DORSALES S2A1 2015

LA COLUMNA DORSAL

Seminario 2 – Año 1

Seminario 2 ‐ Año 1

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Osteopatía. Escuela de Formación de Postgrado Escuela Osteopática Buenos Aires: San Martín 1009 3º "C" ‐ "C" ‐ Buenos Buenos Aires ‐ Tel/Fax.: (54‐ (54‐11) 5219‐ 5219‐0500 Sede Académica: Av. Av. Corrientes 4979 1º ‐ 1º ‐ Buenos Buenos Aires Tel.: (54‐ (54‐11) 3973‐ 3973‐3663

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LA COLUMNA DORSAL Índice ANATOMÍA FUNCIONAL BIOMECÁNICA FUNCIONAL DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS EVALUACIÓN TRATAMIENTO BIBLIOGRAFÍA


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LA COLUMNA DORSAL INTRODUCCIÓN CURVAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL: La columna vertebral en los adultos tiene cuatro curvas: cervical, dorsal, lumbar y sacro. La curvatura torácica y sacra son cóncavas por delante y la curva cervical y lumbar son cóncavas por detrás. Las curvaturas torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan en el período fetal por la posición del feto en el vientre materno. Debemos tener en cuenta que algunos autores consideran curvatura primaria al occipital ya que tiene la misma concavidad que los segmentos nombrados. Siendo de éstos tres segmentos, el único articulado entre las piezas que lo componen, el dorsal y de acuerdo a esto serán las funciones y disfunciones que tendrán. Las curvaturas primarias se conservan a lo largo de toda la vida por la diferencia en la altura de la parte anterior con la posterior del cuerpo vertebral a nivel dorsal, teniendo en cuenta también que por su configuración son curvas protectoras y contenedoras de órganos vitales, como ser, el occipital de la parte posterior del cerebro y cerebelo, el segmento dorsal del corazón y pulmones y el se mento sacro coccí eo de los ór anos re roducto roductores res,, la ve i a el recto. Es por estas funciones que son los lugares menos flexibles de este inestable edificio. Las curvas le proporcionan flexibilidad adicional y elasticidad a la columna. Los flexores abdominales y extensores de la espalda cumplen la función de soporte dinámico.


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Con el crecimiento y la verticalización del ser humano empiezan a gestarse las curvaturas secundarias para poder pasar de una posición de decúbito a una mas erguida.


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ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA COLUMNA DORSAL La columna dorsal está compuesta por 12 vértebras superpuestas y articuladas entre si a través de distintas articulaciones: 1) Por el pilar anterior, las articulaciones disco somáticas. 2) Por el arco posterior: a) entre las apófisis articulares superiores e inferiores (anfiartrosis). Aquí haremos un detalle de cada uno de sus componentes.

1) Cuerpo vertebral: es de forma cúbica y tiene un volumen intermedio entre los cuerpos cervicales y lumbares. En los extremos superior e inferior de su cara lateral hallamos unas carillas articulares planas para las costillas, fositas costales, para la cabeza de las costillas.

borde superior está muy escotado. 3) Láminas: son de forma cuadrilátera y sus caras están orientadas verticalmente. . 5) Apófisis transversas: se dirigen hacia fuera y hacia atrás y en su extremo tienen una superficie articular. Fosita costal, para el tubérculo costal de la costilla. p s s esp nosa: son muy prom nen es y se r gen ac a a r s y e a o e acuerdo al nivel.


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7) Apófisis articulares: las superiores son más voluminosas que las inferiores, son planas y muy verticales. Las superiores miran hacia atrás y un poco hacia fuera y las inferiores están orientadas en sentido opuesto.

Vértebras dorsales con rasgos morfológicos individuales: 1º dorsal: presenta rasgos de transición con las vértebras cervicales y en la cara lateral del cuerpo posee una única superficie articular completa para la cabeza de la primera costilla. 10º dorsal: La cara lateral del cuerpo
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11º dorsal: el cuerpo presenta una sola carilla articular para la cabeza de la 11ª costilla y su apófisis transversa carece de carilla articular para el tubérculo de la costilla. 12º dorsal: ídem anterior. Las apófisis articulares inferiores son muy similares a as e as v rte ras um ares.

Ligamentos de la columna vertebral: Las uniones de las articulaciones vertebrales se encuentran engarzadas por una serie de ligamentos que se extienden a lo largo de la columna vertebral entre las diferentes partes de la vértebra. Las funciones de estos ligamentos no se pueden asociar de forma específica a las articulaciones entre los cuerpos o las apófisis articulares, sino que desempeñan un papel común contribuyendo a mantener la unión entre las vértebras. Además, la tensión de estos ligamentos información al sistema nervioso sobre la situación funcional de la columna, necesaria para regular la acción de los músculos.

Los ligamentos son: 1) Ligamento Longitudinal Anterior: Recorre desde la apófisis basilar del occipital hasta la cara anterior de la 2º o 3º vértebra sacra, uniendo todos los cuerpos y discos de la columna por la cara anterior. A nivel dorsal presenta la particularidad de extenderse hasta las caras laterales de los cuerpos vertebrales. gamen o ong u na os er or: e s a en e n er or e con uc o vertebral adosado a la cara posterior del los cuerpos y discos. Tiene su origen en el borde del agujero magno del occipital y termina en la base de del cóccix. A nivel dorsal tiene una forma festoneada engrosándose a nivel de los discos. Este ligamento contribuye a contener el disco intervertebral y a evitar la formación de hernias hacia el conducto. Está ricamente inervado sensitivamente.


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3) Ligamento Amarillos: unen las láminas entre si y reciben su nombre por la cantidad de fibras de elastina que contienen. Desde un punto de vista funcional, desempeñan un papel coordinado con los discos intervertebrales para restablecer la posición erecta tras una flexión de la columna vertebral. La riqueza en fibras de elastina evita que se deformen durante los movimientos e a co umna. 4) Ligamento Interespinosos y supraespinosos: Los primeros se extienden entre los bordes superior e inferior de las apófisis espinosas de vértebras vecinas. Los segundos son un cordón que recorre el borde posterior de las vértebras anclándose en el vértice de las apófisis espinosas. 5) Ligamento Intertransversos: Unen entre si las apófisis transversas.


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MOVIMIENTOS DEL RAQUIS DORSAL:

1) Extensión: entre dos vértebras, se acompaña de una inclinación hacia atrás del cuer o de la vértebra su erior con untamente el disco se a lasta or detrás y se desplaza hacia delante el núcleo pulposo. El movimiento está limitado por el tope de las apófisis articulares, y el choque de las apófisis espinosas debido a su inclinación. El LVCA se tensa y limita el movimiento, mientras el LVCP, los lig. amarillos y los lig. interespinosos se distienden.

2) Flexión: entre dos vértebras, se produce una apertura del espacio intervertebral, con el núcleo pulposo del disco desplazado hacia atrás. Las ap. articu ares superiores se esp azan acia arri a y as in eriores e a v rte ra superior casi sobrepasan a las superiores de la vértebra inferior. La tensión del lig. interespinoso, del lig. amarillo la cápsula articular y del LVCP se tensan y limitan el movimiento, mientras el LVCA se distiende.


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3) Inclinación lateral: entre dos vértebras, se acompaña de un desplazamiento distinto al producido en las apófisis articulares: en el lado de la convexidad las carilla se deslizan como en la flexión, o sea hacia arriba; en el lado de la concavidad las carillas se deslizan como en la extensión, o sea hacia abajo. La limitación del movimiento viene determinada por el choque de las ap. articu ares e a o e a concavi a y por a tensi n e os ig. amari os e intertransverso del lado de la convexidad.

4) Rotación: entre dos vértebras, el deslizamiento de las superficies en las apófisis articulares se acompaña de una rotación de un cuerpo vertebral sobre otro. En e isco se pro uce un ciza amiento. Esta rotaci n ser a muc o mayor si el raquis dorsal no estuviera unido a las costillas y relacionado por delante con el esternón conformando el tórax.


