Curso de Torax 2017

curso de Rx Torax , , r e v i s i o n 2 0 1 7 .

Dr. Santiago Casares Pérez

indice curso RX TX

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

proyecciones habituales caracteristicas tecnicas datos basicos en placa PA datos basicos en placa PA (II) lateral de torax diafragma diafragma 2 estructura osea hilios mediastino -1mediastino -2patrones radiologicos patron alveolar patron intersticial -1patron intersticial -2-(miliar y nodular) patron intersticial -3otros patrones fallo cardiaco sistematica de lectura alt esqueleticas repaso practico

Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain Copyright © 1998 1999 2000 2001 2002 2003 MEDSPAIN - All rights reserved.

indice curso RX TX

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

proyecciones habituales caracteristicas tecnicas datos basicos en placa PA datos basicos en placa PA (II) lateral de torax diafragma diafragma 2 estructura osea hilios mediastino -1mediastino -2patrones radiologicos patron alveolar patron intersticial -1patron intersticial -2-(miliar y nodular) patron intersticial -3otros patrones fallo cardiaco sistematica de lectura alt esqueleticas repaso practico

Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain Copyright © 1998 1999 2000 2001 2002 2003 MEDSPAIN - All rights reserved.

ir al indice del curso

L ECCION ECCION 1: TECNICA TECNICA INTRODUCCION Debemos Debemos in dicar qu e hoy , a muy c ort a distanci a del del año 2000 2000 , la radio radio logi a tor acica sigue siendo un a prueba diagnos tic a complementaria basica en en el diagnos tic o de cualquier patolo gia , ind ependi ependi entemente del grado de avance avance de la medicina . Por eso nos decidimos a iniciar un pequeño pequeño bosqu ejo *radiologi *radiologi co* que ayude ayude a aquellos co mpañeros que no dis pong an de medios de aprendizaje y tambien para refrescar refrescar conoc imientos a los que si l os posean. El nivel sera basico basico y poco a poco nos ir emos adentrando adentrando en los campos mas necesarios y frecuentes con los que nos enfrentamos en la practica diaria.

PROYEC PROYECCIO CIONES NES y t ecnicas ecni cas BASICAS Postero-anterior (PA) Lateral izquierda (lateral) En inspiracion (habitual) (habitual) En espiracion detectar cuerpos extraños obstrucciones bronquiales pequeños pequeños neumotorax movili dad diafragmatica diafragmatica Oblicu as (ya (ya casi no util izadas) izadas) Lordoti cas (ver (ver b ien los vertices pulmonares ,p ej. TB TB ) En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales) Penetradas Penetradas (para ver bien d ensidad os ea) ea) AP (an ter op os t eri or ) .En UCI o tr aum ati sm os severo sev ero s d on de el enf erm o al no poderse despl azar azar , se reraliza la RX RX con aparato po rtati l

Placa posteroanterior

Placa lateral

PROXIMAS LECCIONES COMO VER UNA PLA CA DE TORAX CARACTERISTICAS TECNICAS


LECCION 2: CARACTERISTICAS TECNICAS VISION GLOBAL Datos de la placa fecha sexo (sombras mamarias) edad proyeccion (ver leccion 1) PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los arcos posteriores de las costillas. AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente) En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales) Lateral placas previas (si existen) Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios. Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica

DUREZA normal la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del corazon dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos blanda o poco penetrada o infraexpuesta ;caracteristicas inversas a la previa

placa blanda

placa dura

ROTACION la placa debe estar centrada ; las claviculas estan centradas con respeto a las apofisis espinosas , las escapulas tambien. rotada ; lo contrario

INSPIRACION. bien inspirada.contaremos como minimo , 6 - 7 arcos costales anteriores y 10 - 11 posteriores mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia.

placa bien inspirada

placa mal inspirada


Dr. Santiago Casares Redactor-jefe de MedSpain Copyright © 1.999 MEDSPAIN - All rights reserved.


