MAKALAH MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN PRE-EKLAMSIA
DISUSUN OLEH KELOMPOK 12 : M. Putriani Hutapea
04021381621044
Romayani
04021381621057
Siti Sholihatun
04021381621061
Afisya Dara Natasya
04021381621062
Mustari
04021381621069
Heidiyati Saleha
04021381621075
Dosen Pengampuh : Karolin Adhisty S.Kep,Ns. M.kep,Sp.Kep,Mat.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN AJARAN 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PREEKLAMPSIA
Diagnosa yang muncul pada Preeklampsia N
Diagnosa
NOC
NIC
Ketidak seimbangan nutrisi kurang
Outcome
o. 1
Kurang dari kebutuhan tubuh
Domain 2: Nutrisi Kelas 1. Makan Kode: 00002
Status
S k a l a
nutrisi: Asupan nutrisi
t a r g e t
1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai
o u t c o m e
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Asupan kalori
4
5
Aupan protein
4
5
Asupan serat
4
5
Asupan vitamin
4
5
Asupan mineral
4
5
Asupan kalsium
4
5
Terapi Nutrisi
kebutuhan. 2. Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan kalori perhari sesuai kebutuhan. 3. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan berkolaborasi bersama ahli gizi sesuai kebutuhan.
K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
:
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tuju 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi bad 3. T i d a k a d a t a n d a m a l n u t r i 4. T id ak te rj ad i p en ur un an be ra t b ad
4. Pilih suplemen nutrisi sesuai kebutuhan. 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai diet yang dianjurkan. Manajemen berat badan
1. Diskusikan dengan pasien kondisi medis apa saja yang berpengaruh terhadap berat badan. 2. Diskusikan resiko yang mungkin muncul jika terdapat kelebihan berat badan. 3. Hitung berat bdan ideal pasien. 4. Dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap hari. 5. Bantu pasien membuat perencanaan makan yang
seimbang dan konsisten dengan jumlah energi yang dibutuhkan setiap harinya.
2
Kelebihan Volume Cairan
Outcome
Domain 2: Nutrisi
S k a l a
Kelas 5. Hidrasi Kode: 0002 6
Keseimbanga n cairan
t a r g e t
1. Timbang berat badan setiap hari
o u t c o m e
Ind ika to r
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Tekanan darah
4
5
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
4
5
Edema perifer
4
4
P u s i n g
4
5
Manajemen Cairan
dan monitor status pasien. 2. Jaga intake/ asupan yang akurat dan catat oiutput (pasien). 3. Kaji lokasi dan luasnya edema. 4. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan. 5. Dukung pasien dan keluarga untuk
K
r
i
t
e
r
i
a
1. T e r b e b a s
H
a
d a r i
s
i
l
:
e d e m
2. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas no
membantu dalam pemberian makanan dengan baik. Manajemen elektrolit/cairan
1. Pantau kadar elektrolit yang abnormal seperti yang tersedia. 2. Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan atau elektrolit (misalnya protein) yang sesuai. 3. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan. 4. Berikan suplemen elektrolit tambahan yang diresepkan. 5. Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, keringat dan takipnea). Pemantauan (monitor) elektrolit
1. Monitor serum elektrolit. 2. Monior ketidakseimbangan asam-
basa. 3. Monitor serum albumin dan kadar protein total, sesuai dengan indikasi. 4. Monitor kadar osmolaritas serum dan urin 5. Monitor adanya mual, muntah.
3
Reten si Uri n Domain 3: Eliminasi dan pertukaran
Kelas 1. Fungsi Urinarius Kode: 0002 3
O u t c o m e S k a l a
Eli min asi
t a r g e t
uri n
o u t c o m e
Ind ikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Pola eliminas i
4
5
Bau
uri n
4
5
Ju mla h uri n
4
4
Wa rn a ur i n
4
4
Mengosongkan kantong kemih sepenuhnya
4
5
K a t e t e r i s a s i
u r i n
1. Jelaskan prosedur dan rasionalisasi kateteris 2. P a s a n g a l a t d e n g a n t e p 3. Isi bola kateter sebelum pemasangan kateter untuk memeriksa ukuran dan kepatenan ka 4. Pertahankan teknik aseptik yang tep 5. Pertahankan kebersihan tangan yang baik sebelum, selama, dan setelah insersi atau saat memanipulasi k 6. Amankan kateter pada kulit dengan plester yang ses 7. Pertahankan sistem drainase kemih tertutup dan terhal 8. M o n i t o r i n t a k e d a n o u t p 9. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perawatan kateter yang t
K
r
i
t
e
r
i
a
1. B a l a n c e 2. P o l a
H
a
c a ir a n
s
i
l
:
s e im ba n
e l i m i n a s i
t e r a t
3. K an dun g k em ih kos on g s ec ar a p en
Perawatan Reten si Urin
1. Lakukan pengkajian komprehensif sistem perkemihan fokus terhadap inkontine 2. Berikan privasi dalam melakukan elimin 3. Berikan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung ke 4. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat urin output, sesuai kebut Irigasi Kandung Kemih
1. Tentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus atau ber 2. Jelaskan tindakan-tindakan pencegahan um 3. Monitor dan pertahankan kecepatan aliran yang te 4. Catatjumlahcairanyangdigunakan, karakteristikcairanjumlahcairanyangkeluat, danresponpasiensesuaidenganprosedurtetapyang 4
Ko ns ti pas i Domain 3: Eliminasi & pertukaran
Kelas 2. Fungsi Gastrointestinal Kode: 0001 1
O u t c o m e S k a l a
Eli min asi
t a r g e t
usu s
o u t c o m e
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Pola eliminasi
4
5
Warna feses
4
5
Manajemen konstipasi/impaksi
1.