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NOTA: debemos recordar aquí el “automatismo” que existe entre el movimiento de rotación y de lateroflexión a nivel segmentario, siempre uno inducirá al otro.

Movimientos del tronco: 1) Flexión: es amplia. En bipedestación, se produce por la acción de la gravedad y por la contracción excéntrica de los músculos extensores. En decúbito supino, o cuando el movimiento se realiza de forma rápida, o contra resistencia la fuerza más importante la realiza el recto abdominal junto con los oblicuos del abdomen contrayéndose bilateralmente.

2) Extensión: desde la posición erecta la fuerza mas importante es por acción de la gravedad, combinada con la contracción excéntrica de los músculos flexores. Cuando se realiza desde la posición de decúbito prono, o contra resistencia, la fuerza más importante la realizan los músculos erectores de la columna . multífido, el transverso espinal y los interespinosos. Osteopatía. Escuela de Formación de Postgrado Escuela Osteopática Buenos Aires: San Martín 1009 3º "C" ‐ Buenos Aires ‐ Tel/Fax.: (54‐11) 5219‐0500 Sede Académica: Av. Corrientes 4979 1º ‐ Buenos Aires Tel.: (54‐11) 3973‐3663

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3) Inclinaciones Laterales: todos los músculos que participan se contraen unilateralmente al lado de la inclinación y su participación activa es necesaria para iniciar el movimiento. Una vez iniciado el movimiento participa la . , con la contribución del cuadrado lumbar; de manera menos preponderante los intertransversos, los multífidos y los rotadores del sistema transversoespinal.


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4) Rotación: La fuerza motora más importante es una sinergia entre el oblicuo externo del lado opuesto a la rotación, junto con el oblicuo interno del lado de la rotación. Además contribuyen significativamente el multífido de raquis y el transverso espinoso.


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El raquis es un conjunto multi ‐ articulado, formado por 26 piezas que se mueven unas sobre otras y sumando los micromovimientos dan la amplitud raquídea. Cuando el raquis es el tutor del tronco, está controlado por la musculatura tónica, esencialmente constituida por los músculos transversos espinosos. En , movilizado por la musculatura dinámica, como ser el dorsal largo, la masa sacrolumbar y el epiespinoso.

Aunque articulado, el raquis es la envoltura protectora de la médula espinal constituido por dos pilares: 1) Anterior: es una varilla flexible que a la vez es el tutor del tronco y su articulación soporta el peso de la cabeza, los miembros superiores y del tronco. Esta gravedad se transmite de los cuerpos a los núcleos, de los núcleos a los cuerpos, etc. Para la protección del canal medular, los cuerpos vertebrales tienen una mínima posibilidad de deslizamiento de unos sobre otros. La unidad de este pilar anterior está constituido por los Ligamentos Vertebrales Común Anterior y Posterior. Osteopatía. Escuela de Formación de Postgrado Escuela Osteopática Buenos Aires: San Martín 1009 3º "C" ‐ Buenos Aires ‐ Tel/Fax.: (54‐11) 5219‐0500 Sede Académica: Av. Corrientes 4979 1º ‐ Buenos Aires Tel.: (54‐11) 3973‐3663

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La unión vértebra por vértebra se realiza por la parte ligamentaria del disco intervertebral: el anillo fibroso. Este anillo está formado por fibras poco elásticas, pero su disposición en capas mecánicas cruzadas les da una cierta plasticidad en las limitaciones de torsión.

2) Posterior: en una posición erguida normal, las articulaciones interapofisarias posteriores se liberan de la gravedad que es enteramente soportada por el pilar anterior. El pilar posterior es el elemento de control de la flexibilidad del pilar anterior. Él es el que guía el sentido de los movimientos, limita sus amplitudes, restablece su e uilibrio. En condiciones de equilibrio de las vértebras una sobre otras, los núcleos son también rótulas y los movimientos son de basculación. Por lo que una vértebra suprayacente, como sobre una bola, puede “bascular” en todos los sentidos, limitada y dirigida por los deslizamientos de las carillas articulares posteriores.


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Debemos tener en cuenta que todos los movimientos del raquis dorsal, como así también sus disfunciones van a estar repercutiendo y retroalimentándose con las articulaciones costotransversas, costocorpóreas y por supuesto en la parte anterior de la parrilla costal en las articulaciones costo cartilaginosas y condro esternales. Conformando así el tórax que es el continente de órganos nobles que va a contener, estos son los pulmones, el corazón y los vasos arteriales, venosos y linfáticos de mayor calibre del organismo.

En la parte anterior de las articulaciones costotransversas vamos a encontrar la Cadena Laterovertebral Simpática, ella va a estar también influenciada ante cualquier disfunción dorsal / costal y su alteración se va a traducir en síntomas v scera es.


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El cuerpo es una unidad funcional todas y cada una de sus partes componentes se interrelacionan entre si, desde la punta de los pies hasta el cráneo, simplemente a través del tejido conectivo, llamado “ fascia”, es por ello que un síntoma claramente definido por el paciente puede ser la resultante de una etiología alejada de él. Con esto último que describimos, podemos tener pacientes con reflujo gastro esofágico y al trabajar su columna dorsal junto con las costillas podremos mejorar el síntoma trabajando desde a causa. Otro ejemplo puede ser que pacientes que tengan como antecedentes o hayan padecido una hepatitis nos cuenten que tienen dolor dorsal bajo ya sea por tensión fascial en los pilares del diafragma, como por la inervación simpática del , , metaméricos.


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DISFUNCIONES OSTEOPÁTICAS DE LA COLUMNA DORSAL En la columna dorsal podemos encontrar disfunciones osteopáticas bilaterales y unilaterales de grupo o lesiones segmentos intervertebrales: A) Disfunciones de Grupo, bilaterales: 1) Disfunción Bilateral de Extensión: Anterioridad dorsal, zona plana. Encontramos un grupo de vértebras en extensión, donde sus carillas articulares están imbricadas bilateralmente a lo que se le suma un deslizamiento anterior y superior. Encontraremos que en el grupo de anterioridad hay una espinosa que se palpa más profunda, es la vértebra ápex, ella será la más dolorosa a la presión fricción determinando el esclerotoma positivo, “no duele espontáneamente”. . SI recordamos la ubicación de la cadena laterovertebral simpática podemos deducir que esta disfunción traerá alteraciones viscerales, vasomotoras, etc. Al estar la duramadre espinal en contacto íntimo con el LVCP, que se encuentra con mucha tensión por el deslizamiento anterior del grupo en anterioridad, provocará esta disfunción alteraciones del ritmo cráneo – sacro. , que la columna compense por arriba y por debajo con hipermovilidades compensatorias, es así que una zona plana frecuente es a nivel dorsal alto (D1 – D4) con la gestación de NCB (neuralgias cervicobraquiales), tortícolis, etc; o dorsal mas bajo (D10 – D11) con hipermovilidades lumbares altas trayendo síntomas como dolores inguinales (N abdóminogenital), psoítis, alteraciónes de ens n en os p ares e a ragma, o or que pue e con un rse con un problema renal etc. Los movimientos que encontraremos limitados a la evaluación son: la flexión y la lateroflexión.


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2) Disfunción Bilateral de Flexión: Cifosis dorsal. Encontramos un grupo de vértebras en flexión, con sus carillas articulares desimbricadas bilateralmente a lo que se le suma en deslizamiento posterior e inferior. A la palpación podremos observar que las espinosas encuentran mas separadas que lo normal y una de ellas es mas posterior que las demás, siendo al vértebra . A nivel ligamentario habrá mas tensión en los ligamentos del arco posterior. Podemos recordar aquí que el LVCP está ricamente inervado sensitivamente y con una gran cantidad de TNL (terminaciones nerviosas libres), por lo que esta disfunción provocará dolor dorsal en las posiciones sostenidas o al moverse después de estar un tiempo quieto (características de un dolor ligamentario). os mov m entos que encontramos m ta os son: a extens n y a rotac n hacia los dos lados. Como compensación a estas disfunciones podemos encontrar un aumento de la lordosis cervical y lumbar. .


