1. BERSIHAN BERSIHAN JALAN JALAN NAPAS NAPAS INEFEKTI INEFEKTIF F Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan: - Retensi sekret - Spasme jalan nafas - Mucus berlebihan - Eksudat di alveoli - Adanya jalan nafas buatan, buatan, missal trakeostomi - Alergi asma! - "#$% - &yperplasia dinding bronchial - Infeksi - %isfungsi neuromuscular
Definisi 'etidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas( Ditandai dengan: - Batuk - Suara nafas tambahan - $erubahan RR - $erubahan pola nafas - Sianosis - 'esulitan berbicara - %ispnea - Adanya sputum - #rthopnea - )angguan pemenuhan istirahat
Tuuan ! Kriteria Hasi" *ujuan+ setelah dilakukan tindakan keperaatan -./0 jam, jalan nafas tetap efektif 'riteria hasil+ - Batuk 1! - *idak ada suara nafas tambahan rhonki, hee2ing! - Ekspansi dada maksimal pernafasan dalam! dan simetris - RR3-/1/4.5menit - $ola nafas regular - Sianosis 1! - *idak mengalami kesulitan berbicara - %ispnea 1! - Sputum 1! - #rthopnea 1! - *idak mengalami gangguan pemenuhan istirahat
Inter#ensi Monitoring: -( 6rekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan( /( 7arna kulit adany adanya a sianosis! sianosis! 8( Auskultasi Auskultasi bunyi bunyi nafas nafas 0( "atat ada ada tidaknya tidaknya suara nafas nafas tambahan tambahan 9( Evaluasi Evaluasi reflek reflek batuk batuk Mandiri: :( *inggikan kepala kepala tempat tidur atau posisikan klien klien semifoler ;(
$. P%LA P%LA NAPAS INEFE INEFEKTI KTIF F
Diagnosa Keperawatan $ola =apas Inefektif Berhubungan dengan: - 'ecemasan - $osisi tubuh - %eformitas tulang rusuk - %eformitas dinding dada - 'erusakan kognitif - 'elelahan - &iperventilasi - Sindrom hipoventilasi - 'erusakan musculoskeletal - )angguan neurologi - %isfungsi neuromuscular - #besitas - =yeri - 'erusakan persepsi - 'elelahan otot respirasi - Spinal cord injury
Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
Inspirasi dan5atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat(
*ujuan+ setelah dilakukan tindakan keperaatan 8./0 jam, pola nafas menjadi efektif(
Ditandai dengan: - $erubahan kedalaman pernafasan - Bradipnea - penurunan kapasitas vital - dispnea - #rthopnea - Ekspirasi yang memanjang - $ernafasan melalui mulut - *akipnea - $eng $enggu guna naan an otot otot bant bantu u pernafasan
'riteria hasil+ - Ekspansi dada maksimal pernafasan dalam! - *idak ada perubahan ekskursi dada - Bradipnea 1! - RR3-/1/4.5menit - %ispnea 1! - #rthopnea 1! - Inspirasi + ekspirasi 3 - + / - $ernafasan mulut 1! - *akipnea 1! - *idak ada penggunaan otot bantu pernafasan
Inter#ensi Monitoring -( $ola nafas, nafas, hitung hitung dan catat frekuen frekuensi si pernafasan /( *anda1tand *anda1tanda a distress distress pernafasan pernafasan kelelahan, kelelahan, dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis! Mandiri: -( Atur posisi posisi head head up5semifo up5semifoler ler 09derajat 09 derajat /( $ertahanka $ertahankan n kepatenan kepatenan jalan nafas misal, misal, dengan penghisapan secret5sputum suction! sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan: -( Ajari tehnik tehnik nafas nafas dalam dalam Kolaborasi: -( Berikan Berikan oksigen oksigen sesuai sesuai indikasi indikasi /( Berikan Berikan obat1obatan obat1obatan sedasi5mus sedasi5muscle cle rela.an5bronkodilator sesuai indikasi
&. '(AL Diagnosa Keperawatan Mual Berhubungan dengan: - )angguan biokimia, misalnya uremia, 'A% - $enyakit esophagus - %istensi lambung5abdomen - Iritasi lambung - $eningkatan tekanan intracranial - *umor intraabdomen - *umor terlokalisir, misalnya tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak - Meningitis - Motion Sickness - =yeri - $eregangan kapsula hepar - $enyakit pancreas - 'ehamilan - *oksin, misalnya tumor yang memproduksi peptida - Metabolisme abnormal akibat kanker - Efek farmakologis kemoterapi!
Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
'etidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah
*ujuan+ setelah dilakukan tindakan keperaatan -./0 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang
Ditandai dengan: - Adanya sensasi gag - $eningkatan saliva5hipersalivas i - $enurunan nafsu makan - $asien mengatakan mual - Rasa asam5tidak enak di mulut - 'eengganan terhadap makanan
Kriteria hasil + - 'lien mengatakan mual berkurang atau hilang - *idak ada sensasi gag - &ipersalivasi 1! - =afsu makan meningkat - 'eengganan terhadap makanan 1! - Rasa asam5tidak enak di mulut 1! - BB stabil - Mata cekung 1! - Rasa haus yang tidak normal 1! - Membran mukosa lembab - =utrisi adekuat habis - porsi makan - $asien mampu mengidentifikasi tindakan yang dapat menurunkan mual
Inter#ensi Monitoring: -( $antau $antau gejala gejala subyektif subyektif mual pada pasien pasien /( $antau $antau adanya adanya peningk peningkatan atan atau atau penuru penurunan nan BB 8( $antau $antau adanya adanya kulit kulit kering kering dengan dengan depigmenta depigmentasi si 0( $antau $antau tingkat tingkat energy, energy, malaise, malaise, keletih keletihan an dan kelemaha kelemahan n 9( $antau $antau asupa asupan n kalori kalori maka makanan nan :( $antau $antau intake intake dan output output makanan5ca makanan5cairan iran ;( $antau $antau status hidrasi hidrasi misaln misalnya ya membran membran mukosa mukosa lembab, lembab, turgor kulit! kulit! Mandiri: -( =aikkan =aikkan bagian bagian kepala kepala tempat tempat tidur tidur atau letakka letakkan n pada posisi posisi latera laterall untuk mencegah aspirasi untuk klien dengan penurunan mobilitas! /( $ertahanka $ertahankan n kebersihan kebersihan klien klien dan tempat tempat tidur saat terjadi terjadi muntah muntah 8( $indahkan $indahkan segera segera benda1ben benda1benda da yang menimbulk menimbulkan an bau misalnya misalnya pispot, makanan! 0( Berika Berikan n pera peraata atan n mulut mulut oral hygiene! hygiene! setelah terjadi muntah 9( *aarkan *aarkan makanan makanan dingin dingin dan makanan makanan lainnya lainnya dengan sedikit sedikit aroma aroma Pendidikan kesehatan: -( Ajarkan Ajarkan pasien pasien untuk melatih melatih nafas nafas dalam untuk untuk menekan menekan refleks muntah /( Ajarkan Ajarkan pasien pasien untuk untuk makan makan sedikit sedikit tapi tapi sering sering 8( Ajarkan Ajarkan untuk untuk membatasi membatasi minum minum - jam sebelum sebelum,, - jam setelah setelah dan selama makan 0( Instruksi Instruksi untuk untuk menghindari menghindari aroma aroma saat penyiapan penyiapan makanan makanan di rumah misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan1jalan selama penyiapan makanan! Kolaborasi: -( Berikan Berikan antiem antiemetik etik sesuai sesuai indikasi indikasi dokter dokter /( Berikan Berikan nutrisi nutrisi parente parenteral ral sesuai sesuai indikasi indikasi dokter dokter
). RISIK% RISIK% ASPIRA ASPIRASI SI Definisi Tuuan ! Kriteria Hasi" 'eadaan
•
individu yang •
berada pada
•
resiko masuknya sekresi
•
•
gastrointestina l, sekresi orofaring,
•
•
benda padat atau cairan kedalam
•
saluran trakeobrankial (
•
•
Bising >sus ?!+ 9 1 89 @5menit Reflek Muntah 1! Reflek batuk5tersedak 1! Reflek menelan ?! alan nafas paten ?! RR + -/ 1 /4 @5menit Bunyi paru bersih+ 7hee2ing 1! Ronchi 1! Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral ?! $engosongan lambung ?! *onus otot 919191 9
Inter#ensi Monitoring: -( $antau tingkat kesadaran kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, muntah, dan kemampuan kemampuan menelan( /( $antau tanda1tanda aspirasi selama proses proses pemberian makan, makan, batuk, tersedaak, tersedaak, dan salivasi( salivasi( 8( erifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pemberian pengobatan( 0( Evaluasi tingkat kenyamanan kenyamanan keluarga tentang pemberian pemberian makanan , pengisapan, penempatan penempatan posisi pasien dan dan seterusnya( 9( $antau status pernapasan sebelum sebelum dan sesudah sesudah pemberian pengobatan! Mandiri: -( Berikan Berikan aktu aktu kepada kepada pasien pasien untuk untuk menela menelan( n( /( Sediakan kateter pengisap disamping disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan pengigsapan selama makan,sesuai dengan dengan kebutuhan( 8(
