TERAPI DIETETIK PADA BEDAH DIGESTIF
dr. Dian Isti Angraini, MPH FK UNILA
MALNUTRISI PASIEN BEDAH
Bistrian 1974 Pattigrew (1984) 1 dari 5 pasien mengalami PEM Hill (2000) 1 dari 2 sampai 3 pasien memperlihatkan bukti PEM Windsdor dan Hill (1988) 40% mengalami kehilangan BB >10% dg gangguan fungsi hati, otot rangka, saluran nafas komplikasi pasca bedah lama hari rawat lebih lama
MALNUTRISI PASIEN BEDAH
Bistrian 1974 Pattigrew (1984) 1 dari 5 pasien mengalami PEM Hill (2000) 1 dari 2 sampai 3 pasien memperlihatkan bukti PEM Windsdor dan Hill (1988) 40% mengalami kehilangan BB >10% dg gangguan fungsi hati, otot rangka, saluran nafas komplikasi pasca bedah lama hari rawat lebih lama
NUTRISI PERIOPERATIVE
Phase preoperatif,
Phase intraoperatif,
Phase postoperatif
Kerja
tim dari ahli bedah, anastesi, dietitian, perawat dll.
Tujuannya untuk u ntuk mencapai hasil optimal dari operasi Mengurangi morbiditas operasi : infeksi luka operasi, penyembuhan luka, pneumonia, sepsis dll.
RESPON METABOLIK PEMBEDAHAN
Fase ebb (shock) disebabkan hipovolemia beberapa jam sampai sampai 2 hari sirkulasi volume darah pulih Fase flow (katabolik) meningkatnya metabolic rate, ekskresi N urin dan kehilangan BB Fase convalence (Anabolik) pengembalian jaringan otot dan sistesis protein
Preoperative Albumin as a Predictor of Risk in Elective Surgery Patients Retrospective review of 520 patients with preoperative serum albumin measurements Preoperative albumin correlated inversely with complications, length of stay, postoperative stay, ICU stay, mortality, and resumption of oral intake S. albumin levels <3.2 were predictive of risk
Kudsk et al, JPEN, 2003
INDIKASI DUKUNGAN NUTRISI PREBEDAH (Aspen, 2006)
Kehilangan berat badan > 10-15% dalam waktu 6 bulan
BMI < 18.5 kg/m2
SGA dengan skor C
Serum albumin < 3 g/dl (tidak disertai gangguan fungsi hati dan ginjal)
INDIKASI DUKUNGAN NUTRISI
(Kriteria C)
Pada pasien tanpa keadaan kurang gizi
Tidak
dapat makan selama diatas 7 hari perioperatif pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan asupan secara oral diatas 60% selama lebih dari 10 hari
KEBUTUHAN ENERGI Based on Total Energy Expenditure – Can be estimated using predictive equations TEE = REE + Stress Factor + Activity Factor Faktor aktifitas untuk pasien rawat jalan 1,25 ; pasien bed rest 1,15 dan dengan ventilator 1,10. Faktor stress pada pasien bedah bervariasi, untuk bedah minor dengan operasi elektif adalah 1,0 – 1,2 ; pada bedah mayor 1,3 – 1,55 (landt, 2002)
KEBUTUHAN PROTEIN (Land, 2002) Tingkat Stres Stres ringan (bedah elektif)
Kebutuhan protein (g/kg BB/hari 1 – 1,2
Stres sedang (masa penyembuhan paska bedah)
1,5 – 1,75
Stress tinggi (pembedahan dengan malnutrisi preoperasi)
1,5 -2
Nutrisi enteral paska bedah Penggunaan obat anestetik golongan oploid dapat menyebabkan menurunnya motilitas usus NE dapat diberikan segera dalam 24 jam pertama NE dimulai dengan memberikan 15 ml/jam dengan memperhatikan osmolalitas bila toleransi baik volume NE dan osmolalitas ditingkatkan secara bertahap
TUJUAN DIET PASCA BEDAH Status gizi pasien kembali normal Mempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh Memenuhi kebutuhan gizi Mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan
SYARAT DIET
Memberikan makanan secara bertahap mulai dari bentuk cair, saring, lunak dan biasa Perpindahan pentahapan diet tergantung macam pembedahan dan keadaan pasien
PASKA BEDAH DIGESTIF DIPENGARUHI OLEH :
Lokasi stoma ileustomi, kolostomi
Lokasi reseksi (digestif) gaster, usus halus, usus besar
Risiko kebocoran penyakit krons, peritonitis masif, syok, sepsis
REASON FOR A STOMA: Colostomy Carcinoma Diverticular disease Trauma Radiation enteritis Bowel ischaemia Hirschprung’s disease Congenital abnormalities Obstruction Crohn’s disease Faecal incontinence
REASON FOR A STOMA: Ileostomy
Ulcerative colitis
Crohn’s
disease
Familial polyposis coli
Obstruction
Radiation enteritis
Trauma
Meconium ileus
Carcinoma
ILEUSTOMI
konsistensi tinja cair keseimbangan cairan dan elektrolit, diare Kebutuhan air dan garam diatas kebutuhan normal untuk mengkompensasi kehilangan melalui feses Makanan yang dihindari yang dapat menyebabkan intestinal blockage, yaitu : Mushrooms, Coconut, Celery, Nuts, fruit skins, Dried fruits.