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B) Disfunciones en segmentos intervertebrales: Leyes de Fryette, de dos se mentos intervertebrales ERS FRS o de ru o unilateral NSR . 1) ERS d: la vértebra se encuentra en Extensión, Lateroflexión derecha y Rotación derecha. Las carillas articulares se encuentran imbricadas aunque la derecha está más imbricada que la izquierda, la apófisis espinosa se palpa hacia la convexidad de . El problema mecánico es la imbricación y rotación del lado derecho. Al realizar el test de Mitchel encuentro que la posterioridad derecha se acentúa más cuando voy con talones a la cola, o sea pongo en posición de flexión a todo el tronco y se esconde en posición de esfinge. Esta disfunción es mantenida en el tiempo por el músculo . El movimiento que va a estar limitado será el de una FRS izquierda. El objetivo del tratamiento va a ser: Disminuir el espasmo muscular que fija la lesión. Desimbricar la carilla der. y desrrotar (hacia la línea media, induciendo una rotación izq.) la vértebra. Devolver la funcionalidad al segmento. • •

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2) FRS d: la vértebra se encuentra en Flexión, Lateroflexión derecha y rotación derecha. Las carillas articulares están desimbricadas aunque más a la izquierda, la apófisis espinosa se encuentra desplazada hacia la convexidad porque rotó hacia la concavidad. E pro ema mec nico es a esim ricaci n e a cari a izquier a y a protrusi n del disco en el mismo sentido. Al realizar el test de Mitchel encuentro que la posterioridad derecha se hace mas evidente cuando el paciente está en posición de esfinge y se esconde en posición de flexión de tronco. Esta disfunción es mantenida por el músculo intertransverso del lado de la

inclinación lateral (en este caso el derecho). El movimiento que va a estar limitado en el de una ERS izquierda. El objetivo del tratamiento va a ser: Disminuir el espasmo muscular que mantiene la disfunción. Imbricar la carilla mas desimbricada ( izq.), y corregir la lateroflexión (está en inclinación derecha corre ir hacia la línea media, induciendo una inclinación izq.) de la vértebra. Devolver la funcionalidad al segmento. • •

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3) NSR d: Las vértebras se encuentran en un estado de easyflexion (tiene grados de libertad de movimiento entre la posición neutra, algo de flexo –extensión) conuna laterofelxión izquierda y una rotación derecha (heterolateral a la lateroflexión). Como es una disfunción de grupo tendremos que la vértebra ápex el la que está mas lateralmente ubicada, en el ápex de la convexidad, valga a re un ancia. Las carillas articulares están: desimbricadas a la derecha, imbricadas a la izquierda, las apófisis espinosas están desplazadas hacia la izquierda. Al realizar el test de Mitchel encuentro varias posterioridades del mismo lado y no varían en los cambios de posición del test. Esta disfunción es mantenida por el músculo intertransverso del lado de la inclinación lateral (izquierda) y por el músculo transversoespinoso(izquierdo) ambos del lado de la concavidad. El movimiento que mas limitado estará es la inclinación lateral contraria (derecha). El objetivo del tratamiento será: Disminuir el es asmo muscular ue fi a la disfunción. Corregir la inclinación lateral sobre todo. Devolver la funcionalidad al los segmentos involucrados. • • •


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* LOS PARÁMETROS DE DISFUNCIÓN SERÁN LOS OPUESTOS EN CASO DE QUE LAS DISFUNCIONES SEAN IZQUIERDAS *


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DISFUNCIONES MUSCULARES Las inserciones musculares del tórax que sirven a otras aéreas son numerosas e incluyen a músculos del hombro, el cuello y la zona lumbar. La musculatura torácica extrínseca es res onsable de osicionar el torso en consecuencia también de la situación espacial del hombro, brazo, cuello y cabeza. Los músculos torácicos extrínsecos mueven las vertebras torácicas o la parrilla costal (y posiblemente toda la parte superior del cuerpo) y / o se asocian con la respiración. Los músculos torácicos intrínsecos son los mayores responsables del , respiratoria. Si bien estos músculos poseen fibras muy cortas están estratégicamente colocados para proporcionar o iniciar, un movimiento precisamente dirigido de las vertebras torácicas y / o las costillas. En consecuencia, exigen la debida atención en el desarrollo de planes terapéuticos. Muchas restricciones vertebrales se mantienen por restricciones de los tejidos .

MÚSCULOS TORÁCICOS POSTERIORES

Un complejo grupo de extensores y rotadores cortos y largos se halla por debajo e os m scu os m s super icia es: trapecio, orsa anc o y rom oi es. Los músculos que sostienen y producen la flexión lateral de la columna vertebral (incluido el sistema erector de la columna) se orientan en su mayor parte en sentido vertical: iliocostal lumbar, iliocostal torácico y el dorsal largo. Los músculos que rotan la columna (como los multífidos) se orientan sobre todo en sentido diagonal. •

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Los puntos gatillos de las columnas musculares verticales refieren en direcciones caudal y craneal a través de las regiones torácica y lumbar hacia la región glútea y anteriormente hacia tórax y abdomen.


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EVALUACIÓN •

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El profesional está de pie al lado izquierdo del paciente, a la altura de la cintura de este, en finta anterior en forma oblicua mirando hacia su cabeza. Con la mano derecha descansando en la columna torácica lumbar, donde su unc n cons ste en rea zar una tracc n en e te o, e pu gar zqu er o comienza una serie de deslizamientos o roces profundos en sentido craneal a partir de la zona torácica media, inmediatamente a la izquierda de las apófisis espinosas. Cada deslizamiento cubre 2 o 3 segmentos vertebrales y se traslada en dirección craneal, inmediatamente lateral a las apófisis espinosas de modo que el ángulo de la presión impartida por vía de la cara medial de la punta del pulgar se dirige aproximadamente al pezón contra lateral. La presión se ejerce en ángulo hacia el lado opuesto. Se emplean así, una serie de deslizamientos evaluadores, que luego se convertirán en tratamiento. Se evidencian, de esta manera, puntos gatillo en las fibras del trapecio superior (también se pueden evaluar supra e infra‐espinoso y angular del omóplato) y planos más profundos. Tener en cuenta representación visceral: disfunción del grupo muscular erector de la columna en el área de las vertebras T4 a T6 pueden incluir reflejos gástricos, T6 a T12 indica compromiso hepático y niveles T12 a L2 osible disfunción renal.


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TRATAMIENTO TÉCNICA NEUROMUSCULAR, PRESION DESLIZANTE: Con el paciente en posición prona y el profesional cerca de la cintura o costillas n er ores m ran o en sent o cranea , pue en ap carse es zam entos argos a la pared posterior del tórax. Desde arriba de la cabeza, el profesional puede utilizar su propio peso corporal centrado sobre los tejidos a fin de evitar el esfuerzo en su propia espalda durante la aplicación de las técnicas. Los deslizamientos pueden volver a aplicarse en dos o tres segmentos verticales más cortos, uno tras otro. Desde el punto de vista clínico parece haber beneficios posturales (por ejemplo, en la reducción del posicionamiento pélvico anterior) cuando se aplican deslizamientos hacia la pelvis sobre línea de tensión miofascial normal, como las que ofrece el grupo erector. La prolongación de estas líneas entre la parte superior del tórax y las aéreas sacro ilíacas pueden dar por resultado una reducción de la inclinación pelviana hacia adelante, lordosis lumbar y postura cefálica adelantada. Cada deslizamiento se aplica varias veces mientras progresivamente se aumenta la presión (si es apropiado) antes de mover los pulgares en sentido lateral para deslizarlos sobre el siguiente segmento de la espalda, desde la primera costilla hasta el sacro o en dirección de la cresta pelviana. También puede utilizarse un deslizamiento plano con la palma o efectuado por la orción roximal del antebrazo no el vértice del codo a ue causa demasiada molestia cuando se aplica mucha presión. Estos deslizamientos se aplican alternativamente a cada lado hasta que se ha producido el tratamiento de 4 a 5 veces, en tanto se evite la presión excesiva sobre las protuberancias óseas de la pelvis y las apófisis espinosas. Las aplicaciones progresivas usualmente encuentran menor dolor ala palpación y . Como ya se describió, los deslizamientos pueden hacer más flexibles los tejidos conectivos o pueden liberar y ablandar las líneas tensionales miofasciales (inducidas por puntos gatillos, isquemia, adaptaciones del tejido conectivo). Con esta secuencia de deslizamientos la palpación de los tejidos profundos adquiere usualmente mayor definición y por lo general aumenta la respuesta hística a la pres n ap ca a.


