Interna medicina - Knjiga
I. KARDIOVASKULARNE BOLESTI
10
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA Anatomija srca Krvožilni sustav srca Provodni sustav i inervacija srca Fiziologija srca Srčani ciklus Regulacija srčanog rada
10 10 11 12 12 13 13
2. PRISTUP SRČAOM BOLESIKU Anamneza Fizikalni pregled
15 15 18
3. DIJAGOSTIČKE METODE U KARDIOLOGIJI Elektrokardiografija Ehokardiografija Radiološke pretrage Radionuklidne pretrage Kateterizacija srca Koronarografija Elektrofiziološko ispitivanje srca
25 25 27 28 30 31 32 32
4. ZATAJIVAJE SRCA
33
5. POREMEĆAJI SRČAOG RITMA Opći dio Bradiaritmije i poremećaji provođenja Sinusna bradikardija Sindrom bolesnog sinusnog čvora Intraventrikularni poremećaji provodjenja Atrioventrikulski blok Ekstrasistole Tahiaritmije Supraventrikulske tahiaritmije Ventrikulske tahiaritmije
40 40 44 44 44 45 46 47 48 48 52
6. IZEADA SRČAA SMRT I SRČAI AREST Iznenadna srčana smrt Srčani arest Osnovno održavanje života Napredno održavanje života Skrb nakon preživjelog srčanog aresta Dugoročno zbrinjavanje bolesnika
54 54 55 57 58 60 61
7. ISHEMIČA BOLEST SRCA Ateroskleroza Patogeneza ishemične bolesti srca. Akutni koronarni sindrom Nestabilna angina pektoris Infarkt miokarda Kronična ishemična bolest srca Stabilna angina pektoris Prinzmetalova (vazospastička) angina Sindrom X Ishemična Kardiomiopatija
62 62 64 65 65 67 73 74 77 77 78
8. BOLESTI PERIKARDA
79
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
1
Interna medicina - Knjiga
Akutni perikarditis Kronični perikarditis Perikardijalni izljev Tamponada srca Konstriktivni perikarditis
79 81 81 82 84
9. BOLEST MIOKARDA Miokarditis Kardiomiopatije Dilatativna kardiomiopatija Hipertrofična kardiomiopatija Restriktivna kardiomiopatija Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula
86 86 88 88 90 93 94
10. REUMATSKA VRUĆICA
96
11. IFEKTIVI EDOKARDITIS
99
12. BOLESTI SRČAIH ZALISTAKA Mitralna stenoza Mitralna insuficijencija Aortna stenoza Aortna insuficijencija Trikuspidalna stenoza Trikuspidalna insuficijencija Pulmonalna stenoza Pulmonalna insuficijencija
104 104 106 107 109 110 111 113 114
13. PRIROĐEE SRČAE GREŠKE Atrijski septalni defekt Ventrikulski septalni defekt Tetralogija Fallot
115 115 117 119
14. PLUĆA EMBOLIJA I PLUĆO SRCE Plućna embolija
120 120
15. PLUĆO SRCE Akutno plućno srce Kronično plućno srce
124 124 125
16. ARTERIJSKA HIPERTEZIJA
127
17. ORTOSTATSKA HIPOTEZIJA I SIKOPA Ortostatska hipotenzija Sinkopa Sinkope posredovane živčanim refleksima Sinkopa izazvana srčanim aritmijama Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili pluća Sinkopa zbog cerebralnih bolesti Dijagnostički postupak
132 133 135 136 139 139 140 141
18. ŠOK Hipovolemijski šok Anafilaktični šok Septični šok Kardiogeni šok
142 143 144 145 147
19. DIJAGOSTIČKI POSTUPCI U AGIOLOGIJI
148
20. BOLESTI AORTE
151
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
2
Interna medicina - Knjiga
Aneurizma aorte Disekcija aorte
152 153
21. BOLESTI PERIFERIH ARTERIJA Akutna okluzija periferne arterije Kronična obliterativna bolest perifernih arterija Raynaud-ov sindrom Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest)
155 155 157 159 160
22. BOLESTI PERIFERIH VEA Varikoziteti vena Duboka venska tromboza Tromboflebitis
161 162 163 165
23. BOLESTI LIMFIH ŽILA Limfedem
165 166
II. PULMOLOGIJA
167
1. FIZIOLOGIJA DISAJA
167
2. DIJAGOSTIČKE METODE U PULMOLOGIJI Anamneza Fizikalni pregled Radiološka dijagnostika Endoskopska dijagnostika Dijagnostički postupci u ispitivanju respiratorne funkcije pluća Analiza respiracijskih plinova i acidobazičnog statusa u arterijskoj krvi
169 169 170 172 173 173 175
3. AKUTI BROHITIS
175
4. KROIČA OPSTRUKTIVA PLUĆA BOLEST Kronični bronhitis Astma Emfizem pluća Kronična opstrukcijska plućna bolest
176 177 179 182 183
5. PEUMOIJE Primarne alveolarne pneumonije Sekundarne alveolarne pneumonije Intersticijske pneumonije Hospitalne pneumonije
184 186 187 188 189
6. TUBERKULOZA
189
7. ATIPIČE MIKOBAKTERIOZE
193
8. SARKOIDOZA
193
9. BOLESTI PLUĆOG ITERSTICIJA
195
10. PUMOKOIOZE
197
11. KARCIOM PLUĆA
198
12. BOLESTI PLEURE Pleuralni izljevi Tumori pleure Pneumotoraks
201 201 203 203
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
3
Interna medicina - Knjiga
13. SIDROM APEJE PRI SPAVAJU
III. BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA
204
205
1. OSOVI SIMPTOMI I ZAKOVI U BOLESTIMA PROBAVOG
205
SUSTAVA Bol u trbuhu Disfagija Dispepsija Nadutost Poremećaj apetita Mučnina i povraćanje Poremećaji stolice Krvarenje u probavnom sustavu Žutica i hepatomegalija Povećanje opsega trbuha i ascites Promjene tjelesne težine
205 206 207 207 209 209 210 211 212 213 215 215
2. DIJAGOSTIČKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVOGA
216
SUSTAVA Osnovne laboratorijske pretrage Slikovne pretrage Gastrointestinalne endoskopske pretrage Citološka i histološka morfološka dujagnostika
216 216 219 221 223
3. BOLESTI JEDJAKA Anatomija i fiziologija jednjaka Poremećaji motorike jednjaka Premećaji motorike poprečnoprugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka Motorni poremećaji glatke muskulature jednjaka Ahalazija Difuzni ezofagusni spazam Gastroezofagusna refluksna bolest Hijatalna hernija Divertikuli jednjaka Oštećenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis) Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela Infekcije jednjaka Tumori jedanjaka Maligni tumori jednjaka
224 224 225 225 226 226 228 228 232 233 233 235 235 237 237
4. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA ŽELUCA Anatomija želuca Fiziologija želuca
239 239 240
5. BOLESTI ŽELUCA Gastritis Ulkusna bolest Karcinom želuca
242 242 243 249
6. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA Anatomija crijeva Fiziologija crijeva
253 253 254
7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA Malasorpcija Celijakija
257 257 259
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
4
Interna medicina - Knjiga
8. SIDROM IRITABILOG CRIJEVA
261
9. UPALA BOLEST CRIJEVA Crohnova bolest Ulcerozni kolitis
264 264 268
10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA Divertikuli doudenuma i tankog crijeva Divertikuli debelog crijeva
274 274 275
11. TUMORI TAKOGA I DEBELOGA CRIJEVA Polipi tankog i debelog crijeva Polipi tankoga crijeva Polipi debeloga crijeva Tumori tankog crijeva Tumori debelog crijeva Karcinom debeloga crijeva
276 277 277 277 280 280 280
12. BOLESTI PAKREASA Akutni pankreatitis Kronični pankreatitis Karcinom pankreasa
286 286 289 291
13. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE Građa i smještaj jetre Fiziologija i metaboličke funkcije jetre
293 293 294
14. VIRUSI HEPATITISI Hepatitis A Hepatitis B Hepatits C Hepatits D Hepatitis E Autoimuni hepatitis
295 297 299 302 305 306 307
15. KROIČE BOLESTI JETRE Primarni sklerozirajući kolangitis Primarna bilijarna ciroza
309 309 311
16. TOKSIČA OŠTEĆEJA JETRE
312
17. ALKOHOLA BOLEST JETRE
314
18. EALKOHOLA MASA BOLEST JETRE
318
19. METABOLIČKE BOLESTI JETRE Nasljedna hemokromatoza Wilsonova bolest
319 320 320
20. CIROZA JETRE
322
21. TUMORI JETRE Benigni tumori jetre Hepatocelularni karcinom Metastatski tumori
325 325 326 327
22. TRASPLATACIJA JETRE
328
23. BOLESTI BILIJAROG SUSTAVA Anatomija i fiziologija
330 330
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
5
Interna medicina - Knjiga
Kolelitijaza Karcinom žučnog mjehura Karcinom ekstrahepatalnih žučnih vodova
IV. HEMATOLOGIJA
331 335 336
337
1. OPĆI DIO Nastanak krvih stanica - hematopoeza Dijagnostički postupci u hematologiji
337 337 339
2. BOLESTI MATIČE STAICE HEMATOPOEZE Aplastična anemija Poremećaji leukocita Kronične mijeloproliferativne bolesti Policitemija rubra vera Agnogena mijeloidna metaplazija Esencijalna trombocitemija Mijelodisplazije Akutne leukemije Akutna mijeločna leukemija (AML) Akutna limfoblastna leukemija Kronične leukemije Kronična limfocitna leukemija Kronična mijeloična leukemija
342 343 344 345 345 346 346 347 348 349 350 350 351 352
3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STAICA Multipli mijelom – monoklonske gamopatije Multipli mijelom (mijelom plazma stanica) Zločudni limfomi Hodgkinova bolest Non Hodgkin limfomi
353 354 354 356 356 357
4. AEMIJE – OPĆI DIO
359
5. HIPOPROLIFERACIJSKE AEMIJE Aplastične anemije
361 362
6. AEMIJE ZBOG POREMEĆAJA SAZRIJEVAJA ERITROCITA Sideropenična anemija Sideroblastična anemija Megaloblastične anemije Perniciozna anemija
363 363 365 365 366
7. HEMOLITIČKE AEMIJE Urođene korpuskularne hemolitičke anemije Membranopatije Ekstrakorpuskularne hemolitičke anamije Splenomegalija i hipersplenizam Mikroangiopatička hemolitička anemija Imunohemolitičke anemije Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biološkim činiteljima
368 369 369 374 374 374 375 378
8. AEMIJE ZBOG AKUTOG ILI KROIČOG KRVAREJA
380
9. HEMOSTAZA Opći dio Laboratorijski koagulacijski testovi
381 381 383
10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA
386
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
6
Interna medicina - Knjiga
Bolesti trombocita Trombocitopenije Trombocitoza Poremećaji funkcije trombocita – trombastenije Urođeni poremećaji faktora zgrušavanja Von Willebrandova bolest Hemofilija A Hemofilija B Hemofilija C Urođeni poremećaji ostalih faktora zgrušavanja Urođeni defekt fibrinogena Stećeni poremećaji plazmatskh faktora zgrušavanja Manjak K vitamina Bolesti jetre Stečeni inhibitori faktora zgrušavanja, stečeni sindrom hemofilije Diseminirana intravaskularna koagulacija Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne žile - vaskulopatije
386 386 390 390 390 391 391 392 392 392 393 394 394 394 395 395 396
11. TROMBOZA
397
12. TROMBOFILIJA
401
V. NEFROLOGIJA
404
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA Anatomija bubrega Fiziologija bubrega
404 404 404
2. DIJAGOSTIČKE METODE U EFROLOGIJI Pretrage urina Pretrage krvi Ispitivanje bubrežne funkcije Ultrazvuk u nefrologiji Radiološke pretrage Radioizotopne pretrage. Cistoskopija. Perkutana biopsija bubrega.
405 406 407 407 408 408 410 410 410
3. AKUTO ZATAJEJE BUBREGA
410
4. KROIČO ZATAJEJE BUBREGA
413
5. IFEKCIJE MOKRAĆOG SUSTAVA Akutni cistitis i/ili pijelonefritis Kronični pijelonefritis
418 418 419
6. GLOMERULOEFRITIS Akutni nefritički sindrom (Akutni golmerulonefritis) Nefrotički sindrom Brzo progresivni glomerulonefritis Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija Kronični glomerulonefritis Primarni glomerulonefritisi Sekundarni glomerulonefritisi
420 421 422 423 424 424 424 426
7. EFROLITIJAZA
427
8. BUBREŽA HIPERTEZIJA Renoparenhimska hipertenzija
429 429
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
7
Interna medicina - Knjiga
Renovaskularna hipertenzija
430
9. CISTIČA BOLEST BUBREGA Policistična bolest bubrega Jednostavne ciste
431 431 432
10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA
433
11. TUMORI URIAROG SUSTAVA Hipernefrom Maligni tumori prijelaznog epitela
433 434 434
VI. ENDOKRINOLOGIJA
435
1. POREMEĆAJI METABOLIZMA GLUKOZE Šečerna bolest Akutne komplikacije šečerne bolesti Kronične komplikacije šećerne bolesti
435 435 439 442
.
446
2. POREMEĆAJI METABOLIZMA MASTI Primarne hiperlipoproteinemije Sekundarna hiperlipoproteinemija
446 447 447
3. DEBLJIA
448
4. POTHRAJEOST
450
5. HIPOVITAMIOZE
452
6. METABOLIČKE BOLESTI SKELETA Primarni hiperparatireoidizam. Sekundarni hiperparatiroidizam Hipoparatireoidizam i psuedohipoparatireoidizam Osteoporoza Rahitis i osteomalacija
452 453 454 455 456 458
7. BOLESTI ŠTITJAČE Gušavost Hipertireoza Basedowljeva (Gravesova) bolest Toksična multinodozna guša Toksični adenom štitnjaće Tireoiditis Subakutna upala štinjače (gigantocelularni tireoiditis, De Quervain) Kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tireoiditis) Ostali uzroci tireotoksikoze Hipotireoza Tumori štitnjače
460 460 461 462 464 465 465 465 466 467 467 469
8. BOLESTI HIPOFIZE Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize Bolesti hipofize i hipotalamusa Kraniofaringeom Sindrom prazne sele Smanjeno lučenje hormona rasta Akromegalija i gigantizam Dijabetes insipidus
469 469 470 472 473 473 474 475
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
8
Interna medicina - Knjiga
9. BOLESTI ADBUBREŽE ŽLIJEZDE Addisonova bolest Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde Cushingov sindrom Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom) Sekundarni hiperaldosteronizam Feokromocitom
VII. REUMATSKE BOLESTI
475 476 477 478 479 481 481
483
1. OPĆI DIO
483
2. DIJAGOSTIČKE METODE U REUMATOLOGIJI
484
3. REUMATOIDI ARTRITIS
485
4. SEROEGATIVI SPODILARTIRITISI Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest) Reaktivni artritis
489 489 490
5. IFEKTIVI ARTRITIS Bakterijski artritis
492 492
6. ARTRITISI ZBOG ODLAGAJA KRISTALA
493
7. DEGEERATIVE BOLESTI ZGLOBOVA Osteoartritis
496 496
8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA Sistemski eritematozni lupus Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) Polimiozitis / Dermatomiozitis Sjögrenov sindrom
497 497 501 502 503
09. SIDROM VASKULITISA Nodozni poliarteritis Vaskulitisi zbog preosjetljivosti Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis
505 506 508 509
10. BOLESTI EPOSREDOG TIPA PREOSJETLJIVOSTI Urtikarija Angioedem (oedema Quincke) Alergijski rinitis Anafilaktička reakcija
510 510 511 512 513
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
9
Interna medicina - Knjiga
I. KARDIOVASKULARE BOLESTI
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA
Anatomija srca Srce je šuplji mišićni organ, koji se sastoji od dva atrija i dva ventrikula, obavijenih perikardom. Nalazi se u prednjem medijastinumu iza prsne kosti, malo u lijevo od medijalne linije. Djelomično je prekriveno pleurom i plućima, a samo dio perikarda dolazi u izravan dodir s prsnom kosti. Položaj srca ovisi o konstituciji, a mijenja se disanjem i položajem tijela. Kod visokih i mršavih osoba položeno je više vertikalno, a kod osoba masivnije građe više horizontalno. Najveći dio prednje strane srca čine desni ventrikul i desni atrij (Slika I.1.1), a donje i stražnje strane lijevi ventrikul i lijevi atrij. Ventrikule od atrija odjeljuje koronarni sulkus u kojem se nalazi arterija, vena i masno tkivo. Iz gornjeg dijela desnog ventrikula izlazi stablo plučne arterije, koja se kasnije dijeli na lijevu i desnu granu. Mjesto bifurkacije plučne arterije nalazi se na gornjoj strani lijevog atrija, a iznad glavnog lijevog bronha. Ishodište aorte nalazi se dublje u srcu i ona je u proksimalnom dijelu prekrivena aurikulom desnog atrija. Iz bulbusa aorte izlaze desna i lijeva koronarna arterija. Na uzlazni dio aorte nastavlja se luk aorte, koji je usmjeren prema natrag i lijevo, gdje se križa s plučnom arterijom. Za vrijeme fetalnog razvoja postoji na tom mjestu izravan spoj između plučne arterije i aorte, Bottalijev arterijski duktus, koji kasnije obliterira i ostaje kao arterijski ligament. Desni se atrij sastoji od stražnjeg dijela, tanke stijenke, u koji se ulijevaju obje šuplje vene i koronarni sinus, i prednjeg, muskularnog dijela, koji obuhvaća desnu aurikulu i trikuspidalno ušće. Na interatrijskom septumu nalazi se fossa ovalis, ostatak foramena ovale, preko kojeg se do rođenja oksigenirana placentarna krv dovodi u lijevu stranu srca. U desni atrij ulazi odozgo gornja šuplja vena, a dolje, uz samu dijafragmu, donja šuplja vena. Desni ventrikul je trokutastog oblika. Na granici desnog atrija i ventrikula nalazi se trikuspidalno ušće, koje se sastoji od fibroznog prestena i tri kuspisa (prednji, stražnji i septalni). Na kuspise se hvataju
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
10
Interna medicina - Knjiga
korde tendineje koje ih povezuju s papilarnim mišićima. Izlazni dio desnog ventrikula završava s ušćem stabla plučne arterije, koje čini fibrozni prsten i tri polumjesečasta kuspisa, prednji, desni i lijevi. Lijevi atrij se sastoji od stražnjeg tanjeg dijela, u koji ulaze plućne vene, i debljeg mišičnog dijela, kojem pripada i lijeva aurikula (Slika I.1.2). Lijevi ventrikul je jajolikog oblika s mišićnom stijenkom koja je tri do četiri puta deblja od mišićne stijenke desnog ventrikula. Između lijevog atrija i ventrikula nalazi se atrioventrikularno ušće, koje se sastoji od fibroznog prstena i dva kuspisa. Prednji kuspis je pokretniji i ima glatku površinu prema aorti. On dijeli ventrikul na ulazni i izlazni dio. Stražnji kuspis je kraći i manje pomičan. Korde tendineje povezuju rubove kuspisa za prednji, odnosno stražnji papilarni mišić. Izlazni dio lijevog ventrikula završava aortnim ušćem, koje se sastoji od fibroznog prstena i tri polumjesečasta kuspisa, stražnji, desni i lijevi.
Krvožilni sustav srca Srce opskrbljuju krvlju desna i lijeva koronarna arterija (Slika I.1.3). Desna koronarna arterija zapoćinje u desnom sinusu aorte ide prema dolje u sulkusu između desnog atrija i desnog ventrikula. U većini slučajeva njezini ogranci opskrbljuju sinusni čvor, atrioventrikularni čvor, desni ventrikul i donji dio lijevog ventrikula. Lijeva koronarna arterija polazi iz lijevog sinusa aorte, ide iza plućne arterije kao kratko glavno stablo, a potom se dijeli na prednju silaznu granu, koja se spušta prema dolje između dva ventrikula, i cirkumfleksnu granu, koja prolazi naokolo u sulkusu između lijevog atrija i lijevog ventrikula. Prednja silazna arterija opskrbljuje interventrikulskii septum i prednju stijenku lijevog ventrikula, a cirkumfleksna arterija lateralni i posteriorni dio lijevog ventrikula. U normalnim uvjetima, između koronarnih arterija postoje brojne male anastomoze, koje nemaju funkcionalne važnosti. Kada jedan dio srca postane ishemičan, anastomoze se prošire i time omoguće kolateralnu krvnu opskrbu zahvaćenog mišića, koja je često vitalna za njegovo preživljavanje. Gotovo sva koronarna venska krv iz lijevog ventrikula vraća se u desnu stranu srca preko koronarnog sinusa, dok se najveći dio koronarne venske krvi iz desnog ventrikula odvodi preko malih prednjih kardijalnih vena izravno u desni atrij. Samo se vrlo mala količina venske krvi iz koronarnih arterija vraća u srce kroz sićušne Thebesijeve vene, koje se ulijevaju izravno u sve srčane šupljine.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
11
Interna medicina - Knjiga
Limfni sustav srca čine tri kardijalna pleksusa: subendokardijalni, miokardijalni i epikardijalni. Drenaža limfe odvija se prema epikardijalnom pleksusu, a odvodni putovi idu smjerom koronarnih arterija. Oni konačno formiraju jednu žilu koja napušta srce na prednjoj strani plućne arterije.
Provodni sustav i inervacija srca Provodni sustav srca čine sinusni čvor, atrioventrikulski čvor, Hisov snop s granama i Purkinjeove niti (slika I.1.4). Sinusni se čvor nalazi u stijenci desnog atrija neposredno ispod i medijalno od ušća gornje šuplje vene. Atrioventrikulski čvor smješten je subendokardijalno na desnoj strani donjeg dijela interatrijskog septuma, neposredno ispred ušća koronarnog sinusa i neposredno iznad hvatišta septalnog kuspisa tirkuspidalne valvule za fibrozni atrioventrikularni prsten. Hisov se snop nastavlja subendokardijalno na atrioventrikularni čvor, prolazi kroz desni fibrozni trokut, spušta se gornjim rubom mišićnog dijela interventrikularnog septuma, gdje se od njega odvajaju desna i lijeva grana. Desna grana Hisova snopa širi se duž desne strane interventrikularnog septuma, dok se lijeva grana dolaskom na lijevu stranu septuma odmah dijeli na prednji i stražnji lijevi fascikul. Desna grana i oba fascikula lijeve grane Hisova snopa završavaju gustom mrežom Purkinjeovih niti. Srce inerviraju simpatički i parasimpatički živci. Simpatička živčana vlakna dolaze od gornjeg, srednjeg i donjeg vratnog ganglija, i šire se po čitavom srcu. Parasimpatička živčana vlakna dolaze putem vagusa. Ona su raspoređena uglavnom oko sinusnog čvora i atrioventrikularnog čvora, nešto manje u mišiću obaju atrija, a vrlo malo izravno opskrbljuju ventrikulski mišić. Desni vagus uglavnom opskrbljuje sinusni čvor, a lijevi vagus atrioventrikularni čvor.
Fiziologija srca Srce je pulzirajuća mišićna crpka čija je osnovna funkcija primiti vensku krv, i nakon oksigenacije u plućima, dovesti ju putem arterija u sve organe tijela. U sklopu te funkcije srce svojim kontrakcijama razvija silu koja tjera krv kroz pluća i periferni cirkulacijski sustav. Pritom najviši tlak nastaje u lijevom ventrikulu (120 mm Hg), a najniži, nakon prolaska krvi kroz arterijski i venski cirkulacijski sustav, u desnom atriju (4 mmHg). Snižavanje tlaka u smjeru strujanja krvi posljedica je otpora koji cirkulacijski sustav pruža
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
12
Interna medicina - Knjiga
njezinom strujanju. Put koji krv prevali od lijevog ventrikula do desnog atrija naziva se veliki krvni optok, a put od desnog ventrikula do lijevog atrija mali krvni optok.
Srčani ciklus Srčani se cikuls funkcionalno sastoji od dva perioda: relaksacije, nazvane dijastola, i kontrakcije, koju nazivamo sistola. Za vrijeme dijastole srčane šupljine se napune krvlju, a u sistoli srce izbacuje krv dalje u arterije. Zbivanja u toku srčanog ciklusa prikazna su na slici I.1.5. Sistola ventrikula zapoćinje zatvaranjem atrioventrikulskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu viši od tlakova u atrijima. Ona se dijeli u četiri faze. U fazi izometrijske kontrakcije naglo raste tlak u ventrikulima jer se vlakna miokarda napinju bez skraćivanja. Faza brzog izbacivanja krvi zapoćinje nakon otvaranja arterijskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu viši od tlakova u aorti i plućnoj arteriji, a faza sporog izbacivanja krvi kad se ti tlakovi izjednače. Nakon zatvaranja arterijskih ušća, a prije nego se otvore atrioventrikulska ušća, traje faza izometrijske relaksacije u kojoj se smanjuje napetost ventrikulskih mišičnih vlakana bez promjena u njihovoj dužini. Dijastola započinje otvaranjem atrioventrikulskih ušća kad tlakovi u ventrikulima postanu niži od tlakova u atrijima. U dijastoli razlikujemo fazu brzog punjenja ventrikula, zatim dijastazu, u kojoj se volumen ventrikula značajnije ne povećava, i kontrakciju atrija, kojom se pri kraju dijastole ubacuje u ventrikule oko 30% od ukupnog venskog priljeva krvi.
Regulacija srčanog rada U stanju mirovanja srce u svakoj minuti izbaci 4 do 6 litara krvi. Za vrijeme fizičkog napora potrebe organizma su povećane i može se dogoditi da srce mora izbaciti količinu krvi koja je čak pet ili više puta veća. U takvim slučajevima srce može povećati minutni volumen na dva načina: povećanjem frekvencije ili povećanjem udarnog volumena. Svaki od ova dva načina kojim srce povećava minutni volumen može se u različitim uvjetima pojaviti samostalno, ali se mnogo češće javljaju zajedno. Osim vlastitog, osnovnog srčanog ritma, frekvenciju srca uglavnom kontrolira autonomni živčani sustav. Stimulacija vagusa smanjuje srčanu frekvenciju, dok je stimulacija simpatikusa povećava. U mirovanju je dominantan utjecaj vagusa, a pri opterećenju najprije dolazi do inhibicije vagusa, a potom do stimulacije simpatikusa. Ako se frekvencija srca poveća iznad 150 otkucaja u minuti, punjenje ventrikula je smanjeno jer je dijastolička faza www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
13
Interna medicina - Knjiga
punjenja ventrikula suviše skraćena. Ako frekvencija pređe oko 200 otkucaja u minuti, ventrikuli se u toku dijastole tako slabo pune da će daljnji porast frekvencije smanjivati, a ne povećavati minutni volumen. Drugi način kako se regulira funkcija srca je promjena udarnog volumena. Odnos punjenja ventrikula prema veličini srčanog rada opisuje Frank-Starlingov «zakon srca». Prema tom zakonu kontrakcija srca je tim snažnija, što su njegova vlakna jače istegnuta, odnosno što je volumen krvi na kraju dijastole veći, pa se u aortu izbacuje veća količina krvi. Drugim riječima, srce unutar fizioloških granica izbacuje svu krv koja pritječe i tako ne dopušta značajnije nakupljanje krvi u perifernim i plućnim venama. Slijedeći značajan čimbenik srčanog rada je kontraktilnost srca, tj snaga kojom se miokard pri svakom otkucaju kontrahira. Od faktora koji mogu promijeniti kontraktilnost srca najvažniji je stimulacija srca putem simpatičkog živćanog sustava. Simpatička stimulacija povećava udarni volumen pri bilo kojem stupnju napunjenosti ventrikula, dok simpatička inhibicija u istim uvjetima smanjuje udarni volumen. Sva patološka stanje koja uzrokuju destrukciju ili slabost miokarda smanjuju kontraktilnost srca. U takvim uvjetima udarni će se volumen smanjiti uz bilo koji volumen pri kraju dijastole. Autonomni refleksi koji se tada pojave mogu povećati frekvenciju srca čak na 120 do 150 otkucaja u minuti. Oslabljeno srce može na taj način još uvijek izbacivati gotovo normalan minutni volumen.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
14
Interna medicina - Knjiga
2. PRISTUP SRČAOM BOLESIKU Dubravko Petrač
Anamneza U srčanih bolesnika anamneza je osnovna dijagnostička metoda, koja se ne može zamijeniti niti najsavršenijim laboratorijskim testovima. Pažljivim i vještim uzimanjem anamnestičkih podataka saznaju se subjektivni simptomi bolesti koji mogu biti toliko karakteristični za određenu bolest da se već iz njih može postaviti točna dijagnoza. Najzornije se to vidi kod angine pektoris, koja je subjektivan doživljaj i može se analizirati samo na osnovi opisa bolesnika. U osobnoj anamnezi važan je podatak o preboljeloj reumatskoj vručici, postojanju hipertenzije ili šečerne bolesti, preboljelim infektivnim bolestima, koje mogu oštetiti srce, zatim o navikama kao što su pušenje i uživanje alkohola, a u novije vrijeme uzimanje droga. Posebnu pozornost treba posvetiti obiteljskoj anamnezi, jer mnoge bolesti srca, kao što su ishemična bolest srca, arterijska hipertenzija ili primarne kardiomiopatije, imaju nasljednu osnovu. Bolest srca može se očitovati na različite načine ovisno o tome da li je patološkim procesom oštećena funkcija srca, koronarna cirkulacija ili su nastali poremećaji srčanog ritma. Vodeći simptomi u srčanih bolesnika su dispneja, bol u prsima, palpitacije, sinkopa, cijanoza i edemi. Dispneja. Dispneja je subjektivni osjećaj neugodnog, uznemirujućeg i otežanog disanja. Fiziološki se javlja u zdravih osoba pri velikom naporu, ali nikad u mirovanju. Dispneja zbog bolesti srca prvenstveno je posljedica zastoja krvi u plućima, kada oštećena lijeva strana srca nije u stanju primiti i izbaciti u periferiju svu krv koju desni ventrikul upućuje u pluća. Zbog povišenog tlaka u lijevom atriju, plućnim venama i plućnim kapilarama (>25 mm Hg) dolazi do transudacije plazme u stijenku bronhiola, intersticijski prostor i alveole, što smanjuje rastezljivost pluća, otežava protok zraka i smanjuje oksigenaciju krvi. U nekim slučjevima dispneja može nastati bez plućnog zastoja, kad
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
15
Interna medicina - Knjiga
smanjeni minutni volumen srca, uzrokovan bolešću srca, ne može zadovoljiti metaboličke potrebe organizma. Dispneja je proporcionalna s razvojem i težinom srčane bolesti. U početku se javlja pri većem naporu, a tijekom vremena pri sve manjim opterećenjima. Pojava dispneje u mirovanju upućuje na uznapredovalu bolest srca. Ona se može pojaviti u obliku ortopneje ili paroksizmalne noćne dispneje. Ortopneja se pojavljuje u ležećem položaju zbog povećanog venskog priljeva, koji u bolesnika na granici zatajivanja srca može povećati kongestiju plućnih vena i time smanjiti rastezljivost i vitalni kapacitet pluća. Ovaj se oblik dispneje smiruje uspravljanjem bolesnika u sjedeći položaj, jer zbog učinka gravitacije dolazi do preraspodjele krvi iz plućnog u rastezljivi venski bazen ispod ošita, što smanjuje količinu tekućine u plućima. Paroksizmalna noćna dispneja javlja se za vrijeme spavanja kao znak zatajivanja lijeve strane srca. Mehanizam nastanka je vjerojatno isti kao i kod ortopneje, ali se zbog smanjene osjetljivosti senzora u snu nakupi više tekućine u intersticiju ili u alveolama. Bolesnik se budi s jakim osjećajem gušenja koji ga prisili da se uspravi i hvata zrak. Napadaj noćne dispneje može prestati spontnao unutar 15 do 30 minuta, ili progredira u edem pluća. U tom slučaju, tekućina se naglo nakuplja u alveoloma kao posljedica visokog plućnog kapilarnog tlaka. Bolesnik je veoma disponičan s hripavim disanjem, kašljem i pjenušavim iskašljajem, koji je često obojen krvlju. Koža bolesnika je oznojena, hladna i cijanotična, krvni je tlak jedva mjerljiv, a puls ubrzan i često nepravilan. Na plućima se difuzno čuju hropci i/ili krepitacije. Ako u edemu pluća dominira bronhospazam može se pojaviti sipljivo disanje s produljenim izdisajem, koji se naziva «srčanom astmom». Bol u prsima. Dva su glavna uzroka srčane boli u prsima: ishemija miokarda i upala perikarda. Ishemična srčana bol obično ima krakterističnu pojavnost koju je s obzirom na mjesto nastanka, način širenja, narav, težinu i trajanje, lako razlučiti od drugih stanja. Ishemičnu bol miokarda bolesnik opisuje kao stezanje, pritisak ili težinu, koja je lokalizirana iza prsne kosti ili u predjelu srca, odakle se može širiti u vrat, donju čeljust, lijevu ruku, rame ili obje ruke. Intenzitet i trajanje boli nisu uvijek u proporcionalnom odnosu s težinom bolesti. U stabilnoj angini pektoris bol se javlja za vrijeme fizičkog napora, izlaganja hladnoći, uzbuđenja ili nakon obilnog obroka. Bol traje jednu do pet minuta, i prestaje nakon uklanjanja čimbenika koji ju je izazvao, ili nakon uzimanja nitroglicerina. U nestabilnoj angini pektoris bol je intenzivnija, traje između 10 do 30 minuta, i ne smiruje se nakon uzimanja nitroglicerina. Može se pojaviti pri neznatnom naporu ili u mirovanju bez predvidljivog povoda. Bol kod infarkta miokarda slična je onoj
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
16
Interna medicina - Knjiga
kod nestabilne angine pektoris, ali traje dulje (obično više od 30 minuta), nije povezana s opterećenjem, ne popušta na nitroglicerin, a često niti na opijate. Bol kod akutnog perikarditisa pojavljuje se također retrosternalno s mogućim širenjem u vrat, ramena i lijevu ruku, ali je obično manjeg intenziteta od one kod infarkta miokarda. Traje nekoliko sati, a pojačava se kod udisaja, kašlja ili promjene položaja tijela. Bol u prsima može biti posljedica i drugih, akutno nastalih bolesti u prsnom košu. Za akutnu disekciju aorte karakteristična je nagla i žestoka bol u prsima koja traje satima i širi se u leđa. U anamnezi takvog bolesnika u pravilu je prisutna dugogodišnja hipertenzija. Odsutnost arterijskih pulzacija samo na jednoj strani vrata ili ruku učvršćuje dijagnozu. Plućna embolija u kojoj su zahvaćeni veći ogranci plućne arterije može uzrokovati iznenadnu i snažnu bol u prsima, koju je teško razlikovati od infarkta miokarda. Kod spontanog pneumotoraksa i akutnog pleuritisa bol nastaje naglo, lokalizirana je u lateralnim dijelovima prsnog koša i pojačava se disanjem. Palpitacije. Palpitacije su neugodan osjećaj rada vlastitog srca, kojeg bolesnici opisuju kao lupanje, preskakivanje, zastajkivanje, ili treperenje srca. U normalnim okolnostima srčani se rad može osjetiti samo pri teškom fizičkom ili psihičkom naporu, te kod neumjerenog uzimanja alkohola, kofeina ili nikotina. Subjektivni doživljaj palpitacija varira ovisno o osjetljivosti bolesnika i težini poremećaja srčanog ritma. Atrijske i ventrikularne ekstrasistole najčešće se opisuju kao osjećaj preskakivanja u radu srca, fibrilacija atrija kao ubrzan i nepravilan rad srca, a supraventrikulske ili ventrikulske tahikardije kao brzi i pravilan rad srca, koji ima iznenadani početak i završetak. Ako su plapitacije popraćene slabošću, dispnejom ili omaglicom, treba posumnjati na teži poremećaj srčanog ritma. Sinkopa. Sinkopa je iznenadan i kratkotrajan gubitak svijesti, uzrokovan nedostatnom opskrbom mozga krvlju. Glavni uzroci kardijalne sinkope su poremećaji srčanog ritma, koji svojim nastupom toliko smanje minutni volumen, da se kratkotrajno prekine ili znatno smanji perfuzija mozga. Shodno tome sinkopa nastaje iznenada bez prethodnog upozorenja, a završava padom i ozljedom, ako je bolesnik u stojećem položaju. U takvim okolnostima sinkopa je popraćena izrazitim bljedilom kože, slabošću muskulature i nedostatakom pulsa. Prema autorima koji su prvi objasnili njezinu povezanost sa srčanim aritmijama naziva se Gerbezius-Morgagni-Adams-Stokesov sindrom. Trajanje sinkope ovisi o trajanju aritmije. Ako asistolija srca ili hemodinamski nestabilna tahikardija traje do 10 sekundi, nastaje sinkopa s brzim oporavkom svijesti. Ako se trajanje takvog stanja produži do 40 sekundi nastaju toničko-klonički grčevi uz prestanak disanja i cijanozu, te sporiji oporavak svijesti.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
17
Interna medicina - Knjiga
Zbog pojave toničko-kloničkih grčeva aritmogena se sinkopa nerijetko zamjenjuje s epileptičkim napadajem. Pojava sinkope pri fizičkom naporu karakteristična je za aortnu stenozu i opstruktivnu hipertrofičnu kardiomiopatiju, jer u tim bolestima suženje u izlaznom dijelu lijevog ventrikula ne dozvoljava povećanje minutnog volumena tijekom opterećenja. Ovaj se oblik sinkope može pojaviti i kod drugih bolesti srca, koje zbog oštećenja srca imaju mali minutni volumen u mirovanju. Cijanoza. Cijanoza označuje plavičastu boju kože i sluznica, koja je posljedica povećane količine reduciranog hemoglobina (>5 g/100 ml) u površinskim kapilarama i venulama. Razlikujemo dva oblika cijanoze: centralnu i perifernu. Centralna cijanoza nastaje zbog nedovoljne oksigenacije krvi uslijed zastoja krvi u plućima, ili što je rjeđe, miješanja venske i arterijske krvi kod prirođenih srčanih grešaka s desno-lijevim spojom. Najčešće je posljedica srčanih i plućnih bolesti, a očituje se kada arterijska zasićenost kisikom padne ispod 85%. Periferna cijanoza najčešće nastaje zbog periferne vakokonstrikcije uslijed malog minutnog volumena ili izlaganja hladnoći, što ima za posljedicu povećano izdavanje kisika tkivima. Zbog toga je u venama kože povećana koncentracija reduciranog hemoglobina, dok je arterijska zasićenost kisikom normalna. Periferna cijanoza je najuočljivija na prstima i usnicama. Poseban oblik periferne cijanoze predstavlja cijanoza obraza (facies mitralis), za koju se također pretpostavlja da nastaje zbog smanjenog minutnog volumena, visoke plućne rezistencije i proširenih kapilara na licu. Edemi. Edemi označuju nakupljanje tekučine u tkivnim prostorima zbog neadekvatne reapsorpcije tekućine iz tkiva. U normalnim okolnostima tekućina izlazi u tkiva na arterijskom kraju kapilara gdje je hidrostatski tlak (≈30 mm Hg) viši od koloidno osmotskog tlaka (25 mm Hg), i vraća se u krvožilni sustav na venskim krajevima kapilara gdje je hidrostatski tlak (≈12 mm Hg) niži od koloidno osmotskog tlaka. U srčanih bolesnika edemi se pojavljaju se u uvjetima povišenog venskog tlaka i retencije vode i soli. Prije pojave vidljivih edema bolesnici obično dobiju na težini 3 do 5 kila zbog povećanja izvanstanične tekućine. Budući da su edemi podložni sili teži, prvo se javljaju na donjim ekstremitetima, na dorzumu stopala i oko gležnjeva, zatim na potkoljenicama, a u ležećih bolesnika i u području sakruma. Koža je hladna i cijanotična, a ako edemi traju dulje, postaje tamnije pigmentirana i pri palpaciji tvrda.
Fizikalni pregled www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
18
Interna medicina - Knjiga
Gotovo na svim dijelovima tijela mogu se naći promjene i znakovi pojedinih bolesti srca. Otežano i ubrzano disanje, bljedilo ili cijanoza kože, hladna oznojenost, upadljiv položaj tijela, uočljivi su već na prvi pogled. Nabrekle vene na vratu u sjedećem položaju upućuju na za zatajivanje desnog ventrikula ili konstriktivni perikarditis. Promjene na prsnom košu kao što su kifoskolioza, fibrotoraks ili bačvasti oblik mogu biti udružene s kroničnim plućnim srcem. Povećana jetra često je posljedica zastoja zbog zatajivanja desnog ventrikula. U tom slučaju može se pritiskom na jetru izazvati veće nabreknuće vena na vratu. Nalaz edema na potkoljenicama upućuje na uznapredovalu bolest srca. Inspekcija i palpacija prekordija. Inspekcija i palpacija prekordija odlučne su za ustanovljenje hipertrofije i dilatacije srca, što je uvijek znak ozbiljne bolesti. Palpaciju srca započinjemo određivanjem srčanog iktusa, koji se normalno nalazi u petom interkostalnom prostoru lijevo jedan prst unutar medioklavikularne linije. To je mjesto koje odgovara najlateralnijoj i najnižoj točki normalnih srčanih pulzacija. Kod hipertrofije lijevog ventrikula iktus ostaje u petom interkostalnom prostoru, ali je proširen, snažan i pomaknut lateralno. Kada se uz hipertrofiju razvije dilatacija ventrikula, iktus se spušta u šesti i sedmi interkostalni prostor, i lateralno od medioklavikularne linije. Za hipertrofiju i dilataciju desnog ventrikula tipično je odizanje donjeg sternuma, a mogu se vidjeti i pluzacije u trećem i četvrtom interkostalnom prostoru uz lijevi rub sternuma. Grubi srčani šumovi mogu se palpacijom otkriti kao strujanje krvi na odgovarajućim mjestima srčanih ušća. Perkusija srca se danas više ne koristi, jer nije pouzdana u određivanju veličine i položaja srca. Auskultacija srca. Auskultacija je najvažnija metoda fizikalne pretrage srca. Njome se ispituju srčani tonovi, srčani šumovi, te frekvencija i ritam srčanog rada. Na slici I.2.1 prikazana su tipična mjesta, na kojima se rutinski auskultiraju srčani tonovi i šumovi. Prvi srčani ton kao i svi fenomeni koji nastaju na mitralnom ušćum auskultiraju se na iktusu, drugi srčani ton i aortalno ušće u drugom interkostalnom prostoru desno, pulmonalno ušće u drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo, a trikuspidalno ušće na donjem dijelu sternuma u visini hvatišta petog rebra. Srčani tonovi. Na svim srčanim ušćima čuju se dva tona, koji su u ritmičkom slijedu odvojeni jedan od drugoga (Slika I.2.2). Oni nastaju zbog vibracija srčanih stuktura, koje su izazvane naglim ubrzanjem i usporenjem protoka krvi kroz srce. Vremenski interval između prvog i drugog tona odgovara sistoli, a vremenski interval između drugog i prvog tona dijastoli. Oba tona i oba vremenska intervala čine jedan srčani ciklus koji traje oko 0.90 www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
19
Interna medicina - Knjiga
sekundi. Prvi srčani ton nastaje zbog zatvaranja mitralnih i trikuspidalnih zalistaka na početku sistole, a drugi srčani ton zbog zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije na početku dijastole. Prvi ton je pojačan pri naporu, febrilnim stanjima, mitralnoj stenozi, hipertireozi, i prolapsu mitralnog zalistka, a oslabljen pri kongestivnom zatajivanju srca, miokarditisu, infarktu miokarda, bloku lijeve grane i perikardijalnom izljevu. Drugi ton je naglašen pri arterijskoj, odnosno plućnoj hipertenziji, a oslabljen kod aortne, odnosno pulmonalne stenoze. Budući da se mitralni zalisci zatvaraju prije trikuspidalnih, a aortalni zalisci prije pulmonalnih, može se u normalnim okolnostima čuti podvojenost prvog i drugog srčanog tona. U djece i mlađih osoba može se u ranoj fazi dijastole čuti treći ton, koji je fiziološki i kasnije nestaje. U kasnijoj dobi treći ton je uvijek znak oštećenja desnog ili lijevog ventrikula. Patološki treći ton može nastati kao posljedica povećanog dijastoličkog punjenja normalnog ventrikula, ili što je češće kao posljedica brzog naviranja krvi iz atrija u oštećeni ventrikul. Četvrti srčani ton je presistolički ton niske frekvencije, koji je nastaje zbog punjenja ventrikula u vrijeme sistole atrija. On se može čuti u svim patološkim stanjima sa smanjenom rastezljivošću ventrikula (hipertenzija, aortna stenoza), koja otežavaju punjenje ventrikula. Prisutnost trećeg ili četvrtog tona daje slušni dojam galopa. U prvom slučaju govorimo o protodijastoličkom (ventrikularnom), a u drugom slučaju o presistoličkom (atrijskom) galopnom ritmu. Ako je srčana frekvencija brža, oko 120 otkucaja na minutu, mogu se treći i četvrti ton spojiti u jedan glasan ton, i proizvesti auskultatorni nalaz sumacijskog galopa. Osim srčanih tonova mogu se auskultacijom srca otkriti i posebni zvučni fenomeni, koji su uglavnom posljedica bolesti srca. Ton (pljesak) otvaranja mitralnog ušća čuje se u bolesnika s mitralnom stenozom kao treći ton visoke frekvencije i kratkog trajanja. Javlja se u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona kao posljedica vibracije ukrućenih zalistaka u trenutku njihova otvaranja. Kod konstriktivnog perikaditisa može se čuti treći perikardni ton, koji se također javlja u ranoj dijastoli neposredno nakon drugog tona. On nastaje zbog natezanja perikardijalnih priraslica koje onemogućavaju dijastoličko širenje ventrikula. Klikovi su visokofrekventni zvučni fenomeni, koji se čuju samo u sistoli. Sistolički ejekcijski klikovi javljaju se u ranoj sistoli neposredno nakon prvog tona. Mogu se čuti kod aortne stenoze ili dilatacije uzlazne aorte, ili kod pulmonalne stenoze ili pulmonalne dilatacije. Smatra se da ejekcijski klikovi nastaju zbog vibracija stijenki aorte ili pulmonalne arterije koje su posljedica naglog izbacivanja veće količine krvi iz suženog u širi prostor na početku sistole. Mezosistolički klik je uklopljen između prvog i drugog tona, a najbolje se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
20
Interna medicina - Knjiga
čuje na potezu od iktusa do donjeg sternuma. Obično je znak prolapsa stražnjeg mitralnog zalistka. Često se na njega nadovezuje telesistolički šum koji nastaje uslijed blaže mitralne regurgitacije pri kraju sistole. Srčani šumovi. Srčani šumovi nastaju zbog vibracija zalistaka i vrtologa krvi kod prelaska krvi iz uskog u širi prostor. Kvaliteta šuma ovisi o količini i brzini mlaza krvi. Brzi tok krvi izaziva visokofrekventni, dok spori tok izaziva niskofrekventni šum. Prema načinu nastanka šumovi mogu biti organski i funkcionalni. Organski šumovi su uzrokovani anatomskim promjenama valvularnog aparata, koje su posljedica bolesti srca ili kongenitalne. Funkcionalni šumovi mogu nastati zbog povećanja brzine krvne struje, povećanja udarnog volumena, ili smanjenog viskoziteta krvi, pa se mogu čuti u tahikardiji, febrilnim stanjima, hipertireozi ili anemiji uz zdrav miokard i intaktne zaliske. U analizi srčanih šumova treba usmjeriti pozornost na njihov intenzitet, mjesto maksimalnog intenziteta, pojavnost u toku srčanog ciklusa, kvalitetu i pravac širenja. Po intenzitetu šumove graduiramo od jedan do šest. Šum intenziteta 1 se jedva čuje, a šum intenziteta 6 čuje se bez prislanjanja stetoskopa uz prsni koš. S obzirom na pojavnost u toku srčanog ciklusa, srčani šumovi mogu biti sistolički, dijastolički ili, kad zauzimaju čitavi srčani ciklus, kontinuirani (Slika I.2.3). Šum koji je čujan neposredno prije prvog tona naziva se presistolički, a ako počinje iza prvog, odnosno drugog tona i brzo završava naziva se protosistolički, odnosno protodijastolički. Šum koji zauzima sredinu sistole ili dijastole naziva se mezosistolički, odnosno mezodijastolički, a onaj na kraju sistole telesistolički. Ako šum zauzima cijelu sistolu govori se o holosistoličkom šumu. Sistoličke šumove možemo podijeliti na ejekcijske i regurgitacijske šumove. Sistolički ejekcijski šumovi nastaju zbog otežanog prolaza krvi na početku sistole kroz suženo aortno ili pulmonalno ušće. U pravilu su vrlo snažni, grubi i hrapavi, crescendo-decrescendo tipa. Vrlo često su praćeni opipljivim strujanjem krvi, koje se širi prema klavikuli. Ejekcijski šum aortne stenoze sluša se u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno, a ejekcijski šum plumonalne stenoze u drugom interkostalnom prostoru paresternalno lijevo. Sistolički regurgitacijski šumovi nastaju zbog povrata krvi iz ventrikula u atrije kroz mitralno ili trikuspidalno ušće za vrijeme sistole. Regurgitacijski šum mitralne insuficijencije počinje s prvim tonom, karaktera je decrescendo, često zauzima čitavu sistolu, a nabolje se čuje na iktusu kada bolesnik leži na lijevom boku. Šum se širi prema aksili. Regurgitacijski šum trikuspidalne insuficijencije je sličnog karaktera, a najbolje se
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
21
Interna medicina - Knjiga
čuje na hvatištu petog lijevog rebra za sternum. Često je povezan sa sistoličkim pulzacijama vena na vratu. Dijastolički šumovi mogu biti uzrokovani otežanim prolazom krvi kroz suženo mitralno ili trikuspidalno ušće, ili povratom krvi kroz aortno ili pulmonalno ušće u lijevi, odnosno desni ventrikul. Za mitralnu stenozu karkaterističan je mezodijastolički šum niske frekvencije koji ima krakter kotrljanja («roullement»). Najbolje se čuje na iktusu u položaju na lijevom boku. Ostali auskultatorni elementi mitralne stenoze su naglašen prvi ton, ton otvaranja mitralnog zalistka i presistolički crescendo šum. Trikuspidalna stenoza izaziva sličan šum, ali slabijeg intenziteta. Čuje se u četvrtom i petom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo. Šum aortne regurgitacije poćinje s drugim tonom, karkatera je usisavanja, visoke frekvencije i tipa decrescendo. Najbolje se čuje u trećem interkostalnom prostoru parasternalno lijevo (Erbova točka) i u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno. Šum pulmonalne regurgitacije je sličnog karaktera, a lokaliziran je u drugom interkostalnom prostoru parasternalno lijevo. Kontinuirani šumovi počinju u sistoli, i nastavljaju se bez prekida preko drugog tona u dijastoli. Oni nastaju kada postoji kontinuirani tok krvi zbog patološke komunikacije između srčane šupljine i krvne žile s visokim ili niskim tlakom. Tipičan primjer kontinuiranog šuma je perzistirajući arterijski dukuts, kod kojeg se zbog većeg tlaka u aorti krv slijeva u plućnu arteriju. U tom slučaju čuje se kontinuirani sistoličko-dijastolički šum s telesistoličkim i protodijastoličkim pojačanjem u drugom interkostalnom prostoru uz lijevi rub sternuma. Perikardijalno trenje je površinski šum visoke frekvencije koji može biti sistolički, dijastolički i sistoličko-dijastolički. Šum nastaje zbog trenja parijetalnog i visceralnog perikarda na kojima postoje naslage fibrina ili manja količina tekućine. Trenje je sinkrono s akcijom srca i obično se javlja u tri faze. Prva faza je u vezi s kontrakcijom atrija, druga s kontrakcijom ventrikula, a treća s ranom dijastolom. Zbog sličnosti uspoređuje s sa šumom lokomotive. Perikardijalno se trenje najčešće čuje u mezokardiju uz lijevi rub sternuma u četvrtom interkostalnom prostoru. Arterijski puls. Pri svakom izbacivanju krvi iz lijevog ventrikula nastaje periodično rastezanje stijenke arterija koje je posljedica naizmjeničnog porasta i pada tlaka u aorti za vrijeme svakog srčanog ciklusa. Razlika između najvišeg i najnižeg tlaka u aorti stvara pulsni val koji se širi kroz cijeli arterijski sustav i može se palpirati kao otkucaj ili puls arterije (Slika I.2.4). U kliničkoj praksi puls se najčešće palpira na arteriji radialis, jer je
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
22
Interna medicina - Knjiga
površna i lako pristupačna. Palpacijom pulsa ispituje se frekvencija i ritmičnost srca, te amplituda i karakter pulsnog vala. Normalna frekvencija srca u odraslih zdravih osoba kreće se od 60 do 100 otkucaja na minutu. Nižu frekvenciju srca nazivamo bradikardija, a višu tahikardija. Bradikardija se najčešće vidi kod vagotonije, hipotireoze, povišenog intrakranijalnog tlaka ili kod poremećaja srčanog ritma i provođenja, a tahikardija kod psihičkog uzbuđenja, povišene temperature, hipertireoze, dekompenzacije srca ili napadaja supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije. Ritam srca može biti pravilan ili nepravilan. Pravilan je dok je pod kontrolom sinusnog čvora. Nepravilan ritam se očituje nejednakim razmacima između pojedinih otkucaja. Deficit pulsa označuje razliku između frekvencije srca utvrđene auskultacijom i frekvencije pulsa na periferiji. Ovu pojavu vidimo najčešće kod fibrilacije atrija, i to zato što neki slabiji otkucaji poslije kratke dijastole izazivaju električnu sistolu koja se registrira auskultacijom, ali nisu dovoljno jaki da otvore aortnu valvulu i stvore pulsni val koji se registrira na periferiji. Postoje brojna stanja u kardiologiji u kojima karakter arterijskog pulsnog vala može pridonjeti dijagnozi bolesti. Pulsus parvus označava puls malog volumena. Karakterističan je za sve bolesti srca s malim minutnim volumenom (dekompenzacija srca, teška mitralna i aortna stenoza, šok). Pulsus altus označava puls velikog volumena. Održava stanja s povećanim udaranim volumenom kao što su hipertireoza, febrilno stanje i ekstremna bradikardija (totalni AV blok). Pulsus parvus et tardus označava puls malog volumena sa sporim dizanjem i sporim spuštanjem pulsnog vala. Nalazimo ga u slučajevima s malim minutnim volumenom i povećanom perifernom rezistencijom. Karakterističan je za stenozu aortnog ušća. Pulsus altus et celer označava puls velikog volumena s brzim usponom i brzim padom pulsnog vala. Takav puls se najčešće nalazi kod čiste aortne insuficijencije, gdje je zbog povrata krvi u lijevi ventrikul povećana kolićina krvi koja se izbacuje u sistoli, i naglo smanjena količina krvi u dijastoli. Pulsus alternans označava puls kod kojeg se izmjenjuju jedan slabiji i jedan jači pulsni val u pravilnom ritmu. Najčešće će ga nalazimo kod popuštanja lijevog ventrikula. Pulsus paradoxus označva smanjenje ili gubitak pulsnog vala u inspiriju. Može se naći pri perikardnom izljevu ili adhezivnom perikarditisu. Uzrokovan je pritiskom tekućine ili nategnutih priraslica na arteriju subkalviju za vrijeme inspirija. Pulsus bisferiens označava pojavu dovostrukog pulsnog vala u sistoli. Može se naći kod hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije ili kombinirane aortne stenoze i insuficijencije. Pulsus dicroticus označava pojavu dvostrukog pulsnog vala s jednim vrhom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
23
Interna medicina - Knjiga
u sistoli i drugim u dijastoli. Bolje se pipa na karotidnoj nego na peifernim arterijama. Najčešće je prisutan u bolesnika sa značajnim oštećenjem funkcije lijevog ventrikula. Arterijski krvni tlak. Sa svakim srčanim otkucajem nova količina krvi puni arterije. Kad arterijski sustav ne bi bio rastezljiv, krv bi kroz tkiva mogla protjecati samo u tijeku srčane sistole a ne i tijekom dijastole. Kad krv dospije do kapilara, popustljivost arterijskog sustava u normalnim okolnostima smanjuje pulzacije tlaka gotovo na ništicu, pa je protjecanje krvi kroz tkivo uglavnom neprekinuto. U zdrave osobe tlak na vrhuncu svakog pulsa, sistolički tlak, iznosi oko 120 mm Hg, a tlak na njegovoj najnižoj točki, dijastolički tlak, iznosi oko 80 mm Hg. Dva su glavna čimbenika koja utjeću na arterijski tlak: a) udarni volumen srca i b) ukupna rastezljivost arterijskog sustava. Što je veći udarni volumen, biti će veća i količina krvi koja se pri svakoj srčanoj kontrakciji mora smjestiti u arterijski sustav, pa će povišenje i sniženje tlaka za vrijeme sistole i dijastole biti veće. S druge strane, što je manja rastezljivost arterijskog sustava, biti će veće povišenje krvnog tlaka pri određenome volumenu krvi što ga srce izbacuje u arterije. Smanjena rastezljivost aretrija javlja se u starijoj dobi kad arterije zbog arterioskleroze postaju krute i, prema tome, razmjerno nepopustljive. Smatra se da odrasla osoba ima povišeni krvni tlak ili hipertenziju ako vrijednosti sistoličkog tlaka iznose 140 mm Hg ili više, a vrijednosti dijastoličkog tlaka 90 mm Hg ili više.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
24
Interna medicina - Knjiga
3. DIJAGOSTIČKE METODE U KARDIOLOGIJI
Dubravko Petrač
Dijagnostičke kardiološke pretrage uključuju niz postupaka, koji se mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne pretrage izvode s površine tijela bez prodora u srce, a invazivne uvođenjem različith katetera ili kateterskih elektroda putem vena i/ili arterija u srce.
Elektrokardiografija Elektrokardiografija je najčešća i pojedinačno najkorisnija dijagnostička metoda u kardiologiji. Njezina glavna vrijednost leži u razjašnjavanju srčanih aritmija i smetnji provođenja, kao i u podacima koje daje o stanju miokarda. Elektrokardiografija je postigla visoki stupnaj točnosti u dijagnozi i lokalizaciji infarkta miokarda, a osobito je važna u slučajevima nerazjašnjenog bola u prsima ili kod kratkotrajnog gubitka svijesti. Primjenjuje se u mirovanju, opterećenju ili kontinuirano tijekom 24-48 sati. Elektrokardiogram u mirovanju. Elektrokardiogram (EKG) je krivulja koju dobivamo snimanjem električne aktivnosti srca na površini tijela. Ona odražava slijed širenja električnog impulsa iz sinusnog čvora, preko atrija, atrioventrikularnog čvora i Hisova snopa, do ventrikula. EKG se rutinski snima u 12 odvoda. Bipolarni (I., II. i III. odvod) i unipolarni odvodi (aVR, aVL i aVF odvod) ekstremiteta snimaju samo električne potencijale koji se dobro proiciraju u frontalnoj ravnini, dok prekordijalni odvodi (V1-V6 odvodi) daju uvid u električna zbivanja u horizontalnoj ravnini. Time je omogućeno da svaki električni događaj dođe do izražaja barem u jednom sistemu odvoda. EKG se ispisuje na papiru s milimetarskom mrežicom koji se pokreće brzinom od 25 mm u sekundi. Razmak između dvije tanke vertikalne linije na mrežici odgovara vremenu od 0.04 sekunde, a razmak između dvije deblje vertikalne linije vremenu od 0.20 sekunde. Frekvencija srca na minutu može se približno izračunati ako se broj 300 podijeli s brojem debljih vertikalnih crta između dva uzastopna R zupca. Oznake za analizu EKG-a uveo je 1912. godine Einthoven. Šiljate otklone (Q, R, S) nazivamo zupcima, a zaobljene (P, T, U) valovima. R zupci mogu biti samo pozitivni, Q i S zupci samo negativni, a P, T i U valovi mogu biti pozitivni, negativni, bifazični ili izoelektrični.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
25
Interna medicina - Knjiga
Normalna elektrokardiografska krivulja započinje P valom, koji označuje depolarizaciju atrija (Slika I.3.1). P val je uvijek pozitivan u I. i II. odvodu. U pravilu ne traje dulje od 0.10 s i nije viši od 2.5 mm. PQ interval predstavlja vrijeme provođenja od atrija do ventrikula, koje normalno traje od 0.12-0.20 sekunda. Mjeri se od početka P vala do početka Q zubca. QRS kompleks označava depolarizaciju ventrikula i normalno traje do 0.11 s. ST spojnica je dio EKG-a između kraja QRS kompleska i početka T vala. Ona se normalno nalazi u izoelektričnoj liniji, ali može biti spuštena ili podignuta za 0.5 mm. T val označuje repolarizaciju ventrikula. U normalnim okolnostima T val je pozitivan u svim odvodima osim u aVR odvodu. QT interval označuje depolarizaciju i repolarizaciju ventrikula. Njegovo trajanje ovisi o srčanoj frekvenciji. U val je malen, pozitivan val koji se može vidjeti poslije T vala za vrijeme kasne repolarizacije nekih dijelova miokarda kao što su papilarni mišći i Purkinjeove niti. Indikacijsko podrućje EKG-a je veliko, i odnosi se na sve bolesti srca. Stoga su pojedine elektrokardiografske promjene karakteristične za određenu bolest detaljnije opisane u odgovarajućim poglavljima. Test opterećenja. Test opterećenja je dijagnostički postupak kod kojeg se EKG snima u toku fizičkog opterećenja. Osnovna je svrha ovog testa da se potrošnja kisika u miokardu i koronarni protok progresivnim opterećenjem povećaju na vrijednosti koje su 4 do 6 puta veće od onih u mirovanju, što će u slučaju kritičnog suženja koronarnih arterija ispoljiti ishemiju, a u slučaju oštećenja srca kao crpke dispneju i zamor. Test opterećenja vrši se na pokretnom sagu ili bicikl ergometru prema standardiziranim protokolima. Indikacije za test opterećenja su slijedeće: a) sumnja na koronarnu bolest srca, b) procjena stabilnosti koronarne bolesti, c) određivanje funkcionalne sposobnosti bolesnika, d) ispitivanje sklonosti aritmijama, i e) procjena učinka medikamentne ili druge terapije. Ishod testa opterećenja u procjeni koronarne rezreve ocjenjuje se prema subjektivnim tegobama (anginozna bol) i elektrokardiografskom nalazu. Smatra se da bolesnik ima ishemiju miokarda, ako se u EKG-u pojavi horizontalna ili silazna denivelacija ST spojnice za 1.5 mm ili više, u dva ili više dovoda (Slika I.3.2). Dinamička elektrokardiografija. Kod dinamička elektrokardiografije EKG se snima kontinuirano kroz 24-48 sati. Pri snimanju se najčešće koriste dva modificirana odvoda, od kojih V1 odvod omogućava sigurnu diferencijaciju supraventrikulskih od od ventrikularskih aritmija, a V5 odvod pouzdanu procjenu promjena ST spojnice. Analiza snimljenih EKG-a vrši se elektronski i putem sustava računala, koji imaju ugrađene programe za razlikovanje normalnih od patoloških promjena. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
26
Interna medicina - Knjiga
Pri postavljanju indikacije za dinamičku 24-satnu elektrokardiografiju prvenstveno se rukovodimo subjektivnom tegobama bolesnika, kao što su sinkopa, omaglice ili palpitacije, i pretpostavkom da su poremećaji srčanog ritma njihov uzork. Klinička dijagnoza je potvrđena ako tijekom snimanja postoji podudarnost subjektivnih tegoba s pojavom aritmije (Slika I.3.3), dok pojava aritmije bez pridruženih simptoma može biti samo slučajan nalaz. Dinamička elektrokardiografija ima važno mjesto i u bolesnika koji su izloženi povećanom riziku od iznenadne srčane smrti. To su bolesnici koji imaju koronarnu bolest srca i nisku ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, kardiomiopatiju, Brugadin sindrom, produljeni QTinterval, ili poremećaje intraventrikulskog ili AV provođenja. Dinamička 24-satna elektrokardiografija korisna je i u otkrivanju ishemije miokarda u uvjetima svakodnevnih aktivnosti i noću, te u bolesnika, koji nemaju anginoznih bolova.
Ehokardiografija Ehokardiografija je neinvazivna kardiološka pretraga kod koje se ultrazvučni valovi visoke frekvencije (>20.000 Hz) upotrebljavaju za vizualni prikaz srčanih struktura. Budući da se srčane stukture međusobno razlikuju i prema akustičnoj impedanciji, krajnji rezultat odbijanja, apsorpcije i prodora odaslanih ultrazvučnih valova neposredno ovisi o tim razlikama. Posebni prijemnik registrira valove odbijene od srčanih struktura, te ih elektroničnom preradom i pojačanjima pretvara u ultrazvučnu sliku, ehokardiogram. S obzirom na tehnološko rješenje ultrazvučnog pretvarača dobivena ehokardiografska slika može biti jednodimenzionalna ili dvodimenzionalna. Jedno - i dvodimenzionalna ehokardiografija. Kod jednodimenzionalnog prikaza (Mmode, «motion-mode») isti kristal služi kao odašiljač i kao primatelj reflektiranog ultrazvuka. Kako se srčane strukture pomiču tijekom srčanog ciklusa, tako se točke koje predstavljaju određenu srčanu strukturu pomiču u vremenu. Prikazom tih točaka i dinamike promjena njihova mjesta tijekom srčanog ciklusa, dobije se karakterističan jednodimenzionalni prikaz srca na određenom mjestu. Kod dvodimenzionalnog prikaza (2D-, B-mode, «brightness mode») točke na ekranu ultrazvučnog uređaja prikazuju se različitim intenzitetom tonova sive skale, u ovisnosti o intentzitetu reflektiranog ultrazvučnog vala. Zbog inercije oka, i brzine obnavljanja ultrazvučne slike, stječe se dojam stvarnog gibanja srčanih struktura u vremenu. Kod dvodimenzionalnog snimanja obično se koristi više projekcija: projekcije u dugoj i kratkoj osi, projekcija četiriju šupljina (Slika I.3.4). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
27
Interna medicina - Knjiga
Doppler-ehokardiografija. Doppler-ehokardiografija koristi ultrazvuk za snimanje brzine, smjera i tipa krvnog protoka unutar srca i krvnih žila. Kod ovog snimanja ultrazvučni valovi visoke frekvencije odašilju se duž smjera krvne struje. Dio odaslanih valova odbija se od eritrocita koji protječu kroz srčane šupljine, pa se valovi reflektiranog ultrazvuka vraćaju prema odašiljaču smjerom suprotnim od toka krvi. Budući da se eritrociti udaljuju od odašiljača, frekvencija reflektiranih valova niža je od frekvencije odaslanih valova. Iz razlike njihovih frekvencija određuje se brzina krvnog protoka. S obzirom na tehničku izvedbu pretvarača i elektronike za obradu primljenih signala, upotrebljavaju se tri osnovne metode: kontinuirani dopler, pulsni dopler i dopler u boji. Kontrastna ehokardiografija. Kod ove se metode u toku ehokardiografske pretrage uštrcava u perifernu venu ultrazvučno kontrastno sredstvo u obliku mikromjehurića, koje čini krv vidljivom. Na taj način moguće je prikazati tok krvi unutar srčanih šupljina sa svim mogućim patološkim osobitostima. Transezofagijska ehokardiografija. Kod ove tehnike ultrazvučni se pretvarač, ugrađen na vrhu fleksibilnog gastroskopa, uvodi u jednjak, što omogućuje bolji slikovni prikaz, osobito stražnjih struktura srca. Naime, sonda visoke frekvencije se uvodi vrlo blizu srcu, što omogućuje prikaz boljom rezolucijom, a nema interpozicije plućnog tkiva i kosti između sonde i srčanih struktura. Indikacije. Indikacijsko područje ehokardiografije je veliko. Ona je ključna u postavljanju dijagnoze kod valvularnih i kongenitalnih bolesti srca, kardiomiopatija, bolesti perikarda i aorte, u evaluaciji upalnih, tumorskih ili trombotskih srčanih masa, procjeni težine srčanih grešaka, procjeni intrakardijalnih shuntova i hemodinamike, određivanju abnormalnosti srčanih šupljina, mjerenju sistoličke i dijastoličke funkcije, te u procjeni regionalnog gibanja stijenke lijevog i desnog ventrikula u koronarnoj bolesti i kardiomiopatijama. Tkivni Doppler. Ova tehnika dozvoljava analizu i usporedbu kretanja različitih segmenata srca. Korisna je u pružanju informacija o izgledu relaksacije i kontrakcije koje se ne mogu procijeniti dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Tako se može otkriti oštećena relaksacija lijevog ventrikula (dijastolička disfunkcija). U novije vrijeme tkivni Doppler se koristi za otkrivanje asinkrone kontrakcije septuma i lateralne stijenke lijevog ventrikula, što se može korigirati biventrikularnom stimulacijom, ako se vremenski točno odredi mjesto stimulacije iz vrška desnog ventrikula i lateralne stijenke lijevog ventrikula.
Radiološke pretrage www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
28
Interna medicina - Knjiga
U radiološkoj dijagnostici srčanih bolesnika najčešće se koristi rendgenska snimke srca i pluća, dok se novije tehnike snimanja kao kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija primjenjuju samo u određenim indikacijama. Rendgenska snimka srca i pluća. Rendgenska snimka srca i pluća spada u obavezne pretrage svakog kardiološkog bolesnika. Rutinski se snima u antero-posteriornoj projekciji i u lijevom profilu. Njome se procjenjuju položaj, veličina i oblik srca, velike krvne žile i plućna vaskularizacija. Ukupna analiza obuhvaća i plućni parenhim, pleuru i ošite. Nalaz povećane sjene srca na rendgenskoj snimci gotovo uvijek je znak uznapredovlae bolesti srca. Povećanje lijevog atrija jasno se uočava u profilnoj projekciji uz prikaz izboćenja gornjeg dijela stražnje konture srca, a povećanje lijevog ventrikula očituje se povećanjem njegove uzdužne osi i izboćenjem lateralno, sve bliže torakalnoj stijenci. Povećani desni ventrikul potiskuje lijevi ventrikul straga i gore, a jako povećan i dilatiran desni ventrikul može oblikovati lijevu kontru srca i imitirati povećanje lijevog ventrikula. U profilnoj snimci povećani desni ventrikul reducira retrosternalni prostor. Početne zastojne promjene na plućima, vide se kao nježne vlasaste linije u kostofreničnom kutu horizontalnog toka i paralelne s ošitom, pojačani intersticijski crtež i zastojne promjene hilusa. Tipična slika uznapredovalog zastoja odgovara nalazu pleuralnog izljeva na desnoj strani, s karakterističnom sjenom latero-uzlaznog ruba (Slika I.3.5). Za plućni edem karakterističan je nalaz niz mrljastih konfluentnih sjena u srednjim plućnim poljima i/ili obostrano bazalno. Kompjuterizirana tomografija. To je metoda kojom se presjeci srca i velikih krvnih žila prikazuju pomoću kompjuterske obrade podataka dobivenih od rotirajućeg rendgenskog snopa. U standardnom obliku ova je metoda ogranićena na dijagnostiku bolesti aorte, bolesti perikarda (Slika I.3.6), srčanih tumora i procjenu veličine pojedinih srčanih šupljina. U dijagnostici arterija kompjuterizirana tomogorafija (CT) se izvodi uz davanje kontrasta, i naziva se CT-angiografija. Magnetska rezonancija srca. Magnetska rezonancija (MR) osniva se na činjenici da se jezgre nekih elemenata ponašaju kao mali magneti. Stavljanjem bolesnika u jako vanjsko magnetsko polje, jezgre vodika će se postaviti u smjeru prema polovima vanjskog magneta. Promjena položaja vodikovih jezgara emitira energiju koja se registrira preko iste uzvojnice koja je služila kao odašiljač magnetskih valova. Odaslana energija proporcionalna je gustoći vodikovih jezgara u promatranom sloju i služi kao podatak za digitalni zapis, koji se
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
29
Interna medicina - Knjiga
kompjuterskom obradom pretvara u crno-bijelu-sivu sliku. Jačina zacrnjenja ovisi o gustoći atoma vodika u nekom tkivu. Kako su te gustoće različite, dobivaju se i različita zacrnjenja pojedinih tkiva ili patoloških procesa. Primjena MR-a u kardiologiji odnosi se na dijagnostiku kongenitalnih bolesti srca, kardiomiopatije (Slika I.3.7), bolesti perikarda, srčane tumore, bolesti medijastinuma i velikih krvnih žila, a u novije vrijeme i na dijagnostiku bolesti koronarnih arterija.
Radionuklidne pretrage Radinuklidne pretrage temelje se na unošenju radionuklidima obilježenih kemijskih spojeva, u tijelo bolesnika. Praćenjem njihove biodistribucije gama-kamerom dobivaju se slike ciljanog organa, koje se putem računala pretvaraju u digitalne podatke i omogućuju dinamično, sekvencionalno snimanje. U kardiologiji se radionuklidne pretrage koriste za procjenu perfuzije i funkcije ventrikula. Perfuzijska scintigrafija miokarda. Za perfuzijsku scintigrafiju miokarda koristi se radioaktivni talij (T-201), koji nakon intravenozne primjene brzo nestaje iz cirkulacije i nakuplja se u «živim», dobro oksigeniranim stanicama svih tkiva. Injiciran u toku opterećenja talij se najviše nakuplja u miokardu jer se koronarni protok povećava za nekoliko puta. Stoga je nalaz homogene raspodjele talija po čitavom miokardu znak dobre perfuzije miokarda. U bolesnika s koronarnom bolešću srca pojavit će se mjesta slabijeg nakupljanja talija u području ožiljnog tkiva i u područjima smanjenog kornarnog protoka. Nekoliko sati kasnije raspodjela talija u miokardu se mijenja. Mjesta slabijeg nakupljanja koja su posljedica infarktnog ožiljka ostati će trajano, dok će ona koja su uzrokovana ishemijom nestati, jer se koncentracija talija u ishemičnom miokardu izjednačila s onom u zdravom miokardu. Kliničke indikacije za perfuzijsku scintigrafiju miokarda jesu: a) elektrokardiografski nalaz ishemije u opterećenju bez subjektivnih tegoba, b) suspektna koronarna bolest u bolesnika s patološkim EKG-om u mirovanju (blok lijeve grane, trajna elektrostimulacija srca), c) anginozna bolu u opterećenju bez elektrokardiografskih promjena, d) evaluacija interventne ili kirurške terapije koronarne bolesti srca, i e) procjena veličine preboljelog infarkta miokarda i perfuzije ostalih područja miokarda. Radionuklidna ventrikulografija. Ova se metoda izvodi intravenoznim davanjem radioaktivnog tehnecija i dinamičkim snimanjem srčnih šupljina. Snimanje je sinkrono s R zubcem na EKG-u, i traje 5 do 10 minuta. Tijekom svakog otkucaja snima se 14 do 28 slika, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
30
Interna medicina - Knjiga
koje se pohranjuju u računalu. Kvalitativnom i kvantitativnom obradom tih slika dobiva se uvid u veličinu lijevog i desnog ventrikula, kvalitativnu procjenu ukupne i regionalne pokretljivosti, te uvid u ukupnu i regionalnu ejekcijsku frakciju. U kliničkoj primjeni radionuklidna ventrikulografija je posebno važna u procjeni funkcije desnog ventrikula u bolesnika s plućnim bolestima, donjim infarktom miokarda, aritmogenom displazijom desnog ventrikula ili idiopatskom kardiomiopatijom, i u otkrivanju aneurizme lijevog ventrikula u području donje ili stražnje stijenke lijevog ventrikula, koju je teže prikazati ehokardiografijom.
Kateterizacija srca Kateterizacija srca je invazivna pretraga koja se izvodi uvođenjem katetera u srce, radi mjerenja intrakavitarnih tlakova, uzimanja uzoraka krvi, te prikaza srčanih šupljina i krvnih žila. Kateterizacijom desne strane srca mogu se izmjeriti tlakovi u desnom atriju, desnom ventrikulu, plućnoj arteriji i plućnim kapilarama, a kateterizacijom lijeve strane srca tlakovi u lijevom ventrikulu, lijevom atriju i plućnim venama. Uzimanje uzoraka i određivanje zasićenosti krvi kisikom na različitim razinama unutar srca i velikih krvnih žila pomaže u utvrđivanju mjesta i veličine intrakardijalnog spoja. Iz dobivenih podataka izračunavaju se minutni volumen, gradijent tlakova na pojedinim srčanim ušćima i sistemna vaskularna rezistencija. Kateterizacije se srca može nadopuniti angiokardiografijom, tj davanjem jodnog kontrasta, kojim se mogu prikazati sve srčane šupljine, izmjeriti njihova veličina u sistoli i dijastoli, izračunati ejekcijska frakcija, i uočiti segmentalni poremećaji u gibanju stijenke ventrikula (hipokinezija, akinezija, diskinezija). Ventrikulografijom lijeve strane srca ispituje se funkcionalna sposobnost mitralnih, a aortografijom funkcionalna sposobnost aortnih zalistaka. Iz veličine kontrasta koji se iz lijevog ventrikula vraća u lijevi atrij, ili iz aorte u lijevi ventrikul može se procjeniti stupanj mitralne, odnosno aortne regurgitacije. Kateterizacija srca se rutinski izvodi u dijagnostici mnogih srčanih bolesti, ali najviše u bolesnika sa stečenim i kongenitalnim srčanim greškama, te u bolesnika s koronarnom bolešću ili zatajivanjem srca. Zbog razvoja novijih, manje invazivnih tehnika, kateterizacija srca indicirana je u slijedećim slučajevima: a) kada se drugim metodama ne može postaviti točna dijagnoza ili utvrditi optimalna teapija, b) u pripremi bolesnika za određeni kardiokirurški zahvat i c) kada se predviđa mogućnost kateterske intervencije.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
31
Interna medicina - Knjiga
Koronarografija Koronarografija je radiološka metoda kojom se prikazuju koronarne arterije. Pretraga se izvodi tako da se posebno oblikovani kateteri putem femoralne arterije uvode u aortu, gdje se selektivno sondiraju koronarna arterijska ušća, i davanjem 2-5 ml jodnog kontrasta, prikazuju lijeva i desna koronarna arterija u različitim projekcijama. U analizi promjena na koronarnima arterijama procjenjuje se glavno stablo lijeve kornarne arterije, te o sistem triju glavnih koronarnih arterija: prednja silazna grana lijeve koronarne arterije, cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije i desna koronarna arterija. Težina koronarne bolesti procjenjuje se iz stupnja suženja lumena arterija i broja zahvaćenih glavnih arterija (Slika I.3.8). Smatra se da je svako suženje lumena arterije, koje je veće od 70%, hemodinamski značajno. Koronarna angiografija indicirana je kao dijagnostička pretraga a) u svrhu potvrde ili isključenja koronarne bolesti, b) procjene poznate koronarne bolesti srca i c) prije svakog kirurškog zahvata na srcu. Danas se ova pretraga primjenjuje i kao terapijska metoda, kod koje se nakon dijagnostike vrši perkutana koronarna intervencija s ciljem otvaranja i/ili dilatacije ugrožene arterije i ugrađivanja endovaskularne potpornice.
Elektrofiziološko ispitivanje srca Elektrofiziološko ispitivanje srca je invazivna kardiološka metoda koja se sastoji od istodobnog snimanja površinskog elektrokardiograma i intrakardijalnih potencijala, te programirane stimulacije atrija i ventrikula. Postupak uvođenja kateterskih elektroda za snimanje intrakardijalnih potencijala i programiranu stimulaciju isti je kao i kod kateterizacije srca. Snimanjem intrakardijalnih potencijala dobiva se točan slijed aktivacije podražaja (Slika I.3.9), a programiranom stimulacijiom ispituju se elektrofiziološka svojstva provodnog sustava, atrija, ventrikula, akcesornih putova, i mogućnost izazivanja srčanih aritmija. Indikacije za ovu pretragu mogu biti dijagnostičke i/ili terapijske. U prvom slučaju elektrofiziološko ispitivanje se provodi radi konačne dijagnoze aritmije, a u drugom slučaju zbog određivanja medikamentne terapije ili primjene radiofrekventne ablacije u bolesnika sa supraventrikulskim ili ventrikulskim tahikardijama.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
32
Interna medicina - Knjiga
4. ZATAJIVAJE SRCA Mijo Bergovec Definicija. Zatajivanje srca je složen klinički sindrom u kojem je srce nesposobno održavati minutni volumen koji zadovoljava metaboličke potrebe i venski povrat krvi. Pojmovi. Prema dijelu srca koje zatajuje razlikujemo zatajivanje lijeve strane (na pr. kod opsežnog infarkta zbog ispadanja iz funkcije veće mase miokarda) i zatajivanje desne strane srca (na pr. kod akutne plućne embolije), te njihovu kombinaciju koja se manifestira kao globalno zatajivanje srca. Prema srčanoj funkciji i vremenu srčanog ciklusa u kojem srce zatajuje razlikujemo predominantno sistoličko ili dijastoličko zatajivanje. Za sistoličko zatajivanje srca karakteristični su oštećenje kontraktilnosti miokarda i smanjena ejkcijska frakcija, a za dijastoličko zatajivanje oštećenje punjenja i relaksacije ventrikula uslijed smanjene rastezljivosti miokarda. U velikog broja bolesnika izražena je kombinacija sistoličkog i dijastoličkog zatajivanja srca. Prema brzini i vremenu nastanka razlikujemo akutno zatajivanje srca, koje može nastati unutar nekoliko minuta do nekoliko sati, a manifestira se kao akutni edem pluća (kao na primjer kod infarkta miokarda ili značajnim poremećajima srčanog ritma) i kronično zatajivanje srca koje je na početku latentno, a simptomi i znakovi mogu nastajati postepeno, mjesecima ili godinama (na pr. kod kardiomiopatija). Kod kroničnog zatajivanja moguća je faza u kojoj se srce različitim mehanizmima održava kompenziranim i faza kada su jasni simptomi i znakovi srčanog zatajivanja. Prema prisutnosti simptoma razlikujemo simptomatsko, u kojem bolesnik ima jasne simptome zatajivanja i asimptomatsko zatajivanje srca u kojem se dijagnoza zatajivanja postavila na temelju laboratorijskih nalaza. Epidemiologija. Zatajivanje srca česta je bolest na svim kontinentima i njezina učestalost raste starenjem populacije. Smatra se da je zatajivanje srca jedina kardiovaskularna bolest čija se učestalost u populaciji ne smanjuje, nego je u trajnom porastu. Prevalencija zatajivanja srca u općoj populaciji iznosi od 1- 2%, a u osoba starijih od 60 godina doseže 10 ili više posto. Etiologija. Kod bolesnika sa zatajivanjem srca uvijek je potrebno tražiti osnovnu bolest ili provocirajuće čimbenike koji su doveli do zatajivanja srca. Najčešći uzroci su ishemična bolest srca, hipertenzija, kardiomiopatije, bolesti srčanih zalistaka i aritmije (Tablica I.4.1). Premda poboljšanja u liječenju ishemične bolesti srca i hipertenzije odgađaju početak zatajivanja srca, ove su bolesti uzrok zatajivanja srca u oko 70% bolesnika. Patogeneza i patofiziologija. Crpnu funkciju srca određuje nekoliko čimbenika: volumen www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
33
Interna medicina - Knjiga
krvi na kraju dijastole (preload), otpor ejekcijkoj funkciji ventrikula (afterload), snaga srčane kontrakcije (kontraktilnost) i frekvencija srca. Različiti kardijalni i izvankardijalni patofiziološki čimbenici koji su navedeni na Tablici I.4.1. mogu izazvati zatajivanje srca. Slabljenjem funkcije srca dolazi do aktivacije kompenzacijskih mehanizama kojima je glavna uloga održati krvni tlak i prokrvljenost organa. Kompenzacijska zbivanja odvijaju se u srcu, perifernoj cirkulaciji, bubrezima, i skeletnoj muskulaturi. Postupno se razvija hipertrofija srca. Neurohomoralnom aktivacijom, ponajviše radi porasta razine katekolamina, dolazi do ubrzanja frekvencije srca, povećanja kontraktilnosti srca, povećanja rastezljivosti ventrikula, te do vazokonstrikcije arterija i vena. Aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava dolazi do vazokonstrikcije arterija, povećanja kontraktilnosti miokarda i reapsorpcije natrija i vode. Svoj udio u kompenzacijskim mehanizmima imaju i povišene razine atrijskog i moždanog natriuretskog peptida te antidiuretskog hormona. Na periferiji dolazi do pomaka disocijacijske krivulje oskihemoglobina i do povećanja periferne ekstrakcije kisika, zbog čega raste arteriovenska razlika saturacije kisikom. Neka tkiva, osim srca, mogu se tijekom vremena prilagoditi i anaerobnom metabolizmu. Kompenzacijski mehanizmi, ukoliko postoji kronična osnovna
bolest sa postupnim
razvojem, mogu razmjerno dugo održavati kontraktilnost miokarda, ali ipak, radi ne do kraja objašnjenih razloga, dolazi do pada kontraktilnosti miokarda i do razvoja zatajivanja srca. Akutna osnovna bolest, kao što su akutni koronarni sindrom, hipertezivna kriza ili ruptura zalistka, ugrožava funkciju srca kao crpke jer nisu razvijeni kompenzacijski mehanizmi (na pr. hipertrofija i dilatacija srca) te se veoma brzo može razviti akutno zatajivanje srca. Kod zatajivanja lijeve strane srca povišeni tlak na kraju dijastole u lijevom ventrikulu dovodi do povišenja tlaka u lijevom atriju i u plućnim venama. Tada dolazi do povećanja tekućine u intersticijskom porostoru pluća radi čega dolazi do poremećaja u izmjeni plinova, što ima za posljedicu hipoksemiju, a kasnije i hiperkapniju (povećanje parcijalnog tlaka CO2 preko 45 mmHg). Bolesnik to doživljava kao povećanu potrebu za zrakom (dispneja), te pokušava povećanjem frekvencije disanja (tahipneja) nastalo stanje kompenzirati. U uspravnom položaju toraksa bolesnik upotrebljava pomoćnu dišnu muskulaturu čime nastoji povećati plućni kapacitet. Spuštanjem nogu nastoji smanjiti dotok krvi u srce i tako smanjenjem volumena i tlaka odteretiti plućni optok. U slučaju daljnjeg porasta tlaka u plućima dolazi do izlaska tekućine iz intersticijskog prostora u alveole. Auskulacijom se tada mogu čuti zvučni fenomi nad plućima, posebno nad plućnim bazama. Daljnje pogoršanje dovodi do difuznog plućnog zastoja sa kliničnom slikom plućnog edema. Zastoj u venskom odtoku iz bronha i iz visceralne pleure dovodi do edema stijenki bronha s opstrukcijom dišnih puteva, kašljem i povećanim www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
34
Interna medicina - Knjiga
potrebama za kisikom («glad za zrakom»), što su liječnici katkada nazivali srčana astma. U nastavku
dolazi
do
transudacije
tekućine
u
intrapleuralni
prostor
i
formiranja pleuralnog izljeva. Na periferiji krvotoka dolazi do pojačane ekstrakcije kisika, tako da se u perifernoj venskoj krvi pojavi veći postotak reduciranog hemoglobina. Cijanoza nastupa kada količina reduciranog hemoglobina prelazi preko 5g/100 ml krvi, i manifestira se cijanozom kože posebno na vanjskim dijelovima tijela (ruke, noge, lice, nos). Oštećenje plućne funkcije radi intersticijskog i intraalveolarnog plućnog edema te radi pleuralnog izljeva i zastojnog bronhitisa dovodi do arterijske hipoksemije tako da cijela koža i vidljiv sluznice postanu cijanotične (centralna cijanoza). Dilatacija lijevog ventrikula, koja je u početku kompenzacijski mehanizam, u nastavku izaziva dilataciju prstena mitralne valvule, te se zalisci mitralne valvule više ne mogu adekvatno zatvoriti što izaziva relativnu mitralnu insuficijenciju. Posljedica toga je vraćanje krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij što dodatno povećava zastoj u plućima i iz toga proizašle probleme. Kod izoliranog zatajivanja desnog ventrikula nalazi se zastoj u krvi u venskom dijelu tjelesnog krvotoka u kojem unatoč velikom kapacitetu dolazi do povećanja tlaka. Zatajivanje desne strane srca (radi problema u plućnom optoku ili, rjeđe, na plućnoj ili trikuspidnoj valvuli,) dovodi do daljnjeg povišenja venskog tlaka te do infiltracije tekućinom ekstravazalnih prostora i time do stvaranja edema. Klinička slika. Kod svih oblika zatajivanja srca vodeći simptom je osjećaj nedostatka zraka (dispneja - zaduha), koja se najprije javlja pri većim, a zatim pri sve manjim fizičkim naporima te konačno i u mirovanju. Razlika između dispneje pri naporu u zdrave osobe i u srčanog bolesnika je stupanj tjelesne aktivnosti koji dovodi do dispneje. Dispneja može biti i simptom neke plućne bolesti ili ekvivalent angine pektoris. Pri dispneji disanje postaje ubrzano i površno, javlja se hipoksemija zbog smanjenog minutnog volumena, što stvara circulus vitiosus jer pridonosi umoru dišne muskulature i pogoršanju dispneje. Ortopneja označava dispneju koja se javlja u ležećem položaju, a nastaje zbog djelomične preraspodjele tekućine iz abdomena i nogu u prsni koš. Bolesnici s ortopnejom najčešće su u sjedećem ili polusjedećem položaju u krevetu poduprti s više jastuka. Paroksizmalna noćna dispneja su napadaji teške dispneje koji bolesnika bude iz sna, praćeni tvrdokornim kašljem i hroptanjem, koji ne prolaze na postavljanjem u uspravan položaj tijela. Uzrok tome je što se na postojeći zastoj u plućima noću javlja i usporenje centra za disanje što dodatno uzrokuje hipoksiju. Edem sluznice bronha izazviva i bronhospazam što još više otežava disanje, pa se takovo stanje naziva i kardijalna astma. U bolesnika sa zatajivanjem srca može se radi smanjenje perfuzije mozga javiti i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
35
Interna medicina - Knjiga
Cheyne-Stokesovo disanje, koje je karakterizirano fazama prestanka disanja (apneja) i fazama forsiranog dubokog disanja (hiperventilacija). Umor u nogama u tih bolesnika javlja se kao posljedica smanjene perfuzije skeletnih mišića nogu i razvoja anaerobnog metabolizma. Već u ranoj fazi zatajivanja srca javlja se učestalo noćno mokrenje (nikturija), dok se smanjenje ukupne dnevne količine urina (oligurija) javlja u kasnijoj fazi kao posljedica izrazito smanjenog minutnog volumena. Cerebralni simptomi kao što su glavobolja, nesanica, smetenost, zaboravljivost pa i psihotična stanja najčešće se javljaju u starijih i posljedica su slabe perfuzije mozga uzrokovne kardijalnim zatajivanjem, ali i radi aterosklerotskih moždanih promjena. Stadiji zatajivanja srca prema ograničenju tjelesne aktivnosti klasificirani su prema prijedlogu New York Heart Association (NYHA) i opisani u Tablici I.4.2. Fizikalni pregled. U fizikanom pregledu razlikujemo znakove zatajivanja lijeve strane srca i znakove zatajivanja desne strane srca, ali vrlo često je prisutno globalno zatajivanje srca pa su tada i fizikalni znakovi kombinirani. Zatajivanje lijeve strane srca karakterizirano je perifernom cijanozom, a auskultacijski se najčešće nađe protodijastolički galop. Pleuralni izljev u različitim stupnjevima registrira se perkutorno i radiološki. Auskultacijski na plućima čuju se inspiracijski hropci, a perkutorno je na bazama pluća čujan više ili manje skraćen plućni zvuk. Bolesnici obično teže dišu i imaju produljen ekspirij. Najteži oblik srčanog zatajivanja je edem pluća, koji nastaje naglo zbog akutnog popuštanja lijevog ventrikula. Bolesnici sa plućnim edemom su uplašeni, nemirni, tahipnoični, cijanotični, oznojeni hladnim znojem, a tegobe olakšavaju sjedenjem. Krvni tlak je pri zatajivanju srca najčešće normalan, osim u poodmaklim stadijima kada može biti izražena hipotenzija. Od aritmija najčešća je sinusna tahikardija, ali mogu se pojaviti gotovo sve vrste aritmija. Kod teških kroničnih oblika zatajivanja srca može se razviti kardijalna kaheksija. Zatajivanje desne strane srca karakterizirano je znakovima zastoja u sistemnom venskom krvotoku i poremećajima funkcije odgovarajućih organa (jetra, crijeva, bubrezi). Edemi, posebno edemi u donjim dijelovima tijela, karakteristični su za zatajivanje desne strane srca. Zbog sistemnog venskog zastoja proširene su jugularne vene, jetra je povećana, a u slučaju trikuspidalne insuficijencije može se izazvati hepatojugularni refluks. Ascites je posljedica povećanog tlaka u hepatičnim i peritonealnim venama. Edemi nogu javljaju se simetrično, započinju oko skočnoh zglobova te se napredovanjem bolesti šire prena potkoljenicama, natkoljenicama i sakralnoj regiji i leđima što se označava kao anasarka. Ukoliko bolesnik dulje leži edemi se prvo mogu javiti u sakralnoj regiji i u leđima.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
36
Interna medicina - Knjiga
Dijagnoza. Prema definiciji Europskog kardiološkog društva iz 2002. godine za dijagnozu zatajivanja srca srca potrebne su ove komponente: simptomi zatajivanja (najčešće dispneja u mirovanju, ili dispneja i zamor za vrijeme opterećenja, ili prisutnost perimaleolarnih edema) i objektivni dokaz srčane disfunkcije u mirovanju (najčešće radiološki znakovi zatajivanja ili ehokardiografski dokazano smanjenje ejekcijske frakcije). Pozitivan klinički odgovor na liječenje pomaže u postavljanju dijagnoze, ali po sebi nije dovoljan element za dijagnozu. Temeljito uzeta anamneza i fizikalni nalaz u najvećem broju slučajeva mogu uputiti na dijagnozu. Elektroakrdiogram u mirovanju je pri zatajivanju srca gotovo uvijek patološki promijenjen premda nije specifičan. Vrlo su česte razne varijacije promjena T-vala i hipertrofija lijevog ventrikula, dok je hipertrofija desnog ventrikula rjeđa. Česti su i poremećaji srčanog ritma, koji se najbolje otkrivaju 24-satnim snimanjem elektrokardiograma. Rendgenska snimka prsnog koša može uvjerljivo pokazati moguće zastojne promjene u plućima. Sjena srca je povećana u oko polovice bolesnika sa zatajivanjem srca. Dopplerehokardiografija ima osobito važnu ulogu u ispitivanju bolesnika s zatajivanjem srca. Tipičan nalaz predstavljaju povećane dimenzije lijevog ventrikula na kraju dijastole i smanjena sistolička funkcija lijevog ventrikula. Radionuklidna ventrikulografija je neinvazivna metoda kojom se najispravnije može odrediti funkcija lijeve klijetke. Normalan maksimalni test opterećenja u bolesnika koji ne uzimaju lijekove za zatajivanje srca isključuje dijaganozu zatajivanja srca. U mnogim zemljama danas sve više se rabi biokemijsko određivanje atrijskog ili moždanog natriuretskog peptida, koji su vrlo dobri dijagnostički i prognostički pokazatelji zatajivanja srca. Invazivne metode kao što su mikrokateterizacija desnog srca, kateterizacija srca i koronarografija nisu metode koje su nužne za postavljanje dijagnoze ali omogućuju pomoć u pronalaženju uzroka zatajivanja srca i pri izboru terapije. Diferencijalna dijagnoza. Dispneja može biti i posljedica bolesti pluća, posebno opstruktivne bolesti pluća, anemije ili psihičkih poremećaja. Edemi mogu biti posljedica venske insuficijencije, limfnog zastoja, smetnjama statike ili hipoalbuminemije. Neki lijekovi (antagonisti kalcija) mogu također uzrokovati edeme nogu. Liječenje kroničnog zatajivanja srca. Koronarna bolest srca i hipertenzija najčešći su doprinosni čimbenici u nastanku kroničnog popuštanja srca, te liječenje tih stanja (zajedno s prestankom pušenja) može smanjiti rizik od nastanka popuštanja srca. Opće mjere uključuju prestanak pušenja, redukciju tjelesne težine u pretilih bolesnika, kontrolu hipertenzije, hiperlipidemije i dijabetesa i prestanak uživanja alkohola. Slijede zatim mjere koje održavaju balans www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
37
Interna medicina - Knjiga
tjelesnih tekućina. Bolesnici s popuštanjem srca trebaju smanjiti unos soli u hrani na male ili umjerene doze (ne više od 3 grama soli na dan). Smatra se da je u našim krajevima uobičajena upotreba soli dvostruko veća od dnevnih potreba. Dnevno vaganje na kućnoj vazi preporučuje se da bi se dobila na vrijeme ispravna informacija o patološkoj retenciji tekućine u tijelu. Potiču se, nadalje, mjere za održavanje fizičke kondicije. Bolesnike s popuštanjem srca ne treba previše poučavati o ograničenju fizičke sposobnosti, jer to i sami osjećaju, nego ih treba poticati na umjerenu stupnjevanu fizičku aktivnost jer fizičko dekondicioniranje djeluje negativno psihički i još više onesposobljuje bolesnika. Pomoćne mjere mogu biti i redovita cijepljenja protiv gripe i pneumokoknih infekcija. Treba spomenuti i da je bolesnike s dokazanim kroničnim popuštanjem srca potrebno češće ambulantno kontrolirati ponajviše radi poticanja bolesnika na ustrajnost u pridržavanju načina života, prehrani i uzimanju lijekova. U tim je kontrolama lako otkriti i moguće pogoršanje bolesti. U farmakološkom liječenju kroničnog zatajivanja srca, inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori) se preporučuju kao terapija prvog izbora u bolesnka sa smanjenom funkcijom lijeve klijetke (ejekcijska frakcija <40-45%) ili u bolesnika bez simptoma zatajivanja srca (Tablica I.4.3). U bolesnika koji nemaju znakove prekomjernog nakupljanja tekućine (edema) ACE inhibitori se preporučuju kao prva linija terapije, a u bolesnika sa prekomjernim nakupljanjem tekućine ACE inhibitori se daju zajedno s diureticima. Glavne nuspojave terapije ACE-inhibitorima mogu biti kašalj, hipotenzija, sinkopa, bubrežna insuficijencija i hiperkalemija. Kontraindikacije za primjenu terapije ACE-inhibitorima su bubrežna insuficijencija s anurijom, te trudnoća. Diuretici su lijekovi izbora za zatajivanja srca u bolesnika sa prekomjernim nakupljanjem tekućine. Diuretike treba uvijek, kada je to moguće, kombinirati s ACE inhibitorima. Diuretici koji štede kalij trebaju se propisivati samo ukoliko postoji hipokalemija unatoč terapiji ACE inhibitorima. Rizici diuretske terapije su izazivanje elektrolitskog disbalansa, osobito hipokalijemije i hipomagnezemije. Beta-blokatori se preporučuju za liječenje svih oblika zatajivanja srca u bolesnika sa smanjenom ejekcijskom frakcijom koji primaju terapiju ACE inhibitorima i diureticima. Beta blokatori se preporučuju i u bolesnika koji imaju smanjenu funkciju lijeve klijetke, sa i bez simptoma zatajivanja srca, nakon infarkta miokarda kao dugotrajna terapija jer u kombinaciji s ACE inhibitorima smanjuju smrtnost bolesnika. Uvođenje beta blokatora u terapiju zatajivanja srca treba biti postupno i višetjedno.
Antagonisti receptora aldosterona se preporučuju
bolesnicima sa težim
zatajivanjem srca kao dodatak terapiji ACE inhibitorima i diureticima. Antagonisti receptora angiotenzina II se primjenjuju u terapiji simptomatskog zatajivanja srca u bolesnika koji ne www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
38
Interna medicina - Knjiga
podnose ACE inhibitore. Glikozidi digitalisa su indicirani za terapiju fibrilacije atrija i simptomatskog zatajivanja srca bilo kojeg stupnja. Glikozidi digitalisa mogu se kombinirati s betablokatorima, ACE inhibitorima i diureticima. Antikoagulantna terapija je indicirana u bolesnika s fibrilacijom atrija, i u bolesnika s jakom dilatacijom ili aneurizmom lijevog ventrikula klijetke s trombima. Danas ima sve više dokaza da u nekih bolesnika s teškim zatajivanjem srca može doći do poboljašanja simptoma i preživljenja ugradnjom biventrikularnog elektrostimulatora srca, koji ima mogućnost resnkronizacije ventrikula. Naime, u mnogih bolesnika s teškim zatajivanjem srca postoji kašnjenje u širenju električnog impulsa, koje rezultira mehaničkom disinkronijom mehaničkom asinkronijom između desnog i lijevog ventrikula, i mehaničkom asinkronijom lijevog ventrikula. Resinkronizacijska stimulacija ventrikula nastoji popraviti ovu situaciju istovremenom stimulacijom desnog i lijevog ventrikula, tako da se smanji vrijeme koje je potrebno za aktivaciju ventrikula i poboljša sinkronost ventrikularnih kontrakcija. Prema današnjim smjernicama kandidati za resinkronizacijsku terapiju su bolesnici koji imaju slijedeće kriterije: a) III. ili IV. NYHA razred kongestivnog zatajivanja srca, b) blok lijeve grane, c) QRS-kompleks širi od 120 ms i d) asinkronu kontrakciju između septuma i lateralne stijenke lijevog ventrikula, dokazanu na ehokardiografiji. Transplantacija srca se preporuča bolesnicima u kojih dolazi do pogoršanja zatajivanja srca unatoč optimalnoj medikamentnoj terapiji. Ti bolesnici ne bi smjeli imati drugih ozbiljnih bolesti. Liječenje akutnog zatajivanja srca. Bolesnik (ukoliko nije u šoku) treba sjediti ili barem postranično spustiti noge uz krevet. Daju se visoke koncentracije kisika preko maske za lice ili preko nosnog katetera. Preporučuju se manje doze morfina, vazododilatacijska terapija nitratima (na pr. nirmina), te diureticima brzog djelovanja (furosemid). U bolesnika u kojih je visoka hipertenzija uzrok akutnog edema pluća vrlo se uspješno primjenjuje nitroprusid. Prognoza. Prognoza bolesnika s kroničnim zatajivanjem srca je loša, ponajviše zbog brze progresije bolesti. Smatra se da nakon postavljenja ove dijagnoze unutar 4 godine umire 50% bolesnika, a unutar 6 godina 85% muških i oko 65% ženskih bolesnika. U starijih iznad 65 godina, 30-dnevna smrtnost iznosi oko 15%, a jednogodišnja oko 30%.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
39
Interna medicina - Knjiga
5. POREMEĆAJI SRČAOG RITMA
Dubravko Petrač
Opći dio Definicija. Poremećaji srčanog ritma su abnormalne i obično simptomatske promjene srčanog ritma. Kliničko značenje poremećaja srčanog ritma proizlazi iz njihovih hemodinamskih posljedica i električne nestabilnosti, koje u svom najtežem obliku mogu izazvati iznenadnu srčanu smrt. Etiologija i patogeneza. Poremećaji srčanog ritma najčešće su posljedica bolesti srca (Tablica I.5.1), ali isto tako mogu nastati zbog bolesti pluća, elektrolitskih poremećaja, hipertireoze, povećanog tonusa vagusa ili simpatikusa, proaritmogenog djelovanja lijekova, te u potpuno zdravih osoba. U elektrofiziološkom smislu poremećaji srčanog ritma nastaju zbog poremećaja u stvaranju podražaja i/ili poremećaja u provođenju podražaja. S obzirom na frekvenciju mogu se podijeliti na tahikardije i bradikarije. Tahikardije mogu nastati uslijed kruženja podražaja, pojave naknadnih potencijala ili abnormalnog automatizma ektopičnog centra u bilo kojem dijelu srca, a bradikardije zbog smanjenog automatizma sinusnog čvora, te usporenja ili prekida provođenja u provodnom sustavu srca. Klinička slika. Bolesnici s poremećajima srčanog ritma najčešće se tuže na palpitacije, tj osjećaj nepravilnog i/ili ubrzanog rada srca, ali isto tako mogu imati i druge simptome, uključujući dispneju, slabost, bol u prsima, presinkopu ili sinkopu. Težina simptoma ovisi o tipu aritmije, hemodinamskim posljedicama aritmije, te funkcionalnom stanju miokarda i cirkulacijskog sustava. U osoba sa zdravim miokardom i normalnim koronarnim arterijama povećanje srčane frekvencije do 200 otkucaja na minutu često će izazvati samo blaže simptome kao što su palpitacije i osjećaj fizičke nemoći, dok u bolesnika s oštećenim miokardom ili koronarnom bolešću srca i umjereno povećanje srčane frekvencije od 140 do 150 otkucaja na minutu može izazvati zatajivanje srca, plućni edem ili anginoznu bol. Isto tako bolesnici s očuvanom funkcijom miokarda mogu dobro podnjeti pojavu bradikardije od 25 do 30 otkucaja na minutu, dok se u onih s akutnim infarktom miokarda, teškom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
40
Interna medicina - Knjiga
ishemičnom ili valvularnom bolešću srca može veoma brzo razviti kongestivno zatajivanje srca ili kardiogeni šok. Sinkopa koja je uzrokovana poremećajem srčanog ritma naziva se Gerbezius-MorgagniAdams-Stokesov napadaj. Za nju je karakterističan iznenadan gubitak svijesti s brzim oporavkom. Trajanje sinkope ovisi o tome koliko se brzo uspostavi adekvatna frekvencija srca. U podlozi sinkope je najčešće asistolija ventrikula u sklopu atrioventrikulskog (AV) bloka višeg stupnja ili sindroma bolesnog sinusnog čvora, ili supraventrikulska, odnosno ventrikulska tahiaritmija s veoma brzom frekvencijom ventrikula. Međutim, iznenadan gubitak svijesti s gubitkom arterijskog pulsa je i prvi znak srčanog aresta, koji također najčešće nastaje kao posljedica akutne aritmije. Ventrikulske tahiaritmije (tahikardija i fibrilacija ventrikula) s nedjelotvornom ili samo električnom aktivnošću ventrikula uzrok su srčanog srčanog aresta u 87% bolesnika, a atrioventrikulski blok ili sinusatrijski blok s razvojem asistolije ventrikula u 13% bolesnika. Srčani arest koji traje dulje od 4-6 minuta zvršava smrću. Stoga svaki Adams-Stokesov napadaj predstavlja ozbiljan klinički događaj, jer može nagovjestiti iznenadnu srčanu smrt. Dijagnostički pristup. U evaluaciji bolesnika s poremećajem srčanog ritma važni su anamnestički podaci o iznenadnoj srčanoj smrti u obiteljskoj anamnezi, te podaci o ranijim bolestima srca i uzimanju lijekova, koji se mogu povezati s nastankom aritmija. Fizikalnim pregledom mogu se uočiti zanakovi koji upućuju na bolest miokarda ili srčanih valvula. Od laboratorijskih pretraga važni su nalazi elektrolita, kreatinina i hormona štitnjaće u krvi. EKG snimljen u 12 odvoda ključan je za dijagnozu svake aritmije. U slučaju kada je standardni EKG normalan, a bolesnik ima tegobe koje su sumnjive na aritmiju, primjenjuje se dinamička elektrokardiografija. Pritom procjena subjektivnih tegoba ovisi o njihovoj podudaranosti s elektrokardiografskim nalazom aritmije. U slučaju ako te podudarnosti nema, mogu se kao objašnjenje za sinkopu prihvatiti slijedeće elektrokardiografske promjene: a) ventrikularne pauze u trajanju preko tri sekunde, b) AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II, c) totalni AV blok, ili d) ventrikularna tahikardija. Elektrofiziološko ispitivanje srca indicirano je u simptomatskih bolesnika u kojih se elektrokardiografskim snimanjem ne može ustanoviti mehanizam i točna dijagnoza aritmije. Nalaz supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija zahtijeva daljnju kardiološku obradu, uključujući ehokardiografiju, elektrofiziologiju srca i koronarografiju. Liječenje. Poremećaji srčanog ritma mogu se liječiti a) antiaritmičnim lijekovima, b) radiofrekventnom ablacijom, c) ugradnjom elektrostimulatora srca i d) ugradnjom kardioverter defibrilatora srca. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
41
Interna medicina - Knjiga
a) Liječenje antiaritmicima provodi se radi prekidanja ili prevencije supraventrikulskih ili ventrikulskih aritmija. Kod akutnog napadja aritmije antiaritmici se uglavnom primjenjuju intravenozno u viskoj koncentraciji, koja je će slučajeva prekinuti aritmiju. Dugoročna prevencija aritmija provodi se oralnim putom, ali s nižom koncentracijom antiaritmika u serumu, što može objasniti realtivno nisku uspješnost dugoročne prevencije antiaritmičnim lijekovima. Antiaritmični lijekovi su podijeljeni prema djelovanju na akcijski potencijal srčane stanice u četiri skupine (Tablica I.5.2). Zajedničko djelovanje antiaritmika iz skupine I sastoji se u tome da ogranićavaju ulaz natrija na početku depolarizacije, a međusobno se razlikuju po načinu djelovanja na trajanje akcijskog potencijala. Antiaritmici iz skupine I A produžuju trajanje akcijskog potencijala, antiaritmici iz skupine I B skraćuju trajanje akcijskog potencijala, dok antiaritmici iz skupine I C nemaju učinka na njegovo trajanje. Skupinu II antiaritmika čine betablokatori, koji kompetitivno inhibiraju djelovanje katekolamina na razini beta-adrenergičkih receptora. Djelovanje antiaritmika iz skupine III osniva se na sprečavanju izlaska kalija iz stanice u tijeku repolarizacije, što produžuje trajanje akcijskog potencijala. Antiaritmici iz skupine IV blokiraju spore kanale za ulazak kalcija u stanice na početku repolarizacije. Adenozin ima višestruke učinke na akcijski potencijal srčane stanice, uključujući otvaranje kalijevih kanala, te inhibiciju sinusnog i osobito AV čvora. Budući da svaki antiaritmik ima neželjene nuspojave i da svojim proaritmičnim učinkom može izravno ugroziti život bolesnika, važno je prije početka liječenja procijenti omjer između koristi i rizika od njihova djelovanja. Prema današnjim spoznajama liječenje antiaritmicima ogranićeno je na prekidanje hemodinamski stabilnih tahiaritmija, i prevenciju određenih supraventrikulskih i ventrikulskih aritmija. U tom smislu lidokain i amiodaron mogu se koristiti za prekidanje ventrikulske tahikardije, a adenozin, verapamil, propafenon i amiodaron za prekidanje supraventrikulskih tahiaritmija. Dugoročna prevencija ventrikulskih tahikardija ogranićena je na oralnu primjenu betablokatora, sotalola i amiodarona. Prije donošenja odluke o trajnoj prevenciji supraventrikulskih tahiaritmija lijekovima kao što su verapamil, betablokatori, propafenon, sotalol i amiodaron, valja u svakog bolesnika razmotriti izvedivost kateterske radiofrekventne ablacije, koja pruža mogućnost definitivnog izlječenja aritmije. b) Radiofrekventna ablacija je metoda pomoću koje se radiofrekventna energija putem keteterske elektrode dovodi do onog mjesta u srcu, koje je odgovorno za nastanak i/ili održavanje aritmije. Cilj je ablacije uništiti takvo mjesto i time onemogućiti nastanak i/ili povrat aritmije. Osnovni mehanizam djelovanja radiofrekventne energije je ozljeda endokarda www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
42
Interna medicina - Knjiga
i/ili miokarda toplinom. Temperatura od 70° C dvoljna je za ablaciju akcesornih putova i izvorišta ventrikularne tahikardije, ako se primjenjuje 30-60 sekundi. Kateterska radiofrekventna ablacija predstavlja prvi izbor liječenja u simptomatskih bolesnika s Wolff-Parkinson-White sindromom (Slika I.5.1), kružnom atrio-ventrikulskom (AV) nodalnom tahikardijom, unifokalnom atrijskom tahikardijom i u bolesnika s undulacijom atrija. Zahvaljujući novim metodama endokardijalnog «mappinga» danas je moguća radiofrekventna ablacija fibrilacije atrija i gotovo svih oblika ventrikulskih tahikardija. c) Trajni elektrostimulator srca sastoji se od generatora, koji je zadužen za stvaranje električnog podražaja i vođenje akcije srca, te jedne ili više elektroda preko kojih se podražaj prenosi na atrij i/ili ventrikul. Zahvaljujući tehnološkom razvoju, današnji elektrostimulatori srca imaju niz funkcija, koje osiguravaju svrsishodnu stimulaciju srca u skladu s potrebama bolesnika u mirovanju i opterećenju. Generator elektrostimulatora srca najčešće se ugrađuje u lijevoj pektoralnoj regiji, a elektrode se uvode u srce putem vene subklavije i/ili vene cefalike. Ovisno o kliničkim potrebama, elektrostimulatori mogu stimulirati samo desni atrij (atrijska stimulacija), desni ventrikul (ventrikulska stimulacija), istodobno desni atrij i desni ventrikul (atrio-ventrikulska stimulacija) (Slika I.5.2), ili istodobno desni atrij, desni ventrikul i lijevi ventrikul (atrio-biventrikulska stimulacija). Svaki od navedenih elektrostimulatora srca može imati ugrađen senzor pomoću kojeg prepoznaje fiziološke promjene organizma tijekom opterećenja (mišićna aktivnost, skraćenje QT intervala, minutna ventilacija) i povećava ili smanjuje frekvenciju stimulacije. Trajna elektrostimulacija srca je jedan od najuspješnjih načina liječenja u čitavoj medicini, jer se relativno malim zhvatom spašava život i omogućava normalna kvaliteta života. Klasične indikacije za ugradnju trajnog elektrostimulatora su simptamtski AV blok drugog ili trećeg stupnja, sindrom bolesnog sinusnog čvora i sindrom karotidnog sinusa. Danas su se indikacije za elektrostimulaciju srca proširile i na liječenje kardiomiopatija, neurokardiogenu sinkopu i prevenciju fibrilacije atrija. Bolesnici s kongestivnim zatajivanjem srca III. ili IV. funkcionalnog stupnja, blokom lijeve grane i QRS kompleksom širim od 120 ms imaju indikaciju za atrio-biventrikulsku stimulaciju. d) Kardioverter defibrilator je aparat koji se ugrađuje bolesnicima s visokim rizikom od po život opasnih ventrikulskih tahiaritmija.Osnovni princip djelovanja kardioverter defibrilatora sastoji se u tome da aparat prepozna ventrikulsku tahiaritmiju i da odgovarajućom terapijom, koja ovisno o tipu aritmije može biti brza stimulacija ventrikula, električna kardioverzija ili
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
43
Interna medicina - Knjiga
defibrilacija ventrikula, prekine aritmiju i uspostavi normalan ritam. Shodno tome generator kardioverter defibrilatora, osim uobičajenih funkcija za stimulaciju ventrikula, sadrži algoritme za prepoznavanje i liječenje tahiaritmija, te memoriju dijagnostičkih i terapijskih postupaka (Slika I.5.3). Na elektrodi se obično nalaze dvije zavojnice preko kojih se oslobađa električni šok za kardioverziju i defibrilaciju. U slučaju kada je potrebna atrio-ventrikulska stimulacija dodatna se elektroda ugrađuje u desni atrij. Kardioverter defibrilatori ugrađuju se u bolesnika koji su preživjeli srčani arest ili su izloženi visokom riziku od iznenadne srčane smrti.
Bradiaritmije i poremećaji provođenja Bradiaritmije su poremećaji srčanog ritma s pravilnom ili nepravilnom frekvencijom srca, koja je niža od 60 otkucaja na minutu. S obzirom na lokalizaciju u provodnom sustavu srca bradiaritmije i poremećaji provođenja mogu nastati na razini sinusnog čvora, AV čvora, Hisova snopa, i ispod razine Hisova snopa.
Sinusna bradikardija Sinusna bradikardija je pravilan sinusni ritam s frekvencijom ispod 60 otkucaja na minutu. Ona je izraz smanjenog spontanog automatizma sinusnog čvora različite etiologije, a najčešće zbog ishemije ili primarne fibroze. U fiziološkim uvjetima sinusna bardikardija je posljedica pojačanog tonusa vagusa, fizičkog treninga i jedan je od znakova starenja organizma. Sinusna bradikardija koja nastaje kao posljedica lijekova (beta-blokatori, digitalis, amiodaron), hiperkalijemije ili hipotireoze u osnovi je reverzibilna, jer nestaje prestankom uzimanja lijeka, odnosno korekcijom elektrolitskog ili endokrinološkog poremećaja. Povišeni intrakranijalni tlak i tumori vrata ili medijastinuma, mogu, centralnim ili perifernim podraživanjem vagusa, također uzrokovati sinusnu bradikariju, koju, u takvim okolnostima, prate karakteristični simptomi. Bolesnici sa sinusnom bradikardijom su obično bez subjektivnih tegoba, pa je terapija rijetko potrebna. U slučaju omaglice, sinkope ili pada krvnog tlaka, primjenjuje se kao hitna mjera atropin u dozi od 0.4 do 0.8 mg intravenozno, a u slučaju trajne bradikardije potrebna je ugradnja trajnog elektrostimulatora srca sa stimulacijom u desnom atriju.
