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ESTUDIOS DE RIESGOS OPERACIONALES TIPO HAZOP
Desviación respecto de la Intención de Diseño
INTRODUCCION
Para abordar primero la Intención de Diseño, toda planta industrial se diseña con un propósito general in mente. Puede ser la producción de un cierto tonelaje anual de una sustancia química en particular, la fabricación de una cantidad específica de automóviles por mes, el procesamiento de un cierto volumen de mineral y disposición de efluentes por año, etc. Puede decirse que esto sería el propósito principal del diseño de la planta, pero en la gran mayoría de los casos se entiende que también constituye un propósito subsidiario de importancia el llevar a cabo la operación de la manera más segura y eficiente posible.
La técnica de Estudios de Riesgos Operacionales, llamada comúnmente HAZOP, ha estado en empleo y desarrollo durante aproximadamente las últimas cuatro décadas, con el propósito de identificar riesgos potenciales y problemas operacionales producidos por las desviaciones en el comportamiento de los sistemas respecto de sus intenciones de diseño, tanto en plantas de procesamiento nuevas como en las ya existentes, y que pueden afectar a las personas, el medioambiente o la integridad económica del dueño o propietario de las instalaciones. Antes de seguir adelante sería conveniente clarificar algunos aspectos de estas afirmaciones. Riesgos Potenciales Y Problemas Operacionales Obsérvese la Y mayúscula en el encabezamiento. Debido al elevado perfil de accidentes en las plantas productivas, a menudo se sobre enfatiza la identificación de riesgos, descuidando los problemas potenciales de operabilidad. Sin embargo, es en esta última área en donde se obtienen los mayores beneficios de un Estudio Hazop. Para citar un ejemplo. Se solicitó un estudio para una planta nueva. Dos años antes, y por primera vez, se había llevado a cabo un estudio similar en una planta distinta en el mismo sitio que estaba entonces en proceso de diseño. Antes de comenzar la última revisión, el Gerente de Producción expresó la esperanza de que se obtuvieran los mismos beneficios que anteriormente, declarando que “en sus veinte años de experiencia, nunca se había comisionado una planta nueva con tan pocos problemas, y ninguna otra planta había logrado jamás sus metas de producción y posición de equilibrio en un tiempo tan corto”.
Teniendo esto último en cuenta se diseña y construye cada una de las partes de la instalación, las que una vez ensambladas y operando como un conjunto, permitirán el logro de las metas deseadas. Sin embargo, para llegar a esto se necesita que cada parte de la instalación, cada bomba y trozo de cañería funcione en forma consistente y de un modo específico. Esta forma de operar puede considerarse como una operación dentro de las Intenciones de Diseño. Como ilustración, considérese que como parte del requerimiento general de producción se
requiere una instalación para enfriar agua. Para esto necesitaríamos tener cañería para un circuito de enfriamiento de agua, con una bomba instalada, como se ilustra en forma simplificada en la siguiente figura:
Una explicación sencilla en cuanto a la Intención de Diseño de esta pequeña parte de la planta sería “hacer circular agua para
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2 enfriar en forma continua, a una temperatura inicial de x° C y a una tasa de y litros por hora”. Este es el nivel de desagregación en la Intención de Diseño que usualmente se contempla para el desarrollo de un Estudio Hazop. A partir de esta consideración resulta más fácil comprender el empleo del término Desviación. Una desviación o el apartarse de la intención o propósito de diseño en el caso de nuestra instalación de enfriamiento de agua sería un cese de circulación, o que el agua estuviese a una temperatura inicial demasiado elevada, o que la temperatura no fuese uniforme en el tiempo. Obsérvese la diferencia entre una desviación y su causa. En el caso anterior, una falla de la bomba sería una causa, no una desviación; la acreción de sales en el interior de la cañería sería una causa y no una desviación. Industrias en las que se emplea la técnica Inicialmente el estudio tipo Hazop fue “inventado” por ICI en el Reino Unido, pero la técnica sólo empezó a ser empleada más ampliamente en la industria de procesos químicos después del desastre de Flixborough en el que una explosión en una planta química mató a 28 personas, muchas de las cuales eran simples dueñas de casa que vivían en la cercanía. Empleando un intercambio general de ideas y personal, el sistema fue adoptado luego por la industria del petróleo, que tiene un potencial similar de grandes desastres . A ello siguieron las industrias de alimentos y agua, en donde el potencial de riesgo es igualmente grande, pero de una naturaleza diferente, teniendo los problemas más que ver con la contaminación que explosiones o liberación de substancias químicas perjudiciales. En Chile, esta técnica ha sido frecuentemente utilizada por la industria minera, particularmente en aquellas instalaciones que por su gigantismo, cualquiera interrupción o accidente puede tener consecuencias fatales o de gran envergadura tanto para el medioambiente como la integridad económica del dueño de las instalaciones. Empresas como Codelco Chile han
