DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ...................................................................................1 DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................2 I.
PENDAH PENDAHULU ULUAN AN ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ........ ........... ............3 ......3
II.
TUJUAN TUJUAN... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ........ .......... .......... ........... ........... ........4 ...4
III. III.
WAKT WAKTU U PELA PELAKS KSAN ANAA AAN N PRAK PRAKTE TEK K .... ...... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ....6 .6
IV.
PESER PESERTA TA PRAKTE PRAKTEK K ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ........6 .....6
V.
LAHAN LAHAN PRAKTE PRAKTEK K ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......... ...........7 .....7
VI. VI.
PEMB PEMBIM IMBI BING NG KLIN KLINIK IK .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ......7 ...7
VII. VII.
TUGA TUGAS S MAHA MAHASIS SISWA WA ..... ....... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....7 ..7
VIII. VIII.
EVALUA EVALUASI SI ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......... ........... .......... ......8 .8
IX. IX.
JADW JADWAL AL KEGI KEGIAT ATAN AN .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......9 ...9
X.
PENUTU PENUTUP P ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ........ ........... ........... ......10 .10
1
DAFTAR LAMPIRAN
1. KERA KERANG NGKA KA LAP LAPOR ORAN AN ASK ASKEP EP KOM KOMUN UNITA ITAS S
11
2. BENTUK BENTUK LAPOR LAPORAN AN PENGK PENGKAJI AJIAN AN KOMUN KOMUNITA ITAS S 12 3. FORM FORMAT AT PEN PENGK GKAJ AJIA IAN N ASKE ASKEP P KOMU KOMUNI NITA TAS S
23
4. FORM FORMAT AT ANA ANALI LISA SA DATA DATA ASKE ASKEP P KOMUN KOMUNIT ITAS AS 27 5. FORM FORMAT AT PRIO PRIORI RITA TAS S Dx. ASK ASKEP EP KOMU KOMUNI NITA TAS S 28 6. FORM FORMAT AT RENC RENCAN ANA A ASK ASKEP EP KOM KOMUN UNIT ITAS AS 29 7. FORM FORMAT AT IMPL IMPLEM EMEN ENTA TASI SI ASKE ASKEP P KOMUN KOMUNITA ITAS S 30 8. JENIS JENIS LAMPIR LAMPIRAN AN DALAM DALAM ASKEP ASKEP KOMUN KOMUNITA ITAS S 33 9. KERA KERANG NGKA KA LAPO LAPORA RAN N LAPOR LAPORAN AN PUSK PUSKES ESMA MAS S 34 10. FORMAT FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERA KEPERAWATA WATAN N KELUARGA KELUARGA 35 11. FORMAT FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERA KEPERAWATA WATAN N GERONTIK GERONTIK 42 12. DAFTA DAFTAR R KELOMPO KELOMPOK K PKMD PKMD 56 13. FORMAT FORMAT PENIL PENILAIA AIAN N SIKAP SIKAP 59 14. FORMAT FORMAT PENILAIAN PENILAIAN ASUHAN ASUHAN KEPERA KEPERAWATA WATAN N 60
2
DAFTAR LAMPIRAN
1. KERA KERANG NGKA KA LAP LAPOR ORAN AN ASK ASKEP EP KOM KOMUN UNITA ITAS S
11
2. BENTUK BENTUK LAPOR LAPORAN AN PENGK PENGKAJI AJIAN AN KOMUN KOMUNITA ITAS S 12 3. FORM FORMAT AT PEN PENGK GKAJ AJIA IAN N ASKE ASKEP P KOMU KOMUNI NITA TAS S
23
4. FORM FORMAT AT ANA ANALI LISA SA DATA DATA ASKE ASKEP P KOMUN KOMUNIT ITAS AS 27 5. FORM FORMAT AT PRIO PRIORI RITA TAS S Dx. ASK ASKEP EP KOMU KOMUNI NITA TAS S 28 6. FORM FORMAT AT RENC RENCAN ANA A ASK ASKEP EP KOM KOMUN UNIT ITAS AS 29 7. FORM FORMAT AT IMPL IMPLEM EMEN ENTA TASI SI ASKE ASKEP P KOMUN KOMUNITA ITAS S 30 8. JENIS JENIS LAMPIR LAMPIRAN AN DALAM DALAM ASKEP ASKEP KOMUN KOMUNITA ITAS S 33 9. KERA KERANG NGKA KA LAPO LAPORA RAN N LAPOR LAPORAN AN PUSK PUSKES ESMA MAS S 34 10. FORMAT FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERA KEPERAWATA WATAN N KELUARGA KELUARGA 35 11. FORMAT FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERA KEPERAWATA WATAN N GERONTIK GERONTIK 42 12. DAFTA DAFTAR R KELOMPO KELOMPOK K PKMD PKMD 56 13. FORMAT FORMAT PENIL PENILAIA AIAN N SIKAP SIKAP 59 14. FORMAT FORMAT PENILAIAN PENILAIAN ASUHAN ASUHAN KEPERA KEPERAWATA WATAN N 60
2
PROGRAM PRAKTEK LAPANGAN (PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN MALANG
I.
PENDAHULUAN
Kegiatan praktek lapangan Mahasiswa Tingkat III semester V dan VI STIKES Kepanjen Malang dilaksanakan sebagai aplikasi dari kegiatan belajar mengajar di kelas, terutama pada Mata Ajar Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik serta Praktek Klinik Keperawatan III yang mencerminkan perpaduan Tri Darma Perguruan Tinggi sebagai sebagai suatu suatu bentuk bentuk kegiat kegiatan an kuliah kuliah/sa /sarana rana belaja belajarr bagi bagi mahasi mahasiswa swa yang yang berkai berkaitan tan dengan ilmu pengetahuannya secara komprehensif dan penalaran secara logis dengan memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk bekerja dengan individu, keluarga,
dan kelompok di tatanan pelayanan kesehatan di komunitas, dengan menerapkan konsep konsep keseha kesehatan tan komuni komunitas tas dan dan mensin mensintes tesis is penget pengetahu ahuan an,, serta serta ketra ketrampi mpilan lan keperawatan yang diperlukan. Kegiatan praktek lapangan ini dilakukan di wilayah kerja suatu Puskesmas, dan praktek kerja mereka menggunakan pendekatan PKMD (Pembangunan Kesehatan Masyarakat Desa), dimana dalam melaksanakan kegiatan perawatan kepada individu, keluarga dan kelompok di tatanan masyarakat, mahasiswa bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektoral melalui upaya yang dilaksanakan secara bersama Puskesmas dalam rangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan individu, keluarga dan masyarakat untuk menolong diri sendiri, mengenal, memecahkan masalah / kebu kebutu tuha han n masy masyar arak akat at yang yang dira dirasa saka kan n dala dalam m bida bidang ng keseh kesehat atan an.. Deng Dengan an demi demiki kian an kegiatan praktek lapangan mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen Malang Malang berada berada dalam dalam wilaya wilayah h kerja kerja Puskes Puskesmas mas dikerj dikerjaka akan n sinerg sinergis is dengan dengan progra program m terpadu yang akan dan sedang dilaksanakan di Puskesmas setempat.