Sindrom bolesnog sinusnog čvora www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
44
Interna medicina - Knjiga
Ovaj sindrom nastaje zbog oštećenja sinusnog čvora i/ili okolnog atrijskog tkiva. Osnovna bolest je uvijek organska, a vagotonija i lijekovi mogu biti doprinosni čimbenici. Najčešći uzroci sindroma bolesnog sinusnog čvora su koronarna bolest srca, primarna fibroza i hipertenzija. Klinički se ovaj sindrom može očitovati sinkopom, omaglicom i palpitacijama. Glavne elektrokardiografske značajke sindroma bolesnog sinusnog čvora jesu: a) sinusna bradikardija (<60 otkucaja na minutu), b) sinusatrijski blok i c) sinusni arest (Slika I.5.4). Kod sinusatrijskog bloka pojedini impulsi iz sinusnog čvora ne aktiviraju atrije, što se u elektrokardiogramu vidi kao izostanak P vala i pripadajućeg QRS kompleksa. Kod sinusnog aresta sinusni čvor ne stvara početni impuls, već se nakon dulje ili kraće pauze javlja spojni ili ventrikulski ritam. Više od 50% bolesnika sa sindromom bolesnog sinusnog čvora ima supraventrikulske tahiaritmije, koje obično završavaju duljom asistoličkom pauzom srca praćenom omaglicom ili sinkopom (Slika I.5.5). Ovaj oblik bolesti sinusnog čvora naziva se tahikardija-bradikardija sindrom. Liječenje bolesnika sa sindromom bolesnog sinusnog čvora ovisi o prisutnosti i težini simptoma. Bolesnike bez subjektivnih tegoba ne treba liječiti. Liječenje simptomatskih bolesnika provodi se ugradnjom trajnog elektrostimulatora srca. U bolesnika s urednim AV provođenjem indicirana je ugradnja elektrostimulatora srca sa stimulacijom u desnom atriju.
Intraventrikularni poremećaji provodjenja Intraventrikularni poremećaji provođenja nastaju zbog prekida provođenja kroz pojedine grane i/ili fascikuluse Hisova snopa. Blok desne grane označuje potpuni prekid provođenja kroz desnu granu, pa se desni ventrikul aktivira kasnije, zaobilazno iz lijevog ventrikula. Zbog toga je QRS kompleks proširen na ≥ 0.12 s, a u desnim prekordijalnim odvodima najčešće s vidi rsR’ oblik (Slika I.5.6 A). Blok desne grane često se javlja u kombinaciji s blokom u prednjem ili stražnjem fascikulsu lijeve grane. Tada govorimo o bifascikularnom bloku. Blok lijeve grane označuje potpuni prekid provođenja kroz lijevu granu, pa se lijevi ventrikul aktivira kasnije iz desnog ventrikula. QRS kompleks traje 0.12 ili više sekundi, a u I., V5 i V6 odvodu ima širok i pri vrhu urezan R zubac (Slika I.5.6 B). Najčešći uzroci intraventrikularnih poremećaja provođenja su koronarna bolest srca, aortna stenoza, kardiomiopatije i izolirane degenerativne promjene provodnog sustava srca. Nalaz bloka lijeve grane je u mnogim slučjevima važan znak uznapredovale bolesti srca, i ima lošiju prognozu od bloka desne grane. Međutim, blok desne grane, koji je udružen s
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
45
Interna medicina - Knjiga
blokom prednjeg ili stražnjeg fascikulusa lijeve grane, često završava razvojem totalnog AV bloka ili asistolijom ventrikula. U bolesnika s blokom grane i sinkopom indicirano je elektrofiziološko ispitivnje srca. Nalaz produljenog HV intervala (≥70 ms) opravdava preventivnu ugradnju trajnog elektrostimulatora srca.
Atrioventrikulski blok Atrioventrikulski (AV) blok označuje kašnjenje ili prekid u širenju podražaja na putu iz atrija prema ventrikulima. Elektrokardiografski razlikujemo tri stupnja AV bloka, dok anatomski AV blok može biti lokaliziran u AV čvoru, Hisovu snopu ili na razini grana i fascikulusa Hisova snopa. AV blok prvog stupnja. Kod AV bloka prvog stupnja sinusni podražaj sporije dolazi do ventrikula, zbog čega PQ interval traje dulje od 0.20 sekundi (Slika I.5.7 A i B). Do usporenja provođenja dolazi uglavnom u AV čvoru, a rijetko u atriju ili Hisovu snopu. AV blok prvog stupnja najčešće je posljedica organske bolesti srca, ali može biti uzrokovan lijekovima, ili fiziološki zbog utjecaja vagusa. Klinički je obično bez simptoma, i ne treba ga liječiti. U slučaju simptomatskog AV blok prvog stupnja koji je udružen s blokom grane indicirano je elektrofizološko ispitivanje srca. Nalaz intrahisnog AV bloka (Slika I.5.8) ili produženog HV intervala(>70 ms) indicira preventivnu ugradnju trajnog elektrostimulatora srca. AV blok drugog stupnja. Kod AV bloka drugog stupnja svi podražaji iz atrija ne dospjevaju do ventrikula, nego se neki od njih po nekom redoslijedu zaustavljaju u provodnom sustavu srca. AV blok drugog stupnja tipa Wenckebach prepoznatljiv je po tome što se PQ interval progresivno produžuje, sve dok jedan P vala ne ostane bez pripadajućeg QRS kompleksa (slika I.5.9 A). Ovaj tip AV bloka najčešće se javlja kod akutnog infarkta miokarda donje stijenke, intoksikacije digitalisom, miokarditisa, a može biti funkcionalan, kao posljedica vagotonije. U većini slučajeva lokalizacija bloka je u AV čvoru. Prognoza ovog tipa AV bloka je dobra, jer rijetko progredira u AV blok trećeg stupnja. U slučaju sporijeg ritma ili sinkope, atropin ili privremena elektrostimulacija srca mogu premostiti vrijeme dok se AV provođenje ne oporavi. Ugradnja trajnog elektrostimulatora srca indicirana je u bolesnika s kroničnim AV blokom, koji imaju cerebralne simptome ili kongestivno zatajivanje srca. Za AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II svojstven je izostanak pojedinih QRS kompleksa bez prethodne promjene PQ intervala (Slika I.5.9 B). Uz ovaj tipa AV bloka često je pridružen blok grane (vidi sliku 8). Prekid provođenja je redovito ispod razine AV čvora, a www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
46
Interna medicina - Knjiga
najčešći uzroci AV bloka su primarna fibroza provodnog sustava ili organske bolesti srca. Njegov je klinički tok uglavnom kroničan, često praćen sinkopom i progresijom u AV blok trećeg stupnja. Liječenje podrazumjeva ugradnju trajnog atrio-ventrikularnog elektrostimulatora srca. AV blok trećeg stupnja. Kod AV bloka trećeg stupnja niti jedan podražaj iz atrija ne stigne do ventrikula. Atriji rade normalnim ritmom, a ventrikuli svojim sporim ritmom, pod vodstvom doknadnog centra. Ovisno o lokalizaciji u provodnom sustavu, AV blok trećeg stupnja može imati bržu ili sporiju frekvenciju ventrikula. AV blok s uskim QRS kompleksom (≤0.11 s) ima frekvenciju ventrikula iznad 40 otkucaja na minutu, jer se njegov centar vodić nalazi u AV spoju (Slika I.5.10 A). Kod AV bloka sa širokim QRS kompleksom centar vodić je lokaliziran ispod bifurkacije Hisova snopa, pa se frekvencija ventrikula kreće od 30-40 otkucaja na minutu. AV blok trećeg stupnja s uskim QRS kompleksom javlja se kod akutnog infarkta miokarda donje stijenke, intoksikacije digitalisom, vagotonije, kao kroničan proces u starijih osoba, ali može biti i kongenitalan. U prva tri slučaja AV provođenje se može oporaviti, dok bolesnici s kroničnim ili kongenitalnim AV blokom mogu imati omaglice, sinkope ili druge simptome malog minutnog volumena. AV blok trećeg stupnja sa širokim QRS kompleksom najčešće se javlja kao posljedica primarne bolesti provodnog sustava i koronarne bolesti srca (slika I.5.10 B). Često mu prethode poremećaji intraventrikularnog provođenja u obliku bloka grane ili bifascikularnog bloka. U akutnom infarktu miokarda prednje stijenke znak je većeg oštećenja miokarda s lošom prognozom. Bolesnici s ovim tipom AV imaju često sinkope i druge simptome malog minutnog volumena. Svi bolesnici s kroničnim AV blokom trećeg stupnja, neovisno o širini QRS kompleksa, imaju indikaciju za ugradnju atrio-ventrikulskog elektrostimulatora srca.
Ekstrasistole Ekstrasistole su prijevremene supraventrikulske ili ventrikulske kontrakcije, koje uglavnom nastaju zbog aktivacije ektopičnog centra. One su najčešći poremećaj srčanog ritma u ljudi, a u određenim okolnostima mogu zapoćeti tahiaritmiju. Supraventrikulske
ekstrasistole.
Supraventrikulske
ekstrasistole
nastaju
zbog
prijevremenog nastanka podražaju u atriju ili AV čvoru. Osnovne elektrokardiografske karakteristike supraventrikulskih ekstrasistola su preuranjeni P val, kojeg slijedi normalan oblik aktiviranog QRS kompleksa (Slika I.5.11 A). Najčešće se javljaju u sklopu akutnih i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
47
Interna medicina - Knjiga
kroničnih bolesti srca i pluća, ali se mogu naći i u zdravih osoba, osobito nakon konzumiranja veće količine kave i alkohola. U većini slučajeva supraventrikulske ekstrasistole ne izazivaju značajne simptome, pa ih ne treba ih liječiti. Ventrikulske ekstrasistole. Ventrikulske ekstrasistole nastaju zbog prijevremenog nastanka podražaja u desnom ili lijevom ventrikulu. U elektrokardiogramu ventrikulsku ekstrasistolu karakterizira proširen QRS kompleks (≥0.12 s), koji se razlikuje od onog u normalnoj kontrakciji, dok je P val prekriven QRS kompleksom ekstrasistole (Slika I.5.11 B). Ventrikulske ekstrasistole su česti nalaz u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, kroničnom ishemijom srca i kardiomiopatijama. Njihova prognostička važnost ne ovisi toliko o njihovom broju, koliko o stupnju oštećenja miokarda. Prospektivne su studije pokazale da davanje
različitih
antiaritmika
ne
smanjuje
smrtnost
bolesnika
s
ventrikularnim
ekstrasistoloma u odnosu na placebo. Stoga liječenje ventrikulskih ekstrasistole treba razmotriti u odnosu na etiologiju i funkcionalno stanje miokarda. U osoba bez organske bolesti srca liječenje je indicirano samo u bolesnika s izrazitim simptomima. U tom su slučaju lijek izbora beta-blokatori. U liječenju bolesnika sa simptomatskim ventrikulskim ekstrasistolama i organskom bolešću srca indicirani su beta-blokatori i liječenje osnovne bolesti srca. Liječenje amiodaronom opravdano je samo u simptomatskih bolesnika s niskom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula (EF <35%) i kompleksnim ventrikulskim ekstrasistolama.
Tahiaritmije Tahiaritmije su poremećaji srčanog ritma s pravilnom ili nepravilnom frekvencijom srca, koji su brži od 100 otkucaja na minutu. Prema mjestu nastanka tahiaritmije se mogu podijeliti na supraventrikulske i ventrikulske.
Supraventrikulske tahiaritmije Suporaventrikulske tahiaritmije potjeću iz atrija ili spojnog tkiva. One najčešće imaju QRS kompleks normalnog oblika, ali u slučaju bloka grane ili aberantnog provođenja QRS kompleks može biti proširen. Sinusna tahikardija. Sinusna tahikardija označuje normalan sinusni ritam, koji je brži od 100 otkucaja na minutu. Najčešći uzroci sinusne tahikardije su anemija, hipertireoza, povišena temperatura, gubitak krvi i hipovolemija, zatajivanje srca, hiperkinetski sindrom i lijekovi kao www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
48
Interna medicina - Knjiga
što su adrenalin, izoproterenol, atropin i tiroksin. Bolesnik sa sinusnom tahikadijom obično se tuži na lupanje ili ubrzani rad srca, te intoleranciju fizičkog napora. U elektrokardiogramu se vide P vlovi koji su u normalnom odnosu s QRS kompleksima. Sinusna tahikardija sama po sebi ne zahtijeva liječenje. U slučaju potrebe liječi se uzrok tahikardije, a u bolesnika s hiperkinetskim sindrom lijek izbora su beta-blokatori. Supraventrikulska tahikardija. Supraventrikulska tahikardija je poremećaj srčanog ritma kojeg
karakteriziraju
uski
QRS-kompleksi
(≤0.11
s),
pravilni
R-R
razmaci,
i
frekvencija ventrikula od 100-250 otkucaja na minutu (Slika I.5.12). Supraventrikulske se tahikardije najčešće javljaju u mlađih bolesnika bez bolesti srca. U tim slučajevima bolesnici uglavnom imaju dva funkcionalna i/ili dva anatomska puta s različitim svojstvima provođenja i refrakternosti, koji omogućavaju kruženje podražaja i nastank tahikardije. Kružna AV nodalna tahikardija je tahikardija u čiji su kružni tok uključeni AV čvor i okolno tkivo. Najčešći oblik ove tahikardije je spori-brzi oblik kod kojeg se podražaj u anterogradnom smjeru odvija preko sporog puta, a retrogradno preko brzog puta u AV čvoru. U AV nodalnoj tahikardiji retrogradna aktivacija atrija događa se gotovo simultano s aktivacijom ventrikula, pa se P valovi ne vide, jer se nalaze unutar QRS kompleksa. Kružna atrioventrikulska (AV) tahikardija je tahikardija u čiji su kružni tok uključeni AV čvor i atrioventrikulskii akcesorni put. Kod ove tahikardije podražaj iz atrija se prenosi na ventrikule putem AV čvora, a vraća se u atrije preko atrioventrikulskog akcesornog puta. Shodno tome, retrogradni P valovi u tahikardiji vide se neposredno iza QRS kompleksa Atrijske tahikardije znatno su rjeđe i obično se javljaju u bolesnika s organskom bolešću srca i/ili pluća. Mehanizam atrijske tahikardije može biti ubrzani automatizam ektopičnog centra, trigerirana aktivnost ili intraatrijsko kruženje podražaja. U atrijskoj tahikardiji P val je drugaćijeg oblika od P vala u sinusnom ritmu. Fibrilacija atrija. Fibrilacija atrija je najčešća supraventrikulska tahiaritmija, čija zastupljenost u općoj populaciji iznosi oko 1.5%. U elektrokardiogramu se umjesto P valova vide mnogobrojni i nepravilni valovi fibrilacije atrija s frekvencijom od 350-360 u minuti (Slika I.5.13 A). Frekvencija ventrikula je nepravilna jer se samo neki od podražaja nastalih u atriju prenose na ventrikule. Fibrilacija atrija nastaje zbog automatizma ektopičnih centara oko ušća pulmonalnih vena i/ili nepravilnog kruženja podražaja u atriju. Najčešće se javlja u bolesnika s hipertenzijom, koronarnom bolešću, bolešću mitralnog zalistka i hipertireozom. S obzirom na pojavnost, fibrilacija atrija može biti paroksizmalna, perzistentna ili trajna. Paroksizmalna fibrilacija atrija je fibrilacija koja se može konvertirati u sinusni ritam
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
49
Interna medicina - Knjiga
spontano i pomoću lijekova, dok se perzistentna fibrilacija atrija može vratiti u sinusni ritam samo električnom kardioverzijom. Trajna fibrilacija atrija je fibrilacija koja se više ne može konvertirati u sinusni ritam. Undulacija atrija. Undulacija atrija je supraventrikulska aritmija kod koje umjesto P valova postoje valovi undulacije atrija s frekvencijom od 250-300 u minuti. Valovi undulacije su pravilni, a najbolje se vide u II. i III. elektrokardiografskom odvodu (Slika I.5.13 B). Budući da AV čvor zbog svoje refrakternosti ne može propustiti više od 200 impulsa u minuti, do ventrikula se najčešće probija svaki drugi atrijski impuls. Stoga frekvencija ventrikula u neliječnih bolesnika s undulacijom atrija najčešće iznosi 150 otkucaja u minuti. Mehanizam undulacije atrija je kruženje podražaja, većinom u donjem dijelu desnog atrija. Undulacija atrija je gotovo uvijek znak bolesti srca. Preekscitacija ventrikula. Preekscitacija ventrikula označuje raniju aktivaciju ventrikula preko akcesornog puta. Očituje se skraćenim PR intervalom i QRS kompleksom, koji ovisno o veličini ranije podraženog miokarda, zapoćinje manjim ili većim delta valom (Slika I.5.14 A). Anatomski se najčešće radi o akcesornom putu koji spaja atrije i ventrikule, što uz normalno AV provođenje čini osnovu za nastanak kružnih tahikardija. Približno jedna trećina bolesnika s preekscitacijom ventrikula ima pridružene supraventrikulske tahiaritmije. Za takve bolesnike koristimo naziv Wolff-Parkinson-White (WPW) sindrom, po autorima koji su ga prvi opisali. Bolesnici s WPW sindromom mogu imati kružnu AV tahikardiju s uskim (≤0.12 s) i sa širokim (≥0.12 s) QRS kompleksom. Tahikardija s uskim QRS kompleksom prenosi se na ventrikule putem AV čvora, i vraća u atrije putem akcesornog puta (Slika I.5.14 B). Tahikardija sa širokim QRS kompleksom prenosi se na ventrikule izravno preko akcesornog puta, a vraća se u atrije preko normalnog provodnog sustava ili drugog akcesornog puta. U bolesnika s WPW sindromom posebnu pažnju treba obratiti na pojavu fibrilacije atrija (Slika I.5.14 C), jer akcesorni put s kratkim refrakternim periodom omogućava veoma brzi prijenos atrijskih podražaja na ventrikule i time pogoduje razvoju fibrilacije ventrikula. Najčešće se radi o mlađim bolesnicima sa zdravim srcem, koji izvan napadaja tahiaritmije nemaju nikavih tegoba. Kliničko značenje. Najveća opasnost supraventrikulskih tahikardija i tahiaritmija proizlazi iz brzog ventrikularnog ritma koji svojim iznenadnim nastupom može uzrokoviti hipotenziju, zatajivanje srca, presinkopu ili sinkopu. Fibrilacija atrija je dugoročno povezana s povećanim rizikom od smrti i moždanog udara, a u okolnostima kao što je WPW sindrom može izazvati fibrilaciju ventrikula i iznenadnu srčanu smrt.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
50
Interna medicina - Knjiga
Akutno liječenje. Akutno liječenje supraventrikulskih tahiaritmija ovisi o stupnju hemodinamskog poremećaja, koji je izazvan aritmijom i tipu aritmije (Tablica I.5.3). Svaki napadaj supraventrikulske tahikardije ili fibrilacije/undulacije atrija koji značajno smanjuje perfuziju mozga (presinkopa, sinkopa) ili je povezan s s tlakom nižim od 80 mm Hg, treba zaustaviti primjenom sinkroniziranog vanjskog elektrošoka. Liječenje bolesnika s hemodinamski stabilnom supraventrikulskom tahikardijom ovisi tipu i mehanizmu tahikardije. Kružna AV nodalna tahikardija najčešće se zaustavlja intravenskim davanjem verapamila ili masažom karotidnog sinusa, dok se tahikardija u koju je uključen akcesorni put prekida intravenoznim davanjem propafenona. Liječenje napadaja fibrilacije ili undulacije atrija, koji hemodinamski ne ugrožava bolesnika ovisi o prisutnoj bolesti srca. U bolesnika s hipertenzijom i očuvanom funkcijom miokarda daje se intravenozno propafenon, a u bolesnika s koronarnom bolešću ili kongestivnim zatajivanjem srca amiodaron. U nekim slučajevima najprije se intravenozno daju lijekovi koji usporuju ventrikulski ritam (verapamil, diltiazem ili beta-blokator), a potom lijekovi (propafenon, disopiramid) za konverziju u sinusni ritam. U bolesnika s WPW sindromom lijek izbora za prekidanje hemodinamski stabilne fibrilacije atrija je propafenon. Dugoročno liječenje. Prvi izbor lijekova u prevenciji kružne AV nodalne tahikardije su betablokatori ili verapamil, a u prevenciji kružne AV tahikardije betablokatori i/ili propafenon (Tablica I.5.4). U slučaju čestih i simptomatskih napadaja ovih tahikardija indicirana je radiofrekventna ablacija. Kod kružne AV nodalne tahikardije ciljno mjesto ablacije je spori put tahikardije, a kod kružne AV tahikardije atrioventrikulski akcesorni put. Uspjeh radiofrekventne ablacije u izlječenju ovih tahikardija je preko 90%. Dugoročno liječenje fibrilacije atrija treba razmotriti na više razina. Prisutnost fibrilacije atrija u bolesnika s reumatskom valvularnom bolešću srca povećava rizik od moždanog udara za 17 puta, a u bolesnika bez valvularne bolesti srca, koji imaju barem jedan od čimbenika rizika za trombemboliju (dob ≥75 godina, hipertenziju, dijabetes, kongestivno zatajivanje srca ili raniji embolični događaj), za 5.6 puta. Na Tablici I.5.5 navedene su kategorije bolesnika koje imaju indikaciju za trajnu, oralnu antikogulantnu terapiju Za bolesnike s niskim rizikom od tromboembolije (1.3%/godinu) dovoljna je terapija aspirinom, dok je za bolesnike s umjerenim (3-5%/godinu) i visokim (10-12%/godinu) rizikom indicirana trajna antikoagulatna terapija antagonistima vitamina K (marivarin). U bolesnika s umjerenim rizikom ciljne vrijednosti internacionalnog normaliziranog omjera (INR) trebaju biti između 2.0 i 3.0, a u onih s visokim rizikom između 2.5 i 3.5
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
51
Interna medicina - Knjiga
Prevencija fibrilacije atrija provodi se u bolesnika s paroksizmalnom i bolesnika s perzistentom fibrilacijom atrija, a izbor antiaritmika ovisi o prisutnoj bolesti srca. Propafenon je lijek izbora kod hipertenzije, sotalol kod koronarne bolesti srca, a amiodaron kod kongestivnog zatajivanja srca. U bolesnika s trajnom fibrilacijom atrija daju se lijekovi za kontrolu ventrikularnog ritma kao što su betablokatori, blokatori kalcijevih kanala (verapamil, diltiazem) ili digoksin. Dugoročno liječenje undulacije atrija vrši se na sličan način kao i liječenje fibrilacije atrija. Najbolje dugoročno liječenje fibrilacije atrija u bolesnika s WPW sindromom je radiofrekventna ablacija akcesornog puta. Period do ablacije može se premostiti lijekovima koji smanjuju provođenje kroz akcesorni put kao što su propafenon ili amiodaron.
Ventrikulske tahiaritmije Ventrikulske tahiaritmije su poremećaji srčanog ritma koji nastaju ispod bifurkacije Hisova snopa, u desnom ili lijevom ventrikulu. One u pravilu imaju široki QRS kompleks, koji ovisno o mjestu nastanka ima oblik bloka desne ili lijeve grane. Ventrikulska tahikardija. Prema obliku QRS kompleksa ventrikulska tahikardija može biti monomorfna ili polimorfna. Monomorfna ventrikulska tahikardija ima slijedeće elektrokardiografske značajke: a) široki QRS kompleks (≥0.12 s), b) pravilne R-R razmake, c) frekvenciju ventrikula od 120 do 250 otkucaja u minutu (Slika I.5.15), a u trećine bolesnika mogu se vidjeti disocirani P valovi. U polimorfnoj ventrikulskoj tahikardiji oblik i os QRS kompleksa mijenjaju se u gotovo svakoj ventrikulskoj kontrakciji. Poseban oblik ventrikulske tahikardije je «torsade de pointe», kod koje se amplituda QRS kompleksa progresivno povećava i smanjuje, a vezana je uz produljeni QT interval. S obzirom na duljinu trajanja, ventrikulska tahikardija može biti nepostojana ili postojana. Nepostojana ventrikulska tahikardija ima najmanje 3 kontrakcija i prestaje spontano unutar 30 minuta. Postojana ventrikulska tahikardija je tahikardija koja traje preko 30 sekundi, ili ona koja se zbog hemodimanskog poremećaja mora zaustaviti ranije vanjskim elektrošokom. Ventrikulske tahikardije najčešće potjeću iz tkiva nakon preboljelog infarkta miokarda, gdje se tračci i otočići zdravog tkiva isprepleću s fibroznim i ishemičnim tkivom, te iz abnormalnog
tkiva
ventrikula
različitih
kardiomiopatija
(hipertrofična,
dilatativna,
infiltrativna). Kod kongenitalno produljenog QT intervala i Brugadina sindroma ventrikulske tahikardije su posljedica genetski uvjetovanih poremećaja natrijevih i kalijevih kanala. Za Brugadin sindrom je krakteristična kupolasta elevacija ST spojnice za 2 ili više mm u desnim perkordijalnim odvodima (Slika I.5.16). U oba slučaja nastala ventrikulska tahikardija je www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
52
Interna medicina - Knjiga
polimorfna i veoma često prelazi u srčani arest. U rjeđim slučajevima ventrikulska se tahikardija može pojaviti i u osoba bez bolesti srca. Fibrilacija ventrikula. Fibrilacija ventrikula nastaje zbog srčanih impulsa koji se neorganizirano kreću u mišićnoj masi ventrikula, stimulirajući jedan dio ventrikulskog mišića, zatim drugi, pa slijedeći, da bi se na posljetku vratili na početak i ponovno podražili isti dio ventrikulaskog mišića. Hemodinamski, fibrilacija ventrikula predstavlja srčani arest, jer nekoordinirana električna aktivnost ventrikula nema mehaničkog odgovora za istiskivanje krvi iz ventrikula. Na EKG-u se umjesto regularnih QRS kompleksa vide mnogobrojni nepravilni manji ili veći valovi fibrilacije ventrikula (Slika I.5.17). Fibrilacija ventrikula je mogući nastavak svake ventrikulske tahikardije i neposredan mehanizam smrti u većini srčanih bolesnika. Najčešće nastaje u akutnoj ishemiji miokarda.. Kliničko značenje. Ventrikulske tahiaritmije koje se javljaju u bolesnika s organskom bolešću srca uvijek su opasne aritmije, jer svojim nastupom mogu izazvati iznenadnu srčanu smrt. Što je oštećenje funkcije lijevog ventrikula veće to je prognoza takvih bolesnika lošija. Posebno su ugroženi bolesnici koji su preživjeli hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju ventrikula. Njihovo preživljavanje nakon dvije godine iznosi oko 50%. Isto tako su ugroženi i bolesnici, koji nakon nakon infarkta miokarda imaju nisku ejekcijsku frakciju (≤35%), nepostojanu ventrikulsku tahikardiju i inducibilnu postojanu ventrikulsku tahikardiju. Njihova dvogodišnja smrtnost bez liječenja je oko 30%. Akutno liječenje. Svaki napadaj ventrikulske tahikardije koji značajno smanjuje cerebralnu perfuziju ili je povezan s tlakom nižim od 80 mm Hg, plućnim edemom ili koronarnom insuficijencijom, izravno ugrožava život bolesnika, te ga treba hitno zaustaviti primjenom vanjskog elektrošoka (Tablica I.5.6). U liječenju hemodinamski stabilne ventrikularne tahikardije prvi lijek izbora je lidokain, a drugi amiodaron. U slučaju neuspjeha indicirana je električna kardioverzija. Fbrilacija ventrikula je srčana aritmija, koja završava smrću, ako se ne prekine unutar 2-3 minute. Stoga u bolesnika s fibrilacijom ventrikula treba što hitnije primjeniti električnu defibrilaciju, a nakon uspostave sinusnog ritma ukloniti mogući uzrok i uključiti infuziju s amiodaronom. Dugoročno liječenje. Dugoročno liječenje ventrikulske tahikardije ovisi o patološkoj stukturi koja je uzrokovala tahikardiju, funkcionalnom stanju miokarda i hemodinamskim poljedicama ranije doživljene tahikardije (Tablica I.5.7). Prevencija lijekovima može se provoditi samo u bolesnika s klinički stabilnom ventrikulskomnom tahikardijom i očuvanom funkcijom ventrikula (ejekcijska frakcija >35%). Amiodaron je lijek izbora kod ishemične
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
53
Interna medicina - Knjiga
bolesti srca i kardiomiopatija, sotalol kod aritmogene displazije desnog ventrikula, a betabloaktori kod prolapsa mitralnog zalistka i bolesnika bez strukturalne bolesti srca. Bolesnici koji su preživjeli srčani arest (fibrilaciju ventrikula) ili hemodinamski nestabilnu ventrikulsku tahikardiju, za koje nije pronađen uklonjiv uzrok (ishemija, elektrolitski poremećaj), imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora. Na isti način treba liječiti i bolesnike, koji nakon preboljelog infarkta miokarda imaju nepostojanu ventrikulsku tahikardiju, ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula ≤40% i inducibilnu postojanu monomorfnu ventrikulsku tahikardiju.
6. IZEADA SRČAA SMRT I SRČAI AREST
Iznenadna srčana smrt Definicija. Iznenadna srčana smrt je prirodna smrt zbog neočekivanog prestanka krvotoka kardijalne geneze, koja nastaje unutar jednog sata od početka simptoma. Bolest srca može biti prisutna od ranije, ali su vrijeme i način smrti neočekivani. Za definiciju iznenadne srčane smrti važne su dvije činjenice. Prvo, da je smrt nastupila neočekivano i trenutno, i drugo, da sam događaj nije nastao kao posljedica ozljede. Riječ “srčana” dodana je zbog ogranićavanja termina iznenadne smrti na bolesti srca. Definiciju iznenadne srčane smrti treba razlikovati od definicije srčanog aresta, budući da iznenadna srčana smrt predstavlja ireverzibilan događaj kojeg karakterizira prestanak svih bioloških funkcija, dok je srčani arest potencijalno reverzibilan, ako se odmah poduzmu mjere kardiopulmonalnog oživljavanja. Epidemiologija. Iznenadna srčana smrt je među najčešćim uzrocima smrti u razvijenim zemljama svijeta. Smatra se da u Sjedinjenim Američkim Državama na taj način umire oko 300.000 osoba godišnje. Procjenjuje se da je rizik od iznenadne srčane smrti u općoj odrasloj populaciji između 0.1 i 0.2% godišnje. Najveći porast rizika od iznenadne srčane smrti javlja se u dobi između 40 i 65 godina, kada se progresivno pojavljuju koronarna ili druge bolesti srca (Slika I.6.1). Nažalost, iznenadna srčana smrt može biti prvi znak bolesti srca u 33-50% bolesnika.. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
54
Interna medicina - Knjiga
Etiologija. Oko 80% svih iznenadnih srčanih smrti uzrokovano je koronarnom bolešću srca, bilo da se radi o akutnoj ishemiji kada zbog naglo nastale električne nestabilnosti u miokardu iznenadna srčana smrt može biti prvi znak bolesti, bilo da se radi preboljelom infarktu miokarda, kada na granici između ožiljnog tkiva i zdravog miokarda postoje uvjeti za nastanak ventrikularnih tahiaritmija (Tablica I.6.1). Hipertrofična i dilatativna kardiomiopatija su uzrok iznenadne srčane smrti u 10 do 15% slučajeva. U mlađoj dobi više je zastupljena hipertrofična, a u srednoj i starijoj dobi dilatativna kardiomiopatija. Ostali uzroci iznenadne srčane smrti su rjeđi. Tu treba spomenuti bolesnike bez strukturalne bolesti srca, koji imaju primarne elektrofiziološke abnormalnosti kao što su sindrom produljenog QT intervala, Brugadin sindrom, idiopatska fibrilacija ventrikula i Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom. Patofiziologija iznenadne srčane smrti. Najčešći mehanizam iznenadne srčane smrti su poremećaji srčanog ritma. U najvećem broju slučajeva to su brza ventrikulska tahikardija koja degnerira u fibrilaciju ventrikula ili fibrilacija ventrikula izravno, a rjeđe teške bradiaritmije (asistolija ventrikula, sinusni arest ili sinusne pauze), koje su toliko spore da priječe adekvatnu perfuziju tkiva.. Nearitmična iznenadna srčana smrt posljedica je električke aktivnosti bez pulsa, čiji su najčešći uzroci ruptura srca ili aorte, plućna embolija i perikardijalna tamponada. Pokazatelji rizika. Određivanje individualnog rizika od iznenadne srčane smrti jedan je od glavnih ciljeva u zbrinjavanju ugroženih bolesnika. U tu svrhu prihvaćeno je više kliničkih pokazatelja pomoću kojih se s većom ili manjim vjerojatnošću može predvidjeti iznenadna srčana smrt. Među njima su najvažniji smanjena ejekcijska frakcija lijevog ventrikula (<40%) i kongestivno zatajivanje srca, a zatime slijedi nepostojana VT ili česte ventrikulske ekstrasistole, ishemija i hipertrofija lijevog ventrikula. S obzirom da niti jedan pokazatelj rizika nema dovoljno visoku pozitivnu prediktivnu vrijednost, nužno je multivarijantno određivanje rizika, to jest upotreba nekoliko pokazatelja rizika u kombinaciji. Skupinu s najvišim rizikom od iznenadne srčane smrti čine bolesnici koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju u fazi oporavka nakon akutnog infarkta miokarda. U toj skupini bolesnika jednogodišnja učestalost iznenadne srčane iznosi 15%.
Srčani arest Definicija. Srčani arest označava nagli prestanak funkcije srca kao crpke, koji će završiti smrću ako se na vrijeme ne započne postupak oživljavanja. Klinički se srčani arest očituje gubitkom svijesti jer mozak naglo ostane bez djelotvornog protoka krvi.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
55
Interna medicina - Knjiga
Uzroci srčanog aresta. Kardijalni uzroci srčanog aresta podudaraju se s uzrocima iznenadne srčane smrti, koji su prikazani su na Tablici I.6.1. Među njima je najčešće koronarna bolest srca u oko 80% slučajeva. Mehanički uzroci srčanog aresta mogu biti biti udar električne struje ili groma, tupa trauma toraksa (u nekim sportovima), ili trauma pri operaciji ili kateterizaciji srca. Ekstrakardijalni uzroci srčanog aresta mogu biti metabolički, toksični i refleksni. Metabolički uzroci su akutna hipoksemija (Pa O2 <50 mmHg), hiperkalijemija (K >7 mEq/l), hipokalijemija ( K <2 mEq/l), acidoza ( pH <7,0), hipotermija tijela ( T <28 C) ili hipertermija tijela ( T >41 C). Toksični uzroci srčanog aresta su najčešće posljedica lijekova, koji zbog neusklađene doze ili neprikladnog davanja mogu izavati teške poremećaje srčanog ritma ili anafilaksiju. Refleksni uzroci mogu se pojaviti kod uvođenja endotrahealnih tubusa, bronhoskopije, gastroskopije, masaže karotidnog sinusa ali i, na sreću veoma rijetko, stomatoloških zahvata. Snažne emocije kao što su veliki strah ili žalost, jaka bol ili ekstremni fizički napor mogu također izazvati srčani arest.. Mehanizmi i patofiziologija srčanog aresta. Najčešći električni mehanizmi srčanog aresta su fibrilacija ventrikula i ventrikulska tahikardija bez pulsa, a potom slijede teške bradiaritmije, asistolija ili električna aktivnost bez pulsa (Slika I.6.3). Fibrilacija ventrikula nastaje zbog srčanih impulsa koji se kreću brzo i nepravilno unutar ventrikula, zbog čega se ventrikuli samo djelomično kontrahiraju i ne izbacuju krv u cirkulaciju. Kod brze ventrikulske tahikardije punjenje ventrikula je toliko ogranićeno brzim ventrikulskim ritmom, da se usporkos kontrakcijama ventrikula ne može održati djelotvoran protok krvi. Asistolija predstavlja potpunu odsutnost električne aktivnosti srca i shodno tome nema srčanih kontrakcija. Električna aktivnost bez pulsa označuje organiziranu električnu aktivnost srca s elementima QRS kompleksa i T valova, ali bez kontrakcija ventrikula i arterijskog pulsa. Patofiziološke promjene srčanog aresta odvijaju se veoma brzo. Zbog naglog prestanka cirkulacije udarni volumen srca pada na nulu ili krajnje niske vrijednosti, prestaje opskrba kisikom vitalnih organa, bolesnik gubi svijest, ubrzo prestaje disati i umire ukoliko se na vrijeme ne započne postupak oživljavanja. Vremenski period koji je potreban da srčani arest progredira u biološku smrt ovisi o mehanizmu srčanog aresta, predležećoj bolesti i kašnjenju reanimacijskog postupka. Početak ireverzibilnog oštećenja mozga počinje unutar od 4 do 6 minuta nakon gubitka moždane cirkulacije u slučaju neliječnog srčanog aresta, a nakog toga brzo slijedi biološka smrt.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
56
Interna medicina - Knjiga
Zbrinjavanje srčanog aresta. Zbrinjavanje bolesnika sa srčanim arestom može se podijeliti na četiri sastavna dijela: 1) osnovno održavanje života, 2) napredno održavanje života, 3) skrb poslije srčanog aresta i 4) dugoročno zbrinjavanje. Današnje smjernice za osnovno i napredno održavnja života temelje se na preporukama Europskog vijeća za reanimatologiju iz 2005. godine.
Osnovno održavanje života Osnovno održavanje života označuje jednostavane mjere oživljavanja koje bilo koja osoba može poduzeti, da uspostavi adekvatnu cirkulaciju i ventilaciju u srčanom arestu. One se sastoje od početne provjere svijesti, održavanja dišnog puta, vanjske masaže srca i disanja usta na usta. Svrha je ovih mjera održati cirkulaciju bolesnika sve dok nije dostupan određeniji postupak liječenja srčanog aresta. Odluka o započimanju kardiopulmonalne reanimacije (KPR) sada se donosi kada je bolesnik bez svijesti i ne diše normalno. Postupnik za osnovno održavanje života prikazan je na Slici I.6.4. Provjera stanja svijesti. Prva aktivnost spasavatelja kada pristupi bolesniku za kojeg sumnja da nije pri svijesti, je provjera stanja svijesti. Ako bolesnik ne reagira na glasni poziv ili fizički podražaj spasavatelj treba odmah pozvati pomoć. U smjernicama za osnovno održavanje života posebno se
naglašava važnost brzog poziva hitnoj medicinskoj službi jer se mogućnost
uspješne defibrilacije srca znatno smanjuje svakom minutom kašnjenja. Otvaranje dišnog puta i provjera disanja. Ako bolesnik ne odgovara i ne reagira na podražaje, treba ga okrenuti na leđa, otvoriti dišni put blagim zabacivanjem glave i podizanjem donje čeljusti, i ukloniti eventualni sadržaj iz ustiju. Potom slijedi postupak provjere disanja, koji se sastoji od održavanja dišnog puta, osluškivanja šuma disanja, promatranja kako se odiže prsni koš i osjeta strujanja zraka na licu. Cijeli postupak ukupno traje do 10 sekundi. Ako bolesnik normalno diše i nema znakova ozljede glave i/ili vrata treba ga staviti u bočni položaj kako bi se dišni put održao slobodnim. Vanjska masaža srca. Kada bolesnik ne diše normalno treba pozvati Hitnu pomoć i odmah započeti vanjsku masažu srca, jer se pretpostavlja da je usprkos srčanog aresta jedan dio krvi još donekle oksigeniran. Ovdje je provjera pulsa izostavljena stoga što se smatra nepouzdanom, i za laike i za medicinsko osoblje. Kod izvođenja vanjske masaže srca bolesnik mora ležati na tvrdoj podlozi. Spasavatelj zauzima klečeći položaj, stavlja korjen dlana jedne ruke na sredinu prsnog koša, a dlan druge ruke na ruku smještenu na prsni koš. Potom, spasavatelj snagom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
57
Interna medicina - Knjiga
gornje polovice tijela pritišće sternum u okomitom smjeru, utiskujući ga za 4-5 cm. Nakon svake kompresije treba otpustiti pritisak bez odvajanja ruku od prsnog koša bolesnika kako bi se omogućio dotok krvi u srce. Na ovaj se način prsni koš komprimira frekvencijom od 100 kompresija na minutu. Pri tom kompresija i otpuštanje prsnog koša trebaju trajati jednako. Vanjska masaža srca i umjetno disanje. Nakon 30 kompresija prsnog koša treba ponoviti postupak otvaranja dišnog puta i provjeriti disanje. Ako bolesnik ne diše treba započeti s umjetnim disanjem. Ono se izvodi tako da se nosnice bolesnika zatvore palcem i kažiprstom ruke položene na čelo, a usnama se obuhvate bolesnikova usta. Nakon toga treba polagano upuhnuti jedan udisaj u usta bolesnika. Potrebna je otprilike jedna 1 sekunda upuhivanja za odizanje prsnog koša kao pri normalnom disanju. Uspješnost ovog postupka provjerava se promatranjem spuštanja prsnog koša kod izlaska zraka. Ukoliko se pri pokušajima upuhivanja zraka naiđe na otpor, treba ispitati da li u ustima bolesnika postoji strani sadržaj i da li je dišni put put otvoren na ispravan način. Nakon toga treba upuhnuti u usta bolesnika dva udisaja i nastaviti s masažom srca. U odraslih osoba vanjska masaža srca i umjetno disanje izvode se u omjeru 30:2. U slučaju kada dva spasavatelja provode postupak oživljavnja, jedan od njih vrši vanjsku masažu srca, a drugi umjetno disanje. Vanjsku masažu srca treba provoditi neprekidno s frekvenecijom od 100 kompresija na minutu, a pluća se moraju ventilirati s 10 udaha na minutu. S obzirom da je pravilno izvođenje vanjske masaže srca zamorno, preporuća se da se osobe koje vrše reanimaciju mijenjaju pri masaži srca svake tri minute. Vanjska masaža srca i umjetno disanje provode se sve dok bolesnik ne pokaže znakove života, ili dok ne stigne hitna medicinska pomoć s defibrilatorom, koja je kvalificirana za nastavak KPR-a prema postupniku naprednog održavanja života.
apredno održavanje života Postupnik za napredno održavanje života temelji se na primjeni postupka, za koje je nedvojbeno dokazano da su djelotvorni u liječenju srčanog aresta. To su već opisano osnovno održavanje života, zatim defibrilacija u slučaju fibrilacije ventrikula (FV) ili ventrikularne tahikardije (VT) bez palpabilnog pulsa, osiguranje dišnog puta pomoću endotrahealne intubacije, primjena određenih lijekova koji pospješuju uspješnost defibrilacije ili vanjske masaže srca, i korekcija potencijalno reverzibilnih uzroka srčanog aresta. Prema postupniku za napredno održavanje života (Slika 6.5) poremećaji srčanog ritma koji izazivaju srčani arest podijeljeni su u dvije skupine: 1) ritmove koji su za defibrilaciju, kao što www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
58
Interna medicina - Knjiga
su FV i VT bez pulsa, i ritmove, koji nisu za defibrilaciju (asistolija i električna aktivnost bez pulsa). Osnovni kriterij prema kojem je provedena ova podijela jest neophodnost pokušaja defibrilacije kod bolesnika s VF ili VT bez pulsa. Ostali postupci, uključujući vanjsku masažu srca, kontrolu dišnog puta i umjetno disanje, uspostavu venskog puta, primjenu adrenalina, te otkrivanje i ispravljanje reverzibilnih čimbenika, zajednički su za sve ritmove sračnog aresta. Postupak defibrilacije. Procjena srčanog ritma vrši se postavljanjem ručnih elektroda defibrilatora na prsni koš bolesnika. Nakon što se utvrdi postojanje FV ili VT bez pulsa, defibrilira se jednim električnim šokom i odmah nastavi KPR kroz dvije minute (30 kompresija : 2 udaha). Tek nakon isteka te dvije minute kratko se provjerava ritam, i ako FV ili VT bez pulsa i dalje postoji, ponovno se defibrilira i nastavi KPR kroz dvije minute. Ako je FV ili VT bez pulsa i dalje prisutna, daje se intravenozno adrenalin nakon čega odmah slijedi treći elektrošok i potom KPR. Vrijeme između prestanka vanjske masaže srca i defibrilacije treba biti što je moguće kraće. U slučaju kada VF ili VT bez pulsa postoji i nakon treće defibrilacije, daje se intravenozno 300 mg amiodarona u bolusu, i to neposredno prije četvrte defibrilacije. Potom ponovno slijedi KPR kroz dvije minute, što će omogućiti bolju distribuciju lijeka. Ako se tijekom KPR-a registrira oragnizirani ritam, kojeg ne treba defibrilirati, provodi se vanjska masaža srca sve dok bolesnik ne počne pokazivati znakove života koji upućuju na povrat spontane cirkulacije. Nakon uspostave spontane cirkulacije započinje poslije reanimacijsko zbrinjavanje bolesnika. Prekordijalni udarac. Ako se srčani arest dogodi u prisustvu svjedoka ili je bolesnik priključen na monitor, a defibrilator nije pri ruci, može se primjeniti kratak i oštar udarac na donju polovinu sternuma. Njega može izvesti samo zdrastveni djelatnik educiran za taj postupak i to odmah nakon potvrde srčanog aresta. Prekordijalni udarac izvodi se ulnarnim rubom čvrsto stisnute šake s visine od oko 20 cm. Nakon udarca šaku treba odmah podignuti kako bi se izazvao podražaj nalik impulsu. Dišni put i ventilacija. Endotrahealna intubacija je najpouzdanija metoda uspostave dišnog puta, ali se primjenjuje samo ako je zdrastveni djelatnik dobro educiran i ima potrebno iskustvo u toj tehnici. Pokušaj endotrahealne intubacije ne smije trajati duže od 30 sekundi. Ako se u tom periodu ne uspije intubirati, nastavlja se ventilacija pomoću maske i balona. Kod intubiranog bolesnika vanjska se masaža srca izvodi frekvencijom od 100 kompresija na minutu bez pauze za ventilaciju, a pluća se ventiliraju s 10 udaha na minutu. Ako nema osobe koja je vješta endotrahealnoj intubaciji, prihvatljive zamjene za osiguranje dišnog puta su Combitube, laringealna maska ili laringealni tubus.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
59
Interna medicina - Knjiga
Intravenozni put. Za vrijeme ranimacijskog postupka naprednog održavanja života treba što prije uspostaviti venski put za primjenu lijekova koji pospješuju uspjeh KPR-a. Uspostavljanje perifernog venskog puta je brže i sigurnije od postavljanja centralnog venskog katetera, koje zahtijeva prekidanje KPR-a, i može uzrokovati ozbiljne komplikacije. Adrenalin. Adrenalin i dalje ostaje lijek izbora u srčanom arestu bez obzira na postojeći ritam. Daje se intravenozmo u dozi od 1 mg, u razmacima od 3 do 5 minuta, sve dok se ne uspostavi djelotvorni ritam. Kod VF/VT bez palpabilnog pulsa adrenalin se daje neposredno prije treće defibrilacije, a slučaju indikacije ponavlja se u svakom drugom ciklusu. Asistolija i električna aktivnost bez pulsa. Kada je na monitoru defbrilatora kao početni ritam prisutna asistolija ili električna aktivnost bez pulsa, odmah se započinje s KPR-om (30 kompresija : 2 udaha) i daje adrenalin kao što je opisano u predhodnom odlomku. Isot tako treba što prije osigurati dišni put kako bi se vanjska masaža srca mogla provoditi bez prekidanja zbog ventilacije. Provjera ritma obavlja se svake dvije minute izvođenja KPR-a. Ako na monitoru defibrilatora nema električne aktivnosti, KPR se nastavlja sve dok se ne uspostavi spontana cirkulacija. Prava asistolija se je rijetko pojavljuje rano u srčanom arestu. Ona je uglavnom posljedica produženog srčanog aresta i upućuje na veoma lošu prognozu. Električka aktivnost bez pulsa predstavlja također kasni događaj u srčanom arestu i označuje lošu prognozu. Kada je električka aktivnost bez pulsa posljedica rupture srca reanimacija je u pravilu neuspješna. Međutim, postoje drugi uzroci električke aktivnosti bez pulsa, koji su potencijalno izliječivi ako se na vrijeme prepoznaju.. To su: hipoksija, hipovolemija, hipotermija, hiperkalijemija, tenzijski pneumotoraks, tamponada, tromboembolija i terapijske ili toksične tvari.
Skrb nakon preživjelog srčanog aresta Nakon oživljavanja od srčanog aresta, bolesnika treba pažjivo monitorirati u jedinici za koronarnu skrb. Ako je bolesnik još u besvjesnom stanju treba održavati dišni put i u slučaju potrebe priključiti ga na apart za umjestno disanje. Pritom su neophodne česte kontrole plinova u krvi, kao i kontrole drugih laboratorijskih nalaza (elektroliti) koji prate takvo stanje. Istovremeno se provodi terapija za stabilizaciju električnog kardijalnog statusa,
potporu narušene
hemodinamike i liječenje reverzibilnih oštećenja organa, koja su nastala u toku srčanog aresta. Nakon potpunog oporavaka slijedi etiološka obrada srčanog aresta, čiji će ishod biti odlučujući za dugoročno liječenje bolesnika. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
60
Interna medicina - Knjiga
Dugoročno zbrinjavanje bolesnika Opći pristup. Dugoročno zbrinjavanje bolesnika s preživjelim srčanim arestom određeno je specifičnim uzrokom i patofiziološkom podlogom aresta. Za bolesnike s ishemičnom bolešću srca, u kojih je tranzitorna ishemija miokarda bila inicirajući čimbenik srčanog aresta dugoročno zbrinjavanje se odnosi na primjenu intervencijske ili kirurške antiishemične terapije. Bolesnici s disfunkcijom lijevog ventrikula i/ili kongestivnim zatajivanjem srca imaju indikaciju za primjenu lijekova koji poboljšanjem funkcije srca smanjuju mogućnost razvoja srčanog aresta. Za bolesnike s teškim bradiaritmijama terapija izbora je ugradnja trajnog elektrostimulatora srca, a za bolesnike s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, koji su preživjeli srčani arest, radiofrekventna ablacija akcesornog atrioventrikulskog puta. Prevencija iznenadne srčane smrti. U liječenju iznenadne srčane smrti razlikujemo sekundarnu i primarnu prevenciju. Sekundarna prevencija podrazumjeva liječenje bolesnika koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju, a primarna prevencija liječenje rizičnih bolesnika koji još nisu imali
srčani arest ili postojanu
ventrikularnu tahikardiju. Kardioverter defibrilatori predstavljaju danas prvi izbor liječenja u sekundarnoj prevenciji iznenadne srčane smrti, jer u usporedbi s antiaritmicima ili drugom medikamentnom terapijom značajno poboljšavaju preživljavanje bolesnika. Od antiaritmika anlternativno dolazi u obzir samo amiodaron, i to u skupini bolesnika koji imaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula veću od 35%. U primarnoj prevenciji bolesnika s preboljelim infarktom miokarda i/ili kongestivnim zatajivanjem srca, na prvom su mjestu lijekovi, koji u usporedbi s placebom smanjuju ukupnu smrtnost i rizik od iznenadne srčane smrti. To su: beta-blokatori, ACE inhibitori, aspirin, statini i blokatori aldosterona. Uloga antiaritmika u primarnoj prevenciji iznenadne srčane smrti je mala, jer svi osim amiodarona, imaju negativno ili placebo djelovanje. Prema najnovijom smjernicama kardioverter defibrilatori se preporučuju kao prvi izbor liječenja u primarnoj prevenciji iznenadne srčane smrti u 1) bolesnika s disfunkcijom lijevog ventrikula zbog prethodnog infarkta miokarda, koji su najmanje 40 dana nakon infarkta miokarda, imaju ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula manju ili jednaku 30% do 40%, pripadaju II. ili III. NYHA funkcionalnom razredu, primaju optimalnu kroničnu medikamentnu terapiju, i u kojih se očekuje preživljavanje u dobrom funkcionalnom stanju dulje od godinu dana, i u 2) bolesnika s neishemičnom kardiomiopatijom koji imaju frakciju lijevog ventrikula manju ili www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
61
Interna medicina - Knjiga
jedanku 30% do 35%, pripadaju II. ili III. NYHA funkcionalnom razredu, primaju optimalnu kroničnu medikamentnu terapiju, i u kojih se očekuje preživljavanje u dobrom funkcionalnom stanju dulje od godinu dana.
7. ISHEMIČA BOLEST SRCA Dubravko Petrač Ishemična bolest srca je bolest srčanog mišića koja nastaje kao posljedica ishemije zbog nedovoljnog protoka krvi kroz koronarne arterije. U golemoj većini slučajeva ishemična bolest srca je uzrokovana aterosklerotskim promjenama koronarnih arterija, koje primarno sužavaju ili okludiraju lumen koronarne arterije, a sekundarno pogoduju razvoju tromboze. Rjeđi su uzroci urođene anomalije koronarnih arterija (arteriovenska fistula, anomalni izvor iz plućne arterije), suženje koronarnog ušća arteritisom, upala ili embolija koronarne arterije, disekcija uzlazne aorte, te spazam zdrave ili aterosklerotski promijenjene koronarne arterije.
Ateroskleroza Definicija. Ateroskleroza je bolest srednje velikih i velikih arterija, pri kojoj na unutrajnoj stijenci arterija dolazi do fokalnog nakupljanja naslaga sastavljenih od lipida, kompleksnih ugljikohidrata, produkata krvi, fibroznog tkiva i kalcija. Patogeneza. Danas prevladava mišljenje da ateroskleroza započinje oštećenjem endotelnih stanica i/ili odlaganjem sitnih kristala kolesterola u intimu arterije i mišićni sloj ispod nje. U takvim okolnostima mijenja se funkcija endotelnih stanica, monocita i trombocita. Monociti prijanjaju uz endotel, migriraju u subendotelni sloj gdje postaju makrofagi, apsorbiraju i razgrađuju lipide, te postaju glavni izvor pjenastih stanica. Nastali makrofagi mogu lučiti slobodne radikale kisika, koji dodatno oštećuju endotel, i čimbenike rasta, koji potiću migraciju glatkih mišićnih stanica iz medije u intimu, i njihovo bujanje u intimi. Tu se nakupljaju kolesterol i drugi lipidi iz plazme, što daje plaku žučkastu boju. Istovremeno dolazi do bujanja vezivnog tkiva intime, koje prožimlje i prekriva plak u nastojanju da zaliječi oštećenje. Na taj se način iz prvotno lipidnog plaka razvija fibrolipidni plak (Slika I.7.1). Kolesterolske naslage i bujanje stanica mogu biti toliko velike da plak koji strši u lumen www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
62
Interna medicina - Knjiga
potpuno začepi arteriju ili znatno smanji krvni protok. Kasnije se u plak često istalože i kalcijeve soli, pa nastanu tvrdi kalcifikati, koji s vremenom ogranićavaju rastezljivost arterija. Hrapavost površine aterosklerotskog plaka, koji strši u lumen arterije pogoduje prianjanju i nakupljanju trombocita. Zbog toga se stvara tromb, koji naglo može potpuno zapriječiti protok krvi. Proces ateroskleroze vjerojatno poćinje već u mladenačkoj dobi pojavom masnih pruga u proksimalnim dijelovima arterija. Slijedećih 20-40 godina masne pruge pogrediraju u fibrozne plakove, a zatim u aterosklerotske plakove. Na ovom razvojnom stupnju aterosklerotska bolest arterija može se ispoljiti kao angina pektoris, prolazna ishemija mozga i ishemija u mišićima nogu pri hodu. Neki aterosklerotski plakovi su stabilni, dok su drugi, posebice oni, bogati lipidima i upalnim stanicama skloni spontanom pucanju što pogoduje nastanku tromba i začepljenju arterije. Nagli razvoj arterijske tromboze može uzrokovati infarkt miokarda, moždani udar, akutnu ishemiju ekstremiteta i iznenadnu srčanu smrt. Čimbenici rizika. Epidemiološka su ispitivanja pokazala da postoje brojni čimbenici rizika za nastanak ateroskleroze. Većina bolesnika mlađih od 65 godina koji boluju od ateroskleroze ima osim starenja jedan ili više čimbenika rizika. Istodobna prisutnost nekoliko čimbenika rizika znatno ubrzava razvoj ateroskleroze, jer se njihovi pojedinačni učinci umnožavaju. Prema stupnju reverzibilnosti i mogućnosti njihova uklanjanja, čimbenici se rizika mogu podijeliti u tri skupine (Tablica I.7.1). Na neizmjenljive čimbenike rizika se ne može utjecati nikakvim terapijskim ili drugim mjerama, izmjenljivi čimbenici mogu se do određene granice korigirati dijetetskim mjerama i lijekovima, dok se oni ovisni o načinu života mogu poptuno ukloniti. Najvažniji čimbenik u nastanku ateroskleroze je visoka koncentracija kolesterola u krvnoj plazmi u obliku lipoproteina male gustoće (LDL). Pouzdano se zna da je povećana koncentracija tog kolesterola glavni čimbenik nastanka ishemične bolesti srca i infarkta miokarda. Nasuprot tome, povećana koncentracija kolesterola u česticama lipoproteina velike gustoće (HDL) djeluje protektivno, jer HDL transportira kolesterol izvan arterijske stijenke Uloga triglicerida u razvoju ateroskleroze je manje određena. Čini se da oni dodatno povećavaju rizik ako je povećana koncentracija LDL i/ili smanjena razina HDL kolesterola. Hipertenzija je također dobro utvrđeni čimbenik rizika za nastanak aterosklerotskih promjena na arterijama. Glavni način djelovanja hipertenzije u nastanku ateroskleroze tumaći se mehaničkim oštećenjem endotelnih stanica na mjestima gdje struja krvi neposredno udara o stijenku arterije, i stvaranjem vrtloga na mjestima gdje se arterije račvaju. Što je krvni tlak viši, to je veći rizik od razvoja ateroskleroze i njezinih kliničkih manifestacija. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
63
Interna medicina - Knjiga
Pušenje cigareta jedan je od najsnažnijih čimbenika koji povećavaju učestalost ateroskleroze i njezinih najvažnijih posljedica, osobito ishemične bolesti srca. Pušenje pospješuje aterosklerozu na više načina: a) izravno oštećuje endotel, b) povećava razinu LDL i smanjuje razinu HDL kolesterola u serumu, c) povećava aktivnost trombocita u stvaranju tromba, i d) povećava mogućnost vazokonstrikcije. Muškarci u dobi od 40 do 60 godina, koji puše, imaju pet puta veću učestalost ishmične bolesti srca od onih koje ne puše. Dijabetes melitus je također čimbenik rizika za razvoj ateroskleroze i odavno se zna da je učestalost ateroskleroze i ishemične bolesti srca češća u bolesnika s dijabetesom. Hiperglikemija
pospješuje
aterosklerozu
oštećenjem
endotela
arterijske
stijenke
i
metaboličkim poremećajem, koji se sastoji od dislipoproteinemije i neenzimatske glikolizacije kolagena.
Patogeneza ishemične bolesti srca. Kod koronarnih arterija ateroskleroza se gotovo uvijek javlja u njihovom epikardijalnom dijelu, dok su intramuralne koronarne arterije pošteđene. Aterosklerotski proces na koronarnim arterijama započinje oštećenjem endotelnih stanica. Nakon oštećenja slijedi niz abnormalnih interakcija, koje uzrokuju subintimalno nakupljanje lipida, glatkih mišićnih stanica i fibroblasta, odnosno stvaranje aterosklerotskog plaka. Danas se zna da za kliničko očitovanje ateroskleroze nije važna samo veličina plaka, već i njegov sastav. Za nastanak akutnog infarkta miokarda ili nestabilne angine pektoris najčešće su odgovorni manji aterosklerotski plakovi građeni pretežito od lipida, koji su zbog tankog pokrova s mnogo pjenastih stanica skloni pucanju i nastanku tromba. Veliki plak s čvrstom fibroznom kapom stvara ustaljenu stenozu visokog stupnja i kliničke simptome stabilne angine pektoris. On rijetko rupturira, a zbog stenoze razvija se kolateralni krvotok koji može spriječiti razvoj akutnog koronarnog sindroma. Patofiziologija. Protok krvi kroz koronarne arterije reguliran je potrebama miokarda za kisikom. Normalno se iz arterijske krvi oduzima oko 65% kisika prije nego krv ode iz miokarda putem koronarnih vena. Stoga je povećanje koronarnog protoka jedini način da miokard, kada poveća svoju aktivnost, dobije adekvatnu količinu dodatnog kisika. U normalnim okolnostima povećanje koronarnog protoka postiže se smanjenjem otpora kroz intramuralne arteriole. Kod značajne stenoze epikardne koronarne arterije dolazi do trajne dilatacije intramuralnih arteriola i gubitka živćane autoregulacije zbog čega nema mogućnosti povećanja koronarnog protoka. Shodno tome započinje u miokardu umjesto aerobnog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
64
Interna medicina - Knjiga
anaerobni metabolizam s razvojem lokalne ishemije miokarda. Prolazna ishemije izaziva prolazno smanjenje dijastoličke i sistoličke funkcije lijevog ventrikula, a produžena ishemija završava nekrozom miokarda i potpunim gubitkom njegove kontraktibilne sposobnosti. Epidemiologija. U razvijenom zemljama oko 50% svih smrti nastaje zbog ishemične bolesti srca. Neki bolesnici umiru odmah, zbog akutne okluzije koronarne arterije ili razvoja srčanog aresta. U drugih se bolest odvija sporo, može trajati mjesecima ili čak godinama, a na kraju bolesnici umiru zbog progresivnog zatajivanja srca. U dobnim skupinama do 70 godina ishemična bolest je češća kod muškaraca nego kod žena, a kasnije se učestalost bolesti izjednačava. Klinički oblici. Ishemična bolest srca klinički se očituje tek onda kada su potrebe miokarda za kisikom veće od mogućnosti koronarnog protoka. Pritom patofiziološka podloga i trajanje ishemije određuju njezinu kliničku sliku. Prema današnjim shvaćanjima ishemična bolest srca se može podijeliti na akutni koronarni sindrom i kroničnu ishemičnu bolest srca.
Akutni koronarni sindrom Akutni koronarni sindrom označuje stanja ishemične bolesti srca, koja nastaju zbog naglog smanjenja protoka u koronarnim arterijama s razvojem teške ishemije zahvaćenog dijela miokarda. Ovaj sindrom uključuje nestabilnu anginu pektoris, infarkt miokarda bez elevacije ST spojnice i infarkt miokarda s elevacijom ST spojnice u elektrokardiogramu. Zajednički patofiziološki mehanizam akutnog koronarnog sindroma je pucanje ili erozija pokrovne ploće aterosklerotskog plaka (Slika I.7.2), što omogućava kontakt subendotelnih adhezivnih proteina (glikoproteina) i tkivnog faktora sa sastojcima krvi, i aktivira koagulacijski proces u stvaranju tromba. Krajnji rezultat ovih promjena je progresivno stvaranje tromba s djelomičnom, prolaznom ili potpunom okluzijom koronarne arterije, što se klinički manifestira nestabilnom anginom pektoris, infarktom miokarda bez elevacije ST spojnice ili infarktom miokarda sa elevacijom ST spojnice u elektrokardiogramu. U sva tri slučajeva može nastupiti iznenadna srčana smrt, bilo zbog električne nestabilnosti zahvaćenog podrućja, bilo zbog gubitka funkcije većeg dijela miokarda. U rijetkim slučajevima akutni koronarni sindrom može biti neaterosklerotske etiologije kao arteritis, trauma, disekcija aorte, kongenitalna anomalija, zloupotreba kokaina ili komplikacija kateterizacije srca..
Nestabilna angina pektoris
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
65
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Nestabilna angina pektoris je angina koja se očituje najmanje s jednim od navedenih kliničkih oblika: a) teška novonastala angina unutar mjesec dana, b) već poznata angina s progresijom u intenzitetu, učestalosti i trajanju ili c) angina u mirovanju koja bez terapije nitroglicerinom traje dulje od 20 minuta. Patogeneza. Osnovni proces u patogenezi nestabilne angine je ruptura ili erozija aterosklerotskog plaka i formiranje tromba s djelomičnom okluzijom koronarne arterije, što uzrokuje naglu ishemiju miokarda. Klinička slika. Nestabilnu anginu pektoris bolesnik opisuje kao pećenje, stezanje ili težinu u prsima, koja se može širiti prema vratu i u lijevu ruku. Bolovi su česti, javljaju se u mirovanju, traju od 15 do 30 minuta i slabije reagiraju na nitroglicerin. Često se javljaju noću i bude bolesnika iz sna. Razlikovanje nestabilne angine od infarkta miokarda bez elevacije ST spojnice moguće je samo određivanjem troponina T i drugih srčanih enzima u serumu. Dijagnostički postupak. Za dijagnozu nestabilne angine pektoris odlučujući je elektrokardiogram, koji u pravilu pokazuje prolazne ishemične promjene. Najčešći je nalaz denivelacija ST spojnice (Slika I.7.3), ili pojava negativnih T valova u dva ili više elektrokardiografskih odvoda. Nakon smirenja bolova promjene u elektrokardiogramu normaliziraju se unutar 6-12 sati. Vrijednosti troponina T i izoenzima MB-CPK su unutar fizioloških granica, dok nalaz koronarografije najčešće pokazuje bolest dviju ili triju koronarnih arterija. Liječenje. Liječenje nestabilne angine pektoris provodi se u jedinicama koronarne skrbi uz stalan elektrokardiografski i hemodinamski nadzor. Osnovni ciljevi liječenja jesu: a) zaustaviti proces tromboze u ugroženoj arteriji, b) smiriti subjektivne tegobe, i c) perkutanom koronarnom intervencijom ili kirurškim zahvatom omogućiti adekvatan dotok krvi miokardu. Od lijekova koji zastavljaju trombotički proces i spriječavaju razvoj infarkta miokarda primjenjuju se heparin, aspirin i antagonisti receptora glukoproteina II/b/IIIa. Heparin posredno inhibira stvaranje trombina vezujući se za antitrombin III, aspirin inhibira ciklookisigenazu, enzim koji sudjeluje u stvaranju uvjeta za povećanu aktivaciju trombocita, a. antagonisti receptora glukoproteina II/b/IIIa spriječavaju prianjanje i nakupljanje trombocita. Sve do nedavno, bolesnici s nestabilnom anginom pektoris dobivali su nefrakcionirani heparin u kontinuiranoj intravenoznoj infuziji, što je radi određivanja djelotvorne doze zahtijevalo česte kontrole česte kontrole krvi. Danas se sve više koristi niskomolekularni heparin (dalteparin, enoxaparin) koji je snažniji inhibitor trombina, jednostavnije se dozira, a što je najvažnije daje se subkutano. Uz heparin daje se preko ustiju aspirin u dozi od 75 do 150 mg na dan. Istodobna primjena ova dva lijeka daje bolje rezultate u zaustavljanju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
66
Interna medicina - Knjiga
trombotičkog
procesa
od
njihova
pojedinačnog
djelovanja.
Antagonisti
receptora
glikoproteina II/b/IIIa (tirofiban, eptifibatid) primjenjuju se u intravenskoj infuziji kroz 48-72 sata. Anginozni bolovi se smiruju davanjem analgetika (morfij 1-5 mg i.v.) i nitrata u intravenskoj infuziji kroz 24-48 sati. Nakon prestanka bolova prelazi se na oralnu primjenu nitrata. Ostali lijekovi kao što su betablokatori i blokatori kalcijevih kanala primjenjuju se na isti način kao i kod stabilne angine pektoris. Kada se kliničko stanje bolesnika stabilizira, vrši se koronarografija, čiji je nalaz odlučujući u postavljanju indikacije za perkutanu intervenciju na koronarnoj arteriji, ili kiruršku revaskularizaciju miokarda.
Infarkt miokarda Definicija. Infarkt miokarda označuje nekrozu dijela miokarda, koja nastaje kao posljedica naglog prekida u opskrbi koronarnom krvlju. Lokalizacija i veličina infarkta ovise o arteriji koja je zahvaćena i postojanju kolateralnog koronarnog krvotoka. Etiologija i patogeneza. Osnovni patofiziološki mehanizam u nastanku akutnog infarkta miokarda je pucanje pokrovne ploće aterosklerotskog plaka i stvaranje tromba koji okludira koronarnu arteriju. Odmah po nastanku koronarne tromboze miokard koji je distalno od okluzije postaje ishemičan zbog naglog raskoraka u dopremi i potrošnji kisika. Fiziološke posljedice anaerobnog metabolizma najprije se očituju smanjenjem kontraktiliteta miokarda i promjenama provođenja u ishemičnom podrućju, a kada ishemija traje dulje, nekrozom miokarda. Bez akutnog terapijskog postupka ili postojanja kolateralnog krvotoka, stanice miokarda odumiru unutar četiri sata od okulzije koronarne arterije. Danas je prihvaćena podjela infarkta miokarda na infarkte s elevacijom ST spojnice i na infarkte bez elevacije ST spojnice. Infarkti miokarda s elevacijom ST spojnice nastaju zbog nagle okluzije koronarne arterije, a infarkti miokarda bez elevacije ST spojnice zbog prolazne okluzije na mjestu rupturiranog aterosklerotskog plaka. Kod infarkta miokarda s elevacijom ST spojnice nekroza zahvaća čitavu stijenku miokarda, a kod infarkta bez elevacije ST spojnice unutarnju polovinu do dvije trećine stijenke miokarda. Klinička slika. U većini slučajeva infarkt miokarda karakterizira jaka retrosternalna bol sa širenjem u lijevu ruku, koja traje dulje od 30 minuta. Bol najčešće nastaje u mirovanju, ali se može pojaviti pri psihičkom i fizičkom uzbuđenju. Za razliku od angine pektoris ne smiruje se nakon primjene nitroglicerina. U starijih bolesnika i bolesnika s dijabetesom, bol je manje izražena, a kliničkom slikom dominiraju dispneja, osjećaj slabosti, znojenje, mučnina, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
67
Interna medicina - Knjiga
povraćanje ili palpitacije. Približno 25% infarkta miokarda proteče asimptomatski ili je neprepoznato. Fizikalni nalaz ovisi o težini infarkta. U slučaju većeg infarkta miokarda sa smanjenim minutnim volumenom i posljedičnom simpatikotonijom bolesnici su oznojeni hladnim zojem, blijedi, i imaju ubrzani puls. Bradikardija i hipotenzija se češće susreću u bolesnika s infarktom miokarda donje stijenke. Kod zatajivanja srca može se čuti treći ton, te zastojni hropci na plućima. Nalaz sistoličkog šuma na iktusu upućuje na mitralnu insuficijenciju nastalu uslijed disfunkcije papilarnog mišića ili dilatacije lijevog ventrikula. Dijagnostički postupak. Dijagnoza infarkta miokarda osniva se na analizi bolova u rsima, karakterističnim ektrokardiografskim promjenama i porastu enzima u serumu, koji su specifični za oštećenje miokarda. Najranija elektrokardiografska promjena u akutnom infarktu miokarda je elevacija ST spojnice za dva ili više milimetara u dva ili više odvoda (Slika I.7.4). Ona se pojavljuje unutar nekoliko minuta od okluzije arterije i predstavlja trnasmuralnu ishemiju u području infarkta. Tijekom nekoliko slijedećih sati u istim se odvodima smanjuje amplituda R zubaca i pojavljuju patološki Q zubci, koji označuju nekrozu miokarda. Za patološke Q zubce je karakteristično da su dublji od 2 mm i širi od 0.03 s. Elevacija ST spojnice u pravilu ne traje dugo, nego se već nakon nekoliko sati progresivno vraća prema izoelektirčnoj liniji. Pritom Q zubci postaju dublji, dok T valovi postaju negativni unutar 24 do 48 sati od početka infarkta. Nakon nekoliko tjedana ili mjeseci, T valovi postaju manje negativni i mogu se su potpuno normalizirati. Za razliku od T valova, Q zubci ostaju kao trajni znak preboljelog infarkta miokarda. Trajna elevacija ST spojnice upućuje na razvoj aneurizme u zoni infarkta. Akutni infarkt miokarda bez elevacije ST spojnice označuje u elektrokardiogramu denivelacija ST spojnice za dva ili više milimetara (Slika I.7.5), pojava negativnih T valova i/ili smanjenje R zubca u dva ili više odvoda. Ove promjene mogu se normalizirati kroz nekoliko dana, ali isto tako mogu perzistirati. Iz oštećenih stanica miokarda oslobađaju se brojni enzimi, čija se aktivnost pojavljuje u serumu. Pritom količina oslobođenih enzima uglavnom odgovara težini oštećenja miokarda. Od enzima koji se danas koriste u dijagnostici akutnog infarkta miokarda najpouzdaniji su troponin T i troponin I, jer se nalaze isključivo u miocitima miokarda. Oni su posebno važni u potvrđivanju dijagnoze infarkta miokarda bez elevacije ST spojnice, gdje su drugi enzimi, zbog manje nekroze, često negativni. Troponin se pojavljuje u perifernoj krvi 3 do 4 sata od početka infarkta miokarda, dosiže maksimalnu vrijednost nakon 24 sata i ostaje povišen 7-14 dana. Izoenzim MB kreatin-kinaza (MB-CK) manje je specifičan od troponina jer ga ima i u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
68
Interna medicina - Knjiga
nekim drugim tkivima (prostata, tanko crijevo, jezik). MB-CPK počinje rasti 2-3 sata od početka infarkta miokarda, dosiže svoj maksimum nakon 12 sati, ali ostaje povišen samo jedan do dva dana. Kreatin-kinaza (CK) je manje specifičan od svog izoenzima MB, jer sadrži još dva izoenzima, od kojih se MM nalazi u skeletnim mišićima, a BB pretežito u mozgu. Zbog toga se povišene vrijednosti CK, osim kod infarkta miokarda, mogu naći kod bolesti skeletnih mišića, oštećenja mozga, pretjeranog fizičkog napora ili nakon davanja intramuskularnih injekcija. Ukupni CK raste nakon 4-6 sati od početka infarkta miokarda, dosiže maksimalne vrijednosti nakon 18 do 24 sata, a vraća se na normalu nakon 72 sata. U slučaju reperfuzije nakon primjene trombolitičke trapije ili mehaničke rekanalizacije, isplavljivanje navedenih enzima u krvotok je mogo brže i može poslužiti kao pokazatelj uspješne reperfuzije (Slika I.7.6). Ostali enzimi, kao što su aspartat transaminaza i laktična dehidrogenaza, izgubili su na važnosti jer nisu dovoljno specifični za utvrđivanje oštećenja miokarda. Diferencijalna dijagnoza. Među patološkim stanjima koja mogu imitirati infarkt miokarda najvažniji su disekcija uzlaznog dijela aorte i plućna embolija. Kod disekcije aorte bolovi se obično šire u leđa i imaju karakter trganja. Na diskeciju aorte upućuje razlika u tlaku i pulzacijama između desne i lijeve ruke, te proširena sjena medijastinuma i aorte na rendgenskoj snimci pluća. Elektrokardiogram ne pokazuje znakove infarkta miokarda, osim ako disekcija ne zahvati i okludira ušće desne koronarne areterije. Dijagnozu disekcije potvrđuju transezofagijska ehokardiografija, CT ili MR prsnog koša. Na plućnu emboliju upućuju izrazita dispneja, te nalaz hipoksemije i hiperkapnije u acidobaznom statusu. Dijagnozu plućne embolije potvrđuje CT-angiografija. Od manje opasnih stanja treba isključiti perikarditis, spazam jedanjaka, gastroezofgealni refluks i ulkusnu bolest. Komplikacije. Komplikacije infarkta miokarda su mnogostruke, a ovise o stupnju električne nestabilnosti i veličini oštečenja miokarda. U ranoj fazi bolesti najčešće komplikacije su pormećaji srčanog ritma (ventrikulske i supraventrikulske ekstrasistole, ventrikulska tahikardija, fibrilacija atrija, sinus bradikardija, atrioventrikulski blok), koji se javljaju u 95% bolesnika, a najopasnije fibrilacija ventrikula, kardiogeni šok, kongestivno zatajivanje srca, i atrioventrikulski blok. Fibrilacija ventrikula se može imati tri razvojna puta. Primarna fibrilacija ventrikula se javlja u prvima satima infarkta miokarda u bolesnika bez znakova ili simptoma kongestivnog zatajivanja srca. Ona nastaje kao posljedica električne nestabilnosti ishemičnog miokarda i odgovorna je za 60% prehospitalnih smrti vezanih uz infarkt miokarda. Sekundarna fibrilacija ventrikula nastaje u sklopu kongestivnog zatajivanja srca ili kardiogenog šoka i znak je lošeg www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
69
Interna medicina - Knjiga
kliničkog ishoda. Takozvana kasna fibrilacija ventrikula razvija se nakon više od 48 sati od početka infarkta miokarda, najčešće u bolesnika s velikim infarktom i disfunkcijom lijevog ventrikula. Takvi bolesnici imaju kasnije povećan rizik od ventrikulskih tahiaritmija. Kardiogeni šok i kongestivno zatajivanje srca posljedica su oštećenja miokarda, s time da kardiogeni šok nastaje kod oštećenja, koje zahvaća više od 40% stijenke miokarda. Atrioventrikulski (AV) blok je relativno česta komplikacija kod infarkta miokarda donje stijenke, kada je zahvaćena desna koronarna arterija, koja opskrbljuje AV čvor. U tom slučaju mogu se pojaviti svi stupnjevi AV bloka s konačnim oporavkom AV provođenja i dobrom prognozom. Pojava AV bloka trećeg stupnja kod prednjeg infarkta miokarda je rijetka, ali upućuje na veliko oštećenje miokarda, koje samo po sebi ima lošu prognozu. Moguće su i mehaničke komplikacije infarkta miokarda, koje nastaju zbog rupture nekrotičnog tkiva, a uzrokuju teško zatajivanje srca i/ili kardiogeni šok. To su ruptura srca, ruptura intraventrikulskog septuma i ruptura papilarnog mišića. Ruptura srca je odgovorna za oko 10% svih smrti nakon infarkta miokarda, a najčešće se vidi kod infarkta miokarda prednje i lateralne stijenka. U većini slučajeva ruptura srca se pojavljuje u prvom tjednu bolesti. Klinički se očituje naglim hemodinamskim kolapsom, kojeg ubrzo slijedi srčani arest s elektromehaničkom disocijacijom. Ruptura intraventrikulskog septuma i rupturu papilarnog mišića obično se pojavljuju 2-6 dana od početka infarkta miokarda, a klinički se očituju razvojem novog holosistoličkog šum, plućnog edema i šoka. Najvažnije komplikacije u kasnoj fazi infarkta miokarda su oštećena sistolička funkcija srca i ventrikulske aritmije. Oštećenje ventrikula nakon infarkta miokarda nije samo posljedica nekroze koja se javlja u vrijeme infarkta, nego je i posljedica remodeliranja ventrikula koje se odvija u slijedećim tjednima i mjesecima zbog širenja i stanjivanja zone infarkta. Stvaranje aneurizme ventrikula predstavlja krajnji oblik infarktnog remodeliranja. Pojava ventrikulskih tahiaritmija u tom periodu znak je dugoročne električne nestabilnosti i rizika od iznenadne srčane smrti. Dresslerov sindrom je akutno, febrilno oboljenje praćeno perikarditisom, koje se javlja 7 dana do nekoliko mjeseci nakon akutnog infarkta miokarda kao posljedica autoimune reakcije na epikard. Liječenje. Cjelokupni postupak liječenja bolesnika s infarktom miokarda može se podijeliti u četiri faze: a) hitno liječenje kojim se liječi ili prevenira srčani arest i smiruje bol, b) rana reperfuzija miokarda kojom se smanjuje velićina infarkta, c) liječenje kasnih komplikacija i d) dugoročna medikamentna terapija s ciljem sekundarne prevencije bolesti i poboljšanja funkcionalne sposobnosti bolesnika.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
70
Interna medicina - Knjiga
a) Hitno liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda provodi se u jedinici za koronarnu skrb. Primarna fibrilacija ventrikula i hemodinamski nestabilna ventrikularna tahikardija zaustavljaju se primjenom vanjskog elektrošoka. U slučaju ponovnog napadaja maligne ventrikularne aritmije provodi se liječenje amiodaronom u intravenoznoj infuziji. Kisik se daje svim bolesnicima tijekom prva tri sata, a kasnije u slučajevima gdje je saturacija kisika manja od 90%, ili ako su prisutni znakovi kongestivnog zatajivanja srca. Bolovi se suzbijaju intravenoznim davanjem morfija u dozi od 2-4 mg i intervalima od 5-15 minuta. Kasnije se u tom smislu mogu davati drugi analgetici i nitrati u infuziji. b) Svi bolesnici sa sumnjom na akutni infarkt miokarda, koji imaju elevaciju ST spojnice (Slika I.7.7), ili novonastali blok lijeve grane kandidati su za akutnu reperfuzijsku terapiju, jer takav elektrokardiografski nalaz upućuje na stanje kojem je u podlozi akutna okluzija jedne koronarne arterije. Uspjeh ove terapije ovisi o vremenu. Što se reperfuzija provede ranije to će funkcija lijevog ventrikula biti više očuvana i smrtnost bolesnika manja. Najdjelotvornija je ako se provede unutar 3 sata od početka bolova. Reperfuzija infarktne arterije može se provesti intravenoznim davanjem fibrinolitika koji otapaju tromb u koronarnoj arteriji, ili prekutanom koronarnom intervencijom, kojom se otvara trombom okludirana aretrija, dilatira njezin lumen i ugrađuje endovaskularna potpornica (stent). Fibrinolitičku terapiju treba primijeniti najkasnije do 12 sati od početka bolova, jer kasnije više nema učinka. Od fibrinolitika se najčešće upotrebljava streptokinaza (enzim streptokoka), a u slučaju alergije na streptokinazu alteplaza (tkivni aktivator palzminogena). Oba ova lijeka aktiviraju plazminogen u plazmin, koji otapa nastali tromb. Zahvaljujući trombolitičkoj terapiji smrtnost od infarkta miokarda smanjila se za oko 20%. Najvažnija i najčešćea komplikacija fibrinolitičke terapije je krvarenje. Stoga je fibrinolitička terapija je apsolutno kontraindicirana u bolesnika s nedavnim krvarenjem iz bilo kojeg organskog sustav, moždanim udarom, i nakon većeg kirurškog zahvata. Primarna perkutana koronarna intervencija može se izvesti na infarktnoj arteriji najkasnije do 12 sati od početka bolova u prsima ili drugih simptoma akutnog infarkta miokarda. Prema radnomiziranim ispitivanjima, ovaj je postupak djelotvorniji od fibrinolitičke reperfuzije u smanjivanju ukupnog broja smrti, moždanih udara i ponovnih infarkta miokarda, osobito u intervalu od 3 do 12 sati od početka bolova. Shodno tome, primarna perkutana koronarna intervencija (Slika I.7.8) treba biti prvi izbor liječenja za bolesnike, koji imaju infarkt miokarda s elevacijom ST spojnice ako u bolnici postoje tehnički uvjeti i iskusna ekipa intervencijskih kardiologa. Nakon ovog zahvata bolesnici trebaju uzimati klopidogrel ili tiklopidinom kroz 12 mjeseci, a aspirin doživotno. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
71
Interna medicina - Knjiga
Liječenje bolesnika s infarktom miokarda bez elevacije ST spojnice provodi se na sličan način kao i liječenje bolesnika s nestabilnom anginom pektoris Radi zaustavljanja trombotičkog procesa i smanjenja veličine infarkta daje se heparin u kontinuiranoj intravenskoj infuziji ili supkutano, i aspirin oralnim putom. Od ostalih lijekova primjenjuju se prema uobičajenim indikacijama nitrati, betablokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijevih kanala, a u slučaju povišenih vrijednosti ukupnog ili LDL kolesterola, statini. Nakon kliničke stabilizacije bolesnika vrši se koronarografija, čiji je nalaz odlučujući za daljnji odabir terapije. Bolesnici, koji imaju visok rizik od daljnje progresije infarkta miokarda ili smrti, trebaju se podvrgnuti koronarografiji unutar 48 sati. c) Postinfarktna angina pektoris liječi se aspirinom, niskomolekularnim heparinom, nitratima, betablokatorima i antagonistima kalcijevih kanala. Nakon smirenja simptoma indicirana je koronarogfija, a potom odabir odgovarajuće terapija. Ventrikulske ekstrasistole i nepostojanu ventrikulsku tahikardiju ne treba liječiti sve dok ne izazivaju simptome ili hemodinamske poremećaje. Fibrilacija ventrikula i hemodinamski nestabilna ventrikulska tahikardija prekidaju se vanjskim elektrošokom, a simptomatske smetnje provođenja (sinusna bradikardija, sinusne pauze, AV blok drugog do trećeg stupnja) ugradnjom privremenog elektrostimulatora srca. Lijek izbora za zaustavljanje hemodinamski stabilne ventrikularne tahikardije i konverziju paroksizmalne fibrilacije ili undulacije atrija je amiodaron. U prevenciji atrijskih i ventrikulskih tahiaritmija mogu se koristiti betablokatori, sotalol i amiodaron. Bolesnici s oštećenom funkcijom lijevog ventrikula i ventrikularnim tahiaritmijama imaju visok rizik od iznenadne srčane smrti. Među njima treba daljnjom obradom izdvojiti one koji imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora. Kongestivno zatajivanje lijevog ventrikula liječi se ACE inhibitorima i diureticima. U slučaju kongestivnog zatajivanja desnog ventrikula ili kardiogenog šoka najbolja je terapija akutna koronarna intervencija s otvaranjem infarktne arterije i ugradnjom endovaskularne potpornice. Liječenje hipotenzije i hipovolemije provodi se nadoknadom volumena uz praćenje hemodinamskih parametara, a u slučaju bradikardije davanjem atropina. Liječenje bolesnika s rupturom papilarnog mišća i akutnom mitralnom insuficijencijom prvo je medikamentno, tj liječi se akutno zatajivanje srca, a nakon stabilizacije bolesnika i provedene invazivne obrade, indicirano je kiruško liječenje. Ruptura interventrikularnog septuma također zahtijeva hitan kirurški zahvat, ali je kirurški mortalitet visok. Ruptura srca obično zvršava smrću. Samo u rijetkim slučajevima subakutne rupture srca moguć je kirurški zahvat. Bolesnici s aneurizmom lijevog ventrikula skloni su nastanku ventrikularne tahikardije, kongestivnom zatajivanju lijevog ventrikula i embolijama. Dijagnoza se postavlja www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
72
Interna medicina - Knjiga
ehokardiografijom
i
ventrikulografijom.
U
slučaju
nalaza
tromba
indicirana
je
antikoagulantna terapija. Hemodinamski stabilne ventrikulske tahikardije mogu se prevenirati sotalolom ili amiodaronom. U slučajevima kada je zahvaćena slobodna stijenka lijevog ventrikula i bolesnik ima česte napadaje ventrikulske tahikardije, dolazi u obzir i kirurška resekcija aneurizme. Liječenje Dresslerovog sindroma provodi se acetilsalicilnom kiselinom ili drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, a u tvrdokornim slučajevima kratkotrajnom primjenom kortikosterioida. d) Danas imamo dovoljno dokaza da terapija beta-blokatorima, ACE inhibitorima, statinima i aspirinom poboljšava dugoročnu prognozu bolesnika nakon infarkta miokarda. Liječenje beta-blokatorima smanjuje smrtnost bolesnika za 25%, a najveću korist od betablokatora imaju bolesnici s teže oštećenom funkcijom ventrikula. Liječenje ACE inhibitorima započinje se već u akutnoj fazi infarkta miokarda, a najveću korist od tog liječenja imaju bolesnici sa znakovima kongestivnog zatajivanja srca, prednjim infarktom miokarda ili bolesnici s ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula manjom od 40%. Statini imaju pozitivan učinak na preživljavnje bolesnika nakon infarkta miokarda neovisno o razini kolesterola u serumu. To znači da najveći dio bolesnika s preboljenim infarktom miokarda treba uzimati statine do kraja života. Prema Europskim smjernicama ciljne vrijednosti ukupnog kolesterola trebale bi biti manje od 4.5 mmol/L, a LDL kolesterola manje od 2.5 mmol/L. Zbog dokazane koristi u akutnoj i subakutnoj fazi infrakta miokarda, aspirin (100 mg/dan) predstavlja standarni dio dugoročne terapije svakog bolesnika s preboljelim infarktom miokarda. Prognoza. Najveći rizik od smrti u akutnom infarktu miokarda je u prvih nekoliko sati, kada umire oko 20% bolesnika, od kojih većina ne dospije do bolnice. Kasnija prognoza infarkta miokarda ovisi o dobi bolesnika, velićini oštećenog miokarda, prisutnosti čimbenika rizika i drugih bolesti, te o ranije preboljelom infarktu miokarda. Kardiogeni šok nosi smrtnost od 50-70%. Perzistentna sinusna tahikardija, galopni ritam i razvoj kognestivnog zatajivanja desne strane srca klinički su znakovi nepovoljnog ishoda. Pojava ventrikularne tahikardije, bloka grane i fibrilacije atrija također je znak nepovoljnog ishoda i visokog rizika od smrti. Nakon izlaska iz bolnice, oko 80-90% bolesnika s preboljelim akutnim infarktom miokarda preživi najmanje godinu dana, a 75% bolesnika oko 5 godina. Dugoročnu prognozu bolesnika s preboljelim ifnarktom miokarda određuju tri čimbenika: funkcija lijevog ventrikula, veličina preostale koronarne bolesti i sklonost ozbiljnim ventrikulskim aritmijama.
Kronična ishemična bolest srca www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
73
Interna medicina - Knjiga
Kronična ishemična bolest srca označuje klinička stanja, koja nastaju zbog razvoja kritičnih stenoza epikardijanih koronarnih arterija s prolaznom ishemijom miokarda, ili su posljedica preboljelog infarkta miokarda s razvojem progresivne dilatacije i disfunkcije ventrikula. Kronična ishemična bolest srca uključuje stabilnu anginu pektoris, vazospastičku anginu pektoris, sindrom X i ishemičnu kardiomiopatiju.
Stabilna angina pektoris Definicija. Angina pektoris je osjećaj bolne neugodnosti u prsima ili susjednim područjima, prouzrokovan prolaznom ishemijom miokarda. Najčešći uzrok stabilne angine pektoris je kroronarna ateroskleroza. Obično je riječ o fiksnoj opstrukciji koja smanjuje promjer lumena barem jedne od glavnih koronarnih arterije za 70 ili više posto. U većine bolesnika stabilna angina pektoris je povezana s fizičkom aktivnošću kada su povećane potrebe miokarda za kisikom, a. velićina opstrukcije određuje početak ishemije miokarda tijekom opterećenja. Karakteristike angine pektoris. Angina pectoris se najčešće opisuje kao pritisak, bol, pećenje, težina ili gušenje, koje se javlja iza srednje ili gornje trećine prsne kosti sa ili bez širenja u vrat, donju čeljust, ramena i lijevu ruku. Obično je izazvana fizičkim naporom, ali isto tako mogu ju izazvati i drugi provokativni čimbenici kao što su psihičko uzbuđenje, izlaganje na hladnoću, veći obrok hrane, napadaj tahikardije, povišena temperatura ili anemija. Za stabilnu anginu pektoris je karakteristično da se bolovi javljaju uvijek u sličnim okolnostima i da se njihov intenzitet i učestalost ne mijenjaju kroz dulji vremenski period. Većina anginoznih napadaja prestaje unutar 5-15 minuta nakon uklanjanja provokativnog čimbenika ili sublingvinalne primjene nitroglicerina. Neki bolesnici dobivaju anginozne bolove noću, koji ih bude iz sna. U tim slučajevima angina može biti izazvana snovima ili povišenim tonusom koronarnih arterija, koji je najizrazitiji u ranim jutarnjim satima. Angina pektoris isto tako može nastati zbog povećanih potreba za kisikom uslijed značajne hipertrofije lijevog ventrikula kod bolesti kao što su aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija ili hipertenzija, gdje normalna koronarna mreža nije dostatna za potrebe hipertrofičnog miokarda. Dijagnostički postupak. Tipična anamneza i prisutnost rizičnih čimbenika za razvoj ateroskleroze su najvažniji podaci za dijagnozu stabilne angine pektoris. Fizikalni pregled obično nije od velike pomoći, ali se mogu naći znakovi sistoličke ili dijastoličke disfunkcije lijevog ventrikula u vidu trećeg ili četvrtog tona. Elektrokardiogram je normalan u više www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
74
Interna medicina - Knjiga
od 50% bolesnika s aterosklerotskim promjenama na koronarnim arterijama, ali se isto tako mogu vidjeti znakovi preboljelog infarkta miokarda ili ishemije. Ishemična bolest srca može se dokazati testom opterećenja, ako bolesnik tijekom opterećenja dobije anginoznu bol, koju u elektrokardiogramu prati pojava horizontalne ili silazne denivelacija ST spojnice za ≥ 1.5 mm u dva ili više odvoda (Slika I.7.9). Scintigrafija srca s nalazom reverzibilne perfuzije miokarda je osjetljivija metoda od testa opterećenja jer daje točnu dijagnozu angine pektoris u oko 80% slučajeva. Ipak, metoda izbora za konačnu dijagnozu angine pektoris je koronarografija, kojom se dobija uvid u lokalizaciju i veličinu opstruktivnih aterosklerotskih promjena na koronarnim arterijama. Diferencijalna dijagnoza. Mngobrojna patološka stanja mogu izazvati bolove u prsima. Pojava bolova u opterećenju česta je kod dijastoličke disfunkcije ventrikula, skoka krvnog tlak, astme i plućne hipertenzije. Dobar odgovor na nitroglicerin može se zapaziti kod spazma ezofagusa i dijastoličke disfunkcije ventrikula. Ostala stanja koja najčešće imitiraju anginoznu bol jesu: perikarditis, ulkusna bolest, plućna embolija, disekcija aorte, kolecistitis, pleuritis, degenerativne bolesti kralježnice i mijalgija prsnog koša. Liječenje. Liječenje angine pektoris provodi se a) lijekovima, b) perkutanom koronarnom intervencijom i c) kirurškom revaskularizacijom miokarda. a) Medikamentno liječenje usmjereno je na smirivanje simptoma i zaustavljanje osnovnog procesa bolesti. Nitrati predstavljaju prvi lijek izbora za liječenje angine pektoris. Glavni farmakološki učinak nitrata sastoji se u relaksaciji glatkih mišića što izaziva dilataciju koronarnih arterija, perifernih arterija i vena. Antianginozno djelovanje nitrata ostvaruje se izravnim povećanjem kornarnog krvnog protoka, uklanjanjem koronarnog spazma i dilatacijom vena. Za smirivanje anginoznih bolova koriste se nitrati s brzim i kratkotrajnim djelovanjem, koji se mogu primjeniti sublingvalno, oralno ili pomoću raspršivaća. U dugoročnoj prevenciji anginoznih bolova koriste se nitrati s produženim djelovanjem (isosorbid dinitrat). Među nuspojavama nitrata najčešća je glavobolja, a u nekih bolesnika nitrati s brzim djelovanjem mogu izazvati hioptenziju i sinkopu. Beta-blokatori se danas primijenjuju rutinski kod većine bolesnika s anginom pektoris. Oni svojim simpatikolitičkim djelovanjem usporuju frekvenciju srca, smanjuju krvni tlak i snagu kontrakcije miokarda, čime se znatno smanjuju potrebe miokarda za kisikom za vrijeme opterećenja. Beta-blokatori mogu pogoršati kongestivno zatajivanje srca i opstrukciju dišnih putova, zbog čega ih treba izbjegavati kod astme i pažljivo titrirati u bolesnika s kongestivnim zatajivanjem srca. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
75
Interna medicina - Knjiga
Blokatori kalcijevih kanala su vazodilatatori koji djeluju selektivno na glatke mišiće arterija i miokarda. Razlikujemo dvije skupine blokatora kalcijevih kanala, nehidropiridinsku i hidropiridinsku skupinu. Blokatori kalcijevih kanala nedihdropiridinske skupine, osim vazodilatatornog, imaju snažno depresivno djelovanje na miokard i provodni sustav srca. Oni usporuju rad srca u mirovanju i opterećenju, i koriste se u prevenciji anginoznih bolova u slučajevima, kada su beta-blokatori kontraindicirani. Glavno djelovanje kalcijevih blokatora dihidropiridinske skupne očituje se u dilataciji perifernih arterija i smanjenju radnog opterećenja srca. Među nuspojavama najčešće su glavobolja, crvenilo lica i otok gležnjeva. Blokatori kalcijevih kanala predstavljaju prvi lijek izbora u liječenju vazospatičke angine pektoris. Liječenje angine pektoris započinje se u većini slučajeva nitratima i betablokatorima, ili nitratima i blokatorima kalcijevih kanala. U slučaju kada je za smirenje anginoznih bolova potrebna kombinacija sva tri lijeka, treba obratiti pozornost na mogući nastanak hipotenzije, jer se njhova djelovanja udružuju. Svi bolesnici s anginom pektoris trebaju uzimati aspirin, ukoliko za to nema ozbiljne kontraindikacije. Aspirin djeluje protiv aktivacije i nakupljanja trombocita, koji se smatraju odgovornim za rast aterosklerotskog plaka i arterijskih muralnih tromba. Suvremeno liječenju angine pektoris također podrazumijeva provođenje dijetetskih i drugih terapijskih mjera kao što su prestanak pušenja, liječenje krvnog tlaka i dijabetesa, korekcija tjelesne težine, ishrana sa smanjenim unosom kolesterola i zasićenih masti, uzimanje statina (inhibitori reduktaze HMG CoA), koji smanjuju razinu ukupnog i LDL kolesterola, i odgovarajući stupanj fizičke aktivnosti. Sukaldno Europskim smjernicama količina ukupnog kolesterola trebala bi biti manja od 5.0 mmol/L, a LDL kolesterola manja od 3.0 mmol/L. b) Perkutana koronarna intervencija je terapijski postupak, kojim se omogućava ponovna uspostava zadovoljavajućeg dotoka krvi do ishemijom ugroženog miokarda. Sam se postupak provodi tako da se balon-kateter pomoću žice vodilje uvodi u koronarnu arteriju i postavi na mjestu stenoze (Slika I.7.10). Napuhivanjem balona pod tlakom od 10 do 14 atmosfera komprimira se aterosklerotski plak i postupno smanjuje stenoza. Kada se postigne zadovoljavajuće proširenje arterije uvodi se preko žice metalna potpornica (stent), koja osigurava prohodnost i spriječava ponovno sužavanje arterije. Nakon što je potpornica postavljena u koronarnu arteriju slijedi period «endotelizacije» (u trajanju do 3-4 tjedna), u kojem endotelne stanice arterije proliferiraju i prekriju potpornicu. Na kraju tog perioda ugrađena potpornica je djelotvorno inkorporirana u stijenku arterije tako da niti jedan njezin www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
76
Interna medicina - Knjiga
dio nije izložen cirkulirajućoj krvi. Za vrijeme endotelizacije neophodni su lijekovi, klopidogrel ili tiklopidin, koji svojim djelovanjem sprijećavaju trombozu potpornice. c) Kirurška revaskularizacija miokarda podrazumjeva torakotomiju i ugradnju premosnica (venskih i/ili arterijskih), koje se spajaju s koronarnim arterijama distalno od opstrukcije. Ovaj način liječenja indiciran je kod značajne stenoze (>60%) debla lijeve koronarne arterije, te značajnih stenoza (>70%) dviju ili više koronarnih arterija, koje se ne mogu ukloniti perkutanom koronarnom intervencijom. Prognoza. Većina bolesnika koji imaju anginu pektoris provode gotovo normalan život kroz dugi niz godina. Simptomi su podložni promjenama vremena, tako da se pogoršavaju u zimi, a smanjuju za vrijeme ljeta. Prognoza angine pektoris ovisi o proširenosti koronarne bolesti i stupnju disfunkcije lijevog ventrikula. Bolest jedne koronarne arterije i dobra funkcija lijevog ventrikula imaju dobru prognozu, dok su difuzna bolest svih triju kornarnih arterija i loša funkcija lijevog ventrikula povezane s lošijim ishodom.
Prinzmetalova (vazospastička) angina Prinzmetalova angina je angina pektoris u mirovanju, koja nastaje zbog spazma normalne ili aterosklerotski promijenjene koronarne arterije. Spazam može biti toliko jak da potpuno prekine protok kroz arteriju. Napadaji se najčešće javljaju rano ujutro ili u nočnim satima i promptno se smiruju nakon uzimanja kratko djelujućih nitrata. Nagli prekid protoka kroz veću koronarnu arteriju izaziva transmuralnu ishemiju opskrbnog područja što se u EKG-u vidi kao visoka elevacija ST spojnice (Slika I.7.11). Duži spazam koronarne arterije može izazvati po život opasne aritmije i infarkt miokarda. Klinička dijagnoza se potvrđuje nalazom elevacije ST spojnice u elektrokardiogramu ili Holteru tijekom anignoznih bolova. U nekih bolesnika indicirana je koronrografija s provokacijskim testovima radi izazivanja spazma koronarnih arterija. Vazospastička angina pektoris liječi se nitratima i blokatorima kalcijevih kanala, koji su podjednako djelotvorni u liječenju pojedinačnih napadaja kao i u prevenciji napadaja. U bolesnika s aterosklerotskom stenozom koronarne arterije i dodatnim vazospazmom dolazi u obzir liječenje perkutanom koronarnom intervencijom.
Sindrom X
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
77
Interna medicina - Knjiga
Sindrom X karakterizira pojava angine pektoris u opterećenju, denivelacija ST spojnice za vrijeme angine ili tijekom opterećenja, normalne epikardijalne koronarne arterije i odsutnost spazma koronarografiji. Češće oboljevaju žene u prosječnoj dobi od 50 godina. Patofiziologija ovog sindroma nije dovoljno razjašnjena, a kao objašnjenje spominju se disfunkcija endotelnih stanica, početna kardiomiopatija i izmijenjena percepcija boli. Prognoza ovih bolesnika je dobra, a liječenje simptomatsko.
Ishemična Kardiomiopatija Definicija. Ishemična kardiomiopatija je kronična bolest miokarda koja nastaje kao posljedica bolesti koronarnih arterija. U većini slučajeva javlja se u bolesnika s anamnezom ili znakovima prethodnog infarkta miokarda, a karakterizirana je dilatacijom i oštećenjem sistoličke funkcije lijevog ventrikula. Neki bolesnici imaju i prateću stabilnu anginu pektoris. Patogeneza. Ishemična kardiomiopatija može biti posljedica jednog većeg ili više manjih infarkta miokarda koje tijekom vremena prati progresivna dilatacija i disfunkcija lijevog ventrikula. S obzirom na mogućnosti korektivne terapije postoje dva glavna patogenetska mehanizma ishemične kardiomioaptije. Jedan je irezverzibilan gubitak miokarda zbog ranijeg infarkta miokarda s posljedičnim remodeliranjem ventrikula. U takvim slučajevima oporavak ventrikulske funkcije revaskularizacijom miokarda nije moguć jer infarcirano tkivo više nije vijabilno. Drugi patogenetski mehanizam podrazumjeva reverzibilan gubitak kontraktilnosti zbog smanjene funkcije ishemičnog ali još za život sposobnog miokarda, koji se može oporaviti nakon revaskularizacije. Klinička slika. Vodeći simptomi ishemične kardiomiopatije su dispneja pri naporu, paroksizmalna noćna dispneja, umor, dobivanje na težini i smanjeno mokrenje. Od fizikalnih znakova mogu se naći tihi prvi srčani ton, galopni ritam, hropci na plućima i edemi gležnjeva. U slučaja kada se zbog dilatacije lijevog ventrikula ili disfunkcije papilarnog mišića razvije mitralna regurgitacija čuje se sistolički šum. Dijagnoza. Ultrazvuk srca pokazuje karakterističana nalaz: dilataciju lijevog ventrikula, smanjenu ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, i često tešku dijastoličku disfunkciju ventrikula, a koronarografija bolest više koronarnih arterija. Ishemična kardiomiopatija liječi se ACE inhibitorima, beta-blokatorima, diureticima i nitratima, a u nekim slučajevima i kirurški. Prognoza. Prognoza ishemične kardiomiopatije ovisi o stupnju ventrikulske disfunkcije, opsegu patoloških promjena na koronarnim aretrijama i riziku od ventrikulskih aritmija. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
78
Interna medicina - Knjiga
8. BOLESTI PERIKARDA
Dubravko Petrač
Perikard se sastoji od dva sloja. Parijetalni perikard je vanjski fibrozni sloj, a visceralni perikard, unutrašnja serozna membrana, sastavljena od jednog sloja mezotelijalnih stanica. Prostor između dva perikardijalna sloja sadrži 20 do 50 mL bistre serozne tekućine, koja se preko torakalnog i desnog limfnog voda drenira u desni pleuralni prostor. Perikard ima nekoliko fizioloških funkcija: a) sudjeluje u održavanju anatomskog položaja srca, b) ogranićava akutnu dilataciju, održava rastezljivost ventrikula i sudjeluje u raspodjeli hidrostatskih sila na srce, i c) smanjuje vanjsko trenje srca i spriječava širenje upalnih i malignih procesa iz susjednih organa.
Akutni perikarditis Definicija. Akutni perikarditis je upala perikarda za koju su svojstveni bol u prsima, perikardijalno trenje i tipične elektrokardiografske promjene. Etiologija. Akutni perikarditis najčešće uzrokuju virusi (Tablica I.8.1), i to prvenstevno coxackie-virusi B skupine i virusi infulence A i B, koji se pojavljuju i kao sezonske epidemije. Ako uzrok perikarditisa ostane neotkriven govorimo o idiopatskom perikarditisu, iako je i u tim slučajevima vjerojatno riječ o neprepoznatoj virusnoj upali ili autoimunom mehanizmu. Bakterijski perikarditis može nastati kao posljedica širenja bakterijske upale iz pluća, hematogenim putem (apsces miokarda, bakterijski endokarditis) ili kod penetrirajućih ozljeda prsnog koša. Patofiziologija. U većini slučajeva akutnog perikarditisa, upalne promjene zahvaćaju serozni sloj perikarda. One se sastoje od nagmilavanja upalnih stanica i povećane www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
79
Interna medicina - Knjiga
vaskularizacije perikarda. Često dolazi do odlaganja fibrina s većim ili manjim eksudatom i stvaranja fibroznih adehzija između slojeva perikarda, a ovisno etiologiji može se razviti serozan, gnojan ili hemoragičan izljev. Granulomatozni perikarditis je svojstven za tuberkulozu, upale gljivicama, reumatoidni artiritis i sarkoidozu. Klinička slika. Najčešći simptom akutnog perikarditisa je bol u prsima, kojoj može prethoditi prodromalna faza uz povišenu tjelesnu temperaturu i mijalgiju. Bol je lokalizirana iza prsne kosti ili lijevom prsištu, odakle se širi prema hvatištu mišića trapezijusa. Bol se pojačava pri dubokom inspiriju i u ležećem položaju, a smanjuje u sjedećem položaju ili prilikom sagibanja tijela prema naprijed. Za razliku od anginozne boli, perikardijalna bol je konstantna i neovisna o fizičkoj aktivnosti, a za razliku od pleuralne boli rijetko je praćena kašljem. Dispneja u akutnom perikarditisu nastaje zbog kompresije velikim perikardijalnim izljevom, ili zbog bolova, koji ograničavaju dubinu respiracija. Dijagnoza. Najvažniji klinički znak akutnog perikarditisa je perikardijalno trenje, koje se kao površinski šum visoke frekvencije najčešće čuje uz lijevi rub sternuma kad se bolesnik nagne prema naprijed. Šum nastaje zbog trenja visceralnog i parijetalnog perikarda na kojima postoje naslage fibrina ili manje količine tekućine. Perikardijalno trenje je sinkrono s akcijom srca i obično se čuje u tri takta. Prvi takt odgovara kontrakciji atrija (sistoličko-atrijska faza), drugi kontrakciji ventrikula (sistoličko-ventrikularna faza), a treći takt fazi brzog punjenja ventrikula. Dvotaktno trenje javlja se s tahikardijom jer dolazi do sumacije atrijskog i ranog dijastoličkog trenja, dok se jednotaktno trenje (sistoličko-ventrikularno) čuje kod bolesnika s fibrilacijom atrija. Ukoliko upalu perikarda prati veći perikardijalni izljev mogu se kod fizikalnog pregleda naći ubrzano disanje, tahikardija, proširene vene na vratu, hipotenzija i prigušeni srčani tonovi. Akutni perikarditis ima tipične elektrokardiografske promjene, koje se javljaju u četiri faze. U ranoj fazi elektrokardiogram pokazuje konkavnu elevaciju ST spojnice u većini odvoda (Slika I.8.1), jer je perikarditis većinom difuzan. Poslije nekoliko dana slijedi druga faza u kojoj se ST spojnica vraća u izoelektričnu liniju, a T valovi postaju aplanirani.. U trećoj fazi dolazi do inverzije T valova, ali bez redukcije R zubaca i pojave Q zubaca. Nakon nekoliko tjedana ili mjeseci slijedi četvrta faza u kojoj se T valovi pozitiviziraju. Ultrazvuk srca je metoda izbora za dijagnozu upalnih promjena na slojevima perikarda i perikardijalnog izljeva. Rendgenogram srca i pluća ima određenu djagnostičku važnost samo kod većih perikardijalnih izljeva. Virusni perikarditis može se potvrditi porastom specifićnih virusnih antitijela u krvi dva do tri tjedna od početka bolesti. Za dijagnozu tuberkuloznog perikarditisa ključna je analiza www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
80
Interna medicina - Knjiga
perikardijalnog izljeva ili punkcija perikarda s pozitivnim nalazom uzročnika tuberkuloze. Bakterijski endokarditis obično je povezan s upalom pluća ili upalom drugih organa. U laboratorijskim nalazima najčešće su prisutni nespecifični biokemijski znakovi upale, kao što su leukocitoza, ubrzana sedimentacija i povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina. U slučaju kada je upalom zahvaćen i subepikardijalni sloj miokarda, nađu se povišene vrijednosti troponina i kreatin-kinaze u serumu. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvenstveno treba isključiti akutni infarkt miokarda, pleuritis i pneumotoraks, a potom disekciju aorte i plućnu emboliju. Liječenje. Liječenje akutnog perikarditisa uključuje: a) mirovanje dok se ne smire znakovi upale, b) simptomatsko ublaženje bolova s nesteroidnim protuupalnim analgeticima kao što su indometacin, acetilsalicilna kiselina ili ibuprofen, i c) liječenje uzroka kada je to moguće. Za virusni ili alergijski perikarditis obično nije potrebna specifična terapija. Kortioksteroidi se mogu koristiti u aktunoj fazi bolesti ako je liječenje nesteroidnom lijekovim neuspješno. Bakterijski perikarditis se liječi specifičnim antibioticima prema antibigoramu, a dok tuberkulozni perikarditis zahtijeva duže liječenje tuberkulostaticima. U većini slučajeva bolest se potpuno izliječi nakon nekoliko tjedana, a samo u rijetkim slučajevima potrebno je kirurško liječenje u vidu djelomične ili totalne perikardiektomije.
Kronični perikarditis Definicija. Kronični perikarditis je upala perikarda koja traje duže od tri mjeseca. Moguća su tri oblika kroničnog perikarditisa: kronični perikarditis s izljevom, kronični adehzivni perikarditis i kronični konstriktivni perikarditis. Kliničak slika i dijagnoza. Simptomi kroničnog perikarditisa ovise o veličini izljeva i stupnju upalne komponente. U prvom slučaju kliničkom slikom prevladavaju dispneja i opća slabost, a u drugom bolovi u prisma. Dijagnostički postupak ne razlikuje se značajnije od onog kod akutnog perikarditisa. Liječenje. Liječenje je najčešće simptomatsko. Daju se nesteriodini protuupalni lijekovi kao i kod akutnog perkarditisa. Perikardiocenteza može biti dijagnostička i terapijska. Kod rekurentnih perikardijalnih izljeva indicirana je manja resekcija perikarda, tz perikardijalni «prozor». U slučaju prijeteće tamponade treba učiniti perikardiektomiju.
Perikardijalni izljev www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
81
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Perikardijalni izljev označuje nenormalno nakupljanje tekućine u perikardijalni prostor. Etiologija i patofiziologija. Perikardijalni izljev može nastati kao posljedica transudacije kod zatajivanja srca, eksudacije serozne tekućine ili gnoja u perikarditisu, i krvarenja zbog traume ili maligne bolesti. Shodno tome perikardijalni izljev može biti bistar, serozan, gnojan, ili hemoragičan. Porast intraperikardijalnog tlaka u toku razvoja perikardijalnog izljeva ovisi o količini tekućine, o brzini kojom se ona stvara i fizikalnim karakteristikama perikarda. U perikardijalnim izljevima koji se razvijaju postupno, može se nakupiti do dvije litre tekućine bez ikakvih kliničkih znakova opstrukcije srčanog rada, dok u izljevima koji nastanu naglo, već i količine od 100-150 mL mogu dovesti do tamponade srca i šoka. Klinička slika i dijagnoza. Bolesnici s malim perikardijalnim izljevom ili perikardijalnim izljevom bez povišenog intraperikardijalnog tlaka ne moraju imati nikakvih simptoma, iako se često tuže na tupu bol ili pritisak u prsima. U slučaju velikog perikardijalnog izljeva, bolesnici imaju dispneju, a u fizikalnom nalazu mogu se naći proširene vene na vratu, sinusna tahikardija, hipotenzija i oslabljeni srčani tonovi. Kod izuzetno velikih izljeva dolazi do kompresije okolnih organa i do pojave simptoma kao što su disfagija, kašalj, dispneja, štucanje i promuklost. Metoda izbora za dokazivanje perikardijalnog izljeva je dvodimenzionalna ehokardiografija. Njome se dobivaju precizni podaci o količini i distribuciji perkardijalnog izljeva, dinamici njegova nakupljanja ili povlačenja, i prijetećoj tamponadi. Na rendgenskoj snmici nalazi se povećana sjena srca koja sliči na «kožnatu vreću napunjenu tekućinom» s oslabljenim pulzacijama i hilusima koji su uronjeni u sjenu srca. Kod većih perikardijalnih izljeva u elektrokardiogramu se vide QRS kompleksi samanjene amplitude. Liječenje. Liječenje perikardijalnog izljeva jednako je liječenju akutnog perikarditisa. Daju se nesterodini antireumatici i provodi specifična terapija kada je etiologija izljeva poznata. Punkcija perikarda (perikardiocenteza) vrši se samo u dijagnostičke svrhe. U dobivenom punktatu ispituje se broj eritrocita, količina bjelančevina, sediment, vrši se citološki pregled i određuje kultura na piogene bakterije i tuberkulozu.
Tamponada srca
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
82
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Tamponada srca je klinički sindrom uzrokovan prekomjernim nakupljanjem tekućine u perikardijalnom prostoru, koji rezultira smanjenim punjenjem ventrikula i postupnim hemodinamskim urušajem. Tamponada srca je hitno medicinsko stanje. Rizik od smrti ovisi o brzini dijagnoze, uzroku tamponade i provednom liječenju Etilogija. Najčešći uzroci tamonade srca su neoplazme, idiopatski i virusni perikarditis, zatim infarkt miokarda, uremija, dijagnostički i terapijski zahvati na srcu, ozljede prsnog koša i kirurški zahvati na srcu. Patofiziologija. Hemodinamske promjene u tamonadi srca odvijaju se u tri faze. U prvoj fazi, nakupljanje perikardijalne tekućine izaziva povećanu ukočenost ventrikula, zbog čega je potreban viši tlak punjenja. Za vrijeme ove faze, tlakovi punjenja lijevog i desnog ventrikula su viši od intraperikardijalnog tlaka. Daljnjim nakupljanjem tekućine, intraperikardijalni tlak se povećava iznad tlaka punjenja ventrikula što rezultira smanjenim minutnim volumenom. U trećoj fazi intraperikardijalni tlak se izjednačuje s tlakovima punjenja ventrikula i atrija. Neposredna posljedica ovog izjednačavanja tlakova je značajno smanjenje punjenja obaju ventrikula i pad minutnog volumena i sistemskog krvnog tlaka. Budući da je srce zbog povećanog intraperikardijalnog tlaka stlačeno tijekom cijelog srčanog ciklusa, sistemski venski povrat je također oštećen i doalzi do kolapsa desnog atrija. Klinička slika i dijagnoza. Za akutnu tamponadu srca karakteristična su tri klinička znaka kompresije srca (Beckov trijas). Prvi je progresivan pad arterijskog tlaka sve dok tlak ne postane nemjerljiv. Kada se to dogodi pojavljuju se znakovi šoka, kao što su nemir, bljedoća, hladna i vlažna koža, anurija i konačno gubitak svijesti. Drugi znak je porast venskog tlaka (15 do 20 cm vode) što se klinički očituje značajnim proširenjem vena na vratu, ali bez povećanja jetre. Treći znak akutne tamponade srca je «maleno i mirno srce» na rendgenskoj snimci. Srčani tonovi su prigušeni, a na prekordiju nema srčanog odizanja. Redovito su prisutni sinusna tahikardija i ubrzano disanje, ali bez znakova zastojnih promjena na plućima. U bolesnika sa sporijim razvojem tamponade, vodeći simptom je dispneja. Za razliku od akutne tamponade, bolesnik ima održanu svijest, toplu kožu i očuvanu diurezu. Često se može čuti perikardijalno trenje i naći povećana jetra, dok je sjena srca na rendgenu povećana. Pri auskultaciji pluća nema znakova zastoja, a ispod lijeve skpule čuje se oslabljen šum disanja, koji je posljedica kompresije lijevog pluća velikim perikardijalnim izljevom (Ewartov znak). Paradoksalan puls je važan fizikalni znak tamponade srca posebice u bolesnika sa sporijim razvojem tamponade. On označuje pad ili gubitak arterijskog pulsa u inspiriju usprkos prisustvu srčanih tonova. Elektrokardiogram obično pokazuje sinusnu tahikardiju, nisku amplitudu i
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
83
Interna medicina - Knjiga
alterniranje QRS kompleksa. Ultrazvuk srca je i ovdje temelj dijagnoze jer se njime dokazuje perikardijalni izljev, određuje njegova veličina i utvrđuju znakovi kompresije srca. Diferencijalna dijagnoza. Najčešća stanja koja se mogu zamijeniti s tamponadom srca su zatajivanje desne strane srca, konstriktivni perikarditis, restikrivna kardiomiopatija, sindrom gornje plućne vene, masivna plućna embolija, infarkt desnog srca i masivna trikuspidalna insuficijencija. Liječenje. Tamponada srca je hitno medicinsko stanje, koje zahtijeva nadzor i liječenje u jedinici intenzivne skrbi. Liječenje tamponade sastoji se u što hitnijoj evakuaciji perikardijalnog izljeva bilo punkcijom perikarda, perikardiocentezom, bilo kirurški, perikardiektomijom. Opće terapijske mjere podrazumjevaju davanje kisika, te primjenu infuzijskih otopina (fiziološka otopina, dekstran, plazama, ili krv) i intropnih lijekova (dobutamin) radi održavanja adekvatnog intravaskularnog volumena i podizanja sistemskog arterijskog krvnog tlaka.
