Form Permintaan Obat Diluar Formularium

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN KESEHATAN RUMAH SAKIT S AKIT UMUM DAERAH MAMPANG MAMPANG PRAPA PR APATA TAN N Jalan Kapten P.Tendean No.9 Telp. (02!"9"# $a%. (02!"992&" e'a)l * +,-dapanp+apatan/ +,-dapanp+apatan/a)l.o a)l.o

JAKARTA Kode Po, * 2"90

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

Naa 1ene+)

* ...............................................................................

Naa Naa Da Daan an  dan dan Pa3+ Pa3+) )

* ..... ........ ..... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... .....

Bent- Bent- ,ed)aan ,ed)aan dan e-atan e-atan

* ................ ........................ ............... ............... ............... ............... ................ ................ ................ ..........

Naa P a, a,)en

* ...............................................................................

Ind)a,)

* ...............................................................................

 Ala,an pe+)ntaan

* ....................... ........................... ........................... ..

.................................................................................................................................... J-la -la4 4 5an d)) d))nt nta a

* .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Jaa+ta6............................... Dote+ 5an e)nta

(...................................................!

7atatan * $o+-l)+ )n) 4a+-, d)),) denan lenap6 dan d))+)anan epada * Ket-a Pan)t)a $a+a,) dan Te+ap) RSUD Mapan P+apatan. P+apatan .