*. +AN++(AN 'ENELAN Diagnosa Definisi Tuuan ! Keperawatan Kriteria Hasi" )anggan menelan, berhubungan dengan + -( akalasia /( kelain kelainan an anato anatomis mis baa baaaan aan 8( masala masalah h peri perilak laku u maka makan n 0( para paraly lysi sis s sereb serebra rall 9( kondis kondisii hipoton hipotonia ia signif signifika ikasi si :( penyak penyakit it jantun jantung g congeni congenital tal ;( tekana tekanan n syar syaraf af crania craniall C( perlam perlambat batan an perke perkemba mbanga ngan n D( trau trauma ma ekst ekster erna nall -4( penyakit refluks gastroesofagus --( obstruksi obstruksi mekanik mekanik edema, slang trakeostomy, tumor! -/( kelainan kelainan rongga nasofaring nasofaring atau nasal -8( kerusa kerusakan kan neurom neuromusc uscula ularr penurunan penurunan atau hilangnya hilangnya reflek reflek muntah, muntah, penurunan penurunan kekuatan atau penyimpangan keterlibatan otot otot pada pada mast mastiikasi kasi,, pers persep epsi si,, dan dan para parali lisi sis s fasial! -0( -0( keti ketida dakn knor orma mala lan n rong rongga ga mulut atau orofaring -9( gangguan gangguan pernafasan pernafasan -:( kelainan kelainan esophagus, esophagus, laring, dan trakea -;( anomali anomali jalan nafas nafas atas
6ungsi
*uju *ujuan an
+
Inter#ensi
fung fungsi si Monitor :
mekanisme
menelan
-( $antau $antau tingkat kesadara kesadaran, n, rfleks batuk, batuk, refleks refleks muntah dan kemampuan kemampuan menelan menelan
menelan
sudah baik
/( $antau $antau adanya adanya tanda tanda dan dan gejalah gejalah aspirasi aspirasi
yang yang
5 maksimal
8( $antau $antau gerakan gerakan lidah pasien pasien saat saat makan makan
tidak tidak
normal,
'riteria hasil +
berhubung
•
Maka Makan n
an dengan dengan
tersed tersedak ak
defisit
respirasi
struktur
•
*idak
0( $antau $antau adanya penutup penutupan an bibir saat saat makan, minium minium dan menelan menelan tanp tanpa a atau atau
9( 'aji mulut mulut dari dari adanya adanya makanan makanan setelah setelah makan makan Mandiri : -( $osisikan $osisikan pasien pasien D44
ada
/( Berikan makan makan dengan porsi sedikit
fungsi fungsi oral,
kerusakan kerusakan otot
8( Berikan Berikan peraatan peraatan mulut mulut
faring faring atau
tenggorok atau
0( &indari &indari penggunaan penggunaan sedotan sedotan
esophagus(
fasial, menelan,
9( Bantu pasien untuk memposisikan memposisikan kepala fleksi kedepan kedepan untuk menyiapkan menelan
menggerakkan
Pendidikan kesehatan:
pasien5keluarga terhadap peraatan tentang tindakan kegaatan terhadap terhadap tersedak atau Ajarkan pasien5keluarga Kolaborasi : reflek muntah lidah,
-(
'onsul 'onsultas tasii dengan dengan ahli ahli gi2i gi2i tent tentang ang makana makanan n yang yang dapa dapatt mudah mudah di tela telan n
/(
'olabo 'olaboras rasii dengan dengan tenaga tenaga keseh kesehata atan n lain ahl ahlii terapi terapi okupa okupasi, si, ahli ahli patolo patologi gi icar icara! a! untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien
8(
'olabo 'olaboras rasii dengan dengan ahli ahli terap terapii icara icara untuk untuk meng mengaja ajarka rkan n keluarg keluarga a pasien pasien tent tentang ang program latihan menelan(
,. K%NSTIPASI Diagnosa Keperawatan 'onstipasi Dihubungkan dengan: - 'elemahan otot abdominal - *oileting yang tidak adekuat - 'ebiasaan defekasi tidak teratur - 'urangnya aktivitas fisik - %epresi 1 Stres emosional - 'ebingungan mental - Antasida yang mengandung mengandung alumunium - Antikolinergik 1 Antikejang - Antidepresan 1 %iuretik - #verdosis laksatif - =SAI% 1 #piate - 6enotia2ine 1 Sedativ - 'etidakseimbangan elektrolit - &emoroid 1 #besitas - )angguan neurologis - #bstruksi pasca bedah - 'ehamilan - $embesaran prostat - Abses rectal 1 $rolaps rektal - *umor - $erubahan pola makan - $enurunan motilitas )I* - %ehidrasi - Intake serat dan cairan kurang
Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
$enurunan frekuensi normal dari *ujuan+ setelah dilakukan defekasi yang disertai kesulitan tindakan keperaatan atau tidak lengkapnya keluaran -./0 jam, defekasi klien tinja dan5atau pengeluaran yang kembali normal( brat5keras serta tinja kering 'riteria hasil+ Ditandai dengan: - =yeri abdominal 1! - =yeri abdominal - =afsu makan baik - Anoreksia - %arah merah segar pada tinja 1! - %arah merah segar pada tinja - $erubahan pada pola BAB - $ola BAB normal5teratur - $enurunan frekuensi - 6rekuensi BAB normal -1/.5hari! - $enurunan volume tinja - %istensi abdomen - %istensi abdomen 1! - $erasaan penuh di rektal - $erasaan penuh di - $erasaan tekanan pada rektal rektal 1! - 'elemahan umum - $erasaan tekanan pada rektal 1! - *inja keras - Sakit kepala - 'elemahan umum 1! - Bising usus hiperaktif5hipoaktif - *inja lunak - $eningkatan tekanan - Bising usus normal 91 abdominal 89.5menit! - Mual - $eningkatan tekanan - *eraba massa abdominal abdominal 1! - *eraba massa rektal - Mual 1! - =yeri saat defekasi - Massa abdominal 1! - 6latus keras - Massa rektal 1! - *idak bisa mengeluarkan tinja - =yeri saat defekasi 1! - 6latus normal - Bisa mengeluarkan tinja
Inter#ensi Monitoring: -( *anda gejala gejala konstip konstipasi asi /( *anda gejala gejala impaksi impaksi 8( $ola BAB, termasuk frekuensi, frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan arna sesuai normalnya 0( Bisi Bising ng usu usus s 9( *anda gejala adanya ruptur ruptur usus dan5atau peritonitis peritonitis :( Identifikasi faktor1faktor faktor1faktor yang yang mungkin menyebabkan konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan ;( Evaluasi obat1obatan obat1obatan yang memiliki efek samping pada sistem pencernaan Mandiri: -( Anjurkan Anjurkan peningkat peningkatan an intake intake cairan /( Anjurkan klien untuk mengkonsumsi mengkonsumsi diet tinggi serat sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan -( elaskan penyebab penyebab konstipasi konstipasi dan rasionalisasi tindakan yang yang harus dilakukan klien /( Ajari klien klien dan keluarga keluarga tentang bagaiman bagaimana a menjaga5mempertahankan menjaga5mempertahanka n pola makan yang benar 8( Ajari klien dan keluarga keluarga tentang penggunaan obat obat laksatif5pelunak tinja yang tepat 0( elaskan pada klien dan keluarga tentang tentang hubungan pola makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi5impaksi 9( Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normal Kolaborasi: -( 'onsultasi dengan dokter tentang tentang penurunan5peningkatan penurunan5peningkatan frekuensi bising usus, konstipasi5impaksi berlangsung lama
/( $emberian $emberian enema enema atau irigasi sesuai sesuai indikasi indikasi
-. DIARE Diagnosa Keperawatan %iare b(d
Definisi 'ondisi
Ansietas
dimana
-
Stress tinggi
konsistensi
-
Radiasi
BAB yang
-
Racun
tidak
-
$erjalanan
berbentuk atau
-
$emasukan
cair
-
Tuuan ! Kriteria Hasi"
-
efek obat1obatan
-
inflamasi
-
iritasi
-
proses infeksi
-
malabsorbsi
-
penyalahgunaan alcohol
-
Monitoring:
@5menit
-( $antau intake dan output
•
=yeri abdomen1!
/( $antau $antau status status psikologis psikologis klien klien terhadap terhadap stressor stressor tinggi tinggi
•
** dalam batas normal
8( $antau $antau adanya adanya tanda1 tanda1tanda tanda infeksi infeksi
*% + -441-045:41D4mm&g
0( *imbang *imbang berat berat badan badan setiap setiap hari jika memungk memungkinkan inkan
RR + -/1/4 .5mnt
9( Menguk Mengukur ur tanda tanda1ta 1tanda nda vita vitall
= + :41-44 .5mnt
makanan leat selang=)*!
Bising >sus ?!+ 9 1 89
•
Inter#ensi
S •
+ 8:,9 F 8;,9 G" *urgor kulit kembali dalam H / detik
•
Mandiri: -(
Membran mukosa bibir lembab
•
Mata tidak coong
•
%istensi abdomen1!
•
*idak ada tanda infeksi
penyalahgunaan
rubor,dolor,kalor,tumor,
obat1obat laksatif
fungsiolesa!
Pendidikan untuk pasien/keluarga:
-( Ajarkan keluarga untuk memberi memberi minum banyak pada klien, /18 lt5hr /( Bantu Bantu keluarga keluarga untuk membuat membuat rencana rencana kedaruratan kedaruratan bila pasien pasien mengalami mengalami diare yang berlebihan dirumah(
Kolaboratif : -( 'olaboras 'olaborasii pemberiian pemberiian diit yang tepat tepat serta kebutuhan kebutuhan kalori kalori yang diperlukan diperlukan((
/( 'olaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit =a, ',"a, B>=! 8( 'olaborasi pemberian cairan parenteral I line ! sesuai dengan umur 0( 'olaborasi pemberian obat1obatan + antisekresin, antispasmolitik, antibiotik!
.
RETENSI (RIN
Diagnosa Keperawatan Retensi >rin b(d
Definisi Suatu keadaan
-
#bstruksi
dimana adanya
-
*ekanan uretra yang
penumpukan urine
meningkat
didalam kandung
Sphingter yang keras
kemih dan ketidak
-
Tuuan ! Kriteria Hasi" •
%istensi blader 1!
•
**
kandung kemih untuk mengosongkan diri(
Monitoring •
$antau output urine klien
*%+ -441-045:41D4
•
$antau adanya distensi pada blader
mm&g
•
#bservasi keluhan nyeri pada saat berkemih
=adi+ :41-44 @5menit
•
#bservasi adanya hematuria
RR+ -/ F /4 @5menit
•
Mengukur intake dan output cairan(
•
Mengukur tanda1tanda vital
sanggupan
Inter#ensi
•
%isuria 1!
•
&ematuria 1!
