Diabetes Melitus

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Umum

Diabetes mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh gangguan

atau defenisi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (Ditjen Bina Farmasi & ALKES, 2005). Diabetes adalah suatu penyakit dimana metabolisme glukosa tidak normal, suatu resiko komplikasi spesifik perkembangan mikrovaskular dan ditandai dengan adanya peningkatan komplikasi perkembangan makrovaskuler. Secara umum, ketiga elemen diatas telah digunakan untuk mencoba menemukan diagnosis atau penyembuhan diabetes (Mogensen, 2007). Pada beberapa populasi tetapi bukan semuanya, defenisi diabetes oleh distribusi glukosa adalah pendistribusian glukosa ke seluruh jaringan dimana berbeda distribusi glukosa pada setiap individual dengan atau tanpa diabetes. Selain itu distribusi glukosa juga dapat menjadi parameter untuk penyakit diabetes atau dengan kata lain, nilai defenisi diagnosis untuk diabetes didasarkan pada nilai distribusi glukosa pada tingkat populasi bukan sering atau tidaknya berolahraga. Besarnya komplikasi mikrovaskuler pada retina dan ginjal spesifik menuju ke diabetes. Selain itu terjadinya komplikasi makrovaskuler dapat menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

kematian pada penderita diabetes. Hal ini ditunjukkan bahwa nilai glukosa yang tidak normal seharusnya ditemukan sebagai peningkatan cepat dari nilai glukosa, yang

mana

diapresiasikan

dengan

peningkatan

resiko

penyakit

CVD

(kardiovaskuler) (Mogensen, 2007).

2.2 Gejala Diabetes mellitus

Gejala diabetes adalah adanya rasa haus yang berlebihan, sering kencing terutama malam hari dan berat badan turun dengan cepat. Di samping itu kadangkadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun, dan luka sukar sembuh. Kadang-kadang ada pasien yang sama sekali tidak merasakan adanya keluhan hingga ada yang bertanya mengapa jadi ribut dengan diabetes? Mereka mengetahui adanya diabetes hanya karena pada saat check-up ditemukan kadar glukosa darahnya tinggi. Oleh karena itu dalam rangka penyuluhan kepada pasien seperti ini, kita sering mendapat hambatan karena sulit memotivasi. Memang saat ini tidak ada keluhan tetapi mereka harus menyadari bahwa kadar glukosa darah yang selalu tinggi dalam jangka panjang akan menimbulkan apa yang disebut komplikasi jangka panjang akibat keracunan glukosa. Pasien dapat terkena komplikasi pada mata hingga buta atau komplikasi lain seperti kaki busuk (gangren), komplikasi pada ginjal, jantung, dll (Waspadji, dkk, 2002). Beberapa faktor yang dapat menunjang timbulnya Diabetes mellitus yaitu obesitas dan keturunan, sedangkan gejala yang dapat diamati adalah polidipsia, poliuria, dan polipfagia. Gejala-gejala ini perlu mendapat tanggapan di dalam penyusunan diet penderita Diabetes mellitus (Tjokroprawiro, dkk, 1986).


2.3 Patofisiologi

Seperti suara mesin, badan memerlukan bahan untuk mmbentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Di samping itu badan juga memerlukan energi supaya sel badan dapat berfungsi dengan baik. Energi pada mesin berasal dari bahan bakar yaitu bensin. Pada manusia bahan bakar itu berasal dari bahan makanan yang kita makan sehari-hari, yang terdiri dari karbohidrat (gula dan tepung-tepungan), protein (asam amino) dan lemak (asam lemak) (Waspadji, dkk, 2002). Pengolahan bahan makanan dimulai di mulut kemudian ke lambung dan selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan itu makanan dipecah menjadi bahan dasar makanan. Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi asam amino dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan itu akan diserap oleh usus kemudian masuk ke dalam pembuluh darah dan diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam tubuh sebagai bahan bakar. Agar dapat berfungsi sebagai bahan bakar, makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya dapat diolah. Di dalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang rumit, yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin meme peran yang sangat penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah suatu zat atau hormon yang dikeluarkan oleh sel beta di pankreas (Waspadji, dkk, 2002).