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TÉCNICA PARA LOS MUSCULOS DEL SURCO LAMINAR TORÁCICO (Y LUMBAR) Se evalúa de la forma descrita anteriormente. TÉCNICA DE LIBERACION POSICIONAL Estando el paciente en posición prona el operador está de pie al lado opuesto . Se palpan los tejidos dolorosos espontáneamente o dolorosos a la palpación (que se hallan lateralmente no más allá de la punta de la apófisis transversa), en búsqueda del nivel de su sensibilidad a la presión. Una vez confirmado como doloroso, se mantiene el punto mediante una firma presión con el pulgar y se señala al paciente que refiera intensidad del o or. Con la eminencia tenar de la otra mano se lleva muy suavemente la punta de la apófisis espinosa más cercana adyacente al punto doloroso hacia el dolor (apenas una presión de ligera intensidad), juntando y eliminando la inercia de los tejidos en que se palpa el punto de dolor, hasta que el dolor ceda en por lo menos un 75%. La presión sobre las apófisis espinosas, dirigida con extrema suavidad hacia el punto doloroso, debe disminuir el grado de tensión hística y la sensibilidad. Si eso no sucede debe variarse ligeramente el ángulo de empuje sobre la apófisis espinosa en la dirección del punto doloroso, de manera que en algún lugar dentro de un arco semicircular se encuentre cierto ángulo de empuje hacia el dolor ue ermita abolirlo totalmente reducir la sensación de tensión objetivamente palpada. •

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Esta posición de comodidad se mantiene durante no menos de 20 segundos, después de lo cual se trata el siguiente punto de la musculatura paravertebral. De ser posible deben incorporarse al procedimiento respiraciones profundas (siempre que esto no cause molestias que agudicen nuevamente el síntoma). , vertebral completo, que incorpora los mismos principios que la técnica funcional, siendo el objetivo terapéutico lograr la comodidad y la reducción del dolor. No hay contraindicaciones a este método, específicamente diseñado para sujetos frágiles y sensibles.


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EVALUACIÓN OSTEOPÁTICA ANAMNESIS Motivo de consulta: lo más frecuente es que, el paciente, asista a la consulta por o or, otra veces es para me orar su postura, s tuac n avora e para prevenir la aparición de síntomas Dolor: es una sensación subjetiva que se acompaña de componentes sensoriales, emocionales y del comportamiento. Nuestro interrogatorio toma en consideración: Topografía Cuando aparece o se agudiza: el dolor continuo apunta a la cronicidad, si es en crisis proporciona indicios de un fenómeno inflamatorio; el dolor intermitente sin ritmo ni factor desencadenante permite suponer problemas de postura. Intensidad: dolor leve, moderado o muy intenso. • •

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Otros síntomas: parestesias, debilidad muscular, etc. Ocupación Actividades que realiza Deportes Traumatismos Antecedentes, otras patologías Cirugías Embarazos

INSPECCIÓN ESTÁTICA Postura: de pie, observar desde: Plano posterior, donde observamos la línea vertical desde vertex hasta pliegue intergluteo y en lo posible utilizando la plomada deberían verse alineadas protuberancia occipital externa, apófisis espinosas vertebrales, , •

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De perfil: también vemos línea de la plomada, que en una postura ideal pasa por detrás conducto auditivo, punta del acromion (centro articulación gleno‐ humeral), trocánter mayor, delante maléolo externo. De frente: se observaran asimetrias, líneas biacromial, mamilar, triangulo de la talla.

INSPECCIÓN DINÁMICA •

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Flexión: al realizar este movimiento se pueden objetivar zonas planas que representan hipomovilidades en extensión. Recordar test de Adams, en el cual se evidencia una giba en flexión de tronco que indica el lado de rotación vertebral y ángulos costales en una escoliosis. .


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Latero‐flexión: se evidencian zonas de quiebre que representan zonas de hipermovilidad. Rotación: evaluar hacia ambos lados y evidenciar restricción de movimiento. TENER EN CUENTA CANTIDAD, CALIDAD DEL MOVIMIENTO Y APARICIÓN DE DOLOR O COMPENSACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN

PALPACIÓN • •

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Piel Posterioridades: apófisis transversas, la más posterior indica el lado de la . Tejido celular subcutáneo pinzado‐rodado: dermatoma Temperatura Presión Fricción esclerotomas Músculos: miotomas

PRUEBAS DE MOVILIDAD TEST DE REBOTE Posición del paciente y del osteópata, preparación de la maniobra: Este test permite identificar la zona en disfunción. El paciente está sentado, el osteópata se sitúa lateral al paciente y coloca su antebrazo sobre trapecio (u hombro) de un lado y la mano sobre el trapecio contralateral, de tal manera que el antebrazo queda detrás del cuello del paciente; la otra mano del osteópata se encuentra con pulgar abducido, verticalmente y lateral a las apófisis espinosas, contactando su pulpejo entre las apófisis espinosas de dos vértebras adyacentes. Realización del movimiento: Con la toma ante descripta, el osteópata induce inclinación del tronco del paciente mientras que con el contacto del pulgar realiza un empuje lateral a las espinosas en forma de vaivén, rítmicamente evaluando desde T1 – T2 sucesivamente hasta T12. Este test debe realizarse bilateralmente. Se centra en el se mento detectado hi omóvil mediante los test de ins ección dinámica. (Serge Tixa – Bernar ‐ Ebenegger). Osteopatía. Escuela de Formación de Postgrado Escuela Osteopática Buenos Aires: San Martín 1009 3º "C" ‐ Buenos Aires ‐ Tel/Fax.: (54‐11) 5219‐0500 Sede Académica: Av. Corrientes 4979 1º ‐ Buenos Aires Tel.: (54‐11) 3973‐3663

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TEST DE MITCHELL Utilizamos la evaluación de Mitchell: Se realiza en tres posiciones, en todo momento se palpan apófisis transversas de la vertebra a evaluar, en la que previamente se evidenció una posterioridad. Posición del paciente decúbito ventral, posición del osteópata lateral al paciente a nivel de la vertebra a evaluar. 1. Posición Neutra: en decúbito ventral 2. Posición de esfinge: extensión raquis. 3. Posición cola – talón: flexión ra uis. Con una restricción no neutra en ERS, la apófisis transversa de un lado (de la posterioridad) será más prominente durante la flexión, mientras que ambas serán simétricas durante la extensión. En una restricción FRS, la apófisis transversa se hará más prominente durante la , . una disfunción de tipo NSR las apófisis transversas de tres o más vertebras hacen prominencia en un lado. En todo el arco de flexo‐extensión es posible que las apófisis transversas cambien un poco, pero no llegan a estar simétricas. Este test se puede realizar estando el paciente sentado y el osteópata detrás, palpando las apófisis transversas. Es más recomendable esta posición para . .


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MOVILIDAD ANALÍTICA TEST ESPECIFICOS Test para flexión y extensión: El aciente sentado con sus brazos cruzados frente al torax el osteó ata se ubica lateralmente con una mano toma desde codos u hombro contralateral del paciente (con esta toma inducirá movimientos de flexión o extensión) la otra mano detrás con pulpejos de dedos índice, medio y anular a nivel de apófisis espinosas de 3 vertebras adyacentes. En el caso de dorsales altas (T1 – T4) la mano cefálica toma desde la cabeza del paciente para inducir lo movimientos. , como se separan las apófisis espinosas y evidencia si alguna de ellas no acepta el movimiento. Cuando induce el movimiento de extensión, se siente como se acercan las apófisis espinosas.


