BL BLUD RS KELOMPOK
1. inform consent
2 RM perkembangan
3 kamar operasi
4 RM RJ
URAIAN
5 rawat inap
6 discharge
7.1. "#$
7 Lain!ain
7.2. %$#
7.3. M#& 7.4. #M$#
' #ermintaan pemeriksaan
( RM keterangan
1) RM *+,
11 RM #engobatan
1. /0
2. Methadon
3. Rehab medik
4. gii stat-s
12 RM kh-s-s
5. isioterapi
6. forensik
7. ",
13 administrasi
D CUT NYAK DHIEN MEULABOH 2016 DAFTAR FORM 1.1 */ $%* 1.2 */ pernataan kehendak p-!ang sendiri 1.3 */ pengobatan 0/ dengan &0 &0 1.4 */ #erset-8-an r-8-kan 1.5 */ peno!akan r-8-kan 2.1 /atatan perkembangan pasien terintegrasi 9/##0: 2.2 obser;asi komprehensif 2.3 perawatan !-ka 2.4 obser;asi diabetik 2.5 pengka8ian ne-ro;ask-!er 2.6.1 Lembar kons-!tasi 2.6.2 Lembar 8awaban kons-!tasi 2.7 obser;asi ne-ro!ogis 2.' keseimbangan cairan 3.1 perset-8-an pembi-san 3.2 site marking 3.3 assesmen pra sedasi 3.4 chek !ist pengiriman dan penerimaan pasien di ok 3.5 sd 3.7 !ampiran 1 L#&R< %,%* 3.' sd 3.1) Lampiran Lampiran 2 Laporan Laporan anestesi 3.11 pemakaian kasa dan a!at instr-men 3.12 &RML*R pemanta-an <%0%* !oka! 3.13 form-!ir !aporan operasi 4.1 smf penakit da!am R=0 JL< 4.2.1smf bedah tra-ma 4.2.2 smf bedah non tra-ma 4.3 smf anak 4.4 #<+$J*< #< +$J*< $*,<< $ *,<< R= R=0 JL< JL < 4.4.1 LMR &%R%* $*,<< 4.4.2 smf kebidanan 4.4.3 #<+$J*< >* R L"*R 4.4.4 smf kebidanan rawat dar-rat 4.5 sf saraf 4.6 smf mata RJ 4.7 smf tht 4.' smf k-!it ke!amin 4.( smf 8iwa 4.1) smf gigi
JUMLAH
4.11 %M *LM #<>$*0 J<0<+ RJ 4.12 andro!ogi 4.13 hiperbarik 4.14 geriatri 4.15 $<< $R&"<*< 7.1.2 &RML*R #RM*<0< #R*%* 7.1.3 &RML*R #RL*<,<+< "R0 <, M*L*$ #%*< 7.1.4 &RML*R #MR*< ,$%*1 7.1.5 0*<,$< $,&$0R< 7.1.6 form catatan catatan ed-kasi terintegrasi terintegrasi o!eh ,#J# dan profesi profesi !ain 7.1.7 &RML*R #<&L$< R%%*0%* ,
7.1.14 7.1.15 7.1.16 7.1.17 7.1.1' 7.1.1(
form pen-n8-kan kewenangan penerima informasi kondisi pasien &RM informasi anestesi form catatan ed-kasi terintegrasi terinteg rasi pasien dan ke!-arga form peno!akan transf-si form pemberian informasi kepada pasen dan ke!-arga &RM #<*L*< 0"# 0RM*<L
7.2.1 &RML*R /00< L<+$# #R*<0" L*%< MLL* 0L#&< 7.2.2 chek!ist !ist kese!amatan pasien operasi
7.4.1 cp apendidicitis '.1.form-!ir pemeriksaan radio!ogi '.2.1 &RML*R #RM*<0< #MR*$%< J<0<+ '.2.2 . &RML*R #RM*<0< kateterisasai '.3. &RML*R #RM*<0< <,&$&#* '.4 &RML*R #RM*<0< #MR*$%< M*$R&*&L&+* '.6 &RML*R #RM*<0< # <= '.7 #RM*<0< #MR*$%< %*0&L&+* +*<$&L&+* '.' #RM*<0< #MR*$%< %*0&L&+* <&< +*<$&L&+* '.