ASUHAN KEPERAWATAN TEORI GAGAL GINJAL KRONIK
A. FOKUS PENGKAJIAN
Pengkajian focus keperawatan yang perlu diperhatikan pada penderita gagal ginjal kronik menurut Doeges (2000), dan Smeltzer dan Bare (2002) ada berbagai macam, meliputi : 1. Demografi Lingkungan yang tercemar, sumber air tinggi kalsium beresiko untuk gagal ginjal kronik, kebanyakan menyerang umur 20-50 tahun, jenis kelamin lebih banyak perempuan, kebanyakan ras kulit hitam. 2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat infeksi saluran kemih, penyakit peradangan, vaskuler hipertensif,
nyeri ulu hati, rasa metalik tidak sedap pada mulut (pernafasan amonia), penggunanan penggunanan diuretic, demam karena sepsis dan dehidrasi. c.
Pola eliminasi Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut), abdomen kembung, diare konstipasi, perubahan warna urin.
aktivita s dan latihan d. Pola aktivitas Kelemahan ekstrim, kelemahan, malaise, keterbatsan gerak sendi. e. Pola istirahat dan tidur
Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen) f.
Pola persepsi sensori dan kognitif Rasa panas pada telapak kaki, perubahan tingkah laku, kedutan otot, perubahan tingkat kesadaran, nyeri panggul, sakit kepala, kram/nyeri kaki (memburuk
pada
malam
hari),
perilaku
berhatihati/distraksi,
gelisah,
B.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keluhan umum : lemas, nyeri pinggang. 2. Tingkat kesadaran komposmentis sampai koma. 3. Pengukuran antropometri : beratbadan menurun, lingkar lengan atas (LILA) menurun. 4. Tanda vital : tekanan darah meningkat, suhu meningkat, nadi lemah, disritmia, pernapasan kusmaul, tidak teratur. 5. Kepala a. Mata: konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur, edema periorbital. b. Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar. c. Hidung : pernapasan cuping hidung d. Mulut : ulserasi dan perdarahan, nafas berbau ammonia, mual,muntah serta
C. ANALISA DATA
NO
DATA
DS : 1
ETIOLOGI
MASALAH
Infeksi, vaskuler, zat toksik
Kelebihan volume
↓
DO :
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis, -
Edema
-
Turgor > dari 3 detik dan tidak elastis
-
pola nafas pendek dan dangkal
-
penurunan rasa haus
-
retensi urine
tertimbun ginjal ↓ Suplai darah ginjal turun ↓ GFR turun ↓ CKD ↓ Retensi Na & H 2O ↓ CES meningkat ↓ Tekanan kapiler naik ↓ Volume interstisial naik ↓ Edema
cairan
↓ Kelebihan volume cairan 2
DS :
Infeksi, vaskuler, zat toksik ↓
DO :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis, -
berat badan menurun
-
mual dan muntah
tertimbun ginjal ↓ Suplai darah ginjal turun ↓ GFR turun ↓ CKD ↓ Penurunan fungsi ginjal ↓ Sindrom uremia ↓ HCO3 Menurun ↓ Asidosis ↓ Mual muntah ↓
tubuh
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3
DS :
Infeksi, vaskuler, zat toksik ↓
DO :
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis, -
Tekanan darah turun
-
CRT > dari 3 detik
-
Klien tampak pucat
-
Akral dingin
-
Hipotermi
tertimbun ginjal ↓ Suplai darah ginjal turun ↓ GFR turun ↓ CKD ↓ Sekresi kalium menurun ↓ Hiperkalemia ↓ Gangguan penghantaran kelistrikan jantung ↓ Disritma ↓ Peningkatan preload ↓ Peningkatan beban jantung
Resiko penurunan curah jantung
↓ Penurunan COP ↓ Resiko Penurunan curah jantung 4
DS :
Infeksi, vaskuler, zat toksik ↓
DO :
Perubahan proses berpikir
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis, -
Klien tampak melamun
-
Disorientasi (tempat dan waktu)
-
Klien tampak bingung
tertimbun ginjal ↓ Suplai darah ginjal turun ↓ GFR turun ↓ CKD ↓ Penurunan fungsi eksresi ginjal ↓ Sindrom uremia ↓ Perubahan pola pikir