Konstriktivni perikarditis Definicija. Konstriktivni perikarditis je bolest perikarda, koja se klinički očituje kad fibrozno zadebljani perikard onemogućava normalno širenje srca u dijastoli. Bolest obično zapoćinje
kao akutna ili subakutna upala perikarda, koja tijekom vremena progredira u
kroničnu fazu i završava opsežnom fibrozom i zadebljanjem perikarda s obliteracijom perikardijalnog prostora. U većini slučajeva ožiljno-fibrozni proces je simetričan, tako da je ogranićeno punjenje lijevog i desnog ventrikula. U kroničnoj fazi konstriktivnog perikarditisa odlaže se kalcij, što dodatno doprinosi zadebljanju i tvrdoći perikarda. Etiologija. Najčešći uzroci konstriktivnog perikarditisa su ranije preboljeli idiopatski ili virusni perikarditis (coxackie virus A i B skupine, echovirs, adenovirusi), kronična tuberkulozna upala, terapijsko zračenje prsnog koša i medijastinuma, te prethodni kirurški zahvati na srcu. Patofiziologija. U konstriktivnom perikarditisu, dijastoličko punjenje ventrikula moguće je samo u ranoj fazi dijastole, a kasnije je ogranićeno nerastezljivim i krutim perkardom. Shodno tome, ventrikularni tlak se brzo smanjuje u ranoj dijastoli, a zatim se naglo povećava do razine koja se održava sve do početka sistole. Svi dijastolički tlakovi u srčanim šupljinama postaju gotovo jedanki. To ogranićava volumen ventrikula na dijastole, koji sa svoje strane smanjuje udarni volumen i minutni volumen srca.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
84
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika. U početku bolesti prevladavaju simptomi koji su posljedica povišenog tlaka i zastoja u sistemnim i plućnim venama. Bolesnici se tuže na punoću u trbuhu, nadutost, gubitak apetita, mučninu i povraćanje. U uznapredovaloj fazi javljaju se simptomi plućnog zastoja i malog minutnog volumena kao što su dispneja, ortopneja, suhi kašalj, opća slabost i jak umor. Dijagnoza. U fizikalnom nalazu najuočivljije su nabrekle vene na vratu, povećana jetra, ascites i edemi donjih ekstremiteta. U nekih se bolesnika nabreklost vena na vratu povećava u inspiriju (Kussmaulov znak). Često su prisutni sinusna tahikardija, filiforman puls i niski arterijski tlak. Srčani tonovi su prigušeni, a na donjem dijelu sternuma može se čuti treći ton (perikardijalni udar), koji se podudara s naglim prestankom punjenja ventrikula u ranoj dijastoli. Auskultatorno su na plućima prisutne zastojne promjene, uključujući i pleuralni izljev. Dijagnostički postupak kod konstriktivnog perikarditisa sličan je kao kod akutnog i kroničnog perikarditisa. Eletrokardiogram obično pokazuje nespecifične promjene ST spojnice, neagtivna T valove i nisku amplitudu QRS kompleksa. Rendgenski se mogu naći kalcifikacije perikarda, koje se osobito dobro vide u profilnoj snimci. Na ehokardiografskom nalazu vidi se zadbeljani i kalcificirani perikard, a pristuni su i indirektni znakovi konstrikcije. Dopplerehokardiografija je korisna u razlikovanju konstriktivnog perikarditisa od restriktivne kardiomiopatije. Kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom reszonancijom srca mogu se dokazati promjene na perikardu u gotovo svim slučajevima. Za konačnu dijagnozu konstriktivnog perikardiitisa neophodna je kateterizacija srca, koja u slučaju pozitivnog nalaza pokazuje izjednačavanje dijastoličkih tlakova u ventrikulima s tlakovima u atrijima Diferencijalna dijagnoza. Najčešća stanja koja se mogu zamijeniti skonstriktivnim perikarditisom jesu restriktivna kardiomiopatija, kongestivno zatajivanje desne strane srca, sindrom gornje plućne vene, ciroza jetre, tumori desnog atrija, tamponada srca i infarkt desnog srca. Liječenje. Perikardiektomija je jedini način liječenja bolesnika s konstriktivnim perikarditisom. Potpuna normalizacije srčane hemodinamike postiže se u oko 60% bolesnika, a dugoročna proživljenost ovisi o uzroku perikarditisa. Najbolju prognozu imaju bolesnici koji su operirani zbog idiopatskog konstriktivnog perikarditisa (preživljavanje u 7 godina 88%), a najlošiju bolesnici operirani zbog perikarditisa uzrokovanog zračenjem (proživljavanjeu 7 godina 27%).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
85
Interna medicina - Knjiga
9. BOLEST MIOKARDA
Dubravko Petrač
Miokarditis Definicija. Miokarditis je upalna bolest miokarda, koja zahvaća miocite, intersticijsko vezivo, krvne žile, a često i perikard. Prema kliničkom toku miokarditis može biti akutan ili kroničan. Etiologija. Miokarditis mogu uzrokovati gotovo svi infektivni uzročnici (Tablica I.9.1). U razvijenim zemljama glavni su uzrok miokarditisa kardiotropni virusi, osobito Coxsackie virusi grupe B i A, koji su odgovorni za oko 50% svih slučajeva virusnih miokarditisa. Miokarditis može nastati i zbog neinfektivnih činitelja, u tijeku nekih sistemskih bolesti, alergijskih reakcija ili djelovanjem nekih lijekova.. Patogeneza. Tri su osnovna meahnizma pomoću kojih infektivni uzročnik može dovesti do oštećenja miokarda: a) izravni prodor u miokard, b) stvaranje toksina i c) imunološki posredovano oštećenje. Danas prevladava tzv infektivno-imunološka teorija koja pretpostavlja da virusna infekcija može potaknuti štetni imunološki odgovor koji perzistira usprkos eliminaciji virusa. Tako bi se tijek virusnog miokarditisa mogao podijeliti u fazu replikacije virusa i fazu autoreaktivnog imunog odgovora. Smatra se da bi persistencija virusa, odnosno virusnog genoma u stanicama miokarda, mogla biti odgovorna za progresiju akutnog u kronični miokarditis i razvoj dilatativne kardiomiopatije, odnosno zatajivanja srca. Osnovno histološko oblježje miokarditisa su nekroza i degneracija miocita uz infiltrate upalnih stanica. Oštećenje miokarda može biti lokalno ili difuzno. U blažim slučajevim srce je normalne veličine, dok je u težim slučajevim dilatirano i mlohavog miokarda. Klinička slika. Klinička slika miokarditisa prevnstveno ovisi o stupnju oštećenja miokarda pa se široki spektar ispoljavanja bolesti kreće od asimptomatskog oblika, do najtežih oblika s razvojem refraktornog akutnog zatajivanja srca, poremećaja srčanog ritma, šoka i iznenadne smrti (Tablica I.9.2). U početku je klinička slika prekrivena simptomima virusne infekcije, a nakon 7 do 10 dana javljaju se simptomi akutnog miokarditisa. Bolesnici se žale na opću slabost, umor, intoleranciju napora, zaduhu i bol u prsima, pleurowww.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
86
Interna medicina - Knjiga
perikardijalnog tipa. Kroz dulji period može biti prisutna povišena temperatura, praćena neadekvatnom sinusnom tahikardijom. Isto tako mogu se razviti simptomi i znakovi zatajivanja lijevog i desnog ventrikula. Dijagnoza. U anamnezi bolesnika često postoje podaci o preboljeloj prehladi, odnosno virusnoj upali. Za bolesnike s kongestivnim zatajivanjem srca karakteristični su oslabljen prvi srčani ton, protodijastolički galop i šum mitralne regurgitacije. Kod mioperikarditisa čest je nalaz perikardijalnog trenja. Većina laboratorijskih testova nije dovoljno specifična za miokarditis. U više od polovice bolesnika povišene su vrijednosti sedimentacije, C-reaktivnog proteina i fibrinogena. Povišene vrijednosti CK-MB i troponina u serumu znak su različitih stupnjeva nekroze miokarda. U elektrokardiogramu se mogu vidjeti prolazne promjene ST spojnice (denivelacija ili elevacija) i T vala, te atrijski i ventrikulski poremećaji srčanog ritma. Na rendgenskoj snimci srce je najčešće normalne veličine, a u težim oblicima vidi se povećanje srčane sjene i znakovi kongestivnog zatajivanja srca u plućnom parenhimu. Ovisno o težini bolesti, ehokardiografija pokazuje veći ili manji poremećaj u kontraktilitetu miokarda s više ili manje izraženom sistoličkom disfunkcijom miokarda. U slučaju perikardijalnog izljeva moguća je i dijastolička disfunkcijom miokarda. Relativno često se vide intramuralni trombi. U težim oblicima vidljiva je dilatacija lijevog ventrikula s posljedičnom mitralnom regurgitacijom. Biopsija miokarda s nalazom raspada miocita i upalnih infiltrata je dijagnostički zlatni standard za potvrdu dijagnoze miokarditisa. Virusnu infekciju pokušavamo dokazati serološkim testovima, koje treba učiniti u ranoj fazi bolesti i ponovno nakon 2-4 tjedna. Porast tirtra protutijela za četiri ili više puta potvrđuje preboljelu virusnu infekciju. Diferencijalna dijagnoza. Klinički je miokarditis s kardiomegalijom vrlo teško razlikovati od dilatativne kardiomiopatije. Ishemična bolest srca može se isključiti na osnovi tipične pleuroperikardijalne boli koja se pojačava pri dubokim respiracijama, kašlju ili nekim pokretima tijela i nalaza perikardijalnog trenja. Liječenje. Mirovanje u krevetu ili ograničenje fizičke aktivnosti nužni su u akutnoj fazi dok srčane funkcija ne postane normalna. Kongestivno zatajivanje srca treba liječiti prema uobičajenim principima (ACE inhibitori, diuretici), ali bez digitalisa, jer su bolesnici s miokarditisom pojačano osjetljivi na taj lijek. Antikoagulantna terapija indicirana je samo u slučajevima ehokardiografski utvrđenog muralnog tromba. Nesteroidni protupalni lijekovi (indometacin, salicilati) ne smiju se davati u akutnoj fazi bolesti jer povećavaju oštećenje miokarda. Uloga kortikosterioda u liječenju miokarditisa je prijeporna. Kortikosteroidi se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
87
Interna medicina - Knjiga
mogu primijeniti u bolesnika s progresivnom bolešću koji imaju infiltrate upalnih stanica na endomiokardijalnoj biopsiji i u bolesnika s refraktornim kongestivnim zatajivanjem srca i malignim aritmijama. Simptomatske aritmije treba liječiti anitaritmicima koji nemaju negativan inotropni učinak na miokard, kao što je amiodaron. U novije vrijeme provodi se imunomodelirajuće liječenje, koje se sastoji od intravenske primjene visokih doza ljudskog gama-globulina. Kod nevirusnih miokarditisa provodi se specifično liječenje osnovne bolesti. Prognoza. U najvećeg broja bolesnika s virusnim miokarditisom može se očekivati potpuni oporavak bez posljedica. Mnogi se miokarditisi zaživotno ne dijagnosticiraju. U jednog dijela bolesnika razvije se kronični miokarditis. Lošiju prognozu imaju bolesnici s dilatacijom srčanih šupljina i kongestivnim zatajivanjem srca.
Kardiomiopatije Izraz kardiomiopatija odnosi se na bolesni proces koji zahvaća srčani mišić. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije kardiomiopatije su bolesti srčanog mišića kod kojih je uzrok nepoznat. Isključuju se bolesti miokarda koje nastaju kao posljedica drugih poznatih patoloških stanja ili u sklopu opće sistemne bolesti. Shodno tome kardiomiopatije se dijele na primarne, kada je bolest ogranićena na srčani mišić, ali nije posljedica niti jedne poznate bolesti, i sekundarne, kada bolest miokarda nastaje kao dio šireg poremećaja, koji je po kliničkim karakteristikama sličan primarnoj kardiomiopatiji. Na osnovi morfoloških i funkcionalnih promjena razlikuju se dilatativna, hipertrofična i restriktivna kardiomiopatija (Slika I.9.1).
Dilatativna kardiomiopatija Definicija. Dilatativna kardiomiopatija je kronična bolest miokarda koju karakteriziraju dilatacija i oštećenje sistoličke funkcije lijevog ili obaju ventrikula. Etiologija i patogeneza. Kod mnogih bolesnika uzrok ove bolesti ostaje neotkriven usprkos opsežne obrade, i zbog toga se pretpostavlja da imaju idiopatsku dilatativnu kardiomiopatiju. Kao mogući uzroci spominju se obiteljski i genetski čimbenici, virusni miokarditis, te različiti toksični ili metabolički agensi koji postupno dovode do oštećenja miokarda i oštećenja funkcije lijevog ventrikula (Tablica I.9.3).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
88
Interna medicina - Knjiga
Prema današnjem shvaćanju postoje tri hipoteze o patogenezi ove bolesti: a) perzistentna virusna infekcija miokarda kardiovirulentnim virusima, b) autoimuna oštećenja miocita potaknuta vjerojatno virusima, i c) genetski čimbenici koji su izravno odgovorni za bolest. Patološke karakteristike dilatativne kardiomiopatije jesu: a) dilatacija svih četiriju srčanih šupljina, a osobito lijevog ventrikula, b) povećana masa lijevog ventrikula, c) hipertrofični, izduženi miociti sa smanjenim brojem miofibrila i d) intersticijska fibroza. Srčani zalisci su strukturalno normalni, ali dilatacija valvularnih prestenova uzrokuje regurgitaciju različitih stupnjeva. Razmjerno su česti trombi u lijevom ventrikulu, te u lijevom atriju ako je prisutna fibrilacija atrija. Glavna patofiziološka oznaka dilatativne kardiomiopatije je smanjena kontraktilna snaga lijevog ventrikula sa sporim i neadekvatnim sistoličkim praženjenjem, što znatno smanjuje udarni volumen srca. Lijevi ventrikul se postupno dilatira i raste tlak u lijevom atriju. Kao posljedica toga razvija se plućna hipertenzija i dolazi do zatajivanja desnog ventrikula. Razvojem mitralne i/ili trikuspidalne insuficijencije udarni volumen se još dodatno smanjuje. Slijedi kongestivno zatajivanje srca koje može završiti smrću. Klinička slika. U razvoju bolesti mogu se razlikovati asimptomatski stadij, umjereno teška i teška klinička slika. Bolesnici se najčešće otkriju kod pojave zaduhe pri naporu ili kada se pojave znakovi kongestivnog zatajivanja srca kao noćni kašalj, ortopneja ili paroksizmi noćne dipneje. Pojava sinkope znak je povećanog rizika od iznenadne srčane smrti, i to zbog aritmija. U fizikalnom nalazu prisutna je tahikardija, itkus je pomaknut lateralno i prema dolje, može se čuti treći ili četrvti srčani ton, šum mitralne regurgitacije i zastojni hropci na plućima. Nabrekle vene na vratu, trikuspidalna insuficijencija, povećana jetra i periferni edemi znak su kongestivnog zatajivanja desnog srca. Klinički tok dilatativne kardiomiopatije je praćen progresijom kongestivnog zatajivanja srca, recidivima plućnog edema, čestim ventrikulskim aritmijama i relativno čestim sistemnim i plućnim embolijama. Iznenadna smrt čini oko 50% od ukupnog broja svih smrti. Ipak, zahvaljujući napretku u liječenju 5-godišnja smrtnost smanjila se od 70% na 20%. Dijagnoza. Dijagnoza primarne dilatativne kardiomiopatije postavlja se isključivanjem sekundarnih kardiomiopatija i isključivanjem bolesti perikarda. Klinički je dilatativnu kardiomiopatiju
vrlo
teško
razlikovati
od
miokarditisa
s
kardiomegalijom.
U
elektrokardiogramu je najčešće prisutna sinusna tahikardija, a u četvrtine bolesnika može se naći blok lijeve grane ili fibrilacija atrija. Za vrijeme 24-satnog snimanja elektrokardiograma ventrikulske aritmije su prisutne u oko 85% bolesnika. Rendgenska snimka pokazuje www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
89
Interna medicina - Knjiga
kardiomegaliju sa znacima intersticijskog zastoja ili pleuralnim izljevom na desnoj strani pluća. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine dilatativne kardiomiopatije. Biposija miokarda odlučna je u razlikovanju od miokarditisa s kardiomegalijom. Uredan nalaz epikardijalnih koronarnih arterija na koronarografiji je karakterističan za ovu bolest. Liječenje. Liječenje dilatativne kardiomiopatije je nespecifično. Osim primjene dijetetskih mjera, liječenje kongestivnog zatajivanja srca provodi se davanjem diuretika, ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II i betablokatora. U bolesnika s blokom lijeve grane, niskom ejekcijskom frakcijom (<30%) i izrazitim kašnjenjem depolarizacije lijevog ventrikula indicirana je ugradnja atrio-biventrikulskog elektrostimulatora srca. Digitalis se primjenjuje u kontroli ventrikulskog ritma kod fibrilacije atrija. Prevencjia fibrilacije atrija i simptomatskih ventrikularnih aritmija provodi se amiodaronom. Bolesnici koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora srca. Oralna antikoagulantna terapija indicirana je u bolesnika s izrazitom dilatacijom lijevog ventrikula, nalazom tromba u lijevom ventrikulu, fibrilacijom atrija ili anamnezom ranije trombembolije. Kiruško liječenje uključuje anuloplastiku ili zamjenu mitralnog zalistka, ili, kada su iscrpljene sve druge terapijske mogućnosti, transplantaciju srca.
Hipertrofična kardiomiopatija Definicija. Hipertrofična kardiomiopatija je bolest srčanog mišića, koja se klinički očituje simetričnom ili asimetričnom hipertrofijom lijevog i/ili desnog ventrikula u odsutnosti bilo kojeg drugog uzroka hipertrofije. Etiologija. Nastanak hipertrofične kardiomiopatije povezuje s mutacijama jednog od gena koji određuju šifru sarkomerskih bjelančevina srčanog mišića. Do danas je otkriveno deset genetskih poremećaja s preko 400 mutacija, koje su odgovorne za razvoj bolesti. Neke od njih su benigne, dok su druge, kao mutacije troponina T ili teškog lanca beta miozina, povezane s ranom pojavom iznenadne srčane smrti. Genetski poremećaji se nasljeđuju autosomno dominatno s promjenljivim prodorom i heterogenim kliničkim oblicima. Bolesnici obično razvijaju hipertrofiju za vrijeme brzog tjelesnog rasta u mladenaštvu, ali su poznati slučajevi hipertrofične kardiomiopatije, koji su nastali u dobi starijoj od 60 godina. Patologija i patofiziologija. Hipertrofija miokarda je glavno obilježje ove bolesti. Međutim, oblik, stupanj i proširenost hipertrofije su izrazito varijabilni. Hipertrofija je češće www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
90
Interna medicina - Knjiga
asimetrična, nego koncentrična. Najčešće su zahvaćeni septum i lateralna stijenku lijevog ventrikula. Histološki je hipertrofična kardiomiopatija karakterizirana a) dezorganizacijom miocita, koji su široki, bizarnih oblika s velikim hiperkromatskim jezgrama, b) poremećenim rasporedom fibrila, c) nadomjesnom fibrozom, d) povećanim sadržajem intersticijskog kolagena i e) promjenama intramuralnih koronarnih arterija. S obzirom na hemodinamske promjene razlikuju se opstruktivna i neopstruktivna hipertrofična kardiomiopatiju. Kod opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije postoji sistolički gradijent između tijela i izlaznog dijela lijevog ventrikula, koji nastaje zbog sistoličkog pomaka mitralne valvule prema naprijed i doticaja prednjeg mitralnog zalistka s hipertrofiranim interventrikularnim septumom (Slika I.9.1). Sistolički pomak mitralne valvule je obično praćen s nepotpunim zatvaranjem mitralnog ušća i razvojem mitralne regurgitacije. Opstrukcija u izlaznom dijelu može biti u subaortnom ili u srednjem dijelu šupljine lijevog ventrikula. Hipertrofična neopstruktivna kardiomiopatija nema tlakovnih razlika u lijevom ventrikulu. Dijastolička disfunkcija je najvažnija posljedica ove bolesti. Ona nastaje zbog otežanog dijastoličkog punjenja uslijed nerastezljivosti i nepotpune relaksacije hipertrofičnog ili fibrozom promjenjenog miokarda. Zbog toga se povećava tlak na kraju dijastole lijevog ventrikula, a potom tlak u lijevom atriju i plućnim venama. Ishemija miokarda nastaje zbog nesklada između potreba hipertrofičnog miokarda i mogućnosti koronarnih arterija, te abnormalnih intramuralnih arterija sa zadebljanom stijenkom i suženim
lumenom. U
kasnijem toku bolesti razvija se i sistolička disfunkcija miokarda. Na njezin razvoj najviše utiću opstrukcija u izlaznom dijelu lijevog ventrikula, mitralna regurgitacija i nastala fibroza. Hipertrofični i dezogranizirani miociti, ishemija miokarda i zamjensko ožiljno tkivo predstavljaju osnovni anatomski supstrat za nastank ventrikulskih tahiaritmija i iznenadne srčane smrti. Klinička slika. Klinička slika hipertrofične kardiomiopatije je veoma heterogena. Većina bolesnika je bez simptoma, a pojedinici, posebno sportaši mogu umrijeti iznenadnom smrću. Najčešći simptomi su zaduha pri naporu, stenokardije, palpitacije, presinkopa i sinkopa. Zaduha je posljedica povećanog tlaka punjenja lijeve klijetke i povećanog tlaka u plućnim venama, a palpitacije su posljedica aritmija. Sinkopa izazvana naporom predstavlja ozbiljan simptom, osobito ako bolesnik ima i druge čimbenike rizika. U nastanku sinkope može sudjelovati jedan ili više patofizioloških mehanizama, ukjučujući malo dijastoličko punjenje, ishemiju miokarda, srčane aritmije i opstrukciju izlaznog dijela ventrikula kod opstruktivnog tipa bolesti. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
91
Interna medicina - Knjiga
Kod fizikalnog pregleda nalazi se proširen iktus pomaknut u lijevo i četvrti srčani ton. U slučaju opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije može se naći dvostruki puls karotidne arterije, te ejekcijski mezosistolički šum parasternalno lijevo u četvrtom interkostalnom prostoru, koji se pojačava u stojećem, a smanjuje u ležečem položaju. Kod opstruktivne kardiomiopatije često se čuje šum mitralne regurgitacije sa širenjem u aksilu. U fazi kongestivnog zatajivanja lijevog i desnog srca mogu se vidjeti nabrekle vene na ratu, povećana jetra i periferni edemi. Prirodni tijek bolesti je varijabilan. Prema novijim epidemiološkim ispitivanjim godišnja smrtmost bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom je 2.2%. Mlađi bolesnici (<30 g godina) su više izloženi iznenadnoj srčanoj smrti, a stariji bolesnici smrti zbog kongestivnog zatajivanja srca i moždanog udara. Najvažniji čimbenici koji povećavaju rizik od iznenadne srčane smrti prikazani su na Tablici I.9.4. Dijagnoza. Kod razvijene bolesti vide se u elektrokardiogramu znakovi hipertrofije lijevog ventrikula (Slika I.9.1). Na asimetričnu hipertrofiju upućuju duboki Q zubci u I, aVL i V5-V6 odvodima. Ventrikularne ekstrasistole i/ili nepostojana ventrikularna tahikardija česti su nalaz na 24-satnoj elektorkardiografiji. Fibrilacija atrija se obično nalazi u starijih bolesnika. Na rendgenskoj snimci prsnog koša može se vidjeti povećana sjena lijevog ventrikula. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine hipertrofične kardiomiopatije. Ključni dijagnostički znak je nalaz asimetrične hipertrofije septuma. Šupljina lijevog ventrikula je izrazito smanjena. Sistolički pomak prednjeg mitralnog zalistka prema naprijed i njegov kontakt sa septumom je karaterističan znak za opstruktivnu hipertrofičnu kardiomiopatiju. Kateterizacija srca i koronarografija indicirane su u simptomatskih bolesnika kod kojih se planira operativni zahvat na srcu. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti ishemičnu bolest srca, hipertenzivnu bolest srca, mitralnu isnuficijenciju, aortnu stenozu i defekt ventrikularnog septuma. Liječenje. U mlađih bolesnika koji nemaju ili imaju samo blaže klinike simptome, prva terapijska mjera je zabrana bavljenja športom i izbjegavanje većih fizičkih napora. U slučaju simptoma kao što su zaduha pri naporu ili stenokardije primjenjuju se betablokatori, blokatori kalcijevih kanala ili disopiramid, koji usporavaju izbacivanje krvi u ranoj sistoli i djeluju inotropno negativno na miokard ventrikula. Ako je gradijent tlaka u opstruktivnoj hipertrofičnoj kardiomiopatiji veći od 50 mm Hg dolaze u obzir ugradnja trajnog elektrostimulatora srca s atrio-ventrikularnom stimulacijom, ablacija septuma alkoholom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
92
Interna medicina - Knjiga
(injiciranje etanola u selektivno kateteriziranu septalnu koronarnu arteriju) ili kirurški operativni zahvati kao septalna miotomija ili miektomija. U kasnijim stadiju hipertrofične kardiomiopatije (kongestivno zatajivanje srca) indicirana je primjena digitalisa, diuretika, ACE inhibitora ili blokatora receptora angiotenzina II, dok su lijekovi s negativnim inotropnim djelovanjem kontraindicirani. Profilaksa infekcijskog endokarditisa obavezna je u opstruktivnom tipu ove bolesti. Bolesnici u zadnjem stadiju srčanog zatajivanja su kandidati za transplantaciju srca. Za prevenciju fibrilacije atrija daje se amiodaron. Zbog opasnosti od moždanog udara bolesnici s fibrilacijom atrija moraju trajno uzimati antikoagulantnu terapiju. U prevenciji simptomatskih ventrikularnih aritmija donekle je djelotvoran samo amiodaron. Bolesnici koji su preživjeli srčani arest, postojanu ventrikulsku tahikardiju, ili imaju sinkopu i inducibilnu ventrikularnu tahiaritmiju imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora srca.
Restriktivna kardiomiopatija Definicija. Restriktivna kardiomiopatija je bolest miokarda i/ili endokarda s rigidnim i nerastezljivim ventrikulima koji otežavaju dijastoličko punjenje. Etiologija. Uzrok primarne restriktivne kardiomiopatije nije poznat. Prema nedavnim istraživanjima primarna restriktivna kardiomiopatija je autosmno dominantan poremećaj sa zahvaćanjem miokarda, provodnog sustava srca i skeletnih mišića. Uzroci sekundarne restriktivne kardiomiopatije mogu biti različiti patološki procesi koji infiltriraju miokard ili stvaraju ožiljke u endomiokardu. (Tablica I.9.5). Patogeneza i patofiziologija. U ranim stadijima primarne restrikcijske kardiomiopatije histološki nalaz je gotovo normalan, a u razvijenoj bolesti nađe se intersticijska fibroza te fokalno ili difuzno zadebljanja endokarda. Patološki proces kod endomiokardne fibroze zahvaća ulazne dijelove jednog ili obaju ventrikula, dok izlazni dijelovi ostaju nezahvaćeni. Postupno se razvije teška fibroza endokarda i subendokardijalnih slojeva miokarda s multiplim muralnim trombima, koji se organiziraju u fibrozne ožiljke obliterirajući šupljinu ventrikula. Kasnije se zbog smetnji utoka dilatiraju atriji, što dovodi do trikuspidalne ili mitralne regurgitacije. Glavna hemodinamska posljedica restriktivne kardiomiopatije je dijastolička disfunkcija. Ona nastaje zbog visokog tlaka punjenja lijevog ventrikula, pomoću kojeg nerastezljivi ventrikul pokušava održavati minutni volumen srca. Do pogoršanja sistoličke funkcije dolazi
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
93
Interna medicina - Knjiga
kasnije ako je kompenzacijska hipertrofija nedovoljna, ili razvojem veće fibroze miokarda. Zbog stvaranja muralnih tromba moguće su sistemske embolije. Klinička slika. U početku bolesti kliničkom slikom dominiraju zaduha i intolerancija napora, koje su posljedica nedovoljnog porasta minutnog volumena uslijed otpora punjenju ventrikula. Kasnije se pojavljuju simptomi i znakovi plućne kongestije kao osjećaj općeg umora, malaksalost, i ortopneja, te znakovi zatajivanja desnog srca. U fizikalnom pregledu iktus se pipa na normalnom mjestu, puls je ubrzan i malog volumena, a vene na vratu su izrazito proširene. U svih bolesnika prisutan je četvrti srčani ton. Može se čuti treći ton, te šum mitralne ili trikuspidalne insuficijencije. Dijagnoza. Promjene u elektrokardiogramu su nespecifične, a rendgenska snimka pokazuje normalnu sjenu srca. Ehokardiografija, CT i MR su metode izbora u dijagnostici restriktivne kardiomiopatije jer omogućuje razlikovanje te bolesti od konstriktivnog perikarditisa, infiltracijskih bolesti miokarda i hipertrofične kardiomiopatije. Kateterizacija desnog i lijevog ventrikula je konačna pretraga u dijagnostici ove bolesti, jer omogućava točno mjerenje tlakova punjenja ventrikula i procjenu težine bolesti. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mjestu treba isključiti konstriktivni perikarditis, koji je po hemodinamskim i drugim kliničkim znakovima veoma sličan restriktivnoj kardiomiopatiji. Kod restriktivne kardiomiopatije tlak punjenja lijevog ventrikula je veći od tlaka punjenja desnog ventrikula, dok su kod konstriktivnog perikarditisa tlakovi punjenja obaju ventrikula isti. Liječenje. Liječenje idiopatske restrikcijske kardiomiopatije je usmjereno na poboljšanje dijastoličke disfunkcije ventrikula. Indicirana je standardna terapija zatajivanja srca, te primjena antikoagulantne terapije u bolesnika s muralnim trombima. Endomiokardijalna fibroza može se liječiti i kirurški odstranjenjem fibroznih i trombotskih zadebljanja endokarda, te rekonsturkcijom ili zamjenom mitralne i/ili trikuspidalne valvule. Prognoza bolesti je loša, a petogodišnje je preživljavanje oko 30%.
Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula Definicija. Aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula je bolest miokarda nepoznatog uzroka, koju karakterizira zamjena mišićnog tkiva desnog ventrikula fibroznim i masnim tkivom, što na kraju uzrokuje stanjenje stijenke i dilataciju desnog ventrikula. U oko 20% bolesnika ova bolest zahvaća i miokard lijevog ventrikula.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
94
Interna medicina - Knjiga
Epidemiologija. Zastupljenost aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula u općoj populaciji kreće se od 1:1000 do 1:10.000. Češća je u muškaraca nego u žena, a pozitivna obiteljska anamneza prisutna je u najmanje 30% slučajeva. Klinička slika. Prema kliničkim i patoanatomskim karakteristikama prirodni tijek artimogene kardiomiopatije desnog ventrikula može se podijeliti u 4 faze. «Skrivenu» fazu obilježuju manje ili lokalizirane promjene desnog ventrikula u vidu hipokinezije, akinezije ili diskinezije, ali bez znakova dilatacije. U toj fazi bolesnici uglavnom nemaju subjektivnih tegoba, a ventrikularne aritmije su rijetke i teško ih je razlikovati od idiopatskih ventrikularnih aritmija. Ipak iznenadna srčana smrt može biti prvi znak ove faze bolesti, posebno kod malđih osoba i šprotaša. «Aritmična» faza je najčešći oblik aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula. Kliničkom slikom dominiraju ventrikularne aritmije u obliku ekstrasistola, te nepostojane ili postojane ventrikularne tahikardije, koje bolesnici doživljavaju kao palpitacije, omaglice ili sinkopu. U nekim slučajevima ventrikularna tahikardija može prijeći u fibrilaciju ventrikula i uzrokovati srčani arest. Treća faza aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula obilježena je zatajivanjem desnog ventrikula, koje nastaje zbog progresivne dilatacije i smanjene kontraktilnosti desnog ventrikula. U ovoj fazi iznenadna se srčana smrt može pojaviti u više od 50% bolesnika. Zadnja faza aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula karakterizirana je razvojem kardiomegalije zbog zahvaćanja bolešću desnog i lijevog ventrikula. Ona se klinički očituje znacima sveukupnog srčanog zatajivanja, a radiološki se može zamijeniti s dilatativnom kardiomiopatijom. Dijagnostički postupak. Kod razvijene bolesti vide se u elektrokardiogramu negativni T valovi u desnim prekordijalnim odvodima (Slika I.9.3). Ventrikulske aritmije su uglavnom monomorfne i imaju oblik bloka lijeve grane, jer potjeću iz desnog ventrikula. U «skrivenoj» fazi bolesti ehokardiografski nalaz je najčešće normalan, a u kasnijim fazama mogu se vidjeti dilatacija, aneurizmstska proširenja, regionalni poremećaji u kinetici miokarda i snižena ejekcijska frakcija desnog ventrikula. Dijagnozu aritmogene kardiomiopatije potvrđuje biopsija desnog ventrikula ili MR srca, ako se u uzorku tkiva, odnosno slikovno nađe krakteristična infiltracija miokarda masnim tkivom (vidi Sliku ). Diferencijalna dijagnoza. U «skrivenoj» fazi aritmogene kardiomiopatije desnog ventrikula diferncijalno dijagnostički treba isključiti aritmije koje se javljaju kod strukturalno normalnog srca, a u kasnijim fazama miokarditis i dilatativnu kardiomiopatiju.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
95
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Liječenje aritmogene kardiomiopatije uglavnom podrazumjeva kontrolu ventrikularnih aritmija. U tom smislu koriste se beta-blokatori, sotalol i amiodaron. Bolesnici s lokaliziranom bolešću i jednim oblikom ventrikulske tahikardije pogodni su za liječenje radiofrekventnom ablacijom. Ugradnju kardioverter defibrilatora indicirana je u bolesnika koji su preživjeli srčani arest ili hemodinamski nestabilnu ventrikularnu tahikardiju.
10. REUMATSKA VRUĆICA Dubravko Petrač
Definicija. Reumatska vrućica je upalna bolest vezivnog tkiva, koja nastaje kao zakašnjela komplikacija upale ždrijela beta-hemolitičnim streptokokom skupine A. Glavna anatomska značajka reumatske vručice je oštećenje kolagenih vlakana i osnovne tvari vezivnog tkiva. Epidemiologija. Reumatska vrućica se javlja u oko 3% bolesnika, 10-20 dana nakon upale grla beta-hemolitičnim sterptokokom skupine A. Najčešće oboljevaju mlađe osobe u dobi između 5 i 15 godina, ali se bolest isto tako može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Reumatski endokarditis je posebno izražen u drugom desetljeću života, i najčešći je uzrok dugoročnog pobola bolesnika. Etiologija i patogeneza. Postoje čvrsta povezanost između infekcije beta-hemolitičnim streptokokom skupine A i nastanka reumatske vrućice. Iako se na mjestu oštećenja ne može potvrditi prisutnost streptokoka niti njegovih toksina, imunološkim se testovima potvrđuje stretokokna infekcija, koja uvijek prethodi pojavi reumatske vrućice. Danas se smatra da je reumatska vrućica imunološki posredovana bolest, jer neki antigeni streptokoka imaju strukturne elemente koji su slični srčanom miozinu i bjelančevinama u membrani sarkoleme, pa nastala protutijela svojim ukrštenim djelovanjem mogu započeti autoimuni proces. Akutna faza reumatske vrućice karakterizirana je eksudativnim i proliferativnim upalnim reakcijama u zglobovima, srcu i koži. Osnovna strukturalna promjena je fibrinodina degneracija kolagena i vezivnog tkiva, koju kasnije slijedi stvaranje Aschoffovih čvorića. Oni se sastoje od nakupina okruglih stanica, fibroblasta i multinuklearnih gigantskih stanica, koje su obično okružene s polimorfonuklearnim stanicama, limfocitima i palzma stanicama. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
96
Interna medicina - Knjiga
Reumatski proces može zahvatiti sve tri srčane strukture: endokard, miokard i perikard. Potencijalno najopasnija anatomska oštećenja nastaju na srčanim zaliscima. Zalisci postaju zadebljani zbog edema i infiltracije kapilara, a na linijama zatvaranja zalistaka stvaraju se bradavičaste vegetacije sive ili žute boje. Kasnije dolazi do srastanja, skraćenja ili retrakcije zalistaka s posljedičnim razvojem stenoze ili insuficijencije zahvaćene valvule. Reumatski proces može isto tako oštetiti korde tendineje i anulus, i time dodatno pospješiti insuficijenciju ugrožene valvule. Spomenute su promjene najčešće na mitralnoj valvuli, nešto rjeđe na aortalnoj, vrlo rijetko na trikuspidalnoj, a gotovo nikada pulmonalnoj valvuli. Za reumatski su miokarditis karateristični Aschoffovi čvorići u intersticiju miokarda, koji mogu perzistirati i godinama poslije preboljele reumatske vrućice. Reumatski perikarditis je u većini slučajeva serofibrinozan, i obično prolazi bez trajnih posljedica. Patološke promjene promjene na zglobovima zbivaju se samo u vidu eksudativnog artritisa, tako da ne ostavljaju trajne posljedice na zglobovima. Supkutani čvorići posljedica su fibrinoidne degeneracije kolagena, okružene fibroblastima i upalnim stanicama. Lokalizacija, veličina i težina upalne reakcije je različita i često povezana sa starošću bolesnika. Funkcije zahvaćenih organa mogu se potpuno oporaviti s iznimkom endokarditisa srčanih zalistaka, gdje jednom nastala oštećenja postaju izvorišta za nove upalne reakcije i osjetljiva za bilo koju bakterijsku infekciju. Klinička slika. Kliničkom slikom bolesnika s reumatskom vrućicom dominiraju simptomi poliartritisa i karditisa, dok su ostali simptomi reumatske vrućice rjeđi. Bolest tipično poćinje kao upala zglobova, 2-6 tjedana nakon infekcije ždrijela streptokokom, i obično je praćena vrućicom i jakim znojenjem. Upala je migracijskog karaktera, a najčešće su zahvaćeni ručni zglobovi, koljena, laktovi i skočni zglobovi. Zahvaćeni zglobovi su crveni, otečeni i topli, a upala jednog zgloba traje oko 14 dana. Srce je zahvaćeno u oko 50% bolesnika s reumatskom vrućicom. Najveću kliničku važnost ima razvoj potencijalno letalnog miokarditisa za vrijeme akutnog napadaja bolesti, ili što je češće, fibroza srčanih zalistaka, koja dovodi do oštećenja hemodinamike u kroničnoj fazi reumatske bolesti srca. Reumatski endokarditis sa zahvaćenjem valvula očituje se pojavom šuma uglavnom u prvom tjednu bolesti. Najčešći je holosistolički šum na mitralnom ušću kao odraz akutne mitralne regurgitacije, dok je šum aortalne regurgitacije znatno rjeđi. Na sreću, teška valvularna regurgitacija, koja može izazvati razvoj tvrdokornog zatajivanja srca sa smrtnim ishodom je rijetka pojava. U kroničnom stadiju može se zbog daljnjeg skvrčavanja zalistaka razviti stenoza. Reumatski miokarditis i perikarditis se u pravilu ne javljaju bez upale zalistaka. Na afekciju miokarda upućuje povećanje srca, tahikardija, i treći, odnosno www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
97
Interna medicina - Knjiga
četvrti srčani ton. U slučaju perikarditisa može se čuti perikardijalno trenje ili prigušeni srčani tonovi ako je riječ o većem perikardijalnom izljevu. Potkožni čvorići se javljaju u oko 10% bolesnika. To su tvrde i bezbolne sturkture koje su pričvršćene uz ovojnice tetiva, zgolobova i fascije, a koža iznad njih je slobodna. Uglavnom se pojavljuju na ekstenzornim površinama ručnih zglobova, laktova i koljena, i nestaju nakon tjedan dana. Eritema marginatum se sastoji se od oštećenja na koži, koja se brzo razvijaju uvidu malih makula ili papula do širokih krugova s crvenim, lagno uzdignutim rubovima i blijedilom u sredini. Ove se promjene povaljuju i nestaju untar nekoliko sati, a zahvaćaju smao trup i udove. Korea je kasna neurološka manifestacija reumatske vrućice. Ona se očituje iznenadnim, besciljnim i nepravilnim pokretima, mišićnom slabošću i emocionalnom nestabilnošću. Korea se smiruje u snu ili davanjem sedativa, ali može trajati i više godina. Dijagnoza. Specifični laboratorijski test za dokazivnje reumatske vrućice ne postoji. Ubrzana sedimentacija eritrocita, povišen broj lekucita u perifernoj krvi i povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina samo su znak upalnog procesa. U EKG-u se često vidi produžen PQ interval, dok je pojava AV bloka drugog ili trećeg stupnja rijetka i prolaznog karaktera. Dijagnoza reumatske vrućice, odnosno reumatskog endokardititsa postavlje se na temelju Jonesovih kriterija (Tablica I.10.1). Prisutnost dva glavna, ili jednog glavnog i dva sporedna kriterija potvrđuje dijagnozu pod uvjetom da su prisutni znakovi preboljele streptokokne infekcije, kao što su šarlah, pozitivna kultura brisa ždrijela, te povišen titar antistreptolizina O ili antideoksiribonukleaze B. Dijagnozu karditisa podupiru slijedeći klinički znakovi: a) pojava organskog srčanog šum, kojeg prije nije bilo, b) povećanje srca, c) perikarditis i d) kongestivno zatajivanje srca. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi na prvom mjestu treba isključiti bakterijski endokarditis, a potom uričku dijatezu, leukemiju, anemiju srpastih stanica, lupus eritematodes i preosjetljivost na lijekove. Liječenje. Liječenje reumatske vrućice podrazumjeva provođenje općih mjera, eradikaciju streptokoka, primjenu protuupalnih lijekova i profilaksu povrata bolesti. U slučajevima blagog endokarditisa (karditisa) bolesnik treba mirovati oko tri tjedna, a nakon tri mjeseca može se vratiti u punu fizičku aktivnost. Teži oblici endokarditisa (karditisa) zahtijevaju mirovanje i do 3 mjeseca, odnosno do stabilizacije nalaza na srcu, te normalizaciju sedimentacije i drugih parametera upale. Eradikacija
steroptokoka,
odnosno
liječenje
streptokokne
infekcije
provodi
se
paranteralnim davanjem prokain penicilina u dozi od 1.200.000 jedinica kroz period od deset dana. Terapija se preporuća i u slučaju negativnih kultura brisa ždrijela. U slučaju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
98
Interna medicina - Knjiga
preosjetljivosti na penicilin primjenjuje se kroz isti vremenski period eritromicin u dozi od 4x250 mg dnevno. Radi suzbijanja toksičnih i upalnih manifestacija bolesti daju se salicilati ili kortikosteroidi. Acetilsalicilna kiselina (6-8 g/dan) primjenjuje se kod blažih, a kortikosteriodi (40-60 mg/dan) kod težih oblika karditisa. Nakon 2-3 tjedna doze ovih lijekova se postupno smanjuju, a liječenje traje sve do normalizacije kliničkih i laboratorijskih nalaza. Nakon preboljele reumatske vrućice treba provoditi sekundarnu profilaksu da se sprijeći povrat bolesti, odnosno ponovna streptokokna infekcija. Lijek izbora je benzatin-benzil penicilin, koji se daje parenteralno u dozi od 1.200.000 jedinica svaka četiri tjedna. U slučaju preosjetljivosti na penicilin daje se u istim vremenskim razmacima eritromicin u dozi od 2x250 mg oralnim putom. Trajanje antistreptokokne zaštite još nije definirano i vjerojatno ovisi o težini bolesti. Bolesnici s reumatskim karditisom i valvularnom bolešću trebali bi dobivati profilaksu najmanje 10 godina od zadnje pojave bolesti, ili barem do 40. godine starosti. U oboljelih od reumatske srčane greške treba prije svakog stomatološkog, ginekološkog, urološkom ili drugog invazivnog zahvata provesti profilaksu bakterijskog endokarditisa. Prognoza. Dugoročna prognoza ovisi o težini početnog endokarditisa. Srčani šumovi nestaju u oko polovine bolesnika, koji su imali blaži oblik karditisa. U bolesnika s teškim endokarditisom obično zaostaje valularna greška, koja se tijekom vremena pogoršava i sklona je recidivima.
11. IFEKTIVI EDOKARDITIS Dubravko Petrač
Definicija. Infektivni endokarditis je upalna bolest endokarda koja nastaje naseljavanjem mikroorganizama na prethodno oštećeni endokard. Karakteristična lezija endokarditisa je vegetacija koja se najčešće razvija na srčanim zaliscima, a znatno rjeđe na endokardu miokarda, na mjestu defekta interventrikularnog septuma, ili endotelu velikih arterija.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
99
Interna medicina - Knjiga
Klasifikacija i etiologija. Prema kliničkom toku i mjestu nastanka razlikujemo nekoliko oblika infektivnog endokarditisa. Endokarditis nativnih valvula javlja se uglavnom u bolesnika koji imaju predisponirajuću stećenu ili urođenu srčanu leziju. Od stećenih lezija najčešće su reumatska bolest srca, prolaps mitralne valvule i degenerativna oštećenja mitralne ili aortalne valvule, a od kongenitalnih bikuspidalna aortna valvula, ventrikularni septalni defekt i koarktacija aorte. Endokarditis nativnih valvula može biti akutni i subakutni. Akutni endokarditis se očituje naglim razvojem teške kliničke slike već kroz nekoliko dana, a najčešće ga uzrokuju primarno patogeni mikroorganizmi kao što su stafilokoki (Staphylococcus aureus), grupa A hemolitičnih streptokoka, gonokoki ili penumokoki. Subakutni endokarditis predstavlja oblik bolesti čija se klinička slika razvija postupno tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci, a obično je uzrokovan slabo virulentnim streptokokima (Streptococcus viridans). Endokarditis umjetnih valavula podijeljen je na «rani» i «kasni». Rani endokarditis javlja se unutar 60 dana od implantacije valvule, a kasni endokarditis nakon tog vremena. Rani endokarditis uglavnom nastaje zbog kontaminacije otpornim bakterijama u perioperativnom periodu (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, koliformne bakterije), dok kasni endokarditis uzrokuju slabo virulentni mikroorganizmi unešeni prilikom operacije ili nastali u toku prolaznih asimptomatskih bakterijemija (Streptococcus sporogenes, gram negativni bacili, Staphylococcus epidermidis). Endokarditis desne strane srca je čest kod intravenske zlouporabe droga ili primjene centralnih venskih katetera, jer takvi postupci omogućavaju ulazak mikroorganizama s onečišćene kože (Stphylocccus aureus, gram negativni bacili, Streptococcus viridans). Najčešće mjesto infekcije je trikuspidalna valvula, dok su ostale valvule rjeđe zahvaćene. Epidemiologija. Zahvaljujući profilaksi reumatske vručice i antibiotskoj terapiji epidemiološka se slika infektivnog endokarditisa značajno promijenila. Osim reumatske valvularne bolesti srca danas glavne rizičine skupine za razvoj infektivnog endokarditisa čine bolesnici s ugrađenim umjetnim valvulama, bolesnici na kroničnom programu dijalize, intravenski uživaoci droga, i bolesnici koji su podvrgnuti invazivnim, dijagnostičkim i terapijskim, kardiološkim postupcima. Patogeneza. Osnovni preduvijet za razvoj infektivnog endokarditisa je oštećnje endokarda i prisustvo cirkulirajućih mikroorganizama u krvi. Izloženost oštećenog endokarda krvi aktivira proces u kojem nastaje fibrinsko-trombocitna vegetacija, a upalni proces zapoćinje naseljavanjem cirkulirajućih mikroorganizama na endokard. U subakutnom infekcijskom endokarditisu to se u pravilu zbiva na prethodno oštećenim zaliscima, odnosno sterilnoj www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
100
Interna medicina - Knjiga
vegetaciji, dok akutni infektivni endokarditis češće zahvaća bar prividno intaktne zaliske. Cirkulirajući mikroorganizmi koji nasele vegetacije prekirveni su slojem fibrina i trombocita što ih zaštićuje od fagocita, i potiće daljnji rast vegetacije. Vegetacije su obično smještene na površinama oštećenog zaliska koje su postavljene u smjeru toka krvi, te na fibroziranim površinama endokarda. Stvaranje apcesa zbog izravnog širenja infekcije sa zaliska u susjedni fibrozni prsten ili miokard češće je u akutnom infektivnom endokarditisu i endokarditisu umjetnih valvula, jer su ti oblici bolesti izazvani primarno patogenim mikrobima. Proces organizacije vegetacije poćinje već tijekom aktivne bolesti, a nastavlja se tjednima i mjesecim nakon uništenja uzročnika. Na kraju tog procesa valvula je ožiljno promijenjena, kalcificirana, funkcionalno insuficijentna i trajno osjetljiva na ponovnu infekciju. Klinička slika. Subakutni infektivni endokarditis nativnih valvula razvija se postupno, a očituje se općim simptomima, koji su posljedica upale, i simptomima koji su vezani uz komplikacije bolesti. Opći simptomi su povišena temperatura (<39° C), noćno znojenje, anoreksija, umor, osjećaj slabosti, bolovi u mišićima i zglobovima. Mogu se pojaviti zimica i tresavica. Ovi su simptomi obično stalno prisutni i pogoršavaju se intermitentno tijekom 4 do 8 tjedana prije nego se postavi dijagnoza. U fizikalnom nalazu mogu se naći ubrzani puls i promjena u kvaliteti već postojećeg šuma na srcu ili pojava novog regurgitacijskog šuma. Pri dugotrajnoj upali mogu se naći povećana slezena i batićasti prsti. Komplikacije subakutnog endokarditisa najčešće se javljaju u slučajevima, gdje bolest nije bila na vrijeme prepoznata i liječena. Od komplikacija mogu nastati embolije, zatajivanje srca i imunološki poremećaji. Embolije nastaju zbog otkidanja perifernih dijelova vegetacije, koji nošeni krvnom strujom mogu opstruirati bilo koji dio arterijske cirkulacije. Najčešeće su embolije mozga (glavobolja, dvoslike, smetenost, znakovi moždanog udara), zatim slezene (bol ispod lijevog rebranog luka) i bubrega (bol u bubrežnoj loži, hematurija, proteinurija). Embolija mezenterijskh arterija dovodi do kliničke slike akutnog abodomen, a embolija perifernih arterija na ekstremitetima može uzrokovati gangrenu prstiju. Posljedice perifernih embolija mogu se javiti kao male hemoragije ispod nokata, ili kao petehije na mekom nepcu, bukalnoj sluznici, konjunktivama i koži ekstremiteta. Zatajivanje srca nastaje zbog progresivne insuficijencije srčanih zalistaka je najčešći je uzrok smrti. Stenoza srčanih zalistaka zbog opstrukcije ušća vegetacijama je rijetka pojava. Imunološki poremećaji (odlaganje cirkulirajućih imuno kompleksa) mogu uzrokovati intersticijski nefritis ili glomerulonefritis s posljedičnom uremijom, serozni perikarditis, i artralgije. Pojava bolnih
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
101
Interna medicina - Knjiga
čvorića na jagodicama prstiju, dlanovima ili tabanima (Oslerovi čvorići) posljedica je imunološki izazvanog vaskulitisa. U akutnom infektivnom endokarditisu simptomi se javljaju brže i teži su. Bolesnici imaju visoku temperaturu (> 40° C), tresavicu i zimicu, prostrirani su što dovodi do hospitalizacije unutar nekoliko dana. Isto tako slijedi brzi razvoj komplikacija u obliku akutnog zatajivanja srca zbog razaranja zalistaka ili subvalvularnog aparata, razvoja apscesa fibroznog prstena ili ranih septičnih embolija. Endokarditis umjetnih valvula je rijetka ali vrlo opasna komplikacija ugradnje umjetnih valvula. Uzročnici bolesti najčešće naseljavaju valvularni prsten na mjestu prišivanja umjetnog zaliska, odakle se mogu seliti na okolne strukture. Rani endokarditis ima istu simptomatologiju i komplikacije kao i akutni endokarditis nativnih zalistaka, dok kasni endokarditis umjetnih zaliska ima blažu kliničku sliku i sporiji tijek bolesti. Endokarditis desne strane srca se obično očituje visokom temperaturom, koja se pojavljuje 24 do 48 sati nakon intravenske primjene droge ili postavljanja centralnog venskog katetera. Na mjestu punkcije vene može se naći apsces ili tromboflebitis, a kasniji tok bolesti označuju pleuritis, hemoptize, septični plućni infarkt i trikuspidalna insuficijencija. Dijagnostički pristup. U anamnezi su najčešće pristuni podaci o već postojećoj valvularnoj srčanoj grešci, ugrađenoj umjetnoj valvuli ili nedavno izvršenom kardijalnom operativnom
zahvatu.
Većina
laboratorijskih
nalaza
u
bolesnika
s
infekcijskim
endokarditisom je nespecifična. Sedimentacija je ubrzana, kod akutnog ednokarditisa postoji leukocotoza sa skretanjem u lijevo, povišene su vrijednosti C-reaktivnog proteina i fibrinogena, i često je prisutna anemija. Nalaz reumatoidnog faktora pozitivan je u 40% do 50% slučajeva. Elektrokardiografske promjene su nespecifične, ali mogu upozoriti kliničara na ozbiljnost endokarditisa. Tako produženje PQ intervala ili pojava AV bloka višeg stupnja u bolesnika s endokarditisom aortne valvule upućuje na stvaranje apscesa fibroznog prestena. Najvažnija pretraga za dokaz infekcijskog endokarditisa je nalaz hemokulture s izoliranim uzročnikom. Dijagnoza se temelji na pozitivnom nalazu hemokulture iz najmanje tri ili više uzoraka krvi, koji su uzeti neovisno o visine temperature u razmacima od najmanje jednog sata. U većini slučajeva bakterijemija je trajna, nastavlja se zbog prisutnosti vegetacija u struji krvi, i ako je jedna kultura pozitivna, većina drugih biti će također pozitivna. Ako je nastao apsces ili ako je bolesnik bio ranije liječen antibioticima treba uzeti tri do šest aerobnih i anaerobnih kultura svaku iz druge vene tijekom 24 sata. Hemokulture su obično pozitivne za uzročni mikroorganizam u 70% do 95% slučajeva endokarditisa. U bolesnika s negativnim
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
102
Interna medicina - Knjiga
hemokulturama treba razmotriti mogućnost infekcije s rikecijama ili gljivicama, te u tom smislu provesti serološke testove. Ehokardiografija ima veoma važnu ulogu u postavljanju dijagnoze jer u ranoj fazi bolesti može otkriti postojanje vegetacija u većini bolesnika. Pozitivni ehokardiografski nalazi su poslije pozitivnih hemokultura glavni kriterij za dijagnozu infekcijskog endokarditisa. Invazivna kardiološka obrada indicirana je samo u bolesnika koji su predviđeni za kardiokirurški zahvat. Diferencijalna dijagnoza. Kod infektivnog endokarditisa diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir akutna reumatska vrućica s karditisem, te febrilna stanja bilo koje geneze (sistemske i lokalizirane infekcije, autoimune bolesti, neoplazme), ako su hemokulture negativne. Liječenje. Glavni je cilj liječenja potpuno iskorijeniti uzročnike iz vegetacija, što se može postići kod većine bolesnika ako nije došlo do stvaranja srčanog apscesa ili metastatske infekcije. Odabir antibiotika i doze ovisi o in vitro testiranju osjetljivosti pojedinih sojeva mikroba na antibiotike. U liječenju infekcijskog endokarditisa antibiotici se moraju primjenjivati parenteralno kako bi se trajno osigurala njihova visoka razina u serumu, a liječenje treba provoditi kroz 4-6 tjedana. Kirurško liječenje provodi se uglavnom u bolesnika s endokarditisom umjetne valvule. Ponovna zamjena valvule potrebna je u oko 85% bolesnika s endokarditisom biološke valvule i u gotovo svih bolesnika s infekcijom mehaničke valvule. Profilaksa. Prevencija infektivnog endokarditisa antibioticima provodi se prije invazivnih ili operativnih zahvata u srčanih bolesnika za koje se smatra da su izloženi visokom ili umjernom riziku (Tablica I.11.1). Na tablici I.11.2 prikazani su stomatološki zahvati koji u ugroženih bolesnika zahtijevaju antibiotsku profilaksu. Posebnu pažnju treba posvetiti nosiocima umjetnih valvula koji se podvrgavaju zahvatima na zubima, odnosno ušnoj šupljini. Za bolesnike koji nisu alergični na penicilin lijek izbora je amoksicilin, dok se onima koji su alergični na penicilin preporuća eritromicin ili klindamicin per os, ili vankomicin intravenozno. Izbor antibiotika za profilaksu bakterijskog endokarditsa kod različitih zahvata prikazan je na Tablici I.11.3. Prognoza. Neliječeni infektivni endokarditis uvijek završava smrću. Pojava srčanog zatajivanja je najlošiji prognostički znak u liječenih bolesnika. Drugi loši pretkazatelji uključuju pojavu bubrežnog zatajivanja, infekciju umjetnog zaliska, te razvoj apsesa valvule, subvalvualarnog aparata ili okolnog miokarda. Petogodišnje preživljavanje bolesnika s infektivnim endokarditisom nativnih valvula je oko 80%, a desetogodišnje oko 50%.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
103
Interna medicina - Knjiga
12. BOLESTI SRČAIH ZALISTAKA
Mijo Bergovec
Bolesti srčanih zalistaka mogu biti posljedica brojnih upalnih, degenerativnih ili infektivnih procesa, koji svojim djelovanjem otežavaju normalno otvaranje i/ili zatvaranje srčanih valula. Bolest može istovremeno zahvatiti više valvula, ali isto tako može ostati ogranićena samo na jednoj valvuli.
Mitralna stenoza Definicija. Mitralna stenoza je suženje otvora mitralne valvule koje otežava punjenje lijevog ventrikula u dijastoli. Etiologija i patogeneza. Mitralna stenoza je najčešće posljedica preboljelog reumatskog endokarditisa. U tom slučaju zalisci su fibrozno promijenjeni i deformirani, srasli po komisurama i skraćeni, a kasnije se u njih taloži kalcij. Hemodinamski značajna opstrukcija protoku krvi nastaje kada dođe do smanjenja otvora mitralne valvule od normalna 4-6 cm2 na oko 1,5 cm2. Zastoj krvi u lijevom atriju i dalje u plućnom krvotoku dovodi do povećanja tlaka. Povećani tlak u lijevom atriju može neko vrijeme omogućiti normalan protok kroz suženu mitralnu valvulu, ali isto tako izazva dilataciju lijevog atrija, što dalje može izazvati fibrilaciju atrija koja, uz brzi ventrikulski ritam, dodatno smanjuje minutni volumen srca. Pri mitralnoj stenozi lijevi ventrikul je normalne veličine i pokazuje dobru crpnu funkciju. Lijevi atrij je dilatiran, a tlak u plućnim venama, plućnim kapilarama i u plućnim arterijama je povišen. Akutno povećanje tlaka, izazvano naporom, uzbuđenjem, ili trudnoćom, može izazvati prodor tekućine iz krvnih žila u plućni parenhim što izaziva edem pluća. Kronično www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
104
Interna medicina - Knjiga
povećanje tlaka dovodi do vazokonstrikcije i do zadebljanja stijenki plućnih arteriola što dovodi do plućne hipertenzije
i do opterećenja desnog srca. Promjene na plućnim
arteriolama, nažalost, su ireverzibilne i ne dolazi do regresije promjena na njima nakon operativne korekcije mitralne stenoze. Kao posljedica plućne hipertenzije često dolazi i do nastanka trikuspidalne insuficijencije, pa i do insuficijencije pulmonalne valvule. Nastala dilatacija desnog i lijevog atrija pogoduju razvoju perzistentne fibrilacije atrija, koja stvaranjem tromba u lijevom atriju povećava značajno povećava rizik od trombembolija. Klinička slika. Glavni simptom mitralne stenoze je dispneja, koja se najprije javlja u opterećenju, a zatim i u mirovanju kao ortopneja, noćna dispneja i konačno kao edem pluća. Povećanje tlaka u plućnom krvotoku može izazvati pucanje kapilara
što dovodi do
hemoptize. Zbog pritiska na lijevi živca rekurens, koji se nalazi stisnut između dilatirane plućne arterije i dilatiranog lijevog atrija, može doći do paralize lijeve glasnice (Ortnerov sindrom. Pjavom supraventrikulskih eksstrasistola i razvojem fibiralcije atrija bolesnici se tuže na palpitacije. Pri fizikalnom pregledu često se nađe facies mitralis (cijanoza lica uz crvenilo jagodica i cijanozu usnica), te odizanje prekordija uz lijevi rub sternuma zbog hipertrofije desnog ventrikula. Auskultacijom se nađe naglašen I. srčani ton, ton otvaranja mitralne valvule na koji se nadovezuje dijastolički dekrešendo šum, i presistoličko pojačanje šuma, ukoliko je bolesnik u sinusnom ritmu. Interval između II. srčanog tona i tona otvaranja mitralne valvule obrnuto je proporcionalan stupnju težine mitralne stenoze. Dijagnoza. Kod tipične mitralne stenoze elektrokardiogram pokazuje znakove dilatacije lijevog atrija (proširen dvogrbi P-val >0,11 s), a pri uznapredovaloj fazi bolesti fibrilaciju atrija i hipertrofiju desnog ventrikula. Na rendgnskoj snimci srca i pluća sjena srca pokazuje tipično izravnanje struka lijeve konture. Na postraničnoj rendgenskoj snimci vidljivo je povećanje sjene lijevog atrija, a u kasnijoj fazi bolesti se nađu hipertrofija desnog ventrikula i zastojne promjene u plućima. Ehokardiografija je metoda izbora kojom se potvrđuje dijagnoza i određuje težina mitralne stenoze. Kateterizacija srca je indicirana kada postoji klinička indikacija za operativni zahvat na mitralnoj valvuli. Liječenje. Svi bolesnici s mitralnom stenozom trebaju pri stomatološkim zahvatima i drugim zahvatima koji mogu izazvati krvarenje primati antibiotsku profilaksu za infektivni endokarditis. U slučaju intermitentne ili trajne fibrilacije atrija kao i u bolesnika s anamnezom sistemne ili plućne embolije potrebna je terapija antikoagulacijskim lijekovima radi profilakse tromboembolije. U bolesnika s fibrilacijom atrija i tahiaritmijom ventrikula daju se lijekovi za usporenje rada klijetki, kao npr. verapamil, digitalis ili betablokatori, a pri zatajivanju srca www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
105
Interna medicina - Knjiga
diuretici i inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori). Kirurško liječenje podrazumjeva otvorenu mitralnu valvuloplastiku za bolesnike s izoliranom stenozom ili ugradnju umjetne mitralne valvule za bolesnike u kojih osim stenoze postoji i insuficijencija. Nakon ugradnje umjetne valvule potrebna je trajna antikoagulantna terapija. U izabranih bolesnika bez mitralne insuficijencije perkutana balonska valvuloplastika može biti uspješna zamjena za kirurški zahvat. Prognoza. U bolesnika s mitralnom stenozom i izraženim simptomima petogodišnje preživljenje bez operativnog zahvata iznosi oko 50%. Nakon ugradnje umjetne valvule ili valvuloplastike petogodišnje preživljenje je veće od 80%. Rizik operacije značajno raste ukoliko je došlo do izrazite plućne hipertenzije i ukoliko je potrebna, osim mitralne, i zamjena aortne valvule.
Mitralna insuficijencija Definicija. Mitralna insuficijencija je poremećaj u funkciji mitralnog aparata koji omogućava vraćanje krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij tijekom sistolie Patogeneza i etiologija. Najčešći uzroci mitralne insuficijencije su reumatski endokarditis, bakterijski endokarditis, koronarna bolest srca (disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića zbog infarkta ili ishemije), dilatacija lijevog ventrikula, prolaps zaliska mitralne valvule, hipertrofična opstruktivna kardiomipatija i kongenitalna mitralna insuficijencija. Do nedovoljnog zatvaranja mitralne valvule za vrijeme sistole dolazi zbog oštećenja ili promjene tkiva u zaliscima, zbog upalnog procesa ili disfunkcije valvularnog aparata što uključuje valvularni prsten, papilarni mišić i dilatacija lijevog ventrikula. To ima za posljedicu vraćanje krvi u lijevi atrij pod znatno višim tlakom što trajno povećava tlak u lijevom atriju, ali i dalje u plućnim venama i plućnim kapilarama. Lijevi ventrikul se zbog povećanog volumena krvi tijekom vremena adaptira dilatacijom i hipertrofijom stijenke. Potraje li takvo stanje dulje vremena dolazi do organskih i funkcionalnih promjena sa znakovima zatajivanja srca. Ukoliko se mitralna insuficijencija dogodi naglo (npr. zbog disfunkcije papilanog mišića pri infarktu miokarda ili pri bakterijskom endokarditisu) lijevi se ventrikul ne može brzo adaptirati te ubrzo dolazi do zatajivanja srca. Klinička slika. Pri kroničnoj mitralnoj insuficijenciji postoje simptomi zatajivanja srca kao što je dispneja u u opterećenju i postupni gubitak sposobnosti obavljanja fizičkog
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
106
Interna medicina - Knjiga
opterećenja. Akutno nastala mitralna insuficijencija dovodi ubrzo do razvoja teškog plućnog venskog zastoja s razvojem plućnog edema i kardiogenog šoka. Pri fizikalnom pregledu auskultacijom čuje se na iktusu visokofrekventan sistolički šum, obično srednje glasnoće, koji se širi prema lijevojaksili. Često se čuje treći ton kao znak zatajivanja srca i kraći dijastolički šum na početku ili u sredini dijastole. Pri izraženoj mitralnoj insuficijenciji nađu se tipični znakovi zatajivanja lijevog srca sa zastojnim hropcima nad plućnim bazama. Dijagnoza. Elektrokardiogram može pokazivati dilataciju lijevog atrija (P-mitrale) i znakove hipertrofije lijevog ventrikula. Trajna ili povremena fibrilacija atrija je prisutna u relativno kasnijim stadijima bolesti. Radiološki se obično nađe slika proširenja sjena lijeve pretklijetke i lijeve klijetke te znaci pulmonalnog venskog zastoja tekućine. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i težinu mitralne insuficijencije. Katetrrizacija i angigrafija srca su indicirane u sučajevima kada se planira kirurški zahvat. Liječenje. Količina regurgitirane krvi iz lijevog ventrikula u lijevi atrij ovisi o veličini mitralne insuficijencije, ali i o tlaku o aorti. Da bi se smanjila količina regurgitirane krvi potrebno je smanjiti tlak u aorti, to jest smanjiti sistemski tlak. To se u prvom redu dobro može postići ACE inhibitorima, ali i drugim vazodilatatorima. Ali, ukoliko je tlak u lijevom atriju, te u plućnim venama toliko povećan da izaziva zastoj u plućima potrebno je smanjiti tlak u plućnom žilju diureticima. Kirurško liječenje dolazi u obzir u bolesnika sa težim stupnjem regurgitacije (stupanj 3 i 4), ili u početnom stadiju zatajivanja srca. Ovisno o idnikaciji, operativni zahvat uključuje valvulopastiku ili zamjenu ntivne valvule mehaničkom ili biološkom valvulom. (obično valvule svinje). Akutno nastala mitralna insuficijencijae težeg stupnja predstavlja teško kliničko stanje i zahtijeva hitni operacijski zahvat. Površina oštećene mitralne valvule, kao i sve vrste umjetnih valvula, prijemljive su za nastanak ozbiljnih infekcija koje mogu izazvati endokarditis i sepsu. Stoga je svim bolesnicima s oštećenim nativnim ili onima s umjetnim valvulama potrebno pri svim stomatološkim zahvatima, u kojima može doći do i najmanjeg krvarenja, indicirana antibiotska zaštita radi prevencije bakterijskog endokarditisa (vidi Tablicu I.11.3 na stranici ). Prognoza. Preživljavanje bolesnika nakon operacijskog zahvata na mitralnoj valvuli bitno ovisi o preoperativnom kliničkom nalazu, a petogodišnje preživljavanje iznosi oko 75%.
Aortna stenoza www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
107
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Aortna stenoza je suženje otvora aortne valvule koje otežava protok krvi tijekom izbacivanja krvi iz lijevog ventrikula u sistoli. Etiologija i patogeneza. Aortna stenoza može biti na samoj valvuli (valvularna stenoza), iznad (supravalvularna) ili ispod valvule (subvalvularna). Valvularna aortna stenoza može biti posljedica reumatskog endokarditisa, prirođene greške pri kojoj je došlo do razvoja samo jednog ili dva aortna zalistka (umjesto sva tri), ili aterosklerotskih promjena, obično u starijoj životnoj dobi, kada dolazi do kalcificiranja i sraštavanja aortnih zalistaka. Supravalvularna stenoza je prirođeno membranozno suženje uzlaznog dijela aorte, a subvalvularna stenoza je ili idiopatska hipertrofija septuma ili membransko ili fibrozno suženje izlaznog dijela lijevog ventrikula. U dobi do 30 godina najčešći uzrok aortne stenoze su prirođene anomalije, u srednjoj životnoj dobi preboljeli reumatski endokarditis, a u starijoj životnoj dobi degenerativne promjene zalistaka. Zbog suženja aortne valvule tlak u lijevom ventrikulu raste, i postaje viši od tlaka u aorti za vrijeme sistole (razlika tlaka između tlaka u lijevom ventrikulu i tlaka u aorti zove se gradijent tlaka). Zbog dugotrajnosti tog tlakovnog opterećenja razvija se hipertrofija miokarda lijevog ventrikula, ali postupno dolazi i do iscrpljenja snage miokarda lijevog ventrikula s dilatacijom šupljine i kliničkim znacima popuštanja lijevog ventrikula, prvenstveno u plućnoj cirkulaciji. Istovremeno se zbog mehaničkog pritiska hipertrofiranog miokarda na koronarne arterije, ali i zbog smanjenja perfuzijskog tlaka u koronarnih arterija stvaraju uvjeti za ishemiju miokarda uz anatomski uredne koronarne arterije. Smanjenje perfuzijskog tlaka u moždanim arterijama ima za posljedicu ishemiju mozga. Klinička slika. Bolesnici s aortnom stenozom mogu biti mnogo godina bez simptoma s normalnom fizičkom aktivnosti zbog dobrih kardijalnih kompenzacijskih mehanizama. Za hemodinamski značajnu aortnu stenozu karakteristična su tri simptoma: nedostatak zraka, najprije pri naporu, kasnije i u mirovanju, sinkopa u opterećenju i angina pektoris. U toj fazi bolesti bolesti bolesnici su također izloženi povećanom riziku od iznenadne srčane smrti, za koju je najčešće odgovorna fibrilacija ventrikula. Pri fizikalnom pregledu može se naći sistoličko strujanje a u drugm interkostalnom prostoru desno i duž liejvog ruba sternuma. Palpacijom pulsa nađe se pulsus parvus et tardus. Auskultacijom se najčešće nađe sistolički krešendo-dekrešendo šum vretenastog oblika s punctum maximum u drugom interkostalnom prostoru parasternalno desno. Taj šum stenoze se može nastaviti i čuti u području obje karotidne arterije, izraženije desno.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
108
Interna medicina - Knjiga
Dijagnoza. U elektrokardiogramu i radiološki nađu se znakovi hipertrofije lijevog ventrikula. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu, procjenu težine i praćenja toka aortne stenoze. Kateterizacija srca i koronarografija su indicirane u bolesnika u kojih se planira kirurški ili drugi invazivni zahvat (balonska valvuloplastika). Liječenje. Svim bolesnicima s aortnom stenozom trebaju česti kontrolni pregledi kao i provođenje profilakse bakterijskog endokarditisa. Oni s teškom aortnom stenozom trebaju izbjegavati veća tjelesna opterećenja čak i kada nemaju većih subjektivnih tegoba. Liječenje zatajivanja srca provodi davanjem ACE inhibitora i diuretika. Najvažnija odluka tijekom liječenja aortne stenoze odnosi se na preporuku o kirurškom liječenju. Kirurška operacija zamjene aortne valvule (mehaničke ili biološke) u načelu je indicirana kada se jave simptomi aortne stenoze (sinkopa, angina pektoris, zatajivanje srca) i kada se ehokardiografski nađe transvalvualrni gradijent veći od 50 mm Hg, odnosno area aortne valvule manja od 0.8 cm2. Prognoza. Bez operacije očekivani životni vijek nakon prve pojave simptoma iznosi 3-5 godina. Vrlo je česta iznenadna srčana smrt. Operacija zamjene aortnog zaliska značajno produljuje život, uz relativno nizak operativni rizik, a može se s dobrim rezultatom učiniti i u starijoj životnoj dobi.
Aortna insuficijencija
Definicija. Aortna insuficijencija je poremećaj u funkciji aortne valvule, koji omogućava vraćanje krvi iz aorte u lijevi ventrikul u dijastoli. Etiologija i patogeneza. Najčešći uzrok aortne insuficijencije je preboljeli reumatski endoakrditis. Drugi rjeđi uzroci su bakterijski endokarditis, luetićni aortitis, reumatoidne bolesti (Bechterewljova bolest, reumatoidni artritis, sistemski lupus), disekcija uzlazne aorte, dugotrajna hipertenzija s dilatacijom aorte. Relativno su česti uzrok i bolesti vezivnog tkiva (miksomatozna degeneracija, Marfanov sindrom) pri kojima postoji poremećaj vezivnog tkiva koji oslabljuje tkivo srčanih zalistaka pa su zalisci nenormalno savitljivi. Klinička slika. Nakon višegodišnjeg asimptomatskog perioda bolesnici s aortnom insuficijencijom najčešće imaju simptome zatajivanja srca zbog postupne dilatacije lijevog ventrikula što se najčešće manifestira noću kao paroksizmalna noćna dispneja. Mogu se javiti palpitacije zbog jačih otkucaja srca koji su posljedica snažnijih kontrakcija lijevog ventrikula, pulzacije u glavi ili vrtoglavice. Mogu se javiti i simptomi angine pektoris.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
109
Interna medicina - Knjiga
Pri fizikalnom pregledu mogu se vidjeti pulzacije na vratu. Palpacijom pulsa obično se nađe snažan pulsni val visoke amplitude (pulsus altus et celer), a dijastolički krvni tlak je nizak (divergentan tlak). Auskultacijom se nađe visokofrekventni dijastolički šum dekrešendo oblika koji se javlja odmah nakon drugog srčanog tona parasternalno lijevo i desno. Duljina šuma dobro korelira s težinom aortne insuficijencije. Može se čuti također i tihi sistolički šum koji je uzrokovan visokim udarnim volumenom. Dijagnoza. S napredovanjem bolesti elektrokardiogram pokazuje zankove hipertrofije lijevog ventrikula. Rendgenska snimka srca i pluća pokazuje uvećanu sjenu srca ovisno o jačini i trajanju insuficijencije. Izrazita dilatacija uzlazne aorte upućuje na nevalvularni uzrok regurgitacije (aneurizma uzlazne aorte) Ehokardiografija je i ovdje metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine bolesti. Kateterizacija srca i koronarografija indicirane su uglavnom u sklopu preoperativne obrade bolesnika s umjerenom i teškom aortnom insuficijencijom. Liječenje. Svi bolesnici sa aortnom regurgitacijom trebaju pri stomatološkim zahvatima i drugim kiruškim zahvatima dobiti antibiotsku profilaksu bakterijskog endokarditisa. Bolesnike s kroničom umjerenom aortnom regurgitacijom treba pomno kontrolirati 1-2 puta godišnje. Indikaciju za ugradnju umjetne aortne valvule, mehaničke ili biološke, imaju bolesnici s imaju promjerom lijevog ventrikula na kraju sistole >45 mm, i bolesnici sa simptomima disfunkcije lijevog ventrikula. Kod akutne, značajne aortne insuficijencije jako brzo dolazi do popuštanja lijevog ventrikula tako da se takvi bolesnici moraju hitno operirati. Prognoza. Bolesnici s blagom aortnom insuficijencijom dožive normalni očekivani životni vijek. Oko 75% bolesnika s hemodinamski značajnom aortnom regurgitacijom preživi oko 5 godina, a petogodišnje preživljavanje nakon ugradnje umjetnog aortnog zaliska je oko 80 %. Kasni rezultati kirurškog zahvata bolji su u bolesnika koji su imali očuvanu funkciju lijevog ventrikula prije operacije.
Trikuspidalna stenoza Definicija. Trikuspidalna stenoza je suženje trikuspidalnog otvora koje otežava punjenje desnog ventrikula tijekom dijastole. Etiologija i patogeneza. To je rijetka valvularna bolest, gotovo nikada izolirana već najčešće udržena s aortnom i mitralnom stenozom Najčešće je posljedica reumatskog endokarditisa u tijeku reumatske vrućice. Opstrukciju trikuspidnog ušća može uzrokovati miksom ili tromb desnog atrija, metastatki tumor ili vegetacije. Anatomske i funkcionalne www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
110
Interna medicina - Knjiga
promjene kod trikusidialne stenoze su fibrozno zadebljani kuspisi, srasli po komisurama, korde su zadebljane, srasle i skvrčene. Znatnije ometanje punjenja desnog ventrikula nastaje kod se površina triksupidalnog ušća smanji na ispod 1,5 cm2. Temeljna hemodinamska značajka trikuspidalne stenoze je razvoj gradijenta tlaka između desnog atrija i desnog ventrikula u dijastoli koje onemogućava punjenje desnog ventrikula. Tlak u desnom atriju je povišen, a zbog sistemske venske hipertenzije nabrekle su jugularne vene, jetra je povećana, nastaje ascites i edemi. Minutni volumen srca je smanjen i ne povećava se u naporu. Klinička slika. Kod bolesnika s trikuspidalnom insuficijencijom prevladavaju simtomi malog minutnog volumena, opći umor, i simptomi i znakovi venske hipertenzije kao što su pritisak u trbuhu zbog povećane jetre, ascites i edemi potkoljenica. Zaduha je slabo izražena. Ako je prisutan sinusni ritam na pulsu jugularne vene može se vidjeti a-val sinkron sa sistolom atrija. Također se mogu palpirati presistoličke pulzacije jetre. Auskultacijski nalaz trikuspidalne stenoze često je prekriven auskulatacijskim nalazom popratne mitralne stenoze. Nad trikuspidalnim ušćem se čuje dijastoličko bubnjanje koje je obično kraće nego kod mitralne stenoze. Karakteristično je da se šum trikuspidalne stenoze pojačava pri udisaju (Carvallov znak). Auskultacijski na plućima nema zastoja. Dijagnoza. U elektrokardiogramu je karakterističan je visok P val bez znakova hipertrofije desnog venrikula. Na rendgenskoj snimci srca i pluća vdi se povećanje denog atrija kao izbočenje desne srčane konture, i proširena gornja šuplja vena. Nema znakova zastoja na plućima. Ehokardiografija je metoda izbora za dijagnozu i procjenu težine bolesti. Kateterizacija srca je indicirana u sklopu prijeoperacijske pripreme bolesnika s izoliranom ili udruženom valvulnom bolesti srca. Liječenje. Kao i kod drugih valvularnih grešaka potrebno je provesti prevenciju infekcijskog endokarditisa. Simptomi zbog nakupljana tekućine mogu se ublažiti primjenom diuretika i ograničavanjem unosa soli. Kirurško liječenje je indicirano kod bolesnika s teškom trikuspidnom stenozom. Izvodi se trikuspidalna valvulotomija prstom ili otvorena valvulotomija, a pokušava se i perkutana balonska dilatacija trikuspidalnog ušća. Ponekad je potrebno i zamijeniti trikuspidalnu valvulu, a prednost se daje biološkoj valvuli. Prognoza. Reumatska triksupidalna stenoza je obično povezana s mitralnom stenozom i prirodni tijek bolesti ovisi o težini mitralne stenoze.
Trikuspidalna insuficijencija
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
111
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Trikuspidalna insuficijencija je poremećaj u funkciji trikuspidalne valvule koja omogućava vraćanje krvi iz desnog ventrikula u desni atrij tijekom sistole. Etiologija i patogeneza.
Trikuspidalna insuficijencija može biti «organska»
zbog
strukturalnih promjena kuspisa i/ili subvalvularnog aparata ili «funkcionalna» zbog dilatacije desnog ventrikula, odnosno valvularnog prstena. Reumatske promjene su rijetke, a obično je prisutna i stenoza ušća. U zemljama s raširenom narkomanijom sve je češći endokarditis koji dovodi do destrukcije trikuspidalnog zaliska. Funkcionalna insuficijencija (dilatacija prstena, primarna i svi oblici sekundarne plućne hipertenzije) je znatno češća. Regurgitacija većeg stupnja smanjuje dotok krvi u pluća, a time i plućnu kongestiju (npr. kod mitralne mane), ali uzrokuje porast tlaka u desnom atriju, sistemsku vensku kongestiju, odnosno znakove zatajivanja desnog ventrikula. Klinička slika. Blaga trikuspidalna regurgitacija, osobito izolirana, ne izaziva nikakve simptome i obično se može otkriti samo ehokardiografski. Neki bolesnici s teškom trikuspidnom insuficijencijom imaju neugodan osjećaj pulziranja, a ponekad i boli u vratu. Kod plućne hipertenzije i smanjenog minutnog volumena javljaju se simptomi i znakovi zatajivanja desnog srca. Fizikalnim pregledom nađu se pulzacije nabreklih vratnih vena, povećana jetra, a u kasnijem tijeku bolesti ascites, žutica i periferni edemi. Uz donji rub sternuma čuje se holosistolički šum koji se pojačava u inspiriju (ako je funkcija klijetke očuvana) ili pri naporu (povećano volumno opterećenje). Često je prisutan i protodijastolički galop iz desne klijetke. Dijagnoza. Elektrokardiografski nalaz je nespecifičan i ovisi o bolesti koja je izazvala trikuspidnu insuficijenciju. Često se nađe blok desne grane. Nalaz rendgenske snimke srca i pluća ovisi o osnovnoj bolesti koja je dovela do trikuspidne insuficijencije. Nazočna je uvijek kardiomegalija s dilatiranim desnim atrijem i desnim ventrikulom. Ehokardiografija je metoda izbora za otkrivanje morfoloških promjena trikuspidnih zalistaka te procjenu stupnja regurgitacije i određivanje stupnja plućne hipertenzije. Kateterizacija desnog srca je invazivna metoda
kojom se registrira visok tlak u desnom atriju i ventrikulu uz karakterističnu
regurgitacijsku krivulju tlaka desnog atrija. Liječenje, Izolirana trikuspidalna insuficijencija bez plućne hipertenzije obično ne zahtijeva liječenje. Stupanj trikuspidalne insuficijencije se smanjuje liječenjem osnovne bolesti. Međutim, značajna dilatacija trikuspidalnog prstena zahtijeva anuloplastiku. Organski značajno promijenjenu valvulu treba zamijeniti. Operativni rizik je velik. Kirurško liječenje svakako poboljšava proživljenost kod endokarditisa i kod bolesnika s teškom insuficijencijom refrakternom na medikamentnu terapiju. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
112
Interna medicina - Knjiga
Prognoza. Prirodni tijek izolirane trikuspidalne insuficijencije nije poznat jer je to rijetka bolest. Kada je trikuspidalna insuficijencija povezana s reumatskim bolestima drugih valvula, klinički tijek ovisi o bolesti valvula na lijevoj strani srca.
Pulmonalna stenoza Definicija. Pulmonalna stenoza je suženje otvora pulmonalne valvule, koje otežava protok krvi tijekom izbacivanja krvi iz desnog ventrikula u sistoli. Može biti valvularna, subvalvularna i supravalvularna ili je njihova kombinacija. Najčešća je valvularna plućna stenoza, kod koje plućna valvula izgleda poput kupole izbočene prema plućnoj arteriji s manjim ili većim otvorom na vrhu. Etiologija i patofiziologija. Plumonalna stenoza je uglavnom kongenitalnog porijekla. Suženje ušća dovodi do povišenja tlaka u densom ventrikulu i hipertrofije desnog ventrikula. Veličina tih promjena ovisi o veličini otpora plućne valvule, odnosno težini stenoze koja se izražava vrijednošću tlaka u desnom ventrikulu i gradijentom (razlika sistoličkog tlaka desnog ventrikula i tlaka u plućnoj arteriji). Tako razlikujemo blagu, umjerenu i tešku pulmonalnu stenozu.. Klinička slika. Simptomi su određeni težinom stenoze. Kod blagih stenoza simptoma nema, a s težinom stenoze javljaju se zamaranje, dispneja, prekordijalna bol i sinkopa pri naporu. Može doći i do popuštanja desnog ventrikula. Ako je desni ventrikul jako povećan može se parsternalno lijevo palpirati odizanje prekordija i sistoličko strujanje. U drugm međurebranom prostoru parasternalno lijevo čuje se ejkcijski sistolički šum sa širenjem prema lijevoj strani vrata. Nakon prvog tona, koji je naglašen, slijedi ejekcijski sistolički klik. Drugi ton je cijepan, a često se ne čuje je rje prekirven šumom. Dijagnostički
potupak.
Elektrokardiogram
može
pokazivati
različite
stupnjeve
hipertrofije desnog ventrikula. Često je prisutan blok desne grane. Kod blaže pulmonalne stenoze RTG snimka srca i pluća pokazuje uredan nalaz. S težinom i trajanjem bolesti, dolazi do povećanja desnog ventrikula poststenotične dilatacije trunkusa plućne arterije, a plućni vaskularni crtež postaje sve manje izražen. Ehoakrdiografija je metoda izbora za određivanje mjesta stenoze, anatomije plućnog zaliska, određivanje veličine i funkcije desne klijetke i određivanja transpulmonalnog gradijenta. Kateterizacija srca se radi ukoliko nije jasan stupanj stenoze ili se sumnja na postojanje pridruženih srčanih grešaka.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
113
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Bolesnici sa simptomatskom umjerenom ili teškom valvularnom pulmonanom stenozom liječe se perkutanom dilatacijom plućne valvule posebnim balonskim kateterom, dok je u bolesnika sa subvalvularnom ili supravalvualrnom plumonalnom stenozm indiciran je kirurški zahvat.
Pulmonalna insuficijencija Definicija. Pulmonalna insuficijencija je poremećaj u funkciji pulmonalne valvule, koji omogućava vraćanje krvi iz plućne arterije u desni ventrikul tijekom dijastole. Etiologija i patogeneza.
Insuficijencija pulmonalnog zaliska najčešće je posljedica
plućne hipertenzije, ali se pojavljuje i kao posljedica infektivnog endokarditisa, komplikcija kirurškog rješavanja pulmonalne stenoze, i kao kongenitalna anomalija.
Pulmonalna
insuficijencija uzrokuje volumno opterećenje desnog ventrikula koje se može godinama podnositi bez poteškoća, ako ne uzrokuje plućnu hipertenziju, ili ako nije njezina posljedica. Tada se ubrzo razvije popuštanje desnog ventrikula. Klinička slika. Bolesnici mogu biti godinama bez značajnijih simptoma. U većine bolesnika klinički prevladavaju simptomi osnovne bolesti, dok se pulmonalna insuficijencija očituje samo kao popratni auskultacijski nalaz. Ako se razvije plućna hipertenzija ili je ona uzrok pulmonalne insuficijencije, klinički su prisutni simptomi zatajivanja desnog ventrikula. Kod sekundarne plućne hipertenzije nazočni su znakovi osnovne bolesti. Volumno opterećenje desnog ventrikula uzrokuje trikuspidalnu insuficijenciju, pa se na jugularnom pulsu vidi izažen V val. Hiperaktivni desni ventrikul se očituje kao odizanje prsne kosti koje se može vidjeti i palpirati. Pri plućnoj hipertenziji je naglašen II ton. Dijastolički šum pulmonalne insuficijencije se čuje između 2. i 4. interkostalnog prostora uz lijevi rub prsne kosti. Šum se pojačava pri udisaju. Na desnoj strani srca može se atrijski i ventrikulski galop. Dijagnoza. Ukoliko je pulmonalna insuficijencija posljedica plućne hipertenzije u elektrokardiogramu su prisutni znakovi hipertrofije desnog ventrikula. Na rendgenskoj snimci srca i pluća se vidi proširena plućna arterija i desni ventrikul. Ehokardiografija je metoda izbora za prikaz anatomskih promjena koje uzrokuju pulmonalnu insuficijenciju i za određivanje stupnja insuficijencije. Kateterizacijom se izravno mjere tlakovi u desnom srcu i plućima. Liječenje. Liječenje je usmjereno prema primarnoj bolesti. Tako se liječe uzroci koje
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
114
Interna medicina - Knjiga
dovode do plućne hipertenzije kao npr. mitralna stenoza, infektivni endokarditis itd. Pulmonalna insuficijencija se rijetko liječi kirurški zamjenom valvule, uglavnom kod infektivnog endokarditisa. Prognoza. U bolesnika bez plućne hipertenzije prognoza je dobra, a u onih bolesnika s visokim tlakom u plućima ovisi o osnovnoj bolesti.
13. PRIROĐEE SRČAE GREŠKE Diana Delić-Brkljačić
Prirođene srčane greške predstavljaju poremećaj kardiovaskularnih struktura koji postoji od rođenja. One nastaju u embrionalnom razvoju srca i krvnih žila između 2. i 8. tjedna intrauterinog života, a najčešeće su posljedica međusobnog djelovanja genetskih čimbenika (kromosomske aberacije ili mutacije gena) i čimbenika okoline. Za vrijeme embrionalnog razvoja teratogeno djelovanje na srce imaju neki lijekovi (talidomid, antagonisti folne kiseline, fenitoin), neke bolesti majke (šećerna bolest) i neki virusi (virus rubele). Prirođene srčane greške najčešće dijelimo u odnosu na postojanje spoja između sistemne i plućne cirkulacije na: 1. greške bez spoja: plućna stenoza, aortna stenoza i koarktacija aorte, i 2. greške sa spojem, a) arteriovenski lijevo-desni spoj: atrijski septalni defekt, ventrikulski septalni defekt i perzistentni duktus arteriosus, i b) venskoarterijski desno-lijevi spoj: tetralogija Fallot i Ebsteinova anomalija.
Atrijski septalni defekt
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
115
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Atrijski septalni defekt označuje urođeni nedostatak interatrijskog
dijela
septuma, koji omogućava kretanje krvi iz lijevog u desni atrij. Prema području interatrijskog septuma koji je zahvaćen defektom razlikujemo: 1. defekt tipa ostium secundum koji je načešći i nalazi se u području fose ovalis, 2. defekt tipa ostium primum kod kojeg je defekt smješten u donjem dijelu interatrijskog septuma i 3. defekt tipa sinus venosus koji ima defekt smješten visoko u interatrijskom septumu i kod kojeg vene iz desnog pluća abnormalno utječu u desni atrij (Slika I.13.1). Patofiziologija. Patofiziološki se radi o lijevo-desnom spoju jer krv teče iz lijevog atrija u desni atrij zbog većeg tlaka u lijevom atriju i veće popustljivosti desnog ventrikula. Shodno tome povećava se volumno opterećenje desnog atrija, trikuspidalni protok, te volumno opterećenje i desnog ventrikula i plućnog žilja. Na veličinu spoja utječe veličina otvora u interatrijskom septumu, popustljivost srčanih klijetki i plućna rezistencija. Tijekom razvoja u djetinjstvu spoj se povećava. Povećani plućni protok se godinama može dobro podnositi bez značajnijeg povišenja tlaka u plućnoj cirkulaciji. Obrat u desno-lijevi spoj, tzv. Eisenmengerov sindrom, je rjeđi nego kod ventrikularnog septalnog defekta, obično ne prije 30. godine života. Klinička slika. Arijski septalni defekt je obično bez značajnijih simptoma do 30. godine života. Tada se počinju javljati zaduha i umor, koji su posljedica duogotrajnog volumnog opterećenja desnog srca. Pojavom atrijskih aritmija dolazi do kliničkog pogoršanja u vidu kongestivnog zatajivanja srca, a moguće su i paradokse embolije. Pri fizikalnom pregledu palpacijom osjetimo snažne pulzaciju uz lijevi rub sternuma zbog volumnog opterećenja desnog ventrikula. Auskultacijom se čuje sistolički ejekcijski šum nad pulmonalnom arterijom između 2. i 3. lijevog međurebrenog prostora, te karaterističan fiksno pocijepan II ton zbog volumnog opterećenja desnog ventrikula. Dijagnoza. Atrijski septalni defekt se njačešće otkrije kada se pojave klinički simptomi. U većini slučajeva atrijskog septalnog defekta elektrokardiogram pokazuje nepotpuni blok desne grane. Kod tipa ostium sekundum postoji devijacija električne osi u desno, a kod tipa ostium primum devijacija električne osi u lijevo, što pomaže u diferncijaciji ova dva tipa atrijskog septalnog defekta. Na rendgenskoj snimci srca i pluća sjena srca je kuglastog oblika zbog prominencije desnog atrija, proširenja i hipertrofije desnog ventrikula i proširenja trunkusa pulmonalne arterije. U profilnoj projekciji se nađe redukcija retrosternalnog prostora. U svim tipovima atrijskog septalnog defekta nalaze se krupni vaskularni hilusi i pojačanje hilopulmonalnog crteža prema periferiji. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
116
Interna medicina - Knjiga
Ehokardiografija može utvrditi znakove volumnog opterećenja desnog srca, vizualizirati defekt interatrijskog septuma, odrediti njegovu veličinu i lokalizaciju. Dopplerskom metodom se može izmjeriti protok kroz aortu i pulmonalnu arteriju i približno odrediti volumen spoja između sistemske i pulmonalne cirkulacije. Također se mogu vidjeti i eventualne pridružene srčane greške. Kateterizacija srca je indicirana kada postoji klinička indikacija za operativni zahvat kada je potrebno potvrditi komunikaciju između atrija, procijeniti veličinu lijevodesnog spoja te odrediti plućnu hipertenziju i rezistenciju. Liječenje. Zatvaranje interatrijskog septalnog defekta preporuća se u svih bolesnika s jasnim volumnim opterećenjem desnog ventrikula, kada je omjer plućnog krvotoka prema sistemskom veći od 1,5:1 (osobito ako je veći od 2:1). Zatvaranje defekta vrši se kirurški, izravnim produžnim šavom ili postavljanjem zakrpe od perikarda ili sintetskog materijala. Perkutano zatvaranje atrijskog septalong defekta pogodno je samo za bolesnike s tipom ostium sekundom, čiji su defekti manji od 4 cm i imaju dobre rubove za postavljanje različitih proteza u obliku «kišobrana». Najpovoljnija doba za zatvaranje atrijskog septalnog defekta je do 5. godine života Prognoza. Bolesnici s operiranim tipom ostium sekundum imaju povoljnu prognozu ako su operirani u stadiju bez plućne hipertenzije. Problem predstavljaju bolesnici koji su operirani u stadiju kada je već postojala plućna hipertenzija jer je nepredvidljiv razvoj patohistoloških promjena na plućnim arteriolama pa one mogu napredovati iako je zahvat izveden uspješno.
Ventrikulski septalni defekt Definicija.
Ventrikulski
septalni
defekt
označuje
urođeni
nedostatak
dijela
interventrikularnog septuma, koji omogućava kretanje krvi iz lijevog u desni ventrikul. U najvećem broju slučajeva defekt se nalazi u području membranskog dijela septuma. Defekt se može nalaziti u mišićnom dijelu septuma i tada najčešće ima više manjih otvora. Patofiziologija. Ventrikulski septalni defekt je srčana greška s lijevo-desnim spojem. Osnovni patofiziološki poremećaj je skretanje krvi kroz defekt iz lijevog u desni ventrikul, povećan protok kroz plućnu cirkulaciju i povećan otpor u plućnoj arteriji. U dječjoj dobi defekti su značajniji jer mogu pokazivati vrlo težak klinički tijek, a ponekad se greška mora operirati još u dojenačkoj dobi. Kod odraslih defekti su obično praćeni normalnim ili nešto povišenim tlakom u plućnoj arteriji i nemaju visoke vrijednosti plućnog otpora. Postoji nekoliko hemodinamskih varijanti ventrikularnog septalnog defekta: a) mali defekt s malim www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
117
Interna medicina - Knjiga
lijevo-desnim spojem i normalnom plućnom vaskularnom rezistencijom (tzv. Rogerova bolest), b) veliki defekt s normalnom plućnom vaskularnom rezistencijom, c) veliki defekt s povišenom plućnom vaskularnom rezistencijom pri čemu se lijevo-desni spoj smanuje, a tlak u plućnoj arteriji je visok , d) veliki defekt s plućnom vaskularnom rezistencijom koja je veća od sistemske i dolazi do reverzije spoja u pretežno desno-lijevi ( Eisenmengerov sindrom). Klinička slika. Bolesnici koji imaju mali ventrikulski septalni defekt obično nemaju nikakvih simptoma. U prvoj godini života može doći do spontanog zatvaranja ventrikularnog septalnog defekta (više od 50%). Veliki ventrikulski septalni defekt se obično nađe kod djece i često imaju povišen tlak u plućnoj arteriji i plućnu vaskularnu rezistenciju. Često imaju recidive infekcija dišnog sustava, usporeno se tjelesno razvijaju, a klinički se mogu prezentirati i kao popuštanje srca. Najčešća komplikacija je endokarditis koji se javlja zbog mehaničke lezije endotela koju uzrokuje mlaz krvi koji je usmjeren prema stijenci desnog ventrikula. Pri fizikalnom pregledu palpacijom se nađe strujanje uz donji lijevi rub sternuma. Auskulatorno je prisutan grub holosistolički šum u Erbovoj točki (3. i 4. međurebreni prostor uz lijevi rub sternuma), ejekcijski šum and pulmonalnom arterijom koji je obično prekriven holosistoličkim šumom i dijastoličko niskofrekventno bubnjanje zbog povećanog protoka kroz mitralnu valvulu. Dijagnoza. Ovisno o veličini defekta, elektrokardiogram može pokazivati znakove hipertrofije lijevog i desnog ventrikula. Kod manjih ventrikularnih septalnih defekata rendgenska snimka srca i pluća može biti normalna, dok se kod većih defekata vidi biventrikularna hipertrofija, izbočen pulmonalni segment i pojačan je vaskularni crtež. U profilnoj snimci vide se povećani lijevi atrij i lijevi ventrikul. Ehokardiografijom se mogu predoćiti veći defekti interventrikularnog septuma, ali vrlo teško ukoliko je defekt u mišićnom području. Obojenim Dopplerom se mogu naći i manje komunikacije između ventrikula. Dopplerskom pretragom se može procijeniti tlak u desnom ventrikulu i približno odrediti visinu tlaka u plućnoj arteriji. Kateterizacija srca potvrđuje dijagnozu ventrikularnog septalnog defekta. Nađe se povećan sadržaj kisika u krvi iz desnog ventrikula, dok sadržaj kisika u krvi iz desnog atrija odgovara onom u venskoj krvi. Terapija. Jedina terapija kod malih ventrikularnih septalnih defekata je prevencija infektivnog endokarditisa. Indikacija za zatvaranje VSD-a imaju bolesnici kod kojih je omjer plućnog prema sustavnom krvotoku 1:1,5 i veći. Kirurški zahvat se najčešće izvodi u dobi 3-6 godina. Rizik zahvata nije velik kod izoliranih defekata, ali se povećava s porastom plućne www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
118
Interna medicina - Knjiga
vaskularne rezistencije. Kod manjih defekata zatvara se otvor produžnim šavom, a kod većih zahvata stavlja se zakrpa od sintetskog materijala. Prognoza je dobra, a postotak rezidualnih šumova zbog ostatnog lijevo-desnog skretanja je različit, a obično je uzrokovan popuštanjem šavova ili ranije nedijagnosticiranim dodatnim defektom. Vrlo rijetko se nakon operacije pojavi potpuni atrioventrikulski blok
Tetralogija Fallot Definicija. Tetralogija Fallot je složena srčana greška, koja se sastoji od valvularne ili subvalvularne plućne stenoze, ventikularnog septalnog defekta, dekstropozicije aorte ( tzv. jašuća aorta) i hipertrofije desnog ventrikula (Slika I.13.2). Kod 15 % bolesne djece postoji i atrijski septalni defekt pa se takva greška zove pentalogija. Patofiziologija. Tetralogija Fallot može pokazivati različite stupnjeve težine ovisno o stupnju i lokalizaciji pulmonalne stenoze, veličine stabla pulmonalne arterije i stupnja dekstropozicije aorte, a o tim poremećajima ovisi jačina desno-lijevog skretanja krvi. Glavni hemodinamski poremećaj nastaje zbog toga što postoji otpor prolazu krvi iz desnog ventrikula u pluća. Što je opstrukcija izlaza krvi iz desnog ventrikula veća to je greška teža jer je protok kroz pluća u tom slučaju manji, a protok kroz desno-liejvi spoj povećan.. Hipertrofija stijenke desnog ventrikula nastaje sekundarno kao posljedica drugih anomalija koje dovode do izjednačavanja tlakova u desnom i lijevom ventrikulu, pa tlak u desnom venrikulu postaje jednak sistemskom. Klinička slika. Postoje teški stupnjevi greške kada je cijanoza već vidljiva pri rođenju, pa se ta djeca moraju podvrgnuti operaciji još u novorođenačkoj dobi. Glavni simptomi ove greške su cijanoza, otežano disanje kod najmanjeg napora i zastoj u tjelsnom razvoju. Pri fizikalnom pregledu čest se nađe izbočenje sternuma. Prvi srčani ton je normalan, dok je drugi ton nad bazom glasan i jednostruk zbog pomaka aorte prema naprijed. Obično se čuje umjereno do vrlo glasan holosistolički šum iznad lijevog ruba sternuma između 2. i 4. međurebrenog prostora. Dijagnoza. Tetralogija Fallot ima tipične elektrokardiografske promjene. Vidljiv je patološki pomak električne osi srca udesno i hipertrofija desne klijetke. Nerijetko postoje znakovi opterećenja desnog atrija. Na rendgenskoj snimci sjena srca je tipična i podsjeća na «klompu».Također se vidi oskudna plućna vaskularizacija. Transtorakalna i transezofagijska ehokardiografija su ključne pretrage kod ocjenjivanja stupnja težine ove greške jer se može dobro utvrditi veličina i položaj ventrikualrnog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
119
Interna medicina - Knjiga
septalnog defekta, patoanatomske promjene u izlaznom dijelu desnog ventrikula, položaj aorte te pridruženost drugih anomalija. Kateterizacija srca potvrđuje dijagnozu i neophodna je prije operacijskog zahvata. Liječenje. Tetralogija Fallot se liječi operativnim zahvatom koji je apsolutno indiciran u najranijem djetinjstvu. Postoje palijativna (privremena) i totalna korekcija greške. U posljednje vrijeme se totalna korekcija radi u prvoj godini života, a mortalitet je do 3%. Palijativni zahvat (Blalock-Taussingov spoj između aorte i plućne arterije) se izvodi kod dojenčadi koja imaju još neke anomalije i nisu idealni kandidati za totalnu korekciju. Ukoliko se totalna korekcija radi u odrasloj dobi nakon palijativnog zahvata u djetinjstvu perioperativni mortalitet je 16 %, a veliki broj bolesnika ima poslije operacije ventrikularne poremećaje srčanog ritma (do 50%).
14. PLUĆA EMBOLIJA I PLUĆO SRCE Dubravko Petrač
Plućna embolija Definicija. Plućna embolija je bolest koja nastaje zbog nagle opstrukcije jednog ili više ogranaka plućnih arterija trombom ili drugim tvarima kao što su zrak, plodovna voda, mast ili tumorske stanice. Patofiziologija. Oko 90% plućinh embolusa potjeće iz vena nogu kao posljedica nastalog tromba i/ili tromboze. U stvaranju venskog tromba vodeću ulogu imaju tri mehanizma: a) zastoj u venskom krvotoku koji je najčešće posljedica produljene imobilizacije ili inkompetentnih
venskih
valvula
uglavnom
zbog
ranije
tromboze,
b)
povećana
hiperkoagulabilnost krvi koja može biti uzrokovana lijekovima (oralni kontraceptivi, steroidi, zamjenska hormonalna terapija), ili genetskim poremećajima u zgrušavanja krvi (nedostatak antitrombina III, proteina C ili proteina S) koji izravno pogoduju tromobozi, i c) lokalno oštećenje venske stijenke, koje može biti posljedica lokalne ozljede ili oštećenja venskog endotela, najčešće tromboflebitisom. U svakodnevnoj praksi može istodobno postojati nekoliko mehanizama. Tako je povećana učestalost venske tromboembolije u trudnoći posljedica sporijeg venskog krvotoka zbog pritiska dijeteta i povećane hiperkoagulabilnosti krvi.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
120
Interna medicina - Knjiga
Kada se venski tromb otkine iz svog mjesta nastanka, struja krvi nosi ga u plućnu arterijsku cirkulaciju, gdje opstruira manji ili veći ogranak plućne arterije. Patofiziološki odgovor na akutnu plućnu emboliju ovisi o: a) opsegu opstrukcije plućnog arterijskog protoka, b) već postojećoj bolesti srca i pluća, i c) oslobađanju vazoaktivnih humoralnih faktora iz aktiviranih trombocita, koji se nakupljaju na mjestu embolusa. U bolesnika bez prethodne bolesti srca i pluća, embolija sa smanjenjem plućne arterijske cirkulacije za više od 25% povećava plućni vaskularni otpor i izaziva tlačno opterećenje desnog ventrikula. Radi kompenzacije tog oštećenja raste tlak u plućnoj arteriji (plućna hipertenzija) i desnom ventrikulu. Kako se tlačno opterećenje desnog ventrikula odvija naglo, on se dilatira, postaje slabije pokretljiv i nastaje relativna trikuspidalna insuficijencija. Ako plućni vaskularni otpor poraste naglo do vrijednosti (>40 mm Hg) kada desni ventrikul više ne može stvoriti dovoljan tlak za održavanje minutnog volumena srca, nastaje hipotenzija, a povećaju se tlak u desnom atriju i centralni venski tlak. U bolesnika s već postojećom bolešću srca i pluća, i manji ispadi plućne arterijske cirkulacije mogu izazvati teške hemodinamske posljedice. Negativno djelovanje plućne embolije na respiraciju proizlazi iz nesrazmjera između oštećene alveolarne kapilarne perfuzije i očuvane alveolarne kapilarne ventilacije, odnosno stvaranja funkcionalno «mrtvog» prostora. Nakon prekida alevolarne perfuzije prestaje se u ugroženom podrućju stvarati surfaktant, zbog čega nakon 15-24 sati nastane kolapsa alveola, i razvije se atelektaza pluća. Posljedica ovih zbivanja su hipoksemija (pO2 <80 mm Hg) i kompenzatorno povećana minutna ventilacija, koja održava parcijalni tlak ugljčnog dioksida uglavnom nepromijenjenim. Infarkt pluća je rjeđa posljedica plućne embolije jer se pluća dodatno oksigeniraju preko bronhalne arterijske cirkulacije. U slučaju potrebe bronhalni se arterijski protok može povećati do 40 puta, što je dovoljno za uspostavljanje normalng protoka u plućnim kapilarama, oporavak surfaktanta i nestanak atelektaze. Plućni infarkt nastaje ako u istom segmentu pluća, uz opstrukciju plućne arterijske cirkulacije, postoji i poremećaj bronhalne arterijske cirkulacije, što se često susreće kod kongestivnog zatajivanja lijevog srca, mitralne stenoze i kronične opstruktivne bolesti pluća. Klinička slika. Svaka iznenadna pojava dispneje i tahipneje koje se ne može objasniti na drugačiji naćin sumnjiva je na plućnu emboliju. Svi ostali simptomi i klinički znakovi su nestalni, jer ovise o veličini opstrukcije plućne cirkulacije (Tablica I.14.1). Razlikujemo više kliničkih oblika plućne embolije.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
121
Interna medicina - Knjiga
Najteži oblik predstavlja masivna plućna embolija, kod koje naglo dolazi do opstrukcije preko polovine plućne cirkulacije s akutnim opterećenjem i zatajivanjem desnog srca. Masivna plućna embolija najčešće se klinički ispoljuje sinkopom, kardiogenim šokom, akutnom plućnom hipertenzijom, i srčanim arestom uz električku aktivnost bez pulsa. Osim dispneje, često su prisutni bol u prsima, tahikardija, tahipneja, i cijanoza. Bol u prsima nastaje zbog nagle distenzije plućne arterije ili ishemije miokarda. Ako bolesnik preživi razvija se plućna hipertenzija jer se tromb samo djelomično otopi u plućnoj arteriji Submasivna plućna embolija nastaje zbog opstrukcije jedne ili više segmentalnih grana plućne arterije. Najčešći simptomi su dispneja i bol prsima. Bolesnici obično preživljavaju, ali se može razviti kronična plućna hipertezija. Plućni infarkt nastaje kod embolije manjeg ogranka plućne arterije, kada je kompromitiran i bronhalni krvotok, a kliničkom slikom dominiraju pleuralna bol, kašalj, hempotiza i vrućica. Treći oblik ove bolesti predstavljaju multiple recidivirajuće manje plućne embolije, koje se javljaju u mahovima, imaju blaži klinički tok, ali s vremenom zahvaćaju veći dio plućne cirkulacije, tako da se razvije kronična plućna hipertenzija. Dominatni simpotmi su dispneja i nepodnošenje uobičajenih napora. Bolest se razvija polagano i rezultira kongestivnim zatajivanjem desnog srca, odnosno razvojem kroničnog plućnog srca. Dijagnostički postupak. Na rendgenskoj snimci srca i pluća može se vidjeti reducirani vaskularni crtež ili atelektaza pluća u podrućju zahvaćenom embolijom. Elektrokardiografske promjene javljaju se kod plućne embolije, koja opstruira plućni arterijski protok za više od 60%. Karakterističan nalaz pokazuje sinusnu tahikardiju, S1Q3 oblik QRS kompleksa, devijaciju električne osi u desno, visoke P valove u standardnim odvodima, i negativne T valove u prva tri ili četiri prekordijalna odvoda (Slika I.14.1). Analiza plinova u krvi pokazuje smanjeni parcijalni tlak kisika zbog prolaza krvi kroz neventilirani dio pluća. Istovremeno je parcijalni tlak ugljičnog dioksid normalan ili smanjen zbog hiperventilacije. U nekih se bolesnika može naći povećanje raspadnutih produkata fibrinogena ili povišene vrijednosti laktične dehidrogenaze. CT-angiografija je metoda izbora za konačnu dijagnozu plućne embolije, jer daje točnu lokalizaciju tromba u plučnim arterijama (Slika I.14.2). Scintigrafija pluća s prikazom plućne perfuzije i ventilacije je danas metoda drugog izbora, a koristi se uglavnm kod bolesnika s renalnom insuficijencijom, alergije na kontrast i u trudnica, jer ima manje štetno zračenje od CT-angiografije. Angiografija pluća, koja je dugo godina bila zlatni standard za dijagnozu plućne embolije, provodi se samo slučajevima ako je planiran terapijski zhavat, kao što je kateterska sukcijska embolektomija ili izravna katerska tromboliza. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
122
Interna medicina - Knjiga
Diferencijalna dijagnoza. Kod masivne plućne embolije diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir šok, akutni infarkt miokarda i tamponada srca, kod embolije s plućnim infarktom pneumonija, pleuritis, perikarditis, i kongestivno zatajivanje srca, a kod plućne embolije bez plućnog infarkta kronična opstruktivna bolest pluća. Liječenje. Liječenje plućne embolije ovisi o težini bolesti. U većini bolesnika hemodinamske posljedice plućne embolije nisu teške i primarni je cilj liječenja spriječiti daljnje stvaranje tromba antikoagulantnom terapijom. Na početku se bolesnici liječe heparinom u trjanoj infuziji prema vrijednostima aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena. Nekoliko dana kasnije uvodi se oralna antikoagulantna terapija (marivarin, pelentan), a heparin se isključuje kada se antikoagulantnom terapijom postigne terapijska razina (2.0-3.0) normaliziranog internacionalnog omjera (INR). Ovisno o kliničkim okolnostima, oralna antikoagulantna terapija primjenjuje se od 6 do 12 mjeseci, a u bolesnika s povećanim rizikom od plućne embolije, trajno. Istodobno s antikoagulantnom terapijom provodi se i liječenje za stabilizaciju kardiopulmonalnog sustava. Daju se analgetici, kisik (2-4 L/min), infuzijske otopine s pripravcima za održavanje krvnog tlaka (dopamin 1-5 µg/kg/min) i zamjenske infuzije za plazmu (ako je tlak u desnom atriju manji od 12 mm Hg) radi boljeg punjenja i povećanja udarnog volumena desnog ventrikula. U bolesnika s masivnom plućnom embolijom, indicirana je fibrinolitička terapija streptazom ili alteplazom, radi rastapanja trombogenog embolusa. Streptaza se daje intravenozno u udarnoj dozi od 250.000 jedinica kroz 30 minuta, a zatim se, uz kontrolu trombinskog vremena, nastavlja u infuziji (100.000 jedinica/sat) kroz slijedeća 24 sata. Kirurško liječenje plučne embolije (pulmonalna embolektomija) provodi se samo u bolesnika s masivnom plućnom embolijom, teškom hipotenzijom (≤90 mm Hg), te u slučaju neuspjeha heparinske ili fibrinolitičke terapije. U slučaju recidivirajućih plućnih embolija, te u bolesnika nepogodnih za antikoagulantnu terapiju treba razmotriti mogućnost postavljanja filtera u donu šuplju venu ili neposredno ispod utoka renalnih vena radi sprečavanja prolaska tromba iz venskog bazena zdjelice i donjih ekstremiteta. U bolesnika s čimbenicima rizika za vensku tromboemboliju (Tablica I.14.2), indicirana je prilikom općih kirurških zahvata profilaksa plućne embolije malim dozama nefrakcioniranog ili niskomolekularnog heparina. Nefrakcionirani se heparin daje u dozi od 5000 j subkutano dva sata prije operacije, a nakon zahvata svakih 8-12 sati kroz 7 do 10 dana, ili do početka
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
123
Interna medicina - Knjiga
fizičke aktivacije bolesnika. Heparin niske molekularne težine daje se na isti način, ali u manjoj dozi (2500 j subkutano) i jedanput dnevno.