LECCION 3: DATOS EN PLACA PA (recopilacion)

Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de torax normal esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate) , lo que indica que esta bien inspirada.Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo son los mas visibles en la placa.En verde veriamos los arcos anteriores La traquea y los bronquios estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena y no esta rotada En rojo brillante vemos el boton aortico


LECCION 4: datos basicos

placa PA normal (vertices)

esquema de placa PA normal

Seguimos repasando algunos puntos importantes en amarillo vemos los arcos costales anteriores que son los que peor se ven y debemos contar 6 o 7. en verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11 en azul la primera costilla

artritis septica por seudomona ( en SIDA y drogadictos por via parenteral) artritis TB los arcos costales se deben examinar uno a uno buscando: costilla cervical (por encima de la primera costilla) fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo) callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....) ausencia de alguna costilla (toracotomia) presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis , metastasis ) imagenes blasticas (p.ej. ca de mama metastasico....) muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)

seno costofrenico derecho

seno costofrenico izquierdo

los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento cronico sin liquido.

en rojo borde cardiaco izquierdo el hemidifragma derecho es mas alto que el izquierdo tiene por debajo la densidad hepatica el hemidifragma izquierdo tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara gastrica)

Dr. Santiago Casares Redactor-jefe de MedSpain Copyright © 1998-2002 MEDSPAIN - All rights reserved.


LECCION 5: lateral de torax

placa lateral normal en amarillo escapula en verde arbol bronquial

espacio precardiaco

espacio retrocardiaco

el espacio precardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo derecho el espacio retrocardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo y auricula izquierda.

mediastino superior


LECCION 6: diafragma

Vemos a la izquierda una placa PA de Torax y nos fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia). observamos tambien que el angulo izquierdo esta libre (afilado) y el espacio diafragma-camara gastrica es una linea excluyendo asi el derrame subpulmonar izquierdo. Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con rayo horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas veces es necesario. normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto que el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).

en azul sombra de la auricula derecha en amarillo derrame pleural derecho en amarillo (cabezas de flecha) aorta en verde traquea y diafragma izquierdo en rojo espacio pulmon-camara gastrica

Causas de obliteracion de angulos costofrenicos derrame pleural pinzamiento cronico por derrame antiguo (pocas veces significativo).Comparar con placas previas TBP quistes grasos


LECCION 7: diafragma-2

Hidroneumotorax (placa en bipedestacion) vemos en azul el derrame pleural y en amarillo el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire

Neumoperitoneo Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente sus contornos en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del higado

*Masa redondeada* en base pulmonar derecha que por TAC toracico demostro corresponder a eventracion diafragmatica.

Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain Copyright © 1.999, 2.000 MEDSPAIN - All rights reserved.


LECCION 8: estructuras oseas

Coartacion aortica

calcificaciones de los cartilagos costales en la mujer

Valoraremos de forma rutinaria : si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos de la escapula) costilla cervical debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una. placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores. ausencia de algun arco en toracoplastias etc... fracturas antiguas etilismo , drogadiccion. fracturas patologicas imagenes liticas o blasticas

afectacion en la artritis reumatoide

Fractura clavicular

articulaciones esternoclaviculares normales

Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain [email protected] htttp://www.nuevainglaterra.com

Copyright © 1.999, 2.000 MEDSPAIN - All rights reserved.


LECCION 9: hilios pulmonares Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios linfaticos Son similares en tamaño y densidad estando el izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongacion natural de la traquea Son puntos de referencia obligatoria en caso de : aumento unilateral o bilateral TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias borramiento (hilios tapados) fallo cardiaco desplazamientos atelectasias mala tecnica radiologica disminucion de tamaño cardiopatias congenitas

hilio borroso en la insuficiencia cardiaca

Silicosis.Adenopatias hiliares bilaterales con calcificacion en *cascara de huevo* indice

Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales)


LECCION 10: mediastino -IEs el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones.Sus limites son el istmo cervical por arriba , el diafragma por abjo , la columna y arcos costales por atras y el esternon por delante. Engloba por tanto normalmente : corazon y grandes vasos hilios pulmonares timo traquea esofago

la linea azul clara va desde la articulacion manubriocuerpo esternal hasta el 4º disco dorsal la linea azul oscura baja por delante de la traquea y rodea la cara posterior del corazon la linea verde corre a 1 cm por detras del margen anterior de las vertebras dorsales

posterior

Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain [email protected] http://www.nuevainglaterra.com