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Test para inclinación lateral y rotación: Posición del paciente y osteópata igual al test anterior pero en este caso la mano sensitiva contacta con pulpejos pulgar e índice en apófisis transversa de cada lado de un nivel vertebral a evaluar. Con esta toma se induce movimiento de inclinación mientras se siente como la transversa escien e e a o e a inc inaci n y ascien e e a o convexo, si esto no ocurre evidenciamos la restricción de la movilidad. Al inducir movimientos de rotación, la mano sensitiva debe percibir como se hace prominente (se desliza hacia posterior) del lado al que rota y como se desliza hacia anterior del lado contrario, si esto no ocurre diagnosticamos la disfunción. (Marcel Bienfait – Serge Tixa) Variante: igual toma, con la diferencia que detrás se coloca pulpejo del pulgar o índice en apófisis espinosa y sentir su traslación lateral durante el movimiento de inclinación (L. Chaitow).


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TRÍADA DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA Llamamos así al diagnóstico que surge de evaluar: Dermatoma: por medio de la maniobra pinzado‐rodado, realizada a lo largo de la columna a ambos lados de las apófisis espinosas, evidenciando en la zona en is unci n a i icu ta e rea izar e p iegue e pie e teji o su yacente y a a vez el paciente refiere esa zona hipersensible o dolorosa ante la maniobra. Esclerotoma: mediante la maniobra presión‐fricción a nivel apófisis espinosas o transversas. Miotoma: en el caso de los niveles dorsales se evidencia mediante la palpación de los espacios intercostales.


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TÉCNICAS DE TRATAMIENTO MOVILIZACION CON IMPULSO Técnica de elevación (lift) os c n e pac ente: senta o en a cam a con sus razos cruza os rente a su tórax y apoyado en el osteópata. Posición del osteópata: de pie detrás del paciente. Para corrección disfunción vertebral en flexión: el osteópata busca el nivel en disfunción y puede colocar el esternón directamente o una almohadilla (es necesario tensionar la piel) en caso de disfunción bilateral, en apófisis espinosa; si lesión es unilateral, en apófisis transversa. Coloca sus manos sobre los codos del paciente. Corrección: el osteópata se traslada levemente hacia atrás, generando tensión desde pelvis hasta el nivel a tratar y flexiona ligeramente la caja torácica del paciente hasta que el movimiento también llega a la vertebra en disfunción. La presión con esternón no se pierde en ningún momento. Antes del impulso es necesario asegurarse de que el paciente esté correctamente posicionado y relajado, sin tensiones que parasiten la maniobra. El impulso se hace hacia arriba y adelante con un empuje neumático sobre la caja torácica a la vez que el paciente realiza una espiración profunda. Nota: la posición de los brazos del paciente es la más adecuada para movilizar la columna dorsal media.


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Técnica en compresión de pecho (técnica de Dog o crujido de Kirksville) Para movilizar niveles de T3 a T12 Construcción del brazo de palanca 1. Paciente en decúbito dorsal con brazos cruzados sobre su tórax, el brazo que que a por encima es e e a o opuesto a a u icaci n e oste pata. Se puede colocar una almohada entre codos y tórax del paciente. 2. Osteópata se ubica lateral al paciente, con una mano en inclinación cubital, contacta la apófisis transversa de la vertebra en disfunción con su eminencia tenar (fulcro), quedando el pulgar paralelo al lado de las espinosas; existen variantes de este contacto: con mismo contacto pero con flexión de uno o el resto de los dedos; la mayoría de los autores prefieren la posición con dedos extendidos ya que es más tolerable tanto por el osteópata como por el paciente. Para realizar este contacto de fulcro, el osteópata hace rodar al paciente hacia él, luego se devuelve (desenrolla) al paciente a la posición neutra y el operador toma contacto con su epigastrio (la zona más aconse able) sobre el brazo de alanca (brazos cruzados del paciente) Se puede utilizar una toalla plegada o una almohadilla entre codos del paciente y el operador. Corrección de disfunción en extensión bilateral: ‐ La mano cefálica del osteópata controla la cabeza y cuello del paciente para .‐ caudal toma contacto por debajo de la vértebra ápex de la anterioridad. ‐ Impulso: dejando caer el peso del osteópata a través del brazo de palanca (antebrazos del paciente), sobre el fulcro (mano inferior), con una ligera exageración de la posición de flexión.


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Corrección de disfunción en flexión bilateral: La mano caudal en este caso toma contacto sobre la vértebra en disfunción. Se induce flexión hasta recién sobrepasado el fulcro, luego el osteópata deja caer cabeza cuello y tronco del paciente hacia la extensión justamente hasta so repasar e u cro. Impulso: El osteópata deja caer su peso llevando el nivel tratado hacia la extensión sobre el fulcro. •

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Corrección de disfunción en ERS izquierda: Se coloca un contacto de la mano del terapeuta por debajo de la vértebra a tratar (de la posterioridad). Se induce con la toma cefálica a la flexión, inclinación derecha del raquis dorsal del paciente hasta abrir el espacio de la vertebra en disfunción (desimbricar). •

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cefálico y en dirección a la camilla, produciendo una apertura de la carilla articular izquierda.


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Corrección de disfunción FRS izquierda: Se induce con la toma cefálica a la extensión, para esto el osteópata relaja su presa mediante la palanca superior. Toma contacto con la desimbricación que se encuentra a la derecha del paciente y realiza un Impulso en dirección a la camilla, produciendo imbricación de la carilla articular. •

Corrección de disfunción en NSdRi (flexo‐extensión neutra, inclinación derecha, rotación izquierda): la mano derecha del osteópata construye el fulcro colocando la articulación metacarpofalángica del pulgar en el espacio intertransverso ápex de la curva lleva tensión a este fulcro a través del brazo de palanca y con la mano izquierda flexiona y extiende la cabeza y torax del paciente, para llegar a una posición de flexo‐extensión neutra en los segmentos disfuncionales. El osteópata toma contacto con la posterioridad y realiza un Impulso des‐ rotando la vértebra. •

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OBSERVACION: En estas técnicas y en general en las de impulso específico, no es necesario utilizar demasiada fuerza; ya que un exceso o realizar la técnica con un mal diagnóstico hace posible producir lesiones traumáticas como esguinces del anillo fibroso discal (traslación o lesión de 2º grado) o agravar . –


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Técnica de pisiformes cruzados para corrección de disfunción FRS derecha: Paciente decúbito ventral y terapeuta de pie al lado izquierdo del paciente. El pisiforme izquierdo del osteópata contacta con la apófisis transversa izquierda de la vertebra, en dirección caudal para con el objetivo de cerrar la carilla articular. • •

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de la misma vertebra, ejerciendo una compresión en dirección anterior que induce rotación izquierda en dicho nivel vertebral. La puesta en tensión se logra por medio de un movimiento caudal del pisiforme izquierdo y un movimiento anterior del derecho. Impulso: empujando con ambas manos en dirección ventral, lo cual introduce ex ens n, nc nac n zqu er a y ro ac n zqu er a. Es conveniente en dicha maniobra realizarla pidiéndole al paciente que realice una espiración.

OBSERVACION: Siguiendo los mismos principios de la técnica se puede aplicar para las disfunciones de E y de NSR.


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TÉCNICA DE ENERGÍA MUSCULAR Niveles vertebrales de Dorsales bajos. Corrección de disfunción en ERS izquierda: (ejemplo D7‐D8) Paciente sentado en la camilla, osteópata detrás. • •

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‐ índice en el espacio inter‐ espinoso y el dedo medio sobre la apófisis transversa izquierda de D7. La mano derecha del operador se coloca sobre el tronco del paciente e introduce flexión en el segmento D7‐D8 haciendo una traslación hacia atrás del cuerpo del paciente o flexionando la cabeza, inclinación y rotación erec a e segmen o. Se le solicita al paciente que realice tres ciclos de tres contracciones isométricas en extensión, la inclinación izquierda o la rotación izquierda del tronco del paciente con la mano derecha, manteniendo la contracción isométrica durante 3 – 5 segundos Después de la relajación, el operador busca la nueva barrera a la flexión, inclinación derecha y rotación derecha.