5
DS : DO :
Infeksi, vaskuler, zat toksik ↓ Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
Gangguan kerusakan integritas kulit
-
Pruritus
-
Adanya luka
-
Kulit kering dan kasar
tertimbun ginjal ↓ Suplai darah ginjal turun ↓ GFR turun ↓ CKD ↓ Penurunan fungsi eksresi ginjal ↓ Sindrom uremia ↓ Pruritus, perubahan warna kulit ↓ Integritas kulit
6
DS :
Infeksi, vaskuler, zat toksik ↓
DO :
Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis, -
Klien tampak lemah
-
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
-
Kekuatan otot lemah
-
Klien tampak susah bergerak
tertimbun ginjal ↓ Suplai darah ginjal turun ↓ GFR turun
Intoleransi aktivitas
↓ CKD ↓ sekresi eritropotin turun ↓ Produksi Hb turun ↓ Oksihemoglobin turun ↓ Suplai O2 jaringan turun ↓ Anaerob ↓ Peningkatan asam laktat ↓ Nyeri sendi ↓ Intoleransi aktivitas 7
DS : klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
Infeksi, vaskuler, zat toksik ↓ Reaksi antigen antibody, arterio sclerosis,
DO : -
tertimbun ginjal Klien tampak bingung dan gelisah
↓
Kurang Pengetahuan
-
Klien tampak selalu menanyakan tentang penyakitnya
Suplai darah ke ginjal turun ↓ GFR turun ↓ CKD ↓ Kurang informasi tentang penyakitnya, pengobatannya, dan perawatannya ↓ Bingung, cemas, gelisah ↓ Selalu bertanya tentang penyakitnya ↓ Kurang pengetahuan
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan pada penyakit gagal ginjal kronik menurut Doeges (2000), dan Smeltzer dan Bare (2002) adalah : 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
berlebihan dan retensi cairan dan natrium. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
inadekuat, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diet dan penurunan membrane mukosa mulut. 3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan
cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi toksik, kalsifikasi jaringan lunak. 4. Perubahan proses fikir berhubungan dengan perubahan fisiologis seperti
E.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
1
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet
INTERVENSI
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan dapat Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.
1. kaji status cairan : a. Timbang berat badan
harian b. Keseimbangan masukan
dan haluaran
RASIONAL
1. Pengkajian merupakan dasar
berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. 2. Pembatasan cairan akan
berlebihan dan
Kriteria hasil:
c. Turgor kulit dan adanya
menentukan berat tubuh
retensi cairan dan natrium.
1. Menunjukkan perubahan-
edema
perubahan berat badan yang
d. Distensi vena leher 34
lambat.
e. Tekanan darah, denyut dan
2. Mempertahankan pembatasan
diet dan cairan. 3. Menunjukkan turgor kulit
normal tanpa edema. 4. Menunjukkan tanda-tanda
irama nadi. 2. Batasi masukan cairan 3. Identifikasi sumber potensial
ideal, haluaran urine dan respons terhadap terapi 3. Sumber kelebihan cairan
yang tidak diketahui dapat diidentifikasi 4. Pemahaman meningkatkan
cairan
kerjasama pasien dan
a. Medikasi dan cairan yang
keluarga dalam pembatasan
vital normal.
digunanan untuk pengobatan, oral dan
5. Menunjukkan tidak adanya
distensi vena leher.
intravena
6. Melaporkan adanya
b. Makanan
kemudahan dalam bernafas
4. Jelaskan pada pasien dan
cairan. 5. Kenyamanan pasien
meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet. 6. Hygiene oral mengurangi
atau tidak terjadi nafas
keluarga tentang pembatasan
kekeringan membran mukosa
pendek.
cairan.
mulut.
