Osnovn Osnovnaa uloga uloga eritro eritrocita cita je prenos prenos kiseoni kiseonika ka do tkiva tkiva Anaimi Anaimiaa (grcka (grcka rec, bez krvi): krvi): sma smanje njenn broj broj Er Definicija anemi Definicija anemije je Klasična, konve konvencion ncionalna alna defin definicija icija anemij anemijee Smanjen Smanjenje je broja broja Er, Hgb, Hgb, i Hct ispod ispod donje donje grani granice ce pretho prethodno dno odre odre ñenih referentnih referentnih vrednosti vrednosti na zdravoj zdravoj populaciji populaciji istog pola, pola, godina godina i rase rase , sa istim životnim životnim navikama navikama Smanjenje mase eritrocita u krvi, koje je praćeno smanjenjem hemoglobina i hematokrita ispod normalnih vrednosti Problemi Problemi sa interpretac interpretacijom ijom rezultata tata ako se koristi konvencional konvencionalna na definicija
Laboratorijske metode u hematologiji
Prof Violeta Dopsaj
7 Laboratorijska dijagnostika poremećaja eritrocita
čnom Šta sa neanem neanemi i č n om populacijom č ije i je su vredno vrednosti sti u okviru okviru low-no low-norma rmal l normalnih normalnih vrednosti? vrednosti?
Funkciona Funk cionalna lna defin definicija icija anem anemije ije Smanjenje Smanjenje kapaciteta kapaciteta krvi u prenosu prenosu kiseonika kiseonika 1
Anemije su bolestiili bolestiili bolesna bolesna stanja stanja koja mogubiti hemato hematološ loškog kog i nehematološko nehematološkogg porekla porekla eritropoeze nalaze nalaze se u 2 odeljka odeljka:: kostna kostna srz i perife periferna rna krv Ćelije eritropoeze
2
Ispoljenost simptoma i znakova zavisi od: • brzine brzine nastan nastanka ka anemije anemije • stepe stepena na anem anemijijee • životn životnee dobi dobi bolesn bolesnika ika • prisus prisustva tva prid pridruže ruženih nih boles bolestiti
Promen Pro menee u kostnoj kostnoj srzi Smanjena Smanjena eritropoeza eritropoeza zbog: •insufi •insuficij cijenc encije ije kostne kostne srzi srzi I •poremeceno •poremecenogg sazrevanja sazrevanja ćelija eritropoeze eritropoeze Promenee u perife Promen perifernoj rnoj krvi Skraćen vek eritrocita eritrocita zbog: •prevremene •prevremene razgradnje razgradnje Er •hemolize •akutnih •akutnih i hroni hroničnih krvarenja krvarenja U nastan nastanku ku nekih nekih anemija anemija učestvuje estvuje istovremeno istovremeno više činilaca
Simptomi anemij Simptomi anemijee Smanjenje snage, lupanje srca i brzo zamara nje Kada je vrednost Hb <70-80 g/L značajno se smanjuje tolerancija na fizički napor, praćeno gušenjem, palpitacijama, glavoboljom i iscrpljenošću Starijim osobama sa oboljenjima KVS pogošavaju s e anginozne smetnje, srčana slabost
U kliničkoj praksi praksi važna važna su 2 cilja: cilja: 1. Postaviti Postaviti dijagnozu dijagnozu anemije 2. Odrediti Odrediti vrstu anemije anemije 3
4
Uticaj 2,3-DFG na afinitet hemoglobina za kiseonik 2,3-DFG ↑ – hipoksija – nadmorska visina – anemije hroničnih bolest bolestii (asimp (asimptoma tomatski tski pacije pacijenti nti sa veoma veoma niskim niskim Hgb, Hgb, razvoj razvoj srčane insuficijen insuficijencije) cije)
2,3-DFG ↑
