Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10.Risiko infeksi 11.Intoleransi aktivitas 12.Kerusakan integritas kulit 13.Kecemasan 14.Takut 15.Penurunan curah jantung 16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 20.Defisit perawatan diri 21.Risiko gangguan integritas kulit 22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23.Nyeri akut 24.Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26.Risiko trauma 27.Risiko Injury 28.Mual 29.Diare 30.Konstipasi 31.Gangguan pola tidur 32.Retensi urin 33.Kerusakan integritas jaringan 34.Gangguan body image 35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36.Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (11) 12 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 29

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasika n batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal

Intervensi  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu K  eluarkan sekret dengan batuk atau suction A  uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ……………………… M  onitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. A  tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. M  onitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang

irama nafas

 Foto thorak dalam batas normal

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

adekuat untuk mengencerkan sekret J elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu K  eluarkan sekret dengan batuk atau suction A  uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -………………….. ……………………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab A  tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. M  onitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas Gangguan Pertukaran NOC: NIC : gas  Respiratory Status : Posisikan pasien untuk Berhubungan dengan : Gas memaksimalkan è ketidakseimbangan exchange ventilasi perfusi  Keseimbangan asam Pasang mayo bila perlu ventilasi Basa, Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika è perubahan membran  Respiratory Status : perlu kapiler-alveolar ventilation K  eluarkan sekret dengan DS:  Vital Sign Status batuk atau è sakit kepala ketika Setelah dilakukan suction bangun tindakan A  uskultasi suara nafas, catat è Dyspnoe keperawatan selama …. adanya è Gangguan penglihatan Gangguan pertukaran suara tambahan DO: pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ; è Penurunan CO2 kriteria hasi: -…………………. è Takikardi  Mendemo -…………………. è Hiperkapnia nstrasikan peningkatan Barikan pelembab udara è Keletihan ventilasi dan oksigenasi A  tur intake untuk cairan è Iritabilitas yang adekuat mengoptimalkan è Hypoxia  Memeliha keseimbangan. è kebingungan ra kebersihan paru paru M  onitor respirasi dan status è sianosis dan bebas dari tanda O2 è warna kulit abnormal tanda distress Catat pergerakan dada,amati (pucat, kehitaman) pernafasan kesimetrisan, penggunaan otot è Hipoksemia  Mendemonstrasikan tambahan, è hiperkarbia batuk efektif dan suara retraksi otot supraclavicular dan è AGD abnormal nafas yang bersih, tidak intercostal è pH arteri abnormal ada sianosis dan M  onitor suara nafas, seperti èfrekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu dengkur nafas abnormal mengeluarkan sputum, M  onitor pola nafas : mampu bernafas dengan bradipena, takipenia, mudah, tidak ada pursed kussmaul, hiperventilasi, lips) cheyne stokes,  Tanda tanda vital biot dalam rentang normal A  uskultasi suara nafas, catat  AGD dalam batas area normal penurunan / tidak adanya  Status neurologis ventilasi dan dalam batas normal suara tambahan M  onitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

O  bservasi sianosis khususnya membran mukosa J elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) A  uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung Kurang Pengetahuan NOC: NIC : Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease K  aji tingkat pengetahuan keterbatasan kognitif, process pasien dan interpretasi terhadap  Kowledge : health keluarga informasi yang salah, Behavior J elaskan patofisiologi dari kurangnya keinginan Setelah dilakukan penyakit dan untuk tindakan bagaimana hal ini berhubungan mencari informasi, tidak keperawatan selama …. dengan mengetahui sumber- pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan sumber pengetahuan tentang cara yang informasi. proses penyakit dengan tepat. DS: Menyatakan secara kriteria hasil: G  ambarkan tanda dan gejala verbal  Pasien dan keluarga yang biasa adanya masalah menyatakan muncul pada penyakit, dengan DO: ketidakakuratan pemahaman tentang cara mengikuti instruksi, penyakit, kondisi, yang tepat perilaku tidak sesuai prognosis dan program G  ambarkan proses penyakit, pengobatan dengan  Pasien dan keluarga cara yang tepat mampu melaksanakan Identifikasi kemungkinan prosedur yang penyebab, dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat  Pasien dan keluarga Sediakan informasi pada mampu menjelaskan pasien tentang kembali apa yang kondisi, dengan cara yang tepat dijelaskan perawat/tim Sediakan bagi keluarga kesehatan lainnya informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat D  iskusikan pilihan terapi atau penanganan

D  ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Risiko Aspirasi NOC : NIC: DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, - Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk dalam lambung  Aspiration control dan kemampuan menelan - elevasi tubuh bagian  Swallowing Status  Monitor status paru atas Setelah dilakukan  Pelihara jalan nafas - penurunan tingkat tindakan  Lakukan suction jika kesadaran keperawatan selama…. diperlukan - peningkatan residu pasien tidak mengalami  Cek nasogastrik sebelum lambung aspirasi dengan kriteria: makan - menurunnya fungsi  Klien  Hindari makan kalau residu sfingter esofagus dapat bernafas dengan masih - gangguan menelan mudah, tidak irama, banyak - NGT frekuensi pernafasan  Potong makanan kecil kecil - Penekanan reflek batuk normal  Haluskan obat dan gangguan reflek  Pasien sebelumpemberian - Penurunan motilitas mampu menelan,  Naikkan kepala 30-45 gastrointestinal mengunyah tanpa derajat setelah terjadi aspirasi, dan makan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Hipertermia NOC: NIC : Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering - penyakit/ trauma Setelah dilakukan mungkin - peningkatan tindakan  Monitor warna dan suhu metabolisme keperawatan kulit - aktivitas yang selama………..pasien  Monitor tekanan darah, nadi berlebih menunjukkan : dan RR - dehidrasi Suhu tubuh dalam batas  Monitor penurunan tingkat DO/DS: normal dengan kreiteria kesadaran kenaikan suhu hasil:  Monitor WBC, Hb, dan Hct

 Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik: ………………………..  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan nutrisi a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient untuk tubuh b. Nutritional Status : menentukan jumlah kalori dan Berhubungan dengan : food nutrisi yang Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake dibutuhkan pasien memasukkan atau c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan mencerna Setelah dilakukan mengandung nutrisi oleh karena faktor tindakan tinggi serat untuk mencegah biologis, psikologis atau keperawatan konstipasi ekonomi. selama….nutrisi kurang  Ajarkan pasien bagaimana DS: teratasi dengan indikator: membuat - Nyeri abdomen  Albumin serum catatan makanan harian. - Muntah  Pre albumin serum  Monitor adanya penurunan - Kejang perut  Hematokrit BB dan gula - Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin darah setelah makan  Total iron binding  Monitor lingkungan selama DO: capacity makan - Diare  Jumlah limfosit  Jadwalkan pengobatan dan - Rontok rambut yang tindakan tidak berlebih selama jam makan - Kurang nafsu makan  Monitor turgor kulit - Bising usus berlebih  Monitor kekeringan, rambut - Konjungtiva pucat kusam, total - Denyut nadi lemah protein, Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat

 Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Berhubungan dengan:  Fluid balance Pertahankan catatan intake - Kehilangan volume  Hydration dan cairan  Nutritional Status : output yang akurat secara aktif Food M  onitor status hidrasi - Kegagalan mekanisme and Fluid Intake ( kelembaban pengaturan Setelah dilakukan membran mukosa, nadi DS : tindakan adekuat, - Haus keperawatan selama….. tekanan darah ortostatik ), jika DO: defisit volume cairan diperlukan - Penurunan turgor teratasi dengan kriteria M  onitor hasil lab yang sesuai kulit/lidah hasil: dengan retensi cairan (BUN , - Membran mukosa/kulit  Mempertahankan urine Hmt , kering output sesuai dengan osmolalitas urin, albumin, total - Peningkatan denyut usia dan BB, BJ urine protein ) nadi, normal, M  onitor vital sign setiap penurunan tekanan darah,  Tekanan darah, nadi, 15menit – 1 penurunan suhu tubuh dalam batas jam volume/tekanan nadi normal K  olaborasi pemberian cairan - Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda tanda IV - Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas M  onitor status nutrisi - Konsentrasi urine turgor kulit baik, Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) D  orong keluarga untuk membantu pasien makan K  olaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk A  tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu M  onitor intake dan urin output setiap 8 jam Kelebihan Volume NOC : NIC : Cairan  Electrolit Pertahankan catatan intake Berhubungan dengan : and acid base dan - Mekanisme balance output yang akurat pengaturan melemah  Fluid Pasang urin kateter jika - Asupan cairan balance diperlukan berlebihan  Hydration M  onitor hasil lab yang sesuai DO/DS : Setelah dilakukan dengan retensi cairan (BUN , Berat badan tindakan Hmt , meningkat pada waktu keperawatan selama …. osmolalitas urin ) yang Kelebihan volume cairan M  onitor vital sign singkat teratasi dengan kriteria: M  onitor indikasi retensi / Asupan berlebihan  Terbebas kelebihan dibanding output dari edema, efusi, cairan (cracles, CVP , edema, Distensi vena jugularis anaskara distensi Perubahan pada pola  Bunyi nafas vena leher, asites) nafas, dyspnoe/sesak bersih, tidak ada K  aji lokasi dan luas edema nafas, dyspneu/ortopneu M  onitor masukan makanan / orthopnoe, suara nafas  Terbebas cairan abnormal (Rales atau dari distensi vena M  onitor status nutrisi crakles), jugularis, Berikan diuretik sesuai , pleural effusion  Memelihara interuksi Oliguria, azotemia tekanan vena sentral, K  olaborasi pemberian obat: Perubahan status tekanan kapiler paru, .................................... mental, kegelisahan, output jantung dan M  onitor berat badan kecemasan vital sign DBN M  onitor elektrolit  Terbebas M  onitor tanda dan gejala dari dari kelelahan, Odema kecemasan atau bingung Risiko infeksi NOC : NIC : meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba - Penurunan urine output - HMT meningkat - Kelemahan

membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan iramapernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimb angan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

 Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan G  unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung G  anti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum G  unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. M  onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase M  onitor adanya luka D  orong masukan cairan D  orong istirahat A  jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi K  aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam NOC : NIC :  Self Care :  Observasi adanya ADLs pembatasan  Toleransi klien dalam melakukan aktivitas aktivitas  Konservasi  Kaji adanya faktor yang eneergi menyebabkan kelelahan Setelah dilakukan  Monitor nutrisi dan sumber tindakan energi yang adekuat keperawatan selama ….  Monitor pasien akan adanya

Gaya hidup yang dipertahankan. DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipa si dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secaramandiri  Keseimbang an aktivitas dan istirahat

kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukka n pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukka n terjadinya proses penyembuhan luka

bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi

(dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

NOC : - Kontrol kecemasan - Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) G  unakan pendekatan yang menenangkan N  yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien J elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi D  engarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan D  orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi K  elola pemberian obat anti