Monitor tanda dan gejala konstip
2.
Monitor bising usu
3.
Dukung peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindi
4.
Lakukan enema atau irigasi, dengan te
4
Kemudahan BAB
K
r
i
t
e
r
5
i
a
H
a
s
i
l
5.
Timbang berat badan pasien secara tera
6.
Ajarkan pasien atau keluarga mengenai proses pencernaan no
Manajemen saluran cerna
1. M e m p e r t a h a n k a n b e n t u k f e s e
1. Catat tanggal buang air besar terakh
2. F e s e s l u n a k s e t i a p 1 - 3 h a
2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna dengan cara tepa
3. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipa
3. Intruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat, dengan cara yang tepa 4. Tahan diri dari melakukan pemeriksaan vaginal/rektal jika kondisi medis mengkh awatirka
5
Gangguan pertukaran gas
Domain 3: eliminasi Pertukaran
Kelas 4. Fungsi Respirasi Kode: 0003 0
Outcome
Status
pernafasan: Pertukaran gas
S k a l a
t a r g e t
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Saturasi oksigen
4
5
Sianosi s
4
5
Gangguan kesadaran
4
5
Manajemen Jalan Nafas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventil
o u t c o m e
2. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan 3. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot l 4. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalan, berputar dan ba 5. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler sesuai dengan sebagaimana mesti 6. Posisikan pasien untuk meringankan sesak na 7. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi, sebagaimana mesti
K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
:
1. Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adek 2. Bebas dari terjadinya distress pernapas 3. Tidak ada sianosis, mampu bernapas dengan mud 4. Tanda-tanda vital dalam rentang norm
M o n i t o r
P e r n a p a s a n
1. Monitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan berna 2. Catat pergerakan dada, vatat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu na 3. Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dica 4. Monitor sekresi pernapasan pasi 5. Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi alami gangguan resp T e r a p i
o k s i g e n
1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi takea dengan te 2. P er ta ha nk an ke pa te na n j al an n a 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidi 4. Berikan oksigen tambahan sepeti yang di perintah 6
Penurunan Curah Jantung
Outcome
Domain 4: Aktivitas/istiahat
S k a l a
Kelas 4: Respons Kardiovaskular/Pulmonal Kode: 0002 9
Stat us s irku las i
t a r g e t
o u t c o m e
Ind ik at or
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Tekanan darah sistol
4
5
Tekanan darah diastol
4
5
U r i n o u t p u t
4
5
Edeme peri fer
4
5
P e r a w a t a n
J a n t u n g
1. secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan psikologis sesuai dengan kebijakan tiap agen/penyedia la 2. intruksikan pasien tentang pentingnya untuk segera melaporkan bila merasakan nyeri d 3. lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer misalnya, ceknadi perifer, edema, pengisianulang kapiler,warna dansuhu ekstremitas secara rutin sesuaik 4. monitor tanda-tanda vital secara ru 5. catat tanda dan gejala penurunan cuah jantu 6. monitor status pernapasan terkait dengan adanya gejalla gagal jan
Peningkatan berat badan
4
7. m on it or ke se im ba ng a n c ai r
4
8. e va lu as i pe ru ba ha n te ka na n da K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
:
9. monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea dan orthop
1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respir P e n g a t u r a n h e m o d i n a m i k : 2. T i d a k
ad a
ed e m a
pe r i f
1. lakukan penilaian komprehensif terhadap status hemodina
3. T id ak t er ja di p en in gk at an b er at b ad 2. monitor dan dokumentasikan tekanan nadi proporsional ( yaitu tekanan da h sistolik dikurangi tekanan darah diastolik dibagi dengan tekanan darah sistolik,sehing a menghasilkan pesentase yang proporsi 3. monitor adanya tanda dan gejala masalah status volume (misalnya, distensi vena, peningkatan tekanan di vena jugularis interna ka 4. monitor dan catat tekanan darah, denyut 5. jaga keseimbangan cairan dengan pemberian IV atau diur 6. monito asupan dan pengeluaran urin, output urin, dan berat badan pa 7. e va lu as i e fe k d ar i t er api c ai r 8. berkolaborasi dengan dokter sesuai indik
7
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
Outcome
Domain 4: Aktifitas/Istirahat
Kelas 4: Respons Kadiovaskular/Pulmonal Kode: 0020 4
Perfusi