LECCION 11: mediastino -2-

vemos arriba un mediastino normal con el hilio izquierdo mas alto , en azul tronco de la arteria pulmonar , en verde cayado aortico y en rojo arteria pulmonar derecha

mediastino ensanchado, patologico , en la enfermedad de Hodgkin ,variante esclerosis-nodular, con adenopatias paratraqueales y bronquiales bilaterales

masa en mediastino superior que engloba la traquea y corresponde a bocio intratoracico (amarillo) , en rojo paquete vasculonervioso cervical , en azul pulmones y traquea

*Cor bovis* por polivalvulopatia reumatica que ocupa todo el mediastino



LECCION 12: *patrones radiologicos*

Existen multiples clasificaciones , pero para orientarnos en el estudio de la patologia pulmonar ,estableceremos formas o imagenes tipicas a traves de las cuales llegar a un diagnostico diferencial .En verde ofrecemos un ejemplo de ese patron. patron alveolar localizado neumonia difuso edema agudo de pulmon

patron intersticial lineal linfangitis reticular fibrosis micronodular TB miliar nodular (< 6 cms) metastasis masas tumores en vidrio deslustrado distress respiratorio

patron intersticial

patron destructivo cavidades de pared gruesa abscesos cavidades de pared fina histiocitosis bullas enfisema

patron mixto atelectasia pulmon hiperclaro

masas pulmonares



LECCION 13 *patron alveolar * Es la traduccion radiologica de la ocupacion de los alveolos por liquido (sangre,pus,serosidad etc....) En la leccion anterior pusimos 2 ejemplos: localizado neumonia difuso edema agudo de pulmon signos radiologicos

broncograma aereo

broncograma y alveolograma aereo limites difusos morfologia acinar sombra en alas de mariposa ausencia de atelectasia tiende a confluir distibucion lobar o segmentaria

neumonia por Klebsiella del LSD localizado neumonia contusion pulmonar infarto pulmonar carcinoma alveolar PIE (infiltrados pulmonares y eosinofilia

edema pulmonar distress respiratorio aspiracion neumonia en inmunodeprimido hemorragia pulmonar masiva anticoagulantes aspiracion de sangre Goodpasture coagulopatias

diseminado cronico carcinoma de celulas alveolares linfoma sarcoidosis proteinosis alveolar

Dr. Santiago Casares Redactor-jefe de MedSpain Copyright © 1998, 2002 MEDSPAIN - All rights reserved.

insuficiencia cardiaca


LECCION 14 *patron intersticial* Lineal y reticular

Es la traduccion radiologica de la ocupacion de el intersticio pulmonar la clasificacion la tenemos en la leccion 12

signos radiologicos no existe broncograma aereo *existen rayas* que representan la afectacion intersticial micronodulos aparicion tardia respecto a la clinica confluencia tardia sombras irregulares con apariencia reticular hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares etc......

lineal lineas de Kerley (fallo cardiaco) bronquiectasias linfangitis carcinomatosa neumonias intersticiales (pneumocistis....) alveolitis alergica extrinseca sarcoidosis (estadios avanzados)

esclerodermia (base derecha)

extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis) vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....) linfangioleiomiomatosis enfermedad de Waldenstrom hemosiderosis pulmonar idiopatica

linfangitis carcinomatosa

Sarcoidosis

reticular o en panal cualquier causa de lineal puede tomar apariencia de reticular o mixta fibrosis pulmonar (honeycombing) enfisema bulloso histiocitosis X (granuloma eosinofilo) neumoconiosis


antraco-silicosis


LECCION 15 *patron intersticial* Miliar y nodular-no cavitado en la leccion 12 vemos la clasificacion de patrones patologicos en radiologia toracica Muchas enfermedades ,segun la fase en que estan , o por otros motivos ,pueden manifestarse por distintos tipos de patrones.