3
II.
TUJUAN
A. Tujuan Umum : Pengalaman belajar yang diharapkan dari kegiatan praktek lapangan ini adalah mahasiswa akan dapat menjalankan program-program puskesmas dan mampu melakukan asuhan keperawatan komunitas, keluarga dan gerontik dengan menggunakan metode (community approach).
B. Tujuan Khusus : Pengalaman yang diharapkan dalam praktek lapangan ini, mahasiswa akan mampu : 1. Berpartisipasi dalam menjalankan program-program Puskesmas sesuai dengan prioritas yang dicanangkan oleh puskesmas setempat 2. Melaksanakan penanganan perawatan pasien rawat jalan dan inap di Puskesmas 3. Melaksanakan upaya-upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif yang dijalankan Puskesmas 4. Mengidentifikasi keluarga dengan resiko tinggi yang menjadi keluarga binaan 5. Melakukan Asuhan Kesehatan keluarga dengan resiko tinggi 6. Melakukan Asuhan Keperawatan Gerontik pada tingkat keluarga/kelompok din tatanan pelayanan kesehatan komunitas 7. Melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan masyarakat meliputi: a.
Pengkajian kesehatan masyarakat, yang meliputi: •
Pengenalan masyarakat (pendekatan sosial)
•
Pengenalan masalah kesehatan masyarakat
•
Pengolahan data
•
Analisa data
•
Perumusan masalah
•
Prioritas masalah
4
b.
Melakukan perencanaan perawatan kesehatan masyarakat bersama masyarakat melalui musyawarah masyarakat desa (MMD) atau lokakarya mini, meliputi identifikasi : •
Tujuan yang ingin dicapai
•
Kelompok sasaran
•
Jangka waktu
•
Target yang ingin dicapai
•
Sumber-sumber daya yang tersedia di masyarakat
•
Tenaga pelaksana dari masyarakat (penentuan kelompok kerja kesehatan untuk mengatasi masalah tersebut)
c.
Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat, meliputi: •
Home visit / home care
•
Bimbingan dan penyuluhan
•
Perawatan dasar klien (individu – masyarakat)
•
Melaksanakan rujukan dan tindak lanjut kasus yang dibina
•
Mengorganisir masyarakat untuk menanggulangi masalah yang dihadapi
•
Kerja sama lintas program dan sektor yang terkait dalam penanggulangan masalah kesehatan dan keperawatan
•
Mendorong partisipasi dan kemandirian masyarakat dalam kesehatan
•
Pemanfaatan pintu depan swadaya masyarakat terhadap penanganan masalah sebelum dirujuk ke institusi layanan kesehatan
d.
Penilaian
dan
pemantauan
(evaluasi)
sejauh
mana
keberhasilan pencapaian tujuan dari perencanaan yang telah dibuat (kriteriastandart)
8. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Keluarga ( menentukan satu keluarga untuk dijadikan keluarga binaan) yang meliputi : 5
a. LP sesuai kasus yang diperoleh b. Pengkajian klien keluarga c. Diagnosa keperawatan klien keluarga d. Perencanaan klien keluarga e. Implementasi klien keluarga f. Evaluasi klien keluarga g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan 9. Melaksanakan Asuhan Keperawatan Gerontik yang meliputi : a.
LP sesuai kasus yang diperoleh
b.
Pengkajian klien lansia
c.
Diagnosa keperawatan klien lansia
d.
Perencanaan klien lansia
e.
Implementasi klien lansia
f.
Evaluasi klien lansia
g.
Mendokumentasikan asuhan keperawatan
h.
Meningkatkan
kognitif
klien
lansia
melalui
kegiatan
bimbingan dan penyuluhan i.
III.
Mempertahankan kebugaran pada lansia
WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan kegiatan praktek lapangan (PKMD) ini direncanakan mulai tanggal 21 Nopember 2011 sampai dengan 31 Desember 2011
IV.
PESERTA
Mahasiswa Program D-III Keperawatan STIKES Kepanjen Malang tingkat III semester V sebanyak 110 orang yang dibagi dalam 5 kelompok
V.
SASARAN / LAHAN PRAKTEK
6
Sasaran / lahan praktek yang digunakan adalah Puskesmas wilayah Kabupaten Malang, antara lain :
VI.
•
Puskesmas Ngajum ( 2 kelompok )
•
Puskesmas Kromengan ( 3 kelompok )
PEMBIMBING PRAKTEK / CI
Pembimbing praktek / CI lapangan ini adalah : •
Dosen STIKES Kepanjen Malang
•
Pimpinan atau staf Puskesmas yang ditunjuk sebagai Clinical Instruktur (CI)
VII.
TUGAS MAHASISWA
Sela Selama ma prak prakte tek k lapa lapang ngan an,, tugas ugas yang yang haru haruss dila dilaku kuka kan n dan dan dise disele lesa saik ikan an mahasiswa adalah terdiri dari : a.Tugas Kelompok : •
Setia Setiap p kelomp kelompok ok diwaji diwajibka bkan n melaku melakukan kan dan membu membuat at 1 (satu) (satu) asuhan keperawatan keperawatan komunitas di tingkat dukuh.
•
Seti Setiap ap lang langka kah h kerj kerjaa memb membua uatt pre planning kegi kegiat atan an dan dan meny menyer erah ahka kan n kepa kepada da pemb pembim imbi bing ng mini minima mall 1 hari hari sebe sebelu lum m kegi kegiat atan an
dila dilaks ksan anak akan an
sert sertaa
memb membua uatt
lapo lapora ran n
pela pelaks ksan anaa aan n
(resume) selambat-lambatnya selambat-lambatnya 1 minggu setelah kegiatan •
Membuat laporan kegiatan Puskesmas
b.Tugas Individu : •
Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan kepe kepera rawa wata tan n kese keseha hata tan n kelu keluar arga ga di wila wilaya yah h kerj kerjan anya ya (duk (dukuh uh masing-masing).
7
•
Setiap mahasiswa (individu) diwajibkan membuat 1 (satu) asuhan keperawatan keperawatan gerontik di wilayah kerjanya (dukuh masing-masing).
•
Pada Akhir kegiatan PKMD: -
Tugas Tugas indivi individu du dikump dikumpulk ulkan an ke Koordi Koordinat nator or Pembim Pembimbin bing g STIKES STIKES di wilayah dukuh masing-masing sehari sebelum kegiatan PKMD berakhir.
-
Tuga Tugass kelo kelomp mpok ok diku dikump mpul ulka kan n ke Inst Instit itus usii Pend Pendid idik ikan an (koor (koordi dina nato tor) r) PKMD, Puskesmas, dan Desa sehari setelah kegiatan berakhir.