KOLOSTOMI
Asupan cairan bertahap
dan
serat
Pasca bedah: cairan jernih diet rendah sisa untuk menurunkan pengeluaran dan iritasi stoma.
high natural fibre content will help the faecal output to become formed and easier to dispose include: roti coklat, pisang, oat, sayuran
2. LOKASI RESEKSI GASTREKTOMI Permasalahan Dumping sindrom ( kram, diare, pusing, mual dan muntah, nafas pendek, berkeringat) Diet tinggi protein, Porsi kecil dan sering , Minuman tidak diminum bersamaan dengan makan. Diet bebas laktosa, defisiensi Mengatasi mikronutrien-vit B12
RESEKSI YEYUNUM
Reseksi yeyunun toleransinya lebih baik bila ileum utuh ileum dapat menggantikan fungsi yeyunum setelah fase adaptasi
Normal
pencernaan
dan penyerapan makanan dan zat gizi pada 100 cm pertama usus halus.
Absorbsi sejumlah kecil gula, tepung (Kh), lemak, cairan, dietary fiber
Post reseksi yeyunum intestinal transit < normal dan ileum menggantikan fungsi yeyunum (post fase adaptasi)
RESEKSI ILEUM
Reseksi distal ileum masalah gizi Distal ileum absorbsi vit B12 dan garam empedu Gastric dan lipase pankreas mencerna trigliserida menjadi asam lemak dan monogliserida, tanpa misel dari garam empedu, lipid sedikit diabsorbsi risiko malabsorbsi lemak dan Vit. A, D,E,K.
RESEKSI TOTAL ILEUM
Reseksi total ileum dan sebagian jejunum absorbsi lemak dan karbohidrat menurun 50-75% dan absorbsi kalsium, magnesium, zinc, dan fosfor.
Perlu nutrisi parenteral, terutama elektrolit dan ion divalen.
RESEKSI COLON
Kehilangan natrium, kalium dan air
Mempercepat transit intestinal karena perubahan pengosongan lambung
DIET PADA SHORT BOWEL SYNDROM SBS atau sindrom usus pendek kelainan bawaan atau reseksi pada saluran pencernaan, akibatnya luas permukaan usus untuk fungsi absorbsi berkurang. Diare, gangguan keseimbangan Malabsorbsi, cairan dan elektrolit. SBS usus yang tersisa akibat reseksi < 30 % Penatalaksanaan diet tergantung dari bagian usus yang tidak ada dan berapa panjang usus yang tersisa
TUJUAN DIET
Mempertahankan dan memperbaiki status gizi Memperbaiki fungsi usus yang tersisa pada fase adaptasi
Mengurangi diare
Meningkatkan kualitas hidup pasien
SYARAT DIET 1.
Fase hipersekresi paska bedah, Nutrisi paranteral untuk memenuhi kecukupan gizi dan mengganti cairan dan elektrolit. Pada beberapa kasus, dimungkinkan pemberian enteral nutrisi secara dini dengan asam amino bebas atau peptida untuk mempercepat proses adaptasi.
FASE ADAPTASI SBS
Pemberian makanan lewat pipa secara continuos lebih bisa ditoleransi dibandingkan dengan cara bolus. Proses adaptasi intestinal paska reseksi adalah 3-12 bulan paska bedah. Adanya nutrien dalam lumen usus mempercepat proses adaptasi, karena adanya stimulasi sekresi pankreas dan peptida intestinal dapat meningkatkan pertumbuhan dan fungsi dari usus yang tersisa Apabila kehilangan cairan < 2,5 l perhari, pemberian enteral nutrisi diawali dengan 250 ml/hari dan ditingkatkan sesuai toleransi.
