost compromise
TUBERCULOZA GENUNCHIULUI (Tumora alba de genunchi) DIAGNOSTIC IN FAZA DE DEBUT
► ► ► ► ► ► ►
►
semnele generale ale impregnatiei tuberculoase durerea la nivelul genunchiului si schiopatare hidartroza (soc rotulian present), amiotrofie cvadricipitala si ingrosarea sinovialei (semnul lui Menard) ganglionii inghinali si iliaci sunt interesati examenul radiografic: - semnele radiografice apar dupa 6 luni – 2 ani de la aparitia hidartrozei - in faza de debut: osteoporoza locoregionala (stadiul incipient sinovial), osteoporoza accentuata cu insule fibrogeodice si pensarea interliniului (stadiul mai avansat cu panus sinovial) alte explorari: IDR, punctia articulara, biopsia sinoviala si ganglionara; examenul radioizotopic arata o fixare crescuta la nivelul articulatiei
DIAGNOSTIC IN FAZA DE STARE
► toate
semnele descrise se accentueaza: articulatia este tumefiata genunchiul devine globulos, cu piele lucioasa, reliefurile normale sunt sterse si apare o circulatie colaterala (“tumora alba”) ► atitudini vicioase: initial flexie a genunchiului, mai tarziu se adauga subluxatia posterioara a tibiei, rotatia externa a gambei, translatia inafara a tibiei ► abcesele reci vor fi cautate pe fetele laterale ale condililor, subcvadricipital sau inaintea capului peroneului ► examenul radiografic: deformari epifizare, geode, subluxatii
TRATAMENT Tratamentul medicamentos general urmeaza aceeasi schema. Tratamentul ortopedic consta in repaus pe pat tare, extensie continua si mai rar aparat gipsat (pentru 3 luni).
Tratamentul chirurgical consta in: ► ► ► ►
administrarea intrafocala a tuberculostaticelor (intraarticular, in condilii femurali sau tuberozitatile tibiale) drenarea unui abces curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie, plombaj) stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice.
TUBERCULOZA PUMNULUI ►
►
Aspectul radiografic de inceput, arata o osteoporoza omogena. Modificarile radiografice constau in osteoporoza, stergerea contururilor articulare, mici eroziuni marginale, ingustarea spatiului articular si remanieri ale structurilor osoase din vecinatate, cu prezenta uneori si a imaginilor de sechestre.
Modificarile patologice sunt localizate in special pe osul mare sau pe scafoid.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical consta in aceeasi schema: ► administrarea
intrafocala a tuberculostaticelor drenarea unui abces ► curatirea articulatiei (prin sinovectomie, chiuretaj, excizie, plombaj) ► stabilizarea articulatiei prin artrodeza sau pastrarea mobilitatii prin artroplastie, operatii executate sub protectia de tuberculostatice.
Sinovectomie, artrodeza si fixare cu scoabe la un TBC osos al articulatiei radio-carpiene
SINOVECTOMIE SI ARTRODEZA RADIOCARPIANA SI FIXARE CU PLACA CU SURUBURI
REZECTIE ARTRODEZA DE PUMN PRIN PROCEDEUL SAUVE - KAPANDJI
ARTROPLASTIE CU PROTEZA DE PUMN PENTRU O SEMIANKILOZA POST TBC VINDECAT CU SECHELE OSOASE
M U L T U M E S C
TUMORILE OSOASE
CURS 12
DR. UNGURIANU SORIN
PARTICULARITATI
FRECVENTA tumori benigne 48% tumori maligne primitive 26% tumori metastatice 26% VARSTA tumorile au varste preferate de aparitie, exemplu: - copil si adolescent = tumora Ewing - pubertate = chist esential, fibrom neosifiant - adult = limfosarcoame, mielom, condrosarcom
LOCALIZAREA
tumorile au localizari preferate, exemplu: - tumorile falangelor sunt condroame - extremitatea superioara a tibiei este localizarea preferentiala pentru fibromul condromixoid, iar cea inferioara pentru fibromul neosifiant; tumorile intereseaza cu predilectie piesele scheletice din jurul genunchiului, soldului, bazinul, umarul si rahisul;
este important daca tumorile se dezvolta in afara osului sau intraosos: - dezvoltarea in afara osului sugereaza o exostoza sau un sarcom care a invadat partile moi - dezvoltarea intraosoasa sugereaza un condrom sau debutul unei tumori maligne;
in cazul tumorilor cu dezvoltare intraosoasa este important de stabilit punctul de plecare (centrul geografic) epifizar, metafizar sau diafizar deoarece unele tumori se localizeaza numai in epifiza (tumora cu celule gigante)
CLASIFICAREA HISTOLOGICA (Jaffe, Lichtenstein, Dahlin) TIPUL
BENIGNE
MALIGNE
OSOS (osteoblastice)
-OSTEOM -OSTEOM OSTEOID -OSTEOBLASTOM BENIGN
OSTEOSARCOM
CARTILAGINOS (condroblastice)
-OSTEOCONDROM PERIFERIC -CONDROM -CONDROBLASTOM BENIGN -FIBROM CONDROMIXOID
CONDROSARCOM
FIBROS (fibroblastice)
FIBROM NEOSTEOGENIC
FIBROSARCOM
ELEMENTE HEMATOFORMATOARE DIN MADUVA OSOASA (histiocite, reticulocite, limfocite, plasmocite)
GRANULOM EOZINOFIL (forma localizata a histiocitozei X)
-RETICULOSARCOM EWING -RETICULOSARCOM PARKERJACKSON -MIELOM PLASMOCITAR
ALTE TESUTURI (vascular, nervos, grasos, notocord, adamantina)
-ANGIOM -HEMANGIOPERICITOM (glomus) -NEUROFIBROM -LIPOM
-ANGIOSARCOM -HEMANGIOENDOTELIOM MALIGN -SCHWANOM MALIGN -LIPOSARCOM -CORDOM -ADAMANTIOM
NECUNOSCUT
TUMORA GIGANTO-CELULARA
SARCOM CU CELULE GIGANTE
! Tumorile osoase trebuie diferentiate de leziunile pseudotumorale
leziunile pseudotumorale sunt tulburari in dezvoltarea osteocartilaginoasa aparute in timpul cresterii scheletului;
exista pseudotumori cu localizare unica (infarctul osos, lacuna metafizara, chistul solitar) sau multipla (boala exostozanta, osteocondromatoza, displazia fibroasa, neurofibromatoza)
CLASIFICAREA CHIRURGICALA (Enneking 1980)
GRADIENTUL TUMORAL TOPOGRAFIA TUMORALA METASTAZE
G T M
G0: tumori histologic benigne G1: tumori cu malignitate histologica mica (low grade sarcoma) G2: tumori cu malignitate histologica mare (high grade sarcoma)
TOPOGRAFIA TUMORALA
T
o formatiune se caracterizeaza prin: tumora, capsula, zona reactiva; d.p.v. al topografiei tumorale (T) tumora poate fi: - intracapsulara - extracapsulara dar in interiorul compartimentului in care a luat nastere (intracompartimentala) - extracompartimentala
T0: tumora intracapsulara
T1: tumora extracapsulara dar intracompartimentala
T2: tumora extracompartimentala prin evolutie sau o tumora care isi incepe dezvoltarea in regiuni anatomice fara limite definite
METASTAZE
M
difuziunea tumorala poate fi regionala sau la distanta: difuziunea regionala = tumora insamanteaza zona reactiva cu noduli sateliti celule tumorale sar peste zona reactiva si insamanteaza canalul medular „metastaze saritoare” difuziunea la distanta: metastaze (ficat, pulmon); M0 lipsa metastazelor M1 prezenta metastazelor
CLASIFICAREA CHIRURGICALA (Enneking 1980) TIP
G
T
M
BENIGNE 1. INACTIVE
G0
T0
M0
2. ACTIVE
G0
T0
M0
3. AGRESIVE
G0
T1-2
M0
MALIGNE IA
GRAD MIC, INTRACOMPARTIMENTAL
G1
T1
M0
IB
GRAD MIC, EXTRACOMPARTIMENTAL
G1
T2
M0
IIA GRAD MARE, INTRACOMPARTIMENTAL
G2
T1
M0
IIB
G2
T2
M0
IIIA INTRACOMPARTIMENTAL, CU METASTAZE
G1-2
T1
M1
IIIB EXTRACOMPARTIMENTAL, CU METASTAZE
G1-2
T2
M1
GRAD MARE, EXTRACOMPARTIMENTAL
EVALUAREA TUMORILOR EVALUAREA CLINICA EVALUAREA PARACLINICA
varsta aparitiei localizarea pe schelet si pe osul afectat simptome revelatoare: - durerea - deformarea - fractura pe os bolnav;
! Exista forme asimptomatice in care descoperirea tumorii este intamplatoare.