Vezivanje 2,3 difosfoglicerata difosfoglicerata za hemoglobin
↓ afiniteta Hb za O2
Veće oslobadjanje O 2 u kapilarima tkiva Brza Brza isporu isporuka ka krvi tkivima tkivima u uslovi uslovima ma smanje smanjeno nogg Hgb sa pove povećanjem kapaciteta kapaciteta prenosa prenosa kiseonika kiseonika Povecana Povecana sekrecija ja eritropoeti eritropoetina na u bubrezima bubrezima 5
6
1
Laboratorijske analize neophodne za:
KAKO SE RAZVIJA ANEMIJA? Masa eritrocita = Produkcija eritrocita
X
Dužina života eritrocita
Muškarac telesne mase 70 kg - 2L eritrocita 2000 mL (M) = 20 mL dnevno (P) 120 dana (D)
Postavljanje dijagnoze anemije ili anemi čnog stanja
Utvr ñivanje etiologije anemije
Početak adekvatne terapije
Praćenje efekata propisane terapije
CILJ JE da se postigne racionalniji i ekonomski opravdaniji
20 mL novih eritrocita zameni dnevno 20 mL raspadnutih eritrocita
laboratorijski pristup dijagnozi anemije i/ili anemi čnog stanja
ALGORITMI
Kostna srž može povećati produkciju eritrocita 5-10 što je kompenzacija skraćenog života eritrocita (na 18 dana)
Skup pravila, tj recepata za “step-by step” dijagnostiku Logi čno rešavanje problema 7
LABORATORIJSKI TESTOVI ZA DIJAGNOZU ANEMIJE
8
LABORATORIJSKI TESTOVI ZA DIJAGNOZU ANEMIJE (2) II Broj retikulocita
I Krvna slika
III Ispitivanje statusa gvožña
A. Broj eritrocita, hemoglobin, hematokrit
A. Serumsko gvožñe (normalno: 9-27 µmol/L) B. TIBC (normalno: 54-64 µmol/L) C. Serumski feritin (M: 50-150 µmol/L; Ž: 15-50µmol/L) D. Prisustvo granula Fe u aspiratu k.srži (skala: 0-4+)
B. Eritrocitni indeksi (MCV, MCH, MCHC), RDW C. Broj leukocita, leukocitarna formula, segmentacija jedra neutrofila
IV Pregled kostne srži A. Aspirat (odnos E i G loze, morfologija ćelija, bojenje na Fe) B. Biopsija (celularnost, morfologija)
D. Broj trombocita E. Morfologija eritrocita (veli čina ćelije, prisustvo anizocitoze, poikilocitoze, polihromazije)
V Ostali testovi (bilirubin, LDH, koncentracija kobalamina i folata u serumu, elektroforeza hemoglobina, Coombs-ov test.. ) 9
Hemoglobin
10
Primer 1
Hgb = 12 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 12 x 3 = Hct 36 % Prihvatljiva vrednost Hct 33 - 39 % (potvrñuje pravilo)
Odreñivanje Cijanmethemoglobinska metoda, spetrofotometrijski Danas na aparatu reagens bez cijanida, s adrži Na lauril sulfat Cirkadijalni ritam (8% viši ujutru)
Primer 2
Hgb = 9 g/dL Hct = 32% Primenom pravila: 9 x 3 = Hct 27 % Prihvatljiva vrednost Hct 24 - 30 % ( ne potvrñuje pravilo)
Hematokrit (hematokrit centrifuga) Hematokritna vrednost (hematološki brojač) Hct (L/L) = MCV (fL) x broj eritrocita (1012/L)
Primer 3
Pravilo "trojke": Hgb (g/dL) x 3 = Hct ± 3 (0.03 L/L) Važi samo za normocitne normohromne eritrocite Odstupanje od pravila ukazuje na abnormalne eritrocite ili je prvi znak greške Ako je morfologija Er relativno normalna važi pravilo
Hgb = 15 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 15 x 3 = Hct 45 % Prihvatljiva vrednost Hct 42 - 48 % ( ne potvrñuje pravilo) 11
12
2
Neanemična stanja praćena abnormalnim vrednostima hemoglobina/hematokrita:
