Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Sistem Persyarafan & Sistem Muskuloskeletal
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARARURAT PADA SISTEM PERSYARAFAN A. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA STROKE 1. Pengertian
Stroke adalah gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah (Pricedan Wilson). Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai darah kebagian otak (bruner dan suddarth, 2000 : 2123). Stroke adalah gangguan yang mempengaruhi aliran darah keotak dan mengakibatkan deficit neurologik (lewis, etc, 2000 : 1645). Stroke non hemorogik adalah bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit) tapi kurang dari 24jam.(AriefInansjoer, 2000 : 17). Stroke non hemorogik adalah penyakit atau kelainan dan penyakit pembuluh darah otak, yang mendasari terjadinya stoke misalnya arteriosclerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak. (dr. Harsono, 1996: 25). Stroke non hemorogik adalah penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan dewasa tua yang kebanyakan berkaitan b erkaitan erat dengan kejadian arterosklerosis (trombosis) dan penyakit jantung (emboli) yang dicetus oleh adanya faktor predisposisi hipertensi (Satyanegara, 1998 : 179).
2. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: a.
Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari d ari bagian tubuh yang lain. c.
Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: a.
Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
b. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.
3. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : a.
Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). c.
Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan da rah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubah an awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan
kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.
4. Manifestasi Klinik
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.
5. Penatalaksaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: a.
Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang m encapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. c.
Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:
a.
Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adeku at ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. c.
Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: a.
Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara sp esifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. c.
Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. e.
Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
f.
EEG ( Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
8. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian
1) Pengkajian primer
Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.
Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.
Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
2) Pengkajian sekunder Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe) termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.
Anamnesis Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Riwayat “AMPLE” (alergi, medikasi, past illness, last meal, event/environment) perlu diingat.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka, kontusio atau fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis, thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam secondary survey.
Reevaluasi Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan prosedur diagnostik lain.
b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
1) Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Intervensi;
Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional:
Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah Rasional:
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
Pertahankan keadaan tirah baring. Rasional:
aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial
(TIK).
Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). Rasional:
menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan
sirkulasi/ perfusi serebral.
Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional:
meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat
mencegah pembekuan..
2) Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. Intervensi;
Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional:
mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi
pemulihan
Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) Rasional:
menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional:
meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur.
Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional:
dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. Rasional:
program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/
menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
3) Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga Intervensi;
Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral
Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional:
Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional:
Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik
Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional:
melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik
bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud
Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. Rasional:
untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.
4) Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi. Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan. Intervensi;
Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian. Rasional:
penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic
berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.
Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional:
adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau
sensasi yang lain)
Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. Rasional:
membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
interprestasi stimulasi.
Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.\ Rasional:
penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam
mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.
Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek.
Rasional: pemahaman.
pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah
5) Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal Intervensi;
Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Rasional:
Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam
perawatan diri
Bantu klien dalam personal hygiene. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien
Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi
Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional:
memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan
6) Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. Intervensi;
Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. Rasional:
penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan
perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.
Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Rasional:
membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian
kehidupan.
Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha se perti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional:
mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang
peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.
Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional:
dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/
merasa menjadi orang yang produktif.
7) Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi. Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan. Intervensi;
Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual.
Rasional:
intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.
Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional:
menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan
resiko terjadinya aspirasi.
Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. Rasional:
menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya
aspirasi.
Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. Rasional:
meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan
senang dan meningkatkan nafsu makan.
Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. Rasional:
memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
8) Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar Intervensi;
Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien
Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang belum jelas. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya
Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien.\ Rasional:
mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga
Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir
Rasional:
stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.
