DETERMINANTES SOCIALES EN SALUD Los Los dete determ rmin inant antes es soci social ales es de la salu salud d se enti entien ende den n como como las las condi condici cion ones es sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como “las características sociales en que la vida se desarrolla. De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Los determinantes sociales objetos de polí polítitica cass
pbl pblic icas as son son
aque aquellllos os susc suscep eptitibl bles es de modi modififica caci ci!n !n medi median ante te
intervenciones efectivas. "l concepto de determinantes sociales sur#e con fuer$a desde hace dos décadas, ante el reconocimiento de las limitaciones de intervenciones diri#idas a los ries#os individuales de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol de la sociedad. Los ar#umentos conver#en en la idea que las estructuras y patrones sociales forman u orientan las decisiones y oportunidades de ser saludables de los individuos. %sí una pre#unta clave para las políticas de salud es& '(asta qué punto es la salud una responsabilidad social y no s!lo una responsabilidad individual) "sta pre#unta es central al enfoque de determinantes sociales y amplia el foco de los esfuer$os en salud pblica m*s all* de las personas e incluso las comunidades para anali$ar las causas sociales m*s estructurales. +or otra parte, la atenci!n de salud no es la principal fuer$a que determina la salud de las personas, sino que es otro determinante m*s siendo m*s importantes los factores que permiten a las personas mejorar o mantener su salud que los servicios a los cuales acceden cuando se enferman. "n los ltimos ltimos quince a-os la literatura literatura ha desarrollado desarrollado modelos para mostrar los mecanismos a través de los cuales los determinantes sociales D/0 afectan el estado de salud de la poblaci!n. "stos modelos explican los vínculos entre los diferentes tipos de D/ y permiten identificar los puntos estraté#icos en los que deben deben actu actuar ar las las polí polítitica cas. s. %dem*s, dem*s, dich dichos os mode modelo loss son son part partic icul ular arme ment nte e importantes en el an*lisis de las inequidades en salud, pues las desi#ualdades en
las condiciones de vida de los individuos se traducen en desi#ualdades en su estado de salud. "n la se#unda reuni!n de la 1omisi!n sobre Los Determinantes sociales de la salud se consideraron como modelos influyentes los propuestos por& Dahl#ren y 2hitehead 34430 Diderichsen y (allqvist 3445, posteriormente adaptado en Diderichsen, "vans y 2hitehead 67730, 8ac9enbach 344:0 8armot y 2il9inson 34440. % continuaci!n se describir*n brevemente los ras#os distintos de cada uno
Dahlgren y Whitehead: influencias en caas Dahl#ren y el modelo frecuentemente citado de 2hitehead explica c!mo las desi#ualdades sociales en salud son el resultado de las interacciones entre los diferentes niveles de las condiciones causales, de lo individual a las comunidades a nivel de las políticas nacionales de salud. /e#n ellos los individuos est*n dotados de factores de ries#o como& la edad, el sexo y #enéticos que sin duda, influyen en su potencial para la salud final, también influyen las conductas personales y estilos de vida. Las personas con una situaci!n econ!mica desfavorable tienden a exhibir una mayor prevalencia de factores de comportamiento, como el tabaquismo y la mala alimentaci!n. También se enfrentan a mayores barreras financieras a la elecci!n de un estilo de vida saludable. Las influencias sociales influyen en los comportamientos personales ya sea de forma positiva o ne#ativa. ;ndicadores de la or#ani$aci!n de la comunidad re#istra un menor nmero de redes y sistemas de apoyo disponibles a las personas hacia la escala social, a#ravada por las condiciones prevalecientes en el *rea de alta mar#inaci!n, que tienen un menor nmero de servicios sociales y servicios para la comunidad actividad y débiles medidas de se#uridad. También hacen menci!n a otros factores relacionados con el trabajo, los suministros de alimentos y el acceso a las instalaciones y servicios esenciales. 1onsideran que las pobres condiciones de vivienda, la exposici!n a un trabajo m*s peli#roso, condiciones estresantes y los m*s pobres el acceso a los servicios crean ries#os diferenciales para las personas socialmente desfavorecidos. Las condiciones
econ!micas, culturales y ambientales prevalentes en la sociedad en su conjunto, así como la situaci!n econ!mica del país y condiciones del mercado laboral, tienen una influencia en todos los aspectos antes mencionado. "l nivel de vida alcan$ado en una sociedad, por ejemplo, puede influir en la elecci!n de un individuo de la vivienda, el trabajo social y interacciones, así como los h*bitos de comer y beber. Del mismo modo, las creencias culturales sobre el lu#ar de la mujer en la sociedad o las actitudes dominantes en las comunidades de minorías étnicas pueden influir en su est*ndar de vida y posici!n socioecon!mica.
Diderichsen et al: La estratificaci!n s"cial y la enfer#edad de la r"ducci!n Diderichsen y 3445 (allqvist el modelo fue adaptado por Diderichsen, "vans y 2hitehead 67730. "ste modelo hace hincapié en c!mo los contextos sociales crean la estratificaci!n social y asi#nan los individuos a diferentes posiciones sociales, lo que determina su estado de salud. /e muestra como& ;0 Los mecanismos involucrados son se refiere al impacto que un evento de salud determinado puede tener en una persona o las circunstancias socioecon!micas de la familia. "ste modelo incluye una discusi!n de los puntos de entrada para la acci!n política.