Kada se vrednost za Hct ne slaže sa dobijenom iz formule treba napraviti razmaz i tražiti abnormalnosti eritrocita
1. Hematokrit neproporcionalno nizak u odnosu na hemoglobin (povećan volumen plazme) Trudnoća Oligurija (bubrežne bolesti) Srčana oboljenja Hronične bolesti Hipoalbuminemija
Primer 2: nañeni hipohromni Er, dobijena vrednost za Hct je ta čna Ako nisu Er hipohromni ispitati uzrok neslaganja Primer 3: neslaganje zbog jake lipemije, uraditi slepu probu analize Treba uvek naći uzrok zašto rezultat ne potvrñuje pravilo trojke Uzroci greške u odre ñivanju hemoglobina
2. Hematokrit neproporcionalno visok u odnosu na h emoglobin (relativno smanjenje volumena plazme) Dehidratacija Stresna eritrocitoza
• Veliki broj Le i Tr daje lažno visok Hgb • Lipemija, uraditi slepu probu uzorka • Prisustvo Hgb S rezistentnog na liziranje, razblažiti uzorak destilovanom vodom da se smanji turbiditet
3. Abnormalni hemoglobini 13
14
RDW
Eritrocitni indeksi
Širina distribucije zapremine eritrocita Indeks anizocitoze
Eritrocitni indeksi omogućavaju klasifikaciju eritrocita prema: Velič ini Sadržaju hemoglobina
RDW zavisi od vrste hematološkog brojača (15.8 ± 2.9 %)
Prosečna zapremina eritrocita – MCV
RDW (%) = SD (širina histograma) x 100 MCV (fL)
MCV (fL) = Hct (L/L) ÷ broj eritrocita (1012 /L) Prosecna količina hemoglobina u eritrocitu - MCH
MCV nizak α i β talasemij a RDW normalan (heterozigoti)
MCH (pg) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Broj eritrocita (1012 /L)
RDW visok
Prosečna koncentracija hemoglobina u eritrocitima - MCHC MCHC (g/L) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Hct (1)
Anemija zbog deficijencije gvož ña Hemoglobin H S-β talasemija
MCV normalan Anemija hroni čnih bolesti
Bolesti jetre HLL, HGL Mjelofibroza
MCV visok Aplastična anemija
Deficijencija folata (perniciozna anemija) Hemolizna anemija
15
16
Normohromni Er: MCHC 320 - 370 g/L
KLASIFIKACIJA ANEMIJA
Hipohromni Er: MCHC manji od 320 g/L Talasemija i deficijencija Fe Hiperhromni Er: MCHC veći od 370 g/L Izraz hiperhromni je pogrešan jer eritrocit ne može da sadrži više od 370 g/L hemoglobina MCHC veći od 370 g/L je greška zbog:
ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA (prema uzroku – etiopatogenezi) MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA (prema morfološkim karakteristikama - veličini eritrocita i koncentraciji hemoglobina)
• Sferocita koji imaju izmenjen oblik Er pa izgledaju prepunjeni • Greške u odreñivanju Hgb • Prisustva hladnih aglutinina
17
18
3
MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA
Mikrocitna anemija (MCV < 80 fL)
Kriterijumi • izgled eritrocita u razmazu • prosečan volumen eritrocita (MCV) • prosečna konc. Hb u pojedinačnom eritrocitu (MCHC) • prosečna konc. Hb (MCH)
Feritin Saturacija transferina
Sni žene vrednosti
Normalne vrednosti Normalan broj retikulocita
Hronični gubitak krvi Smanjen unos Fe hranom
Mikrocitne→ poremećaj sinteze Hb zbog nedostatka gvoždja ili hronične bolesti
Hronična inflamacija
Normocitne → hipoproliferativni ili hipoplasti čni mehanizmi Makrocitne → nedostatak vit.B12 ili folnekis.
