Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL) pada Atlet
Felix Winata / A5 / 102012156
0
Bab I Pendahuluan
Terdapat 3 tulang utama untuk membentuk pergerakan lutut yang baik yakni femur, tibia dan patella. Tidak hanya itu ,kestabilan sendi lutut ditentukan oleh ligamen-ligamen ligamen -ligamen seperti medial collateral, lateral collateral, anterior cruciate dan posterior cruciate. Cedera yang paling sering terjadi pada Sports Injury yakni cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) ,terutama pada olah raga high-impact , seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olah raga bela diri.
1,2
ACL adalah ligament
yang paling
utamanya terjadinya ACL adalah
sering mengalami
aktifitas olah
cedera pada p ada lutut.
raga berat.
Olah raga
Penyebab
yang sering
menyebabkan cedera adalah olah raga dengan gerakan tumpuan kaki dan badan berubah arah 2
dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola atau basket.
1
Bab II Pembahasan
2.1 Anamnesis
Didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Gejala utama adalah keluhannya nyeri pada lutut kiri sejak 6 jam yang lalu karena keseleo saat memutar badan ketika sedang bermain sepak bola. Anamnesis yang baik akan terdiri dari:
Identitas – Identitas – nama nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama
Keluhan utama – utama – keluhan keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi nyeri, kekakuan, pembengkakan, deformitas, disabilitas dan penyakit sistemik
Riwayat penyakit sekarang – riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat
Riwayat penyakit dahulu – mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang
Riwayat penyakit dalam keluarga – untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi
Riwayat pengobatan – pengobatan – apakah apakah yang sudah dilakukan / diberikan ketika insiden terjadi.
Riwayat pribadi dan sosial – meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan 3
kebiasaan.
2
2.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi : a. Look, cari apakah terdapat: - Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnomal, angulasi, rotasi, dan pemendekan - Fu Functio la laesa (hilangnya fungsi), mencari tau apakah bagian yang terkena cedera masih dapat berf berfun ungs gsii deng dengan an baik baik atau atau tida tidak. k. - Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan. b. F b. Feeel, apakah terdapat nyeri tekan. c. Move, untuk mencari: - Krepitasi, terasa bila ada fraktur ketika digerakkan. - Nyer Nyerii bila bila dige digera rakk kkan an,, baik baik pada pada gera geraka kan n akti aktiff maup maupun un pasi pasif. f. - Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu mampu dilakukan, range of 4
motion(derajat motion (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan. L achman T est
Pada tes lachman, pasien pada posisi supine, lutut difleksikan difleksikan 30 derajat. Femur distabilasikan distabilasikan dengan satu tangan dan satu satu tangan mengerakkan tibia ke anterior. Positif jika end point dari translasi
anterior
tibia
tidak
jelas
dan
infrapatellar
slope
menghilang,
yaitu
jika ACL robek, pemeriksa akan merasakan gerakan ke depan dari tibia meningkat (ke atas atau anterior) dengan hubungannya dengan tulang paha (jika (jika dibandingkan dengan kaki normal) dan gerakan lembut pada end point, (karena ACL robek) saat ini ini gerakan berakhir.
Gambar 1. Test Lachman
3
Pivot Shif t T est
Pada pivot shift test pasien pada posisi supine, lutut difleksi 5 derajat dan valgus stres diberikan sambil memberi gaya internal rotasi pada tibia, lutut kemudian difleksi 30 - 40 derajat, tes positif jika lutut tereduksi ke posterior. Jika acl robek, tibia akan mulai maju ketika lutut sepenuhnya lurus
dan
kemudian akan
bergeser kembali ke
posisi
yang
benar dalam
hubungannya
dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat.
Gambar 2. Pivot 2. Pivot Test Dr awer awer T est
Pasien dalam posisi supine, lutut fleksi 90 derajat, kaki distabilasikan oleh pemeriksa dan tibia ditarik kearah anterior.tes positif apabila terdapat translasi lebih dari 6mm. Ataupun apabila tibia 5,6
didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif.