Mac$en%ach et al: Selecci!n y la relaci!n de causalidad "l modelo de 8ac9enbach hace hincapié en los mecanismos por los que las desi#ualdades en salud se #eneran. La selecci!n frente a la causalidad. "l nmero <3>. marca los procesos de selecci!n representados por un efecto de los problemas de salud en la edad adulta, sobre la situaci!n socioecon!mica de adultos, y por un efecto de la salud en la infancia tanto en la posici!n
socioecon!mica y problemas de salud en la edad adulta. "l nmero <6>, este mecanismo causal est* representado por los tres #rupos de factores de ries#o que son intermediarios entre la posici!n socioecon!mica y los problemas de salud estilo de vida factores estructurales ? factores ambientales y psicosociales relacionados con el estrés0. ;nfancia, medio ambiente, factores culturales y los factores psicol!#icos se incluyen en el modelo, que reconocen su contribuci!n a las desi#ualdades en salud a través de la selecci!n y la relaci!n de causalidad.
El #"del" h"l&stic" de Lafra#%"ise'Lal"nde 1abe resaltar que entre todos los modelos de determinantes de la salud que se han propuesto en las ltimas décadas, el m*s difundido y aceptado es el modelo holístico de Laframboise, m*s conocido por ser posteriormente utili$ado por Lalonde en 1anad*, que clasifica los determinantes de la salud en cuatro #randes #rupos o campos& la biolo#ía humana, el medio ambiente, los h*bitos o estilos de vida y la or#ani$aci!n de los servicios de salud. "n este modelo de determinantes, la biolo#ía humana en#loba todos los aspectos que influyen en la salud, que tienen su ori#en en el propio individuo y dependen de la estructura biol!#ica y de la constituci!n or#*nica del individuo. +ara Laframboise, este determinante incluía la dotaci!n #enética de los individuos, el crecimiento y desarrollo y el envejecimiento. %unque en 34@A, cuando Laframboise propuso su modelo, no se conocía la secuencia del #enoma humano, Laframboise expresaba que la influencia de la biolo#ía humana en distintos procesos es innumerable, siendo causa de todo tipo de morbilidad y mortalidad. "l medio ambiente incluye todos aquellos factores externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o nin#n control contaminaci!n química de las a#uas y del aire, ruido, campos electroma#néticos, contaminantes biol!#icos, etc., así como también factores psicosociales y socioculturales nocivos0. "l tercer determinante lo constituyen los h*bitos de salud o estilo de vida. Bepresenta el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce un cierto #rado de control. /e#n diversos autores, éste sería el determinante con una mayor influencia sobre la salud, y comprendería& la alimentaci!n, el ejercicio
físico, el consumo de tabaco, el consumo de alcohol, etc. "l cuarto determinante es la or#ani$aci!n de la asistencia sanitaria, que consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestaci!n de la atenci!n de salud. ;ncluye la pr*ctica de la medicina, la enfermería, los hospitales, los medicamentos, los servicios pblicos comunitarios de atenci!n de la salud y otros servicios sanitarios.
La r"uesta de (l)are* y c"la%"rad"res ara Cu%a /e#n %dolfo Clvare$ y colaboradores, la producci!n social de la salud y por ende, su determinaci!n, es una resultante del sistema social que se vive, de la ideolo#ía que impera y de la cultura dominante por lo que cada país tiene una caracteri$aci!n muy particular de sus propios determinantes, al#unos comunes para muchos y en otro muy particular para cada caso. "n el caso concreto de 1uba, la salud se produce socialmente de manera participativa como resultante del accionar de toda una sociedad comprometida, incluida y cohesionada, lo#rando indicadores de salud que para muchos son inexplicables, se-alando que al desaparecer las condiciones actuales que las favorecen o privile#ian, desaparecer*n esos resultados. "n el modelo propuesto para 1uba por parte de estos investi#adores se destacan como premisas clave de los resultados de salud que hoy tiene el país, la voluntad política y acci!n intersectorial
Wil$ins"n y Mar#"t y su a"rte desde las "l&ticas +%licas 2il9inson y 8armot describen las partes m*s importantes de un nuevo conocimiento que se refiere a las *reas de las políticas pblicas. Los die$ temas que se tratan incluyen la importancia para toda la vida de los determinantes de salud desde la primera infancia, y los efectos de la pobre$a, las dro#as, las condiciones de trabajo, el desempleo, el apoyo social, los alimentos adecuados y las políticas de transportes. /e refieren adem*s a los diferentes estratos sociales en la salud, se#uido por una explicaci!n de c!mo las influencias psicol!#icas y sociales afectan salud física y la lon#evidad. "n cada caso, la atenci!n se centra en el papel que las políticas pblicas pueden desempe-ar en la confi#uraci!n del
entorno social, de manera que condu$can a una mejor salud& la atenci!n se centra en el comportamiento y factores tales, como& la calidad de la crian$a de los hijos, la nutrici!n, ejercicio del abuso, la adicci!n, así como el desempleo, la pobre$a y la experiencia de trabajo.