incorporado dentro de su normativa para el desarrollo de proyectos, el requerimiento de aplicar diferentes técnicas de análisis de riesgos operacionales, entre ellas el Estudio HazOp, de acuerdo con el grado de avance de cada proyecto. Razones del amplio uso de Estudios Hazop La seguridad y confiabilidad en el diseño de la planta descansa inicialmente en la aplicación de diversos códigos de práctica, o criterios de diseño y estándares. Estos representan la acumulación de conocimiento y experiencia de expertos individuales así como de la industria como un todo. Esta aplicación tiene generalmente el respaldo de la experiencia de los ingenieros involucrados, que probablemente habían tenido que ver con el diseño, puesta en servicio activo, u operación de una planta similar. Sin embargo, aunque se considera que los códigos de práctica, normas y criterios de diseño son de gran valor, es importante complementarlos con una anticipación imaginativa de las posibles desviaciones que podrían producirse en cada uno delos componentes década proyecto, debido, por ejemplo, a un mal funcionamiento del equipo o error del operador. Además de esto, la mayor parte de las empresas admiten el hecho de que en el caso de una planta nueva, el personal de diseño está normalmente bajo alta presión para mantener el proyecto dentro del programa y del presupuesto. Esta presión invariablemente acarrea como resultado errores y descuidos. El Estudio Hazop constituye una oportunidad para corregir todo esto antes de que estos cambios se tornen demasiado caros o difíciles de lograr. Aunque no existen a la fecha estadísticas para verificar esta afirmación, se cree que la metodología Hazop es tal vez la herramienta de ayuda de más amplio uso para la prevención de pérdidas. La razón se puede resumir como sigue: •
Es fácil de aprender.
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•
Se puede adaptar con facilidad a todas las operaciones que se llevan a cabo en las industrias de procesos.
•
No se requiere ningún nivel especial de calificación académica, No se necesita ser un graduado universitario para participar en un estudio.
EL CONCEPTO BASICO Esencialmente el procedimiento Hazop involucra el tener una descripción total de un proceso, cuestionando sistemáticamente cada parte de él para establecer cómo pueden manifestarse posibles desviaciones respecto de la Intención de Diseño. Una vez identificada un desviación, se hace una evaluación en cuanto a que si sus consecuencias pueden producir un efecto negativo sobre el funcionamiento seguro y eficiente de la planta. En caso necesario, se recomiendan medidas para eliminar la causa que produce la desviación o para mitigar las consecuencias de su materialización. El equipo de expertos que participa en el Hazop aplica este análisis crítico de una manera estructurada, confiando en su imaginación, en un esfuerzo por descubrir causas creíbles de desviaciones. En la práctica, muchas de las causas son bastante obvias, como que la falla en una bomba acarree una pérdida de circulación del agua en el sistema de enfriamiento mencionado más arriba. Sin embargo, la gran ventaja de la técnica es que alienta al equipo a considerar otras formas menos obvias en que se pueda producir una desviación, no importa cuán improbables puedan aparecer a primera vista. De este modo, el estudio se torna en algo mucho más detallado y sistemático que un tipo de análisis del tipo “What if” o de “Lista de Chequeo”. El resultado es que hay una buena posibilidad de identificar las fallas y problemas potenciales, previamente no vistos en el tipo de planta bajo estudio. Palabras o Términos clave Un rasgo esencial en este proceso de cuestionamiento y análisis sistemático es el
empleo de términos clave para enfocar la atención del grupo de expertos sobre las posibles desviaciones y sus causas. Dichos términos se dividen en dos sub-tipos: • Palabras Clave Primarias, que enfocan la atención sobre un aspecto particular de la Intención de Diseño o en una condición de proceso asociado o de un parámetro o flujo de material que cruza la instalación bajo estudio. • Palabras Clave Secundarias, las cuales, combinadas con una palabra clave primaria, sugieren posibles desviaciones. Toda la técnica del Hazop gira en torno al empleo eficaz de estos términos clave, de modo que el grupo de expertos debe comprender claramente su significado y uso. A continuación anotamos ejemplos de palabras clave usadas frecuentemente: Ejemplos de Palabras Clave Primarias Estas Palabras Clave reflejan tanto la Intención de Diseño del proceso como los aspectos operacionales presentes en la planta o instalación bajo estudio. Términos típicos orientados al proceso podrían ser como los que siguen. Esta lista es puramente ilustrativa, dado que los términos empleados en una revisión dependen del tipo de planta o proceso que se está estudiando.
