Caso-Clinico-5-Coma-Hepatico.docx

CASO CLINICO No. 5

COMA HEPATICO

CASO CLINICO Un paciente con Cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la Clín Clínic ica a de Med Medicin icina a Inte Intern rna a de un hospi ospita tall univ niversit rsita ario. rio. Su esta estado do fue fue deteriorándose progresivamente. En la ltima visita fue ingresado en estado de confusi!n mental " en #$ horas entro en coma, a pesar del en%rgico tratamiento. Se le administraron lí&uidos intravenosos con aporte de de'trosa " soluci!n salina fisiol!gica. (ueron monitorizados cuidadosamente los electrolitos " glicemia. ) pesar  pesar  del tratamiento, el *itr!geno de Urea en plasma " la Creatinina, aumentaron hasta &ue en el &uinto día de hospitalizaci!n, se alcanzaron valores de *. de U de +mgdl " Creatinina de #./ mgdl.  )l mismo tiempo la concentraci!n de amoniaco tambi%n aumento hasta un valor de $-- ugdl. Se a0adi! )lfa1Cetoglutarato a la soluci!n, soluci!n, en un esfuerzo para para reducir la concentraci!n plasmática de amoniaco, pero a pesar de la perfusi!n, el enfermo e'pir!.

GUÍA DE DISCUSIÓN 1. Liste los probl problems ems !"e tie#e el p$ie# p$ie#te. te. • • • • •

•

•

Cirrosis terminal avanzada Coma 2epático Confusi!n mental 3roblemas neurol!gicos *itr!geno 3lasmático elevado 4+-mgdl5 o 6alor 6alor normal7 8 1 -mgdl Creatinina elevada 4#./mgdl5 o 6alor 6alor normal7 -.$ a +.#mgdl  )moníaco elevado 4$--9gdl5 4$--9gdl5 6alor 6alor normal7 $-1+-- 9gdl o

. %el$io#e los problems $o# l posible $"s &el trstor#o metb'li$o. :urante la evoluci!n de la cirrosis se va perdiendo te;ido hepático hasta llegar a un te;ido cicatriza cicatrizarr da0ando da0ando la estructura estructura del hígado hígado " blo&ueand blo&ueando o el flu;o de sangre a trav%s del !rgano. :ebido a la disfunci!n a nivel hepático se muestran las alzas en las concentraciones de sustancias de desecho producidas posterior  al metabolismo de los aminoácidos.
(. E)pli!"e E)pli!"e el pro$eso pro$eso metb'l metb'li$o i$o reli*&o reli*&o por por el +,-&o +,-&o !"e est /e$t&o /e$t&o e# este p$ie#te.

El proceso metab!lico afectado en este paciente es la o'idaci!n de =lutamato por la enzima =lutamato deshidrogenasa &ue origina amoniaco " >1cetoglutarato esta enzima se inhibe cuando ha" abundante energía metab!lica por medio de =?3, la cirrosis provoco una mutaci!n en la glutamato deshidrogenasa " esto hizo &ue la sensibilidad de la enzima al =?3 disminu"era imposibilitando inhibirla " por consiguiente se produ;o un aumento de la enzima " la producci!n de amoniaco lo &ue reca"! en afecciones del sistema nervioso central.

0. Des$rib &i$+o pro$eso.

2ígado normal

Cirrosis avanzada

En los pacientes cirr!ticos las vías de síntesis normales para obtener energía se encuentran deterioradas.
como un @falso neurotransmisorA, blo&ueando las sinapsis e interfiriendo así en la acci!n de los neurotransmisores fisiol!gicos 4dopamina " noradrenalina5. 3or otro lado se ha demostrado &ue en los pacientes cirr!ticos e'iste un marcado descenso del pool enterohepático de ácidos biliares, lo cual es e'plicable por7 El escape de una parte de ellos a la circulaci!n sist%mica, :eficiente síntesis " recon;ugaci!n en el hígado, "  )cumulaci!n en una vesícula biliar hipo&uin%tica " funcionalmente d%bil. • • •

Esto e'plica &ue el pool enterohepático en estos pacientes sea insuficiente para permitir una solubilizaci!n micelar adecuada " permitir la correcta absorci!n de grasas " vitaminas liposolubles como la ), :, E " B. En los casos en &ue e'iste además una hipertensi!n portal se suma el elemento congestivo enterohepático con e'istencia de edema de la mucosa intestinal, lo cual empeora el estado nutricional.