Povišen broj retikulocita Hemoglobinopatija
Dijagnosticki algoritam anemije prema veličini eritrocita
19
20
Normocitna anemija (MCV 80-94 fL)
Makrocitna anemija (MCV > 95 fL) Retikulociti
Povišeni
Normalni / Sniženi
Nedostatak vitamina B12 ili folata
Retikulociti
Nelečeni nedostatak vitamina B12 ili folata
Normalni/Sni ženi
Povišeni
Akutna hemoragija u nedostatku vitamina B12 ili folata
Akutna hemoragija
Hemolizni sindrom
Insuficijencija kostne sr ži
Anemija hroničnih bolesti
Dijagnosticki algoritam anemije prema veličini eritrocita
Dijagnosticki algoritam anemije prema veličini eritrocita 21
Retikulociti
22
Retikulociti predstavljaju prelaznu formu izmeñu eritroblasta i zrelog eritrocita
Princip odreñivanja retikulocita Puna ili EDTA krv boji se supravitalnim bojama: new methylene blue, brilliant cresol blue, azure B Bojenje po Wolfer-u sa briliant krezol plavim
Sadrže remnante ribozomalne RNK koji se mogu taložiti supravitalnim bojama - nastaju tamnoplavi bazofilni precipitati od granula i ili filamenata (retikulofilamentozna mreža)
U razmazu Ret su okruglog oblika, veličine slične eritrocitu 7-8 µm Citoplazma se boji žuto-zeleno i u njoj se vidi mrežica ljubi často-plave boje (retikulofilamentozna mrežica od ostataka r ibozoma)
Retikulofilamentozna mrežica kod mla ñih retikulocita sastavljena je od više granula i niti dok zreli retikulociti sadrže svega nekoliko granula (prema zrelosti Ret se dele u 4 grupe)
Ć elija bez jedra sa 2 ili v iše plavo obojene grupice ili granule od
granulofilamentoznog materijala identifikuje se kao retikulocit Retikulociti se broje na 1000 Er u razmazu, uveličanje x1000, pod imerzijom (oil-immersion objective)
Sazrevanjem i prelaskom retikulocita u eritrocite mrežica nestaje i nastaje ćelija bez jedra - eritrocit Sazrevanje retikulocita traje 2-3 dana u kostnoj srži i 1 dan u cirkulaciji Dnevno se izmeni 0.5-1.5 % Er u krvi
Normalno se nalazi 5-15 Ret na 1000 Er Metoda daje samo približne rezultate (greška ± 8.5%)
23
24
4
Izražavanje rezultata broj Ret/1000 Er = ‰ (promili retikulocita) x 100 = % (procenti retikulocita) Primer na 1000 Er izbrojano je 15 Ret 15/1000 x 100 = 1.5% (broj Ret pomnoži se sa 100/1000, tj 0.1)
Retikulociti u razmazu
Apsolutni broj Ret predstavlja aktuelan broj Ret u 1L pune krvi = retikulociti (%) x broj Er (x 1012 /L) 100 Primer 1.5% Ret x 2.0 x 1012 /L = 30 x 109 /L 100
A: retikulociti B: Heinz-ova telašca
25
26
U normalnoj eritropoezi Ret sazreva do zrelog Er ukupno 4 dana: 3 dana u kostnoj srži i 1 dan u perifernoj krvi
Referentni interval 0.005-0.015 ili 5-15 ‰ (stari način izražavanja, ne daje uvid u stvaran broj Ret) 0.5 - 1.5%
Shift retikulocita (stresni, stimulisani Ret) Kostna srž može izbaciti nezrele retikulocite u cirkulaciju da kompenzuje anemiju (krvarenje, hemoliza): tada retikulociti sazrevaju 2-3 dana u perifernoj krvi umesto 1 dan
Apsolutni broj (odrasli i deca): 25 - 85 x 109 /L Uvek koristiti apsolutan broj Ret Korigovani broj retikulocita Kod niskog hematokrita broj Ret može biti lažno povećan
Broj Ret u krvi je lažno povećan uz prisustvo polihromazije (ne predstavlja više ćelije koje sazrevaju 1 dan)
Korigivani broj Ret = Ret (%) x Hct pacijenta 0.45
Indeks produkcije retikulocita - RPI Za korekciju u odnosu na maturaciju Ret u danima koristi se Hct (tablica za korekciju)
korigovani Ret veći od 2% ili 100 x 109 /L (krvarenje, hemoliza)
RPI = korigovani broj Ret faktor korekcije (vreme sazrevanja) 27
28