•
$roduksi >rine 4,91-
Pendidikan untuk pasien /Keluarga
cc5kgBB5jam
•
•
Ajarkan klien teknik relaksasi relaksasi untuk mengurangi nyeri nyeri
Intake dan output cairan seimbang
Kolaboratif : •
'olaborasi dalam pemasangan kateter urine(
•
'olaborasi dalam pemberian obat1obatan
•
'olaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan(
/. KELEBIHAN 0% 0%L('E A AIRAN Diagnosa Definisi Tuuan ! Kriteria Hasi" 'elebihan volume cairan berhubungan dengan+ - $enurunan mekanisme regulasi - 'elebihan intake cairan - 'elebihan intake sodium
$eningkatan retensi cairan isotonik Ditandai dengan: - Suara napas tambahan - $erubahan kadar elektrolit - Edema anasarka - "emas, gelisah - A2otemia - $erubahan *% - $erubahan status mental - $erubahan pola napas - $enurunan hematrokit - $enurunan hemoglobin - %yspnea 1 Edema - $eningkatan "$ - %istensi vena jugular - #liguria 1 #rtopnea - Efusi pleura - Reflek hepatojugular positif - 'ongesti paru - Restlessness - Suara jantung 8 - $eningkatan berat badan dalam aktu singkat
*ujuan+ setelah dilakukan tindakan keperaatan -./0 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi( Kriteria hasil: - Suara napas normalvesikuler pada semua lpang paru! - 'adar elektrolit dalam batas normal - Edema 1! - 'esadaran compos mentis - A2otemia 1! - *%+ -441-045:41D4 mm&g - Status mental stabil - RR+ -:1/4.5mnt - &ematokrit+ 89194 - &b+ --1-:,9 gr5d< - %yspnea 1! - "$ + 81-- mm&g atau 01-9 cm&/# - % 1! - #liguria 1!, urine oupput+ 4,91 -ml5kgBB5jam - #rtopnea 1! - Efusi pleura1! - Reflek hepatojugular 1! - 'ongesti paru 1! - Restlessness 1! - Suara jantung S- dan S/ tunggal - $eningkatan BB dalam aktu singkat
Inter#ensi Monitoring: -( #bservasi #bservasi jumlah jumlah dan dan tipe tipe intake intake dan output output cairan( cairan( /( #bservasi #bservasi faktor faktor resiko ketidakseimb ketidakseimbangan angan caiaran caiaran seperti hipertermia hipertermia,, mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare! 8( #bservasi #bservasi elektrolit elektrolit serum dan urine( urine( 0( #bservasi #bservasi kadar kadar albumin, albumin, total protein, protein, osmolali osmolalitas tas serum serum dan urine 9( Monitor Monitor *anda1 *anda1tanda tanda ital dan "$ :( Monitor Monitor output output urine urine dan catat catat adanya adanya perubaha perubahan n jumlah, jumlah, arna arna dan konsentrasi urine ;( Monitor Monitor turgor kulit, kulit, membrane membrane mukosa mukosa dan perasaan perasaan haus haus klien( C( Monito Monitorr adanya adanya tand tanda a asites asites(( D( #bservasi #bservasi kecepa kecepatan tan pemberi pemberian an cairan cairan parenter parenteral( al( C( >kur >kur derajat derajat edema edema D( Auskultas Auskultasii paru dan jantung jantung -4('aji status mental --(*imbang berat badan sesuai indikasi Mandiri: -/(Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea atau edema( -8(*inggikan ekstrimitas yang mengalami edema Pendidikan kesehatan: --( Anjurkan klien untuk membatasi asupan cairan -/( Anjurkan klien untuk meningkatkan meningkatkan intake protein untuk untuk meningkatkan kadar albumin darah dan rendah natrium( Kolaborasi: -8( Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter dokter -0( Berikan terapi farmakologi farmakologi untuk meningkatkan meningkatkan jumlah urine output -9( 'olaborasi untuk dilakukan dilakukan dialysis( dialysis( serum( -:( 'olaborasi pemeriksaan kadar elektrolit -;( 'olaborasi pemeriksaan pemeriksaan penunjang penunjang foto thora.,dll! thora.,dll!
12. 12. DEFI DEFISI SIT T 0%L 0%L(' ('E E AI AIRA RAN N Diagnosa Definisi Tuuan ! Kriteria Keperawatan Hasi" %efisit volume cairan berhubungan dengan+ - 'ehilangan cairan tubuh dalam jumlah banyak - 'egagalan fungsi regulasi
$enurunan volume cairan *ujuan+ setelah dilakukan intravascular, interstisial tindakan keperaatan -./0 dan atau intraseluler( &al jam, kelebihan volume cairan cairan ini menunjukkan adanya dapat berkurang atau dehidrasi, kehilangan teratasi( cairan tanpa sodium( Ditandai dengan: Kriteria hasil: - $erubahan status - $erubahan status mental mental 1! - $enurunan tekanan - ** dalam batas normal darah B$+Systole D41-04mm&g %iastole :41D4 mm&g - H D45:4 mm&g! - $enurunan tekanan =adi+ :41D4 mm&g nadi RR+ -/1/4 .5mnt - $enurunan turgor kulit Suhu+ 89,9o18;,9o" - $enurunan urine output - *ekanan nadi normal ;41 -4: mm&g - $eningkatan "R* - Mukosa membrane - *urgor kulit kering, kulit kering - $roduksi urine 4,91- ml5'g - $eningkatan hematokrit BB5jam - $eningkatan suhu - 'onsistensi urine normal tubuh kuning jernih, tidak ada - $eningkatan nadi endapan! - $eningkatan kepekatan - "R* H /s - Mukosa membrane dan urine kulit kering 1! - $enurunan berat badan secara signifikan - &ematokrit 89194 - Rasa haus berlebihan - $enurunan berat badan secara signifikan 1! - 'elemahan - Rasa haus berlebihan 1! - 'elemahan 1!
Inter#ensi Monitoring: -( #bservasi #bservasi status status mental mental /( Monitor imput imput serta output urine dan catat adanya perubahan perubahan jumlah, jumlah, arna dan konsentrasi urine 8( Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien( 0( Monitor Monitor adanya adanya tanda tanda dehidrasi dehidrasi 9( >kur tanda1 tanda1tanda tanda vital vital dan dan "$ :( >kur "R*, "R*, kondisi kondisi dan dan suhu kulit kulit ;( *imbang *imbang berat badan badan sesuai sesuai indikasi indikasi C( 'aji 'aji status status ment mental al Mandiri: -( Memasang dan mempertahankan mempertahankan akses akses vena perifer infus! infus! /( Berikan peraatan peraatan kulit kulit pada bagian penonjolan penonjolan tulang(
Pendidikan kesehatan: -( Anjurkan Anjurkan klien untuk meningka meningkatkan tkan intake intake cairan( /( Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk untuk meningkatkan kadar kadar albumin darah Kolaborasi: -( Berikan Berikan terapi cairan cairan sesuai instruks instruksii dokter /( Berikan transfuse transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan dengan medis 8( Berikan terapi farmakologi untuk untuk meningkatkan meningkatkan jumlah urine urine output 0( 'olaborasi pemeriksaan pemeriksaan kadar elektrolit, elektrolit, B>=, creatinin dan kadar albumin( albumin(
11. RISIK% RISIK% KETIDA KETIDAKSE KSEI'B I'BAN+A AN+AN N ELEKTR ELEKTR%LI %LIT T Diagnosa Keperawatan Definisi Tuuan ! Kriteria Hasi"
Inter#ensi
Resiko ketidakseimbangan
Resiko
*ujuan+ setelah dilakukan tindakan
Monitoring:
elektrolit
perubahan
keperaatan 8./0 jam,
-( Monitor Monitor adanya adanya serum serum elektrol elektrolit it yang yang abnormal abnormal
Berhubungan dengan:
level serum
ketidakseimbangan elektrolit tidak
/( Monitor Monitor serum serum albumin albumin dan dan level level total total protein protein
- %iare
elektrolit
terjadi
8( Monitor Monitor adanya tanda1ta tanda1tanda nda ketidaksei ketidakseimbang mbangan an elektrolit elektrolit
- %isfungsi endokrin
yang dapat
Kriteria hasil +
0( Monitor Monitor adanya kehilang kehilangan an elektrolit elektrolit berlebih berlebih misalnya misalnya ileostomi ileostomi
- 'etidakseimbangan cairan
membahay
misalnya dehidrasi!
- 'egagalan mekanisme regulasi
akan kesehatan
- *anda1tanda vital dalam batas yang normal+
-
*ekanan darah
misalnya diabetes inspidus,
•
sindrom penurunan sekresi hormon antidiuretik!
•
- %isfungsi renal - Efek samping terapi misalnya pengobatan, drain!
- Muntah
Sistolik+ -441-04
drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis! 9( Monitor Monitor respon respon pasien terhadap terhadap terapi terapi elektrolit elektrolit yang yang diberikan diberikan :( Monitor Monitor efek samping samping pemberian pemberian suplemen suplemen elektrolit elektrolit misalny misalnya a iritasi )I!
mm&g
Mandiri:
%iastolik+ :41D4
-( Irigasi Irigasi selang selang nasogast nasogastrik rik dengan dengan normal normal salin salin
mm&g
/( $ertah $ertahank ankan an alira aliran n cairan cairan I I
-
=adi+ :41-44 .5menit
Pendidikan kesehatan:
-
RR+ -/1/4 .5menit
-( Ajarkan Ajarkan pasien pasien dan keluarga keluarga tentang tentang jenis, jenis, penyeba penyebab b dan
-
Suhu+ 89D18;0 4 "
- Serum elektrolit dalam batas yang normal
penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit /( Anjurkan Anjurkan pesien pesien untuk untuk menghabisk menghabiskan an diet dari dari ahli gi2i gi2i Kolaborasi:
- *idak ada tanda1tanda dehidrasi
-( $eme $emeri riks ksaa aan n E') E')
- *anda1tanda kekurangan atau
/( $emeri $emeriksa ksaan an serum serum elektr elektroli olitt
kelebihan elektrolit 1!
