Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor : 122 TAHUN 2017 TENTANG FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
Tahun 2017
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN Alamat : Jl. A. Yani Km. 00.100 00.100 Telp. (0511) 4721909 Fax. 4721203 E-mail :
[email protected] MARTAPURA – KALSEL Kode Pos 70611
i
Kata Pengantar Puji dan syukur selalu dipanjatkan kehadirat Allah SWT atas Berkat, Rahmat, Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini dapat terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodir kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar perlu untuk menyusun Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatannya, meliputi sarana Puskesmas Perawatan, Puskesmas IGD dan Puskesmas NonPerawatan. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat Kabupaten Banjar, maka Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar dijadikan sebagai acuan dalam pengadaan obat menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas puskesmas yang ada di wilayah Kabupaten Banjar dan diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional/JKN agar tercapai kehidupan masyarakat Kabupaten Banjar yang Sejahtera dan Barokah. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim Pembuatan Formularium Obat yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu, pikiran dan tenaga dalam proses penyusunan hingga Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin. Martapura, 22 Agustus 2017 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Ikhwansyah, M. Kes Pembina Tk. I NIP. 19670817 19670817 198812 1 002
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................... Daftar Isi ................................................................................................................ 1. Pendahuluan ..................................................................................................... 1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1.2 Tujuan Umum ............................................................................................ 1.3 Tujuan Khusus ........................................................................................... 1.4 Manfaat ...................................................................................................... 2. Susunan Tim Pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ......................................................................... 3. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 122 Tahun 2017 Tentang Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ....................................................................................... 4. Lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 122 Tahun 2017 Tentang Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ......................................................................... 3.1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid dan Antipirai .......... 3.2 Anestetik ................................................................................................. 3.3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis ................................................... 3.4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan ................................................ 3.5 Antiepilepsi – Antikonvulsi .................................................................... 3.6 Antiinfeksi .............................................................................................. 3.7 Antimigren dan Antivertigo .................................................................... 3.8 Antineoplastik ......................................................................................... 3.9 Antiparkinson ......................................................................................... 3.10 Obat yang Mempengaruhi Darah ........................................................... 3.11 Antiseptik dan Disinfektan ..................................................................... 3.12 Obat dan Bahan untuk Gigi .................................................................... 3.13 Diuretik dan Obat untuk Hipertropi Prostat ........................................... 3.14 Hormon dan Obat Endokrin lain ............................................................ 3.15 Obat Kardiovaskuler ............................................................................... 3.16 Obat Topikal untuk Kulit ........................................................................ 3.17 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan lain-lain ................................................. 3.18 Obat untuk Mata ..................................................................................... 3.19 Oksitosik ................................................................................................. 3.20 Psikofarmaka .......................................................................................... 3.21 Obat untuk Saluran Cerna ....................................................................... 3.22 Obat untuk Saluran Nafas ....................................................................... 3.23 Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun ................................................. 3.24 Obat untuk Telinga Hidung dan Tenggorokan ....................................... 3.25 Vitamin dan Mineral ............................................................................... 3.26 Obat Penunjang .......................................................................................
i ii 1 1 2 2 2 3
4
8 8 8 8 9 9 9 11 11 11 11 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 16
ii
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 105 Tahun 2017 Tentang Pembentukan Tim Pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ......................................... 6. Lampiran Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 105 Tahun 2017 Tentang Pembentukan Tim Pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) .. 7. Daftar Pustaka ..................................................................................................
17
21 22
iii
PENDAHULUAN
I.
Latar Belakang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis. Dalam mendukung pelaksanaan tersebut, Kementerian Kesehatan, khususnya Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan berupaya untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan aksesibilitas obat dengan menyusun Formularium Nasional (Fornas) yang akan digunakan sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat pertama, maupun fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Fornas merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Kabupaten Banjar adalah salah satu kabupaten di provinsi Kalimantan Selatan, Indonesia. Ibu kota Kabupaten Banjar terletak di Martapura, Kabupaten Banjar memiliki luas wilayah ±4.668,50 Km2 dan berpenduduk sebanyak 506.839 jiwa. Kabupaten Banjar memiliki 24 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) untuk memberikan Pelayanan Kesehatan kepada penduduk Kabupaten Banjar. Dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan sebagai salah satu pelaksanaan JKN ialah Pelayanan Obat sesuai kebutuhan medis. Maka untuk mendukung Pelayanan Obat sesuai kebutuhan medis, Pemerintah Kabupaten Banjar dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar perlu untuk menyusun suatu Formularium Obat yang sesuai dengan kondisi Pelayanan Kesehatan Kabupaten Banjar yaitu. Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah himpunan obat yang diterima/ disetujui oleh Tim penyusun formularium Kabupaten Banjar untuk digunakan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) wilayah Kabupaten Banjar pada batas waktu tertentu. Dokumen Formularium dapat selalu diperbaharui secara terus menerus yang berisi sediaan obat-obat yang terpilih dan informasi tambahan penting lainnya yang merefleksikan pertimbangan klinik mutakhir medik di Puskesmas. Formularium Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) merupakan penerapan konsep obat esensial di Puskesmas yang berisi daftar obat dan informasi penggunaannya. Obat yang termasuk dalam daftar formularium merupakan obat-obat pilihan. Dasar pemilihan obat-obat harus mengindahkan prinsip manajemen dan kriteria mayor yaitu berdasarkan pada pola penyakit yang berkembang didaerah , efficiency, efektivitas, keamanan, kualitas, biaya, dan dapat dikelola oleh sumber daya dan keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. Formularium juga meningkatkan efisiensi pengadaan, pengelolaan obat serta meningkatkan efisiensi pengadaan, pengelolaan obat serta meningkatkan efisiensi dalam manajemen persediaan, sehingga pada akhirnya akan menurunkan biaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan.