15. PLUĆO SRCE
Dubravko Petrač
Akutno plućno srce Definicija. Akutno plućno srce označuje akutnu dilataciju desnog ventrikula i atrija koja nastaje zbog naglog povećanja tlaka u plućnoj arteriji. Etiologija. Akutno plućno srce je najčešće uzrokovano masivnom ili submasivnom plućnom embolijom, ali se može javiti i kao akutno pogoršanje kroničnog plućnog srca u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća zbog dodatne upale dišnih puteva. Ostali uzroci akutnog plućnog srca su rijetki. Patogeneza. U normalnim uvjetima desni ventrikul može stvoriti tlak u plućnoj arteriji do približno 40 mm Hg. Svako naglo povećanje plućnog vaskularnog otpora s porastom tlaka u plućnoj arteriji iznad ove vrijednosti izaziva dilataciju i popuštanje desnog ventrikula, odnosno akutnog plućnog srca, s posljedičnom hipoksemijom (pO2 ≤60 mm Hg), i hiperkapnijom. U prethodno zdravih osoba to se može dogoditi u slučaju naglog gubitka funkcije više od dva plućna režnja (trauma, pneumotoraks) ili u plućnoj emboliji koja opstruira oko 60% plućnih krvnih žila. Klinička slika. Akutno plućno srce se često manifestira šokom i poremećajima svijesti zbog malog minutnog volumena, što nerijetko završava smrću. Prvi su simptomi iznenadna dispneja, bol u prsima, i obilno hladno znojenje. Tahipneja i tahikardija su najčešći znakovi bolesti. Naprezanje i popuštanje desnog ventrikula praćeno je nabreklim venama na vrtu, pozitivnim venskim pulzacijama i relativnom trikuspidnom insuficijencijom. Trećina bolesnika ima znakove akutne venske tromboze na nogama. Dijagnostički potupak. Veća ozljeda prsnog koša i pneumtoraks mogu se utvrditi fizikalnim pregledom. Podatak o prethodnoj bolesti pluća upućuje na naglu progresiju osnovne bolesti. Dijagnoza plućna embolije potvrđuje se scintigrafijom,digitalnom subtrakcijskom angiografijom ili CT-angiografijom pluća. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
124
Interna medicina - Knjiga
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti infarkt miokarda, perikarditis, pleuritis, pneumotoraks, i teške pneumonije. Liječenje. Liječenje plućne embolije opisano je na strani . U drugim okolnostima liječenje obuhvaća osnovnu bolest i potpornu terapiju kardiopulmonalnog sustava. Uz uobičajenu primjenu infuzijskih otopina s pripravcima za održavanje arterijskog tlaka (dopamin, dobutamin), primjenjuju se i zamjenske infuzije za plazmu, ako je tlak u desnom atriju manji od 12 mm Hg. Zbog respiratorne insuficijencije neophodno davanje kisika putem maske, a u slučaju potrebe uključuje se i mehanička ventilacija.
Kronično plućno srce Definicija. Kronično plućno srce označuje bolest srca u kojoj je zahvaćen desni ventrikul zobg poremećaja ventilacijske i respiratorne funkcije pluća. Iz ove su definicije isključeni bolesnici s hipertrofijom desnog ventrikula nastalom u sklopu bolesti lijevog srca ili kongenitalnih srčanih grešaka. Etiologija. Kronično plućno srce najčešće nastaje kao posljedica kroničnog bronhitisa i emfizema pluća, a rjeđe zbog gubitka plućnog tkiva prilikom operacije ili ozljede, sklerodermije, plućne fibroze, neuromuskularnih bolesti koje zahvaćaju dišnu muskulaturu, pretilosti s alveolarnom hipoventilacijom i opstrukcije plućnih vena. Patgeneza. Bolest pluća uzrokuje plućno srce uglavnom svojim djelovanjem na plućne krvne žile bilo da se radi o smanjenju plućne vaskularne mreže bilo o smanjenju funkcionalnog alveolarnog tkiva. U oba se slučaja povećava plućni vaskularni otpor s posljedičnim razvojem plućne hipertenzije i hipertrofije desnog ventrikula. U nastanku plućne hipertenzije ističe se nekoliko mehanizama: a) konstrikcija plućnih arteriola zbog niskog alveolarnog tlaka kisika u područjima nedovoljno ventiliranih pluća, b) anatomsko smanjenje plućne vaskularne mreže koje je posljedica rupture stijenki alveola i fibroznih ili trombotičkih obliteracija kapilara, c) kompresija plućnih kapilara uzrokovana visokim intra-alveolarnim tlakovima, kada je veći volumen zraka zatvoren u alveolarnom prostoru, i d) policitemija i povećani volumen krvi zbog hipoksemije. U razvoju kroničnog plućnog srca razlikujemo tri stadija: a) početno plućno srce, kada još nema hipertrofije desnog ventrikula, a plućni je tlak povišen samo pri tjelesnom naporu,. b) kompenzirano plućno srce, kada postoji hipertrofija desnog ventrikula s plućnom hipertenzijom u mirovanju, ali nema znakova zatajivanja desnog ventrikula; i c) dekompenzirano plućno srce,
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
125
Interna medicina - Knjiga
kada su uz hipertrofiju i/ili dilataciju desnog ventrikula prisutni znakovi zatajivanja desne strane srca u mirovanju. Klinička slika. Najčešći simptomi kroničnog plućnog srca, koje je uzrokovano pretežito vaskularnom bolešću pluća, su dispneja i intolerancija napora. U ranoj fazi bolesti može se čuti pojačani drugi ton na pulmonalnom ušću. Hipertrofija desnog ventrikula očituje se odizanjem prsnog koša parasternalno lijevo i u donjem dijelu prsne kosti. Kod visoke plućne hipertenzije mogu se čuti sistolički šum trikuspidalne regurgitacije i dijastolički šum pulmonalne insuficijencije. Kod kroničnog plućnog srca koje je posljedica bolesti plućnog parenhima, klinički znakovi osnovne bolesti često prekrivaju one od plućnog srca. U tim slučajevima glavni su simptomi dispneja, kašalj, cijanoza i batićasti prsti. U težim stadijima respiratorne insuficijencije i kroničnog plućnog srca mogu se naći edem papile, konfuzno mentalno stanje i izraziti nemir bolesnika, što se objašnjava cerbralnom vazodilatacijom, koja je posljedica visokog parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida. Razvojem dekompenzacije desnog srca uočavaju se proširene vene na vratu, kongestivno povećanje jetre, ascites i periferni edemi. Popuštanje desnog srca često je povezano s cijanozm i značajnom hipoksijom, hiperkanijom i acidozom. Dijagnostički postupak. U bolesnika s kroničnim plućnim srcem najprije treba utvrditi uzrok i stupanj respiratorne insuficijencije. Respiratorna insuficijencija određuje se analizom plinova u aretrijskoj krvi, spirometrijom i radiološkom obradom. Smatra se da je nalaz globalne respiratorne insuficijencije (pO2<60 mm Hg, pCO2>45 mm Hg, forsirani ekspiratorni volumen u 1. sekundi manji od 1.5 L) dijagnostičan za kronično plućno srce čak i u slučajevima kada nema radioloških promjena. Rendgenske promjene na plućima ovise o osnovnoj bolesti pluća i njezinim radiološkim karakteristikama. U ranijem stadiju bolesti desni ventrikul se širi retrosternalno, a kasnije se povećava desna kontrua srca. Funkcija desnog i lijevog ventrikula procjenjuje se ehokardiografijom ili radionuklidnom ventrikulografijom. U bolestima lijeve strane srca nema značajne hipoksemije, hiperkapnije ni acidoze sve dok se ne razvije plućni edem.
Elektrokardiografske promjene ovise o osnovnoj bolesti pluća i pridruženim
komplikacijama. Za kronično plućno srce karakteristične su slijedeće elektrokardiografske promjene: devijacija električne osi u desno, visoki P val (>3 mm), nepotpuni blok desne grane i dominantan R zubac u V1 odvodu. Scintigrafija pluća ključna je u ispitivnja perfuzije pluća. Kateterizacija i mikrokateterizacija desnog srca daju najkompletnije podatke o plućnoj hipertenziji i hemodinamskom stanju desnog srca.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
126
Interna medicina - Knjiga
Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi kroničnog plućnog srca treba isključiti bolesti lijeve strane srca, koje su često udružene s bronhitisom ili drugim bolestima pluća. Liječenje. Liječenje kroničnog plućnog srca prvenstveno je usmjereno na liječenje prisutne bolesti pluća koja je dovela do plućne hipertenzije. Glavni ciljevi tog liječenja jesu: suzbiti hipoksemiju, poboljšati funkciju desnog ventrikula i smanjiti plućnu hipertenziju. Hipoksemija se liječi kontinuiranim davanjem malih doza kisika (1-3 L/min) preko nosnog katetera ili maske tijekom 24 sata, ili najmanje 15 sati dnevno, s ciljem da se parcijalni tlak kisika održava iznad 60 mm Hg. U liječenju zatjivanja desnog srca i plućne hipertenzije indicirani su inhibitori enzima za konverziju angiotenzina i blokatori receptora angiotenzina II za koje je dokazano da smanjuju plućnu hipertenziju kod bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća. Primjena diuretika posebno je korisna ako bolesnici imaju i disfunkciju lijevog ventrikula. Brohodilatatori i antibiotici daju se ovisno o osnovnoj bolesti. Venepunkcija malih volumena krvi (200-400 ml) korisna je u snižavanju viskoznosti krvi kod hematokrita iznad 60%, ali uz nadoknadu cirkulirajućeg volumena dekstranom.
16. ARTERIJSKA HIPERTEZIJA Dubravko Petrač
Definicija. Arterijska hipertenzija je stanje trajno povišenog sistoličkog i/ili dijastoličkog krvnog tlaka. Prema najnovijoj kasifikaciji krvni tlak u odraslih osoba trebao bi biti niži od 130/85 mm Hg, a hipertenzijom se smatraju vrijednosti krvnog tlaka od 140/90 mm Hg i više. Osobe s krvnim tlakom između tih vrijednosti svrstavaju se u skupinu s visokim normalnim tlakom (Tablica I.16.1). Epidemiologija. Zbog promjena koje se na velikim arterijama događaju starenjem, sistolički arterijski tlak nakon pedesete godine raste sa svakom godinom života za oko 2 mm Hg, a dijastolički arterijski tlak za 0.5 do l mm Hg. Muškarci imaju više vrijednosti arterijskog tlaka od žena do dobi od 60 godina. Kasnije se ta razlika gubi, a u starijoj dobi žene imaju više vrijednosti arterijskog tlaka i veću učestalost hipertenzije.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
127
Interna medicina - Knjiga
Hipertenzija je najčešća bolest razvijenih zemalja. U Sjedinjenim američkim državama zastupljenost hipertenezije u osoba starijih od 35 je 27.8%, a u Europi 44.2%. U općoj populaciji hipertenzija je glavni i neovisan čimbenik rizika za razvoj i smrtnost od kardiovaskularnih i cerebrovaskualrnih bolesti. Što je hipertenzija viša, to je relativan rizik od tih događaja veći. To potvrđuju i rezultati kliničkh ispitivanja, u kojima je sniženje arterijskog tlaka za 9/5 mm Hg smanjilo rizik od moždanog udara za 30%, a rizik od razvoja ishemične bolesti za 20%. Etiologija i patogeneza. Arterijski je tlak produkt srčanoga minutnog volumena i ukupnoga perifernog otpora. Stoga svako povećanje srčanoga minutnog volumena ili perifernog optora, ili oboje izazivaju porast arterijskog tlaka. Hipertenzija je poremećaj u regulaciji krvnog tlaka koji najčešće nastaje kao posljedica povećanja ukupnoga perifernog vaskularnog otpora. U esencijalnoj hipertenziji srčani minutni volumen je obično normalan, premda i povećani srčani minutni volumen ima određenu etiološku ulogu. To se objašnjava mehanizmom autoregulacije pomoću kojeg perzistentno povećanje srčanoga minutnog volumena s povećanim protokom krvi kroz tkiva uzrokuje sve jaču konstrikciju arteriola i malih arterija. Na taj se način lokalni protok krvi u svim tjelesnim tkivima, pa tako i srčani minutni volumena vraćaju gotovo na normalnu razinu, ali istodobno nastaje sekundarno povećanje ukupnoga perifernog otpora. Povećana aktivacija renin-angiotenzin sustava, smanjeno renalno izlučivanje natrija ili povećanje aktivnosti simpatičkog živčanog sustava, pojedinačno ili u kombinaciji, su najvjerojatnije uključeni u patogenezu svih tipova hipertenzije. U nastanku hipertenzije sudjeluju genetski i okolišni uzroci, uključujući prekomjeran unos soli, pretilost i stres. Nesposobnost bubrega da optimalno izlučuje natrij i da tako regulira volumen plazme ima za posljedicu trajno povećanje krvnog tlaka bez obzira na specifičnu etiologiju. Mnogi stariji bolesnici s povišenim krvnim tlakom imaju povišen sistolički tlak (>140 mm Hg) uz normalan dijastolički tlak. Izolirana sistolička hipertenzija je povezana s krutošću velikih arterija i povećanjem brzine sistoličkog pulsnog vala koji uzrokuje povećanje sistoličkog krvnog tlaka. Najveći dio bolesnika s hipertenzijom ima esencijalnu ili primarnu hipertenziju kojoj se nezna uzrok, i kod koje je u početku povišeni krvni tlak jedina manifestacija bolesti. U ostalih bolesnika hipertenzija je posljedica bolesti nekog drugog organa i stoga se naziva sekundarna hipertenzija (Tablica I.16.2). Stupanj kliničke težine arterijske hipertenzije procjenjuje se na osnovi vrijednosti krvnog tlaka i postojećim promjenama na drugim organskim sustavima.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
128
Interna medicina - Knjiga
Patofiziologija hipertenzije. Djelovanje hipertenzije ispoljuje se razvojem hipertrofije lijevog ventrikula uslijed povećanoga tlačnog opterećenja i ubrzanjem procesa ateroskleroze kako koronarnim arterijama, tako i na arterijama mozga, srca, bubrega i donjih ekstremitea. Najveći dio bolesnika s hipertenzijom i hipertrofijom lijevog ventrikula ima koncentričnu hipertrofiju. Kako taj proces napreduje tako povećana masa lijevog ventrikula ostaje bez dovoljne opskrbe koronarnom krvlju. To se osobito događa u subendokardijalnom dijelu miokarda koji je najranjiviji na ishemiju i razvoj fibroze. Tako nastala fibroza miokarda uzrokuje smanjenu rastezljivost ventrikula i dijastoličku disfunkciju, što može završiti kongestivnim zatajivanjem srca usprkos normalne sistoličke funkcije lijevog ventrikula. Trajno povišenje krvnog tlaka može nakon svega dovesti do kongestivnog zatajivanja lijevog ventrikula i smanjenja srčanoga minutnog volumena. Hipertenzija je također neovisan čimbenik rizika za razvoj koronarne bolesti srca. Učestalost koronarnih zbivanja povećava se proporcionalno s povećanjem sistoličkog i dijastoličkog tlaka. Hipertrofija i aterosklerotske promjene uzrokovane hipertenzijom mogu zajedničkim djelovanjem znatno povećati rizik od kongestivnog zatajivanja srca i kardiovaskularne smrti (Slika I.16.1) U bolesnika s hipertenzijom visoki arterijski tlak može uzrokovati rupturu aterosklerotski promijenjenih arterija s posljedičnim krvarenjem. Mozak i bubrezi su dva područja u organizmu gdje postoji
posebna sklonost takvim događajima. Krvarenje u mozgu može
završiti smrću, dok ono u bubrezima postupno smanjuje njihovu funkciju. Od svih ljudi koji umru zbog hipertenzije njih približno 20% umre zbog cerebralnog krvarenja, a oko 10% zbog zatajivanja bubrega. Klinička slika. Bolesnici s hipertenzijom nemaju značajnijh simptoma kroz duži niz godina. Simptomi se u pravilu javljaju paralelno s oštećenjem drugih organa i nisu specifični za hipertenziju. Među simptomima najkarakterističniji su okcipitalna glavobolja, stenokardije, vrtoglavica, umor, šum u ušima, nesigurnost pri hodu, i epistaksa. U fizikalnom nalazu iktus je snažan i može biti pomaknut u lijevo. Često se čuje četvrti srčani ton. Kod značajnih aterosklerotskih promjena na potključnim arterijama može se naći razlika u tlaku između desne i lijeve ruke. Povremeno, asimptomatska hipertezija može progredirati u fazu tzv maligne ili ubrzane hipertenzije. Ovaj sindrom je karakterziran s vrlo visokim sistoličkim i dijastoličkim tlakom, teškim neuroretinitisom i edemom papile očnog živca, proteinurijom, mikroskopskom hematurijom, poremećajem renalne funkcije, i različitim simptomima pruzrokovanim proliferativnim endarteritisom i fibroidnom nekrozom malih arterija i arteriola. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
129
Interna medicina - Knjiga
Dijagnostički pristup. U kliničkoj evaluaciji bolesnka s hipertenzijom treba: a) potvrditi postojanje hipertenzije, b) odrediti prisutnost i opseg djelovanja hipertenzije na druge organe, c) utvrditi čimbenike kardiovaskularnog rizika, i drugih postojećih bolesti koje utjeću na prognozu i liječenje, i d) isključiti ili potvrditi uzroke sekundarne hipertenzije. Da bi se postavila dijagnoza hipertenzije potrebno je više mjerenja krvnog tlaka s razmakom od nekoliko dana u kojima su vrijednosti sistoličkog tlaka ≥140 mm Hg i/ili dijastoličkog tlaka ≥90 mmHg.
Jedno mjerenje sistoličkog tlaka s vrijednostima višim od 210 mm Hg ili
dijastoličkog tlaka s vrijednostima višim od 120 mm Hg
također znači da bolesnik ima
hipertenziju. Hipertenzivnu krizu označuje dijastolički krvni tlak viši od 130 mm Hg, koji je obično povezan s oštećenjem arterijskog sustava i uzrokuje simptome cerebralne encefalopatije. Esencijalna hipertenzija. Dijagnoza esencijalne (primarne) hipertenzije postavlja se isključivanjem mogućih uzroka sekundarne hipertenzije. Koliki će biti broj pretraga koje treba obaviti kod pojedinog bolesnika ovisi o dobi bolesnika i težini hipertenzije. U osnovne pretrage spadaju krvna slika, elektroliti, kreatinin, ukupni kolesterol i LDL kolesterol, trigliceridi, mokračna kiselina, šečer natašte, pregled urina i elektrokardiogram. Opsežnija obrada indicirana je u bolesnika s ranim početkom hipertenzije (između 20. i 50. godine života) koji imaju znakove oštećenja ciljnih organa kao što su povišen kreatinin, znakove hipertrofije lijevog ventrikula u elektrokardiogramu (Slika I.16.2), te u bolesnika u kojih laboratorijski ili klinički nalazi upućuju na sekundarni oblik hipertenzije. Sekundarna hipertenzija. Parenhimne i vaskularne bolesti bubrega su najčešći uzrok sekundarne hipertenzije (Tablica I.16.2). Teoretski svaki poremećaj u bubregu koji dovodi do retencije soli i vode, te pojačanog lučenja renina, može izazvati hipertenziju. Stoga anamnestički podaci o preboljeloj akutnoj ili kroničnoj bolesti bubrega upućuju na mogućnost sekundarne hipertenzije. Vjerojatnost je veća ako se radi o jednostranoj bolesti bubrežnog parenhima. Renovaskularna hipertenzija je oblik hipertenzije koji nastaje kao posljedica stenoze glavne renalne arterije ili njezinih ogranaka. U odraslih postoje dva glavna tipa renovaskularne bolesti koja su odgovorna za nastanak renovaskularne hiperetenzije. Aterosklerotska bolest uglavnom uzrokuje stenozu proksimalne trećine glavne renalne arterije, i većinom se vidi u starijih bolesnika. Fibroplastična bolest obićno zahvaća distalne dvije trećine i ogranke renalne arterije, a najčešće se javlja u mladih žena. Kako populacija postaje starija sve je više slučajeva renovaskualarne hipertenzije koji su uzrokovani aterosklerotskom bolešću. Na renovaskularnu hipertenziju može uputiti nalaz sistoličkog šuma u području renalnih areterija. Dijagnoza se potvrđuje separatnim određivanjem renina iz renalnih vena i CT-angiografijom. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
130
Interna medicina - Knjiga
Nedostatak ili tek jedva opipljive pulzacije femoralnih arterija u bolesnika mlađih od 30 godina
upućuje
na
koarktaciju
aorte.
Dijagnoza
se
postavlja
kateterizacijom
i
angiokardiografijom. Za feokromocitom su karateristični skokovi visokog krvnog tlaka praćeni palpitacijama, tahikardijom, pojačanim znojenjem i osjećajem ježenja. Dijagnoza se temelji na dokazivanju povećanih koncentracija katekolamina (adrenalin, noradrenalin) u krvi ili urinu, odnosno njihovih metabolita u urinu (metanefrin, vanilmandelična kiselina). Nalaz hipokalijemije (≤3.0 mmol/L) upućuje na mogućnost primarnog aldosteronizma. Dijagnozu potvrđuju povišene vrijednosti aldosterona u serumu, a kompjuteriziranom tomografijom treba razlučiti da li je riječ o hiperplaziji ili adenomu nadbubrežne žlijezde. Treba uvijek isključiti i druge rjeđe bolesti koje mogu uzrokovati sekundarnu hipertenziju kao što su Cushingov sindrom, akromegalija, hipertireoza ili hipotireoza. Diferencijalna dijagnoza. Oko 95% bolesnika s povišen arterijskim tlakom ima esencijalnu hipertenziju. Premda bolesnika sa sekundarnom hipertenzijom ima znatno manje, važno ih je identificirati, jer se njihova hipertenzija često može izliječiti ili značajno poboljšati intervencijskim postupcima, ili specifičnom terapijom. Stoga u obradi svake hipertenzije treba uvijek ispitati mogućnost postojanja specifičnih uzroka sekundarne hipertenzije. Komplikacije. Komplikacije arterijske hipertenzije mogu se podijeliti na neposredne i posredne (Tablica I.16.3). Neposredne komplikacije posljedica su same arterijske hipertenzije. One ovise o trajanju i težini bolesti, a mogu se razviti u bilo kojoj fazi bolesti. Posredne su komplikacije vezane uz razvoj ateroskleroze, pri čemu je arterijska hipertenzija samo jedan od uzročnih čimbenika. One se razvijaju postupno, u pravilu poslije četerdesete godine života. Liječenje. Terapijski pristup pojedinačnom bolesniku s hipertenzijom ovisi o pridruženim čimbenicima
rizika
koji
pospješuju
razvoj
kardiovaskularne
bolesti,
postojanju
kardiovaskularne bolesti i oštećenju ciljnih organa. Esencijalna hipertenzija se ne može izliječiti, ali adekvatna terapija može bitno utjecati na njezin tijek. Promjena načina života predstavlja važnu komponentu u liječenju esencijalne hipertenzije. Korekcija tjelesne težine, redovna fizička aktivnost, ishrana s ogranićenim unosom soli (<6 g/dan), zasićenih masti i alkohola, te prestanak pušenja mogu znatno smanjiti krvni tlak i povećati djelotvornost antihipertenzivne terapije. Liječenje antihipertenzivnim lijekovima je indicirano ako se promjenom načinom života krvni tlak ne može održavati u željenim granicama (Tablica I.16.4). Diuretici (tiazidi), betablokatori, inhibitori enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori), blokatori receptora angiotenzina II, i blokatori kalcijevih kanala mogu se koristiti kao lijekovi prve linije za terapiju hipertenzije. Antihpertenzivno djelovanje tiazda očituje se u smanjenju volumena palzme, a www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
131
Interna medicina - Knjiga
beta-blokatora u smanjenju simptičke aktivnosti i negativnom intropnom djelovanju na miokarda. ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II su posredni vazodilatatori, jer djelovanjem na određena mjesta u renin-anigotenzinskom sustavu smanjuju peiferni vaskularni otpor. ACE inhibitori sprećavaju konverziju angiotenzina I u angiotenzin II, dok blokatori receptora angiotenzina blokiraju vezanje angiotenzina II za angiotenzinske receptore. Blokatori kalcijevih kanala su snažni vazdilatatori, jer izravno smanjuju napetost glatkih mišća krvnih žila i time smanjuju periferni vaskularni otpor. Odabir najboljeg početnog lijeka ovisi o postojećim bolestima i stanjima koja mogu predstavljati specifičnu indikaciju ili kontraindikaciju za određene lijekove (Tablica I.16.5). Liječenje nekomplicirane hipertenzije (140-159/100-109 mm Hg) uglavnom se započinje tiazidom ili beta-blokatorom. Ako je odabrani lijek nedjelotvoran ili uzrokuje nuspojave, zamjenjuje se s nekim drugim lijekom iz prve linije. U slučju teže hipertenzije (160-179/100109 mm Hg) lijekovi se trebaju kombinirati. Tako diuretici pojačavaju djelovanje betablokatora, ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II. Druga korisna kombinacija uključuje blokatore kalcijevih kanala i beta-blokatore, ili blokatore kalcijevih kanala i ACE inhibitore. Za tešku (≥ 180/110 mm Hg) ili rezistentnu hipertenziju često su potrebna tri ili četiri različitih lijekova u kombinaciji. U bolesnika s hipertenzivnom krizom (dijastolički tlak >130 mm Hg) treba hitno sniziti krvni tlak. To se prvenstveno odnosi na hipertenzivnu encefalopatiju s konvulzijama, koja nastaje kao akutna ili subakutna posljedica teške hipertenzije. Tada se ovisno o patološkoj podlozi, primijenjuju intravenozno vazodilatatori kao što su natrijev prusid u obliku spore infuzije (0.3-2 µg/kg/min) i nitrogliceirn u infuziji, ili adrenergički inhibitori, fentolamin u bolusu, labetolol u bolusu ili infuziji i esmolol u bolusu ili infuziji. Naglo snižavanje tlaka neophodno je kod eklampsije i subarahnoidalnog krvarenja, dok se polaganije sniženje tlaka preporuća kod kornarne insuficijencije ili moždanog udara. Liječenje sekundarne hipertenzije usmjereno je na uklanjanje uzroka. U slučaju Cushingova sindroma, koarktacije aorte i feokromocitoma terapija je kirurška. Kod renovaskularne hipertenzije dolazi u obzir prekutana angioplastika sužene renalne arterije ili kirurški zahvat.
17. ORTOSTATSKA HIPOTEZIJA I SIKOPA www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
132
Interna medicina - Knjiga
Dubravko Petrač
Ortostatska hipotenzija Definicija. Ortostatska hipotenzija označuje prekomjerno smanjenje arterijskog krvnog tlaka pri ustajanju iz sjedećeg ili ležećeg položaja, koje izaziva kartkotrajnu ishemiju mozga. Prilikom jače izražene hipotenzije nastaje sinkopa, koja se u tom slučaju naziva ortostatska sinkopa. Patofiziologija i etiologija. Kod svakog ustajanja iz ležećeg u stojeći položaj gravitacija uzrokuje znatan pomak krvi iz prsnog koša u rastezljivi venski sustav ispod dijafragme. Procjenjuje se da na taj naćin odlazi iz prsnog koša pola do jedne litre krvi, i da se to događa u prvih 10 sekundi stajanja. S druge strane kod duljeg stajanja visoki kapilarni tlak u zavisnim dijelovima tijela uzrokuje filtraciju tekućine u intersticijski prostor, što u zdravih osoba kroz 10 minuta može smanjiti volumen plazme za 15-20% (oko 700 ml). U oba slučaja smanjen je venski povrat krvi u srce, zbog čega se brzo smanjuju tlak punjenja ventrikula i udarni volumena. Usprkos ovih hemodinamskih promjena, u normalnih osoba pri ustajanju nema značajnijeg pada u srednjem arterijskom tlaku, jer se podraživanjem baroreceptora u aortnom luku i karotidnim sinusima uključuju autonomni refleksi, koji svojim djelovanjem povećavaju ukupni periferni vaskularni otpor i ubrzavaju frekvenciju srca. Bolesnici s ortostatskom hipotenzijom imaju narušenu sposobnost održavanja arterijskog krvnog tlaka u stojećem položaju (Slika I.17.1). U nastanku ortostatske hipotenzije i sinkope postoje tri glavna mehanizma: a) nesposobnost autonomnog živćanog sustava da povisi periferni
vaskularni otpor u stojećem položaju, b) djelovanje lijekova, i c) smanjenje
vaskularnog volumena, ili preraspodjela krvi iz centralnih u periferne vene. a) Nesposobnost autonomng živćanog sustava da odgovori na hemodinamske potrebe stojećeg položaja može nastati zbog primarnog ili sekundarnog oštećenja autonomnog živćanog sustava. Primarna disfunkcija autonomnog živćanog sustava može biti idiopatska ili se javlja u sklopu Shy-Dragerova sindroma. Kod idiopatske disfunkcije radi se o postganglijskoj degeneraciji simpatičkih neurona ogranićenih na autonomni živćani sustav, a kod Shy-Dragerova sindroma prisutna je multipla sistemska degeneracija živćanog sustava s mnogobrojnim neurološkim simptomima. U prvom slučaju snižena je koncentracija noradrenalina na simpatičkim živćanim završecima, a u drugom nema porasta koncentracije noradrenalina kod stajanja. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
133
Interna medicina - Knjiga
Sekundarna disfunkcija autonomnog živćanog sustava posljedica je neuroloških bolesti koje zahvaćaju automonmi živćani sustav, od kojih su najčešće alkoholna, dijabetička i amiloidna neuropatija. U takvih bolesnika ortostatska hipotenzija nastaje zbog oštećenja i/ili prekidanja simpatičkog živćanog refleksa i normalnog odgovora nadbubrežne žlijezde pri zauzimanju uspravnog položaja. Ortostaska hipotenzija isto tako može nastati i u bolesnika koji imaju oslabljene i usporene vazokonstriktivne reflekse zbog dugog ležanja ili bolesti periferne arterijalne cirkulacije. b) Lijekovi su najčešći i najozbiljniji uzroci ortostatske hipotenzije i sinkope. Među njima najviše se istiću beta-blokatori, koji smanjuju simpatičku aktivnost, antihipertenzivi i nitroglicerin. Lijekovi protiv depresije, kao što su inhibitori monoamino oksidaze, mogu u starijih osoba također reverzibilno oštetiti autonomne živćane reflekse i uzrokovati ortostasku hipotenziju. c) Treći važan uzrok ortostatske hipotenzije je smanjenje vaskularnog volumena, što može biti posljedica dehidracije, proljeva, povraćanja, znojenja, dugotrajnog febriliteta, gubitka plazme u ozlijeđena tkiva ili kroz opekline, i pretjeranog uzimanja diuretika. Ortostaska hipotenzija i sinkopa mogu nastati i zbog nakupljanja krvi u perifernim venama nakon dugog stajanja zbog neaktivne muskulature nogu ili insuficijencije dubokih vena, ili pri ustajanju nakog dugotrajnog ležanja. Klinička slika i dijagnoza. Ortostatska se hipotenzija najčešće javlja u stariji osoba koji imaju smanjenu reaktivnost baroreceptora i smanjenu arterijsku rastezljivost. Najčešći simptomi ortostatske hipotenzije su vrtoglavice i vidni pormećaji kao crnjenje ili mutnina pred očima. U slučaju izrazitije hipotenzije i posljedične ishemije mozga može nastati sinkopa. Dijagnoza ortostatske sinkope postavlja se na osnovi dokumentirane ortostatske hipotenzije, koja je povezana s presinkopom ili sinkopom. U tu svrhu mjeri se arterijski krvni tlak nakon pet minuta ležanja i nakon tri minute u stojećem položaju. Smanjenje sistoličkog tlaka u stojećem položaju za ≥20 mm Hg, ili ispod 90 mm Hg označuje ortostasku hipotenziju neovisno o tome da li bolesnik ima simptome. Ako bolesnik ne podnosi stajanje kroz 3 minute treba izmjeriti najniži sistolički tlak u stojećem položaju. Liječenje. Početno liječenje ortostaske hipotenzije uključuje savjetovanje i edukaciju bolesnika o čimbenicima, koji mogu otežati ili izazvati hipotenziju kod zauzimanja uspravnog položaja. U tom smislu preporuća se izbjegavati naglo ustajanje, osobito ujutro nakon buđenja, dugotrajno stajanje, te naprezanje kod obavljanja velike i male nužde. Isto tako je važno da se bolesnik ne izlaže visokim temperaturama (kupanje u vrućoj vodi, sauna, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
134
Interna medicina - Knjiga
opasnost od dehidracije i vazodilatacije), da ne uzima velike obroke hrane, osobito ugljikohidrata (postprandijalna hipotenzija) ili alkoholnih pića, te da izbjegava teški fizički napor . Lijekovi predstavljaju važan čimbenik u nastanku ortostastke hipotenzije, jer mnogi stariji bolesnici, koji imaju hipertenziju, koronarnu bolest srca ili benignu hipertrofiju prostate, uzimaju lijekove koji izravno ili neizravno smanjuju krvni tlak. U takvim slučajevima lijekove treba isključiti ili smanjiti njhovu dozu do praga tolerancije. Od ostalih mjera preporuča se da bolesnici dnevno uzimaju najmanje 8 g soli i 2-2.5 litre tekućine, jer se na taj naćin povećava cirkulacijski volumen i izrazito poboljšava održavanje uspravnog položaja. Osim toga preporučuju se vježbe abdominalnih mišića i mišća nogu, te nošenje odjevnih predmeta za njihovu potporu. U slučaju kada sve navedne mjere nisu djelotvorne, te bolesnik i dalje ima simptome, indicirana je medikamentna terapija. U bolesnika s autonomnim poremećajem lijek izbora je fludrokoritzon (sintetski mineralokortikoid s minimalnim glukokortikoidnim učinkom) čije se glavno djelovanje sastoji u povećanju intravaskularne i ekstracelularne tekućine. Mogućnost hipokalijemije smanjuje se uzimanjme hrane bogatom kalijem (voće, povrće, riba, meso). Drugi lijek je midrodin koji djelovanjem na alfa-adrenoreceptore uzrokuju konstrikciju perifernih arterija i vena.
Sinkopa Definicija. Sinkopa je kratkotrajan gubitak svijesti koji nastaje zbog prolazne hipoperfuzije čitavog mozga, i obično završava padom. Početak sinkope je iznenadan, a oporavak spontan, potpun i brz. U nekim oblicima sinkope može postojati premonitorni period u kojem različiti simptomi upozoravaju na prijeteći gubitak svijesti. Epidemiologija. Zastupljenost sinkope u općoj populaciji ovisi o dobi ispitivane skupine. U mlađoj dobnoj skupini (17-26 godina) ona iznosi 25%, u dobi između 40 i 59 godina 19%, a u dobnoj skupini starijoj od 70 godina do 23%. Najveća učestalost sinkope dokumentirana je u starijih bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava. Etiologija i patogeneza. U zdravih osoba moždani protok krvi od 50-60 ml na 100 g tkiva u minuti osigurava minimalne zahtjeve za kisikom (približno 3.0 do 3.5 ml ksika/100 g tkiva/min) koje su neophodni za održavanje svijesti. Pritom je tlak moždane perfuzije uvelike ovisan o sistemskom arterijskom tlaku. Stoga svaki čimbenik koji smanjuje minutni volumen ili ukupan periferni vaskularni otpor smanjuje sistemski arterijski tlak i tlak moždane www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
135
Interna medicina - Knjiga
perfuzije. S obzirom na minutni volumen, najvažnija fiziološka odrednica je vensko punjenje. Zbog toga prekomjerno nakupljanje tkiva u zavisnim djelovima tijela (venski prostor ispod dijafragme) ili smanjenje volumena krvi (krvarenje, dehidracija) predisponira sinkopi. Minutni volumen srca također može biti narušen zbog bradiaritmija, tahiaritmija ili valvularnih bolesti. U odnosu na periferni vaskularni otpor, odlučnu ulogu u smanjenju arterijskog tlaka može imati opća i prekomjena vazodilatacija. Umanjena sposobnost da se poveća vaskularni otpor za vrijeme stajanja uzrok je ortostatske hipotenzije i sinkope u bolesnika koji koriste vazoaktivne lijekove ili imaju autonomnu neuropatiju. S druge strane, smanjena cerebralna perfuzija može biti posljedica nenormalno visokog cerebralnog vaskularnog otpora, koji je najčešće posljedica niskog parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida. Iznenadan prestanak cerbralnog protoka kroz 6 do 8 sekundi, pad sistoličkog krvnog tlaka na 60 mm Hg, ili smanjenje u cerebralnoj dostavi kisika za 20%, dovoljni su da prouzrokuju sinkopu. Najnovija klasifikacija dijeli sinkope u pet osnovnih skupina (Tablica I.17.1).
Sinkope posredovane živčanim refleksima Definicija. Sinkopa posredovna živčanim refleksima uvjetovana je refleksom, koji kada je podražen, izaziva vazodilataciju i bradikardiju s posljedičnom sistemskom hipotenzijim i smanjenom perfuzijom mozga (Slika I.17.2). S obzirom da receptori aferentnog kraka tog refleksa potjeću iz različitih područja razlikujemo vazovagalnu sinkopu, situacijsku sinkopu i sinkopu zbog preosjetljivog karotidnog sinusa. Vazovagalna sinkopa. Vazovagalna sinkopa je najčešći oblik sinkope, koja se uglavnom javlja u stojećem položaju. Iako potofiziološki mehanizmi odgovorni za vazovagalnu sinkopu nisu do kraja razjašnjeni, pretpostavlja se da ona nastaje zbog refleksa baroreceptora koji se nalaze u inferoposteriornoj stijenci miokarda i stijenci luka aorte. Ovaj refleks mogu podražiti strah, bol, emocionalni poremećaji, duže stajanje, vađenje krvi, ili zagušljiva prostorija. Podražaj iz baroreceptora se
«pogrešno» interpretira u produljenoj moždini kao porast
arterijskog tlaka što dovodi do inhibicije simaptičkog i ekscitacije parasimpatičkog dijela vazomotoričkog centra. Kao posljedica ovog djelovanja nastaje vazodilatacija vena i arteriola u cijelom perifernom cirkulacijskom sustavu, i smanjenje srčane frekvencije. Konačni rezultat ovih zbivanja je pad arterijskog tlaka i posljedična hipoperfuzija mozga, odnosno sinkopa. Djelovanje vagusa na sinusni čvor vjerojatno je odgovorno za odsutnost kompenzacijske sinusne tahikardije.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
136
Interna medicina - Knjiga
Vazovagalna sinkopa se klinički može lako dijagnosticirati jer ima karakterističnu kliničku sliku s premonitornim simptomima kao što su lupanje srca, svjetlucanje pred očima, šumljenje u ušima, znojenje, osjećaj mučnine, slabost i gubitak vida. Sinkopa završava padom ako jebolesnik u stojećem položaju. Značajna bradikardija javlja se kasnije, neposredno prije gubitka svijesti. Sinkopa obično traje kraće od 5 minuta. Dodatnu važnost u cjelokupnoj kliničkoj slici vazovagalne sinkope imaju postsinkopalni znakovi kao bljedilo, mućnina, slabost, znojenje, oligurija i umor, koji često traje i nekoliko sati. Vazovagalna se sinkopa najčešće se javlja u mlađih osoba. Dijagnoza vazovgalne sinkope može se potvrditi u laboratoriju primjenom testa ortostaze («tilt-table» test). Ovaj se test provodi na pokretnom stolu uz kontinuirano montoriranje elektrokardiograma i krvnog tlaka. Nakon ležanja kroz 520 minuta, bolesnik se stavlja u uspravni položaj kroz 45 min. Pojava sinkope u ortostazi potvrđuje dijagnozu vazovagalne sinkope (Slika I.17.3). Liječenje se sastoji u edukaciji bolesnika da izbjegavaju predisponirajuće čimbenike sinkope i da u slučaju premontirnih simptoma zauzmu ležeći položaj. Testom ortostaze mogu se razlučiti bolesnici s izrazitom kardioinhibitornom komponentom ovog refleksa. U slučaju duže asistolije srca i popratne sinkope treba razmotriti opravdanost ugradnje trajnog elektrostimulatora srca, koji ima poseban mehanizam za prepoznavanje ovog poremećaja. U bolesnika s vazodepresivnim odgovorom dolazi u obzir liječnje beta-blokatorima. Situacijska sinkopa. Situacijska sinkopa označuje one oblike živčano posredovanih sinkopa koje se javljaju u karterističnim okolnostima, kao što su kašalj, gutanje, mikcija, ili defekacija. Tusigena sinkopa nastaje za vrijeme ili nepsoredno nakon jakog podražajnog kašlja, obično u muškaraca srednje dobi s kroničnom ploćnom bolešću. Smanjenje cerebralne perfuzije u tusigenoj sinkopi posljedica je povečanog intratorakalnog tlaka (smanjeni venski priljev), smanjenja minutnog volumena srca, refleksne periferne vazodilatacije (baroreceptori u bronhima) i povišenog tlaka u cerebrospinalnom prostoru. Sinkopa pri gutanju posljedica je pojačanog vagusnog refleksa s izrazitim kardioinhibitornim učinkom, koji se očituje kao sinusatrijski ili atrioventrikulski blok. Ovaj oblik sinkope je rijedak, a može se pronaći u bolesnika s divertikulom, tumorom ili spazmom jednjaka. Mikcijska sinkopa nastaje nakon ili za vrijeme mokrenja i to uglavnom noću. Nastaje refleksnim putem zbog podraživanja vagusa preko baro-receptora u stijenci mokračnog mjehura i zbog ortostaze. Predisponirajući čimbenici su uzimanje većih količina alkohola, glad, umor i infekcija gornjih dišnih putova. Sinkopa pri defekaciji, koja se obično vidi u starijih ljudi nakon ustajanja, djelomično je posljedica Valsalvina manevra (smanjeni venski www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
137
Interna medicina - Knjiga
priljev), a dijelom je refleksna. Liječenje situacijskih sinkopa sastoji se u izbjegavnaju perdisponirajućih čimbenika (sporije dizanje u uspravni položaj, izbjegavati veće količine alkohola, hladnih napitaka i većih zalogaja hrane), a kod tusigene sinkope u liječenju osnovne bolesti, odnosno u ublaživanju napadaja kašlja. Sinkopa karotidnog sinusa. Već je dugo poznato da se pritiskom na baroreceptore karotidnog sinusa, koji se nalazi u adventiciji na mjestu bifurkacije zajedničke karotidne arterije, izaziva refleks kojim se usporuje srčana frekvencija i izaziva pad krvnog tlaka. Refleks karotidnog sinusa sastoji se od aferentnog kraka, koji potjeće iz baroreceptora karotidnih arterija te putem Heringova i glosofaringealnog živca završava u jezgrama vagusa i vazomotoričnom centru (vidi sliku I.17.2). Eferentni krak ovog refleksa ide preko vagusa i parasimpatičkih ganglija do sinusatrijskog i AV čvora, a preko simpatičkih niti do srca i krvnih žila. Sinkopa karotidnog sinusa nastaje zbog neadekvatne ili prekomjerne aktivnosti ovog refleksa, a može se pojaviti u dva oblika. Češći je kardioinhibitorni oblik, koji se klinički očituje izrazitom bradikardijom bez značajnijeg pada perifernog otpora (Slika I.17.4). Nasuprot tome vazodepresivni oblik sinkope posljedica je pada perifernog vaskularnog otpora s naglašenom hipotenzijom, ali bez značajnije bradikardije. Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa utvrđuje se masažom karotidnog sinusa i iskuljučivanjem drugih uzroka sinkope. Masaža karotidnog sinusa provodi se u ležećem položaju s lagano okrenutom glavom prema straga, kroz period od 5-10 sekundi. Pritom se nježnim pokretima prstiju masira područje, koje se nalazi ispod kuta mandibule i ispred sternokleido-mastoidinog mišića, gdje se jasno pipa pulzacija karotidne arterije.. Najprije se masira desni karotidni sinus, a potom, ako je nalaz uredan, lijevi karotidni sinus. Smatra se da je ovaj postupak pozitivan, ako se za vrijeme ili nakon masaže karotidnog izazovu simptomi u prisutnosti asistolije srca dulje od 3 sekunde, ili pad sistoličkog tlaka za više od 50 mm Hg. Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa odnosi se na bolesnike, koji uz pozitivan nalaz na masažu karotidnog sinusa u svakodnevnom životu imaju sinkope, i u kojih su isključeni drugi uzroci sinkope. Sinkopa karotidnog sinusa obično se javlja u starijih ljudi, a njezinom nastanku pogoduju ateroskleroza, arterijska hipertenzija, šečerna bolest i lokalne patološke promjene. Sinkopa se obično pojavljuje kod okretaja glave ili pritiska na karotidni sinus. Liječenje bolesnika sa sinkopom karotidnog provodi se ugradnjom trajnog elektrostimulatora srca. Ortostatska sinkopa opisana je na stranici
.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
138
Interna medicina - Knjiga
Sinkopa izazvana srčanim aritmijama Poremećaji srčanog ritma koji mogu izavati sinkopu mogu se podijeliti u dvije velike skupine: bradiaritmije i tahiaritmije. Osnova sinkope u tim situacijama je višeznačna, jer osim frekvencije aritmije važnu ulogu imaju funkcionalno stanje lijevog ventrikula i adekvatnost vaskularnih kompenzatornih mehanizama. Tako će bolesnik s bolešću srca i oštećenom funkcijom lijevog ventrikula ili oštećenim cerebralnim krvotokom dobiti sinkopu kod manje izražene bradikardije ili tahikardije, nego osoba bez kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti. Sinkopa koja je izazvana poremećajima srčanog ritma zove se Gerbezius-Morgagni Adams-Stokesov sindrom. Do gubitka svijesti obično dolazi ako cirkulacijski arest izazvan aritmijom traje više od 10 sekundi. Najčešći mehanizam aritmogene sinkope (50-60%) je pojava asistoličke pauze ventrikula (Slika I.17.5) u sklopu AV blok drugog ili trećeg stupnja. U 30-40% bolesnika uzrok aritmogene sinkope je pojava sinsusatrijskog bloka ili sinusnih pauzi,
koje se mogu izmjenjivati s paroksizmima supraventrikulskih tahiaritmija. Među
tahiaritmijama ventrikularne tahiaritmije su češći uzrok sinkope od supraventrikularnih tahiaritmija, jer uzrokuju veći hemodinamski poremećaj. U tom slučaju, frekvencija tahiaritmije, volumno stanje i položaj bolesnika na početku aritmije, prisutnost strukturalne bolesti srca ili pluća, i cjelovitost regulatornih perifernih mehanizama su čimbenici, koji određuju da li će se pojaviti dovoljno smanjenje minutnog volumena i krvnog tlaka da izazove sinkopu. Kod tahiaritmija se sinkopa u pravilu pojavljuje na početku napadaja tahiaritmije prije nego se mogu razviti vaskularni kompenzacijski mehanizmi. Za dijagnozu aritmogene sinkope odlučujući je elektrokardiogram snimljen za vrijeme aritmije. Dokaz da je aritmija povezana sa sinkopom podupiru slijedeći elektrokardiografski nalazi: a) sinusna bradikardija s frekvencijom ispod 40 otkucaja na minutu, b) sinusatrijski blok višeg stupnja ili sinusne pauze dulje od 3 sekundi, c) AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II i AV blok trećeg stupnja, d) alternirajući blok lijeve i desne grane, e) brza supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija, te f) neispravna funkcija trajnog elektrostimulatora srca (Slika I.17.6) . Primjena 24-satne elektrokardiografije i elektrofiziološkog ispitivanja srca u dijagnostici aritmija i sinkope, te liječenje srčanih aritmija opisana je u poglavlju o poremećajima srčanog ritma na stranici xxx.
Sinkopa zbog strukturalne bolesti srca i/ili pluća www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
139
Interna medicina - Knjiga
Strukturalna bolest srca i/ili pluća je često prisutna u starijih bolesnika sa sinkopom. U takvim slučajevima je ipak aritmija, koja je posljedica strukturalne bolesti, češći uzrok sinkope. Među sinkopama koje se izravno pripisuju sturkturalnoj bolest srca i/ili pluća, najčešće je ona koja se pojavljuje zajedno s akutnom ishemijom ili infarktom miokarda. Druga relativno česta akutna stanja koja su povezana sa sinkopom su plućna embolija i tamponada srca. Podlogu sinkope u tim uvjetima čine hemodinamsko djelovanje specifičnog oštećenja i djelovanje živćano posredovanih refleksa koji dovode do nepogodne bradikardije i periferne vazodilatacije. Sinkopa može nastati i kod kliničkih stanja s fiksnom ili dinamičkom opstrukcijom izlaznog dijela lijevog ventrikula kao što su aortna stenoza i hipertrofična kardiomiopatija. U tim slučajevima sinkopa se često pojavljuje za vrijeme fizičkog napora zbog ogranićenog minutnog volumena, ali isto tako može nastati i zbog pojave inaće benignih aritmija kao što su fibrilacija atrija i supraventrikulska tahikardija. Osnova ove sinkope samo je djelomično neadekvatan protok krvi zbog mehaničke opstrukcije, a od ostalih čimbenika uključeni su refleksni poremećaji u kontroli perifernog otpora i izravno djelovanje aritmija. Drugi manje česti uzroci sinkope mogu biti smanjeno punjenje lijevog ventrikula kod mitralne stenoze ili miksoma atrija, opstrukcija izlaznog dijela desnog ventrikula i plućna hipertenzija. Liječenje. Liječenje sinkope koja je posljedica strukturalne bolesti srca i/ili pluća usmjereno je na poboljšanje, odnosno uklanjanje specifičnog strukturalnog poremećaja i njegovih posljedica. U slučaju ishemije provodi se farmakološka terapija i/ili revaskularizacija miokarda, a u slučaju kada je sinkopa posljedica aortne stenoze, miksoma atrija ili mitralne stenoze liječenje je kirurško. Nažalost u nekim kliničkima stanjima, kao što su primarna plućna hipertenzija ili restriktivna kardiomiopatija, liječenje sinkope je otežano zbog nemogućnosti adekvatnog poboljšanja osnovne bolesti.
Sinkopa zbog cerebralnih bolesti Cerebrovaskularna bolest je rijetko uzrok sinkope. Izuzetak je sindrom «krađe» krvi koji nastaje zbog okluzije ili značajnog suženja arterije subklavije. U tom slučaju arterijska opskrba ugrožene ruke odvija se retrogradno preko druge arterije subklavije i istostrane vertebralne arterije. Posljedica takvog krvotoka je smanjena perfuzija mozga, koja se kod većih fizičkih aktivnosti ruku može još više smanjiti i uzrokovati sinkopu. U većini slučajeva istodobno postoje aterosklerotske promjene i na karotidnim arterijama. Na ugroženoj ruci pulzacije perifernih arterija su slabije, a arterijski tlak niži u odnosu na zdravu ruku. U slučaju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
140
Interna medicina - Knjiga
stenoze čuje se nad arterijom subkalvijom vaskularni stenotički šum. Ovaj se sindrom može liječiti perkutanom angioplastikom (dilatacija arterije i ugradnja endovaskularne mrežice) ili kiruški.
Dijagnostički postupak Osnovni postupk u dijagnostici sinkope uključuje anamnezu, fizikalni pregled, mjerenje arterijskog tlaka u ležećem i uspravnom položuja, te standardni elektrokardiogram. Važno je razlikovati sinkopu posredovanu živčanim refleksima od sinkope koja je poljedica srčanih aritmija, odnosno strukturalne bolesti srca. U prvom slučaju prognoza je dobra jer praktički nema smrtnosti, dok neliječena kardiogena sinkopa može imati smrtnost od 18% do 33%. Isto tako od sinkope treba razlučiti gubitke svijesti koji nisu uzrokovani globalnom hipoperfuzijom mozga, već je u podlozi drugi mehanizam (Tablica I.17.2). Na uzrok sinkope može uputiti anamneza s karterističnim premonitornim ili situacijskim simptomima. Podaci o neposrednom ili dugoročnom uzimanju lijekova mogu usmjeriti dijagnozu prema ortostatskoj sinkopi. Ako je bolesnik blijed, bez svijesti i bez perifernog pulsa vjerojatno je riječ o Adams-Stokesovu napadaju. Aura prije napadaja, te cijanoza lica i kloničko-tonički grčevi u toku napadaja karakteristični su za epileptički napadaj. Nalaz vaskularnih stenotičkih šumova na vratu ili nad arterijom subklavijom upućuje na sindrom «krađe» krvi na razini arterije subkalvije. Ejekcijski šum aortne stenoze i šum hipertrofične kardiomiopatije mogu objasniti sinkopu pri naporu. Mjerenjem krvnog tlaka u ležećem i stojećem položaju može se potvrditi ortostatska hipotnezija, a masažom karotidnog sinusa njegova preosjetljivost. U elektrokardiogramu se mogu uočiti promjene koje upućuju na mogućnost da je aritmija uzrok sinkope (Tablica I.17.3). Ako se sumnja da je srčna aritmija uzrok sinkope treba snimiti 24-satni elektrokardiogram. Podudaranje sinkope s nalazom bradiaritmije ili tahiaritmije predstavlja konačnu dijagnozu. Test opterećenja ima vrijednost samo kod sinkope pri naporu. Test ortostaze («tilt-table» test) može otkriti i potvrditi dijagnozu sinkope izazvane refleksnim odgovorom. Elektrofiziološko ispitivanje srca treba provesti u bolesnika sa sinkopom i organskom bolešću srca, ako se drugom obradom nije ustanovio uzrok sinkope. Ultrazvuk srca može potvrditi predmijevanu dijagnozu bolesti srca. Neurološka obrada indicirana je u bolesnika kod kojih se gubitak svijesti ne može objasniti sinkopom.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
141
Interna medicina - Knjiga
18. ŠOK Dubravko Petrač
Definicija. Šok označuje zakazivanje kardiovaskularnog sustava da osigura adekvatan dotok krvi organima i tkivima, i koje ako traje duže dovodi do ireverzibilnog oštećenja funkcije svih tkiva. Etiologija i patogeneza. Za normalno odvijanje cirkulacije neophodno je usklađeno djelovanje nekoliko čimbenika. To su: a) normalna funkcija srca kao crpke, b) normalan volumen cirkulirajuće krvi, c) odgovarajući tonus krvnih žila da se cirkulirajuća krv može adekvatno raspodjeliti prema potrebama, i d) neometan prolaz cirkulirajuće krvi kroz srce i velike krvne žile. Bilo koji poremećaj koji značajno ošteti jedan ili više od navedenih čimbenika može uzrokovati cirkualcijski šok. S obzirom na poremećaj koji dominira razlikujemo hipovolemijski, anafilaktični, septični i kardiogeni šok. Osnovni poremećaj svakog šoka je smanjenje i prekid krvnog protoka u mnogim malim žilama krvožilnog sustava, najčešće zbog hipotenzije, tako da su doprema kisika i ostalih hranjivih tvari tkivima nedovoljni za aerobni metabolizam. Zbog manjka kisika stanice podmiruju energetske potrebe anaerobnom glikolizom, pri čemu se u krv otpuštaju velike količine mliječne kiseline. Te kiseline zajedno s drugim raspadnutim proizvodima ishemičnih tkiva uzrokuju lokalnu aglutinaciju krvi pa nastaju sićušni krvni ugrušci koji poput čepića začepe male krvne žile. Ako kapilarna hipoksija i manjak hranjivh tvari potraju nekoliko sati, postupno se povećava propusnost kapilara, te velike količine tekućine počinju otjecati u tkiva. To dodatno smanjuje krvni volumen, čime se još više smanjuje minutni volumen srca, što šok čini još težim. S druge strane, intravaskularna diseminirana koagulacija u crijevima, bubrezima i drugim organima, povećava viskoznost krvi, a agregacija eitrocita dodatno oštećuju mikrocirkulaciju. Kad šok jednom dosegne kritičnu točku, on se, bez obzira na početni uzrok, sam od sebe sve više pogoršava. To znači da zbog nedostatnoga krvnog protoka počinju propadati sva tkiva, uključujući srce i cirkulacijski sustav. Ako se taj proces ne prekine primjerenim fiziološkim liječenjem slijedi još teži šok i smrt.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
142
Interna medicina - Knjiga
Sniženje arterijskog tlaka potiće u šoku snažne simpatičke reflekse koji pobuđuju simpatički vazokonstrikcijski sustav u cijelom tijelu i izazivaju tri važna učinka: 1) konstrikciju većine arteriola u tijelu i povećanje ukupnog otpora, 2) konstrikciju vena i venskih spremnika, koja nastoji održati primjereni venski priljev usporkos smanjenju krvnog volumena, i 3) znatno povećanje srčane aktivnosti, što ponekad može povećati srčanu frekvenciju s normalna 72 otkucaja u minuti na 160 do 180 otkucaja u minuti. Zahvaljujući ovim refleksima koronarni i moždani protok mogu se održavati i uz tlak od 70 mm Hg. Daljnje smanjenje krvnog tlaka vodi prema zatajivanju srca, zatajivanju vazomotoričkog centra i zatajivanju funkcija mozga. Jedna od važnih značajki šoka je smanjeno izlučivanje ili prestanak izlučivanja urina. Uzrok tome je značajno smanjenje bubrežne perfuzije zbog smanjenog volumena cirkulirajuće krvi i preraspodjele krvotoka na vitalne organe. Ovisno o težini i trajanju smanjene bubrežne perfuzije doći će do manjeg ili većeg oštećenja bubrežnog tkiva, koje se klinički može očitovati ili samo gubitkom sposobnosti koncentracije urina, ili teškom i protrahiranom anurijom.
Hipovolemijski šok Definicija. Hipovolemijski šok je, šok koji nastaje zbog naglog smanjenja krvnog volumena za 30 ili više posto. Time se toliko snižava cirkualcijski tlak punjenja, da su vrijednosti srčanog minutnog volumena svedene na minimum. Etiologija. Najčešći uzork hipovolemijskog šoka je akutno krvarenje, koje može nastati uslijed traume, želučanog ulkusa, varikoziteta jednjaka ili povrede velikih arterija. Gubitak od oko 10% ukupnog krvnog volumena nema značajnijeg učinka na arterijski tlak ili srčani minutni volumen (Slika I.18.1). Smanjenje krvnog volumena za 15 do 25% aktivira simaptičke reflekse koji snažnim vazokonstrikcijskim djelovanjem preraspodjeljuju protok krvi iz periferije u centralnu cirkulaciju i ubrzavaju frekvenciju srca. Nakon maksimalne mobilizacije kompenzatornih mehanizama i mali dodatni gubitak krvi dovodi do brzog pogoršanja cirkulacije s po život opasnim smanjenjem minutnog volumena, arterijskog tlaka i perfuzije tkiva. Trajanje takvog stanja šoka, težina tkivne anoksije, dob bolesnika i postojanje drugih bolesti su najvažnije odrednice kliničkog ishoda. Hipovolemijski šok može također nastati zbog velikog gubitka plazme, neadekvatnog unosa tekućine s dehidracijom ili prekomjernog gubitka tekućine. Velik gubitak plazme zbiva se kod opstrukcije crijeva, i u bolesnika s teškim opeklinama. Prekomjerno znojenje, povraćanje ili proljev najčešći su uzroci neadekvantog unosa tekučine s dehidracijom, a dijabetes, bubrežne bolesti i snažni diuretici, prekomjernog gubitka tekućine. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
143
Deleted:
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika i dijagnoza. Kliničku sliku hipovolemijskog šoka karakteriziraju znakovi stanja, koje ga je prouzočilo, simptomi povezni s kompenzacijskim mehanizmima i znakovi
Deleted: ¶ Deleted: 3
smanjene perfuzije tkiva. Na akutan gubitak krvi ili traumu može se posumnjati fizikalnim
Deleted: ¶
pregledom. Kompenzacijski mehanizmi očituju se tahikardijom, tahipnejom, znojenjem,
Deleted:
bljedilom, oligurijom, strahom i nemirom. U bolesnika s koronarnom bolešću srca može se pojaviti anginozna bol. Na neadekvatnu perfuziju upućuju: a) hipotenzija (sistolički tlak niži od 90 mm Hg) ili pad sistoličkog tlaka za više od 40 mm Hg, b) diureza manja od 30 ml/sat, i c) postupno povećanje koncentracije laktata, te sniženje parcijalnog tlaka kisika i ugljikokarbonata u aterijskoj krvi. U hemodinamskom mjerenju snižene su vrijednosti centralnog venskog tlaka i plućnog kapilarnog tlaka. U slučaju hipovolemijskog šoka radi gubitka plazme ili dehidracije povišene su zbog hemokoncentracije vrijednosti eritrocita i hematokrita. Liječenje.
Liječenje hipovolemijskog šoka provodi se zbrinjavanjem uzroka, i
intravenoznom nadoknadom cirkulirajućeg volumena. Kliničke okolnosti određuju način i sastav nadokandnih otopina. Davanje fiziološke otopine je prihvatljivo dok se ne odrede krvna grupa, hematokrit, elektroliti, i arterijski pH. Ako je bolesnik u šoku zbog krvarenja, transfuzija pune krvi je obično najbolji oblik liječenja. Bolesnika u šoku uzrokovanom gubitkom plazme treba liječiti davanjem plazme, a bolesnika koji je u šoku zbog dehidratacije, davanjem primjerenih otopina elektrolita. U slučaju nedostatka krvi daje se plazma, ili otopina dekstrana, koja ima iste hemdinamske učinke kao i plazma. Ako nakon nadoknade volumena nema dovoljnog porasta arterijskog tlaka, može se dati infuzija dopamina, koji u nižim dozama (2-5 µg/kg/min) djeluje slabije vazokonstrikcijski od noradrenalina, ali selektivno poboljšava mezenterijski i bubrežni protok.
Anafilaktični šok Definicija. Anfilaktični šok je kliničko stanje koje nastaje kao odgovor organizma na antigene, uvedene u cirkulacijski sustav. Očituje se hipotenzijom, bronhospazmom, otokm dišnih putova i plućnim edemom. Patogeneza. Sam proces započinje vezanjem antigena za specifična protutijela IgE-tipa ili IgG-tipa odmah nakon što je antigen na koji je bolesnik preosjetljiv ušao u cirkulacijski sustav. Jedan od glavnih učinaka te reakcije je oslobađanje preformiranih medijatora anafilaksije iz bazofila u krvi i mastocita u tkivima oko kapilara. Najvažniji medijatori anafilaksije su histamin, triptaza, leukotrijeni, bazofilni kalikrein i faktor aktivacije trombocita. Oslobođeni medijatori imaju nekoliko učinaka koji vode prema šoku. To su: a) povećanje žilnog kapaciteta www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
144
Interna medicina - Knjiga
zbog dilatacije vena, što u velikoj mjeri smanjuje venski priljev, b) dilatacija arteriola, zbog čega se znatno snizuje arterijski tlak i c) znatno povećanje kapilarne propusnosti, uz brzi gubitak tekućine i bjelančevina u tkivne prostore. Konačni je rezultat znatno smanjenje venskog priljeva, što se nakon nekoliko minuta može očitovati teškim pormećajem cirkulacije i smrću.
Comment [D1]: Comment [D2R1]:
Najčešći uzroci anafilaktičnog šoka su lijekovi (antibiotici), transufzija krvi, dijagnostička
Comment [D3R2]:
sredstva (jodni kontrast), ubodi insekata, antiserumi, i različiti sastojci hrane.
Deleted:
Klinička slika. Simptomi se obično javljaju nakon jedne do 15 minuta od ulaska antigena u cirkulaciju. Bolesnik se osjeća neugodno, uznemiren je i crven u licu, tuži se na palpitacije, parestezije, svrbež, kašalj, kihanje, urtikariju, otežano disanje (edem glotisa) ili bronhospazam. Angioedem farinksa, larinksa i traheje stvara opstrukciju gornjih dišnih puteva, dok bronhospazam i mukozni edem stvaraju opstrukciju donjih dišnih putova. Ubrzo, za minutu dvije može se razviti šok, te bolesnik može dobiti konvulzije, izgubiti svijest i umrijeti. Liječenje.
Osnovno
liječenje
anafilaktičnog
šoka
je
u
što
bržem
davanjem
simpatikomimetičkih lijekova intravenskim putom, jer se njihovo snažno vazokonstrikcijsko djelovanje suprotstavlja vazodilatacijskom učinku medijatora anafilaksije. U tom smislu daje se hitno adrenalin intravenozno u dozi od 0.5 - 1.0 mg. Ako je potrebno doza se može ponoviti svakih 10 do 15 minuta. Radi što bržeg smirenja alergijskog procesa mogu se davati antihistaminici i kortikosteroidi. Krvni tlak se održava infuzijama kristaloidnih ili koloidnih otopina. U nekim slučajevima potrebna je endotrahealna intubacija da se osigura adekvatna ventilacija bolesnika.
Septični šok Definicija. Septični šok je septično bakterijsko zbivanje koje uzrokuje značajno sniženje arterijskog krvnog tlaka i značajno smanjuje perfuziju perifernih tkiva. Etiologija. Septični se šok najčešće pojavljuje u gram-negativnoj sepsi (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas), ali može nastati i kao posljedica infekcije gram-pozitivnim bakerijama, gljivicama i rikecijama. Šok izazvan stafilokoknim toksinima zove se toksični šok. Primarno je ovaj oblik šoka opisan u mladih žena, koje su imale infekciju vagine uzrokovanu zlatnim stafilokokom. Razvoju septičnog šoka podoguju dijabetes, ciroza jetre, kirurške intervencije, terapija citostaticima, maligne bolesti, intravaskularni i urinarni kateteri, ugrađene različite proteze, te prethodno liječenje antibioticima i kortikosteriodima. Patogeneza. Patogeneza septičnog šoka nije u potpunosti objašenjna. Zna se da u toku invazivne infekcije dolazi do oslobađanja endotoksina i drugih strukturnih dijelova www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
145
Deleted: ¶
Interna medicina - Knjiga
mikroorganizama, koji svojim djelovanjem aktiviraju druge posrednike septičnog šoka, ali mogu i izravno oštetiti endotel malih krvnih žila. U početku šoka javlja se vazodilatacija arterija i arteriola što dovodi do smanjenja perifernog arterijskog otpora s normalnim ili povećanim minutnim volumenom srca. Koža je topla i suha čak uz hipotenziju. Ove promjene nastaju zbog poticanja staničnog metabolizma bakterijskim toksinima i povišene tjelesne temperature. Kako infekcija postaje sve teža, biva zahvaćen i cirkulacijski sustav, izravno ili sekundarno, zbog bakterijskih toksina, te posljedičnog izlaska plazme kroz oštećene stijenke kapilara u inficirano tkivo. Shodno tome minutni se volumen smanjuje, periferni arterijski otpor povećava, a koža na periferiji postaje hladna i vlažna. Prekid krvnog protoka u malim krvnim žilama uzrokuje nastanak sitnih krvnih ugrušaka po čitavom tijelu. Budući da se pritom pojačano troše faktori zgrušavnja krvi, u mogim tkivima nastaje krvarenje, posebice u crijevnoj stijenci i probavnom sustavu. Time se konačno dosegne točka u kojoj zatajivanje cirkulacije postaje progresivno, jednako kao i pri svim drugim oblicima šoka. Mokrenje je smanjeno, svijest sužena, smetnost se povećava, te dolazi do akutnog zatajenja bubrega, pluća i jetre. Dijagnoza i klinička slika. Dijagnoza septičnog šoka postavlja se na osnovi anamnestičkih podataka o infekciji, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. U ranoj fazi septičnog šoka u bolesnika prisutni su samo simptomi bakterijske upale: tresavica, zimica, nagli porast tjelesne temperature (>38.5˚C), topla i zažarena koža, tahipneja i tahikardija, smanjena diureza, te smetnost. Broj leukocita može biti povećan, ili normalan. Kasnije, kada je zahvaćen i cirkulacijski sustav, arterijski tlaka pada ispod 80 mm Hg, koža postaje hladna i vlažna, diureza se smanjuje ispod 30 ml/sat, a u arterijskoj krvi su uz hipoksemiju povišene vrijednosti laktata. Liječenje. Liječenje bolesnika sa septičkim šokom provodi se u jednici intenzivne skrbi, a usmjereno je prema kliničkim posljedicama šoka i uzročniku septičnog stanja. Nadoknada tekućine određuje se prema vrijedostima centralnog venskog tlaka i plućnog kapilarnog tlaka. Tekućinu treba nadoknađivati dok plućni kapilarni tlak ne bude 12 do 15 mm Hg. Istodobno se vrši korekcija elektrolitskih i acidobaznih poremećaja. Ako bolesnik ostane hipotenzivan i nakon što se volumenom povisio plućni kapilarni tlak, tada se može primijeniti dopamin (2-5 µg/kg/min) u infuziji s ciljem da se srednji arterijski tlak poveća barem na 60 mm Hg. Respiraciju treba poduprijeti primjenom kisika preko nosnog katetera, trahealnom intubacijom, ili ako treba mehničkom ventrialcijom pluća. Paranteralno liječenje antibioticima provodi se odmah nakon uzimanja uzoraka krvi, tjelesnih tekućina i rana za bakteriološke i druge kulture. Pritom se koristi empirijski izbor antibiotika prema predmijevanoj lokalizaciji infekcije. Jedan empirijski pristup u liječenju septičkog šoka nepoznatog uzorka sastoji se u primjeni www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
146
Deleted:
Interna medicina - Knjiga
gentamicina i cefotakisna ili ceftriaksona (treća generacija cefalosporina). Kod sumnje na Pseudomonas daje se kombinacija gentamicina i ceftazidima. Ako su gram-pozitivni mikrorganizmi vjerojatni uzročnik šoka, treba u terapiju dodati vankomicin. Vankomicin se mora primjeniti i kod sumnje na rezistentne stafilokoke i enterokoke. Čim se dobiju rezultati kultura i antibiogram, daje se antibiotik na koji je uzročnik najviše osjetljiv. Liječenje antibioticima treba nastaviti još nekoliko dana nakon povlačenja šoka i smirivanja uzročne infekcije. Prognoza. Prognoza bolesnika sa septičkim šokom ulgavnom ovisi o dobi i težini osnovne bolesti. Smrtnost od septičnog šoka, izazvanog gram-negativnom sepsom, kreće se od 25 do 90 posto.
Kardiogeni šok Definicija. Kardiogeni šok je oblik cirkulacijskog šoka koji nastaje zbog nedvoljnog rada oštećenog srca kao crpke. Etiologija. Od uzroka kardiogenog šoka najčešći je opsežan infarkt miokarda, koji zahvaća više od 40% mase miokarda (Tablica I.18.1). U tom slučaju srce više ne može izbacivati količinu krvi, koja je potrebna za primjeren protok krvi kroz tkiva, odnosno preživljavanje. Klinička slika i dijagnoza. Klinički znakovi kardiogenog šoka su hipotenzija, hladna, vlažna i cijanotična periferija, smanjeno izlučivanje urina, strah, nemir, smanjeni stupanj svijesti i zastoj na plućima. U fizikalnom pregledu mogu se naći prepunjene vene na vratu i galopni ritam. Hemodinamske značajke kardiogenog šoka su visoki tlak punjenja lijevog ventrikula (plućni kapilarni tlak >18 mm Hg), niski udarni i minutni volumen, arterijska hipotenzija (< 80 mm Hg) i povišen sistemni periferni vaskularni otpor. Za dijagnozu akutnog infarkta kao uzroka kardiogenoog šoka dostatan je elektrokardiogram. Auskultacijom srca i ehokardiografijom treba isključiti mitralnu stenoza, te tumor ili tromb u lijevom atriju, kod kojih također postoji visok tlak punjenja lijevog ventrikula. Tamponada perikarda dokazuje se ehokardiografijom, ventilni pneumotoraks rendgenskom snimkog prsnog koša, a masivna plućan embolija CT-angiografijom. Kardiogeni šok treba razlučiit i od drugih oblika šoka kao što su hiovolemijski šok, anafilaktični šok, septični šok i akutni pankreatitis. U kardiogenom šoku centralni venski tlak je obično povišen, dok je u hipovolemijskom šoku karakteristično nizak. Liječenje. Liječenje kardiogenog šoka u akutnom infarktu miokarda provodi se primjenom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
147
Interna medicina - Knjiga
rane reperfuzijske terapije, koja može biti primarna perkutana koronarna intervencija, ili fibrinolitička terapija. U prvom slučaju infarktna se arterija otvara mehanički, a u drugom farmakološki, trombolizom. Istovremeno se primjenjuje i mjere kojima se poboljšava rada srca. Bolovi se suzbijaju intravenoznim davanjem morfija (3-5 mg), a oksigenacija se provodi davanjem kisika preko nosnog katetera, ili mehaničkom ventilacijom. Nadoknada tekućine, radi korekcije hipovolemije i malog minutnog volumenan, određuje se prema vrijednostima plućnog kapilarnog tlaka. Kardiogeni šok u okviru infarkta desnog ventrikula dobro reagira na brzo davanje tekućine u infuziji. Ipak, sama nadoknada tekućine rijetko korigira hemodinamske poremećaje i često je potrebna dodatna terapija vazoaktivnim lijekvima. Atropin može suzbiti bradikariju i hipotenziju, osobito kod donjeg infarkta miokarda. Dopamin u infuziji daje se radi održavanja sistoličkog tlaka na vrijednostima >90 mm Hg. U manjim dozama (2-5 µg/kg/min) dopamin izaziva dilataciju renalnih i mezenteričnih krvnih žila, a u većim dozama (5-10 µg/kg/min) povećava kontraktilitet miokarda i srčani minutni volumen. Dobutamin je sintetički simpatikomimetik koji se daje u infuziji (2.5-10 µg/kg/min) radi povećanja minutnog volumena i smanjenja tlaka punjenja lijevog ventrikula u bolesnika koji nemaju izrazitu hipotenziju. Veće doze dobutamina mogu izazvati aritmije. Izravni vazdilatatori (nitroprusid, nitroglicerin), koji povećavaju venski kapacitet, a smanjuju periferni otpor i opterećenje oštećnog ventrikula, mogu biti korisni ukoliko bolesnici nemaju tešku hipotenziju. U slučajevima teže disfunkcije sinusnog čvora ili atrioventrikulskog bloka drugog ili trećeg stupnja, neohodna je privremena elektrostimulacija srca. U liječenju plućnog edema primjenjuju se diuretici, kisik i ventilacija pluća s pozitivnim tlakom. Rana primjena intraaortne bolon-pumpe korisna je za privremenu reverziju kardiogenog šoka u bolesnika koji ovise o vazopresornim lijekovima, i u bolesnika s rupturom interventrikularnog septuma ili teškom mitralnom insuficijencijom uslijed rupture papilarnog mišića. Prognoza. Zahvaljujući primjeni perkutane koronarne intervencije samnjila se smrtnost bolesnika s kardiogenim šokom zbog infarkta miokarda za oko 50%. Najveću korist imaju bolesnici mlađi od 75 godina u kojih se perkutana intervencija može provesti za manje od 6 sati od početka infarkta miokarda.
19. DIJAGOSTIČKI POSTUPCI U AGIOLOGIJI www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
148
Interna medicina - Knjiga
Ivo Bonić
Anamneza. Uzimanje namnestičkih podataka kod bolesnika s bolešću krvnih žila ne razlikuje se bitno od uzimanja anamneze od drugih bolesnika. U obiteljskoj
i osobnoj
anamnezi treba ispitati postojanje bolesti kao što su hipertenzija, šečerna bolest, infarkt miokarda, angina pektoris, cerbrovaskularne bolesti, urična dijateza, mitralna stenoza, hiperlipemija, i kolagenoze, koje mogu biti udružene s bolestima peifernih arterija ili pospješiti njihov razvoj. Među lošim navikama posebu pozornost treba obratiti na pušenje, uzimanje alkohola i fizičku neaktivnost. Vodeći subjektivni anamnestički simptom kod bolesti perifernih arterija je bol, koja po svojoj naravi može biti intermitentna ili trajna. Intermitentna bol može biti uzrokovana naporom, promjenom temperature i položajem ekstremiteta. Intermitentna bol uzrokovana naporom najčešće označava ishemiju mišića zbog neadekvatnog dotoka arterijske krvi aktivnim mišićima. Obično se javlja pri hodu i može biti lokalizirana u stopalu, listu, natkoljenici ili bedru, ovisno o mjestu okluzije. Trajna bol u obliterativnim bolestima arterija upućuje na progresiju bolesti i težinu stanja. Nije vezana uz napor, već se javlja u mirovanju, i često noću. Trajna bol prethodi pojavi ulceracija i gangrene i pojačava se njihovm pojavom. Trofička bol je vrlo jaka, lokalizirana na mjestu ulceracije i gangrene, i često se može ublažiti samo upotrebom jakih anlgetika ili opijata. Iznenadna snažna bol, uz hladan i blijed ekstremitet s reduciranom motornom snagom, karkateristična je za akutnu arterijsku okluziju. Bolovi kod bolesti perifernih vena su trajne naravi, ali slabijeg intenziteta, često kao parestezije i osjećaj napetosti u otečenom ekstremitetu. Fizikalni pregled. Metodama fizikalnog pregleda može se dijagnosticirati većina bolesti perifernih arterija, te postaviti temeljita sumnja na neke od bolesti vena i limfnih puteva. Inspekcijom se traže promjene boje i izgleda kože (bljedilo, crvenilo, lividitet, otok), te promjene trofike kože i nokata u vidu gubitka dlaćica, promjene boje noktiju, ragada, ulceracija, nekroze i/ili gangrene, koje su obično najizraženije na stopalima i šakama. Nadlanicom se procjenjuje topline kože i uspoređuje na simetričnim mjestima ekstremiteta. Palpacija je najvrijednija metoda fizikalnog pregleda u angiologiji, jer se njome najneposrednije određuje prisutnost ili odsutnost arterijskih pulzacija na za to pristupačnim arterijama glave, vrata, ruku i nogu. Palpaciju treba uvijek izvoditi na simetričnim mjestima arterija, jer već razlika u jačini ili kašnjenje pulsa na jednoj od ispitivanih strana, može biti
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
149
Interna medicina - Knjiga
zanačajan dijagnostički znak u otkrivanju suženja ili začepljenja arterija proksimalno od mjesta oslabljenih ili odsutnih pulzacija. Tipična mjesta palpacije puzacija arterija prikazana su na Slici I.19.1. Auskultacijom arterija mogu se otkriti šumovi, koji upućuju na nepravilno i ubrzano strujanje krvi, što može biti posljedica suženja arterija ili postojanja patoloških komunikacija između arterija i vena. Mjerenje i uspoređivanje obujma ekstremiteta na simetričnim mjestima može imati dijagnostički značaj kod opstruktivne bolesti vena i limfnih puteva. Mjerenje krvnog tlaka na obje ruke i noge može otkriti značajnu organsku bolest arterija ukoliko je razlika između simetričnih mjesta veća od 20 mmHg. Normalno su vrijednosti krvnog tlaka na nogama više od onih na rukama. Ova činjenica se koristi pri određivanju arterijskog sistoličkog indeksa, tj. omjera između sistoličkog tlaka u visini skočnog zgloba i sistoličkog tlaka na nadlaktici. Normalno su vrijednosti tog indeksa 1 ili veće od 1. U patološkim stanjima dolazi do pada tlaka iza suženja, odnosno okluzije arterije, pa je u tim slučajevima vrijednost arterijskog sistoličkog indeksa manja od 1. Pri sumnji na obliterativnu bolest arterija nogu provodi se test hodanja ili klaudikacijski test, pri kojem bolesnik hoda po ravnoj površini brzinom 2 koraka u sekundi sve do pojave bolova u listovima nogu. Drugi test kojim se može procijeniti prisutnost arterijalne periferne insuficijencije je test po Rachowu. Test se izvodi tako da bolesnik, koji leži na leđima s podignutim nogama, miče stopalima dok ne postanu blijeda, a nakon toga spusti noge preko ruba kreveta. Kod normalne periferne arterijske cirkulacije koža na stopalima postane obostrano jednako ružičasta unutar jedne minute. Produljeno vrijeme vraćanja poćetne boje kože ili kašnjenje na jednoj strani za više od jedne minute znak je značajnog suženja ili okluzije arterija. Ultrazvuk krvnih žila. Ultrazvuk krvnih žila koristi se za određivanje arterijskog i venskog krvnog protoka, koji se međusobno razlikuju kako po smjeru protoka tako i po morfološkom izgledu krivulje. Krivulja može biti kodirana u boji, gdje određene nijanse iste ili različite boje označavaju različite brzine strujanja unutar krvnog toka. Prilikom ispitivanja arterija ultrazvučna se sonda postavlja na kožu bolesnika distalno od mjesta pretpostavljene opstrukcije arterije, pa se morfološkom analizom dobivene krivulje i šuma krvnog protoka može potvrditi postojanje i približni stupanj opstrukcije. Normalna krivulja zdrave arterije je trifazična, a brzine se kreću iznad 30 cm/s. Odstupanje od ove normale upućuje na postojanje različitih stupnjeva opstrukcije. Druga ultrazvučna metoda koristi fizikalni princip da različita tkiva imaju različitu ehogenost, i daje dvodimenzionalnu sliku organa i tkiva. Kombinacija
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
150
Interna medicina - Knjiga
ovih dviju tehnika (Duplex scan) omogućava morfološki prikaz krvnih žila i protoka na ispitivanom mjestu unutar lumena. Angiografija. Angiografija je invazivna metoda kojom se dobiva cjeloviti prikaz krvožilnog sustava (arterijskog ili venskog stabla) u određenom segmentu sa svim glavnim krvnim žilama i ograncima, te kolateralama. Kod prikaza arterija nazivamo ju arteriografija, a kod prikaza vena flebografija. U oba slučaja injicira se u krvnu žilu kontrastno sredstvo putem katetera, a tok širenja kontrastne krvi prati se pomoću rendgena. Kod arteriografije mjesto uvođenja katetera najčešće je arterija u preponi ili pazuhu. Arteriografija je indicirana prije operativnog zahvata na arterijama, kod postavljanja endovaskularne potpornice (stenta) i kod dijagnostički nejasnih slučajeva. Flebografija se izvodi punkcijom najperifernije vene na ruci ili nozi, ovisno o tome da li se prikazuje venski sustav ruke ili noge, a primjenjuje se uglavnom prije složenih operacija na dubokim venama. Digitalna suptrakcijska angiografija je metoda koja elektroničkom obradom podataka značajno poboljšava vizualizaciju arterija u odnosu na susjedna tkiva. Kontrastno se sredstvo daje u znatno manjoj količini, a može se davati i intravenozno. Nedostaci ovih metoda su neophodnost hospitalizacije, nelagodnost za bolesnika, štetnost zbog izlaganja rendgenskom zračenju i nefrotoksičnost kontrasta. U angiološkoj djagnostici danas se sve više primjenjuju novije metode kao što su CTangiografija i MR-angiografija, koje su dijagnostički i po sigurnosti za bolesnike superiorne konvencionalnoj aretriografiji.
20. BOLESTI AORTE Dubravko Petrač
Normalna aorta je sastavljena od tri sloja: tanke unutrašnje endotelijalne stijenke ili intime, debljeg srednjeg sloja ili medije, koji uglavnom sadrži elastično tkivo, ali i nešto glatkih mišića, i tankog fibroznog vanjskog sloja, adventicije. Ovaj sloj također sadrži vasa vasorum, male krvne žile koje hrane vanjski sloj i veći dio medije aorte.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
151
Interna medicina - Knjiga
Aorti daje čvrstoću medija, koja je odgovorna i za rastezljivost aortne stijenke. Elastično se tkivo rasteže za vrijeme sistole i potom steže tijekom dijastole, što omogućuje protjecanje krvi prema naprijed kroz čitavo vrijeme srčanog ciklusa. Rastezljivost aorte je presudna za njezinu normalnu funkciju. Čak i u normalnih i zdravih osoba rastežljivost se aorte smanjuje s dobi, što doprinosi povećanju pulsnog tlaka u starijih osoba. Među mnogobrojnim kliničkim stanjima, koja su povezana s preranim gubitkom rastežljivosti aorte, posebno se istiću hipertenzija i hiperkolesterolemija.
Aneurizma aorte Definicija. Aneurizma aorte je lokalizirano rastegnuće i proširenje stijenke aorte, koje može biti stećno ili urođeno. Aneurizme mogu nastati duž čitavog toka aorte, ali su češće u abdominalnom nego u torakalnom dijelu. Rastegnuti i prošireni dio aorte je oslabljen te moše prsnuti, što dovodi do krvarenja opasnog za život. Patogeneza i etiologija. Aneurizme torakalne aorte najčešće nastaju kao posljedica cistične degeneracije medije ili ateroskleroze, a aneurizme abdominalne aorte kao posljedica ateroskleroze. Rizik od nastanka aneurzime povećavaju visoki arterijski tlak, pušenje cigareta, trauma, upalne bolesti aorte, sifilis i nasljedni poremećaji vezivnog tkiva kao što je Marfanov sindrom. Najčešći mehanizam nastanka aneurizme je djelovanje visokog krvnog tlaka na aterosklerozom oslabljenu stijenku aorte. U aneurizmi često nastaje tromb koji može biti izvorište embolusa za embolije perifernih arterija. Klinička slika. Klinička slika aneurizme aorte ovisi o njezinoj veličini i lokalizaciji. Aneurizma uzlaznog dijela torakalne aorte često je povezana s aortalnom regurgitacijom koja može dovesti do kongestivnog zatajivnja srca. Kako se ova aneurizma povećava mogu nastati uzure prsne kosti i rebara s posljedičnim bolovima u prsima. Aneurizma koja je lokalizirana u luku aorte može svojom veličinom izazvati otežano disanje zbog kompresije traheje i lijevog bronha, promuklost zbog pritiska na nervus rekurens i otežano gutanje zbog pritiska na jednjak. Aneurizma u silaznom dijelu torakalne aorte najčešće izaziva bolove zbog pritiska na kralješnicu, rebra i spinalne živce. Ruptura može biti prvi i jedini simptom torakalne aneurizime. Ishod je u većini slučajeva smrtan zbog iskrvarenja u medijastinum, pleuralni prostor, traheobronhalno stablo ili jednjak. Klinički slika abdominalne aneurizme može se odvijati u tri faze. Prva i najčešća faza je asimptomatska, kada se aneurizma slučajno otkrije pri fizikalnom pregledu kao pulzirajuća masa u trbuhu. U drugoj, simptomatskoj fazi, bolesnici se mogu žaliti na bolnu pulzirajuću www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
152
Interna medicina - Knjiga
masu u gornjem dijelu trbuha ili u lumbalnoj regiji. Veća aneurizma može svojim pritiskom na zdjelične arterije izavati intermitentne klaudikacije, a nerijetko se iz aneurizme otkine dijelić tromba s posljedičnom embolijom arterija nogu. Treću fazu predstavlja ruptura aneurizme. Rizik njezinog nastanka u izravnom je odnosu s veličinom aneurizme. Znakovi rupture su snažna abdominalna bol u donjem abdomenu, donjem dijelu leđa, preponama, nogama, uz hipotenziju i šok. Iskrvarenje je rijetka pojava, jer aneurizme obično rupturiraju u retroperitonejski prostor. Dijagnostički postupak. Aneurizme se najčešće otkrivaju na rutinskoj rendgenskoj snimci kao lokalizirano proširenje aorte. Dijagnoza aneurizme može se potvrditi ultrazvukom, komjuteriziranom tomografijijom (Slika I.20.1) ili magnetskom rezonancijom. Istim se metodama može pratiti daljni rast i veličina anuerizme. Angiografijom se određuje veličina aneurizme i prisutnost diskecije, Liječenje. Liječenje aneurizme ovisi o njezinoj veličini, jer je promjer aneurizme najvažnija pojedinačna odrednica rizika od rupture. Općenito je prihvaćeno da se kirurško liječenje treba razmotriti kada aneurizma mjeri ≥6 cm u promjeru. U bolesnika s visokim operativnim rizikom kriruški se zahvat može odložiti dok aneurizma na dosegne veličinu od ≥7 cm ili više. Ruptura ili prijeteća ruptura abdominalne aneurizme zahtijeva hitnu operaciju. Rizik operacije je vrlo visok, do 50%. Kirurško liječenje aneurizme sastoji se od otvaranja aneurizme i umetanja sintetičke proteze od dakrona, najčešće u obliku cijevi. Manje invazivni postupak za liječenje aneurizme je perkutana ugradnja endovaskularne proteze, putem femoralne arterije. U bolesnika s aneurizmom aorte neophodno je liječenje i trajna kontrola čimbenika rizika, kao što su hipertenzija i povišene vrijednosti kolesterola. U bolesnika, koji imaju aneurizmu od 4-5 cm u promjeru dolazi u obzir liječenje betablokatorima, jer oni svojim djelovanjem značajno usporuju povećanje aneurizme.
Disekcija aorte Definicija. Disekcija aorte je patološko stanje, pri kojem dolazi do rascjepa unutarnjeg sloja aorte, pa krv prodire u mediju, stvarajući lažni lumen između medije i adventicije. . Etiologija i patogeneza. Najčešći uzrok disekcije aorte je cistična nekroza medije, koja može biti udružena s Marfanovim sindromom ili češće sa stanjima koja povećavaju hemodinamski stres na stijenku aorte kao što su hipertenzija, trudnoća, koarktacija aorte, ili
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
153
Interna medicina - Knjiga
bikuspidalna aortna valvula. Moguće su i jatrogene disekcije kod kateterizacije arterija ili kod kardiotorakalnih operacija. Smatra se da disekcija aorte počinje rascjepom unutarnjeg sloja aorte, što već oboljelu mediju izlaže pokretačkoj sili (ili pulsnom tlaku) intraluminalne krvi. Krv prodire u srednji sloj aorte, gdje razdvaja mediju i adventiciju longitudinalno i time razdire stijenku aorte. Pod trajnim intraluminalnim tlakom proces se disekcije proširuje duž stijenke aorte, a prostor između razdvojenih slojeva aorte, koji je ispunjen krvlju, postaje lažni lumen. Alternativno, disekcija aorte može početi s rupturom nutritivnih arterija unutar medije, što dovodi do razvoja hematoma, koji porastom svog volumena može dovesti do raskinuća intime aorte. Klasifikacija. Sve klasifikacijske sheme za disekciju aorte temelje se na činjenici da najveći dio disekcija nastaje na dva mjesta: 1) u uzlaznom dijelu aorte, unutar nekoliko centimetara od aortne valvule, i 2) u silaznom dijelu aorte, distalno od polazišta lijeve arterije subklavije na mjestu arterioznog ligamenta. Na Tablici I.20.1 prikazana je DeBakeyeva klasifikacija, koja se najčešće koristi u određivanju mjesta i opsega disekcije aorte. Klinička slika. Disekciju aorte karakterizira iznenadna pojava jake, razdiruće boli s prednje ili stražnje strane prsnog koša, koja za razliku od infarkta miokarda nije praćena hipotenzijom. Bol u prsima je vezana uz proksimalnu disekciju, a interskapularno i u abdomenu uz distalnu disekciju. Ovisno o mjestu disekcije može nastati okluzija u pojedinim ograncima aorte, što u slučaju proksimalne disekcije može uzrokovati infarkt miokarda, moždani udar, ili sinkopu, a u slučaju distalne disekcije infarkt bubrega, mezenterijalni infarkt, ili paraplegiju zbog ishemičnog oštećenja spinalne moždine. U 50% proksimalnih disekcija zahvaćena je aortna vlvula s nastankom akutne insuficijencije aortnog ušća. Tamponada srca je također česta komplikacija disekcije proksimalne aorte i jedan je od najčešćih uzroka smrti u tih bolesnika. Pri fizikalnom pregledu bolesnik je obično blijed, oznojen i ima ubrzani rad srca. Kod proksimalne disekcije česti je nalaz manjak pulsa na velikima arterijama i šum aortne regurgitacije. Neurološki simptomi javljaju se češće kod proksimalne, nego distalne disekcije. Hipotenzija je obično znak tamponade perikarda ili rupture aorte. Dijagnoza. Elektrokardiogram nema veće dijagnostičko značenjee, ali se kod već postojeće hipertenzije može naći hipertrofija lijevog ventrikula. U slučaju kada su disekcijom zahvaćene koronarne arterije prisutni su znakovi ishemije ili infarkta miokarda. Rendgenska snimka prsnog koša otkriva proširenje aorte. Traansezofagijskim ultrazvukom mogu se dobro dijagnosticirati disekcije uzlaznog i silaznog dijela aorte do dijagfragme. Kompjuterizirana
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
154
Interna medicina - Knjiga
tomografija (Slika I.20.2) i magnetska rezonacija su metode zbora za dijagnozu aortne disekcije. Aortografija je indicirana u slačajevima kada se planira kirurški zahvat. Liječenje. Bolesnike s aortnom disekcijom treba opservirati u jedinici intenzivne kardiološke skrbi radi intraarterijskog praćenja krvnog tlaka i satne diureze. Poćetni terapijski cilj je ukloniti bol, smanjiti snagu kontrakcije miokarda i smanjti sistolički tlak na 100-120 mmHg, ili na najniži stupanj, koji osigurava adekvatnu perfuziju vitalnih organa (mozak, srce, bubrezi). Za akutno smanjenje arterijskog tlaka daje se natrijev nitroprusid u infuziji u kombinaciji s betablokatorima. Betablokatori se najprije daju intravenozno u većoj dozi, a kada se postigne adekvatna blokada (srčana frekvencija 60-80/min) daju se u kontinuiranoj infuziji. Labetolol, koji ima svojstva alfa- i beta-blokatora, posebno je koristan u liječenju disekcije aorte, jer svojim djelovanjem smanjuje arterijski tlak i kontraktilnost miokarda. Nakon stabilizacije krvnog tlaka, daljnje liječenje ovisi o lokalizaciji disekcije. Zbog većeg rizika od potencijalno smrtnih komplikacija (ruptura, tamponada srca, moždani udar), kirurška terapija ima prednost u zbrinjavanju proksimalne, a medikamentna terapija u zbrinjavanju distalne disekcije aorte. Prognoza. Najveća smrtnost od akutne disekcije aorte je u prvim satima i danima od početka disekcije. Po izlasku iz bolnice dugoročna proživljenost liječenih bolesnika s aortnom disekcijom nije puno lošija od bolesnika iste dobi bez disekcije. Petogodišnje preživljavanje je između 75% i 82%.
21. BOLESTI PERIFERIH ARTERIJA Mijo Bergovec
Arterije predstavljaju sustav, u kojem vlada viši tlak preko kojeg se krv transportira do kapilara u tkivima, donoseći im kisik i hranjive tvari. U kapilarnom sustavu tkiva vrši se izmjena kisika i hranjivih tvari, te zbog razlike tlaka između arterijskog i venskog kapilarnog sustava krv prelazi u venski sustav. Arterijska stijenka se sastoji od endotela, tunike elastike interne, medije, tunike elastike eksterne i adventicije. Male arterije, arteriole, imaju posebno građenu mediju koja ima sposobnost sužavanja lumena potrebnu za povećavanje i smanjivanje otpora koji je važan čimbenik u regulaciji krvnog tlaka.
Akutna okluzija periferne arterije www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
155
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Akutna okluzija periferne arterije predstavlja nagli prekid arterijskog krvotoka ruke ili noge, koji dovodi do akutne ishemije distalno od mjesta okluzije. Patogeneza i etiologija. Najčešći uzrok akutne okluzije periferne arterije je embolija. U tom slučaju izvorište embolusa je obično lijevi atrij, osobito u bolesnika koji uz bolest srca imaju i fibrilaciju atrija. Izvorište embolija mogu isto tako biti lijevi ventrikul zbog stvaranja ugruška pri i nakon infarkta miokarda, zatim dijelovi vegetacija nastalih pri endokarditisu, ili tromb unutar aneurizme aorte. Tek u malom postotku akutna okluzija periferne arterije može biti posljedica lokalne tromboze, koja nastaje kao posljedica rupture aterosklerotskog plaka ili kao posljedica raskinuća arterijske stijenke. Samo iznimno embolija periferne arterije može nastati zbog venskog ugruška koji je iz venskog bazena prošao kroz desno lijevi intrakardijalni spoj. Klinička slika. Težina kliničke slike ovisi o mjestu okluzije i o već postojećem kolateralnom krvotoku oko mjesta okluzije. Tako okluzija terminalnog dijela aorte izaziva tešku ishemiju jer nema mogućnosti kolateralnog krvotoka. Nasuprot tome okluzija površinske femoralne arterije ostavlja mogućnost kolateralnog krvotoka preko duboke femoralne arterije, pa je ishemija slabije izražena. Za akutnu okluziju periferne arterije karakteristična je nagla bol i osjećaj hladnoće u zahvaćenom ekstremitetu, nakog čega brzo slijedi gubitak osjeta i gubitak motorne funkcije mišića. Pri pregledu ugroženi ekstremitet je hladan, upadljivo blijed ili cijanotičan, a pulzacije arterija ispod mjesta okluzije se ne pipaju. U teškoj ishemiji dolazi do oštećenja mišićnih stanica i oslobađanja visokih koncentracija mioglobina i kalcija. Kako se mioglobin izlučuje putem bubrega, odlaganja kristala u tubulima bubrega može dovesti do progresivne bubrežne insuficijencije Dijagnostički potupak. U diferencijalnoj dijagnozi najvažnije je razlikovati emboliju od akutne arterijske tromboze. Ultrazvuk arterija je dijagnostička metoda izbora. Arteriografija je indicirana ukoliko se planira operativni zahvat ili perkutana arterijska intervencija. Arteriografija nije neophodna za izvođenje embolektomije. Liječenje. Neposredne terapijske mjere pri akutnoj okluziji arterije ekstremiteta obuhvaćaju ublaživanje bolova analgeticima, mirovanje sa spuštenim nogama uz rub kreveta, započinjanje terapije heparinom (10.000 jedinica nefrakcioniranog heparina odmah u intravenskom bolusu, a potom 25.000 jedinica dnevno u infuziji, ili frakcionirani heparin supkutano), i hitni transport u bolnicu. U slučaju embolije indiciran je kirurški zhavat, embolektomija, a u slučaju tromboze dolazi u obzir perkutana arterijska intervencija kojom se otvori i dilatira zatvorena arterija i potom postavi endovaskularna potpornica. U nekim www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
156
Interna medicina - Knjiga
slučajevima može se u toku perkutane arterijske intervencije izravno primijeniti trombolitička terapija. Kod bolesnika s akutnom okluzijom arterija ruku intervencijski se zahvat treba provesti unutar 6 sati, a kod bolesnika s akutnom okluzijom nogu unutar 12 sati od početka okluzije. Prognoza. Zahvaljujući kombiniranoj kirurškoj i antikoagulantnoj terapiji znatno se smanjio postotak amputacija i mortalitet. Tako postotak amputacije za kirurške bolesnike iznosi oko 5%, dok se mortalitet kreće od 15-30%, ovisno o osnovnoj bolesti koja je izazvala akutnu okluziju periferne arterije.
Kronična obliterativna bolest perifernih arterija Definicija. Kronična obliterativna bolest perifernih arterija označava postupne promjene stijenki perifernih arterija, koje sužuju lumen arterija i posljedično smanjuju prokrvljenost tkiva distalno od suženja. Muškarci oboljevaju pet puta češće od žena. Patogeneza i patologija. U 90% slučajeva uzrok kronične bolesti perifernih arterija je obliterirajuća ateroskleroza. Ona najčešće zahvaća terminalnu aortu i njezine ogranke u zdjelici, te arterije donjih ekstremiteta. Obliterirajuća se arteroskleroza počinje razvijati u endotelu arterijske stijenke gdje utjecajem lipida, monocita, mehaničkih oštećenja, upalnih elemenata, i još nekih mehanizama nastaju aterosklerotski plakovi ili ateromi, koji sužavaju lumen krvne žile i postupno sprječavaju adekvatan dotok krvi u tkivo koje opskrbljuje zahvaćena arterija. Subjektivne se tegobe najprije javljaju u opterećenju jer su tada povećane potrebe za kisikom, a kada bolest napreduje javljaju se i u mirovanju. Kod ove bolesti s vremenom dolazi do razvoja kolateralnog arterijskog krvotoka pri kojem se šire postojeće i stvaraju nove krvne žilice između arterija proksimalno i distalno od mjesta suženja periferne arterije. Razvoj kolateralnog krvotoka je funkcionalno učinkovitiji ako se ateroskleroza krvne žile razvija sporije. Kao i kod aterosklerotskih promjena druge lokalizacije primarni čimbenici rizika za kroničnu bolest perifernih arterija su pušenje, hipertenzija, hiperlipoproteinemija i šečerna bolest. Dijabetičari imaju gotovo 11 puta češće aterosklerotske promjene na perifernim arterijama od nedijabetičara. U šečernoj bolesti češće su zahvaćene arterije distalno od femoralne arterije, premda dijabetes ne isključuje i mogućnost proksimalnih oštećenja. Klinička slika. Simptomi obliterativne bolesti perifernih arterija se uglavnom razvijaju polagano, a ovise o mjestu i opsegu suženja arterije, te brzini razvoja obliterativnih promjena.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
157
Interna medicina - Knjiga
Najznačajniji simptom ove bolesti je bol u mišićima, koja se javlja pri njihovoj aktivnosti, a naziva se intermitentna klaudikacija. Ako su obliterativne promjene lokalizirane u arterijama nogu, onda se bol javlja u hodu, ranije i jače pri brzom hodu ili uzbrdo, a prestaje mirovanjem, nakon čega bolesnik može proći istu ili veću udaljenost (hodna pruga) do ponovne pojave bola. Dužina tzv hodne pruge ovisi o lokalizaciji, distribuciji i intenzitetu opstruktivnih promjena, te razvijenosti kolateralnog krvotoka, koji pretstavlja prirodnu premosnicu. Funkcionalno stanje arterijske cirkulacije donjih ekstremiteta može se procijeniti subjektivnim tegobama bolesnika. U tom smislu vrlo je korisna i općenito prihvaćena podjela na četiri funkcionalna stadija prema Fontaine-u (Tablica I.21.1). Lokalizacija bola kod intermitentne kaludikacije ovisi o mjestu najproksimalnije opstrukcije. Za aorto-ilijačnu opostrukciju karakteristična je bol u gluteusima i natkoljenicama, za natkoljeničnu i poplitealnu opstrukciju bol u potkoljenicama, a za opstrukciju potkoljeničnih arterija bol u stopalima. Smanjena prokrvljenost periferije dovodi do trofičkih promjena: hipotrofije kože, gubitka dlakavosti, deforamacije noktiju, smanjenja osjeta, hipotrofije mišića i pareze mišića, a u najtežim oblicima tj kod kritične ishemije i do spontane nekroze kože i drugih tkiva sa stvaranjem rana sklonih infekcijama rezistentnim na liječenje. Dijagnostički potupak. Dijagnoza se u većini slučajeva postavlja na temelju anamneze i fizkalnog pregleda bolesnika. Opis tipične intermitentne klaudikacije, bolova u prstima ili peti pri ležanju, oslabljeni ili ne palapabilni pulsevi arterija na tipičnim mjestima, vaskularni šumovi nad velikim arterijama i postojanje trofičkih promjena, dovljni su za postavljanje dijagnoze. Nedostatak svih arterijskih pulzacija na nozi govori za zdjelični tip bolesti, nedostatk pulzacija distalno od femoralinh arterija za natkoljenični tip, a nedostatk pulzacija distalno od poplitelanih arteija za potkoljenični tip bolesti. Za potvrdu navednih promjena najčešće se koristimo ultrazvučnom pretragom, CT-angiografijom i arteriografijom. Ova potonja je indicirana prije operativnog ili interventnog zahvata, te u slučajevima nejasne etiologije. Liječenje. Liječenje se u prvom redu svodi na promjenu načina života i niz higijenskodijetetskih mjera s ciljem uklanjanja, odnosno korekcije čimbenika rizika i produljenja hodne pruge. Među tim mjerama najvažnije su prestanak pušenja, liječenje hipertenzije, kolesterolemije i šečerne bolesti, te svakodnevne višekratne hodne vježbe u trajanju do jednog sata. Pažljiva njega stopala, posebno u dijabetičara, kao i obrada ulceracija važan su dio terapije ove bolesti.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
158
Interna medicina - Knjiga
Od lijekova daju se acetilsalicilna kiselina (smanjuje aktivnost trombocita), pentoksifilin (smanjuje koncetraciju fibrinogena i učinke trombocita) i cilostazol, koji inhibira agregaciju trombocita, formiranje arterijskog tormba, proliferaciju vaskularnih glatkih mišića i izaziva vazodilataciju. Teži stupnjevi bolesti s kritičnom ishemijom mogu se liječiti perkutanom arterijskom intervencijom ili kirurškim rekonstruktivnim zahvatom. Najbolji rezultati perkutane arterijske intervencije su na ilijačnim arterijama, a nešto slabiji na arterijama natkoljenica i potkoljenica. Postoji više vrsta kirurških postupaka, pomoću kojih se obavlja rekonstrukcija zahvaćenih arterija. To su: tromboendarterektomija ili endarterktomija, premoštenje suženog ili okludiranog dijela premosnicom (umjetna proteza ili vlastita vena), i resekcija ugrožene arterije ili aneurizme zamjenskom protezom. Simpatektomija, pri kojoj se presjecaju niti simpatikusa ugrožene arterije, može biti djelotvorna kada vazospazam doprinosi ishemiji ruke ili noge, ili kada su ostali terapijski zahvati ostali neuspješni. Pri teškim oblicima bolesti u kojima prijeti toksičko oštećenje cijelog organizma indicirana je amputacija dijela ili cijelog ekstremiteta. Amputacija se obavlja što je moguće distalnije, kako bio se na preostalom dijelu ekstremiteta mogla koristiti proteza. Tijek bolesti i prognoza. Prognoza bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom najčešće ovisi o prisutnosti i prognozi drugih bolesti uzrokovanih aterosklerozom, kao što su ishemična bolest srca ili mozga.
Raynaud-ov sindrom Definicija. Raynaudov sindrom označava pojavu jasno ogranićenog bljedila i cijanoze kože na prstima ruku i/ili nogu, koje nastaju zbog spazma malih arterija i arteriola izazvanog izlaganjem hladnoći ili emocionalnom stresu. Razlikujemo primarni i sekundarni Raynaud-ov sindrom. Etiologija i patologija. Primarni Raynaud-ov sindrom je bolest nepoznata uzroka, koja se javlja u djevojaka i mladih žena. U početku bolesti krvne žile su normalne, ali tijekom vremena može doći do zadebljanja intime i posljedične tromboze malih arterija. Sekundarni Raynaud-ov sindrom se javlja u okviru drugih bolesti, od koji su najčešće bolesti vezivnog tkiva (sklerodermija, reumatoidni artritis, sistemski lupus), opstruktivne arterijske bolesti (obliterirajuća arterioskleroza, Buergerova bolest), i neurogena oštećenja. Kod sekundarnog Raynaud-ovog sindroma patološke promjene krvnih žila posljedica su osnovne bolesti. Klinička slika. Za Raynaud-ov sindrom karakteristične su promjene boje kože na prstima ruku i nogu, rjeđe na nosu i ušima, koje se pojavljaju pri izlaganju hladnoći ili emocionalnom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
159
Interna medicina - Knjiga
stresu. Najprije se kao posljedica vazospazma pojavljuje bljedilo kože, potom zbog zastoja cirkulacije koža poprima plavkastu boju, a nakon popuštanja vazospazma, koža postaje crvena i topla zbog postishemične vazodilatacije. Napadaj vazospazma traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, ali je vrlo rijetko toliko jak da bi uzrokovao teže ishemične promjene. Subjektivno bolesnik najčešće osjeća parestezije, a kod duljeg vazospazma i bol. Dijagnostički potupak. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničke slike i funkcionalnih termalnih testova s istovremenim registriranjem promjena arterijskog protoka u prstima fotopletizmografijom, termografskom, laser-dopplerskom ili drugom metodom. Važno je diferencijalno-dijagnostički razlikovati primarni Raynaud-ov sindrom o sekundarog. Kod primarnog Raynaud-ovog sindroma vazospazam se javlja simetrično na obje ruke ili noge, pulzacije perifernih arterija su normalne i nema trofičkih promjena. Kod sekundarnog Raynaud-ovog sindroma vazospazam je vezan uz već postojeće oštećenje arterija osnovnom bolešću, tako da je distribucija vazospazma nepravilna i često su prisutne trofičke promjene. Liječenje. Liječenje se sastoji od prestanka pušenja (nikotin djeluje vazokonstirktorno), te nošenja tople odjeće i vunenih rukavica kod izlaganja hladnoći. Od lijekova daju se blokatori kalcijevih kanala (nifedipin, amlopidin) ili alfa adrenergički blokatori (prazosin, doksazosin). U liječenju sekundarnog Raynaudo-ovog sindroma na prvom je mjestu liječenje osnovne bolesti. Kod težih trofičkih promjena preporuča se primjena prostoglandina (iloprost) u vidu infuzija, a u najtežim slučajevima simpatektomija.
Thromboangiitis obliterans (Buergerova bolest) Definicija. Thromboangiitis obliternas je segmentalna upala krvnih žila, koja zavaća distalne arterije, vene i živce gornjih i donjih ekstremiteta. Za bolest je karakteristično da se javlja u mladih osoba koje puše. Etiologija i patogeneza. Točan uzrok bolesti nije poznat, ali je uživanje ili izloženost pušenju prisutno gotovo u svakog bolesnika. Kao mogući uzrok spominju se se i imunološki mehanizmi, koji uključuju povećanu osjetljivost stanica na na tipove I i III ljudskog kolagena ili prisutnost antiendotelijelanih staničnih antitijela. Thrombangiitis obliternas primarno zahvaća mediju i male krvne žile, uključujući radijalne, ulnarne, palmarne i digitalne arterije na rukama, te tibijalne, fibularne, plantarne i digitalne arterije na nogama. Patološki se radi o negnojnoj upali, koja dovodi do tromboze zahvaćene krvne žile. U akutnoj fazi postoji proliferacija endotelnih stanica sa stvaranjem okluzivnog tromba, na kojeg prianjaju polimorofonuklerani leukociti, mikroabscesi i povremeno multinuklearane gigantske stanice. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
160
Interna medicina - Knjiga
Uplani iflitrat može zahvatit stijenku krvne žile, ali membrana elastika interna ostaje netaknuta. U kroničnoj fazi bolesti, tromb biva organiziran, a stijenka krvne žile postaje fibrotična. Klinička slika. Najveći dio bolesnika s thromboangiiits obliterans dobiva simptome u dobi mlađoj od 45 godina, a 75 do 90 posto su muškarci. Bolesnici mogu imati intermitentne kaludikacije ruku, podlaktica, stopala ili listova nogu. Većina bolesnika
ima bolove u
mirovanju i ulceracije prstiju. Bolest obično zahvaća više od jednog ekstremiteta. Migrirajući površinski tromboflebitis javlja se u oko 40 posto bolesnika. U fizikalnom pregledu nađe se bljedilo kože, posebno pri elevaciji ruke ili stopala. Pulzacije arterija su oslabljene ili odsutne na stopalima ili na zapešču. Ishemične ulceracije ili gangrena često se javljaju u ranoj fazi bolesti, obično na jednom ili više prstiju. Dijagnostički postupak. Dijagnoza se u većini slučajeva može postaviti fizikalnim pregledom. Neinvazivne pretrage upućuju na jako smanjenje protoka krvi i tlaka u zahvaćenim prstima nogu, stopalima ili prstima ruku. Arteriografija pokazuju segmentalne okluzije distalnih arterija, osobito šaka i stopala. Često se oko okluzija vidi kolateralni krvotok karakterističnog izgleda poput vadičepa.. Nezhvaćene arterije su glatke i normalnog izgleda. Biopsija arterije pokazuje karakteristične promjene za ovu bolest, ali je rijetko indicirana zbog otežanog zacijeljivanja mjesta biopsije. Liječenje. Prestanak pušenja predstavlja najvažniju smjernicu u liječenju, i u pravilu dovodi do remisije. Davanje iloprosta kroz 6 sati, tijekom 28 dana, može biti djelotvorno u smirivanju bolova i zacijeljivanju ulkusa. U težim slučajevima dolazi u obzir simpatektomija. Prognoza. Bolest je obično dugotrajna, ali se komplikacije, pa i najteže (amputacija prstiju) mogu pojaviti, ukoliko bolesnik nastavi s pušenjem.
22. BOLESTI PERIFERIH VEA Dubravko Petrač
Vene su građene poput arterija, ali s tanjim slojem glatkih mišićnih stanica u mediji, i za razliku od arterija imaju specifične zaliske koji spriječavaju povrat krvi prema natrag tako da je strujanje krvi moguće samo prema srcu. Postoje površinske i doboke vene, koje povezuju kratke komunikantne vene. Osobito je važno da se vene mogu suziti i proširiti, pa mogu
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
161
Interna medicina - Knjiga
pohraniti manju ili veću količinu krvi, te je opet staviti na raspolaganje čim se za to pokaže potreba u preostalom dijelu cirkulacijskog sustava. Krv iz perifernih vena potiskuje se prema srcu pomoću tzv venske crpke, koju čine mišići nogu. Svaki puta kad pokrenemo noge, mšići se napinju i komprimiraju vene u mišićima ili oko njih, te potiskuju krv iz vena. Kada u venama ne bi bilo zalistaka, venski tlak u stopalima odraslog čovjeka u stojećem položaju bio bi zbog učinka gravitacijskog uvijek oko +12,0 kPa. Zahvaljujući zaliscima i funkciji venske crpke, venski se tlak u stopalima pri hodu održava na razini nižoj od 3.5 kPa.
Varikoziteti vena Definicija. Varikoziteti vena označuju proširene i vijugave površinske vene s insuficijentnim zaliscima, što omogućava protok krvi iz dubokih u površinske vene. Etiologija i patogeneza. Varikoziteti se mogu podijeliti u primarne i sekundrne. Primarni varikoziteti nastaju zbog slabosti venske stijenke i okolnog potpornog tkiva ili samnjenog broja zalistaka. Pojavi primarnih varikoziteta pogoduju stanja povišenog venskog tlaka, kao što su trudnoća ili posao uz dugotrajno stajanje. Sekundarni varikoziteti vena su najčešće posljedica prethodno preboljele dubokog tormboflebitisa s posljedičnom insuficijencijom dubokih i perforantnih vena. Slika I.22.1 pokazuje normalnu i varikoznu venu. Primarni varikoziteti razvijaju se postupno. Rastezanjem vena povećava se njihov poprečni presjek, pa se zalisci ne mogu potpuno zatvoriti. Kada se to dogodi, dolazi do povrata krvi iz dubokoga u površinski venski sustav, ili iz proksimalnog u distalni dio površinskog venskog sustava. Zbog toga se lokalno povećava venski tlak koji uzrokuje dilataciju stijenke i insuficijenciju zalistaka distalno od početnih promjena. Sekundarni varikoziteti nastaju prijenosom povišenog venskog tlaka iz dubokog venskog bazena u površinski preko sekundarno dilatiranih i insuficijentnih perforantnih vena. Venski i kapilarni tlakovi postanu vrlo visoki, a izlaženje tekućine iz kapilara uzrokuje trajne edeme nogu, kad god bolesnik stoji više od nekoliko minuta. Edem sprječava primjerenu difuziju hranjivih tvari iz kapilara u stanice kože i mišića, zbog čega mišići postanu bolni i oslabe, a na koži se često pojavljuju ulceracije i gangrenozne promjene. Klinička slika. Primarni varikoziteti u početku ne uzrokuju gotovo nikakve smetnje. Kasnije se javljaju simptomi vezani uz dugotrajno stajanje ili sjedenje kao što su bolovi, osjećaj napetosti, umor ili osjećaj topline u zahvaćenoj nozi. Tegobe se smanjuju podizanjem noge ili nošenjem elastičnih čarapa. Tijekom vremena pojavljuju se trofičke promjene kože u obliku pigmentacije, edema i ulkusa. Sekundarni varikoziteti praćeni su kliničkom slikom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
162
Interna medicina - Knjiga
kronične venske insuficijencije, koja se također očituje edemom, induriranom kožom i razvojem rekurirajućih ulceracija najčešće oko medijalnog maleola., ali i proksimalnije na potkoljenici. Dijagnoza. Anamneza, klinički pregled i ultrazvuk vena su dovoljni za postavljanje dijagnoze i procjenu funkcije venskih zalistaka. Flebografija je indicirana u bolesnika u kojih se planira operativni zhvat. Liječenje. Varikozne vene se ne mogu izliječiti, ali se liječenjem olakšavaju simptomi, poboljšava izgled (estetski) i spriječavaju komplikacije. Podizanje nogu prilikom ležanja ili dizanje nogu na stolicu kod sjedenja ublažava simptome. Preporučuje se nošenje elastičnih čarapa koje pritišću površinske vene i sprječavaju njihovo napinjanje i širenje. Manji varikoziteti mogu se sklerozirati lokalnim injiciranjem otopine, koja sljepljuje stijenku i obliterira lumen varikoziteta. Površinski varikoziteti mogu se odstraniti kirurški samo u slučaju primarnih varikoziteta, kada je duboki venski krvotok intaktan.