7. Melakukan hygiene oral
dengan sering. 8. Melaporkan penurunan rasa
haus. 9. Melaporkan berkurangnya
5. Bantu pasien dalam
menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan. 6. Tingkatkan dan dorong
hygiene oral dengan sering.
kekeringan pada membrane mukosa mulut. 2
Perubahan nutrisi kurang dari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam
1. Kaji status nutrisi a.
perubahan berat badan
1. Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan
kebutuhan tubuh
diharapkan dapat Mempertahankan
b. pengukuran antropometrik
berhubungan
masukan nutrisi yang adekuat
c.
dengan intake
Kriteria hasil :
serum, BUN, kreatinin,
dapat dipertimbangkan dalam
1. Mengkonsumsi protein yang
protein, transferin dan kadar
menyusun menu.
inadekuat, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diet dan penurunan
besi).
mengandung nilai biologis tinggi 2. Memilih makanan yang
nilai laboratorium (elektrolit
2. Kaji pola diet dan nutrisi pasien
menimbulkan nafsu makan
a.
riwayat diet
dalam pembatasan diet
b. makanan kesukaan
mengevaluasi intervensi.
2. Pola diet sekarang dan dahulu
3. Menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk
membrane mukosa meningkatkan masukan diet.
mulut. 3. Mematuhi medikasi sesuai jadwal untuk mengatasi
c.
hitung kalori.
3. Kaji faktor-faktor yang dapat
anoreksia dan tidak
merubah masukan nutrisi:
menimbulkan rasa kenyang
a.
4. Menjelaskan dengan kata-kata
Anoreksia, mual dan muntah
b. Diet yang tidak
sendiri rasional pembatsan diet
4. Mendorong peningkatan masukan diet.
5. Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk
menyenangkan bagi pasien
pertumbuhan dan
Depresi
penyembuhan
dan hubungannya dengan kadar
c.
kreatinin dan urea
d. Kurang memahami diet
6. Mengurangi makanan dan
5. Mengkonsulkan daftar makanan yang dapat diterima 6. Melaporkan peningkatan nafsu makan 7. Menunjukkan tidak adanya perlambatan atau penurunan berat badan yang cepat 8. Menunjukkan turgor kulit yang normal tanpa edema, kadar albumin plasma dapat diterima
4. Menyediakan makanan kesukaan
protein yang dibatasi dan
pasien dalam batas-batas diet.
menyediakan kalori untuk
5. Tingkatkan masukan protein yang
energi, membagi protein untuk
mengandung nilai biologis tinggi:
pertumbuhan dan
telur, produk susu, daging.
penyembuhan jaringan.
6. Anjurkan camilan tinggi kalori,
7. Ingesti medikasi sebelum makan
rendah protein, rendah natrium,
menyebabkan anoreksia dan
diantara waktu makan
rasa kenyang.
7. Ubah jadwal medikasi sehingga
8. Meningkatkan pemahaman
medikasi ini tidak segera
pasien tentang hubungan
diberikan sebelum makan.
antara diet, urea, kadar
8. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan
kreatinin dengan penyakit renal.
9. Daftar yang dibuat
penyakit ginjal dan peningkatan
menyediakan pendekatan
urea dan kadar kreatinin.
positif terhadap pembatasan
9. Sediakan jadwal makanan yang
diet dan merupakan referensi
dianjurkan secara tertulis dan
untuk pasien dan keluarga yang
anjurkan untuk memperbaiki rasa
dapat digunakan dirumah.
tanpa menggunakan natrium atau kalium. 10. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan 11. Timbang berat badan harian. 12. Kaji bukti adanya masukan
Setelah dilakukan tindakan
dalam menimbulkan anoreksia
11. Untuk memantau status cairan dan nutrisi.
12. Masukan protein yang tidak adekuat dapat menyebabkan penurunan albumin dan protein
a.
lain, pembentukan edema dan
c.
Resiko penurunan
menyenangkan yang berperan
protein yang tidak adekuat : Pembentukan edema
b. Penyembuhan yang lambat
3
10. Faktor yang tidak
perlambatan penyembuhan.