Flujo
Temperatura
Presión
Nivel
Separar (asentar, filtrar, centrifugar) Composición Reaccionar
Mezclar
Reducir (moler, triturar, etc)
Absorber
Ocluir
Frenar
Corroer
Erosionar
Se observa que algunos términos incluidos que aparecen a primera vista no guardan ninguna relación con una interpretación razonable de la Intención de Diseño de un proceso. Por ejemplo, se podría cuestionar el empleo del término Corroer, asumiendo que
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4 nadie tendría la intención de que se produzca una corrosión. Se debe considerar, sin embargo, que la mayor parte de la planta está diseñada pensando en un cierto lapso de vida útil y, está implícito la Intención de Diseño el hecho de que no se produzca esta corrosión o, si se espera que ella se produzca, esta no debiera exceder de una cierta cantidad y cierta tasa. En tales circunstancias, un aumento en la tasa de corrosión constituiría una desviación respecto de la Intención de Diseño. Recordando que la técnica se denomina Estudios de Riesgo y Operabilidad, adicionalmente a los términos anteriores podrían haber otros términos operacionales de importancia, como ser: Aislar
Desaguar
Descargar
Purificar
Inspeccionar
Mantener
Puesta en marcha
Parar
A veces se pasa por alto este último tipo de Palabras Clave Primarias o bien se le asigna una importancia secundaria. Esto puede resultar, por ejemplo, en que el operador de la planta tenga que idear medios improvisados y a veces peligrosos para sacar de la línea algún ítem no-esencial para llevar a cabo reparaciones o mantenciones porque no se han establecido previamente, en el diseño de ingeniería, los medios seguros de aislamiento. Alternativamente, puede descubrirse que es necesario cerrar toda la planta nada más que para re-calibrar o reemplazar un medidor de presión. O tal vez, en el proceso de poner en servicio, se descubre que no se puede echar a andar la planta porque no se ha pensado en el bloqueo manual seguro de los sistemas de seguridad. Ejemplos de Palabras Clave Secundarias Como se mencionó anteriormente, las palabras Claves Secundarias al aplicarlas en combinación con una Palabra Clave Primaria, surgen sugerencias de potenciales desviaciones o problemas. Tienden a ser una
serie estándar como la indicada a continuación: Palabra
Significado
No
La Intención de diseño no se logra ( Ej. Flujo/No), o bien no se logra el aspecto operacional (Aislar/No)
Menos
Se produce una disminución cuantitativa en la Intención de Diseño (Ej. Presión/Menos).
Más
Se produce un aumento cuantitativo respecto de la Intención de diseño (Ej. Temperatura/Más)
Inverso
Se produce lo opuesto de la Intención de Diseño (Ej. Flujo/Inverso)
También
La Intención de Diseño se cumple a cabalidad, pero se produce además alguna otra actividad relacionada (Ej. Flujo/Indicando también contaminación en una corriente de producto, o Nivel/Indicando también material en un estanque o receptáculo que no debiera estar allí).
Otros
Se produce la actividad, pero no en el modo deseado (Ej. Flujo/Otro podría indicar una filtración o un flujo de producto donde no lo debiera haber; o Composición/Otro podría sugerir proporciones inesperadas en un Acopio de alimento)
Fluctuación
El propósito del diseño se logra sólo en parte del tiempo (Ej. Un cierre de aire en una cañería podría resultar en Flujo/Fluctuación)
Temprano
Generalmente se utiliza al estudiar operaciones secuenciales, indicando el comienzo de un paso en un momento equivocado o fuera de secuencia.