Duboka venska tromboza Definicija. Duboka venska tromboza označuje patološko stanje u kojem nastaje okluzija lumena dubokih vena trombom. Patogeneza i etiologija. Tri čimbenika pospješuju nastanak duboke venske tromboze: 1. usporeni protok krvi u venama, što može biti posljedica dulje imobilizacije bolesnika nakon kirurških zahvata, ili nesposobnosti venskih valvula da zatvore lumen vena,
2. ozljeda
endotela vene traumom ili upalom, i 3. povećana sklonost zgrušavanju krvi u slučajevima kao što su manjak antitrombina III, prisustvo maligne bolesti ili uzimanje oralnih kotraceptiva. Većina venskih tromboza započinje nakupljanjem trombocita na endotelu venske stijenke, stvarajući tzv glavu tromba (bijeli tromb), na što se nadovezuje fibrinski dio tromba u čiju mrežu ulaze eritrociti i limoficiti i čine tzv rep tromba (crveni tromb). Tromb raste apozicijom i može sezati daleko od ishodišta. Dio tromba može se otkinuti i uzrokovati plućnu emboliju. Klinička slika. U anamnezi se često nađe dugotrajnije mirovanje u krevetu, povrede donjeg ekstremiteta ili anamneza nedavne operacije. Oko 50% ljudi s dubokom venskom trombozom nema nikakovu simptomatologiju. Karakteristični simptomi duboke venske tromboze su bolno naticanje noge, edem noge, osjećaj topline i napetost muskulature noge. Katkada su grčevi u nogama jedini simptom bolesti. Prvi simptomi duboke venske tromboze mogu biti iznenadna bol u prsnom košu ili dispneja kao posljedica plućne embolije zbog embolusa iz tromba nastalog u dubokim venama. Kod venske iliofemoralne tromboze obično www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
163
Interna medicina - Knjiga
se pojave dilatirane površinske kolateralne vene u području potkoljenice, bedra, kuka i donjeg abdomena. Dijagnoza. U dijagnostičkom algoritmu akutne tromboze značano mjesto zauzima određivanje D-dimera. Normalne vrijednosti isključuju trombozu, a povišene zahtijevaju poduzimanje daljnjih dijagnostičkih pretraga. Dijagnoza duboke tromboze vena može se potvrditi ultrazvučnim snimanjem vena ili radionuklidnom flebografijom. U slučaju dileme primijenjuje se flebografija. Liječenje. Cilj je liječenja spriječiti plućnu emboliju i razvoj kronične venske insuficijencije. Liječnje duboke venske tromboze podrazumjeva hospitalizaciju, mirovanje u krevetu s podignutom nogom, primjenu antikoagulantne terapije i nošenje elastičnog povoja nakon mobilizacije. Za potkoljeničnu trombozu preporuča se mirovanje od 7 dana, a za natkoljeničnu i zdjeličnu tormbozu mirovanje od 10 do 15 dana. Heparin se može davati u trajnoj infuziji u dozi od 25.000-30.000 jedinica uz dnevno praćenje aktiviranog tromboplastinskog vremena, čije vrijednosti trebaju biti 1.5-2.5 puta veće od ishodišnih, ili kao niskomolekularni heparin subkutano bez kontrole koagulacijskih testova. Već drugi dan treba započeti i oralnu terapiju kumarinskim preparatima (marivarin) uz kontrolu protrombinskog vremena ili internacionalnog omjera (INR). Heparinska se terapija prekida kada protrombinsko vrijeme bude između 20-30%, a INR između 2.0 i 3.0. Trajanje oralne antikoagulantne terapije ovisi o težini i lokalizaciji tromboze. Za potkoljeničnu trombozu preporuča se 4-6 tjedana, a za potkoljenično-zdjeličnu i natkoljenično-zdjeličnu, do 6 mjeseci. Fibrinolitička terapija (streptokinaza, urokinaza) može se primijeniti unutar 6 dana od početka bolesti u bolesnika koji nemaju za to kontraindikaciju. Pretpostavlja se da dovoljno rana primjena fibrinolitika omogućava potpuni oporavak trombozirane vene. Kirurško liječenje se rijetko provodi, i to samo u slučajevim masivne tromboze i razvoja perifernih gangrena. Da bi se spriječio razvoj kronične venske insuficijencije važno je da bolesnici s dubokom venskom trombozom imaju elastični povoj ispod koljena čim se prvi puta dignu iz kreveta i da ga kasnije nose kroz najmanje 6 mjeseci. Prognoza. Najvažnije komplikacije duboke venske tromboze su plućna embolija i posttrombotski sindrom u vidu kronične venske insuficijencije. Plućna embolija nastaje brzo i može završiti smrću. Posttrombotski sindrom i kronična venska insuficijencija imaju spori tok, koji traje godinama, i na kraju rezultiraju fibroznim promjenama i ulceracijama kože, te trajnim edemom zahvaćene noge.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
164
Interna medicina - Knjiga
Profilaksa. Profilaksa duboke venske tromboze provodi se što ranijom mobilizacijom bolesnika nakon operativnih zahvata u maloj zdjelici, kralježnici ili na nogama, te davanjem niskih doza niskolmolekularnog heparina u perioperacijskom razdoblju.
Tromboflebitis Definicija. Tromboflebitis je akutna tromboza površinske vene sa znakovima upale njezine stijenke i okolnog tkiva različitog stupnja. Etiologija. Tromboflebitis najčešće nastaje kao posljedica intravenskih injekcija, infuzije ili intravenskih katetera, te udarca u ruku ili nogu. Osim toga često se susreće kod septičkih stanja, malignih tumora, primjene kontraceptiva, sistemskih bolesti vezivnog tkiva i varikozno promijenjenih vena. Klinička slika. Tromboflebitis se klinički očituje lokalnim crvenilom, oteklinom i bolnom osjetljivošću zahvaćene vene koja se palpira pod kožom kao čvporasto ili vrpčasto otvrdnuće. Oboljenju najčešće prethodi lokalna trauma. Opći znakovi infekcije kao što su tresavica, temperatura, galvobolja su rijetko izraženi i tada govorimo o septičnom trmboflebitisu. Tromboflebitis je češće lokaliziran na donjim ekstremitetima, češće na potkoljenicama, nego natkoljenicama, i duž varikozno promijenjenih vena. Tijek bolesti je uglavnom benigan, ali u rijetkim slučajevima upala se može proširiti na duboke vene. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju tipične kliničke slike, a dokazuje ultrazvučnim snimanjem vean. Diferencijalno dijagnostički treab razlučiti celulitis, limfangitis i nodozni eritem. Liječenje. Tromboflebitis najčešće prolazi sam od sebe. Liječenje se sastoji u mirovanju s podignutom nogom, lokalnoj primjeni toplih obloga i peroralnoj primjeni nesteroidnih antireumatika (acetilsalicilana kiselina, ibobrufen). Ako je proces na potkoljenici i manjeg opsega, može se dopustiti hodanje uz nošenje elastične čarape. Septički trombolfebitis zahtijeva primjenu antibiotika prema hemokulturi i antibiogramu, te operativno odstranjenje zahvaćene vene.
23. BOLESTI LIMFIH ŽILA Mijo Bergovec
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
165
Interna medicina - Knjiga
Limfni je sustav dodatni put kojim tekućina može otjecati iz međustaničnih prostora u krv. Otprilike jedna desetina tekućine što se filtrira iz arterijskih dijelova krvnih kapilara i teće između stanica, ulazi u limfne kapilare i vraća se u krv limfnim sustavom, a ne kroz venski dio kapilara. Ukupna količina tako stvorene limfe normalno iznosi 2-3 L/dan. Limfni sustav ruku i nogu sastoji se od kapilara, sabirnih žila i velikih limfnih žila. Sve limfne žile imaju zaliske, koji sprečavaju kretanje limfe prema natrag. Kretanje limfe prema naprijed uzrokovano je lokalnom kontrakcijom glatkog mišićja u stjenci sabirnih i velikih limfnih žila svaki puta kad se žila rastegene zbog prisutnosti tekućine, te povremenim pritiskom vanjskih čimbenika kao što su kontrakcija okolnih skeletnih mišića i pokreti pojedinih dijelova tijela.
Limfedem Definicija. Limfedem označuje pojačano nakupljanje limfne tekučine i otok potkožnog tkiva zbog opstrukcije, oštećenja ili hipoplazije limfnih žila. Patogeneza i etiologija. Limfedem može biti primaran ili sekundaran. Primarni limfedem posljedica je smanjenog broja limfnih žila koje ne mogu sakupiti svu limfnu tekućinu. Problem je češći u žena i javlja se uglavnom u nogama, a vrlo rijetko u rukama. Oticanje započinje neprimjetno, obično u stopalima (cipele postaju pretijesne) i vremenom postaje sve izraženije. To stanje ne treba zamijeniti s čestim benignim stanjem natečenih nogu koje se javlja nakon duljeg stajanja. Pri izraženom limfedemu otok ne nestaje u potpunosti niti nakon noćnog mirovanja. Stečeni limfedem može nastati kao posljedica infekcije (streptokok - “crveni vjetar”), parazita koji opstuiraju lumen limfnih žila, malignih tumora zdjelice ili prepona, nakon kirurških zahvata s evakuacijom limfnih čvorova, ili nakon radijacijske terapije Klinička slika. Edem je obično jednostran, zahvaća stopalo, potoljenicu ili čitavu nogu, a pogoršava se za topla vremena. U fizikalnom nalazu nema promjena na koži niti zankova peiferne venske insuficijencije. Elefantijaza označava konačni stadij kroničnog limfedema sa masivno otečenom rukom ili nogom zastoja limfe i ireverzibilnog povećanja vezivnog tkiva. Dijagnoza. Klinička slika je obično dostatna za dijagnozu. U dvojbenim slučajevima može se učiniti limfografija ili limfoscintigrafija. Liječenje i prognoza. Liječenje limfedema je uglavnom nezadovoljavajuće. Provode se medicinsko-higijenskih mjere kojima se smanjuje otok i zaštićuje bolesnika od infekcije. To su: higijena ruku i nogu, elevacija oboljelog ekstrmiteta, intermitentno davanje diuretika, nošenje pneumatskih rukavica ili čarapa, i mali kirurški zahvati. U slučaju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
infekcije 166
Interna medicina - Knjiga
streptokokom primjenjuju se odgovarajući antibiotici. Prognoza limfedema općenito je nepovoljna. Elefantijaza se može liječiti velikom operacijom pri čemu se odstranjuje veći dio otečenog potkožnog tkiva.
II. PULMOLOGIJA
1. FIZIOLOGIJA DISAJA Ivan Grbac
Respiracijski sustav proteže se od nosa do alveola i čini jedinstvenu funkcijsku cjelinu. Zadaća mu je da zrak koji se udahne očisti, ugrije i ovlaži i na taj način osigura optimalne uvjete za izmjenu kisika i ugljičnog dioksida na alveokapilarnoj membrani. Osim gornjih i donjih dišnih puteva u procesu respiracije sudjeluju živčani (centralni, periferni, vegetativni), koštano-mišićni (rebra, ošit, interkostalni mišići), kardiovaskularni i hematopoetski (eritrociti) sustav. Pluća su vrlo ugrožen organ kako iz vanjskog svijeta tako i iz unutarnjeg miljea. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
167
Interna medicina - Knjiga
Tijekom 24 sata kroz pluća se proventilira oko 10000 litara zraka i procirkulira oko 8000 litara krvi. Sa zrakom u pluća dolaze različiti kemijski iritansi, dim cigareta, bakterije, virusi, gljivice, plijesni, a putem krvi brojni metaboliti, fragmenti stanica i tkiva, ugrušci, bioaktivne tvari, sadržaj limfe i razni mikroorganizmi. Spomenute tvari se u plućnoj cirkulaciji filtriraju, metaboliziraju, inaktiviraju i neutraliziraju. U dišnim putevima obranu respiracijskog sustava čine: mukocilijarni klirens, fagocitoza, biokemijska aktivnost sekreta, refleksi, humoralna i celularna imunost i alveolarni makrofagi. Respiracijska funkcija pluća u sebi uključuje tri komponente: ventilaciju, difuziju i perfuziju. Ventilacija. Ventilacija se obavlja ritmički izmjenama inspirija i ekspirija. Inspirij je aktivni proces, a nastaje nakon što se iz respiracijskog centra pošalju impulsi putem perifernih živaca (interkostalnih i frenikusa) na inspiracijske mišiće. Stimulacija, a potom i kontrakcija inspiracijskih mišića uzrokuje širenje toraksa u kraniokaudalnom i anteroposteriornom smjeru a tu promjenu volumena prate i pluća u kojima u tom momentu nastaje negativan tlak u odnosu na atmosferu. Upravo nastali gradijent tlaka između alveola i atmosfere uzrokuje inspirij i ulazak zraka u pluća koji iznosi 500 ml. Ekspirij je pasivni proces. Ostvaruje se elastičnim svojstvima torakopulmonalnog sustava koji ga vraćaju u položaj mirovanja, to jest na razinu funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC). U mlade i zdrave osobe u jednoj minuti ostvari se 8-16 respiracija, a volumen minutne ventilacije iznosi 4-6 litara. Difuzija. Difuzija čini onaj dio respiracijske funkcije pluća koji se odnosi na izmjenu respiracijskih plinova na alveokapilarnoj membrani. Zbog gradijenta tlaka kisik pasivno difundira iz alveolarnog prostora gdje je parcijalni tlak kisika (PAO2) 100 mmHg, u plućnu cirkulaciju i veže se na hemoglobin gdje parcijalni tlak kisika u miješanoj venskoj krvi (PvO2) iznosi 40 mmHg. U suprotnom smjeru, hemoglobin otpušta ugljični dioksid čija vrijednost u miješanoj venskoj krvi iznosi (PvCO2) 46 mmHg i prenosi se, također zbog gradijenta tlaka, pasivnim putem u alveolarni prostor( PACO2) gdje parcijalni tlak ugljičnog dioksida iznosi 40 mmHg. Perfuzija. Perfuzija označava prokrvljenost plućnog parenhima. Pluća imaju dvostruki krvotok: plućni ili funkcionalni koji je u sustavu cirkulacije s niskim tlakom, i bronhalni ili nutricijski koji je u sustavu cirkulacije s visokim tlakom. Hemodinamske i funkcionlane karakteristike plućnog i bronhalnog krvotoka prikazane su u tablici II.1.1 U jednoj minuti kroz pluća procirkulira oko 5 litara krvi. Distribucija perfuzije nije ujednačena i ovisi od mnogo čimbenika (položaju tijela, sili gravitacije, parcijalnom tlaku kisika u alveolarnom zraku, itd). Da bi venska krv koja dođe u pluća bila u potpunosti arterijalizirana, mora biti
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
168
Interna medicina - Knjiga
usklađen odnos ventilacije i perfuzije uz uvjet uredne difuzije. Na slici II.1.1 shematski je prikazan odnos ventilacije, difuzije i perfuzije.
2. DIJAGOSTIČKE METODE U PULMOLOGIJI Ivan Grbac
Anamneza Pored općih anamnestičkih podataka potrebno je postaviti ciljana pitanja koja se odnose na respiracijski sustav. Vodeći simptomi oboljelog dišnog sustava su kašalj, dispneja, hemoptoa, i bol u prsima. Kašalj. Kašalj je refleksna zaštitna radnja koja glasnim i naglim ekspirijem izbacuje zrak i različite tvari iz dišnog sustava. Akutno nastali, suhi, podražajni kašalj redovito prati upalne bolesti gornjih i donjih dišnih puteva (viroze, mikoplazme). Ako kašalj traje duže od 8 tjedana uvrštava se u kronični i nalazi se u pušača, kao i u različitim plućnim bolestima. Pojavljivanje kašlja u određeno godišnje doba ili u nekim prostorijama upućuje na alergijsko podrijetlo, dok noćni kašalj može biti prvi znak popuštanja srca. Produktivnim kašljem i iskašljavanjem iz dišnog sustava može se izlučivati vodenast, sluzav, ljepljiv, gnojan ili krvav sadržaj, ponekad i neugodnog mirisa. Kašalj s iskašljavanjem sluzavog i gustog sekreta često se nalazi u astmi, a iskašljavanje sluzavo-gnojnog sadržaja upućuje na bakterijsku upalu pluća, bronhitis i bronhiektazije. Dispneja. Dispneja je subjektivni osjećaj nestašice zraka. Ona je uglavnom simptom organske bolesti respiracijskog i cirkulacijskog sustava, a u manjem postotku javlja se u psiholabilnih, te zdravih i netreniranih osoba. Organski uvjetovana dispneja može biti akutna ili kronična, a svaka od spomenutih pretežno inspiracijskog ili ekspiracijskog tipa. Akutna dispneja nastaje u bolesnika s astmom, infarktom srca, plućnim edemom, plućnom embolijom, ventilnim pneumotoraksom, aspiracijom stranog tijela i lobarnom upalom pluća. Kroničnu dispneju nalazimo u bolesnika s patologijom intersticija, kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, deformacijama toraksa, hipertonijom, kardiomiopatijom, metaboličkom acidozom, tumorom mozga i teškom sideropeničnom anemijom. Ortopneja je najteži oblik dispneje (kardijalni bolesnici) koju bolesnici pokušavaju svladati uspravnim položajem i sjedenjem u krevetu uz korištenje pomoćne respiracijske muskulature.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
169
Interna medicina - Knjiga
Hemoptoa. Hemoptoa je iskašljavanje svježe krvi iz subglotičnog dijela dišnog sustava, a ako je iskašljaj samo sukrvav tada se govori o hemoptizi. Hemoptoa je za bolesnika zastrašujući simptom iza kojeg stoji niz bolesti,od vrlo teških s lošom prognozom do bezazlenih koje uopće ne ugrožavaju bolesnika. Krvarenja iz traheje i bronha (bronhlna cirkualcija) uzrokuju akutni i kronični bronhitis, bronhiektazije, tumori, arterijska hipertenzija, itd. Krvarenja su prema količini mala, traju nekoliko dana, često sama spontano i naglo prestanu. Iskašljana krv je svježa, svijetla i pjenušava. Krvarenja iz plućnog parenhima (pretežno plućna cirkulacija) mogu biti uzrokovana tuberkuloznim kavernama, nekrotičnim tumorima, abscesima i aspergilomom. Krvarenja su prema količini obilna, često masivna i završavaju sa sufukocijom i smrti. Hemoptoa se može pojavaiti kod traume toraksa i kontuzije pluća, poremećaja koagulacije, te jatrogeno (bronhoskopija, transbronhijska biopsija pluća, biopsija pleure, torakoskopija). Bol u prsima. Bol u prsima je česti simptom u plućnoj patologiji. Receptore za bol ima samo parijetalna pleura, dok visceralna pleura, pluća i bronhi praktički ne bole. Zbog toga se najčešće radi o pleuralnoj boli koja je uzrokovana upalom ili uraštanjem tumora u parijetalnu pleuru. U bolesnika s pleuritisom bol se razvija iznenada, obično jednostrano i pojačava se dubokim inspirijem, a smanjuje se ležanjem na bolesnoj strani i kada se stvori eksudat. U bolesnika s mezoteliomom pleure ili metastatskim tumorom bol se razvija postupno, s vremenom postaje sve jača i ne smanjuje se pojavom izljeva. Retrosternalna bol može pratiti akutni traheitis, a manifestira se žarenjem iza prsne kosti koji se pojačava kod kašljanja. Pri pojavi torakalne boli diferencijalno dijagnostički treba uzeti u obzir anginu pektoris, disekciju aorte, perikarditis, ezofagitis, mialgiju, neuritis interkostalnih živaca (herpes zoster) i bolesti kralježnice.
Fizikalni pregled Inspekcija. Inspekcija prsnog koša daje uvid u njegov oblik, simetričnost u mirovanju i pri disanju te načinu disanja. U mlađih osoba toraks je dug, plitak i uzak, a u starijih poprima bačvasti izgled. Sternum može biti udubljen (pectus excavatum) ili izbočen (pectus carinatum). Deformiteti kralješnice (kifoza, skolioza, kifoskolioza) mijenjaju oblik i funkciju toraksa te utječu na tip disanja. Eupneja je normalno disanje s 8-16 respiracija u minuti. Tahipneja je ubrzano i plitko disanje. Hiperpneja je ubrzano i duboko disanje. Bradipneja je usporeno disanje. Cheyne-Stokesovo disanje obilježeno je pravilnim smjenama prestanka disanja i postupne pojave sve dubljeg, a zatim sve plićeg disanja (hipoksija centra za disanje). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
170
Interna medicina - Knjiga
Biotovo disanje obilježeno je nepravilnim smjenama dugotrajnijeg prestanka disanja s nekoliko posve nepravilnih respiracija (oštećenje centra za disanje). Kussmaulovo disanje duboko je, čujno i usporeno (metabolička acidoza). Apneja je privremeni prestanak disanja. Uglavnom je znak patoloških zbivanja u centru za disanje, ali se može izazvati i hotimično. Uz inspekciju prsnog koša treba analizirati promjene na prstima (batičasti prsti, periferna cijanoza) i boju usnica i usne šupljine (centralna cijanoza). Palpacija. Palpacija prsnog koša
nema veliko značenje u fizikalnoj dijagnostici
bronhopulmonalnih bolesti, ali ipak koristi u procjeni pomičnosti pojedinog hemotoraksa, njihove simetričnosti pri disanju i postojanju pektoralnog fremitusa. Ispitivanjem pektoralnog fremitusa (titranje stijenke prsnog koša koje se osjeća na dlanu položenom na prsni koš kada bolesnik govori) dokazuje se, ukoliko je fremitus pojačan, postojanje konsolidacije pluća (tumori ili infiltracija pluća), ili ukoliko je fenomen oslabljen, postojanje pleuralnog izljeva, etelektaze ili pneumotoraksa. Perkusija. Perksija prsnog koša služi za procjenu količine i raspodjele zraka u prsnom košu. Nad zdravim plućima čuje se sonoran plućni zvuk, a taj zvuk je glasan, dubok i dug. Ako se u plućima nalazi previše zraka (emfizem) ili ako se nalazi zrak u pleuralnom prostoru (pneumotoraks) perkusijski zvuk je hipersonoran, a to znači jako glasan, dubok i dug. Nad dijelom pluća u kojem nema zraka (upalni infiltrat, opstruktivna ili kompresivna atelektaza izljev u pleuri, fibrotoraks) čuje se skraćen perkusijski zvuk ili muklina, a on je kratak, tih i visok U praksi se koristi orijentacijska, usporedna i topografska perkusija. Auskultacija. To je najvažnija je dijagnostička metoda fizikalnog pregleda u plućnoj patologiji. Auskultacijom pluća osluškuje se zvuk koji nastaje zbog protoka zraka kroz dišne puteve. Normalni zvuk disanja ima glasniji i dulji inspirij, a ekspirij je kratak i tih. U patološki zvuk disanja ubraja se bronhalno disanje koje je jednako dugo i glasno u inspiriju i ekspiriju. Nalazimo ga kod pneumonija, a kompresivno bronhalno disanje kod većih izljeva. Amforičko disanje je podvrsta bronhalnog disanja, a čuje se kada postoji komunikacija bronha s većom šupljinom u plućima (kaverna, apsces). Disanje se ne čuje nad atelektazom, velikim pneumotoraksom, velikim tumorima, velikim izljevima i buloznim emfizemom. Bronhalni šumovi su muzikalni i kontinuirani popratni zvukovi disanja. Nastaju zbog suženja bronha i promjene brzine strujanja zraka (edem sluznice, bronhospazam, fibrostenoza, itd), a mogu biti visokofrekventni (piskutavi) ili niskofrekventni (brujanje) u inspiriju ili ekspiriju. Stridor je podvrsta bronhalnog šuma, a čuje se kao vrlo glasan kontinuirani šum (i bez slušalice), a uvijek upućuje na opstrukciju u središnjim dišnim putevima (edem ili tumor larinksa, tumor traheje). Hropci su isprekidani nemuzikalni zvukovi niske frekvencije, a www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
171
Interna medicina - Knjiga
nastaju probijanjem zraka kroz tekući sadržaj u lumenu bronha (eksudat, transudat, krv). Krepitacije su isprekidani nemuzikalni zvukovi visoke frekvencije nalik na pucketanje, a nastaju u malim dišnim putevima. Čuju se obično na kraju inspirija u bolestima plućnog intersticija. Pleuralno trenje daje isprekidan nemuzikalan zvuk sličan krepitacijama ali je nešto glasniji, a kod disanja je popraćen bolovima. Javlja se na početku pleuritisa, a s pojavom izljeva pleuralno trenje nestaje.
Radiološka dijagnostika Posteroanteriorna i profilna rendgenska snimka pluća temeljni su dijagnostički postupci u otkrivanju različitih bolesti torakopulmonalnog sustava. Pomoću rendgenske snimke pluća analizirati plućni parenhim (upalni infiltrati, tumori, atelektaze, anomalije krvnih žila, patologija intersticija), srce, medijastinum, jednjak (ako se koristi kontrast), koštani dio toraksa, ošit te djelomično promjene ispod ošita. Dijaskopija je pomoćna radiološka metoda i služi u procjeni dinamičkih zbivanja u toraksu (procjena ventilnog pneumotoraksa, paradoksna gibljivost ošita). Kompjutorizirana tomografija (CT) daje bolji uvid u promjene intersticija. Nadalje, otkriva subpleuralne lezije manje od 1 cm u promjeru, a bitno bolje se može analizirati medijastinum, posebice ako se pretraga radi s bolusom kontrasta. Magnetskom rezonancijom (MR) još se bolje mogu analizirati patološki procesi u medijastinumu a osobito u odnosu na velike krvne žile. Angiografijom plućne arterije i bronhalnih arterija prikazuje se stanje vaskularizacije u plućima. Najviše se koristi u dijagnostici plućne embolije i za dokazivanje vaskularnih anomalija u plućnoj cirkulaciji (A-V fistule). Perfuzijska i ventilacijska scintigrafija pluća koriste se u dijagnostici plućne embolije i procjeni odnosa ventilacije i perfuzije prije operacijskih zahvata na plućima. Za perfuzijsku scintigrafiju pluća koriste se makroagregati humanog albumina obilježeni s Tc99m. Područja bez perfuzije ili hipoperfuzije na scintigramu se prikazuju kao «hladne zone» odnosno područja bez radioaktivnosti. Uz perfuzijsku scintigrafiju preporuča se učiniti i inhalacijsku scintigrafiju pluća jer se time može dobiti uvid u patološke promjene plućnog parenhima. Usporedbom obih metoda postavlja se sigurnija dijagnoza plućne embolije, a može se dobiti i kvantitativna analiza plućne perfuzije i ventilacije, što bitno doprinosi procjeni respiracijske funkcije pluća u pripremi bolesnika za torakopulmonalnu operaciju. Scintigrafija galij-67 pomaže u dijagnostici tumora i upalnih promjena u plućima (sarkoidoza).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
172
Interna medicina - Knjiga
Endoskopska dijagnostika Bronhoskopija. Bronhoskopijom se dobiva uvid uvid u morfologiju traheobronhalnog sustava, nadalje, može se analizirati izgled sluznice i sadržaj sekreta (serozan, krvav, gnojan), a pomoću pojedinih instrumenata (katetera, četkice, kliješta, punkcijske igle) može se sa određenog mjesta uzeti materijal za bakteriološku, citološku, histološku i imunološku analizu. Navedenim postupcima uglavnom se dijagnosticiraju tumori te nespecifične i specifične upale, a ukoliko se čini bronhoalveolarna lavaža (ispiranje alveolarnog područja s 200 ml fiziološke otopine u 4 frakcije) mogu se dijagnosticirati patološke promjene intersticija. Bronhoskopija se danas izvodi fleksibilnim bronoskopom, natašte u lokalnoj anesteziji uz određenu premedikaciju i dobru pripremu bolesnika. Torakoskopija. To je dijagnostička metoda koja se koristi u dijagnostici pleuralnih bolesti i perifernih plućnih lezija. U dijagnostici nejasnih pleuralnih izljeva koristi se internistička torakoskopija koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, a za biopsiju visceralne pleure i perifernih plućnih lezija prednost se daje videotorakoskopiji koja se izvodi u općoj anesteziji.
Dijagnostički postupci u ispitivanju respiratorne funkcije pluća Spirometrija. Za ispitivanje plućne ventilacije u kliničkoj praksi najviše se koristi spirometrijska metoda. Tom metodom može se izmjeriti vitalni kapacitet (VC), tj maksimalni volumen zraka koji je moguće izdahnuti nakon punog udisaja, i forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1), a Tiffeneauov indeks (TI) dobije se izračunom FEV1/VC x 100 (slika II.2.1a.). Na temelju tih vrijednosti može se orijentacijski reći je li ventilacija uredna ili poremećena, uz uvjet da je ispitanik dobro surađivao kod izvođenja testa. Dobivene vrijednosti uspoređuju se s referentnim (normalnim) vrijednostima za dotičnog ispitanika, a odstupanje od referentnih vrijednosti izražava se u postocima. Ako je izmjerena vrijednost niža od 80% referentne vrijednosti, smatra se patološkom. Restrikcijski poremećaj ventilacije spirometrijski je obilježen sniženom vrijednošću vitalnog kapaciteta, a shodno tome snižen je i FEV1, ali je odnos FEV1/VCx100 u granici normale (slika II.2.1b.). Restrikcijski poremećaj ventilacije nalazi se u različitim bolestima u kojima su znatno reducirana elastična svojstva torakopulmonalnog sustava (bolesti plućnog intersticija, fibroze, fibrotoraks, opsežni izljevi, plućni zastoj, kifoskolioza, bolesti ošita, neuromuskularne bolesti, itd.) ili je reducirana respiracijska površina (lobektomija, pulmektomija, atelektaza, bulzni emfizem, itd.). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
173
Interna medicina - Knjiga
Opstrukcijski poremećaj ventilacije nastaje zbog suženja dišnih puteva (spazam i edem sluznice bronha, zastoj sekreta) što uzrokuje povećani otpor strujanju zraka, a spirometrijski se manifestira sniženjem FEV1 i odnosa FEV1/VCx100 uz normalnu vrijednost vitalnog kapaciteta (slika II.2.1c.). Taj poremećaj ventilacije nalazi se u bolesnika s astmom, kroničnim opstruktivnim bronhitisom i emfizemom. O restrikcijsko-opstrukcijskom poremećaju plućne ventilacije govorimo onda kada postoji snižena vrijednost vitalnog kapaciteta (VC), forsiranog ekspiracijskog volumena u prvoj sekundi (FEV1) i Tiffeneauovog indeksa (TI), a nalazi se u bolesnika s udruženim bolestima iz restrikcijskog i opstrukcijskog kruga (slika II.2.1d.). Moderna elektronička aparatura omogućila je da se uz spirometrijsku metodu izmjere ekspiracijski protoci (PEF - vršni ekspiracijski protok, FEF75 - forsirani ekspiracijski protok pri 75% forsiranog vitalnog kapaciteta, FEF50 - forsirani ekspiracijski protok pri 50% forsiranog vitalnog kapaciteta, FEF25 - forsirani ekspiracijski protok pri 25% forsiranog vitalnog kapaciteta), koji se dobiju iz odnosa krivulje protoka i volumena (slika II.2.2.). Snižene vrijednosti ekspiracijskih protoka upućuju na opstrukciju u malim dišnim putevima koja se nalazi u bolesnika s kroničnom opstrukcijskom plućnom bolesti. Farmakodinamski testovi. Za procjenu reverzibilnosti bronhoopstrukcije koristi se bronhodilatacijski test sa salbutamolom. Ako se nakon inhalacije 200 µg salbutamola vrijednost FEV1 poveća za 10% ili više, kaže se da je opstrukcija reverzibilna i u tih bolesnika ima smisla provoditi liječenje bronhodilatatorima. Bronhokonstrikcijski test s metakolinom koristi se u otkrivanju nespecifične bronhalne hiperreaktivnosti ili latentne astme. U tih osoba prije testiranje FEV1 mora biti u granici normale, a ukoliko se nakon testiranja vrijednost FEV1 snizi za 20% ili više, kaže se da je test pozitivan. Mjerenje difuzije. Proces difuzije mjeri se difuzijskim kapacitetom koji se definira količinom plina koja se prenese iz alveola u krv u jednoj minuti pri razlici tlaka od 1 mmHg. Veličina difuzijskog kapaciteta ovisu o nizu čimbenika, a najvažniji su: gradijent tlaka između alveole i kapilare, debljina alveokapilarne membrane (dužina difuzijskog puta), veličina difuzijske površine, itd. U praksi se najviše koristi metoda jednog udaha s ugljičnim monoksidom (CO), a metodom diferencijalne difuzije može se izmjeriti posebno membranska komponenta difuzije i posebno volumen kapilarne krvi. Vrijednosti koje su niže 20% od referentnih, smatraju se patološkim. Difuzijski kapacitet je reduciran u bolestima plućnog intersticija, plućnoj fibrozi, kroničnim opstruktivnom plućnim bolestima, i recidivirajućim plućnim embolijama. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
174
Interna medicina - Knjiga
Analiza respiracijskih plinova i acidobazičnog statusa u arterijskoj krvi U procjeni respiracijske funkcije pluća značajno mjesto ima analiza respiracijskih plinova u arterijskoj krvi koji se određuju mjerenjem parcijalnih tlakova kisika (PaO2) i ugljičnog dioksida (PaCO2), te acidobazičnog statusa. Spomenute vrijednosti daju nam uvid u suficijentnost pluća. Ukoliko postoji u arterijskoj krvi hipoksemija, tj. PaO2 niži od 70 mmHg govori se o parcijalnoj respiracijskoj insuficijenciji, a ukoliko u arterijskoj krvi uz hipoksemiju postoji i hiperkapnija, to jest PaCO2 viši od 45 mmHg govori se o globalnoj respiracijskoj insuficijenciji. Za interpretaciju acidobazičnog statusa koristi se pH, PaCO2 i HCO3. Dekompenzirana respiracijska acidoza obilježena je sniženom vrijednosti pH, ispod 7.35, povišenim PaCO2, iznad >45 mm Hg, i povišenom vrijednosti HCO3, iznad 26 mmol/L). Kompenzirana respiracijska acidoza ima pH u granici normale te povišenu vrijednost PaCO2 i bikarbonata. Dekopenzirana respiracijska alkaloza ima povišenu vrijednost pH (iznad 7,45) i sniženu vrijednost PaCO2 (<35 mm Hg) i bikarbonata, a kompenzirana respiracijska alkaloza ima normalan pH te snižene vrijednosti PaCO2 i bikarbonata.
3. AKUTI BROHITIS Mijo Bergovec
Definicija. Akutni bronhitis je akutna upala bronha karakterizirana kašljem i iskašljajem obično prouzročena infekcijom. Epidemiologija. Akutni bronhitis spada među najčešće bolesti čovjeka i javlja se pretežito u vrijeme hladnijih godišnjih doba. Patogeneza i etiologija. Akutni infekcijski bronhitis najčešće uzrokuju virusi (adeno-, Coxackie-, ECHO-, Influenca-) i bakterije, ali i bakterijama slični organizmi kao što su Mycoplasma penumoniae i Chlamydia. Pušači i ljudi s kroničnim bolestima dišnih putova češće oboljevaju od ponavljanih bronhitisa. Postoji i nadražajni bronhitis pri kojem su uzročnici razne vrste prašine, aeorosoli kiselina, amonijak, sumprorovodik, organska otapala, duhanski dim i drugi dimovi. Anamneza i simptomi. Akutni bronhitis često započinje poput hunjavice, curenjem iz nosa, umorom, tresavicom, bolovima u mišićima, povišenom temperaturom i grloboljeom. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
175
Interna medicina - Knjiga
Nakon dan dva pojavljuje se kašalj te oskudni bjelkasti iskašljaj a bolesnik se obično žali na trajne bolove u prsima. Tek kasnije se može pojaviti obilniji iskašljaj. Ako su dišni putovi dijelom začepljeni čuje se hripanje, a bolesnik može osjećati zaduhu. Dijagnostika. Anamnestički podaci te fizikalni auskultacijski nalaz vlažnh zvučnih fenomena obično su dovoljni za postavljanje dijagnoze akutnog bronhitisa. Protrahirani simptomi, nereagiranje na pro+imjenjenu terapiju ili atipični simptomi obično zahtijevaju radiološki pregled pluća da bi se time isključilo postojanje pneumonije ili drugih plućnih bolesti koje su praćene protrahiranim kašljem. Laboratorijski se može učiniti mikrobiološko ispitivanje sputuma, posebno u slučajevima težih oblika bolesti. Terapija. Analgetska i antipiretska terapija acetilsalicilnom kiselinom ili paracetamolom uzdosta odmora zadovoljava početno
liječenje akutnog bronhitisa. Ekspektorancije i
sekretolitiici postižu se obično dodatanim uzimanje toplih napitaka, a ukoliko se pojavi i spastična komponenta disanja trebaju se ordinirati i bronhospazmolitici. Ljudima se simptomima koji upućuju na bakterijsku etiologiju bronhitisa (žuti ili zelenkasti iskašljaj, visoka temperatura) potrebno je dati antibiotsku terapiju. Odrasli mogu uzimati tetraciklinske preparate, ili semisintetske peniline, kao i sulfometoksazol u kombinaciji s trimetoprimom ili cefalosporine. Tijek bolesti i prognoza. Prognoza akutnog nekompliciranog bronhitisa je uglavnom dobra. Tegobe obično prolaze za desetak dana, ali protrahirani oblici mogu trajati i nekoliko tjedana. Ponavljaju li se češće atake akutnog bronhitisa moguć je prijelaz prema kroničnom opstruktivnom bronhitisu. Potrebno je upamtiti da svaki bronhitis koji unutar tri tjedna nije regredirao zahtijeva dodatnu odbradu da bi se isključile druge opasnije bolesti. Pušenje produljuje tijek bolesti, a u pušača su prijelazu bolesti u kronični bronhitis značajno češće.
4. KROIČA OPSTRUKTIVA PLUĆA BOLEST
Ivan Grbac
U kronične bronhoopstrukcijske bolesti pluća ubrajaju se kronični bronhitis, astma i emfizem pluća. Spomenuti entiteti mogu zadovoljiti definicije samo u početku nastanka bolesti. U kasnijoj fazi, kada je difuzna bronhoopstrukcija dominantna, ne može se jednostavno razlikovati kronični bronhitis od astme i emfizema, a kako se oni i međusobno www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
176
Interna medicina - Knjiga
isprepliću, koristi se termin kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB).
Kronični bronhitis Definicija. Kronični bronhitis je bolest koja je obilježena produktivnim kašljem, najmanje kroz tri mjeseca godišnje u posljednje dvije godine, a pritom su kao uzrok kašlju isključene druge bolesti i bolesna stanja. Epidemiologija. Epidemiološki podaci o stanju i kretanju morbiditeta, invaliditeta i mortaliteta kroničnog bronhitisa u nas i u svijetu pokazuju da je kronični bronhitis u stalnom progresivnom porastu, da čini sve veći broj invalida rada u produktivnoj dobi, i da je postotak umrlih sve veći. Porast prevalencije kroničnog bronhitisa dovodi se u vezu s porastom broja pušača i alkoholičara, zagađenjem makro- i mikroklime, lošim socioekonomskim uvjetima života, posebice u muškaraca iza 40. godine života. Etiopatogeneza. Etiopatogeneza kroničnog bronhitisa nije u potpunosti razjašnjena. Kao najvažniji etiološki čimbenici spominju se pušenje, onečišćenje atmosfere, onečišćenje zraka na radnom mjestu, klimatski poremećaji, infekcija (bakterije, viroze, mikoplazma) i manje značajni genetski poremećaji motiliteta bronha i funkcije mukocilijarnog aparata. Spomenuti etiološki čimbenici pojedinačno, ili češće udruženi zajedno oštećuju cilindrični epitel, uzrokoju hipertrofiju i hiperplaziju vrčastih stanica i seromukoznih žlijezda s popratnim povećanim lučenjem (hiperkrinija) patološkog (diskrinija) sekreta
u lumen bronha.
Hiperkrinija dovodi do zastoja sekreta (mukostaza) i otvara put infekciji. Krajnji rezultat opisanih zbivanja je edem sluznice i povećana količina sekreta u lumenu bronha, a posljedica je otežan protok zraka kroz dišne puteve. U isto vrijeme, spomenuti etiološki čimbenici podražuju senzoričke receptore aferentnih niti vagusa i uzrokuju spazam glatke muskulature što daje novi doprinos suženju lumena bronha. Opstrukcija postaje još izrazitija kada patološki proces zahvati terminalne i respiratorne bronhiole što uzrokuje razvoj centriacinusnog emfizema. Zbog opstrukcije dišnih puteva i otežanog protoka zraka razvija se alveolarna hipoventilacija s posljedičnom hipoksemijom i hiperkapnijom. Alveolarna hipoventilacija s jedne strane uzrokuje spazam predkapilarnih sfinktera i usmjerava perfuziju u dijelove pluća koji su bolje ventilirani, što mijenja odnos ventilacije i perfuzije, a s druge strane, stimulira eritropoetin na veću produkciju eritrocita, što povećava volumen i viskozitet krvi, a sve zajedno utječe na porast tlaka u plućnoj arteriji. Klinička slika. Kronični bronhitis je dugotrajna bolest i sam početak obično se ne prepoznaje. Bolest se klinički prikazuje u tri oblika. Jednostavni kronični bronhitis prepoznaje www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
177
Interna medicina - Knjiga
se kašljem i iskašljavanjem seromukoznog sadržaja pretežno u jutarnjim satima. Kronični mukopurulentni bronhitis manifestira se učestalijim kašljem i iskašljavanjem gustog mukopurulentog sadržaja koji može biti popraćen povišenom temperaturom. Uvijek se radi o sekundarnoj infekciji bakterijama (Hemophylus influenzae, Strectoccocus pneumoniae, Moraxela catharalis), virusima ili mikoplazmom. U kroničnom opstruktivnom bronhitisu dominira kašalj i iskašljavanje, a postupno se pojavljuje zaduha, prvo u opterećenju, a potom i u mirovanju. Relativno brzo
razvija se plućna hipertenzija, kronična respiracijska
insuficijencija i kronično plućno srce. U toj fazi bolesti, bolesnik ima tipičan izgled («blue bloater»). Redovito je adipozan, cijanotičan, izbuljenih očiju, somnolentan, nabreklih vena na vratu. Auskultacijom pluća čuje se oslabljeno disanje, difuzno niskofrekventni (brundavi) i visokofrekventni (piskutavi) bronhalni šumovi, te hropci u bazalnim dijelovima. Tahikardija, naglašen 2. pulmonalni ton, sistolički šum uz lijevi rub sternuma, nabrekle vene vrata, povećana jetra i edemi na nogama upućuju na dekompenzaciju desnog srca. Dijagnoza. Na temelju anamneze (dugogodišnji kašalj, iskašljavanje, zaduha) i kliničkog pregleda može se postaviti radna dijagnoza kroničnog bronhitisa koju treba dodatnim dijagnostičkim postupcima potvrditi. Radiogram pluća nije tipičan, ali se obično nalazi umjerena hiperinflacija s normalno položenim ošitima, deformacije bronha, globalno uvećana sjena srca sa znakovima hipertrofije desnog ventrikla i radiološkim kriterijima pretkapilarne plućne hipertenzije. Ispitivanjem respiracijske funkcije pluća redovito se nađe opstrukcijski poremećaj plućne ventilacije (smanjen FEV1 i TI), a analizom respiracijskih plinova u arterijskoj krvi čest je nalaz hipoksemije, hiperkapnije i respiracijske acidoze. Tlak u plućnoj arteriji može biti povišen. U krvnoj slici je česta poliglobulija. Pogoršanje bolesti uglavnom uzrokuje sekundarna infekcija (bakterije, virusi, mikoplazma), pa je potrebna bakteriološka analiza sputuma ili aspirata bronha. Liječenje. Prvenstveno treba preventivno djelovati, a to znači kroz različite edukacijske programe treba pokazati štetnost pušenja i korist od prestanka pušenja, te isticati značenje štetnih čimbenika iz okoline na razvoj bolesti. Liječenje se provodi bronhodilatatorima, kortikosteroidima, antibioticima, mukoliticima, kisikom, vježbama disanja, dobrom hidracijom, a dobar učinak ima i boravak na moru. Od bronhodilatatora primjenju se antikolinergici (ipratropij-atrovent spray), beta2-agonisti (salbutamol-ventolin spray, salmeterol-serevent spray), te pripravci teofilina u obliku ampula za i.v. aplikaciju ili u tabletama. Kortikosteroidi se u fazi pogoršanja primjenjuju i.v.(metilprednizolon), a u stabilnoj fazi u tabletama ili inhalacijama (beklometazon dipropionat, flutikazon). Antibiotici se ordiniraju prema antibiogramu, ili empirijski a tada se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
178
Interna medicina - Knjiga
primjenjuje amoksicilin, cefuroksim ili makrolidi. Kisik se primjenjuje binazalnim nosnim kateterom s protokom do 2 litre/minutu, a ako je potrebna veća koncentracija koristi se Venturijeva maska. Mukolitici sanju viskoznost sekreta i omogućuju lakše iskašljavanje, premda im taj učinak mnogi autori osporavaju.
Astma Definicija. Danas se astma definira kao kronična upala dišnih puteva koja je posredovana mastocitima, limfocitima i eozinofilima. Epidemiologija. U posljednjih tridesetak godina broj oboljelih od astme je iz godinu u godinu sve veći. Bolest se javlja većinom u dječjoj dobi, a u odraslih do četrdesete godine. Pretpostavlja se da u Hrvatskoj boluje oko 3-5% stanovništva, a u razvijenim zemljama i do 10%. Etiologija. Nema jedinstvenog etiološkog čimbenika koji uzrokuje astmu, nego se navodi čitav niz različitih čimbenika kao što su: alergijski (grinje, peludi korova i trava, dlake pasa i mačaka, itd.), biološki čimbenici (bakterije, virusi, gljive, plijesni, itd.), fizikalni (napor, hladni zrak), kemijski (sumporni dioksid,oksidansi, dim cigarete, acetilsalicilna kiselina, benzoati itd.), ezofagealni refluks, i niz drugih. Patogeneza. Patogeneza bronhalne astme vrlo je kompleksna i nije još u potpunosti razjašnjena. Prema načinu nastanka astma se dijeli u ekstrinzičku ili alergijsku i intrinzičku ili nealergijsku. Bez obzira kojim se patogenetskim putem astma razvijala, krajnji efekt je uvijek isti: kontrakcija glatke muskulature bronha, vazodilatacija, izlazak plazme i upalnih stanica u laminu propriju (edem) i pojačana seromukozna sekrecija. Spometi procesi dovode do bronhoopstrukcije i remete protok zraka kroz dišne puteve, što se klinički očituje piskanjem, produženim ekspirijem i teškim disanjem. U alergijskoj astmi ključno mjesto imaju mastociti. U bolesnika s alergijskom astmom i atopijskom sklonošću vežu se na receptore mastocita specifična IgE antitijela koja u kontaktu s alergenima oslobađaju iz granula mastocita primarne medijatore (histamin, faktor kemotaksije neutrofila - NCF, faktor kemotaksije eozinofila - ECF, faktor aktivacije trombocita - PAF) i sekundarne medijatore (leukotriene, prostaglandine, bradikinin). Oslobađanjem primarnih medijatora, prvenstveno histamina, razvija se rana upalna reakcija, koja se očituje bronhospazmom, vazodilatacijom i edemom. NCF i ECF stimuliraju i aktiviraju neutrofile i eozinofile koji oslobađaju svoje medijatore i uzrokuju kasnu upalnu reakciju sluznice bronha.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
179
Interna medicina - Knjiga
U bolesnika s intrinzičkom astmom različiti nespecifični podražaji mogu s jedne strane stimulirati receptore C vlakana i preko aksonskog refleksa osloboditi neuropeptide koji uzrokuju neurogeničku inflamaciju (vazodilatacija, hipersekrecija, kontrakcija glatke muskulature bronha), a s druge strane isti podražaji na završecima eferentnih niti n. vagusa oslobađaju acetilkolin koji stimulira muskarinske receptore na ciljnim stanicama i uzrokuje kontrakciju glatke muskulature i hipersekreciju seromukoznih žlijezda. Klinička slika. Klinička slika astme vrlo je raznolika, a ovisna je o stupnju bronhoopstrukcije, dobi bolesnika, učestalosti pojavljivanja, provocirajućim čimbenicima (alergeni, viroze), trajanju napada i popratnim bolestima (rinitis, sinuitis, hipertenzija,). U blažim oblicima astme bolesnici se žale na kašalj, piskanje u prsima i otežano disanje. Pregledom pluća u takvih bolesnika čuje se hipersonoran plućni zvuk, difuzno polifoni bronhalni šumovi, a ekspirij je produžen. Zbog hiperventilacije PaO2 je normalan, PaCO2 snižen, a pH se kreće prema respiracijskoj alkalozi. U teškoj trajnoj astmi bolesnici se žale na iste simptome samo su znatno jače izraženi. Kašalj je učestaliji, iskašljaj je gust sluzav i ljepljiv, zaduha je prisutna i u mirovanju uz osjećaj stezanja u prsima. Pri pregledu takvih bolesnika može se vidjeti da bolesnici zbog jake zaduhe zauzimaju određeni položaj pri čemu koriste pomoćnu muskulaturu, a piskanje u prsištu se čuje i bez slušalice. Auskultacijom pluća čuje se oslabljeno disanje, izrazito otežan i produžen ekspirij, a u najtežim slučajevima disanje može biti posvema nečujno, što je uvijek znak pogoršanja bolesti. Zbog jake i permanentne bronhoopstrukcije i zamora respiracijske muskulature razvija se hipoventilacija koja uzrokuje hipoksemiju, hiperkapniju i respiracijsku acidozu. Prema GINA (Global Initiative for Asthma) smjernicama, astma je podijeljena u 4 stupnja, a svaki pojedini stupanj se temelji na učestalosti simptoma i vrijednostima PEF-a (vršni ekspiracijski protok) ili FEV1 (tablica II.4.1.) Između intrinzičke i ekstrinzičke astme postoje određene razlike. Tako se ekstrinzička astma javlja pretežno u dječjoj dobi a najkasnije do 40. godine života, i to u atopičara koji imaju u serumu visoke razine IgE. Bolest je sklona recidivima, ali i potpunim remisijama, tako da bolesnik između pogoršanja bolesti izgleda zdrav. Bronhalna hiperreaktivnost i eozinofili u serumu manje su izraženi, kao i popratni rinitis i sinuitis. Intrinzička astma javlja se iza 40. godine starosti, početak je nagao, često noću, bronhalna hiperreaktivnost jako je izražena, recidivi su česti, remisije kratke i naginje kronicitetu. U serumu i sputumu česti je nalaz eozinofila, a često je bolest udružena sa sinuitisom, rinitisom i nosnom polipozom. Dijagnostički postupak. Dijagnoza astme se postavlja na temelju anamneze, kliničkog pregleda, rtgrendgenskih snimki pluća i sinusa, ispitivanja respiracijske funkcije pluća www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
180
Interna medicina - Knjiga
uključujući i farmakodinamsko testiranje, acidobazičnog statusa, nalazu eozinofila u serumu i sluznici bronha i nosa, nalazu povišene razine IgE u serumu i pozitivnim kožnim testovima na inhalacijske i nutricijske alergene. Diferencijalna dijagnoza. Astmu treba razlikovati od kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema, odnosno kroničnu opstruktivnu bolest pluća, što nije uvijek lagano. Kašalj i zaduhu mogu imati i druge bolesti kao što su insuficijencija lijevog srca (zastoj u plućima), plućna embolija, aspiracija stranog tijela, tumor u velikim dišnim putevima, itd. Liječenje. Liječenje astme je dugotrajno i zato zahtijeva dobru suradnju između liječnika i bolesnika. Bolesnika treba poučiti o bolesti, znakovima pogoršanja i kako se u tom stanju ponašati. Ukoliko bolesnik boluje od ekstrinzičke astme, treba iz svoje okoline izbaciti alergene na koje je osjetljiv (kućne ljubimce, perje, tapison, itd.) što nije uvijek lagano. U liječenju astme koriste se 4 grupe lijekova: 1. bronhodilatatori a) Agonisti beta2adrenergičkih receptora, kratkog i dugog djelovanja. Agonisti beta2-adrenergičkih receptora kratkog djelovanja djeluju svega 4-6sati, a glavni predstavnik je salbutamol koji se pojavljuje u obliku tableta, inhalera, otopine za inhalaciju i sirupa. Dugodjelujući agonist beta2adrenergičkih receptora je salmeterol koji ima učinak i do 12h, a pojavljuje se u obliku inhalera i diskhalera. b) Teofilin i njegovi derivati. Najpoznatiji je aminofilin koji se primjenjuje u obliku i.v.injekcija (amp. 250 mg ) tableta i c) Antikolinergici – ipratropij (atrovent) u obliku inhalera. 2. protuupalni lijekovi (kortikosteroidi), koriste se u obliku i.v. injekcija, tableta i inhalera (beklometazon dipropionat, flutikazon), 3. antagonisti leukotrienskih receptora (montelukast) i
4. lijekovi u prevencije alergijske astme
(kromoglikat, nedokromil). Agonisti beta2-adrenergičkih receptora i preparati teofilina povećavaju svaki na svoj način koncentraciju cikličkog adenozin monofosfata (3,5cAMP) u glatkim mišićima bronha koji uzrokuje relaksaciju glatke muskulature. Antikolinergici su antagonisti muskarinskih receptora na ciljnim stanicama i blokiraju učinke acetilkolina. Kortikosteroidi su vrlo djelotvorni lijekovi, ali unatoč toga treba ih vrlo racionalno koristiti. Svoj povoljan efekt postižu protuupalnim, imunosupresivnim i antieksudativnim djelovanjem. Antagonisti leukotrienskih receptora djeluju protuupalno, bronhodilatacijski i smanjuju bronhalnu hiperreaktivnost. Izbor i uporaba lijekova temelje se na težini astme (Tablica II.4.2). U slučaju teškog napada astme koji traje nekoliko sati potrebno je bolesnika hospitalizirati i primijeniti sljedeći postupak: ne ordinirati sedativa, primijeniti ventolin svakih 20 min., najbolje na nebulizator, aminofilin i.v. 6 mg/kg, solu-medrol 80-120 mg i.v. u bolusu, a najviše do 300 mg u 24h, kisik FiO2 60% ili na nosni kateter 6-8 lit/min, rehidracija 2-3 litre NaCl ili 5% www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
181
Interna medicina - Knjiga
glukoze. Ukoliko svi postupci ostanu bez efekta, a hipoventilacija se pogoršava kao i stanje hipoksemije i hiperkapnije, bolesnika se mora staviti na mehaničku ventilacije. Prognoza. Prognoza astme je relativno dobra, a mortalitet iznosi 0,4/100.000 stanovnika.
Emfizem pluća Definicija. Emfizem pluća označava trajno proširenje alveolarnih prostora distalno od terminalnih bronhiola s destrukcijom alveolarnih stijenki . Etiopatogeneza. Danas se nastanak emfizem povezuje s poremećajem ravnoteže između proteaza i inhibitora proteaza u korist proteaza. Smatra se da pušenje, učestale infekcije i različite druge toksične nokse mobiliziraju u alveolarnom području leukocite i alveolarne makrofage koji lučenjem proteolitičih enzima, posebice proteaza, razgrađuju alveolarna septa i dovode do emfizema. Inhibitori proteaza (alfa1-antitripsin i alfa2-makroglobulin) u fiziološkim uvjetima neutraliziraju učinke proteaza. Ukoliko postoji genetski uvjetovan deficit alfa1-antitripsina razvit će se emfizem još u djetinstvu. Patološko-anatomski mogu se razlikovati sljedeći oblici emfizema pluća: panacinusni, centroacinusni, periacinusni, ožiljni, kompenzacijski, i emfizem starijih osoba. Panacinusni ili primarni emfizem pluća javlja se u 20% slučajeva, a posljedica je manjka alfa1-antitripsina. Obilježen je razgradnjom i gubitkom arhitektonike čitavog acinusa, a to znači respiracijskih bronhiola, alveolarnih duktusa i sakulusa, alveola i kapilara. Centroacinusni emfizem ubraja se u sekundarni emfzem pluća i uglavnom ga nalazimo u kombinaciji s kroničnim opstruktivnim bronhitisom. U centroacinusnom emfizemu destruiran je centralni dio acinusa (respiracijski bronhioli i alveolarni duktusi), dok su alveole i kapilarna mreža očuvani. Patofiziologija. Patomorfološke promjene panacinusnog i centroacinusnog emfizema važne su za razumijevanje patofizioloških zbivanja u ta dva oblika emfizema. U panacinusnom emfizemu zbog propadanja čitavog acinusa smanjuje se elastičnost plućnog parenhima, što uzrokuje kolaps malih dišnih puteva i otežava protok zraka osobito u ekspiriju pa dovodi do zarobljavanja zraka («air trapping»). U tom obliku emfizema jednakomjerno je kompromitirana i ventilacija i perfuzija, nema razvoja a-v spoja, nema plućne hipertenzije, a respiracijska insuficijencija se razvija u terminalnoj fazi bolesti. U centroacinusnom emfizemu prisutna je hipoventilacija alveolarnog područja, što dovodi do poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije i razvoja a-v spoja, a to pogoduje nastanku respiracijske insuficijencije, plućne hipertenzije i kroničnog plućnog srca.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
182
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika. Bolesnici s emfizemom pluća imaju tipičan izgled. Oni su mršavi, dispnoični, izdišu kroz zube ili preko usnica i ružičasta su obraza (pink puffer). Glavni simptom je zaduha koja se manifestira prvo u opterećenju, a napredovanjem bolesti i u mirovanju. Kašalj i iskašljavanje javlja se u kasnijoj fazi bolesti ili kada se bolest komplicira upalom. U tih bolesnika toraks je u inspiracijskom položaju slabo pokretan, a nad plućima se čuje hipersonoritet, oslabljeno disanje, ekspirij je tih i produžen uz popratne tihe bronhalne šumove. Dijagnoza. Radiološka slika toraksa je dosta tipična. Oblik toraksa je bačvast, ošiti su nisko položeni i aplanirani, pojačana je prozračnost plućnog parenhima (hiperinflacija), proširen je retrosternalni prostor, naznačena je centralizacija krvotoka s gubitkom periferne vaskulature i okomito položenim srcem. Ispitivanjem respiracijske funkcije pluća nalazi se snižen FEV1 i TI. Krivulja protok/volumen pokazuje tipičnu kolapsnu opstrukciju na razini malih dišnih puteva. Respiracijski plinovi u arterijskoj krvi u mirovanju su u granici normale, a u opterećenju se može pojaviti hipoksemija. Liječenje. Budući se radi o definitivnim patomorfološkim plućnim promjenama medikamentozno liječenje ima skromni učinak. Ipak se preporuča primjena antikolinergika (atrovent spray), beta2-stimulatora (salbutamol, salmeterol), teofilinskih pripravaka i inhalacijskih kortikosteroida. Nadalje preporuča se primjena N-Acetylcysteina (Fluimucil), ali u ovom slučaju prvenstveno kao antioksidansa. Svakako treba izostaviti pušenje, te ukloniti iz okoline sve moguće uzročne čimbenike. Važno mjesto u liječenju emfizema ima kineziterapija, s kojom se želi bolesnika naučiti pravilno disati i svrsishodno koristiti respiracijsku muskulaturu. Oksigenoterapija se koristi u poodmakloj fazi bolesti, a može se provoditi i u kućnim uvjetima. Neki posebni oblici emfizema (bulozni) mogu se operirati. Uznapredovali panacinusni emfizem pluća ima indikaciju za transplantaciju.
Kronična opstrukcijska plućna bolest Definicija. Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) je kronična, postupno progredijentna
bolest
koju
obilježava
opstrukcija
dišnih
puteva
(FEV1<80%,
FEV1/VC<70%) koja se tijekom nekoliko mjeseci značajnije ne mijenja. Opstrukcija je u pravilu ireverzibilna, premda primjena bronhodilatatora i kortikosteroida može smanjiti simptome i djelomično poboljšati respiracijsku funkciju pluća.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
183
Interna medicina - Knjiga
Epidemiologija. Morbiditet i mortalitet bolesnika s KOPB-om je u porastu u svijetu, a i u nas, a kao glavni etiološki čimbenik spominje se pušenje. Zbog toga je bolest učestalija u muškaraca, ali zbog porasta broja žena pušačica, KOPB se sve češće javlja i u žena. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma (kašalj, iskašljavanje, progredijentna zaduha) i objektivnog mjerenja plućne funkcije spirometrijskom metodom. Prema učestalosti simptoma i vrijednosti FEV1, KOPB se dijeli u blagi, umjereni i teški stupanj (Tablica IV.4.3). Blagi stupanj KOPB-a karakterizira pušački kašalj, bez zaduhe, a FEV1 iznosi 60-80% od očekivane vrijednosti. U umjerenom stupnju KOPB-a nalazi se zaduha u umjerenom naporu, kašalj, iskašljavanje, a FEV1 iznosi 40-59% od očekivane vrijednosti. Teški stupanj KOPB-a obilježen je zaduhom u svakom naporu i u mirovanju, kašljem, piskanjem, cijanozom, respiracijskom insuficijencijom, a FEV1 je <40% od očekivane vrijednosti. Liječenje. Smjernice za liječenje stabilne KOPB prema stupnju bolesti navedene su u tablici II.4.3. Bolesnike u akutizaciji KOPB treba liječiti bolnički, najbolje u jedinicama intenzivne skrbi. Liječenje treba usmjeriti na rješavanje alveolarne hipoventilacije, što se postiže poticanjem ekspektoracije, aspiracijom bronhodilatatorima
(beta2-agonistima,
sekreta iz traheobronhalnog sustava,
teofilinskim
pripravcima,
ipratropijem),
kortikosteroidima, antibioticima, trajnom oksigenacijom (2 lit/min., a veći protoci preko Venturi maske), i dobrom hidracijom. U najtežim slučajevima, kada spomenute mjere liječenja zataje, mora se primijeniti mehanička ventilacija.
5. PEUMOIJE
Ivan Grbac
Definicija. Upalna infiltracija plućnog parenhima distalno od terminalnih bronhiola, uzrokovana mikroorganizmima, naziva se upalom pluća. Epidemiologija. U Hrvatskoj se godišnje registrira oko 60.000 bolesnika s pneumonijom iz opće populacije što daje incidenciju od 1.1-1.4%. Hospitalno se liječi oko 12.000 bolesnika s upalom pluća. Klasifikacija. Postoji čitav niz različitih klasifikacija pneumonija, ali svaka od njih je nepotpuna. Stoga se danas smatra da je etiološka podjela pneumonija jedino ispravna, ali na početku liječenja nije ostvariva. Na temelju epidemioloških podataka, anamneze, kliničkog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
184
Interna medicina - Knjiga
pregleda, radiološkog i laboratorijskih nalaza pneumonije se mogu podijeliti u tri skupine: 1. pneumonije iz opće populacije, 2. hospitalne pneumonije i 3. pneumonije s oslabljenom imunošću. Pneumonije iz opće populacije. U ovu skupinu ubrajaju se sve pneumonije koje su nastale izvan bolnice osim pneumonija u imunodeficitarnih bolesnika. Klinička slika tih pneumonija je lakša u odnosu na hospitalne pneumonije, komplikacije su rjeđe, a smrtnost iznosi do 5%. Preko 50% čine primarne intersticijske pneumonije, a uzročnik je mikoplazma pneumonije, respiratorni virusi, klamidija, koksijela burneti. Alveolarne (bakterijske) pneumonije mogu biti primarne i sekundarne, često su praćene komplikacijama te imaju potrebu za hospitalizacijom. U 85% tih pneumonija uzročnik je Streptococcus pneumoniae, a na drugom mjestu po zastupljenosti je Haemophillus influenzae. Hospitalne pneumonije. Svaka upalna infiltracija, radiološki dokazana, a koja se razvila nakon 48 sati po dolasku u bolnicu smatra se hospitalnom pneumonijom. Te pneumonije su uglavnom
alveolarne,
uzrokovane
su
gram-negativnim
bakterijama
(Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella sporogenes.) i zlatnim stafilokokom, koji su otporni na niz antibiotika. Hospitalne pneumonije često se kompliciraju, a smrtnost im je i do 50%. Razvoju hospitalnih pneumonija pogoduju različiti poticajni čimbenici kao što je visoka dob, kronične bolesti (KOPB, dijabetes, alkoholizam, maligne bolesti), različiti dijagnostički i terapijski postupci (endotrahealna intubacija, traheotomija, mehanička ventilacija, endoskopski pregledi, intravenski i urinarni kateteri, itd.), liječenje imunosupresivima (kortikosteroidi, citostatici, zračenje). Pneumonije uz oslabljeni imunitet. Bolesnici koji imaju prirođenu ili stečenu imunodeficijenciju često oboljevaju od upala pluća koje se teško etiološki dijagnosticiraju i teško se liječe. U tu skupinu bolesnika ubrajaju se bolesnici s leukemijom, limfomom, s različitim malignomima, bolesnici na imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije organa i bolesnici s AIDS-om. Te pneumonije su najčešće uzrokovane gram-negativnim bakterijama, zlatnim stafilokokom, bacilom tuberkuloze i gljivicama. Patogeneza. Svaka upala pluća znak je slabljenja obrambenih mehanizama respiracijskog sustava (poremećaj disanja na nos, gubitak refleksa kašlja, insuficijencija mukocilijarnog klirensa, oslabljena fagocitna sposobnost makrofaga i neutrofila, oslabljen celularni i humoralni imunitet), dok sama virulentnost mikroorganizma ima manje značenje. Tako će u bolesnika s oslabljenim imunitetom, uvjetno patogene bakterije uzrokovati upalu pluća, a u zdravih osoba s očuvanim imunitetom, vrlo pategene bakterije rijetko će uzrokovati pneumoniju. Infekcija može uslijediti na jedan od sljedećih načina: a) inhalacijom inficiranog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
185
Interna medicina - Knjiga
zraka, b) aspiracijom iz oro- i nazofarinksa, c) limfo-hematogenim širenjem iz upalnih žarišta, i d) direktnim širenjem iz okolnih organa. Mikroorganizmi dospjeli u alveole brzo se ramnožavaju i šire kroz Kohnove pore do granica segmenata ili lobusa. U alveolama uzrokuju hiperemiju, eksudaciju, infiltraciju neutrofilima, deskvamiranim epitelom i fibrinom. Posljedica spomenutih promjena u alveolama je nastanak a-v šanta i hipoksemija.
Primarne alveolarne pneumonije Definicija. Pod tim pojmom misli se na bakterijske upale pluća koje su se razvile u do tada zdravih osoba u domicilnim okolnostima. Uzrokovane su gram-pozitivnim bakterijama, najčešće sa streptokom pneumonije (80-85%), zatim stafilokokom ili gram-negativnim bakterijama najčešće klebsijelom. Klinička slika i dijagnostika. Bolest počinje naglo, inicijalnom zimicom i tresavicom, iza koje uslijedi visoka temperatura do 40oC. Bolesnici se žale na teško disanje, bolove pri disanju na strani upale, kašlju ispočetka suho, a nakon kraćeg vremena iskašljavaju gnojni i sukrvav iskašljaj. Pored respiracijskih simptoma, mogu biti prisutni i opći simptomi kao što su nemoć, glavobolja, bol u mišićima, mučnina i povraćanje, a nije rijedak herpes na usnici. Nad bolesnim dijelom pluća perkusijski se čuje skraćen plućni zvuk, a auskulatacijski bronhalno disanje i krepitacije (pucketanje) na početku inspirija i kraju ekspirija. Kada se pneumonija komplicira izljevom, opisani fenomeni aksultacijski su slabije izraženi, a perkusijski se čuje muklina. Radiološki nalaz pokazuje zasjenjenje segmenta, lobusa ili više lobusa s naznačenim interlobijem i zračnim bronhogramom, a homogena sjena s laterouzlaznom granicom upućuje na prisutnost pleuralnog izljeva. Laboratorijski se registrira povišen c-reaktivni protein (CRP), značajno povećan broj leukocita sa skretanjem ulijevo, dok je leukopenija loš prognostički znak. Etiološka dijagnoza se postavlja bakteriološkim pregledom iskašljaja i hemokulturom. Primarne alveolarne pneumonije kompliciraju se često izljevom, ponekad nastupi apscediranje, a rjeđa je pojava empijema, sindroma respiracijskog distresa (ARDS), meningitisa, endokarditisa i artritisa. Liječenje. Primarne alveolarne pnumonije obično se liječe bolnički. Liječenje započinje s benzilpenicilinom 1.6 milijuna jedinica i.m., ili u težim kliničkim oblicima s kristalnim penicilinom G svakih 6 sati 1-2 milijuna i.v. U slučaju kontraindikacije za primjenu penicilina, primjenjuju se cefalosporini 2. ili 3. generacije uz makrolidni antibiotik. Bolesnike sa stafilokoknom pneumonijom treba liječiti kloksacilinom, a ako je stafilokok meticilin www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
186
Interna medicina - Knjiga
rezistentan primjenjuje se vankomicin ili rifampicin. Ako je pneumonija uzrokovana klebsijelom, liječenje se provodi i.v. primjenom cefalosporina i aminoglikozida. Suhi podražajni kašalj suzbija se antitusicima, a kada kašalj postane produktivan mogu se ordinirati mukolitici. Analgeticima (paracetamol, tramadol) smiruje se pleuralna bol. Posebno je značajno bolesnika dobro hidrirati, a u slučaju hipoksemije i oksigenirati. Male parapneumoničke izljeve nije potrebno posebno liječiti, a ako se pojavi veća količina izljeva preporuča se učiniti pleuralnu punkciju. Komplicirane pnuemonije treba liječiti u jedinicama intenzivne skrbi. Prognoza. Alveolarne pneumonije imaju dobru prognozu ako se rano prepoznaju i adekvatno liječe. U suprotnom slučaju smrtnost može biti i do 50%.
Sekundarne alveolarne pneumonije Definicija. Pod tim nazivom misli se na pneumonije koje su se razvile u bolesnika s već postojećom primarnom bolesti (kronična opstruktivna bolest pluća, dekompenzacija srca, alkoholizam, dijabetes, itd.). Uzrokovane su gram-pozitivnim (streptokok, stafilokok) i gramnegativnim (hemofilus, klebsijela, pseudomonas, proteus, ešerihija) bakterijama. Klinička slika i dijagnostika. Prema patogenetskim i kliničkim karakteristikama razlikujemo
tri
oblika
sekundarnih
alveolarnih
pneumonija:
bronhopneumonički,
hematogeno-septički i hematogeno-metastatski. Bronhopneumonički oblik razvija se postupno s polaganim porastom temperature, najviše do 39oC, često sa zimicom bez tresavice, kašljem i gnojnim iskašljavanjem. Auskulatacijski se čuju krepitacije, a ponekad i bronhalni šum disanja, ako je nalaz bronhopneumonije veći i ako nije smješten centralno. Radiološki se nalazi niz mrljastih neoštro ograničenih sjena koje međusobno konfluiraju. Laboratorijski se nađe ubrzana sedimentacija i leukocitoza. Bakteriološki se u sputumu mogu dokazati gram-pozitivne i /ili gram-negativne bakterije, dok je hemokultura redovito negativna. Lakše i srednje teške bronhopneumonije u mlađih osoba liječe se domicilno oralnim antibioticima (cefalosporini 2. generacije ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom + makrolid), dok teže oblike i starije osobe treba hospitalizirati i primijeniti antibiotik intravenozno (cefalosporin 3. generacije + makrolid). Hematogeno-septički i hematogeno-metastatski oblik sekundarne alveolarne pneumonije imaju sličnu kliničku sliku, jedino se razlikuju u radiološkom nalazu, i u tome što je hemokultura češće pozitivna u septičkom obliku. Hematogeni oblici počinju naglo s tresavicom, ali bez zimice, visokom temperaturom, prostracijom i adinamijom, a kašalj i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
187
Interna medicina - Knjiga
iskašljavanje je oskudno. Auskultacijski nalaz je oskudan, a mogu se čuti krepitacije u inspiriju i ekspiriju, te ponekad pleuralno trenje ako je proces lokaliziran perifeno. Izražena je leukocitoza sa skretanjem ulijevo. Bakteriološkim pregledom sputuma nalazi se malo neutrofilnih leukocita i bakterija. Hemokultura je pozitivna u septičkom obliku, a rjeđe je pozitivna u metastatskom obliku. Radiološki nalaz u septičkom obliku pokazuje niz diseminiranih sjena u plućima, a u metastatskom obliku vidi se jedna do dvije lobularne sjene. Hematogene oblike sekundarnih alveolarnih pneumonija potrebno je liječiti u jedinicama intenzivne skrbi antibioticima 3. generacije cefalosporina ili ciprofloksacinom uz dotatak makrolidskog antibiotika (azitromicin, klaritromicin).
Intersticijske pneumonije Definicija. Intersticijske pneumonije su upale međualveolarnog prostora i same stijenke alveola. Uzrokovane su respiracijskim virusima, mikoplazmom, klamidijom, legionelom i koksijelom burneti. U pluća dolaze inhalacijskim putem, gdje uzrokuju upalu s infiltracijom međualveolarnih prostora i kongestijom alveolarnih stijenki. U odnosu na bakterijske upale pluća, intersticijske pneumonije imaju značajno mirniju kliničku sliku i postupan početak bolesti. Klinička slika i dijagnostika. Kliničkom slikom prevladavaju opći simptomi nad simptomima organa, zbog čega se intersticijske pneumonije kasnije otkrivaju. Bolesnici se žale na glavobolju, bolove u zglobovima i mišićima, umor, opću slabost, gubitak apetita, mučninu, a ponekad na povraćanje i proljev. Kašalj se pojavljuje nakon nekoliko dana od početka bolesti, obično je suh, podražajan, a iskašljaj se može pojaviti tek u kasnijoj fazi. Bol u prsima i zaduha rjeđa su pojava. U početku bolesti fizikalni nalaz pluća je uredan, a kada se pojavi kašalj mogu se čuti krepitacije. Radiološki se vidi nježan, neoštro ograničen, mrežoliki crtež intersticija koji se bitno razlikuje od gustog i homogenog zasjenjenja pluća u bakterijskim alveolarnim upalama. Diskrepancija između skromnog fizikalnog nalaza pluća i relativno opsežnog radiološkog nalaza, uvijek upućuje na intersticijsku (atipičnu) pneumoniju. Sedimentacija je umjereno ubrzana, leukociti su normalnih vrijednosti, a mogu biti umjereno povišene transaminaze. Serološki testovi koji služe za etiološku dijagnozu uzimaju se u 1.i 3. tjednu bolesti, a četverostruki porast titra ima dijagnostičko značenje. Liječenje. Intersticijske pneumonije liječe se tetraciklinima (doksiciklin) i makrolidima (azitromicin, klaritromicin).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
188
Interna medicina - Knjiga
Hospitalne pneumonije Definicija. Upala pluća koja se razvije 48h nakon dolaska u bolnicu ili kasnije smatra se hospitalnom pneumonijom. Te pneumonije uglavnom su alveolarne, a često su uzrokovane meticilin rezistentnim stafilokokom (MRSA) i gram-negativnim bakterijama, koje su većinom rezistentne na niz antibotika. Radi se o bolesnicima koji su multimorbidni, imunološki kompromitirani, koji su podvrgnuti teškim operacijama te različitim dijagnostičkim (endoskopije) i terapijskim (intravenski kateteri) postupcima. Hospitalne pneumonije ponekad se teško prepoznaju jer klinički znakovi bolesti zbog anergije mogu biti suprimirani (izostanak leukocitoze i povišene temperature). Fizikalni i radiološki nalaz pluća sliči nalazu kao u bolesnika s primarnim i sekundarnim alveolarnim pneumonijama. Hospitalne pneumonije često se kompliciraju apscediranjem, sepsom, gram-negativnim šokom i diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Tijek im je progredijentan, a cijela klinička slika izgleda mnoge teže u odnosu na domicilne alveolarne pneumonije. Liječenje treba započeti
cefalosporinima
3.
generacije,
aminoglikozidima
i
metronidazolom
ili
klindamicinom. Svakako treba inzistirati na bakteriološkoj verifikaciju uzročnika (sputum, aspirat bronha, krv, pleuralni izljev) i prema dobivenom nalazu usmjeriti terapiju. Prognoza bolesnika s hospitalnim pneumonijama vrlo je ozbiljna, a smrtnost je velika, i do 50%.
6. TUBERKULOZA
Ivan Grbac
Definicija. Tuberkuloza je kronična zarazna bolest koju uzrokuje mikobakterium tuberkuloze. Mikobakterium tuberkuloze je acido-alkoholo-rezistentan mikroorganizam dužine 1-8 mikrona, striktni je aerob, a građen je od proteina, lipida i polisaharida. U 90% slučajeva bolest se manifestira u plućima, a u 10% slučajeva lokalizirana je u drugim organima (pleura, perikard, limfni čvorovi, kosti, urogenitalni sustav, itd.). Epidemiologija. Jedna trećina sveukupnog pučanstva svijeta zaražena je s bacilom tuberkuloze. Osam milijuna ljudi oboli svake godine od aktivne tuberkuloze, oko 3 milijuna osoba umire od tuberkuloze, od toga 450.000 djece. U Hrvatskoj se prati stalni pad incidencije tuberkuloze, tako da za 2002. godinu ona iznosi 33/100.000 stanovnika. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
189
Interna medicina - Knjiga
Patogeneza. Tuberkuloza se širi kapljičnim putem, a izvor zaraze je osoba koja boluje od aktivne tuberkuloze pluća. Prvi kontakt mikobakterijem tuberkuloze s do tada neinficiranom osobom, naziva se primoinfekcijom i ona se redovito događa u djetinstvu, a smještena je subpleuralno u srednjem ili donjim režnjevima. Primoinfekcija ili primarno žarište ima karakter nespecifične upale. S toga mjesta uzročnici tuberkuloze budu fagocitirani od makrofaga, limfnim putem se prenose do hilarnih limfonoda, a ako dospiju u krv mogu kolonizirati sve organe, ali najčešće se nasele u vršak pluća gdje mogu doživotno ostati u latentnoj fazi ili u određenim okolnostima biti izvorište postprimarne tuberkuloze. Primarno žarište, limfangitis i limfadenitis čine primarni kompleks koji u većini slučajeva involvira. Tragovi primarnog kompleksa mogu ostati vidljivi na rtg snimci pluća u vidu Ghonovog žarišta (kalcificirano primarno žarište) ili kalcificiranih limfonoda u hilusu. O promjeni imunološkog stanja govori pozitivna PPD reakcija, koja se javlja 4-6 tjedana nakon primoinfekcije. Imunološka reakcija u tuberkulozi odvija se po IV. tipu takozvane kasne preosjetljivosti, a posredovana je T-limfocitima. Osoba koja ima razvijen specifični imunitet (PPD pozitivna) u ponovnom kontaktu s bacilom tuberkuloze razvija granulomatoznu upalu (tuberkul) koji je građen u centralnom dijelu od kazeozne nekroze i Langhansovih stanica, a periferno se nalaze limfociti i epiteloidne stanice. Klinička slika. Tuberkuloza se prikazuje širokom lepezom simptoma. S jedne strane, mogu biti prisutni blagi simptomi da se bolest uopće ne prepozna, dok se s druge strane bolest može manifestirati teškim općim simptomima i simptomima oboljelog organa (kazeozna pneumonija, milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis). Klinička slika ovisi o virulentnosti mikroorganizma, o imunološkom stanju bolesnika, popratnim bolestima (dijabetes, alkoholizam, AIDS), dobi i spolu. Primarna tuberkuloza pluća karakterizirana je pojavom primarnog kompleksa, a u 70% slučajeva je klinički latentna. U preostalih 30% primarna tuberkuloza se klinički manifestira febrilitetom, znojenjem, gubitkom apetita, mršavljenjem, glavoboljom, kašljem, bolovima u prsima i ponekad otežanim disanjem. Fizikalni nalaz pluća je oskudan osim u progresivnim oblicima s komplikacijama (kazeozna pneumonija, primarna kaverna, kompresivna atelektaza, perforacija limfonoda u bronh, pneumotoraks). Postprimarna tuberkuloza označava sve oblike tuberkuloze koji se pojavljuju nakon primoinfekcije. Postprimarna tuberkuloza pluća ima ishodište u apikalnim dijelovima pluća, a nastaje uglavnom zbog endogene (reaktivacija starih žarišta), a rjeđe zbog egzogene (stomatolozi i ostalo medicinsko osoblje) superinfekcije. Širi se bronhogeno u zamasima kraniokaudalnim smjerom, a svaki takav zamah može biti popraćen porastom temperature, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
190
Interna medicina - Knjiga
kašljem, hemoptizom, bolovima u prsištu i otežanim disanjem. Tuberkuloza pluća može se manifestirati u akutnom i kroničnom obliku. U akutne oblike ubraja se milijarna tuberkuloza i kazeozna pneumonija s tendencijom kavernizacije. Oba oblika imaju tešku kliničku sliku (visoka temperatura, prostracija, dispneja, kašalj, hemoptoa, hipoksemija, hemodinamska nestabilonost), a ishod je povoljan ako se na vrijeme započne liječenje antituberkuloticima. U kronične oblike ubrajaju se minimalna produktivna žarišta, infiltracije pluća i tuberkulom. Od općih simptoma prisutan je dugotrajni subfebrilitet, mršavljenje, gubitak apetita, umor, nevoljkost, pojačano znojenje osobito pred jutro, a od lokalnih simptoma prisutan je kašalj, probadajuća bol u prsima (suhi pleuritis), otežano disanje (izljev u pleuru), hemoptiza, te ponekad promuklost (tbc larinksa). Fizikalni nalaz je različit, premda često oskudan, a ovisi o veličini, naravi i proširenosti specifične lezije. Izvanplućna tuberkuloza najčešće se manifestira u obliku eksudativnog pleuritisa, perikarditisa, laringitisa, limfadenitisa i urogenitalne tuberkuloze, a rjeđe se nalazi u obliku meningitisa, peritonitisa, osteoartikularne i gastrointenstinalne tuberkuloze. Eksudativni tuberkulozni pleuritis nastaje prodorom uzročnika tuberkuloze iz pluća u pleuru ili se pojavljuje kao hiperergijska reakcija pleure na subpleuralno smješteno tuberkulozno žarište. U početku bolesti prisutna je probadajuća bol, osobito u inspiriju, a kasnije kada se pojavi izljev prisutno je otežano disanje. Izljev ima karakteristike eksudata (količina proteina >30 gr/l), a broj stanica u l ml je veći od 10000. U tuberkuloznom eksudatu dominiraju limfociti. Bolest se javlja uglavnom u mlađoj populaciji. Milijarna tuberkuloza je hematogeni oblik, a može se javiti u primarnoj i postprimarnoj tuberkulozi. Nastaje prodorom uzročnika tuberkuloze krvotok. Ako mikobakterij tuberkuloze prodre u plućnu venu razvija se generalizirana hematogeno diseminirana tuberkuloza, a ako prodre u venu sistemskog krvotoka ili plućnu arteriju, razvija se milijarna tuberkuloza pluća. Dijagnostički postupak. Dijagnoza tuberkuloze se postavlja na temelju epidemioloških podataka, kliničke slike, laboratorijskih analiza (povišena sedimentacija, blaga lukocitoza ili leukopenija, anemija), bakteriološke obrade sputuma, želučanog sadržaja, izljeva, urina i likvora, citološke analize izljeva (prevaga limfocita), punktata limfnog čvora ili tkiva nekog organa (granulomatozna upala), patohistološke analize tkiva (granulom s kazeoznom nekrozom), radiološke obrade (rendgenska snimka pluća, CT) i PPD testa (hiperreaktorindurat preko 20 mm). Od navedenih postupaka najvažnija je bakteriološka i radiološka dijagnostika. Jedini siguran dokaz tuberkuloznog oboljenja je nalaz mikobakterium tuberkuloze u sputumu ili nekom drugom ekskretu. Radiološka slika tuberkuloze je vrlo www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
191
Interna medicina - Knjiga
raznolika i ima svoju dinamiku (slika II.6.1.). Primarna tuberkuloza se prikazuje bipolarnim zasjenjenjem (primarni afekt, limfadenitis) koje može potpuno regredirati ili može kalcificirati (Ghonovo žarište, kalcificirani limfonodi u hilusu). Postprimarna tuberkuloza pluća počinje u apeksima, a prikazuje se nježnim manjim infiltratima koji međusobno konfluiraju. U daljnjem tijeku bolesti egzulceriraju stvarajući kaverne, gdje se redovito vidi drenažni bronh, koje prate infiltrati bronhogene diseminacije u distalne dijelove pluća. Liječenje rjeđe dovodi do potpune restitucije, nego završava fibroziranjem i kalcificiranjem. Te lezije uzrokuju skvrčavanje plućnog parenhima, mijenjaju arhitektoniku bronha, kranijalno retrahiraju hiluse i pomiču medijastinum u stranu patološkog procesa. Milijarna tuberkuloza radiološki daje sliku sitnog rasapa veličine prosa po čitavim plućima. Tuberkulozu pluća redovito prate promjene na pleuri. U aktivnoj fazi bolesti promjene na pleuri se prikazuju u vidu slobodnog izljeva (homogena sjena s laterouzlaznom granicom) ili u vidu inkapsulata. U kroničnoj fazi bolesti promjene na pleuri se prikazuju u vidu apikomedijastinalnih i kostodijafragmalnih priraslica ili, u težim slučajevima, u vidu fibrotoraksa. Liječenje. Liječenje tuberkuloze uključuje a) opće mjere (isključiti fizički napor, pušenje i alkohol, osigurati dovoljno odmora i adekvatnu prehranu), b) liječenje antituberkuloticima (izonijazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin), c) istovremeno liječenje drugih bolesti (dijabetes, alkoholizam AIDS, itd.), d) kirurško liječenje (danas manje značajno), prevenciju komplikacija, te e) socijalnu, fizičku i psihičku rehabilitaciju. Antituberkuloticima se liječe svi bolesnici s aktivnom tuberkulozom pluća (u iskašljaju dokazan mikobakterium tuberkuloze), kao i oni u kojih uzročnik tuberkuloze nije dokazan, a imaju tipičan radiološki nalaz za tuberkulozu, te svi bolesnici s izvanplućnom tuberkulozom. Liječenje mora biti kontrolirano, kombinirano i kontinuirano, jer se takvim pristupom bitno smanjuje mogućnost recidiva bolesti te razvoj rezistentnih sojeva mikobakteruim tuberkuloze. Šestomjesečni režim uključuje u inicijalnoj fazi 4 antituberkulotika i to: izonijazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol ili streptomicin, a u stabilizacijskoj fazi (traje 4 mjeseca) koriste se dva lijeka i to: izonijazd i rifampicin. Tijekom liječenja potrebno je kontrolirati transaminaze jer su antituberkulotici hepatotoksični lijekovi. Uspjeh liječenja se procjenjuje kliničkim stanjem, negativizacijom sputuma, te radiološkim nalazom. U imunokompromitiranih bolesnika primjenjuju se posebni režimi liječenja. Liječenje se može provoditi i preventivno. Tako pojam kemoprevencije označava primjenu izonijazida u neinficiranih osoba (PPD negativne) s ciljem da se spriječi infekcija, a kemoprofilaksa u inficiranih osoba (PPD pozitivne) s ciljem sprečavanja razvoja bolesti. BCG (Bacil Calmette-Guerin) vakcina je atenuirani bovini soj mikobakterium tuberkuloze koji www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
192
Interna medicina - Knjiga
unesen u organizam postiže relativni imunitet prema mikobakterium tuberkuloze. Vakcinacija se primjenjuje u zemljama s visokom stopom incidencije tuberkuloze, a svrha joj je spriječiti eksudativne oblike tuberkuloze u dječjoj dobi. Cijepljenje se vrši u novorođene djece još u rodilištu na volarnoj strani podlaktice lijeve ruke, a u kasnijoj životnoj dobi u djece koja su PPD negativna.
7. ATIPIČE MIKOBAKTERIOZE
Ivan Grbac
Definicija. Bolesti uzrokovane ne-tuberkuloznim, ubikvitarnim mikobakterijama zovu se mikobakterioze. Te bakterije u imunokompromitiranih bolesnika često uzrokuju oboljenja pluća koja klinički i radiološki vrlo sliče tuberkulozi. Spominju se sljedeći uzročnici: M. avium/intracellulare (MAIS-kompleks), M. cansasii, M. scrophulaceum, M. xenopi. Netuberkulozne mikobakterije su vrlo raširene u prirodi (zemlja, voda, hrana, životinje). Oni imaju sljedeće karakteristike: često koloniziraju sluznice i kožu, izgleda da ne postoji interhumani prijenos infekcije, ne uzrokuju tuberkulinsku reakciju, primarno su rezistentne na standardne antituberkulotike, patohistološki se ne nalazi kazeozne nekroze. Infekcija se češće javlja u osoba starije životne dobi s već postojećim plućnim bolestima (bronhiektazije, kronična opstruktivna bolest pluća silikoza) ili u osoba s AIDS-om. Klinička slika, dijagnoza i liječenje. Bolest ima kronični karakter, a manifestira se kašljem, iskašljavanjem, febrilitetom uz oskudan fizikalni nalaz na plućima. Radiološke promjene vrlo su slične tuberkulozi, a prikazuju se kao subpleuralni i subapikalni infiltrati s raspadima i tendencijom fibroziranja. Dijagnoza se postavlja bakteriološki dokazom netuberkuloznih mikobakterija u sputumu, krvi ili nekom drugom ekskretu. Na MAIS-kompleks infekciju treba posumnjati kada je klinički i radiološki nalaz sličan tuberkulozi, a izostane uspjeh antituberkulotske terapije. Liječenje je dugotrajno i provodi se najmanje 18 mjeseci, a koriste se sljedeći lijekovi: rifampicin, etambutol, klaritromicin, amikacin i ciprofloksacin.
8. SARKOIDOZA Ivan Grbac www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
193
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Sarkoidoza je sistemna granulomska bolest nepoznatog uzroka koja se manifestira najčešće na plućima, ali može zahvatiti svaki organ pojedinačno ili nekoliko organa istovremeno. Epidemiologija. Bolest nije česta, raširena je po cijelom svijetu ali s različitom incidencijom, a pretpostavlja se da u Hrvatskoj iznosi 11/100.000 stanovnika. Etiologija i patogeneza. Etiologija bolesti je nepoznata. Spominju se različiti uzročnici: bakterije, virusi, antigeni organskog i anorganskog porijekla. Danas se smatra da nepoznati agens uzrokuje hiperergijski imuni stanični odgovor s nakupljanjem i aktiviranjem imunokompetentnih stanica u plućima. Krajnji efekt imunološkog zbivanja u tkivima je granulom bez kazeozne nekroze. Klinička slika. Klinička slika ovisi o načinu pojavljivanja i zahvaćenosti pojedinih organa. Akutna sarkoidoza (Lofgrenov sindrom) nastupa naglo s visokom temperaturom, poliartralgijama, na potkoljenicama se vidi nodozni eritem, a na rtg snimci pluća bihilarna adenopatija. PPD test je redovito negativan. Rijetko su zahvaćeni drugi organi (mozak, oko, parotida, srce). Bolest pogađa uglavnom mlađe osobe do tridesete godine, a češće žene. Liječenje je simptomatsko, a prognoza bolesti je dobra. Primarno kronična sarkoidoza često se otkriva slučajno, a ako se pojave simptomi kao što su suhi kašalj, intolerancija napora i zaduha, bolest je već uznapredovala. U toj fazi bolesti sarkoidoza zahvaća i druge organe: jetru, kožu , periferne limfonode, slinovnice, oko, itd. Dijagnostički postupak. Dijagnoza se temelji na nizu pretraga, ali jedini sigurni dokaz bolesti je patohistološki nalaz granuloma bez kazeozne nekroze u nekom od oboljelih organa (pluća, koža, jetra, limfni čvor). Kako nije uvijek moguće dobiti uzorak za histološku analizu, od koristi je, citološki nalaz granulomatozne reakcije u punktatu limfnog čvora, otisku ekscidirane sluznice broha ili alveolarnom lavatu koji se dobije pomoću bronhoskopa. Povećan broj T-pomagačkih limfocita u bronhoalveolarnom lavatu govori u prilog sarkoidoze. Pomoću bronhoskopa moguće je učiniti transtrahealnu (TTP), transkarinalnu (TKP) ili transbronhalnu (TBP) punkciju centralno smještenih limfonoda za citološku analizu, a transbronhijskom biopsijom (TBB) moguće je dobiti komadić plućevine za histološku analizu. Wurm je prema radiološkom nalazu podijelio sarkoidozu u tri stadija (slika II.8.1.): 1. stadij bihilarna adenopatija, što znači uvećanje hilarnih i medijastinalnih limfonoda bez promjena u parenhimu; 2. stadij - sa ili bez bihilarne adenopatije, uz značajne promjene u intersticiju, pretežno mikronodularne (granulomi) ili retikularne; 3. stadij - difuzne fibrozne promjene čitavog parenhima i pleure. CT visoke rezolucije daje u sarkoidozi karakterističnu sliku www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
194
Interna medicina - Knjiga
mliječnoga stakla. U 1. stadiju bolesti spirometrija i difuzija su u granici normale, u 2. stadiju difuzija može biti reducirana, a u 3. stadiju postoji restriktivni poremećaj ventilacije, reducirana difuzija, snižen PaO2 u opterećenju, a kasnije i u mirovanju uz postupni razvoj respiracijske insuficijencije i plućne hipertenzije. Laboratorijski može biti povišena sedimentacija, hipergamaglobulinemija, hiperkalcemija i hiperkalciurija, te povišene vrijednosti ACE (aktivnost konvertaze angiotenzina I). Scintigrafija s radioaktivnim galijem (Ga-67) ima značajno mjesto u dijagnostici sarkoidoze, premda pretraga nije specifična. Radioaktivni galij veže se na aktivirane makrofage u granulomu i tako otkriva žarišta u drugim dijelovima tijela (suzne žlijezde, žlijezde slinovnice, limfni čvorovi, mozak, jetra, itd.), a ne samo u plućima. Liječenje.
Sarkoidoza
kortikosteroidima
ne
ima
treba
tendenciju
žuriti
nego
spontane se
remisije,
primjenjuju
pa
se
s liječenjem
nesteroidni
antireumatici.
Kortikosteroidi se primjenjuju u 2. stadiju plućne sarkoidoze kod sarkoidoze oka, mozga, srca i hiperkalcemije. Liječenje se započinje s visokim dozama metilprednizolona: 1mg/kg kroz 34 tjedna, a zatim se doza snižava svaki tjedan za 5 mg, a s dozom od l0 mg liječenje se provodi do 6 mjeseci, prema potrebi i do godinu dana. Ukoliko kortikosteroidi ne poluče rezultat, liječenje se može pokušati citostaticima (ciklofosfamidom, azatioprinom, metotreksatom). Prognoza bolesti je dobra.
9. BOLESTI PLUĆOG ITERSTICIJA
Ivan Grbac
Definicija. Bolesti plućnog intersticija čine heterogenu skupinu čije je zajedničko obilježje da na različite poznate i nepoznate čimbenike uzrokuju upalu intersticijskog prostora i dovode do poremećaja difuzije. Etiopatogeneza. Etiološka klasifikacija intersticijskih bolesti pluća prikazana je na tablici II.9.1. U bolestima plućnog intersticija različite poznate i nepoznate nokse povećavaju broj i mijenjaju udjel pojedinih stanica u bronhoalveolarnom lavatu, koje, ako se aktiviraju, uzrokuju upalnu reakciju, oslobađaju vrlo potentne medijatore i enzime koji morfološki mijenjaju intersticijski prostor kao i dijelove terminalne respiracijske jedinice (alveole, alveolarne sakuluse, duktuse, respiracijske bronhiole i plućne kapilare). Spomenute strukture www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
195
Interna medicina - Knjiga
odebljaju, fibroziraju, gubi se periferna vaskulatura, mijenja se sveukupna arhitektonika intersticija i gubi se elastičnost parenhima što dovodi do restriktivnog poremećaja plućne ventilacije i poremećaja difuzije. Klinička slika. U početku bolesti simptomi su vrlo diskretni i bolesnik ne obraća pozornost na njih, a manifestiraju se suhim podražajnim kašljem i dispnejom u naporu. U kasnijem stadiju bolesti dispneja je prisutna u mirovanju, može ju pratiti cijanoza, bolovi u zglobovima i mišićima, a u nekih od entiteta nalaze se batičasti prsti (idiopatska plućna fibroza). Auskultacijski nalaz na plućima je u početnoj fazi bolesti oskudan i prikazuje se zvučnim krepitacijama na kraju inspirija, a u kasnijoj fazi bolesti čuju se vrlo zvučne krepitacije bliske uhu nad čitavim plućem uz lagano produžen ekspirij. Od ekstratorakalnih simptoma može se naći hepatosplenomegalija (sarkoidoza), različite promjene na koži (sarkoidoza, lupus eritematodes, dermatomiositis), limfadenopatija, poremećaj koagulacije i neurološki simptomi. U terminalnom stadiju bolesti dominira globalna respiracijska insuficijencija, popuštanje desnog srca, imobilnost, smetenost sve do kome. Bolesti plućnog intersticija su uglavnom kroničnog karaktera, sporo se razvijaju, traju godinama, ali ima entiteta s akutnim i progredijentnim tokom koji u nekoliko mjeseci dovode do smrti (Hamman-Rich sindrom). Dijagnostički potupak. Temeljna dijagnostika u bolestima plućnog intersticija je rtg snimka pluća iz koje se može analizirati plućni parenhim (sitnonodularne ili retikularne promjene intersticija), medijastinum (uvećani limfonodi, kalcifikati), i pleura (jednostrani ili obostrani izljevi, pneumotoraks, plakovi, priraslice). Osim u dijagnostici, snimke pluća koriste se u praćenju i procjeni liječenja. CT visoke rezolucije preciznija radiološka dijagnostika koja može bolje analizirati morfološke promjene intersticija što doprinosi boljoj diferencijalnoj dijagnozi i ranijem otkrivanju tih bolesti. Procjenom staničnog sastava bronhoalveoalrnog lavata može se zaključiti o tipu alveolitisa. Limfocitni tip alveolitisa (>15% limfocita) upućuje na sarkoidozu, tuberkulozu, hipersenzitivni pneumonitis, limfocitnu intersticijsku pneumoniju, neutrofilni tip alveolitisa (>5% neutrofila) upućuje na bakterijsku upalu, idiopatsku plućnu fibrozu, reumatiodno pluće, sklerodermiju, a miješani tip alveolitisa upućuje na obliterirajući bronhiolitis s organizirajućom pneumonijom i deskvamativnom intersticijskom pneumonijom. Transbronhijska biopsija pluća putem bronhoskopa ili otvorena biopsija pluća daju najbolji uvid u patološke promjene plućnog instersticija. Ispitivanjem respiracijske funkcije pluća nađe se restriktivni poremećaj ventilacije i snižen difuzijski kapacitet za CO (DLCO). Plinska analiza arterijske krvi pokazuje u početku bolesti hipokapniju i normalan kisik www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
196
Interna medicina - Knjiga
(hiperventilacija), u kasnijem stadiju može se registrirati hipoksemija uz urednu vrijednost PaCO2 (parcijalna respiracijska insuficijencija), a u terminalnoj fazi bolesti registrira se hipoksemija i hiperkapnija (globalna respiracijska insuficijencija). Liječenje. Ukoliko je poznat uzrok bolesti dovoljno je prekinuti ekspoziciju, a ako je nepoznat, daju se imunosupresivi (kortikosteroidi, ciklofosfamid, azatioprin). Uznapredovala faza bolesti zahtijeva trajno liječenje kisikom, te liječenje kroničnog plućnog srca. U nekih bolesti plućnog intersticija valja razmišljati o transplantaciji pluća.
10. PUMOKOIOZE
Ivan Grbac
Definicija. Pneumokonioze se ubrajaju u skupinu profesionalnih bolesti plućnog intersticija, a uzrokovane su inhalacijama anorganskih prašina i različitih aerosola. Silikoza. Rudari, klesari i radnici u kamenolomu, koji su dugi niz godina izloženi inhalaciji silicijevog dioksida mogu dobiti silikozu. Na silikatnu prašinu pluće reagira fibrozom i stvaranjem silikotičnih čvorića. Bolest je sporog tijeka, pa se simptomi (kašalj, iskašljaj, zaduha) javljaju nakon desetak godina ekspozicije. Radiološki se vide u gornjim režnjevima čvorići do 1 cm u promjeru, te uvećani i kalcificirani limfonodi u hilusima poput ljuske od jajeta Spirometrijski se nađe restriktivni, a u kasnijoj fazi bolesti i opstruktivni poremećaj ventilacije. Liječenje je simptomatsko. Česta je udruženost s tuberkulozom pa tada govorimo o silikotuberkulozi. Azbestoza. Inhalacija azbestnih vlakana može uzrokovati promjene plućnog intersticija u smislu fibroze, pa se u tom slučaju naziva azbestoza. Bolest se javlja u osoba koje su na radnom mjestu (brodogradilišta, automobilska i građevinska industrija) izložene inhalacijama azbestnih vlakana. U tih osoba mogu se u sputumu ili u bronhalveolarnom lavatu dokazati azbestna tjelešca, koja mogu dugo ostati intaktna, a tek u nekim okolnostima mogu uzrokovati imunološku reakciju i nastanak fibroze. Klinički se bolest manifestira zaduhom u naporu, kašljem, a na plućnim bazama čuju se krepitacije. Dugotrajna izloženost inhalacijama azbesta može uzrokovati promjene na pleuri u vidu pleuralnih plakova, eksudativnog pleuritisa, kostodijafragmalnih priraslica i malignog mezotelioma. Nalaz pleuralnih plakova na dijafragmalnoj pleuri je znak izloženosti azbestu, a kako se maligni mezoteliom može pojaviti www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
197
Interna medicina - Knjiga
i 30 godina nakon ekspozicije, te osobe treba imati stalno pod kontrolom. Liječenje je simptomatsko. Antrakoza. Ova se pneumokonioza može razviti u rudara i dimnjačara koji dugi niz godina inhaliraju ugljenu prašinu. Čista ugljena prašina nema fibrogeno djelovanje, pa intersticij nije promijenjen. Ukoliko ugljena prašina sadrži silicija (to je češća pojava), razvija se antrakosilikoza u kojoj su zabilježene promjene intersticija s razvojem fibroze.
11. KARCIOM PLUĆA Definicija. Karcinom pluća zloćudni je epitelni tumor koji raste polagano i podmuklo, često bez simptoma, brzo se širi u druge organe, a rezultati liječenja su skromni, tako da petogodišnje preživljenje iznosi oko 5%. Epidemiologija. Rak pluća je najučestaliji zloćudni tumor u muškaraca, a u žena je na drugom mjestu. U svijetu i u nas incidencija raste svake godine za 2%. U nas za muškarce iznosi oko 95/100.000, a u žena oko 20/100.000 stanovnika. Etiopatogeneza. Etiologija bolesti nije razjašnjena, ali su poznati rizični čimbenici koji mogu pogodovati razvoju bolesti, a to su: pušenje cigareta, izloženost azbestu, arsenu, kromu, ugljikovodicima, onečišćenost atmosfere, zračenje, ožiljci, manjkava prehrana, genska predispozicija. Pušenje se spominje kao jedan od najvažnijih rizičnih čimbenika u nastanku raka pluća. Pušači u odnosu na nepušače imaju 15 puta veći rizik oboljevanja od raka pluća. Od 100 bolesnika s rakom pluća 95 njih navodi u anamnezi pušenje. Dim cigareta u traheobronhalnom sustavu djeluje iritativno, toksično, kancerogeno i imunosupresivno. Dugotrajna iritacija dovodi do gubitka cilija i metaplazije epitela koja postupno prelazi u displaziju i karcinom in situ. Taj tijek kancerogeneze traje ponekad 10-15 godina. Patologija. Rak pluća je solidni epitelni tumor koji se u 95% slučajeva razvija iz epitela bronha (karcinom bronha), a samo u 3-5% slučajeva iz alveola (alveolarni karcinom). Prema histološkoj građi dijeli se u 4 skupine: 1. Planocelularni karcinom (40%) najčešći je tip raka pluća, smješten je većinom centralno, redovito je povezan s pušenjem, može nekrotizirati i egzulcerirati, a dobro diferencirani oblici imaju bolju prognozu od ostalih tipova raka pluća; 2. mikrocelularni karcinom (30%) ubraja se u skupinu neuroendokrinih tumora, pretežno je smješten centralno, a u času otkrivanja već je metastazirao limfogeno i hematogeno, pa se stoga ubraja u vrlo maligne tumore s lošom prognozom; 3. adenokarcinom (10%) pretežno je lokaliziran
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
198
Interna medicina - Knjiga
periferno, često metastazira u mozak. Alveolarni karcinom je podtip adenokarcinoma, širi se kanalikularno, kasno daje metastaze te ima bolju prognozu; 4. makrocelularni karcinom (20%) različito je lokaliziran, sklon je destrukciji i krvarenju, a prognoza nije dobra. Klinička slika. Klinička slika raka pluća ovisi o lokalizaciji i veličini tumora (centralni ili periferni), njegovoj propagaciji na okolne strukture u toraksu, pojavi regionalnih i udaljenih metastaza, vrsti tumora, imunosnom stanju organizma, dosadašnjim i sadašnjim bolestima, životnim navikama (pušenje), spolu, dobi i komplikacijama samog tumora. Nema patognomoničnog simptoma raka pluća, a kašalj, hemoptiza, dispneja i torakalna bol su česti, ali ne i specifični simptomi jer se nalaze i u drugih bronhopulmonalnih bolesti. Torakopulmonalni simptomi uzrokovani su rastom tumora u traheobronhalnom sustavu i njegovom propagacijom na pojedine strukture u toraksu (slika II.11.1.). Kašalj, dispneju i hemoptizu nalazimo u bolesnika s opstrukcijom bronha i atelektazom (segmentalnom, lobarnom ili cijelog pluća), a ponekad i povišenom temperaturom (postopstrukcijska pneumonija). Infiltracija i kompresija tumora na gornju šuplju venu uzrokuje otežan utok u desno srce te zastoj vrata i lica (sindrom gornje šuplje vene). Infiltracija i kompresija n. recurensa uzrokuje promuklost, trunkusa simpatikusa Hornerov sindrom (ptoza, mioza i enoftalmus), n frenikusa paradoksnu gibljivost ošita, a jednjaka otežano gutanje. Blokadom limfne drenaže u hilusu može se razviti pleuralni i perikardijalni izljev s izraženijom dispnejom i retrosternalnom boli. Opći simptomi se pojavljuju u poodmakloj fazi bolesti kao opća slabost, gubitak apetita, gubitak mišićne mase, mučnina, povraćanje, neodređeni bolovi, povišena temperature, apatija. Periferni tumori često su asimptomatski. Prvi znak bolesti može biti pleuralni izljev koji se sporo razvija. Tumor lokaliziran u vršku pluća (Pancoast tumor) uzokuje jaku bol u ramenu jer izlazi kroz aperturu toraksa i infiltrira pleksus brahijalis i destruira rebra (slika II.11.2.). Alveolarni karcinom je rijedak, u početku djeluje kao upalni infiltrat, razvija se sporije od ostalih tipova, širi se kanalikularno, a u 20% slučajeva ima jaku bronhoreju i relativno kasno daje udaljene metastaze. Rak pluća najčešće metastazira u limfone čvorove (medijastinuma, vrata, aksile), mozak, kosti, jetru, nadbubrežnu žlijezdu, srce (slika II.11.3.), dok su ostale lokalizacije moguće ali su znatno rjeđe. Klinička slika raka pluća može primarno početi simptomima metastaza koji se mogu manifestirati: u mozgu, moždanim udarom, epilepsijom, neuropatijom i smetnjama ponašanja, u kostima, bolovima zbog osteolitičkih žarišta i patoloških fraktura, u jetri, žuticom, mučninom i povraćanjem, u suprarenalnoj žlijezdi, hipotonijom i poremećajem elektrolita, u srcu, opsežnim perikardijalnim izljevom i tamponadom srca. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
199
Interna medicina - Knjiga
U simptome paraneoplastičnog sindroma ubrajaju se sve nemetastatske ekstrapulmonalne manifestacije, a očituju se različitim endokrinim, neurološkim, psihičkim i osteoartikularnim poremećajima. U bolesnika s mikrocelularnim karcinomom može se pojavati Cushingov sindrom (ektopično lučenje ACTH), u bolesnika s planocelularnim karcinomom sindrom hiperklacemije i hipertrofična osteoartropatija, a u bolesnika s adenokarcinomom ginekomastija i atrofija testisa. Spomenuti simptomi mogu se pojaviti i do godinu dana prije kliničke manifestacije bolesti, a ako se pojave tijekom liječenja znak su progresije bolesti. Dijagnostički postupak. Nakon dobro uzete anamneze, detaljnog kliničkog pregleda i postavljene sumnje na rak pluća, potrebno je učiniti niz dijagnostičkih postupaka koji imaju za cilj postaviti etiološku dijagnozu, ocijeniti proširenost bolesti, utvrditi opće stanje bolesnika i odrediti klinički stadij bolesti, te dati smjernice za liječenje. Koriste se sljedeći postupci: 1. radiološki (rendgenska snimka pluća, tomogrami, dijaskopija, CT, MR), 2. endoskopski (bronhoskopija i torakoskopija), 3. citološka analiza (sputuma, izljeva, aspirata bronha, punktata limfnog čvora, brohoalveoalrna lavaža, transbronhalnog punktata, transtorakalnog punktata perifernih lezija pluća), 4. histološka analiza (biopsije tumora, transbronhijske biopsije pluća), 5. ispitivanje respiracijske funkcije pluća (spirometrija, pletizmografija, difuzija, analiza respiracijskih plinova u arterijskoj krvi), 6. nuklearnomedicinski (scintigrafija kosti, pluća, te galijem cijelog tijela), 7. hematološke i biokemijske analize, i 8. određivanje tumorskih markera (CEA, CYFRA-21-1, NSE) i imunosnog statusa. Klasifikacija. Prema svojim biološkim karakteristikama i odgovoru na liječenje u kliničkoj praksi, karcinom pluća dijeli se na mikrocelularni (small cell lung cancer - SCLC), i nemikrocelularni (nonsmall cell lung cancer - NSCLC) u koji se ubrajaju ostala tri histološka tipa. Nemikrocelularni karcinomi svrstavaju se prema T (tumor), N (limfni čvor), M (metastaza) klasifikaciji u 4 klinička stadija. Mikrocelularni karcinom svrstava se u ograničenu bolest
ako zahvaća hemitoraks s pripadajućim hilarnim, medijastinalnim i
skaleničnim limfonodima, a svaka druga dodatna lokalizacija označava proširenu bolest mikrocelularnog karcinoma. Liječenje. Temeljni ciljevi liječenja raka pluća su sljedeći: odstraniti ili reducirati tumorsku masu, spriječiti ili barem smanjiti mogućnost metastaziranja, reducirati simptome, te poboljšati kvalitetu života. U liječenju se koriste sljedeće metode: kirurška, radioterapija, kemoterapija, kombinacija svih spomenutih, simptomatsko liječenje uključujući tu i palijativnu skrb. Najbolji rezultati liječenja nemikrocelularnog karcinoma postižu se kirurškim putem (lobektomija, pulmektomija), ali svega 25% bolesnika podobno je za operaciju, a kod preostalih je bolest već uznapredovala ili imaju neku drugu kontraindikaciju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
200
Interna medicina - Knjiga
za operaciju. Ukoliko operacija nije bila radikalna liječenje se nastavlja adjuvantnom radioterapijom,
adjuvantnom
kemoterapijom,
ili
u
novije
vrijeme,
indukcijskom
radioterapijom, kemoterapijom ili kemoradioterapijom. Mikrocelularni karcinom liječi se polikemoterapijom i zračenjem, a vrlo rijetko kirurški. U pravilu se kemoterapija primjenjuje u 4-6 ciklusa s razmacima od tri tjedna. Liječenjem se postiže relativno dobar odgovor u smislu povlačenja bolesti, ali izlječenje nije moguće. U stadiju ograničene bolesti preživljenje iznosi 15 mjeseci, a u stadiju proširene bolesti 8-10 mjeseci.
12. BOLESTI PLEURE Ivan Grbac
Pleura je tanka serozna opna koja pokriva pluća i unutarnju stranu toraksa i tako čini prostor koji se u fiziološkim uvjetima ne prikazuje. Pleura je kao «tampon» utisnuta između dva različita anatomska i funkcijska dijela jedinstvenog torakopulmonalnog sustava. Jedno je toraks, koji ima aktivnu i pokretačku ulogu u procesu ventilacije, a drugo su pluća, koja pasivno prate pokrete toraksa.Te suprotstavljene sile, između toraksa s jedne strane, i pluća s druge strane, pleura kompenzira negativnim tlakom (-5 cm H20), malom količinom tekućine (20 ml) i niskom koncentracijom bjelančevina (1 gr/dcl) u intrapleuralnom prostoru. Tu ravnotežu torakopulmonalnog sustava mogu narušiti različiti primarni, a češće sekundarni patološki procesi pleure koji se mogu manifestirati kao: a) izljev u pleuralnom prostoru, b) zrak u pleuralnom prostoru (pneumotoraks), c) obliteracija pleuralnog prostora (priraslice) i d) kombinacije navedenog
Pleuralni izljevi Etiologija i patogeneza. Pleuralni izljevi zastupljeni su u oko 10% sveukupne internističke patologije. Uglavnom se radi o sekundarnim manifesticijama različitih patoloških procesa susjednih organa ili pojedinih organskih sustava, a rjedje su izljevi manifestacija
primarne bolesti pleure. Etiologija i patogeneza pleuralnih izljeva je vrlo
različita i prikazana je u tablici II.12.1.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
201
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika. Upalni izljevi (pleuritis exsudativa) imaju burnu kliničku sliku. Bolest počinje naglo s vrućicom, dispnejom i probadajućim bolovima u prsištu koji se pojačavaju kod disanja (pleuritis sicca). U toj početnoj fazi bolesti auskultacijski se čuje oslabljeno disanje (plitke respiracije) i pleuralno trenje. Kada se pojavi izljev i razmakne listove pleure bolovi se smanjuju, a fizikalnim pregledom se čuje oslabljeno disanje i perkutorno skraćen plućni zvuk, a u većih izljeva može se čuti kompresivno bronhalno disanje. Tuberkulozni izljevi (Pleuritis exsudativa tuberculosa) nastaju u sklopu tuberkulozne infekcije, po karakteru su eksudati, a u citološkom razmazu izljeva dominiraju limfociti. Nespecifični pleuralni izljevi popratna su pojava različitih upala pluća, najčešće bakterijskih ili upalnih procesa iz abdomena, imaju karakter eksudata, a citološkom analizom nađe se granulocitni tip izljeva. Ukoliko se u pleuralnom prostoru razvije gnojna upala govori se o empijemu pleure. Maligni pleuralni izljevi razvijaju se u sklopu primarnih (lokaliziranih i difuznih mezotelioma), a mnogo češće sekundarnih (metastatskih) tumora pleure. Po biokemijskim karakteristikama to su većinom eksudati, a citološkom analizom mogu se naći maligne stanice. Dijagnostika. Rendgenska snimka toraksa je temeljna dijagnostička pretraga. Slobodni izljev u stojećem položaju prikazuje se homogenim zasjenjenjem s laterouzlaznom granicom. Ukoliko je izljev velik može pomicati srce i medijastinum na kontraleteralnu stranu. Izljevi koji su manji od 300 ml ne mogu se ovom metodom dokazati. Upalni izljevi zbog velike količine fibrina skloni su pregradnji i stvaranju inkapsulata, a radiološki se prikazuju kao mediokonveksna homogena zasjenjenja. Ultrazvukom toraksa mogu se otkriti izljevi manji od 100 ml. Pleuralni punktat može biti: bistar i serozan (transudat, eksudat), sukrvav (hemoragičan), čista krv (hematotoraks), hilozan (hilotoraks), gnojan (empijem). Svaki izljev treba poslati na biokemijsku, specifičnu i nespecifičnu bakteriološku i citološku analizu Pokazatelji za razlikovanje transudata i eksudata prikazani su u tablici II.12.2. Ako se spomenutim dijagnostičkim postupcima ne dokaže etiologija bolesti, preporuča se slijepa biopsija parijetalne pleure, odnosno torakoskopija i biopsija. Liječenje. Svaki pleuralni izljev treba punktirati zbog dijagnostičkih, ali i terapijskih razloga. Osim terapijske pleuralne punkcije treba provesti i etiološko liječenje osnovne bolesti koju prati izljev (upalu pluća se liječi antibioticima, tuberkulozu antituberkuloticima, srčanu insuficijenciju diureticima, malignome citostaticima). Empijem pleure se opetovano punktira i ispire, ili se postavi drenaža. Eksudativni pleuritisi, a osobito često empijemi završavaju s priraslicima. Priraslice su trajne lezije i označavaju obliteraciju pleuralnog prostora, a ako su izražene u većem stupnju (fibrotoraks) remete mehaniku disanja i ventilaciju pluća, te dovode
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
202
Interna medicina - Knjiga
do respiracijske insuficijencije. Na vrijeme primijenjena fizikalna terapija može spriječiti ili barem smanjiti veličinu priraslica.