EVALUAREA PARACLINICA 1. Radiografia conventionala calitatea cliseelor trebuie sa fie ireprosabila se apreciaza intinderea si agresivitatea formatiunii exista leziuni localizate (care pot fi tumorale) si leziuni intinse (mai frecvent displazice sau infectioase) exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid evolutive (maligne);
se pot observa trei tipuri de imagini: - distructia osoasa (osteoliza), - formarea osoasa (osteocondensarea) - osteogeneza periostala
distructia osoasa (osteoliza),
Osteoliza este imaginea osoasa clasica in tumori. depinde de incarcarea calcica a zonei radiografiate, de activitatea osteoclastelor, de cresterea presiunii osoase si hiperemia datorata dezvoltarii tumorii
Osteocondensarea este apanajul tumorilor osteoformatoare aparitia ei tine de raspunsul osului sanatos, matricea tumorala (osteomul si osteosarcomul osteogenetic) si de necroza tumorala
apare ca rezultat al raspunsului periostal la agresiunea tumorala aspectele radiografice sunt de : reactie periostala continua sau reactie periostala intrerupta (dupa cum osteogeneza periostala limiteaza leziunea sau este depasita de cresterea tumorii)
Osteogeneza periostala
! Aceeasi tumora poate suferi o tranzitie de la un stadiu la alt stadiu
! Osteoliza si osteocondensarea pot aparea concomitent („aspecte mixte”) si traduc tumori rapid evolutive.
! Radiografia conventionala poate oferi date despre atingerea partilor moi.
2. Tumodensitometria computerizata
aduce precizari asupra aspectelor analizate si cliseul conventional permite vizualizarea partilor moi extraosoase aratand invadarea acestora evidentiaza extensia regionala prin „metastaze saritoare” ghideaza limita sectiunilor chirurgicale in exerezele largi
3. Rezonanta magnetica nucleara
poate preciza daca tumora este benigna sau maligna; tumorile benigne apar cu continut omogen si limite nete iar cele maligne cu limite sterse si continut heterogen; poate preciza extensia tumorala si permite astfel stadializarea (depisteaza „metastazele saritoare”).
RMN: in stanga, un osteom osteoid, iar in dreapta un osteosarcom femur
4. Scintigrafia osoasa
se bazeaza pe administrarea unei substante cu tropism osos important (Tc.99) a carei radioactivitate este apoi detectata cu ajutorul unor camere de scintilatie. imaginile obtinute indica frecvent hiperfixare si rar hipofixare. semnele scintigrafice apar precoce; permit aprecierea extensiei tumorii
4. Scintigrafia osoasa
5. Angiografia
precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia tumorala; arata efectele chimioterapiei preoperatorii timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu artera, impingerea axului vascular, hipervascularizatia tumorala sau rigiditatea peretelui arterial; timpul venos este esential si arata impingerea trunchiurilor venoase profunde, intoarcerea precoce prin sunturi arterio-venoase, intoarcerea precoce in reteaua superficiala, aspect neregulat si lacunar al venelor tumorale; angiografia preoperatorie are drept scop ocluzia vasculara (embolizare).
5. Angiografia
timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu artera, impingerea axului vascular, hipervascularizatia tumorala sau rigiditatea peretelui arterial;
6. Artrografia ofera date despre extensia extracompartimentala in directia articulatiei: perforarea cartilajului se poate aprecia prin injectarea unei substante de contrast in articulatie.
7. Radiografia pulmonara este un examen de rutina in tumorile osoase indicat imediat dupa descoperirea tumorii pentru a aprecia existenta metastazelor pulmonare.
8. Investigatii de laborator utile pentru diagnosticul mielomului (anemie, hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie, proteine Bence-Jones).
9. Biopsia
este indispensabila in toate tumorile osoase exista situatii in care aspectele clinice si paraclinice sunt asa de relevante incat putem renunta la biopsie; in aceste eventualitati se trece direct la tratamentul tumorii iar biopsia piesei de exereza va confirma diagnosticul nu trebuie minimalizata: trebuie facuta de o echipa specializata intr-un centru care are obisnuinta de a trata tumori si va fi incredintata unui chirurg experimentat biopsia trebuie facuta cu precautie: intre doua garouri, atraumatic, folosind electrocauterul in locul bisturiului obisnuit
9. Biopsia
incizia urmeaza una din caile de abord clasice si este mai rar una extraanatomica; trebuie plasata in asa fel incat sa poata fi excizata cu ocazia interventiei chirurgicale ulterioare. la traversarea partilor moi se merge cat mai „direct” (fara discretie si decolari) spre locul de recoltare pentru a evita insamantarea. odata ajuns la os se procedeaza la o trepanatie a corticalei; prin aceasta fereastra se preleveaza tesut in vederea examenului microscopic. pentru a evita frecventa confuzie intre o tumora si o infectie osoasa fiecare biopsie va fi trimisa la laboratorul de bacteriologie in vederea insamantarii pentru cultura.
9. Biopsia
exista posibilitatea de a folosi si punctia-biopsie transcutanata: - numita si biopsie medicala (inchisa) este folosita de catre reumatologi si radiologi; - consta dintr-o punctie biopsie cu ajutorul unui ac cu trocar sau a unei trefine mici plasate pe locul acului de anestezie; - se incearca sa se obtina fragmente tisulare si lichid de aspiratie din tumora necesare examenului histologic sau citologic; - este utila in cazul leziunilor osteolitice; - este posibil un reperaj mai precis daca se face sub Roentgen-TV; „Lasa pe cei tineri sa faca amputatia si fa tu insuti biopsia.”