1
II.
Tujuan Umum Tujuan utama pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi pengobatan sehingga tercapai penggunaan obat rasional.
III.
Tujuan Khusus Tujuan khusus pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah : 1. Sebagai Acuan bagi Penulis Resep. 2. Mengoptimalkan pelayanan kepada pasien. 3. Memudahkan perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
IV.
Manfaat Manfaat pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah : 1. Menetapkan penggunaan Obat yg aman, berkhasiat, bermutu, terjangkau dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN. 2. Meningkatkan Penggunaan Obat Rasional (POR). 3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan. 4. Mengoptimalkan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien. 5. Menjamin ketersediaan obat yg dibutuhkan utk Pelayanan Kesehatan. 6. Meningkatkan Efisiensi anggaran Pelayanan Kesehatan.
2
SUSUNAN TIM PEMBUATAN FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
Ketua
: Ikhwansyah, M. Kes (Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar)
Sekretaris
: Dedi Kurniadi, SKM., MM. (Kabid Sumber Daya Kesehatan)
Anggota
: 1.
Syahrul.SKM.MM (Kasi Farmasi dan Alkes)
2.
Arief Rahman S.Si,Apt,M.MKes (Kepala Instalasi Farmasi)
3.
drg.Titis Fitri Wijayanti,M.Kes (dokter gigi Puskesmas Kertak Hanyar)
4.
dr.Afdal Rosihan Hasbi (dokter umum Puskesmas Pengaron)
5.
dr. Mustofa (dokter umum Puskesmas Simpang Empat 2)
6.
dr. Hj.Herniyati (dokter umum Puskesmas Martapura I)
7.
Risye Hendry,S.Farm.Apt (Apoteker Puskesmas Martapura I)
8.
dr. Deddi Reza Aldiano (dokter umum Puskesmas Gambut)
9.
Fitria Handayani,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Gambut)
10. drg. Sri Fajriatun (dokter gigi Puskesmas Martapura 2) 11. Dinna Fitria Kumala,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Martapura 2) 12. dr. Nurlina Yuninasari (dokter umum Puskesmas Karang Intan 2) 13. dr. Eka Pratiwi Septiyani (dokter umum Puskesmas Aluh-Aluh) 14. Achmad Sarbini,S.Si,Apt (Apoteker Instalasi Farmasi Kab.Banjar) 15. Ade Irwansyah,S.Farm,Apt (Staf Seksi Farmasi dan Alkes) 16. Erlangga Suryadarma (Staf Seksi Farmasi dan Alkes)
3
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR DINAS KESEHATAN Alamat : Jln. A. Yani Km.00.100 Telp. (0511) – 4721203 Fax. 4721909 Email :
[email protected] MARTAPURA – KALSEL. Kode Pos 70611
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR NOMOR 122 TAHUN 2017 TENTANG FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR TAHUN 2017 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR Menimbang : a.
b.
c.
d.
Mengingat
: 1.
bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) di Dinas Kesehatan kabupaten Banjar, menjamin aksesibilitas obat yang aman, bermanfaat, bermutu dan terjangkau dalam jumlah dan jenis yang cukup perlu disusun daftar obat secara transparan dan akuntabel yang dituangkan dalam Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas); bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/137/2016 perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di masyarakat di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar; bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas); bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,b dan c perlu ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar; Undang-Undang Nomor 27 tahun 1959 tentang penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);
4
2.