- Gambar 3. Test 3. Test Drawer 4
Pada pemeriksaan fisik juga didapati hasil edema (+), hiperemis (-), nyeri tekan (+), nyeri gerak (+).Hal ini mengindikasikan bahwa terdapat tanda tidak pasti fraktur seperti ditemukannya edema dan nyeri tekan, namun juga terdapat tanda fraktur pula yakni nyeri gerak yang mengakibatkan pergerakan menjadi terbatas. Hal ini dapat kita pastikan dengan pemeriksaan penunjang. 2.3 Pemeriksaan Penunjang Arthroscopi
Selama artroskopi,
alat
bedah akan dimasukkan melalui
satu
atau
lebih potongan kecil
(sayatan) pada lutut untuk melihat bagian dalam lutut. Ini adalah prosedur yang digunakan untuk memeriksa bagian
dalam sendi
dengan
memasukkan tabung tipis
(arthroscope)
yang
berisi kamera dan cahaya melalui sayatan kecil di dekat sendi. Kamera mengirimkan gambar close-up video close-up video dari sendi ke monitor tv, di mana dokter dapat melihat bagian dalam sendi.
M agnetic agnetic r esonance im aging (MRI)
Magnetic Resonance Imaging (MRI) (MRI) adalah teknik pengimejan perubatan yang digunakan dalam radiologi untuk memvisualisasikan struktur dalaman secara terperinci. MRI memanfaatkan cara resonansi magnetik nuklear (NMR) yang boleh melihat setiap atom dalam tubuh. MRI memberikan kontras yang baik antara rangkaian perisian tubuh yang berbeda, yang membuatnya 7
sangat berguna dalam pengimejan otak, otot, jantung, dan cancer . MRI scan bisa dilakukan untuk
mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa
tanda cedera pada ligamen 5,6
lutut yang lain, lain, serta meniskus tulang rawan, atau tulang rawan rawan artikular. 2.4
Working Diagnosis
Ruptur Anterior Cruciate Ligament (ACL)
Ligamentum cruciata adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat
kuat,
saling
menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya merupakan
pengikat
utama
pada tibiae. Ligamentum
antara femur
ini
penting karena
dan tibiae. Namun pada kategori sports kategori sports injury
,ruptur pada bagian anterior lebih sering terjadi. ACL istilah cruciate berasal dari kata crux yang artinya (menyilang) dan crucial (sangat penting).Cruciate ligament saling bersilangan satu sama yang lain. lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer adalah stabilizer untuk knee joint pada aktivitas pivot. 5
ACL mula berkembang pada minggu ke 14 usia gestasi, berukuran sebesar jari kita dan panjangnya rata-rata 38mm dan lebar rata-rata 10 mm, dan dapat menahan tekanan seberat 500 pon sekitar 226kg. Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibia dan berjalan kearah atas, kebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior permukaan medial condylus lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. ACL mencegah anterior translasi dari tibia pada femur pada keadaan 1
ekstensi.
Gambar 4. Ligamentum Intracapsular 2.5
Differential Diagnosis
Ruptur e Pos Posteri teri or Cru ciate L igament
Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, untuk dilekatkan pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Serat-serat anterior akan mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi. Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah femur ke anterior terhadap tibiae. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi , ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibiae tertarik ke posterior.
6
Rupture L igamentum igamentum Coll Coll aterale aterale L ateral ateral
Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei. Rupture L igamentum igamentum Coll Coll aterale aterale M edial
Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat dibagian atas pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon m. 1
semimembranosus dan a. inferior medialis genu.
Gambar 5. Ligamentum Extracapsular Ruptur e Carti lago Se Semil un ari s (M eni scus) cus)
Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada potongan melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas . Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung. 7
Cartilago Semilunaris Medialis Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap.
Cartilago Semilunaris Lateralis Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. femoris. Batas perifer cartilago cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis.
1
Gambar 6. Cartilago Semilunaris (Meniscus)
8
2.6
Etiologi
Gambar 7. Etiologi Ruptur ACL
Diperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui melalui mekanisme non – kontak sementara
30 persen adalah
hasil dari
kontak
langsung
dengan pemain
lain atau object.
Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perubahan arah secara cepat, berhenti mendadak dan pendaratan dari melompat yang tidak benar. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa atlet wanita memiliki insiden yang lebih tinggi tinggi cedera acl dari atlet laki-laki di olahraga tertentu, telah
diusulkan bahwa
kontrol neuromuskular.
ini
adalah
Penyebab
karena lain
perbedaan kondisi
fisik, kekuatan
dari hipotesis ini adalah
yang berkaitan dengan tingkat cedera acl yang termasuk keselarasan
otot,
dan
perbedaan kelamin pelvis dan d an ekstremitas
bawah (kaki) , dan peningkatan kelemahan ligamen. Jatuh dari tangga atau hilang satu langkah di tangga adalah kemungkinan penyebab lainnya. Seperti bagian tubuh lain, ACL menjadi lemah dengan usia. Jadi robekan terjadi lebih mudah mudah pada orang tua dari usia 40.
8,9,10
9
2.7
Epidemiologi
Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada wanita dibandingkan dengan laki-laki. Sekitar 50% pasien dengan cedera ACL juga didapati ruptur pada meniskus. Pada cedera ACL akut, meniskus lateralis lebih
sering robek ,pada
ACL kronis,
meniskus medial lebih sering robek Pada penelitian prevalensi mengenai cedera ACL pada populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3.500 orang, memperkirakan 95.000 ruptur ACL
per
tahun.Sekitar
Amerika Serikat, dengan rekonstruksi dilakukan
200.000 ACL terkait sekitar
setiap
cedera terjadi
setiap
tahun di
95.000 ruptur ACL. Sekitar 100.000 ACL
tahun.Insiden cedera
ACL lebih
tinggi pada
orang
yang berpartisipasi dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski.Pada tanggapan frekuensi partisipasi, prevalensi cedera ACL yang lebih tinggi diamati lebih pada 11
wanita dari laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita.
2.8 Patofisiologis
Dari ligamen lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif untuk anterior / posterior gerakan lutut. Jika salah satu atau kedua cruciates terganggu, biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu.ACL, seperti semua ligamen lain, terdiri dari tipe I kolagen. Ultrastruktur ligament sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam ligamen lebih bervariasi dan memiliki isi elastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai darah dari lokasi insersinya. insersinya. Vaskularisasi dalam ligamen ligamen adalah seragam, dan ligamen masingmasing
berisi mechanoreceptors dan ujung
saraf bebas
yang diduga
membantu
dalam
menstabilkan sendi. Ruptur ACL yang yang paling umum, adalah ruptur midsubstan. Jenis ruptur ini terjadi terutama sewaktu ligamentum ditranseksi oleh condillus femoral lateral yang berputar. ACL menerima
suplai
darah kaya, terutamanya
dari arteri geniculate
medial, sewaktu
10
ACL pecah, haemarthrosis biasanya berkembang dengan cepat.
10
2.9 Gejala Klinik
Pasien selalunya merasa atau mendengar bunyi "pop" di lutut pada saat cedera yang sering terjadi saat
mengganti
arah,
pemotongan,
atau pendaratan
dari
melompat
(biasanya
kombinasi hiperekstensi hiperekstensi /poros). Ketidakstabilan mendadak di lutut (lutut terasa goyah). Hal ini bisa terjadi setelah lompatan atau perubahan arah atau setelah pukulan langsung ke sisi lutut. Nyeri di bagian luar dan belakang lutut. Lutut bengkak
dalam beberapa jam pertama
perdarahan dalam
sendi.
Pembengkakan
dari cedera. Ini mungkin merupakan tanda yang
terjadi
tiba-tiba biasanya
merupakan 8
tanda cedera lutut serius. Gerakan lutut terbatas karena pembengkakan dan / atau rasa sakit.
Kebanyakan cedera pada ACL dapat didiagnosis melalui anamnesa yang cermat menekankan mekanisme kejadian cedera ditambah dengan
pemeriksaan fisik yang sesuai.
Pastikan
anamnesa mencakup mekanisme kejadian cedera sekarang dan kejadian sebelumnya jika 8,11
ada.