Tardío
Como en Temprano
Se observará que no todas las combinaciones de palabras Primaria/Secundaria son apropiadas. Por ejemplo, Temperatura/No (cero absoluto o – 273°C), o se podría considerar que Presión/Inversa carece de significado. METODOLOGIA DEL ESTUDIO HAZOP En términos sencillos, el proceso de estudio Hazop implica la aplicación sistemática de todas las combinaciones relevantes de palabras clave a la planta o proceso en estudio, en un esfuerzo por descubrir problemas potenciales. Los resultados se
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5 anotan en formato de columna bajo los encabezamientos siguientes: DESVIACION
CAUSA
CONSECUENCIA
química en el Mezclador”. Es mucho mejor agregar la explicación según se establece arriba. MAGNITUD DEL RIESGO Al
Al considerar la información a anotar en cada una de estas columnas, puede ser de ayuda el tomar como ejemplo el esquema sencillo anotado a continuación. Obsérvese que esto es puramente para los efectos de ilustración y que no tiene la intención de representar un sistema real.
Desviación Combinación de palabra clave aplicada (Ej. Flujo/No) Causa Causas potenciales que producirían dicha desviación (Ej.” Bloqueo del Filtro S1 debido a impurezas en el Estanque de Dosificación T1” podría ser causa de Flujo/No). Consecuencia Las consecuencias que surgirían, tanto por el efecto de la desviación (Ej.”Pérdida de dosificación acarrea por resultado separación incompleta en V1”) y, si es apropiado, de la causa misma (Ej. “Cavitación en Bomba P1, con posible daño si se prolonga por más de xx horas.”) Es necesario ser siempre explícito al anotar las consecuencias. No se debe asumir que en alguna fecha posterior el lector estará plenamente consciente de la importancia de una afirmación como ser “No hay dosificación
SALVAGUARDIAS
RECOMENDACIONES DE ACCION
evaluar las consecuencias se debe tomar en cuenta los sistemas de protección o instrumentos ya incluidos en el diseño. Sin embargo, se está corriendo el riesgo de minimizar posibles consecuencias no deseadas, por lo que es necesario no fiarse totalmente en los sistemas de control o protección contemplados en el proyecto, al considerarlos como medidas únicas de salvaguardias. Por ejemplo, supongamos que el equipo había identificado una causa de Flujo/No (en un sistema que no tiene nada que ver con el que se ilustra arriba) como siendo un cierre indeseado de una válvula accionada. Se observa que hay una indicación de posición de válvula dentro de la Sala de Control, con una alarma de software en caso de cierre indeseado. El grupo de expertos puede sentirse tentado entonces a reducir de inmediato la consideración del problema, anotando algo así como “Consecuencias mínimas; la alarma permitiría al operador adoptar de inmediato medidas correctivas". Sin embargo, si se hubiera investigado más a fondo, se podría haber detectado que el resultado de ese cierre no deseado de válvula produce un exceso de presión en un sistema aguas arriba, llevando a una pérdida de contención y riesgo de incendio si no se rectifica la causa dentro de los próximos tres minutos de ocurrido el hecho. Sólo entonces se torna aparente lo inadecuado de la protección que proporciona la alarma incluida en el software de control. Salvaguardias Se deberá registrar en esta columna cualquier dispositivo existente de protección que impida que se materialice la causa o que permita mitigar la gravedad de las consecuencias. Por ejemplo, Ud. puede considerar el siguiente registro: “El medidor de presión local en la descarga de la bomba podría indicar que se estaba suscitando un problema” Debe observarse que las
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6 salvaguardias no necesitan restringirse a maquinaria, donde sea apropiado se puede dar crédito a los aspectos de procedimiento tales como inspecciones regulares de planta (si es que Ud. tiene certidumbre de que, de hecho, dichos procedimientos se van a realizar). Magnitud del Riesgo Sobre la base de los antecedentes recogidos, a continuación se procede a estimar la Magnitud del Riesgo asociado a la consecuencia, considerando las Salvaguardias. Para esto se recurre a una Matriz de Riesgo, cuyos ejes establecen por una parte, una graduación del nivel de gravedad de la consecuencia asociada a un accidente y por otra, la probabilidad de ocurrencia de dicho accidente. La combinación de Gravedad y Probabilidad que determina el grupo de expertos define, de acuerdo a la matriz de riesgo, la Magnitud del Riesgo asociado al evento que se está investigando. Por lo general, se determinan 3 o 4 niveles categorías para la Magnitud del Riesgo: Categoría
