DATA HASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO FASILITAS/LINGKUNGA
KATA PENGANTAR 1
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayahNya, setelah mengalami proses penyempurnaan akhirnya Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Rumah Sakit Wates Husada Balongpanggang Gresik dapat diselesaikan sesuai dengan harapan. Suatu langkah maju telah dicapai dalam proses memenuhi Program Monitoring Manajemen Resiko di Rumah Sakit Wates Husada Balongpanggang Gresik. Sangat disadari bahwa Buku Program Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini masih jauh dari kesempurnaan, meskipun demikian dengan segala keterbatasan panduan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman pada semua staf yang terlihat dalam pelaksanaan program ini. Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai bahan penyempurnaan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini sangat diharapkan. Pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih atas perhatian dan sumbangan pemikiran semua staf rumah sakit yang terlibat dalam pembuatan Buku Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan di Rumah Sakit Wates Husada ini dan semoga dapat bermanfaat.
Ditetapkan di : Gresik Pada tanggal : 15 Mei 2015 RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Penyusun,
DAFTAR ISI KATAPENGANTAR...............................................................................................................................i 2
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................................1 A. LATAR BELAKANG....................................................................................................... B. TUJUAN........................................................................................................................... BAB II DATAHASIL PEMANTAUAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO........ C. D. E. F. G. H.
KEGIATAN POKOK/RINCIAN KEGIATAN.................................................... CARA PELAKSANAAN KEGIATAN........................................................... SASARAN.................................................................................................................. TABEL ASESMEN RESIKO............................................................. EVALUASI ............................................................. PENCATATAN......................................................................
BAB III PENUTUP..............................................................................................
3
1. PENDAHULUAN Manajemen resiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan dunia ini pasti menerapkannya sebagai sesuatu yang sangat penting.
Sebut
misalnya
:
perminyakan,
perbankan,
penerbangan,
IT,
ekspedisi luar angkasa, dang lain-lain. Makin besar resiko suatu pekerjaan, maka semakin besar perhatiannya pada aspek manajemen resiko ini. Manajemen resiko mulai diperkenalkan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja paqda era tahun 1980-an setelah berkembangnya teori accident model dari ILCI dan juga semakin maraknya isu lingkungan dan kesehatan. Manajemen resiko bertujuan untuk meminim kerugian dan meningkatkan kesempatan atau peluan. Bila dilihat terjadinya kerugian dengan teori accident model dari ILCI, maka menejemen resiko dapat memotong mata rantai kejadian kerugian tersebut, sehingga efek dominan nya tidak akan terjadi. Pada dasarnya manajemen resiko bersifat pencegahan terhadap terjadinya kerugian maupun ‘accident’. Pelaksanaan manajemen resiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem manajemen perusahaan/organisasi. Proses manajemen resiko ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk terciptanya
perbaikan
manajemen
resiko
berkelanjutan
juga
sering
(continous
dikaitkan
improvement).
dengan
proses
Proses
pengambilan
keputusan dalam sebuah organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di setiap level di organisasi. Manajemen resiko dapat diterapkan di level strategis dan level operasional. Manajemen resiko juga dapat diterapkan pada proyek yang spesifik untuk 4
membantu proses pengambilan keputusan ataupun untuk pengelolaan daerah dengan resiko yang spesifik. 2. LATAR BELAKANG Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbaagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit. 3. TUJUAN a. Tujuan Umum Mendorong pelaksanan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan
kepada pasien. b. Tujuan Khusus 1) Memastikan
bahwa
pelayanan
diberikan
sesuai
dengan
standar
pelayanan medis dan keperawatan. 2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standart pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. 3) Mengupayakan peningkatan mutu dan pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan. 4 ) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Wates Husada Balong Panggang Gresik 4.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 5
kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Wates Husada Balong Panggang Gresik adalah sebagai berikut: a. Kegiatan Pokok: 1)
Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2)
monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3)
monitoring mutu unit kerja
4)
monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis
5)
Diklat mutu pelayanan
6)
Rapat mutu dengan pimpinan RS
7)
Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan
b. Rincian Kegiatan 1)