9. Biopsia
punctie biopsie cu ajutorul unui ac cu trocar sau a unei trefine mici plasate pe locul acului de anestezie; se face sub Roentgen-TV; este utila in cazul leziunilor osteolitice
STADIALIZAREA TUMORILOR OSOASE BENIGNE
1.Tumorile benigne inactive (statice sau latente) sunt: clinic asimptomatice histologic benigne (G0) radiografic incapsulate 2.Tumorile benigne active cresc incet au o simtomatologie mijlocie (disfunctie) sunt histologic benigne radiografic raman incapsulate dar deformeaza barierele compartimentului in directia cortexului sau cartilajului
STADIALIZAREA TUMORILOR OSOASE BENIGNE
3.Tumorile benigne agresive crestere mai intensa si comportament invaziv local simptomatologie evidenta, adesea se manifesta prin fracturi ale osului bolnav caracter invaziv local dar isi pastreaza caracterele histologic benigne (G0) radiografic au o zona reactiva subtire = penetreaza barierele comportamentului.
STADIALIZAREA TUMORILOR OSOASE MALIGNE
Sarcoamele cu grad mic de malignitate clinic uneori asimptomatice histologic cu aspecte evident maligne (G1) au risc mare de a recidiva local mai ales dupa excizii nereusite; examenul histologic al recidivelor constata trecerea intr-un grad crescut de malignitate au risc mic de metastazare radiografic cresc incet
STADIALIZAREA TUMORILOR OSOASE MALIGNE Sarcoamele cu grad mare de malignitate au o simptomatologie completa (dureri, deformare, fractura) histologic au toate caracterele de malignitate (G2) radiografic cresc rapid si se extind dincolo de barierele compartimentului
Tumorile maligne metastatice sunt reprezentate de sarcoamele cu grad mare de malignitate care s-au extins regional sau la distanta
PRINCIPII DE TRATAMENT A TUMORILOR OSOASE
REGULI tratamentul va incepe numai dupa incadrarea histologica a tumorii, ceea ce necesita biopsie. tratamentul unei tumori se face de catre o echipa medicala compusa din radiolog, anatomopatolog, oncolog si chirurg.
PRINCIPII CHIRURGICALE
tratamentul chirurgical consta in ablatia tumorii prin excizie sau amputatie. dupa locul unde trece planul de rezectie exista patru posibilitati de excizie si amputatia: 1.intralezionala 2.marginala 3. larga 4. radicala 5. amputatia
PRINCIPII CHIRURGICALE 1.intralezionala: planul de rezectie trece in contact cu tesutul tumoral exemplu: leziune de suprafata (exostoza) sau chiuretajul unei leziuni profunde (condrom digital) exista riscul unei recidive; 2.marginala: planul de rezectie trece in tesutul reactional tumoral (zona reactiva) asa se procedeaza de regula in osteomul osteoid;
PRINCIPII CHIRURGICALE 3. larga: planul de rezectie trece in tesut sanatos, in afara zonei reactive dar ramane in compartimentul unde se dezvolta tumora riscul este de a lasa pe loc metastazele regionale se procedeaza in acest fel in cazul osteosarcoamelor, dupa chimioterapie 4. radicala: planul de rezectie trece de aceasta data la distanta de tumora, prin articulatiile vecine; este o rezectie extracompartimentala „radicala” riscurile recidivei dispare 5. amputatia: indicata atunci cand tumora s-a dezvoltat extracompartimental invadand tesuturi moi „nobile” (vase, nervi).
PRINCIPII CHIRURGICALE
dupa interventiile chirurgicale de excizie tumorala raman uneori defecte osoase de unde riscul aparitiei unei fracturi; metode de prevenire a fracturilor: - in defectele mici = aparat gipsat pana la vindecare - in defectele mari = grefare sau cimentare - in cazul defectelor mai importante, la adult = osteosinteza simpla sau combinata cu umplerea defectelor cu os sau ciment. dupa excizie tumorala importanta se pune problema refacerii continuitatii membrului prin procedee de reconstructie: atunci cand excizia a sacrificat o articulatie, pentru refacerea continuitatii si functionalitatii membrului se opteaza intre pseudartroza, artrodeza, artroplastie.
CHIMIOTERAPIA: 10 reguli 1. 2.
3.
4. 5.
Initial a fost folosita ca tratament paleativ in incercarea de prelungire a vietii unui bolnav cu metastaze. in prezent chimioterapia adjuvanta se aplica atat cu intentia de tratament locoregional cat si de sterilizare a micrometastazelor in tumorile chimiosensibile. actioneaza ca agent citotoxic la nivelul ADN-ului celular: celulele in faza de diviziune sunt mai expuse sa primeasca doze letale sau subletale si sa genereze procesul de necroza tumorala. datorita toxicitatii sale, tratamentul se face in cicluri de chimioterapie atunci cand drogul este administrat sistemic. pentru evitarea efectelor toxice se cauta administrarea selectiva intraarteriala (chimioembolizare) folosind artera care iriga tumora.
CHIMIOTERAPIA 6.
7. 8.
9.
10.
droguri cunoscute si folosite in acest scop: metotrexatul, cisplatinul si doxorubicinul; administrarea combinata a doua si chiar trei droguri conduce la efecte bune si foarte bune; in ultimii ani au aparut mecanisme de rezistenta celulara la chimioterapice; chimioterapia este indicata in tumorile benigne stadiul III si maligne stadiul I iar in stadiul II al tumorilor maligne se va incerca preoperator chimioterapia si in functie de raspunsul la tratament se va trece la tratamentul chirurgical raspunsul la tratament se poate aprecia radiologic, scintigrafic sau histologic prin determinarea procentului celulelor necrozate.
RADIOTERAPIA
actioneaza prin citotoxicitate si necroza tumorala; este folosita in tumori uneori cu viza „curativa| (ex.:sarcomul Ewing la copil si plasmocitomul solitar la adult); se administreaza cu viza simptomatica (antalgic) in cazul metastazelor difuze (iradieri consecutive a cate unui hemicorp) sau in cazul bolii Kahler (iradiere sistemica a totalitatii scheletului); are efecte secundare nedorite asupra cartilajelor de crestere (sterilizare), glandelor sexuale, endocrine, cristalinului si genereaza efecte vasculare adverse (tromboze si stenoze);
RADIOTERAPIA
exista posibilitatea aparitiei unor cancere radioinduse; pentru evitarea acestora in iradierile osoase se folosesc fotoni de mare energie avand o mare penetrabilitate; debitele de iradiere sunt, astfel, crescute si tratamentul scurtat; este indicata in tumorile maligne I si II si in cele benigne stadiul III; metode moderne: iradierea extracorporeala.
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE
-OSTEOM -OSTEOM OSTEOID -OSTEOBLASTOM BENIGN OSTEOMUL este una dintre cele mai rare tumori osoase localizare la scheletul craniofacial existenta tumorii la nivelul scheletului periferic ramane discutata
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE
OSTEOMUL OSTEOID
este o tumora frecventa (10% dintre tumorile benigne) apare in a doua decada de viata, intereseaza baietii in proportie de 2/1 sediul: la nivelul oaselor lungi ale membrelor (cortical sau in osul spongios) clinic se caracterizeaza prin dureri intense si cu sediu precis si predominenta nocturna: durerea se calmeaza prin administrarea unei tablete de aspirina
OSTEOMUL OSTEOID
macroscopic are dimensiuni reduse; leziunea specifica se afla in centrul tumorii si poarta numele de nidus care este o mica masa (210mm) ovala in forma diafizara si rotunjita in osul spongios, de culoare alba in centru si inconjurata la periferie de o zona bogat vascularizata, rosietica; nidusul se inconjura de o reactie osoasa periostala omogena (osteocondensare).
evolutia este constant benigna
radiografia conventionala descopera o zona transparenta, rotunda sau ovalara, de cativa milimetri (nidusul) inconjurata de o condensare osoasa corticala avand maxim de grosime la nivelul nidusului si ingustandu-se pe masura ce se departeaza de acesta;
radiografia conventionala
aceasta reactie de condensare poate masca nidusul (nidus cortical „pierdut”) si atunci examenul radiografic standard se completeaza cu cel tomografic; alteori nidusul isi modifica aspectul deoarece prezinta in centrul sau o calcificare.