8( $emberian $emberian cairan cairan I sesuai sesuai indikas indikasii dokter dokter 0( $emebrian $emebrian suplem suplemen en elektrol elektrolit it sesuai sesuai indikasi indikasi 9( $emberian $emberian peningkat peningkat atau atau penurun kadar kadar elektrolit elektrolit sesuai sesuai indikasi indikasi
1$. RISIK% RISIK% KADAR KADAR +L(K%S +L(K%SA A DARA DARAH H TIDAK TIDAK STABIL STABIL Diagnosa Definisi Tuuan ! Kriteria Keperawatan Hasi"
Inter#ensi
Resiko kadar glukosa
Resiko
*ujuan+ setelah dilakukan
darah tidak stabil
perubahan
tindakan keperaatan 8./0 jam,
-( Monito Monitorr kadar kadar gula gula darah darah
Berhubungan dengan:
kadar
kadar glukosa darah stabil(
/( Monitor Monitor tanda dan gejala gejala hiperglikemi hiperglikemia+ a+ poliuria, poliuria, polidipsi, polidipsi, poliphagi poliphagi
- 'urangnya pengetahuan
glukosa
•
tentang penatalaksanaan
darah dari
diabetes
kadar
- Monitoring kadar glukosa inadekuat
•
normal(
- 'urangnya penerimaan terhadap diagnosa
•
BB
- Stress - Status mental -
H/44 mg5dl
0( Monitor Monitor tanda dan gejala hipoglike hipoglikemia+ mia+ tremor, tremor, keringat keringat dingin, iritabilit iritabilitas, as, takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan!
'adar glukosa darah puasa+ H
'adar glukosa darah / jam
$oliuria 1!, polidipsi 1!,poliphagi 1!
•
'etonuria 1!
•
*remor 1!, keringat dingin 1!,
- 'ehamilan - $eningkatan5 penurunan
8( Monito Monitorr adanya adanya keto keton n pada pada urin urin
post pandrial+ H /44 mg5dl
- 'urangnya penatalaksanaan diabetes
'adar glukosa darah sesaat+
-/: mg5dl •
Monitoring:
iritabilitas 1!, takikardi 1!, palpitasi 1!, mual 1!, pusing 1!, sukar konsentrasi 1!, kelemahan 1!
9( dentikfika dentikfikasi si faktor penyebab penyebab hipergli hiperglikemia kemia atau hipoglik hipoglikemia emia Mandiri: -( Batasi Batasi aktivitas aktivitas saat gula gula darah J /94 mg5dl, mg5dl, khususnya khususnya jika jika ada urin keton keton /(
1&. 1&. RISI RISIK% K% KER KER(S (SAK AKAN AN F(N F(N+S +SII HEPA HEPAR R Diagnosa Definis Tuuan ! Kriteria Keperawatan i Hasi" Resik esiko o ker kerusak usakan an fungsi fungsi hati berhubugan berhubugan dengan + -( infeksi virus missal + hep hepatit atitis is A, hep hepatit atitis is B, hep hepatit atitis is ", Epstein1Barr!, &I coinfection /( peng pengob obat atan an hepatoto.ic missal + acetaminophen, cocain! 8( pema pemaka kaia ian n obat1obatan secara berlebihan alcohol, cocain!
Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati
*ujuan *ujuan++ fungsi fungsi hati hati dapat dapat terken terkendal dalii 5 dapat dapat berf berfun ungs gsii seca secara ra normal 'riteria hasil + -( $asien mengerti akan fator risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati /( mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor 8( tidak ada tanda kega kegaga gala la fung fungsi si hati hati seperti joundise, pembes pembesara aran n hati hati dan gannguan mental status
Inter#ensi Monitor : -( tanda1tand tanda1tanda a kerusakan kerusakan hati seperti, seperti, pembesaran pembesaran lingkar lingkar abdomen, BB menurun menurun secara cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice( /( tanda1tanda perdarahan hematuria, melena! 8( memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi intervensi yang diberikan 0( meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor memonitor penggunaan obat1 obatan regiment terapeutik! Pendidikan kesehatan : -( Memberitah Memberitahu u pada pasien dan keluarga terhadap terhadap masalah fisik dan psikososia psikososiall dalam menggunakan alcohol dan obat1abatan secara berlebihan /( membeikan membeikan edukasi kepada klien dan keluarga keluarga tentang pencegahan pencegahan terhadap paparan paparan infeksi infeksi hepatitis hepatitis dan kerusakan kerusakan hati dengan dengan cara + penggunaan penggunaan obat1obatan obat1obatan terlarang, terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme 8( mendiskusi mendiskusikan kan tentang obat1obatan obat1obatan yang digunakan digunakan pasien yang dapat menyebabkan menyebabkan kerusakan fungsi hati actaminofen, =SAI%, statin! Kolaborasi : -( 'olabo 'olaboras rasii pemeriks pemeriksaan aan labor laborato atoriu rium m terhada terhadap p fungsi fungsi hati alani alanine ne aminotr aminotrans ansfer ferase ase A<*!, alkaline phosphatase A<$!, bilirubin, gamma glutamil transfrase ))*!, lactasic acid dehydrogenase dehydrogenase <%&!, albumin, total protein, protein, protombin time, drug level dan hepatitis titer! dan tes diagnostic( /( 'olabo 'olaboras rasii terhadap terhadap pember pemberian ian terap terapii sesuai sesuai dengan dengan kondis kondisii hepatit hepatitis, is, alkoh alkoholi olisme sme,, overdosis obat!
1).
RISIK% RISIK% PERF(S PERF(SII +ASTR +ASTR%IN %INTES TESTIN TINAL AL INEF INEFEKT EKTIF IF
Diagn iagnos osa a Ke Kepera perawa wattan Resiko perfusi gastrointestinal inefektif b(d faktor resiko!+ Aneurisma aorta abdominal abdominal Sindrom compartement abdominal 7aktu thromboplastin parsial abnormal 7aktu prothrombin abnormal $erdarahan gastrointestinal akut >sia J :4 tahun Anemia 'oagulopati %iabetes mellitus DIC )astric paresis arises gastroesophageal $enyakit gastrointestinal ulkus gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik! 'etidakstabilan hemodinamik %isfungsi hepar Infark miokard )agal ginjal Stroke *rauma Merokok • •
•
• •
• • • • • • • •
• • • • • • •
Defin efinis isii
Tuu Tuuan an ! Kr Krite iteria ria Hasi"
Resiko Setelah dilakukan tindakan terjadinya keperaatan selama -./0 penurunan jam perfusi gastrointestinal jumlah klien efektif ditandai oksigen dengan+ yang dapat Menunjukkan asupan mengakibat makanan, cairan, dan kan 2at gi2i yang adekuat kegagalan Bising usus 9180.5menit untuk 7arna, jumlah, bau, memelihara konsistensi feces dalam sirkulasi batas normal gastrointest *idak ada gerakan inal( perilstaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung *% sistolik -441-04 mm&g dan diastolik :41 D4 mm&g Suhu tubuh 89,04"1 8;,04" %istensi vena jugularis 1! Bunyi napas tambahan 1! Asupan dan haluaran dalam /0 jam seimbang Edema perifer dan asites 1! •
• •
•
•
•
•
•
•
•
Inter#ensi Monitor: -( $antau $antau tanda1 tanda1tan tanda da vita vitall /( $antau $antau elektr elektroli olitt seru serum m 8( $antau $antau irama irama jantun jantung g 0( $ertahank $ertahankan an keakuratan keakuratan pendokument pendokumentasian asian asupan asupan dan haluaran cairan cairan 9( 'aji adanya adanya tanda tanda perubahan perubahan keseimban keseimbangan gan cairan cairan dan elektroli elektrolitt membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus! :( $antau $antau asup asupan an nutr nutrisi isi klie klien n ;( Selidiki Selidiki perubahan perubahan tingkat tingkat kesadaran, kesadaran, keluhan keluhan pusing5sak pusing5sakit it kepala C( Selidiki Selidiki keluhan keluhan nyeri nyeri dada( "atat "atat lokasi, kualita kualitas, s, lamanya, lamanya, dan apa yang yang menghilangkan nyeri D( Auskul Auskultas tasii nadi nadi apikal apikal -4( 'aji kulit terhadap dingin, dingin, pucat, berkeringat, pengisian pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah --( "atat dan laporkan nyeri nyeri abdomen khususnya tiba1tiba, tiba1tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu -/( #bservasi kulit untuk pucat, pucat, kemerahan( $ijat dengan dengan minyak( >bah posisi dengan sering( -8( *imbang berat berat badan klien klien secara berkala Pendidikan Kesehatan: -( Berikan Berikan 'IE tentang tentang proses proses penyakit penyakit dan dan pengobata pengobatan n /( Berikan Berikan 'IE tentang tentang makanan makanan yang boleh boleh dan tidak tidak boleh dimakan dimakan oleh oleh klien Kolaborasi: -( Berikan Berikan oksigen oksigen tambaha tambahan n sesuai sesuai dengan dengan indikasi indikasi /( Aasi Aasi B)A5na B)A5nadi di oksi oksimet metri ri 8( Berika Berikan n cairan cairan I sesua sesuaii indika indikasi si 0( Berikan Berikan suplemen suplemen elektro elektrolit, lit, sesuai sesuai dengan dengan permintaa permintaan n 9( $asang $asang selan selang g =)* jika jika diper diperluk lukan an :( 'olaborasi 'olaborasi dengan dengan ahli gi2i tentang tentang jumlah jumlah kalori, pembatas pembatasan an makanan makanan dan jenis 2at gi2i yang dibutuhkan dibutuhkan klien
•
$enyakit vascular perifer
•
Membran mukosa lembab
1*. 1*. RIS RISIK% PERF(SI RENAL INEFEKTIF Diagnosa Definisi Tuuan ! Kriteria Hasi" Keperawatan Resiko perfusi renal inefektif b(d faktor resiko!+ Sindrom kompartemen abdominal #perasi jantung
•
• •
•
•
• • • • •
Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatka n kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal
Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama -./0 jam, perfusi renal klien efektif yang ditandai dengan kriteria hasil+ 7arna dan bau urine dalam rentang yang diharapkan >rine jernih *% sistolik -441-04 mm&g dan diastolik :41D4 mm&g Suhu tubuh 89,04"18;,04" Akral hangat "R* H / detik % 1! Bunyi napas tambahan 1! Asupan dan haluaran urine urine dalam /0 jam seimbang Edema perifer dan asites 1! Membrane mukosa lembab >ji laboratorium dalam batas normal =a?, '?, "l1, "a?, Mg?, bikarbonat, B>=, kreatinin,hematokrit! $"#/ arterial dalam batas normal •
• •
• • •
Inter#ensi Monitor: -( $antau $antau tanda1 tanda1tan tanda da vita vitall /( #bservasi #bservasi status status hidrasi hidrasi misalnya, misalnya, membobserva membobservasi si ran mukosa lembab, lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik! 8( #bservasi #bservasi tanda1tanda tanda1tanda retensi5k retensi5kelebi elebihan han cairan ronkhi ronkhi basah, peningkatan peningkatan "$ atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites! 0( *imbang *imbang berat badan badan klien setiap setiap hari hari dan pantau perubaha perubahannya( nnya( Mandiri+ Mandiri+ -( Bagi asupan asupan cairan cairan yang yang dianjurka dianjurkan n untuk untuk /0 jam jam /( $ertahank $ertahankan an restriksi restriksi diet dan cairan cairan misalnya misalnya rendah natrium, natrium, tidak tidak menggunakan garam! sesuai dengan permintaan
• • •
• • •
•
Pendidikan Kesehatan+ Kesehatan+ -( elaskan elaskan semua semua prosedur prosedur dan senasi senasi yang dihara diharapkan pkan dari dari klien /( elaskan elaskan kebutuha kebutuhan n akan retriksi retriksi cairan, cairan, jika jika diperluka diperlukan n 8( Ajarkan Ajarkan klien tanda tanda dan gejala gejala yang mengindi mengindikasik kasikan an perlu untuk untuk menghubungi dokter misalnya demam, perdarahan! Kolaborasi: -( Berikan Berikan diuretik diuretik sesuai sesuai permintaan permintaan /(
1 ,. PEN(R(NAN (RAH JANT(N+ Diagnosa Keperawatan Definisi $enurunan curah jantung b(d: b(d:
- perubahan denyut jantung dan irama jantung
'eadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh( Ditandai dengan: - aritmia - bradikardi - perubahan E') - palpitasi - takikardi
- perubahan preload - perubahan after load
- $erubahan kontraktilitas jantung $erubahan stroke volume
edema penurunan atau peningkatan "$ kelelahan % murmur BB meningkat
akral dingan dispnea penurunan denyut perifer penurunan atau peningkatan SR Systemic ascular Resistance! - oliguria - pemanjangan "R* - perubahan arna kulit kulit
-
-
krekels batuk orthopnea $=% paroksismal noktural dispnea! suara jantung S8 dan S0
Tuuan ! Kriteria Hasi" *ujuan+ setelah dilakukan tindakan keperaatan -./0 jam, jalan nafas tetap efektif 'riteria hasil+ - aritmia 1! - sinus rytm frekuensi denyut nadi normal, :41-44.5mnt! pemeriksaan E') normal - hasil pemeriksaan - palpitasi - edema - klien tidak melaporkan adanya kelelahan - % 1! - "$ 81-- mm&g atau 01-9 cm&/# - murmur 1! - akral hangat - RR+ -/1/4.5mnt - urine 4,91-cc5kg5jam - "R* H / detik - perubahan arna kulit 1! - krakels 1! - batuk 1! - orthopnea 1! - $=% paroksismal noktural dispnea! 1! - suara jantung S8 dan S0 1! - *idak mengalami gangguan pemenuhan istirahat
Inter#ensi Monitoring: -( $antau $antau frek frekuen uensi si dan dan irama irama jantung /( #bserv #bservasi asi arna arna kuli kulitt K "R* "R* 8( #bse #bserv rvas asii adany adanya a % 0( Monito Monitorr *anda *anda1ta 1tanda nda ital ital 9( Monito Monitorr outp output ut urine urine dan catat catat adanya perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine :( Auskul Auskultas tasii suara suara jantun jantung g ;( "atat "atat ada ada tidakny tidaknya a suara suara nafas nafas tambahan C( 'aji 'aji ada adany nya a % % Mandiri: -( *inggikan *inggikan kaki untuk mrnghindar mrnghindarii tekanan di baah lutut /( Berikan Berikan lingkungan lingkungan yang yang tenang tenang dan nyaman Pendidikan kesehatan: -( Anjurkan Anjurkan klien klien untuk untuk bedrest bedrest /( Anjurkan Anjurkan klien klien untuk untuk tidak tidak mengejan Kolaborasi: 9( Berikan Berikan oksigen oksigen sesuai sesuai indikasi indikasi :( $emeriksaa $emeriksaan n E') E') serial serial ;( Berikan Berikan diuretic, diuretic, vasodilat vasodilator, or, digoksin sesuai indikasi
1-. RIS RISIK% SH%K Diagnosa Definisi Keperawatan Resiko shock
Inter#ensi
Setelah dilakukan tindakan
Monitoring
ketidakadekuatan aliran
keperaatan selam 8./0 jam klien
•
#bservasi **, tingkat kesadaran, dan urin output
-( &ipot ipoten ensi si
darah dalam jaringan
terhindar dari tanda dan gejala
•
Monitor oksimetri
/( &ipo &ipovo vole lemi mi
tubuh yang dapat
shock
•
#bservasi parameter hemodinamik "$, MA$!
8( &ipo &ipoks ksem emia ia
memicu disfungsi sel
'riteria hasil •
#bservasi adanya gejala gagal nafas peningkatan $a"#/ dan
6aktor resiko+
Adanya resiko
Tuuan ! Kriteria Hasi"
0(
&ipoksia
-(
*% -441 -441-0 -045 45:4 :4 mm&g mm&g
9(
Infeksi
/(
=adi =adi :41:41-44 44.5 .5me meni nitt regul reguler er
:(
Sepsis
8(
RR -/1/ -/1/4. 4.5m 5men enit it
0(
Suhu uhu 8:, 8:,91 918 8;,9 ;,94"
Inflamatory
9(
Sa#/ JD9
Response
:(
p& ;, ;,891;,09
Syndrome
;(
$a#/ C41-44 mm&g
C(
$a"#/ 80109 mm&g
•
D(
&"#8 /-1/C mmol5l
Kolaborasi
;( Sist Sistem emic ic
-4( -4( "R* "R* H /s --( --( B>= B>= -4 -419 194! 4! -/( "reati "reatinin nin 4,;1 4,;1-,9 -,9!!
penurunan $a#/! •
Monitor fungsi ginjal
Mandiri •
Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal
•
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Pendidikan Kesehatan Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas
•
Melakukan pemeriksaan B)A
•
Memberikan #/
•
Memberikan cairan I
•
Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent
1. 1. RISI RISIK K% PER PERDARA DARAHA HAN N Diagnosa Keperawatan Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
Inter#ensi
Resiko perdarahan
Adanya resiko untuk
Setelah dilakukan
Monitoring
6aktor resiko+
kehiangan volume
intervensi keperaatan
•
#bservasi adanya perdarahan
•
Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit
•
Monitor nilai $$* dan A$$*
•
#bservasi **
-( Ane Aneuris urisma ma
darah yang dapat
selama -./0 jam
/( Sirk Sirkum umsi sisi si
mengganggu
perdarahan tidak terjadi
8( 'ura 'urang ng peng penget etah ahua uan n
kesehatan
'riteria hasil+
0( %I" dissemina disseminated ted intravaskul intravaskular ar
-(
coagulopaty! 9( Ria Riaya yatt jatu jatuh h
Mandiri
mm&g /(
:( )anggu )angguan an gastroi gastrointe ntesti stinal nal gastric ulcer, polips, varices!
*% -441 -441-0 -045 45: :4
=adi =adi :41:41-44 44.5 .5me meni nitt reguler
8(
RR -/1/ -/1/4. 4.5m 5men enit it
•
Memasang bedrail untuk mencegah cedera
•
Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut
Pendidikan kesehatan
;( )angguan )angguan hati sirosis, sirosis, hepatitis! hepatitis!
0(
Suhu Suhu 8:,9 8:,918 18; ;,9 "
•
Menganjurkan untuk bedrest
C( )anggu )angguan an koagul koagulopa opati ti
9(
$er $erdara darah han 1! 1!
•
Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak
trombositopenia!
:(
&b --1--1-:, :,9 9 gr5d gr5dll
;(
&ema &emato tokr krit it 891 89194 94
C(
$$* --,/s
D(
A$$* /C
D( 'ompli 'omplikas kasii postpart postpartum um atonia atonia uteri, retained plasenta! -4( 'omplikasi 'omplikasi kehamilan kehamilan plsenta previa, kehamilan molar, plasenta abrubsio!
4
mengandung vitamin ' •
Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya perdarahan
•
Menganjurkan klien menggunakan alas kaki
•
Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin dan antikoagulan
--( --( *rau *rauma ma
Kolaborasi
-/( Efek samping samping pengobatan pengobatan
•
Memasukkan obat antasida
•
'olaborasi dalam pemberian $R", 66$
operasi, medikasi, kemoterapi,
1/. RISIK% SINDR%' DIS(SE Diagnosa Definisi Tuuan ! Kriteria Keperawatan Hasi" Resiko Sindrom
'eadaan individu yang
*ujuan+ setelah dilakukan
Disuse
beresiko terhadap
tindakan keperaatan 8./0
Berhubungan
memburuknya system
dengan:
tubuh sebagai akibat dari
mengalami sindrom disuse
- =yeri yang
ketidakefektifan
Kriteria hasil +
sangat berat
jam, pasien tidak
Inter#ensi Monitoring: -( $antau $antau asupan asupan nutrisi nutrisi untuk memast memastikan ikan sumber sumber energy energy /( $antau $antau respons respons oksigenasi oksigenasi pasien pasien misalnya misalnya nadi, nadi, irama jantung jantung dan dan frekuensi pernafasan! untuk peraatan diri atau aktivitas keperaatan 8( Monitor Monitor adanya adanya edema, edema, ulkus ulkus dekubitus dekubitus
musculoskeletal baik yang
- 'onstipasi 1!
0( Monitor Monitor adanya adanya tanda1 tanda1tanda tanda infeksi infeksi
seharusnya dilakukan
- %ekubitus 1!
9( Monitor Monitor ** dan Auskultasi Auskultasi suara paru
atau tidak dapat dihindari(
- 'ontraktur sendi 1!
- Immobilsasi
'omplikasi dari
- $neumonia 1!
- $aralisis
immobilsasi dapat
- Ronkhi 1!
- $erubahan tingkat kesadaran
- 'eharusan untuk immobilisasi
Mandiri: -(
meliputi ulkus akibat
- Edema 1!
