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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL RECIÉN NACIDO
Proporciones Corporales Al nacer, el niño parece parece desproporciona desproporcionado, do, tiene una una cabeza cabeza de gran tamaño tamaño dado dado principalmente por el volumen del cráneo y constituye cerca de la cuarta parte de la longitud total del niño. En el recién nacido de término, en reposo y acostado de espaldas, tiene una postura de flexión y está influida por la posición intrauterina y la edad gestacional.
CABEZA: Los huesos del cráneo están unidos por una membrana: las fontanelas ("molleras"), que permite que la cabeza se amolde en el momento del parto y siga su crecimiento después del nacimiento. La fontanela anterior o bregma, corresponde a un espacio con forma de rombo, de tamaño variable. Se cierra alrededor de los 18 meses. La fontanela posterior o lambdaica, pequeña, de forma triangular, y se cierra alrededor de los dos o tres meses.
FONTANELAS Son espacios irregulares sin osificar, cubiertos por membranas, que están situadas entre los huesos del cráneo. Existen dos fontanelas, la anterior o bregmática y la posterior o lamboidea. Las dos sirven de referencia para valorar el crecimiento normal de la cabeza.
FONTANELA ANTERIOR Tiene la forma de un rombo, está localizada en la unión de los huesos parietal y frontal; en la parte anteroposterior.
Mide aproximadamente de 2 a 4 cm. Y en sentido transversal 2 cm. Esta fontanela debe ser plana y blanda. Se cierra entre los 9 y 18 meses de edad, teniendo como límite los 24 mese para su completa oclusión.
FONTANELA POSTERIOR Tiene forma de un triángulo, está localizada entre el occipital y los parietales y mide de 1 a 2 cm; es más difícil de explorar. Se cierra entre los 2 y 4 meses, aunque puede hacerlo al mes o un poco antes inclusive.
CARA: La cara es pequeña y redonda, tiene el mentón un tanto retraído y la nariz algo aplanada por la presión dentro del útero. Los ojos están firmemente cerrados al nacer, no tiene cejas y puede tener pestañas largas. El niño es muy sensible a la luz y sonidos intensos y presenta un parpadeo protector. Comienza a ver desde el nacimiento, sigue los objetos colocados en su campo de visión y ven mejor a una distancia de 20 cm., distancia que alcanzan generalmente cuando es colocado al seno materno. Enfoca un objeto en cerca de 10 segundos. Prefieren los patrones simples, por ejemplo, óvalos como la cara materna; las imágenes nítidas a las difusas; les gustan los colores muy contrastantes como el blanco y negro y de mediana intensidad, como rosas, amarillos y verdes.
LA NARIZ: La nariz es pequeña, poco prominente, relativamente plana, angosta y muy flexible. El niño es un respirador nasal, estas son estrechas y pueden estar levemente obstruidas por acumulación de secreciones. En la nariz se observa pequeñas puntos blancos llamados millium que aparecen en también en el mentón y frente, representan glándulas sebáceas que se obstruyen, son benignas y desaparecen espontáneamente en un par de semanas.
LA BOCA: En la boca, los labios son húmedos, brillantes, de color rojo violáceo, están bien delimitados e íntegros. La mucosa debe estar húmeda y rosada. Al nacer pueden existir dientes, que se denominan supernumerarios, son poco comunes y caen espontáneamente antes de que erupcionen los dientes. El sentido del gusto está desarrollado y comienza a funcionar al nacer, tiene preferencia por los sabores dulces.
LA OREJA: En la oreja, el conducto auditivo externo es evidente, corto, recto aunque a veces se presenta tortuoso. La trompa de Eustaquio es corta y ancha, lo que puede favorecer la otitis.
EL TÓRAX: Las clavículas y costillas están en posición horizontal; el tórax del recién nacido tiene una forma cilíndrica. La formación del nódulo mamario tiene directa relación con el crecimiento intrauterino, por lo que es útil para estimar la edad gestacional. Hacia el tercer día de vida en algunos casos se observa aumento de volumen mamario y la compresión puede dar salida de secreción
láctea llamada también, "leche de brujas". El número de latidos cardiacos en reposo es de a 120 a 140 por minuto. Varía de acuerdo a los cambios de actividad del niño. Los movimientos respiratorios oscilan entre 40 y 60 respiraciones por minuto, la respiración es de tipo abdominal con movimientos de tórax y abdomen sincronizados. Los valores de presión arterial varían según peso y edad del niño. Siendo en promedio la presión diastólica de 40 a 46 mmhg. y la sistólica de 55 a 80 mm.hg.