Radiografie si tomodensiometrie a unui Osteom osteoid vertebral
evolutia este constant benigna
Tratamentul consta in ablatia nidusului prin exereza marginala; lipsa nidusului in piesa de rezectie sau recidivele fac necesara reinterventia pentru indepartarea nidusului. DACA DUREREA NOCTURNA DISPARE ATUNCI A FOST INDEPARTAT NIDUSUL.
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE OSTEOBLASTOMUL BENIGN
este o tumora rara (3% dintre tumorile benigne si 1% dintre tumorile primitive); localizare la nivelul arcului posterior al vertebrelor si mai rar la nivelul membrelor;
macroscopic are o talie superioara in comparatie cu osteomul osteoid (pana la 2 cm); tesutul tumoral (gri, rosu, friabil, vascularizat) se compune dintro substanta osteoida circumscrisa de o coaja fina de tesut osos;
OSTEOBLASTOMUL BENIGN
OSTEOBLASTOMUL BENIGN
TUMORILE BENIGNE ALE LINIEI OSTEOFORMATOARE OSTEOBLASTOMUL BENIGN
clinic, durerea este mai putin caracteristica sau lipseste tratamentul consta in exereza marginala; in cazul in care rezectia intereseaza apofizele articulare sau o portiune mai importanta din arcul posterior va fi urmat de o stabilizare a coloanei prin artrodeza posterioara.
TUMORILE BENIGNE CARTILAGINOASE
OSTEOCONDROM PERIFERIC CONDROM CONDROBLASTOM BENIGN FIBROM CONDROMIXOID
EXOSTOZA OSTEOGENETICA (osteocondromul periferic)
este cea mai frecventa tumora benigna, cartilaginoasa provine din noduli ai cartilajului de crestere care herniaza prin periost in afara osului si care au tendinta de crestere pana la pubertate: maturizarea scheletului se insoteste de oprirea cresterii tumorii si osificarea acesteia.
osteocondromul periferic
localizare: femurul distal si tibia proximal; rar pe vertebre si centuri sediul este metafizar sau metadiafizar
Macroscopic sunt formatiuni solitare, deobicei pediculate cu varful ascutit, bifid sau bont orientat in directia diafizei („agatator de cuier” la femur); pe sectiune sunt formate din tesut osos spongios acoperit de o corticala subtire; pana la maturizare varful exostozei ramane format din tesut cartilaginos.
Clinic poate fi asimptomatica; rar se manifesta prin durere (explicata de bursita la varful informatiunii, de compresiunea nervoasa sau vasculara, de fractura la baza exostozei) sau prin senzatia de acrosaj la miscare.
radiografia conventionala deceleaza portiunea osoasa a tumorii pe cand coiful cartilaginos ramane invizibil radiografic; la adult periferia tumorii devine mai precisa.
radiografia conventionala
LOCALIZARI LA NIVELUL GENUNCHIULUI
LOCALIZARI ALE OSTEOCONDROMULUI LA NIVELUL UMARULUI SI GLEZNEI
Tratamentul exostozei solitare este chirurgical
- indicatia operatorie se pune la sfarsitul perioadei de crestere si consta din excizie marginala; se ridica tumora cu baza sa de implantare - operatia va fi motivata de simptomele enuntate, jena estetica sau suspiciunea de transformare maligna (durere si crestere in volum dupa maturizarea scheletului)
-inaintea operatiei se va exclude boala exostozanta (Ombredanne), ereditara.
EXOSTOZA FEMUR timpi operatori
FIBROMUL CONDROMIXOID este o tumora cartilaginoasa rara (2% dintre tumorile benigne). este situata excentric metafizar in oasele lungi ale membrelor (30% din cazuri sunt localizate in metafiza tibiala proximala).
FIBROMUL CONDROMIXOID
histologic se caracterizeaza prin asocierea zonelor fibroase cu plaje mixoide intr-o matrice cartilaginoasa. simptomele sunt cele obisnuite, dar totdeauna discrete.
radiografia descopera imaginea caracteristica: o geoda de 1-8 cm, cu limite nete, sediu metafizar excentric, „sufland” corticala si subtiind-o
Tratamentul este chirurgical (chiuretaj cu sau fara plombaj) iar in cazul recidivelor (10-25%) este indicata excizia marginala sau larga.
CONDROMUL Forma periferica (juxtacorticala)
este rara (15% din condroame) este intalnita la adultul tanar si localizata la oasele mainilor si picioarelor clinic, semnul revelator este tumefacita radiografia arata o opacitate metafizara implantata pe corticala si a carei baza de implantare se continua cu osul spongios subjacent tratamentul consta in excizie marginala
Forma periferica (juxtacorticala)
CONDROMUL Forma centrala
este eventualitatea obisnuita (85%); localizare la nivelul oaselor degetelor (50%) si la radacinile membrelor; macroscopic: tesut cartilaginos matur (lobuli albi-albastrui inglobati intr-o capsula); clinic asimptomatica si pentru acest motiv diagnosticul se face tarziu, intamplator sau cu ocazia unei fracturi a osului bolnav (1 din 10 cazuri).
CONDROM DE DIAFIZA FEMURALA (F. RAR) imagini radiologice si de RMN
radiografic: geoda clara, presarata cu calcificari cartilaginoase („inele de fum”); geoda are sediul metafizar si „sufla” osul iar uneori chiar erodeaza corticala; radiografia sistematica a scheletului va exclude encondromatoza multipla monomielica.
EXAMEN RADIOGRAFIC
CONDROM DE METACARPIAN V
Evolutie imprevizibila, posibila spre malignizare.
Tratament - formele solitare descoperite intamplator: supraveghere medicala. - encondroamele care devin simptomatice si incep sa creasca, mai ales la adult se trateaza fie prin excizie intratumorala (chiuretaj atent cu examinarea histologica a intregului continut), fie prin excizie marginala excizie marginala; in functie de defectul osos rezultat se pune problema unei metode de profilaxie a fracturilor.
CONDROM REZOLVAT CHIRURGICAL PRIN EXCIZIE MARGINALA
CONDROM OPERAT
CONDROBLASTOMUL
este o tumora cartilaginoasa rara (1% intre tumorile primitive); sediul epifizar la oase lungi (humerus proximal, femur distal, tibie proximal); semne clinice necaracteristice;
radiografia arata o tumora „calare” pe cartilajul de crestere situata excentric;
COMPARATIV: IN STANGA O TUMORA CU CELULE GIGANTE, LA MIJLOC CONDROBLASTOM, IAR IN DREAPTA CONDROSARCOM
SCINTIGRAFIA SI RMN confirma si dau indicatii operatorii
Evolutia este imprevizibila si dominata de riscul recidivei;
Tratamentul este chirurgical; formele cu diametrul sub 3 cm vor fi chiuretate; in cazul unor dimensiuni mai mari chiuretajul va fi urmat de plombaj cu autogrefon.