VIII.
EVALUASI
Bobot Kredit pada Praktek Lapangan ini setara dengan denga n :
NO 1
•
Keperawatan Keluarga I
: 1 sks
•
Keperawatan Gerontik I
: 1 sks
•
Kepe Kepera rawa wata tan n Komu Komuni nita tass III III
: 3 sks sks
•
Keperawatan Keluarga II
: 2 sks
•
Kepe Kepera rawa wata tan n Ger Geron onttik II
: 2 sks, sks, deng dengan an peni penila laia ian n seb sebag agai ai beri beriku kutt :
JENIS TUGAS Tuga Tugass kelo kelomp mpok ok (Ask (Askep ep Komun omunit itas as & Laporan Puskesmas)
2
Tugas in individu (A (Askep Ke Keluarga rga & Gerontik)
3
Sikap personal meliputi : (Kedisiplinan, kehadiran, kerjasama kelompok, keaktifan dalam kelompok dan tepat waktu pengumpulan tugas) Pres Presen enta tasi si / pen penya yaji jian an semi semina narr & loka lokaka kary ryaa (MMD)
4
BOBOT ( % ) 30
35
8
15
10
IX.
JADWAL KEGIATAN WAKTU
Minggu ke-1
Akhir minggu ke-1 Minggu ke-2
Minggu ke 3 – 6
Akhir minggu ke-6
X.
KEGIATAN Sosialisasi masyarakat Pengkajian kesehatan masyarakat, antara lain : Pengumpulan data umum di Puskesmas dan desa Pengumpulan data status kesehatan masyarakat Pengolahan data, analisa data, merumuskan masalah sampai memprioritaskan masalah
Panyajian hasil pandataan di masyarakat melalui loka-karya mini / Musyawarah masyarakat Dusun (MMD) a. Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat bersama dengan masyarakat b. Bersama masyarakat menyusun rencana tindakan kesehatan masyarakat c. Pengorganisasian masyarakat a. Bekerja sama dengan Puskesmas dan masy masyar arak akat at mela melaks ksan anak akan an renc rencan anaa kegi kegiat atan an yang disepakati b. Mengevaluasi kegiatan perawatan kesehatan masyarakat c. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan perawatan kesehatan masyarakat d. Pada akhir kegiatan melakukan pre presentasi hasil akhir Askep Komunitas pada tiap Dukuh Penutupan
PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan PKMD Mahasiswa STIKES Kepanjen tingkat III ini, tidak lepas dari adanya dukungan semua sektor yang terkait. Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas dukung dukungan, an, bimbin bimbingan gan serta serta arahan arahannya nya sehing sehingga ga kegiat kegiatan an ini berhas berhasil il sesuai sesuai dengan harapan.
9
Kepanjen, November 2011 Ketua STIKES KEPANJEN
dr. ABDURRAHMAN, M.Kes NIP. 19651228 1998031 1 006
10
Lampiran : 1
KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
LEMBAR JUDUL LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
PENGKAJIAN KOMUNITAS A. Data Primer B. Data Sekunder C. Penyajian Data
BAB III
DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB IV
RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB V
EVALUASI
BAB VI
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
11
Lampiran : 2
BENTUK LAPORAN PENGKAJIAN KOMUNITAS PENGKAJIAN Pengumpulan Data A. Data Inti Sejarah Perkembangan Wilayah yang dibina (Desa / RW) • Ceritakan asal usul sejarah kelurahan tersebut : ......................................................... • Deskripsikan berapa jumlah RW/RT di kelurahan tersebut : ........................................................
B. Data Demografi 1) Jumlah penduduk berdasarkan umur Tabel 1.1 Jumlah penduduk berdasarkan umur di RW/RT .....Kelurahan ......Tahun..... Umur Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (Thn) (f) (%) 01 02 03 dst 0-<1 1-<5 5 - < 13 13 - < 20 20 - < 55 > 55 Jumlah Sumber Data : ................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..........
2)
Jumlah penduduk berdasarkan tingkat pendidikan Tabel 1.2 Tingkat pendidikan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ Tingkat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Pendidikan (f) (%) 01 02 03 dst
SD SLTP SMU Perguruan Tinggi Tidak Sekolah Belum Sekolah Jumlah Sumber Data : ............... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
12
3)
Jenis pekerjaan masyarakat Tabel 1.3 Jenis pekerjaan masyarakat di RW/RT ......Kelurahan ....... ...Tahun........ Jenis Pekerjaan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Pegawai Negeri Swasta Buruh Pabrik Wiraswasta Tidak bekerja Jumlah Sumber Data : .................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............... 4) Jumlah KK berdasarkan jumlah penghasilan Tabel 1.4 Penghasilan rata-rata per-bulan keluarga di RW/RT .... ..Kelurahan ..........Tahun........ Tingkat Penghasilan Kurang dari Rp. 750.000,-
Rukun Tetangga 01 02 03 dst
Frekwensi (f)
Prosentase (%)
Rp. 750.000,- Rp. 1.500.000,Kurang dari Rp. 1.500.000,Jumlah Sumber Data : ....................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ...........
C. Data Tentang Status Kesehatan Masyarakat 1) Jenis penyakit terbanyak di wilayah ..................................... Tabel 1.5 Jumlah 10 jenis penyakit terbanyak di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ Jenis Penyakit
Rukun Tetangga 01 02 03 dst
Frekwensi (f)
ISPA Diarhe PMS (gonorhoe, syphilis, dll) Nyeri sendi (rheumatic/gout ) Hipertensi
13
Prosentase (%)
DM Stroke DHF Malaria dll…….??? Jumlah Sumber Data : ..................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............ 2) Kesehatan Balita (1) Frekwensi kunjungan posyandu balita tahun (misal : 2006) (disajikan minimal 2 periode/tahun) Tabel 1.6.1 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan .......... Tahun........ (Misal : 2006) Frekwensi Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Kunjungan (f) (%) 01 02 03 dst Sering
Jarang Tidak pernah Jumlah Sumber Data : ..................... Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..............
(2) Frekwensi kunjungan posyandu balita (misal 2007) Tabel 1.6.2 kunjungan posyandu balita di RW/RT ...... Kelurahan ..........Tahun........ (Misal : 2007) Frekwensi Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Kunjungan (f) (%) 01 02 03 dst Sering Jarang Tidak pernah Jumlah Sumber Data : .................. Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(3) Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita Tabel 1.6.4 Alasan ibu balita tidak/jarang berkunjung ke posyandu balita RW/RT ...............Kelurahan ............ Tahun............ Alasan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst
14
di
Imunisasi lengkap Tempat jauh Sibuk Lain-lain Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..................
(4) Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita Tabel 1.6.5 Tingkat pengetahuan ibu tentang posyandu balita di RW/RT ......Kelurahan ........Tahun........ Tingkat Rukun Warga / Frekwensi Prosentase Pengetahuan Rukun Tetangga (f) (%) 01 02 03 dst Baik Cukup Kurang Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ..................