( #RM*<0< #MR*$%< < '.1) #RM*<0< R*= #MR*$%< ,* L pa '.11 &RML*R $"%% #MR*0"< $ #%*< '.12 #RM*<0< #MR*$%< *M&<&"*%0M*< (.1 %-rat keterangan sakit (.2 %-rat keterangan sehat (.3 %-rat keterangan sehat par(.5 s-rat keterangan ke!ahiran (.6 form pemeriksaan b-ta warna (.7 resep kaca mata (.' *denti?kasi bai (.( %-rat keterangan iin terbang b-mi! (.1) medica! serti?cate for air tra;e!.doc (.11.1 i8in p-!ang sementara (.11.2 i8in p-!ang p-!ang da!am wakt- tertenttertent(.12.1 s-rat $*R 0"0 (.12.2 s-rat $*R Mata (.13 R-8-kan pasien /<, 8ci 1).1 %R0 #<+<0R #%*< ,*R=0 1).2 0R*% 1).3 #<+$J*< keperawatan *+,
1).4 1).5 1).6 1).7
form-!ir rekonsia!i obat form ed-kasi pasien dan ke!-arga terintegrasi res-me ke!-ar *+, &RM %$# +,R <&<0%
11.1 catatan pengobatan inf-s 11.2 catatan pengobatan obat 11.3 catatan pengobatan antibiotika 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6
#<+$J*< /0 $onse!ing /0 #ernataan pemakaian R orm-!ir /0 perkembangan per8a!anan penakit orm-!ir #*0/
12.2.1 pengka8ian methadon 12.2.2 form pengg-naan metadon harian 12.2.3 */ terapi di k!inik napa 12.2.4 */ #erset-8-an program k!inik napa 12.2.5 ic terapi r-matan s-bstit-si metadon 12.2.6 */ test hi; metadon 12.2.7 form-!ir #0RM 12.3.1 terapi wicara 12.3.2 ok-pasi terapi 12.4.1 pengka8ian gii 9ah!i gii: 12.4.2 #eni!aian stat-s gii dan rencana terapi gii dr sp gii 12.4.3 #ermintaan makanan pasien 12.4.4 monitoring dan e;a!-asi 12.4.5.1 pengka8ian awa! stat-s gii 12.4.5.2 #engka8ian dan rencana terapi gii !an8-tan p r8 12.5.1 Lembar kons-!tasi ?sioterapi 12.5.2 !embar 8awaban kons-!tasi ?sioterapi 12.5.3 pengka8ian awa! ?sioterapi 12.5.4 */ perno!akan tindakan ?sioterapis 12.5.5 */ perset-8-an tindakan ?sioterapis 12.5.6 #R&0&$&L ?sioterapi ?sio terapi R= R=0 0 JL< 12.6.1 berita acara pengambi!an sampe! cnd 12.6.2 */ /!inica! orensik @amination 12.6.3 ,ok-men b-kti medis $,R0 /<, 12.6.4 ,ok-men b-kti medis kekerasan seks-a! /<,
12.6.5 ,ok-men b-kti medis kas-s kerac-nan 12.6.6 ,ok-men b-kti medis kekerasan ?sik 12.6.7 !ap obd-ksi pemeriksaan !-ar 8enasah 12.6.' berita acara serah terima 12.6.( s-rat pernataan peno!akan otopsi 12.6.1) s-rat pernataan ,& meningga! 12.6.11 s-rat perset-8-an pemeriksaan kedokteran -nt-k penidikan 12.6.12 s-rat perset-8-an otopsi k!inis 12.7.1 stat-s hd 12.7.2 obser;asi ", 12.7.3 as-han keperawatan "M&,*L*% 12.7.4 #emakaian dia!ier 12.7.5 R%M 0*<,$< ", 12.7.6 /atatan transf-si darah 12.7.7 0ra;e!!ing patient A-estionare 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5
form ke!engkapan pasien /atatan pasien mas-k ke!-ar ,*0 #engantar rawat inap #engantar R* bai bar- !ahir #erkiraan biaa
1 2 3 4 5 6 7 ' ( 1) 11 12 13
5 ' 13 1' 15 4 2) 12 13 7 3 6 5
2
1
7
2
6
6
12
7
5 ' 13 1' 15 4 23 12 13 7 3 46 5
172