TUMORILE BENIGNE FIBROASE
– fibromul neosifiant (frecvent) - fibromul osteogenic (rar)
FIBROMUL NEOSIFIANT
apare la copii si adolescenti clinic, tumora evolueaza asimptomatic si descoperirea este intamplatoare; fractura este simptomul revelator o data din 10 cazuri radiografia arata o lacuna metafizara, situata cu predilectie in extremitatea inferioara a tibiei, excentrica, cu marele ax paralel cu cel diafizar, mutiloculara, de 1-4 cm lungime, bine delimitata si fara reactie periostala exista o varianta cu localizare subcorticala numita lacuna corticala metafizara evolutia este benigna, fara degenerare maligna; forma corticala poate regresa spontan tratament: - leziunea va fi supravegheata - indicatiile tratamentului chirurgical: leziuni foarte voluminoase si fara tendinta la regresie, fractura pe os bolnav - tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios
Fibrom neosifiant de treime distala de femur -imagine radiologica de fata si profil - RMN
FIBROMUL OSTEOGENIC
debuteaza in copilarie, are predominenta feminina si se descopera ca o tumefiere a unui os superficial (maxilar, occiput, coaste) localizarile craniene sunt tipice (monostice si osteocondensante) tabloul clinic al formei osoase unice este sarac si pune problema diferentierii de forma poliostotica care se insoteste si de manifestari extraosoase (endocrine, pete cu aspect de „cafea cu lapte” si fibromixoame ale partilor moi)
radiografic: lacuna osoasa care „sufla” si impinge corticala subtiind-o fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect normal al osului vecin
diagnostic diferential: condrom, fibrom condromixoid sau chist anevrismal diagnosticul este confirmat de biopsie Tratament: - leziunea va fi supravegheata - indicatiile tratamentului chirurgical: forme dureroase leziuni foarte voluminoase si fara tendinta la regresie, fractura pe os bolnav - tratamentul consta in chiuretaj si plombaj cu os spongios
TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEDULARA GRANULOMUL EOZINOFIL
face parte din histiocitoza idiopatica localizata leziunea de baza; granulomul polimorf alcatuit din polinucleare, plasmocite si limfocite apare la varsta copilariei (4-5 ani) simptomatologia este nespecifica: dureri, impotenta functionala cu sedii variabile in functie de localizarea afectiunii; rar debut cu o fractura a osului bolnav studiul radiografic arata o leziune osteolitica avand sediul pe oricare dintre segmentele osoase in afara mainilor si picioarelor; au oarecare specificitate localizarile la craniu si rahis - evocator pentru diagnostic este descoperirea unor lacune craniene ovalare cu margini neregulate si fara reactie periferica - atingerea vertebrala tipica este reprezentata de o lacuna intrasomatica cu respectarea discurilor vertebrale; daca nu este surprinsa in aceasta faza osteolitica, intr-un stadiu mai avansat vertebra se fractureaza = aspect sechelar de vertebra plana
GRANULOMUL EOZINOFIL
diagnostic diferential: osteomielita, sindroame metastatice - forma localizata a bolii trebuie diferentiata de formele diseminate in care leziunile osoase se insotesc de atingeri viscerale, oferind aspectul unei histiocitoze acute (sindromul Letterer-Siwe) sau histiocitozei cronice (boala Hans-SchullerCristian) biopsia evidentiaza aspectul caracteristic rezultat al sectiunii membranelor: in citoplasma celulelor tinere se gaseste o structura pentalaminara conectata la membrana celulei („corpuri X”); acesta este motivul pentru care boala poarta numele de histiocitoza X evolutie: leziunile se vindeca spontan uneori cu sechele (vertebra plana)
tratament:
- leziunile vor fi atent supravegheate - uneori sunt indicate unele manevre terapeutice vizand profilaxia fracturilor (aparat gipsat, osteosinteza de protectie) - in unele cazuri particulare (agravare, complicatii) se accepta tratamentul chirurgical prin exereza intratumorala - granuloamele extinse sau inabordabile chirurgical vor fi tratate prin injectarea de corticoizi sau radioterapie
HEMANGIOMUL TUMORA DE ORIGINE OSOASA CU CARACTER VASCULAR
O tumora putin frecventa Apare la adult intre 30 -60 ani Predominent la sexul feminin Clinic: primul semn = fractura Localizari: 90% la nivelul coloanei vertebrale 10% la nivelul metafizelor
Hemangiomul vertebral determina o imagine caracteristica, datorita remanierii structurii osoase. Corpul vertebral prezinta mici imagini de intensitate redusa, delimitate de septuri, care confera imaginii aspect tigrat sau de grilaj. Pe profil, imaginea capata aspect striat, cu bombarea tumorii in canalul rahidian.
EXAMEN RADIOLOGIC
Examenul radiografic trebuie completat cu RMN pentru confirmarea diagnosticului si conduitei terapeutice.
La nivelul oaselor tubulare, hemangiomul determina aparitia unei zone de osteoliza neomogena, cu travee ce dau aspect radiar. Compacta osului este subtiata, iar diafiza, in dreptul zonei de osteoloza, se largeste si ia aspect fuziform. In dreapta imaginea pe RMN.
Hemangiom de genunchi, imagine radiografica si RMN
TRATAMENT
HEMANGIOMUL SI CHISTUL ANEVRISMAL sunt singurele tumori osoase benigne in care este utilizata radioterapia. Dozele sunt de 1500 – 2000 r., cu efect antalgic si cu oprirea evolutiei formelor active. Localizarile pe oasele boltii si in metafize au indicatie chirurgicala: churetaj, plombaj cu grefoane.
HEMANGIOPERICITOM
TUMORA CU CELULE GIGANTE
sinonime: osteoclastomul sau tumora cu mieloplaxe se situeaza in zona de tranzitie intre tumorile benigne si maligne, fiind etichetata cu termenul de tumora semimaligna (tranzitionala) frecventa: 2-5% dintre tumorile maligne si 1315% dintre tumorile primitive benigne ale osului - este frecventa intre 20-40 ani (75% din tumori) si rara dupa 60 ani - exista o usoara predominenta la sexul feminin - localizarea pe schelet: 50% dintre tumori au sediul in metafiza inferioara a femurului sau superioara a tibiei - localizarile sunt deobicei unice tabloul clinic nu este caracteristic
este frecventa intre 20-40 ani (75% din tumori) si rara dupa 60 ani: exista o usoara predominenta la sexul feminin
radiografia conventionala
descopera o zona litica, epifizara, situata excentric si reducand corticala la o dunga fina; formele inactive au imagini lacunare septate („fagure de miere”, „bule de sapun”) cu respectarea corticalei; in formele active (agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar.
IMAGINE RADIOGRAFICA DE TUMORA CU CELULE GIGANTE; IN STANGA TIP I, IAR IN DREAPTA, TIP II
radiografia conventionala descopera o zona litica, epifizara, situata excentric si reducand corticala la o dunga fina;
Formele inactive au imagini lacunare septate („fagure de miere”, „bule de sapun”) cu respectarea corticalei
In formele active (agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar.