Odreñivanje retikulocita na hematološkom broja ču
Primer U razmazu je nañeno 7.8% Ret Izračunaj korigovani broj Ret ako pacijent ima Hct 0.30
Metoda sa RNK i DNK fl uorescentnim bojama Koriste se različiti fluorohromi koji reaguju sa RNK retikulocita ali i DNK jedra zrelih ćelija, pa se fluorescentne ćelije broje flow-citometrijski
korigovani broj Ret = 7.8 x 0.30 0.45 Izračunaj RRI ako je faktor korekcije 2
Metoda bojenja sa new methylene blue i oxazine 750 Boji se samo retikulofilamentozna mreža pa se retikulociti detektuju (light scattering, light absorbance, ili VCS)
RPI = korigovani broj Ret 2
Analizira se veliki broj ćelija (do 32 000 Er, veća preciznost) (CV 8.5% prema 35% za m anuelni metod)
Interpretacija rezultata RPI kod hemolize ili krvarenja:
Mogućnost odreñivanja RPI, nezrele retikulocitne frakcije i retikulocitnih indeksa (od posebnog zna čaja kod pacijenata na hemoterapiji, posle transplantacije stem ćelija i kostne srži, kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom)
Adekvatan odgovor kostne srži ako je RPI veći od 3 Neadekvatan odgovor ako je RPI manji od 2 29
30
5
Značaj indeksa produkcije retikulocita u diferencijalnoj dijagnozi anemija
Broj retikulocita se koristi za:
• razlikovanje hipo-, normo-, i hiperregenerativnih oblika anemije • odreñivanje aktivnosti kostne sr ži u normocitnim anemijama (intravaskularna hemoliza, gubitak krvi) • praćenje odgovora na terapiju u deficijentnim anemijama (na pr Fe, vitamin c, vitamin B12, folat) • praćenje anemije nakon terapije eritropoetinom 31
32
Krvni razmaz Anemija zbog nedostatka gvož ña
Anizocitoza Poikilocitoza Mikrociti Hipohromni eritrociti Trombociti Normalni Povišeni/sniženi
Hipohromna anemija? Procena statusa gvožña u organizmu Funkcionalni pul: Hemoglobin Transportni pul: Serumsko gvožñe, TIBC, transferin Pul rezerve gvožña: Feritin
33
34
SERUMSKO GVOŽ ðE I TIBC Povišen TIBC
Odreñivanje Fe bez TIBC ima mali klinički značaj Fe se uvek odre ñ uje istovremeno sa TIBC da bi se pravilno interpretirao rezultat
Nedostatak Fe Akutni i hrnični gubitak krvi Akutni hepatitis Terapija kontraceptivima
Fe pokazuje: • cirkadijalni ritam (varijacija jutro-ve če do 9 µmol/L) • varijaciju iz dana u dan (do 100%) • razlike u vrednostima u odnosu na pol i godine
Snižen TIBC
Zbog velikih fizioloških razlika referentne vrednosti se razlikuju zavisno od metode i literaturnog izvora
Anemija u infekciji i hroni čnim bolestima Ciroza jetre Bolesti bubrega Talasemija Hipertireoidizam
U toku terapije ne treba odre ñivati Fe i TIBC Nakon završene terapije najefikasnije je kontrolisati hemoglobin i feritin Gvožñe se troši u toku infekcije za život i rast bakterija, pa je sniženo u inflamaciji (kao i TIBC) 35
36
6
TRANSFERIN
SATURACIJA TRANSFERINA
Ne pokazuje cirkadijalni ritam Pol i godine ne utiču na koncentraciju u krvi
Serumsko gvožñe (µmol/L) x 100 TIBC (µmol/L)
Negativan reaktant akutne faze Snižena saturacija transferina (< 16%): • anemija zbog deficijencije Fe
Povišena koncentacija transferina anemija zbog nedostatka gvožña trudnoća, terapija estrogenima
Povišena saturacija transferina (> 45%): • hemohromatoza, hemosideroza, talasemija • terapija kontraceptivima
Snižena koncentracija tranferina anemija hronič nih bolesti akutna inflamacija hipoproteinemija i gubitak proteina
Saturacija transferina je bolji pokazatelj deficijencije Fe u odnosu na pojedina č ne testove Fe i TIBC 37
FERITIN
38
Zašto je važna tzv siva zona pri tuma če nju koncentracije feritina?
