ANATOMI DAN FISIOLOGI TONSIL DAN ADENOID
Pendahuluan
Banyak masalah kesehatan yang sering diakibatkan oleh penyakit Tonsil dan Adenoid terutama pada anak-anak. Keluhan yang sering muncul adalah sore throat throat,, infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga. Meskipun operasi tonsil dan adenoid punya kecenderung kecenderungan an menurun, menurun, tetapi operasi ini masih menjadi prosedur operasi mayor dalam penatalaksanaan di Amerika Serikat. Seba Sebaga gaii Ahli Ahli TT, TT, maka maka dipe diperlu rluka kan n peng penget etah ahua uan n yang baik baik dala dalam m anatomi, phisiologi, gambaran klinik, terapi non bedah dan terapi bedah yang memerlukan seleksi pasien yang tepat dalam indikasi perlu tidaknya dilakukan tonsilektomi dan adenoidektomi. Ahli TT-K! diperlukan perhatian yang yang serius dalam managemen operasi "preoperasi, intra operasi, post operasi# dan strategi dalam mempercepat kesembuhan dan mengurangi komplikasi. $nfeksi kronik dan kambuhan dan obstruksi hyperplasi adalah akibat yang serin sering g dise diseba babk bkan an oleh oleh infe infeks ksii tons tonsil il dan dan aden adenoi oid d pada pada pasie pasien n anak anak-an -anak ak.. Kejadian gangguan nafas saat tidur, %SAS dan sindrom pernafasan atas adalah berhubungan dengan pemeriksaan fisik, psycologis dan gangguan kognitif baik pada anak-anak maupun de&asa. Kejadian peritonsiler abses "'TA# akibat infeksi tons tonsil il masih masih perlu perlu didi didisk skus usik ikan an lebi lebih h dalam dalam.. $nfes $nfeski ki yang jaran jarang g "mis "misal al mykob kobakte akteri ria# a#,,
prose rosess
neop eoplast lastik ik
"um "umumny umnyaa
lym lympho phoma#, ma#,
peny enyakit akit
lymphoproliferatif akibat transplantasi organ dan penyakit tonsil lingual adalah masih memerlukan diskusi lebih lanjut.
(
(
ANATOMI
Tonsil 'alatina, tonsil pharingeal " adenoid # dan tonsil lingual merupakan cincin )aldeyers dan kesemuanya merupakan sistem Mukosa * Asssosiated !ymphoid Tissue "MA!T#, merupakan mekanisme pertahanan tubuh pertama dalam melindung saluran nafas bagian ba&ah dan traktus gastrointestinal.
(
Adenoid
Adenoid merupakan jaringan limpoid yang terletak di fossa nasopharing "gambar (#. +asopharing berperan dalam udara pernafasan dan sekresi sinonasal yang akan dialirkan dari kaum nasi ke dalam oropharing, membantu bicara, dan drainase dari tuba eustachiitelinga tengah komplek mastoid. 'erkembangan adenoid terjadi pada &aktu * / bulan masa embriologis dan akan berkolonisasi dengan bakteri pada minggu pertama setelah lahir. 'embesaran adenoid pada anak dan de&asa muda terjadi sebagai respon terhadap antigen baik oleh irus, bakteri, alergen, makanan, dan iritasi lingkungan. Adenoid akan mengalami regresi pada pubertas a&al.
0
1ambar (
1ambar ( 2 Adenoid terletak di dinding posterior dari nasopharing. Sinus paranasal terletak di depannya dan tuba eustachii * telinga tengah komplek mastoid terletak di sebelah lateral dengan drainasenya ke fossa yang berhubungan dengan hidung ke nasopharing. Adenoid dapat tumbuh ke posterior choanae dan kaum nasi posterior. Tonsil berada di dinding lateral dari oropharing dan menyeberang ke lateral dari palatum mole ke arah basis lidah.