Undang-undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang -Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas; 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014; 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat Esensial Nasional; 16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400); 17. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 14 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 14); 18. Peraturan Bupati Banjar Nomor 38 Tahun 2016 tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 38); 19. Peraturan Bupati Banjar Nomor 48 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Berita Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 48); 20. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabuaten Banjar Nomor 105 Tahun 2017 tentang Pembentukan Tim Pembuatan Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun 2017; MEMUTUSKAN Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS 2017.
KESATU
:
KESEHATAN
KABUPATEN
BANJAR
TAHUN
Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini.
6
KEDUA
:
Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
KETIGA
:
Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
KEEMPAT
:
Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar setelah mendapatkan rekomendasi dari Tim Pembuatan Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
KELIMA
:
Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing.
KEENAM
:
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Martapura pada tanggal 22 Agustus 2017 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR,
IKHWANSYAH, M.Kes NIP. 19670817 198812 1 002
Tembusan : 1. Sekretaris dan Kabid Dinas Kesehatan 2. Arsip
7
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor : 122 Tahun 2017 Tanggal : 22 Agustus 2017 FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
NO 1. 1.1
1.2.
1.3.
1.4
2. 2.1
2.2
2.2
KELAS TERAPI
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI Non STEROID dan ANTIPIRAI Analgesik Narkotik 1. Kodein Tablet 10 mg Tablet 20 mg Analgesik Non Narkotik 1. Asam Mefenamat 2. Ibuprofren
3. 4. 5.
Ketorolak Metamizol Natrium Diklofenak
6.
Parasetamol
7. 8.
Meloxicam Tramadol
Anti Pirai 1. Alopurinol (Tidak utk nyeri akut) Nyeri Neuropatik 1. Amitriptilin 2. Karbamazepin (Hanya utk neuralgia trigeminal)
Kapsul Tablet Tablet Suspensi Injeksi Injeksi Tablet Tablet Tablet Sirup, Btl 60 mL Drop Tablet Injeksi
500 mg 200 mg 400 mg 100 mg / 5 mL 30 mg / mL 500 mg / mL 25 mg 50 mg 500 mg 120 mg / 5 mL 100 mg / mL 15 mg 50 mg / mL
Tablet
100 mg 300 mg
Tablet Salut Tablet
25 mg 100 mg
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√
√
√
√
√
√
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√ √
ANESTETIK Anestetik Lokal 1. Etil Klorida 2. Lidokain 3. Lidokain + Epineprin
Spray Injeksi Injeksi
100 mL 2% 2 % + Epineprin 2 mL
√
√
√
√
Anestetik Umum dan Oksigen 1. Oksigen
Inhaler
Gas dlm tabung
√
√
Obat untuk Prosedur Pre Operatif 1. Atropin
Injeksi
2.
3.
BENTUK SEDIAAN
Diazepam
Injeksi
ANTIALERGI dan Obat untuk ANAFILAKSIS 1. Deksametason Injeksi 2.
Difenhidramin
Injeksi
3.
Epinefrin
Injeksi
√
√
0,25 mg / mL (i.v./i.m./s.k.) 5 mg/mL (i.v./i.m.)
5 mg / mL (i.v./i.m.) 10 mg/mL (i.v./i.m.) 0,1 % (i.v./s.k./i.m.)
8
NO
KELAS TERAPI 4. 5. 6.
4. 4.1
5.
DOSIS SEDIAAN 4 mg 10 mg 10 mg 5 mg / 5 mL
ANTIDOT dan Obat Lain untuk Keracunan Umum 1. Karbon Aktif Tablet
0,5 g
ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 1. Diazepam (Tidak utk i.m.)
3.
Fenitoin (Dapat digunakan utk status konvulsivus) Fenobarbital
4. 5.
Karbamazepin Magnesium Sulfat
ANTIINFEKSI Antelmintik Intestinal 1. Albendazol 2.
6.2 6.2.1
FASILITAS KESEHATAN
Tablet Tablet Tablet Sirup
2.
6. 6.1
Klorfeniramin Loratadin Setirizin
BENTUK SEDIAAN
Pirantel Pamoat
Antibakteri Beta Laktam 1. Amoksisilin
2.
Sefadroksil
3. 4. 5.
Sefiksim Sefotaksim Seftriakson
6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1 Kloramfenikol 1. Kloramfenikol
6.2.2.2 Sulfametoksazol-Trimetoprim 1. Kotrimoksazol (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol b. Trimetoprim 2. Kotrimoksazol Kombinasi : a. Sulfametoksazol b. Trimetoprim 6.2.2.3 Makrolid 1. Eritromisin 2.
Klindamisin
6.2.2.4 Kuinolon 1. Siprofloksasin
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√ √
√ √
√ √
√
√
√
Injeksi Enema Enema Kapsul
5 mg / mL (i.v.) 5 mg / 2,5 mL 10 mg / 2,5 mL 100 mg
√ √ √
√ √ √
Tablet Tablet Tablet Injeksi Injeksi
30 mg 100 mg 200 mg 20 % (i.v.) 40 % (i.v.)