Depo gvožña u organizmu uslovljen je polom i godinama Ukoliko pored deficijencije Fe postoji i infekc ija rezultat feritina mora se veoma oprezno tumačiti
Feritin ne pokazuje cirkadijalni ritam Pozitivan je reaktant akutne faze
Feritin <10 µg/L uvek ukazuje na hipohromnu anemiju Feritin > 80 µg/L sigurno isključuje deficit gvožña i anemiju
Referentni interval Žene: 10-120 µg/L Muškarci: 20-250 µg/L
Koncentraciju feritina ne treba odre ñivati neposredno posle terapije
Širok raspon cut-off vrednosti, tzv siva zona (15-100 µg/L)
Ako su Fe i TIBC sniženi treba odrediti feritin da bi se ispitala koegzistirajuća deficijencija Fe u hroničnoj bolesti
Depo Fe može biti snižen kod: dece u periodu intenzivnog rasta sportista trudnica iako hemoglobin nije snižen
Feritin je neophodan u diferencijalnoj dijagnozi 39
ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA
40
ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA
I. Smanjena eritropoeza a. Greška matične ćelije hematopoeze
HIPOPROLIFERATIVNE ANEMIJE USLED NEADEKVATNE SINTEZE HEMOGLOBINA
b. Infiltracija koštane srži drugim elementima c. Nedostatak eritropoetina
• sideropenijska anemija • inflamatorne anemije • anemije u bolestima bubrega • anemije u bolestima hipometabolizma
d. Neadekvatna sinteza DNK e. Neadekvatna sinteza hemoglobina d. Druginutricioni i toksični faktori II. Gubitak krvi a. Akutni b. Hronični III. Hemolizne anemije a. Zbog unutarnjeg defekta eritrocita b. Zbog spoljašnjeg faktora
41
42
7
SIDEROPENIJSKA ANEMIJA
Etiologija deficita gvoždja
Najčešći tip anemije ! Tradicionalna definicija: mikrocitna, hipohromna anemija nastala zbog negativnog balansa gvoždja u organizmu
Povećane potrebe trudnoća, adolescenti, nedonoš čad Povećan gubitak GIT (epistaksa, variksi jednjaka, erozivni gastritis, ulkus, tumori, vaskularne malformacije, inflamatorne bolesti creva, divertikuloza, hemoroidi) Urogenitalni trakt (menoragia, metroragia, makroskopska hematurija, tumori, hronična infekcija) Pluća (plućna hemosideroza, infekcije)
Nutricioni balans gvoždja
Apsorpcija Fe iz hrane zavisi od adekvatnog sadržaja Fe u hem obliku i apsorptivnog kapaciteta tankog creva Mešovitom ishranom se dnevno unosi oko 15mg Fe, a apsorbuje 5-20% (hemsko i neorgansko gvož ñe) Muškarcima je dovoljno da apsorbuju samo 1-2 mg dnevno da nadoknade gubitak Fe nastao deskvamacijom sa kože i sluznica, dok žene u generativnom dobu m oraju da apsorbuju više gvožña zbog menstrualnog gubitka krvi Povećanu potrebu za Fe imaju deca, adolescenti i trudnice
Neadekvatna apsorpcija mala biološka iskoristljivost, primena antacida, povećan unos kafe, tanina, fitinskih supstanci, mekinja, skroba; kompeticija sa Cu i Pb, disfunkcija enterocita, resekcija creva, celijakija, inflamatorne bolesti creva 43
44
Laboratorijska dijagnostika stepena nedostatka gvoždja: tri faze u razvoju anemije Prva faza: Iscrpljenost rezervi gvož ña Serumski feritin <20 µg/L, rezerve Fe 0 do 1+. Druga faza: Eritropoeza sa nedostatkom gvož ña Neefektivna eritropoeza Feritin <15 µg/L, rezerve Fe u k.srži minimalne, Fe u serumu <11 µmol/L, TIBC , saturacija transferina <20% Proliferativni kapacitet k. srži se smanjuje, pojava blage normocitne, normohromne anemije (Hb 100-120 g/L) Tre ća faza: Anemija zbog nedostatka gvož ña Klinički manifestna anemija
Hemoglobin Feritin Fe TIBC
Fe u serumu <4 µmol/L, TIBC saturacija transferina <10%, Mikrocitoza, a pri nižim vrednostima Hb hipohromija, anizocitoza i poikilocitoza 45
″INFLAMATORNE″ ANEMIJE
% saturacije Morfologija Eritrocita sTfR
Normalan Snižen Normalno Normalan/ blago snižen Normalan Normocitna Normohromna Normalan
Normalan Snižen Sniženo Povišen
Snižen Snižen Sniženo Povišen
Snižen Normocitna Normohromna Povišen
Snižen Mikrocitna Hipohromna46 Visok
″INFLAMATORNE″ ANEMIJE
Patogeneza
Klini čk i i laboratorijski nalazi
Medijatori anemije kod bolesnika sa bakterijskim infekcijama i malignim bolestima su TNF i interferon-β , a kod bolesnika sa hroni čnim inflamatornim oboljenjima interleukin-1 i interferon-γ γ.