patron miliar pequeños nodulos pulmonares difusos menores de 5 mms de diametro causas tuberculosis neumoconiosis histoplasmosis fibrosis (en estadios iniciales) histiocitosis X linfangitis carcinomatosa Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Hemosiderosis Esclerosis tuberosa

patron nodular (nodulos menores de 6 cms) nodulos multiples no cavitados metastasis hidatidosis

TB miliar

neumoconiosis

nodulo solitario neumonia atelectasia redonda adenoma tapon de moco carcinoma primario o metastatico seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...) absceso granuloma aspergiloma infarto pulmonar secuestro quiste hidatidico bulla pulmonar infectada

neumonia por micoplasma

malignidad de un nodulo(datos orientativos) dedicaremos mas adelante una leccion a este tema borde espiculado lobulada sin calcio en su interior signo de la *S italica* signo de la *cola de cometa* tamaño grande velocidad de duplicacion intermedia (1-12 meses)

imagen previa en detalle



LECCION 16 *patron intersticial*

en la leccion 12 vemos la clasificacion de patrones patologicos en radiologia toracica Muchas enfermedades ,segun la fase en que estan , o por otros motivos ,pueden manifestarse por distintos tipos de patrones.

masa solitaria (mayor de 6 cms) carcinoma primitivo o metastasico absceso (SIDA) quiste (hidatidosis) malformacion AV, secuestro pulmonar (en lobulo inferior izquierdo) linfoma

nodulos o masas cavitadas (de pared fina o gruesa) TB pulmonar (lobulos superiores) bullas enfisematosas (pared fina, en pulmon EPOC) bronquiectasias quisticas infectadas o no (multiples y en los lobulos inferiores) neumonias cavitadas estafilococo klebsiella seudomona aspergilo neumatoceles

Artritis reumatoide como causa de nodulos pulmonares cavitados o no

reumatoide (S. Kaplan) sarcoidosis avanzada enfermedad de Wegener (afectacion senos paranasales, granulomas pulmonares y nefropatia)

secundario o sepsis estafilococica

Manchas de Roth en la endocarditis subaguda Carcinoma bronquial cavitado Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain [email protected] http://www.nuevainglaterra.com


LECCION 17 *otros patrones* indice curso

en la leccion 12 vemos la clasificacion de patrones patologicos en radiologia toracica Muchas enfermedades ,segun la fase en que estan , o por otros motivos ,pueden manifestarse por distintos tipos de patrones. ATELECTASIA desplazamiento de las cisuras desplazamiento de los hilios y del mediastino elevacion de el hemidiafragma aproximacion arcos costales enfisema compensador aumento de la densidad sin broncograma en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio PLEURAL : nos dice que una lesion es pleural signo de la embarazada , las masas con origene en la pleura se inician y terminan en angulo obtuso erosion de la costilla acompañante afectacion partes blandas neumotorax debemos buscar *hiperlucencias* pleurales comparando ambas pleuras

vemos un hidroneumotorax derecho (paciente en bipedestacion) secundario a carcinoma broncopulmonar que produce una atelectasia completa del lobulo superior derecho

PULMON HIPERCLARO UNILATERAL obstruccion bronquial cuerpo extraño en niño (hacer placa en espiracion) carcinoma bronquial en adulto (efecto valvula con atrapamiento de aire) Sindrome de MacLeod-Swyer-James o pulmon hiperclaro.Es un sindrome radiologico sin apenas traduccion clinica Ausencia del pectoral mayor congenita cirugia del cancer de mama mastectomia neumotorax paquipleuritis antigua contralateral placa en decubito lateral mala tecnica radiologica (rotada)