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Para la corrección de una disfunción en FRS o en NSR, se siguen los mismos principios buscando la posición de barrera movilizando desde el tronco del paciente. Para los niveles dorsales altos se siguen los mismos principios la diferencia es que se toma como palanca movilizadora la cabeza del paciente. disfunción en FRS i. Se realizan tres ciclos de tres contracciones isométricas en flexión, inclinación y rotación a la izquierda.


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RADIOLOGÍA DE LA COLUMNA DORSAL RX columna dorsal frente proyección A – P (antero – posterior) RX columna dorsal perfil.

1) 2) 3) 4) 5)

Costilla. Cámara aérea del estómago. Cúpula diafragmática derecha. Hilio pulmonar derecho. Clavícula derecha.


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PATOLOGÍA 1) Espondilitis Anquilosante: La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta un amenta mente a as art cu ac ones e a co umna verte ra , as cua es tienden a soldarse entre sí, provocando una limitación de la movilidad (de ahí el término anquilosante, que proviene del griego ANKYLOS y significa soldadura, fusión). Como resultado final se produce una pérdida de flexibilidad de la columna, quedándose rígida y fusionada. Es una enfermedad frecuente, sobre todo en la raza blanca (0.5‐1% de la población). Habitualmente aparece en varones entre los 20 y 30 años de edad. En mujeres es menos frecuente y suele ser más leve. La espondilitis anquilosante se presenta como enfermedad aislada la mayoría de las veces, aunque, en algunos casos puede asociarse a una enfermedad de la piel llamada psoriasis o a enfermedades inflamatorias del intestino. En la espondilitis anquilosante las articulaciones sacro iliacas suelen ser las primeras en inflamarse. Después la inflamación suele implicar a otras articulaciones existentes entre las vértebras. La inflamación producida tiende, con el tiempo, a fusionar o soldar las vértebras entre sí. Este proceso da lugar a una anquilosis de la columna que se manifiesta con rigidez y disminución de la movilidad del tronco y de la caja torácica. No se conoce la causa or la ue se roduce esta enfermedad. Sin embar o en los últimos años se está avanzando en el conocimiento de los mecanismos que desencadenan el proceso y en el/los posibles agentes responsables. Se conoce desde hace tiempo que la espondilitis anquilosante afecta con mayor frecuencia a las personas que presentan en sus células una señal específica. Esta señal se transmite por herencia genética y se denomina “antígeno HLA B27”. El anquilosante aparece con más frecuencia en determinadas razas y dentro de éstas en determinadas familias. La posesión del antígeno HLA‐B27 parece causar una respuesta anormal de la persona a la acción de determinados gérmenes. Probablemente la conjunción de estos dos factores desencadene la enfermedad. Una minoría escasa de personas con este antígeno padecerá la enfermedad, aún ten en o am ares con espon t s anqu osante.


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El riesgo de padecer la enfermedad es algo mayor si un miembro de la familia (padre o hermano) desarrolla la enfermedad y si usted tiene el test para el antígeno HLA‐ HLA‐B27 positivo. Entonces el riesgo de padecer la enfermedad es del 20%. Es decir, para tener la enfermedad hay otros factores, todavía no conocidos, que influyen en que aparezca. dolor lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas sacroilíacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el El lumbago aparece cuando el paciente paciente instante en el que comenzó el síntoma. El lumbago se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. actividad física. De esta forma el dolor el dolor sue e ser m ser m x mo en as mas oras e a noc e y en y en as pr as pr meras e a madrugada, cuando el paciente paciente lleva un largo rato en la cama. Esto obliga a la

persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso la desaparición del dolor. Con el paso del tiempo el dolor y la rigidez pueden progresar a la columna dorsal y al cuello. Las vértebras se van fusionando, la columna pierde flexibilidad y se vuelve rígida, limitándose los movimientos de la misma. La caja torácica también puede afectarse, produciéndose dolor en la unión de las costillas al esternón y limitándose la expansión normal del pecho (al hinchar los pulmones) y dificultando la respiración. La inflamación y el dolor también pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor en el talón, en el tendón de Aquiles...) Síntomas: La espondilitis anquilosante es una enfermedad sistémica, lo que significa que uede afectar a otros ór anos del cuer cuer o. En al unas ersonas uede causar fiebre, pérdida de apetito, fatiga e incluso inflamación en órganos como pulmones y corazón, aunque esto último ocurre muy raramente. Puede haber una disminución de la función de los pulmones al disminuir la elasticidad del tórax lo cual, combinado con el tabaco, puede deteriorar la capacidad para respirar. Por lo tanto, las personas con espondilitis anquilosante deben evitar el .


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Es relativamente frecuente la inflamación de algunas de las partes del ojo (uveítis), que ocurren en una cuarta parte de las personas con espondilitis anquilosante y se manifiesta como dolor y enrojecimiento ocular (“ojo rojo”), precisando atención por el oftalmólogo. Es una enfermedad crónica que evoluciona produciendo brotes o ataques de , articulaciones como los hombros, las caderas, las rodillas o los tobillos. Entre ataque y ataque, generalmente, el paciente se queda sin síntomas de dolor y mantiene una actividad cotidiana normal. Generalmente el paso del tiempo juega a favor del paciente, porque con la edad los brotes suelen distanciarse y ser cada vez más leves. oy en a es poco recuen e que a espon s anqu osan e sea grave, es ec r, que se suelden todas las vértebras, dejando a la persona anquilosada y rígida. Esto es debido a que en la actualidad el diagnóstico se suele hacer de forma más temprana, lo que conlleva una mayor rapidez en el inicio de los tratamientos y en las medidas rehabilitadoras. El diagnóstico se basa en los síntomas y en la exploración física. Para confirmar el diagnóstico se realizan radiografías de la pelvis y la columna vertebral, para ver los cambios que ha producido la inflamación en las sacroilíacas sacroilíacas y las vértebras. Sin embargo, a veces estos cambios radiológicos aparecen con una demora más o menos grande con respecto al inicio de los síntomas. La realización de determinados análisis de sangre puede apoyar el diagnóstico (por ejemplo, determinando la presencia en las células de la sangre del antígeno HLA‐ HLA‐B27) o a determinar la intensidad mayor o menor del proceso inflamatorio que sufre el paciente

RX Columna dorsal con imagen en caña de Bambú.


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2) Mal de Pott: La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa más frecuentemente en hombres adultos, ya que estos están más expuestos al . Sir Percival Pott, en 1779, reconoció la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológico, lo que se conoce como Mal de Pott. Actualmente, estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. os er ormen e, e or gen u ercu ercu oso oso ue es a ec o a com enzos e g o por Delpech y Nelaton. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen, y es llamativo que, rápidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. El microbacterium microbacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario. Raramente el foco vertebral es primario. Síntomas y signos clínicos: Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decaído, hay pérdida de apetito y peso, con fiebre vespertina. Compromiso local: Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localización. El dolor es espontáneo o con los movimientos. Dolor a la palpación del área afectada muchas veces estos dolores se confunden con dorsal dorsal ias o lumba o de causa mecánica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. Dificultad para la deambulación por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de . •

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En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición sentada. Esto, unido a la irritación y cambio de carácter, especialmente en los niños, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos. Complicaciones: Giba dorsal. Absceso osifluente. Alteraciones neurológicas. Aparecen tardíamente, pero también pueden hacerlo en forma precoz, dejando muc as veces secue as. • • •

Giba dorsal: Aparece en la región torácica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ángulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. Absceso osifluente: Se produce por destrucción vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamación bacteriana, de ahí también su denominación de absceso frío. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. En la región cervical, se producen abscesos retrofaríngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafra ma dando la tí ica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. También pueden emerger en la región glútea. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo, puede dar origen a .