Pendidikan kesehatan:
tekanan, konstipasi,
- *anda1tanda infeksi 1!
-(
Anjurkan Anjurkan pasien pasien untuk untuk melakukan melakukan R#M R#M aktif pada pada ekstrimitas ekstrimitas yang yang tidak tidak sakit
sekresi paru yang stasis,
- **+
/(
Ajarkan Ajarkan keluarga keluarga untuk untuk melaku melakukan kan R#M pasif pada pada ekstrimi ekstrimitas tas yang yang sakit sakit
8(
Ajarkan Ajarkan pengatu pengaturan ran aktivi aktivitas tas untuk untuk mencegah mencegah keleti keletihan han
0(
Bantu Bantu pasien pasien untuk memahami memahami prinsip prinsip penghe penghematan matan energy energy misalnya misalnya
thrombosis, infeksi5retensi saluran kemih,
*ekanan darah+ •
menurunnya daya tahan tubuh, menurunnya rentang gerak sendi, gangguan citra tubuh dan
Sistolik+ -441-04 mm&g
•
%iastolik+ :41D4 mm&g
kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring! Kolaborasi: -( 'onsultasi 'onsultasikan kan dengan tenaga tenaga fisioterapi fisioterapi tentang tentang cara1cara cara1cara meningkatka meningkatkan n mobilitas
ketidakberdayaan(
=adi+ :4 :41-44 .5 .5menit D
/( 'onsultasi 'onsultasikan kan dengan ahli gi2i tentang tentang cara1cara cara1cara untuk meningkatk meningkatkan an asupan
0 4
Suhu+ 89 18; "
makanan yang berenergi tinggi(
RR+ -/1/4 .5menit
$2 . RISIK% JAT(H Diagnosa Definisi Keperawatan Resiko a atuh
$eningkatan resiko untuk jatuh yang disebabkan karena adanya kerusakan fisik
Tuuan ! Kriteria Hasi" Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperaatan, resiko jatuh akan menurun( Kriteria Hasil : 'lien mampu mengendalikan resiko yang ditunjukkan dengan indikator+ -( 'lien 'lien menget mengetahu ahuii cara cara pencegahan jatuh /( Seca Secara ra ver verba ball klien5keluarga mengerti faktor resiko yang menyebabkan jatuh 8( 'lie 'lien5 n5 kelu keluar arga ga mendemonstrasikan kebiasaan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko jatuh 0( 'lie 'lien5 n5ke kelu luar arga ga memodifikasi lingkungan untuk mengendalikan resiko jatuh
Inter#ensi Monitoring -( 'aji status status keseha kesehatan tan secara secara umum umum /( 'aji usia usia klien, gender, gender, dan kemampu kemampuan an mengambil mengambil keputusan( keputusan( 8( 'aji 'aji statu status s kogni kognitif tif klie klien n 0( 'aji mood,ke mood,kemampu mampuan an koping, koping, dan gaya kepriba kepribadian( dian( 9( Identifika Identifikasi si faktor faktor lingkungan lingkungan yang memungk memungkinkan inkan risiko risiko jatuh jatuh :( Evaluasi Evaluasi kekuatan kekuatan otot, keseimbanga keseimbangan n dan kemampuan kemampuan koordinas koordinasii motorik klien
Mandiri -( Rekomendas Rekomendasikan5 ikan5'IE 'IE mengenai mengenai alat1alat alat1alat pengaman pengaman yang yang dibutuhkan dibutuhkan untuk untuk mencegah jatuh
Kesehatan -( 'IE klien5kel klien5keluarga uarga dalam pencega pencegahan han jatuh L mengiden mengidentifik tifikasi asi aktivitas aktivitas yang yang sesuai dengan kondisi klien /( 'IE keluarga keluarga untuk untuk terus terus lakukan lakukan monitoring monitoring pada pada klien klien
Kolaboratif -( 'olaborasi 'olaborasi untuk untuk mengobati mengobati penyakit 5kondisi 5kondisi kesehatan kesehatan klien demensia, demensia,
inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien! /( Berikan Berikan analgesik analgesik sebelum sebelum aktivitas aktivitas apabila apabila nyeri nyeri dirasakan dirasakan
$1. RIS RISIK% TR TRA('A Diagnosa Definisi Tuuan ! Kriteria Hasi" Keperawatan Resik esiko o *r *rauma auma
Menon enonjo joln lny ya risiko cedera jaringan karena kecelakaan misalnya luka, luka bakar, dan fraktur!
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperaatan, klien dapat mengendalikan hal1hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma( Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan+ pencegahan jatuh ditandai dengan indikator+ -( $enggu $enggunaa naan n alat alat bantu bantu denga dengan n benar /( $enemp $enempata atan n penopa penopang ng untuk untuk mencegah jatuh 8( $enemp $enempata atan n susuran susuran pegan pegangan gan tangan, sesuai kebutuhan 0( &ilang &ilangkan kan yang yang bera beranta ntakan kan,, tumpahan atau silau dari lantai 9( $enggu $enggunaa naan n keset keset dari kare karett dan pegangan tangan di kamar mandi :( $enggu $enggunaa naan n keaspa keaspadaa daan n saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh ;( $enggu $enggunaa naan n alat alat pengor pengoreks eksii penglihatan
Inter#ensi Monitoring -( Identifika Identifikasi si kebutuhan kebutuhan keamanan keamanan pasien berdasarkan berdasarkan tingkat tingkat fungsi fisik, fisik, kognitif dan riayat perilaku sebelumnya /( Identifika Identifikasi si risiko risiko keaman keamanan an di lingkungan lingkungan
Mandiri -( Modifikasi Modifikasi lingkun lingkungan gan untuk untuk meminimalka meminimalkan n bahaya dan risiko risiko L /( berikan berikan alat1alat alat1alat adaptif adaptif mis, mis, pegangan pegangan pada tangga tangga dan susuran susuran pegangan tangan! untuk meningkatkan keamanan lingkungan 8( gunakan gunakan alat pelindung pelindung restrein, restrein, susuran susuran pegangan pegangan tangan, tangan, pintu yang terkunci, pagar dan gerbang! untuk membatasi mobilitas secara fisik atau yang menyebabkan situasi yang membahayakan
Pendidikan Kesehatan -( Ajarkan Ajarkan pasien5kelu pasien5keluarga arga tindakan tindakan keamanan keamanan pada area area yang spesifik spesifik /( Beri penkes penkes mengen mengenai ai strategi strategi pencega pencegahan han trauma trauma 8( 'IE klien dan libatkan libatkan keluarga keluarga tentang tentang bahaya bahaya lingkungan lingkungan dan ciri1ciri ciri1cirinya nya
$$. $$. RISI RISIK% K% INJ( INJ(R3 R3 4 ED EDER ERA A Diagnosa Keperawatan Definisi Resiko Injuri/edera Berhubungan dengan: a. Internal: - $rofil darah yang tidak normal misalnya leukositosis5leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle cell , thalasemia, penurunan kadar &b! - %isfungsi biokimia - $erkembangan usia fisiologis, psikologis! - Autoimun - Malnutrisi - &ipoksia jaringan - %isfungsi sensori - $sikologis orientasi afektif! - 6isik kulit terkelupas, perubahan mobilitas!
Tuuan ! Kriteria Hasi"
Suatu
*ujuan+ setelah
kondisi
dilakukan tindakan
individu
keperaatan 8./0
yang
jam, cedera5injuri
berisiko
tidak terjadi(
untuk mengalami cedera sebagai akibat dari
Kriteria hasil +
-
- $asien dapat
kondisi
mengidentifikasi
lingkungan
risiko yang dapat
yang
menyebabkan
berhubung
cedera
b. Eksternal + Biologis misalnya mikroorganisme! 'imia misalnya racun, polusi, obat1obatan, alcohol, nikotin! &uman misalnya agen infeksi nosokomial, afektif, kognitif dan faktor psikomotor! • •
•
an dengan sumber1
Inter#ensi Monitoring: -( #bservasi #bservasi faktor faktor yang mempengaru mempengaruhi hi kebutuhan kebutuhan keamanan, keamanan, misalnya misalnya perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik5sensorik misalnya berjalan dan keseimbangan! /( #bservasi #bservasi faktor faktor lingkungan lingkungan yang memungki memungkinkan nkan risiko risiko cedera lantai lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang! 8( Memeriksa Memeriksa apakah apakah pasien mengalami5 mengalami5terke terkena na konstriksi konstriksi karena bekuan bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar( Mandiri: -( #rientasik #rientasikan an kembali kembali pasien terhadap terhadap realitas realitas dan lingkunga lingkungan n saat ini /( Bantu Bantu pasien dengan dengan ambulas ambulasii sesuai sesuai dengan kebutu kebutuhan han 8( Sediakan Sediakan alat alat bantu berjal berjalan an seperti seperti tongkat tongkat dan alker! alker! 0( Bila diperluka diperlukan, n, gunakan gunakan restrain restrain fisik untuk membatas membatasii risiko cedera cedera 9( =aikka =aikkan n penghala penghalang ng tempat tempat tidur tidur Pendidikan kesehatan: -( Ajarkan Ajarkan pasien5k pasien5keluarg eluarga a untuk mencega mencegah h cedera cedera di rumah /( Ajarkan Ajarkan pasien pasien untuk untuk berhati1ha berhati1hati ti dengan dengan alat terapi terapi panas panas 8( Berikan Berikan informasi informasi mengenai mengenai bahaya lingkunga lingkungan n dan karakteristikn karakteristiknya ya misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin!