cemas:........ Takut berhubungan NOC :Anxiety control NIC: dengan Fear control Coping Enhancement efek terhadap gaya hidup, Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang kebutuhan injeksi secara tindakan keperawatan proses mandiri, komplikasi DM, selama......takut klien penyakit ditandai teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan dengan hasil : pengobatan pada DS : Peningkatan - Memiliki informasi pasien dan keluarga ketegangan,panik, untuk mengurangi Sediakan reninforcement positif penurunan takut ketika kepercayaan diri, cemas - Menggunakan pasien melakukan perilaku DO : tehnik relaksasi untuk Penurunan produktivitas, - Mempertahankan mengurangi takut kemampuan belajar, hubungan sosial dan Sediakan perawatan yang kemampuan fungsi peran berkesinambungan menyelesaikan - Mengontrol respon takut Kurangi stimulasi lingkungan masalah, mengidentifikasi yang dapat obyek menyebabkan misinterprestasi ketakutan, peningkatan Dorong mengungkapkan secara kewaspadaan, anoreksia, verbal mulut perasaan, persepsi dan rasa kering, diare, mual, pucat, takutnya muntah, perubahan tandaPerkenalkan dengan orang yang tanda mengalami penyakit yang sama vital Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Penurunan curah NOC : NIC : jantung Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada b/d gangguan irama effectiveness  Catat adanya disritmia jantung, Circulation Status jantung stroke volume, pre load Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan dan Tissue perfusion: gejala afterload, kontraktilitas perifer penurunan cardiac putput jantung. Setelah dilakukan asuhan  Monitor status pernafasan DO/DS: selama………penurunan yang - Aritmia, takikardia, kardiak output klien menandakan gagal jantung bradikardia teratasi dengan kriteria  Monitor balance cairan - Palpitasi, oedem hasil:  Monitor respon pasien - Kelelahan  Tanda Vital dalam terhadap efek - Peningkatan/penurunan rentang normal pengobatan antiaritmia JVP (Tekanan darah, Nadi,  Atur periode latihan dan - Distensi vena jugularis respirasi) istirahat untuk - Kulit dingin dan lembab  Dapat mentoleransi menghindari kelelahan - Penurunan denyut nadi aktivitas, tidak ada  Monitor toleransi aktivitas

perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - Nafas pendek/ sesak nafas - Perubahan warna kulit - Batuk, bunyi jantung S3/S4 - Kecemasan

kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal

pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri dada - Sesak nafas DO - AGD abnormal - Aritmia - Bronko spasme - Kapilare refill > 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan

Perfusi

NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac, periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekana n systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelah an yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi jaringan NOC :

 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan NIC :  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT, PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

NIC :

cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri - perut - Mual DO - Distensi abdominal - Bising usus turun/ tidak ada

 Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekana n systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komuni kasi jelas  Menunj ukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama……… ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal

 Monitor TTV  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan

 Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekana n systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Ganggu an mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membra n mukosa lembab  Hemato krit dalam batas normal Perfusi jaringan renal NOC : tidak efektif b/d  Circulation status gangguan  Electrolite and Acid afinitas Hb oksigen, Base Balance penurunan konsentrasi  Fluid Balance Hb,  Hidration Hipervolemia,  Tissue Prefusion : Hipoventilasi, renal gangguan transport O2,  Urinari elimination gangguan aliran arteri dan Setelah dilakukan asuhan vena selama……… DO ketidakefektifan perfusi - Penigkatan rasio ureum jaringan renal teratasi kreatinin dengan kriteria hasil:

 Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster

NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,

- Hematuria  Tekana - Oliguria/ anuria n systole dan diastole - Warna kulit pucat dalam batas normal - Pulsasi arterial tidak  Tidak teraba ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membra n mukosa lembab  Hemato krit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Defisit perawatan diri NOC : Berhubungan dengan :  Self care : Activity of penurunan atau Daily Living (ADLs) kurangnya Setelah dilakukan motivasi, hambatan tindakan lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. muskuloskeletal, Defisit perawatan diri kerusakan teratas dengan kriteria neuromuskular, nyeri, hasil: kerusakan persepsi/  Klien terbebas dari bau kognitif, badan kecemasan, kelemahan  Menyatakan dan kenyamanan terhadap kelelahan. kemampuan untuk

oedem, distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.  Monitor kebutuhan klien untuk alatalat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk

DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan - Ekskresi dan sekresi

NOC : - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes - Status Nutrisi - Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau

melakukan self-care.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : - Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau

 Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin NOC : NIC :  Nutritiona Weight Management l Status : food and  Diskusikan bersama pasien Fluid Intake mengenai  Nutritiona hubungan antara intake l Status : nutrient makanan, Intake latihan, peningkatan BB dan  Weight penurunan control BB Setelah dilakukan  Diskusikan bersama pasien tindakan mengani keperawatan selama …. kondisi medis yang dapat Ketidak seimbangan mempengaruhi nutrisi BB lebih teratasi dengan  Diskusikan bersama pasien kriteria hasil: mengenai  Mengerti kebiasaan, gaya hidup dan factor yang factor meningkatkan berat herediter yang dapat badan mempengaruhi BB  Mengiden  Diskusikan bersama pasien tfifikasi tingkah laku mengenai dibawah kontrol klien risiko yang berhubungan  Memodifi dengan BB nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal

diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

kasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penuruna n berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggun akan energy untuk aktivitas sehari hari

berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai

Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhatihati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

NOC :  Pain Level,  pain control,  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS: - Kelelahan - Takut untuk injuri ulang DO: - Atropi otot - Gangguan aktifitas - Anoreksia - Perubahan pola tidur - Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Gangguan mobilitas NOC : fisik  Joint Movement : Berhubungan dengan : Active - Gangguan metabolisme  Mobility Level sel  Self care : ADLs - Keterlembatan  Transfer perkembangan performance - Pengobatan Setelah dilakukan Kurang support tindakan lingkungan keperawatan - Keterbatasan ketahan selama….gangguan kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi

 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

NIC : Pain Manajemen - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat - Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan

- Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus

dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

- Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: - pasien terbebas dari trauma fisik

NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Risiko Injury NOC : NIC : Environment Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Management Eksternal Immune status (Manajemen lingkungan) Fisik (contoh : Safety Behavior  Sediakan lingkungan yang rancangan Setelah dilakukan aman untuk struktur dan arahan tindakan pasien masyarakat, bangunan keperawatan selama….  Identifikasi kebutuhan dan Klien tidak mengalami keamanan pasien, atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian sesuai dengan kondisi fisik dan transpor atau cara hasil: fungsi perpindahan; Manusia  Klien terbebas dari kognitif pasien dan riwayat atau cedera penyakit penyedia pelayanan)  Klien mampu terdahulu pasien - Biologikal ( contoh : menjelaskan cara/metode  Menghindarkan lingkungan tingkat untukmencegah yang imunisasi dalam injury/cedera berbahaya (misalnya masyarakat,  Klien mampu memindahkan mikroorganisme) menjelaskan factor risiko perabotan) - Kimia (obat-obatan:agen dari lingkungan/perilaku  Memasang side rail tempat farmasi, alkohol, kafein, personal tidur nikotin, bahan pengawet,  Mampumemodifikasi  Menyediakan tempat tidur kosmetik; nutrien: gaya hidup yang nyaman vitamin, untukmencegah injury dan bersih jenis makanan; racun;  Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu polutan) kesehatan yang ada ditempat Internal  Mampu mengenali yang mudah dijangkau pasien. - Psikolgik (orientasi perubahan status  Membatasi pengunjung afektif) kesehatan  Memberikan penerangan - Mal nutrisi yang cukup - Bentuk darah abnormal,  Menganjurkan keluarga contoh : untuk menemani leukositosis/leukopenia pasien. - Perubahan faktor  Mengontrol lingkungan dari pembekuan, kebisingan - Trombositopeni  Memindahkan barang- Sickle cell barang yang dapat - Thalassemia, membahayakan - Penurunan Hb,  Berikan penjelasan pada - Imun-autoimum tidak pasien dan berfungsi. keluarga atau pengunjung Biokimia, fungsi adanya regulasi perubahan status kesehatan dan

(contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) Mual berhubungan dengan: Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS: - Hipersalivasi - Penigkatan reflek menelan - Menyatakan mual / sakit perut

penyebab penyakit.

NOC:  Comfort level  Hidrasil  Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Melaporkan bebas dari mual  Mengidentifikasi halhal yang mengurangi mual  Nutrisi adekuat  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

NIC : Fluid Management - Pencatatan intake output secara akurat - Monitor status nutrisi - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) - Anjurkan untuk makan pelanpelan - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat - Berikan terapi IV kalau perlu - Kelola pemberian anti emetik........ Diare berhubungan NOC: NIC : dengan Bowl Elimination Diare Management - psikologis: stress dan  Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur cemas tinggi  Hidration sensitivitas - Situasional: efek dari  Electrolit and Acid feses medikasi, Base - Evaluasi pengobatan yang kontaminasi, penyalah Balance berefek gunaan laksatif, Setelah dilakukan samping gastrointestinal

penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT - Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS: - Nyeri perut - Urgensi - Kejang perut DO: - Lebih dari 3 x BAB perhari - Bising usus hiperaktif

tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,

NOC: Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat

- Evaluasi jenis intake makanan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat NIC : Manajemen konstipasi - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: - Bangun lebih awal/lebih lambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat

NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur,kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur

NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaburasi pemberian obat tidur

NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

NIC : Urinary Retention Care - Monitor intake dan output - Monitor penggunaan obat antikolinergik - Monitor derajat distensi

DS: - Disuria - Bladder terasa penuh DO : - Distensi bladder - Terdapat urine residu - Inkontinensia tipe luapan - Urin output sedikit/tidak ada

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : - Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka

bladder - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine - Sediakan privacy untuk eliminasi - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. - Kateterisaai jika perlu - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,

Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: - Depersonalisasi bagian tubuh - Perasaan negatif tentang tubuh - Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : - Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh - Kehilangan bagian tubuh - Bagian tubuh tidak berfungsi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif

NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial

tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur NIC : Body image enhancement - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya - Monitor frekuensi mengkritik dirinya - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit - Dorong klien mengungkapkan perasaannya - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

NOC:  Complience Behavior

NIC : Self Modification assistance

berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: - Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan, - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : - Percepatan gejala-gejala penyakit Kelelahan berhubungan dengan - psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress - Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu - Situasi: Kejadian hidup yang negatif, - Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: - Gangguan konsentrasi - Tidak tertarik pada lingkungan - Meningkatnya komplain

 Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan

- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup - Hargai alasan pasien - Hargai pengetahuhan pasien - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

NOC:  Activity Tollerance  Energy Conservation  Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi  Mempertahankan interaksi sosial

NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas - Monitor intake nutrisi - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi - Instruksikan pada pasien

fisik - Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments Perfusi kardiopulmonal efektif Hb konsentrasi

b/d

gangguan oksigen, Hb,

jaringan tidak afinitas penurunan hipervolemia,

Gangguan O2 arteri DS: DO tambahan

transportasi,

hipoventilasi aliran katup

gangguan dari Nyeri Sesak

AGD

Kapilare

dada nafas yang

Bronko refill> Retraksi Penggunaan

3

normal Aritmia spasme dtk dada otot-otot

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral NANDA Definition Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler Diskusi Masalah Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan. Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke, trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.

Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi. Perawatan

Intervensi

Peredaran

Perawatan

Klasifikasi

Cardiac Care: Cerebral Perfusi Darah Perawatan: Peraturan perawatan Pemantauan

Hasil Elektrolit

dan

Tissue Tissue Tissue Tissue Sasaran

(NIC)

Akut Promosi insufisiensi vena hemodinamik embolus neurologis

Klasifikasi Asam / Balance Perfusi: Perfusi: Perfusi: Perfusi:

(NOC) Basis

Organ

dan

Balance cairan Perut Cardiopulmonary Cerebral Peripheral Tujuan

Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas. Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit. Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan. Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada, dan tidak adanya nyeri dada. Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai. Subjektif

dan

Objektif

data cardiopulmonary:

Gas Ø Ø

darah

arteri

abnormal Angina,

Ø

(GDA) palpitasi Disritmia

Ø Ø Ø Ø

Hipotensi Hipovolemia Takikardia Takipnea cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan Ø Perubahan tanda-tanda vital Ø Kebingungan Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya Ø Kelesuan Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient Ø Gelisah Ø Aktivitas kejang Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit gastrointestinal: Ø Ø Ø

abdomen Penurunan

atau

distensi tidak

/ ada

bising

nyeri usus Mual peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin Ø Penurunan ROM, kekuatan otot Ø rubor Dependent Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma) Ø pucat Umum Ø Mottling Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki Ø Paresthesia Ø isi ulang kapiler berkepanjangan Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema) Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang Ø Jaringan edema, nyeri Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada ginjal: Ø