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Alteraciones neurológicas: Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los niños, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. La clásica paraplejia puede instalarse a continuación en forma lenta y progresiva . La forma lenta, se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por e a sceso. La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular, lumbar) o espástica, por compresión medular a nivel torácico. La descompresión rápida, cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejoría segura. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. Diagnostico: El diagnóstico se basa en la anamnesis, examen físico, examen radiográfico y examen de laboratorio. De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentación etc. En los estratos más pobres de la población, la tuberculosis es más frecuente, al igual que en los países subdesarrollados. En los países desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos, alcohólicos, drogadictos, desnutridos o inmunodeprimidos.


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Examen físico: Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayoría, sólo tiene dolor, por lo que hay que , persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar, en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. xamen ra o g co: El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega posteriormente la osteolisis, destrucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado, otros ya con el absceso frío, porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa, situación que es de relativa frecuencia. La giba dorsal se observaba, hace algunos años, más frecuentemente que ahora. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. Se observa aún en las poblaciones marginales. La giba es de ángulo agudo, y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. El diagnóstico es fácil, sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la cifosis angular congénita (hemivértebra posterior, muy rara). En la radiografía, la imagen es diferente, aquí no hay destrucción vertebral, los contornos vertebrales son más evidentes no existen los antecedentes clínicos de dolor compromiso infeccioso, ni la imagen radiológica del absceso frío. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores éste es respetado.


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El absceso osifluente, frío o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno, dos o más cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo más , especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral, lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico, ya que nos mues ran es ones en ro e cuerpo ver e ra que pue e no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurológico.

La radiografía lateral de la columna vertebral muestra una destrucción selectiva de las vértebras D11 y D12 con aplastamiento anterior por osteólisis generalizada. La imagen es característica del mal de Pott o tuberculosis espinal.


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Examen de laboratorio: El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. Este examen es muy inespecífico, por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas, o como guía del tratamiento para observar la normalización de este . Los otros exámenes usados como hemograma, baciloscopía o estudio bacteriológico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. La biopsia se hace generalmente por punción y, raramente, por abordaje directo. n a mayor a e os cen ros or op cos a punc n se ace con a ayu a e intensificador de imagen. Actualmente la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las muestras deseadas en diferentes sitios de la lesión. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven, además, para el cultivo. Tratamiento: El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos.


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3) Espondilodiscitis Infecciosas: La interpretación del dolor de espalda es un ejercicio complejo. El diagnóstico diferencial es amplio. Es preciso detectar los denominados síntomas y signos de "alarma". La constatación de fiebre, de síndrome tóxico, de anomalías en los ascendente comporta la necesidad de poner en marcha una estrategia diagnóstica, de complejidad progresiva, encaminada a filiar etiológicamente el proceso. Las espondilodiscitis infecciosas, término utilizado para describir la colonización e os cuerpos ver e ra es y e espac o n erver e ra por par e e un microorganismo, sin ser frecuentes, no constituyen una circunstancia excepcional en la práctica asistencial diaria. De hecho, en los últimos años se observa un aumento de esta patología, probablemente por tres circunstancias: a) la superior expectativa de vida de los pacientes afectados de enfermedades crónicos que determinan la inmunodepresión; b) la mayor frecuencia con que se practican maniobras diagnósticas o terapéuticas que comportan la cateterización del árbol vascular y de las vías urinarias, y c) el auge que ha adquirido la adicción a drogas por vía parenteral. La sensibilización del médico frente a la patología osteoarticular infecciosa es baja. El retraso diagnóstico suele ser notorio y, en virtud de ello, los resultados funcionales que se obtienen no son todo los buenos que sería deseable. A continuación se realizará una aproximación, eminentemente práctica, a las espondilodiscitis infecciosas haciendo especial énfasis en el aspecto diagnóstico. Agentes causales. Etiopatogenia: Desde un punto de vista conceptual, resulta útil dividir las espondilodiscitis infecciosas en: piógenas, tuberculosas, brucelares y fúngicas.


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A) En las espondilodiscitis piógenas el germen alcanza la columna a través del torrente circulatorio. Se han postulado dos vías de llegada: la arterial sistémica y la venosa paravertebral (plexo de Batson). Parece establecido que la vía arterial desempeña un papel más destacado. Los pacientes afectados de procesos que comportan una elevada incidencia de bacteriemia, en especial la endocarditis y , espondilodiscitis. Ocasionalmente, el germen pueden alcanzar la columna por inoculación directa a partir de punciones diagnósticas o anestésicas o de intervenciones quirúrgicas. La etiología de las espondilodiscitis piógenas varía según la edad de los pac en es y e os ac ores pre sponen es presen es. n n os y en adolescentes Staphylococcus aureus es el germen causal en la mayoría de las ocasiones; cabe resaltar, no obstante, que los gérmenes gramnegativos están adquiriendo importancia como agentes etiológicos, en especial en pacientes de edad avanzada con patología crónica, sobre todo si existe el antecedente de infección de las vías urinarias. Por otro lado, parece constatarse un aumento de la incidencia de la infección estreptocócica. B) La infección tuberculosa suele producirse por diseminación hematógena a partir de un foco pulmonar; también es posible la extensión directa o por vía linfática a partir de una zona vecina con tuberculosis activa. Las espondilodiscitis representan aproximadamente el 50% de los casos de infección tuberculosa osteoarticular. La coexistencia con otras formas, pulmonares o extrapulmonares, de tuberculosis activa es rara. C) Entre un 6‐10% de los pacientes afectados de brucelosis desarrollan una espondilodiscitis. La afección vertebral es la localización osteoarticular más frecuente de la brucelosis tras la sacroileítis. D) La espondilodiscitis fúngica es excepcional. Candida albicans es la causante de la práctica totalidad de los casos que se observan en nuestro medio. Esta infección micótica aparece fundamentalmente en drogadictos. Con menor frecuencia se observa en pacientes inmunodeprimidos sometidos a .


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Manifestaciones clínicas y analíticas: El paciente afectado de una espondilodiscitis infecciosa presenta una raquialgia de características inflamatorias; es decir, el dolor persiste en reposo. Se constata una limitación de la movilidad en todos los planos espaciales y dolor a la presión . puede verse afectado; el lumbar es el más habitual. La clínica puede instaurarse de forma aguda, con un rápido deterioro del estado general y fiebre en "agujas"; no obstante, lo habitual es que el proceso curse de forma subaguda. Con relativa frecuencia no se observa fiebre; en modo alguno a ap rex a e e evar a eses mar e agn s co. Aproximadamente un 10% de los pacientes presentan afectación neurológica que puede manifestarse como radiculalgia, piramidalismo y paresia o incluso parálisis. Las alteraciones neurológicas aparecen como consecuencia de la trombosis de los vasos medulares y, esencialmente, por compresión directa de las estructuras nerviosas por abscesos paravertebrales y/o epidurales, protrusiones discales y colapsos o subluxaciones de los cuerpos vertebrales. Las manifestaciones neurológicas son más frecuentes cuando se afecta el segmento cervical y cuando existe retraso diagnóstico. Excepcionalmente, los síntomas son atípicos. Así, una espondilodiscitis lumbar puede presentarse en forma de abdomen agudo y una dorsal en forma de dolor torácico. Cuando existe absceso de psoas el cuadro clínico puede simular una artritis de cadera. Es preciso mantener un índice de sospecha elevado al asistir a pacientes afectados de ra uial ias ue determinan una im ortante limitación de la movilidad y que no ceden con tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Un diagnóstico temprano del proceso evita en gran medida la destrucción de los cuerpos vertebrales y la aparición de procesos supurados, circunstancias que ensombrecen el pronóstico funcional e incluso vital del paciente.

ayuda diagnóstica. Osteopatía. Escuela de Formación de Postgrado Escuela Osteopática Buenos Aires: San Martín 1009 3º "C" ‐ Buenos Aires ‐ Tel/Fax.: (54‐11) 5219‐0500 Sede Académica: Av. Corrientes 4979 1º ‐ Buenos Aires Tel.: (54‐11) 3973‐3663

