BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat. Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan. Pencatatan PIE adalah format dokumentasi keperawatan yang di buat pada tahun 1984 di Craven county Hospital di New Bern, Carolina Utara,yang hapir sama dengan SOAP yang keduanya berorientasi ada masalah. Pencatatan SOAP berakar dari model medis,sedangan PIE berdasarkan proses keperawatan. Kepanjangan dari PIE adalah Problem,intervensi,dan
evaluasi
Asuhan
keperawatan,
Maksud
dari
pencatatan
PIE,sebagai mana awalnya adalah untuk menghilangkan rencana keperawatan tradisiona dan memasukan rencara perawatan yang continue ke dalam dokumentasi harian. Tujuannya adalah untuk menyederhanakan dokumetasi keperawatan,menyatukan rencana keperawatan dan catatan perkembangan,serta mencatat catatan ringkas mengenai asuhan keperawatan yang di rencanakan dan diberikan (Siegrist,Dettor,Stocks,1985).
1
1.2.
Rumusan masalah
1. Apa pengertian dari PIE ? 2. Bagaimana cara mencatat catatan perkembangan PIE ? 3. Apa keuntungan dari pendokumentasian pada PIE ? 4. Apa kerugian dan masalah yang terdapat pada pendokumentasian pada PIE ? 5. Bagaimana Asuhan Keperawatan penggunaan PIE ?
1.3.
Tujuan
1. Dapat mengetahui pengertian dari dokumentasian PIE 2. Dapat mengerti bagaimana cara pencatatan pendokumentasian PIE 3. Dapat mengetahui keuntungan dari pendokumentasian PIE 4. Dapat mengetahui kerugian dan masalah pada pendokumentasian PIE 5. Dapat mengerti dan memahami cara pendokumentasian dengan menggunakan format PIE
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1. Definisi
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
2.2. Cara Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya. Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari. P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak
efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret). I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
Berikan posisi semi fowler.
Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat. Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan nama klien.
3
2.3. Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian d inas (setiap 8 jam). 2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis. 3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet. 4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik. 5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan. 6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah. 7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian dinas)
2.4. Lembar Pengkajian Pasien Harian
Lembar alur pengkajian harian adalah lembar alur 24 jam yang berisi kritria pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia, seperti respirasi dan kulit,dengan elemen
rutin
asuhan
keperawatannya,yaitu
aktifitas
dan
hygiene.
Perawat
harus
menyelesaikan pengkajian dan menandai temuan yang sesuai dengan kondisi pasien. Menandai kriteria dengan tanda bintang(*) menunjukan bahwa terdapat penyimpangan dari normal,dan perawat harus menjelaskan penyimpangan tersebut pada catatan perkembangan. Selain data pengkajian,lembar alur juga member ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV obat-obatan,luka,dan prosedur.
2.5. Catatan perkembangan
Setelah
melengkapi
dan
mendokumentasikan
pengkajian
awal,
perawat
mendokumentasikan asalah spesifik yang muncul selama jam dinas. Masalah didentifikasi dalam catatan perkembangan menggunakan (jika mungkin) diagnosis keperawatan dari daftar yang sudah disetujui yaitu Nort American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Jika masalah tidak sesuai dengan salah satu diagnosis keperawatan yang ada
4
Setelah pernyataan dibuat, masalah tersebut dirujuk dengan member nomor sesuai urutan data yang masuk. Pada versi murni sistem pencatatan,tidak pernah dibuat dafter masalah yang terpisah, Perawat mencatat intervensi spesifik yang digunakan untuk menatalaksanakan masalah yang didentifikasi. Intervensi tersebut diberi label “I” dan diberi nomor sesuai dengan masalahnya. Hanya intervensi yang benar-benar diimplemntasikan yang dicatat dalam catatan perkembangan; misalnya: Evaluasi terhadap setiap masalah dibuat sedikitnya sekali dalam setiap jam dinas dan sekali lagi di malam hari. Jika masalahnya tetap ada, maka hal tersebut harus terus didokumentasikan sampai berhasil diselesaikan. Setelah berhasil diselesaikan,maka catatan perkembangan.
2.6. Keuntungan dan Kerugian PIE
1. Keuntungan : a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan. b. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. c. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah digambarkan. d. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis. e. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan menggunakan lembar alur untuk mencakup data pengkajian dan perawatan rutin pasien yang jika tidak menggunakan sistem PIE akan didokumentasikan dalam catatan perkembangan naratif. Penggunaan lembar alur ini mengurangi pleonasme. f. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses keperawatan,mendorong penggunaan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi masalah dan membatu perawat menerapkan dan mendokumentasikan proses keperawatan dalam praktik sehari-hari.