(5) Pendapat ibu tentang manfaat posyandu balita Tabel 1.6.6 Pendapat ibu balita tentang manfaat posyandu balita RW/RT........Kelurahan..............Tahun............... Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Sangat bermanfaat Bermanfaat Tidak Bermanfaat Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
15
di
3)
Kesehatan Usia Lanjut Jumlah Lansia di RW/RT........Kelurahan............Tahun............ adalah sebanyak .............Jiwa (1) Keluhan Lansia Tabel 1.7 keluhan terbanyak Lansia di RW/RT Keluarahan ........................Tahun........................ Keluhan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Pegal linu
Pusing Batuk Dll……??? Jumlah Sumber Data : Sekunder Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(2) Tingkat Pengetahuan Lansia Tentang Posyandu Lansia Tabel 1.8 Tingkat pengetahuan lansia tentang posyandu lansia di RW/RT ......Kelurahan ......Tahun........ Tingkat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Pengetahuan (f) (%) 01 02 03 dst Baik Cukup Kurang Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(3) Kunjungan Lansia ke Posyandu Lansia Tabel 1.9 kunjungan posyandu lansia di RW/RT ......Kelurahan ..........Tahun........ (Misal : 2006) Frekwensi Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Kunjungan (f) (%) 01 02 03 dst Sering Jarang Tidak pernah Jumlah Sumber Data : Sekunder Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
16
(4) Alasan Lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia Tabel 1.6.10 Alasan lansia tidak/jarang berkunjung ke posyandu lansia di RW/RT .......Kelurahan ............ Tahun............
Alasan
Rukun Tetangga 01 02 03 dst
Frekwensi (f)
Prosentase (%)
Jarak Sibuk Lain-lain Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
(5) Pendapat Lansia tentang manfaat posyandu Lansia Tabel 1.6.11Pendapat lansia tentang manfaat posyandu lansia di RW/RT........Kelurahan..........Tahun............... Manfaat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Sangat bermanfaat Bermanfaat Tidak Bermanfaat Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
1. Kesehatan Lingkungan Winshield Survey : Deskripsikan tentang : Jumlah RW dan RT yang ada : ........................... Jumlah KK dalam wilayah RW/RT : ........................... Berdasarkan metode pengkajian ”Winshield Survey ” data demografi masyarakat disajikan sebagai berikut : Batas wilayah sebelah utara : ........................... Batas wilayah sebelah timur : ........................... Batas wilayah sebelah selatan : ........................... Batas wilayah sebelah barat : ........................... Karakteristik wilayah RW/RT : ........................... Gambaran geografis wilayah : ........................... Iklim : ........................... Jenis hewan peliharaan : ........................... •
• •
•
• • • •
• • • •
17
Fasilitas agama : ........................... Fasilitas pendidikan formal yang ada : ........................... Lapangan yang ada : ........................... Institusi layanan kesehatan yang ada : Puskesmas : ........................... Poliklinik : ........................... Rumah sakit : ........................... Jenis layanan praktek kesehatan perorangan yang ada : Praktek perawat/mantri : ........................... Praktek bidan : ........................... Praktek dokter : ........................... Praktek dukun : ........................... Saranan transportasi yang digunakan masyarakat : Kendaraan pribadi (sebutkan) : ........................... Kendaraan umum (sebutkan) : ........................... Kebiasaan MCK Tabel 1.7.1 Kebiasaan masyarakat dalam MCK (mandi, cuci, kakus) di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Tempat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase MCK (f) (%) 01 02 03 dst Kamar mandi Sungai Lain……….. Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. • • • •
• • •
•
• • • •
•
• •
•
Kepemilikan Jamban Tabel 1.7.2 Kepemilikan jamban di RT........Kelurahan.......Tahun..... Kepemilikan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Jamban (f) (%) 01 02 03 dst Punya Tidak punya Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa ............. •
Jenis jamban yang dimiliki masayarakat Tabel 1.7.3 Jenis jamban di RW/RT........Kelurahan....... Tahun....... Jenis Jamban Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Leher angsa Cemplung •
18
Pelengsengan Jumlah Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Alasan MCK di sungai Tabel 1.7.3 Alasan masyarakat MCK (mandi, cuci, kakus) di sungai di RW/RT........Kelurahan............Tahun...... Alasan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Tidak punya kamar mandi (KM) Lebih praktis Jumlah •
Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai Tabel 1.8 Pendapat masyarakat tentang dampak MCK di sungai di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Pendapat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase masyarakat (f) (%) 01 02 03 dst Tidak merasa berdampak Berdampak Jumlah Sumber Data : Primer •
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Tempat pembuangan sampah Tabel 1.8 Tempat pembuangan sampah di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Tempat pemRukun Tetangga Frekwensi Prosentase buangan Sampah (f) (%) 01 02 03 dst Jurang Sungai Tempat Sampah Dll ………………. Jumlah •
19
Sumber Data : Primer Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Cara pengolahan sampah Tabel 1.10 Cara pengolahan sampah di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Cara Pengolahan Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase Sampah (f) (%) 01 02 03 dst Di bakar Di hanyutkan Di timbun Dll …??? Jumlah Sumber Data : Primer •
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai Tabel 1.11 Pendapat masyarakat tentang dampak membuang sampah di sungai di RW/RT........Kelurahan....... Tahun..... Pendapat Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase masyarakat (f) (%) 01 02 03 dst Tidak merasa berdampak Berdampak Jumlah Sumber Data : Primer •
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
•
Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning Tabel 1.12 Pendapat masyarakat tentang perlu tidaknya dibentuk pasukan kuning di RW/RT........Kelurahan............ Tahun........
Pendapat Rukun Tetangga masyarakat 01 02 03 dst Perlu Tidak perlu Jumlah Sumber Data : Primer
Frekwensi (f)
20
Prosentase (%)
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
•
Cara pembuangan limbah rumah tangga Tabel 1.13 Cara pembuangan limbah rumah tangga di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun...............
Pembuangan Rukun Tetangga Limbah 01 02 03 dst Resapan Sembarang tempat Got Sungai Jumlah Sumber Data : Primer
Frekwensi (f)
Prosentase (%)
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga Tabel 1.14 Keadaan tempat pembuangan limbah rumah tangga di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Jenis Saluran Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Terbuka Tertutup Jumlah Sumber Data : Primer •
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
Kelancaran saluran pembuangan limbah Tabel 1.15 Kelancaran saluran pembuangan limbah di RW/RT........Kelurahan.........................Tahun............... Keadaan Saluran Rukun Tetangga Frekwensi Prosentase (f) (%) 01 02 03 dst Lancar Mampet Jumlah Sumber Data : Primer •
Interpretasi : Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa .............
2. Pelayanan Kesehatan Dan Sosial Tempat pelayanan kesehatan •
: ...................................