Perubahan

tekanan

darah

Ø Ø Ø

Penurunan Peningkatan

produksi

urin BUN

(<30 /

Faktor

ml kreatinin

/

hr) rasio Hematuria terkait

cardiopulmonary: Ø Ø hemoglobin Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito Ø iskemia Ø Emboli Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, Ø

Hipovolemia rendah besi, dan fibrosis miokard paru respon inflamasi Vasospasme cerebral:

Ø Ø Peningkatan Ø Gangguan aliran darah: Perdarahan Ø

edema serebral tekanan intrakranial (ICP) gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral intrakranial Ø Vasokonstriksi gastrointestinal:

Ø Ø Ø

aliran

arteri

Hipovolemia Obstruksi Mengurangi peripheral:

Ø Ø arteriovenosa (AV) pirau Sindrom Ø Ø Penurunan aliran darah / stasis Ø Embolism Ø Positioning Ø

Arteri kejang baik sirkulasi paru dan perifer Kompartemen Ø konstriksi cor vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap) atau trombus kateter arteri Ø Vasokonstriksi ginjal:

Iritasi Ø

Ø

Kimia Hemolisis

Ø Ø

aliran

Hipovolemia Mengurangi

arteri

Penilaian

(Dx)

Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan, kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung. Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa. Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan konstan

PERIPHERAL Periksa ü ü Pulsa

VASCULAR

Bandingkan Bandingkan Atas

ü ü ü pulsa ü Studi ü ü ü sejarah ü ü ü ü ü nyeri menghilang

brakialis

Kanan Ekstremitas

BP,

PENILAIAN Symmetry ke Ekstremitas

ke

CPR

pada

ü arteri

femoralis dorsalis Posterior

edema

pembekuan kaki klaudikasio kram ulkus pada dengan

atau

Kiri Bawah teraba Temporal karotis bayi Radial ulnaris ü poplitea Pedis tibialis

darah kaki intermiten kaki kaki kaki istirahat

ü varises INSPEKSI (Atas

pucat

ujung

jari ü Ekstremitas)

Bandingkan

Side

Side

Kulit Ranjang

ukuran simetri warna Refill

/ kuku

/

kapiler

kuku Pertumbuhan Pola

rambut vena

INSPEKSI (Lower Bandingkan · · · · Ranjang · · Pertumbuhan rabaan (Atas

Ekstremitas) Side -warna

Side Ukuran Symmetry lesi Refill Kuku vena rambut

Kulit, Nail

/

kapiler

Pola

Ekstremitas)

Bandingkan

Side

Side suhu refill pulsa radial brakialis ulnaris

kapiler

KARAKTERISTIK palpasi sepanjang

PANJANG

arteri

dengan

bantalan

pulsa jari

Kontur

/ Kekuatan

4 +3

= Penuh, = Berkurang, tidak

= +2

+1 0 Rhythm teratur · · apikal rabaan (Lower

= = /

Jika

Tidak tidak

Pola teratur -

teratur /

laju irama elastisitas (Amplitudo) loncat meningkat Biasa lemah ada

mengambil

(disritmia) apikal radial Ekstremitas)

Bandingkan · ·

Side

Side Kacang-kacangan femoralis

Pulsa dorsalis posterior berhubungan

+

dgn

tempat

1-

di

4

bawah

poplitea Pedis tibialis femoralis lutut suhu busung pitting sensasi

Arteri pulsa

Ketidakcukupan

dari

Penurunan warna

Lower

/

Pale Dusky

pada rubor

Ekstremitas Absen

pada

elevasi ketergantungan

suhu Keren busung tak kulit

/

Dingin satupun

Mengkilap,

kuku Borok

tebal,

tidak pada

lebih

dengan

ada

rambut Toes

sensasi Nyeri, Ketidakcukupan pulsa

vena

olahraga parestesia

Ekstremitas

Bawah

sekarang warna Merah suhu

muda

untuk

sianosis

Brown

pigmen

pada

pergelangan

kaki

hangat busung sekarang kulit Dihitamkan, bisul

pada

pergelangan

bersisik kaki

sensasi Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten. Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli. Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis. Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat

berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan. Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif. PENILAIAN sejarah

KARDIOVASKULAR

Faktor risiko / Gaya Hidup ü "gangguan jantung" ü kolesterol diabetes ü diet ü ü dyspnea / PND ü edema ü latihan kelelahan ü hubungan olahraga ü jender ü murmur jantung ü HTN ü hipertensi ü ortopnea palpitasi ü stres ü ü nyeri dada v Lokasi substernal? v memancarkan prekordial? v Kualitas menghancurkan? v Associated N / V v Terkait dengan kegiatan? ü Setiap obat? Jenis v dosis v Efek samping v v efek yang diharapkan v mengambil seperti yang ditentukan? ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung? v Type v baterai cek ü Kehadiran AID v defibrillator internal yang otomatis ü cacat jantung bawaan

ü ü ü Past

Sianosis, Penurunan

cacat

jantung ü

Kebanyakan

ü ü ü ü ü ü ü pemeriksaan

EKG

terakhir, rematik diagnostik

stres

usia

Kematian

teknik,

duduk, Situs

kemudian IPA

3

posisi,

Gunakan terlentang, maka (lebih lanjut

aorta pulmonal trikuspid mitral Erb point sistematis:

2

L

menunjukkan

lateralis tentang

L L

5

L 3 APTM

L

sisi tangensial memeriksa

5

R 2 5

cahaya

5

pembesaran

CAD bawaan Dependent Diabetes EKG ü lainnya Sejarah Angina DM jantung Hiperlipidemia MI Stroke mendadak? fisik