ZONA LAMBAICA: El abdomen es simétrico; globuloso, fácilmente depresible. Es frecuente encontrar diastásis. El cordón umbilical está formado por los vasos umbilicales. Al nacer es de color blanco azulado y húmedo, por lo general se corta y liga más o menos a 2 ó 3 cm. de la pared abdominal. Cambia de color y aspecto desde el nacimiento y cae entre el séptimo y décimo día. Al caerse el cordón, los vasos sanguíneos están funcionalmente ocluidos. La columna vertebral al nacer prácticamente no presenta curvaturas, éstas comienzan a formarse a medida que el desarrollo motor progresa. Las deposiciones reciben el nombre de meconio, se producen por la evacuación de material que se ha acumulado en el intestino del niño en el último período de la vida intrauterina; habitualmente son de color verde oscuro casi negro, de consistencia viscosa. Dura por lo general tres a cuatro días. Los días siguientes se van haciendo verde amarillentas (deposiciones de transición) y luego amarillas, deposiciones definitivas, cuyas características dependen del tipo de lactancia que recibe el niño.
Los genitales masculino y femenino Genitales masculinos: En el recién nacido de término, el escroto es pendular, con arrugas que cubren el saco pigmentado y de tamaño variable. Los testículos están en el escroto, algunas veces pueden encontrarse en el conducto inguinal y descender con maniobras suaves o calor. El pene, es de apariencia blanda, tamaño variable. El prepucio o piel que cubre el glande, suele estar adherido a él y es estrecho, situación llamada fimosis, la que es fisiológica a esta edad. Se debe retraer el prepucio en forma suave. Genitales femeninos: En la recién nacida de término los labios mayores cubren casi totalmente a los menores y clítoris, a pesar de existir diferencias individuales. Durante los primeros días del nacimiento puede observarse una secreción vaginal blanquecina mucosa y lechosa, y en algunos casos sanguinolentas llamadas seudo-menstruaciones, resultado de la crisis hormonal, ocurrida por efecto de las hormonas maternas. Situación normal y pasajera.
Extremidades Las caderas se deben abducir en forma simétrica. Las extremidades superiores e inferiores son cortas al nacer y los movimientos deben ser simétricos. En la planta de los pies encontramos los pliegues cutáneos, muescas que son el índice más fidedigno de maduración. Las manos se encuentran empuñadas. Las uñas están bien formadas y son de forma y tamaño variable, los lechosungueales deben ser
de color rosado, pudiendo observarse un tono levemente azulado en casos de cianosis distal, especialmente en las primeras 6 horas de vida.
FISIOLOGÍA DE RECIÉN NACIDO Durante el período gestacional, el desarrollo bioquímico y anatómico del feto lo prepara para enfrentar los bruscos cambios que implica la vida extrauterina. La agresión traumática que representa el parto, el cambio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de adaptación determinada por el grado de madurez del recién nacido dentro de ciertos parámetros originan, en ocasiones, graves consecuencias tempranas o tardías para el normal desarrollo del niño. En el recién nacido ocurren cambios orgánicos y funcionales a partir del nacimiento. Estos cambios críticos interesan, en primer término, a los aparatos circulatorio y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoyético y a la termorregulación.
APARATO RESPIRATORIO Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran llenos de un trasudado producido por los capilares pulmonares. En el parto, con la expansión del tórax del niño, se expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfáticos pulmonares. La expansión del tórax, así como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del frío y la exposición al aire, hacen que los bronquios aspiren aire que llena los alveolos pulmonares. Cuando los pulmones se llenan de aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipo II, se libera reduciendo la tensión superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la espiración. Durante la gestación, en el feto ocurren movimientos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de los músculos intercostales y del diafragma, muy necesarios para mantener la respiración después del nacimiento.
