HOMBRO ABORDAJE ANTERIOR
El abordaje quirúrgico anterior proporciona una amplia exposición de la articulación del hombro, permitiendo reparar sus cubiertas anterior,superior e inferior. Entre sus muchas indicaciones, el abordaje anterior permite lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5.
Reconstrucción de luxaciones recidivantes Drenaje de infecciones Biopsia y resección de tumores Reparación o estabilización del tendón de la cabeza larga del bíceps Artroplastia de hombro, que generalmente se colocan a través t ravés de incisiones anteriores modificadas.
El abordaje anterior es notorio por la cantidad de sangrado de piel y tejido subcutáneo. La hemorragia debe contRolarse antes de disecar planos más profundos. POSICIÓN DEL PACIENTE Se coloca el paciente en decúbito supino. Se sitúa un saco de arena entre la columna y el borde medial de la escapula con el objetivo de elevar el lado afectado y dejar caer hacia atrás el brazo, abriendo así la región anterior de la articulación. Se eleva el cabecero de la mesa unos 30 -45° con el fin de reducir la presión venosa y por consiguiente la hemorragia y permitir que la sangre drene fuera del campo quirúrgico durante la cirugía. REFERENCIAS E INCISIONES INCISIONES REFERENCIAS
Apófisis Coracoides: En el punto más profundo
de la concavidad de la clavícula, deslice el dedo distalmente aproximadamente 2,54cm desde el margen anterior de la clavícula y presione posterior y lateralmente siguiendo la línea oblicua hasta percibir la apófisis coracoides, ésta tiene una orientación anterolateral; sólo puede percibirse mediante una palpación firme.
Surco Deltopectoral: Es más fácil de ver que de
palpar, especialmente en pacientes delgados. La vena cefálica en su tránsito por el curso es visible en ocasiones.
INCISIONES
Incisión Anterior: Se realiza una incisión recta
de unos 10 a 15 cm siguiendo la línea del surco deltopectoral. La incisión debe comenzar justo debajo de la apófisis coracoides (Fig 1-2) Incisión Axilar: Con el paciente en decúbito supino, abduzca el hombro 90° y rótelo externamente. Marque el pliegue axilar anterior con un rotulador de piel estéril. Realice una incisión vertical de unos 8-10cm comenzando en el punto medio del pliegue axilar anterior y extendiéndose posteriormente a la axila. Los colgajos cutáneos deben socavarse ampliamente con el dedo, especialmente en la zona superior del surco deltopectoral, utilizando como guía la vena cefálica. Rechace los colgajos cutáneos hacia arriba y lateralmente de manera que la incisión se sitúa sobre el surco deltopectoral. La incisión axilar posee ventaja estética al quedar oculta en el interior de la axila. Además, la línea de sutura queda libre de
tensión mientras cicatriza, por lo tanto, tiene pocas probabilidades de ensancharse.
En la disección quirúrgica superficial: Se localiza el surco deltopectoral, junto con la vena cefálica se rechaza el
pectoral mayor a medial y el deltoide a lateral, la vena puede separar medial 0 lateralmente
DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA Deben desplazarse medialmente la cabeza corta del bíceps y el coracobraquial antes de poder acceder a la región anterior del hombro. En ciertas técnicas, como en el avance del tendón subescapular de MagnunsonStack o en la plicatura del subescapular y la cápsula de Putti-Platt, puede ser suficiente la simple retracción de los músculos medialmente tras seccionar la fascia suprayacente, aunque si fuera necesaria una mayor exposición, o debiera trasponerse la apófisis coracoides, pueden desinsertarse ambos músculos junto con la punta de la coracoides. Para liberarlos, desinserte la punta de la apófisis coracoides mediante el osteótomo. El hueso puede reinsertarse posteriormente mediante un tornillo o mediante suturas.