2.4 Penggolongan Diabetes

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengakui tiga bentuk Diabetes mellitus yaitu: 1. Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes mellitus tipe 1 ( Insulin Dependent Diabetes mellitus, IDDM ) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat rusaknya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Lagerhans pankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa. Sampai saat ini diabetes tipe 1 tidak dapat dicegah. Diet dan olah raga tidak bisa menyembuhkan ataupun mencegah diabetes tipe 1. Kebanyakan penderita diabetes tipe 1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai dideritanya. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal. Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh. Saat ini, diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin, dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah melalui alat monitor pengujian darah. Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk tahap paling awal sekalipun, adalah penggantian insulin. Tanpa insulin, ketosis dan diabetic ketoacidosis bisa menyebabkan koma bahkan bisa mengakibatkan

kematian. Penekanan juga diberikan pada penyesuaian gaya hidup (diet dan olahraga). Terlepas dari pemberian injeksi pada umumnya, juga dimungkinkan pemberian insulin melalui pompa, yang memungkinkan untuk pemberian


masukan insulin 24 jam sehari pada tingkat dosis yang telah ditentukan, juga dimungkinkan pemberian dosis dari insulin yang dibutuhkan pada saat makan. Serta dimungkinkan juga untuk pemberian masukan insulin melalui "inhaled a

powder" (Anonim , 2009). 2. Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2 ( Non-Insulin-Dependent Diabetes mellitus, NIDDM ) merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh

rasio

insulin

di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan

metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia. Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. Hiperglisemia dapat diatasi dengan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi glukosa dari hepar , namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang menyebutkan penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas sentral diketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin. Obesitas ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia dikembangkan diagnosis dengan jenis 2 kencing manis. Faktor lain meliputi sejarah keluarga, walaupun di


dekade yang terakhir telah terus meningkat mulai untuk mempengaruhi anak remaja dan anak-anak. Diabetes tipe 2 dapat terjadi tanpa ada gejala sebelum hasil diagnosis. Diabetes tipe 2 biasanya, awalnya, diobati dengan cara perubahan aktivitas fisik (olahraga), diet (umumnya pengurangan asupan

karbohidrat), dan lewat

pengurangan berat badan. Langkah yang berikutnya, jika perlu, perawatan dengan a

lisan antidiabetic drugs (Anonim , 2009). Berdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM tipe 2 dapat dibagi menjadi 4 kelompok: a. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal b. Kelompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga Diabetes Kimia (Chemical Diabetes) c. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa plasma puasa < 140mg/dl) d. Kelompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa plasma puasa > 140mg/dl) (Ditjen Bina Farmasi dal ALKES, 2005). 3. Diabetes mellitus Gestasional Diabetes Mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk Diabetes Mellitus tipe 2. Sekitar 4-5% wanita hamil diketahui menderita GDM, dan umumnya terdeteksi pada atau setelah trimester kedua (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005).


2.5 Diabetes mellitus tipe 2

ADA ( American Diabetes Association) menetapkan kriteria diagnostik diabetes tipe 2 sebagai berikut: 1. Seseorang dengan gejala hiperglikemia dan random plasma glucose(RPG) atau glukosa plasma sewaktu

≥

200 mg/dl dari hasil 2 kali pengukuran

terpisah dapat dikatakan menderita diabetes tipe 2, atau 2. Seseorang dengan fasting plasma glucose (FPG) atau glukosa plasma dalam keadaan puasa

≥

126 mg/dl dari hasil 2 kali pengukuran terpisah dapat

dikatakan menderita diabetes tipe 2, atau 3. Seseorang dengan fasting plasma glucose (FPG) atau glukosa plasma dalam keadaan puasa

≥

110 mg/dl dari hasil 2 kali pengukuran terpisah dapat

dikatakan beresiko menderita diabetes tipe 2 (Muhammad, 2009).

2.6 Diabetes mellitus tipe 2 pada anak-anak

Selama ini, diabetes mellitus (DM) identik dengan penyakit keturunan dan hanya menyerang mereka yang telah berusia lanjut. Namun kenyataannya, DM dapat menyerang siapa saja, tak kenal usia maupun status ekonomi. Lansia, anakanak, kaya, miskin dapat terserang diabetes. Perubahan gaya hidup adalah salah satu faktor yang menyebabkan tingginya risiko DM saat ini. Junkfood makanan kemasan yang tidak jelas komposisinya serta banyak lainnya. DM tipe 2, Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM, terjadi jika pasokan insulin di pankreas tidak mencukupi sehingga mengakibatkan terjadinya gangguan pengiriman glukosa ke seluruh sel tubuh,tapi penderitanya tidak