El #"del" de la C"#isi!n de Deter#inantes S"ciales La comisi!n de los Determinantes de /alud plantea que los determinantes estructurales son aquéllos que #eneran la estratificaci!n social. stos incluyen los factores tradicionales de in#reso y educaci!n. (oy también es vital reconocer #énero, etnicidad y sexualidad como la estratificaci!n social. En punto central, en opini!n de los autores de este artículo, es el aspecto de cohesi!n social relacionado con el apoyo social. +or otra parte, los determinantes intermedios fluyen de la confi#uraci!n de estar debajo de la estratificaci!n social y, a su ve$, determinan las diferencias en la exposici!n y vulnerabilidad de la salud que compone las condiciones. /e incluye en la cate#oría de determinantes intermedio& las condiciones de vida, las condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos, comportamiento de la poblaci!n y barreras para adoptar estilos de vida saludables y los servicios de salud. La tabla 3. /istemati$a los aspectos tratados por los diferentes modelos
"n la biblio#rafía consultada los determinantes sociales de salud a los que se hace m*s referencia son& la situaci!n econ!mica, las redes de apoyo social, el empleo y condiciones de trabajo, el entorno psicosocial y demo#r*fico, los estilos de vida, el #énero y la exclusi!n social. "n su #ran mayoría los autores coinciden en que se debe actuar sobre los determinantes, para de este modo reducir las inequidades sanitarias existentes 36,3A.
"n Taller Latinoamericano de Determinantes /ociales de la /alud de %L%8"/, plantea FLa mala salud de los pobres, el #radiente social de salud dentro de los países y las #randes desi#ualdades sanitarias entre los países est*n provocadas por una distribuci!n desi#ual a nivel mundial y nacional del poder, de los in#resos, los bienes y los servicios y por las consi#uientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la poblaci!n en forma inmediata y visible acceso a la atenci!n sanitaria, escolari$aci!n, educaci!n, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades0 y a la posibilidad de tener una vida pr!spera. "sa distribuci!n desi#ual de experiencias perjudiciales para la salud, no es en nin#n caso un fen!meno FnaturalF, sino resultado de una nefasta combinaci!n de políticas y pro#ramas sociales deficientes, arre#los econ!micos injustos y una mala #esti!n política. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desi#ualdades sanitarias entre los países y dentro de cada paísF. Beferente a lo anterior la 1omisi!n hace un llamamiento a la G8/ y a todos los #obiernos para que tomen la iniciativa en la acci!n mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de alcan$ar la equidad sanitaria. "s esencial que los #obiernos, la sociedad civil, la G8/ y otras or#ani$aciones internacionales se unan para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo3H. 1uando se toma en consideraci!n lo planteado en la 1onferencia 8undial sobre los Determinantes /ociales de la /alud, del 63 de enero de 6736 , una buena salud exi#e la existencia de un sistema de salud de buena calidad, universal, inte#ral, equitativo, efica$, receptivo y accesible. /in embar#o, también depende de la participaci!n de otros sectores y actores, y del di*lo#o con ellos, ya que sus actividades tienen un importante efecto sobre la salud. /e ha demostrado la eficacia de una colaboraci!n coordinada e intersectorial en materia de medidas políticas. "l planteamiento de la Fsalud en todas las políticasF, junto con la cooperaci!n y las actividades intersectoriales, ofrece un enfoque prometedor para
refor$ar la rendici!n de cuentas de otros sectores en materia de salud, así como para promocionar la equidad sanitaria y una sociedad m*s inte#rada y productiva. +ara que haya una buena salud, primero deben subsanarse las desi#ualdades existentes y esto solo puede ser posible cuando el #obierno de cada país sea capa$ de emplear los recursos en pos de mejorar el estado de salud de la poblaci!n y ejemplo de esto lo constituye el modelo cubano, donde la voluntad política y la intersectorialidad constituyen dos pilares importantes en favor de la salud de la poblaci!n. /e#n plantean %dolfo y colaboradores, F1uba constituye un ejemplo de lo que al#unos autores denominan Fla producci!n social de salud>, el soporte y prioridad que la sociedad cubana recibe en los aspectos de trabajo intersectorial y participaci!n social vinculados a un s!lido sistema de salud, le ha permitido mostrar excelentes indicadores de resultados en salud, comparables solamente con los que exhiben los países m*s desarrollados del mundo. La experiencia cubana en materia de cohesi!n social, la acci!n intersectorial y el trabajo coordinado sobre los determinantes no médicos de la salud han hecho posible el beneficio de toda la poblaci!n por i#ual, m*s all* de su lu#ar de residencia, condiciones de vida, sexo, color de la piel, nivel intelectual y salarialF. "n opini!n de los autores de esta entre#a, es primordial la forma en que cada #obierno sea capa$ de adoptar medidas encaminadas a mejorar la salud de los ciudadanos y esto no se determina solamente por los recursos con los que se cuenta, sino con una distribuci!n equitativa de lo que se tiene.