A. RISIKO JAT)H ASESMEN FAKTOR RISIKO DEWASA Riwayatjatuhtidaktermasukkec Tidak elakaankerjadanlalulintas Ya Tidak Diagnose Sekunder Ya Tidakada/Bedrest/Dibantuerawat Menggunakanalat bantu !ruk/ tongkat Alatsekitarmis " dinding# kursi# meja $erabot% 'ormal/ Bedrest/ kursiroda &aya Berjalan (emah terganggu Menyadarikemamuan Status mental Dimensia $lua%/agitasi/kon)us $gelisah% Menggunakan in*use/hearin Tidak $engencerdarah Ya Medikasi
Katagori
Skor
20 10
Sedati+e ,ost anestesiumumatau regional dalam - 20 jam terakhir 170 TTA( S!R Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore :25-44 Tinggi, skore :≥ 45 ASESMEN FAKTOR RISIKO ANAK !"ia 0 # 1$ Ta%&' (
!urang 1 tahun 1 2 3 tahun 0sia 3 2 41 tahun (ebih 41 tahun (aki 6 laki 5anis kelamin ,eremuan Diagnosaneurolaogi ,erubahanoksigenasi $resiratorik# dehidrasi# anemia# anoreksia# sinko# using % Diagnosa &angguanerilaku/sikiatri Diagnosa lain Tidakmenyadariketerbatasandirinya &angguankokniti* (uaakanketerbatasan rientasibaikterhadadirisendiri Riwayatjatuhdaritemattidur Alat bantu/diletakkanditemattidur $erabot% 7actor (ingkungan Diletakkan di temattidur Area di luarrumahsakit Dalam - jam Resonterhadaembedahan/s Dalam 8 jam edasi/anestesi !urang 8 jam atautidakmenjalaniembedahan Multile " sedati+e#barbiturate# *enotiasin# antideresan# encahar# diuretic # narkotik ,enggunaanmedikamentosa ,enggunaansalahsatudiatas Medikasi lain/ tidakadamedikasi TTA( S!R
Katago ri
Nilai 0 25 0 15 0 15 30 0 10 20 0 20 0
Low Humpt !umpt Skore:"-##
Nila i $ 3 2 1 2 1 $
Skor
3 2 1 3 2 1 $ 3 2 1 3 2 1 3 2 1
High Risk Humpt !umpt skore:≥#2
B. ASESMEN N+ERI N(eri : 'idak (a) Bila (a) : %e"kri#"i n(eri : P :............................................................. Karak'eri"'ik n(eri * :................................................................ Tidak n(eri Sk$r : + R :................................................................ N(eri ringan Sk$r : ,- S :................................................................ N(eri "edang Sk$r : /-0 T :................................................................ N(eri 1era' Sk$r : 2-,+ Skala n(eri un'uk #a"ien dewa"a dan #a"ien "adar menggunakan numeri3 "kale) un'uk #a"ien dengan #enurunan ke"adaran dan anak 4 5 'ahun menggunakan 6$ng Baker Skale