21
•
Fasilitas sosial
: ...................................
3. Data Ekonomi : ................................. 4. Sarana Pendidikan : ................................. 5. Sarana Komunikasi : Fasilitas komunikasi umum yg ada : ................................. Cara masyarakat menyebarluaskan informasi : (mis : lisan, surat, pengeras suara di masjid, dll) ............. • •
6. Fasilitas Keamanan dan Transportasi : Keamanan Transportasi
: ................................. : .................................
7. Sistem Politik dan Pemerintahan : Struktur organisasi RW/RT Organisasi kemasyarakatan Sistem pemilihan ketua RW/RT
: ................................. : ................................. : .................................
8. Rekreasi : Kebiasaan rekreasi masyarakat Fasilitas rekreasi umum yang ada
: ................................. : .................................
• •
• • •
• •
22
Lampiran : 3
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Data Umum 1. Geografis Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut Utara : Selatan : Timur : Barat :
2. Demogarfi a. Jumlah Penduduk RT I RT II RT III RT IV b. Fasilitas Kesehatan Posyandu Poliklinik Puskesmas RS
: : : :
KK KK KK KK
: : : :
c. Karateristik Penduduk Penduduk menetap Penduduk tidak menetap
: :
23
B. Data Khusus
Nama Kepala Keluarga : Alamat : Nomor Telepon : I. Data Anggota Keluarga No
Nama
Status
L/P
Umur
Agama
II. Data Kesehatan Lingkungan 1. Perumahan Rumah Sendiri □ Menumpang □ Kontrak □ 2. Type Rumah Permanen □ Semi Permanen □ Tidak Permanen □ 3. Sumber Air Bersih Sumur □ PAM □ PAM dan Sumur □ 4. Pengelolaan Air Minum 24
Pendidikan
Pekerjaan
Ket.
Dimasak Mentah Air Mineral/Aqua
□ □ □
5. Tempat Pembuangan Air Besar Leher Angsa □ Kakus Duduk □ Cubluk □ Sungai □ 6. Kebiasaan Membuang Sampah Dibakar □ Diambil Petugas □ Dibuang kesungai □ Lain-lain □ 7. Keadaan Lantai Ruamah Tegel/Keramik □ Plester □ Tanah □ 8. Tempat Penampungan Air Bersih Tertutup □ Terbuka □ Kran □ III. Data Kesehatan Keluarga 9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga Batuk □ Pilek □ Panas □ Lain-lain (sebutkan ) : ………………………………………………… 10. Imunisasi Balita BCG □ DPT □ Polio □ Hepatitis □ Campak □ Tidak di imunisasi □ 11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan Kebiasaan berobat: 25
Ke Rumah Sakit □ Ke Puskesmas □ Ke Balai Pengobatan □ 12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB. Kontrasepsi yang dipergunakan : Pil □ Kondom □ IUD/Spiral □ Susuk □ Kalender □ Berkala □ MOW/MOP □ Tidak ikut KB □ 13. Adakah anggota keluarga yang hamil Tidak Usia Kehamilan : ………….. Kehamilan keberapa : …………. Periksa kehamilan Ya Tidak
Ya
14. Adakah ≥ 2 Balita dalam satu keluarga Ya
Tidak
15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC Ya
Tidak
16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa Ya
Tidak
17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia Ya Tidak 18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :
26
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …
Lampiran : 4
ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
27
MASALAH
Lampiran : 5
28
Lampiran : 6
29
Lampiran : 7
FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Komunitas : Kelurahan ............. No
Diagnosa Keperawatan
Hari/tgl
Kegiatan (Implementasi)
1
FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS TANGGAL
Diagnosa Keperawatan
EVALUASI S: O: A: P:
30
Format Pre-planning Rencana Kegiatan ( Pre Planning ) Hari/tanggal Tempat Waktu Nama Kegiatan
: : : :
I. II.
Latar Belakang Tujuan a. Umum b. Khusus III. Plan of Action a. Rencana strategi b. Tindakan c. Pengorganisasian kelompok (Harus ada penanggung jawab dan sie Humas) d. Sasaran Siapa saja yang diundang e. Media Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll) f. Metode Mis : wawancara, diskusi, dll. g. Susunan Acara 1) Setting waktu No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana 2) Setting tempat IV. Evaluasi a. Evaluasi struktur b. Evaluasi proses c. Evaluasi hasil Kepanjen, ............................ PJ Kelompok
PJMK PKMD,
31
Format Resume Kegiatan
Resume Kegiatan Hari/tanggal Tempat Waktu Nama Kegiatan
: : : :
C.
Acara dihadiri oleh Akademik Mahasiswa Warga D. Susunan acara E. Hasil evaluasi a. Evaluasi struktur b. Evaluasi proses No. Waktu 1. 19.00 2. 19.30 3. 20.00
Kegiatan Pembukaan Sambutan oleh ketua RW Sambutan oleh pembimbing akademik
dst. Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses. c. Evaluasi hasil Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.
Kepanjen, ............................ PJ Kelompok........,
PJMK PKMD,
32
Lampiran : 8
Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas
a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini b. Instrumen pendataan c. Format tabulasi data d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT) e. Hasil kegiatan para musyawarah f. Daftar hadir g. Keputusan hasil pra-musyawarah h. Hasil kegiatan musyawarah i. Keputusan hasil musyawarah j. Tindakan keperawatan k. SAP l. Pre Planning m. Daftar hadar n. Bahan / materi penyuluhan o. Leaflet p. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan q. Evaluasi dari tindakan keperawatan
33
Lampiran : 9
KERANGKA LAPORAN PUSKESMAS
BAB I
: PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN PENYUSUNAN C. SISTEMATIKA D. ANALISA SITUASI PUSKESMAS
BAB II
: TINJAUAN PUSTAKA A. KEBIJAKAN PEMERINTAH DI BIDANG KESEHATAN B. TUJUAN C. TARGET DAN INDIKATOR KEBERHASILAN D. KEGIATAN PROGRAM
BAB III
: PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN DI PUSKESMAS A. KEGIATAN PROGRAM PUSKESMAS B. PENCAPAIAN HASIL
BAB IV
: PEMBAHASAN A. IDENTIFIKASI MASALAH B. ANALISA PENYEBAB C. ALTERNATIF SOLUSI
BAB V
: KESIMPULAN DAN SARAN
34
Lampiran : 10
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
PENGKAJIAN (Tanggal:...............................................) I. 1. 2. 3.
4. 5. 6.
No
Nama
Data Umum : Nama Kepala Keluarga : ................................................. Umur : ........................................ ......... Alamat : ................................................. Telepon : ................................................. Pekerjaan Kepala Keluarga : ................................................. Pendidikan Kepala Keluarga : ................................................. Komposisi Keluarga : ..................................................
L/P
Hub. Keluarga dgn KK
Umur
Pend. Terakhir BCG
1
Polio 2 3
Genogram :
7.