Standarisasi Asuhan Klinis a) Pembentukan Tim Clinical Pathway b) Penyusun pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis c) Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasipenyakit atau prosedur tindakan d) Penyusunan panduan praktis klinis untuk 5 area prioritas e) Penyusunan 5 clinical pathway f) Edukasi ke staf klinis g) Uji coba implementasi h) Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi i) Implementasi 5 PPK dan 5 CP j) Monitoring implementasi PPK dan CPaudit klinis k) Pelaporan hasil audit l) Rencana tindak lanjut
2)
Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien 6
1) Identifikasi indikator yang sudah di monitor di RS 2) Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan SKP 3) Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP 4) Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur RS, feed back ke unit kerja 5) Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) 6) Pelaksanaan pengumpul data 7) Validasi data indikator mutu area klinis(PMKP 5) 8) Analisa data indikator(PMKP 4) 9) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) 10) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) 11) Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk memebahas hasil surveilance/ indikator area klinis no.10
3)
Monitoring mutu unit kerja a) Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja b) Pilih dan tetapkan indikator unit kerja c) Penyusunan prosedur pencatatan pelaporan, analisa dan feedback data indikator mutu unit kerja d) Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator e) Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien f) Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan g) Pengumpulan data h) Analisa data i) Pelaporan j) Feedback k) Rencana tindak lanjut (RTL)
4)
Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis 7
5)
Diklat mutu pelayanan a) Pelatihan mutu untuk Direksi RS b) Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS c) Pelatihan mutu untuk anggota komite/TIM PMKP d) Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
6)
Rapat/Pertemuan a) Rapat mutu dengan Direksi, dilaksanakan setiap bulan b) Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait, dilaksanakan setiap bulan atau triwulan Cara melaksanakan kegiatan tersebut adalah: a) Site Visite ke unit kerja untuk melakukan monev b) Edukasi dan pelatihan-pelatihan
5. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah: a. Setiap unit harus melakukan identifikasi resikonya masing-masing b. Instrumen identifikasi bisa berupa : Laporan insiden, komplain dan survei c. Seluruh data identifikasi itu dikumpulkan menjadi satu dan menjadi identifikasi resiko Rumah Sakit. 6. SASARAN Petunjuk pengisian untuk sasaran program sasaran program peningkatan mutu adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuantujuan program Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut a. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam b. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium PK c. Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging. d. Tercapainya 0% angka tidak terlaksananya checklist bedah e. Tercapainya 100% pemberian antibiotik profilaksis pada operasi bersih / clean surgeries 8
f. Tercapainya 100% penulisan resep sesuai formularium. g. Tercapainya 0% ketidakpatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasi di lembar persetujuan anastesi h. Tercapainya ≤ 0,01% kejadian reaksi transfusi i. Tercapainya rerata ≤ 10 menit waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan j. k. l. m. n. o. p. q. r.
rawat jalan Tercapainya 5% angka kejadian infeksi jarum (phlebitis). Tercapainya 100% ketepatan pengiriman Alkes / Obat Tercapainya 100% pelaporan Infeksi ke Pemerintah. Tercapainya 0% kejadian tertusuk jarum Tercapainya 6-9 hari rata-rata Lenght of stay Tercapainya ≥80% kepuasan pasien rawat inap Tercapainya ≥70% kepuasan staff rumah sakit. Tercapainya demografi pasien dengan diagnosis klinis TB di Poli Paru. Tercapainya ≤ 2 jam kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
s. t. u. v.
rawat inap Tercapainya 60% ketersediaan Alat pelindung Diri (APD). Tercapainya 0% jumlah pasien tanpa gelang identitas Tercapainya 100% Hasil Lab pertelpon di Read back Tercapainya 0% high alert medication yang ditemukan disimpan di unit keperawatan
w. x. y. z. aa. ab. ac. ad.
umum Tercapainya 0% Tidak dilaksanakannya site marking Tercapainya 70% angka kepatuhan Hand Hygiene Tercapainya 0 % jumlah pasien jatuh Tercapainya ≤ 20% sisa makanan yang tidak termakan pasien Tercapainya waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 140 menit Tercapainya 100% ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Tercapainya waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Tercapainya 100 % kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
ae. af. ag. ah. ai. aj. ak.
yang jelas Tercapainya kejadian pulang paksa ≤ 5% Tercapainya ≥ 80% kepuasan pelanggan instalasi farmasi Tercapainya ≤ 2% kejadian kegagalan pelayanan rontgen Tercapainya kepuasan pelanggan instalasi persalinan ≥ 80% Tercapainya 100% kemampuan menangani life saving anak dan dewasa Tercapainya 100% tidak adanya kejadian linen yang hilang di pelayanan loundry Tercapainya 100% peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi depat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
9
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu N0 Kegiatan J F M A M JN J A S O N D . L 1. Mengadakan sosialisasi secara terus menerus dan berkesinambung program mutu dan keselamatan pasien 2.
Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Wates Husada
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi dan tindak lanjut dari data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Wates Husada 4. Melakukan pengumpulan data indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen, indikator mutu keselamatan pasien (patient safety) di Rumah sakit Wates Husada
5. Melaksanakan monitoring/pengawasan secara berkesinambungan 10
proses upaya pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 6. Melakukan system pencatatan, pelaporan, dan evaluasi hasil secara berkelanjutan. 7. Mengadakan pertemuan/rapat rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibt yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi ( table 2 ). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi /Severity Tingkat Risiko 1
Deskripsi Tidak Signifikan
2
Minor
3
Moderat
4
Mayor
Dampak Tidak
ada cedera Cidera ringan mis.Luka lecet. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. Cedera sedang mis.Luka robek. Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (reversible),tidak berhubungan dengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan. Cedera luas / berat mis.Cacad,lumpuh. 11
Kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual (irreversible),tidak berhubungan dengan penyakit. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
5
Katastropik
Tabel 2 Penilaian Probabilitas / Frekuensi TINGKAT DESKRIPSI RISIKO 1 Sangat jarang / Rare (>5 thn / kali) 2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn / kali) 3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn / kali) 4 Sering / Likely (Beberapa kali / thn) 5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / bulan) Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui,dimasukkan dalam Table Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. a.SKOR RISIKO SKOR RISIKO = Dampak x Probability Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri. 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan. 3. Tetapkan warna bandsnya,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. b.BANDS RISIKO Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : 12
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3).
Bands BIRU dan HIJAU Bands KUNING dan MERAH
: Investigasi sederhana. : Investigasi Komprehensif / RCA.
WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING KANAN Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu. Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal. Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu. Skoring risiko : 5 x 3 = 15. Warna Bands : Merah ( ekstrim ). Tabel 3 Matriks Grading Risiko Probabilitas Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/bulan) 5 Sering Terjadi (Beberapa kali/thn) 4 Mungkin terjadi (1-<2 thn/kali) 3 Jarang terjadi (>2-<5 thn/kali) 2 Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali) 1
Tidak Signifikan 1
Minor 2
Moderat 3
Mayor 4
Katastropi k 5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko 13
Level / Bands Ekstrim (sangat tinggi) High (tinggi)
Moderat (sedang) Low (rendah)
Tindakan Risiko ekstirm,dilakukan RCA paling lama 45 hari membetuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur Risiko tinggi,dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen Risiko sedang,dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah,dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan monitoring. 9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN a. Pencatatan kegiatan yang di lakukan didalam program, berupa dokumentasi kegiatan b. Pelaporan program diserahkan kepada Direktur yang nantinya akan ditujukan kepada dewan pengawas dalam kurun waktu 1 tahun sekali c. Evaluasi kegiatan dilakukan dengan cara musyawarah dan evaluasi dilakukan setiap tiga bulan sekali Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai indikator klinis keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya supaya data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir, antara lain: Jenis formulir Lembar pengumpulan data
Kegunaan Dokumen klinik
data
Pelaksanaan indikator Keperawatan, Laboratorium, Radiologi,
Farmasi,
Pemeliharaan
sarana,
petugas
klining
servislaondry,
Dapur, 14
Perkantoran, Tabel asesment resiko
Formulir sensus harian
Keperawatan, Laboratorium, Radiologi,
Farmasi,
Pemeliharaan
sarana,
petugas
klining
servislaondry,
Dapur,
Perkantoran,
1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk 2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap dan kebidanan menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada kepala bagian unit yang kemudian diteruskan 3) Tim Indikator klinis dan data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh tim indikator klinis hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada 4) Tim Peningkatan mutu Rumah Sakit. 5) Tim peningkatan mutu Rumah Sakit membuat analisa memberikan rekomendasirekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi dan analisanya kepada Direktur 6) Utama Rumah Sakit Wates Husada, agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table dan grafik.
10. PENUTUP Demikian telah disusun program monitoring menejemen resiko pasien Rumah Sakit Wates Husada. Diharapkan dengan program monitoring ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.
15