- "edera fisik tidak terjadi
Kolaborasi: -( Rujuk Rujuk dalam dalam kelas kelas pendidika pendidikan n dalam dalam komunitas komunitas
• • • •
"ara bergerak Status =utrisi 6isik rancangan, struktur dan pola bangunan! enis transportasi
$&. $&.
sumber adaptif dan pertahanan
INT% INT%LE LERA RANS NSII AKTI AKTI0I 0ITA TAS S
Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktivitas
Dihubungkan dengan:
Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
)angguan kemampuan fisiologis atau
*ujuan+ setelah dilakukan tindakan
Monitoring:
psikologis untuk memenuhi kebutuhan
keperaatan 8./0 jam, klien
-( 'ebutuhan 'ebutuhan klien klien yang belum belum terpenuhi terpenuhi
atau aktivitas sehari1hari(
berpartisipasi dalam aktivitas yang
/( 'emampuan 'emampuan klien klien dalam dalam memenuhi memenuhi
- Bedrest
dapat ditoleran(
- 'elemahan umum
Ditandai dengan:
- 'etidakseimbangan suplai oksigen
- *ekanan darah abnormal sebagai
dengan kebutuhan
- Imobilitas
respon setelah beraktivitas
- %enyut nadi abnormal sebagai respon setelah beraktivitas
- $erubahan E') menunjukkan aritmia, iskemia
kebutuhannya 8( *anda1tand *anda1tanda a vital klien klien sebelum sebelum dan
'riteria hasil+
setelah aktivitas
- *% 3 -441-04 mm&g systole! 5 :41D4 mm&g diastole!
- = 3 :41-44.5menit - E') normal + aritmia 1!, iskemia 1!
- 'etidaknyamanan
- %ispnea 1!
- %ispnea
- 'ekuatan otot
- 'lien mengatakan lelah5lemah
Inter#ensi
Mandiri: -( 'aji 'aji kekuata kekuatan n otot /( Berikan Berikan bantuan bantuan dalam dalam aktivitas aktivitas peraatan diri sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan: -(
9 9
kebutuhan A%<5peraatan klien
9 9
/( 'IE tentang tentang tujuan tujuan pembatasa pembatasan n aktivitas
8( Ajari klien klien untuk melakuk melakukan an aktivitas aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan5toleransi Kolaborasi: -(
$ ).
ANSIETAS
Definisi Suatu keresahan,perasaa n ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomisLsumber nya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individuLperassan khaatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya( Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman(
Tuuan ! Kriteria Hasi" • •
•
• • •
• •
•
•
'ontak mata ?! *ingkat kecemasan pasien berkurang( ** *%+ -441-045:41D4 mm&g =adi+ :41-44 @5menit RR+ -/ F /4 @5menit Anoreksia 1! Insomnia 1! $emenuhan Activity $emenuhan Activity Daily iving A%
Inter#ensi Monitoring 'aji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien #bservasi pnggunaan teknik relaksasi yang telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas dimasa lalu #bservasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein( Mandiri )unakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan( $ernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien %ampingi pasien selama prosedur! untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi takut( Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas( Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas( Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas( Ajarkan teknik distraksi dan dan terapi okupasi untuk mengurangi mengurangi ansietas dan memperluas memperluas fokus( Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas( akinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan i2inkan pasien untuk menangis( 'urangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain( Pendidikan untuk pasien /Keluarga 'embangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan , dukungan, dan pujian dari tugas1tugas yang telah dipelajari( $engurangan ansietas - Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, peraatan, dan prognosis( - Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi elaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur( Kolaboratif : • •
•
• • • • • •
• • •
•
•
•
•
•
*idak menunjukkan perilaku agresif
•
'onsultasikan kepada ahli psikiatri(
$ *.
INS%'NIA
Diagnosa Keperawatan Insomnia Berhubungan dengan+ $ola aktivitas o o 'ecemasan %epresi o 6aktor lingkungan suara berisik, o paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature! 'etakutan o 6rekuensi tidur sebentar di siang o hari enis kelamin berhubungan o dengan perubahan hormon %ukacita o o 'etidakadekuatan higieni tidur Intake stimulant o o Intake alkohol *idur yang terganggu o o #bat1obatan *anggung jaab sebagai orang o tua 'egagalan pola tidur yang normal o bepergian5perjalanan, perubahan kerja! o 'etidaknyamanan fisik nyeri, muntah, batul, dll! o Stress
Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
)angguan
*ujuan+
atau
Setelah dilakukan tindakan
kekacauan
keperaatan -. /0 jam klien tidak
dalam jumlah
mengalami insomnia
dan kualitas
'riteria &asil+
tidur yang
-( *ampak *ampak segar5 segar5tid tidak ak lema lemas s
mengganggu
/( 7aktu 7aktu tidu tidurr cukup cukup :1C :1C jam! jam!
fungsi
8( *idak *idak ada kesul kesulita itan n konsent konsentras rasii 0( Afek Afek ade adeku kuat at 9( *ida *idak k ada ada kele kelesu suan an :( *ida *idak k ada ada kele kelema maha han n ;( *ida *idak k geli gelisa sah h C( 'lie 'lien n melap melapor orka kan+ n+
*idak ada kesulitan untuk konsentrasi
'epuasaan terhadap tidur
$erasaan segar setelah tidur
Bangun pada aktu yang sesuai
*idak ada gangguan pada jumlah jam tidur
Inter#ensi Monitoring: 'aji adanya gejala insomnia Mandiri: -( hindari hindari suara suara keras keras dan penggun penggunaan aan lampu lampu saat saat tidur malam( Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan /( berikan berikan teman teman sekamar sekamar yang cocok cocok bagi bagi pasien pasien jika jika memungkinkan 8( Bantu pasien pasien mengid mengidenti entifikasi fikasi faktor faktor Ffaktor Ffaktor yang menyebabkan tidak bisa tidur 0( 6asilitasi 6asilitasi untuk untuk penyediaan penyediaan keperlua keperluan n sebelum sebelum tidur, dan benda1benda yang familiar jika diperlukan 9(
Kolaborasi: -( %iskusikn %iskusikn dengan dengan dokter dokter tentang tentang perlunya perlunya meninjau meninjau kembali kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur /( %ukung %ukung penggunaan penggunaan obat obat tidur tidur yang tidak tidak mengandung mengandung suppressor fase tidur REM
$,. $,.
+AN+ +AN++( +(AN AN P% P%LA LA TID( TID(R R
Diagnosa Keperawatan !angguan Pola Tidur Berhubungan dengan+ $ajanan gelap5cahaya siang hari $elaksanaan tindakan keperaatan Suhu, kelembaban yang berubah1ubah 'egaduhan $encahayaan 'ekurangan privacy tidur Bau yang berbahaya Restrain fisik $asangan tidur $erlengkapan tidur yang asing
Definisi )angguan jumlah dan kualitas tidur karena faktor eksternal yang dibatasi oleh aktu
Tuuan ! Kriteria Hasi"
Inter#ensi
*ujuan+ Monitor: Setelah dilakukan tindakan keperaatan -( pantau pantau pola tidur pasien pasien dan catat faktor1fak faktor1faktor tor fisik atau atau faktor1faktor faktor1faktor -. /0 jam klien tidak mengalami psikologis yang dapat mengganggu pola tidur gangguan pola tidur /( *entukan *entukan efek sampin samping g pengobatan pengobatan pada pada pola tidur tidur pasien pasien mandiri: 'riteria &asil+ -( &indari &indari suara keras keras dan penggunaa penggunaan n lampu saat saat tidur malam( malam( Berikan Berikan o $ola normal tidur tidak berubah lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan /( berikan berikan teman teman sekamar yang yang cocok bagi bagi pasien pasien jika memungkink memungkinkan an Aitan tidur kurang dari 84 menit o 8( Bantu Bantu pasien mengident mengidentifikas ifikasii faktor Ffaktor Ffaktor yang menyebabka menyebabkan n kurang o 7aktu bangun tidak mengalami tidur perpanjangan 0( 6asilitasi 6asilitasi untuk untuk mempertah mempertahankan ankan rutinita rutinitas s aktu tidur, tidur, o 7aktu tidur siang sesui usia pertanda5keperluan sebelum tidur, dan benda1benda yang familiar jika *idak terbangun selama tidur5 o diperlukan terbangun kurang dari 8 kali di 9( Ajarkan Ajarkan pasien pasien unruk menghinda menghindari ri makanan makanan dan minuman minuman pada jam malam hari tidur yang dapat mengganggu tidur o *idak gelisah :( Bantu Bantu pasien untuk untuk membatasi membatasi tidur tidur di siang hari hari dengan meyediak meyediakan an *idak ada lingkaran gelap dibaah o aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan mata ;(
jam tidur
$- .
HIPERTE'IA
Diagnosa Keperawatan &ipertermia
Definisi
Tuuan ! Kriteria Hasi"
$eningkatan suhu
*ujuan+ setelah dilakukan
Inter#ensi Monitoring:
tubuh di atas
tindakan keperaatan
-( Suhu Suhu klie klien n
Dihubungkan dengan:
suhu normal(
-./0 jam, suhu tubuh
/( Masukan Masukan dan haluaran haluaran
- Anesthesia
Ditandai dengan:
kembali dalam batas
- $enurunan perspirasi
- Berkeringat
normal
- %ehidrasi
- $eningkatan
- *erpapar lingkungan yang panas
- $eningkatan metabolic rate
- $enyakit - $engobatan - *rauma - Aktivitas yang berat
Mandiri: -( Mengkaji Mengkaji saat saat timbulnya timbulnya demam demam
suhu tubuh di
'riteria hasil+
/( Berika Berikan n kompr kompres es
atas normal
- Suhu dalam batas
8( Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis5menyerap tipis5menyerap keringat
- *akikardi
normal 8:,9o" F 8;,9o
- *akipnea
"!