jar ingan: perifer
S k a l a
t a r g e t
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Pengisian kapiler jari
4
5
Tekanan sistolik
4
5
Tekanan diastolik
4
5
Edema perifer
4
5
P e n g e c e k a n
K u l i t
1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema, atau drai
o u t c o m e
2. A m a t i b e n g k a k d a n e d e 3. Monitor infeksi, terutama dari daerah ede Perawatan Sirkulasi: Insufiensi Arteri 1. E v a l u a s i
e d e m a
2. Intruksikan pasien mengenai faktor-faktor yang mengganggu sirkulasi da 3. Pelihara hidrasi yang memadai untuk menurunkan kekentalan d Perawatan sirkulasi: Insufisiensi Vena
K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
:
1. tekanan systole dan dyastole dalam rentang yang diharap 2. t i d a k 8
Konfusi Akut
Outcome
Domain 5: Persepsi Kognisi
S k a l a
Kelas 4. Kognisi Kode: 0012 8
a d a
e d e m a
p e r i f
Orie ntasi kogniti f
t a r g e t
o u t c o m e
In di ka to r
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Mengidentifikasi diri sendiri
4
5
Mengidentifikasi orang-orang yang signifikan
4
5
Outcome
Tingka t d eliri um
1. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (misalnya, mengecek nadi perifer, udem, waktu pengisian kapiler, warna dan suhu k 2. N i l a i u d e m d a n n a d i p e r i 3. Monitor level ketidaknyamanan atau ny M a n a j e m e n
d e l i r i u m
1. Identifikasi faktor penyebab terjadinya delirium (misalnya cek saturasi oksigen hemoglob 2. Berikan terapi awitan untuk menurunkan atau menghilangkan faktor yang menyebabkan delir 3. Monitor status neurologi secara berka 4. Berikan pasien informasi mengenai apa yang terjadi dan apa yang bisa terjadi dimasa mendata 5. Dukung adanya kunjungan orang-orang yang penting bagi pasien jika memungkin S t i m u l a s i
k o g n i t i f
1. Konsultasikan dengan keluarga dalam rangka membangun dasar kognisi kl
S k a l a
t a r g e t
2. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan banyak perso
o u t c o m e
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Perubahan tingkat kesadaran
4
5
Gangguan pola tidur/bangun
4
5
3. Berikan stimulasi sensori yang terenca M o n i t o r
n e u r o l o g i
1. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivi 2. M o n i t o r t i n g k a t k e s a d a r a 3. Monitor tanda-tanda vital: suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan respi 4. Monitor kecendrungan skala koma glasgo
9
Defisiensi Pengetahuan
Domain 5: Presepsi/Kognisi Kelas 4. Kognisi Kode : 00 126
Penurunan Cuah Jantung
Outcome
Pengetahuan:
S k a l a
t a r g e t
Proses penyakit
P e n g a j a r a n: P r o s e s P e n y a k i t
o u t c o m e
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang spes
Indi kat or
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Karakter spesifik penyakit
4
5
Faktor risiko
4
5
Efek fisiologis penyakit
4
5
Tanda dan gejala penyakit
4
5
Strategi untuk meminimalkan perkembangan penyakit
4
5
Potensial komplikasi penyakit
4
5
Efek psikososial penyakit pada individu
4
5
Efek psikososial penyakit pada keluarga
4
5
K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fis iologis sesuai kebut 3. Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit, sesuai kebutu 4. Jelaskan mengenai proses penyakit, sesuai kebutuh 5. Berikan informasi pada pasien mengenai kondisinya, sesuai kebutu 6. Diskusikan pilihan terapi/penangan 7. Edukasi pasien mengenai tanda dan gejala yang harus dilaporkan kepada petugas kesehatan, sesuai kebu
l
:
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengoba 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara be 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lain 1
Resiko Gangguan Hubungan Ibu dan Janin
0
Domain 8: Seksualitas Kelas 3: Reproduksi Kode : 00 209
Outcome
Status
S k a l a
Maternal: Antepartum
t a r g e t
o u t c o m e
Indi kat or
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Ikatan emosional ke janin
4
5
Tekanan darah
4
5
Protein urin
4
5
En zi m ha t i
4
5
E d e m a
4
5
Perawatan kehamilan resiko tinggi
1. Kaji kondisi medis aktual yang berhubu ngan dengan kondisi kehamilan yang buruk (milanya., diabetes, hipertensi, herpes, HIV dab epi 2. Kaji riwayat kehamilan dan kelahiran yang berhubungan dengan faktor risiko keham 3. Kenalifaktorsosiodemografiyangberhubungandengankondisikehamilanyangburuk(usiakehamilan,ras,kemiskinan,kekerasanfisik,penggunaanobatterl 4. Berikan materi pendidikan kesehatan yang membahas faktor risiko, pemeriksaan surveilans dan tindakan yang biasa dilak 5. Monitor ketat status fisik dan psikologis selama kehamil P e n c e g a h a n
k e j a n g
1.