Anemija je normocitna, normohromna, lakog do umerenog stepena (Hb 100-120 g/L sa <2% retikulocita) i uglavnom asimptomatska Serumsko gvoždje je sniženo ( <9 µmol/L), kao i TIBC (< 54 µmol/L), a vrednost saturacije 10-20% Feritin u serumu je pove ćan
Ovi citokini smanjuju proliferativni kapacitet eritroidnih prekursora, osloba ñanje eritropoetina u bubrezima i mobilizaciju gvož ña iz makrofaga. 47
48
8
ANEMIJA U HIPOMETABOLIČNIM STANJIMA
ANEMIJA U BOLESTIMA BUBREGA
Stanja sa nedostatkom hormona Kastracija ili davanje estrogena smanjuje kod muškaraca vrednost hemoglobina za 20 g/L. Hipotireoza (većina bolesnika ima blagu anemiju, osim u izraženom miksedemu) Adisonova bolest Hiperparatireoidizam
Patogeneza Oboljenja bubrega sa progresivnom bubrežnom insuficijencijom su uvek praćena umerenom ili teškom anemijom Stepen anemije zavisi od stepena bubrežne insuficijencije Anemija je posledica smanjenog lu čenja eritropoetina u obolelim bubrezima i skraćenja veka eritrocita zbog uremije
Ishrana sa nedostatkom proteina Dovodi do smanjenja hemoglobina za 10-30 g/L, a u dugotrajnom gladovanju može nastati i izraženija anemija 49
50
ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA
Uzroci nedostatka vit. B12 I Neadekvatan unos : vegeterijanci (retko) II Malapsorpcija A. Neadekvatna proizvodnja unutrašnjeg činioca 1. Perniciozna anemija 2. Gastrektomija 3. Kongenitalni deficit ili funkcionalna abnormalnost unutrašnjeg činioca B. Bolesti terminalnog ileuma 1. Tropski i netropski spru 2. Regionalni enteritis 3. Resekcija creva 4. Maligne bolesti i granulomatozna oboljenja.... C. Kompeticija za kobalamin 1. riblja pantljičara (D. latum) 2. bakterijske infekcije: sindrom “slepe vijuge” D. Lekovi: aminosalicilna kiselina, kolhicin, neomicin III Drugo (deficit transkobalamina II i drugi retki poremećaji)
NEADEKVATNA SINTEZA DNK - MEGALOBLASTNA ANEMIJA I Nedostatak vitamina B12 II Nedostatak folne kiseline IIIDrugi uzroci Lekovi koji ošte ć uju metabolizam DNK
- Purinski antagonisti: 6-MP, azatioprin... - Pirimidinski antagonisti: 5-FU, Ara-C... - Drugi: prokarbazin,hidroksiurea.. Megaloblastne anemije nepoznate etiologije
- Refrakterna megaloblastna anemija - Di Gugli elm ov sindrom - Kongenitalna diseritropoezna anemija 51
Uzroci nedostatka folne kiseline
52
Definicija
I Neadekvatan unos: nebalansirana ishrana (alkoholičari, adolescenti) II Povećani zahtevi A. Trudnoća B. Deca C. Maligna oboljenja D. Povećana hematopoeza (hronične hemolizne anemije) E. Hronične eksfolijativne kožne bolesti F. Hemodijaliza III Malapsorpcija A. Tropski spru B. Netropski spru C. Lekovi: fenitoin, barbiturati, etanol (?) IV Poremećaji metabolizma A. Inhibitori dihidrofolat reduktaze: metotreksat, pentamidin... B. Alkohol C. Retki enzimski deficiti : dihidrofolat reduktaza i drugi 53
Megaloblastne anemije nastaju usled poremećaja u sinteziDNK u ćelijama koje se brzo dele (hematopoetski prekursori i epitelne ćelije GIT) Deoba ćelija je usporena, dok citoplazma sazreva normalno, nastaju velike ćelij e sa poremećenim odnosom RNK/DNK u korist RNK Megaloblastne eritroidne ćelije se povećano raspadaju u kostnoj srži Iako je celularnost u kostnoj srži često povećana, proizvodnja eritrocita je smanjena zbog “neefektivne” eritropoeze 54
9
Megaloblastna anemija?