Seno costofrenico derecho ocupado por derrame pleural e izquierdo libre (afilado) en un caso de fallo cardiaco

indice curso


LECCION 18 *fallo cardiaco* indice curso

SIGNOS RADIOLOGICOS cardiomegalia , descartar placa en decubito o con portatil (UCI) lineas de Kerley derrame pleural (pinzamiento de senos costofrenicos).Hacer placas en decubito borramiento de los hilios redistribucion (aumento de la vasculatura pulmonar en los vertices respecto a las bases) inversion del patron vascular normal en grados mas avanzados infiltrados alveolares perihiliares (en ala de mariposa) Edema agudo de pulmon * sin cardiomegalia* IAM insuficiencia mitral aguda (rotura de cuerdas tendinosas,EBS o IAM) Estenosis mitral Pericarditis constrictiva miocardiopatia restrictiva Uremia TEP Hipertension pulmonar primaria distress respiratorio del adulto

gran cardiomegalia por polivalvulopatia reumatica *Cor Bovis*

linfangitis carcinomatosa

cardiomegalia, redistribucion , pinzamiento del seno costofrenico derecho, lineas B de Kerley hilios venosos

lineas de Kerley , pinzamiento del seno , aumento de la sombra auricular

cardiomegalia , lineas B de Kerley , marcapasos intracavitario, hilio derecho algodonoso

LECCION 19 *sistematica de lectura* ir al indice del curso

Es importante tener una sistematica de lectura fija ,al menos al principio del ejercicio medico ,que con los años se va depurando (o mejor diriamos , viciando) para no perder datos *accesorios* no relacionados con la peticion y claves en el diagnostico del enfermo evaluacion de calidad tecnica penetracion rotacion inspiracion... vision general de la placa. grandes alteraciones etc... examen de partes blandas calcificaciones ausencia de mama , pectoral mayor .... examen de huesos y articulaciones (fracturas , lesiones blasticas o liticas , escoliosis ,cifosis , costilla cervical,artropatia esterno-clavicular ....) hilios, posicion y aspecto (mas alto el izquierdo, adenopatias) campos pulmonares. Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones superior,medio e inferior y comparamos pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas , patron intersticial... etc... examen de la pleura (engrosamientos,calcificaciones,neumotorax...) diafragma (pinzamientos, neumoperitoneo,elevaciones...) mediastino(cardiomegalia, adenopatias...)

Descripcion morfologica de los hallazgos positivos y

hilios mediastino arcos costales referencia de la inspiracion de la placa

sombra mamaria, seno costofrenico derecho

artrosis dorsal marcada calcificacion aortica

nodulos pulmonares multiples



LECCION 20 *alteraciones esqueleticas* ir al indice del curso

Entre los datos que el examen oseo de la placa de torax nos puede aportar , haremos un resumen de los mas frecuentes fracturas traumaticas patologicas (metastasis) inspiracion... Deformidades toracicas cifosis cifoescoliosis costilla cervical artropatia esternoclavicular artrosis artritis en drogadictos artritis reumatoide patologia de columna dorsal enf de Schuerman osteoporosis aplastamientos vertebrales hemangiomas Paget (vertebra en marfil) alteraciones oseas en la insuficiencia renal cronica

fracturas costales y enfisema subcutaneo

osteoporosis y aplastamiento vertebral

calcificacion cartilagos costales

escoliosis severa

cifosis


Dr. Santiago Casares Perez Redactor-jefe de MedSpain


LECCION 21 *repaso practico* Exponemos unos casos clinicos reales , breves , y con pocos datos , en los cuales la radiologia es clave en el diagnostico.Si pasa el raton por encima de la imagen (despues de pensar un poquillo...)vera el diagnostico correcto

Enfermo de 28 años que tras cateterismo de vena subclavia derecha para coger una via central, presenta tos y dolor toracico. Se presenta una placa PA de Torax en bipedestacion

Enferma de 35 años con cuadro de 7 dias de evolucion de tos seca , febricula , malestar general, eritema nodoso e irritacion conjuntival.Trabajaba en industrias relacionadas con la madera en la zona centro de España y presentaba una prueba de Mantoux negativa

precordialde 1 hora , disnea de esfuerzo y desorientacion.

Enfermo fumador importante de 76 años de edad con tos cronica productiva , disnea y edemas maleolares

Enferma de 63 años de edad , fumadora , bebedora moderada , que acude a consulta por ulceras blanquecinas en el suelo de la boca y borde externo de la lengua de larga evolucion y adenopatia cervical lateral dolorosa (4 por 4 cms) de reciente aparicion.

indice del curso

Dr. Santiago Casares

Curso de Torax 2017

Recommend Documents