Struktur anatomi antara adenoid dan nasopharing memberikan implikasi terhadap timbulnya penyakit pada tuba &ustachii-telinga tengah komplek karena letaknya disebelah lateral, dan ke depan akan menyebabkan penyakit pada hidung, sinus paranasal, ma3illa dan mandibula. %bstruksi tuba eustachii akibat inflamasi adenoid akan menyebabkan penyakit pada telinga tengah. 'embesaran adenoid dan infeksi kronik pada de&asa muda juga memberikan implikasi pada sinusitis kronik dan rekuren seperti seperti halnya rhinitis allergi. Adenoid hipertropi akan menyebabkan pasien bernafas melalui mulut yang persisten, perubahan otot-otot ektor yang akan menyebabkan pertumbuhan dari midfasial yang kurang sempurna, berakibat palatum dan nasopharing menjadi
berdekatan dan posisi mandibula yang abnormal yang disebut adenoid face yang ditandai hidung kecil, gigi incisius ke depan "prominen#, arkus faring tinggi sehingga timbul kesan seperti orang bodoh. Akibat lain adalah faringitis dan bronkhitis, gangguan entilasi dan drainase sinus paranasal sehingga timbul sinusitis kronik. (,0 Tabel ( 2 perbedaan anatomi dan phisiologi antara adenoid dan tonsil normal
Lokasi
Adenoid 4inding posterior nasopharing,
Tonsil 4inding lateral oropharing,
anatomi
mungkin dapat menyeberang ke
kadang-kadang
posterior choanae
menyeberang
Makroskopis
Bentukinya inaginasi
Mikroskopis
triangular, dari
deep
ke
nasopharing
atau
hipopharing 5mumnya
berbentuk
folds, ooid,
kadang
berlobus,
kripte sedikit
inaginasi dengan 06 * 6
Terdiri atas tiga epithelium 2
kripte bercabang 'roses antigen khusus "Ag#
(. 'seudostratified bersilia
+o afferent limphatics
0. Kolumner . S7uamous 8. Antigen transtional "Ag# Fisiologis
9. +o afferent lymphatics Mucociliar clearence
Antigen prosesing
Antigen prosesing
$mmune sureilance
$mmune sureilance
8
:askularisasi adenoid oleh cabang pharingeal dari a carotis eksterna, dan beberapa cabang dari a facial dan ma3illari interna. 'ersarafan sensoris adenoid dari n agus dan glossopharyngeal. Karena itu refred pain adenoid "seperti halnya tonsil# akan dirasakan baik di telinga maupun tenggorok. Adenoid mempunyai tiga bentuk jenis epitelnya yaitu 2 epitel kolumner pseudostratified bersilia, epitel s7uamous stratified, dan epitel trantitional. $nfeksi kronik atau pembesaran adenoid lebih sering terjadi pada epitel s7uamous "aktif pada proses antigen#, menurun pada epitel traktus respiratorius "aktif dalam mukosiliar clearence# dan meningkat pada interfolikuler yang berhubungan dengan jaringan fibrosis. Keadaan yang menetap dari sekresi sinonasal dan obstruksi nasopharing akan berakibat meningkatnya rangsangan paparan antigen , sehingga menyebabkan inflamasi kronik dan berkurangnya fungsi a denoid.
Tonsil
Tonsil faucial atau palatina adalah massa yang terletak di dinding lateral dari oropharing "gambar ( dan gambar 0#. Tonsil biasanya terbatas di oropharing, dengan pertumbuhan yang eksesif tonsil dapat menyeberang ke dalam nasopharing, seperti pada kasus Velopharyngeal Insufficiency (VPI) dan nasal obstruksi. Kejadian yang sering terjadi adalah pertumbuhan tonsil ke arah posterior jalan nafas antara basis lidah dan dinding pharingeal posterior, yang berakibat obstruksi saat tidur dan gangguan pernafasan. yperplasia tonsil bisa menyebabkan posisi lidah yang abnormal, a tongue-trust
habit,
aberrant,
spech
patterns
dan
berpengaruh
terhadap
9
pertumbuhan orofacial dan craniofacial . Sama halnya dengan adenoid ada hubungan antara olume oropharing, ukuran tonsil dan etiologi dari obstruksi saluran nafas atas adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hyperplasia tonsil, ariasi anatomi dan faktor genetik.
1ambar 0 2 Meskipun tonsil umumnya berada di oropharing, tonsil mungkin bilobus dengan dengan ekstensi ke hipopharing atau ke dalam nasopharing. ;kstensi ke inferior sampai pada ruang saluran nafas posterior dapat dilihat ketika mempunyai ri&ayat obstruksi dengan gambaran tonsil yang nampaknya normal pada pemeriksaan intraoral.