Calificación de la Magnitud del Riesgo
I
Despreciable
II
Menor
III
Crítico
IV
Catastrófico
La Matriz de Riesgo tiene una gran relevancia, por cuanto ella refleja la política de la empresa en relación con la ponderación que le entrega a los riesgos presentes en la operación e instalaciones. Es posible aplicar esta matriz a diferentes tipos de consecuencias como son las que afectan a las personas, el medioambiente, la integridad de las instalaciones o el patrimonio del propietario, sea este de tipo económico u otros activos de carácter intangible, como es la imagen de la empresa frente a sus clientes, la sociedad, sus trabajadores y organismos reguladores. Recomendación de Acción Cuando una causa creíble tiene como resultado una consecuencia negativa o no deseada, se debe decidir si se va a recomendar alguna acción. En esta etapa se toman en cuenta las consecuencias y salvaguardias asociadas. Si se estima que las medidas de protección o salvaguardias son adecuadas, no será necesario adoptar ninguna medida, y si se estima necesario se podrá indicar este hecho en la columna Recomendación de Acción. Una buena pauta es la que se ilustra en la siguiente tabla, en la que se establece la necesidad de una Recomendación de Acción de acuerdo con la categoría de la Magnitud de Riesgo. Categoría
Magnitud del Riesgo
Recomendación de Acción
I
Despreciable
No es necesaria
II
Menor
Recomendable Procedimiento
III
Crítico
Es obligatoria y con plazo definido
IV
Catastrófico
Es obligatoria y de implementación inmediata
Las Acciones se dividen en dos grupos: 1. Acciones que eliminan la ocurrencia de la causa.
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7 2. Acciones que mitigan o reducen la Magnitud del Riesgo de las consecuencias Como criterio general siempre es necesario que el grupo de expertos investigue cómo eliminar la ocurrencia de la causa del accidente. No es siempre posible, en especial cuando se trata de mal funcionamiento o falla de un equipo. Este análisis se complementa con recomendaciones de acción que apunten a mitigar la magnitud del riesgo de las consecuencias. A manera de ejemplo, volviendo a la consecuencia referente al “bloqueo del Filtro S1 debido a impurezas, etc. mencionada anteriormente, se podría abordar el tema de la recomendación de acción en diversas formas: • Asegúrese de que no puedan ingresar impurezas al T1 colocando un filtro en la manguera de descarga del camión tanque. • Considere cuidadosamente si se requiere un filtro en la succión a la bomba. Podrán pasar materias particuladas a través de la bomba sin causar daño y si es necesario asegurarse de que estas materias no ingresen al V1. Si podemos eliminar totalmente el filtro, hemos removido la causa del problema. • Colocar un medidor de presión diferencial a través del filtro, con tal vez una elevada alarma de variación de presión para dar una clara indicación de la inminencia de un bloqueo total. • Coloque un filtro doble, programado para cambio y limpieza de la unidad de reserva.
innecesario de inactividad de la planta. (iii) Además, debe tomarse también en consideración el aumento de costo operacional en términos de mantención, calibración regular, etc. (el costo del tiempo de vida de un instrumento sencillo será por lo menos el doble de su precio de compra. En el caso de instrumentación más compleja esta cifra será significativamente mayor). Se conocen casos en que una solución de sobre-ingeniería resulta al final menos confiable que el diseño original debido a las mantenciones y pruebas inadecuadas. Finalmente, es necesario tener presente el nivel de entrenamiento y experiencia del personal que va a hacer operar la planta. Las acciones que exigen sistemas de protección elaborados y sofisticados son un desperdicio, y también inherentemente peligrosos, si los operadores no comprenden como funcionan. No es infrecuente que tales dispositivos terminen por fallar, ya sea por error o deliberadamente, o porque nadie sabe como mantenerlos o calibrarlos adecuadamente. Consideración de todos las Palabras clave – El procedimiento Hazop. Después de llevar a cabo las operaciones involucradas en el registro de una sola desviación, éstas se pueden ahora colocar dentro del contexto del Taller de Expertos. Sobre la base del diagrama de flujo que se muestra más abajo se puede ver que es en gran parte un proceso de carácter repetitivo, aplicándose de un modo estructurado y sistemático las combinaciones relevantes de palabras y términos clave con el objetivo de identificar problemas potenciales.
