RM.
RUMAH SAKIT MITRA BANGSA PATI
….
Jl. Kolonel Sugiyono No. 75 Pati Telp.(0295)382555, Fax.(0295)4191994 Fax.(0295)4191994 e-mail :
[email protected] [email protected] ASESMEN AWAL PASIEN HEMODIALISA DIISI OLEH PERAWAT
LABEL PASIEN
Nama Pasien Pasien : ______________________________ Tgl. Lahir/Jenis Kel. _____________________________ No. RM : ______________________________ Alamat : ______________________________
Ruang
: _____________
Tanggal
: _____________
Jam
: _____________
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Diisi Maksimal 10 menit pre-HD 1.
Sesak
KELUHAN UTAMA Nyeri (VAS Scale)
napas
Tidak
Mual,
muntah
Gatal
Lain-lain
.................................
Ya
Ringan
2.
0
2
4
6
8
10
Tidak Sakit
Sedikit Sakit
Agak Mengganggu
Menggganggu Aktivitas
Sangat Mengganggu
Tak Tertahankan
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik
Sedang
Buruk
Lain – lain lain Lain –
Compos
Tekanan Darah
....................................... mmHg MAP : .....................
Nadi
Reguler
Apatis
Delirium
Ireguler
Somnolen Sopor
Frek
Suhu
Berat
7 – 7 – 10 10
Akut
Konjungtiva
Tidak
anemis
Ekstrimitas
Tidak
edema/ tidak dehidrasi
Coma
.....
Berat Badan
Pre HD ...... kg
Akses Vaskuler
AV-fistula
□ Frek 32 (x/mnt)
Lain-lain .....................................................
Dehidrasi Edema Edema anarsaka pucat
BB Post HD yang lalu ........ kg BB kering : .... kg HD kateter :
Diagnosis medis sekunder > 1
& dingin
BB Post HD : .... kg
subclavia jugular femoral lokasi
Risiko jatuh (Morse Scale), √ (Checlist) pada kota skor Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan akhir
Kronik
.................... x/mnt
Normal Kusmaul Dispnea Edema paru/ Ronchi .........
Femoral
4 – 4 – 6 6
: .......... oC
Respirasi
Anemis
Sedang
......................................................
Kesadaran
Mentis
1 – 1 – 3 3
: kanan/ kiri Skor
Tidak
0
Ya
25
Tidak
0 15
Ya
Alat bantu jalan
Bed
rest / Normal Penopang tongkat
0 15
Furnitur
30
Tidak
Memakai terapi heparin lock/iv
0
Ya
20
Normal/bedrest/imobilisasi
Cara berjalan/berpindah
Status mental Kesimpulan : 0 – 0 – 24 24 (tidak berisiko)
>24 – 45 45 >24 –
Lemah
10
Terganggu
20
Orientasi sesuai kemampuan Lupa keterbatasan
0 15
(risiko sedang)
>45
(risiko tinggi)
3.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab, Rx, lain -lain ) :............................................................................................ :............................................................................................
4.
GIZI (dikaji tiap 3 bulan sekali atau diulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi) - Tanggal ........................................... : MIS, Score total : .........................
5.
0
Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6), Malnutrisi (>6) Rekomendasi ..................................................... ...................................................................................................... ..................................................................... .................... ................
RIWAYAT PSIKOSOSIAL: - Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan □ tidak □ Ya ............................................................................ .............................. - Kendala komunikasi Tidak ada ada, jelaskan .............................................. ............................................................................. ....................... - Yang merawat dirumah Tidak ada ada, jelaskan ...................................................... Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan Marah Mudah tersinggung
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx) 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat Oedemparu Penurunanekspansiparu 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Respon fisiologi otot jantung Peningkatan frekuensi dilatasi Hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup 3. Gangguan keseimbangancairan / elektrolitlebih / kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan cairan berlebihan Elektrolit berlebihan Ketidakpatuhan mengikuti jadwal Penurunan fungsi ginjal DIalisis yang tidak adekuat 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor biologis 5. Intoleransi aktivitas berhunungan dengan Anemia Keletihan Retensi produk sampah proses dialisis 6. Risikotinggi Clothing Perdarahan Infeksi Berhubungan dengan Tindakaninfasif Prosedur HD INTERVENSI DX1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor pola respirasi Catat pergerakan dada. Amati kesimetrisan dada Monitor polanafas Monitor status hemodinamik Observasitanda-tanda vital INTERVENSI DX2 Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor tanda-tanda vital Monitor sianosisperifer Monitor suara paru dan bunyi jantung INTERVENSI DX3 Timbang BB Pre HD dan Post HD Batasi masukan cairan priming & wash out Monitor vital sign Lakukan Hd dengan ultrafiltrasi yang adekuat Beri penyuluhan tentang diit cairan INTERVENSI DX4 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Monitor turgor kulit Kaji makanan kesukaan dan kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Anjurkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi INTERVENSI DX5 Kaji factor yang menimbulkankeletihan Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi Anjurkan aktivitas alternative sambilistirahat Anjurkan untuk istirahat setelah dialysis Kaji factor yang menimbulkan keletihan INTERVENSI DX6 Beri heparin sesuai dosis Lakukan HD dengan QB max diatas 150 ml/ mnt Monitor dialiser, QB, AVBL Monitor akses vaskuler Lakukan tindakan dengan tekhnik septic dana septik Intervensi Kolaborasi : Program HD Transfusi darah Kolaborasi diit Pemberian Ca Gluconas Pemberian Antipiretik Pemberian Erytropoetin Pemberian preparat besi obat-obat emergensi Pemberian Analgetik Pemberian O2 Pemberian Antibiotik ............................................ Perawat
(______________________) Tanda tangan & nama terang