RMN DE TUMORA CU CELULE GIGANTE DE TREIME INFERIOARA DE FEMUR: IN STANGA O FORMA LITICA, IAR IN DREAPTA O FORMA MIXTA, IN BULE DE SAPUN
Biopsia este indispensabila:
- macroscopic tumora are un aspect evocator: masa tumorala de culoare rosie bruna, moale, friabila, cu necroze si anevrisme situata excentric in epifiza, careia ii subtiaza corticala
- microscopic: celule mici, mononucleare si gigante, multinucleare (cu 12-100 nuclei) numite si osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin
Biopsia este indispensabila:
- examenul microscopic stabileste gradul histologic al tumorii in functie de anomaliile constatate: tipul I (50%)- tumori calme; tipul II (35%)- tumori care au cateva atipii nucleare (active); tipul III (15%) se incadreaza tumorile cu caractere patente de malignitate (agresive, sarcoame cu mieloplaxe)
- examenul microscopic stabileste gradul histologic al tumorii in functie de anomaliile constatate: tipul I (50%)- tumori calme;
tipul II (35%) - tumori care au cateva atipii nucleare (active);
In tipul III (15%) se incadreaza tumorile cu caractere patente de malignitate agresiva, (sarcoame cu mieloplaxe)
tratament
- va tine cont de gradul histologic - in general, tratamentul este chirurgical - in tumorile tip I si II se opteaza pentru excizie intralezionala prin chiuretaj, urmata de plombaj cu autogrefoane spongioase - in tumorile agresive, recidivate sau cu un anumit sediu (peroneu, rotula) se practica excizia larga - in tumorile extinse in partile moi (probata TDM, RMN) si tumorile tratate initial prin alte metode si care au recidivat se practica amputatia - chimioterapia va fi folosita numai in formele maligne
TUMORA CU CELULE GIGANTE GR. II: REZECTIE ONCOLOGICA, PLASTIE CU PERONEU SI FIXARE CU PLACA CU SURUBURI
TUMORA CU CELULE GIGANTE GR. II: REZECTIE ONCOLOGICA
TUMORA CU CELULE GIGANTE, DE PILON TIBIAL, OPERATA: CHIURETAJ SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC
TUMORA CU CELULE GIGANTE, CHIURETAJ, ARMARE CU CUIE STEINMAN SI PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC
TUMORA CU CELULE GIGANTE OPERATA CU GREFON ILIAC SI ARMARE CU LAMA PLACA: CONTROL POST OPERATOR SI LA 10 ANI
TUMORA CU CELULE GIGANTE LA CARE EXAMENUL BIOPSIC EXTEMPORANEU ARATA UN STADIU II, OPERATA CU GREFA DE RECONSTRUCTIE SI PROTEZA CIMENTATA GHEPARD
TUMORA CU CELULE GIGANTE TIP III (SARCOM) OPERATA PRIN REZECTIE ARTRODEZA TIP JUVARA
TUMORE CU CELULE GIGANTE DE SACRU (REZECTIE DE SACRU)
RECIDIVA LA 10 ANI : REZECTIE SI PROTEZARE CU PROTEZA SPECIALA ARTICULATA CU CUPA SPECIALA DE RECONSTRUCTIE HEMIBAZIN
TUMORA CU CELULE GIGANTE (IN STANGA RADIOGRAFIE SI RMN, IAR IN DREAPTA, RECONSTRUCTIE CU ALOGRELA SI PROTEZA TOTALA DE GENUNCHI)
TUMORA CU CELULE GIGANTE DE EPIFIZA DISTALA DE RADIUS OPERATA: REZECTIE,PLASTIE CU CUBITUS SI ARTRODEZA CUBITOCARPIANA, CU ROLUL DE A PROTEJA MOBILITATEA CARPIENELOR SI USOARA FLEXIE EXTENSIE A PUMNULUI
TUMORA CU CELULE GIGANTE DE EPIFIZA PROXIMALA DE FEMUR, OPERATA INITIAL CU GREFE SPONGIOASE SI FIXARE CU COMPLEX DHS, RECIDIVATA LA 2 ANI, RELUATA PRIN REZECTIE SI ARTROPLASTIE CU PROTEZA MODULARA
TUMORE CU CELULE GIGANTE DE VERTEBRA L5 OPERATA: CHIRETAJ, PLOMBAJ CU GREFE OSOASE SI FIXARE CU TIJE SI SURUBURI PEDICULATE
OSTEOSARCOMUL (SARCOMUL OSTEOGENIC) FRECVENTA cea mai frecventa tumora maligna a osului mai frecventa la sexul masculin (60%) apare in a doua decada de viata LOCALIZARE PREFERENTIALA in jurul genunchiului (in 50% din cazuri) alte sedii: humerus proximal, femur proximal si bazin HISTOLOGIE caracteristica este formarea de tesut osos de catre celulele tumorale apar calcificari ale tesutului osteoid care conduc la scleroza neregulata
ASPECTE CLINICE
debut clinic prin descoperirea unei mase de os sensibile (durere si tumefiere), durerea fiind variabila ca intensitate durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari nocturne si este descrisa de bolnav ca o senzatie de ruptura a osului (osteocopa) tumefierea este mai rar semnul revelator, prezenta la oasele superficiale sau in formele evoluate de boala se descrie ca o ingrosare a osului cu sediu metafizar, de consistenta ferma si facand corp comun cu osul in momentul diagnosticului osteosarcomul este de obicei evoluat (stadiul IIB) iar tumora a invadat partile moi, metastazele „saritoare” sunt prezente la 20% dintre pacienti iar cele pulmonare la 10%
initial osteoliza centrala, fina eroziune corticala ulterior la nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza (central)
EXAMEN RADIOLOGIC
EXAMEN RADIOLOGIC
osteocondensare sau imagini mixte cu rupturi ale corticalei si reactie periostala (triunghiul lui Codman, „raze de soare”, „foc de ierburi”)
Imagini mixte cu rupturi ale corticalei si reactie periostala
Exista si osteosarcoame periferice care se gasesc situate mai spre diafiza, care nasc de la suprafata osului si nu din canalul medular (sarcoame parosteale).
Imagini RMN ale unui osteosarcom
STADIALIZAREA TUMORII
se face cu ajutorul examenului clinic, a radiografiei conventionale, TDM, RMN, angiografie, radiografie toracica, biopsie; evolutia este variabila in functie de precocitatea diagnosticului.
Osteosarcom parosteal, cu imagine de condensare si spiculi, reactie Codman, in iarba de foc, la nivelul capului humeral (imagine radiografica si RMN)
Sarcom parosteal de treime proximala de tibie ( imagine radiografica de profil si sectiune RMN)
Imagini RMN pentru un osteosarcom de treime inferioara de femur
SCINTIGRAFIE
Scintigrafia cu Th.99 a scheletului pune in evidenta atat tumora primara (in cazul de fata, la nivelul treimii distale a femurului stg.) cat si eventualele metastaze osoase care pot aparea in stadiul avansat al bolii.
OSTEOSARCOM DE HUMERUS: radiografie scintigrafie RMN radiografie pulmonara cu metastaze
TRATAMENT Protocolul propus de Rosen (1981): chimioterapie preoperatorie: are scopul de sterilizare a metastazelor chimioterapia preoperatorie se incepe cu metotrexat si adriablastina tratament chirurgical: survine la 3-4 saptamani dupa chimioterapie consta in excizia tumorala larga :in bloc” cu o zona de tesuturi sanatoase zona de securitate va fi de 4-5 cm grosime (in plan transversal) si la 5-7 cm de tumora (in plan cranio-caudal) limitele rezectiei vor fi fixate prin TDM,RMN si scintigrafie piesa excizata va fi oferita medicului anatompatolog pentru reconfirmarea diagnosticului si evaluarea chimiosensibilitatii (compararea procentelor necrozelor din prelevantul bioptic cu cel din piesa operatorie) reconstructia urmeaza rezectiei chimioterapie postoperatorie: este identica sau modificata in functie de eficienta primului tratament apreciata anatomo-patologic in cazul unui raspuns nefavorabil (mai mult de 5% celule tumorale viabile) se modifica protocolul de chimioterapie
TRATAMENT Protocolul propus de Rosen (1981):
Indicatiile amputatiei: Chimiorezistenta; sarcoame voluminoase si ulcerate; sarcoame cu fractura pe osul bolnav; prezenta metastazelor „saritoare”; aparitia metastazelor pulmonare; varsta sub 10-12 ani; sediul tumorii intr-un compartiment fara limite anatomice; Amputatia se va face daca este posibil cu „o articulatie deasupra tumorii”.