2.10 Penatalaksanaan Terapi Operasi
Pembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung semula. Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut akan di ganti dengan graft jaringan ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang baru untuk tumbuh. Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan sambungan patella dan tibia. Tendon hamstring pada posterior pada juga sering digunakan. Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari patella ke paha dapat digunakan. Graft dari kadaver (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurangkurangnya 6bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi. Tindakan operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan arthroscopi dengan insisi yang kecil. Opperasi artroskopi artroskopi kurang invasive. Kelebihan dari dari artroskopi adalah kerana kurang invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih pendek dan penyembuhan lebih cepat. Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007. Tehnik operasi ini sangat populer di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien. Saat ini tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas 12
dunia, misalnya Tiger Wood .
11
Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan pertemuan pertama mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk mengobati pasien. Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk mencegah pembentukan jaringan parut. Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai gerak kembali, sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut. Dengan berbagai peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan seharihari pasien. Ini harus mengikuti jalannya akronim pada tahap awal pemulihan dari robek 13,14
ACL
Terapi Non-Operasi
ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana. Jika stabilitas 13
pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.
Bracing Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bias diteruskan dengan pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki.
Terapi Fisikal Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan 14,15
padanya.
Gambar 8. Bracing 8. Bracing Knee
12
Bab III Kesimpulan
Cedera ACL (anterior cruciate ligament) ligament) atau ACL rupture adalah robekan di salah satu ligamen lutut
yang
menghubungkan tulang kaki
atas dengan
tulang kaki
bagian
bawah. ACL menjaga kestabilan lutut.Ruptur ACL seringkali terjadi pada p ada atlet olahraga dengan high-impact. Dari high-impact. Dari pemeriksaan penunjang kita dapat segera mengetahui apakah terdapat rupture ACL pada pasien. Penatalaksanaan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.
13
Daftar Pustaka
1. Jon C. Thompson, Anatomy of Leg/knee, Netter’s concise orthopaedic anatomy, 2010; 9: 297-303. 2. Smith BA, Livesay GA, Woo SL. Biology and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Clin Sports Med 1993; 12:637 – 670. 670. th
3. Bickley S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. 5 ed. Jakarta: EGC; 2006. 4. Mansjoer Arif,Suprohaita,Wardhani Ika Wahyu,Setiowulan Wiwiek. Kapita Kapita Selekta Kedokteran.Ed Kedokteran.Ed 3 jilid 2,FKUI.2000. 5. Garrick, J. G. (Ed.). 2004. Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine (3rd ed.). Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available from: http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cruciate+ligament+injuries+of+the+ knee 6. DeLee, Jesse C., David Drez Jr., and Mark D. Miller, eds. DeLee & Drez's, 2010. orthopaedic sports medicine principles and practice. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Saunders/Elsevier.Availablefrom::http://www.orthopaedia.com/display/Main/Anterior+cr Saunders/Elsevier.Availablefrom uciate+ligament+injuries+of+the+knee 7.
Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking. th
International edition. 10 edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2009. 8. Healthwise Incorporated. 2011. Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries. Webmed. Webmed . Available
from:
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/anterior-cruciate-ligament-acl-
injuries-topic-overview 9. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009. ACL Injury: Does It Require Surgery. Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00297 10. Klaud Miller , 2000. Acute Knee And Chronic Ligament Injuries. Available from: http://www.jockdoc.ws/subs/kneeligament.htm 11. Maguire J., 2012 Anterior Cruciate Ligament Pathology. Townsville Orthopaedics and Sports
Surgery,
Australia.
Medscape.
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/307161-overview#showall 14
12. Canale,. Beaty. Campbell's operative orthopaedics, 11th ed,2007;145-147 13. Finalli. G C.The multiple ligament injured knee, a practical guide to management, 2003;2-15 14. Duquin TR, Wind WM, Fineberg MS, Smolinski RJ, Buyea CM. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. J reconstruction. J Knee Surg . Jan 2009;22(1):7-12 15. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am importance. Am J Sports Med . Nov-Dec 1982;10(6):329-35
15
