Dossiers de cardiologie
DOSSIER N°15 : Un syndrome douloureux thoracique t horacique hospitalisé hospit alisé en USIC Madame C., 64 ans, est hospitalisée en USIC pour un syndrome douloureux thoracique. Antécédents
Tabac: 40 paquets-année. Hypercholestérolémie connue traitée par régime. Surpoids (1 m 57, 68 kilos). Apparition il y a 3 heures, au repos, d'une douleur médiothoracique rétrosternale, en étau, avec éructations,
vomissements et bâillements bâillements incess ants. La douleur irradie da ns les épaules e t la mâchoire inférieure. inférieure. Examen clinique : tension artérielle artér ielle = 110/60 mm Hg, pouls poul s = 75/minute, température tempér ature = 37,4°C Auscultation : quelques crépitants des 2 bases pulmonaires, bruit de galop présystolique. Souffle
carotidien d roit, fémoral fémoral gauche. Abolition Abolition du pouls tibial tibial postérieur gauche. L'ECG suivant est enregistré (ECG 1 et 1 suite). 1. Quel est votre diagnostic ?
2. Quelle est votre prise en charge immédiate, en dehors de tout traitement traitement médicamenteux médicamenteux ? 3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en état de choc. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) formulez-vous ? 4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal sinusal à une fréquence de de 35 par minute et montre toujours le même aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ? 5. Votre traitement a été efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmière vous rappelle car la malade a perdu connaissance. L'examen clinique est toujours inchangé. L'ECG vous est fourni (ECG 2). Quel est votre
diagnostic ? Quel e st votre traitement symptomatique symptomatique ? 6. Un confrère vous propose de prescrire un bêtabloquant, le pindolol (Visken'). Quelles sont les propriétés
de cette molécule par rapport aux autres bêtabloquants ? Qu'en pensez-vous ? 7. Une coronarographie est pratiquée. Quelle est votre interprétation ?
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ECG N°2
Coronarographie
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DOSSIE IER N°15
1. Quel est votre diagnostic ? (15) • Infarctus myocardique........................................................................................................................5 • Inférieur............. Inférieur................................. ......................................... .......................................... ......................................... ......................................... .......................................... ........................5 ...5 En cours de constitution ....................................................................................................................5 • Avec possible extension au VD (sus décalage de ST en V4R) ...........................................................NC •
NB : PR à 0,20 s (limite du BAV 1) NB : Courant de lésion sous épicardique (sus décalage de ST) en D2, D3, Vf, V4R et images en miroir (sous décalage de ST) en D1, V4, V2.
2. Quelle est votre prise pri se en charge immé immédiate, diate, en dehors de tout traitement
? (15)
• Repos au lit strict ...............................................................................................................................2 A jeun..................... jeun.......................................... ......................................... ......................................... .......................................... ......................................... .......................................1 ...................1 Demi assis.........................................................................................................................................2 Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/minute (car insuffisance cardiaque gauche) ....................................2 • Défibrillateur dans la chambre (oubli = 0)..............................................................................................4 • Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................2 Pose d'un monitorage cardiotensionnel..............................................................................................2 Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC
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3. L'infirmière vous rappelle quelques instants plus tard, car la malade est en état de choc. Quelle(s) hypothèses) diagnostique(s) formulez-vous ? (20) • Bradycardie sinus sinusale ale (choc vagal) .......................................................................................................4 ................................................ .......................................................4 • Bloc auriculoventriculaire de haut degré..............................................................................................2 • Tachycardie ventriculaire....................................................................................................................2 • Fibrillation ventriculaire (oubli = 0) .......................................................................................................2 Rupture septale ................................................................................................................................2 • Insuffisance mitrale aiguë ...................................................................................................................2 .............................................................. ......................................... ......................................... .......................2 ..2 • Rupture de la paroi libre du VG . . ......................................... • Infarctus étendu au ventricule droit ....................................................................................................2 Choc cardiogénique primaire..............................................................................................................2 •
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4. L'examen clinique est inchangé. L'ECG s'inscrit en rythme sinusal à une fréquence de 35 par minute et montre toujours le môme aspect. Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique'? (15) • Bradycardie sinusale sinusale (choc vagal) .......................................................................................................5 ........................................ ...............................................................5 ........................................................... ......................................... .......................................... ......................................5 .................5 Atropine: 1 mg en I VD . ....................................... *Mesures symptomatiques: aérer la pièce, surélever les membres inférieurs (augmente le retour veineux) .......NC Macromolécules IV: Plasmion*, avec prudence car dysfonction VG . . . . ..................................................5 Arrêt trinitrine si abusivement abusivement prescrite .............................................................................................NC .................................................................... .........................NC Surveillance (oubli =0) . ......................................... ............................................................. ......................................... .......................................... .................................N ............NC C
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5. Votre traitement a été efficace, mais 45 minutes plus tard, l'infirmière vous rappelle car la malade a perdu connaissance. L'examen clinique est toujours inchangé. L'ECG vous est fourni (ECG 2). Quel est votre diagnostic ? Quel est votre traitement symptomatique ? (15) •Tachycard •Tachycardie ie ventriculaire ventriculaire (axe droit, retard droit) droit) mal supportée.............. supportée....................... ................... ................... .................. .................. ..........5 .5 Choc électrique externe en urgence ..................................................................................................5 Prévention des récidives: Xylocaïne IV ..............................................................................................5 Surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC •
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6. Un confrère vo vous us propose propose de prescrire prescrire un bêtabloquan bêtabloquant, t, le pindolol ( Visken*). Quelles sont les propriétés de cette molécule par rapport aux autres bêtabloquants ? Qu'en pensez-vous ? (10)
• Non cardiosélectif..............................................................................................................................2 Avec Avec activité sympath sympathom omim imétiqu étique e intrinsèque intrinsèque .................. ...... ........................ ........................ ........................ ......................„ ..........„....„.„.. ....„.„......„..2 ....„..2 •
Donc utile surtout en cas de bradycardie .............................................................................................2 • Non évalué dans l'infarctus myocardique à la phase aiguë, décevant en post-infarctus ........................NC • Ici contre indiqué par l'insuffisance cardiaque décompensée (oubli = 0) ................................................4
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7. Une coronarographie est pratiquée. Quelle est votre interprétation ? (10) • Sténose Sténose de la corona coronaire ire droite.................... droite......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .........................8 ....8 • A la jonction entre deuxième et troisième segment ............................................................„„...........NC • Avec un bon lit d'aval .........................................................................................................................2