TRATAMENT Protocolul propus de Rosen (1981):
Tratamentul extensiei tumorale chimioterapie tratament cu interferon imunoterapie activa specifica (cu limfocitele membrilor familiei bolnavului) imunoterapie activa nespecifica metastazele perceptibile se trateaza prin chimioterapie si prin exereza Roentgenterapia in prezent se foloseste numai iradierea pulmonara profilactica solutie de viitor: iradiere extracorporeala si replantare
OSTEOSARCOM FEMURAL OPERAT PRIN REZECTIE ARTRODEZA JUVARA
CONDROSARCOMUL FRECVENTA 12-25% intre tumorile maligne 25% in ansamblul tumorilor osoase apare dupa 30 ani (in medie la 45 de ani), predominent la persoane de sex masculin LOCALIZARE PREFERENTIALA este rara la extremitati si intereseaza predilect trunchiul si centurile localizarea pe os este metafizara (dar exista si forme diafizare, epifizare) HISTOLOGIE tumora este maligna si produce tesut cartilaginos tumorar (pur) sau asociat cu tesut fibros; tumora nu produce niciodata tesut osos
ASPECTE CLINICE simptomele de debut sunt necaracteristice (durere si tumefiere) rar (4%), apare o fractura a osului bolnav
EXAMEN RADIOLOGIC geoda centrala, policiclica; cu corticala integra si fara reactie periostala (condrosarcom central-rar) masa cartilaginoasa dezvoltata in partile moi (al carei volum poate fi banuit dupa calcificarile intratumorale cu aspect conopidiform), aderenta la os (condrosarcom periferic-frecvent)
Condrosarcom central, cu celule clare (radiografie de fata, profil si CT)
Condrosarcom de bazin, imagini RMN SI Rx.
EVOLUTIE: extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta evolutie indelungata permite extensia locoregionala prin invadare progresiva a structurilor vecine TRATAMENT radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile cartilaginoase tratamentul chirurgical este singura posibilitate terapeutica procedeul chirurgical se raporteaza la stadializarea tumorii: - in tumorile descoperite in stadiul I: excizie larga - in tumorile descoperite in stadiul IIA : pot fi tratate de aceeasi maniera dar rata recidivelor creste - in tumorile descoperite in stadiul IIB: amputatia care poate fi indicata si in stadiul IIA pentru prevenirea recidivelor metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin exereza
COMDROSARCOM PERIFERIC DE CONDIL FEMURAL INTERN, RADIOGRAFII SI CT, INAINTE SI DUPA PLOMBAJ CU CIMENT ACRILIC CU MERTOTREXAT
FIBROSARCOMUL FRECVENTA este o tumora rara (3-5%) care nu are preferinta de sex; tumora intereseaza adultul tanar; LOCALIZARE PREFERENTIALA pe diafiza oaselor lungi, la unirea diafizei cu metafiza, fie ca fibrosarcom medular (central – frecvent), fie ca fibrosarcom periostal (periferic – rar) HISTOLOGIE este o tumora maligna primitiva in care proliferarea celulara se face spre linia fibroblastica
varietatea medulara: leziune osteolitica, rau delimitata, fara condensare sau reactie periostala varietatea periostala: o umbra situata in partile moi in contact cu osul.
EXAMEN RADIOGRAFIC
DIAGNOSTIC
nu este nici clinic nici radiografic: ne vom gandi la aceasta posibilitate in situatia in care „o leziune evoca o tumora maligna dar niciuna in particular” (Lichtenstein); biopsia descopera o masa tumorala situata in canalul medular, de culoare alb-gri cu aspect fibros, fasciculat si zone de necroza sau hemoragie; examenul histologic trebuie sa specifice daca tumora este primitiva sau a rezultat prin transformarea unei leziuni benigne.
PROGNOSTIC este mai bun decat in osteosarcoame dar ramane incert, depinzand de stadiul in care a fost surprinsa tumora dar si de varsta pacientului (prognostic mai bun la tineri), de tratamentul aplicat.
TRATAMENT in stadiul IA (formele diferentiate) = excizie larga in stadiul IIB (formele nediferentiate) = tratament chirurgical asociat cu chimiosau radioterapie cand excizia larga devine imposibila = amputatia si dezarticulatia
TUMORA EWING FRECVENTA este cea mai frecventa tumora maligna osoasa primitiva la copil apare la varsta de 10-15 ani are o discreta predominenta masculina LOCALIZARE PREFERENTIALA 60% din cazuri pe oasele plane (omoplat, craniu, bazin) si 40% pe oasele lungi localizarea pe osul lung este obisnuit metadiafizara sau diafizara HISTOLOGIE are originea in elementele medulare hematoformatoare are origine neurectodermica aproape constant exista o anomalie cromosomica
DIAGNOSTIC CLINIC tumora se descopera de obicei in stadiul IIB cand apar semnele clinice (durere si tumefiere) uneori (25%) exista un context inflamator (febra, astenie, slabire); semnele inflamatorii indica un prognostic negativ.
EXAMEN RADIOLOGIC osteoliza insotita de reactie periostala osteocondensarea se poate intalni in cazul localizarii tumori la bazin si coaste extensia in partile moi, vizibila radiografic, poate masca leziunile subjacente
EXAMEN BIOPTIC masa tumorala albicioasa, stralucitoare, opaca, cu zone necrotico-hemoragice, proliferare celulara difuza si monomorfa cu celule rotunde, mici, avand nuclei voluminosi rotunzi sau ovalari
TRATAMENT chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in cicluri de 90 de zile; ciclurile de chimioterapie se repeta de 6 ori (18 luni in total) tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea se face prin cobaltoteraoie cu doze de 60Gy timp de 6 saptamani pentru oasele lungi si 45 Gy timp de 4 saptamani pentru oasele plate indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate fi rezecat in intregime (peroneu, coasta, clavicula), cand reconstructia este usoara, cand radioterapia este contraindicata sau cand tumora s-a complicat cu fractura osului bolnav.