Tipe keluarga : ................................................ 35
Status Imunisasi DPT Hepatitis 4 1 2 3 1 2 3
Campak
Ket.
8.
Suku bangsa : ................................................ 9. Agama : ................................................ 10. Status sosial ekonomi keluarga : ................................................ 11. Aktifitas rekreasi keluarga : ............................................................ II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga : 1. Tahap perkembangan keluarga saat ini : .................................. 2. Tahap perkembangan keluarga keluarga yang belum terpenuhi : .. 3. Riwayat keluarga inti : ............................................................. 4. Riwayat keluarga sebelumnya : ......................................... III. 1.
Lingkungan : Karakteristik rumah : a. Luas bangunan dan bagianbagiannya : ........................................................... b. Tipe bangunan : ................................................................................ ................... c. Ventilasi rumah : ...................................................................................... ............ d. Kebersihan ruang : ..................................................................................... .......
36
e.
2. 3. 4. 5. 6.
IV. 1. 2. 3. 4.
V.
Sumber air : ............................................................................................ ...... Denah rumah : Karakteristik tetangga dan komunitasnya : .............................. Mobilitas geografis keluarga : ................................................... Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : ........ Sistem pendukung keluarga : .................................................. Struktur Keluarga : Pola komunikasi keluarga : ....................................................... Struktur kekuatan keluarga : ....................................................... Struktur peran ( formal dan informal ) : ....................................... Nilai dan normal keluarga : .........................................................
Fungsi Keluarga : 1. Fungsi ekonomi : ......................................................................................... .............. 2. Fungsi mendapatkan status sosial :.............................................................................. 3. Fungsi pendidikan: ....................................................................................... ............... 37
4.
: ................................................................................. ......................
5.
6.
7.
8.
9.
VI. 1. 2. 3.
Fungsi perawatan kesehatan : f. Mengenal masalah kesehatan : ............................................................................. g. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan : ......................................... h. Kemampuan merawat anggota keluarga yg sakit : ................................................ i. Kemampuan memelihara/ memodifikasi lingkungan (rumah) yg sehat : ............... j. Kemampuan memanfaatkan fasilitas kesehatan : ................................................. Fungsi religius : ............................................................................................ ............... Fungsi rekreasi : ........................................................................................... .............. Fungsi Reproduksi : .................................................................................... ............... Fungsi afektif : ............................................................................................. ............. Stres Dan Koping Keluarga : Stressor jangka pendek dan panjang : ...................................................................... Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor : .................................... Strategi koping yang digunakan : ............................................................................... 38
4.
Srategi adaptasi disfungsional : ................................................................................. VII. Pemeriksaan Fisik : No . 1.
2. 3. 4. 5.
Aspek yang Dikaji FISIK: a. Kondisi umum b. TTV c. Kepala & leher d. Thoraks e. Abdomen f. Ekstremita s g. Genetalia h. Dll.
Bpk. A .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. ..
Nama Anggota Keluarga Ibu. B An. C .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. ..
.................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. ..
.......... .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. .. .................. ..
Mental Emosional Sosial Spiritual
VIII. Harapan keluarga : ......................................................................................................................
39
ANALISIS DATA No. 1. 2. 3.
Data
Masalah
Penyebab
DS: DO: DS: DO: DS: DO: PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. 1. 2.
Diagnosis Keperawatan (PES)
PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN No. Dx. 1.
Kriteria
a. Sifat masalah...... b. Kemungkinan masalah dapat diubah........... c. Potensi masalah untuk dicegah....... d. Menonjolnnya masalah ........
Skor
Pembenaran
..... x 1= ...... 3 ...... x 2= ...... 2 ...... x 1= ...... 3 ....... x 1= ......
............................................
40
............................................ ........................................... ...........................................
TOTAL SKOR
2 .................
2. 3.
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN Prioritas 1. 2. 3.
Diagnosis Keperawatan
Skor
PERENCANAAN No. Dx. 1.
Tujuan
Kriteria Evaluasi Kriteria Standar UMUM: ................. Kognitif 1. ............ .............................. 2. ............ Afektif 1. ............ KHUSUS: ............. 2. ............ ............................. Psikomotor 1. ............ 2. ............
2.
41
Rencana Intervensi
IMPLEMENTASI Tgl. & Waktu
No. Dx 1.
Implementasi
TTD
2. 3.
EVALUASI Tgl. &
No. Dx.
Evaluasi
Waktu 1.
S : ......................................... O : ......................................... A : .........................................
2.
P : ......................................... S : ......................................... O : ......................................... A : ......................................... P : .........................................
Lampiran : 11
42
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK A. Data Umum
Nama : …………………… Umur : …………………... Jenis Kelamin : …………………… Agama : …………………… Suku : …………………… Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… .. Telp : …………………… Tanggal masuk panti : …………………… Riwayat Kesehatan
Diagnosis medis (bila ada) : …………………… Keluhan Utama : …………………… Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh) ……………………………………………………………… Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………… Riwayat penggunaan obat-obatan : ……………………………………………………………… Riwayat Keluarga - Genogram - Orang terdekat dengan klien Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : .................................................................. - Alamat pekerjan : .................................................................... - Jarak dari rumah : .................................................................... - Alat transportasi : ..................................................................... - Pekerjaan sebelumnya:.................................................. B. Pengkajian Fisik 1. Data Klinik :
Tinggi badan : …… cm
Berat badan : …… Kg 43
0
Temperatur : …………. C
Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi : Frekuensi nafas : …….. Kualitas :
normal
dangkal
cepat
Batuk :
ya tidak, jelaskan : ……………………………………………... Auskultasi : •
•
•
•
Lobus kanan atas : normal Lobus kiri atas : normal
normal, normal,
Lobus kanan bwh : normal Lobus kiri bwh : normal
menurun, menurun,
normal, normal,
tidak ada,
tidak ada,
menurun, menurun,
suara tidak
suara tidak
tidak ada,
tidak ada,
suara tidak
suara tidak
3. Metabolik Integumen Kulit : •
Warna : normal, ……………..
pucat,
•
Turgor :
menurun
•
•
normal,
cianosis,
kuning,
Lecet : tidak, ya ! sebutkan ! ……………………………………………. Bengkak : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………
Bercak : tidak, ya ! sebutkan ! …………………………………………... Mulut : •
44
lainnya!
•
•
Gusi : normal, putih, lecet, …………………………….…
lainnya,
Gigi : normal, lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
Abdomen : ………………… peristaltik usus :
ada,
tidak ada
4. Persarafan sensori: Pupil :
sama, tidak sama. sebutkan ! ……………………………………. Reaksi terhadap cahaya : •
Kiri :
ya,
•
Kanan :
tidak,
ya,
tidak
Mata :
jelas, berair ……………….
kabur,
lainnya. sebutkan ! …..