La arteria axilar está rodeada por los troncos del plexo braquial, que discurren por detrás del pectoral menor. La abducción del brazo tensa éstas estructuras y las aproxima a la punta de la coracoides y al campo quirúrgico. Por lo tanto el brazo debe mantenerse abducido mientras se trabaja alrededor de la apófisis coracoides. Rechace medialmente la coracoides (junto con los músculos que en ella se insertan). Seccione la fascia que se expande a partir de los tendones conjuntos del coracobraquial y la cabeza corta del bíceps, en el borde lateral del coraco-braquial, el lado seguro de éste músculo, ya que el nervio musculocutáneo penetra en el coracobraquial por su lado medial. Una retracción excesiva del tendón conjunto en sentido distal puede lesionar el nervio musculocut{aneo, provocando una neuropraxia o avulsión.
Peligros Nerviosos
El nervio musculocutáneo penetra en el vientre del coracobraquial a unos 5 cm distal de su origen en la apófisis coracoides. Al penetrar el nervio en el músculo por su lado medial, toda la disección debe realizarse por su lado externo. Se debe tener cuidado en no retraer el músculo en sentido inferior, con el objeto de evitar alargar el nervio y provocar una parálisis de los flexores del codo. (Fig 1-10) Peligro vascular
En lo posible conservar la vena cefálica, debe ligarse con el objeto de evitar riesgo de tromboembolismo.
ABORDAJE ANTEROLATERAL
Éste abordaje ofrece una excelente exposición de la articulación acromioclavicular y del ligamento coracoacromial subyacente y del tendón del supraespinoso. Sus indicaciones son las siguientes: 1. 2. 3. 4.
Descompresión anterior del hombro Reparación del manguito rotador Reparación o estabilización de la cabeza larga del tendón del bíceps. Resección de los osteófitos de la articulación acromioclavicular.
La utilización de la descompresión subacromial artroscópica ha reducido el uso de este abordaje en el tratamiento del síndrome del pinzamiento subacromial y en algunos casos de reparación del manguito rotador. Sin embargo, éste abordaje sigue siendo importante clínicamente en numerosos casos de afectación degenerativa del manguito rotador. POSICIÓN DEL PACIENTE Se coloca el paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con un saco de arena entre la columna y el margen medial de la escápula con el objeto de elevar el lado afectado. Se eleva el cabecero de la mesa unos 45°. Esto permite visualizar diferentes estructuras. REFERENCIAS E INCISIÓN REFERENCIAS
Apófisis Coracoides: Palpe la apófisis coracoides a
2,5 cm del extremo anterior de la clavícula, justo por debajo del punto de máxima concavidad de la misma. Acromion: Palpe el acromion en el vértice del hombro.
INCISION
Realice una incisión transversa que comience en el borde anterolateral del acromion y termine inmediatamente lateral a la apófisis coracoides (Fig 1-27)
PLANO INTERNERVIOSO No existe un plano internervioso utilizable. Se desinserta el deltoides a un nivel suficientemente proximal a su inervación, por lo tanto no corre peligro. DISECCIOÓN QUIRURGICA SUPERFICIAL Se profundiza la incisión a través de la grasa subcutánea hasta la fascia profunda. Se seccionarán numerosos pequeños vasos que deben coagularse de manera meticulosa para poder visualizar adecuadamente las estructuras profundas. Seccionar la fascia siguiendo la incisión cutánea. (Fig 1-28). Palpar la articulación acromioclavicular. Si el abordaje va a emplearse para una descompresión subacromial y no es necesario
acceder al manguito rotador se desinsertan las fibras del deltoides y se continúa lateralmente ésta desinserción mediante la disección cortante hasta exponer 1cm de la porción anterior del acromion. (Fig 1-29). Durante ésta disección se producirá una hemorragia abundante por la sección de la rama acromial de la arteria
coracoacromial, debe coagularse. Si el abordaje va a emplearse para repara el manguito rotador, divida el deltoides siguiendo sus fibras comenzando a nivel de la articulación acromioclavicular. Amplíe ésta división hasta 5cm distal a la articulación acromioclavicular. (Fig 1-30). Realice una sutura de tope con objeto de evitar que dicha separación progrese inadvertidamente durante la retracción y pueda lesionarse el nervio axilar. Prolongue la disección lateralmente mediante disección cortante hasta exponer 1cm de la porción anterior del acromion, retraiga los bordes separados del deltoides para exponer el ligamento coracoacromial.
DISECCIÓN QUIRÚRGICA PROFUNDA