Penurunan kadar albumin
1. Auskultasi bunyi jantung dan
1. Mengkaji adanya takikardi,
curah jantung
keperawatan selama …. X 24 jam
paru, evaluasi adanya edema
takipnea, dispnea, gemerisik,
berhubungan
diharapkan curah jantung dapat
perifer atau kongesti vaskuler dan
mengi dan edema.
dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler
dipertahankan Kriteria Hasil :
keluhan dispnea, awasi tekanan
1. Tanda-tanda vital dalam batas
darah, perhatikan postural
normal: tekanan darah: 90/60-
misalnya: duduk, berbaring dan
130/90 mmHg, nadi 60-80
berdiri.
x/menit, kuat, teratur.
2. Evaluasi bunyi jantung akan
2. Akral hangat
terjadi friction rub, tekanan
3. Capillary refill kurang dari 3 detik
darah, nadi perifer, pengisisan
4. Nilai laboratorium dalam batas
kapiler, kongesti vaskuler, suhu
2. Mengkaji adanya kedaruratan medic 3. Ketidakseimbangan dapat mengangu kondisi dan fungsi jantung. 4. Menurunkan tahanan vaskuler sistemik.
sistemik, gangguan frekuensi, irama, normal (kalium 3,5-5,1 mmol/L,
tubuh dan mental.
konduksi jantung, urea 15-39 mg/dl)
3. Kaji tingkat aktivitas dan respon
akumulasi toksik, terhadap aktivitas.
kalsifikasi jaringan
4. Kolaborasikan pemeriksaan
lunak
laboratorium yaitu kalium
4
Perubahan proses
Setelah dilakukan tindakan
fikir berhubungan
keperawatan selama …. X 24 jam
kemampuan berfikir, memori dan
untuk mengevaluasi
diharapkan klien dapat
orientasi serta perhatikan lapang
perkembangan atau perbaikan
dengan perubahan
1. Kaji luasnya gangguan
1. Memberikan perbandingan
fisiologis seperti
mempertahankan tingkat mental
akumulasi toksin
atau terjadi peningkatan tingkat
(urea, amonia)
mental 40 Kriteria hasil : 1. Tidak terjadi disorientasi terhadap orang, tempat dan waktu 2. Tidak mengalami gangguan kemampuan dalam mengambil keputusan
pandang. 2. Pastikan dari orang terdekat tingkat mental klien biasa. 3. Berikan orang terdekat informasi tentang status klien. 4. Komunikasikan informasi dengan kalimat pendek dan sederhana. 5. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur
3. Tidak terjadi perubahan perilaku
6. Awasi pemeriksaan labolatorium
misalnya peka, menarik diri,
misalnya urea dan kreatinin.
depresi ataupun psikosis 4. Tidak terjadi gangguan lapang perhatian misalnya, penurunan kemampuan untuk mengemukakan pendapat
7. Berikan tambahan O2 sesuai indikasi
gangguan. 2. Beberapa perbaikan dalam mental, mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar urea, kreatinin, elektrolit dan pH serum yang lebih normal. 3. Dapat membantu menurunkan kekacauan dan meningkatkan kemungkinan komunikasi dapat dipahami. 4. Perbaikan peningkatan atau keseimbangan dapat mempengaruhi kognitif atau mental. 5. Gangguan tidur dapat menganggu kemampuan
5. Nilai laboratorium dalam batas
kognitif lebih lanjut.
normal (ureum) 15-39 mg/dl,
6. Perbaikan hipoksia dapat
kreatinin0,6-1,3 mg/dl)
mempengaruhi kognitif. 7. Perbaikan hipoksia dapat mempengaruhi kognitif.