LIMFOSARCOMUL OSOS PARKER SI JACKSON
FRECVENTA 3% dintre tumorile maligne se intalnesc la adult (intre 40 si 60 de ani) se localizeaza pe oasele lungi HISTOLOGIE se dezvolta pe seama celulelor maduvei osoase prin proliferarea celulelor reticulare diferentiale provenind probabil dintr-o „susa” limfoida sunt considerate echivalentul osos al „reticulosarcoamelor ganglionare”
DIAGNOSTIC
semne clinice necaracteristice (dureri, tumefiere, fractura) semne radiografice: liza insotita de osteocondensare si reactie periostala 2/3 din cazuri bilantul extensiei tumorale se face prin teleradiografii (exista localizari multiple in 20% din cazuri) studierea extensiei se continua cu ajutorul imageriei (local), scintigrafia hepatica si radiografia pulmonara (metastaze) si biopsie medulara (atinge maduva)
EXAMEN BIOPTIC masa tumorala moale, friabila, albicioasa „encefaloida”, care infiltreaza cavitatea medulara si distruge corticala. Examenul histologic este necaracteristic
TRATAMENT radio- si chimioterapie ca in sarcoamele nehodgkiniene (radioterapie locala uneori si ganglionara si chimioterapie ciclica si secventiala) corticoterapie indicatiile tratamentului chirurgical: - recoltare pentru biopsie - osteosinteza fracturilor pe os bolnav - amputatia, in cazul tumorilor voluminoase si ulcerate
MIELOMUL MULTIPLU FRECVENTA apare cu predilectie la persoanele de sex masculin cu varsta de 40-70 de ani localizare preferentiala pe scheletul axial interesand oasele plate si scurte HISTOLOGIE apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei osoase elementul caracteristic este nodulul mielomatos; o masa moale, gelatinoasa, colorata brun rosiatic ce intereseaza osul dar si unele viscere ANATOMIE PATOLOGICA resorbtie osoasa neurmata de reconstructie erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale, fragilizarea osului si fractura pe os bolnav
ASPECTE CLINICE
stare generala alterata: astenie, febra neregulata in cursul puseelor evolutive, slabire, interesare renala (hematurie, oligurie si chiar anurie si uremie), interesare pulmonara, gastrointestinala durerile sunt ciclice, profunde fracturile patologice sunt localizate mai ales la vedere perceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde si renitente, semn inconstant dar de mare valoare pentru diagnostic exista trei forme clinice: forma unica, forma multipla, forma difuza
EXPLORARI PARACLINICE
radigrafia conventionala: osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial („craniu ciuruit de alice”), tasari vertebrale dorsolombar sau cervical rar o geoda singulara „sufla osul” TDM, RMN si scintigrafia completeaza diagnosticul examenele de laborator arata: anemie,VSH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie, hiperproteinemie si existenta unei paraproteine termosolubile care se elimina in urina (proteina Bence-Jones) punctia sternal descopera prezenta de plasmocite tinere cu atipii
TRATAMENT
mieloamele sunt foarte sensibile la terapia radianta chimioterapia adjuvanta este benefica mai ales in formele difuze tratamentul chirurgical indicat numai in profilaxia fracturilor pe os bolnav
TUMORILE OSOASE SECUNDARE
(metastazele)
FRECVENTA sunt cele mai frecvente tumori ale osului frecventa maxima: metastazele cancerelor epiteliale localizare frecventa: craniu, vertebre, coaste, bazin, femur proximal localizare rara: distal la nivelul membrelor cancere osteofile: san, pulmon, prostata, rinichi, tiroida cancere ce dau rar metastaza osoase: digestive, genitale
FIZIOPATOLOGIE colonizarea osului se face pe cale sanguina
ASPECTE CLINICE dureri situate la nivelul osului interesat; la inceput insiduoase si localizate, intense, rezista la analgicele obisnuite si au o recrudescenta nocturna uneori fractura pe os patologic este primul semn al metastazei uneori metastaza apare ca prin simptom (metastaza revelatoare investigatiile vor viza in prima intentie prostata si pulmonul
•Tumefactia regiunii durere la palpare si mobilizare; antecedente de neoplasm;
In imagine o metastaza de metacarp I pa un pacient cu adenocarcinom
EXAMEN RADIOLOGIC
radiografia conventionala arata o leziune litica (frecvent), condensata (10% metastazele prostatei si sanului) sau mixta (rar)
EXAMENE PARACLINICE
TC si RMN arata extensia metastazei in partile moi pot exista si metastaze nedecelabile radiografic; pentru descoperirea metastazelor „latente”se practica scintigrafia tehnicile angiografice aprecieaza raporturile metastazei cu vasele dar si vascularizatia tumorii in vederea unei eventuale embolizari punctia-biopsie confirma identitatea tesutului recoltat din metastaza cu a tumorii primitive sau face diagnosticul diferential
TC si RMN arata extensia metastazei in partile moi. In imaginile RMN de jos se vad metastaze vertebrale la L2 –L3, la o persoana de 32 de ani cu neolpasm pulmonar
SPERANTA DE SUPRAVIETUIRE dupa aparitia unei metastaze:
Cancer Cancer Cancer Cancer
de de de de
san.................16-22 luni rinichi...............7-15 luni prostata............9-12 luni plaman.............1-5 luni
TRATAMENT
este complex radioterapic, chimioterapic, hormonal, imunologic; la nevoie se va adresa durerii si hipercalcemiei (datorata osteolizei) tratamentul chirurgical difera in functie de topografia metastazei radioterapia urmeaza tratamentului chirurgical
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor lungi
are drept scop profilaxia fracturilor sau tratamentul curativ al fracturilor. se urmareste suprimarea durerilor si asigurarea functiei imediat dupa operatie (nu se asteapta consolidarea) pentru un timp egal cu speranta de supravietuire. se folosesc mijloace de osteosinteza solida ca: osteosinteza centromedulara cu focar inchis cu alezaj si blocare statica pentru diaiza femurala si osteosinteza fasciculata a diafizei humerale.
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor lungi
daca soliditatea montajului lasa de dorit (nu pare suficienta pentru mers) se foloseste osteosinteza cu focar deschis completata cu cimentare acrilica in cazul metafizelor sunt indicate osteosintezele cu lama-placa la nivelul epifizelor se practica artroplastia daca fractura a aparut, se practica osteosinteza „de confort” care se bazeaza pe metodele enumerate anterior.
Metastaza unica Trohanterodiafizara la o pacienta de 50 de ani cu neoplasm mamar operat. chiuretarea metastazei, armarea femurului cu tije Ender si cimentarea defectului osos cu ciment acrilic cu metrotrexat.
Tratament
PACIENTA CU NEOPLASM UTERIN DIAGNOSTICAT TARDIV O DATA CU APARITIA FRACTURII PE OS PATOLOGIC (IN DREAPTA) ARMATA CU TIJA K, DE CONFORT, CARE LA UN AN DEZVOLTA O ALTA METASTAZA PE CELALALT HUMERUS
Tratamentul chirurgical al metastazelor rahidiene
scop: ameliorarea durerilor si prevenirea complicatiilor medulare neurologice consta in: interventii de decompresiune (neurochirurgicale): laminectomia posterioara decompresiva asociata cu exereza tumorii (daca este posibil) interventii de stabilizare (ortopedice): osteosinteza (placa de pontaj, material Harrington, ciment mulat in santuri dupa laminectomie), corporectomia anterioara asociata cu reconstructia corpului vertebral laminectomia si corporectomia se pot asocia
interventie de stabilizare
corporectomia anterioara asociata cu reconstructia corpului vertebral cu ciment acrilic cu metrotrexat, la o metastaza vertebrala unica aparuta la un pacient cu neo pulmonar operat.
Tratamentul chirurgical al metastazelor oaselor late si scurte (coaste, pelvis, clavicula si omoplat)
exista metode specifice ce tin de localizare (excizie atunci cand este posibil) metastazele craniene, relativ frecvente, au indicatii chirurgicale numai atunci cand sunt voluminoase.
M U L T U M E S C