5
2. Kerugian : a. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu. b. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan. c. Pencatatan PIE menghapuskan rencana perawatan yang terpisah,maka hasil yang dicapai pasien tidak ditentukan secara jelas. d. Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan pengalaman dan pengetahuan yang sama,dan semuanya boleh membuat keputusan yang tepat berkaitan dengan dengan identifikasi masalah dan pemilihan intervensi . e. Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa pencatatan bahwa pencatatan tersebut dapat dengan sering memberitahukan adanya perubahan pada status pasien,tetapi hal ini tidak sesuai untuk pasien yang masalahnya tidak berubah dari satu hari ke hari berikutnya. f. Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat menimbulkan dokumentasi yang panjang,terutama jika pasien mempunyai banyak masalah.
6
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN DM
a. Pengkajian 1. Nama
: Tn.A
2. Umur
: 60 tahun
3. Jenis kelamin
: laki-laki
4. Alamat
: Pasar baru
5. Pekerjaan
: Petani
6. Tanggal MRS
: 18 November 2016
7. No. RM
: 151515
8. Diagnosa Medis
: Diabetes Melitus Tipe II
9. Tanggal Pengkajian
: 19 November 2016
10. Ruang
: Merbabu
b. Keluhan Utama Klien mengatakan badannya lemah, dan BB turun 8 kg terakhir dalam sebulan terakhir ini.
c. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan seminggu yang lalu melakukan cek gula darah dan hasilnya 425 mg/dl, sejak 3 hari yang lalu klien merasa badannya lemas dan sering BAK terutama pada malam hari sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk pergi ke RS. Panti Waluya Malang pada tanggal 18 November 2016 dan di IGD lien sempat tidak sadarkan diri, keluhan klien saat di kaji klien mengatakan sering lapar, haus, namun bukan semakin gemuk tapi justru malah berat badan lien turun 8 kg dalam sebulan terakhir. Di IGD dilakukan tindakan pemeriksaan gula darah dan didapatkan hasil 510 mg/dl, oleh dokter yang memeriksa, pasien dianjurkan untuk dirawat inap, kemudian klien dipindahkan di Ruang Inap Merbabu dan saat dilakukan pemeriksaan di ruangan didapati hasil TTV ( TD: 160/100 mmHg, N : 82 x/m, RR : 20 x/m, S : 37,4 ͦC), BB : 68 kg dan klien tampak lemah.
7
d.Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
e.Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
f. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran
: Compos Mentis
2. TTV TD
: 160/100 mmHg
Nadi
: 80 x/m
RR
: 20 x/m
S
: 37,4 ͦC
3. TB BB
: 164 cm : 68 kg
4. Rambut
: Rambut tidak merata ada yang berwarna putih
5. Mata
: Konjungtiva Anemis, Sklera tidak Ikterik, Pupil Isokor
6. Hidung
: Simetris, tidak adanya sekret
7. Mulut
: Bibir klien tampak kering
8. Jantung Inspeksi
: Ictus tidak terlihat
Palpasi
: Ictus tidak teraba
Perkusi
: tidak adanya bunyi jantung tambahan
Auskultasi
: Bunyi jantung reguler, Murmur
9. Abdomen Inspeksi
: perut datar, simetris
Palpasi
: tidak adanya nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus 3 x/m
8
10. Pola Nutrisi Sebelum sakit
: klien mekan 3x.hari, porsi makan cukup dengan nasi, lauk dan sayur
Selama sakit
: klien makan diit berupa makanan lunak 3 x/hari yang diberikan RS, pasien hanya menghabiskan ¾ porsi yang diberikan Rs. Dan klien tetap mengonsumsi buah-buahan seperti apel dan pepaya. Klien minum ± 2500 cc/hari
11. Pola eliminasi Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/ hari, konsistensi padat, BAK 6-7 x/hari. Selama sakit
: Klien mengatakan BAB 1x/hari, BAK sering, bila malam hingga 10 kali, warna kuning agak keruh agak keruh, bau khas.
12. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit : klien dapat beraktivitas mandiri, dan jarang berolahraga. Selama sakit
: aktivitas klien dibantu oleh perawatdan klien.
13. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya tidur ± 6-7 jam/hari. Pasien jarang tidur siang. Selama sakit
: klien mengatakan tidur 5-6 jam pada malam hari. Pasien mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur karena sering BAK.
14. Terapi yang Diperoleh -
Infus RL 20 tts/mnt
-
Inj. Ranitdin 1 amp/12 jam/ IV
-
Glibenklamid 2x1
- Neurosanbe 1 amp/hari -
Antasid syrup 3x1
9
G. Analisa Data TGL/JAM
DATA FOKUS
MASALAH
ETIOLOGI
18-11-2016
DS : klien mengatakan
Penurunan
Faktor genetik,
kebutuhan
infeksi virus,
nutrisi
pengrusakan
08.00 WIB badanya terasa lemas, dan BB turun dalam sebulan terakhir.
imunologik.
DO : klien tampak pucat,
Ketidakseimbangan
mukosa bibir klien
produksi insulin.
tampak kering, klien tampak hanya
Gula dalam darah
menghabisakan ¾ porsi
tidak dapat dibaa
makanan di RS.
masuk dalam sel.
TTV : TD : 160/100 mmHg,
Hiperglikemia.
Nadi : 80 x/menit RR
: 20 x/menit
Batas melebihi
S
: 37,4
ambang ginjal.
BB
: 60 kg
C
˚
Glukosuria.
Dieresis Osmotik.
Kehilangan kalori.
Sel kekurangan bahan untuk metabolisme.
Merangsang hipotalamus.
10
Pusat lapar dan haus.
Polidiosia, Polipagia,
Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
11
H. MODEL DOKUMENTASI PIE (PROBLEM-INTERVENSI-EVALUASI) DALAM ASUHAN KEPERAWATAN DM N O. 1.
TGL/JAM 19.11.16 (10.10 WIB)
PROBLEM Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan insulin
INTERVENSI Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien mampu mempertahankan masa tubuh dan berat badan sesuai BMI. Tupen : setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam klien dapat memenuhi asupan gizinya secara adekuat. Kriteria Hasil (NOC) : 1. BB sesuai dengan BMI 2. Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal 3. Tingkat energi yang adekuat
EVALUASI
E : 1. klien dan keluarga mengerti mengenai keadaan penyakitnya. 2. klien mampu dan memahami penimbangan BB yang dilakukan setiap hari untuk mengontrol BB klien. 3. klien mau dilakukan pemeriksaan GDA teratur sampai GDA stabil.` 4. klien mengerti dan memahami pantangan dan diit makanan yang dianjurkan.
Rencana Tindakan (NIC) : 1. Amati pengurangan dan 5. klien bersedia penambahan BB melaksanakan anjuran dari 2. Kaji BB klien pihak RS. 3. Kaji GDA klien 4. Ajari klien mengenai diet yang benar sesuaikebutuhan tubuh 5. Pastikan diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit
12
TTD
BAB IV TELAAH KRITIS
Kritik kelompok kami dari Askep dengan sistem pendokumentasian PIE, pada dasarnya sama dengan format pendokumentasian lainnya, lebih sederhana, ringkas dan dapat diterapkan berdasarkan masalah, Intervensi yang akan dilakukan, dan Evaluasi, namun sedikit bingung apakah format yang dilakukan dalam PIE harus diulang atau tidak, namun secara keseluruhan format pendokumentasian PIE ini memudahkan dalam proses asuhan keperawatan.
13
BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan
Dalam proses pendokumentasian Asuhan Keperawatan dengan format PIE ini sangat sederhana dan lebih memudahkan proses asuhan keperawatan, hanya saja dalam prosesnya kami kesulitan dalam menetukan evaluasinya apakah SOAP, SOAPIER atau Evaluasinya saja, namun secara keseluruhan dengan pendokumentasian format Pie ini dapat memudahkan kami melakukan asuhan keperawatan.
5.2 Saran
Makalah yang dapat penulis paparkan mengenai penyakit Diabetes Melitus dengan pendokumentasian PIE. Semoga makalah ini berguna bagi pembaca, khususnya bagi mahasiswa. Kami menyadari bahwa dalam makalah ini masih banyak terdapat kesalahan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun kami harapkan untuk perbaikan makalah ini.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Lyer, W. Patricia. 2004 . Dokumentasi Keperawatan . Jakarta : EGC.
2. Nurarif , Amin, Huda. 2015. Nanda NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction Jogja
15