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √
√
√
√
√
Tablet Suspensi Tablet
400 mg 200 mg / 5 mL 125 mg
Tablet Sirup Kering Tetes/Drops Kapsul Sirup Kering Sirup Kering Tablet Salut Serbuk Injeksi Serbuk Injeksi
500 mg 125 mg / 5 mL 100 mg / mL 500 mg 125 mg / 5 mL 250 mg / 5 mL 100 mg 500 mg 1.000 mg
Kapsul Kapsul Sirup
250 mg 500 mg 125 mg / 5 mL
Tablet
480 mg
Suspensi
240 mg
√
√
√
Tablet Sirup Kering Kapsul
500 mg 200 mg / 5 mL 300 mg
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Tablet Salut
500 mg
9
NO
KELAS TERAPI
6.2.2.5 Lain-lain 1. Metronidazol
6.3 6.3.1
6.4 6.4.1
Antiinfeksi Khusus Antituberkulosis 1. Kombinasi 4KDT (Dewasa) : a. Rifampisin b. Isoniazid c. Pirazinamid d. Etambutol 2. Kombinasi 2KDT (Dewasa) : a. Rifampisin b. Isoniazid 3. Kombinasi 3KDT (Anak) : a. Rifampisin b. Isoniazid c. Pirazinamid 4. Kombinasi 2KDT (Anak) : a. Rifampisin b. Isoniazid 5. Kombipak II (Dewasa) : a. Rifampisin b. Isoniazid c. Pirazinamid d. Etambutol 6. Kombipak III (Dewasa) : a. Rifampisin b. Isoniazid 7. Kombipak (Dewasa) : a. Rifampisin b. Isoniazid c. Etambutol 8. Kombipak A (Anak) : a. Rifampisin b. Isoniazid c. Pirazinamid 9. Kombipak B (Anak) : a. Rifampisin b. Isoniazid c. Pirazinamid 10. Streptomisin Antifungi Antifungi Sistemik 1. Griseofulvin 2. 3.
6.5 6.5.1
Ketokonazol Nistatin
Antiprotozoa Antiamubiasis dan Antigardiasis 1. Metronidazol
6.5.2 Antimalaria 6.5.2.2 Untuk Pengobatan 1. Artesunate
BENTUK SEDIAAN
Tablet Suspensi
Kaplet Tablet Tablet Tablet Kaplet Tablet
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
250 mg 500 mg 125 mg / 5 mL
√ √
√ √
√ √
60 mg / mL 50 mg
√ √
√ √
√ √
500 mg 125 mg / 5 mL
150 mg 75 mg 400 mg 275 mg 150 mg 150 mg
Kaplet Tablet Tablet
75 mg 50 mg 150 mg
Kaplet Tablet
75 mg 50 mg
Kaplet Tablet Tablet Tablet
450 mg 300 mg 500 mg 250 dan 500 mg
Kaplet Tablet
450 mg 300 mg
Kaplet Tablet Tablet
350 mg 300 mg 400 mg
Kaplet Tablet Tablet
75 mg 100 mg 200 mg
Kaplet Tablet Tablet Serbuk Injeksi
Tablet Tablet Tablet Tablet Salut Suspensi
Tablet Tablet Suspensi
Injeksi (i.v. / i.m.) Tablet
75 mg 100 mg 500 mg 1.000 mg
125 mg 500 mg 200 mg 500.000 IU 100.000 IU / mL
10
NO 6.6 6.6.1
7. 7.1 7.1.1
7.1.2
7.2
8. 8.1.
KELAS TERAPI Antivirus Antiherpes 1. Asiklovir
10. 10.1
10.2
11.2
12. 12.1
DOSIS SEDIAAN
200 mg 400 mg 5%
ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO Antimigren Profilaksis 1. Propanolol
Tablet
10 mg
Serangan Akut 1. Kombinasi : a. Ergotamin b. Kafein
Tablet Tablet
1 mg 50 mg
Antivertigo 1. Betahistin
Tablet
6 mg
Tablet Injeksi Tablet
0,5 mg 5 mg/mL 4 mg
Tablet
2 mg
ANTI NEOPLASTIK Hormon dan Antihormon 1. Deksametason Metilprednisolon
ANTIPARKINSON 1. Triheksifenidil
OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH Antianemi 1. Asam folat Tablet 2. Ferro Sulfat Tablet Salut 3. Kombinasi : Tablet Salut a. Ferro sulfat b. Asam folat 4. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet Injeksi Obat yang Mempengaruhi Koagulasi 1. Asam traneksamat 2.