tergantung sepenuhnya pada pasokan insulin dari luar. Umumnya DM tipe 2 tidak disertai dengan gejala yang spesifik, sehingga banyak penderita yang tidak menyadarinya. Selama ini, banyak yang menganggap bahwa DM tipe 2 hanya diderita oleh mereka yang berusia lanjut, padahal kini terbukti DM tipe 2 dapat menyerang kalangan remaja, bahkan anak-anak. Obesitas dan perubahan gaya hidup menjadi faktor penyebab terjadinya DM. Penelitian menunjukkan bahwa empat dari lima penderita DM tipe 2 ternyata mengalami obesitas. Perlu diketahui, sekitar 80% remaja yang obesitas cenderung akan menjadi dewasa yang obesitas pula. Sedangkan pada anak-anak yang menderita obesitas, sekitar 30-40% nya akan menjadi orang dewasa yang juga obesitas, akibatnya diabetes pun akan semakin mudah menyerang. Agar anak-anak terhindar dari obesitas yang bisa menyebabkan diabetes: Menetapkan

menu

seimbang

dengan

variasi

sedemikian

rupa.

1. Memberikan bekal sekolah yang sehat pada anak 2. Memberi pengetahun nutrisi pada anak (seperti fast food) sehingga mereka mau menghindari makanan tersebut 3. Mengajarkan olahraga secara rutin 4. Menyediakan camilan yang bergizi 5. Membiasakan pola makan yang teratur, 6 kali sehari yaitu 3x makan besar, dan 3x cemilan bergizi (Anonim, 2006).

2.7 Penatalaksanaan Diabetes mellitus tipe 2

Dalam pengelolaan diabetes dikenal 4 pilar utama pengelolaan yaitu: 1. Penyuluhan (edukasi)


2. Perencanaan makan 3. Latihan jasmani 4. Obat hipoglikemik 2.7.1 Penyuluhan (edukasi)

Edukasi merupakan bagian integral asuhan perawatan diabetes. Edukasi diabetes adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan dan ketrampilan dalam pengelolaan diabetes yang diberikan kepada setiap pasien diabetes. Di samping kepada pasien diabetes, edukasi juga diberikan kepada anggota keluarganya, kelompok masyarakat berisiko tinggi dan pihak-pihak perencana kebijakan kesehatan (Waspadji, dkk, 2002). Edukasi dalam pengertian yang luas yang mendukung rawat kesehatan diabetes, pada tiap kontak antara diabetisi dan tim rawat kesehatan. Ini mempersulit pemisahan aspek-aspek edukasi yang terbaik sebagai faktor penyumbang efektivitas. Pengakuan bahwa 95% dari rawat kesehatan diabetes disediakan oleh diabetisi sendiri, dan keluarganya, tercermin dalam terminologi saat ini yaitu program edukasi swa-manajemen diabetes (ESMD). Dengan pengertian bahwa pengetahuan sendiri tidak cukup untuk memberdayakan orang untuk mengubah perilaku dan memperbaiki hasil akhir. Dalam laporan teknologi yang memberitahukan panduannya atas pemakaian model edukasi-pasien, NICE menyediakan suatu tinjauan, bukan sekedar meta-analisa formal, karena perbedaan rancangan, durasi, pengukuran hasil akhir dapat mengurangi resiko penyakit Diabetes mellitus tipe 2 (International Diabetes Federation, 2005).


2.7.2 Perencanaan Makanan

Karena penting bagi pasien untuk pemeliharaan pola makan yang teratur, maka penatalaksanaan dapat dilakukan dengan perencanaan makanan. Tujuan perencanaan makanan dan dalam pengelolaan diabetes adalah sebagai berikut : -

Mempertahankan kadar glukosa darah dan lipid dalam batas-batas normal

-

Menjamin nutrisi yang optimal untuk pertumbuhan anak dan remaja, ibu hamil dan janinnya

-

Mencapai dan mempertahankan berat badan idaman (Waspadji, dkk, 2002).