Penyakit

memeriksa 3

ü v v v

toleransi Tertunda Sejarah

ü ü edema ü ü Demam ü keluarga

1) 2) 3) 4) 5) 6)

dyspnea latihan pembangunan Kesehatan

situs telentang ini

ICS ICS ICS ICS ICS atau

IPA (prn) nanti) RSB LSB LSB MCL LSB MTPA

prekordium kanan gerakan halus situs untuk lift jantung atau naik

beban apikal meraba ü v

impuls

meraba Heave Thrill

(dengan dasar murmur

5

5 (dengan jari tumit teraba

ICS

situs permukaan tangan »kucing

kerja denyutan LMCL

prekordium untuk palmer); dorongan (bagian tulang)) mendengkur

Auskultasi ü sistematis ü S1 dan S2 Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup terbaik mendengar ü Auskultasi situs 1) aorta 2 R ICS RSB 2) pulmonal 2 L ICS LSB 3) trikuspid 5 L ICS LSB 4) mitral 5 L ICS MCL 5) Erb point 3 L ICS LSB ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral v LUB-dub ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta v lub-DUB ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas v terus Anda pada waktu yang sama ü Gunakan diafragma dan bel v mulai dengan diafragma § (S1 dan S2 bernada relatif tinggi) v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4 ü Menilai v suara hati S1 dan S2 tingkat v irama v biasa (NSR, NRR) v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan) suara tambahan ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2 S1> di puncak S2> di dasar Suara Hati tambahan

Berpisah

S2

ü dapat S3

fisiologis, diucapkan

ü ü ü ü S4

terbaik

saat

inspirasi,

harus

menghilang

selama

pernafasan

terdengar di apeks dengan selama L pengisian fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup

bell ventrikel kehamilan masalah

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel bisikan ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2 ü bertiup, mendesing hum ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah) ü Menjelaskan temuan dalam hal Lokasi waktu

(ICS,

MCL, (sistole,

dll) diastole)

Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional, dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi

terapeutik

(Tx)

Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia

tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi karena oklusi vaskular Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan terelakkan tanpa manajemen. Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat. Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital. Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer. Intervensi

spesifik sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat. Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman. Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik. Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena. Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur. Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan menurunkan risiko trombus. Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri. Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam. Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak. Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia. Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk. Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan saturasi oksigen yang cukup darah arteri. kardiovaskular Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi miokard. Ø

Berikan

oksigen

seperti

yang

diperintahkan. cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP. Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran. Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar, misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC) dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia, hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak perfusi serebral. Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut. Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi (khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP. Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika

pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah. Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan. Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan. Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal. Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan. Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang mungkin akar dari edema serebral atau iskemia. Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif. Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah. Ø

Jika

tekanan

intrakranial

(ICP)

kateter

hadir.

Jaminan

berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis. Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran darah otak yang lebih rendah. Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC. Edukatif (EDX) · Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan. Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan. ·

Berikan

rincian

tentang

semua

tindakan

dan

peralatan

untuk

pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera. · Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan konsumsi oksigen. · Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat mengurangi ICP. · Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut, peningkatan atau kembali. Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar Global

Tidak Selasa,

efektif 23

perfusi Juli

jaringan 2013

Efektif Tissue perfusi (sebutkan jenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler Mendefinisikan

Karakteristik:

ginjal Tekanan

darah

diubah oliguria

di

luar

parameter atau

yang

dapat

diterima; hematuria; anuria;

elevasi

di

BUN

/

kreatinin

rasio

gastrointestinal Hypoactive

atau

nyeri

tidak distensi perut

ada

bising

atau

usus; mual; abdomen; nyeri

sekeliling edema; tanda positif Hoeman itu; karakteristik kulit berubah (rambut, kuku, kelembaban); pulsa lemah atau tidak; perubahan warna kulit; Perubahan suhu kulit; sensasi diubah; berkurang denyutan arteri; warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada menurunkan kaki; memperlambat penyembuhan lesi; ekstremitas dingin; tergantung, biru, atau ungu warna kulit cerebral Kelainan kelemahan

perubahan ekstremitas atau perubahan

reaksi kelumpuhan; perubahan sulit respon perubahan

status

pidato; pupil; mental; menelan; motorik; perilaku

cardiopulmonary Tingkat

pernapasan Perubahan di luar parameter yang penggunaan otot kapiler refill> 3 gas darah arteri nyeri rasa "azab yang akan

dapat

diterima; aksesori; detik; abnormal; dada; datang"; bronchospasms;

dyspnea; disritmia; hidung; dada

flaring retraksi

Faktor

yang

berhubungan:

gangguan

aliran masalah

pengurangan

gangguan mekanis vena

transportasi gangguan ketidakcocokan pengurangan afinitas

NOC

(Perawatan

Disarankan

Hasil

Klasifikasi)

NOC

Pump Tissue Tissue

sirkulasi Efektivitas:

Balance Eliminasi klien

/

oksigen di alveolar dan / ventilasi dengan kadar hemoglobin keracunan berubah hemoglobin

Hasil

Cardiac

dan

aliran atau

hipovolemia; arteri; hypervolemia; pertukaran; vena; aliran darah arteri; hipoventilasi; atau membran kapiler; aliran darah; dalam darah; enzim; untuk oksigen

Label

Tissue Perfusi: Perfusi:

Perfusi:

Status Jantung Cerebral Peripheral cairan hidrasi urin Hasil

Menunjukkan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan pulsa perifer teraba, kulit hangat dan kering, output urin yang memadai, dan tidak adanya gangguan pernapasan Verbalizes pengetahuan rejimen pengobatan, termasuk olahraga yang tepat dan obat-obatan dan tindakan mereka dan efek samping yang mungkin Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk meningkatkan perfusi jaringan