APARATO CARDIOVASCULAR
Al nacimiento, la inflación mecánica de los pulmones unida al aumento de la tensión de oxígeno en los vasos pulmonares producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguíneo a los pulmones. Así comienzan cambios en el corazón y la circulación que terminan con el período neonatal. La paO2 aumenta de cerca de 35 mmHg, en el feto, a 95 mmHg, en el recién nacido, y da lugar a una rápida constricción y cierre funcional del ductus arterioso muscular, que se completa alrededor de las 24 h. Se producen después cambios de presión intracardíaca; esto es disminución de la presión auricular derecha y aumento de la presión auricular izquierda, debido al aumento del flujo sanguíneo de retorno de los pulmones, lo que provoca el cierre funcional del foramen oval en los primeros días del nacimiento.
APARATO DIGESTIVO Al nacimiento, el niño viene bien dotado de casi todas las enzimas que le van a ser necesarias para su alimentación. El estómago, de forma tubular y situado en posición vertical, tiene una capacidad/ de 20 ó 30 mL con tendencia a presentar un reflujo gastroesofágico, por lo que el niño vomita y regurgita con mucha frecuencia. El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida fetal, penetra en este con las primeras respiraciones, de manera que a las 6 ó 12 h ya ha recorrido el intestino delgado, alcanzando el yeyunoíleon y antes de las 24 h ha recorrido todo el colon. El vaciamiento gástrico se efectúa entre 2 y 3 h. El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura poco desarrollada, gran amplitud de superficie de absorción, así como poco desarrollo en el sistema nervioso autónomo. La hipervagotonía intestinal es la responsable de la diarrea posprandial de los primeros 3 meses de vida. La cantidad de meconio que se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 g. La primera expulsión de meconio tiene lugar en las primeras 24 ó 48 h de vida. Para combatir el daño potencial de invasión a través de la barrera de la mucosa intestinal, el niño desarrolla un mecanismo de defensa. Esta defensa incluye un sistema inmunológico local único, adaptado a la función intestinal, así como procesos no inmunológicos, tales como: la barrera del ácido clorhídrico, la secreción de la superficie intestinal, los movimientos peristálticos y las sustancias antibacterianas naturales como lisozimas y sales biliares que también ayudan a mantener la máxima protección de la superficie intestinal. El hígado también viene bien dotado, solo presenta una ligera inmadurez enzimática en los 3 ó 4 primeros días de la vida, de la enzima glucuronil transferasa que impide la glucuronidoconjugación de toda la bilirrubina libre que llega al hígado, lo cual da lugar a la ictericia fisiológica. Además, hay un déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina y este, unido al déficit en la síntesis de
vitamina K por el intestino, son los responsables de la enfermedad hemorrágica del recién nacido que se presenta entre el segundo y el cuarto día de vida.
SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO (SANGRE) La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxígeno, está preparada para extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxígeno a los tejidos tan fácilmente. Después del nacimiento comienza la transición de hemoglobina fetal a Hb adulta. El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja descarga en la producción de hematíes en las 6 u 8 primeras semanas de vida.
El volumen sanguíneo del feto es de unos 90 ml/kg, después del nacimiento el volumen total es de 300 ml, pero varía según el tiempo que el lactante permanezca unido a la placenta. Parámetros sanguíneos más destacados:
Recuento eritrocítico: 5 millones. Hemoglobina: 16-18 gr/ml. Hematocrito: 45-50. Recuento leucocitario: 20.000
APARATO GENITOURINARIO Los riñones son grandes, lobulados y de situación baja, por lo que a veces se puede palpar el polo inferior del riñón derecho. Desde la vida intrauterina, el riñón excreta orina que va a sumarse al líquido amniótico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los primeros días y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera semana. La vejiga tiene una situación abdominal a causa de la pequeñez de la pelvis. La primera micción tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay niños que lo hacen más tardíamente, entre 48 y 72 h, pero esto es lo menos frecuente. La función glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye a la hidrolabilidad del recién nacido. A esta hidrolabilidad también ayudan el hipotálamo y el sistema endocrino. El riñón viene a ser plenamente funcional alrededor del año. El sedimento urinano contiene restos epiteliales, ácido úrico y abundantes sales de urato que al descomponerse tiñen de rojo el pañal.