5. Des$rib !"e ,s metb'li$s preis so# #e$esris.


2. E)pli!"e $"l es l import#$i metb'li$ &e &i$+o pro$eso. El ciclo de la urea es importante por&ue elimina los nitr!genos o el amoniaco. El amoniaco debe de ser eliminado por&ue es una base fuerte " en concentraciones e'cesivas es to'ica " puede da0ar el cerebro. El amoniaco se elimina en forma de urea, esta es transportada a la sangre " de ahí los ri0ones donde se elimina por  medio de la orina. 8. Des$ribir &e !"e &epe#&e l re-"l$i'# &e l , metb'li$.
3. 4C"l es l import#$i &el Al/$eto-l"trto6 -l"tmto 7 -l"tmi# e# el pro$eso8 Es importante en este proceso tanto la glutamato como la )lfa1cetoglutarato, "a &ue estos metabolitos normales pueden combinarse con el amoníaco para así formar  =lutamina, &ue no es neurot!'ica " &ue puede ser fácilmente eliminada por medio de la orina " así poder disminuir las concentraciones sanguíneas de amoniaco.

9. E# $so &e p:r&i& &el s"mi#istro &e Al/Ceto-l"trto6 4P"e&e este &:/i$it s"perrse $o# "# e)$eso &e Pir"to8 El piruvato puede transformarse en >1cetoglutarato por medio del ciclo de los )?C mediante las siguientes reacciones7 3iruvato D *): D Co)S2 )cetil Co) D *):2 D 2D D C Enzima cataliza7 3iruvato deshidrogenasa  )cetil Co) D 2 Citrato D2D Enzima &ue lo cataliza7 Citrato sintasa Citrato Isocitrato Enzima cataliza7 )conitasa Isocitrato D *):D *):2 DC D >1cetoglutarato Enzima &ue lo cataliza7 Isocitrato deshidrogenasa  )l re&uerir de enzimas para la conversi!n de 3iruvato a >1cetoglutarato la velocidad de conversi!n de este está limitada por las enzimas catalizadoras. 3or lo tanto un e'ceso de 3iruvato no haría diferencia en la velocidad de transformaci!n de 3iruvato a >1cetoglutarato.

1;. 4<": p"e&e $"sr "# p:r&i& &e s"mi#istro &e l/$eto-l"trto8 E)pli!"e. Un e'ceso de ion amonio 4causando hiperamonemia5 se puede combinar con >1 cetoglutarato para dar lugar para la formaci!n de glutámina. a;an los niveles de > ‐ cetoglutarato al empu;ar la reacci!n de la =lutámina :2 hacia la formaci!n de =lu " de la =ln sintetasa hacia formaci!n de =ln 4ambas enzimas abundantes en te;ido nervioso5. El >1cetoglutarato es un compuesto fundamental en el ciclo de Brebs, lo &ue causa deficiencia de )?3 " por tanto da0o general en todas las c%lulas del organismo, sobre todo en el sistema nervioso. a;an los niveles de glutamato al acelerar la síntesis de =lutámina por la =lutámina Sintetasa, a;a la concentraci!n de los neurotransmisores glutamato " su derivado gamma‐aminobutirato 4=))5.

11. E)pli!"e por !": l lterrse l , metb'li$ impli$& e# l ptolo-,6 se lter el est&o &e $o#$ie#$i. El amonio normalmente se genera a partir de la ingesti!n de proteínas u otras sustancias nitrogenadas. En condiciones normales fisiol!gicas, el amonio es convertido en urea a nivel hepático " en menor proporci!n a glutamina. 1 cetoglutarato " un aumento de la síntesis de glutamina. )un&ue esto es una reacci!n normal de desinto'icaci!n en las c%lulas, cuando las concentraciones de amonio están significativamente aumentadas las reservas >1cetoglutarato en las c%lulas del S*C pueden agotarse dando lugar a una inhibici!n del ciclo de los )?C " de la producci!n de )?3. ien el glutamato, un neurotransmisor e'citador  importante, o su derivado, el ácido gamma1aminobutírico 4=))5, un neurotransmisor inhibidor las concentraciones e'cesivas de este acido en el S*C influ"en en la reducci!n del nivel de conciencia &ue se observa en la encefalopatía hepática. El aumento del =)) en el S*C puede poner de manifiesto el fracaso del hígado para depurar eficazmente los aminoácidos precursores o para eliminar  el =)) &ue se produce en el intestino.