kutub atas "upper pole# dan terdapat
suatu ruang kecil yang disebut fossa supra tonsil yang berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah bila abses pecah. 'ilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole berakhir di sisi lateral lidah. 'ilar posterior adalah otot ertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachii dan dasar tengkorak dan ke ba&ah meluas hingga dinding lateral esophagus, sehingga pada tonsilektomi harus berhati-hati agar pilar
>
posterior tidak terluka. 'ilar anterior dan posterior bersatu dibagian atas pada palatum mole, ke ba&ah terpisah dan masuk ke jaringan di dinding lateral faring dan di basis lidah. 'erdarahan tonsil didapatkan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu 2 (,0,8 (. Maksilaris eksterna "A. fasialis# dengan cabangnya A. tonsilaris dan A palatina asenden, 0. A maksilaris interna dengan cabangnya A palatina desenden, . A lingualis dengan cabangnya A. !ingualis dorsalis, 8. A faringeal asenden. Kutub ba&ah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. !ingualis dorsal dan bagian posterior oleh A palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A tonsilaris, kutub atas tonsil diperdarahi oleh A faringeal asenden dan A palatina desenden. :ena-ena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui ena disekitar kapsul tonsil,ena lidah dan pleksus faringeal serta akan menuju jugularis interna.
/
1ambar 2 :askularisasi Tonsil Tonsil berbentuk oal dengan panjang 0-9 cm, masing-masing tonsil mempunyai (6-6 kriptus yang meluas kedalam jaringan tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kali makan. )alaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil dapat meluas kearah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi elofaring atau obstruksi hidung &alau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering adalah kearah hipofaring, sehingga sering menyebabkan sering terjaganya anak saat tidur karena gangguan pada jalan nafas. Secara mikroskopik mengandung unsur utama yaitu2
8
(# jaringan ikattrabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf, dan limfa, 0# folikel germinatium dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda dan
?
# jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium. 'ersarafan tonsil didapat dari serabut saraf trigeminus melalui ganglion sfenopalatina dibagian atas dan saraf glosofaringeus dibagian ba&ah. Aliran limfe dari dari tonsil akan menuju rangkaian getah bening serikal profunda " deep jugular node# bagian superior diba&ah M sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Struktur histologi tonsil sesuai dengan fungsinya sebagai organ imunologi. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limposit yang sudah disentisasi. Tonsil mempunyai 0 fungsi utama yaitu2 (# menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif 0# sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.
Mikrobiologi dan Immunologi Mikrobiologi
1roup A beta-Streptokokus "1ABS# adalah bakteri yang dapat menyebabkan tonsilitis akut. al ini dapat dideteksi dengan cepat karena merupakan respon imun sistemik setelah terinfeksi oleh 1ABS. Bakteri ini juga bisa kita temukan
@
pada otitis dan sinusitis. Bakteri yang umumnya menyebabkan tonsilitis dan adenoiditis seperti pada tabel 0. Tabel 0
2 Mikro-organisme yang sering menyebabkan tonsilitis dan
adenoiditis akteri aerob •
•
•
•
•
• •
•
• • • • • •
• • •
1roup A beta hemolitikus streptokokus "1ABS# 1roup B,=,<, streptokokus aemophilus influensa Streptokokus pneumonia Streptokokus epidermidis Mora3ella catarhalis Staphylococcus aureus aemophyllus parainfluensa +eiseria sp Mycobacteria sp. !actobacillus sp 4iphterioids sp ;ikenella corrodens 'seudomonas aeruginosa ;. =olli ellicobacter pylori =hlamydia pneumonia
akteri anaerob • • •
• •
• •
• • • • •
•
Bacteroides sp. 'eptococcus sp. 'eptostreptococcus sp. Actinomycosis sp. Microaerophilic streptococci. :eilonella parula Bifidobacterrium adolescences ;ubacterium sp. !actobacillus sp.
