ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NAMA PASIEN PASIEN : Nn. N
TGL MASUK MASUK : 15-09-20012 15-09-20012 TGL PENGKAJIAN : 15-09-2012 TEMPAT : IGD RSUD KARAWANG
DIAGNOSA MEDIS : SUSPEK SOL (SPACE OCCUPAING LESSION ).
DISUSUN OLEH KELOMPOK KELOMPO K I : 1. DEDEH . K
5. HASAN TA TAUFIK
2. ENJA
6. HASISAH
3. GUSR GUSRII WAH WAHY YUDI UDI
7. YOGI
4. HASAN
A. RIWAYA RIWAYAT T KESEHA KESEHATAN TAN
PRE HOSPITAL : Sejak 1 bulan yang lalu SMRS pasien mengeluh sakit kepala, panas dingin, selama dirumah pasien merasa mual dan sering muntah, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sadar. Pasien datang ke IGD dengan keadaan tidak sadar.
B. PENG PENGKA KAJI JIAN AN PRI PRIME MER R DATA FOKUS :
-
Airway : jalan nafas tidak paten, gargling positif, di mulut penuh sputum / saliva, tidak sianosis.
-
Breathing Breathing : Pernafasan Pernafasan : 34 x/menit, takipnea, takipnea, Rh : -/-, Wh : -/-, retraksi retraksi dinding dada normal, suara paru : vaskuler, pergerakan dada simetris.
-
Circulation : TD : 160/105 mmhg, N : 98 x/menit, S : 38,4º C, akral hangat, nadi karotis karotis teraba, teraba, tidak tidak ada pendarah pendarah ekterna ekternal, l, tidak tidak ada tanda syok, syok, capilary refill < 3 detik.
-
Disability : pasien tidak sadar ( sopor ), GCS : E1 M3 V2, pasien gelisah dan meregang, pupil isokor.
-
Exposure : pasien terpasang kateter, NGT, infus dengan Nacl 0,9% : 30 tpm, tpm, pasie pasien n di ikat ikat kedua kedua tanga tangan n dan dan kaki, kaki, pasie pasien n terpa terpasa sang ng moni monitor tor,, terpasang O² 5 liter/menit. Pemeriksaan Lab : Hb : 10,8 gr%, lekosit : 16.600/mm3, trombosit : 204.000/dl, Hematrokit : 33 %(nilai normal 3738%), GDS : 133 mg/dl, ureum : 88,0 mg/dl, kreatinin :1,72 mg/dl, kalium : 3,8, natrium : 126, clorida : 86.
C. Diagnosa Keperawatan Utama Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penekanan / pergeseran jaringan otak.
D. Rasional Terganngunya suplai darah yang membawa 0² ke daerah serebral / otak yang mengakibatkan terganggunya seluruh fungsi organ tubuh yang sistem pengaturannya di kontrol / di kendalikan otak.
SOL
Mendesak ruang otak
Menyebabkan penekanan / Pengeseran jaringan otak
TIK Meningkat
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
E. Tindakan Keperawatan yang dialukuan dan Rasionalnya
TINDAKAN
RASIONAL
-
Memonitor perubahan tingkat kesadaran pasien.
-
Mengetahui / mengontrol tingkat perkembangan / prognosis dari efek terapi.
-
Berikan posisi tidur semi fowler : 15 – 45 derajat.
-
Mencegah peningkatan intra kranial.
-
Observasi tanda-tanda vital.
-
Untuk mengetahui perubahan pada TD, Nadi, RR yang berhubungan dengan kondisi pasien yang abnormalitas tanda-tanda vital terus menerus memerlukan observasi / evaluasi lanjut.
-
Kolaborasi : pemberian terapi sesuai dengan indikasi.
-
Mengontrol / memperbaiki sel otak yang dapat memperbaiki prognosis dan meningkatkan kerjasama antara tenaga kesehatan.
F. Evaluasi Hasil Tindakan S : Keluarga mengatakan pasien masih gelisah dan masih mengerang. O : Pasien sopor, E1 M3 V2, tiadak sianosis, capilary refill < 3 detik. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan Intervensi.