SISTEMA NERVIOSO El cerebro del recién nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez, así como escasa mielinización y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se pone de manifiesto en la conducta neurológica del neonato. El sistema neurovegetativo está mucho más desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabilidad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontáneos torpes e incoordinados. Por lo antes dicho se ve que el recién nacido es un ser subcortical con un predominio medulobulbo-mesencefálico. La mayor parte del calor de un neonato es producido por lipólisis al nivel de la grasa parda que se halla situada en la región de la nuca en la parte interescapular, alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta lipólisis es estimulada por el sistema nervioso simpático. La pérdida de calor en el recién nacido puede ser por radiación, conversión, conducción y evaporación (esta última es la más frecuente). El ambiente térmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la humedad, la temperatura del aire, así como la proximidad a las superficies calientes o frías (ver Termorregulación más adelante).
SISTEMA INMUNE El feto, que en el útero se encuentra en un ambiente estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con antígenos que le sirven de gran estímulo, por lo que comienza a desarrollar mecanismos inmunes específicos e inespecíficos, aunque de manera muy deficitaria. El recién nacido maduro, y más aún el prematuro, es inmunológicamente deficiente, de aquí que haya un aumento de riesgo de las infecciones en este período de la vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecífica.
Inmunidad celular . A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la respuesta inmune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria. El timo parece ser esencial para el desarrollo y la maduración del tejido linfoide periférico. Los elementos epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen controlar las actividades de los linfocitos T periféricos. En el recién nacido, los linfocltos T circulantes son pequeños, inmaduros y disminuidos en número, lo que hace que presenten un déficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizás, a que las células T todavía no son plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tardía. El timo aumenta rápidamente de tamaño en el feto y en el período posnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es más lento, e involuciona en la edad adulta.
Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estímulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina (rubéola, sífilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero del neonato indica que es de procedencia fetal, pues la IgM matema no pasa la barrera placentaria por su gran tamaño. La síntesis de la IgM y de la IgG por las células plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace a las 30 semanas. Como el feto se encuentra en un medio libre de antígenos, produce muy poca cantidad de inmuno-globulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se enfrenta al antígeno correspondiente. De aquí que la inmunidad del recién nacido frente a varias enfermedades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos desde la madre por medio de la placenta. Esta transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un niño nacido antes de las 35 semanas de gestación puede tener un gran déficit de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas. Los niveles de IgG en el suero descienden después del nacimiento y llegan al mínimo entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de síntesis del niño aún es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del niño frente a muchas infecciones. “El niño se hace adulto inmunológicamente a los 10 años”.
Inmunidad inespecífica. El recién nacido presenta déficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, así como una fagocitosis disminuida, quizás a causa del déficit de IgM. De aquí que a veces resulte catastrófica una infección enteral producida por un virus de escasa virulencia, así como una infección de la piel provocada por estafilococos. Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se producen durante la vida fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar en diferentes órganos en presencia de una estimulación antigénica. Los niveles de los componentes del complemento en la sangre del cordón son lo suficientemente elevados como para mantener la bacteriólisis normal y la adherencia inmune. Los factores del complemento en el recién nacido representan el 50 % de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecíficas presentes en la sangre del cordón en concentraciones superiores a las de la madre.
EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: Al nacimiento del peso total corresponde un 73% a los líquidos a diferencia del adulto que es un 58%. El lactante tiene una proporción de líquido extracelular mayor que el adulto y concentraciones corporales más altas de sodio y cloruros, y más bajas de potasio, magnesio y fosfatos.
TERMORREGULACIÓN: La producción de calor en el recién nacido es adecuada, pero para la producción de calor se requiere el aumento de la actividad metabólica, lo que afecta a las necesidades de calorías y el consumo de oxígeno. Pueden perder calor con mayor rapidez que aquella con la que la producen, ya que su superficie corporal relativamente grande, favorece la pérdida rápida de calor y la delgada capa de grasa subcutánea no es aislamiento suficiente para la conservación del calor. Sufren dificultades para disipar el calor, a causa de la escasa producción de sudor por las glándulas ecrinas, lo que aumenta el riesgo de hipertermia
REFLEJOS Los reflejos que se deben examinar en el recién nacido son:
Reflejo de búsqueda o de los puntos cardinales Es un reflejo de orientación al tocar las mejillas o los labios o al colocar un dedo justo encima del labio superior o inferior; el niño responde orientando su boca y su cabeza en el sentido de la estimulación. Este reflejo desaparece hacia los 4 meses.
