CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI ABORTUS IMMINENS
Nama Pasien Pasien :
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis Medis :
…............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
........... ......... .......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Bia%a &R'(. Kelas Tari)* ri)*$r $r &R'( &R'( ……. Tgl* Tgl*+a +am m masu masuk k Tgl*+am keluar ,ama rwt …….. ……. …….. ……. Akti)itas -ari Rawat / 0 # -ari 1akit .. .. .. .. .. Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Pen%erta ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Kom'likasi ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Asessmen Klinis 2isite Pemeriksaan Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka'5 lengka'5 tes $amil $amil Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$ 7lektrolit U16 Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi 84at Du;adilan < o4atan Asam 9olat < 0!!=g Nutrisi MB MB MB MB MB Mo4ilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest -asil Kesadaran &out"ome( Perdara$an 1%ok Pendidikan* Ren"ana 'emulangan Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed Kontrol Poliklinik "onsent 2arians ………… …………… …………… ……………… …………… ………… …………… …………… ……………… …………… +um +umla$ la$ Bia Bia% %a …………… Nama Perawat Perawat Diagnosis Kode ICD +enis Tindakan Kode ICD ?CM ……. Utama A4ortus Imminens 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. 2eri)ikasi Keuangan Kom'likasi ……………….. ……………….. Pasang kateter ……………….. .................... ……………….. ……………….. Trans)usi ……………….. ……………….. ……………….. Dressing ……………….. • • • • •
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI
ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
Nama Pasien :
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis :
…............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
........... ......... .......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Bia%a &R'(. Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar ,ama rwt …….. ……. …….. ……. Akti)itas -ari Rawat / 0 # -ari 1akit .. .. .. .. .. Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Pen%erta ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Kom'likasi ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Asessmen Klinis 2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka'5 tes $amil Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin 6D5 R9T5 7lektrolit5 ,i'id Pro)ile U165 9oto T$oraks5 7K6 PA Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi Dilatasi dan Kuretase Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota in)ormed Kontrol Poliklinik "onsent 2arians ………… …………… …………… ……………… …………… ………… …………… …………… ……………… …………… • • • • • •
Nama Perawat …….
2eri)ikasi Keuangan ....................
Diagnosis Utama
Kom'likasi
Kode ICD
A4ortus Inkom'lit*Kom'lit* Missed A4ortion ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
+umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter Trans)usi Dilatasi dan Kuretase Dressing
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI ENDOMETRIOSIS
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nama Pasien :
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis :
…............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
........... ......... .......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Bia%a &R'(. Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar ,ama rwt …….. ……. …….. ……. Akti)itas -ari Rawat / 0 # -ari 1akit .. .. .. .. .. Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Pen%erta ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Kom'likasi ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Asessmen Klinis 2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka' Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin 6D5 R9T5 7lektrolit5 ,i'id Pro)ile U165 9oto T$oraks5 7K6 PA Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi ,a'arasko'i*la'aratomi Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota in)ormed Kontrol Poliklinik "onsent 2arians ………… …………… …………… ……………… …………… ………… …………… …………… ……………… …………… • • • • • •
Nama Perawat ……. 2eri)ikasi Keuangan ....................
Diagnosis 7ndometriosis
Utama Kom'likasi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
+umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter ……………….. Trans)usi ……………….. ,a'arasko'i*la'aratomi ……………….. Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Nama Pasien :
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
Nomor Rekam Medis :
…............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
........... ......... .......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Bia%a &R'(. Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar ,ama rwt …….. ……. …….. ……. Akti)itas -ari Rawat / 0 # -ari 1akit .. .. .. .. .. Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Pen%erta ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Kom'likasi ………………… ………… …………… …………… ……………… …………… Asessmen Klinis 2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar Urine lengka' ,9T5 R9T5 K6D Tes -amil U16 Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi 84at Mediamer B /< o4atan Asam 9olat < 0!!=g Nutrisi MB MB MB MB MB Mo4ilisasi Bedrest Bedrest Duduk +alan +alan -asil Kesadaran &out"ome( Perdara$an 1%ok Pendidikan* Ren"ana 'emulangan Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed Kontrol Poliklinik "onsent 2arians ………… …………… …………… ……………… …………… ………… …………… …………… ……………… …………… +umla$ Bia%a …………… Nama Perawat Diagnosis Kode ICD +enis Tindakan Kode ICD ?CM ……. Utama -i'eremesis 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. 6ra;idarum I29D dan In3eksi ??. 2eri)ikasi Keuangan Kom'likasi ……………….. ……………….. Pasang kateter ……………….. .................... ……………….. ……………….. Trans)usi ……………….. ……………….. ……………….. Dressing ……………….. • • • • •
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal :
Umur ........... Kode ICD ! :
Berat Badan .........
Tinggi Badan .......... Ren"ana Rawat : # $ari
Nomor Rekam Medis : .......... Bia%a &R'(.
Ruang Rawat Akti)itas Diagnosis Utama Pen%erta Kom'likasi
Kelas …….. -ari Rawat -ari 1akit ………………… ………………… …………………
2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka'5 tes $amil Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin 6D5 R9T5 7lektrolit5 ,i'id Pro)ile U165 9oto T$oraks5 7K6 PA Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi ,a'arasko'i*la'aratomi Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota
Tari)*$r &R'( …….
.. …………
Tgl*+am masuk ……. / .. .. …………… ……………
………… …………
…………… ……………
…………… ……………
……………… ………………
…………… ……………
Puasa Bedrest
M, Bedrest
MB Duduk
MB +alan
MB +alan
Tgl*+am keluar …….. 0 .. ………………
,ama rwt ……. # .. ……………
Asessmen Klinis
• • • • • •
2arians
Nama Perawat ……. 2eri)ikasi Keuangan ....................
Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed "onsent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Diagnosis Ke$amilan 7kto'ik Terganggu Kom'likasi ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
Utama
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… ……………
+umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter ……………….. Trans)usi ……………….. ,a'arasko'i*la'aratomi ……………….. Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI MOLA HIDATIDOSA
Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar
Nomor Rekam Medis : .......... Bia%a &R'(. ,ama rwt
…….. Akti)itas Diagnosis Utama Pen%erta Kom'likasi
…….
-ari Rawat -ari 1akit ………………… ………………… …………………
2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka'5 tes $amil Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin5 $C6 6D5 R9T5 7lektrolit5 ,i'id Pro)ile U165 9oto T$oraks5 7K6 PA Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi As'iration 2a"um Manual Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota
…….. 0
……. #
.. …………
.. ……………
/ .. ……………
.. ………………
.. ……………
………… …………
…………… ……………
…………… ……………
……………… ………………
…………… ……………
Puasa Bedrest
M, Bedrest
MB Duduk
MB +alan
MB +alan
Asessmen Klinis
• • • • • •
Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed "onsent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
2arians
Nama Perawat ……. 2eri)ikasi Keuangan ....................
Diagnosis Mola -idatidosa
Utama Kom'likasi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… ……………
+umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter ……………….. Trans)usi ……………….. As'iration 2a"um Manual ……………….. Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCESS
Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Akti)itas
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar …….. ……. …….. -ari Rawat / 0 -ari 1akit .. .. .. ..
Nomor Rekam Medis : .......... Bia%a &R'(. ,ama rwt ……. # ..
Diagnosis Utama Pen%erta Kom'likasi
………………… ………………… …………………
2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka'5 tes $amil Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin 6D5 R9T5 7lektrolit5 ,i'id Pro)ile U165 9oto T$oraks5 7K6 PA Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi ,a'arasko'i*la'aratomi Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota
…………
……………
……………
………………
……………
………… …………
…………… ……………
…………… ……………
……………… ………………
…………… ……………
MB Bedrest
MB Duduk
MB Duduk
MB +alan
MB +alan
Asessmen Klinis
• • • • • •
2arians
Nama Perawat …….
2eri)ikasi Keuangan ....................
Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed "onsent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
Diagnosis Pen%akit Radang Panggul > Tu4o 8;arial A4"ess Kom'likasi ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
Utama
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… +umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter Trans)usi ,a'arasko'i*la'aratomi Dressing
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI PROLAPSUS UTERI
Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Akti)itas Diagnosis Utama Pen%erta
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar …….. ……. …….. -ari Rawat / 0 -ari 1akit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ………………
Nomor Rekam Medis : .......... Bia%a &R'(. ,ama rwt ……. # .. …………… ……………
Kom'likasi Asessmen Klinis
………………… 2isite Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka' Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin 6D5 R9T5 7lektrolit5 ,i'id Pro)ile U165 9oto T$oraks5 7K65 BN8I2P PA Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi Trans;aginal -isterektomi Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota
…………
……………
……………
………………
……………
Puasa Bedrest
M, Bedrest
MB Duduk
MB +alan
MB +alan
• • • • • •
Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed "onsent ………… …………… …………… ………… …………… ……………
2arians
Nama Perawat ……. 2eri)ikasi Keuangan ....................
Diagnosis Prola'sus Uteri
Utama Kom'likasi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… …………… +umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter ……………….. Trans)usi ……………….. Trans;aginal -isterektomi ……………….. Dressing ………………..
CLINICAL PATHWAYS SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSU FKUKI TRAUMA VAGINA
Nama Pasien : …............ Diagnosis Awal : Ruang Rawat Akti)itas Diagnosis Utama Pen%erta Kom'likasi Asessmen Klinis
Umur
Berat Badan
Tinggi Badan
........... ......... .......... Kode ICD ! : Ren"ana Rawat : # $ari Kelas Tari)*$r &R'( ……. Tgl*+am masuk Tgl*+am keluar …….. ……. …….. -ari Rawat / 0 -ari 1akit .. .. .. .. ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… ………………… ………… …………… …………… ……………… 2isite
Nomor Rekam Medis : .......... Bia%a &R'(. ,ama rwt ……. # .. …………… …………… ……………
Konsultasi +antung Anestesi P. Dalam Pemeriksaan Penun3ang : Dara$ 4esar5 urin lengka' Masa 'em4ekuan*'erdara$an5 -1T 6ol. Dara$5 ,9T5 Al4umin 6D5 R9T5 7lektrolit 9oto T$oraks 7K6 Tindakan 8ksigen ….l*m I29D…..""*$r Pasang kateter Trans)usi Re'air ,aserasi Dressing Besar Dressing Ke"il 84at Ce)ota
2arians
Nama Perawat ……. 2eri)ikasi Keuangan ....................
Utama Kom'likasi
Puasa Bedrest
M, Bedrest
MB Duduk
Pen3elasan Per3alanan Pen%akit > in)ormed "onsent ………… …………… …………… ………… …………… …………… Diagnosis Trauma 2agina ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Kode ICD
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
MB +alan
MB +alan
Kontrol Poliklinik ……………… ………………
…………… ……………
+umla$ Bia%a …………… +enis Tindakan Kode ICD ?CM 2isite > Konsultasi @?.! dan @?. I29D dan In3eksi ??. Pasang kateter ……………….. Trans)usi ……………….. Re'air ,aserasi ……………….. Dressing ………………..