Es necesario tener presente tres detalles de precaución al formular acciones. (i) No opte automáticamente por una solución de ingeniería, agregando instrumentación adicional, alarmas, desconexiones, etc. (ii) Hay que prestar atención a la confiabilidad de tales dispositivos, y que sus potenciales condiciones de falla sean causa de tiempo
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Planilla típica de Registro
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9 REGISTRO COMPLETO versus REGISTRO POR EXCEPCION
2. No se identificaron consecuencias negativas significativas.
En los primeros tiempos de los Estudios Hazop era corriente registrar sólo las desviaciones potenciales que producían alguna consecuencia negativa. Esto bien pudo haberse debido al hecho de que tales estudios eran sólo para uso interno de una compañía dada. También, con registros anotados manualmente se reducía ciertamente el tiempo ocupado, tanto por el estudio mismo como para la elaboración subsiguiente del Informe Hazop. Esta metodología se clasifica como “Registro por excepción”, en donde se presume que todo lo que no se incluye es considerado como satisfactorio y eceptable.
3. No se estimó necesario establecer una Recomendación de Acción adicional a las Salvaguardias existentes. Estos textos macros pueden emplearse en circunstancias adecuadas para establecer rápidamente la razón para no aplicar una combinación de términos clave. Además de lo anterior, a menudo se emplean las palabras secundarias ‘Todo’ y ‘Resto’. Estas se emplean en las siguientes circunstancias:
• En el caso de una Palabra Clave Primaria en particular (Ej. Flujo) se han identificado Actualmente, la práctica aceptada se ha algunas combinaciones como Causas inclinado más al registro completo, especificando creíbles (ej. Flujo/No, Flujo/Inverso). claramente cada combinación de términos clave Habiendo explorado todas las otras aplicada al sistema. Donde sea factible, esto es combinaciones relevantes (Flujo/Menos, seguido por una declaración que indica que no Flujo/Más, Flujo/Otros, etc), no se pudo se pudo identificar ninguna Causa, o identificar otras Causas. Por lo tanto, se usa alternativamente que no surgió ninguna la combinación “Flujo/Resto”, con el texto Consecuencia para la Causa registrada. Esto se macro del punto (1) indicado anteriormente. clasifica como “Registro Completo”, resultando • Habiendo explorado todas las en un Informe Hazop que prueba sin combinaciones relevantes de una palabra ambigüedades a los organismos externos a la Primaria en particular, no se pudo identificar Empresa que se ha realizado un estudio desviaciones potenciales. Por lo tanto se riguroso. Se produce además un documento emplea la combinación “Flujo/Todo”, con el global que servirá de gran ayuda en la macro en (1) arriba. evaluación veloz de la seguridad y operabilidad de modificaciones posteriores de la planta (¿influyen en una desviación potencial reconocida originalmente como creíble, pero que en ese momento no involucraba consecuencias negativas?).
El empleo de estos seudo Términos Clave Secundarios mejora en forma importante la legibilidad del Informe Final, puesto que elimina incontables entradas repetitivas, todas con un formato similar (es decir, combinación de Teniendo esto en cuenta, se recomienda que se término clave con “Ninguna causa potencial identificada”). Sin embargo para presentar un instituya el “Registro Completo”. A través del sistema robusto, la introducción del Informe empleo de un computador, la preocupación Hazop debe anotar claramente la lista de previa en cuanto al tiempo, tanto para el Palabra o Términos Clave Secundarios desarrollo del estudio como para la elaboración aplicados globalmente a cada Palabra o del informe, deja de ser un factor demasiado relevante. Para lograr que esta metodología sea Término Clave Primario, en otras palabras, las ‘combinaciones relevantes’. Esto dará un de manejo eficiente y más expedito, se debe utilizar textos uniformes o textos macro, como los significado sin ambigüedades a las palabras ‘Todo’ y ‘Resto’. siguientes: 1. No se identificaron causas potenciales.
Se debe observar que tal planteamiento sólo se debe adoptar en los casos en que no se
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10 identifica ninguna Causa creíble. En aquellos casos en que la desviación potencial es considerada posible, pero sin que se produzcan consecuencias significativas, se debe registrar ambas palabras o términos clave junto con la Causa real identificada, y texto macro (2) en la columna Consecuencia. Preparado por Access Soluciones Avanzadas en base a documento elaborado por Mike Lihou
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