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Diagnostico por la imagen: Radiología convencional Sigue desempeñando un papel fundamental en el diagnóstico de la . , considerar que la información que aporta en las fases iniciales es realmente escasa. No se observan anomalías hasta pasadas cuando menos 2 o 3 semanas del inicio del proceso infeccioso. La primera manifestación radiológica que se observa es la disminución de la altura del espacio intervertebral. A continuación se constata una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales, segu a e a apar c n e eros ones. que as pr meras man es ac ones tengan lugar en esta zona es consecuencia de la localización inicial de los gérmenes en la región subcondral; se postula que mediante ramificaciones vasculares los microorganismos pasan a afectar el disco adyacente y con posterioridad la región subcondral de la vértebra vecina. Aproximadamente, en la octava semana empieza a observarse esclerosis reactiva con neoformación ósea. Puede llegarse a producir la fusión de las vértebras adyacentes, con la formación de un bloque vertebral adquirido. Lógicamente, la instauración de tratamiento antibiótico interrumpe esta secuencia evolutiva que, por otro lado, es común a las distintas formas etiológicas de espondilodiscitis. Aunque la terapéutica se instaure de forma rápida, rara vez se consigue mantener una indemnidad morfológica. De hecho, casi siempre se observan lesiones residuales más o menos notorias. Especialmente en la espondilodiscitis brucelar, puede observarse la presencia de una epifisitis marginal. Las espondilitis tuberculosas son las que con mayor frecuencia inducen fistulización y afectación de los elementos del arco posterior. En casos excepcionales, la osteomielitis vertebral tanto piógena como tuberculosa se manifiesta inicialmente como aplastamiento vertebral sin signos radiológicos indicativos de afección del espacio discal; esta circunstancia se observa sobre todo en pacientes de edad avanzada. Para algunos, el aplastamiento sería una consecuencia directa de la colonización infecciosa; factor localizador de la infección. Osteopatía. Escuela de Formación de Postgrado Escuela Osteopática Buenos Aires: San Martín 1009 3º "C" ‐ Buenos Aires ‐ Tel/Fax.: (54‐11) 5219‐0500 Sede Académica: Av. Corrientes 4979 1º ‐ Buenos Aires Tel.: (54‐11) 3973‐3663

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La presencia de signos radiológicos de artrosis, de anomalía de transición, de distrofia de crecimiento vertebral o de hiperostosis vertebral no debe llevar a descartar de forma sistemática la presencia de una colonización infecciosa. De hecho, para algunos autores estos trastornos serían un factor local favorecedor.

Estudios isotópicos, Tomografía axial computarizada, Resonancia magnética, agn s co: Una vez hecho el diagnóstico sindrómico clinicorradiológico de espondilodiscitis infecciosa, resulta imprescindible llevar a cabo una actuación sistemática encaminada a aclarar el agente causal. La búsqueda del microorganismo causante del proceso debe ser exhaustiva, máxime cuando no pueden establecerse asunciones etiológicas apriorísticas ni a partir de la forma de presentación clínica ni de los estudios de imagen. Se practicarán de forma seriada hemocultivos, preferentemente durante una acmé febril. También se realizarán cultivos de posibles focos infecciosos a distancia. La negatividad de los hemocultivos y de las pruebas serológicas para descartar brucelosis obliga a practicar una punción‐biopsia o una biopsia a cielo abierto. La biopsia a cielo abierto tiene una superior rentabilidad pero a expensas de una mayor morbilidad. Tratamiento: En las espondilodiscitis piógenas, la elección del agente terapéutico variará en virtud del antibiograma del germen causal.


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Varón de 3 años de edad , con escasa sintomatología y exámenes de laboratorio normales, siendo los estudios por imágenes los que sugirieron el diagnóstico de espondilodiscitis.


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4) Artritis Reumatoidea: Es una enfermedad crónica que lleva a la inflamación de las articulaciones y tejidos circundantes. También puede afectar otros órganos.

La artritis reumatoidea (AR) se considera una enfermedad autoinmunitaria y se desconoce su causa. El sistema inmunitario del cuerpo normalmente combate las sustancias extrañas, como los virus. Pero en una enfermedad autoinmunitaria, el sistema inmunitario confunde o toma los tejidos sanos como sus anc as ex ra as y, como resu a o, e cuerpo se a aca a s m smo. La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad y las mujeres resultan afectadas con mayor frecuencia que los hombres. La artritis reumatoidea generalmente afecta a las articulaciones de ambos lados del cuerpo por igual, siendo las muñecas, los dedos de las manos, las rodillas, los pies y tobillos las partes del cuerpo más comúnmente afectadas. El curso y la gravedad de la artritis reumatoidea pueden variar considerablemente. La infección, los genes y las hormonas pueden contribuir a esta enfermedad. Síntomas: La enfermedad generalmente comienza de manera gradual con: Fatiga Inapetencia Rigidez matutina (que dura por más de una hora) Dolores musculares generalizados Debilidad • • • • •

Finalmente, aparece el dolor articular. Cuando la articulación no está en uso por algún tiempo, se puede tornar caliente, sensible y rígida. Cuando el revestimiento de la articulación se inflama, produce más líquido y la articulación se hincha. El dolor articular a menudo se siente en ambos lados del cuerpo y puede afectar las muñecas, las rodillas, los codos, los hombros, las caderas, los , .


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Los síntomas adicionales abarcan: Anemia debido a la insuficiencia de la médula ósea para producir suficientes glóbulos rojos nuevos Ardor, prurito y secreción del ojo Deformidades de manos y pies •

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Fiebre baja Inflamación del pulmón (pleuresía) Nódulos redondos e indoloros debajo de la piel (generalmente un signo de una enfermedad más grave) Entumecimiento u hormigueo a ez Enrojecimiento o inflamación de la piel Inflamación de los ganglios linfáticos.

La destrucción de la articulación puede ocurrir en cuestión de uno a dos años después de la aparición de la enfermedad. Pruebas y exámenes: Hay disponibilidad de un examen de sangre específico para diagnosticar la artritis reumatoidea y diferenciarla de otros tipos de artritis. Este examen se denomina examen de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anticuerpos anti‐PCC). Otros exámenes que se pueden hacer abarcan: • • • • • •

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Conteo sanguíneo completo Proteína C reactiva Tasa de sedimentación eritrocítica Eco rafía e imá enes or resonancia ma nética IRM de las articulaciones Radiografías de las articulaciones Factor reumatoideo (positivo en aproximadamente el 75% de las personas con síntomas) Análisis del líquido sinovial.


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5) Metástasis óseas: Las neoplasias que más frecuentemente hacen expansión metastásica a hueso son los Ca de próstata, mama y pulmón. En algunas radiografías de incidencia AP podemos observar el “Signo de la ” por la invasión tumoral.


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6) Tumores benignos:


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1.

García Porrero, JA; Hurlé, JM y cols. Anatomía Humana. Madrid España. Ed. McGraw – Hill – Interamericana. 2005.

2.

Bienfait, M. Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatía. 2ª edición. Barcelona España. Ed. Paidotribo. 2001.

3.

Busquet, L. Las cadenas musculares, tronco, columna cervical y miembros superiores. Tomo 1. 8ª edición. Barcelona España. Ed. Paidotribo. 2006.

4.

Platzer, W. Atlas de Anatomía con correlación clínica. Aparato locomotor. Tomo 1. 9ª edición, corregida y ampliada. Madrid España. Ed. Médica Panamericana. 2008.

5.

Kapandji, AI. Fisiología Articular. Tronco y Raquis. Tomo 3. 5ª edición. . . , . .

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Myers, TW. Vías Anatómicas. 2ª edición. Barcelona España. Ed. Elsevier Masson. 2010.

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Greenman, Philip E. Principios y práctica de la medicina manual. 2ª edición. a r , spa a. . ca anamer cana. .

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Bienfait, M. Bases elementales técnicas de la terapia manual y de la osteopatía. 1ª edición. Barcelona, España. Ed. Paidotribo.

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Tixa, Serge – Ebenegger, Bernard. Atlas de técnicas articulares osteopáticas, tomo 3. Barcelona, España. Ed. Elsevier – Masson. 2008.

10. Amigues, Jean Pierre. Compendio de osteopatía, teoría y práctica. Madrid, España. Ed. McGraw‐Hill. 2005.


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