11. 11.1
FASILITAS KESEHATAN
Tablet Tablet Krim
2. 9.
BENTUK SEDIAAN
Fitomenadion (vitamin K1)
Tablet Salut Injeksi Tablet Salut Injeksi
ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN Antiseptik 1. Hidrogen peroksida 2. Povidon iodin
Cairan Larutan
Disinfektan 1. Etanol 70%
Cairan
OBAT dan BAHAN untuk GIGI Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigi 1. Eugenol Cairan 2. Kalsium hidroksida Pasta 3. Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Cairan 4. Trikresolformalin (TKF) Cairan 5. Chlorophenol Kamfer Menthol Cairan (ChKM) 6. Antiseptik Saluran Akar Gigi Cairan (Cresophene)
1 mg 300 mg 200 mg 0,25 mg 50 mcg 500 mcg/mL
500 mg 50 mg/mL 10 mg 2 mg/mL (i.m)
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √ √
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√
√
3% 100 mg/mL
70%
11
NO 12.2
KELAS TERAPI Bahan Tumpat 1. Glass ionomer ART ( Atraumatic Treatment ) 2. 3. 4. 5. 6.
12.3
14 14.1 14.2.1
14.2
14.3
15.2
15.3
Etil klorida Pasta devitalisasi (non arsen) Semen Seng Fosfat Spons Pasca Pencabutan Gigi Iodoform Celluloid Strip
Injeksi Cairan Kertas Warna Penanda Oklusi Spray Pasta Serbuk + Cairan Set Pasta Strip
DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT Diuretik 1. Furosemid Tablet Injeksi 2. Hidroklorotiazid Tablet 3. Spironolakton Tablet Tablet HORMON dan OBAT ENDOKRIN LAIN Antidiabetes Antidiabetes Oral 1. Akarbose 2. Glibenklamid
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
2 mL
√
√
√
500 mL
√ √
√ √
√ √
100 mL
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
5g
40 mg 10 mg / mL 25 mg 25 mg 100 mg
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
50 mg 5 mg 2,5 mg 2 mg 500 mg
Tablet
100 mg
Tablet Injeksi Tablet Tablet
0,5 mg 5 mg / mL 4 mg 5 mg
√
√
√
OBAT KARDIOVASKULER Antiangina 1. Amlodipin 2. Diltiazem 3. Isosorbid dinitrat
Tablet Tablet Tablet
5 mg 30 mg 5 mg
√
√
√
Antiaritmia 1. Digoksin 2. Propranolol
Tablet Tablet
0,25 mg 10 mg
√
√
√
Tablet Tablet
5 mg 10 mg
3. Glimepirid 4. Metformin Hormon Tiroid dan Antitiroid 1. Propiltiourasil Kortikosteroid 1. Deksametason 2. 3.
15. 15.1
Serbuk Larutan Cocoa Butter Set Set Pasta Gel Cairan
Komposit resin Warna A3 Komposit resin Warna A2 Tambalan Sementara Etching Gel Bonding Liquid
Preparat Lainnya 1. Anestetik lokal gigi kombinasi : Lidokain 2% + epineprin 1 : 80.000 2. Aquadest 3. Articulating Paper 4. 5. 6. 7. 8. 9.
13. 13.1
BENTUK SEDIAAN
Metilprednisolon Prednison
Antihipertensi 1. Amlodipin
12
NO
15.4
15.5
KELAS TERAPI 2.
Bisoprolol
3. 4.
Kaptopril Nifedipin
Antiagregasi Platelet 1. Asam asetilsalisilat (Asetosal)
Obat untuk Gagal Jantung 1. Bisoprolol 2. Digoksin 3. Furosemid 4.
15.6
16. 16.1
16.2
Antihiperlipidemia 1. Atorvastatin
OBAT TOPIKAL untuk KULIT Antibakteri 1. Gentamisin 2. Antibakteri, kombinasi : a. Basitrasin b. Polimiksin B Antifungi 1. Ketokonazol 2.