- Akral hangat5panas
- = 3 :4 F -44.5menit - RR 3 -/ F /4.5menit - $roduksi keringat tidak berlebih
- Akral hangat5normal
Pendidikan kesehatan: -( elaskan tanda1tanda tanda1tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, kelemahan, sakit kepala5bingung, nafsu makan menurun /( Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk mencegah dehidrasi 8( Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan peningkatan suhu tubuh( tubuh( 0( Berikan penjelasan pada klien5keluarga tentang hal1hal yang yang dapat dilakukan dilakukan untuk mengatasi demam 9( elaskan elaskan pentingnya pentingnya tirah tirah baring bagi bagi klien
Kolaborasi:
-( Berikan obat penurun panas, panas, missal parasetamol parasetamol sesuai indikasi
$. HIP%TER'IA Diagnosa Definisi Keperawatan &ipotermia Dihubungkan dengan: - $enuaan - 'onsumsi alkohol - 'erusakan hipotalamus - $enurunan BMR - Evaporasi dari kulit di lingkungan yang dingin - *erpapar lingkungan yang dingin - $enyakit - 'urang aktivitas - Malnutrisi - Medikasi - *rauma
*emperatur tubuh dibaah rentang normal Ditandai dengan: - *emperatur tubuh di baah rentang normal - 'ulit5akral dingin - 'uku sianosis - &ipertensi - $allor - Menggigil - $engisian kapiler lambat - *akikardi
Tuuan ! Kriteria Hasi" *ujuan+ setelah dilakukan tindakan keperaatan -./0 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal 'riteria hasil+ - *emperatur tubuh dalam rentang normal 8:,9 F 8;,9o "! - 'ulit5akral hangat5normal - 'uku sianosis 1! - *% 3 -445:4 F -045D4 mm&g - $allor 1! - Menggigil 1! - $engisian kapiler normal H/detik! - = 3 :4 F -44.5menit
Inter#ensi Monitoring: -( *anda1tan *anda1tanda da vital, vital, terutama terutama suhu klien /( *anda gejala terkait terkait hipotermia seperti seperti lelah, kelemahan, kelemahan, apati, gangguan gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan arna kulit, Adanya aritmia 8( Intake Intake dan dan outpu outputt 0( Status Status respi respiras rasii 9( Adanya tanda tanda gejala perdarahan persisten persisten pada klien :( Status Status hemodin hemodinami amik k ;( Status Status nutris nutrisii C( 'ondisi medis dasar dasar yang mungkin mungkin mencetuskan hipotermia, hipotermia, misal diabetes, diabetes, my.edema, anoreksia nervosa Mandiri: -( *empatkan *empatkan klien klien pada monitor monitor jantung jantung /( *ingkatkan intake intake cairan cairan dan nutrisi yang yang adekuat 8( *empatkan *empatkan klien klien di lingkungan lingkungan yang hangat 0( )antikan pakaian yang basah5dingin dengan pakaian yang kering dan hangat 9( Berikan Berikan klien selimut selimut agar agar lebih hangat hangat :( &indari pemberian pemberian obat IM maupun subkutan subkutan selama kondisi hipotermia ;( Anjurkan klien untuk mengkonsumsi mengkonsumsi intake kalori yang cukup untuk mempertahankan suhu normal tubuh Pendidikan kesehatan -( elaskan tanda gejala dini terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan arna kulit /( elaskan tentang pentingnya pakaian5pelindung pakaian5pelindung yang hangat hangat bila berada di lingkungan yang dingin Kolaborasi: -( Berikan pengobatan yang sesuai untuk mencegah atau mengontrol mengontrol menggigil
/( Berikan Berikan cairan I yang yang dihangatkan dihangatkan 8; 8; F 04o "! sesuai indikasi
$/. RIS RISIK% INF INFEKSI Diagnosa Tuuan ! Kriteria Hasi" Keperawatan Risiko
infeksi
*ujuan+
berhubungan
•
dengan+ •
Imunit Imunitas as
tidak tidak
adekuat •
$ertahanan prim primer er
tida tidak k
adekua adekuatt
kulit kulit
•
penurunan kerja silia!
•
$enggunaan
-( Monitor Monitor tanda1tan tanda1tanda da infeksi, infeksi, baik local local maupun maupun sistemik sistemik
selama - . /0 jam, infeksi tidak terjadi(
/( Monitor Monitor tanda1tanda tanda1tanda infeksi infeksi pada bagian bagian tubuh yang rentan rentan terkena terkena infeksi 8( Monitor Monitor jumlah jumlah granulo granulosit, sit, sel sel darah darah putih( putih(
*idak terdapat tanda1tan tanda1tanda da infeksi infeksi pus,
0( Monito Monitorr tanda1ta tanda1tanda nda kelema kelemahan han
luka berbau, kemerahan, panas!
9( Monit onitor or ** **
** dalam batas normal+
Mandiri: Berikan !recaution neutropenic, bila perlu
-
*ensi+
-
=adi+ :41-44.5menit
0(
-
RR + -/1/4.5menit
9( Berikan Berikan peraatan peraatan kulit kulit yang adekuat adekuat pada kulit kulit yang bengkak5ed bengkak5edema ema
mm&g
/( Batasi Batasi jumlah jumlah pengunjun pengunjung, g, bila bila perlu perlu 8( Skrining Skrining semua semua pengunjung, pengunjung, terutama terutama yang mengidap mengidap penyakit penyakit menular menular
jaringan,
Malnutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperaatan
-(
terluka, terluka, trauma trauma
•
Monitoring:
'riteria &asil+ •
Inter#ensi
-
o
Suhu+ 8: 1 8;,/ "
:( Inspeksi Inspeksi kulit kulit dan mucus membran membrane e dari kemerahan, kemerahan, panas, panas, atau drainase drainase
umlah leukosit dalam batas normal 89441
;( Inspeksi Inspeksi kondisi kondisi luka maupu maupun n luka insisi insisi bedah bedah
-4(4445Nl!
C(
•
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat
D( Berika Berikan n imunis imunisasi asi5va 5vaksi ksinas nasii
•
Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada
•
imunosupresan
•
Pendidikan Kesehatan:
petugas kesehatan
-( Anjurkan Anjurkan intake intake nutrisi nutrisi dan cairan cairan yang yang adekuat adekuat pada klien klien
Mengubah Mengubah gaya hidup untuk mengurangi mengurangi
/( Anjurkan Anjurkan klien klien istirah istirahat at dan e.ercise e.ercise cukup cukup
risiko
8( Ajarkan Ajarkan klien mengenai mengenai penggunaa penggunaan n nafas dalam dan batuk batuk efektif, efektif, bila perlu(
•
Mendapatkan imunisasi yang tepat
0( Edukasika Edukasikan n klien dan dan keluarga keluarga cara untuk untuk mencegah mencegah infeksi infeksi
•
&asil kultur negatif
Kolaborasi: -( 'urangi 'urangi pengguna penggunaan an cabe cabe maupun maupun lada dalam dalam diet diet klien klien /(
&2.
RISI RISIK% K% PEN3 PEN3EB EBAR ARAN AN INFE INFEKS KSII
Diagnosa Keperawatan Risiko
penyebaran
berhubungan dengan+ •
infeksi
Tuuan ! Kriteria Hasi" *ujuan+ •
$enyebaran endotoksin
Inter#ensi Monitoring:
Setelah Setelah dilakukan dilakukan asuhan asuhan
-( $antau $antau jumlah jumlah leukos leukosit it
keperaatan selama -./0
/( $antau $antau tanda tanda1tand 1tanda a infeksi infeksi sistemik sistemik
jam,
8( $antau $antau keadaan keadaan luka dan adany adanya a drainase drainase
local local
penyebaran maupun maupun
infeksi
sistem sistemik! ik! Mandiri:
tidak terjadi
-( Bersihkan Bersihkan alat alat dan lingku lingkungan ngan setela setelah h meraat meraat klien klien /( Isolasi Isolasi klien klien terutama terutama dari dari pajanan pajanan penyak penyakit it menular menular
'riteria &asil+ •
*idak terdapat tanda1tanda
8( $ertahanka $ertahankan n teknik teknik isolasi, isolasi, bila bila perlu perlu
infeksi sistemik pus, luka
0( Batasi Batasi jumlah jumlah pengun pengunjun jung g
berbau, berbau, jaringan jaringan nekrotik, nekrotik,
9( Instru Instruksi ksikan kan pengunju pengunjung ng untuk untuk mencuc mencucii tangan tangan sebelum sebelum dan sesudah sesudah
kemerahan,
•
panas,
memasuki kamar klien
keletihan5malaise!
:( Instruksika Instruksikan n klien untuk selalu selalu menggunakan menggunakan teknik teknik cuci tangan tangan yang benar
** dalam batas normal+
;( )unakan )unakan sabun sabun antimikr antimikroba oba saat saat mencuci mencuci tangan tangan C( )unakan )unakan teknik teknik cuci cuci tangan tangan yang benar
-
*ensi+
-
=adi+ :41-44.5menit
-
RR + -/1/4.5menit
-/( )unakan sabun sabun antibakteri saat memandikan klien
-
Suhu+ 8: 1 8;,/o"
-8( $ertahanka $ertahankan n lingkungan lingkungan aseptic aseptic
mm&g
D( "uci tangan tangan sebelum sebelum dan sesudah sesudah melakuka melakukan n peraatan peraatan pada klien klien -4( )unakan alat pelindung diri skort, skort, masker, sarung tangan! --( )unakan sarung sarung tangan steril, bila perlu
•
uml umlah ah bata batas s
dala dalam m
-0( $astikan kesterilan kesterilan pada pada alat1alat invasive
8944 894411
-9( $astikan peraatan peraatan luka luka yang aseptic
leuk leukos osit it norm ormal
-:( Instruksikan klien untuk rutin rutin minum antibiotic sesuai sesuai resep dan indikasi
-4(4445Nl! •
Menu Menunj njuk ukka kan n
hygi hygien ene e KI":
pribadi yang adekuat •
Mela Melapo pork rkan an geja gejala la
tand tanda a
infe infeks ksii
dan dan
sist sistem emik ik
-( Ajarkan Ajarkan kepada kepada klien dan keluarga keluarga mengena mengenaii teknik cuci cuci tangan yang yang benar /( Ajarka Ajarkan n pasien pasien dan keluarga keluarga mengena mengenaii tanda tanda dan gejala gejala infeksi infeksi dan anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan
pada petugas kesehatan •
Meng Mengub ubah ah untuk
gaya gaya
hidu hidup p
mengurangi
penyebaran infeksi
8( Ajarkan Ajarkan pasien pasien dan keluarg keluarga a cara untuk untuk menghindar menghindarii infeksi infeksi 0( Anjurkan Anjurkan intake intake nutris nutrisii yang adekuat adekuat pada pada klien klien 9( Anjurkan Anjurkan intake intake cairan cairan yang adekuat adekuat pada pada klien klien :( Anjurkan Anjurkan istira istirahat hat yang yang adekua adekuatt pada pada klien klien
Kolaborasi: -( Beri Berika kan n antib antibio ioti tik k /(
Berikan i""uni#ing agent , bila perlu
8( Berikan Berikan makanan makanan yang bersih bersih baik dalam persiapan persiapan maupun maupun penyajianny penyajiannya a