!irus • • •
•
•
•
;pstein barr Adeniirus $nfluensa A, B erpes symple3 espiratory synctial 'arainfluensa
Lainn"a •
Mycobacterium "atypical nontuberculosis#
•
=andida albicans
'enyakit adenotonsiller akut dan kronik maka diperlukan pengetahuan tentang konsep sebagai berikut 2 (# Adanya infeksi polymicobial 0# Adanya peningkatan dari beta-lactamase yang dihasilkan oleh mikroorganisme # Adanya bakteri anaerobs 8# Adanya konsentrasi bakteri antigenik
(6
9# Adanya produksi Khususnya infeksi oleh irus pada kasus kronik adalah berbeda, meskipun irus dapat menyebabkan iritasi pada inflamasi mukosa, crypte obstruksi, dan ulcerasi akibat inasi dan infeksi sekunder adalah sama dengan infeksi akut. ;B: dapat menyebabkan pharyngotonsillitis akut yang serius, bahkan dapat menyebabkan obtruksi jalan nafas. $nfeksi ;B: juga dikaitkan dengan infeksi hyperplasia adenotonsiller yang persisten. $nfeksi kronik akibat nonmikrobial termasuk ;3traesophageal eflu3 ";;# memberikan gambaran radikal bebas dan immunomodulator lainnya dan menyebabkan snoring kronik. Immunologi
Tonsil dan Adenoid merupakan organ immunologi utama pada traktus aerodigastius atas. 'aparan pada tonsil dan adenoid baik oleh bakteri, irus, makanan dan iritan lingkungan akan merangsang terbentuknya antibodi sistemik dan lokal berupa perbandingan sell B dan T, dimana akan meningkat dalam serum dan kadar immunoglobulin lokal, dan akan kembali normal setelah tonsilektomi dan adenoidektomi. %leh karena lymphonodi, tonsil dan adenoid tidak mempunyai lymphatik afferen, maka lapisan epithelium memegang peran penting dalam antigen presenting dan prosesing. al ini akan diikuti oleh respon sel B dan T termasuk produksi immunoglobulin. Adenoid merupakan target dari stimulasi allergi akibatnya akan terjadi adenoid membesar. 'engaruh operasi adenotonsilektomi terhadap sistem imunologi sangat minimal. 4ilaporkan penurunan produksi imunoglobulin A nasopharing "$gA#
((
pada kasus pemberian aksinasi polio setelah adenoidektomi dan akan meningkat pada kasus odskin disease setelah tonsilektomi dan adenoidektomi. #lasi$ikasi klinik pen"akit adenoid dan tonsil
Adanya klasifikasi ini sangat penting sebagai jembatan komnikasi antara ahli TT dan dokter ditingkat pelayanan primer dalam menentukan rujukan. Bagi ahli TT maka akan bukan hanya petunjuk medik, terapi tetapi juga untuk menentukan pendekatan operasinya. Klasifikasi yang disarankan seperti tabel . Tabel
2 Klasifikasi klinik penyakit tonsil dan adenoid
In$eksi%in$lamasi Adenoid Tonsil •
Adenoiditis
•
akut "nasopharing
akut •
itis# common cold •
•
Tonsilitis
•
Tonsilitis
%ropharing
•
1abungan
•
!ymphoproliferatif disorder
•
!ymphoid papillary
Tonsilitis
hyperplasia
kronik
akut rekuren
persisten •
•
Neoplasia Benigna •
akut rekuren
Adenoiditis
Adenoiditis
Obstruksi +asopharing •
•
Malignant
tonsilolitiasis
kronik persisten
E&aluasi klinik
;aluasi klinik pasien dengan adenoiditis dan tonsilitis mempunyai kepentingan sejauh mana tindakan operasi diperlukan. ;aluasi yang perlu dikerjakan sebagaimana dirangkum pada tabel 8.
(0
1rading tonsilitis menurut Bailey didasarkan atas rasio perbandingan antara tonsil dengan oropharing " dari medial ke dinding lateral # yang diukur antara kedua pilar anterior dibedakan menjadi lima yaitu 2 1rade
Gambar
6
2 tonsil terletak di dalam fossa tonsil
(
2 tonsil terlihat di oropharing 09 C
0
2 tonsil terlihat di oropharing D09 C dan 96 C
2 tonsil terlihat di oropharing D 96 C dan /9 C
8
2 tonsil terlihat di oropharing D /9 C
' ( Grading Tonsil
(
Penatalaksanaan Pen"akit Adenoid dan Tonsil Adenoid
Adenoiditis kronik atau rekuren akibat infeksi penatalaksanaan utamanya adalah dengan menggunakan antimikroba yang efektif untuk menghambat produksi betalaktamase oleh mikroorganisme, apalagi bila ada hubungannya dengan otitis media dan sinusitis. Adenoid hyperplasia memberi respon yang positif setelah > * ? minggu dengan steroid intranasal. Ketika ;;4 dapat diidentifikasi maka penatalaksanaannya dengan menggunakan pendekatan diet, perubahan pola hidup, dan obat-obatan yang mengurangi produksi asam lambung. Adenoidektomi boleh dikerjakan atas indikasi sebagai mana dalam tabel 9. Tabel 9
2 $ndikasi adenoidektomi