16.3
16.4
16.5
16.6
17. 17.1
17.2
Kaptopril
Mikonazol
Antiinflamasi dan Antipruritik 1. Betametason 2. Hidrokortison Antiskabies dan Antipedikulosis 1. Permetrin 2. Salep2-4 kombinasi a. Asam salisilat c. Belerang endap
BENTUK SEDIAAN
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Tablet Tablet Salut Tablet Tablet Tab. Lepas lambat Tab. Lepas lambat
2,5 mg 5 mg 12,5 mg 10 mg 20 mg 30 mg
Tablet Tablet Salut
80 mg 100 mg
√
√
√
Tablet Salut Tablet Tablet Injeksi Tablet
5 mg 0,25 mg 40 mg 10 mg / mL 25 g
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Tablet salut Tablet salut
10 mg 20 mg
√
√
√
Salep Salep
0.1 % √
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
500 IU / g 10.000 IU / g
Krim Scalp sol Serbuk Krim Krim Krim
2% 2% 2% 2% 0,1 % 2,5 %
Krim Salep 2% 4%
Kaustik 1. Polikresulen
Larutan
360 mg / 10 mL
Lain-lain 1. Bedak Salisil
Serbuk
2%
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN Oral 1. Garam oralit, kombinasi : Serbuk a. Natrium klorida b. Kalium klorida c. Trinatrium sitrat dihidrat d. Glukosa anhidrat 2. Zinc Sirup Lain-Lain 1. Air untuk Injeksi 2. Air untuk Irigasi
PKM Perawatan
Cairan Injeksi Infus
0,52 g 0,30 g 0,58 g 2,7 g 10 mg / mL
13
NO 18. 18.1
KELAS TERAPI OBAT untuk MATA Antimikroba 1. Gentamisin 2.
19
OKSITOSIK 1. Metilergometrin 2.
20. 20.1
20.2
20.3
20.4
21.2
Antidepresi 1. Amitriptilin Antiobsesi Kumpulsi 1. Fluoksetin Antipsikosis 1. Haloperidol
Klozapin Trifluoperazin
OBAT untuk SALURAN CERNA Antasida dan Antiulkus 1. Antasida,kombi nasi : a. Al. Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 2. 3. 4.
Lansoprazol Omeprazol Ranitidin
5.
Sukralfat
Antiemetik 1. Domperidon
2.
21.5
Oksitosin
PSIKOFARMAKA Antiansietas 1. Diazepam
2. 3. 21. 21.1
Kloramfenikol
Metoklopramid
Obat untuk diare 1. Atapulgit 2. Garam Oralit, kombinasi : a. Natrium Klorida b. Kalium Klorida c. Trinatrium Sitrat Dihidrat d. Glukosa Anhidrat 3. Loperamid 4. Zinc
BENTUK SEDIAAN
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√ √ √
√ √ √
√ √ √
2 mg 5 mg / mL (i.v)
√
√
Tablet Salut
25 mg
√
√
√
Kapsul
10 mg
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
0,5 mg 1,5 mg 5mg 25 mg 5 mg
√
√
√
√ √
√ √
√ √
200 mg 200 mg
√
√
√
30 mg 40 mg (i.v) 150 mg 25 mg / mL 500 mg / 5 mL
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√ √
Salep Mata Tetes Mata Salep Mata Tetes Mata
0,3 % 0,3 % 1% 0,5 %
Tablet Salut Injeksi Injeksi
0,125 mg 0,2 mg / mL 10 IU / mL
Tablet Injeksi
Tablet Suspensi
Kapsul Serbuk Injeksi Tablet Injeksi Suspensi
Tablet Sirup Drops Tablet Sirup Drops Injeksi
10 mg 5 mg / 5 mL 5 mg / mL 10 mg 5 mg / 5 mL 2 mg / mL 5 mg / mL
Tablet Serbuk
Tablet Salut Tablet Dispersible Sirup
0,52 g 0,30 g 0,58 g 2,7 g 2 mg 20 mg 20 mg / 5 mL
14
NO 21.6
KELAS TERAPI Katartik 1. Bisakodil 2.
22. 22.1
22.3
23. 23.1
23.2
Laktulosa
OBAT untuk SALURAN NAFAS Antiasma 1. Aminofillin 2.
Deksametason
3. 4.
Metilprednisolon Salbutamol
Ekspektroran 1. N-asetil sistein 2. Guaifenesin
BENTUK SEDIAAN
Suppositoria Tablet Sirup
Injeksi Tablet Tablet Injeksi Tablet Tablet Tablet Cairan Inhaler
Kapsul Tablet
OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN Serum dan imunoglobulin 1. Hepatitis B Imunogbulin Injeksi Untuk bayi baru lahir dengan Ibu HBsAg positif 2. Human Tetanus Imunoglobulin Injeksi 3. Serum Antibisa Ular (A.B.U.I) Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. 4. Serum Anti Difteri (A.D.S) Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. 5. Serum Antirabies Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. 6. Serum Antitetanus (A.T.S) Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. Vaksin 1. Vaksin BCG Serbuk Injeksi Disimpan pada suhu <5ºC. 2. Vaksin Campak Serbuk Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. 3. Vaksin kombinasi DPT+HB-Hib Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. 4. Vaksin jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. Untuk anak < 7 tahun 5. Vaksin jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi Disimpan pada suhu 2-8ºC. Untuk anak dan dewasa ≥ 7 tahun 6. Vaksin jerap Difteri Tetanus Injeksi Pertusis (DTP) Disimpan pada suhu 2-8ºC. 7. Vaksin jerap Tetanus Injeksi (tetanus adsorbed toxoid ) Disimpan pada suhu 2-8ºC. 8. Vaksin Polio t-OPV Drops Disimpan pada suhu -20ºC. 9. Vaksin Polio IPV Injeksi 10. Vaksin Rabies, untuk Manusia Serb.inj + Booster Disimpan pada suhu 2-8ºC. Serbuk Injeksi Digunakan untuk post-expos ure di daerah rabies