Kliničke manifestacije deficita vit.B12
Hematološke manifestacije su posledica anemije: bledožuta boja kože, tahikardija i funkcionalni sistolni šum
Gastrointestinalne manifestacije (“žarenje” jezika koji je lako otečen i jarko crven; anoreksija, gubitak u težini, proliv i dr.)
Neurološke manifestacije su posledica demijelinizacije i aksonske degeneracije: parestezije, gubitak senzibiliteta u ekstremitetima, slabost, ataksija
Morfološke promene svih ćelijskih loza u perifernoj krvi i kostnoj srži: • Anizocitoza i poikilocitoza • Megalociti, makrociti, dakriociti, eliptociti.... • Hipersegmentacija jedra granulocita (preko 5 segmenata) • Anemija: makrocitoza (MCV>100 fL) • Leukopenija, trombocitopenija, retikulocitopenija Neefektivna eritropoeza sa intramedularnim razaranjem većine eritroblasta → povećanje nekonjugovanog bilirubina i LDH Nedostatak unutrašnjeg činioca uzrokovan atrofijom želudačne mukoze Najverovatnije imunološke prirode (incidenca veća kod bolesnika sa drugim autoimunim bolestima, 90% bolesnika ima antitela na parijetalne ćelije, a 60% na unutrašnji činilac
Kliničke manifestacije deficita folata Gastrointestinalne manifestacije su slične, ali su teže Nasuprot anemiji zbog deficita kobalamina,neurološke manifestacije se ne javljaju 55
56
KLASIFIKACIJA HEMOLIZNIH ANEMIJA
Gde se još javlja makrocitoza?
I UNUTRAŠNJI FAKTORI • Urodjeni defektimembrane (sferocitoza, eliptocitoza) • Urodjeni nedostaci enzima (glukozo-6-fosfataze,piruvat kinaze) • Hemoglobinopatije (anemija srpastih eritrocita, nestabilni Hb) • Talasemije (α,β) • Paroksizmalna noćna hemoglobuinurija
Mijelodisplazija Aplastična anemija Sideroblastna anemija Leukemija Alkoholna ciroza jetre Hipotireoidizam Bolesti jetre Hemoliza Akutno krvarenje
II SPOLJAŠNJI FAKTORI • Antitela (imune hemolizne anemije) • Splenomegalija • Mehanička trauma (“anemija sa shizocitima”) • Dir ektni toksični efekti (paraziti, toksini, otrovi zmija i pauka...)
Makrocitoza u perifernoj krvi može biti maskirana deficitom gvožña ili talasemijom Testovi za dijagnozu perniciozne anemije i nedostatka folne kiseline 57
58
59
Intravaskularna razgradnja hemoglobina (< 10% hemoglobina se razgradjuje na ovajnacin) 60
Ekstravaskularna degradacija hemoglobina (90% hemoglobina se razgradjuje na ovaj nacin )
10
Imunološke hemolizne anemije Definicija : hemoliza posredovana antitelima specifi čnim za različite antigene na membrani eritrocita
Hemoliza? Ekstravaskularna Intravaskularna Opšte analize za dokazivanje hemolize
Autoimuna topla antitela (vezivanje maks. na 37°C, IgG klase) hladna antitela (vezivanje maks. na 4°C, IgM klase)
• Retikulociti • Bilirubin (ukupan, direktan, indirektan) • Haptoglobin • Hemopeksin • Methemalbumin • LDH • Hemoglobin u plazmi • Pregled urina (krv, bilirubin, urobilinogen)
Izoimuna hemoliza nakon transfuzije krvi hemolizna bolest novorodjenčadi Lekovima posredovana 61
MORFOLOŠKE KARAKTERISTIKE HEMOLIZNIH ANEMIJA
62
SFEROCITOZA: Autozomno dominantno nasledjivanje. Defekt je u genu za membranskiprotein spektrin.
ELIPTOCITOZA: Autozomno dominantno nasledjivanje. Slična sferocitozi, ali je slezina znatno manje uvećana
retikulociti
Fe Anizocitoza, poikilocitoza, polikromazija
63
64
ANEMIJA SRPASTIH ERITROCITA Genetski, valin je zamenjen glutaminskom kiselinom na šestojpoziciji β-globinskog lanca (”tačkasta” mutacija ). Hronična hemolizna anemija Venookluzivna bolest
65
66
11