1=. <"e impli$$io#es tie#e l &iet e# estos p$ie#tes. Es fundamental &ue el m%dico controle la dieta "a &ue a los pacientes con casos repetitivos " graves de encefalopatía se les puede solicitar &ue reduzcan la proteína en la dieta con el fin de ba;ar la producci!n de amoníaco. Sin embargo, es importante la asesoría de un nutricionista, "a &ue mu" poca proteína en la alimentaci!n puede causar desnutrici!n. )simismo, los pacientes gravemente enfermos pueden necesitar alimentaci!n especialmente formulada por sonda o por  vía intravenosa.
parte de las bacterias intestinales.
1(.4De !": &epe#&e el "me#to &e l presi'# &e l e# port8 :e toda la sangre &ue llega al hígado, el 8/F la trae la porta " el /F la arteria hepática, este volumen de sangre pasa a trav%s del hígado, en donde se produce todo un metabolismo &ue beneficia al ser humano normal. En el caso de la hipertensi!n portal se produce un incremento de la presi!n en el árbol portal por  dos factores primordialmente7 a5 Gesistencia en su paso por el hígado, b5 Incremento en el flu;o vol. min sobrepasando la capacidad normal del hígado para el mane;o de un superávit de volumen.
10.4C'mo se e)pli$ el e/e$to &e >&esi$i'# porto sist:mi$? !"e se rel$io# $o# e/e$tos e# l /"#$i'# $erebrl8
15.E)pli!"e !": impli$$io#es tie#e# ls lter$io#es e# los lores #ormles &e lbortorio &es$ritos e# l prese#t$i'# &el $so $l,#i$o@ lores e#$o#tr&os lores Normles *. de Urea

+- mgdl

*. de Urea

:e 8 a - mgd<

Creatinina

#./ mgdl

Creatinina

-.$ a +.# mgd<

Conc. :e

$--

Conc. :e

+-1$- 9mol<

amoniaco

amoniaco

NIT%OGENO DE U%EA@ El incremento en la concentraci!n de glutamato estimula la síntesis de *1acetilglutamato.

1 1

Insuficiencia renal 4Un U* elevado con valores normales de la creatinina puede ser el refle;o de una respuesta fisiol!gica a la disminuci!n del flu;o sanguíneo hacia los ri0ones5   Shock 

bstrucci!n de las vías urinarias

C%EATININA@ 3or lo general, un nivel alto de creatinina en la sangre significa &ue el valor de depuraci!n de la creatinina es inferior al normal.
CONCENT%ACION DE AMONIACO@ Enfermedad hepática severa K la lesi!n incapacita al hígado para metabolizar el amonio. 3uede observarse aumentos marcados del amonio en pacientes con enfermedades hepáticas estables, especialmente despu%s de

un proceso desencadenante como puede serlo un sangrado gastrointestinal o un dese&uilibrio electrolítico. Enfermedades con niveles elevados de amoníaco, la concentraci!n de amoníaco en la sangre puede aumentar en las enfermedades del hígado siguientes7 1

Cirrosis hepática en una fase avanzada

1


Crbomoil Bos/to Si#tets@ Enzima de la &ue se conocen dos clases7 4+5 carbomoil fosfato sintetasa I, enzima dependiente de la glutámina " localizada en la matriz mitocondrial &ue cataliza el proceso de síntesis de la urea 4ureog%nesis5. L 45 carbomoil fosfato sintetasa II, enzima citoplasmática &ue cataliza la formaci!n de carbomil fosfato en la biosíntesis de las pirimidinas, " &ue utiliza glutámina como donador de nitr!geno.

Cirrosis@ Es una histopatología en la &ue las c%lulas del par%n&uima de un !rgano interno cual&uiera son sustituidas, al morir, por un te;ido anormal de tipo cicatricial formado a partir del te;ido estromal del propio !rgano.

Creti#i#@ Es un compuesto orgánico generado a partir de la degradaci!n de la creatina 4&ue es un nutriente til para los msculos5. Es un producto de desecho del metabolismo normal de los msculos &ue usualmente es producida por el cuerpo en una tasa mu" constante 4dependiendo de la masa de los msculos5, " normalmente filtrada por los ri0ones " e'cretada en la orina.