5. Muskuloskeletal Range of Motion :
penuh, …………………………….
tidak. sebutkan ! .
Keseimbangan :
stabil, tidak stabil. sebutkan ! …………………………. Menggenggam •
Kanan : :
•
Kiri
:
kuat, kuat,
lemah lemah
Kekuatan otot kaki : •
Kanan : :
•
Kiri
:
kuat, kuat,
lemah lemah
C. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Nutrisi a. Frekuensi makan b. Jenis makanan
: …………………….. : …………………….. 45
c. Nafsu makan 2. a. b. 3. a. b. c. d. e. 4. a.
b. 5. a.
b. c.
: ……………………..
Eliminasi Berkemih Frekuensi : ……………………… Warna : ……………………… Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………………………………………………. Defekasi Frekuensi : ……………………………. Warna, konsistensi : ……………………………… Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : …………………………............................................ Higiene personal Mandi (frekuensi) : ……………………………………………… Sikat gigi : ………………………………………………… Cuci rambut : ………………………………………………….. Gunting kuku : ………………………………………………….. Ganti pakaian : ………………………………………………….. Istirahat dan tidur Lama tidur : ……………………………………………………… Tidur siang (ya/tidak) : ……………………………………………………… Aktivitas dan latihan Olahraga (ya/tidak) : ……………………………………………….. Kegiatan waktu luang : ……………………………………………….. Keluhan dalam beraktivitas : ……………………………………………….
D. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
46
Aktifitas Mandi Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah
0
1
2
3
4
Indeks Kemandirian Katz : …………………… E. Kognitif dan Perseptual Status mental :
•
Tingkat kesadaran : ……………………………………………………………. Afasia : ……………………………………………………………
•
Dimensia :
ya,
•
Orientasi :
normal,
•
Bicara :
tidak
normal,
bingung, gagap,
tidak ada respon
afasia, bloking
Bahasa yang digunakan :
……………………………………………………… Kemampuan membaca :
bisa,
tidak
Kemampuan interaksi :
sesuai,
tidak. Sebutkan !
………………………... Pendengaran :
normal,
bantu pendengaran,
terganggu kanan/kiri,
tinitus
47
tuli kanan/kiri,
alat
Penglihatan :
normal,
kacamata,
lensa kontak,
terganggu
kanan/kiri, buta kanan/kiri kabur kanan/kiri, lainnya. Sebutkan ! …………………………………………………………… Vertigo :
ya,
tidak
F. Lingkungan Jenis lantai rumah :
tanah,
tegel,
porselin
lainnya. Sebutkan !
kering
lainnya. Sebutkan!
…….. Kondisi lantai :
licin,
lembab,
………… Tangga rumah : •
Tidak ada
•
Ada :
aman (ada pegangan),
Penerangan :
cukup,
Tempat tidur : Alat dapur :
tidak aman
kurang
aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),
berserakan,
tidak aman
tertata rapi
WC : •
•
Tidak ada Ada : aman (posisi duduk, ada pegangan), tidak ada pegangan)
tidak aman (lantai licin,
Kebersihan lingkungan :
bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
G. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……
48
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ) PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
Nama klien Jenis kelamin Agama Alamat Pewawancara Skor + -
N O 1 2 3 4 5 6 7
: : : : :
Tanggal Umur Suku
Pertanyaan
: : :
Jawaban
Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? 8 Siapa presiden sebelumnya? 9 Siapa nama kecil ibu anda? 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ! Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan : 49
-Kesalahan 0-2 -Kesalahan 3-4 -Kesalahan 5-7 -Kesalahan 8-10
: Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL
Nama klien Jenis kelamin Agama Alamat N O 1
2
3
4
5
: : : :
Tanggal Umur Suku
Uraian
: : :
Fungsi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama Ket. Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0 50
Adaptation
Partnership
Growth
Affection
Resolve
Total
Skor
Kesimpulan : Nilai <3 : disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
INVENTARIS DEPRESI BECK MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA
Nama klien : Tanggal : Jenis kelamin : Umur : Agama : Suku : Alamat : Skor U r a i a n A. Kesedihan 3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya 2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih atau galau 0 Saya tidak merasa sedih B. Pesimisme 3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik 2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan C. Rasa kegagalan 3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) 2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0 Saya tidak merasa gagal D. Ketidakpuasan 3 Saya tidak puas dengan segalanya 2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0 Saya tidak merasa tidak puas 51
E. Rasa bersalah 3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga 2 Saya merasa sangat bersalah 1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah F. TIdak menyukai diri sendiri 3 Saya benci diri saya sendiri 2 Saya muak dengan diri saya sendiri 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri G. Membahayakan diri sendiri 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri H. Menarik diri dari social 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka 1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain I. Keragu – raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha mengambl keputusan 0 Saya membuat keputusan yang baik J. Perubahan gambaran diri 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat saya tidak tertarik 1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya K. Kesulian kerja 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 52
2
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya L. Keletihan 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya 0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya. M. Anoreksia 3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali 2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang 1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya 0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) 1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? 2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? 3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 4 Apakah anda sering merasa bosan ? 5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? 6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? 8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ? 1 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan 0 daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? 1 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini 1 menyenangkan ? 1 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda 2 saat ini ? 1 Apakah anda merasa penuh semangat 3 1 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 53
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
4 1 5
harapan ? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA dari anda ? Total - Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1 Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
54
TIDAK
ANALISA DATA
NO
DATA
ETIOLOGI
55
PROBLEM
NO
DATA
ETIOLOGI
INTERVENSI KEPERAWATAN
56
PROBLEM
Hari/Tg l
Intervensi Keperawatan Tujuan/ kriteria Hasil
Intervensi
Implementasi
57
Waktu
Rasional
NO
HARI/TGL/JAM
DX.