Tumori pleure Primarni tumori pleure su rijetki, a mogu biti benigni (lipom, fibrom) ili maligni solitarni ili difuzni mezoteliomi. Nastanak difuznog mezotelioma pleure povezuje se s izloženosti dugotrajnom inhaliranju azbesta. Maligni mezoteliom se klinički manifestira bolovima, dispnejom i postupnim propadanjem. Dijagnoza se postavlja radiološki (CT), citološkom obradom izljeva, a sigurno biopsijom pleure. U ranoj fazi bolesti moguće je kirurško liječenje, dok citostatici imaju ograničenu vrijednost. Prognoza je loša, a preživljenje od postavljene dijagnoze iznosi oko 16 mjeseci. Sekundarni (metastatski) tumori su česti, a lokalizacija primarnih tumora je vrlo različita (dojka, jajnik, kolon, želudac, itd.). Klinički se očituju pojavom izljeva, koji se razvija sporo
Pneumotoraks Definicija. U fiziološkim uvjetima u pleuralnom prostoru nema zraka, a ako se on pojavi, govorimo o pneumotoraksu. Etiopatogeneza. Prema načinu nastanka pneumotoraks se dijeli na spontani, traumatski i jatrogeni. Primarno spontani pneumotoraks (idiopatski) javlja se u mlađih, zdravih, pretežno muških osoba zbog rupture malih subpleuralno smještenih emfizemskih bula i sklon je recidivima. Sekundarni spontani pneumotoraks javlja se kao komplikacija različitih bronhopulmonalnih bolesti (kronična opstruktivna bolest pluća, stafilokokna pneumonija, tuberkuloza, histiocitoza X, itd). U oba slučaja pneumotoraks nastaje zbog rupture visceralne pleure i komunikacije intraalveolarnog s intrapleuralnim prostorom. Kako je tlak u intrapleuralnom prostoru niži (-5cm H20) od tlaka u alveolama, zrak će iz alveolarnih ulaziti u pleuralni prostor i tako uzrokovati kolaps pluća. Količina zraka intrapleuralno ovisi o veličini rupture visceralne pleure. Ako je ruptura mala stvorit će se mali plašt zraka i djelomični kolaps pluća (parcijalni pneumotoraks), a ukoliko je ruptura veća doći će do kompletnog pneumotoraksa, a u slučaju ventilnog mehanizma razvit će se hipertenzivni pneumotoraks. Traumatski pneumotoraks nastaje tijekom traume toraksa ili drugih organa i o njemu se raspravlja u kirurškim udžbenicima. Jatrogeni pneumotoraks se javlja prilikom agresivnih www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
203
Interna medicina - Knjiga
dijagnostičkih ili terapeutskih zahvata (postavljanje subklavije katetera, elektrostimulatora, pleuralnih punkcija, itd.). To su obično manji pneumotoraksi, dijagnosticiraju se radiološki i redovito se spontano reekspandiraju. Klinička slika i dijagnoza. Bolest obično nastane naglo s osjećajem jakog bola u prsištu na koje se nadovezuje oteženo disanje, koje se može pogoršavati, a praćeno je suhim podražajnim kašljem. Fizikalnim pregledom na bolesnoj strani perkusijski se čuje hipersonoritet sve do timpanzima, a auskultacijski oslabljeno ili nečujneo disanje, što ovisi o količini zraka u intrapleuralnom prostoru. U bolesnika s hipertenzivnim pneumotoraksom zbog sve veće količine zarobljenog zraka dolazi do kompresije srca i medijastinuma te pomaka u kontralateralnu stranu, što se klinički očituje izrazitom dispnejom, kašljem, tahikardijom, padom tlaka, cijanozom i nemirom. Sumnju na pneumotoraks sigurno se potvrđuje rtg snimkom pluća. Na rendgenskoj snimci pluća vidi se plašt zraka i u manjem ili većem stupnju kolabirano pluće, a u slučaju hipertenzivnog pneumotoraksa i pomak medijastiunuma i srca na kontralateralnu stranu. Liječenje. Mali plašt zraka (oko 1 cm) ne zahtijeva eksuflaciju zraka nego se pusti spontanoj reekspanziji. Resorpcija zraka se može ubrzati primjenom kisika (2 lit./min.) binazalnim kateterom. Veći pneumotoraksi pokušavaju se riješiti jednokratnim eksuflacijama, pa ukoliko ne dođe do reekspanzije mora se postaviti drenaža po Bullau ili primijeniti aktivnu sukciju. Ukoliko ni na taj način ne dođe do reekspanzije pluća pristupa se torakotomiji i kirurškom rješavanju pneumotoraksa (abrazija pleure, bulektomija).
13. SIDROM APEJE PRI SPAVAJU Ivan Grbac
Definicija. Sindrom apneje pri spavanju (SAS) se definira kao prestanak disanja pri spavanju koji traje duže od 10 sekundi. Apnoički indeks označava broj apnoičkih pauza preko 10 sekundi u jednom satu, a ako ih je više od 10 smatraju se patološkom pojavom. Epidemiologija. Procjenjuje se da oko 4% stanovništva boluje od SAS-a, a bolest se uglavnom javlja u muškaraca (90%). Odnos muškarci:žene iznosi 10:1. Bolest je često udružena s hipertonijom i adipozitetom.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
204
Interna medicina - Knjiga
Patogeneza. U SAS-u dominira hipoventilacijski sindrom, što znači da je snižen PaO2 (hipoksemija) i povišen PaCO2 (hiperkapnija). Hipoventilacija se može razviti zbog poremećaja središnje regulacije disanja (10%) ili najčešće zbog opstrukcije u gornjim dišnim putevima (90%), a moguća je i kombinacija obih uzroka. U bolesnika sa SAS-om i opstrukcijom gornjih dišnih puteva nekoliko minuta nakon početka spavanja pojavljuje se hipotonija faringealne muskulature koja uzrokuje kompletan ili parcijalni kolaps gornjih dišnih puteva što blokira protok zraka na usta i nos, a tome pogoduje hipertrofija tonzila, retrognatija, makroglosia, velika uvula, itd. Ukoliko je ta pojava učestala i traje duže od 10 sekundi dolazi do hipoksemije i hiperkapnije, a ta promjena respiracijskih plinova u arterijskoj krvi preko kemoreceptora podražuje respiracijski centar na hiperventilaciju. U tom momentu bolesnik se budi, ubrzano diše do normalizacije PaO2 i PaCO2. Nakon toga ponovno zaspi, ali ne uspjeva ostvariti duboki san jer se cijeli patofiziološki slijed zbivanja ponavlja, u nekih bolesnika i do 100 puta tijekom noći, pa se ujutro budi umoran i neispavan. Klinička slika. Tri su glavna simptoma u bolesnika sa SAS-om: pospanost tijekom dana, hrkanje i debljina. Uz te simptome česti su glavobolja, smanjena moć koncentracije i pad intelektualnih sposbnosti, te trajni umor. Kasnije se zbog globalne respiracijske insuficijencije razvije plućna hipertenzija i kronično plućno srce. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničkog pregleda s posebnim osvrtom na ORL regiju, dužim praćenjem frekvencije disanja, SaO2 (pulsna oksimetrija) i EKG-a. Sigurna dijagnosa SAS-a može se postaviti polisomnografskim praćenjem, a to uključuje registraciju respiracijske muskulature, SaO2, mjerenje protoka zraka, EKG, elektroencefalo-gram i elektrookulogram. Liječenje. Preventivne mjere uključuju redukciju tjelesne težine, apsolutnu apstinenciju od alkohola, te susdržavanje od sedativa. Liječenje s teofilinskim preparatima može biti od koristi, kao i primjena kisika s malim protokom od 1-2 litre/min tijekom noći. Najbolji rezultati u liječenju se postižu primjenom nCPAP-a (nocturnal continuous positive airway pressure).
III. BOLESTI PROBAVOG SUSTAVA
1. OSOVI SIMPTOMI I ZAKOVI U BOLESTIMA PROBAVOG SUSTAVA www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
205
Interna medicina - Knjiga
Branko Troskot i Lucija Virović Jukić Probavnu cijev čine usna šupljina, ždrijelo, jednjak, želudac te tanko i debelo crijevo, čija je uloga prihvat, transport, prerada i apsorpcija hranjivih tvari, te odstranjivanje neupotrijebljenih ostataka. Probavnom sustavu pripadaju i žlijezde slinovnice usne šupljine, jetra s bilijarnim sustavom, te gušterača. S obzirom na velik broj probavnih organa, te raznolikost bolesti koje ih mogu zahvatiti, i simptomi i znakovi u bolestima probavnog sustava su vrlo raznoliki. Često se preklapaju sa simptomima i znakovima bolesti drugih tjelesnih organa. Njihovo prepoznavanje i razlikovanje je od velike važnosti jer je to početak dijagnostičke obrade i liječenja. Najčešći simptomi i znakovi u bolestima probavnih organa jesu: bol, disfagija, dispepsija, nadutost, poremećaji apetita, mučnina i povraćanje, poremećaji pražnjenja stolice, krvarenje iz probavnog sustava, žutica, povećanje opsega trbuha te promjena tjelesne težine.
Bol u trbuhu Postoje tri vrste abdominalnog bola: visceralna, parijetalna ili somatska, i prenesena bol. Visceralna bol nastaje tijekom upale, kontrakcije ili rastezanjem i širenjem abdominalnih organa. Bolesnik je osjeća kao tupu, žareću ili grčevitu bolnu senzaciju koja je difuzna i slabo lokalizirana uglavnom u medijalnoj liniji, a praćena je motornim nemirom, znojenjem, bljedilom, mučninom i povraćanjem. Epigastričnu lokalizaciju boli izazivaju bolesti želuca, dvanaesnika, bilijarnog sustava, gušterače i jetre. Periumbilikalno medijalno se javlja bol u patološkim stanjima tankog crijeva, cekuma i ascendentnog kolona. Suprapubična bol se odnosi na rektosigmoidno debelo crijevo i urogenitalni sustav. Parijetalna bol potječe od iritacije trbušne stjenke, parijetalnog peritoneuma, hvatišta mezenterija i ošita. Intenzivnija je i bolje lokalizirana nego visceralna bol, i pogoršava se kretanjem, pa bolesnici miruju. Prenesena bol je obično oštra i dobro lokalizirana, a javlja se na udaljenom mjestu od bolesnog organa zbog inervacije istim neurosegmentom. Primjeri prenesene boli su bol u hipohondriju zbog istostrane bazalne upale pluća, epigastrična bol u infarktu miokarda, desnostrana podlopatična bol u upali žučnog mjehura. Bol može nastupiti trenutno ili se razvijati postupno; minutama pa čak i satima. Iznenadna oštra bol se javlja u perforaciji ulkusa ili šupljih organa, rupturi ektopične trudnoće, spontanom pneumotoraksu ili disekciji
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
206
Interna medicina - Knjiga
aortalne aneurizme. Postupni nastanak bola se javlja u akutnom kolecistitisu, pankreatitisu, intestinalnoj opstrukciji, divertikulitisu i drugom intraabdominalnom upalnom procesu. Pojam akutni abdomen označava nagli nastanak boli u trbuhu praćene znojenjem, mučninom, povraćanjem i promjenom genitourinarne funkcije. Iako naziv implicira nužnost hitnog kirurškog zahvata, u praksi tek polovina bolesnika bude hospitalizirana, a tek manji dio od njih bude i operiran. Najčešće bolesti koje zahtijevaju kiruršku intervenciju u tom kontekstu su akutni apendicitis (u 50% slučajeva), akutni kolecistitis, opstrukcija crijeva, perforacija peptičkog ulkusa. Davanje snažnih analgetika i narkotika prije postavljanja dijagnoze se ne preporučuje jer maskira kliničku sliku.
Disfagija Disfagija je pojam koji označava otežano gutanje, a javlja se u organskim bolestima usta, ždrijela ili jednjaka, ili u neuromuskularnim poremećajima koordinacije u činu gutanja. Mogu je izazvati i bolesti štitnjače, povećanje srca, aneurizma aorte i tumori sredogruđa (medijastinuma). Disfagiju često prate i drugi simptomi, primjerice žgaravica, bol, promuklost, kašalj, štucanje, znaci poremećene funkcije štitnjače ili kardiovaskularnog sustava, a znatniji gubitak tjelesne težine ili pojava krvi u povraćenom sadržaju mogu upućivati na alarmantno stanje. Neurotične osobe navode otežano gutanje (i bez patološke podloge) ili trajni pritisak u vratu - globus hystericus. Disfagiju treba razlikovati od pojma odinofagije koji označava bolno gutanje, a bol se javlja u segmentu u kojem se zalogaj trenutno nalazi. Česti uzroci odinofagije su teška gastroezofagusna refluksna bolest, infektivni ezofagitis (gljivični, virusni), korozivni ezofagitis, i nespecifični ulkusi (AIDS), a rjeđe i kemijsko oštećenje sluznice izazvano lijekovima koji zapnu u jednjaku.
Dispepsija U prijevodu ovaj pojam označava lošu probavu, a rabi se za označavanje vrlo širokog spektra tegoba nakon obroka u koje spadaju mučnina, rana zasićenost, podrigivanje, žgaravica, štucanje, izražena nadutost, bolnost u epigastriju ili gornjem trbuhu, smrdljivi vjetrovi. Od tih simptoma pati oko 25% odrasle zapadne populacije, pa su dispeptičke tegobe među najčešćim uzrocima posjeta liječniku opće medicine i gastroenterologu. Uzrok dispepsije može biti organskog ili funkcionalnog podrijetla pa prosudba o etiogenezi bitno www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
207
Interna medicina - Knjiga
utječe na odluku o započinjanju obrade i o njezinom opsegu. Organski uzroci dispepsije su brojni, a najčešći su prikazani u tablici III.1.1. Funkcionalna (neulkusna dispepsija), koja se javlja čak do u 50% dispeptičkih bolesnika, označava složeno međudjelovanje psihosocijalnih čimbenika, abnormalnog osjeta visceralne boli i poremećenog želučanog motiliteta. U takvih bolesnika se niti endoskopski niti abdominalnim ultrazvukom ne može ustanoviti uzrok tegobama, pa je to dijagnoza na bazi isključivanja. Na funkcionalno podrijetlo dispepsije može se posumnjati ako se radi o mladim osobama s dugotrajnom anamnezom istih tegoba, u kojih postoje jasni znaci depresije ili neuroze, a nema znakova tjelesnog propadanja. Takvi bolesnici obično imaju trajne dnevne bolove koji ne reagiraju na terapijske pokušaje. Bolovi im ne ometaju san niti druge funkcije i njihovo je opće stanje nenarušeno. Nerijetko već imaju negativne nalaze prijašnjih pregleda. Često je preklapanje simptoma s drugim funkcionalnim bolestima u probavnom traktu (funkcionalna žgaravica, sindrom iritabilnog crijeva, bol u prsima nekardijalnog podrijetla). Pojava bilo kojeg znaka organske bolesti, kao npr. gubitak tjelesne težine, organomegalija, palpabilna masa u trbuhu, ascites, krv u stolici ili žutica obvezuju na (novu) dijagnostičku obradu. Žgaravica (pyrosis) je klasičan, iako ne i obvezatan, simptom gastroezofagusne refluksne bolesti (GERB). Opisuje se kao "dizanje" (refluks) kiselog želučanog sadržaja, što izaziva osjećaj paljenja i pečenja iza grudne kosti. Širi se od žličice (epigastrija) prema vratu pa može imitirati stenokardiju. Žgaravica popušta nakon uzimanja antacida, drugih antiulkusnih lijekova ili nakon povraćanja. Štucanje (singultus) je kompleksni centralno-periferni neuro-muskularni refleks karakteriziran naglom kontrakcijom inspiratorne muskulature koja završava naglim zatvaranjem glotisa što izaziva karakterističan zvuk. Obično se radi o benignom poremećaju kratkog trajanja koji spontano prestaje, a najčešće nastaje zbog distenzije želuca (gutanje zraka, gazirana pića, preobilan obrok), uzimanja alkohola, iznenadne promjene temperature (vruća i hladna pića, hladan tuš), psihogenih uzroka (stres, uzbuđenje, smijeh). Međutim, štucanje može biti i znak ozbiljnih bolesti. Abdominalni uzroci štucanja mogu biti GERB, opstrukcija jednjaka, supfrenični apsces, hepatomegalija, hepatitis, kolecistitis, želučana distenzija uslijed opstrukcije izlaza ulkusom ili tumorom, upalne i maligne bolesti gušterače. Uzroci kroničnog štucanja mogu biti i druge etiologije: -bolesti SŽS (tumori, upale, cerebrovaskularni inzult), -metabolički (uremija, hipokapnija, elektrolitski poremećaj), iritacija živaca (vagus ili phrenicus) upalnim ili tumorskim zbivanjima u vratu i/ili prsnom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
208
Interna medicina - Knjiga
košu, -akutni infarkt miokarda i perikarditis, -postoperativni (opća anestezija), -psihogeni i idiopatski.
adutost Nadutost ili meteorizam je vrlo često stanje/simptom u ljudi, a može biti funkcionalne ili organske prirode. Očituje se distenzijom želuca i crijeva plinovima što nerijetko izaziva vidljiv porast obujma trbuha. Bolesnici se subjektivno žale na težinu, a često i bolove u trbuhu, te moguće kardiorespiratorne smetnje zbog podizanja ošita. Nadutost nastupa u trenutku poremećene ravnoteže između količine progutanog zraka i plinova stvorenih procesom probave, te njihove apsorpcije i eliminacije podrigivanjem ili flatusima (vjetrovi). Bolesnici koji pate od nadutosti mogu se tužiti na podrigivanje, nadutost i abdominalnu bol te na izrazite vjetrove. Podrigivanje (ructus) i učestalo podrigivanje (eructatio) su fiziološko izbacivanje (pre)velike količine plinova koji su se tijekom hranjenja i početka procesa probave nakupili u želucu. Kronično ekscesivno podrigivanje je gotovo uvijek uzrokovano aerofagijom prekomjernim gutanjem zraka, koje se uglavnom nesvjesno javlja u anksioznih osoba, ili osoba s lošim navikama (brzo gutanje hrane, razgovor pri jelu, žvakanje žvakaće gume, prekomjerno uživanje gaziranih pića, pušenje). Do podrigivanja dovode i bolesti gornjeg ezofagusnog sfinktera, usporen motilitet ili smetnje prolaska hrane i plinova u želucu (vrijed, tumori), otežano nazalno disanje te uremija. adutost i bolovi nastaju kad se, uglavnom u crijevima, nakupi veća količina plinova. Uzroci toj pojavi mogu biti: 1) gutanje zraka, 2) malapsorpcija pojedinih sastojaka hrane (npr. manjak laktaze) s posljedičnom povećanom bakterijskom razgradnjom, 3) poremećaj motiliteta crijeva koji onemogućava protiskivanje plinova prema distalnim dijelovima, 4) poremećaji apsorpcije i difuzije plinova kroz crijevnu stjenku ili 5) poremećaj izdisanja (ekshalacije) plinova iz pluća. Vjetrovi (flatus) su normalna pojava rektalnog izbacivanju suvišnih plinova iz crijeva. Ukupni broj flatusa dnevno varira od 6 do 20 pri čemu se može izbaciti od 500 do 1500 mL plinova. U kemijskom sastavu flatusa nalaze se progutani plinovi iz zraka, ali dominiraju plinovi nastali fermentacijskom razgradnjom ugljikohidrata i bjelančevina od bakterija u kolonu.
Poremećaj apetita www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
209
Interna medicina - Knjiga
Za normalni metabolizam neobično važno je uravnoteženo djelovanje brojnih živčanih i kemijskih podražaja koji su integrirani u moždanoj kori i hipotalamusu u kojem postoje centar za glad i centar za sitost. Glad je fiziološka potreba za unosom hrane da se održi energetska razina u organizmu. Apetit je želja za jelom, čak i kad je dovoljna količina hrane utažila glad, a pod utjecajem je svjesnih psiho-socioloških stimulusa, kao što su voljni izbor jela (ukus) i emotivnost praćena refleksima mirisa, okusa i vida. Sitost je gubitak želje za jelom nakon hranjenja, a uzrokovana je fiziološkim promjenama kao što su porast tjelesne temperature, hiperglikemija, distenzija probavne cijevi i gastrointestinalno lučenje. Sitofobija je strah od hranjenja zbog pojave boli nakon uzimanja obroka. Gotovo uvijek je vezana uz organske bolesti probavnog sustava, a iznimno se javlja u neurotičara. Treba ju razlučiti od anoreksije koja predstavlja gubitak apetita zbog brojnih bolesti organa u probavnom sustavu, ali i drugih organskih sustava (srčano-žilni, plućni, uropoetski, endokrini). Javlja se tijekom terapije brojnim lijekovima, pri manjku vitamina i minerala te u alkoholičara i narkomana. Anorexia nervosa je psihički poremećaj doživljaja vlastitog tijela koji je baziran na izrazitoj mršavosti. U tom cilju adolescentice/mlade žene (svega 5% oboljelih su muškarci!) drastično ograničavaju količinu i energetski unos hrane, ili potajno povraćaju konzumiranu hranu odmah nakon obroka. Takvo ponašanje, koje je ispočetka maskirano "regularnom dijetom" nakon dužeg trajanja dovodi do teških fizičkih i funkcionalnih poremećaja sa stopom smrtnosti od 10 do 20%. Bulimia nervosa je poremećaj ponašanja i hranjenja u mladih žena koji se očituje epizodnim, prekomjernim unosom hrane u različitom vremenskom trajanju (najmanje dva puta tjedno kroz tri mjeseca), nakon čega slijedi prisilno povraćanje, uzimanje laksativa i diuretika ili forsirana tjelovježba u cilju održavanja tjelesne težine. Čini se da je bulimija u vezi s poremećajem regulacije neurotransmitera u SŽS i na receptorskim mjestima.
Mučnina i povraćanje Mučnina (nausea) je posebno neugodan osjećaj koji se ne da precizno opisati, a prate ga osjećaj dizanja ili napinjanja (želuca) i često, ali neobvezatno, povraćanje. Mučninu prate simptomi podražaja parasimpatikusa: hladno znojenje, bljedilo kože, hipersalivacija, bradikardija i hipotenzija. Nastaje stimulacijom ušnog labirinta, zbog visceralne boli ili psihičke nelagode. Dugotrajna mučnina je znak organske bolesti. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
210
Interna medicina - Knjiga
Povraćanje (vomitus) je evolucijski obrambeni mehanizam uklanjanja štetnih tvari iz gornjeg
dijela
probavnog
sustava.
Tijekom
povraćanja
dolazi
do
povećanja
intraabdominalnog tlaka zbog snažne kontrakcije trbušnih mišića i ošita, relaksacije donjeg ezofagusnog sfinktera i izbačaja želučanog sadržaja u jednjak, a potom i kroz usta. Uzroci povraćanja su vrlo brojni, ali se mogu grupirati (tablica III.1.2). Važni su podaci o simptomima koji su predhodili povraćanju (glavobolja, mučnina, vrtoglavica, temperatura), povraćenom sadržaju (krv, hrana, žuč, kiselina, feces, paraziti), povezanosti s obrocima, te učestalosti i trajanju povraćanja.
Poremećaji stolice Pojam "normalna stolica" nije lako definirati, jer je pojam "normalan" vrlo promjenjiv za svaku od karakteristika stolice: učestalost pražnjenja, konzistenciju, količinu, boju i miris. Sve te karakteristike ovise o količini i vrsti hrane koju osoba uzima. Na njih utječu i bolesti probavnih organa, bolesti metabolizma i SŽS, uzimanje lijekova ili prijašnji operativni zahvati u abdomenu. Potrebno je saznati podatke o patološkim primjesama u stolici pri čemu se misli na sluz, krv, gnoj, neprobavljene ostatke hrane ili parazite. I boja stolice je podložna promjenama, kako u fiziološkim tako i u patološkim uvjetima, a naročito u ekstrahepatičnom opstruktivnom ikterusu kada je svijetla poput ilovače (akolična). Promjena boje stolice nalazi se i u tijeku uzimanja nekih lijekova (npr. željezo, bizmut i dr.). Normalna učestalost pražnjenja je u širokom rasponu od tri pražnjenja tjedno do tri puta dnevno. Učestalost stolice je najčešće povezana s konzistencijom koja varira od suhe, tvrde, često u formi brabonjaka, kakva se nalazi u zatvoru stolice, preko kobasičaste ("formirane") ili gusto kašaste kakva se obično nalazi u jednokratnim defekacijama svakog dana, do rijetko kašaste ili čak vodenaste pri višekratnim pražnjenjima u jednom danu. Proljev (diarrhoea) je definiran porastom fluidnosti, frekvencije, volumena i težine ukupnog dnevnog pražnjenja. Promjene nastaju zbog povećanog udjela vode u stolici koji normalno iznosi 60-75%. Ako proljev traje manje od tri tjedna smatra se akutnim. Najčešće nastupa naglo, uzrokovan virusima, bakterijama, parazitima, trovanjem hranom ili lijekovima. Kronični proljev ima manje napadan početak uz uglavnom blaže izražene simptome, ali dugotrajni tijek. Uzrokovan je infekcijom (lamblia, entamoeba hystolitica, m. tuberculosae), upalnim
procesima
crijeva,
lijekovima,
malapsorpcijom,
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
endokrinim
bolestima
i
211
Interna medicina - Knjiga
poremećajima motiliteta (u zapadnoj civilizaciji najčešći uzrok kroničnog proljeva je sindrom iritabilnog crijeva) i tumorima. Konstipacija (constipatio) ili zatvor stolice predstavlja otežano pražnjenje suhe i tvrde stolice dva puta tjedno ili još i rjeđe. Opstipacija (obstipatio) je odsustvo spontanog crijevnog pražnjenja. Zatvor stolice nije bolest per se nego simptom koji se može javiti u funkcionalnim stanjima promjene crijevnog motiliteta, ali i u specifičnim crijevnim ili sistemnim bolestima. Zatvor stolice u starijih osoba je dominantno izazvan atonijom crijeva, a u mladih osoba, češće žena, spazmom (često u sklopu kliničke slike iritabilnog crijeva). Dugotrajno uzimanje laksativa oštećuje neuromuskularni aparat crijeva što na kraju dovodi do pojave crijevne atonije, tzv. katarktičkog kolona. Inkontinencija stolice (incontinentia alvae) je gubitak voljne kontrole nad defekacijom. Inkontinencija stolice može nastupiti nakon ozljede bilo koje od neuro-mišićnih anatomskih struktura koje fiziološki sudjeluju u regulaciji defekacije. Ozljede centara iz svjesnog područja kore mozga su najčešće posljedica vaskularnih bolesti, a ozljede sakralnog segmenta leđne moždine dešavaju se u traumama, degenerativnim bolestima ili poslijeoperativno. U takvih bolesnika refleks defekacije uzrokuje automatsko pražnjenje nižih dijelova crijeva jer izostaje voljna, kontrolirana, kontrakcija vanjskog analnog sfinktera. Problem inkontinencije predstavlja teško psihičko opterećenje za svjesnog bolesnika, ali, srećom, nije uvijek ireverzibilan.
Krvarenje u probavnom sustavu Krvarenje se može očitovati kao manifestno krvarenje s povraćanjem ili rektalnim izbacivanjem krvi (akutno događanje), ili kao okultno krvarenje (uglavnom kronično) u kojem nema vidljivog traga krvi u stolici. Poseban slučaj manifestnog krvarenja jest opskurno krvarenje u kojem se unatoč jasnoj kliničkoj slici i punoj dijagnostičkoj obradi ne može utvrditi niti uzrok niti mjesto krvarenja. Težina, klinički tijek i posljedice akutnog krvarenja su različiti i ovise ne samo o krvarećoj leziji, nego i o mogućem postojanju drugih bolesti. Masivna krvarenja, a pogotovu ako su recidivirajuća, su opasna po život i bolesnika treba hitno zbrinjavati. Okultno krvarenje je dugotrajno; radi se o kroničnom gubitku malih količina krvi koji potiče kompenzacijske mehanizme i organizam ga puno bolje tolerira, pa se i sideropenična anemija kasnije otkriva. Uzroci akutnog, manifestnog krvarenja su vrlo brojni, kako iz gornjeg tako i iz donjeg dijela probavne cijevi (tablica III.1.3).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
212
Interna medicina - Knjiga
U ovom slučaju, gornjim ili proksimalnim probavnim traktom se smatraju dijelovi do Treitzovog ligamenta, a donjim ili distalnim probavnim traktom dijelovi ispod Treitzovog ligamenta. Kliničko očitovanje krvarenja ovisi od mjesta krvareće lezije uzduž probavne cijevi i od jačine krvarenja, jer o ta dva čimbenika ovisi vremenska dužina prolaska/zadržavanja krvi u probavnoj cijevi prije povraćanja ili rektalnog izbacivanja. Hematemeza (haematemesis) je povraćanje svježe, crvene ili tek minimalno hematinizirane tekuće ili ugrušane krvi, ili povraćanje tamne krvi (kao talog crne kave). Nastaje zbog krvarenja iz lezija jednjaka, želuca (slika III.1.1), a može i duodenuma, te nazoorofarinksa kada bolesnici gutaju krv. U dodiru sa solnom kiselinom u želucu hemoglobin iz krvi se pretvara u hematin koji karakterizira tamna boja. Melena (melaena) je stolica crna poput katrana, sjajna, a osim boje karakterizira ju i izraziti karakteristični smrad, i u pravilu kašasta konzistencija. Melena označava krvarenje iz gornjeg probavnog trakta, ali je u posebnim uvjetima može izazvati i krvarenje iz tankog crijeva ili proksimalnoga kolona. Svjesno ili nesvjesno gutanje krvi pri lezijama gornjih dišnih putova i usne šupljine također izaziva melenu. Hematokezija (haematochezia) je pojava svježe ili dijelom hematinizirane krvi per rectum i u pravilu označava krvareću leziju u debelom crijevu. Rjeđe, hematokezija označava krvarenje iz tankog crijeva, a u slučaju masivnog krvarenja i iz proksimalnijih dijelova probavne cijevi (jednjak, želudac).
Žutica i hepatomegalija Žutica (icterus) je žuta obojenost bjeloočnica, kože i sluznica nastala zbog odlaganja bilirubina u tkivima, a obično se pojavljuje kada je njegova koncentracija u serumu viša od 50 µmol/L. U ranoj fazi žutice i u tamnije pigmentiranih osoba žutilo se najranije uočava na bjeloočnicama i sluznici usne šupljine (slika III.1.2). Za normalnu koncentraciju bilirubina u serumu nužna je ravnoteža između nastanka bilirubina, njegove konjugacije i ekskrecije u jetri i izlučivanja bilirubina u crijevo. Pojam kolestaza (cholestasis) označava zastoj u protoku žuči, pri čemu bolesnik nije obvezatno ikteričan. Bilirubin najvećim dijelom nastaje iz hemoglobina oslobođenog razgradnjom "starih" eritrocita u retikuloendotelnom sustavu i od nedozrelih eritrocita u koštanoj srži (neučinkovita eritropoeza). Ukupni serumski bilirubin čine dva glavna oblika: nekonjugirani ("indirektni"), topiv u mastima i konjugirani ("direktni"), topiv u vodi. Nekonjugirani bilirubin se u plazmi www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
213
Interna medicina - Knjiga
transportira vezan za albumine, te pomoću posebnih transportnih proteina ulazi u hepatocite. Tamo se u mikrosomima konjugira s glukuronskom kiselinom, čime postaje direktni (topiv u vodi). U takvom se obliku izlučuje u žuč koja žučnim kanalićima i vodovima dospijeva u crijevo. U kolonu nastaje sterkobilin koji činu jednu od smeđih boja fecesa. Povišena razina bilirubina u urinu uvijek je konjugiranog oblika, jer je nekonjugirani oblik netopiv u vodi i vezan za albumine, te kao takav ne prolazi kroz normalne glomerule. Glavni uzroci koji, zasebno ili u kombinaciji, dovode do povišene koncentracije bilirubina u plazmi i posljedične žutice jesu: 1) povećano stvaranje bilirubina, 2) oštećenja hepatocita koja dovode do poremećaja metabolizma bilirubina unutar jetrene stanice i 3) zapreke u izlučivanju konjugiranog bilirubina. Žutica nastaje kada se bilirubin počinje taložiti u tkivima: koži, bjeloočnicama, jetri, bubrezima, plućima, srcu, nadbubrežnim žlijezdama i mozgu. Hemolitička žutica nastaje zbog pojačane razgradnje eritrocita. Na povećanu ponudu nekonjugiranog bilirubina jetrene stanice kompenzacijski povećavaju konjugaciju i ekskreciju, ali do fizioloških granica, nakon čega raste razina pretežno nekonjugiranog bilirubina. U urinu nema bilirubina. Hemolitičku žuticu karakteriziraju još i znaci hemolize kao što su skraćenje vijeka eritrocita, povišeni broj retikulocita u krvi, povišena aktivnost LDH u plazmi te snižena koncentracija slobodnog haptoglobina. Hepatocelularnu žuticu uzrokuju difuzne bolesti jetre kao što su akutni hepatitis, ciroza ili tumori u jetri (primarni ili sekundarni), oštećenje lijekovima i ishemija. Obilježena je povećanjem koncentracije pretežno konjugiranog bilirubina, urin je taman zbog prisustva bilirubina, a stolica je normalne boje zbog prisutnog sterkobilina. Od ostalih laboratorijskih nalaza hepatocelularne nekroze još su povećane vrijednosti aminotransferaza i LDH, a ostali laboratorijski nalazi su vezani uz etiološki uzrok. Opstrukcijska žutica nastaje zbog zapreka u protoku žuči kroz žučne vodove smještene u jetri ili izvan nje. Povišene su koncentracije konjugiranog bilirubina. Njegovo izlučivanje mokraćom uzrokuje tamnu boju urina, a izostanak žuči u crijevu dovodi do svijetle, tzv. akolične stolice. Uz žutilo kože i sluznica obično je prisutan i svrbež. Diferencijalna dijagnoza žutice. U odraslih žutica se najčešće javlja u sljedećim bolestima: 1) ciroza jetre, 2) medikamentozno oštećenje jetre, 3) maligni tumori jetre, 4) hepatitisi, 5) sepsa i 6) malarija. Hepatomegalija (hepatomegalia) označava povećanu jetru. Kraniokaudalno, uz individualne razlike, jetra mjerena u desnom režnju doseže do 15 cm. Veličina jetre može se odrediti fizikalnim pregledom (perkusijom i palpacijom), a preciznije pomoću slikovnih metoda (ultrazvuk i CT). Među najčešće uzroke hepatomegalije ubrajaju se: - zastoj krvi u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
214
Interna medicina - Knjiga
jetri (srčana dekompenzacija), - zastoj žuči, - upalne bolesti jetre (virusni, alkoholni i toksični uzroci, autoimune bolesti), - metaboličke i infiltrativne bolesti jetre (nealkoholna masna bolest jetre, Wilsonova bolesi, hemokromatoza), - tumori jetre (primarni i sekundarni), i – ciroza različitih uzroka. Pojava hepatomegalije zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu radi razjašnjenja etiologije i određivanja specifične terapije. Algoritam pretraga ovisi o pridruženim simptomima i bolestima.
Povećanje opsega trbuha i ascites Povećanje opsega ili distenzija trbuha može biti generalizirano ili lokalno, te ovisno o uzroku, može biti potpuno asimptomatsko ili praćeno subjektivnim osjećajem punoće, nadutosti, nedostatka zraka, pritiska i bola. Za razlikovanje brojnih stanja koja mogu dovesti do distenzije trbuha važni su anamnestički podaci te fizikalni pregled, dok su za postavljanje konačne dijagnoze u brojnim slučajevima potrebne dodatne laboratorijske, slikovne ili endoskopske metode. Najčešći uzroci distenzije trbuha prikazani su u tablici III.1.4. Ascites je nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj (peritonejskoj) šupljini (slika III.1.3). Ascites se stvara zbog neravnoteže u nastanku i resorpciji peritonejske tekućine. Najčešći uzroci ascitesa jesu ciroza jetre (posebno alkoholna) u približno 85%, maligni tumori i karcinoza peritoneja s oko 5% i kongestivna bolest srca do 3%. Ostali uzroci jesu hipoalbuminemija (nefrotski sindrom, malnuricija), peritonitis, pankreatitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva, a rjeđe i druge bolesti. Osim kliničkih metoda u otkrivanju ascitesa (perkusija), najpouzdanije podatke o prisutnosti i količini ascitesa daje ultrazvučni pregled abdomena. U određivanju etiologije ascitesa pomaže citološki, biokemijski i bakteriološki pregled uzorka dobivenog perkutanom punkcijom.
Promjene tjelesne težine Mršavost (macies) označava gubitak >10% od idealne tjelesne težine. Nastaje kada je dnevni kalorijski unos hranom manji od potreba organizma. Optimalnim dnevnim unosom energije danas se smatra 20 do 35 kcal po kilogramu tjelesne težine. Mršavljenje može nastati zbog neadekvatnog unosa hrane (siromaštvo, dijeta, bolesti usta i ždrijela, i neurološke bolesti koje onemogućavaju gutanje), povećanih metaboličkih potreba (brzi rast ili pretjerani fizički napor), te neadekvatnog iskorištavanja hranjivih sastojaka (malapsorpcija). Gubitak težine je www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
215
Interna medicina - Knjiga
karakterističan u endokrinim ili metaboličkim bolestima (šećerna bolest, hipertireoza, Addisonova bolest, feokromocitom), psihičkim poremećajima (depresija i anksioznost, ovisnost o drogama ili alkoholu), febrilnim stanjima i infektivnim bolestima (tuberkuloza) te u zloćudnim tumorima (najčešće karcinomi probavnog sustava te leukemije i limfomi). U starosti, mršavljenje može biti odraz fizioloških promjena u cijelom organizmu (marasmus senilis), i čestih popratnih bolesti. Kada se uz potpuni nestanak masnog tkiva znatno smanji i mišićna masa, govori se o kaheksiji (cachexia). Važno je naglasiti da je gubitak tjelesne težine vrlo često znak brojnih organskih bolesti probavnog sustava, od kojih su češće: refluksni ezofagitis, peptička ulkusna bolest, upalne bolesti crijeva, sindromi malapsorpcije, kronični pankreatitis, ciroza jetre i zloćudni tumori probavnih organa. Pretilost (adipositas) je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu. Stupanj pretilosti se obično određuje prema tablicama tjelesne težine za dob, spol, visinu i građu tijela. Najčešći uzrok pretilosti je pretjerani unos hrane u odnosu na fizičku aktivnost, tzv. alimentarna pretilost. Među ostalim uzrocima najčešći su različiti endokrini poremećaji, uporaba određenih lijekova te neke nasljedne bolesti i kromosomopatije. Bolesti probavnog sustava u pravilu ne dovode do pretilosti.
2. DIJAGOSTIČKE PRETRAGE U BOLESTIMA PROBAVOGA SUSTAVA Branko Troskot, Lucija Virović Jukić
Osnovne laboratorijske pretrage Kompletna krvna slika (KKS) jedna je od osnovnih pretraga u medicini, a daje informaciju o broju, veličini i izgledu osnovnih korpuskularnih sastavnica: eritrocita, leukocita i trombocita. U gastroenterologiji i hepatologiji služi za procjenu različitih patoloških stanja: - anemije zbog krvarenja iz probavnog sustava ili poremećaja u sazrijevanju eritrocita, - prisutnosti i težine upale, - hipersplenizma zbog portalne hipertenzije, te velikog broja drugih patoloških stanja. Serumske aminotransferaze (serumske transaminaze) su aspartat aminotransferaza (AST) i alanin aminotransferaza (ALT). Služe za procjenu težine hepatocelularnog oštećenja (nekroze), ali i ekstra i intrahepatalne kolestaze. AST nije strogo specifična za jetru jer se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
216
Interna medicina - Knjiga
nalazi i u mitohondrijima stanica miokarda, skeletnih mišića, bubrega i mozga. ALT se nalazi u citoplazmi pretežno jetrenih stanica, pa je serumsko povećanje specifično za oštećenje jetre. Nalaz aminotransferaza u krvi u pravilu dobro korelira sa stupnjem jetrenog oštećenja. Gradacija povišenih vrijednosti se kreće od blage (< 250 i.j.), umjerene (250 - 1000 i.j.), i visoke (oko 1000 i.j.) do vrlo visoke (> 2000 i.j.). Najčešći uzroci jetrenog oštećenja su alkohol, virusi, autoimune bolesti, metaboličke bolesti, ishemija i lijekovi. U većine jetrenih bolesti vrijednosti AST i ALT su podjednako povišene. Iznimku čini izolirani alkoholni hepatitis za koji je karakterističan blagi porast obje aminotransferaze s gotovo patognomoničnim omjerom AST/ALT u rasponu od 2-3:1. Alkalna fosfataza (AF) je enzim koji se nalazi u jetri, kostima, crijevu, plućima i placenti. Radi razlikovanja organa iz kojeg potječe povišena razina ovog enzima (najčešće jetra ili kosti) moguće je odrediti različite izoenzime alkalne fosfataze. Jetrena alkalna fosfataza povišena je u pravilu kod intrahepatalne ili ekstrahepatalne bilijarne opstrukcije, ali i kod parenhimnih oštećenja jetre u kojih je porast AF u pravilu blažeg stupnja. Gama-glutamil transpeptidaza (γ-GT) je membranski enzim epitelnih stanica bilijarnog sustava i intrahepatičkih kanalića, ali se nalazi i u bubregu, slezeni, gušterači, srcu, plućima i mozgu. γ-GT služi kao osjetljiv pokazatelj bilijarne opstrukcije na svim razinama i tada njegove vrijednosti dobro koreliraju s vrijednostima AF. Međutim, povišenje vrijednosti γ-GT se nalazi i u hepatocelularnom oštećenju, pa nalaz značajnog povišenja γ-GT može upućivati na alkoholnu bolest jetre. Nalaz γ-GT često nije specifičan upravo zbog multiorganskog podrijetla. Ukupni bilirubin se sastoji od više oblika, ali su dva glavna; tzv. nekonjugirani, "indirektni", u mastima topivi bilirubin i konjugirani, "direktni" ili u vodi topivi bilirubin. Bilirubin normalno nastaje razgradnjom hemoglobina, a proces je ubrzan u hemolizi, poremećenoj eritropoezi, resorpciji hematoma ili ozljedi mišića - sva navedena stanja rezultiraju hiperbilirubinemijom nekonjugiranog tipa (hemolitička žutica). U plazmi je vezan za albumine i nepropusan za glomerularnu filtraciju pa se ne nalazi u urinu. Ulaskom u jetrenu stanicu nekonjugirani bilirubin se konjugira i postaje vodotopiv, a potom se transportira u žučne kanalikule, pa u veće izvodne kanale, te tako dospije u crijevo. U debelom crijevu se u konačnici stvara sterkobilin koji daje smeđu boju fecesu putem kojeg se najvećim dijelom i izlučuje iz organizma, a samo mali dio se resorbira i pokazuje u mokraći kao urobilinogen koji se može oksidirati na urobilin. Oštećenja na razini jetrene
stanice
(hepatocelularna žutica) rezultiraju porastom uglavnom konjugiranog bilirubina. Oštećena
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
217
Interna medicina - Knjiga
ekskrecija žuči koja nastaje u bolestima jetrenog parenhima ili opstrukciji bilijarnog trakta izvan jetre rezultira u pretežno konjugiranoj hiperbilirubinemiji (opstruktivna žutica). Laktat-dehidrogenaza (LDH) je enzim rasprostranjen u mnogim tkivima, pa se njegove povišene vrijednosti osim kod akutne i kronične bolesti jetre mogu naći i kod oštećenja srčanog ili skeletnih mišića, hemolize, moždanog udara te infarkta bubrega. Elektroforeza serumskih proteina služi za procjenu sintetske jetrene funkcije, budući da se u jetri sintetiziraju različiti proteini. Smanjenje koncentracije albumina u serumu nalazi se kod uznapredovale bolesti jetre, a kod nekih bolesti dolazi paralelno i do porasta globulinske frakcije serumskih bjelančevina što rezultira albuminsko-globulinskom inverzijom. Poremećaji sustava koagulacije također upućuju na bolest i oštećenje sintetske jetrene funkcije, jer je jetra mjesto sinteze brojnih koagulacijskih faktora, kao što su fibrinogen, protrombin (faktor II), faktori V, VII, IX, X, XI, XII i XIII. Poremećaji se u praksi najčešće otkrivaju određivanjem protrombinskog vremena (PV) jer ono mjeri aktivnost faktora uključenih u vanjski put zgrušavanja, a i kratkog je poluvremena života pa je koristan parametar u bolesnika s akutnom bolesti jetre. U slučaju potrebe može se odrediti i tzv. veliki koagulogram koji obuhvaća više koagulacijskih testova i poremećaja. Koncentracija željeza, ukupni kapacitet vezivanja željeza (TIBC, od engl. total iron binding capacity) i nezasićeni kapacitet vezivanja željeza (UIBC, od engl. unsaturated iron binding capacity) koriste se u dijagnostici anemije, hemokromatoze, te nekih drugih bolesti jetre. Virusni markeri služe za postavljanje dijagnoze virusnog hepatitisa. Detaljno su opisani u poglavlju o virusnim hepatitisima. Tumorski markeri su proteinske molekule koje nastaju u tumoru, ili kao odgovor organizma na prisutnost tumora. Njihovo određivanje pomaže nam u otkrivanju prisutnosti zloćudnih tumora u organizmu, razlikovanju tumora odnosno postavljanju dijagnoze i prognoze bolesti, te praćenju odgovora na terapiju. Tumorski markeri često nisu specifični za pojedini tumor, ali mogu biti indikativni. U gastroenterologiji i hepatologiji najčešće se određuju karcinoembrijski antigen (CEA), karcinomski antigeni CA 19-9 i CA 72-4, te alfafetoprotein (AFP). CEA se određuje pri sumnji na karcinom debelog crijeva, ali može biti povišen i kod karcinoma gušterače, želuca, dojke, pluća ili jajnika. AFP se koristi u dijagnostici hepatocelularnog karcinoma, a rjeđe je povišen i kod karcinoma gušterače, želuca, debelog crijeva i bronha. CA 19-9 je povišen u 70-95% bolesnika s karcinomom gušterače, a rjeđe i u bolesnika s karcinomom žučnjaka i žučnih vodova, želuca i debelog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
218
Interna medicina - Knjiga
crijeva. CA 72-4 može biti od koristi u programu praćenja terapijskog uspjeha u karcinomu želuca. Osim što nisu specifični za pojedinu vrstu zloćudnog tumora, mnogi od ovih markera mogu biti povišeni i kod nekih benignih bolesti (npr. CA 19-9 u benignoj opstruktivnoj žutici), pa u interpretaciji nalaza treba uzeti u obzir i rezultate drugih dijagnostičkih metoda.
Slikovne pretrage Ultrazvuk abdomena (UZV) je široko prihvaćena, jeftina pretraga koja se zasniva na odašiljanju, odbijanju i vraćanju odaslanih ultrazvučnih valova od sonde do organa i nazad prema sondi. Primjena današnjih modernih aparata omogućuje vrlo kvalitetan prikaz abdominalnih organa i prepoznavanje promjena čiji je promjer manji od 1 cm. Ultrazvučni prikaz parenhimnih organa gornjeg abdomena: jetre, slezene, gušterače i bubrega omogućuje otkrivanje promjena veličine, oblika i strukture, te razlikovanje difuznih od žarišnih lezija navedenih organa (slika III.2.1, slika III.2.2). Ograničavajući čimbenik za kvalitetu nalaza je povećana količina plina u probavnoj cijevi. Ultrazvuk je metoda izbora za bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova, pogotovo za kamence u žučnom mjehuru, i za proširenje žučnih vodova u zastojnoj (opstruktivnoj) žutici, te je zbog toga arbitrarna metoda u algoritmu pretraga u ikteričnog bolesnika. UZV je metoda izbora za otkrivanje i malih količina slobodne intraperitonejske tekućine, otkrivanje intraabdominalnih apscesa, većeg povećanja limfnih čvorova, retroperitonejskih procesa uključujući i promjene aorte. Danas se sve više koristi i u dijagnostici bolesti crijeva (Crohnova bolest, crijevne opstrukcije i dr.). UZV još omogućava kako dijagnostičke aspiracijske citopunkcije tankim iglama tako i terapijske metode (drenaža apscesa ili perkutana etanolska injekcijska terapija tumora). Ultrazvučni pregled abdomena može se nadopuniti doppler-ultrazvukom koji služi za prikaz protočnosti kroz krvne žile. Endoskopski ultrazvuk (EUZV) je posebna vrsta pregleda koja koristi endoskopsku i ultrazvučnu tehnologiju i omogućava oba pregleda. Na vrhu endoskopskog aparata nalazi se sofisticirana ultrazvučna sonda koja omogućava morfološki pregled presjeka (slojeva) stjenke probavne cijevi, ali i prikaz susjednih struktura na udaljenosti do 5 cm. Tehničke mogućnosti EUZV omogućuju i biopsiju submukoznih lezija kao i tumorskih promjena u stražnjem medijastinumu, trbuhu i zdjelici. Indikacije za EUZV su: - dijagnostika dubine tumorske infiltracije stjenke jednjaka, želuca (slika III.2.3), kolona i rektuma; s posebnim osvrtom na
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
219
Interna medicina - Knjiga
mogući prodor kroz stjenku i zahvaćanje limfnih čvorova, - dijagnostika kronične upale i tumora gušterače, - koledokolitijaza i promjene distalnog koledokusa. ativna RTG snimka abdomena je jednostavna metoda koja se upotrebljava u otkrivanju: -crijevne opstrukcije, kada se nalaze nivoi tekućine i zraka u crijevima, perforacije želuca ili crijeva, kada se nalazi karakterističan srp zraka ispod ošita, -utvrđivanju postojanja abdominalnih masa ili slobodne tekućine u abdominalnoj šupljini, -dijagnostici bubrežnih kamenaca, kalcifikacija u gušterači, a rjeđe i nekih tipova žučnih kamenaca, stranog tijela u probavnoj cijevi, te nekih drugih patoloških promjena. Pasaža jednjaka, želuca i tankog crijeva je radiološka tehnika koja omogućuje morfološki prikaz unutrašnjosti navedenih šupljih organa. Izvodi se pomoću barijeve kaše koju bolesnik guta pri pregledu, a dijaskopijom se prati putovanje kontrasta i unutrašnji izgled pregledavanih organa. Omogućava grubu procjenu morfologije i motiliteta jednjaka, želuca i tankog crijeva. Enterokliza omogućava detaljniji radiološki kontrastni prikaz čitavog tankog crijeva. To je minimalno invazivna radiološka metoda koja zahtijeva postavljanje nazogastričnog katetera u tanko crijevo, kroz koji se zatim injicira barijeva kaša i metilceluloza. Dodatak metilceluloze ili zraka omogućava distenziju lumena i prikaz u dvostrukom kontrastu što metodi daje veću dijagnostičku točnost. Glavne su indikacije bolesti tankog crijeva kao što su Crohnova bolest, sindrom malapsorpcije, krvarenje iz tankog crijeva i sumnja na tumor. Irigografija je radiološka metoda za prikaz debelog crijeva. Najčešće se primjenjuje tehnika dvostrukog kontrasta kojom se kroz anus instilira barijeva kaša i zrak. Omogućava morfološki prikaz patoloških promjena sluznice debelog crijeva poput divertikula, polipa, tumora, stenoza, dilatacija, većih promjena u Crohnovoj bolesti ili ulceroznom kolitisu (slika III.2. 4), i nekih drugih. Perkutana transhepatička kolangiografija (PTC) je kontrastna radiološka metoda prikaza žučnih vodova. Prvo se perkutanim putem uvede tanka igla u intrahepatalne žučne vodove, a potom se ubrizgava kontrastno sredstvo koje postupno ispunjava i ocrtava bilijarno stablo. Upotrebljava se u dijagnostici ekstrahepatičkih uzroka opstruktivne žutice. Prednost ove pretrage jest u tome da istovremeno omogućuje i terapijski zahvat postavljanjem vanjske ili unutarnje bilijarne drenaže. Angiografija je radiološka metoda koja omogućava selektivni prikaz vaskularne mreže pojedinih abdominalnih organa. Injiciranje kontrasta izvodi se najčešće putem katetera uvedenog kroz femoralnu arteriju do celijačnog trunkusa uz koji se mogu prikazati gornja i donja mezenterička arterija s njihovim granama. Pretragom se otkrivaju vaskularni tumori, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
220
Interna medicina - Knjiga
tumorska infiltracija krvnih žila (što tumore čini neresektabilnim), vaskularne okluzije, mjesto krvarenja u probavnoj cijevi (uz preduvjet da je intenzitet krvarenja barem 0,5-1 ml/min). Za dijagnostički prikaz krvožilja u abdomenu sve se više koristi CT i MR angiografija. Kompjutorizirana tomografija (CT) abdomena je radiološka metoda koja se zasniva na razlikama u apsorpciji snopova rendgenskih zraka u raznim presjecima organa. Podaci se kompjuterski obrađuju dajući sliku organa i patoloških promjena u njima. Peroralni dodatak kontrasta označava lumen crijeva, a intravenoznom aplikacijom mogu se dobiti kvalitetniji i dodatni podaci o krvnoj opskrbi organa koji se pretražuju. Na taj način CT omogućuje razlikovanje morfoloških promjena jetre, žučnog mjehura i vodova, gušterače, slezene, bubrega, trbušne šupljine, crijeva, ali i drugih organa i šupljina u ljudskom organizmu. Modernije inačice aparata su spiralni višeslojni (MSCT) i spiralni višedetektorski CT (MDCT). Gastrointestinalna scintigrafija je pomoćna dijagnostička metoda koja služi za otkrivanje bolesti motorike probavnog sustava, upalnih i krvarećih lezija probavne cijevi, a rjeđe i drugih patoloških stanja. Magnetska rezonancija (MR) ovisi o magnetskim svojstvima atomskih jezgara atoma vodika u različitim tkivima i strukturama. U gastroenterologiji indikacijsko područje MR je hemokromatoza, otkrivanje jetrenih tumora i venskih okluzija u hepatalnoj veni i veni porte, te upalna bolest crijeva. Prednost MR pred CT je u tome što MR ne zrači, nema artefakata od kostiju, a potreba kontrastnog prikaza nije česta. MR - kolangiopankreatografija (MRCP) je brza, jednostavna, pouzdana i neinvazivna metoda za prikaz bilijarnog i pankreasnog stabla. Glavni je nedostatak MRCP-a u tome što je to isključivo dijagnostička metoda, bez mogućnosti terapijskih intervencija. Najčešće su indikacije dijagnostika koledokolitijaze, maligne bilijarne opstrukcije i kroničnog pankreatitisa. Pozitronska emisiona tomografija (PET) daje informaciju o funkcioniranju organa i u tome je njegova prednost nad CT i MR. U gastroenterologiji se koristi za dijagnozu bolesti jetre i pankreasa.
Gastrointestinalne endoskopske pretrage Gastrointestinalna endoskopija obuhvaća sve metode vizualnog pregleda unutrašnjosti cjevastih probavnih organa. Endoskopski instrument čini fleksibilna cijev s optičkim uređajem što omogućuje neposredni pregled sluznice različitih dijelova probavne cijevi, a www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
221
Interna medicina - Knjiga
radni kanal pruža mogućnost izvođenja različitih dijagnostičkih i terapijskih zahvata kao što su biopsija sluznice za patohistološku analizu, zaustavljanje krvarenja, polipektomija, postavljanje intraluminalnih proteza i druge. Moguće komplikacije su krvarenje, perforacija organa, infekcija i druge. Ezofagogastroduodenoskopija
(EGD)
omogućuje
izravni
pregled
sluznice
i
peristaltičkih kontrakcija jednjaka, želuca i početnog dijela tankog crijeva. Indicirana je u razjašnjenju: - bolova u epigastriju, - disfagije, - dispepsije, - prikrivenog ili manifestnog krvarenja iz probavnog sustava, - kod sumnje na maligni tumor itd. Predstavlja zlatni standard u dijagnostici oboljenja jednjaka i gastroduodenuma. Kontraindikacije su: - nesuradljivost bolesnika, - akutni srčani infarkt, - kardiorespiratorna insuficijencija, - sumnja na perforaciju šupljeg organa. Enteroskopija je endoskopska metoda za prikaz tankoga crijeva. Upotrebljava se za otkrivanje tumora i krvarenja iz tankog crijeva, u dijagnostici malapsorpcije i Crohnove bolesti. Metoda je vrlo zahtjevna, dugotrajna i neugodna za bolesnika, s ograničenim dosegom u dubinu tankog crijeva. Endoskopija kapsulom je preuzela dosta indikacija od enteroskopije. Endoskopska
retrogradna
kolangiopankreatografija
(ERCP)
je
kombinirana
endoskopsko-radiološka metoda za prikaz bilijarnog stabla i izvodnih kanala gušterače. Izvodi se posebnim endoskopskim aparatom s lateralnom optikom koji omogućava dobar prikaz papile Vateri; mjesto gdje se glavni žučni i pankreasni vod otvaraju u dvanaesnik. Nakon kanulacije otvora, vodovi se ispunjavaju kontrastnim sredstvom što omogućuje radiološki prikaz morfoloških promjena na bilijarnom traktu ili pankreasnim vodovima. Dodatna mu je vrijednost u mogućnosti uzimanja uzoraka za citološku analizu brisom četkice, te još važnije, u mogućnosti terapijske endoskopske intervencije koja podrazumijeva endoskopsku sfinkterotomiju, ekstrakciju kamenaca zaglavljenih u žučovodu ili na papili Vateri (slika III.2.5), postavljanje drenažnih cjevčica (stentova) u distalno bilijarno stablo i drenažu žuči, te transpapilarnu drenažu pankreasnih pseudocista. Kolonoskopija je metoda endoskopskog pregleda debelog crijeva i završnog dijela tankoga crijeva (terminalnog ileuma) (slika III.2.6). Kolonoskop je fleksibilni aparat dužine 130-160 cm koji se uvodi kroz anus, te se sustavno pregledava debelo crijevo i terminalni ileum. Međutim, u približno 10% pretraga, ne uspije se pregledati cijelo debelo crijevo nego samo neki distalni dijelovi (segmentalna kolonoskopija). Fleksibilna rektosigmoidoskopija služi za pregled rektuma i sigmoidnog kolona, a izvodi se kratkim aparatom dužine 60 cm. Najčešće indikacije za endoskopski pregled debelog crijeva obuhvaćaju dijagnostiku malignih tumora ili predmalignih lezija (polipa), www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
222
Interna medicina - Knjiga
upalne bolesti crijeva i krvarenja. Prilikom pregleda moguće je izvođenje različitih intervencija: - biopsija sluznice za patohistološku analizu, - odstranjivanje polipa, zaustavljanje krvarenja, - dilatacije stenotičnih mjesta itd. Kontraindikacije su iste kao i za ezofagogastroduodenoskopiju uz dodatno ograničenje u stanju toksičnog megakolona u upalnoj bolesti crijeva. Teške komplikacije koje se javljaju u tijeku terapijskih zahvata su perforacija i krvarenje. Laparoskopija omogućava izravnu vizualizaciju trbušne šupljine i unutarnjih organa: jetre, žučnog mjehura, parijetalnog peritoneuma, omentuma, slezene, seroze crijeva i ovarija. Izvodi se pomoću cjevastog instrumenta s optičkim sustavom koji se u anesteziji uvodi u trbušnu šupljinu kroz otvor na prednjoj trbušnoj stjenci. Zahvaljujući napretku manje invazivnih metoda, danas se u dijagnostičke svrhe upotrebljava samo u slučaju neuspjeha svih ostalih dostupnih metoda, a glavne indikacije su terapijski zahvati. Endoskopija kapsulom je nova metoda za pregled tankog crijeva. Izvodi se pomoću malene kapsule koju bolesnik proguta, i koja tijekom putovanja kroz probavnu cijev snima velik broj snimaka (slika III.2.7). Glavne indikacije za pregled tankog crijeva kapsulom jesu sumnja na Crohnovu bolest, nerazjašnjenja anemija sa sumnjom na krvarenje ili tumor tankog crijeva, sindromi malapsorpcije i druge. Zbog veće dijagnostičke pouzdanosti i manje invazivnosti, očekuje se da će endoskopija kapsulom postepeno zamjeniti dosadašnje metode za prikaz tankog crijeva kao što su pasaža tankog crijeva, enterokliza, ili enteroskopija. Nedostaci ove metode su u nepotpunoj vizualizaciji tankog crijeva, nemogućnosti uzimanja uzorka sluznice i hemostaznog djelovanja, a nije zanemariva niti skupoća pregleda. Pretraga je kontraindicirana u slučajevima opstrukcije crijeva.
Citološka i histološka morfološka dujagnostika Morfološka analiza (citološka ili histološka)
predstavlja značajni čimbenik
u
dijagnostičkom postupniku u mnogih gastroenteroloških bolesti. Da bi mogao dati tako dragocjene informacije uzorak mora biti uzet s pravog mjesta i u količini optimalnoj za analizu. Takav nalaz uvijek treba vrednovati u sklopu ostalih kliničkih, laboratorijskih i drugih pretraga, a pri tome treba uvijek imati na umu da negativan citomorfološki nalaz ne isključuje bolest. Materijal za morfološku analizu se može dobiti na četiri načina: 1) ciljanom aspiracijskom punkcijom tankom iglom koja služi za dijagnostiku žarišnih lezija jetre, gušterače, limfnih čvorova ili tvorbi u trbušnoj šupljini. Pod kontrolom UZV, u
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
223
Interna medicina - Knjiga
lokalnoj anesteziji se perkutanim putem, uz aspiraciju posebnom iglom uzima materijal za citološku analizu koji se odmah razmazuje po staklu, obrađuje, a potom i analizira. Najveća je vrijednost metode u razlikovanju benignih od malignih tvorbi, te za određivanje tipa promjena. Glavne su komplikacije mogućnost krvarenja i infekcije. 2) biopsijom širokom iglom s kojom se dobije cilindričan uzorak tkiva za histološku analizu. Dobiveni uzorak tkiva se fiksira, uklapa u parafin i reže mikrotomom da se dobije preparat za histomorfološku analizu (slika III.2.8). Primjer takvog dobivanja materijala je biopsija jetre. Izvodi se perkutanim putem u lokalnoj anesteziji. Metoda omogućava postavljanje patohistološke dijagnoze, stupnjevanje aktivnosti bolesti, procjenu težine oštećenja te određivanje stadija napredovanja kod difuznih bolesti jetrenog parenhima (virusni hepatitisi, alkoholna bolest jetre, ciroza, autoimuni hepatitis, primarni sklerozirajući kolangitis, primarna bilijarna ciroza, i druge). Najčešće su kontraindikacije sklonost krvarenju (zbog poremećaja faktora zgrušavanja krvi i sniženja broja trombocita), dilatiran intrahepatalni bilijarni sustav, veliki ascites te nesuradnja bolesnika. Moguće komplikacije uključuju bol, krvarenje, istjecanje žuči, pneumotoraks i punkciju susjednih organa. 3) biopsijom s bioptičkim klještima u tijeku endoskopskih pretraga kada se pod kontrolom oka uzima tkivo najčešće naočigled promijenjenih karakteristika. 4) ekstirpacijom tumora ili limfonoda (totalnom ili djelomičnom) za histološku analizu u tijeku endoskopskog pregleda, laparoskopije i laparoskopske kirurgije ili laparotomije. Ponekad se morfolog nađe u nedoumici o podrijetlu tumora i njegovim osobinama koje bi mogle donijeti prevagu u razmišljanju kliničara. U takvim situacijama rabe se dodatne imunohistokemijske metode.
3. BOLESTI JEDJAKA Branko Troskot
Anatomija i fiziologija jednjaka Jednjak je mišićna cijev prosječne dužine oko 25 cm (18-30) kojom se hrana doprema iz usta u želudac. Lumen jednjaka je u mirovanju kolabiran, ali se pri protiskivanju zalogaja jednjak distendira. Anatomski se sastoji od dugog torakalnog dijela i kratkog abdominalnog dijela koji nastaje nakon prolaska kroz hijatus u dijafragmi. Torakalni dio je anatomski www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
224
Interna medicina - Knjiga
smješten u stražnjem medijastinumu iza traheje i srca. Histološki je cijeli jednjak građen od mukoze, submukoze, muskularis proprije, a izvana od adventicije (a ne od seroze kao preostala probavna cijev). Epitel jednjaka je višeslojni pločasti. Muskulatura koja čini muskularis propriju (tunica muscularis) je poprečno prugasta i glatka. Poprečno-prugasta muskulatura funkcionalno čini gornji ezofagusni sfinkter (GES) koji je zatvoren u mirovanju jer time onemogućuje ulaz udahnutog zraka u jednjak. Abdominalni dio je dug 2-4 cm i završava asimetrično odebljalim vlaknima glatke muskulature koja čine donji ezofagusni sfinkter (DES). Kontrahiran je u mirovanju i onemogućuje povrat želučanog sadržaja, a relaksira se na podražaj bolusom. Normalna senzorna i motorička aktivnost jednjaka se odvijaju koordinacijom parasimpatikusa (centara n. vagusa u SŽS i lokalnim djelovanjem na mišićne ploče i mijenterički Auerbachov splet) i simpatikusa putem torakalnog simpatikusa i submukoznog Meissnerovog spleta.
Poremećaji motorike jednjaka Patološka stanja koja remete motoriku jednjaka su raznovrsna i odnose se s jedne strane na bolesti muskulature kako poprečno-prugaste tako i glatke, a s druge strane na neurološke bolesti centralnog ili perifernog tipa.
Premećaji motorike poprečnoprugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka Etiologija i patofiziologija. Miogeni i neurogeni uzroci poremećaja motorike poprečnoprugaste muskulature ždrijela i početnog dijela jednjaka navedeni su u tablici III..3.1, ali oni nisu jedini jer se otežano gutanje i drugi simptomi u tom području mogu javiti i zbog djelovanja toksina (tetanus, botulinus), trovanja (arsen, olovo i živa), lokalnih infekcija raznim uzročnicima, tumora ili vanjskih kompresija (Zenkerov divertikul, cervikalna kralješnica). Klinička slika. Različiti uzroci poremećaja motorike jednjaka rezultiraju smetnjama od kojih dominiraju disfagija, ponekad praćena odinofagijom, nespecifična bol u prsima, kašalj s izbacivanjem pojedenih zalogaja i regurgitacija. Regurgitacija je vraćanje krute ili tekuće hrane u područje usne šupljine i/ili nazofarinksa, a vremenski se može javiti od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon gutanja. U regurgitiranom sadržaju nema želučane kiseline pa se po tome razlikuje od povraćenog sadržaja. Kada se javlja u snu ili u nesvjesne osobe, postoji opasnost aspiracije sadržaja jednjaka u dišni sustav s posljedičnim razvojem www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
225
Interna medicina - Knjiga
aspiracione pneumonije. Karakteristično je da su problemi kod ovih bolesnika izraženiji pri gutanju tekućine. Dijagnostički postupak započinje anamnezom o postojećim simptomima, njihovom trajanju, vremenu javljanja u odnosu na obrok, mjestu zapinjanja bolusa, gubitku tjelesne težine kao i o postojanju neuroloških, muskularnih ili sistemnih bolesti veziva. Pretrage koje se upotrebljavaju u ovih bolesnika su radiološke, endoskopske i studije motiliteta. Pregledni radiološki snimci vrata i torakalnih organa rade se sa specijalnim osvrtom na moguće malformacije vratne kralješnice i velikih krvnih žila, ali i širinu medijastinuma. Kontrastni pregledi akta gutanja, jednjaka i želuca otkrivaju peristaltičke valove u jednjaku, mogući refluks želučanog sadržaja ali i oštećenja sluznice te intraluminalni nalaz. Ždrijelo se pregledava dijaskopski da se otkrije zaostajanje kontrasta u valekulama i piriformnom sinusu ili regurgitacija u nos ili traheobronhalno stablo. Endoskopski se pregledava lumen i sluznica usne šupljine i farinksa te ezofagusa. Po potrebi mogu se uzeti i uzorci sluznice za histološki pregled (PHD). Manometrija daje istovremene kvantitativne podatke o tlakovima u raznim dijelovima početne probavne cijevi u mirovanju ili u aktu gutanja. U slučaju potrebe obavljaju se i neurološki i/ili otorinolaringološki pregledi i specifična obrada. Liječenje. Liječenje poremećaja poprečno-prugaste muskulature jednjaka je usmjereno na liječenje bolesti u kojima se ti poremećaji javljaju i upravo u tome jest razlog često nezadovoljavajućih rezultata liječenja.
Motorni poremećaji glatke muskulature jednjaka Poremećaji motiliteta u ovih bolesnika se javljaju pri gutanju i krute i tekuće hrane zbog poremećaja peristaltike koja može biti slaba/odsutna, prejaka i trajna, ili neusklađena. Tlak DES u mirovanju može biti poremećen, a sfinkter se ne relaksira u potpunosti na podražaj gutanjem. Ove pojave mogu biti posljedica primarnih ili sekundarnih motornih poremećaja. Od primarnih poremećaja češći su ahalazija i difuzni ezofagusni spazam, a sekundarni motorni poremećaji se najčešće javljaju u sistemskim bolestima vezivnog tkiva i tumorima koji invadiraju u mijenterički pleksus ili DES. Treba imati u vidu i da gastroezofagusna refluksana bolest (GERB) s ezofagitisom također može uzrokovati oštećenje glatke muskulature te slabljenje tonusa DES i oštećenje peristaltike.
Ahalazija
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
226
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Ahalazija je motorni poremećaj glatke muskulature jednjaka karakteriziran oslabljenom peristaltikom, povišenim tlakom DES u mirovanju i nemogućnošću relaksacije DES u aktu gutanja. Zbog promjena u tonusu DES bolest se često naziva i kardiospazam iako se ne radi o spastičkoj kontrakciji kardije. To je rijetka, nenasljedna bolest koja se javlja u oba spola, češće u srednjoj dobi. Etiologija. Razlikuje se primarna, idiopatska ahalazija od sekundarne, koja je najčešće izazvana
tumorima
koji
infiltriraju
jednjak,
nekim
virusnim
infekcijama
i
neurodegenerativnim bolestima. Patofiziologija. Bolest nastaje zbog smanjenja broja do potpunog nestanka ganglijskih stanica Auerbachovog pleksusa u donjim dijelovima jednjaka. Promjene se dešavaju i u mijelinskim ovojnicama n. vagusa. U uznapredovaloj bolesti zahvaćeni su i kolinergički neuroni. Navedene promjene dovode do porasta bazalnog tlaka DES i oslabljene relaksacije, što ima za posljedicu gubitak peristaltike, hipotoniju i atoniju jednjaka te u konačnici njegovu dilataciju. Unatoč tome ipak dolazi do pražnjenja jednjaka jer prolaz hrane ovisi i o preostaloj kontraktilnosti, hidrostatskom tlaku, tlačnom učinku bolusa, i promjenjivosti tlaka DES. Klinička slika. Karakterizirana je simptomima disfagije, regurgitacije i osjećajem nelagode do bola u prsima. Disfagija je nešto izraženija za krutu hranu, a bolesnici koriste i razne manevre za povećanje tlaka u ezofagusu da olakšaju prolaz hrane u želudac (istezanje u uspravnom položaju, podizanje ruku iznad glave). U dužem trajanju bolesti dolazi do zamjetnog gubitka tjelesne težine. Komplikacije. Komplikacije su posljedica zaostajanja hrane u jednjaku što dovodi do upale sluznice (ezofagitis) čiji daljnji tijek može dovesti do ulceracija, krvarenja, striktura te karcinoma. U bolesnika s uznapredovalom bolesti regurgitacija je ozbiljna komplikacija jer, pogotovo za vrijeme sna, uzrokuje aspiraciju u dišni sustav s razvojem ponavljanih upala pluća. Dijagnostički postupak. Započinje anamnezom i fizikalnim pregledom bolesnika koji se upotpunjuju preglednom radiološkom snimkom torakalnih organa i kontrastnim prikazom jednjaka (slika III.3.1). Endoskopskim pregledom otkriva se širok lumen jednjaka, oštećena sluznica s hipertoničnim gastroezofagusnim ušćem. Manometrijski nalaz patognomoničan za ahalaziju pokazuje hipertonus DES s nedostatnom relaksacijom pri gutanju, mišićni hipertonus i slabe peristaltičke valove. Liječenje. Liječenje idiopatske ahalazije je usmjereno na ublažavanje simptoma i prevenciju komplikacija, a sastoji se od medikamentoznog liječenja, dilatacije i kirurškog presijecanja sfinktera. Liječenje s kašastom hranom, sedativima i antikolinergicima je u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
227
Interna medicina - Knjiga
pravilu neuspješno, a primjena nitrata (nitroglicerin, isosorbiddinitrat) i blokatora kalcijevih kanala (nifedipin), koji relaksiraju glatke mišiće DES, je limitirana s nuspojavama. Endoskopske metode obuhvaćaju injiciranje botulinskog toksina u sfinkter radi blokade kolinergičkih živaca i pneumatsku dilataciju balonom. Kirurško liječenje presijecanjem mišićnih niti (miotomija) je krajnja mjera liječenja ovakvih bolesnika ali se, kao i nakon dilatacije, kao komplikacija u daljnjem tijeku mogu javiti refluksni ezofagitis i peptičke strikture distalnog jednjaka.
Difuzni ezofagusni spazam Definicija, etiologija i klinička slika. Ova je bolest karakterizirana snažnim spastičkim kontrakcijama jednjaka koje izazivaju vrlo jaku bol u prsima koju je teško razlučiti od boli u miokardijalnoj ishemiji. Bol se javlja iza grudne kosti, širi se u ramena i ruke, među lopatice, u vrat i u donju vilicu, a traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, i često je praćena otežanim gutanjem tekuće i krute hrane. Ovakve promjene motiliteta posljedica su mjestimične nervne degeneracije i hipertrofije mišića. Tegobe se provociraju emocionalnim stresom, gutanjem ili gastroezofagusnim refluksom. Dijagnoza i liječenje. Dijagnoza se postavlja nakon anamneze, kontrastnog radiološkog pregleda jednjaka i manometrijskog ispitivanja. Važno je napomenuti da zbog epizodne prirode poremećaja, nalazi izvan epizoda mogu biti normalni. Radiološki nalaz upućuje na nekoordinirane kontrakcije, a povremeno vrlo izražene spastičke kontrakcije koje potpuno obliteriraju lumen. Manometrijski nalazi u napadu detektiraju neperistaltičke kontrakcije visokih amplituda. Liječenje bolesnika sastoji se u primjeni nitrata i blokatora kalcijevih kanala.
Gastroezofagusna refluksna bolest Definicija. Gastroezofagusna refluksna bolest (GERB) označava skup simptoma i posljedica koje na jednjaku izaziva gastroezofagusni refluks. Gastroezofagusni refluks (GER) predstavlja vraćanje želučanog sadržaja u jednjak pri čemu se javljaju, iako ne uvijek, simptomi žgaravice, regurgitacije, bola u prsima, i disfagije. Refluksni ezofagitis je upala sluznice jednjaka nastala djelovanjem refluksnog sadržaja.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
228
Interna medicina - Knjiga
Epidemiologija. GERB u novije vrijeme u zapadnoj civilizaciji poprima epidemijske razmjere, jer se simptomi tijekom života javljaju u 20- 40% populacije, a svakodnevno od žgaravice pati 7-15% odraslih osoba. Patofiziologija. Težina i opseg oštećenja jednjaka ovise o učestalosti i trajanju izloženosti refluksnom sadržaju, njegovom volumenu i kiselosti, te sposobnosti jednjaka da se obrani i obnovi od oštećenja. Patogeneza GER i GERB, dakle, ovisi o više čimbenika. Donji ezofagusni sfinkter (DES) zajedno s intraabdominalnim dijelom jednjaka, dijafragmalnim nitima, frenoezofagusnim ligamentom i Hisovim kutem čine antirefluksnu barijeru. Tlak u DES ima pri tome ključnu ulogu i promjenjiv je ovisno o dobu dana i noći, obrocima i njihovoj količini i kakvoći ili uzimanju lijekova. Rastezanje želuca, masna hrana, čokolada, kofein, alkohol, pušenje, neki lijekovi i ležeći položaj smanjuju tlak DES. Značajna je i uloga hijatalne hernije koja se nalazi u 90% bolesnika s refluksnim ezofagitisom, iako njezina direktna uloga u etiopatogenezi nije dokazana. Želučani čimbenici u nastanku refluksa se prvenstveno odnose na porast želučanog tlaka nakon obilnog obroka koji povećava volumen želuca. I sastav želučanog sadržaja, odnosno prisutnost želučane kiseline, pepsina, žučnih soli i pankreasnih enzima, također određuju prirodu oštećenja jednjaka. Prirodna obrana jednjaka od štetnog djelovanja želučanog sadržaja sastoji se od njegove eliminacije peristaltičkim kontrakcijama i neutralizacije želučane kiseline bikarbonatima iz sline i lučenjem sluzi u jednjaku. Tijekom noći oba su ova prirodna obrambena mehanizma smanjena, pa je duže vrijeme u kojem je sluznica jednjaka izložena kiselom želučanom sadržaju. Klinička slika. Klinička slika nije tipična i znatno varira spektrom i težinom simptoma. Klasični simptomi su žgaravica, regurgitacija, odinofagija i bol u prsima. Žgaravica se može javiti u bilo koje doba dana i noći, a pogoršavaju je teži i obilni obroci. Obično se pojavljuje oko 2 sata nakon obroka, pogotovo ako se uzimaju s dosta tekućine, ležeći ili u sagnutom položaju. Ako je regurgitirani sadržaj kiseo (pH < 4) može izazvati bol u prsima. Bol je ponekad teško razlučiti od anginozne boli u miokardijalnoj ishemiji. Regurgitacija kiselog ili gorkog sadržaja u usnu šupljinu označava teži refluks, a može potaći i obilno lučenje sline koja naglo ispuni usta. Nestanak simptoma žgaravice i bola, koji se ciklički javlja u ovoj bolesti, ne mora značiti i nestanak refluksa nego može biti rezultat preobrazbe višeslojnog pločastog epitela u cilindrični. Disfagija i odinofagija upućuju na teža oštećenja sluznice, koja mogu biti još reverzibilna nakon agresivno primjenjene terapije, ili strikturu. GERB se može manifestirati i okultnim ili manifestnim krvarenjem. Pulmonalni simptomi koji uključuju kronični kašalj, sipljivo disanje, astmu, hemoptizu, aspiracionu pneumoniju i promuklost prema uvriježenom mišljenju nastaju zbog aspiracije, ali i zbog nervnih refleksa posredovanih www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
229
Interna medicina - Knjiga
vagusom. Procjenjuje se da 50% bolesnika sa simptomima GERB ima i endoskopski vidljive posljedice (razni stupnjevi ezofagitisa i komplikacije). Refluks ne dovodi obvezatno do upalnih promjena sluznice jednjaka i u takvim se slučajevima rabi izraz neerozivne refluksne bolesti (NERB). Klinički se razlikuju tri tipa jačine GERB. U blagom obliku, koji se javlja u 70% oboljelih, simptomi nisu trajni, a nema niti makroskopskoga oštećenja sluznice. U srednje teškoj bolesti postoje erozije, ulkusi, strikture i razvoj Barrettova jednjaka, a simptomi su jako razvijeni. Teška bolest je karakterizirana promjenama epitela i komplikacijama koje proizlaze iz te promjene, ali simptomi mogu biti minimalno izraženi, ili čak odsutni dok se ne pojave simptomi od komplikacija Barrettovog jednjaka. Komplikacije. Komplikacije GERB-a su strikture, ulkusi jednjaka s krvarenjima, plućne promjene i Barrettov jednjak. Strikture nastaju kao posljedica oštećenja submukoznih slojeva jednjaka, kakva se javljaju u težoj i kroničnoj GERB. Obično su asimptomatske dok se intraluminalni promjer jednjaka ne smanji ispod 12 mm. Liječenje se sastoji u dilataciji posebnim dilatatorima ili balonom, a u slučaju neuspjeha ili komplikacije (perforacija) bolesnika treba operirati. U istom aktu se radi i antirefluksna operacija. Ulkusi u GERB se javljaju rijetko, ali su obično duboki i zadiru u mišićni sloj pa su njihove komplikacije ozbiljna krvarenja ili perforacije. Liječenje ulkusa je uglavnom uspješno medikamentoznim mjerama, ali ponekad je potrebna operacija. Krvarenja se obično uspješno zaustavljaju primjenom endoskopskih hemostaznih tehnika. Dokazivanje aspiracije sadržaja jednjaka u dišne putove je teško, ali je dokazano da bolesnici s akutnom i kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti učestalije imaju GERB, te da bolesnici s GERB imaju povišen otpor u dišnim putovima, a i plućni simptomi se smanjuju nakon uspješne medikamentozne terapije GERB. Barrettov jednjak je značajna komplikacija GERB. Kao adaptacijski odgovor na trajno acidopeptičko oštećenje u 10-20% bolesnika pločasti epitel jednjaka metaplazira u želučani cilindrični epitel. U daljnjem tijeku u toj sluznici može nastati intestinalna metaplazija koja predstavlja mozaik različitih epitelijalnih crijevnih stanica i ta se promjena naziva Barrettov jednjak. U manjeg dijela bolesnika s intestinalnom metaplazijom može se razviti displazija koja u konačnici može rezultirati razvojem adenokarcinoma. Adenokarcinom se javlja godišnje u 0,5% oboljelih s Barrettovim jednjakom, a rizik od razvoja adenokarcinoma je 30 do 125 puta veći nego u općoj populaciji. Obzirom na broj oboljelih od GERB, adenokarcinom je u izrazitom porastu i danas čini do 50% svih malignih tumora jednjaka. Ostale komplikacije Barrettova jednjaka su ezofagitis, striktura i ulkus koji se mora
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
230
Interna medicina - Knjiga
ponavljanim, brojnim biopsijama pri endoskopskim pregledima pouzdano razlučiti od maligne transformacije. Dijagnostički postupak. Dijagnostički potupak započinje anamnestičkim podacima o simptomima koje bolesnik osjeća s posebnim osvrtom na dužinu trajanja, promjene intenziteta, provokativne čimbenike te kontinuitet simptoma. Ovdje treba napomenuti da odsustvo npr. žgaravice, regurgitacije ili odinofagije, a uz postojanje tzv. atipičnih simptoma (plućni simptomi, erozije zubne cakline, kronični laringitis, štucanje) za koje nema posebnog objašnjenja, treba pobuditi sumnju na GERB. Zlatni dijagnostički standard je endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika s uzimanjem uzoraka sluznice za histološki pregled. Ezofagogastroduodenoskopiju treba učiniti simptomatskim bolesnicima kojima tegobe nisu prošle na propisanu medikamentoznu terapiju, onima koji imaju disfagiju i odinofagiju, anemiju, ili gube na tjelesnoj težini, te starijima od 50 god. kojima se simptomi javljaju po prvi put. Endoskopski pregled jednjaka u 50% simptomatskih bolesnika neće pokazati makroskopski vidljive promjene sluznice, a u preostalih bolesnika promjene će pokazivati ezofagitis s raznim stupnjevima oštećenja: erozijama, ulkusima, strikturama, ili Barrettovim jednjakom (slika III.3.2). Svaka sumnja na Barrettov jednjak iziskuje potvrdu koja se dobiva histološkim pregledom, ili posebnim endoskopskim tehnikama. Kontrastni radiološki pregled jednjaka se preporuča u slučajevima striktura koje onemogućuju prolaz endoskopa. Mjerenje kiselosti jednjaka (pH metrija) je od koristi u simptomatskih bolesnika s neerozivnom gastroezofagusnom bolesti i u predoperativnoj dijagnostici. Mjeri se broj refluksnih epizoda i vrijeme izloženosti jednjaka pH <4 tijekom 24 sata. U bolesnika bez alarmantnih simptoma, a u starijih od 50 god. obvezno nakon endoskopskog pregleda, rabi se empirijski test upotrebom dvostruke doze inhibitora protonske pumpe kroz 7 dana koji se smatra pozitivnim ako umanjuje simptome GERB za 75%. Liječenje. Liječenje GERB-a obuhvaća promjene načina življenja (opće mjere) i redovito dugotrajno uzimanje preporučene terapije. Opće mjere podrazumijevaju redukciju tjelesne težine u debelih, spavanje u krevetu s podignutim uzglavljem, izbjegavanje lijeganja barem tri sata nakon obroka - uz preporuku ležanja na lijevom boku, izbjegavanje dizanja teških tereta, sagnutog/čučećeg položaja, te nošenja uske odjeće i remenja. Promjena prehrambenih navika odnosi se na češće uzimanje manjih obroka s manjim udjelom masti, prestanak uzimanja alkoholnih i gaziranih pića, kave i čajeva, vina, sokova s konzervansima, koncentriranih ugljikohidrata, pržene hrane, rajčice, luka ili hrane koja iz iskustva izaziva pogoršanje. Od lijekova treba izbjegavati one koji pospješuju refluks bilo smanjenjem tlaka DES ili
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
231
Interna medicina - Knjiga
smanjenjem prirodnog čišćenja (peristaltike) jednjaka kao što su lijekovi navedeni u tablici III.3.2. Specifična terapija može biti medikamentozna (tablica III.3.2) ili u slučaju neuspjeha intenzivne medikamentozne terapija - kirurška. Antacidi su obično prvi lijekovi koje bolesnici uzmu jer olakšavaju simptome a i mogu se naći u slobodnoj prodaji. Od prokinetika metoklopramid je lijek koji ima dvojako djelovanje: povećava tlak DES i povećava motilitet jednjaka i želuca. Blokatori H2 receptora uspješno smanjuju osjećaj žgaravice u blagoj i srednje teškoj bolesti, ali zbog nedostatne supresije lučenja želučane kiseline imaju slabiji učinak na zarastanje (epitelizaciju) lezija sluznice. Inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol i rabeprazol) su lijekovi izbora u liječenju GERB zbog izrazito snažnog i dugotrajnog supresivnog učinka na lučenje želučane kiseline, čime se postiže pH iznad 4 pa i 5 te ne dolazi niti do aktivacije pepsina. U težim slučajevima doza se može udvostručiti, a trajanje terapije produžiti i na više mjeseci. Bolesnike s Barrettovim ezofagitisom liječi se pod strogim nadzorom gastroenterologa. Nalaz displazije u Barrettovu jednjaku predstavlja indikaciju za endoskopsku ablativnu terapiju (laser, fotodinamska terapija, argon plazma koagulacija-APC, multipolarna elektrokoagulacija) ili ezofagektomiju koja predstavlja operativni zahvat opterećen komplikacijama. Kirurško liječenje je indicirano ako je intenzivna medikamentozna terapija bila neuspješna, u slučajevima tvrdokornih ulkusa ili u slučajevima refrakternih striktura. Antirefluksna operacija danas se sve češće izvodi laparoskopskim putem.
Hijatalna hernija Ovo stanje predstavlja hernijaciju proksimalnog dijela želuca u torakalnu šupljinu kroz ezofagusni hijatus u dijafragmi. To se događa zbog slabljenja lokalnih anatomskih struktura u dijafragmi i povećanog intraabdominalnog tlaka, a izraženije je u starijih osoba i u žena. Anatomski postoji razlika među hernijama koja se temelji na položaju gastroezofagusnog spoja. U kliznoj hijatalnoj herniji gastroezofagusni spoj i fundus želuca budu protisnuti u torakalnu šupljinu. U paraezofagusnoj hijatalnoj herniji ezofagogastrični spoj ostaje fiksiran, a kroz otvor se protiskuje samo fundus želuca. Male klizne hernije su česte ali asimptomatske, a veće mogu podržavati refluksnu bolest, ili biti uzrok disfagije, ulkusa želučane sluznice koja se nalazi u kilnoj vreći, okultnog ili manifestnog krvarenja, ili mogu inkarcerirati.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
232
Interna medicina - Knjiga
Dijagnostičke metode za dokazivanje hijatalne hernije su kontrastni radiološki pregled s napinjanjem za podizanje intraabdominalnog tlaka i standardni endoskopski pregled kojim se mogu rješavati i komplikacije hernije.
Divertikuli jednjaka Divertikuli jednjaka predstavljaju vrećasta izbočenja stjenke koja se mogu javiti u hipofarinksu
(faringoezofagusni
ili
Zenkerov),
u
srednjem
dijelu
(torakalni)
ili
supradijafragmalno (epifrenični), a posebnu vrstu predstavljaju intramuralni divertikuli. Zenkerov divertikul nastaje hernijacijom sluznice na mjestu prirodne slabosti mišića stražnjeg hipofarinksa zbog povišenih tlakova pri gutanju i neodgovarajuće relaksacije GES. Razlozi tome su zamjena mišićnog s fibroznim i masnim tkivom te neurogene abnormalnosti. Radi se o vrlo rijetkom divertikulu koji može biti uzrok zadahu iz usta (foetor ex ore), regurgitaciji sline i manjih komadića pojedene hrane, ili napadima kašlja. Velika divertikulska vreća može izazivati disfagiju ili čak opstrukciju jednjaka u vratnom dijelu; tada se nerijetko može vidjeti i napipati na vratu. Komplikacije velikih divertikula su krvarenje, perforacije, fistule ili recidivne upale pluća. Dijagnostički se dokazuju radiološkim kontrastnim pregledom (slika III.3.3) ili endoskopski, iako je takva dijagnostika bremenita opasnošću od perforacije. Izražene tegobe su indikacija za endoskopski ili kirurški zahvat. Torakalni divertikuli nastaju zbog različitih poremećaja motiliteta jednjaka ili izvlačenjem jednjaka kroničnim upalnim medijastinalnim procesom (gljivična upala, tuberkuloza) što danas predstavlja rijetkost u razvijenim zemljama. Zbog širokih divertikularnih otvora u pravilu su asimptomatski. Epifrenični divertikul se nalazi u distalnih 10-tak cm jednjaka, a nastaje zbog pojačane motorike i povećanja intraluminalnog tlaka u donjem segmentu te poremećene relaksacije DES. Može biti povezan s ahalazijom. Dijagnosticira se radiološki ili endoskopski. Terapija je usmjerena na olakšanje simptoma (disfagije, regurgitacije ili refluksa) ili motornih poremećaja koji su uzročni faktor.
Oštećenja jednjaka kausticima (korozivni ezofagitis) Uzimanje kaustika (lužine ili kiseline) slučajno ili namjerno u suicidalne svrhe dovodi do opeklina usta, jezika, ždrijela, jednjaka i želuca od prvog do trećeg stupnja, ovisno o dubini www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
233
Interna medicina - Knjiga
oštećenja. Prvi stupanj opeklina su promjene sluznice u vidu hiperemije i edema, a bez stvaranja ožiljka. U drugom stupnju ozljede su dublje, prodiru u mišićni sloj, a duboki ulkusi zarastu s ožiljcima koji nakon nekoliko tjedana ili mjeseci stvaraju strikture. Treći stupanj opeklina jednjaka može biti fatalan jer je oštećenje transmuralno s prodorom u medijastinum, pleuralnu ili peritonealnu šupljinu. Alkalne tvari (npr. lužine, baterije) izazivaju likvefakcijsku nekrozu koja je karakterizirana brzom penetracijom agensa u tkivo, popratnom upalom i saponifikacijom
zahvaćenih slojeva. Kisela sredstva dovode do koagulacijske nekroze
sluznice koja može biti prepreka daljnjoj penetraciji kiseline u dublje slojeve sluznice jednjaka. Opseg oštećenja za obje vrste kaustika ovisi o vrsti agensa, koncentraciji i dužini izloženosti sluznice. Klinički se javljaju znaci opeklina orofarinksa, bolesnik se tuži se na bol u grudima, ponekad povraća krv, kašlje i/ ili promuklo govori. Ukoliko se je sredstvo probilo do medijastinuma ili peritoneuma klinička slika se može pogoršati do stanja šoka. Vrlo je važno anamnestički ili heteroanamnestički saznati točno o kojem je korozivnom sredstvu riječ, a idealno je ako osoba u pratnji, ili sam bolesnik donese ambalažu sredstva koje je popio. Ne smije se provocirati povraćanje jer ono može izazvati aspiraciju u dišne putove i pogoršanje stanja. Nakon uvida u opseg oštećenja orofarinksa i po potrebi osiguranja zračnih putova, te započinjanja terapije nadoknadom tekućine, treba učiniti orijentacijsku radiološku snimku torakalnih organa i gornjeg abdomena. Ako je stanje bolesnika stabilno, unutar 24-36 sati preporuča se, s punim oprezom od perforacije, učiniti endoskopski pregled da se procijeni razmjer i stupanj oštećenja sluznice. Endoskopski pregled je kontraindiciran u teškim opeklinama larinksa ili trećem stupnju opekline u hipofarinksu te respiratornom distresu. U početku se ordinira totalna parenteralna prehrana, a od koristi je primjena antibiotika u drugom i trećem stupnju ozljede, te sukralfat i/ili blokatori protonske pumpe, dok je davanje mlijeka nekorisno, a može biti štetno. U daljnjem zarastanju lezija dobra prehrana je ključna, a uloga kortikosteroida je prijeporna. Disfagija i odinofagija u kasnijem periodu su znak strikture koju treba dilatirati, a ponekad su potrebne operativne korekcije. Kasne komplikacije ingestije kaustika su planocelularni karcinom jednjaka i opstrukcija izlaska želučanog sadržaja (antralna ili pilorička stenoza), pa takvi bolesnici trebaju biti pod endoskopskim kontrolama.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
234
Interna medicina - Knjiga
Traumatske ozljede jednjaka i strana tijela Ruptura jednjaka može nastati: 1) vanjskom traumom ili oštećenjem instrumentom tijekom dijagnostičkih ili terapijskih zahvata, 2) porastom tlaka u jednjaku koji je uzrokovan napinjanjem i povraćanjem i 3) u bolestima jednjaka poput ulkusa, neoplazme, korozivnog ezofagitisa. Ovisno o uzroku i mjestu nastanka perforacije simptomatologija može biti raznolika; od bolova u prsima koji se pogoršavaju gutanjem ili disanjem do kliničke slike vitalno ugroženog pacijenta. Izlazak zraka i sadržaja u slobodnu šupljinu medijastinuma i/ili peritoneuma brzo rezultira infekcijom koja je po život opasna. Terapija uključuje sukciju sadržaja jednjaka i želuca, antibiotike širokog spektra parenteralno, opće i specijalne mjere za normalizaciju vitalnih funkcija te kirurško zbrinjavanje rupturiranog mjesta u što kraćem roku. Mallory-Weissov sindrom je površinska, a rjeđe transmuralna uzdužna laceracija sluznice jednjaka ili želuca u blizini gastroezofagusnog spoja koja nastaje pri napinjanju, povraćanju ili snažnom kašlju (slika III.3.4). U bolesnika s Mallory-Weissovim sindromom vrlo je čest nalaz hijatalne hernije. Oko 5% bolesnika prokrvari, a krvarenje iz dubljih laceracija može biti i značajno te ga treba zaustavljati endoskopskim hemostaznim metodama. Iz plićih razderotina sluznice krvarenje obično spontano prestaje. Strana tijela u jednjak dospijevaju slučajno (djeca, starci, u tijeku stomatoloških zahvata, akcidenti kod hranjena) ili namjerno (psihijatrijski bolesnici, zatvorenici) pa od toga i ovisi o kojim stranim tijelima je riječ. U prvoj skupini čest nalaz su sitne igračke, novčići, kuglice, baterije ili pileće i riblje kosti (slika III.3.5), dok su u drugoj skupini čest nalaz komadi pribora za jelo (vilice, noževi, žlice). Zapinju uglavnom na fiziološkim suženjima jednjaka i često su podložna endoskopskoj ekstrakciji. Baterije i novčiće treba obvezno odstraniti. Veća i oštra strana tijela treba operativno odstraniti jer ukoliko se ostave in situ mogu izazvati daljnje komplikacije u vidu apscesa, fistula, ili perforacije.
Infekcije jednjaka Infektivni ezofagitis može biti uzrokovan gljivama, virusima, bakterijama ili parazitima. Infekcije jednjaka su rijetkost u zdravih, imunokompetentnih osoba, ali u današnje vrijeme široke primjene antibiotika i imunosupresiva, a naročito u pandemiji AIDS-a, broj imunosuprimiranih raste što otvara vrata infekcijama jednjaka. U teškoj imunodeficijenciji čak više uzročnika može postojati istovremeno. Ako postoji infekcija jednjaka u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
235
Interna medicina - Knjiga
imunokompetentnih osoba onda za takvo stanje treba tražiti lokalne razloge; smanjenje peristaltike (dijabetes, sklerodermija, motorni poremećaji), promijenjena fiziološka flora, širenje lokalne infekcije (npr. tuberkuloza) ili neki drugi poremećaj obrane jednjaka. Gljivične infekcije. Najčešći je uzročnik Candida albicans i ostale vrste kandide koje inače žive u ždrijelu, a patogene postaju u imunokompromitiranih osoba, u uvjetima dugotrajne antibiotske terapije ili bez jasno prepoznatljivog razloga. Bolesnici mogu biti bez simptoma ili se tuže na odinofagiju i disfagiju. Upalne promjene sluznice usne šupljine nisu uvijek vidljive, pa njihova odsutnost ne isključuje infekciju jednjaka. Bolest se dijagnosticira endoskopskim pregledom, a potvrđuje nalazom hifa u razmazu plakova ili bojenjem eksudata. Histološki nalaz je često negativan. Nasađivanjem na kulturu određuje se vrsta gljive i osjetljivost na antimikotike. Empirijski, lijek izbora za kandidozu jednjaka je flukonazol koji se daje peroralno, a u slučaju rezistencije primjenjuju se drugi antimikotici. Lijek izbora za oralnu kandidozu je nistatin. Virusni ezofagitis. Virusni se ezofagitis u pravilu javlja u imunološki kompromitiranih ljudi, a odgovorni virusi su Herpes simplex virus, varicella-zoster virus, Cytomegalovirus i HIV. Bolesnici se tuže na bol u prsima, odinofagiju, disfagiju, hematemezu, a ponekad imaju i sistemne manifestacije kao temperatura, zimice, mučnina, povraćanje. Endoskopski pregled jednjaka je preporučena dijagnostička metoda koju nadopunjuje histološki pregled uzorka sluznice, ili nasađivanje na hranidbenu podlogu, a od pomoći je i citološki bris. Lijekovi izbora su aciklovir ili ganciklovir. Bakterijski ezofagitis. Nije čest, a uzrokuju ga gram-pozitivne bakterije i to najčešće nakon oštećenja sluznice nazogastričnom sondom, kemoterapijom, radijacijom ili refluksnom bolesti. U bolesnika s AIDS-om češće se nalaze infekcije s Mycobacterium tuberculosis. Bolest se dijagnosticira endoskopski uz histološki pregled uzoraka sluznice. Terapija bakterijskog ezofagitisa ovisi o nalazu antibiograma, a empirijski se daje penicilin koji je lijek izbora i u sifilisnoj infekciji. Tuberkulozne promjene se liječe antituberkuloticima. Paraziti. Paraziti su rijedak uzrok infekcije jednjaka u našem podneblju. Bolesnici se žale na disfagiju, bol u prsima, regurgitaciju i kašalj. U bolesnika s AIDS-om nalaze se infekcije s Cryptosporidium i Pneumocystis carinii koje izazivaju nespecifičnu upalu sluznice.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
236
Interna medicina - Knjiga
Tumori jedanjaka Tumori jednjaka mogu biti benigni i maligni. Benigni tumori jednjaka mogu biti epitelnog i neepitelnog podrijetla. Značajniji su epitelni tumori među kojima su važni adenomi zbog mogućnosti maligne preobrazbe. Od ostalih epitelnih tumora nalaze se planocelularni (skvamozni) papilomi te upalni fibroidni polipi. Najčešći neepitelni benigni tumori jednjaka su leiomiomi. Benigni tumori jednjaka najčešće su asimptomatski, a ponekad se javljau simptomi disfagije, restrosternalna bol, a rjeđe žgaravica, odinofagija, gubitak tjelesne težine ili krvarenje. Tumori se dijagnosticiraju endoskopskim pregledom jednjaka, tijekom kojega se može učiniti endoskopska polipektomija koja je ujedno i terapijski zahvat. Dijagnostički može biti od koristi endoskopski ultrazvuk (EUS), pogotovo ako se istovremeno učini i citološka punkcija. U većih tumora sa simptomima i sumnjom na malignu alteraciju preporuča se kirurški zahvat. Endoskopski palijativni zahvati u većih tumora su lasersko uništavanje ili lokalna intratumorska aplikacija alkohola.
Maligni tumori jednjaka Epidemiologija. Maligni tumori jednjaka su globalno na trećem mjestu ljestvice učestalosti malignoma u probavnom sustavu. Incidencija bolesti je u svijetu izrazito različita, te u zemljama dalekog istoka s visokom incidencijom prelazi 100/100.000, dok u Hrvatskoj u prosjeku za oba spola i sve dobne skupine iznosi preko 7/100.000. Bolest češće zahvaća muškarce, starije od 50 godina, i općenito ljude nižeg socio-ekonomskog statusa. Etiologija. Prekomjerno uživanje koncentriranih alkoholnih pića i pušenje cigareta su najodgovorniji faktori čiji se negativni učinak povećava i do 100 puta u pušača sklonih koncentriranim alkoholnim pićima. Drugi etiološki čimbenici su nitrati koji se pretvaraju u nitrite, pušenje opijuma, gljivični toksini u ukiseljenom povrću, uživanje vrućeg čaja, popijena lužina, poslijeradijacijske strikture, ahalazija, GERB te nasljedne osobine. Patologija. Maligni tumori jednjaka mogu biti primarni ili metastatski. Najčešći su primarni epitelni tumori: planocelularni (skvamozni) i adenokarcinom. Rijetko se nalaze primarni neepitelni tumori (limfomi i sarkomi), te neki metastatski tumori. Posljednjih decenija je primjećen zamjetan porast broja adenokarcinoma što se pripisuje porastu GERB bolesnika s Barrettovim jednjakom i displazijom, što je rezultiralo podjednakom učestalošću planocelularnog karcinoma i adenokarcinoma. Topografski, karcinomi jednjaka se javljaju u
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
237
Interna medicina - Knjiga
gornjoj trećini u 15%, u srednjoj u 35%, a
u donjoj trećini u 50% slučajeva. Tumori
metastaziraju u supraklavikularne limfne čvorove, pluća, pleuru, jetru, kosti i bubrege. Klinička slika. Disfagija za krutu hranu je glavni i najraniji simptom, koji postupno progredira na kašasta jela, i na tekućinu. Često se javlja i odinofagija. Već sama pojava tih simptoma ukazuje na uznapredovalu bolest jer se disfagija javlja tek nakon infiltracije karcinomom >60% cirkumferencije jednjaka. S disfagijom javlja se i progresivni gubitak tjelesne težine koji ubrzo dovodi do znatnog tjelesnog propadanja. Bol u prsima je znak infiltracije okolnih struktura, a povremeno se javlja i krvarenje. Zastoj prolaska hrane dovodi do regurgitacije i/ili povraćanja koji mogu rezultirati aspiracijom u dišne putove. Plućni simptomi često upućuju i na postojanje ezofagotrahealne(bronhalne) fistule. Diferencijalna dijagnoza obuhvaća GERB, ahalaziju, suženja lumena druge geneze, uznapredovale tumore okolnih organa te benigne tumore jednjaka. Dijagnostički postupak. Obično započinje kasno jer su rane promjene u pravilu asimptomatske. Postupak započinje anamnezom o navedenim simptomima, a kliničkim pregledom se najčešće otkrivaju samo rani znaci tjelesnog propadanja. Radiološki kontrastni pregled jednjaka otkriva mjesto infiltracije, dužinu zahvaćenog segmenta i širinu preostalog lumena jednjaka (slika III.3.6). Endoskopski pregled jednjaka je od neizmjerne važnosti jer se, osim makroskopske potvrde postojanja tumora, u tijeku pretrage može uzeti i materijal za histološku analizu, a tehnikom četkanja tumora i materijal za citološki pregled (slika III.3.7). Procjena terapijskog postupka u bolesnika ovisi o nalazima endoskopskog ultrazvuka (EUS), koji daje dobar uvid u dubinu tkivne invazije i otkriva lokalne infiltrirane limfne čvorove, te CT ili MR toraksa i abdomena s kontrastom kojima se otkriva stanje jednjaka ali i moguće lokalno i udaljeno širenje tumora. Ovim pretragama se dobiva uvid u lokalno i daljinsko širenje tumora upotrebljavajući tumor, nodus, metastaza (TNM) klasifikaciju (tablica III.3.3) koja služi za stupnjevanje (engl. staging) bolesti. Liječenje. Liječenje bolesnika s karcinomom jednjaka ovisi o uznapredovalosti bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Na raspolaganju su primarna terapija (operativno liječenje, zračenje i kemoterapija) i palijativna terapija (endoskopski zahvati čiji je glavni cilj olakšanje simptoma). Resektabilnost tumora jednjaka ovisi o dubini invazije i lokalnim metastazama, o čemu ovisi i odluka o adjuvantnoj kemoterapiji i zračenju. Što se tiče terapije zračenjem treba imati na umu da je skvamozni karcinom relativno radiosenzitivan, a adenokarcinom rezistentan na zračenje. Općenito, rezultati liječenja i skvamoznog i adenokarcinoma su loši i ne razlikuju se međusobno. Prema podacima The American Joint Committee on Cancer
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
238
Interna medicina - Knjiga
(AJCC), 5-godišnje preživljenje prema stupnjevima iznosi za I stupanj 60%, za II stupanj 31%, za III stupanj 20%, za IV stupanj 4%. U bolesnika u kojih se procjenjuje da je operativni rizik velik može se učiniti endoskopska mukozektomija ili primijeniti fotodinamska terapija. Metastatska bolest (stadij IV) liječi se jedino palijativim mjerama. Palijativne terapijske mjere odnose se na mehaničku dilataciju lumena s dilatatorima ili balonom u tijeku endoskopskog zahvata. Rekanalizacija lumena se može postići još i redukcijom tumora upotrebom lasera, elektrokoagulacijom s kontaktnom električnom sondom i argon plazma koagulacijom (APC). Tkivna destrukcija može se postići i i injekcionom terapijom polidokanola ili etanola u tkivo tumora ili fotodinamskom terapijom (PDT). Nakon rekanalizacije
lumena
bolesnicima
se
endoskopski
postavlja
tubus
(plastični
ili
samoekspandirajući metalni), kako bi se održao prolaz hrane i tekućine. Tubusi se mogu postaviti i radi zatvaranja traheoezofagusne fistule. Endoskopsko postavljenje tubusa je mnogo prihvatljivija alternativa kirurškoj ugradnji koja zahtijeva laparotomiju. U bolesnika u kojih je prohodnost jednjaka za endoskop održana, može se kao palijativna mjera koja omogućava hranjenje postaviti perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) preko koje se bolesnik hrani.
4. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA ŽELUCA Branko Troskot
Anatomija želuca Stijenka želuca, gledano od želučanog lumena prema peritonealnoj šupljini, sastoji se od sluznice (tunica mucosa), podsluznice (tunica submucosa), mišićnog sloja (tunica muscularis ili muscularis propria) i seroze (tunica serosa). Sluznica se sastoji od epitela (lamina epithelialis), vezivnog sloja (lamina propria) i sluzničkog mišićnog sloja (lamina muscularis mucosae). Sluznica želuca je pokrivena površinskim jednoslojnim cilindričnim epitelom koji se različito duboko utiskuje u laminu propriju i pri tome čini želučane jamice (foveolae gastricae) koje se vide i pri malom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
239
Interna medicina - Knjiga
povećanju endoskopskog aparata. Sve stanice pokrovnog epitela luče sluz. U dnu želučanih jamica otvaraju se razgranate tubulusne žlijezde karakteristične za tri histološki različita područja želuca (kardiju, fundus i korpus, pilorus). Kardijalne žlijezde čine < 5% ukupne želučane žljezdane mase, a sadrže sluzne i endokrine stanice. Glavnina žlijezda (75%) se nalazi u fundusu i korpusu želuca, dijelu u kojem se luči želučana kiselina, te se nazivaju želučane žlijezde. Te su žlijezde građene od nediferenciranih stanica, sluznih (mukusnih) stanica,
obložnih
(parijetalnih)
stanica,
glavnih
(zimogenih)
stanica,
endokrinih,
enterokromafinih stanica i stanica sličnih enterokromafinim. Nediferencirane stanice nadomještaju propale stanice površnog epitela, a neke se diferenciraju u stanice iz dubljeg dijela želučane žlijezde. Mukusne stanice luče sluz, obložne (parijetalne) stanice luče želučanu kiselinu i unutrašnji čimbenik (engl. intrinsic factor) koji je važan za resorpciju vitamina B12, a glavne (zimogene) stanice pepsinogen. Endokrine D-stanice, enterokromafine stanice i stanice slične enterokromafinima luče somatostatin, serotonin odnosno histamin. Piloričke žlijezde se nalaze u antrumu i sadrže sluzne stanice, gastrinske G-stanice, D-stanice koje luče somatostatin i enterokromafine stanice koje luče serotonin. Lamina propria se sastoji od vezivnih elemenata, glatkih mišićnih niti, manjih krvnih žila, limfnog tkiva, a od stanica u lamini propriji koje nisu epitelnog podrijetla valja spomenuti mastocite bogate histaminom, te plazma stanice koje luče imunoglobuline klase A (IgA) i klase G (IgG). Lamina muskularis mukoze je tanki mišićni sloj koji odjeljuje sluznicu od podsluznice.
Fiziologija želuca Lučenje želučane kiseline.
Odvija kroz četiri faze: cefaličku, želučanu (gastričnu),
intestinalnu i bazičnu (između obroka). Za cefaličku fazu lučenja kiseline odgovorna je vagalna stimulacija, u gastričnoj fazi odgovorno je lučenje gastrina, a u intestinalnoj fazi još nedovoljno razjašnjeni intestinalni peptidi. Sekrecija želučane kiseline se postiže stimulacijom muskarinskih (kolinergičnih), gastrinskih i histaminski (H2) receptora, i blokiranjem prostaglandinskih i somatostatinskih receptora. Ti su receptori smješteni na bazalnoj strani parijetalne stanice (onoj koja je okrenuta prema krvi), dok se na drugoj strani stanice, okrenutoj u izvodni kanal želučane žlijezde, nalazi "vodikova pumpa" preko koje se u lumen želuca izlučuje vodikov ion. Bazična sekrecija želučane kiseline (engl. basal acid outputBAO) je najviša noću i između obroka, a rezultat je direktnog utjecaja vagusa na muskarinske
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
240
Interna medicina - Knjiga
receptore obložne (parijetalne) stanice preko acetilkolina ili indirektnog utjecaja preko djelovanja na G-stanice u piloričkim žlijezdama. Gastrin je gastrointestinalni hormon kojeg stvaraju G-stanice u želučanom antrumu i identične stanice u proksimalnom duodenumu, i najjači je stimulator sekrecije želučane kiseline. Lučenje gastrina je stimulirano obrokom bogatim bjelančevinama i distenzijom želuca, ali i izravnim utjecajem vagusa. Antralna acidifikacija i masni obrok pak inhibiraju sekreciju gastrina. Sekretin i kolecistokinin, te drugi gastrointestinalni hormoni - somatostatin i gastrični inhibitorni peptid (GIP), također se luče u tijeku probave, a djeluju kao depresori lučenja HCl. Osim hormonalno, želučana sekrecija je suprimirana i putem centralnog i perifernog živčanog sustava. Histamin se stvara u stanicama sličnim enterokromafinim i u mastocitima u lamini propriji, a parakrinom sekrecijom potiče lučenje HCl iz parijetalne stanice. Acetilkolin se oslobađa s vagusnih postganglijskih živčanih vlakana (neurokrina sekrecija) i djeluje na muskarinske receptore na parijetalnoj stanici stimulirajući lučenje HCl. Pepsin je proteolitički enzim s izraženim mukolitičkim djelovanjem. Nastaje u kiseloj sredini želučanog lumena (pH 2-3) iz inaktivnog prekursora (proenzim) pepsinogena u glavnim (zimogenim) stanicama u želučanim žlijezdama. Agensi koji stimuliraju lučenje želučane kiseline stimuliraju i lučenje pepsinogena, a naročito je važna kolinergička aktivnost. Obrana želučane sluznice. Sluznica gastroduodenuma je trajno izvrgnuta štetnim fiziološkim (želučana kiselina, pepsin, žučne soli, pankreasni enzimi) ili nefiziološkim (bakterije, lijekovi, alkohol) oštećujućim čimbenicima. Unatoč tome ostaje neoštećena zahvaljujući prirodnim obrambenim mehanizmima koji se mogu podijeliti u: 1) predepitelne, 2) epitelne i 3) subepitelne (vidi tablicu III.4.1). Predepitelnu obranu čini mukozna barijera koja predstavlja sposobnost želučane sluznice da onemogući povratnu difuziju vodikovih iona u sluznicu. Zbog toga sluznica ostaje neoštećena unatoč postojano visokoj koncentraciju HCl u želučanom lumenu. Sastavnice mukozne barijere su: sluz, epitelno lučenje bikarbonata, te površinski aktivni fosfolipidi. Epitelna obrana temelji se na sposobnosti površnih epitelnih stanica da zaštite svoju cjelovitost održavajući stanični pH blizu normale lučenjem bikarbonatnih iona, otklanjanjem slobodnih radikala enzimatskim i neenzimatskim reakcijama, te održavanjem integriteta stanica procesima restitucije i reparacije. Subepitelne obrambene činitelje omogućava održan protok krvi kroz sluznicu. Od neprocijenjive je važnosti uloga prostaglandina koji aktiviraju obranu povećavajući količinu i kvalitetu sluzi, povećavaju epitelno lučenje bikarbonata, ubrzavaju regeneraciju, poboljšavaju
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
241
Interna medicina - Knjiga
protok krvi kroz sluznicu, a smanjuju i sekreciju HCl. Njihova uloga je prepoznata u konceptu obrane sluznice koji je nazvan citoprotekcija.
5. BOLESTI ŽELUCA
Branko Troskot
Gastritis Gastritis obuhvaća upalne promjene želučane sluznice, a gastropatija se odnosi na epitelne (reaktivne) ili vaskularne (zastojne ili ishemijske) promjene želučane sluznice, pri čemu je upalna sastavnica minimalna ili odsutna. Klasifikacije gastritisa su bazirane na dužini trajanja (akutni/kronični), histološkim karakteristikama, anatomskoj proširenosti i etiologiji. Akutni gastritis je najčešće uzrokovan infekcijom s H. pylori, dok su ostali upalni uzročnici (bakterijski, virusni, parazitarni i gljivični) znatno rjeđi, zbog utjecaja kiseline u želučanom lumenu. Najčešći klinički znakovi akutnog gastritisa su naglo pojačanje boli u gornjem trbuhu, mučnina i povraćanje, a endoskopski se nalazi zacrvenjena i otečena sluznica. Histološki dominiraju neutrofili i stanična oštećenja, a mogu se naći i uzročnici upale. Liječenje se sastoji u primjeni suportivnih mjera i ciljanoj etiološkoj terapiji, a terapijski neuspjeh može rezultirati i gastrektomijom. U slučaju neliječene infekcije s H. pylori akutna upala će prijeći u kroničnu u roku od godine dana. Kronični gastritis histološki karakteriziraju limfociti i plazmociti. Rana faza upale izaziva superficijalni gastritis u kojem su upalne promjene ograničene na epitelni sloj i laminu propriju. Dublje prodiranje upale dodatno anatomski i funkcionalno uništava žljezdane stanice pa nastaje atrofični gastritis, koji napredovanjem dovodi do gastrične atrofije u kojoj je žljezdana struktura potpuno uništena. U kroničnom gastritisu događa se i morfološka transformacija žljezdanih stanica - intestinalna metaplazija, koja predstavlja promjenu želučanih žlijezda u žljezdanu strukturu sluznice tankog i debelog crijeva s vrčastim stanicama koje luče mucine. U metaplastičnom, ali i ne metaplastičnom epitelu, mogu se dogoditi i promjene u proliferaciji, displazije, od kojih je III. stupanj predkarcinozna promjena.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
242
Interna medicina - Knjiga
Kronični atrofični gastritis se topografski klasificira prema zahvaćenom području u tip A u kojem je dominantno zahvaćen fundus i korpus želuca (30%), tip B u kojem je dominantno zahvaćen antrum (45%) i tip AB (difuzni) koji zahvaća sluznicu cijelog želuca (25 %). Tip A gastritis (korpusni) naziva se još i autoimuni gastritis jer je varijabilno povezan s pernicioznom anemijom i pozitivnim cirkulirajućim protutijelima protiv unutrašnjeg čimbenika, parijetalnih, glavnih i mukusnih žljezdanih stanica. Protutijela na parijetalne stanice djeluju direktno na H+, K+- ATP-azu što razultira aklorhidrijom. Kako su parijetalne stanice odgovorne i za lučenje unutrašnjeg čimbenika u organizmu može nastati manjak B12 vitamina s posljedicama (megaloblastična anemija, neurološke bolesti). Manjak lučenja želučane kiseline može rezultirati i značajnom hipergastrinemijom s mogućnošću razvoja želučanog karcinoida. Tip B gastritis (antralni) je uzrokovan infekcijom s H. pylori (slika III.5.1). Ustvari, s dužim trajanjem infekcije upalni proces s antralne sluznice napreduje prema korpusu i fundusu te nakon 15-20 god. bude zahvaćena cjelokupna sluznica želuca - pangastritis. Stupanj upale direktno korelira s veličinom invazije H. pylori, pa se nakon eradikacije histološka slika popravlja. Zbog napredovanja upalnog procesa koji dovodi do gastrične atrofije, metaplazije i displazije H. pylori se smatra karcinogenom prvog reda, a u seropozitivnih na H. pylori rizik nastanka želučanog karcinoma povećan je tri do šest puta. Ipak, želučani karcinom se razvija u samo 1% zaraženih osoba, pa opća eradikacija u svekolikoj populaciji nije opravdana. Osim adenokarcinoma dugotrajna infekcija s H. pylori može rezultirati i razvojem tzv. MALT limfoma. Kronična upala stimulira T stanice na stvaranje citokina koji potiču tumorski rast B stanica te ponekad nastaje limfom B stanica niskog stupnja (MALT). Liječenje u kroničnom gastritisu nije prvenstveno usmjereno na upalu želučane sluznice nego na nastale komplikacije - peptički ulkus i MALT limfom. U tim slučajevima indicirana je eradikacija H. pylori. Perniciozna anemija se liječi doživotno parenteralnom nadoknadom vitamina B12.