NIC

Intervensi

(Klasifikasi

Disarankan

NIC Peredaran

Intervensi perfusi

Intervensi

Darah

keperawatan

Perawatan:

dan

Keperawatan) Label

Arteri

Dasar

Insufficiency

pemikiran serebral

1. Jika klien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik ketika bangun, mengajarkan metode untuk mengurangi pusing, seperti tetap duduk selama beberapa menit sebelum berdiri, meregangkan kaki ke atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, duduk segera jika merasa pusing, dan mencoba untuk memiliki seseorang hadir ketika berdiri. Hasil hipotensi ortostatik di sementara penurunan perfusi serebral. 2. Memantau Status neurologis; melakukan pemeriksaan neurologis; dan jika gejala kecelakaan serebrovaskular (CVA) terjadi (misalnya, hemiparesis, hemiplegia, atau disfasia), hubungi 911 dan kirim ke ruang gawat darurat. Onset baru gejala ini neurologis dapat menandakan stroke. Jika disebabkan oleh trombus dan klien menerima pengobatan dalam 3 jam, stroke sering dapat dibalik. 3. Lihat rencana perawatan untuk Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Risiko Cedera, dan Kebingungan akut. perfusi

perifer

1. Periksa dorsalis pedis dan tibialis posterior bilateral. Jika tidak dapat menemukan mereka, menggunakan stetoskop Doppler dan memberitahu dokter jika pulsa tidak hadir. Berkurang atau pulsa perifer ada mengindikasikan insufisiensi arteri (Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle, 1996). 2. Warna Catatan kulit dan merasakan suhu kulit. Pucat kulit atau bintik-bintik, suhu kulit dingin atau dingin, atau pulsa absen bisa menandakan obstruksi arteri, yang merupakan keadaan darurat yang membutuhkan intervensi langsung. Rubor (kemerahan warna biru disertai dengan ketergantungan) menunjukkan pembuluh melebar atau rusak. Perubahan warna kecoklatan kulit menunjukkan insufisiensi vena kronis (Bright, Georgi, 1992; Feldman, 1998).

3. Periksa isi ulang kapiler. Tempat tidur kuku biasanya kembali ke warna merah muda dalam waktu 3 detik setelah kuku kompresi (Dykes, 1993). Tekstur kulit 4. Perhatikan dan kehadiran rambut, bisul, atau daerah gangren pada kaki atau kaki. Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau borok pada jari kaki dan permukaan anterior kaki terlihat pada klien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi kaki, mereka biasanya vena (Bates, Bickley, Hoekelman, 1998). 5. Perhatikan adanya edema di ekstremitas dan menilai pada skala empat poin. Mengukur lingkar pergelangan kaki dan betis pada waktu yang sama setiap hari di pagi hari (Cahall, Spence, 1995). 6. Kaji nyeri pada ekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, dan memperburuk dan faktor mengurangi. Bedakan vena dari penyakit arteri. Dalam klien dengan insufisiensi vena rasa sakit berkurang dengan ketinggian kaki dan olahraga. Dalam klien dengan insufisiensi arteri rasa sakit meningkat dengan ketinggian kaki dan latihan (Black, 1995). Beberapa klien memiliki kedua arteri dan insufisiensi vena. Insufisiensi arteri dikaitkan dengan nyeri saat berjalan (klaudikasio) yang hilang dengan istirahat. Klien dengan penyakit arteri parah mengalami nyeri kaki saat istirahat, yang membuat mereka terjaga di malam hari. Insufisiensi vena berhubungan dengan sakit, kram, dan ketidaknyamanan (Bright, Georgi, 1992). insufisiensi

arteri

1. Pantau denyut perifer. Jika onset baru hilangnya pulsa dengan daerah kebiruan, ungu, atau hitam dan rasa sakit yang hebat, memberitahu dokter segera. Ini adalah gejala obstruksi arteri yang dapat menyebabkan kehilangan anggota tubuh jika tidak segera terbalik. 2. Jangan mengangkat Dengan insufisiensi arteri, elevasi

kaki di kaki menurun

atas level arteri suplai darah

jantung. ke kaki.

3. Untuk insufisiensi arteri dini, mendorong olahraga seperti berjalan atau naik sepeda latihan dari 30 sampai 60 menit per hari. Latihan meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberikan rasa kesejahteraan (Cahall, Spence, 1995). Latihan olahraga aerobik dapat membalikkan masalah peredaran darah perifer yang berhubungan dengan usia pada pria yang lebih tua sehat (Beere et al, 1999). Terapi latihan harus intervensi awal dalam klaudikasio nondisabling (Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000). 4. Jauhkan klien hangat, dan memiliki kaus kaki memakai klien dan sepatu atau sandal kulit

domba berlapis saat mobile. Jangan menerapkan panas. Klien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu menjaga ekstremitas hangat untuk mempertahankan vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat dengan mudah merusak jaringan iskemik (Creamer-Bauer, 1992). 5. Perhatikan cermat untuk perawatan kaki. Rujuk ke ahli penyakit kaki jika klien memiliki kaki atau kuku kelainan. Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut. 6. Jika klien memiliki ulkus arteri iskemik, melihat rencana perawatan untuk integritas jaringan Gangguan, tapi menghindari penggunaan dressing oklusif. Dressing oklusif harus digunakan dengan hati-hati pada klien dengan ulserasi arteri karena peningkatan risiko untuk selulitis (Cahall, Spence, 1995). insufisiensi

vena

1. Tinggikan kaki edema seperti yang diperintahkan dan memastikan bahwa tidak ada tekanan di bawah lutut. Elevation meningkatkan aliran balik vena dan membantu mengurangi edema. Tekanan di bawah lutut berkurang sirkulasi vena. 2. Oleskan dukungan selang seperti yang diperintahkan. Mengenakan dukungan selang membantu mengurangi edema. Penelitian telah menunjukkan bahwa setinggi paha stoking kompresi efektif dapat menurunkan kejadian deep vein thrombosis (DVT) (Brock, 1994). 3. Dorong klien untuk berjalan dengan dukungan selang dan melakukan kaki dan titik latihan fleksibel. Latihan membantu meningkatkan aliran balik vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat pompa otot betis (Cahall, Spence, 1995). 4. Jika klien kelebihan berat badan, mendorong penurunan berat badan untuk mengurangi penyakit vena. Obesitas merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001). 5. Diskusikan gaya hidup dengan klien untuk melihat apakah pekerjaan membutuhkan berdiri lama atau duduk, yang dapat mengakibatkan penyakit vena kronis (Kunimoto et al, 2001). 6. Jika klien sebagian besar bergerak, konsultasikan dengan dokter mengenai penggunaan perangkat kompresi pneumatik setinggi betis untuk pencegahan DVT.