FASE ADAPTASI SBS
Untuk utilisasi natrium/glukosa cotransport (peptida, glukosa, asam amino) disarankan meningkatkan konsentrasi natrium pada formula dengan kasus kehilangan natrium (jejunustomi) sebanyak 80-100 meq/liter
Belum ada persetujuan apakah asam amino besas, peptida atau protein utuh yang digunakan untuk enteral nutrisi pada fase adaptasi. Pasein dengan malabsorbsi mungkin bermanfaat dengan pemberian formula isotonik dengan asam amino bebas atau peptida
FASE STABILISASI/MAINTENANCE
Pada fase ini kebutuhan energi sama dengan kondisi sehat Pemberian makanan secara oral bila status gizi normal tidak dapat dipertahankan perlu pemberian enteral nutrisi Apabila kapasitas penyerapan usus masih rendah dan berat badan normal tidak dapat dipertahankan, ditandai dengan volume feses 3 kg perhari dan asupan energi tinggi (2000-2500 kkal), maka pemberian enteral nutrisi dan paranteral nutrisi perlu dipertimbangkan.
SYARAT DIET
Pemberian cairan : 100 ml/kg BB/hari
Pemberian energi berkisar antara 80 – 105 kkal/kg BB/hari
Pemberian protein bertahap dimulai 0,5-1 g/kg BB/hari dan ditingkatkan sampai mencapai 2,5 – 3 g/kg BB/hari
Pemberian lemak bertahap dimulai 0,5-1 g/kg BB/hari dan ditingkatkan sampai mencapai 3 g/kg BB/hari atau 40 % dari total energi
pemberian karbohidrat sisa dari lemak dan protein
SYARAT DIET
Untuk mengatasi defisiensi zinc, perlu ditingkatkan 50-100 mg/hari . Diperkirakan sebanyak 12 mg zinc per liter yang keluar melalui feses dan hanya 30% zinc dari makanan yang dapat diabsorbsi.
Kalium dan magnesium ditingkatkan
Bila kadar absorbsi vitamin B12 di bawah normal, maka injeksi subkutan 300 mikrogram per bulan dapat dilakukan
KONSENSUS NUTRISI ENTERAL
REKOMENDASI SBS Pasien dengan SBS dan intact kolon mendapatkan diet kaya karbohidrat komplek dan rendah lemak (kriteria A) Diet rendah oksalat diberikan pada pasien SBS 2. dengan intact kolon. (A) Injeksi vitamin B-12 setiap bulan diberikan pada 3. pasien dengan reseksi > 100 cm terminal ileum (A) Paranteral Nutrisi diberikan pada pasien dengan 4. SBS jika kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi dari oral atau enteral nutrisi (A) 1.
FISTULA
A fistula is an abnormal tunnel connecting two body cavities (such as the rectum and the vagina) or a body cavity to the skin (like the rectum to the outside of the body).
MACAM FISTULA
Enterocutaneous: This type of fistula is from the gut to the skin a complication of surgery. Enteroenteric or Enterocolic: This is a fistula that involves the large or small intestine. Enterovaginal: This is a fistula that goes to the vagina. Enterovesicular: This type of fistula goes to the bladder urinary tract infections
Physiology
High-output fistula – Pancreatic fistulae : >200 ml/24 hours – Intestinal fistulae : >500 ml/24 hours
Low-output fistula – Pancreatic fistulae : <200 ml/24 hours – Intestinal fistulae
: <500 ml/24 hours
Complete bowel rest
Reduce fistula drainage – Solid food stimulates secretion of digestive
juices and therefore increases fistula output, exacerbating poor nutritional status and limiting healing
Nutritional support
Early, aggressive parenteral nutritional therapy has dramatically decreased mortality from fistulas from 58% to 16% (am J surg 108:157, 1964).
Therapeutic role – Decrease in fistula output – Modify the composition of gastrointestinal
pancreatic secretions
Nutritional support
Enteral feeding – Primary method of choice – Esophagus, distal ileum, and colon – Given below proximal fistula if accessible
Parenteral nutrition – Intolerance to enteral nutrition – Gastroduodenal, pancreatic, or jejuno-ileal fistulae – Proximal fistulas if distal enteral access is not possible
Reinfusion into the distal bowel
KONSENSUS NUTRISI ENTERAL
Pada kasus yang tidak dapat mentoleransi pemberian NE adanya peningkatan keluaran fistula dan residu gaster, kram abdomen atau diare, NE harus dikurangi hanya untuk memberi makanan usus 10- 20 ml/jam
Pemberian NE dengan kandungan glutamin, arginin, minyak ikan, dan nukleotida dapat mendukung pertumbuhan dan mukosa usus
