Daftar Tilik Pemeriksaan Hbsag

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HBsAg No. Dokumen

DAFTAR

No. Revisi

:

Tanggal Terbit

TILIK

Halaman UPTD

:

: :

Tanda tangan Kepala Puskesmas

dr. Kustiyah

Puskesmas

Nip.196903102003122005

Bojong

UNIT

:

NAMA PETUGAS

:

TANGGAL PELAKSANAAN

:

No

URAIAN KEGIATAN

YA

Petugas melakukan pengambilan specimen darah, darah dimasukkan ke dalam tabung reaksi? Petugas melakukan Centrifuge ?

2

Petugas menyiapkan strip HbsAg yang akan di

3

pakai?

4

Petugas meneteskan serum atau plasma sebanyak 100 ul pada lubang sampel (S)? Petugas mendiamkan selama 5-20 menit?

5

Tidak Berlaku

APAKAH 1

TIDAK

Petugas membaca hasilnya?

Jumlah

Compliance Rate (CR)

………………….……… Obsever Tindakan