formulir inspeksi Sanitasi Rumah MakanDeskripsi lengkap
makjan
Full description
FormulirFull description
FORM PERMINTAAN DATAFull description
formulir atiDeskripsi lengkap
Form untuk wargaDeskripsi lengkap
isDeskripsi lengkap
FORMOLIR ISDeskripsi lengkap
isDeskripsi lengkap
dFull description
DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT Tanggal : …………………………………... Tim Inspeksi : 1. …………………………………… 2. …………………………………… 3. …………………………………… 4. …………………………………… No.
KETERANGAN TANGGA: Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik utuh/baik Tangga dan hand rel dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup
YA
TIDAK
N/A
KETERANGAN KORIDOR DAN LANTAI: Bebas dari gangguan/penghalang Lantai utuh/tidak rusak Dalam kondisi baik Tidak licin
YA
TIDAK
N/A
YA
TIDAK
N/A
10. 11. 12. 13. 14.
KETERANGAN PENCAHAYAAN: Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tidak silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik
No.
KETERANGAN
YA
TIDAK
N/A
YA
TIDAK
N/A
1. 2. 3. 4. 5. No. 6. 7. 8. 9. No.
15. 16. 17. No. 18. 19. 20. 21. 22.
JENDELA: Jendela tertutup Jendela dalam kondisi baik Daun jendela bersih tidak berdebu KETERANGAN PENYIMPANAN: Tempat penyimpanan barang mencukupi Barang-barang tersimpan rapi Akses memadai Tersedia tangga untuk mengambil barang di tempat yang tinggi Rak-rak penyimpanan tidak berdebu dan kotor 1
KETERANGAN RUANG KANTOR: Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi
YA
TIDAK
N/A
KETERANGAN PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar: a. Sampah domestik b. Sampah benda tajam c. Sampah medis Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya Kemasan menggunakan warna standar Terdapat label pada kemasan sampah/limbah Sampah/limbah dibuang secara teratur/kemasan tdk penuh Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan bersih Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan rapi Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
YA
TIDAK
N/A
KETERANGAN TABUNG OKSIGEN: Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup kepala tabung
YA
TIDAK
N/A
KETERANGAN BAHAN BERBAHAYA Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan MSDS/LDKB mudah didapat Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki
KETERANGAN BAHAYA LISTRIK Stop kontak dalam keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
YA
TIDAK
N/A
KETERANGAN TOILET UMUM/STAFF Ruang toilet bersih dan tidak berbau Tersedia sabun pencuci tangan Tersedia tissue Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
YA
TIDAK
N/A
KETERANGAN JALUR EVAKUASI Terdapat tanda jalur evakuasi Terdapat denah jalur evakuasi divsetiap area Jalur evakuasi bebas hambatan Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
YA
TIDAK
N/A
3
FORMULIR REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT NO.