Reflejo de succión El examinador introduce uno de sus dedos, limpio, en la boca del niño, o se estimulan con los dedos los labios, y este comenzará a succionar. Si aparece el reflejo de succión, también estarán presentes en el recién nacido los reflejos de deglución y nauseoso. El reflejo de succión desaparece, después de los cuatro meses.
Reflejo de Moro Hay diferentes maneras de estimular el reflejo de Moro; entre ellas están corre la mesa dónde se encuentra el recién nacido; dar un golpe cerca de la cabeza sobre la superficie donde se encuentra, otra, hacer ruido con las palmas de las manos. La posición de los dedos es un dato interesante en la respuesta de los recién nacidos al reflejo de Moro. El anular y el meñique extendidos y el resto de los dedos semiflejados, formando una C. La ausencia o asimetría, de este reflejo es anormal y se debe investigar la posibilidad de fractura, dislocaciones de clavícula y húmero, parálisis lesiones del
SNC, edema cerebral o prematuros de muy bajo peso. Este reflejo desaparece hacia los 3 o 4 meses.
Reflejo tónico del cuello Con el niño en decúbito supino, se hace girar la cabeza hacia un lado, y este adopta la posición de esgrimista. El brazo y la pierna del lado hacia el cual ha girado la cabeza se extienden, y el brazo y la pierna contraria se flexionan. Este reflejo desaparece hacia los 4 meses de edad; cuando persiste hasta los 6 meses, indica retardo psicomotor y es un signo importante en la parálisis cerebral.
Reflejo de agarre palmar y plantar Agarre palmar. Al colocar objetos pequeños (p.ej., los dedos del examinador) en la palma de las manos del recién nacido, este deberá agarrarlos con fuerza suficiente como para lograr sentarse cuando se hale. Desaparece entre los 2 y 3 meses de edad. Agarre plantar. Al hacer presión sobre la región plantar próxima a los dedos, se producirá un intento de agarrar con los dedos de los pies, el dedo del examinador. Las respuestas deben ser simétricas, con un tono de flexión definido.
Este reflejo se presenta hasta los dos meses de edad. Si persiste más tiempo, sugiere lesión frontal.
Reflejo de marcha Si se sostiene al niño erecto, tomándolo por el tórax y con los pies tocando una superficie por lo general, hará movimientos que semejan pasos. Este reflejo se presentará hasta los dos meses de edad. Si persiste más tiempo, sugiere lesión frontal.
Reflejo de Babinski Con un objeto romo frótese a lo largo del borde lateral de la planta del pie, desde el talón hasta adelante, en una curva en forma de J, que termine en la línea media, sobre la base del dedo gordo. El recién nacido debe responder abanicando hacia arriba los dedos. Este reflejo está presente hasta los 10 o 12 meses, cuando el niño comienza a caminar, va desapareciendo.
Reflejo de Galant: Teniendo al bebé tumbado boca abajo, si le pasas el dedo sobre los
riñones, en paralelo a la columna vertebral, el cuerpo de éste se arquea ligeramente hacia el lado estimulado.
Reflejos oculares:
Palpebral: Es un movimiento de defensa que surge cuando los párpados se cierran si aparece una luz intensa o un ruido fuerte cerca del bebé. Ojo de Muñeca: aparece a lo largo del primer mes. Cuando se desplaza la cabeza del bebé hacia un lado, los ojos se movilizan hacia el lado contrario. El reflejo desaparece cuando el bebé establece la fijación visual.
El Reflejo de Buceo: Los bebés menores de seis meses de edad son excelentes nadadores
debido a que ya poseen reflejos para bucear. Así como sucede con los adultos cuando un bolo alimenticio les bloquea el pasaje de aire, el bebé podrá bloquear su garganta
para no tragar agua. Ésta es la razón por la cual podrá observar a bebés nadando plácidamente con su boquita abierta debajo del agua. Ellos también tenderán a mover sus brazos y sus piernas, permitiendo que estos pequeñuelos se transformen en perfectos candidatos para tomar clases de natación. Recuerda, no trates de que tu bebé ponga en práctica este reflejo en su hogar por razones de seguridad sumamente obvias.
La Posición de Gateo: Coloca al bebé sobre su estómago; y podrás notar que
automáticamente se pondrá en posición de gateo mientras que tú lo estés recostando sobre una superficie segura.
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