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
500 IU (i.m.) (i.m / i.v)
√
√
√
20.000 IU / mL (i.m.) 200-400 IU / mL
√
√
√
√
√
√
1500 IU / mL (i.m.)
√
√
√
0,75 mg / mL + pelarut (i.k.) + pelarut (s.k.)
√
√
√
(i.m.)
√
√
√
(i.m.)
√
√
√
(i.m.)
√
√
√
10 dosis
√
√
√
0,5 mL (i.m.) (s.k.) 2,5 IU(s.k)
√ √
√ √
√ √
10 mg 5 mg 3,335 g / 5 mL
24 mg / mL 200 mg 0,5 mg 5 mg / 5 mL (i.v) 2 mg 4 mg 4 mg 1 mg / mL
200 mg 100 mg
220 IU / mL
40 / 15 If per mL (i.m.) 4 / 15 If per mL (i.m.)
15
NO 24.
25.
KELAS TERAPI
OBAT untuk TELINGA HIDUNG dan TENGGOROKAN 1. Karbogliserin Tetes Telinga 2. Kloramfenikol Tetes Telinga 3. Oksimetazolin Tetes Hidung Tetes Hidung VITAMIN dan MINERAL 1. Asam askorbat 2. Ferro sulfat 3. Kalsium laktat(kalk) 4. Kombinasi : a. Ferro Sulfat b. Asam Folat 5. Kombinasi : a. Ferro Sulfat b. Asam Folat 6. Piridoksin (vitamin B6) 7. Retinol (vitamin a) 8. Sianokobalamin (vitamin B12) 9. Tiamin (vitamin B1) 10. Vitamin B kompleks
26.
BENTUK SEDIAAN
OBAT PENUNJANG 1. Ambroxol 2. 3. 4.
5. 6. 7.
Anti Diare Anak Anti Bakteri Salep Kulit Anti Malaria Kombinasi : a. Artesunate b. Amodiaquine Anhydrat Dimenhidrat Gentian Violet Hiosin Butil Bromid
8. 9. 10. 11. 12.
Multivitamin Anak Obat Flu Anak Obat Flu Obat Tambah Darah Kombinasi Obat Anestesi Injeksi (Pehacain) Kombinasi : a. Lidokain b. Epineprin 13. OBH 14. Oksitetrasiklin 15. 16. 17. 18. 19.
Papaverin Perak Sulfadiazin Retinol Thiamfenicol Vitamin Neurotropik
Tablet Tablet Salut Tablet Tablet Salut
FASILITAS KESEHATAN DOSIS SEDIAAN
PKM Perawatan
PKM IGD
PKM Non Perawatan
0,025 % 0,050 %
√ √
√ √
√ √
50 mg 300 mg 500 mg
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
10 %
60 mg 0,4 mg Tablet Salut
Tablet Kapsul Lunak Kapsul Lunak Tablet Tablet Tablet
180 mg 0,4 mg 10 mg 100.000 IU 200.000 IU 50 mcg 50 mg
Tablet Sirup Sirup Salep
30 mg 15 mg / mL
√
√
√
Tablet Tablet Tablet Cairan Tablet Injeksi Sirup Sirup Tablet Tablet
50 mg 200 mg 50 mg 1% 10 mg 20 mg / mL
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√
Injeksi 20 mg 12,5 µg Sirup Salep Mata Salep Kulit Tablet Krim Krim Kapsul Injeksi Tablet
1%
1% 200.000 IU 500 mg
Martapura, 22 Agustus 2017 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Ikhwansyah, M. Kes NIP. 19670817 198812 1 002
16
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR DINAS KESEHATAN Alamat : Jln. A. Yani Km.00.100 Telp. (0511) – 4721203 Fax. 4721909 Email :
[email protected] MARTAPURA – KALSEL. Kode Pos 70611
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR NOMOR 105 TAHUN 2017 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PEMBUATAN FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR TAHUN 2017 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat
: 1.
2.
Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian pada fasilitas kesehatan tingkat pertama di Dinas Kesehatan kabupaten Banjar, menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; Bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/523/2015 dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/137/2016 perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di masyarakat di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar; Undang-Undang Nomor 27 tahun 1959 tentang penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) Sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820); Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
17
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
10.
11.
12.
13.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang -Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159/Menkes/SK/V/2014;
18
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312/Menkes/SK/IX/2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2013; 15. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 14 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 14); 16. Peraturan Bupati Banjar Nomor 38 Tahun 2016 tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 38); 17. Peraturan Bupati Banjar Nomor 48 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Berita Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 48); MEMUTUSKAN Menetapkan
: PEMBENTUKAN TIM PEMBUATAN FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT DINAS KESEHATAN (PUSKESMAS) PERTAMA KABUPATEN BANJAR TAHUN 2017.
PERTAMA
KEDUA
: Menunjuk nama-nama dalam lampiran Keputusan ini sebagai Tim Pembuatan Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar; : Tim Pembuatan Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar dalam butir PERTAMA Bertugas : 1. Menyusun daftar obat yang akan dimasukkan dalam Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. 2. Memberikan masukan teknis/ilmiah dalam penyusunan Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. 3. Menginventarisasi dan mengompilasi usulan masukan daftar obat yang akan dimasukkan dalam Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. 4. Menyiapkan rancangan Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar. 5. Melaksanakan pendokumentasian, finalisasi dan pelaporan kegiatan penyusunan Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
19
KETIGA
KEEMPAT
: Segala biaya yang keluar akibat pelaksanaan Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Belanja dan Pendapatan Daerah Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2017 melalui DPA pada Seksi Farmasi dan Alat Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar; : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Martapura pada tanggal 8 Agustus 2017 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR,
IKHWANSYAH, M.KES NIP. 19670817 198812 1 002
Tembusan : 1.Sekretaris dan Kabid Dinas Kesehatan
20
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor : 105 Tahun 2017 Tanggal : 8 Agustus 2017 TIM PEMBUATAN FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR TAHUN 2017 :
Ketua Sekretaris Anggota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
: Ikhwansyah,M.Kes (Kepala Dinas Kesehatan KAb.Banjar) : Dedi Kurniadi,SKM (Kabid Sumber Daya Kesehatan) : Syahrul.SKM.MM (Kasi Farmasi dan Alkes) Arief Rahman S.Si,Apt,M.MKes (Kepala Instalasi Farmasi) drg.Titis Fitri Wijayanti,M.Kes (dokter gigi Puskesmas Kertak Hanyar) dr.Afdal Rosihan Hasbi (dokter umum Puskesmas Pengaron) dr. Mustofa (dokter umum Puskesmas Simpang Empat 2) dr. Hj.Herniyati (dokter umum Puskesmas Martapura I) Risye Hendry,S.Farm.Apt (Apoteker Puskesmas Martapura I) dr. Deddi Reza Aldiano (dokter umum Puskesmas Gambut) Fitria Handayani,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Gambut) drg. Sri Fajriatun (dokter gigi Puskesmas Martapura 2) Dinna Fitria Kumala,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Martapura 2) dr. Nurlina Yuninasari (dokter umum Puskesmas Karang Intan 2) dr. Eka Pratiwi Septiyani (dokter umum Puskesmas AluhAluh) Achmad Sarbini,S.Si,Apt (Apoteker Instalasi Farmasi Kab.Banjar) Ade Irwansyah,S.Farm,Apt (Staf Seksi Farmasi dan Alkes) Erlangga Suryadarma (Staf Seksi Farmasi dan Alkes) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar,
Ikhwansyah, M.Kes NIP. 19670817 198812 1 002
21
DAFTAR PUSTAKA
Pemerintah RI. 1997. Undang-Undang No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika . Pemerintah RI; Jakarta. Pemerintah RI. 2004. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional . Pemerintah RI; Jakarta. Pemerintah RI. 2009. Undang-Undang No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. Pemerintah RI; Jakarta. Pemerintah RI. 2009. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan . Pemerintah RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2006. Kepmenkes No. 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional . Kemenkes RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2010. Permenkes No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah . Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas . Kemenkes RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2015. Formularium Nasional . Kementerian Kesehatan RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2015. Daftar Obat Esensial Nasional . Kementerian Kesehatan RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2015. Pedoman Penyusunan dan Penerapan Formularium Nasional . Kemenkes RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2015. Kepmenkes No. HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional . Kemenkes RI; Jakarta. Kemenkes RI. 2015. Kepmenkes No. HK.02.02/MENKES/524/2015 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Formularium Nasional . Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2016. Perubahan Formularium Nasional Tahun 2015 . Kementerian Kesehatan RI; Jakarta. Kemenkes RI. Permenkes No. 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas. Kemenkes RI; Jakarta.
22