Sediakan tempat tidur yang rendah dengan te
2.
Monitor tingkat pengobatan antiepileptik dengan t
Sak it kepa la
4
5
3.
Jaga alat suksion berada di sisi tempat ti
Nyeri epigastrium
4
5
4.
Gunakan penghalang tempat tidur yang lu
M u a l
4
5
5.
Intruksikan pasien mengenai potensial dari faktor ri
M u n t a h
4
5
6.
Intruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda akan terjadinya k
Monitor janin secara elektronik: Antepartum
Outcome: Status Maternal: Intrapartum S k a l a
t a r g e t
1. U k u r t a n d a - t a n d a v i t a l i b 2. Tanyakan mengenai asupan oral, termasuk diet, apakah merokok dan menggunakan obat-o
o u t c o m e
3. Verifikasi denyut jantung ibu dan janin sebelum memulai pemantauan janin secara elektr In di ka to r
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Koping ketidaknyamanan kehamilan
4
5
Tek anan dara h
4
5
U
4
5
Sa ki t ke pa la
4
5
Nyeri epigastrium
4
5
M
4
5
4
5
r
i
u
n
a
l
M u n t a h
K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
4. Arahkan pasien mengenai alasan untuk pemantauan janin, serta jenis-jenis informasi yang dapat diper
:
1. Mempraktikan perilaku sehat selama kehamil 2. Mempersiapkan janin sebelum kelahir 3. T ek an an d ar an d al am r en ta ng n or m 4. T i d ak t e r j a di n y a M u a l da n m u n t 1
Ketidakefektifan proses Kehami lan -M elahirkan
1
Domain 8: Seksualitas Kelas 3: Reproduksi Kode : 00 221
Outcome
Status
S k a l a
maternal: Antepartum
t a r g e t
o u t c o m e
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Ikatan emosional ke janin
4
5
Tekanan darah
4
5
Protein urin
4
5
Enzim hati
4
5
Edema
4
5
Sakit kepala
4
5
Nyeri epigastrium
4
5
M u a l
4
5
Persiapa n Melahi rkan
1. Ajarkan ibu dan pasangan mengenai fisiologi persali 2. Ajarkan ibu dan pasangan mengenai tanda-tanda persali 3. Informasikan ibu mengenai pilihan persalinan jika t imbul kompli 4. Ajarkan ibu dan pasangan mengenai teknik pernapasan dan relaksasi yang akan digunakan selama persal 5. Diskusikan pilihan kontrol nyeri bersama i
Mu nt ah
1
A n s i e t a s
Outcome
2
Domain 9: koping/toleransi stres
S k a l a
Kelas 2: Respons Koping Kode: 0026 6
4
5
Tingkat kec emasan
t a r g e t
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakin
o u t c o m e
Indikator
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Tidak dapat beristirahat
4
5
Perasaan gelisah
4
5
Iritabi litas
4
5
Peningkatan tekanan darah
4
5
Pusing
4
5
Pengurangan Kecemasa n
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku kli 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama prosedur dila 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan progn 5. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketak 6. Dorong keluarga untuk menemani klien dengan cara yang te 7. Bantu klien ,mengidentifikasi situasi yang memicu kecema 8. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemas P e n i n g k a t a n
K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
:
1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala ce 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukka tehnik untuk mengontrol cemas 3. V i t a l s i g n d a l a m b a t a s n o r m 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahsa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukka berkurangnya kecema
K o p i n g
1. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang 2. Bantu pasien ,memeriksa sumber-sumber yang tersedia untuk memnuhi tujuan-tujua 3. Bantu pasien memecahkan masalah dengan caa yang konstru 4. Gunakan pendekatan yang tenang dengan memberikan jamin 5. B e r i k a n s u a s a n a p e n e r i m a T e r a p i
R e l a k s a s i
1. Gambarkan asioalisasi dan manfaat elaksasi serta jenis relaksasi yang tersedia misalnya musik, meditasi, bernafas dengan ritm 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman jika memungki 3. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terj 4. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan obat-obatan nyeri atau sejalan dengan terapi lainnya dengan t 5. Evaluasi dan dokumentasi respon yerhadap terapi relaks 1