2.7.3 Latihan Jasmani

Dalam pengelolaan diabetes, latihan jasmani yang teratur memegang peran penting terutama pada DM tipe 2. Manfaat latihan jasmani yang teratur pada diabetes adalah memperbaiki metabolisme atau menormalkan kadar glukosa darah dan lipid darah, meningkatkan kerja insulin, membantu menurunkan berat badan, meningkatkan kesegaran jasmani dan rasa percaya diri, mengurangi risiko kardiovaskuler (Waspadji, dkk, 2002). 2.7.4 Obat Hipoglikemik

Jika pasien telah melaksanakan program makan dan latihan jasmani teratur, namun pengendalian kadar glukosa darah belum tercapai, perlu ditambahkan obat hipoglikemik baik oral maupun insulin. Obat hipoglikemik oral (OHO) dapat dijumpai dalam bentuk golongan sulfonilurea, golongan biguanida dan inhibitor glukosidase alfa (Waspadji, dkk, 2002).


2.8 Terapi Obat Hipoglikemik 2.8.1 Terapi Insulin

Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa itu dimetabolisme menjadi tenaga. Bila insulin tidak aktif glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan tetap berada di dalam pembuluh darah yang artinya kadarnya di dalam darah meningkat. Dalam keadaan seperti itu badan akan jadi lemah tidak ada sumber energi di dalam sel. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan Diabetes mellitus tipe 2 jumlah lubang kuncinya yang kurang, meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat (Waspadji, dkk, 2002).

Gambar 1 Kerja Insulin / The Role Insulin


Ada berbagai jenis sediaan insulin eksogen yang tersedia, yang terutama berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration). Sediaan insulin untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok, yaitu: 1. Insulin masa kerja singkat ( Short-acting Insulin), disebut juga insulin reguler. Yang termasuk disini adalah insulin reguler ( Crystal Zinc Insulin/CZI). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain: Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1-3 macam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam. 2. Insulin masa kerja sedang ( Intermediate-acting) Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darah. Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn (NPH), Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1,5-2,5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4-15 janm dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam. 3. Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat Yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya: Mixtard 30 / 40 4. Insulin masa kerja panjang ( Long-acting insulin) Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama, yaitu sekitar 24 – 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard (Anonim, 2008).


2.8.2 Terapi Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Untuk sediaan Obat Hipoglikemik Oral terbagi menjadi 3 golongan: 1. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin atau merangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, meliputi obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin). Contoh-contoh senyawa dari golongan

ini

adalah

Gliburida/Glibenklamid,

Glipizida,

Glikazida,

Glimepirida, Glikuidon, Repaglinide, Nateglinide. 2. Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin),

meliputi

obat-obat

hipoglikemik

golongan

biguanida

dan

tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara efektif. Contoh-contoh senyawa dari golongan ini adalah Metformin, Rosiglitazone, Troglitazone, Pioglitazone. 3. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain Inhibitor bekerja

menghambat

absorpsi

glukosa

dan

umum

α-glukosidase

digunakan

yang untuk

mengendalikan hiperglikemia post-prandial. Contoh-contoh senyawa dari golongan ini adalah Acarbose dan Miglitol (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005). Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan Obat Hipoglikemik Oral: 1. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap. 2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat-obat tersebut. 3. Bila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat.


4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal lagi, baru pertimbangkan untuk beralih pada insulin. 5. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia, oleh sebab itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang bekerja jangka panjang tidak diberikan pada penderita lanjut usia. 6. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh penderita (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005). 2.8.3 Terapi Kombinasi

Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO atau OHO dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan sulfonilurea dengan biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005).

2.9 Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan, dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, untuk itu rekam medis ini harus dijaga dan dipelihara dengan baik.


Rekam medis untuk pasien yang rawat inap sekurang-kurangnya harus membuat data mengenai : a. Identitas pasien b. Anamnesis c. Riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan laboratorium e. Diagnosis f.

Persetujuan tindakan medis (informed consent )

g. Tindakan / pengobatan h. Catatan Perawat i.

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, dan

j.

Resume akhir dan evaluasi pengobatan Rekam medis pasien ini wajib diisi pada semua tindakan medis yang

diinstruksikan oleh dokter dan juga terhadap semua hasil observasi pada pasien selama dirawat, mengingat arti pentingnya rekam medis ini maka rekam medis ini harus dibubuhi tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan kesehatan, selain itu Permenkes ini juga melarang atau tidak memperbolehkan adanya penghapusan tulisan dengan cara apapun juga, baik dengan menggunakan karet penghapus, tip-ex serta alat penghapus lainnya. Cukup dengan pencoretan, yaitu dengan sebuah garis, baru kemudian diparaf (Iskandar, 1998).


Diabetes Melitus

Recommend Documents