12.E)pli!"e $"l ser, el meor m#eo &e p$ie#tes $irr'ti$os6 &es&e el p"#to &e ist bio!",mi$o/isiol'-i$o. En los pacientes cirr!ticos las vías de síntesis normales para obtener energía se encuentran deterioradas. El hígado constitu"e una de las principales reservas de gluc!geno a partir del cual se obtiene la glucosa necesaria para los procesos de síntesis en el organismo. En esta enfermedad e'iste un desorden en la ar&uitectura del par%n&uima hepático, por lo &ue la reserva glucog%nica desaparece " comienzan a activarse otras vías metab!licas para obtener energía como es la gluconeog%nesis. En el paciente cirr!tico se debe aportar hasta +, 1 +,/ g de proteínasBgdía para lograr un balance nitrogenado adecuado. :e esta forma se evita la depleci!n proteica end!gena por la vía gluconeog%nica7 el beneficio &ue se obtiene dando pobres cantidades de proteínas en la dieta es mínimo comparado con la gran cantidad de aminoácidos &ue entran en la circulaci!n sist%mica debido a la degradaci!n proteica end!gena. Es necesario modificar el r%gimen alimentario para prevenir la malnutrici!n " el patr!n de a"uno en estos pacientes.

Di-#'sti$os Di/ere#$iles


o

o

o

Into'icaci!n con alcohol  )bstinencia alcoh!lica complicada Meningitis  )nomalías metab!licas como hipoglucemia

o

Sobredosis de sedantes

o

2ematoma subdural 4sangrado deba;o del cráneo5

o

Síndrome de ernicJe1BorsaJoff 

Co#$l"sio#es +. En el hígado se dan muchos procesos importantes como la eliminaci!n de to'inas, procesar nutrientes para nuestro organismo. . En un paciente con cirrosis la obtenci!n de energía es a trav%s de la gluconeog%nesis "a &ue por el da0o &ue e'iste en el hígado no se puede almacenar la glucosa en forma de gluc!geno. N. El aumento de amoniaco en el torrente sanguíneo puede llegar a da0ar el sistema nervioso central. #. El da0o cerebral es causado por una serie de fallas hepáticas &ue llevan a la acumulaci!n de amoniaco en el circuito vascular. /.
Glosrio •

E#$e/lopt, Hepti$@ Es un empeoramiento de la funci!n cerebral &ue ocurre cuando el hígado "a no es capaz de eliminar las sustancias t!'icas de la sangre.

•

Plsm@ fracci!n lí&uida " acelular de la sangre. Está compuesto por un P-F de agua, un 8F de proteínas, " el NF restante por grasa, glucosa, vitaminas, hormonas, o'ígeno, gas carb!nico " nitr!geno, además de productos de desecho del metabolismo como el ácido rico. Es el componente ma"oritario de la sangre, representando apro'imadamente el //F del volumen sanguíneo total, mientras &ue el #/F restante corresponde a los elementos formes 4tal magnitud está relacionada con el hematocrito5.

•

Creti#i#@ compuesto orgánico generado a partir de la degradaci!n de la creatina 4&ue es un nutriente til para los msculos5. Es un producto de desecho del metabolismo normal de los msculos &ue usualmente es producida por el cuerpo en una tasa mu" constante 4dependiendo de la masa de los msculos5, " normalmente filtrada por los ri0ones " e'cretada en la orina.

•

Ure@ Compuesto &ue se forma a partir del amoniaco, a nivel hepático.

•

Amo#i$o@ gas venenoso de olor irritante, incoloro, soluble en agua. (ormado por tres átomos de hidrogeno " uno de nitr!geno.

•

Com +epti$o@ da0o al cerebro " sistema nerviosos &ue se presenta como una complicaci!n de trastornos hepáticos usualmente causado por una hiperamonemia.

iblio-r/,

•

a"nes, Qohn et al, io&uimica M%dica. Nra. Ed., Elsevier, arcelona, Espa0a, S.l. -++ 6oet, :onald et al, (undamentos de io&uímica. da. Ed. M%dica 3anamericana, uenos )ires, )rgentina, --$. http7RRR.alfa+.orginfoalfa+higadocirrosis.htm

•

http7RRR.cun.esarea1saludenfermedadeshigadocirrosis1hepatica

•

http7RRR.hcvadvocate.orghepatitisspfactsheetsCirrosis.pdf 

•

http7RRR.nlm.nih.govmedlineplusspanishenc"article---N-.htm

•

•

• • • •

http7RRR.nlm.nih.govmedlineplusspanishenc"article---N-.htm http7RRR.clinicadam.comsalud/---N-.html http7es.scribd.comdoc-8ON#$1ME?)