Daftar Tilik Identifikasi Kebutuhan Dan Harapan Masyarakat

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP PROGRAM UKM

 No. Dokumen DAFTAR  No. Revisi TILIK 

:

800/

/DT/

:

Tanggal Terbit

: 11 Januari 2017

Halaman

: 1/2

UPTD Kesehatan

/ /2017

Dedeng NSP, SKM., MM

Tanda Tangan Kapus

Puskesmas Sadananya

NO

 NIP. 197704272001121002 1977042720011210 02

VARIABEL/KEGIATAN

YA

A. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survey 1.

Apakah Penanggung jawab UKM mempersiapkan instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program UKM ?

2.

Apakah Penanggung jawab UKM menetapkan responden, lokasi dan waktu pengumpulan data ?

3.

Apakah Penanggung jawab UKM mendistribusikan instrumen kepada sasaran ?

4.

Apakah Penanggung jawab UKM menerima instrumen hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dari bidan desa?

5.

Apakah Penanggung

jawab UKM menganalisis identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran ? 6.

Apakah Penanggung jawab UKM mendokumentasikan semua kegiatan ?

B. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui MMD (Musyawarah

Masyarakat

Desa)/pertemuan

lintas

sektor/

 pertemuan konsultatif lainnya 1.

Apakah Penanggung jawab UKM/pelaksana program melakukan  pertemuan di tingkat Desa ?

2.

Apakah Penanggung jawab UKM mencatat informasi/masukan kebutuhan dan harapan kegiatan UKM dari masyarakat/sasaran ?

3.

Apakah Penanggung

jawab UKM menganalisis identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran masyarakat ? 4.

Apakah Penanggung jawab UKM menyusun usulan prioritas kegiatan UKM?

TIDAK

TIDAK BERLAKU

5.

Apakah Penanggung jawab UKM membuat rencana usulan  program/kegiatan UKM ?

6.

Apakah Penanggung jawab UKM mendokumentasikan semua kegiatan ?

CR ........................% Sadananya, ................................. Pelaksana/Auditor

(...................................)