Perangkat kompresi pneumatik dapat efektif dalam mencegah deep vein thrombosis dalam klien bergerak (Hyers, 1999) 7. Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri, pembengkakan di betis dan paha, dan kemerahan di ekstremitas terlibat. Melakukan pengukuran kaki serial paha dan kaki lingkar. Dalam beberapa klien ada teraba, lembut kabel vena yang dapat dirasakan di fossa poplitea. Jangan mengandalkan tanda Homans '. Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki yang terlibat dan kemudian rasa sakit. Leg pengukuran perbedaan> 2 cm surat perintah penyelidikan lebih lanjut. Tanda Homans 'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992; Launius, Graham, 1998). Sayangnya, gejala yang sudah dikembangkan DVT tidak akan ditemukan pada 25% sampai 50% dari ujian klien, meskipun trombus hadir (Eftychiou, 1996; Launius, Graham, 1998). 8. hasil Catatan dari D-Dimer Test. Tingginya kadar D-Dimer, degradasi fragmen Febrin, ditemukan dalam deep vein thrombosis, emboli paru, dan disseminated intravascular coagulation (Pagana, Pagana, 2001). 9. Jika DVT hadir, amati gejala dari emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma. Berdasarkan data dari 16 studi, embolisms paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga dari trauma klien (Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000). geriatrik 1. Perubahan posisi secara perlahan ketika mendapatkan klien dari tempat tidur. Orang tua umumnya memiliki hipotensi postural akibat kerugian yang berkaitan dengan usia refleks kardiovaskular (Matteson, McConnell, Linton, 1997). 2. Mengakui bahwa jika orang tua mengembangkan embolus paru, gejala sering meniru orangorang dari gagal jantung atau pneumonia (Hyers, 1999). Home

Care

Intervensi

1. Membedakan antara arteri dan insufisiensi vena. Informasi diagnostik yang akurat menjelaskan penilaian klinis dan memungkinkan untuk perawatan lebih efektif. 2. Jika penyakit arteri hadir dan klien merokok, agresif mendorong penghentian merokok. Lihat perilaku kesehatan-cari. 3. Periksa kaki dengan hati-hati pada interval yang sering untuk perubahan dan borok baru.

Ekstremitas Bawah Amputasi Program Pencegahan (LEAP) bentuk dokumentasi yang tersedia di www.bphc.hrsa.gov/leap/ (Feldman, 1998). 4. Kaji status gizi klien, memberikan perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi. Rujuk ke ahli diet jika sesuai. Gizi buruk anemia, yang selanjutnya senyawa kurangnya oksigenasi ke jaringan. Pasien obesitas mengalami sirkulasi yang buruk di jaringan adiposa, yang dapat membuat peningkatan hipoksia dalam jaringan (Rolstad, 1990). 5. Pantau perkembangan gangren, ulkus vena, dan gejala selulitis (kemerahan, nyeri, dan peningkatan pembengkakan pada ekstremitas). Selulitis sering menyertai penyakit pembuluh darah perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan yang buruk (Marrelli, 1994). Client

/

Pengajaran

Keluarga

1. Jelaskan pentingnya perawatan kaki yang baik. Ajarkan klien / keluarga untuk mencuci dan memeriksa kaki setiap hari. Merekomendasikan bahwa klien diabetes memakai kaus kaki empuk, sol khusus, dan sepatu jogging. 2. Ajarkan klien diabetes bahwa ia harus menjalani pemeriksaan kaki yang komprehensif setidaknya setiap tahun, termasuk penilaian sensasi dengan monofilamen Semmes-Weinstein. Jika sensasi yang baik tidak hadir, mengacu pada profesional sepatu untuk pas sepatu terapi dan sisipan, biaya yang tercakup dalam program Medicare. Semmes-Weinstein monofilamen secara efektif diagnostik sensasi gangguan, dan diagnosis dini memungkinkan perawat untuk mengambil tindakan perlindungan untuk mencegah amputasi yang tidak perlu (Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kaki empuk dapat menurunkan tekanan pada kaki, mengurangi pembentukan kalus, dan membantu menyelamatkan kaki (George, 1993; Feldman, 1998). 3. Untuk penyakit arteri, menekankan pentingnya untuk tidak merokok, mengikuti program penurunan berat badan (jika klien gemuk), hati-hati mengendalikan kondisi diabetes, mengontrol hiperlipidemia dan hipertensi, dan mengurangi stres. Semua faktor-faktor risiko untuk aterosklerosis dapat dimodifikasi (Bright, Georgi, 1992). 4. Ajarkan klien untuk menghindari paparan dingin, untuk membatasi paparan periode singkat jika akan keluar dalam cuaca dingin, dan memakai pakaian hangat. 5. Untuk penyakit vena, mengajarkan pentingnya memakai dukungan selang seperti yang diperintahkan, mengangkat kaki pada interval, dan mengawasi kerusakan kulit pada kaki.

6. Ajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke dokter (misalnya, perubahan suhu kulit, warna, sensasi, atau adanya lesi baru pada kaki). CATATAN: Jika klien menerima terapi antikoagulan, lihat tidak efektif Protection. Diposkan Label:

oleh tidak

nic efektif

noc

di perfusi

2 Hely 18

22.30 jaringan komentar:

Jatuh November

mengatakan 2014

... 20,42

Anda telah benar-benar memilih topik yang sesuai; ini adalah salah satu blog favorit saya. CNA Uji Praktik Hely 20

Jatuh November

mengatakan 2014

... 20.28

Saya akan tidak diragukan lagi memberikan sepuluh dari sepuluh untuk konten seperti biasa. CNA Uji Praktik

Diagnosa

Keperawatan

TIDAK

EFEKTIF

perfusi

jaringan

NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary Terkait MANIFESTASI

dengan: KLINIS

FAKTOR

RISIKO

HASIL

DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan: NOC HASIL Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan: serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru NIC INTERVENSI Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena; promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTERVENSI TERAPEUTIK Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar Global