Ulkusna bolest Definicija. Ulkus (čir, vrijed) označava lokaliziranu, histološki definiranu leziju sluznice nastalu zbog narušene ravnoteže između agresivnih faktora (želučana kiselina, pepsin i drugi) i obrambenih mehanizama sluznice gastroduodenuma. Spektar oštećenja sluznice ili sluznice i dubljih slojeva stijenke probavne cijevi je širok i obuhvaća makroskopski nevidljivo oštećenje www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
243
Interna medicina - Knjiga
sluznice, upalne promjene, erozije i ulkuse. Može se naći na bilo kojem mjestu koje je u doticaju s acidopeptičkim faktorom, a to je prvenstveno u želucu i dvanaesniku, a rjeđe u jednjaku, proksimalnom jejunumu, i u području Meckelovog divertikula. Erozije označavaju nekrotičnu leziju površnih slojeva sluznice, bez zahvaćanja laminae muscularis mucosae. Ulkus je ograničena okrugla, zvjezdolika ili linearna nekrotična lezija koja zahvaća kompletnu sluznicu ili još i dublje strukture. Acidopeptički faktor (želučana kiselina i pepsin) može dodatno pogoršati oštećenja sluznice i drugih struktura već nastalih zbog djelovanja drugih štetnih agensa. Epidemiologija. Ulkusnoj bolesti pripada istaknuto socio-ekonomsko i medicinsko značenje jer u tijeku života oboli oko 10% populacije uz podjedanku učestalost u oba spola. Incidencija peptičkih ulkusa i njihovih komplikacija se u zadnjih tridesetak godina značajno smanjila, zahvaljujući suvremenoj terapiji. Incidencija bazirana na dijagnostičkim pretragama govori u prilog veće učestalosti duodenalne lokalizacije ulkusa. Dobna raspodjela ulkusne bolesti bilježi značajan porast broja oboljelih u osoba starijih od 35 god. s gotovo linearnim porastom do u sedmi decenij. Duodenalni ulkusi se u odnosu na ventrikularne češće javljaju u mlađih osoba. Patologija. Želučani (ventrikularni) ulkusi se najčešće javljaju na granici antralne i korpusne (sekretorne) sluznice. Uz ventrikularne ulkuse koji su etiopatogenetski povezani s H. pylori nalazi se antralni gastritis, a uz one povezane uz nesterodine antireumatike kroničnog aktivnog gastritisa nema. Duodenalni ulkusi se nalaze najčešće u proksimalnom dijelu bulbusa duodenuma. I ventrikularni i duodenalni ulkusi su najčešće solitarni iako se do u 20% bolesnika nađe više ulkusa, a erozije se uz ulkuse nalaze često. Etiologija. Česti uzroci peptičkog ulkusa su infekcija s Helicobacter pylori, acetilsalicilna kiselina (ASK), nesteroidni antireumatici (NSAR) i stres. Rijetki uzroci su hipersekretorna stanja u lučenju HCl (hiperplazija antralnih G-stanica, gastrinom, mastocitoza, bazofilna leukemija), virusne infekcije (herpes symplex, cytomegalovirus), vaskularna insuficijencija, kemo i iradijaciona terapija. Helicobacter pylori je gram-negativna spiralna, flagelarna bakterija koja živi u dubljim slojevima sluznog gela ili je pričvršćena na epitelne stanice bez njihove obvezne invazije. Postoji više sojeva H. pylori, a karakteriziraju ih različiti geni koji predstavljaju čimbenike virulencije (npr. Vac A, Cag A, i dr.) odgovorne za različite tipove oštećenja organizma. Bakterija isprva kolonizira antrum, ali kasnije migrira prema proksimalnim želučanim djelovima. Kolonizacija želučanog epitela ima za posljedicu pojavu upalne reakcije te izazivanje specifičnog staničnog i humoralnog (specifična protutijela) imunosnog odgovora www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
244
Interna medicina - Knjiga
domaćina. Akutna upala želučane sluznice izazvana s H. pylori prelazi u kronični gastritis koji može imati za posljedicu stvaranje duodenalnog ulkusa, ventrikularnog ulkusa, kroničnog atrofičnog gastritisa, karcinoma ili MALT limfoma. Učestalost infekcije u svijetu je različita i u zemljama u razvoju iznosi prosječno 80%, a u industrijaliziranim zemljama s višim standardom prevalencija iznosi do 50% i pokazuje tendenciju pada. Bakterija se prenosi oralno-oralnim ili fekalno-oralnim načinom. Važnost uloge H. pylori u nastanku duodenalnog ulkusa ocrtava se u činjenici da je infekcija prisutna u 85-100% bolesnika, a u bolesnika s ventrikualrnim ulkusom u 58-92%. Patofiziološki proces nastanka duodenalnog ulkusa nije potpuno utvrđen. Pretpostavlja se da dugotrajna infekcija antruma s H. pylori uzrokuje trajnu hipergastrinemiju i hiperklorhidriju (↑ HCl) koje dovode do pojave želučane metaplazije u duodenalnoj sluznici i naseljavanja H. pylori. Upala koja nastaje narušava obrambene mehanizme sluznice što dovodi do razvoja ulkusa. Prema drugoj hipotezi antralna infekcija s H. pylori izaziva povećano lučenje solne kiseline direktnim i indirektnim djelovanjem bakterije i proinflamatornih citokina, a istovremeno izaziva i smanjenje lučenja duodenalnih prostaglandina. Patofiziološki put nastanka ventrikularnog ulkusa u kroničnoj H. pylori infekciji je povezan s kroničnim pangastritisom, ili kroničnim atrofičnim gastritisom s razvojem intestinalne metaplazije želučane sluznice. Te promjene dovode do slabljenja zaštitnih mehanizama sluznice koja postaje neotporna na normalnu ili čak smanjenu sekreciju kiseline. NSAR i ASK štetno djeluju na sluznicu probavnog trakta inhibicijom sinteze prostaglandina, ali i izravnim topičkim djelovanjem na sluznicu. Važno je napomenuti da preko 80% bolesnika s ozbiljnim komplikacijama uzrokovanim uzimanjem ASK i NSAR nema upozoravajuće dispeptičke simptome. Zbog toga treba prepoznati rizične faktore koji uključuju visoku dob, prijašnju ulkusnu bolest, potrebu za uzimanjem visokih doza i više različitih NSAR lijekova, istovremeno uzimanje kortikosteroida ili antikoagulansa, pušenje, pijenje alkoholnih pića i infekciju s H. pylori. Prevencija oštećenja sluznice gastroduodenuma pri upotrebi NSAR i ASK postiže se primjenom lijekova kojima se smanjuje kiselost želučanog soka. Stres može izazvati spektar promjena na sluznici od superficijalnih oštećenja do ulkusa s komplikacijama. Primarni događaj u stresnoj ozljedi je poremećaj sluzničkog protoka krvi s posljedičnom ishemijom te oštećenjem svih čimbenika obrane sluznice. Stresni ulkusi nastaju u sepsi, šoku, politraumi, teškim opeklinama (Curlingovi ulkusi), oštećenju SŽS (Cushingovi
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
245
Interna medicina - Knjiga
ulkusi), zatajenju bubrega, jetre ili više organa te nakon transplantacijskih zahvata. Povezanost psihosocijalnog stresa s nastankom ulkusa nije dokazana. Intrigantno je pitanje utjecaja pušenja na ulkusnu bolest. Dokazano je da je ulkusna bolest u pušača češća, a ulkusi su skloni komplikacijama i zarastaju u dužem vremenskom razdoblju. Ulkusna bolest je češća u osoba s krvnom grupom 0, ali genetski utjecaj nije definitivno potvrđen jer se i H. pylori nalazi češće upravo u toj skupini oboljelih. Dijete nisu ulcerogene, iako neka pića (alkohol, kava i dr.) i hrana mogu izazvati dispeptičke tegobe, ali bez razvoja ulkusnih lezija sluznice. Patogeneza. Po svemu sudeći, duodenalni ulkus je uzrokovan s više čimbenika, a patofiziološki je značajnija uloga agresivnih faktora iz lumena želuca od oštećenja sluzničke obrane. Uz povećanje sekrecije želučane kiseline, i ubrzano pražnjenje želuca predstavlja doprinosni čimbenik za razvoj ulkusa. U ventrikularnom ulkusu lučenje želučane kiseline je normalno ili čak sniženo, ali su obrambene mogućnosti želučane sluznice značajno smanjene i to predstavlja odlučujući čimbenik patogeneze. U bolesnika sa sniženom sekrecijom HCl javlja se hipergastrinemija. Oštećujuća uloga duodenalnog sadržaja u tijeku refluksa u želudac (žučne kiseline, lizolecitin, pankreasni enzimi), nije potpuno razjašnjena. Klinička slika. Epigastrična bol je glavni, iako ne uvijek prisutni simptom u ulkusnoj bolesti. Ima karakter žarenja ili grizenja, a može se širiti i u leđa ili prema desnom rebranom luku što obično predstavlja komplikaciju; penetraciju u gušteraču odnosno u jetru. Iznenadni oštri i vrlo jaki bol upućuje na perforaciju. Bol se u duodenalnom ulkusu javlja na prazan želudac, nakon 2-3 sata poslije obroka, a u dvije trećine bolesnika u ranim ponoćnim satima. Nakon uzimanja manje količine hrane ili antacida bol prestaje. U bolesnika s ventrikularnim ulkusom bol se javlja unutar jednog sata od uzimanja hrane, a uzimanje hrane u želji olakšanja, bolove može još i pojačati. Prestanak bolova u početku liječenja ne korelira s epitelizacijom sluznice. Otežano pražnjenje gastroduodenuma može biti posljedica lokalizacije akutnog ulkusa ili fibrozno-stenotičnih anatomskih promjena nakon prijašnjih ulkusa. Inkriminirane lokalizacije su u pilorično/prepiloričnoj regiji želuca ili u distalnom dijelu bulbusa dvanaesnika. U tim slučajevima može se javljati inapetencija, mučnina i povraćanje. Posljedica tih simptoma je gubitak tjelesne težine. Žgaravica je česta u bolesnika s duodenalnim ulkusom. Pojava melene ili hematemeze upućuje na sangvinirajući ulkus. Ulkus može biti i bez simptoma; 1-2% endoskopiranih potpuno asimptomatskih osoba je imalo peptički ulkus, a oko 20% bolesnika s perforiranim ili krvarećim ulkusom nije prije komplikacije imalo tegobe. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
246
Interna medicina - Knjiga
Diferencijalna dijagnoza uključuje GERB (pogotovo u slučajevima žgaravice i hipersalivacije), neulkusnu dispepsiju (NUD), gastritis i gastropatije, bolesti bilijarnog trakta i gušterače, tumore gornjeg i donjeg gastrointestinalnog trakta. Primjerice, u bolesnika s dispeptičkim tegobama u <30% endoskopiranih se nađe ulkusni krater, a u endoskopiranih bolesnika s tipičnim ulkusnim tegobama u samo 40% se nalazi ulkus, a u 40% gastroduodenitis. Dijagnostički postupak. Dobro uzeta anamneza (obiteljska, osobna i socijalna) prva je dijagnostička stepenica. Fizikalni pregled nalazi bolnu osjetljivost u epigastriju i gornjoj medijalnoj liniji, a ima i veliku vrijednost za otkrivanje mogućih komplikacija ulkusa (perforacija, krvarenje, retencija sadržaja gastroduodenuma). Zlatni dijagnostički standard za bolesnike koji imaju simptome ulkusne bolesti je ezofagogastroduodenoskopija (EGD), metoda direktne vizualizacije sluznice gornjeg dijela probavne cijevi s visokim postotkom senzitivnosti i specifičnosti (slika III.5.2). Tijekom EGD postoji mogućnost biopsiranja i histološkog pregleda uzorka radi potvrde dijagnoze. Također, u slučaju komplikacija, mogu se uspješno primjeniti i druge metode iz domene terapijske endoskopije. Radiološki pregled gastroduodenuma u dvostrukom kontrastu (barij/zrak) s pravom prepušta dijagnostički primat EGD jer je manje osjetljiva i specifična metoda, bez mogućnosti histološke verificikacije promjena. Ipak, u slučajevima kada je EGD iz bilo kojeg razloga nemoguće učiniti, radiološki pregled je vrijedna dijagnostička alternativa. Testovi sekrecije želučane kiseline u osnovnim uvjetima, bez podražaja (BAO) i u maksimalnim uvjetima, nakon podražaja histaminom ili pentagastrinom (engl. maximal acid output- MAO) se u rutinskoj dijagnostici ne izvode, a izuzetak je sumnja na ZollingerEllison-ov sindrom. Dokazivanje Helicobacter pylori infekcije je standardni dio dijagnostičkog postupka. Metode koje se rabe su neinvazivne (ispitivanje antitijela u serumu, urea izdisajni test i antigen u stolici) i invazivne za koje je potrebno bolesnika endoskopirati (brzi ureazni test, histološki dokaz kolonizacije i kultura tkiva). Sve ih karakterizira visoki postotak senzitivnosti i specifičnosti (tablica III.5.1). Komplikacije. Krvarenje je najčešća komplikacija ulkusne bolesti i javlja se u 15-20% bolesnika. Češće je u osoba starijih od 60 godina što se pripisuje povećanoj upotrebi NSAR u toj dobi. Krvarenje je u čak 20% bolesnika prvi znak ulkusne bolesti. U većine bolesnika spontano prestaje, ali su recidivi česti. Krvarenje može biti arterijsko, vensko ili kapilarno i
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
247
Interna medicina - Knjiga
zaustavlja se endoskopskim hemostaznim metodama u specijaliziranim endoskopskim jedinicama. Perforacija je po učestalosti druga komplikacija i javlja se u 6-7% bolesnika s ulkusnom bolešću, također češće u starijih i u vezi s dugotrajnim uzimanjem NSAR. Radi se o spontanom prokidanju stjenke gastroduodenuma uzrokovanom ulkusnom lezijom koja probija serozu, pri čemu dolazi do izlijevanja želučanog sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu i razvoja peritonitisa. To je po život opasno stanje u kojem treba odmah kirurški intervenirati. Penetracija je oblik perforacije u kojem vrijed prodire prema susjednom organu; duodenalni najčešće prema gušterači, a ventrikularni prema lijevom jetrenom režnju. Stenoze u izlaznom dijelu želuca ili u bulbusu dvanaesnika se javljaju u oko 1-2% bolesnika, a karakterizira ih otežano pražnjenje želučanog sadržaja. Mogu se liječiti endoskopskom dilatacijom ili operativno. Liječenje. Ciljevi antiulkusne terapije su nestanak/olakšanje simptoma, zacjeljenje ulkusa, sprečavanje komplikacija i sprečavanje nastanka recidiva. Iako je kiselina važna u patogenezi nastanka ulkusne lezije, eradikacija H. pylori i prevencija/terapija ulkusa nastalih upotrebom NSAR čine jednako važnu odrednicu terapijskog pristupa. Lijekovi za liječenje ulkusa se mogu didaktički podijeliti u dvije skupine: na one koji djeluju na želučanu kiselinu (antacidi, blokatori H2 receptora, inhibitori protonske pumpe) i na one koji djeluju citoprotektivno (sukralfat, preparati bizmuta, prostaglandini E grupe). Antacidi su relativno jednostavni kemijski spojevi koji se sastoje od kationa (natrij, magnezij, kalcij i aluminij) i aniona (karbonat, hidroksikarbonat, hidroksid i silikat). Djeluju puferski jer neutraliziraju stvorenu kiselinu, te djeluju citoprotektivno. Zahvaljujući slobodnoj prodaji, danas se često koriste u dispeptičkim tegobama, a rijetko kao primarna antiulkusna terapija. Blokatori H2 receptora su često lijekovi prvog izbora u liječenju ulkusnih tegoba. Postojeći blokatori H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin) u terapijskim dozama značajno inhibiraju sekreciju želučane kiseline te doprinose bržem zaraštanju ulkusnih lezija. Inhibitori protonske pumpe (H+, K+ ATP-aze) su danas najmoćniji inhibitori sekrecije želučane kiseline i predstavljaju lijek izbora u liječenju ulkusne bolesti te eradikacije H. pylori infekcije. Na tržištu su dostupni omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol. Sukralfat ima sposobnost oblaganja sluznice i selektivnog vezanja na proteine u nekrotičnom tkivu erodirane sluznice želuca i/ili duodenuma. Na taj način se stvara zaštitni sloj koji štiti sluznicu od djelovanja agresivnog acidopeptičkog faktora. Osim toga, veže na www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
248
Interna medicina - Knjiga
sebe i žučne soli, a citoprotektivni učinak se ogleda i u poticanju sinteze endogenih prostaglandina i faktora epidermalnog rasta (engl. EGF). Bizmut je aktivni sastavni dio lijekova (koloidni bizmut subcitrat-CBS i bizmut subsalicilat-BSS) koji imaju sličan mehanizam djelovanja kao i sukralfat, ali ima i dokazan citotoksični učinak na H. pylori. Uzimanjem lijeka stolica postaje tamnosive boje koju valja razlučiti od melene. Prostaglandini (misoprostol, enprostil) upotrebljavaju se u prevenciji oštećenja sluznice gastroduodenuma prilikom upotrebe NSAR, a zbog skupoće i nuspojava rijetko se koriste. Liječenje Helicobacter pylori infekcije predstavlja sastavni dio liječenja ulkusne bolesti ako je infekcija dokazana. Osnovni cilj je eradikacija H. pylori koja se postiže različitim terapijskim shemama. Najčešće se rabi sedmodnevna shema u kojoj se uz dva antibiotika u trajanju od sedam dana istovremeno uzima i inhibitor protonske pumpe. Po završetku antibiotske terapije liječenje inhibitorom protonske pumpe traje još najmanje dva tjedna (tablica III.5.2). Visok eradikacijski uspjeh od 85-95% sugerira da ne treba provjeravati ishod liječenja u svakog bolesnika. Međutim, u slučaju kliničkog interesa, ponovljeno testiranje treba učiniti upotrebom prvenstveno urea-izdisajnog testa, a rjeđe ostalih dijagnostičkih metoda. Kirurško liječenje ulkusne bolesti je u današnje doba u domeni liječenja komplikacija. Apsolutne indikacije su perforacija, teško i/ili recidivno krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopski, a ugrožava život bolesnika, penetracija i stenoze koje ometaju prolaz u distalne dijelove.
Karcinom želuca Epidemiologija. Iako mu je učestalost u padu, želučani karcinom je po učestalosti i smrtnosti drugi maligni tumor u svijetu, od kojeg godišnje umre približno 650.000 oboljelih. Japan je zemlja s najvećom incidencijom u svijetu i ona iznosi do 80 novooboljelih na 100.000 stanovnika u jednoj godini. Incidencija u zapadnoeuropskim zemljama iznosi 10-15, a u Hrvatskoj do 35 za muškarce i oko 20 za žene, zbog čega karcinom želuca u nas predstavlja treći malignom po učestalosti (iza karcinoma bronha i pluća te kolorektuma). Etiopatogeneza. Udruženi nasljedni i okolišni čimbenici imaju važnu ulogu u etiopatogenezi karcinoma želuca. Obiteljska sklonost se očituje u činjenici da se oko 10% slučajeva želučanog karcinoma javlja nasljedno, unutar istih obitelji, a pojedinci koji imaju oboljelog rođaka u prvom koljenu imaju dvostruko do trostruko veći relativni rizik. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
249
Interna medicina - Knjiga
Danas se smatra da je karcinom želuca bolest stanovnika nižeg socio-ekonomskog statusa što se objašnjava: a) znatno višom učestalosti H. pylori infekcije, b) neadekvatnom prehranom bogatom nitratima, a siromašnom prirodnim antioksidansima, c) češćom upotrebom dimljene, soljene i sušene hrane, i d) većim brojem pušača. Povezanost H. pylori infekcije s želučanim karcinomom i limfomom je dokazana u brojnim kliničkim studijama. Dugotrajna infekcija s H. pylori dovodi nakon 20-40 godina do kroničnog atrofičnog gastritisa s progresivnim razvojem intestinalne metaplazije koja izaziva poremećaj stanične proliferacije i apoptoze. To je višedecenijski proces preobrazbe koji može, u malom postotku, dovesti do progresivnih displastičnih promjena epitela, te u konačnici i do karcinoma. Rizik nastanka karcinoma povećan je i u bolesnika s resekcijom želuca po metodi Billroth I ili II, te u vagotomiranih s učinjenom piloroplastikom. Potencijalnu opasnost maligne alteracije predstavljaju i adenomski polip(i) u želucu, hipertrofična gastropatija (Mènètrierova bolest) i krvna grupa A. U karcinogenezi se dešavaju genetske abnormalnosti supresorskih tumorskih gena (APC, MCC, DCC i p 53) te amplifikacija i pojačana ekspresivnost onkogena različitih obitelji (hst1/int-2, K-sam, erbB2, ras). Patologija. Adenokarcinomi čine 85-90% svih karcinoma u želucu, a preostalo su limfomi i gastrointestinalni stromalni tumori (GIST). Prema histološkoj podjeli po Laurenu razlikuju se dva tipa: intestinalni i difuzni. Intestinalnom tipu prethode dugotrajne histološke promjene, a u pravilu se javlja na maloj krivini i u antrumu želuca. Difuzni tip nije vezan uz postojanje predmalignih stanja, javlja se po cijelom želucu i ima lošiju prognozu. Borrmmannova podjela želučanih karcinoma po makroskopskom izgledu razlikuje polipoidni, ulcerozni, ulceroinfiltrativni, infiltrativni i superficijalni tip. Proširenost tumora određuje se prema TNM klasifikaciji koja se temelji na dubini invazije tumora (T), zahvaćanju limfonoda (N) i prisutnosti metastaza (M) (tablica III.5.3). Tis (karcinom in situ) je ograničen na laminu epitelialis mucosae, a bez prodora u lamina propria mucosae. T1 karcinom zahvaća cijelu mukozu, a može i submukozu. Tis i T1 predstavljaju rani karcinom, a T2 - T4 uznapredovali karcinom želuca. Ovisno o broju i udaljenosti zahvaćenih limfnih čvorova razlikuju se stupnjevi N0-N2, a prisutnost metastaza se označava kao M0-M1. Želučani karcinom se direktno širi u okolne strukture, te se povremeno u tumorskom bloku nađu susjedni organi (pankreas, kolon, jetra, omentum). Tumor se širi limfom supraklavikularno (Virchowljeva žlijezda u lijevoj supraklavikularnoj jami), lijevo aksilarno, paraumbilikalno i po peritoneumu. Hematogene metastaze su najčešće u jetri, ali se javljaju i u plućima, mozgu, kostima i jajnicima (Krukenbergov tumor). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
250
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika. U ranoj fazi, kada je bolest kirurški kurabilna, simptomi su, u pravilu, odsutni. Početne tegobe su nespecifične i slabo izražene. Dominiraju osjećaj težine u gornjem trbuhu, pogotovo nakon obroka, mučnine, lagani do umjereni gubitak apetita i neke druge neodređene smetnje poput lošijeg općeg stanja i dr. U kasnijoj, uznapredovaloj bolesti javlja se trajni bol u gornjem trbuhu, gubitak tjelesne težine, mučnine i povraćanje ako je tumor smještajem u izlaznoj regiji (antrum), a disfagija ako je smješten u predjelu kardije. Zbog okultnog ili manifestnog krvarenja karcinomske lezije može se razviti značajna sideropenična anemija sa svim kliničkim simptomima. Čak i u toj fazi nerijetki bolesnici se liječe kao da boluju od ulkusne bolesti. Zbog navedenog, bolest se dijagnosticira dok je još lokalizirana u samo 10 do 20% bolesnika. Katkad prvi simptomi bolesti mogu biti uzrokovani metastazama (ascites, opstruktivna žutica, dispneja, neurološki ili ginekološki simptomi). Rjeđe manifestacije bolesti su paraneoplastični sindromi kao migratorni tromboflebitis i tromboza donjih ekstremiteta, te acanthosis nigricans. Diferencijalna dijagnoza.
U bolesnika s početnim simptomima prvenstveno treba
pomišljati na ulkusnu bolest, neulkusnu dispepsiju, žučne kamence, leziju jetre razne etiologije, a u mlađih i na inkubaciju virusnog hepatitisa. U potpuno razvijenim simptomima prvenstveno treba misliti na karcinom želuca, pankreasa, pa čak i kolona, a ako se bolesnici jave s udaljenim metastazama diferencijalna dijagnoza je znatno šira. Dijagnostički postupak. Dijagnostički potupak započinje osobnom i obiteljskom anamnezom. Fizikalnipregled je u ranojfazi nespecifičan, a u uznapredovaloj bolesti nerijetko se pipa tumefakcija u epigastriju koja označava lokalnu infiltraciju tumora. Svakako treba tragati za manifestacijama mogućih metastaza (limfonodi, ascites, pleuralni izljev, ginekološki ili neurološki simptomi, paraneoplastični sindromi). Laboratorijski nalazi su od male koristi u ranoj fazi bolesti, a u kasnijoj fazi može se naći anemija i pozitivan test na okultno krvarenje, znakovi kolestaze, elektrolitski disbalans i hipoproteinemija. Tumorski biljezi su od male koristi; povišeni su tek kod uznapredovale bolesti. Radiološki pregled gastroduodenuma u dvostrukom kontrastu otkriva uznapredovali karcinom s oko 70% senzitivnosti i 90% specifičnosti. Nepouzdan je u otkrivanju ranih karcinoma, predmalignih stanja ili manje izraženih promjena uznapredovalog karcinoma, a ne omogućava niti histološku verifikaciju bolesti. Endoskopski pregled je metoda prvog izbora u bolesnika u kojih je postavljena sumnja na želučani karcinom. Ukupna senzitivnost za uznapredovali karcinom kreće se oko 95%. Pri tome svakako treba uzeti tkivo za histološki pregled, a dolazi u obzir i citološki pregled materijala dobivenog četkanjem promjene. Diferencijalno dijagnostički potrebno je www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
251
Interna medicina - Knjiga
razlikovati želučani karcinom od limfoma i benignog ulkusa. Posebno je važna uloga endoskopskog pregleda i iskustva endoskopičara u otkrivanju ranog želučanog karcinoma, čiji endoskopski nalaz može biti oskudan i varijabilnog izgleda. Po postavljenoj dijagnozi treba ostalim pretragama ustanoviti proširenost tumora (TNM) koja određuje daljnju terapijsku strategiju. U tu svrhu se od slikovnih metoda preporuča učiniti preglednu radiološku snimku pluća, UZV gornjeg abdomena, CT abdomena kojima se pokušava utvrditi postojanje udaljenih metastaza, ali i zahvaćenost tumorskim tkivom susjednih struktura; ovdje su naročito važne velike krvne žile. Endoskopski ultrazvuk je metoda kojom se izvrsno prikazuju svi slojevi stjenke želuca pa se lako može odrediti dubina infiltracije i moguće širenje procesa izvan stjenke kao i zahvaćanje najbližih limfonoda. Unatoč dijagnostičkim mogućnostima ponekad se tek u tijeku operativnog zahvata utvrdi pravi stupanj proširenosti bolesti. Liječenje. Liječenje karcinoma može biti kirurška (kurabilna resekcija ili palijativni zahvat), endoskopska, kemoterapija, zračenje ili kombinacija navedenih metoda, a odabir ovisi o stadiju bolesti i općem sanju bolesnika. Kirurško liječenje totalnom ili suptotalnom gastrektomijom uz uklanjanje pripadajućih skupina limfnih čvorova, omentuma a nekad i slezene je metoda koja pruža šansu za izlječenje, ali je moguće u samo 1/3 bolesnika. Posebno je pitanje kirurškog pristupa u bolesnika s ranim karcinom. Zbog poznate činjenice da se u 1015% takvih slučajeva nalaze metastaze u limfnim čvorovima planira se radikalni zahvat. U zadnje vrijeme, u slučaju ranog karcinoma bez pozitivnih limfnih čvorova, kad bolesnik operaciju odbija ili se ona ne može učiniti iz razloga općeg lošeg stanja, tumor se odstranjuje u tijeku endoskopskog pregleda - endoskopskom mukozektomijom. Endoskopsko
liječenje,
osim
mukozektomijom,
može
se
provoditi
u
slučaju
uznapredovalih karcinoma i LASER-om, fotodinamskom terapijom, inijiciranjem alkohola, dilatacijom i postavljanjem stentova te hemostaznim tehnikama. Kemoterapija i zračenje. Kemoterapija je indicirana u liječenju lokalno uznapredovale te metastatske bolesti. Terapija lokalno proširenih tumora koji su kirurški resektabilni može biti neoadjuvantna i adjuvantna (pomoćna). Neoadjuvantno liječenje se provodi predoperativno, jer smanjuje simptome i stadij tumora, te olakšava kirurški zahvat. Ipak, neoadjuvantno liječenje još nije standardni oblik kemoterapijskog liječenja. Adjuvantna primjena citostatika, nakon radikalnog kirurškog zahvata, nije dala zadovoljavajuće rezultate, ali kombinacija istovremene adjuvantne kemoterapije i zračenja - kemoradioterapija produžuje život i vrijeme do pojave recidiva, ublažava simptome i poboljšava kvalitetu života, i zato je standardna metoda liječenja u svijetu i Hrvatskoj. Uz upotrebu 5-FU, folne kiseline i zračenja, u tri www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
252
Interna medicina - Knjiga
ciklusa, medijan preživljavanja iznosi 36 mjeseci. U liječenju metastatske bolesti koriste se kombinacije citostatika. Sveukupna vjerojatnost petogodišnjeg preživljavanja ovisi o stadiju bolesti i prikazana je u tablici III.5.3.
6. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA CRIJEVA Branko Troskot
Anatomija crijeva Tanko crijevo je dugo od 5-6 metara, a sastoji se od duodenuma, jejunuma i ileuma. Duodenum je prosječne dužine oko 25 cm i proteže se od izlaznog dijela piloričkog kanala do Treitzovog ligamenta nakon čega započinje jejunum. Podijeljen je u četiri dijela; počinje s bulbusom koji je intraperitonealno i nastavlja se u daljnja tri retroperitonealno smještena odsječka. U descendentnom ili II. odsječku nalazi papila Vateri preko koje se u crijevo prazne bilijarno i pankreatično stablo. Od preostalog tankog crijeva dvije petine čini jejunum, a preostale tri petine ileum; granica prijelaza nije očigledna. Promjer jejunuma je dvostruko veći od promjera ileuma. Obično su vijuge jejunuma smještene u lijevo i gore od centralne linije, a ileuma u srednjem abdomenu i desnom donjem kvadrantu, imaju mezenterij i pokretne su. Debelo crijevo se sastoji od cekuma s apendiksom, kolona i rektuma, proteže se od ileuma do anusa, dugo je oko 1,5 m, a široko oko 6,5 cm. Kolon se sastoji od ascendensa (do 20 cm), transverzuma (oko 50 cm), descendensa (oko 25 cm) i sigme (oko 40 cm). Između ascendensa i transverzuma nalazi se hepatična ili desna fleksura, a između transverzuma i descendensa nalazi se lijenalna ili lijeva fleksura. Ascendens je najširi, a sigma najuži dio kolona. Kolon svojim perifernim smještajem u abdominalnoj šupljini omeđuje tanko crijevo. Krvna opskrba duodenuma ide primarno preko gastroduodenalne arterije koja potječe od jetrene arterije, a distalni dio preko pankreatikoduodenalne arterije. Krvna opskrba tankoga crijeva je omogućena kroz ogranke gornje mezenterične arterije, a za debelo crijevo je podijeljena ovisno o anatomskoj lokaciji. Cekum, ascendens i većina transverzuma primaju krv iz gornje mezenteričke arterije, dok se preostali dijelovi opskrbljuju preko donje mezenteričke arterije. I venska i limfatička cirkulacija prate arterijske krvne žile. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
253
Interna medicina - Knjiga
Inervacija crijeva sastoji se od vanjske i unutarnje. Vanjska inervacija svih djelova tankog crijeva je parasimpatička i simpatička. Parasimpatička (kolinergička) motorna i senzorna inervacija je omogućena nitima nervus vagusa i potiče kontrakciju glatkih mišića crijeva. Simpatička (adrenergička) inervacija, slabi kontrakciju preko predganglijskih niti iz torakalnih korjenova leđne moždine koji se preko sinapsi spajaju s poslijeganglijskim nitima iz celijačnog i gornjeg mezenteričnog ganglija. Unutarnja inervacija sastoji se od živčanih stanica koje služe kao mehanoreceptori, a smještene su između vanjskog uzdužnog i unutrašnjeg kružnog mišićnog sloja i tvore mijenterički Auerbachov splet (pleksus), i Meissnerovog submukoznog spleta čije stanice služe kao kemoreceptori. Unutarnja inervacija je odgovorna za kontrakcije crijeva i neovisna je od vanjske inervacije. Vagalne parasimpatičke eferentne niti povećavaju peristaltičku aktivnost, a simpatička eferentna inervacija posreduje u boli. Histološka građa tankoga crijeva (sluznica, podsluznica, mišićni sloj i seroza) ne odstupa od građe preostale probavne cijevi, ali je specifično prilagođena funkciji digestije i apsorpcije probavnih sastojaka. U tome pomažu Kerckringovi nabori i crijevne resice (vilusi) koji s mikrovilusima povećavaju resporptivnu površinu tankog crijeva. Uz mikrovile vezani su enzimi disaharidaze i dipeptidaze koji hidroliziraju disaharide i dipeptide u monosaharide i aminokiseline koji se lako apsorbiraju. Između vilusa nalaze se otvori crijevnih žlijezda (Lieberkűhnove kripte) sa specifičnim stanicama. Histološki presjek struktura koje čine stjenku debelog crijeva je jednak kao i u tankome crijevu. Sluznica je bez nabora, crijevne žlijezde su duboke, a crijevni epitel koji ih oblaže uz apsorpcijske sadrži i vrčaste stanice, a enteroendokrinih stanica je malo. U lamini propriji nalazi se mnogo limfocita i limfnih čvorića kao odgovor na veliku količinu bakterija u debelom crijevu.
Fiziologija crijeva Primarna funkcija tankoga crijeva je završetak probavljanja hrane, apsorpcija hranjivih sastojaka i vode te transport elektrolita, za što je i prilagođeno svojom anatomskom i histološkom građom. Osim toga crijevo ima ključnu imunološku ulogu jer služi kao prva linija obrane protiv brojnih mikroba i toksina koji se unose hranom. Još uvijek je nedovoljno prepoznata endokrina funkcija crijeva. Probavljanje ugljikohidrata se odigrava u distalnom duodenumu, a probava proteina se završava u proksimalnom ileumu. Apsorpcija masti i u masti topivih vitamina je komplicirana jer ti spojevi nisu polarizirani i ne mogu u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
254
Interna medicina - Knjiga
nepromijenjenom stanju ući u enterocite. Za to im je nužna složena interakcija sa žučnim solima i drugim sastojcima žuči te pankreasnim enzimima. Trigliceridi se pod utjecajem lipaza razlažu u monogliceride koji se, kao i kolesterol i dugolančane masne kiseline u enterocitima ponovno esterificiraju i kao hilomikroni prenose u limfu. Masne kiseline srednje dugih i kratkih lanaca prenose se direktno u krv. I enterohepatična cirkulacija žučnih soli ovisi o nesmetanoj apsorpciji žučnih soli u distalnom ileumu. Vitamini, minerali i elementi u tragovima apsorbiraju se u različitim odsječcima tankog crijeva. Fiziološka uloga debeloga crijeva se sastoji od apsorpcije vode, proizvodnje sluzi i oblikovanja fekalne mase. Apsorpcija vode je pasivan proces i slijedi aktivni prijenos natrija preko bazalne plohe epitelnih stanica. Sluz je vrlo hidriran gel koji podmazuje sluznicu debeloga crijeva, a osim toga mehaničkog učinka djeluje zaštitno protiv bakterijskog i kemijskog štetnog djelovanja. Peristaltičke kontrakcije koje se javljaju su: -kretnje miješanja koje služe za što potpunije izlaganje fekalnog sadržaja sluznici i -propulzivne kretnje kojima se crijevni sadržaj potiskuje u aboralne dijelove. Proces defekacije je složen mehanizam koji uključuje SŽS, leđnu moždinu, eferentne i aferentne živce te mišićje dna zdjelice. ormalna crijevna flora. Normalnu floru probavnoga sustava ocrtava značajna raznolikost od 400 do 500 vrsta bakterija i nekoliko vrsta gljiva, te različita specifičnost populacije bakterija i njihovog broja ovisno o pojedinim segmentima probavne cijevi. Usna šupljina je sredina izrazito velikog broja bakterija, pa 1 mL sline sadrži od 108-109 bakterija, s podjednakom zastupljenošću aeroba i anaeroba. U normalnom duodenumu, jejunumu i proksimalnom ileumu ukupni broj bakterija je vrlo mali i ne prelazi 104 po mL sadržaja, ali idući prema distalnom ileumu raste i doseže 107-108. U jejunumu dominiraju laktobacili i enterokoki, a u distalnom ileumu enterobakterije i anaerobi. U debelom crijevu broj vrsta bakterija i njihov broj po 1 mL sadržaja skokovito poraste te se nalazi oko 1011-1012. To su anaerobi koji čine od 10-30% težine suhe tvari fecesa. Regulacija normalne flore probavnog sustava ovisi o dva glavna mehanizma: aciditetu želučanog soka i motilitetu koji je različit u zasebnim dijelovima probavne cijevi. Normalna flora, naročito anaerobi u debelom crijevu, priječe kolonizaciju drugim vrstama bakterija i gljivama koje se u normalnim uvjetima ne nalaze u tom segmentu. Takav odnos privremeno remete antibiotici, koji uništavanjem osjetljivih vrsta omogućuju pojačanu kolonizaciju rezistentnih bakterija i gljiva, i akutni infektivni proljevi. Crijevna flora štiti crijevo izazivajući fiziološku, kontroliranu upalu u sluznici i podsluznici, ali i fermentacijom ugljikohidrata kojom nastaju hlapive masne kiseline koje su energetski izvor za kolonocite. Crijevna flora ima vrlo važnu metaboličku aktivnost jer sadrži različite enzime koji imaju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
255
Interna medicina - Knjiga
utjecaja i na metabolizam domaćina, pa se time mehanizmom razgrađuje kolesterol, proteini, lipidi i ugljikohidrati, konjugiraju žučne kiseline, regulira enterohepatična cirkulacija estrogena i androgena. U negativnom kontekstu uloga crijevne flore spominje se u nastanku karcinoma kolona (razgradnja žučnih kiselina do toksičnih metabolita, mijenjanje predkarcinogenih spojeva iz hrane u karcinogene). Zdrava crijevna sluznica predstavlja zapreku za normalnu crijevnu floru i endotoksine bakterija. Tome doprinosi sluz, imunoglobulin A, epitel stanica i čvrste veze između stanica, te kompetentni sustav crijevnog limfnog sustava. Oštećenjem tog složenog obrambenog sustava omogućen je prolaz bakterijama i gljivama u submukozne krvne i limfne žile s mogućim nastankom bakterijemije i sepse. Posebna je situacija kada zbog nekih anatomskih stanja ili fizioloških promjena, u proksimalnom tankom crijevu nastaje bakterijska kolonizacija i bujanje anaerobnih bakterija iz kolona. U tom sindromu bakterijskog prerastanja
(proliferacije)
posljedice
su
malapsorpcija
vitamina
B12,
poremećena
dekonjugacija i enterohepatička cirkulacija žučnih soli s posljedičnom malapsorpcijom masti, malapsorpcija ugljikohidrata i proteina.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
256
Interna medicina - Knjiga
7. MALAPSORPCIJA I CELIJAKIJA
Lucija Virović Jukić i Branko Troskot
Malasorpcija Definicija i etiopatogeneza. Maldigestija
podrazumijevaju nemogućnost normalne
probave, a malapsorpcija nemogućnost apsorpcije jednog ili više hranjivih sastojaka. Malapsorpcija nije bolest nego sindrom koji nastaje zbog bolesti brojnih probavnih organa (tablica III.7.1). I upotreba određenih lijekova uzrokuje malapsorpciju bilo direktnim mehanizmom djelovanja (npr. lijek za mršavljenje orlistat) ili zbog neželjene nuspojave lijeka. Posebnost predstavlja malapsorpcija kao posljedica kirurških zahvata na probavnim organima. Klinička slika. Glavni simptom malapsorpcije je proljev. Bolesnici se najčešće žale na obilne, rijetke vodenaste stolice neugodnog mirisa te na gubitak tjelesne težine. Ponekad je prisutno pojačano nadimanje i flatulencija, te bolni grčevi koji prethode defekaciji. Ovisno o bolesti koja se nalazi u podlozi malapsorpcije, bolesnici navode i druge tegobe kao što su bol, povišena tjelesna temperatura, slabost, umor ili simptome zahvaćenosti drugih organa osnovnom bolešću. U slučaju dugotrajne malapsorpcije, javljaju se i simptomi koji su posljedica manjka jednog ili više hranjivih sastojaka u organizmu. Fizikalnim pregledom mogu se naći znakovi tjelesnog propadanja, dok je ostali fizikalni nalaz ovisan o osnovnoj bolesti koja je i izazvala malapsorpciju. Dijagnostika. Nakon anamneze i fizikalnog pregleda slijede laboratorijske pretrage kojima se može otkriti npr. anemija u sklopu malapsorpcije. Nizak volumen eritrocita (MCV) može upućivati na nedostatak željeza u organizmu, dok visok MCV može biti posljedica malapsorpcije folne kiseline ili vitamina B12. Nadalje može biti korisno određivanje serumskog željeza, kalcija, razine jetrenih enzima, amilaza i lipaza, elektroforeze proteina, lipidograma, vitamina B12 i folata. Mjerenje specifičnih antitijela kao što su antiglijadinska antitijela i antitijela na tkivnu transglutaminazu pomaže u dijagnostici celijakije. Bakteriološki i parazitološki, te pregled stolice na gljive, leukocite i toksin Clostridium difficile spadaju u rutinske pretrage malapsorpcije radi isključenja infektivnih uzroka proljeva. Ultrazvučni pregled abdomena može otkriti bolesti gušterače kao što su kronična upala ili karcinom, a istovremeno daje uvid i u stanje jetre, bilijarnog sustava, a dijelom i crijeva kao www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
257
Interna medicina - Knjiga
bitnih organa uključenih u probavu i apsorpciju hrane. Nativna radiološka snimka abdomena može otkriti kalcifikate gušterače u slučaju kroničnog pankreatitisa. Radiološke pretrage probavne cijevi u dvostrukom kontrastu (barij i zrak) predstavljaju jednu od početnih dijagnostičkih pretraga u bolesnika s malapsorpcijom, iako je njihov nalaz često nespecifičan. Može se naći dilatacija crijevnog lumena i razrjeđenje kontrasta obilnim sadržajem, ali i specifični nalazi kod limfoma, Crohnove bolesti, crijevnih divertikula, fistula ili stanja po kirurškoj operaciji. Upotreba ostalih slikovnih metoda, kao što su CT ili MR omogućuje morfološku analizu probavnih organa, ali nam ne govori o njihovoj funkciji. Analiza stolice na probavljivost, odnosno ostatke pojedinih hranjivih tvari može biti kvantitativna ili kvalitativna, a najčešće se određuje prisutnost i količina neprobavljene masti. U dijagnostici malapsorpcije nekada su se široko primjenjivali brojni funkcionalni testovi namijenjeni za otkrivanje i potvrdu specifičnih poremećaja apsorpcije. Sakupljanjem pankreasnog sekreta iz dvanaesnika nakon stimulacije gušterače sekretinom ili obrokom služilo je za mjerenje volumena pankreasnog sekreta te sadržaja bikarbonata i enzima. Bentiromidni test također se upotrebljavao za procjenu egzokrine funkcije gušterače, a zasnivao se na određivanju para-aminobenzojeve kiseline (PABA) za čiju je probavu nužan enzim kimotripsin iz gušterače. Izdisajni test žučnih kiselina omogućava da se mjerenjem sadržaja
14
C-obilježenog glikokolata u izdahnutom zraku odredi apsorpcija žučnih kiselina u
terminalnom ileumu. Test tolerancije ksiloze služi za dokaz bolesti sluznice tankog crijeva, a test apsorpcije laktoze je indirektna mjera aktivnosti crijevne laktaze, enzima nužnog za hidrolizu laktoze u glukozu i galaktozu. Test apsorpcije vitamina B12 (Schillingov test) mjeri ekskreciju obilježenog vitamina B12, čime omogućuje dijagnostiku stanja u kojima je smanjen ili odsutan unutrašnji čimbenik, kao što su perniciozna anemija ili atrofični gastritis. Ako se uz vitamin B12 doda i unutrašnji čimbenik, onda se modificiranim testom može mjeriti funkcija terminalnog ileuma ili gušterače. Ovi se testovi međutim danas rijetko primjenjuju. Endoskopske pretrage (ezofagogastroduodenoskopija i kolonoskopija s terminalnom ileoskopijom) omogućavaju nam pregled lumena, sluznice, sadržaja i motiliteta želuca, dvanaesnika i početnog jejunuma, odnosno čitavog debelog i završnih dijelova tankog crijeva. Postoje i različite tehnike enteroskopije koje služe za pregled većeg dijela tankog crijeva, ali se zbog svoje nepraktičnosti i tehničke zahtjevnosti rijeđe primjenjuju. Danas pregled sluznice tankog crijeva omogućuje endoskopija s video kapsulom, koja pomoću posebne kamere jednokratno snima sluznicu tankog crijeva i omogućava otkrivanje promjena i u dijelovima teško dostupnim klasičnim endoskopskim pretragama.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
258
Interna medicina - Knjiga
Biopsija sluznice tankog crijeva za vrijeme endoskopskih pretraga i njezina patohistološka analiza omogućava dijagnozu bolesti koje specifično zahvaćaju sluznicu tankog crijeva, kao što su npr. celijakija, Crohnova bolest, ili rijetki tumori. Liječenje. Terapijski pristup malapsorpciji je složen i ovisan o njezinom uzroku. Liječenje je usmjereno na uklanjanje posljedica malapsorpcije, pridržavanje posebnih dijeta i nadoknadu pojedinih hranjivih sastojaka ukoliko je potrebno, a s druge strane na terapiju bolesti koja je dovela do malapsorpcije. S obzirom na brojne bolesti koje se nalaze u podlozi malapsorpcije, i liječenje je raznoliko. U slučaju egzokrine insuficijencije gušterače koja se javlja npr. u kroničnom pankreatitisu, moguća je nadoknada pankreasnih enzima, kod malapsorpcije u sklopu Crohnove bolesti uz privremenu enteralnu ili parenteralnu prehranu provodi se liječenje same bolesti aminosalicilatima, kortikosteroidima ili imunosupresivima, dok dijeta bez glutena predstavlja terapiju izbora kod celijakije, itd.
Celijakija Definicija. Celijakija, poznata i kao glutenska enteropatija ili netropska sprue, tradicionalno se definira kao bolest tankog crijeva karakterizirana upalom sluznice s atrofijom resica i kriptalnom hiperplazijom. Te promjene nastaju nakon izlaganja glutenu, a nestaju nakon uklanjanja glutena iz prehrane. Glavni izvori glutena su pšenica, raž i ječam. Zahvaljujući boljoj dijagnostici i prepoznavanju bolesti u ranijim ili manje razvijenim oblicima, danas se sve češće otkrivaju bolesnici s manje tipičnim histopatološkim promjenama i simptomima. Epidemiologija. Novije epidemiološke studije, koje se temelje na serološkim testovima za celijakiju, otkrile su da prepoznati slučajevi celijakije predstavljaju samo vrhunac ledene sante. Većina bolesnika je, naime, oligosimptomatska i zbog toga bolest ostaje neprepoznata, a omjer nedijagnosticiranih prema dijagnosticiranim bolesnicima je čak 7:1. Većina studija koje su za dijagnozu celijakije koristile kombinaciju specifičnih seroloških testova uz naknadnu potvrdu biopsijom, ustanovila je prevalenciju celijakije od 1:300 do 1:500 ljudi. Etiologija i patogeneza. Smatra se da je u osnovi celijakije imunološki poremećaj koji je pokrenut okolišnim (prehrambenim) čimbenikom (glijadin iz glutena). Ovakva reakcija nastaje u genetski predisponiranih osoba, čemu u prilog govori učestalost pojave bolesti unutar obitelji te povezanost s HLA-DQ2 i/ili DQ8 lokusom. Klinička slika i podjela. Celijakija se može prezentirati na više načina. Klasični oblik karakteriziran je potpuno razvijenom atrofijom crijevnih resica, tipičnom kliničkom slikom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
259
Interna medicina - Knjiga
malapsorpcije (steatoreja, gubitak na tjelesnoj težini, znaci hipovitaminoza), te nestankom histoloških promjena i simptoma nakon nekoliko tjedana ili mjeseci od obustave hrane koja sadrži gluten. Atipična forma je također karakterizirana u potpunosti razvijenom viloznom atrofijom, ali s blažom i nepotpunom kliničkom prezentacijom u obliku sideropenije, osteoporoze, nižeg rasta i/ili neplodnosti. Čini se da je ovaj oblik bolesti zapravo najčešći. U tihom obliku bolesti atrofija crijevnih resica se može naći nakon pregleda asimptomatskih bolesnika (npr. zbog anamneze celijakije u obitelji ili endoskopije zbog nekog drugog razloga). Bolesnici s imunološkim pokazateljima bolesti, u kojih nije učinjena biopsija radi potvrde dijagnoze, smatraju se potencijalnim bolesnicima od celijakije. Latentni oblik postoji u bolesnika s ranijom dijagnozom celijakije koji su pozitivno reagirali na ograničenje glutena u prehrani, ali nakon ponovnog izlaganja glutenu u njih nije došlo do recidiva bolesti. Iako se tradicionalno smatra bolešću djece, celijakija se danas često prezentira znatno kasnije, u dobi od 10 do 40 godina. Stoga se umjesto klasične kliničke slike djeteta s teškom malapsorpcijom danas sve više susrećemo s atipičnom slikom bolesti u odrasloj životnoj dobi. Bolesnici se mogu prezentirati proljevom s obilnim, smrdljivim, masnim stolicama uslijed steatoreje, meteorizmom i flatulencijom (uslijed bakterijske razgradnje neprobavljenih sastojaka u kolonu). Posljedično nastaje gubitak tjelesne težine, zaostajanje u rastu djece, teška anemija, neurološki poremećaji zbog manjka vitamina B te osteopenija zbog deficita vitamina D i kalcija. U većine bolesnika simptomi su blaži i nespecifični: umor, slabost, ili sideropenija. Rjeđe manifestacije uključuju neuropsihijatrijske poremećaje (glavobolje, ataksija, depresija, anksioznost, epilepsija), artritis, ili povišenje jetrenih enzima. Celijakija je često povezana i s dermatitisom herpetiformisom, Downovim sindromom, te nekih bolestima s autoimunim obilježjima kao što su dijabetes melitus tipa 1 ili autoimuni poremećaji štitnjače. Diferencijalna dijagnoza i dijagnostički postupak. Diferencijalna dijagnoza klasičnog oblika bolesti obuhvaća sva stanja koja dovode do malapsorpcije, dok je diferencijalna dijagnoza u slučajevima atipične i blage bolesti znatno šira. Kod bolesnika u kojih se na temelju kliničke slike postavi sumnja na celijakiju, dijagnostika obično započinje serološkim testovima koji služe za detekciju protutijela protiv tkivne transglutaminaze, antiglijadinskih i antiendomizijskih protutijela. Bolesnicima s pozitivnim protutijelima potrebno je učiniti biopsiju sluznice tankog crijeva. Dijagnozu konačno potvrđuje nestanak simptoma nakon uvođenja dijete bez glutena, dok se ponekad traži i biopsija sluznice tankoga crijeva (histološka normalizacija sluznice uz prehranu bez glutena).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
260
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Osnovu terapije celijakije predstavlja eliminacija glutena iz prehrane. Stoga je uloga nutricionista od iznimne važnosti u liječenju bolesnika s celijakijom. Potrebno je također na vrijeme prepoznati pojedine prehrambene deficite, te ih primjereno nadoknaditi (željezo, folna kiselina, kalcija, vitamin D i vitamin B12).
8. SIDROM IRITABILOG CRIJEVA Branko Troskot Definicija. Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) pripada velikoj skupini funkcionalnih poremećaja probavnog trakta, od kojih su češći navedeni u tablici III.8.1. SIC je funkcionalna, kronična, trajna ili recidivirajuća gastrointestinalna bolest karakterizirana s abdominalnom boli, nadutošću i poremećajem crijevnog pražnjenja u vidu zatvora ili proljeva, ili zatvora i proljeva naizmjenično. Bolest može mijenjati intenzitet i trajati od djetinjstva pa do kraja života. Epidemiologija. SIC je najčešća gastrointestinalna bolest u cijelom svijetu, pa se smatra da je prevalencija u zapadnim zemljama 10-20%. Međutim, većina bolesnika se nikada ne obraća liječniku, pa je izvjesno da je prevalencija uvelike podcijenjena. Žene poboljevaju najmanje dvostruko češće od muškaraca. Najčešće je pogođena srednja dob, ali se SIC nalazi i u djece. Na SIC otpada 20-50% svih posjeta gastroenterologu, a zbog raznolikosti kliničke slike i mogućih brojnih dijagnostičkih pretraga, smatra se jednom od najskupljih dijagnoza u medicini. Etiopatogeneza. Na osnovu današnjih saznanja patogeneza SIC se može shvatiti kao kombinacija gastrointestinalne motorne i senzoričke disfunkcije, disfunkcije središnjeg živčanog sustava i pretpostavljenog utjecaja drugih patoloških čimbenika. Karakteristika SIC je pojačana motorna kontraktilnost kolona i tankog crijeva. Gastrokolonički refleks, koji označava porast kontraktilnosti kolona nakon obroka, je pojačan i produžen u bolesnika sa SIC, a u tankom crijevu se nalazi mjestimična pojačana kontraktilnost u trajanju od preko 10 minuta i intenzivnije propulzivne kontrakcije. Gastrointestinalni senzorički poremećaji su odraz hipersenzitivne visceralne nervne funkcije. Nenormalno povećana osjetljivost rektuma na rastezanje nalazi se u 60-95% bolesnika (pogotovo u bolesnika s proljevima). Bolesnici sa SIC, za razliku od zdravih osoba, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
261
Interna medicina - Knjiga
mogu osjetiti fiziološke kontrakcije tankoga crijeva, a bolesnici koji pate od nadutosti posebno su osjetljivi i na minimalno intraluminalno povećanje volumena plinova. Središnji živčani sustav i u zdravih i u oboljelih od SIC ima značajan utjecaj na funkcije gastrointestinalnog sustava. U zdravih, bolne somatske stimulacije i eksperimentalno uzrokovani stres izazivaju pojačanu kontraktilnost rektuma i tankog crijeva, a odgađaju želučano pražnjenje. U bolesnika sa SIC te su reakcije još jače izražene, a i životni stres doživljavaju još izraženije. Čini se da postoji poremećaj u opskrbi krvi u regijama mozga koje reguliraju emocionalne komponente bola što upućuje da i u središnjem živčanom sustavu postoji patofiziološki razlog promjenama. Mnogi bolesnici sa SIC imaju poremećaje psihe u smislu izražene depresije, somatizacije, anksioznosti, panike, osjećaja neprijateljstva, hipohondrije i drugih fobija. Među pretpostavljenim drugim patološkim čimbenicima važnim za razvoj SIC je i prethodna infektivna upala probavne cijevi, u približno 25% slučajeva, iza koje u sluznici debeloga crijeva postoji povećanje limfocita i enterokromafinih stanica, te povećana proizvodnja citokina. Klinička slika u bolesnika sa SIC je vrlo raznolika što može zadavati velike dijagnostičke probleme, a dominantni simptomi su bol i konstipacija. U nekih bolesnika period konstipacije spontano završi kratkim periodom proljeva, a manji postotak bolesnih stalno ima samo proljeve. Za postavljanje dijagnoze definirani su kriteriji koji su prikazani u tablici III.8.2. Karakter bola je uglavnom grčevit i često je izazvan uzimanjem obroka ili stresom, a noću ne priječi spavanje. Može se javiti u bilo kojem dijelu trbuha, a dominantno uzduž lijevog kolona. Bolne senzacije mogu biti i u vezi s nadimanjem, te se bitno smanjuju ili nestaju nakon defekacije ili ispuštanja flatusa. Konstipacija može trajati danima, a bolnost i nadutost se progresivno pojačavaju s dužinom njezina trajanja, a nestaju ili se značajno smanjuju nakon evakuacije suhe, tvrde, brabonjkaste stolice. Iza evakuacije nerijetko ostaje osjećaj nepotpunog pražnjenja. U bolesnika s proljevastim podtipom SIC stolice su rijetkokašaste do vodenastih, učestale su ujutro, karakteristično se javljaju nakon obroka, a kako odmiče dan njihova učestalost se prorjeđuju i noću ne bude bolesnika. Oko 50% bolesnika primjećuje sluz prilikom defekacije ili ju evakuiraju zasebno. Bolesnici koji imaju kombinirani poremećaj konstipacija/proljev imaju karakteristike svakog od podtipova. U kliničkoj slici SIC često se javljaju i različiti simptomi od drugih organa, kao što su žgaravice, rana sitost, mučnina, povraćanje i dispepsija. Javljaju se i simptomi genitourinarne disfunkcije (dismenoreja, dispareunija, impotencija, često i nepotpuno pražnjenje mokraćnog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
262
Interna medicina - Knjiga
mjehura), fibromialgija, bol u donjem dijelu leđa, glavobolja, umor, smetnje koncentracije i nesanica. Nekarakteristični simptomi za SIC su nagli nastanak simptoma, anoreksija, gubitak tjelesne težine, rektalno krvarenje, vrućica, noćni proljevi, te prva pojava simptoma u kasnijoj dobi – sve to pobuđuje sumnju na organsku bolest. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna diajgnoza obuhvaća sve bolesti sa zatvorom, proljevom i boli. Potrebno je razlikovati organske bolesti koje karakteriziraju slični simptomi kao što su intolerancija laktoze, celijakija, Crohnova bolest ili endometrioza. Treba isključiti bolesti u kojih se javlja bol nakon obroka (postprandijalni bol) kao što su kolelitijaza i peptička bolest, a u manjoj mjeri i kronični pankreatitis. Posebno treba imati na umu da se u bolesnika s već poznatom dijagnozom SIC može razviti i druga, organska bolest. Dijagnostički postupak. Pažljivo uzeta anamneza i fizikalni pregled znatno će suziti opseg dijagnostičke obrade. Fizikalni pregled otkriva osobu zdrava izgleda, koja se na palpaciju može voljno braniti stezanjem mišića trbuha u predjelu bolova, gdje se nerijetko palpira kontrahirano crijevo. Svakako treba učiniti i digitorektalni pregled, a nalaz treba biti normalan. Adenopatija, organomegalija ili tumefakcija u trbuhu upućuju na organsku bolest. Kako se dijagnoza SIC najčešće postavlja isključivanjem drugih bolesti treba učiniti i osnovne laboratorijske i funkcionalne, ali i endoskopske i slikovne pretrage, čiji nalazi trebaju biti uredni (vidi tablicu III.8.3). Liječenje. Emocionalna potpora koju liječnik pruža oboljelom teži uspostavi bolesnikova odnosa povjerenja prema liječniku. Mnogi oboljeli od SIC su karcinofobi i treba ih razuvjeriti da ne boluju od karcinoma ili druge teške organske bolesti. Dijetalne preporuke mogu olakšati simptome. Ograničenjem masti u obroku smanjuje se motorna aktivnost crijeva, a u konstipiranih bolesnika dijete s dosta tekućine i razgradnih ostataka mogu poboljšati pražnjenje crijeva. Nadimanje je težak problem oboljelih i preporuke o izbjegavanju hrane koja pojačano nadima (kolači, krumpir, patlidžani, mlijeko i mliječni proizvodi, neko povrće - luk, grašak, celer, mrkva, neko voće - grožđice, banane, suhe šljive, kajsije) mogu biti od koristi. Medikamentozno liječenje je individualno i prvenstveno se odnosi na dominantni simptom u bolesnika. Pacijenti s abdominalnom boli i konstipacijom mogu imati koristi od spazmolitika koji su antikolinergici po načinu djelovanja, ali i po nuspojavama. Prokinetički lijek koji liječi konstipaciju, smanjuje abdominalnu bol i nadutost je tegaserod, 5-HT4 receptorski agonist. Bol se liječi i s tricikličkim antidepresivima. U konstipiranih bolesnika upotreba laksativa mora biti strogo ograničena i nije sretno rješenje jer se često razvije www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
263
Interna medicina - Knjiga
ovisnost o laksativima. U bolesnika u kojih dominira slika proljeva propisuju se sintetski opiodi koji imaju malu opasnost razvoja ovisnosti (loperamid) i male doze tricikličkog antidepresiva amitriptilina. U liječenju proljeva od pomoći može biti i kolestiramin, smola koja veže žučne kiseline, i disodium kromoglikat u slučajevima preosjetljivosti na hranu. Triciklički antidepresivi i trankvilizatori koriste se u kraćem vremenskom roku u liječenju nemira i depresije.
9. UPALA BOLEST CRIJEVA Branko Troskot Naziv upalna bolest crijeva je uvriježeni naziv za idiopatsku kroničnu upalu gastrointestinalnoga sustava koja se prema tradicionalnoj podjeli odnosi na Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, a prema novijem poimanju dodana su još dva nova oblika: nedeterminirani kolitis
i
pouchitis
(upala
zdjeličnog
ilealnog
rezervoara
napravljenog
nakon
proktokolektomije). Nedeterminirani kolitis ili intermedijarni oblik upalne bolesti crijeva se javlja u 10% oboljelih, a karakteriziraju ga upalne promjene debeloga crijeva koje histološki i klinički nisu tipične niti za ulcerozni kolitis niti za Crohnov kolitis.
Crohnova bolest Definicija. Crohnova bolest je kronična upalna bolest probavnoga sustava nepoznate etiologije, karakterizirana s brojnim remisijama i recidivima tijekom kojih upalni proces zahvaća cijelu stjenku probavne cijevi. Epidemiologija. Incidencija Crohnove bolesti najviša je u visokorazvijenim zemljama, gdje se broj novooboljelih kreće oko 7/100.000 stanovnika godišnje. I u Hrvatskoj je incidencija različita prema regijama, a podudara se s incidencijom zemalja Južne Europe koja se približno kreće od 1-3/100.000 stanovnika godišnje. Bolest je učestalija u bijeloj nego u drugim rasama, a omjer među spolovima varira i kreće se od 1,1 do 1,8:1 u korist žena.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
264
Interna medicina - Knjiga
Crohnova bolest se u većine bolesnika prvi puta javlja između 15. i 30. godine, a u manjeg broja oboljelih između 60. i 80. godine života. Etiopatogeneza. Za sada nije otkriven niti jedan ekskluzivni etiološki čimbenik, a teorije povezuju djelovanje čimbenika okoline, genetike i imunološkog odgovora. Najvažniji okolišni faktor je pušenje, koje nosi dvostruko veći rizik za nastanak bolesti. Opažanje da je u urbanim sredinama incidencija viša pokušava se objasniti boljim higijenskim uvjetima u gradovima. Zbog toga je u novorođenačkoj dobi izloženost crijevnim patogenima kasnija nego u ruralnim sredinama, što može rezultirati poremećenim imunološkim odgovorom u sluznici probavne cijevi. Smatra se da je omjer doprinosa genetskih faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi Crohnove bolesti 60:40%. Radi se o heterogenom poligenskom poremećaju uz postojanje gena podložnosti na kromosomima 16 i 12. Smatra se da u genetski predodređenom domaćinu postoji neregulirani imuni odgovor na endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom i prolongiranom upalom. Tip imunoga odgovora je stanično posredovani Th1 s proinflamatornim posrednicima upale (IL-2, IL-8, IL-12, INF-γ, TNF-α) u kojem se u sluznici stvaraju granulomatozni infiltrati i povećana reaktivnost T stanica. Patologija. Osnovne karakteristike Crohnove bolesti su mogućnost pojave uzduž cijele probavne cijevi, od usta do anusa, diskontinuitet upalnih promjena, zahvaćanje cijele debljine stjenke, te brojne komplikacije u drugim sustavima u organizmu. Anatomska distribucija u probavnoj cijevi varira. Bolest se najčešće pojavljuje u terminalnom ileumu i desnom kolonu, a rektum je zahvaćen u 50% slučajeva bolesti. Izolirana pojava bolesti samo u tankom crijevu susreće se u 30-40% oboljelih, u debelom crijevu u 15-25%, a istovremena zahvaćenost tankoga i debeloga crijeva nalazi se u 40-55% bolesnika. Gastroduodenum je zahvaćen u oko 5% oboljelih. Početne upalne promjene vidljive su endoskopski kao sitne aftozne lezije, a kasnije se razviju fisure i tipične duboke longitudinalne ulceracije koje omeđuju edematoznoeritematoznu sluznicu što joj daje kaldrmast izgled. Tipična je pojava lezija na preskok, gdje se izmjenjuju dijelovi zdrave i bolesne sluznice. Lokalne komplikacije su fibrozni procesi stjenke i stenoze, fistule (entero-enteralne, entero-vezikalne, entero-kutane, entero-vaginalne) i apscesi. Klinička slika. U većine bolesnika Crohnova bolest je karakterizirana s periodima aktivnosti koji se izmjenjuju s periodima potpune ili relativne remisije. U manjine oboljelih bolest je trajno aktivna. Simptomi bolesti ne ovise samo o upalnim promjenama vezanim uz probavnu cijev nego i o izvancrijevnim promjenama (tablica III.9.1) i komplikacijama. Klinički se razlikuju tri osnovna fenotipa: upalni (nestrikturirajući, nepenetrirajući), www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
265
Interna medicina - Knjiga
strikturirajući (fibrostenotično-opstruktivni) i fistulirajući (penetrirajući). Aktivnost bolesti procjenjuje se na osnovu subjektivnih simptoma, objektivnih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja, te endoskopskog nalaza, i karakterizira kao blaga, umjerena ili teška. Prepoznavanje pojedinih oblika i aktivnosti bolesti ima svoju važnost radi terapijskog pristupa. Klasični znakovi Crohnove bolesti su grčeviti bolovi u desnom donjem kvadrantu trbuha, proljev, subfebrilne temperature, gubitak tjelesne težine, nadutost i pretakanje. Visoka temperatura i jaka bolnost mogu sugerirati postojanje intraabdominalnog apscesa. U bolesnika s difuznim zahvaćanjem tankog crijeva klinički se ističe malapsorpcija i posljedični gubitak tjelesne težine, koji u djece mogu dovesti do zaostajanja u rastu. U bolesnika s upalnim procesom distalnog kolona karakteristični su hematokezija, učestala pražnjenja i tenezmi. U fibrostenotično-opstruktivnom tipu bolesti dominiraju znakovi djelomične do potpune opstrukcije crijeva u vidu difuzne bolnosti u trbuhu, nadutosti, mučnine, pretakanja crijevnog sadržaja i povraćanja. U fistulirajućoj Crohnovoj bolesti mogu se iznenada javiti obilni proljevi, ako dođe do fistuliranja između crijevnih vijuga. U slučaju entero-kutanih fistula na koži nastaju otvori na koje se cijedi gnojni i enterički sadržaj, a fistuliranje s mokraćnim mjehurom se očituje kao pneumaturija (mjehurići crijevnih plinova u mokraći) ili kao recidivirajuće infekcije mokraćnih puteva. Fizikalnim pregledom se otkrivaju znaci kronične bolesti, gubitak tjelesne mase (malnutricija), a trbuh je osjetljiv na palpaciju. Nalaz palpabilne mase, najčešće u donjem desnom kvadrantu, ali i u drugim regijama, u pravilu odgovara sljepljenim i zadebljalim crijevnim vijugama. Distenzija trbuha, timpanizam i patološka peristaltika se nalaze u fibrostenotičnom tipu. Nalaz kožnih fistuloznih otvora može biti vrlo impresivan, pogotovu u perianalnoj regiji i u području perineuma gdje bolest može uzrokovati destrukciju dna male zdjelice. Digitorektalnim pregledom se nalaze znakovi rektalne zahvaćenosti i mogućih komplikacija (apscesi, fistule, strikture). Kompletnim fizikalnim pregledom se otkrivaju znaci komplikacija u sklopu Crohnove bolesti: bljedoća kože i vidljivih sluznica, žutica, tromboembolijska bolest, hepatomegalija, promjene koštano-zglobnog sustava, kože i dr.
Dijagnoza. U većine oboljelih od Crohnove bolesti dijangoza se postavlja na bazi kliničke slike, laboratorijskih parametara, slikovnih radioloških tehnika i endoskopskog nalaza s histološkom verifikacijom. Prethodno treba isključiti sva druga brojna stanja i bolesti koji čine diferencijalnu dijagnozu.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
266
Interna medicina - Knjiga
Laboratorijski nalazi za Crohnovu bolest su uglavnom nespecifični. Upalnu narav otkriva leukocitoza i trombocitoza uz ubrzanu SE i povišen/visok nalaz CRP-a i fibrinogena. Od ostalih nalaza mogu se naći anemija, sideropenija, sniženje serumskih vrijednosti B12, hipoalbuminemija, hipokalijemija, hipokalcemija, i hipomagnezemija. U stolici su pozitivni leukociti, ali bez detekcije određenog crijevnog patogena, a obvezno je isključiti crijevnu parazitozu. Antitjela na Saccharomyces cerevisiae (ASCA) su pozitivna u 60% oboljelih. Ultrazvučni pregled abdomena može biti od koristi za otkrivanje patološkog zadebljanja stjenke, npr. u ileocekalnoj regiji, kao i za detektiranje predstenotične dilatacije crijeva. Značajnija je uloga UZV u otkrivanju komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom traktu. Endoskopske pretrage čine stožernu dijagnostiku Crohnove bolesti. Za proksimalni dio probavne cijevi koristi se ezofagogastroduodenoskopija (slika III.9.1), za proksimalni dio tankoga crijeva enteroskopija, a za kompletno tanko crijevo endoskopija videokapsulom. Debelo crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, može pregledati tijekom totalne kolonoskopije (slika III.9.2) i distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda može se uzeti i uzorak promjenjene sluznice za patohistološku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz, po prirodi histoloških promjena u Crohnovoj bolesti, nije ključan za postavljanje dijagnoze. Radiološke pretrage za tanko crijevo uključuju frakcioniranu pasažu (slika III.9.3), ili još bolje, enteroklizu, te irigografiju u dvostrukom kontrastu za pregled debelog crijeva. Kompjuterizirana tomografija (CT) abdomena uz kontrastni prikaz crijeva je od važnosti kako za dijagnozu upalnog procesa u probavnoj cijevi tako i za dijagnozu komplikacija bolesti poput fistula, apscesa, povećanih limfnih čvorova. Scintigrafske metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obilježenim s m
99 Tc-HMPAO su od značaja za otkrivanje aktivnosti multisegmentalne bolesti, ali i fistula i apscesa. Diferencijalna dijagnoza. Diferncijalna dijagnoza Crohnove bolesti je vrlo složena i ovisna je o lokalizaciji u probavnoj cijevi, ali i o aktivnosti bolesti (tablica III. 9.2). Posebnosti u Crohnovoj bolesti predstavljaju razvoj bolesti u djetinjstvu i starijoj dobi, odnos Crohnove bolesti i trudnoće, te predispozicija za razvoj karcinoma. Liječenje. Liječenje Crohnove bolesti je odgovoran zadatak kako za gastroenterologa tako i za bolesnika koji treba biti strpljivi sudionik dugotrajnog procesa, nerijetko nedovoljne uspješnosti. Osim medikamentne terapije (v. poglavlje o lijekovima u terapiji upalne bolesti crijeva) koja se primjenjuje ovisno o fenotipskoj inačici, lokalizaciji i aktivnosti bolesti, koristi se i nutritivna (elementarna dijeta, polimerne formule i totalna parenteralna prehrana) i kirurška terapija. Kirurško liječenje, iako je nekurabilna terapijska mjera, predstavlja važnu www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
267
Interna medicina - Knjiga
stavku u liječenju bolesnika s Crohnovom bolesti o čemu svjedoči podatak da više od 70% bolesnika zahtijeva bar jedan operativni zahvat u životu, a preko polovice bolesnika bude ponovno operirano zbog recidiva bolesti. Indikacije za kiruško liječenje su nedjelotvornost medikamentoznog liječenja i potreba za liječenjem komplikacija (opstrukcije, fistule, apscesi, toksični megakolon, perforacije, krvarenje). Strikturoplastike predstavljaju alternativu resekcijskim tipovima operacije, pri kojima se danas također štedi crijevo, posebice tanko. Treba naglasiti važnost uske timske perioperativne suradnje iskusnih stručnjaka kirurga specijaliziranih za upalnu bolest crijeva i gastroenterologa; potonji u neposrednom poslijeoperativnom tijeku trebaju nastaviti s medikamentoznim liječenjem da se smanji broj recidiva, koji inače iznosi 20-30% unutar prve poslijeoperativne godine.
Ulcerozni kolitis Definicija. Ulcerozni kolitis je kronična upala nepoznate etiologije ograničena na sluznicu debeloga crijeva. U većine oboljelih u svom je tijeku karakterizirana s remisijama i recidivima. Proširenost upalnog procesa u kolonu varira; rektum je zahvaćen gotovo redovito, a širenje bolesti na proksimalne dijelove debeloga crijeva je individualno. Epidemiologija. Incidencija ulceroznog kolitisa najviša je u visokorazvijenim zemljama, gdje se broj novooboljelih kreće oko 11/100.000 stanovnika godišnje. U Hrvatskoj se incidencija podudara s incidencijom u visoko razvijenim zemljama svijeta. Nema razlike u poboljevanju među spolovima. Dobna skupina unutar koje se ulcerozni kolitis prvi puta javlja je u većine oboljelih između 20. i 40. godine života, a drugi nastup bolesti, u manjine, je između 60. i 80. godine. Etiopatogeneza. Za sada nije prepoznat niti jedan ekskluzivni etiološki čimbenik za razvoj ulceroznog kolitisa. Etiološke teorije, kao i u Crohnovoj bolesti, povezuju djelovanje čimbenika okoline, genetike i imunološkog odgovora. Smatra se da u genetski predodređenom domaćinu postoji neregulirani imuni odgovor na endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom i prolongiranom upalom. Omjer doprinosa genetskih faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi ulceroznog kolitisa je 40:60%. Radi se o heterogenom poligenskom poremećaju, a studije upućuju na postojanje gena podložnosti za ulcerozni kolitis na kromosomu 12. Mogući okolišni (vanjski) faktori uključuju infekciju, pušenje, uzimanje oralnih kontraceptiva i apendektomiju. Mnogi patogeni (poput bakterija Salmonella, Shigella sp., Campilobacter sp.) mogu indirektno pokrenuti upalnu bolest crijeva izazivanjem upale koju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
268
Interna medicina - Knjiga
imuni sustav crijeva, i nakon prestanka djelovanja patogena, ne može više kontrolirati, pa se i prema normalnoj crijevnoj flori započne ponašati kao da je patogena. Ulcerozni kolitis je češći u nepušača, a pretpostavljeni mehanizam je smanjena kvaliteta sluzi koju luče kolonociti u nepušača oboljelih od ulceroznog kolitisa. Neregulirani imuni odgovor u ulceroznom kolitisu nastaje zbog abnormalne epitelne permeabilnosti koja olakšava pristup intraluminalnih dijetalnih i bakterijskih proizvoda u sluznicu. Imunološki mehanizmi u lamini propriji sluznice kolona u ulceroznom kolitisu uključuju pretežno humoralnu reakciju. U bolesnika s ulceroznim kolitisom nalaze se autoantitjela na neke sastavnice epitelnih stanica kolona, perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitjela (pANCA), antitjela na limfocite i RNK. Zbog toga se ulcerozni kolitis smatra autoimunom bolesti, a može biti povezan s Hashimotovim tireoiditisom, sistemnim lupusnim eritematodesom (SLE), dijabetesom i pernicioznom anemijom. Uvriježeno je mišljenje među bolesnicima, ali i liječnicima, da je ulcerozni kolitis uzrokovan psihosomatskim faktorom. Nema potvrde da je bolest psihogene etiologije, ali je opće poznato da stresni događaji mogu pogoršati tijek bolesti i da simptomi ulceroznog kolitisa snažno utječu na psihološki profil oboljele osobe. Patologija i histologija. Ulcerozni kolitis je upalna bolest sluznice debeloga crijeva koja u 95% slučajeva zahvaća rektum (proktitis), a širenje prema proksimalnim dijelovima je kontinuirano i individualno različito. Oko 40-55% bolesnika ima bolest ograničenu na područje rektuma i sigmoidnog kolona, u 30-40% oboljelih bolest se je proširila po kolonu, ali bez zahvaćanja cekuma, a zahvaćanje cijelog debelog crijeva (pankolitis) se nalazi u 20%. Izgled sluznice ovisi o aktivnosti i dužini trajanja bolesti. U aktivnoj fazi promjene ocrtavaju upalna zbivanja od blagih upalnih promjena do formiranja brojnih apscesa i ulkusa. Karakteristična je oštra granica između upaljene i normalne sluznice. U fazi remisije sluznica je ravna i atrofična, a nerijetko kao znak hiperplastične regeneracije nastaju pseudopolipi. U dugotrajnoj bolesti crijevo izgubi haustracije, može se skratiti zbog retrakcije longitudinalnog mišićnog sloja, a može se naći i karcinom. Histološka slika s kriptalnim apscesima i poremećajem kriptalne arhitekture, te smanjenom količinom mucina doprinosi dijagnozi. Dugotrajna bolest dovodi do atrofije sluznice. Klinička slika. Klinička slika ovisi o aktivnosti bolesti i površini (segmentu) zahvaćenoj upalom. Klasični simptomi su proljev, abdominalna bol, gubitak na tjelesnoj težini, febrilitet, simptomi slabokrvnosti (umor, dispneja), anoreksija i sitofobija, mučnina, anksioznost. Bolest je u početnoj fazi obično oligosimptomatska, a s porastom aktivnosti simptomi su sve izraženiji. Proljev obično nije odviše voluminozan, ali zna biti vrlo učestao (i preko 10 www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
269
Interna medicina - Knjiga
pražnjenja u 24 sata u teškoj slici bolesti), javlja se i noću, naročito poslije obroka, a karakteristična je imperativnost pražnjenja. Krv je obvezna primjesa, najčešće je izmješana sa sluzi, a često i s gnojem. Bolna nelagoda je uobičajeni nalaz. Pojačanje bolova i grčevi su znak pogoršanja. Aktivnost bolesti se klasificira kao blaga, umjereno teška i teška, što je od terapijske važnosti. Tijek bolesti je u otprilike 70% oboljelih karakteriziran naizmjeničim razdobljima aktivnosti i remisije, a kontinuiranu aktivnost ima oko 10-15% oboljelih. Posebna skupina su bolesnici s proktosigmoiditisom, koji imaju blaži intenzitet tegoba, i u kojih je u većine (70%) bolest trajno lokalizirana na taj distalni segment. Bolesnici s pankolitisom ili subtotalnim kolitisom češće imaju težu sliku bolesti. I ulcerozni kolitis i Crohnova bolest imaju iste ekstraintestinalne pojavnosti/ komplikacije (vidi tablicu III.9.1), jedino se primarni sklerozirajući kolangitis i pioderma gangrenozum češće javljaju u ulceroznom kolitisu. Fizikalni nalaz u bolesnika s ulceroznim kolitisom u području abdomena najčešće nije karakterističan; bolesnici obično u području distalnog kolona osjećaju bolnost na palpaciju. Ostale patološke promjene po drugim organima i sustavima su u svezi s komplikacijama. Dijagnoza. U većine oboljelih od ulceroznog kolitisa diajgnoza se postavlja na bazi kliničke slike, laboratorijskih parametara i endoskopskog nalaza s histološkom verifikacijom. Prije postavljanja definitivne dijagnoze treba isključiti brojna druga stanja i bolesti koji čine diferencijalnu dijagnozu. U laboratorijskim nalazima u akutnoj fazi postoji leukocitoza (neutrofilija, monocitoza, eozinofilija), trombocitoza uz ubrzanu SE te povišen/visok nalaz CRP-a koji su odraz upalne aktivnosti. Česta je sideropenična anemija, hipoalbuminemija i hipokalijemija. Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitjela (pANCA) su pozitivna u 80% oboljelih, često udružena s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. U stolici su pozitivni leukociti, ali bez detekcije određenog bakterijskog crijevnog patogena, a obvezno je isključiti crijevnu amebijazu i druge parazite, gljivičnu infekciju i prisutnost C. difficile toksina u stolici. Endoskopija čini stožernu dijagnostiku u ulceroznom kolitisu (slika III.9.4). Debelo crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, može pregledati tijekom totalne kolonoskopije i distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda treba s više mjesta uzeti uzorak promjenjene sluznice za patohistološku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz ne mora biti specifičan. Radiološke pretrage uključuju nativnu snimku abdomena kojom se može otkriti stupanj distenzije debelog crijeva ili pneumoperitoneum u slučajevima perforacije, te irigografiju u dvostrukom kontrastu (slika III.9.5). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
270
Interna medicina - Knjiga
Scintigrafske metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obilježenim s m
99 Tc-HMPAO su od značaja za otkrivanje proširenosti bolesti kada su druge dijagnostičke metode rizične. Ultrazvučni pregled abdomena može biti od koristi za otkrivanje crijevne dilatacije, a značajnija je uloga u otkrivanju komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom traktu. Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa ovisi o aktivnosti bolesti (tablica III.9.3). Komplikacije. Komplikacije ulceroznog kolitisa su perianalna bolest (hemoroidi, analne fisure, perianalni i ishiorektalni apscesi, prolaps rektuma), pseudopolipi, masivno krvarenje koje može biti indikacija za hitnu proktokolektomiju, fulminantni kolitis, perforacija kolona i toksični megakolon. Toksični megakolon se javlja u 2 do 10% bolesnika i potencijalno je smrtonosna komplikacija (letalitet do 30%). Nastaje najčešće nakon rigoroznog čišćenja za endoskopiju ili irigografiju, nakon primjene antidijaroika, antikolinergika i opijata, te u hipokalijemiji. Razvija se zbog prodora upale sve do seroze zbog čega bude paraliziran mišićni sloj, a to rezultira izrazitom dilatacijom debeloga crijeva koje postaje aperistaltično. Bolesnik daje dojam teško oboljelog, može biti visoko febrilan, hipotenzivan, tahikardan, stolice su uglavnom učestale i krvave, a laboratorijski se nalazi visoka leukocitoza, anemija, hipoalbuminemija, hipokalijemija. Perforacija je česta komplikacija i uvod u septički šok i smrt. Liječenje je složeno, medikamentozno ili kirurško. Razvoj karcinoma kolona u tijeku dugogodišnjeg trajanja ulceroznog kolitisa je značajna komplikacija. Rizični faktori za razvoj karcinoma su duljina trajanja bolesti, proširenost i aktivnost bolesti, udruženi primarni sklerozirajući kolangitis i pozitivna obiteljska anamneza karcinoma kolona. Rizik nastanka karcinoma počinje rasti nakon 10 godina trajanja bolesti po stopi do 1% godišnje, pa se procijenjuje kumulativni rizik do 10% nakon 20 godina, odnosno do 25% nakon 30 godina trajanja bolesti. Pojava karcinoma se spriječava endoskopskim kontroliranjem ugroženih bolesnika i u vrijeme remisije. U tijeku totalne kolonoskopije se aktivno traže moguće displastične promjene, površne ili polipoidne, čije postojanje može predstavljati indikaciju za proktokolektomiju. Liječenje. Liječenje ulceroznog kolitisa je složeno i različito od bolesnika do bolesnika, ovisno o proširenosti bolesti, njezinoj aktivnosti, općem fizičkom i psihičkom stanju oboljelog,
postojanju
izvancrijevnih
manifestacija
te
uspješnosti
dotadašnjeg
medikamentoznog liječenja. Cilj liječenja je postići cijeljenje lezija sluznice, normalizacija laboratorijskih nalaza, te održavanje remisije. Tako se postiže normalizacija općeg stanja u kojoj se bolesnik hrani normalno i održava primjereni stupanj uhranjenosti, a kvaliteta života je očuvana. To se postiže medikamentoznom terapijom (v. poglavlje o lijekovima u terapiji UBC, a u slučaju neuspjeha - kirurškom intervencijom. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
271
Interna medicina - Knjiga
Operativno liječenje ulceroznog kolitisa je kurabilno kako za ulcerozni kolitis tako i za većinu ekstraintestinalnih manifestacija ove bolesti. Oko 25% bolesnika s ulceroznim kolitisom bude operirano tijekom života, a metoda izbora je proktokolektomija. Tijekom operacije se unutar zdjelice napravi vrećica od završnog ileuma (engl. ileal pouch-anal anastomosis) koja omogućava analnu defekaciju. Upalna komplikacija (pouchitis) se smatra posebnim fenotipom IBD. Hitne indikacije za operativni zahvat su toksični megakolon, perforacija, tvrdokorni fulminantni kolitis bez dilatacije, teško krvarenje. Indikacije za elektivnu operaciju su slučajevi bez poboljšanja na terapiju, teške nuspojave lijekova, displazija i karcinom.
Lijekovi za liječenje upalnih bolesti crijeva Farmaceutski pripravci koji se koriste u liječenju oboljelih od upalnih bolesti crijeva (lijekovi, probiotici i nutricijska potpora) ne predstavljaju etiološko liječenje nego svojim farmakološkim svojstvima interferiraju s pojedinim patofiziološkim mehanizmima u upalnom procesu. Upravo zbog toga se razlikuje liječenje akutne faze/recidiva od faze smirenja bolesti/remisije kako po odabiru lijeka/farmaceutskog pripravka tako i po propisivanoj dozi. Aminosalicilati. Lijekovi koji sadrže 5-aminosalicilate (5-ASA) čine osnovu liječenja blage i umjereno aktivne upalne bolesti crijeva (IBD). Pretpostavljeni mehanizmi protuupalne učinkovitosti su: inhibicija sinteze prostaglandina i lipoksigenaznog metaboličkog puta arahidonske kiseline, smanjenje intraluminalnog oslobađanja citokina i čišćenje slobodnih radikala. Lijekovi u upotrebi su sulfasalazin i mesalazin, koji se mogu primjenjivati per os u obliku tableta, ili analno u obliku klizmi i čepića. Kortikosteroidi. Ovi su lijekovi vrlo učinkoviti u postizanju remisije kako Crohnove bolesti tako i ulceroznog kolitisa, ali se ne preporučuju kao terapija održavanja zbog brojnih i opasnih nuspojava. Ovi spojevi blokiraju rane i kasne stadije upalnog procesa blokiranjem upalnih medijatora. Načini primjene su peroralnim, parenteralnim i rektalnim putem (klizme, pjene), a odabir načina primjene ovisi o težini bolesti i zahvaćenom dijelu probavne cijevi. Važna nuspojava djelovanja kortikosteroida je supresija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine koja zahtijeva postupno smanjenje doze prije prestanka uzimanja da se izbjegne akutna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde. Osim navedene sistemne primjene klasičnih kortikosteroida u novije vrijeme koriste se i tzv. nesistemni kortikosteroidi. Uz podjednaku učinkovitost karakterizira ih manje nuspojava zbog brze biotransformacije pri prvom prolasku kroz jetru, a daju se kao oralni ili rektalni pripravci. U ovu skupinu pripada budesonid koji se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
272
Interna medicina - Knjiga
apsorbira u distalnom ileumu i proksimalnom kolonu i zbog toga se koristi u liječenju Crohnove bolesti te lokalizacije. Imunomodulatori. Azatioprin i 6-merkaptopurin su vrlo korisni lijekovi u dugotrajnom liječenju i održavanju remisije oboljelih od upalne bolesti crijeva, posebice Crohnove bolesti. Njihovom primjenom se kortikosteroidi trajno obustavljaju ili se doza može znatno smanjiti. Puna učinkovitost ovih lijekova nastupa nakon 3-4 mjeseca od uvođenja u terapiju, pa nisu lijek izbora za liječenje akutne egzacerbacije. Azatioprin je prolijek koji se u eritrocitima i jetri pretvara u aktivni produkt 6-merkaptopurin (6-MP), a u slučaju nepodnošenja učinkovita zamjena može biti metotreksat, antagonist folne kiseline. Ciklosporin je vrlo učinkovit u teškom ulceroznom kolitisu refrakternom na kortikosteroide čija parenteralna primjena i u kratkom vremenu može dramatično poboljšati stanje bolesnika. Modulatori aktivnosti citokina. Aktivnosti proinflamatornih i antiinflamatornih citokina u patogenezi IBD su dobro prepoznate, pa se ostvaruje ideja modifikacije njihovog djelovanja u terapijske svrhe. Danas se u rutinskom liječenju upotrebljava infliximab, antitjelo dobiveno genetskim inženjeringom koje blokira ključni upalni citokin TNF-α, a u skorije vrijeme očekuje se i šira uporeba drugih modulatora aktivnosti citokina, kao što su adalimumab, visilizumab i dr. Antibiotici poput metronidazola i ciprofloksacina imaju mjesto u terapiji supurativnih komplikacija Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, uz uobičajene lijekove iz prve terapijske linije. Ostali lijekovi. Antidijaroike (loperamid, difenoksilat s atropinom) koji smanjuju broj defekacija i osjećaj žurnosti, antikolinergike koji smanjuju bolne grčeve i potrebu za defekacijom nakon obroka, te opijatne analgetike treba upotrebljavati s oprezom u bolesnika s blagom upalnom bolešću, jer u teškoj kliničkoj slici upalne bolesti crijeva mogu dovesti do toksičnog megakolona. Probiotici su živi mikroorganizmi koji antagonistički djeluju protiv patogenih bakterija, stimuliraju sluzničku obranu i održavaju integritet i funkciju crijeva. Najčešće se u ovoj terapiji, koriste laktobacili, bifidobakterije, streptokoki i neki sojevi E. coli koje treba uzimati u odgovarajućim količinama. Nutricijska potpora je važna mjera nadomještanja hranjivih sastojaka i kalorijskog deficita u dijela bolesnika, posebice u onih s teškim kliničkim slikama u kojih treba obustaviti peroralni unos i sve potrebne hranjive sastojke osigurati parenteralnom prehranom. U većine oboljelih je, ipak, dostatna dobro uravnotežena dijeta.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
273
Interna medicina - Knjiga
10. DIVERTIKULOZA CRIJEVA Branko Troskot Definicija. Divertikul je patološko, uglavnom stečeno, vrećasto izbočenja stjenke probavne cijevi. Širi se iz lumena, kroz stjenku, prema serozi koja najčešće protrudira u peritonejsku šupljinu. Građen je od svih dijelova stjenke (pravi divertikul), ili mu nedostaje mišićni sloj (lažni divertikul, pseudodivertikul). Divertikuli nastaju uzduž cijele probavne cijevi, rjeđe pojedinačno, a češće u većem broju (divertikuloza), i obično su asimptomatski dok se ne pojavi upala (divertikulitis) ili neka druga komplikacija (simptomatska divertikuloza). Divertikuli jednjaka su već opisani u poglavlju o bolestima jednjaka, a želučani divertikuli ne samo da predstavljaju pravu rijetkost, nego su i uglavnom asimptomatski jer širokim otvorom komuniciraju s želučanim lumenom. To su pravi divertikuli smješteni na stražnjoj stjenci, blizu kardije. U crijevima divertikuli se nalaze od duodenuma pa do sigmoidnog kolona; u rektumu su rijetkost jer uzdužni mišići potpuno pokrivaju kružne mišiće. Učestalost u pojedinim segmentima crijeva je bitno različita kao i njihova klinička izražajnost.
Divertikuli doudenuma i tankog crijeva Duodenum je, iza sigmoidnog kolona, najčešća lokalizacija nastanka divertikula, koji se nađu u 6-23% ljudi. To su lažni divertikuli, mogu biti solitarni ili multipli, uglavnom su stečeni. Tipična lokacija je u konkavitetu duodenuma, a 70% se nalazi uz papilu Vateri (slika III.10.1). U pravilu su asimptomatski. Najčešća komplikacija je divertikulitis, a mogu se javiti i krvarenje ili perforacija. U jukstapapilarno smještenih divertikula povećana je incidencija kolelitijaze, a povećan je i rizik nastanka pankreatitisa, kolangitisa i bilijarne opstrukcije. Dijagnosticira se kontrastnim radiološkim pregledom ili endoskopski, najčešće u tijeku izvođenja ERCP. Liječenje ovih divertikula se odnosi na liječenje komplikacija, kako endoskopski tako i kirurški. Najniža učestalost divertikuloze u probavnom kanalu je upravo u tankom crijevu gdje se divertikuli nalaze u približno 1% obduciranih, češće u muškaraca. Često su udruženi s drugim bolestima, npr. sklerodermom i celijakijom. To su lažni divertikuli i u pravilu su asimptomatski. Komplikacije su rijetke i tipične kao i za druge divertikule: divertikulitis, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
274
Interna medicina - Knjiga
perforacija, krvarenje, a katkad nastaje i malapsorpcijski sindrom zbog bakterijske proliferacije. Dijagnosticiraju se radiološkom kontrastnom pretragom, najbolje enteroklizom, a moguće i CT-om. Komplikacije se liječe konzervativno ili kirurški. Među divertikulima tankoga crijeva posebno se izdvaja Meckelov divertikul. To je najčešća urođena malformacija u probavnome sustavu s prevalencijom od 2-3% na velikim obdukcijskim serijama, a javlja se 2-3 puta češće u muškaraca. Nastaje zbog nepotpune obliteracije duktusa omfalomezenterikusa. Radi se o pravom divertikulu nastalom na antimezenteričnoj strani ileuma; udaljen je prosječno 90 cm od valvule Bauchini. Može narasti i do 10 cm u promjeru, a vrlo je značajno da u gotovo 50% slučajeva sadrži heterotopno tkivo (želučana sluznica, gušteračino tkivo). Najčešća komplikacija u dječjoj dobi je krvarenje iz acidopeptičke lezije u heterotopnoj želučanoj sluznici, a u odrasloj dobi najčešća je intestinalna opstrukcija dok su divertikulitis i krvarenje rjeđi. Liječenje simptomatskog Meckelovog divertikula je kirurško.
Divertikuli debelog crijeva Epidemiologija. Kolon je najčešće sijelo divertikula u cijeloj probavnoj cijevi, osobito njegov sigmoidni i descendentni dio. Češće se javljaju u razvijenim zemljama, a zastupljenost po spolovima je podjednaka. Učestalost raste s dobi; od 10% u 5. desetljeću do 60% u 9. desetljeću. U 20% oboljelih od divertikuloze razvije se neka komplikacija, ali samo 1-2% oboljelih zahtijeva hospitalizaciju, a 0,5% operativno liječenje. Patologija i patogeneza. Prema građi radi se o pseudodivertikulima, okruglog ili vretenastog oblika, veličine do 10 mm, koji s lumenom crijeva komuniciraju preko divertikularnog vrata. Nastaju na predilekcijskim mjestima (kanali ulaska nutritivnih krvnih žila u crijevnu stjenku) protruzijom između snopića kružne muskulature i tenija, kada zbog starenja mišićnog sloja nastane smanjena otpornost crijevne stjenke i kad se razvije gradijent tlaka između lumena i peritonejske šupljine. Gradijent tlaka nastaje mišićnom kontrakcijom koja smanjuje lumen crijeva. Što je dijametar crijeva uži to je povećanje intraluminalnog tlaka veće. U fiziološkim uvjetima sigmoidni kolon ima najuži lumen što stvara predispoziciju za najveću učestalost divertikula u cijelom debelom crijevu. Klinička slika. U približno 80% slučajeva divertikuloze bolest je asimptomatska. U simptomatskih bolesnika javljaju se bolovi u donjem trbuhu, češće lijevo, koji mogu biti trajni ili tipa kolike, a pojačavaju se nakon obroka. Takvi bolesnici mogu biti konstipirani ili imati proljev, zasebno ili naizmjenično, tuže se na nadutost, a olakšanje osjećaju nakon flatuliranja. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
275
Interna medicina - Knjiga
Fizikalnim pregledom se nalazi bolan i napet kolon u zahvaćenom dijelu, uz difuzni meteorizam, bez znakova peritonejskog nadražaja. Tegobe bez liječenja mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana, nakon čega slijedi klinički asimptomatsko razdoblje obično kroz nekoliko godina. Međutim, mogu se razviti i komplikacije kao divertikulitis u 1020% slučajeva i krvarenje u manje od 5% oboljelih. Divertikulitis može dovesti do daljnjih komplikacija poput stvaranja apscesa, fistula, perforacije, lokaliziranog ili generaliziranog peritonitisa i crijevne opstrukcije. Diferencijalna dijagnoza.
Diferencijalna dijagnoza je usmjerena na razlučivanje
divertikuloze od sindroma iritabilnog crijeva, karcinoma, ishemičnog kolitisa i drugih rjeđih bolesti debelog crijeva, te od ginekoloških i uroloških oboljenja. Divertikulitis treba razlučiti od akutnog apendicitisa, upaljenog Meckelovog divertikula i od drugih upalnih bolesti zdjelice. U slučaju krvarenja moraju se uzeti u obzir svi uzroci krvarenja iz probavne cijevi. Dijagnostički postupak. Dijagnoza se temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu, te laboratorijskim nalazima u slučajevima komplikacija. Od slikovnih metoda za nekomplicirane divertikule irigografija s dvostrukim kontrastom (slika III.10.2) je superiornija od kolonoskopije (slika III.10.3), a sve se više koristi i ultrazvučna dijagnostika i CT. Liječenje. Liječi se samo simptomatska divertikuloza. Asimptomatskim nosiocima divertikula se preporuča mršavljenje u slučaju pretilosti, dijeta s dosta ostataka jer se time smanjuje hipertonus crijeva i regulira stolica, izbjegavanje alkohola, kofeina i upotrebe nadražajnih sredstava za čišćenje. Akutni divertikulitis se u slučaju blaže upale liječi u kućnim uvjetima uz mirovanje, restriktivnu tekuću dijetu, antikolinergike i antibiotike (ampicilin, tetraciklin, gentamicin, ciprofloksacin, metronidazol) 7-10 dana. U težim infekcijama obvezatna je hospitalizacija uz parenteralnu prehranu i nazogastričnu sondu radi dekompresije crijeva te parenteralnu antibiotsku terapiju. Terapijski neuspjeh upućuje na razvoj komplikacija i treba razmatrati potrebu za operativnim liječenjem.
11. TUMORI TAKOGA I DEBELOGA CRIJEVA Branko Troskot
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
276
Interna medicina - Knjiga
Tumori tankoga i debeloga crijeva dijele se, kao i drugdje u organizmu, na dobroćudne i zloćudne, što je najčešće u vezi s njihovom histološkom građom. Svojom posebnošću izdvajaju se polipi, pa su i posebno prikazani.
Polipi tankog i debelog crijeva Definicija. Termin polip označava epitelno ili submukozno izbočenje u lumen gastrointestinalnog trakta. Polipi se javljaju uzduž cijele probavne cijevi, ali im je učestalost po pojedinim segmentima različita; najčešće se nalaze u debelom crijevu. Razlikuju se po etiopatogenezi, obliku (pedunkulski, sesilni, plosnati), veličini (mali, srednji, veliki), histološkoj građi (epitelni ili iz submukoznih struktura), kliničkoj slici i prirodnome tijeku. Mogu biti sporadični ili u sklopu genetskih sindroma (tablica III.11.1). Prema mogućnosti maligne preobrazbe epitelni polipi dijele se u dvije glavne grupe: - neoplastične, adenome (tubularni, tubulovilozni, vilozni), koji su u početku benigni, ali se tijekom više godina postojanja mogu maligno preobraziti, i - neneoplastične, neadenome koji nemaju maligni potencijal. Neoplastični polipi se smatraju predmalignim lezijama za crijevni adenokarcinom, a njihovim sustavnim odstranjivanjem i praćenjem smanjuje se rizik smrti od kolorektalnog karcinoma.
Polipi tankoga crijeva Najvažnije mjesto među polipima tankoga crijeva pripada adenomima. Pojavljuju se sporadično ili u sklopu nasljednih genetskih sindroma, ali njihova prevalencija nije poznata. To je zbog njihove uglavnom asimptomatske prirode, ali i zbog tehničkih problema s dijagnostikom bolesti uzduž tankoga crijeva. Polipoza u sklopu genetskih sindroma je difuzna i multipla, pa je i sklonost komplikacijama češća (krvarenje, opstrukcija, maligna preobrazba). Patologija i patogeneza odgovaraju promjenama opisanim u adenomima debeloga crijeva. Kada se polipi otkriju treba ih odstraniti bilo endoskopski, kad god je moguće, ili kirurškim putem.
Polipi debeloga crijeva Polipi debeloga crijeva dijele se na neoplastične i neneoplastične. U neoplastične polipe ubrajaju se hiperplastični, mukozni i inflamatorni polipi, te hamartomi u sindromu juvenilne
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
277
Interna medicina - Knjiga
polipoze i u Peutz-Jeghersovom sindromu. Od svih, samo Peutz Jeghersov sindrom i juvenilna polipoza imaju mali maligni potencijal jer se uz hamartome nalaze i adenomi.
eoplastični polipi debeloga crijeva Epidemiologija. Prevalencija polipa je različita za pojedina zemljopisna područja i etničke skupine, a raste s dobi i prati prevalenciju adenokarcinoma. Prema nekim statistikama, u zapadnoj populaciji u osoba od 50 godina starosti prevalencija je 25%, a u dobi od 80 godina iznosi do 60%. Oko 75% svih polipa u debelom crijevu su adenomi. Gledano po spolu, polipi se nalaze 30% češće u muškaraca nego u žena. Etiologija. Uz genetsku sklonost etiološki su važni i čimbenici okoliša. O genetskoj poveznici svjedoče učestalije pojave adenoma i adenokarcinoma debeloga crijeva u nekim obiteljima, kao i različiti obiteljski polipozni sindromi. Povećani rizik za razvoj adenoma predstavlja povećani unos masti i alkohola, smanjena količina vlaknastih tvari u prehrani, debljina, pušenje, smanjena tjelesna aktivnost. Zaštitno djeluje prehrana bogata vlaknatim tvarima, ugljikohidratima i kalcijem, kao i uzimanje preparata NSAR i inhibitora COX 2. U patogenezi povećane celularne proliferacije i karcinogeneze ključnu ulogu imaju žučne kiseline i njihovi metaboliti koji oštećuju sluznicu bilo direktno bilo putem povećane metaboličke aktivnosti crijevne flore. Patologija i patogeneza. Adenomatozni polipi mogu biti sesilni (uzdignuta tvorba koja se za sluznicu drži širokom bazom) i pedunkularni (sastoji se od glave polipa koja je preko peteljke pričvršćena za sluznicu crijevne stjenke, pa je zbog toga pomičan) (slika III.11.1). Posebnu vrstu čine tzv. plosnati adenomi koji se jedva izbočuju u lumen. Prema dominirajućoj histološkoj građi adenomi se dijele na tubularne, tubulovilozne i vilozne. S porastom veličine polipa i udjelom vilozne komponente raste i postotak mogućnosti maligne preobrazbe. Per definitionem svi adenomi imaju određeni stupanj displazije - blagu, umjerenu i tešku (carcinoma in situ). Stupanj displazije može biti različit u pojedinim dijelovima adenoma, a uvijek se klasificira prema najvišem viđenom stupnju promjena. Također, uz razne stupnjeve displazije istovremeno može postojati i karcinom. Brojne epidemiološke, patološke, kliničke i molekularne studije podupiru tezu o "adenomsko - karcinomskom slijedu" u polipu. Prema rezultatima molekularnih istraživanja, tumorogeneza je višestupanjski, višegodišnji proces koji uključuje niz molekularnih genetskih promjena koje rezultiraju poremećajem rasta stanica. Histološke promjene karakteristične za pojedine etape "adenomsko - karcinomskog slijeda" u najvećoj mjeri su posljedica genetskih www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
278
Interna medicina - Knjiga
promjena na prirodnim regulatornim genima: 1) protoonkogenima, koji inače normalno reguliraju stanični rast, 2) genima supresorima tumorskog rasta i 3) genima koji nadgledaju popravak DNK. Od protoonkogena najčešća je mutacija na K-ras genu, a od gena supresora tumorskog rasta na APC (adenomatous polyposis coli), DCC genu (engl. deleted in colon cancer), DPC4 (engl. deleted in pancreatic cancer) i p53 genu. Geni hMSH2, hMLH1 i drugi igraju fiziološku ulogu u popravku krivo sparenih baza pri DNK replikaciji. Osim navedenih postoje i drugi geni i njihovi poremećaji odgovorni i za hereditarne poremećaje koji po istom principu sudjeluju u tumorogenezi. Što proces tumorogeneze dalje odmiče, to se kumulira veći broj genetskih abnormalnosti, pa se u konačnici u benignom adenomatoznom polipu razvije karcinom (slika III.11.2). Carcinoma in situ označava malignu promjenu u stanicama epitela, ali bazalna membrana pri tome nije probijena. Pojam intramukozni karcinom se odnosi na prodor malignih promjena u laminu propriju mukoze, bez zahvaćanja lamine muskularis mukoze. Obje navedene lokalizacije su neinvazivne, bez metastatskog potencijala. Tek s prodorom maligne promjene kroz muskularis mukoze u submukozu gdje se nalaze limfne i krvne žile, karcinom postaje invazivni karcinom, a neoplastični polip postaje maligni polip. Dubina invazije nastalog karcinoma je od ključnog značaja za: 1) ocjenu težine stanja, 2) odabir terapijskog postupka i 3) daljnje kontrolno praćenje takvih bolesnika. Klinička slika. Većina polipa je asimptomatska ili su smetnje nespecifične (nadutost, neodređena bolnost, proljevi). Zbog toga polipi ostaju neotkriveni do pojave komplikacija poput krvarenja ili opstrukcije crijeva. Dijagnostički postupak. Većina polipa debeloga crijeva se otkriva slučajno u tijeku kolonoskopije koja je indicirana ili kao dijagnostička metoda probira za kolorektalni karcinom ili radi neke druge indikacije. Za potpuni uvid u stanje cjelokupnog debelog crijeva potrebno je vrlo pomno pregledati cijelo debelo crijevo, tj. učiniti totalnu kolonoskopiju. Irigografija u dvostrukom kontrastu (zrak/kontrast) otkriva samo veće polipe (slika III.11.3), a broj lažno pozitivnih rezultata je velik u slučaju loše pripreme za pretragu kada ostaci fecesa imitiraju polipe. U novije vrijeme može se primijeniti i virtualna kolonoskopija. Liječenje. Polipe treba odstraniti bilo endoskopskim bilo kirurškim putem jer su polipi predmaligne lezije. Uvijek treba odstraniti cijeli polip radi mogućnosti potpunog histološkog pregleda. Endoskopska polipektomija je jednostavna, brza i sigurna elektroresekcijska metoda koja se primjenjuje i u slučajevima pedunkularnih i sesilnih polipa, ali je ponekad limitirana veličinom polipa. Prema patohistološkom nalazu određuje se da li je endoskopska elektroresekcija definitivna terapijska mjera ili treba biti dopunjena kirurškom resekcijom (u slučajevima invazivnog karcinoma s metastatskim potencijalom). Program poslijeresekcijskog www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
279
Interna medicina - Knjiga
endoskopskog praćenja također ovisi o patohistološkom nalazu. Kirurška resekcija je metoda izbora za polipe koje nije moguće odstraniti u cijelosti ili za maligne polipe s endoskopskim značajkama infiltrativnog rasta.
Tumori tankog crijeva Iako dvanaesnik i tanko crijevo čine oko 75% dužine probavne cijevi, tumori toga dijela čine manje od 5% tumora probavnoga sustava. Benigni tumori se u pravilu javljaju do 40.g. života, a maligni obično iza 50. godine, s niskom incidencijom od oko 1,5/100.000. Benigni tumori čine oko 30% svih tumora, a osim već spomenutih adenoma, najčešći su leiomiomi i lipomi uz fibrome, hemangiome i dr. U pravilu su rijetko kada simptomatski. Od malignih tumora u 50% slučajeva nalazi se adenokarcinom, a ostali su sarkomi, maligni limfomi i karcinoid i uglavnom su, za razliku od benignih, simptomatski (bol, gubitak tjelesne težine, opstruktivne smetnje i dr.). Dijagnoza tumora može biti vrlo teška, a postavlja se uobičajenim metodama dijagnosticiranja u patološkim stanjima probavne cijevi. Od terapijskih mogućnosti kirurška resekcija je na prvom mjestu (radikalne ili palijativne operacije), a radioterapija i kemoterapija su od malog značenja osim u slučajevima limfoma.
Tumori debelog crijeva Od benignih tumora debeloga crijeva, osim neoplastičnih i neneoplastičnih polipa, znatno rijeđe nalaze se
lipomi, leiomiomi, fibromi. Od malignih tumora najznačajniji je
adenokarcinom, a znatno rijeđi su planocelularni karcinomi analnog područja, sarkomi, melanomi i karcinoid.
Karcinom debeloga crijeva Epidemiologija. Karcinom debeloga crijeva (kolorektalni karcinom) se u svjetskoj populaciji ubraja među najčešće maligne tumore u ljudi (pluća, dojka, debelo crijevo, želudac), s brojem novo-dijagnosticiranih bolesnika do 1.000.000 godišnje, a zahvaća podjednako oba spola. Incidencija je osobito visoka u visoko razvijenim zapadnim zemljama; u Europskoj uniji je to najčešći maligni tumor. Prema podacima Državnoga registra za rak, karcinom kolona i rektuma zajedno u Hrvatskoj zauzima drugo mjesto među svim karcinomima; u muškaraca iza karcinoma pluća, a u žena iza karcinoma dojke. Stopa incidencije pokazuje stalni porast, te je u 2003. god. iznosila 70,1/100.000 za muškarce i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
280
Interna medicina - Knjiga
53,6/100.000 za žene. Incidencija kolorektalnog karcinoma raste sa starošću i u pravilu se udvostručuje u svakom desetljeću nakon 40. god. života. Smatra se da će tijekom života u visoko razvijenim zemljama od kolorektalnog karcinoma oboljeti do 5% muškaraca i 4% žena. Etiopatogeneza. Kolorektalni karcinom se uobičajeno dijeli na nasljedni (ili obiteljski) i nenasljedni (ili sporadični) tip. Oba oblika imaju gensku podlogu koja može biti prirođena ili stečena. U osoba s obiteljskim karcinomom pogreške u genomu su naslijeđene, a okolišni faktori doprinose malignom fenotipu. U osoba s nenasljednim (sporadičnim) karcinomom genske mutacije su uzrokovane mutagenima iz okoliša. Nasljedni karcinom debeloga crijeva je znatno rjeđi (ukupno oko 25% svih oboljelih ima elemente nasljedne bolesti), a dijeli se na: a) nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (engl. HNPCC) u oko 5%, b) karcinome nastale iz nasljednih polipoznih sindroma: obiteljskog adenomatoznog polipoznog sindroma, Gardner-ovog i Turcot-ovog sindroma u oko 1% oboljelih, i c) karcinome koji se pojavljuju u obiteljima na bazi genske predispozicije s parcijalnom penetracijom, a koji čine >20% oboljelih. Epidemiološkim studijama je pokazan dva do tri puta veći rizik za razvoj kolorektalnog karcinoma u osoba koje imaju rođaka u prvom koljenu s karcinomom ili adenomom u debelom crijevu. U tih oboljelih, isprepliće se utjecaj genske predispozicije i vanjskih mutagena. Nenasljedni (sporadični) karcinom predstavlja većinu (75%) kolorektalnih karcinoma. Nastaje iz adenoma tijekom „adenomsko-karcinomskog slijeda“, dugogodišnjim procesom preobrazbe. Pod utjecajem vanjskih mutagenih čimbenika dolazi do ciljanih genskih poremećaja specifičnih za odgovarajuću fazu adenomsko-karcinomskoga slijeda. Karcinogeneza jee dugotrajan i postupan, višestupanjski proces koji nastaje pod utjecajem kako vanjskih tako i nasljednih uzroka, a uključuje niz genskih promjena koje dovode do poremećaja u regulaciji rasta kolonocita. Vanjski uzroci koji utječu na karcinogenezu se dijele na promotivne i protektivne. U zemljama s visokom stopom incidencije kolorektalnog karcinoma dnevna prehrana je bogata mastima, a to povećava sintezu kolesterola i žučnih kiselina u jetri. U crijevu se pod utjecajem bakterija ti spojevi pretvaraju u kolesterolske metabolite, sekundarne žučne kiseline i druge potencijalno toksične spojeve koji mogu potaknuti proliferaciju kolonocita. Stanice u proliferaciji su mnogo osjetljivije na djelovanje karcinogena iz lumena crijeva koji nastaju ili procesom pripremanja hrane ili djelovanjem koloničnih bakterija na sastojke hrane. Učestalost kolorektalnog karcinoma korelira i s unosom crvenog mesa, za razliku od bijelog mesa i ribe. Prehrana bogata rafiniranim šećerima i manjak kalcija također povećavaju rizik www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
281
Interna medicina - Knjiga
karcinogeneze. Neuravnotežen omjer kalorijskog unosa i dnevnih potreba, dijelom i na račun smanjene tjelesne aktivnosti, doprinose nastanku debljine u kojoj nastaje inzulinska rezistencija. To rezultira povećanom koncentracijom cirkulirajućeg inzulina, ali i inzulinusličnog faktora rasta tip I koji je odgovoran za stimulaciju proliferacije intestinalne sluznice. Dokazan je i karcinogeni učinak alkohola i dugotrajnog pušenja. Suprotni, zaštitni učinak na karcinogenezu, ima sadržaj biljnih vlakana u prehrani. Vlakna povećavaju volumen stolice i ubrzavaju pražnjenje crijeva te tako smanjuju intraluminalnu koncentraciju karcinogena i kontaktno vrijeme sa sluznicom, a djeluju zaštitno i smanjenjem crijevnog pH. Vjerojatno zaštitno djeluju i kalcij, selen, vitamini A, C, i E te folati, a od lijekova preparati acetilsalicilne kiseline (ASK) i nesteroidni protuupalni lijekovi, blokatori ciklooksigenaze-2 (COX-2) i estrogenska hormonska terapija. Genske promjene u kolorektalnog karcinomu obuhvaćaju promjene u proto-onkogenima (najčešće K-ras), gubitak aktivnosti tumorsupresorskih gena (APC, DCC, p53) i abnormalnosti u genima koji popravljaju pogrešno sparene baze DNK u tijeku replikacije (hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2), a opisane su u poglavlju o adenomima (vidi sliku III.11.2). Ostali predisponirajući čimbenici. Životna dob je važan čimbenik za razvoj kolorektalnog karcinoma jer rizik od nastanka bolesti raste nakon 40. god. života, a 90% oboljelih je starije od 50 godina. Kolorektalni adenomi su vrlo značajan rizični faktor za razvoj karcinoma koji raste s brojem adenoma, njihovom veličinom i histološkom građom, u kojoj značajnu ulogu igra stupanj displazije. Pojava adenoma i karcinoma je povezana i s dugogodišnjim trajanjem ulceroznog kolitisa, prethodnim zračenjem u području male zdjelice, ureterosigmoidostomijom, te nekim drugim kliničkim bolestima/stanjima. Patološka anatomija. Rasprostranjenost tumora uzduž debeloga crijeva je različito zastupljena po segmentima (slika III.11.4). Makroskopski izgled koji se susreće prilikom endoskopskog ili radiološkog pregleda varira od tumorske mase koja protrudira u lumen (najčešći nalaz), preko stenozirajućeg tipa (koji se češće nalazi u distalnom kolonu i rektumu), do rijetkog oblika plosnate ili tanjuraste lezije. U velikih tumora nerijetko se nađe nekroza i egzulceracija površine koje mogu izazvati okultno ili manifestno krvernje. Histološki se u preko 95% slučajeva radi o adenokarcinomu. Svi maligni tumori debelog crijeva metastaziraju limfnim i krvnim žilama ili izravno u susjedna tkiva. Prema redu učestalosti karcinom metastazira prvenstveno u regionalne limfne čvorove, jetru, pluća i kosti, a potom na peritoneum, mozak i dr.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
282
Interna medicina - Knjiga
Proširenost bolesti. Prognoza bolesnika s kolorektalnim karcinomom ovisi o dubini tumorske penetracije u crijevnu stijenku, o infiltriranju lokalnih limfnih čvorova
te o
udaljenim metastazama. Te varijable čine osnovu modificirane Dukesove klasifikacije, ali i TNM klasifikacije proširenosti maligne bolesti u kojoj T označava dubinu tumorske invazije crijevne stijenke, N proširenost tumora na regionalne limfne čvorove, a M metastaziranje u druge organe (tablica III.11.2). Točna proširenost bolesti se nerijetko postavlja tek operativnim zahvatom. Klinička slika. „Adenomsko-karcinomski slijed“ traje dugo, u prosjeku 5-15 godina, a karcinomi su prvih godina svoga rasta asimptomatski. Kada se jave, simptomi mogu biti dosta tipični za dio crijeva u kojem je tumor nastao. Karcinomi cekuma i ascendentnog kolona nerijetko dosegnu veće dimenzije pri čemu nekrotiziraju na površini što uzrokuje trajno okultno, a ponekad i manifestno krvarenje (tamnocrvena krv pomiješana sa stolicom). Zbog toga su prvi simptomi u ovih bolesnika vezani uz simptome mikrocitne anemije: opći umor, vrtoglavice i nestašica zraka, a u starijih anginozni bolovi ili srčana dekompenzacija. Zbog veće širine i tekućeg sadržaja u lumenu cekuma i ascendentnog kolona, simptomi opstrukcije se uglavnom ne javljaju. U uznapredovaloj fazi bolesnik se tuži na neodređene bolove u trbušnoj šupljini, a fizikalnim pregledom se može i napipati tumorska masa. Lokalizacija karcinoma kolona uzduž descendensa i sigme brže dovodi do simptoma opstrukcije. Razlozi tome su cirkumferentno-proliferativni tip rasta tumora, uži lumen toga dijela crijeva te kompaktnija stolica. Simptomi opstrukcije su bolovi i promjene u režimu pražnjenja stolice. Bolovi najčešće nastaju zbog peristaltičkih snažnih kontrakcija, ali i zbog dilatacije plinovima u dijelu crijeva proksimalno od opstrukcije. Zatvor stolice i proljev mogu biti zasebni simptomi, ili se mogu javljati naizmjenično. Stolice su rijetkokašaste ili proljevaste, često uz tragove krvi. Rektalni tumori se često manifestiraju s pojavom svježe krvi u stolici (pogubno je hematokeziju olako pripisati krvarenju iz hemoroida), opstruktivnim simptomima, bolovima u maloj zdjelici ili znacima infiltracije susjednih organa. Klinički i kod tumora descendentog i sigmoidnog kolona te rektuma također postoje znaci anemije. Gubitak tjelesne težine u svim lokalizacijama uzduž crijeva je loš klinički i prognostički znak. Dijagnostički postupak. Dijagnoza započinje detaljnom anamnezom i fizikalnim pregledom, te laboratorijskom dijagnostikom. Fizikalni pregled u bolesnika s karcinomom debelog crijeva otkriva znakove anemije, a u trbuhu se može naći lokalni tumorski infiltrat, meteorizam, pojačana peristaltika, bolnost i hepatomegalija. Tumorska kaheksija je znak uznapredovale bolesti i loše prognoze. U svakog bolesnika sa simptomima bolesti debeloga crijeva nezaobilazan je digitorektalni pregled. U daljnjoj dijagnostici koriste se endoskopske i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
283
Interna medicina - Knjiga
radiološke metode. Totalna kolonoskopija kojom se može pregledati cijelo debelo crijevo, i uzeti uzorke tkiva za histološki pregled, predstavlja zlatni dijagnostički standard (slika III.11.5).