5
Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
kerusakan
keperawatan selama …. X 24 jam
perubahan warna, turgor dan
atau kerusakan yang dapat
intregitas kulit
diharapkan tidak terjadi integritas
perhatikan adanya kemerahan,
menimbulkan pembentukan
berhubungan
kulit Kriteria Hasil :
ekimosis, purpura.
dekubitus atau infeksi.
dengan akumulasi toksik dalam kulit dan gangguan
1. Klien menunjukkan perilaku atau
1. Inspeksi kulit terhadap
2. Pantau masukan cairan dan
1. Mengetahui adanya sirkulasi
2. Mendeteksi adanya dehidrasi
tehnik untuk mencegah
hidrasi kulit dan membran
atau hidrasi berlebihan yang
kerusakan atau cidera kulit
mukosa.
mempengaruhi sirkulasi dan
turgor kulit, 2. Tidak terjadi kerusakan
3. Inspeksi area tubuh terhadap
integritas jaringan pada tingkat
gangguan status integritas kulit
edema.
seluler.
metabolik. 3. Tidak terjadi edema 4. Gejala neuropati perifer
4. Ubah posisi dengan sering menggerakkan klien dengan
3. Jaringan edema lebih cenderung rusak atau robek.
berkurang
perlahan, beri bantalan pada tonjolan tulang. 5. Pertahankan linen kering, dan selidiki keluhan gatal. 6. Pertahankan kuku pendek
4. Menurunkan tekanan pada edema, meningkatkan peninggian aliran balik statis vena sebagai pembentukan edema 5. Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit. 6. Menurunkan resiko cedera dermal.
6
Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji faktor yang menyebabkan
berhubungan
keperawtan selama …. X 24 jam
keletihan :
dengan keletihan,
diharapkan dapat Berpartisipasi
a.
dalam aktivitas yang dapat
b. Ketidakseimbangan cairan
anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis.
ditoleransi Kriteria Hasil : 1. Menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu.
Anemia
dan elektrolit c.
Retensi produk sampah
d. Depresi
1. Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan 2. Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri. 3. Mendorong latitan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan. 3. Menunjukkan ekspresi rileks dan tidak cemas.
2. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi. 3. Anjurkan aktivitas alternatif
ditoleransi dan istirahat yang adekuat. 4. Dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak pasien sangat melelahkan.
sambil istirahat. 4. Anjurkan untuk beristirahat setelah dialysis.
7
Kurang pengetahuan tentang pencegahan dan perawatan penyakit gagal ginjal kronik
Setelah dilakukan tindakan
1. Diskusikan tentang manifestasi
1. Mengurangi kecemasan klien
keperawatan selama …. X 24 jam
klinik yang mungkin muncul pada
dan membeikan pemahaman
diharapkan klien menyatakan
klien dan cara perawatannya.
dalam perawatannya
pemahaman tentang kondisi atau
2. Kaji ulang tentang tindakan untuk
2. Menurunkan resiko cedera
proses penyakit dan pengobatan.
mencegah perdarahan dan
sehubungan dengan perubahan
Kriteria Hasil :
informasikan pada klien misalnya
faktor pembekuan atau
1. Menunjukkan perubahan pola
penggunaan sikat gigi yang halus,
penurunan jumlah trombosit.
berhubungan hidup yang perlu.
dengan
memakai alas kaki atau sandal
3. Pembatasan fosfat merangsang
keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi dan kurangnya informasi.
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan. 3. Menunjukkan ekspresi rileks dan tidak cemas.
jika berjalan-jalan, menghindari
kelenjar paratiroid untuk
konstipasi, olah raga atau
pergeseran kalsium dari tulang
aktivitas yang berlebihan.
(osteodistrofi ginjal) dan
3. Kaji ulang pembatasan diet,
akumulasi magnesium dapat
termasuk fosfat (contoh : produk
mengganggu fungsi neurologis
susu, unggas, jagung, kacang) dan
dan mental.
magnesium (contoh : produk gandum, polong-polongan). 4. Diskusikan tentang terapi pengobatan yang diberikan. 5. Identifikasi keadaan yang
4. Memberikan pemahaman tentang fungsi obat dan memotivasi klien untuk menggunakannya 5. Memberi penanganan segera
memerlukan evaluasi medik
tentang kondisi-kondisi yang
segera.
memerlukan penanganan medik.
