Daftar Obat Formularium Nasional

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK (PENYAKIT JANTUNG, ASMA DAN PPOK) BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN

A. OBAT UTAMA UTAMA PENYAKIT PENYAKIT JANTUNG No

Nama Generik

17. OBAT KARDIOVASKULER 17.1 ANTIANGINA ANTIANGINA 1 at atenolol 2 diltiazem HCl 3 gliseril trinitrat

4

isosorbid dinitrat

17.2 ANTIARITMIA ANTIARITMIA 1 amiodaron 2 digoksin 3 propranolol

4 verapamil 17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 1 asam asetilsalisilat (asetosal) 2

klopidogrel

Sediaan/Kekuatan

Restriksi

tab 50 mg tab 30 mg tab sublingual 0,5 mg kap SR 2,5 mg kap SR 5 mg tab 5 mg tab 10 mg tab 200 mg tab 0,25 mg tab 10 mg tab 40 mg tab 80 mg tab 80 mg tab 100 mg tab 75 mg

Peresepan maksimal (Fornas)

30 tab/bulan 60 tab/bulan 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 90 tab/bulan 90 tab/bulan 30 tab/bulan Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid Untuk aritmia supraventrikuler

Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). (PAD). Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).

90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 30-60 tab/bulan 30-60 tab/bulan Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1

bisoprolol

tab 2,5 mg

2

digoksin

tab 5 mg tab 0,25 mg

3 4

furosemid kaptopril

5

karvediol

6 7

spironolakton ramipril

tab 40 mg tab scored  12  12,5 mg tab scored  25  25 mg tab 50 mg kaps 6,25 mg

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi

30 tab/bulan

Hanya untuk gagal jantung 30 tab/bulan dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

tab 25 mg tab 5 mg tab 10 mg

90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 90 tab/ bulan 30 kaps / bulan

30 tab/bulan 30 tab/bulan

!"#$ &

No

Nama Generik

Sediaan/Kekuatan

Restriksi

Peresepan maksimal (Fornas)

B. OBAT UTAMA ASMA DAN PPOK 26. OBAT untuk SALURAN NAPAS 26.1 ANTIASMA 1 aminofilin tab 150 mg tab scored 200 mg 2 budesonid ih100 mcg/dosis

ih 200 mcg/dosis

3

budesonid-formoterol (fixed combination )

inh 80/4,5 mcg

inh 160/4,5 mcg

4 5

deksametason fenoterol HBr

tab 0,5 mg ih 100 mcg/puff

6

ipratropium bromida

Cairan inh 0,1% inh 20mcg/puff

7

metilprednisolon

Tidak untuk serangan asma akut

 Asma persisten ringansedang : 1 tbg/bulan  Asma persisten berat : 2 tbg/bulan (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Tidak untuk serangan asma akut

 Asma persisten : 2 tabung/ bulan (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Untuk maintenance  terapi asma  Asma persisten pada pasien usia > 6 tahun ringan-sedang : 2 tbg/bulan  Asma persisten berat : 3 tbg/bulan (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) a) Untuk maintenance  terapi  Asma persisten asma pada pasien usia> 6 ringan-sedang : 2 tahun b) tbg/bulan Terapi simptomatik pada pasien  Asma persisten dengan PPOK berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bulan (harus melampirkan hasil Hanya untuk serangan asma akut

1 tbg / 1 bulan

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.tidak untuk  jangka panjang

1 tbg/bulan

tab 4 mg tab 16 mg

!"#$ '

No 8

9

Nama Generik salbutamol

teofilin

10 terbutalin 11 kombinasi: salmeterol 25 mcg flutikason propionat 50 mcg 12 salmeterol 50 mcg flutikason propionat 100 mcg 13 salmeterol 50 mcg flutikason propionat 250 mcg 26.2 ANTITUSIF 1 kodein

Sediaan/Kekuatan tab 2 mg tab 4 mg lar ih 0,5 % sir 2 mg/5 mL aerosol 100 mcg

serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg + rotahaler  tab 100 mg tab 150 mg tab SR 300 mg tab 2,5 mg inh 50 mcg/puff

inh 100 mcg/puff inh 250 mcg/puff

Restriksi

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)

Peresepan maksimal (Fornas)

 Asma persisten ringansedang, SOPT : 1 tbg/bulan  Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bulan (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 x sebulan

30 tab/bulan Tidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bulan

Tidak diberikan pada kasus asma akut Tidak diberikan pada kasus asma akut

2 tbg/bulan 1 tbg/bulan

tab 10 mg tab 15 mg tab 20 mg

26.3 EKSPEKTORAN 1 n-asetil sistein kaps 200 mg 26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) 1 ipratropium bromida inh 20 mcg/puff Untuk pasien PPOK dengan 1 tbg/bulan exacerbasi akut. Tidak untuk  jangka panjang 2 tiotropium kaps 18 mcg + handihaller Satu paket berisi 30 tablet dan 1 x setahun 1 handihaller  kaps 18 mcg, refill 30 tab/bulan

!"#$ (