K e t a k u t a n
Outcome
3
Domain 9: Koping/Toleransi Stress
S k a l a
Kelas 2: Respons Koping Kode: 0014 8
Tingk at ras a takut
t a r g e t
o u t c o m e
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
D i s t r e s s
4
5
Tidak dapat beristirahat
4
5
I r i t a b i l i t a s
4
5
Peningkatan tekanan darah
4
5
K e p a n i k a n
4
5
I n d i k a t o r
Pengurangan Kecemasa n
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakin 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku kli 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama prosedur dila 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan progn 5. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketak 6. Dorong keluarga untuk menemani klien dengan cara yang te 7. Berikan objek yang menunjukkan perasaan a P e n i n g k a t a n
K o p i n g
1. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
l
:
2. Bantu pasien ,memeriksa sumber-sumber yang tersedia untuk memnuhi tujuan-tujua
1. P en ge nd al ia n di ri t er ha da p ke ta ku t 3. Bantu pasien memecahkan masalah dengan caa yang konstru 2. Dapat beristirahat dengan baik tanpa adanya ketaku 4. Gunakan pendekatan yang tenang dengan memberikan jamin 3. Tidak terjadi peningkatan tekanan dar 5. B e r i k a n s u a s a n a p e n e r i m a 4. P a s i e n t i d a k t e r l i h a t p a n i P e n i n g k a t a n K e s e l a m a t a n 1. Sediakan lingkungan yang tidak menganc 2. T u n j u k a n
k e te n an g a
3. L ua ng ka n w ak tu be rs am a p as i 4. Berada di sisi pasien dan sediakan jaminan keamanan selama periode kecem 5. Dengarkan ketakutan keluarga pasi 6. Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor apa yang meningkatkan rasa keama 7. Bantu pasien untuk menggunakan koping respon yang telah menunjukkan keberhasilan sebelum Penignkatan Komunikasi: Kurang Penglihatan
1. Lakukan atau atur pengkajian penglihatan secara ru 2. Kenalkan diri anda saat memasuki ruangan pasi 3. Sediakan ruang dengan pencahayaan yang mema 1
Ny eri
4
Domain 12: Kenyamanan
Ak ut
Kelas 1. Kenyamanan Fisik
Kode: 0013 2
O u t c o m e S k a l a
T i n g k a t
t a r g e t
n y e r i
Dipertahankan pada
Ditingkatkan ke
Nyeri yang dilaporkan
4
5
Panjangnya episode nyeri
4
5
M u a l
4
5
Tekanan darah
4
5
Berkeringat
4
5
n y e r i
1. Lakukanpengkajian nyeri komprehensifyangmeliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atauberatnya nyeri dan faktorpe
o u t c o m e
Indikator
M a n a j e m e n
2. Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukung 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan, suara bi 4. Kurangiataueliminasifaktor-faktoryangdapatmencetuskanataumeningkatkannyeri(misalnyua ketakutan, kelelahan, keadaanmonoton,dankurangpengetah T e r a p i
r e l a k s a s i
1. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang tersedia (misalnya musik, meditasi, bernafas dengan 2. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata tert u 3. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terj 4. Tunjukkan dan praktikan teknik relaksasi pada kli
K
r
i
t
e
r
1. M a m p u
i
a
H
a
s
m en gont rol
i
l
:
nye
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen ny 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkura
Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan ce 2. Catat gaya dan fruktuasi yang luas pada tekanan dar 3. Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan banding 4. Monitor warna kulit, suhu dan kelembap Pengurangan kecemasan
1. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan yang dirasakan yang mungkin dialami klien selama prosedur (dilaku 2. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan progno 3. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang te 4. Bantu klien mengindetifikasi situasi yang memicu kecema 5. Dukung penggunaan mekanisme koping yang ses