Obstruksi In$eksi Neoplasia tumor Adenoid hyperplasia • Adenoiditis kronik =uriga • jinak atau ganas dengan obstruksi hidung rekuren kronik atau bernafas • %titis media kronik melalui mulut rekuren dengan effusi 1angguan bernafas saat • %titis media kronik • tidur Sinusitis kronik • a# %SAS b# Syndrom resisten pernafasan atas c# Syndrom hypoentilasi obstruksi 1agal thrie • =or pulmonal • Abnormalitas menelan • Abnormalitas bicara • Abnormalitas orofacial • dental !ymphoproliferatif • disease
(8
Tidak banyak tehnik yang digunakan dalam adenoidektomi. 'enggunaan intrumen secara langsung melalui intranasal dengan bantuan telescope atau menggunakan kaca intraoral adalah sangat membantu dalam pengambilan jaringan dengan menggunakan pisau kuret, adenotome, microdebrider "shaer# atau sauction coagulator adalah tetap tergantung ketrampilan dari ahli TT. Teknik yang laEim digunakan dengan menggunakan isualiasi kaca transoral untuk melihat daerah nasopharing dalam mengambil jaringan adenoid. 'engambilan jaringan dengan menggunakan kuretase, mulai dari area sekitar tuba eustachii dan jangan sampai memanipulasi tuba supaya tidak terjadi jaringan parut pasca operasi dan mencegah disfungsi tuba yang permanen. %perasi juga harus hati-hati saat mendekati posterior choanae agar tidak terjadi overzealous surgery dan jaringan parut. 4engan isualisasi langsung dari nasopharing masalah ini biasanya dapat dicegah. Adenoid dapat diangkat hanya dengan menggunakan kuret saja " gambar 9-/ #. Metode yang lebih rasional dan efektif adalah dengan menggunakan adenotom !a
(9
1ambar 9 2 'engangkatan sisa edonoid dengan kuretase. Tanda panah menunjukan ketiga gerakan yang perlu pada nasopharing
1ambar > 2 pengangkatan adenoid dengan adenotom. Kuretase mengangkat sisa jaringan
1ambar / 2 'engangkatan tepi jaringan adenoid dengan kuret Benhill, setelah massa adenoid diangkat dengan adenotom
4ikutip dari Ballenger dalam 'enyakit Telinga idung tenggorok Kepala dan !eher, terjemahan , Binarupa Aksara edisi (, (@@8F ' 2 9/
Kontra indikasi adenoidektomi adalah palatal clefting dan :'$, namun jika terjadi obstruksi sleep apnea yang maka tindakan adenoidektomi superior dan lateral harus dikerjakan secara hati-hati
untuk mengurangi akibat yang tidak
diharapkan pada fungsi bicara. Komplikasi yang dapat terjadi adalah stenosis nasopharingeal, perdarahan, torticollis, dan sublu3atio c spine akibat manipulasi hypere3tension selama operasi atau inflamasi fascia cerical dengan torticollis postoperasi. 'erhatian khusus ditujukan pada operasi dengan kondisi pasien do&n syndrom jangan sampai terjadi trauma spinal akibat resiko terjadinya sublu3atio. ati * hati terhadap keluhan orang tua pasien tentang pernafasan malodorus yang dapat terjadi ( * 0 minggu post operasi.
(>
Tonsil
'enicilline adalah antibiotik first line pada tonsilitis akut oleh 1ABS, bahkan tetap digunakan &alaupun hasil kultur tenggorokan hasilnya negatif. Antibiotik tampaknya efektif dalam mengurang gejala. 'ada tonsilitis kronik dan obstruksi tonsiler hyperplasia, penggunaan antibiotik efektif dalam mengurangi produksi beta lactamase atau bakteri anaerob di kapsul "misal amo3illinclaulanate atau clindamicin# selama * > minggu. Antibiotik propilaksis dapat digunakan bila tonsilektomi mempunyai resiko dan orang tua pasien masih butuh &aktu untuk berfikir. Steroid intraena diberikan bila terjadi pembesaran tonsiladenoid yang menyebabkan obstruksi saluran nafas atas akut.
Tonsilektomi
Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.
(,0,
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang aman dan praktis, namun bukan berarti masuk kategori minor surgery tetapi digolongkan operasi sedang mengingat diperlukan ketrampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator. Tindakan tonsilektomi harus dikerjakan secara hati-hati pada bayi dan anak kurang dari tahun karena berbagai alasan 2 a# 'roblem orthodontik dan ma3illofacial b# %besitas c# ;;4
(/
4A
(. Brodsky !, 'oje =. Tonsillitis, Tonsillectomy and Adenoidectomy dalam Bailey BG H Gohnson T, ead H +eck Surgery %tolaryngologyF edisi empat, !ippincott )illiams H )ilkins, olume satu, 066>, ' 2 ((? * ((@? 0. usmarjono, Soepadi ;A.
(?