Implementasi
Evaluasi
TTD
Lampiran : 12
DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA PRAKTEK PKMD 58
KELOMPOK I
KELOMPOK II
PKM KROMENGAN
PKM KROMENGAN
NO
NO
NAMA MHS
NO
NAMA MHS
1
ADIANTI INDRANNGTYAS
1
ELIS INDARWATI
2
ANGGA RAHARDIKA SETYAWAN
2
ENDAH LESTARI
3
ANGGUN SISKA
3
ENGGRID ARDITA
4
ANI WIKE KURNIA
4
FEBRINA DWI NS
5
AUGUSTIEN CHELLY LAST
5
GANDIS
6
BAYU DEWANGGA S
6
GIGIH MUGHDI
7
DESTA ANDRIANI
7
HERA DHIAN ARDIKA
8
DEVI Y UNININGSIH
8
HERNI
9
DEWI PERTIWI INDAH
9
IFAUZIAH ALIF RAHMAWATI
10
DINA KRISTIANA
10
EKA ILHAM
11
DODY DWI LAKSONO
11
NOVI LIVIANDASARI
12
ROICHATUL JANNAH
12
NOVITA
13
RUDI EKO SEPTIAN
13
NUR LAILA
14
SHINTA NOVA
14
NURIL BUDI HARTINI
15
SIS ARIANTO
15
NURMAYA WAHYULIASIN
16
SITI NUR HIDAYAH
16
RENDI INDRA KURNIAWAN
17
TIMUR TRI ARTA
17
RIA ITALIAN
18
VANNY HAPPY P
18
MAYA RAHAYU W
19
IKA CANDRA D
19
MEITA AYUNING YANI
20
IKA KENCANA
20
ADIANSE RIA S
21
IKA YULIATI
21
ALIS ISKANDAR
22
LUVI
22
NERRY INDAZAH
KELOMPOK III
KELOMPOK IV
PKM KROMENGAN
PKM NGAJUM
NAMA MHS
NO
59
NAMA MHS
1
IIT ELI FITRIANING
1
NAILI RIFAD I
2
IMAM SYAFI'I
2
NEVI ANISTYA
3
ISNAWATI
3
NILA VILANTARI
4
JUVITA EKA S
4
NUR AFNI MASFUFAH
5
KIKI TRI CAHYONO
5
NUR KHOIRIYAH
6
LAILATUL HARIYANI
6
OKKY ANGGARA S
7
LITA EKA S
7
PIPIT N
8
MARGARETA TRI A
8
RENDY WIDHIARTO
9
MARIA ULFA
9
RILA WULANDARI
10
MUHAMMAD MAHBUUBILLAH
10
RIRIN W
11
ILHAM TRI WICAKSA
11
MIFTAHUL CHOR
12
KHOIRUL UMMAH
12
MUHAMMAD AMIR
13
KIKI FENDI
13
MUKHLIS ABDILLAH
14
LINDA NOVIA JIHANTIKA
14
NITA CHANDRA P
15
LISA NOVIANTI
15
ANITA NUR DEVIANTI
16
EMUL ULFATIKA
16
ANITA NURAZIZAH
17
ERNA OKTAVIA
17
APRIL TASAFITRI
18
FAJAR FEBRY FAMUJI
18
ARIS SETYAWAN
19
GIGIH GILANG PRATAMA
19
BAYU PERMANA
20
HESTI ZEPTI ANGGRAENI
20
CICA INDAH ERNAWATI
21
IDA KHUSNUL K
21
ANDITA DEVI PURNOMO
22
RATNA ZALIMATUS
22
ANITA KRISTYA
KELOMPOK V PKM NGAJUM NO
NAMA MHS
1
RISMA DWI A
2
SARGIUS PATIKAWA
60
3
SASLY UBAIDILLAH
4
SEVI KUSDIANITA
5
SWASTIKA
6
TIARA AYU PRATIWI
7
WACHIDAH NURANI
8
WAHIDA
9
YENI FITRIA
10
YESSY KRISTIANA
11
WIWIN IDA IRAWAN
12
WIWIN KRISNAWATI
13
YANITA ARI
14
YOSHA NASUMA
15
YUDHO PRIYO UTOMO
16
YUNI LADILANDARI
17
DENIS RISCHI A
18
DEVID HANDREYASO
19
DIAN KUSUMA
20
DIMAS RIZKI
21
DWI PUTRI RIHDIWATI
22
DWI SETYOWATI
23
YUSNIK ALIWAFA
61
FORMAT PENILAIAN SIKAP
NAMA MAHASISWA
: ……………………………
62
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK No 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kriteria Sikap
Bobot
DISIPLIN a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku b. Ketaatan dalam menjalankan tugas c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan e. Ijin dan menerima tamu TANGGUNG JAWAB a. Kesungguhan menyelesaikan tugas b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan / Puskesmas SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan yang ditugaskan b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas INISIATIF DAN KREATIFITAS a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm menyelesaikan tugas STABILITAS EMOSI a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan diri sendiri b. Kemampuan mengenali kemampuan diri c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap lingkungan d. Bersikap sopan santun KEJUJURAN a. Pemahaman terhadap wewenangnya b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik dan rasional e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya f. Menapati janji HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN a. Interaksi dengan atasan b. Interaksi dengan teman / sejawat KERJASAMA DENGAN TEMAN a. Kemampuan menerima saran / pendapat teman dg hati terbuka b. Kemampuan memberi saran / pendapat maupun bantuan c. Menerima keputusan bersama yang diambil dengan sah PENAMPILAN a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian b. Sikap waktu bicara CARA KERJA DALAM BERTUGAS a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis / tugasnya b. Ketepatan dan kemampuan dalam menjalankan tugasnya
Nilai
20
10
5
5
10
10
10
10
10
10 CI 100
JUMLAH
63
Nama Mahasiswa : NO I
II
III
IV
V
ASPEK YANG DINILAI Pengkajian 1. Pengumpulan Data 2. Analisa Data 3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan) Perencanaan 4.Prioritas Masalah 5.Tujuan dan criteria keberhasilan 6.Rencana Tindakan 7.Rasional Implementasi 8.Prioritas Tindakan 9.Menciptakan lingkungan terapeutik 10.Mengkaitkan pendidikan kesehatan 11.Kolaborasi 12.Interaksi 13.Perilaku terapeutik 14.Menciptakan Advokasi 15.Ketepatan prosedur tindakan 16.Menilai/mencatat respon klien 17.Memuat dokumentasi keperawatan Evaluasi 18.Kesesuaian dengan criteria keberhasilan 19.Penilaian secara obyektif 20.Pengamatan dan pencatatan perubahan 21.Pengambilan keputusan Responsi
64
KESESUAIAN KET YA TDK
22.
VI
Mengetahui gangguan/masalah 23. Mengetahui tujuan tindakan keperawatan 24. Mengetahui arah pendidikan kesehatan 25. Mengetahui Kolaborasi 26. Mengetahui studi pengobatan Nilai akhir Jumlah Ya --------------------Jumlah Ya + Tidak
Tgl
Nilai
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 65
CI
Nama Mahasiswa : NO I
II
III
IV
ASPEK YANG DINILAI Pengkajian 1. Pengumpulan Data 2. Analisa Data 3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan) Perencanaan 4. Prioritas Masalah 5. Tujuan dan criteria keberhasilan 6. Rencana Tindakan 7. Rasional Implementasi 8. Prioritas Tindakan 9. Menciptakan lingkungan terapeutik 10. Mengkaitkan pendidikan kesehatan 11. Kolaborasi 12. Interaksi 13. Perilaku terapeutik 14. Menciptakan Advokasi 15. Ketepatan prosedur tindakan 16. Menilai/mencatat respon klien 17. Memuat dokumentasi keperawatan Evaluasi 18. Kesesuaian dengan criteria keberhasilan 19. Penilaian secara obyektif 20. Pengamatan dan pencatatan perubahan 21. Pengambilan keputusan
66
KESESUAIAN KET YA TDK