Ograničene
informacije
(glede
postotka
pregledane
sluznice)
daje
i
rektosigmoidoskopija. Ako je endoskopski pregled onemogućen, vrijedne podatke može dati i irigografija u dvostrukom kontrastu ili virtualna kolonoskopija. Uvid u proširenost bolesti omogućuje radiološki pregled pluća, ultrazvuk abodmena, MR, CT (abdomen s dodatnim prikazom crijeva ili krvožilja, pluća, mozak), a od koristi može biti i određivanje tumorskih markera (CEA, CA 19-9) i dr. Diferencijalna dijagnoza. Na kolorektalni karcinom treba posumnjati u svih bolesnika s nejasnim uzrokom mikrocitne, sideropenične anemije, čak i ako nemaju simptomatologiju tipičnu za bolest crijeva. U takvih bolesnika treba dokazati ili isključiti okultno krvarenje iz probavne cijevi, neovisno da li se radi o muškarcima ili ženama (čak i u generativnoj dobi). U starijoj dobi uzroci okultnog krvarenja su osim karcinoma i polipi, angiodisplazije i Crohnova bolest. Kolorektalni karcinom se ubraja u česte uzroke manifestnog krvarenja iz probavne cijevi, kojeg mogu uzrokovati i divertikuli, angiodisplazije, polipi, ishemijski kolitis, ulcerozne lezije, i dr. Promjena režima stolice može biti specifičan znak karcinoma, ali i divertikuloze, upalna bolest crijeva, infekcijskog ili medikamentoznog proljeva, sindroma iritabilnog crijeva i dr. Abdominalni bolovi su najčešće lokalizirani uzduž debeloga crijeva i osim karcinoma mogu upućivati na divertikule, ishemiju, uplanu bolest crijeva i sindrom irtabilnog crijeva. Bol pod desnim rebrenim lukom može biti posljedica hepatomegalije uslijed metastaza. Opstruktivne smetnje zbog suženja lumena se osim u karcinomu nalaze i u Crohnovoj bolesti, ishemičnim promjenama, poslijeoperativno i poslije zračenja. Liječenje. Liječenje je multidisciplinarno i ovisno o lokalnom nalazu i rasprostranjenosti bolesti (klinički stadij). Metode koje se primjenjuju su endoskopske, kirurške, kemoterapija i radioterapija. Endoskopska resekcija je terapijska metoda za uklanjanje malignih polipa ukoliko postoje povoljni prognostički kriteriji: mogućnost resekcije u cijelosti, karcinom nije slabo diferenciran, ne invadira krvni i/ili limfatički sustav, a resekcijska ploha je bar 2 mm udaljena od ruba tumora. U endoskopske metode spada i laserska (Nd:YAG) rekanalizacija rektalnog tumora, zaustavljanje krvarenja u bolesnika s visokim operativnim rizikom i fotodinamska terapija. Kirurško liječenje može biti radikalno ili palijativno. Samo radikalno liječenje pruža šansu za izlječenjem, pri čemu je potrebno u potpunosti odstraniti tumor, regionalne drenažne puteve i limfne žlijezde, a lokalizacija tumora i rasprostranjenost određuju tip operacije. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
284
Interna medicina - Knjiga
Tipovi radikalne operacije kolona su desna hemikolektomija, resekcija poprečnoga kolona, lijeva hemikolektomija i proširena resekcija sigme. Radikalno kirurško liječenje rektuma ovisi u kojoj trećini rektuma se bolest nalazi. Može se izvesti kontinuitetnom resekcijom s očuvanjem anusa i sfinkternoga mehanizma ili abdominoperinealnom ekstirpacijom rektuma s kreiranjem definitivne kolostome (anus praeter). Sinkrono ili metakrono mogu se resecirati do 4 metastaze u jetri. Radikalna operacija nema smisla u slučaju većeg broja metastaza ili u slučaju drugih udaljenih metastaza. Najčešći palijativni zahvat su kolostome u stenozirajućim tumorima s kompromitiranim prolazom crijevnoga sadržaja. Kemoterapija se u pravilu primjenjuje adjuvantno (nakon radikalnoga operativnoga zahvata u slučajevima sumnje na postojanje mikrometastaza) i u liječenju dokazane metastatske bolesti. Kandidati za adjuvantnu kemoterapiju su bolesnici sa stadijem B i C po Dukesu. Objektivna remisija u metastatske bolesti se može postići u 20-50% liječenih. Od citostatika koji su na raspolaganju za karcinom kolona i rektuma ističu se 5-fluorouracil (5FU), kapecitabina (peroralni oblik 5-FU), irinotekan i oksaliplatin. Radioterapija se primjenjuje jedino u rektalnom karcinomu, adjuvantno u kombinaciji s citostaticima ili u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti. U radikalno operiranih adjuvantna kemoradioterapija se primjenjuje u stadiju Dukes B i C u kojih je očekivani rizik recidiva visok. Osim poslijeoperativno, zračiti se može i prijeoperativno. Praćenje bolesnika i prognoza. Operirane bolesnike kao i operirane s adjuvantnom kemo(radio)terapijom treba redovito kontrolirati. Cilj takvoga nadzora je potraga za lokalnim recidivom, udaljenim metastazama ili metakronom lezijom (pojava novog tumora). U tu svrhu koriste se laboratorijski nalazi s tumorskim biljezima (CEA, CA 19-9), endoskopski pregledi i slikovne metode. Prognoza i petogodišnje preživljavanje su direktno povezani sa stupnjem bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze i početka liječenja (vidi tablicu III.11.2). Prosječno preživljavanje bolesnika s metastatskom bolesti je oko 6 mjeseci. Preventivne mjere mogu biti primarne i sekundarne. Primarna prevencija bi se trebala sastojati od otkrivanja genskih, bioloških i vanjskih čimbenika, ali se za sada svodi na edukaciju pučanstva o prisutnosti problema, predisponirajućim i zaštitnim čimbenicima u karcinogenezi. Sekundarna prevencija sastoji se u otkrivanju i uklanjanju predkarcinomskih lezija u debelom crijevu (najčešće su to adenomski polipi) i otkrivanje karcinoma u ranom stadiju. Metode probira za kolorektalni karcinom su: digitorektalni pregled (u muškaraca može otkriti i karcinom prostate, a u žena ginekološki rak), test okultnoga fekalnoga krvarenja koji otkriva prisutnost hemoglobina u stolici, sigmoidoskopija, totalna kolonoskopija, irigografija u dvostrukom kontrastu, i uskoro u širokoj primjeni virtualna kolonoskopija. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
285
Interna medicina - Knjiga
Odabir metoda probira i učestalost njihove primjene ovise o stupnju rizika koji se dijeli na prosječni, povišeni i visoki, ali i o mogućnostima i individualnim željama.
12. BOLESTI PAKREASA Akutni pankreatitis Definicija. Akutni pankreatitis je akutna upala gušterače popraćena najčešće jakim bolovima u trbuhu i povišenim koncentracijama gušteračnih enzima u krvi i/ili urinu, uključujući amilazu i lipazu. Epidemiologija i etiologija. Incidencija akutnog pankreatitisa je varijabilna i kreće se između 5/100.000 i 80/100.000 stanovnika godišnje. Alkohol, žučni kamenci i neki lijekovi su najčešći uzroci akutnog pankreatitisa (Tablica III.12.1). U Hrvatskoj je akutni pankreatitis u žena češće udružen sa žuučnim kamencima, a u muškaraca češće s prekomjernom konzumacijom alkohola. Patogeneza i patofiziologija. Razlikuju se blagi oblici bolesti koje karakterizira edem gušterače uz edem intersticija s upalnim stanicama (intersticijski pankreatitis) i teški oblici vezani uz nekrozu tkiva gušterače uz krvarenja iz nekrotičnih stijenki krvnih žila (nekrotični pankreatitis). Početno oštećenje stanica oslobađa vazoaktivne posrednike poput dušičnog oksida i endotelina, te citokine poput interleukina i TNF-alfa. Rezultat je upala intersticija i stanica gušterače uz poremećaje na nivou mikrocirkulacije. Bolesnici s ekstenzivnijom upalom očituju sindrom sustavnog upalnog odgovora. Klinička slika. Kliničkom slikom dominira najčešće intenzivna bol, dominantno lokalizirana u epigastriju. U kasnijem tijeku bolesti premješta se u lijevi gornji kvadrant i u leđa. Bol se javlja naglo, obično 6 do 10 sati nakon obilnijeg obroka i/ili obilnijeg uživanja alkohola, a popraćena je mučninom i nerijetko povraćanjem. U statusu bolesnik je blijed, oznojen uz moguću povišenu tjelesnu temperaturu. Žutica se susreće ukoliko je uzrok pankreatitisa opstrukcija koledokusa. Trbuh je meteorističan uz bolnu osjetljivost stijenke na palpaciju, posebice u epigastriju. Peristaltika je odsutna ili se ne čuje. Znaci lokalnih komplikacija uključuju palpabilnu masu u trbuhu što može odgovarati nastanku pseudociste ili apscesu. U lokalne komplikacije ubraja se i ascites koji ima obilježja eksudata uz izrazito povišene koncentracije amilaze u ascitesu.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
286
Interna medicina - Knjiga
U teškim oblicima bolesti u kojima je obično posrijedi velika nekroza tkiva gušterače prevladavaju simptomi poput dispneje, tahikardije, cijanoze uz moguće poremećaje u zgrušavanju krvi s pojavom plavičastih pjega kao znaka krvarenja oko pupka i na slabinama. U najtežim oblicima akutnog pankreatitisa (15-20% svih slučajeva) mogu se javiti i simptomi protrahiranog šoka uz višeorgansko zatajivanje, poremećaj svijeti i moguću smrt. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza je vrlo široka i treba pomišljati na perforaciju želučanog ili duodenalnog ulkusa, akutnu crijevnu opstrukciju, akutni koronarni incident, disecirajuću aneurizmu aorte te trombozu mezenterijalnih arterija. Dijagnostički postupak. Ciljevi dijagnostičkog postupka jesu rana dijagnoza i procjena težine bolesti što se ponajprije odnosi na razlikovanje intersticijskog pankreatitisa od nekroze gušterače što se uz laboratorijske pretrage može i ultrazvukom trbuha te posebice kontrastom pojačane kompjuterizirane tomografije (CECT). U laboratorijskoj dijagnostici najveću važnost imaju ponajprije povišene koncentracije amilaze u serumu i/ili urinu, ali i povišene koncentracije lipaza u serumu. Uz leukocitozu i moguću anemiju ukoliko je krvarenje u tkivo gušterače ili okolna tkiva izrazitije, relativno čest nalaz je hipokalijemija koja je rezultat povraćanja. Kod zatajivanja funkcije bubrega biti će povišene koncentracije ureje i kreatinina. Acidoza se nalazi pri teškim oblicima nekrotizirajućeg pankreatitisa. U oko trećine bolesnika postoji hiperglikemija. Povišene koncentracije bilirubina, transferaza i alkalne fosfataze javlja se ukoliko je uzrok akutnom pankreatitisu opstrukcija koledokusa. Rendgenska snimka trbuha u stojećem stavu može pokazati meteorističnu vijugu crijeva u projekciji prvog lumbalnog kralješka (tzv. stražarska vijuga), odnosno sliku paralitičkog ileusa. Ultrazvuk trbuha može ukazati na etiologiju akutnog pankreatitisa (žučni kamenci), ali i rano dijagnosticirati komolikacije poput pseudocista, abscesa i kolekcija uključujući i pankreatični ascites. Nužno je napomenuti da u više od 50% bolesnika s akutnim pankreatitisom ultrazvuk trbuha nije moguće načiniti zbog izrazitog meteorizma što ometa prikaz gušterače i okolnih struktura. Kompjuterizirana tomografija s primjenom kontrasta najpouzdanija je metoda kojom se otkrivaju nekroze tkiva gušterače, ali i ekstrapankreatičko nakupljanje tekućine (Slika III.12.1). Liječenje. Liječenje akutnog pankreatitisa može biti konzervativno i kirurško. Temeljni principi konzervativnog liječenja su a) suzbijanje boli analgeticima, b) potpora organskih funkcija mjerama intenzivnog liječenja, te c) eliminacija uzroka poput endoskopskog uklanjanja žučnih kamenaca iz koledokusa. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
287
Interna medicina - Knjiga
U terapiji boli koriste se analgetici s centralnim djelovanjem poput pentazocina ili tramadola. adoknada tekućine bitna je i hitna mjera u akutnom pankreatitisu. Njome se prevenira hipotenzija i bubrežna insificijencija uz istodobno očuvanje pankreasne mikrocirkulacije čime se jednim dijelom mogu spriječiti daljnje nekroze. Količina tekućine potrebne za nadoknadu može iznositi i do 6 do 8 litara tijekom 24 sata. Tijekom prvih 48 sati bolesnik ne prima ništa na usta, a nazogastrična sonda primjenjuje se ukoliko postoji profuzno povraćanje i/ili klinička slika ileusa. Približno 20% bolesnika s akutnim pankreatitisom razvija tešku kliničku sliku. Takvi bolesnici se hospitaliziraju u jedinicama intenzivnog liječenja pri čemu se pozornost mora obratiti na pokazatelje organskog zakazivanja (Tablica III.12.2). U takvim slučajevima uz praćenje vitalnih parametara nužno je i praćenje diureze uz postavljanje Swanz-Ganzovoga katetera kojim se izravno prati sustavna cirkulacijska i srčano-plućna hemodinamika. U teškim oblicima multiorganskog zakazivanja, posebice vezano uz adultni respiratorni distresni sindrom (ARDS) i zatajenje funkcije bubrega, terapijske mjere se arteficijelna ventilacija uz uporabu respiratora i dijalize. Infekcija pankreasne nekroze najteža je komplikacija koja je u velikom postotku povezana s letalnim ishodom. Dokazivanje infekcije nije jednostavno, a provodi se aspiracijom sumnjive nekroze tankom iglom, u pravilu pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. Na primjenu antibiotika treba se odlučiti ukoliko se infekcija dokaže. Korist od profilaktičke primjena antibiotika još uvijek nije pouzdano dokazana. Dokazano u tkivo gušterače najbolje prodiru imipenem i kinoloni. Metaboličke komplikacije poput hipeglikemije i hipokalcijemije zbrinjavaju se primjenom insulina, odnosno nadoknadom kalcijeva glukonata u intravenskoj infuziji. Ukoliko je uzrok akutnog pankreatitisa opstrukcija koledokusa žučnim kamencem terapija izbora je hitna endoskopska retrogradna kolangiografija s bilijarnom papilotomijom i ekstrakcijom konkrementa. Kirurško liječenje primjenjuje se u slučajevima inficirane pankreasne nekroze, perzistirajućem akutnom abdomenu, abscesu gušterače i u slučajevima «sterilne» nekroze gušterače kod kojih dolazi do postupnog višeorganskog zatajivanja. Kirurška intervencija vezana je ponajprije uz debridement nekrotičnih područja. Pseudocista gušterače je komplikacija akutnog pankreatitisa, a javlja se u oko 20% slučajeva. Krvarenje, infekcija i ruptura stijenke najčešće su komplikacije pseudociste. Vjerojatnost ovih komplikacija je veća u pseudocista koje traju duže od 6 tjedana, a veće su
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
288
Interna medicina - Knjiga
od 5 cm. Takve pseudociste se moraju liječiti, a u liječenju koristimo tehnike perkutane drenaže, endoskopske tehnike drenaže te operativni zahvat. Tijek i prognoza. Ukoliko se radi o bolesnicima s intersticijskim pankreatitisom smrtnost je 0-5%. U slučajevima nekrotizirajućeg pankreatitisa gdje se upala širi na okolne organe i tkiva smrtnost je i do 80%.
Kronični pankreatitis Definicija. Kronični pankreatitis je kronična upala gušterače koju karakterizira bol u trbuhu, ireverzibilne promjene u strukturi tkiva gušterače te trajni gubitak funkcije. S patološkoanatomskog gledišta postoji nekoliko tipova: a) kronični kalcificirajući, b) kronični opstruktivni, c) kronični upalni pankreatitis. Epidemiologija i etiologija. Točna incidencija i prevalencija nisu poznate. Procjenjuje se da je incidencija 3-4/100.000 stanovnika. Najčešće oboljevaju muškarci u dobi od 35 do 45 godina, a najčešći uzrok je alkoholizam. Rizik od nastanka kroničnog pankreatitisa je veći u alkoholičara-pušača. Patogeneza i patofiziologija. Alkohol mijenja sadržaj pankreasnog soka. Povećava se sekrecija proteina iz acinarnih stanica čime dolazi do formiranja proteinskih čepova u kanalićima gušterače. Odlaganjem kalcijeva karbonata formiraju se intraduktalni kamenci koji povećavaju intraduktalni tlak i dodatno oštećuju acinarne stanice. Direktni toksični učinci alkohola te promjene mikrocirkulacije također pridonose nastanku kronične upale. Klinička slika. Dominantni simptomi kroničnog pankreatitisa su bol, mršavljenje te obilne, masne stolice. U većine bolesnika javlja se i endoksina insuficijencija koja se manifestira dijabetesom. Bol se javlja u vrijeme ili nakon obroka, dominantno lokalizirana u gornjem dijelu trbuha. Često su boli tako jake da bolesnici uzimaju veće količine analgetika. Manjak lipaza koji se javlja u sastavu egzokrine insuficijencije može rezultirati obilnim masnim stolicama, steatorejom. Fizikalni nalaz uključuje laganu bolnu osjetljivost u epigastriju. Palpabilna masa u epigastriju upućuje na psudocistu kao komplikaciju, odnosno na moguć razvoj tumora gušterače. Diferencijalna dijagnoza. U uznapredovaloj bolesti kronični pankreatitis treba razlikovati od karcinoma gušterače, karcinoma gušterače ili drugih uzroka malapsorpcije.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
289
Interna medicina - Knjiga
Dijagnostički postupak. Trijas karakterističan za kronični pankreatitis čine kalcifikacije u gušterači, steatoreja i šećerna bolest. Takav trijas simptoma sreće se u trećine bolesnika. Dijagnoza se postavlja ponajprije na temelju nalaza kalcifikata u gušterači koji se mogu prikazati i rendgenskom nativnom snimkom trbuha. Suverena dijagnoza u pravilu se može postaviti pregledom trbuha ultrazvukom gdje se mogu vidjeti kalcifikati u gušterači, dilatacija pankreasnog voda uz eventualni nalaz pseudociste (Slika III.12.1). Kompjuterizirana tomografija nema prednosti u odnosu na ultrazvuk. Izravan dokaz morfoloških promjena gušterače je karakterističan nalaz endoskopske retrogradne pankreatografije (slika III.12.2). Premda je na raspolaganju niz testova za procjenu egzokrine sekrecije gušterače, aktivnost kimotripsina u stolici te semikvantitativna ili kvantitativna analiza stolice s ciljem određivanja masti u stolici racionalni su i pouzdani dijagnostički postupci. Komplikacije bolesti su psudocista gušterače i opstrukcija žučnih vodova koja nastaje najčešće kao posljedica suženja intrapankreasnog dijela žučovoda zbog fibroze. Liječenje. Terapija kroničnog pankreatitisa usmjerena je na a) liječenje bola te liječenje b) egzokrine ili c) endokrine insuficijencije. Prvi korak u liječenju bola je zabrana uzimanja alkohola te odgovarajuća dijeta vezana uz ograničenje masti. Bolovi se uspješno reduciraju i primjenom preparata pankreasnih enzima. Analgetici su u širokoj uporabi: od nesteroidnih antireumatika do analgetika s centralnim djelovanjem poput tramadola. Liječenje egzokrine insuficijencije postiže se primjenom preparata pankreasnih enzima. Liječenje endokrine insuficijencije provodi se ponajprije dijetom i u manjem broju slučajeva peroralnim hipoglikemicima i insulinom uz veliki rizik hipoglikemije. U slučajevima refrakternih bolova treba razmotriti kirurško liječenje. Osnovne indiakcije za kirurško liječenje su refrakterna bol, komplikacije poput pseudociste ili opstrukcije žučnih vodova te sumnje na karcinom gušterače. Tijek i prognoza. Nakon subkliničke faze koja je varijabilne duljine pojavljuju se simptomi. Tijek bolesti je u pravilu progredijentan, a mortatitet u bolesnika praćenih tijekom 20 do 25 godina iznosi oko 50%. Najčešći uzroci smrti su maligne i kardiovaskularne bolesti. Karcinom gušterače se javlja u oko 4% bolesnika, u pravilu unutar 20 godina od postavljanja dijagnoze.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
290
Interna medicina - Knjiga
Karcinom pankreasa Definicija. Karcinom pankreasa je zloćudni tumor gušterače koji potječe iz egzokrinog dijela gušterače, dok se endokrini tumori poput gastrinoma, inzulinoma, vipoma, glukagonoma ili somatostatinoma podrijetlom iz različitih Langerhansovih stanica obično razmatraju kao zaseban entitet. Epidemiologija. Karcinom gušterače se u pravilu javlja iza 65. godine života, dva puta češće u muškaraca. Zahvaljujući produljenju životnog vijeka, učestalost karcinoma gušterače raste. Incidencija je 8 do 11/100.000 stanovnika. Etiopatogeneza i patologija. Karcinom gušterače je dva do tri puta češći u pušača, a povezuje se i s izlaganjem zračenju, citotoksičnim lijekovima te industrijskim karcinogenima poput DDT-a ili 2-naftilamina. Približno 60% karcinoma nastaje u glavi, 15% u trupu, 5% u repu, a u 15 do 20% bolesnika tumor zahvaća čitavu gušteraču. Histološki, najčešća vrsta tumora gušterače su mucinozni adenokarcinomi koji potječu iz epitela pankreasnih vodova. Duktalnog je podrijetla oko 90% karcinoma, dok samo 5% tumora gušterače potječe iz stanica otočića gušterače. Rijetki histološki oblici su gigantocelularni i epidermoidni karcinom, cistadenokarcinom te adenoakantom, sarkom ili limfom. Klinička slika. Simptomi ponajprije zavise o lokalizaciji i proširenosti tumora. Najčešći simptom je bol koja se javlja u više od 50% bolesnika, a praćena je žuticom (30-35% bolesnika), gubitkom apetita i mršavljenjem. Bol je najčešće lokalizirana u epigastriju, muklog karaktera i često se širi u leđa. Žutica je dominantno opstrukcijskog tipa, praćena svrbežom kože, akoličnom stolicom i tamnom mokraćom. Rjeđi simptomi su simptomi kolangitisa, akutni pankreatitis (10-15%) te krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava (ulkusna bolest, infiltracija stijenke želuca i/ili dvanaesnika). U fizikalnom nalazu dominira palpabilna masa posebice u uznapredovalom stadiju te ukoliko postoji opstrukcijska žutica bezbolan, napet i povećan žučni mjehur (Curvoisier-ov znak). Moguć je i nalaz ascitesa. U otprilike 10% slučajeva moguće je naći i migrirajući tromboflebitis (Trousseauov znak). Dijagnostički postupak. U velikoj većini slučajeva tumor se otkriva kada je već inoperabilan. Tome je razlog raznolikost kliničke slike i dugotrajno razdoblje bez ikakvih simptoma. Promjene u laboratorijskim nalazima posljedica se opstrukcijske žutice: povišene koncentracije bilirubina, alkalne fosfataze i gamaglutamil-trenspeptidaze. Napredovanjem bolesti nastaju hipoalbuminemija i anemija.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
291
Interna medicina - Knjiga
Niti jedan tumorski marker ne može sa sigurnošću otkriti rani, potencijalo izlječivi karcinom. U kliničkoj praksi često se određuju CA 19-9 i CA 242. Povišene koncentracije spomenutih markera nisu specifične za karcinom gušterače, a izrazito povišenje u pravilu se viđa kada je zloćudna bolest uznapredovala. U postavljanju dijagnoze od najveće važnosti su metode slikovnog prikaza. Pregled trbuha ultrazvukom te endoskopski ultrazvuk su u velikoj većini slučajeva dostatni, posebice ukoliko se kombiniraju s aspiracijskom punkcijom tumora i citološkom analizom dobivenog materijala. U pojedinim slučajevima od pomoći je i mopjuterizirana tomografija. Magnetska rezonancija nema prednosti u odnosu na CT. Angiografija je dio prijeoperativne pripreme bolesnika. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je zlatni standard u dijagnostici tumora gušterače. U manjem broju slučajeva karcinom gušterače se dokazuje eksplorativnom laparotomijom. Liječenje. Izbor optimalnog liječenja je procjena proširenosti tumora. U svrhu procjene proširenosti tumora gušterače rabi se TNM klasifikacija (Tablica III.12.3). Nažalost, u više od 80% bolesnika karcinom gušterače se u trenutku postavljanja dijagnoze više ne može operirati. Radikalni kirurški zahvat jedini pruža mogućnost izlječenja. Kod karcinoma glave gušterače najčešće se rabi postupak kojim se odstranjuje glava gušterače, distalni dio želuca, dvanaesnik te početni dio jejunuma uz resekciju distalnog dijela koledokusa, žučnog mjehura te djelomičnu resekciju omentuma i limfadenektomiju. Takva operacija se naziva Whippleova operacija. Lijeva pankreatektomija se izvodi kod karcinoma trupa i repa, a kod difuznog oblika indicirana je totalna pankreatektomija. Radioterapija se provodi kao osnovni oblik liječenja u slučajevima lokalno uznapredovale bolesti (stadij II i III). Najčešći oblik ove terapije su manje doze zračenja u kombinaciji s kemoterapijom. Kemoterapija je za veliku većinu bolesnika jedina preostala metoda liječenja. Premda su rezultati kemoterapije općenito vrlo slabi, citostatik gemcitabin, analog nukleozida, postao je lijekom prvog izbora u liječenju uznapredovalog karcinoma gušterače. Kako se najveći broj bolesnika otkrije s uznapredovalim stadijem bolesti (80%) kada izlječenje više nije moguće, primjenju se palijativni zahvati čiji su ciljevi: a) uklanjanje žutice i svbeža ukoliko postoje, b) održati prohodnost želuca i dvanaesnika te c) suzbiti bol. Premda se donedavno u rješavanju opstrukcijske žutice uglavnom koristila kirurša tehnika biliodigestivne anastomoze danas se rutinski u tu svrhu koristi endoskopska terapija, odnosno endoskopsko postavljanje bilijarnih proteza koje omogućuju adekvatnu drenažu žuči. Bol se kupira čitavim spektrom analgetika uključujući i analgetike centralnog djelovanja. U www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
292
Interna medicina - Knjiga
slučajevima neuspjeha medikamentozne terapije može se pokušati, perkutano ili posredstvom endoskopskog ultrazvuka infiltrirati celijačni pleksus alkoholom. U rijetkim se slučajevima u svrhu suzbijanja bolova rabi zračenje. Tijek i prognoza. Prognoza bolesti je izrazito loša. Petogodišnje preživljavanje bolesnika s karcinomom gušterače je 1-5% uz napomenu da godinu dana preživi manje od 12% bolesnika.
13. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA JETRE
Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot
Građa i smještaj jetre Jetra je neparni organ smješten u desnom gornjem kvadrantu abdomena, između 5. interkostalnog prostora u medioklavikularnoj liniji i desnog rebrenog luka. Donji rub jetre spušta se ispod rebrenog luka tijekom udisaja. Najveća je egzokrina žlijezda u organizmu i teška je prosječno 1.8 kg u muškaraca i 1.4 kg u žena. Ligamentum falciforme hepatis dijeli je u desni i lijevi režanj, koji se dalje dijele u 8 segmenata. Jetru čini oko 100.000 lobula veličine oko 1-2 mm, u čijem se središtu nalazi centralna vena. Mjesta gdje se spaja nekoliko lobula čine tzv. portalne prostore, od kojih svaki sadrži ogranak portalne vene, jetrene arterije i intrahepatalnog žučnog voda. Jetrene stanice ili hepatociti raspoređeni su u ploče ili gredice, a s obje strane ih okružuju krvlju ispunjene sinusoide. Površina sinusoida prekrivena je slojem endotelnih stanica, izvan kojih ostaju ekstravaskularni Disseovi prostori. Unutar njih nalaze se limfociti i zvjezdaste stanice, koje kada su podražene funkcioniraju kao fibroblasti i stvaraju vezivno tkivo. Jetrene sinusoide razlikuju se od ostalih kapilara u tijelu po fenestrama u endotelnim stanicama i oskudnoj stromi, koje omogućavaju prolaz velikih makromolekula uključujući i lipoproteine. Jetra ima dvostruku krvnu opskrbu: 70% krvi dolazi u jetru putem portalne vene koja prima krv iz najvećeg dijela probavnog trakta od želuca do rektuma te iz slezene, gušterače i žučnog mjehura, a preostalih 30% krvi jetra prima putem hepatalne arterije. Krv iz jetre odvode tri glavne hepatalne vene, od kojih se srednja i lijeva u 80% ljudi spajaju u jednu venu prije ulaska u šuplju venu, uz još nekoliko dodatnih vena koje se ulijevaju izravno u šuplju venu.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
293
Interna medicina - Knjiga
Žuč iz jetre odvodi glavni jetreni vod koji se s spaja s cističnim vodom iz žučne vrećice i tvori žučovod. Njegov se otvor nalazi zajedno s otvorom glavnog pankreasnog voda u području papile Vateri dvanaesnika, gdje se žuč i pankreasni enzimi miješaju s hranom i pomažu njezinu probavu.
Fiziologija i metaboličke funkcije jetre Jetra ima ključnu ulogu u važnim metaboličkim putovima i sintezi mnogih organizmu važnih tvari. To joj omogućuje posebna opskrba krvlju, od koje jedan dio dolazi portalnim sustavom iz probavne cijevi. Jetra ima glavnu ulogu u pretvorbi, skladištenju i preraspodjeli energijom bogatih spojeva kao što su glukoza i masne kiseline, a isto tako i u detoksifikaciji i izlučivanju niza spojeva iz organizma. Glukoza je glavni izvor energije za mozak, eritrocite, mišiće i bubrežni korteks. Jetra sudjeluje u održavanju zaliha ugljikohidrata zahvaljujući sposobnosti pohranjivanja viška glukoze u obliku glikogena i sinteze glukoze iz prekursora. Također služi kao središnje mjesto sinteze masnih kiselina i regulira njihov transport u druge organe pomoću lipoproteina. Osim uloge u metabolizmu ugljikohidrata i masti, važna je funkcija jetre sinteza brojnih serumskih bjelančevina s različitim funkcijama. U jetri se sintetizira niz transportnih proteina (serumski albumin, ceruloplazmin, proteini za vezanje i skladištenje željeza), čimbenici zgrušavanja krvi (faktor II ili protrombin, faktor VII, IX, X, proteini C i S), inhibitori proteaza (α1-antitripsin), reaktanti akutne faze upale, i mnogi drugi. Žuč koja se sintetizira u jetri pomaže u crijevu apsorpciju masti, a time i vitamina topivih u mastima (A, D, E i K), pa bolesti jetre mogu dovesti do njihove malapsorpcije i kliničke slike hipovitaminoze. Jetra je glavno mjesto biotransformacije mnogih endogenih i egzogenih spojeva, kao što su lijekovi, toksini i alkohol. Biotransformacija se uobičajeno odvija u dvije faze. U prvoj fazi zbiva se oksidacija, a u drugoj konjugacija tj. vezivanje spojeva za glukuronsku ili sulfatnu kiselinu čime oni postaju topljivi u vodi te se mogu izlučiti iz organizma.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
294
Interna medicina - Knjiga
14. VIRUSI HEPATITISI
Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot
Definicija. Virusni hepatitis je difuzna upala jetrenog parenhima uzrokovana virusima. Hepatitis najčešće uzrokuju tzv. hepatotropni virusi kojima je jetra primarno mjesto infekcije. Do danas je poznato i dobro okarakterizirano pet takvih virusa (virusi hepatitisa A, B, C, D, E). Međutim, do akutnog hepatitisa može dovesti i niz drugih virusa (Cytomegalovirus, Ebstein-Barrov virus, virus žute groznice i još rjeđe neki drugi) koji u sklopu sistemske bolesti mogu uz druge organe zahvatiti i jetru, ali se za te virusne infekcije uobičajeno ne koristi izraz virusni hepatitis. Ovisno o nastupu i tijeku bolesti razlikuju se akutni i kronični virusni hepatitis. Važno je napomenuti da virusi hepatitisa A i E ne uzrokuju kroničnu bolest, pa je kronični virusni hepatitis uzrokovan isključivo virusima hepatitisa B i C, te hepatitisom D, koji se međutim javlja isključivo uz infekciju virusom hepatitisa B. Najvažnije osobine pojedinih virusa prikazane su u tablici III.14.1. Klinička slika. Klinička slika virusnih hepatitisa vrlo je slična, pa uzročnika bolesti otkrivamo serološkim pretragama koje se temelje na dokazu određenih virusnih antigena i nukleinskih kiselina ili specifičnih protutijela u krvi bolesnika. Akutni virusni hepatitis kod dijela bolesnika može proći bez značajnijih kliničkih simptoma (asimptomatski oblik), ali u većine oboljelih ima uobičajeni tijek s prodromalnom, ikteričnom i fazom rekonvalescencije (slika III.14.1). Nakon perioda inkubacije, čija se dužina razlikuje ovisno o uzročniku, nastupa prodromalna ili preikterična faza bolesti koja uobičajeno traje nekoliko dana. U ovoj fazi dominiraju opći simptomi bolesti, prvenstveno umor, slabost, opće loše osjećanje, gubitak apetita (anoreksija) i mučnina, povremeno uz povraćanje. Pri kraju prodromalnog stadija često se pojavljuje umjereno povišena temperatura, ponekad praćena osjećajem zimice. Kod nekih bolesnika mogu se pojaviti i mukle boli u epigastriju i ispod desnog rebrenog luka te simptomi slični serumskoj bolesti s bolovima u kostima i mišićima, a ponekad i artritis malih zglobova šake te urtikarijski osip. Nakon ove faze slijedi pojava klinički manifestne žutice, koja se prvo manifestira žutilom bjeloočnica, a tek zatim i kože, ponekad uz tamnu obojenost mokraće i svijetlu boju stolice, te blaži svrbež kože. Pojavom žutice obično nestaju opći simptomi, a ikterično razdoblje većinom traje nekoliko tjedana, premda rjeđe može potrajati duže, čak i do 6 mjeseci. U dijela oboljelih bolest može poprimiti teži tijek, a vrlo se rijetko pojavljuje i fulminantni hepatitis, najteži oblik bolesti u kojem dolazi do akutnog zatajenja www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
295
Interna medicina - Knjiga
jetre s posljedičnim nastankom teških metaboličkih poremećaja, pojavom krvarenja i neuroloških simptoma zbog hepatalne encefalopatije koja progredira od blažih stupnjeva, preko somnolencije i sopora, do hepatalne kome. Bolest se može dodatno komplicirati pojavom krvarenja iz gastrointestinalnog sustava i zatajenjem bubrega uslijed razvoja tzv. hepatorenalnog sindroma, koji često završavaju smrću bolesnika. Nasuprot tome, kod dijela oboljelih dolazi do tzv. anikteričnih oblika bolesti, kod kojih bolest protječe bez razvoja žutice, a vrlo često i potpuno asimptomatski te se bolest otkriva slučajno, ili se tek naknadno serološkim testovima utvrdi preboljela infekcija. Kliničkim pregledom može se u većine bolesnika naći blago povećana i bolno osjetljiva jetra, a rjeđe i povećana slezena, povećanje limfnih čvorova na vratu te promjene na koži i zglobovima. Kronični hepatitis mogu uzrokovati virusi hepatitisa B, C i D. Velik broj oboljelih od kroničnog hepatitisa nema nikakvih simptoma. S obzirom da se on često razvija upravo u slučajevima kada ni akutna infekcija nije imala značajnijih simptoma, bolesnici najčešće uopće nisu svjesni bolesti. Stoga se kronični hepatitis vrlo često otkrije potpuno slučajno, nalazom povišenih vrijednosti aminotransferaza prilikom laboratorijske analize krvi zbog nekog drugog razloga. Ako postoje simptomi, najčešće je to neobjašnjivi umor, a rjeđe osjećaj težine ili mukla bol ispod desnog rebrenog luka, gubitak apetita ili jutarnje mučnine. Žutica se pojavljuje izuzetno rijetko. Bolest tako može neopaženo progredirati do ciroze ili karcinoma jetre, pa se tek obradom ovih stanja nađe u podlozi kronični virusni hepatitis. Dijagnoza. U postavljanju dijagnoze akutnog virusnog hepatitisa, uz kliničku sliku, najveću vrijednost imaju laboratorijski nalazi u kojima dominiraju izrazito povišene vrijednosti serumskih aminotransferaza, pri čemu su vrijednosti alanin aminotransferaze (ALT) redovito više od aspartat aminotransferaze (AST) i iznose oko 20-100 puta iznad granica normalnih vrijednosti. Vrhunac dostižu u ikteričnoj fazi bolesti i obično su dobar pokazatelj aktivnosti bolesti. Kod ikteričnih bolesnika nalaze se povišene vrijednosti bilirubina, otprilike podjednako direktnog i indirektnog. Mogu se naći i povišene vrijednosti γ –glutamil transpeptidaze (γ-GT) te alkalne fosfataze (AF). U slučajevima fulminantnog hepatitisa dolazi do slabljenja jetrene funkcije i smanjene sinteze proteina u jetri, što možemo pratiti produženjem protrombinskog vremena (PV) zbog smanjene sinteze čimbenika zgrušavanja krvi, ili nižom razinom albumina u serumu. U krvnoj slici nalazi se normalan broj leukocita ili blaža leukopenija uz limfocitozu, povećanje koncentracije imunoglobulina G i M, dok sedimentacija eritrocita obično nije značajnije ubrzana, osim u slučaju razvoja komplikacija bolesti. Za razlikovanje pojedinih vrsta virusnog hepatitisa služe nam specifična protutijela koja nastaju kao odgovor organizma na infekciju određenim virusom. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
296
Interna medicina - Knjiga
S obzirom na oskudnu simptomatologiju, laboratorijski nalazi temelj su dijagnostike kroničnog virusnog hepatitisa. Povišene vrijednosti aminotransferaza, posebno ALT, imaju najveću dijagnostičku važnost. Obično variraju od normalnih do nekoliko puta povišenih vrijednosti. Vrijednosti bilirubina, AF i γ-GT obično nisu značajno povišene. Fizikalnim pregledom bolesnika može se naći povećana, lagano bolno osjetljiva jetra, a rjeđe i splenomegalija. Ovisno o fazi i obliku bolesti, može se naći i ikterus različitog stupnja, a u uznapredovalim stadijima kronične bolesti i znakovi ciroze jetre. Ultrazvukom se prikazuje hiperehogena jetra, a stupanj oštećenja utvrđuje se biopsijom jetre. Patohistološkim pregledom uzorka jetre dobivenog biopsijom nalaze se nakupine mononuklearnih stanica, pretežno limfocita, u portalnim prostorima uz oštećenje i nestanak žučnih vodova, nakupljanje masti (steatoza) i različit stupanj fibroze, koji napredovanjem bolesti dovodi do nastanka ciroze. Za razlikovanje virusnog uzročnika koriste se serološki testovi za dokaz virusa ili specifičnih protutijela u krvi oboljelih. U slučaju napredovanja bolesti u cirozu pojavljuje se niz dodatnih patoloških nalaza, pa se uz povišene aminotransferaze nalaze i povišene vrijednosti γ-GT i AF, hipoproteinemija uz albuminsko-globulinsku inverziju i produžen PV, koji su odraz oštećene funkcije jetre, te pancitopenija (anemija, leukopenija i trombocitopenija). Ultrazvučno se tada prikazuje cirotično promijenjena, hiperehogena, skvrčena i neravna jetra, uz povećanu slezenu, ascites, te druge znakove portalne hipertenzije. Karcinom jetre dijagnosticira se ultrazvučno i CT-om, a potvrđuje povišenim vrijednostima tumorskog biljega α-fetoproteina te konačno dokazuje citološkim ili histološkim pregledom tkiva dobivenog ciljanom punkcijom ili biopsijom jetre.
Hepatitis A Etiologija. Hepatitis A (HAV) je jednolančani RNA virus iz skupine Picornavirusa. Prenosi se fekalno-oralnim putem a pojavljuje se sporadično i u epidemijama, koje se naročito javljaju među školskom djecom, ili nakon konzumiranja kontaminirane hrane. Proširen je po cijelom svijetu, a osobito u slabije razvijenim i prenaseljenim zemljama s niskim higijenskim standardom. Klinička slika. Inkubacija traje 2-6 tjedana, a prosječno 25 dana. HAV uzrokuje samo akutnu infekciju, a tijek bolesti je raznolik – od asimptomatske infekcije do fulminantnog hepatitisa. Uz uobičajene prodromalne simptome može se javiti i proljev. Žutica i tamno obojena mokraća pojavljuju se u većine bolesnika unutar 1-2 tjedna od početka simptoma,
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
297
Interna medicina - Knjiga
dok se anikterični oblici bolesti javljaju uglavnom u djece. Kod njih je bolest puno češće asimptomatska, dok se simptomi javljaju u 70-80% oboljelih odrasle dobi. S pojavom žutice može se pojaviti i svrbež kože kao i atipične manifestacije infekcije koje uključuju kolestazu, ekstrahepatalne simptome i moguće pokretanje autoimunih bolesti. Žutica obično traje kraće od 2 tjedna, a potpuni klinički i biokemijski oporavak događa se u preko polovine bolesnika unutar 2 mjeseca, te su nakon 6 mjeseci gotovo svi bolesnici potpuno zdravi. Budući da kronična infekcija virusom hepatitisa A ne postoji, prognoza je ove bolesti odlična. Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. U laboratorijskim nalazima dominiraju povišene aminotransferaze čije se najviše vrijednosti bilježe u vrijeme najizraženije anoreksije, mučnine i povraćanja, koji prethode nastupu žutice (slika III.14.2). Vrijednosti bilirubina dostižu maksimum nakon aminotransferaza i sporije opadaju te se u 85% bolesnika normaliziraju unutar 3 mjeseca. Uz kliničku sliku i epidemiološke podatke, u postavljanju dijagnoze najviše nam pomaže dokaz specifičnih protutijela. Akutnu infekciju dokazujemo prisutnošću anti-HAV protutijela klase IgM u krvi oboljelih, koja nestaju u pravilu nakon 3-4 tjedna, kada se pojavljuju protutijela klase IgG koja traju godinama i označavaju preboljelu infekciju. Diferencijalna dijagnoza akutnog hepatitisa A obuhvaća pored ostalih virusnih hepatitisa i oštećenja jetre alkoholom, lijekovima, autoimunim zbivanjima, a rjeđe i nekim drugim bolestima. Liječenje. U većini slučajeva akutne infekcije virusom hepatitisa A u liječenju su dovoljne samo potporne mjere i simptomatska terapija. Hospitalizacija je potrebna u rijetkim slučajevima s teškom i dugotrajnom anoreksijom, mučninom i povraćanjem i u onih kod kojih se razvija akutno zatajenje jetre, kada je potrebno razmotriti mogućnost transplantacije. Prevencija. U sprečavanju infekcije virusom hepatitisa A važne su opće higijenske mjere, naročito pranje ruku. Virus se može inaktivirati kuhanjem kroz 20 minuta, kloriranjem, ultraljubičastom svjetlošću, ili otopinom formalina 1:4000. Putnicima u endemske krajeve treba savjetovati da ne piju vodu ili pića s ledom iz izvora sumnjive čistoće, te da izbjegavaju sirove školjke ili sirovo i neguljeno voće i povrće. Pasivna imunoprofilaksa ljudskim imunoglobulinima vrlo je efikasna ukoliko se primijeni prije izlaganja virusu. Osobito se preporuča rizičnim skupinama, kao što su putnici u endemska područja i članovi kućanstva oboljelih od HAV infekcije. Osim pasivne profilakse, nedavno je postalo šire dostupno i cjepivo za HAV koje je sigurno i učinkovito, te osigurava dugotrajniju zaštitu od imunoglobulina. Preporuča se putnicima u endemska područja te bolesnicima s kroničnom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
298
Interna medicina - Knjiga
bolesti jetre blagog do umjerenog stupnja težine, kako bi se spriječila mogućnost da infekcija dovede do pogoršanja postojećeg oštećenja jetre.
Hepatitis B Epidemiologija. Infekcija virusom hepatitisa B (HBV) rasprostranjena je širom svijeta. Procjenjuje se da na svijetu ima preko 350 milijuna nositelja virusa, što čini oko 5% svjetske populacije. Postoje međutim velike razlike između pojedinih dijelova svijeta. Hrvatska pripada zemljama s umjerenom prevalencijom infekcije (2-7%). Hepatitis B najčešće se širi parenteralnim putem, dakle krvlju, krvnim pripravcima, nesterilnim instrumentima, iglama i štrcaljkama, te spolnim putem. Prijenos oralnim putem, iako moguć, u stvarnosti se događa rijetko, ali je zato češće zabilježen prijenos infekcije s majke na novorođenče. Ovaj je put prijenosa naročito značajan u područjima visoke prevalencije HBV infekcije (endemska područja). U zemljama s niskom učestalošću infekcije najvažniji je prijenos spolnim putem te nesterilnim iglama u ovisnika o intravenskim drogama. Među ostale rizične skupine ubrajaju se zdravstveni djelatnici, naročito zaposleni u transfuzijskoj medicini i dijalizi, te ljudi koji žive u zdravstveno-socijalnim institucijama, ili češće dolaze u kontakt s ljudskom krvlju (policajci, zatvorski čuvari, zatvorenici, profesionalni sportaši i vojnici). Obavezno testiranje krvi značajno je smanjilo transfuziju krvi i krvnih pripravaka kao izvor zaraze hepatitisom B. Etiologija i patogeneza. Hepatitis B virus član je obitelji Hepadnaviridae. To je jedini od virusa hepatitisa koji sadrži DNA u svom genomu. Građen je od unutarnje jezgre u kojoj se uz virusnu DNA nalazi enzim polimeraza i protein virusne jezgre, tzv. HBcAg, te vanjskog površinskog omotača koji je većim dijelom građen od proteina S, tzv. HBsAg. U krvi oboljelih mogu se pomoću elektronskog mikroskopa vidjeti kompletni virusi koji se nazivaju i Daneove čestice, a osim njih i manje strukture građene samo od proteina virusne ovojnice koje ne sadrže virusnu DNA te stoga nisu infektivne (tzv. Australija-antigen). Virus hepatitisa B može, osim akutnog B hepatitisa, dovesti i do kronične infekcije te razvoja ciroze i karcinoma jetre. Tijek i ishod HBV infekcije u pojedinca ovisi u interakciji virusa i obrambenog sustava domaćina. Rizik nastanka kronične infekcije relativno je malen u odraslih, imunokompetentnih ljudi, i prema većini procjena iznosi manje od 5%. Vjerojatnost razvoja kronične infekcije znatno je veća u djece te imunokompromitiranih bolesnika, kao što su bolesnici na kroničnoj hemodijalizi, kemoterapiji, imunosupresivnoj terapiji, ili bolesnici
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
299
Interna medicina - Knjiga
inficirani virusom HIV-a. Klinička slika. a) Akutni hepatitis B. Period inkubacije od zaraze do pojave kliničkih simptoma može trajati od 1-6 mjeseci, a najčešće iznosi 4-12 tjedana. Klinička prezentacija može varirati od asimptomatske infekcije do kolestatskog hepatitisa sa žuticom, a ponekad se razvija i fulminantni hepatitis sa zatajenjem jetre. U klasičnim slučajevima bolesti nakon inkubacijskog perioda javlja se prodromalna ili predikterična faza koja traje 3-10 dana, a slijedi je ikterična faza koja u pravilu traje 1-4 tjedana, iako u rijetkim slučajevima može trajati više mjeseci (slika III.14.3). U manjeg dijela bolesnika nakon kliničkog smirivanja bolesti može doći do recidiva, a u 1-2% slučajeva razvija se fulminantni hepatitis kojeg karakterizira visoka smrtnost. Prognoza je većine bolesnika s akutnim hepatitisom dobra. Nakon 6-8 tjedana prestaje aktivnost procesa, što dovodi do normalizacije vrijednosti aminotransferaza. Ovisno o težini infekcije, jedan dio jetrenog parenhima ostaje funkcionalno oštećen, ali je preostali dio najčešće dostatan za održavanje normalne funkcije jetre. U 90% odraslih bolesnika nakon akutne infekcije dolazi do potpune eliminacije HBV-a, ali u dijela oboljelih, osobito s blažim i anikteričnim oblikom bolesti, dolazi do razvoja kroničnog B hepatitisa. b) Kronični hepatitis B. S obzirom da se kronični hepatitis često razvija upravo u slučajevima kada ni akutna infekcija nije imala značajnijih simptoma, bolesnici najčešće uopće nisu svjesni bolesti. Stoga se kronični hepatitis B vrlo često otkrije potpuno slučajno, nalazom povišenih vrijednosti aminotransferaza prilikom laboratorijske analize krvi zbog nekog drugog razloga. Ukoliko postoje simptomi, oni se ne razlikuju od smetnji uzrokovanih drugim kroničnim hepatitisima. Prognoza kronične HBV infekcije ovisi prvenstveno o prisutnosti ili odsutnosti aktivne virusne replikacije i o težini histološkog oštećenja jetre. Kod približno polovine bolesnika s kroničnom HBV infekcijom mogu se naći znakovi aktivne virusne replikacije, posebno ako su serumske aminotransferaze povišene. Upravo je u takvim slučajevima najveći rizik za progresiju bolesti do ciroze, koja nastaje u 15-20% bolesnika unutar 5 godina. S druge strane, dio bolesnika s kroničnom HBV infekcijom ima normalne vrijednosti serumskih aminotransferaza, normalan (ili približno normalan) histološki nalaz uz odsutnost bilo kakvih simptoma jetrene bolesti. Za te se bolesnike ranije upotrebljavao naziv "zdravi nosioci", a njihova je prognoza odlična. Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Akutni virusni hepatitis B nije moguće razlikovati od drugih akutnih virusnih hepatitisa uzrokovanih HAV-om, HCV-om, HDV-om, HEV-om, ili virusima koji u sklopu sistemske infekcije uzrokuju i akutni hepatitis (najčešće Ebstein-Barrov i Cytomegalovirus) samo na temelju kliničke slike, nego je nužna serološka www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
300
Interna medicina - Knjiga
dijagnostika. Među neinfektivnim uzrocima akutnog hepatitisa najčešći su alkoholni te hepatitis uzrokovan lijekovima (hepatotoksinima). Osnovu dijagnostike akutnog hepatitisa B čini serološka imunodijagnostika kojom se dokazuju antigeni HBV-a ili protutijela domaćina prema virusu. Prvi dokaz infekcije je pojava HBsAg, koji se pojavljuje 1-10 tjedana nakon ekspozicije (slika III.14.3). U većine bolesnika nestaje iz seruma u vremenu do 10 mjeseci od početka bolesti, a nakon 3-5 mjeseci pojavljuju se protutijela protiv ovog antigena, anti-HBs, koja su pokazatelj imunosti protiv HBV-a. Osim HBsAg, u fazi akutne infekcije može se naći i HBeAg čija prisutnost obično označava aktivnu replikaciju HBV-a, a time i visoku infektivnost oboljelog za okolinu. Duže perzistiranje HBeAg u serumu nakon akutne faze može označavati prijelaz bolesti u kroničnu fazu. Nestankom HBeAg u serumu oboljelih odmah se pojavljuje protutijelo protiv HBeAg (antiHBe), koje obično perzistira nekoliko godina. U dijela bolesnika inficiranih mutiranim virusom uopće nema pojave HBeAg. Anti-HBc protutijela usmjerena su protiv jezgrinog antigena HBcAg koji se ne nalazi slobodan u serumu bolesnika, nego se može dokazati isključivo imunohistokemijski u uzorku jetre dobivenom biopsijom. U akutnoj fazi infekcije nalaze se anti-HBc protutijela klase IgM, dok klasa IgG kao i anti-HBs protutijela ostaju pozitivna još dugo nakon preboljele infekcije. U serumu oboljelih od akutne, ali i kronične HBV infekcije, može se naći i dio virusnog genoma koji slobodno cirkulira, odnosno HBV DNA. Nalaz virusne DNA, slično kao i nalaz HBeAg, označava aktivnu replikaciju virusa i infektivnost oboljele osobe za okolinu. Praćenje razine HBV DNA u bolesnika s kroničnom infekcijom važno je za procjenu uspjeha terapije. Kronična HBV infekcija dokazuje se nalazom HBsAg, anti-HBc, ponekad i IgM antiHBc, te HBV DNA u serumu oboljelih. Diferencijalno-dijagnostički kod kroničnog hepatitisa B dolaze prvenstveno u obzir kronični hepatitis C, a zatim alkoholni, toksični, autoimuni hepatitis, Wilsonova bolest, hemokromatoza, nealkoholni steatohepatitis i drugi rjeđi uzroci kroničnog hepatitisa ili ciroze. Liječenje. Liječenje akutne HBV infekcije uglavnom je potporno i simptomatsko, jer se smatra da specifično antivirusno liječenje nije indicirano. Kliničke studije nisu potvrdile tradicionalnu pretpostavku o koristi mirovanja i dijetalne prehrane s redukcijom masti. Potrebno je pažljivo pratiti jetrenu funkciju preko laboratorijskih pokazatelja kao što su protrombinsko vrijeme, razina bilirubina i albumina u serumu, i u slučaju pojave zatajenja jetre pokušati hitno transplantirati jetru. Liječenje kroničnog hepatitisa B vrlo je kompleksno, a uključuje primjenu imunomodulatora te analoga nukleozida, dok je niz novih lijekova u završnim fazama kliničkih ispitivanja. Od www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
301
Interna medicina - Knjiga
imunomodulatora primjenjuju se interferon-α, te u novije vrijeme pegilirani interferon-α, čija je glavna prednost značajno duži poluživot u plazmi i produžena aktivnost koji omogućuju primjenu lijeka jednom tjedno uz bolji uspjeh liječenja. Od analoga nukleozida primjenjuju se lamivudin i adefovir, a liječenje traje najmanje godinu dana. Prevencija. U sprečavanju širenja HBV infekcije važne su tri skupine mjera: a) opće mjere za uklanjanje rizika, b) pasivna imunoprofilaksa i c) aktivna imunizacija. a) Opće mjere potrebno je primjenjivati u svih osoba izloženih povećanom riziku zaraze, prvenstveno zdravstvenih djelatnika koji su u svakodnevnom kontaktu s krvlju, te u osoba koje su izvrgnute čestim jatrogenim postupcima. Uklanjanje rizika sastoji se od postupaka osobne zaštite koji smanjuju mogućnost kontakta s potencijalno infektivnim materijalima, a to podrazumijeva nošenje zaštitnih rukavica, maski i naočala. Sprečavanju širenja infekcije znatno je doprinijelo i unapređenje metoda za testiranje krvi i krvnih pripravaka, te mjere sterilizacije i dezinfekcije. U opće mjere ubrajaju se i promjene rizičnog ponašanja, prvenstveno seksualnih navika te program zamjene igala ovisnicima o intravenskim drogama. b) Pasivna imunoprofilaksa specifičnim protutijelima za hepatitis B (HBIG) primjenjuje se u novorođenčadi HBsAg-pozitivnih majki, nakon slučajnog uboda na iglu kontaminiranu krvlju, spolnog kontakta s akutno oboljelim, te nakon transplantacije jetre u bolesnika koji su prije transplantacije bili HBsAg pozitivni. c) Aktivna imunizacija protiv virusa hepatitisa B primjenjuje se još od 1981. godine. Cjepivo protiv hepatitisa B vrlo je efikasno i u pravilu bez značajnih nuspojava, a gotovo jedinu kontraindikaciju za cijepljenje predstavlja akutna febrilna bolest. Uobičajena shema cijepljena je s tri doze cjepiva, s time da druga i treća slijede jedan, odnosno šest mjeseci nakon prve doze. Donedavna praksa cijepljenja samo rizične populacije danas je prilagođena preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, te je i u Hrvatskoj cijepljenje protiv HBV-a uvedeno u rutinski kalendar cijepljenja novorođenčadi.
Hepatits C Epidemiologija. Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) je važan javnozdravstveni problem, jer na svjetskoj razini predstavlja glavni uzrok kroničnog hepatitisa, ciroze i hepatocelularnog karcinoma i glavnu indikaciju za transplantaciju jetre. Na temelju nalaza anti-HCV protutijela, globalna prevalencija HCV infekcije procjenjuje se na oko 3% svjetske populacije. Također se procjenjuje da u svijetu 150 do 200 milijuna ljudi boluje od kronične
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
302
Interna medicina - Knjiga
infekcije virusom hepatitisa C. HCV infekcija prenosi se perkutanim putem (transfuzije krvi i ubodi iglom, bilo slučajno kod medicinskog osoblja, ili kod intravenskih narkomana) i neperkutano (spolnim kontaktom i perinatalnom ekspozicijom). Etiologija i patogeneza. Hepatitis C virus je mali RNA virus koji pripada obitelji Flavivirusa. Postoji 6 genotipova i više od 50 različitih podtipova virusa. Genotipovi se međusobno razlikuju po genomu, različitoj zemljopisnoj proširenosti, ali i odgovoru na terapiju. HCV se replicira prvenstveno u hepatocitima, ali nije direktno citopatogen, nego je oštećenje jetre obično posljedica imunološkog odgovora organizma na virusom inficirane stanice. Klinička slika. Klinički prepoznatljiva bolest uzrokovana HCV-om može biti akutni ili kronični hepatitis C. Njihova klinička slika ne razlikuje se od ostalih virusnih hepatitisa pa se dijagnoza postavlja na temelju nalaza seroloških markera HCV infekcije (slika III.14.4). a) Akutni hepatitis C. Period inkubacije od primjene krvi i krvnih derivata ili uboda na kontaminiranu iglu do pojave simptoma akutne bolesti najčešće iznosi od 2 do 12 tjedana, mada može biti i znatno duži, čak do 6 mjeseci. HCV infekcija najčešće ima asimptomatski tijek, a samo se u manjeg dijela inficiranih osoba razvije klinički manifestna bolest koja češće poprima anikterični, a vrlo rijetko ikterični oblik bolesti. b) Kronični hepatitis C. Kronični hepatitis C razvija se u 50-75% inficiranih. Vodeći simptom je kao i kod ostalih kroničnih hepatitisa neobjašnjivi umor koji traje nekoliko tjedana ili mjeseci. Ponekad može spontano nestati pa se ponovno pojaviti, a simptomi su obično vezani uz pojavu patoloških vrijednosti aminotransferaza, osobito ALT, u serumu oboljelih. Vrijednosti ALT mogu biti patološke i u odsutnosti bilo kakvih simptoma, pa se često kronični hepatitis C otkrije upravo slučajnim nalazom povišenih vrijednosti jetrenih enzima. Uz simptome koji su posljedica zahvaćenosti jetre upalom, uz kroničnu HCV infekciju pojavljuju se i neke ekstrahepatalne komplikacije bolesti, kao štu su seronegativni artritis, keratokonjunktivitis, sijaloadenitis, kožne bolesti, glomerulonefritis, neurološki poremećaji i limfomi. Najčešća je međutim miješana krioglobulinemija, koja se manifestira kombinacijom različitih simptoma poput umora, kožnih osipa, purpure, artralgija, bolesti bubrega i neuropatija. Najznačajnije dugoročne komplikacije kroničnog hepatitisa C su ciroza i hepatocelularni karcinom. Na težinu kroničnog hepatitisa C utječe istovremena prisutnost i drugih hepatotoksina (istovremena HBV infekcija, alkohol, lijekovi i drugi). Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Akutni hepatitis C ne može se klinički razlikovati od hepatitisa uzrokovanog drugim virusima, a simptomatologija kroničnog C www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
303
Interna medicina - Knjiga
hepatitisa je vrlo nespecifična, pa su u dijagnostici najvažniji laboratorijski nalazi (slika III.14.4). Za dokaz i praćenje HCV infekcije koriste se dvije skupine laboratorijskih testova. Serološki (indirektni) testovi dokazuju specifična protutitijela na virus (anti-HCV), a direktni testovi otkrivaju, karakteriziraju i kvantificiraju virusnu RNA. Protutijela na HCV pojavljuju se 7-8 tjedana nakon infekcije pa se u dijela bolesnika mogu dokazati već s početkom kliničkih simptoma, ali dio bolesnika može u vrijeme pojave akutne bolesti još uvijek imati negativan nalaz anti-HCV u serumu. Nakon preboljele akutne infekcije titar im može opadati pa ponekad nakon više godina i nestati, ali češće ostaju doživotno prisutna, kao i u slučaju kronične infekcije. HCV RNA može se otkriti u serumu već 1 do 2 tjedna nakon primoinfekcije. U slučaju akutnog hepatitisa nestaje s njegovim izlječenjem, dok kod kroničnog oblika ostaje trajno pozitivna. Određivanje HCV antigena, koji se pojavljuje u serumu nešto kasnije od HCV RNA, ali prije protutijela, služi za dokaz akutnog hepatitisa C dok su protutijela još negativna. Dijagnoza akutnog hepatitisa C postavlja se nalazom HCV RNA u serumu i zatim kasnijom pojavom anti-HCV. Ako su i HCV RNA i anti-HCV prisutni od početka simptoma, teško je razlikovati akutni hepatitis C od kronične bolesti, ili infekcije nekim drugim virusom u bolesnika s kroničnim hepatitisom C. Dijagnoza kroničnog hepatitisa C postavlja se u bolesnika s kroničnom bolešću jetre (povišeni ALT dulje od 6 mjeseci) i pozitivnim nalazom anti-HCV i HCV RNA u serumu. Ovisno o tijeku bolesti, kod bolesnika s kroničnom HCV infekcijom mogu postojati razdoblja u kojima nema biokemijske aktivnosti procesa (normalne vrijednosti ALT u serumu), a niti viremije (HCV RNA negativna, odnosno ispod donje razine osjetljivosti testa), pa je nalaze potrebno povremeno ponavljati. Diferencijalna dijagnoza akutnog hepatitisa C, uz ostale virusne hepatitise, obuhvaća infekcije i nekim drugim virusima koji u sklopu sistemske infekcije mogu dovesti i do hepatitisa (Cytomegalovirus, Ebstein-Barrov virus), kao i hepatitis nastao u sklopu leptospiroze, Q-groznice, sepse, bruceloze, toksoplazmoze i brojnih drugih zaraznih bolesti. Na akutni C hepatitis može ponekad sličiti i oštećenje jetre hepatotoksičnim lijekovima ili alkoholom, te akutno otrovanje gljivama. Kronični hepatitis C treba razlikovati od kroničnog hepatitisa B, alkoholnog, lijekovima induciranog ili autoimunog hepatitisa, te drugih kroničnih bolesti jetre. Ove se bolesti mogu razlikovati na temelju anamnestičkih i epidemioloških podataka, kliničke slike i tijeka bolesti, dijagnostičkih testova i odgovora na terapiju.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
304
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. U liječenju manifestne akutne infekcije hepatitisom C primjenjuju se opće mjere kao i kod akutnog hepatitisa B. Mirovanje (ili pošteda od težih fizičkih napora), dijetalna prehrana temeljena na ugljikohidratima i izbjegavanju masnoća, te simptomatska i suportivna terapija usmjerena na suzbijanje mučnine, povraćanja, febriliteta te drugih komplikacija bolesti, primjenjuju se ovisno o stanju bolesnika i težini bolesti. Specifična antivirusna terapija do nedavno je bila rezervirana isključivo za liječenje kronične infekcije, no danas sve više prevladava mišljenje da visoki postotak kroniciteta opravdava antivirusnu terapiju kod akutne bolesti. Još uvijek nije definirano koji je oblik terapije optimalan, kada ga započeti i koliko dugo primjenjivati. Čini se da s početkom terapije treba pričekati nekoliko mjeseci, a tada bolesnicima s patološkim vrijednostima ALT i pozitivnim nalazom HCV RNA započeti terapiju interferonom-α ili pegiliranim interferonom-α kroz barem 6 mjeseci, a dolazi u obzir i kombinacija interferona s ribavirinom. Liječenje kroničnog hepatitisa C provodi se kombinacijom interferona-α ili pegiliranog interferona-α s ribavirinom, a ovisno o genotipu virusa terapija se provodi kroz 6 ili 12 mjeseci. Važno je također izbjegavanje svakog dodatnog oštećenja jetre alkoholom, lijekovima, ili drugim virusima, zbog čega se bolesnicima s kroničnom HCV infekcijom preporuča cijepljenje protiv HAV i HBV ukoliko već nisu imuni. Prevencija. Zbog brojnih problema u razvoju, cjepivo protiv hepatitisa C još ne postoji, a pasivna zaštita primjenom anti-HCV imunoglobulina nalazi se u fazi ispitivanja. Stoga se u sprečavanju HCV infekcije još uvijek primjenjuju samo opće mjere. U svim rizičnim skupinama populacije (zdravstveni djelatnici, kozmetičari, pedikeri, osobe koje se bave tetovažom i akupunkturom, vojnici, policajci, profesionalni sportaši i drugi koji češće dolaze u doticaj s krvlju i drugim ljudskim sekretima ili ekskretima) važne su mjere osobne zaštite koje obuhvaćaju uporabu rukavica, zaštitnih maski, naočala i drugih sredstava koja sprečavaju doticaj s potencijalno infektivnim sadržajem. U zaštiti opće populacije važna je propisna sterilizacija ili dezinfekcija medicinskih instrumenata te izbjegavanje čestih promjena seksualnih partnera uz primjenu zaštitnih sredstava. Specijalne mjere zaštite od HCV-a obuhvaćaju testiranje davatelja krvi ili plazme na postojanje anti-HCV protutijela, određivanje HCV RNA, pravilnu obradu krvnih pripravaka te njihovu ciljanu i opravdanu primjenu.
Hepatits D
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
305
Interna medicina - Knjiga
Etiologija i epidemiologija. Uzročnik hepatitisa D je defektni RNA virus koji nije samostalno sposoban za razmnožavanje, nego se za svoju replikaciju koristi proteinima ovojnice virusa hepatitisa B. To znači da ovaj viroid može uzrokovati infekciju samo u osoba inficiranih HBV-om, odnosno nositelja HBsAg. Hepatitis D ili delta virus (HDV) prenosi se parenteralnim, seksualnim putem, te perinatalno. Proširen je širom svijeta, posebno među ovisnicima o intravenskim drogama. Osim njih, u sjevernoj su Europi od HDV-a obolijevali hemofiličari i homoseksualci. U Hrvatskoj je proširenost HDV infekcije mala. Klinička slika. HDV infekcija može se steći istodobno s HBV infekcijom (koinfekcija) ili uz već postojeću HBV infekciju (superinfekcija). U slučaju koinfekcije razvija se akutni hepatitis koji se većinom spontano razriješi, uz vrlo rijedak fulminanti oblik bolesti. Superinfekcija se manifestira kao akutni hepatitis u kroničnih nositelja HBV-a, ili akutna egzacerbacija kroničnog hepatitisa B. Obično je praćena pogoršanjem kliničkog stanja i laboratorijskih pokazatelja jetrene funkcije u bolesnika s kroničnom HBV infekcijom. U ovom slučaju tijek bolesti je obično težak s kronicitetom u 90% bolesnika i progresivnom bolešću jetre koja napreduje do ciroze u 70% slučajeva.Dijagnostika. HDV infekcija utvrđuje se nalazom HD antigena (HDAg), hepatitis D virusne RNA te protutijela prema HDV klase IgM (anti-HDV IgM) ili IgG (anti-HDV). Problem je u dijagnostici što HDAg brzo nestaje, anti-HDV se ne moraju razviti, a IgM protutijela uobičajena kod akutne infekcije često se mogu naći i pri egzacerbaciji kroničnog D hepatitisa. Liječenje. U liječenju akutnog hepatitisa D i njegovog fulminantnog oblika primjenjuju se iste mjere i postupci kao za liječenje akutnog i fulminantnog hepatitisa B. U liječenju kronične HDV infekcije primjenjuje se interferon-α u visokim dozama, dok se drugi antivirusni lijekovi nisu pokazali korisnima. U terminalnom stadiju jetrene bolesti jedinu mogućnost izlječenja pruža transplantacija jetre. Prevencija. Specifične mjere prevencije infekcije HDV-om ne postoje, ali se njegovo širenje može vrlo efikasno sprečavati mjerama za suzbijanje širenja hepatitisa B.
Hepatitis E Etiologija. Hepatitis E uzrokuje jednolančani RNA virus koji pripada obitelji Flaviviridae. Po kliničkoj slici, biološkom ponašanju i putovima prijenosa, vrlo je sličan virusu hepatitisa A. Prenosi se enteralnim (feko-oralnim) putem, a najčešće se pojavljuje epidemijski u endemskim područjima, naročito u slabije razvijenim tropskim i suptropskim zemljama i
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
306
Interna medicina - Knjiga
područjima nižeg higijenskog standarda. Virus uzrokuje isključivo akutni hepatitis, ali je njegov tijek ponekad vrlo težak, naročito u trudnica. Klinička slika. Nakon perioda inkubacije koji iznosi od 2 do 9 (prosječno 6) tjedana pojavljuju se simptomi slični onima opisanima kod hepatitisa A. U ikteričnih oblika bolesti postoji početna (prodromalna) faza, koju slijedi faza žutice, a kasnije rekonvalescentna faza. Međutim, češći su blaži anikterični oblici bolesti kod kojih nedostaje faza žutice. Unatoč tome bolest ponekad može imati teži tijek, posebno kod bolesnika nižeg socioekonomskog statusa (vjerojatno zbog neadekvatne prehrane) te kod trudnica, naročito u trećem tromjesečju, kada vrlo često poprima fulminantni oblik koji rezultira visokim mortalitetom trudnica, čak do 20%. Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Dijagnoza akutnog E hepatitisa postavlja se na temelju nalaza HEV-specifičnog imunoglobulina M (IgM anti-HEV) koji se može naći u preko 75% oboljelih tijekom 3-4 tjedna od početka žutice, a zatim nestaju iz seruma. Zaštitna IgG anti-HEV protutijela pojavljuju se kod više od 90% bolesnika s hepatitisom E, a mogu nestati iz seruma nakon dvije godine od pojave bolesti. Liječenje. U liječenju se primjenjuju opće potporne i simptomatske mjere kao kod drugih oblika akutnog hepatitisa, a specifično liječenje ne postoji. Prevencija. Za sprečavanje širenja infekcije upotrebljavaju se opće higijenske mjere: sprečavanje zagađenja pitke vode i hrane fekalijama, pranje ruku i ostale mjere kao za hepatitis A i druge feko-oralne infekcije. Cjepivo je u razvoju, a korist od davanja normalnog ljudskog imunoglobulina dokazana je jedino za trudnice u Indiji.
Autoimuni hepatitis Definicija i etiopatogeneza. Autoimuni hepatitis je kronična upalna bolest jetrenog parenhima nepoznatog uzroka, karakterizirana prisutnošću cirkulirajućih autoantitijela i povišenom razinom globulina u serumu bolesnika, a histološki slikom periportalnog hepatitisa. Imunoserološki testovi nužni za postavljanje dijagnoze jesu antinuklearna antitijela (ANA), antitijela protiv glatke muskulature (AGLM) i antitijela protiv mikrosoma jetre/bubrega tipa 1 (anti-LKM 1). Na osnovu imunoseroloških pokazatelja danas razlikujemo dva tipa autoimunog hepatitisa. Tip 1 autoimunog hepatitisa (klasični oblik) karakterizira prisutnost ANA i/ili AGLM u serumu oboljelih. Za AGLM se pretpostavlja da su odraz prisutnosti specifičnijih antiwww.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
307
Interna medicina - Knjiga
aktinskih antitijela. Osim navedenih, mogu se naći i protutijela protiv topivog jetrenog antigena (anti-SLA), antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA), kao i protutijela na asijaloglikoproteinski receptor (ASGPR). Tip 1 autoimunog hepatitisa može se pojaviti u svim dobnim skupinama, ali je češći u mlađih žena i djevojčica. Gotovo polovina bolesnika ima istovremeno i druge autoimune bolesti, od kojih najčešće autoimune upale štitnjače i ulcerozni kolitis, a rjeđe reumatoidni artritis, pernicioznu ili hemolitičku anemiju, sistemsku sklerozu, sistemski lupus eritematozus, eritema nodozum, trombocitopeničku purpuru i druge. Klinički početak bolesti je vrlo često iznenadan, ali bolesnici već na početku imaju tipične karakteristike kronične jetrene bolesti. Tip 2 autoimunog hepatitisa karakterizira prisutnost anti-LKM 1 protutijela u serumu oboljelih. Ovaj tip najčešće zahvaća djevojčice i mlađe žene. U pojedinim slučajevima bolesnici nemaju tipičnu kliničku sliku, pa je postavljanje dijagnoze otežano, a postoje i tzv. sindromi preklapanja kod kojih se preklapaju klinički i laboratorijski pokazatelji autoimunog hepatitisa s primarnom bilijarnom cirozom ili primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Patogenetski mehanizam autoimunog hepatitisa je nepoznat, ali se smatra da neki provokativni čimbenik može, u osoba s genetskom predispozicijom, potaknuti slijed imunoloških zbivanja koja dovode do autoimune upale jetre. Klinička slika. Klinička slika autoimunog hepatitisa odraz je kronične zahvaćenosti jetre upalom. Među simptomima dominiraju opća slabost ili žutica, često s nelagodom u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu, gubitkom apetita, povremeno i blagim svrbežom, vrućicom, a rjeđe i drugim simptomima. Pri fizikalnom pregledu najčešći nalaz su hepatomegalija
i
žutica,
ponekad
sa
splenomegalijom,
paukolikim
angiomima
(teleangiektazije lokalizirane po gornjim dijelovima tijela, najčešće prsnom košu), a u uznapredovalim slučajevima i ascitesom te encefalopatijom. Simptomi i znakovi drugih autoimunih bolesti mogu se naći u gotovo polovine bolesnika. Među laboratorijskim pokazateljima nalazimo povišenu razinu AST i ALT uz hipergamaglobulinemiju i povišenu razinu imunoglobulina G, a vrlo često i hiperbilirubinemiju i povišenu razinu AF, i to više od dva puta iznad gornje granice normalnih vrijednosti. Imunoserološki pokazatelji (ANA, AGLM, anti-LKM 1, pANCA, anti-SLA) ovise o tipu autoimunog ali su mogući i drugi oblici upalne infiltracije jetrenog tkiva, ovisno o stadiju bolesti. Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza. Uz kliničku sliku, prisutnost laboratorijskih nalaza koji upućuju na značajnu imunoreaktivnost te histološke promjene tipične za autoimuni hepatitis, za postavljanje konačne dijagnoze potrebno je isključiti ostale kronične bolesti jetre sličnih karakteristika kao što su kronični virusni hepatitis, nasljedna hemokromatoza, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
308
Interna medicina - Knjiga
Wilsonova bolest, deficit α-1 antitripsina, oštećenje jetre lijekovima, nealkoholni steatohepatitis, te primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući kolangitis. Liječenje. Liječenje bolesnika s autoimunim hepatitisom ovisno je o težini upale. Lijek izbora su kortikosteroidi, sami ili u kombinaciji s imunosupresivima, prvenstveno azatioprinom. Kombinacijom lijekova smanjuju se nuspojave kortikosteroidne terapije, čija učestalost ovisi o dozama i trajanju terapije. Lijekovi dovode do kliničke, biokemijske i histološke remisije u većine bolesnika unutar 3 godine. Transplantacija jetre primjenjuje se u bolesnika u terminalnom stadiju bolesti kod kojih imunosupresivna terapija nije bila djelotvorna.
15. KROIČE BOLESTI JETRE Lucija Virović Jukić, Branko Troskot
Primarni sklerozirajući kolangitis Definicija. Primarni sklerozirajući kolangitis je kronična kolestatska bolest jetre nepoznatog uzroka karakterizirana upalom, fibrozom i obliteracijom žučnih vodova koje u konačnici dovode do bilijarne ciroze. Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog izgleda bilijarnog stabla na kolangiografiji, gdje se mjestimične dilatacije žučnih vodova izmjenjuju s područjima striktura što bilijarnom stablu daje karakterističan izgled poput krunice. Epidemiologija. Primarni sklerozirajući kolangitis je relativno rijetka bolest, ali se u novije doba s razvojem dijagnostičkih metoda sve češće otkriva te je danas iza kroničnog hepatitisa C i alkoholne ciroze jedna od glavnih indikacija za transplantaciju jetre. Gotovo svi bolesnici od primarnog sklerozirajućeg kolangitisa boluju i od jedne od upalnih bolesti crijeva, prvenstveno ulceroznog kolitisa, a rjeđe Crohnove bolesti. Međutim, bolest se može javiti i samostalno ili povezana s nizom drugih autoimunih bolesti, kao što su retroperitonealna ili medijastinalna fibroza, autoimuni tiroiditis, Sjőgrenov sindrom, reumatoidni artritis ili sarkoidoza. Etiologija. Uzrok bolesti nažalost još uvijek nije poznat, ali je na temelju epidemioloških podataka i eksperimentalnih istraživanja predloženo nekoliko mogućih mehanizama nastanka bolesti.
Oni
uključuju genetsku
predispoziciju,
imunološke
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
poremećaje,
kroničnu 309
Interna medicina - Knjiga
bakterijemiju sustava vene porte, apsorpciju toksičnih žučnih kiselina ili toksina iz kolona, te kroničnu infekciju ili ishemijsku ozljedu žučnih vodova. Klinička slika. Jedan dio bolesnika otkrije se slučajno na početku bolesti kada su još asimptomatski, obično na temelju nalaza povišenih vrijednosti serumske AF ili γ-GT, naročito tijekom obrade bolesnika s ulceroznim kolitisom. Trajno poremećene vrijednosti biokemijskih testova jetrene funkcije zahtijevaju obično daljnju obradu, uključujući konačno i kolangiografiju i biopsiju jetre kojima se na kraju postavlja dijagnoza. Vodeći simptomi primarnog sklerozirajućeg kolangitisa obuhvaćaju gubitak tjelesne težine, slabost, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, svrbež kože te intermitentnu žuticu. Pojava simptoma obično znači uznapredovali stadij bolesti. Jedan dio bolesnika prezentira se pojavom epizoda koje nalikuju akutnom bakterijskom kolangitisu. Međutim, hemokulture su rijetko pozitivne, a antibiotici u pravilu ne pomažu u liječenju ovog stanja. Većina bolesnika s vremenom razvije simptome koji znače napredovanje bolesti uz razvoj ciroze, portalne hipertenzije i zatajenja jetre, a moguć je i razvoj kolangiokarcinoma. Komplikacije ciroze jetre rijetki su, ali ipak mogući simptomi bolesti u času postavljanja dijagnoze. Dijagnostika. Klinička slika s laboratorijskim pokazateljima kolestaze indicira daljnju obradu. Vrijednosti AF obično su povišene trostruko iznad gornje granice normale, a vrijednosti serumskih aminotransferaza su blaže povišene. Vrijednosti bilirubina mogu značajno varirati. Autoantitijela se pojavljuju rjeđe nego u autoimunom hepatitisu ili primarnoj bilijarnoj cirozi, a najčešće se nalaze pANCA. Za postavljanje dijagnoze primarnog sklerozirajućeg kolangitisa ključan je karakteristični izgled bilijarnog stabla na endoskopskoj retrogradnoj kolangiografiji, ili kolangiografiji magnetskom rezonancijom. Radiološki nalaz uključuje multifokalne strikture i dilatacije, koje mogu zahvaćati intrahepatalne, ekstrahepatalne, ili zajedno intra- i ekstrahepatalne žučne vodove. Dijagnozu je moguće dodatno potvrditi histološkom analizom uzorka jetre dobivenog biopsijom, koja ujedno omogućuje i utvrđivanje stadija bolesti. U diferencijalnoj dijagnozi ove bolesti ponajprije dolazi u obzir kolangitis koji nastaje kao posljedica drugih, jasnih uzroka. Primarni sklerozirajući kolangitis ponekad ima sličnu prezentaciju kao i druge kronične kolestatske bolesti jetre, prvenstveno primarna bilijarna ciroza. Liječenje. Mogućnosti liječenja i danas su relativno ograničene i nedostatne. Brojni su imunosupresivni, antiinflamatorni i antifibrotički lijekovi upotrebljavani u liječenju primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, međutim medikamentna terapija još je uvijek nedjelotvorna u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
310
Interna medicina - Knjiga
usporavanju progresije bolesti. Stoga je liječenje uglavnom usmjereno na zbrinjavanje komplikacija bolesti, a transplantacija jetre predstavlja terapiju izbora u terminalnom stadiju bolesti.
Primarna bilijarna ciroza Definicija. Primarna bilijarna ciroza je kronična kolestatska bolest jetre vjerojatno autoimunog podrijetla, koju karakterizira upalno razaranje malih žučnih vodova što dovodi do kronične kolestaze, a potom i ciroze jetre sa svim njezinim komplikacijama. Bolest najčešće zahvaća žene srednje životne dobi (između 40 i 60 godina), a zahvaljujući poboljšanoj dijagnostici danas se sve češće prepoznaje. Klinička slika. Bolest je vrlo često asimptomatska, a otkriva se slučajnim nalazom povišenih jetrenih enzima, prvenstveno AF i γ-GT. Glavni su simptomi bolesti svrbež i žutica, a od ostalih simptoma mogu se pojaviti bol pod desnim rebrenim lukom i umor, dok se fizikalnim pregledom može naći hepatomegalija. Uz primarnu bilijarnu cirozu također se često nalaze druge autoimune bolesti, kao što su reumatoidni artritis, dermatomiozitis, sistemski lupus ili autoimuni tiroiditis. Dijagnostika. Među biokemijskim poremećajima najčešće nalazimo povišene vrijednosti AF i γ-GT. Bilirubin je u asimptomatskih bolesnika obično normalan, a tek kasnije povišen. Mogu se naći i ubrzana sedimentacija eritrocita te hipergamaglobulinemija, kao odraz upalnih zbivanja u podlozi bolesti. Pri tome se u imunoelektroforezi često nalazi povišen imunoglobulin M (IgM), a nekad i IgG. Protutijela specifična za primarnu bilijarnu cirozu su antimitohondrijska antitijela (AMA) i antinuklearna antitijela (ANA), ali se u krvi bolesnika mogu naći i mnoga druga autoantitijela. Dijagnozu primarne bilijarne ciroze potvrđuje histološki nalaz biopsije jetre sa znakovima upalnog razaranja žučnih vodova uz stvaranje granuloma, širenje upale u parenhim jetre i proliferaciju malih žučnih vodova, koji kasnije nestaju uz razvoj fibroze i konačno ciroze. Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolaze prvenstveno primarni sklerozirajući kolangitis i toksično oštećenje jetre kolestatskog tipa, koje će se obično razlikovati na temelju anamnestičkih podataka i negativnog nalaza antitijela. Liječenje i prognoza. U liječenju primarne bilijarne ciroze primjenjuje se ursodeoksikolna kiselina koja ima povoljan učinak na biokemijske pokazatelje u ranim stadijima bolesti. U ispitivanjima su lijekovi koji sprečavaju razvoj fibroze te imunosupresivi/citostatici, prvenstveno metotreksat. Ostali lijekovi upotrebljavaju se u sprečavanju i liječenju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
311
Interna medicina - Knjiga
komplikacija, prvenstveno svrbeža, malapsorpcije i osteoporoze. Prognoza ovisi o stadiju u kojem je bolest dijagnosticirana. Preživljenje bolesnika koji su otkriveni u asimptomatskoj fazi iznosi oko 10-16 godina, a manje u slučaju simptomatske i uznapredovale bolesti. Transplantacija jetre predstavlja jedinu terapijsku mogućnost u terminalnom stadiju bolesti.
16. TOKSIČA OŠTEĆEJA JETRE Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot
Etiologija i patogeneza. Jedna od važnih uloga jetre je biotransformacija mnogih endogenih i egzogenih spojeva. Jetra transformira u vodi slabo topljive lipofilne spojeve u hidrofilne, koji se tada mogu ukloniti iz organizma izlučivanjem putem žuči ili mokraće. Biotransformacija lijekova odvija se u dvije faze. U prvoj fazi zbiva se oksidacija, redukcija ili hidroliza ksenobiotika, a u drugoj njihova konjugacija tj. vezivanje za glukuronsku ili sulfatnu kiselinu čime postaju topljivi u vodi te se mogu izlučiti iz organizma. Općenito se lijekovi i toksini dijele u dvije skupine: a) predvidive ili direktne (intrinzične) i nepredvidive ili idiosinkratske hepatotoksine. Predvidivi se hepatotoksini uglavnom metaboliziraju poznatim načinom pri čemu nastaje metabolit koji je toksičan za jetru uzrokujući poremećaj u radu pojedinih proteina ili u strukturi membrane čime ometaju normalnu funkciju hepatocita. Oštećenje jetre je kod ovih hepatotoksina proporcionalno primijenjenoj dozi lijeka. Većina lijekova ipak pripada skupini nepredvidivih ili idiosinkratskih hepatotoksina. Njihova se toksičnost može pojaviti nakon različitog razdoblja uzimanja lijeka, a smatra se da je u podlozi imunološki poremećaj kojeg pokreću novi antigeni nastali djelovanjem reaktivnog metabolita stvorenog transformacijom lijeka. Velik broj lijekova može dovesti do oštećenja jetre, od onih koji se primjenjuju gotovo svakodnevno i moguće ih je nabaviti bez liječničkog recepta, do visoko diferentnih lijekova čije se propisivanje i primjena provode pod pažljivim i redovitim nadzorom liječnika specijalista upravo zbog brojnih i značajnih nuspojava. Paracetamol je najčešće primjenjivani analgetik i antipiretik, a ubraja se u direktne hepatotoksine jer su promjene u jetri ovisne o dozi i predvidive. I salicilati su također intrinzični hepatotoksini, dok nesteroidni antireumatici izazivaju oštećenje idiosinkratski. Značajna je hepatotoksičnost antituberkulotika, posebno izonijazida, koji je jedan od www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
312
Interna medicina - Knjiga
najpoznatijih uzročnika medikamentnog oštećenja jetre. Slično je i sa sistemskim antimikoticima te mnogim antibioticima. Među njima posebno su značajni tetraciklini koji su vjerojatno direktno toksični, eritromicin koji uzrokuje oštećenje toksičnim i alergijskim mehanizmom, te sintetski penicilini (ampicilin, amoksicilin) koji djeluju idiosinkratski. Do oštećenja jetre mogu dovesti i sulfonamidi i nitrofurantoin. Značajnu hepatotoksičnost uzrokuju anikonvulzivi poput fenitoina i natrijevog valproata, triciklički antidepresivi i neki psihoaktivni lijekovi poput klorpromazina. Antihipertenzivi poput metildope, nifedipina, rjeđe tijazidski diuretici i beta-blokatori, ali i antiaritmici poput amiodarona i verapamila mogu dovesti do različitih oštećenja jetre. Hipolipemici (statini) također dovode u prvih nekoliko tjedana do porasta aminotransferaza koji je obično asimptomatski i prolazan. Oralni kontraceptivi i anabolički steroidi izazivaju kolestazu. Anestetik halotan se zbog dokazane hepatotoksičnosti danas rijetko primjenjuje. Citostatici, imunosupresivi i analozi nukleozida koji se primjenjuju u liječenju malignih, autoimunih i virusnih bolesti te nakon transplantacije organa, također su dokazano hepatotoksični i zahtijevaju pažljivi nadzor jetrenih enzima tijekom terapije. Unatoč brojnim lijekovima koji mogu uzrokovati oštećenje jetre, hepatotoksičnost uzrokuje manje od 5% slučajeva žutice i akutnog hepatitisa te još manje kroničnih oštećenja jetre. Patologija. Histološki promjene mogu zahvatiti bilo koji dio jetrenog parenhima. Steatoza (masna infiltracija) može biti mikro ili makrovezikularnog tipa i najčešće prethodi nekrozi, a nalaze se i promjene u smislu nespecifičnog akutnog ili kroničnog hepatitisa i različit stupanj kolestaze. Klinička slika i dijagnostika. Klinički se toksično oštećenje jetre može manifestirati poput akutnog ili kroničnog hepatitisa te kolestaze. Uz kliničku sliku u kojoj se može naći žutica, hepatomegalija, bol pod desnim rebrenim lukom, anoreksija, mučnina, svrbež, febrilitet, umor, a rjeđe i drugi simptomi, u laboratorijskim nalazima prisutne su povišene vrijednosti aminotransferaza, AF, γ-GT i bilirubina. Za postavljanje dijagnoze nužno je utvrditi vremenski razmak od uzimanja lijeka do pojave simptoma. Najčešće se toksično oštećenje jetre pojavljuje između tjedan dana i tri mjeseca od početka uzimanja lijeka, međutim hepatotoksičnost se može javiti već nakon 1-2 dana (kod već senzibiliziranog bolesnika), a ponekad i nakon 3 mjeseca pa do godine dana od početka uzimanja lijeka. Prije postavljanja dijagnoze toksičnog oštećenja jetre nužno je isključiti druge uzroke parenhimne lezije jetre (virusni, autoimuni hepatitisi, nealkoholna masna bolest jetre itd.). Liječenje. Osnovni postupak u liječenju je prekid uzimanja hepatotoksičnog lijeka. Uz to se primjenjuju simptomatske mjere za sprečavanje svrbeža, boli, mučnine i drugih tegoba. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
313
Interna medicina - Knjiga
Ponekad se primjenjuju i kortikosteroidi, a kod teške hepatalne insuficijencije može biti potrebna transplantacija jetre.
17. ALKOHOLA BOLEST JETRE Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot
Definicija. Alkoholna bolest jetre obuhvaća spektar kliničkih sindroma i patoloških promjena u jetri uzrokovanih prekomjernim i dugotrajnim uživanjem alkohola. Postoje tri osnovna tipa jetrenog oštećenja, odnosno alkoholne bolesti jetre: a) masna jetra (steatoza), b) alkoholni hepatitis i c) alkoholna ciroza. Poznato je da u 90-100% alkoholičara nastaje steatoza; u 10-35% razvija se alkoholni hepatitis, a u 10-20% ciroza jetre. Etiologija i patogeneza. Količina alkohola najvažniji je pojedinačni čimbenik za razvoj alkoholne bolesti jetre. Pri tome je važna količina i trajanje konzumacije etanola, dakle ukupna doza alkohola, a ne vrsta pića ili način konzumiranja. Smatra se da su za razvoj alkoholne ciroze potrebne doze od 40-80 g dnevno kroz otprilike 10-12 godina. Pretpostavlja se da je prosječni unos alkohola u bolesnika s alkoholnom cirozom znatno veći i da tipični bolesnik konzumira preko 0,5 litre žestokog pića, ili nekoliko litara vina ili piva na dan tijekom najmanje 10 godina. Ekvivalenti 10 g alkohola prikazani su u tablici III.17.1. Alkohol se dobro resorbira iz probavnog trakta, a najviša koncentracija postiže se oko pola sata nakon ingestije. Više od 90% etanola metabolizira se u jetri oksidativnim mehanizmima preko nekoliko enzimskih sistema: alkoholne dehidrogenaze, mikrosomalnog enzimskog sustava (MEOS) - posebno citokroma P450 2E1, te katalaze. Za štetne učinke alkohola uglavnom je odgovoran njegov glavni metabolit – acetaldehid, koji je toksičan ne samo za jetru nego i mnoge druge organe: mozak, živčani sustav, gušteraču i srce. Genetski i metabolički čimbenici su također važni za razvoj bolesti. Oni dovode do različite brzine eliminacije alkohola, koja je posljedica genetski uvjetovanog polimorfizma enzimskih sustava koji sudjeluju u metabolizmu alkohola. Kod pojedinaca s pojačanom aktivnošću alkohol-dehidrogenaze ili smanjenom aktivnosti acetaldehid-dehidrogenaze dolazi do nakupljanja acetaldehida koji dovodi do težih oštećenja jetre i pri manjim dozama nego što nastaje u osoba s normalnim enzimima.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
314
Interna medicina - Knjiga
Spol je također važan čimbenik u patogenezi ciroze pa je za nastanak ciroze u žena dovoljna tri puta manja količina alkohola nego za muškarce (otprilike 20 g dnevno za žene, a 60 g za muškarce). Smatra se da je za veću osjetljivost žena jednim dijelom odgovoran utjecaj hormona, ali jedan od mehanizama je i snižena aktivnost alkoholne dehidrogenaze u želučanoj sluznici zbog čega veće količine alkohola ulaze u cirkulaciju. Pothranjenost sama po sebi ne može uzrokovati bolest, ali je dokazano da može kroz nekoliko mehanizama pojačati štetno djelovanje alkohola i stupanj jetrenog oštećenja. Oštećenje jetre je teže i u slučaju postojanja virusne infekcije jetre ili oštećenja druge etiologije. Patologija. a) Alkoholna masna jetra predstavlja početni stadij alkoholne bolesti jetre. Jetra je povećana, žuta, masna i čvrste konzistencije. Hepatociti su povećani i to na račun citoplazme u kojoj se nakupljaju velike masne vakuole. Ovaj je stadij jetrenog oštećenja reverzibilan i po prekidu konzumiranja alkohola regredira pa masnu jetru ne mora slijediti hepatitis i ciroza. b) Alkoholni hepatitis histološki karakterizira degeneracija i nekroza hepatocita koji postaju balonirani, te infiltracija tkiva upalnim stanicama (slika III.17.1). Karakterističan, ali ne i specifičan nalaz su Malloryeva tjelešca ili alkoholni hijalin. Ova upalna lezija smatra se glavnim prethodnikom ciroze. Cijeljenje procesa praćeno fibrozom remeti arhitekturu jetrenih režnjeva. c) Alkoholna ciroza je terminalni stadij alkoholne bolesti jetre. To je ujedno najčešći tip ciroze u Sjevernoj i Južnoj Americi te mnogim zemljama Europe, uključujući i Hrvatsku. Alkoholna ciroza nastaje kao posljedica nekroze hepatocita. U procesu cijeljenja stvara se vezivno tkivo koje povezuje portalni prostor s centralnom venom te okružuje nakupine preostalih hepatocita koji regeneriraju i oblikuju noduse – tako nastaje tipična mikronodularna ciroza, koja s vremenom može progredirati u makronodularni oblik. Jetra se postepeno smanjuje, postaje čvorasta i tvrda što karakterizira terminalnu cirozu. Klinička slika. Klinička slika ovisi o stupnju razvoja jetrene bolesti. U početnim fazama bolest je obično asimptomatska, ili su znaci minimalni. Alkoholna masna jetra otkriva se najčešće slučajno. Jedini nalaz može biti povećana i na palpaciju bolno osjetljiva jetra koja se može naći u otprilike 1/3 bolesnika. Klinička slika alkoholnog hepatitisa varira od asimptomatskog stanja ili blage bolesti do fatalne insuficijencije jetre. Simptomi bolesti podsjećaju na virusno ili drugo toksično oštećenje jetre: gubitak apetita, mučnina i povraćanje, slabost, malaksalost, bol u trbuhu ispod desnog rebrenog luka, žutica i povišena temperatura (ponekad preko 39oC). U fizikalnom nalazu tipična je bolno osjetljiva hepatomegalija, katkada uz splenomegaliju, žutica i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
315
Interna medicina - Knjiga
paukoliki (spider) angiomi. U težim slučajevima nalaze se ascites, edemi, krvarenja i encefalopatija koju treba razlikovati od akutne intoksikacije alkoholom i apstinencijske krize. Intenzitet kliničke slike varira te za vrijeme apstinencije može doći do poboljšanja, ali kontinuirano uzimanje alkohola dovodi do akutne dekompenzacije jetre. Alkoholna ciroza može biti asimptomatska, no češće je manifestna, ali postupno, tako da u početku jedva primjetni simptomi polako progrediraju do potpuno razvijene kliničke slike u kojoj dominiraju simptomi portalne hipertenzije. Prvi simptomi mogu biti anoreksija, gubitak tjelesne težine i mišićne mase, umor, opća slabost, pojava modrica ili žutice koja postupno progredira. Ponekad prvi znak bolesti može biti nagli nastanak jedne od komplikacija portalne hipertenzije: krvarenje iz varikoziteta jednjaka, ascites, hepatorenalni sindrom ili portalna encefalopatija. Patogeneza navedenih promjena i klinička slika detaljnije su obrađeni u poglavlju o cirozi jetre. Fizikalni nalaz varira; obično se nalazi tvrda, čvorasta jetra, čija se veličina smanjuje s napredovanjem bolesti. Ovisno o stupnju portalne hipertenzije moguća je splenomegalija, zatim žutica, palmarni eritem, paukoliki (spider) angiomi (slika III.17.2), caput medusae, Dupuytrenova kontraktura, flapping-tremor, mišićna atrofija, ascites i periferni edemi (slika III.17.3). Zbog poremećaja metabolizma hormona (povećano periferno stvaranje estrogena te direktan toksični učinak alkohola na testise) smanjena je tjelesna dlakavost uz pojavu ginekomastije i atrofiju testisa kod muškaraca, a virilizaciju i poremećaje menstruacije kod žena. Dijagnostika. Temelj za postavljanje dijagnoze čine klinička slika i laboratorijski nalazi. Anamneza je obično nesigurna; negiranje alkoholizma je pravilo, pa su vrlo često korisni heteroanamnestički podaci dobiveni od članova obitelji. Laboratorijski nalazi obično ovise o uznapredovalosti bolesti. U početnom stadiju mogu se naći povišene vrijednosti γ-GT, te eventualno AST, manje ALT, AF i bilirubina, dok su ostali rutinski hematološki i biokemijski parametri obično normalni. U dijagnostici alkoholne bolesti jetre pomaže nam određivanje ugljikohidratima deficijentnog transferina (CDT) koji ima visoku osjetljivost i specifičnost za konzumaciju značajne količine alkohola, ali nažalost nije široko dostupan. U uznapredovaloj alkoholnoj bolesti jetre laboratorijski su nalazi ipak češće poremećeni. U krvnoj slici se često nalazi anemija koja je najčešće makrocitna (visoki MCV), a dijelom je posljedica deficita vitamina B12 i folne kiseline u prehrani. Anemija ipak može biti i normocitna ili mikrocitna (MCV normalan ili snižen) kao odraz hipersplenizma i toksičnog djelovanja alkohola na koštanu srž, ili krvarenja iz probavnog sustava. Ponekad se može naći leukocitoza kao posljedica teškog alkoholnog hepatitisa, ali češće je prisutna leukopenija www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
316
Interna medicina - Knjiga
uslijed hipersplenizma i supresivnog učinka etanola na koštanu srž. Iz istih razloga čest je i nalaz trombocitopenije. Aminotransferaze su umjereno povišene, pri čemu je AST obično dvostruko viši od ALT, što je tipično za alkoholni hepatitis. Vrijednosti γ-GT su izrazito povišene, a nalazi se i hiperbilirubinemija različitog stupnja, obično uz povišenje AF. Protrombinsko vrijeme je produženo zbog smanjene sinteze čimbenika zgrušavanja krvi posebno onih ovisnih o vitaminu K, što zajedno s trombocitopenijom dovodi do povećane sklonosti
krvarenju.
Hipoalbuminemija
Nadalje,
nastaje
obično
zbog
se
smanjene
nalazi
albuminsko-globulinska
sinteze
proteina
u
oštećenoj
inverzija. jetri,
a
hiperglobulinemija nespecifičnom stimulacijom retikuloendotelnog sustava. Povišena koncentracija amonijaka u serumu bolesnika s encefalopatijom nastaje zbog sniženog hepatičnog klirensa i nastanka portosistemskih spojeva. Ponekad se može naći i intolerancija glukoze zbog rezistencije na endogeni inzulin, respiracijska alkaloza, hipomagnezijemija, hipofosfatemija, hipokalijemija, prerenalna azotemija i drugo. Ultrazvučni pregled abdomena služi za potvrdu dijagnoze, a posebno je koristan u bolesnika sa simptomima kolestaze da se isključi ekstrahepatalna bilijarna opstrukcija. U dijagnostici može pomoći i perkutana biopsija jetre, međutim ona često nije nužna za potvrdu dijagnoze budući da klinička slika i laboratorijski nalazi dobro koreliraju sa stupnjem oštećenja jetre. Biopsija je obično indicirana u dijagnostici alkoholnog hepatitisa da bi se isključili ostali uzroci oštećenja jetre te u ostalim klinički nejasnim slučajevima. Liječenje i prognoza. Najvažnija pojedinačna mjera je potpuna i trajna apstinencija od alkohola. Nadalje, važna je odgovarajuća prehrana, što podrazumijeva dovoljan unos kalorija i proteina. Iznimka je akutna encefalopatija kada kroz kraće vrijeme treba reducirati unos proteina kao izvora dušikovih spojeva. Važno je i izbjegavanje svih potencijalno hepatotoksičnih lijekova. Osim toga, terapija je suportivna, uz specifične mjere u liječenju komplikacija kao što su krvarenje iz varikoziteta jednjaka, ascites, infekcije, encefalopatija i sl. Ponekad u slučajevima teškog alkoholnog hepatitisa mogu biti korisne umjerene doze kortikosteroida. Transplantacija jetre jedina je djelotvorna metoda liječenja za bolesnike s terminalnom alkoholnom bolešću jetre. Većina transplantacijskih centara u svijetu postavlja kao uvjet 6 mjeseci apstinencije od alkohola prije transplantacije. Prognoza alkoholne bolesti jetre ovisi o stupnju do kojeg je napredovala. Alkoholna masna jetra ima dobru prognozu, naravno uz strogu apstinenciju, što dovodi do brzog i potpunog oporavka. Prognoza alkoholnog hepatitisa ovisi o težini kliničke slike: blaži oblici obično imaju dobru kratkoročnu prognozu, ali ponavljane atake dovode do ireverzibilnog oštećenja jetre. Kod težih oblika hepatitisa praćenih visokom hiperbilirubinemijom, značajnim www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
317
Interna medicina - Knjiga
produženjem PV-a, ascitesom i encefalopatijom, prognoza je općenito vrlo loša. U uznapredovaloj cirozi s razvijenim komplikacijama prognoza je dosta loša. Manje od 50% bolesnika preživi dulje od 5 godina, a većina umire od posljedica masivnog krvarenja iz varikoziteta ili hepatalne encefalopatije. Uz apstinenciju od alkohola prognoza je značajno bolja i prema nekim istraživanjima otprilike 70% onih koji apstiniraju preživi 5 godina od postavljanja dijagnoze.
18. EALKOHOLA MASA BOLEST JETRE Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot
Definicija i podjela. Nealkoholna masna bolest jetre (AFLD) predstavlja spektar kliničko-patoloških promjena u jetri histološki karakteriziranih pretežno makrovezikularnom steatozom i slikom nalik na alkoholnu bolest jetre, ali koje nastaju u odsutnosti konzumacije alkohola u količinama koje se općenito smatraju štetnim za jetru (manje od 40 g etanola). Postoje dva glavna histološka oblika NAFLD: masna jetra i nealkoholni steatohepatitis (NASH), kod kojeg se patohistološki, uz infiltraciju hepatocita s makrovakuolama masti, nalazi i lobularni hepatitis s nekrozom ili baloniranjem hepatocita i/ili fibrozom. Etiologija i patogeneza. Sve je više dokaza da je nealkoholna masna bolest jetre dio metaboličkog sindroma kojeg čine pretilost, hiperinzulinemija, inzulinska rezistencija, dijabetes, hipertrigliceridemija i hipertenzija. Uz to, NAFLD se povezuje s nekoliko rijetkih poremećaja metabolizma lipida, kao i s totalnom parenteralnom prehranom, akutnim gladovanjem, nekim abdominalnim operacijama (resekcija velikog dijela tankog crijeva, jejunalni bypass), upotrebom nekih lijekova (amiodaron, glukokortikoidi i sintetski estrogeni) i određenim kemikalijama (organska otapala). Patogeneza NAFLD nije do kraja poznata, ali najšire prihvaćena teorija pretpostavlja da je inzulinska rezistencija ključni mehanizam koji uzrokuje nakupljanje masti u hepatocitima i dovodi do steatoze. Smatra se da je za nastanak nealkoholnog steatohepatitisa potreban i
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
318
Interna medicina - Knjiga
"drugi udarac", odnosno dodatno oksidativno oštećenje i lipidna peroksidacija koji su odgovorni za nekrozu i upalu kakva se susreće u NASH-u. Klinička slika. Većina bolesnika s nealkoholnom masnom bolesti jetre nema simptoma, dok se ostali obično žale na nejasnu bol u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu, a rijetko na slabost i malaksalost. NASH se najčešće otkriva slučajnim nalazom poremećenih vrijednosti jetrenih enzima prilikom pregleda zbog nekog drugog razloga. Najčešći znak bolesti su hepatomegalija i patološki laboratorijski nalazi. Serumske aminotransferaze povišene su tipično 2-4 puta, pri čemu su vrijednosti AST karakteristično niže od ALT, što je suprotno nalazu kod alkoholnog hepatitisa. Alkalna fosfataza može ponekad biti blago povišena, ali su vrijednosti bilirubina, PV-a i albumina obično normalne. Markeri na viruse hepatitisa B i C su negativni, kao i antimitohondrijska protutijela, dok su vrijednosti ceruloplazmina i α1-antitripsina unutar normalnih granica. Patohistološka analiza uzorka tkiva dobivenog biopsijom otkriva u hepatocitima makrovakuole masti, uz različit stupanj upale i/ili fibroze. Najveći je dijagnostički izazov razlikovanje alkoholne od nealkoholne masne bolesti jetre, budući da je negiranje alkoholizma pravilo. Uz prisutnost više komponenti metaboličkog sindroma koji govore u prilog nealkoholne etiologije, od pomoći je odnos AST i ALT, koji je kod nealkoholne masne bolesti jetre u pravilu manji od jedan, za razliku od alkoholne bolesti. Za razlikovanje može pomoći MCV koji je kod alkoholičara obično povišen, dok je kod NAFLD normalan. Za sada je najpouzdaniji pokazatelj ugljikohidratima deficijentni transferin (CDT) čije se povišene vrijednosti smatraju dobrim pokazateljem alkoholizma. Prirodni tijek bolesti još je uvijek nedovoljno poznat, ali se čini da je u većine bolesnika NASH stabilna bolest te da je progresija u cirozu rjeđa nego kod alkoholne bolesti jetre, ali moguća. Liječenje. Terapija NASH-a još uvijek ne postoji. Pretilim bolesnicima preporuča se postepena redukcija tjelesne težine, potrebna je dobra regulacija glikemije i hiperlipidemije dijetom i lijekovima, a očekuje se i potvrda učinkovitosti nekoliko lijekova koji su pokazali rezultate u malim studijama. Transplantacija jetre je terapija izbora u terminalnoj fazi bolesti.
19. METABOLIČKE BOLESTI JETRE Lucija Virović Jukić, Branko Troskot
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
319
Interna medicina - Knjiga
asljedna hemokromatoza Definicija i etiopatogeneza. Nasljedna hemokromatoza je bolest preopterećenja željezom, a uzrokovana je mutacijom HFE gena. Najčešća mutacija odgovorna za hemokromatozu je zamjena cisteina tirozinom na položaju aminokiseline 282 (C282Y), a druga dovodi do zamjene histidina aspartatom na položaju 63 (H63D) proteina. Poremećena funkcija proteina HFE uzrokuje prekomjernu apsorpciju željeza u crijevima, koje se posljedično pojačano taloži u brojnim parenhimnim organima uzrokujući njihovo oštećenje i funkcionalnu insuficijenciju. Klinička slika i dijagnostika. Klasična klinička slika nasljedne hemokromatoze posljedica je taloženja željeza u jetri, gušterači i koži, koji su najčešće zahvaćeni organi. Tako nastaje klasični trijas hemokromatoze: ciroza jetre, dijabetes i tamna pigmentacija kože. Prekomjerno taloženje željeza događa se i u srcu te dovodi do kardiomiopatije, atrijskih i ventrikulskih aritmija te kongestivnog srčanog zatajivanja. Taloženje željeza u zglobovima uzrokuje artropatije, a zbog taloženja u testisima i hipofizi dolazi do razvoja testikularne insuficijencije s gubitkom libida i impotencije. Opisani se simptomi i klasična klinička slika hemokromatoze danas sve rjeđe susreću, budući da se bolesnici u 75% slučajeva otkrivaju u asimptomatskoj fazi laboratorijskim probirom rođaka oboljelih ili rutinskim određivanjem serumskog željeza. U njih se nalazi povećana saturacija transferina, povišena razina feritina i željeza u serumu. Dijagnozu potvrđuje nalaz mutacije HFE gena (homozigot C282Y ili složeni heterozigot za dvije mutacije). Biopsija jetre provodi se kada je potrebno ocijeniti stupanj oštećenja jetre ili u slučaju pridružene druge bolesti koja doprinosi jetrenom oštećenju. Liječenje. Većina se bolesnika liječi terapijskim venepunkcijama kojima se periodički odstranjuje višak željeza dok se njegove zalihe ne smanje do normalnih, a nakon toga venepunkcije se nastavljaju kao terapija održavanja svaka 2-3 mjeseca. Rezultati su liječenja najbolji ukoliko se ono započne prije razvoja fibroze i ciroze jer tada bolesnici imaju normalan životni vijek. Deferoksamin je lijek za keliranje željeza, a primjenjuje se kod bolesnika koji ne podnose venepunkcije ili imaju srčana oboljenja. Transplantacija jetre primjenjuje se u terminalnoj fazi jetrene bolesti, a rezultati su lošiji u odnosu na transplantaciju jetre zbog drugih uzroka.
Wilsonova bolest www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
320
Interna medicina - Knjiga
Definicija i etiopatogeneza. Wilsonova bolest je poremećaj metabolizma bakra u kojem je crijevna apsorpcija bakra normalna, ali je smanjena njegova ugradnja u plazmatski nosač ceruloplazmin. To dovodi do smanjenja bilijarne ekskrecije, nakupljanja bakra i njegovog odlaganja u raznim tkivima i u konačnici oštećenja i disfunkcije organa. Bolest je uzrokovana mutacijom gena na 13. kromosomu, zbog čega je poremećena ugradnju bakra u ceruloplazmin (α-2 glikoprotein koji prenosi bakar u plazmi). Klinička slika i dijagnostika. Ovisno o zahvaćenom organu bolest se može manifestirati pojavom hepatalnih, neuroloških ili psihijatrijskih simptoma. Hepatalni oblik bolesti pojavljuje se obično u mlađoj životnoj dobi (prosječna dob 10 godina), a može imati različit tijek, od početno blage bolesti s minimalnim kliničkim i laboratorijskim nalazima, preko kroničnog hepatitisa do razvijene ciroze jetre sa svim znakovima i komplikacijama bolesti. Neurološki oblik pojavljuje se nešto kasnije, u drugom i trećem desetljeću života, a posljedica je taloženja bakra u bazalnim ganglijima (nucleus caudatus, putamen). Stoga dominiraju simptomi ekstrapiramidnog sindroma sa smetnjama u govoru, tremorom, rigidnošću mišića, oskudnom mimikom, poremećajima u hodu, koreoatetozama te epileptičkim napadima. Jedan dio bolesnika manifestira se psihijatrijskim poremećajima, pa su u nedostatku drugih simptoma nerijetko hospitalizirani na psihijatrijskim odjelima prije postavljanja dijagnoze Wilsonove bolesti. Prekomjerno odlaganje bakra u Descemetovoj membrani rožnice dovodi do nastanka dijagnostički važnog Kayser-Fleischerovog prstena, zelenkasto-smeđeg prstena u perifernim dijelovima rožnice. Ponekad se bolest može manifestirati akutnom hemolizom, a odlaganje bakra može uzrokovati poremećaj funkcije i simptome od strane brojnih drugih organa: bubrega, kostiju, zglobova, mišića, srca te endokrinih žlijezda. Od dijagnostičke je važnosti snižena razina bakra i ceruplazmina u serumu bolesnika uz pojačano izlučivanje bakra mokraćom. Zlatni standard u dijagnostici je povećana koncentracija bakra u suhome tkivu jetre dobivenom biopsijom. Histološka analiza jetre je nespecifična, a od koristi može biti pozitivan nalaz bakra histokemijskim bojanjem. Liječenje. Važno je liječenje započeti što ranije, po mogućnosti prije pojave prvih simptoma bolesti. Osnovnu skupinu lijekova predstavljaju kelirajući agensi koji vezuju bakar i čine ga netoksičnim. Najčešće se upotrebljava penicilamin, a u slučaju njegovog nepodnošenja trientin. U terapiji održavanja mogu se uz ove koristiti i lijekovi koji smanjuju apsorpciju bakra u crijevu. Transplantacija jetre indicirana je u bolesnika s fulminantnim hepatitisom i zatajenjem jetre rezistentnim na liječenje.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
321
Interna medicina - Knjiga
20. CIROZA JETRE Lucija Virović Jukić i Branko Troskot
Definicija, etiologija i patogeneza. Ciroza je difuzna bolest jetrenog parenhima karakterizirana potpunim poremećajem strukture jetre i stvaranjem regeneratornih nodula, a predstavlja terminalni stadij mnogih bolesti u kojima dolazi do nekroze hepatocita. Kao posljedica nekroze nastaje nodularna reparacija preostalog jetrenog tkiva i fibroza, koji narušavaju normalnu strukturu jetre i dovode do ciroze (slika III.20.1). Morfološki razlikujemo mikronodularnu cirozu koju karakteriziraju sitni noduli veličine do 3 mm i makronodularnu cirozu kod koje su regenerativni noduli različite veličine i u pravilu veći od nekoliko centimetara. Mikronodularnu cirozu nalazimo kod alkoholne bolesti, bilijarne opstrukcije i hemokromatoze, a makronodularnu kod virusnih hepatitisa, primarne bilijarne ciroze i deficita α-1 antitripsina. Histološki ciroza može biti portalna (Laennecova ili alkoholna ciroza), postnekrotična (tipična za hepatitis), bilijarna ciroza (nalazi se kod primarne bilijarne ciroze, primarnog sklerozirajućeg kolangitisa i ekstrahepatalne bilijarne opstrukcije) i kardijalna ciroza (susreće se kod dugotrajnog desnostranog zatajenja srca). Klinički je najvažnija etiološka klasifikacija ciroze koja je prikazana u tablici III.20.1 Klinička slika. Klinička slika ciroze jetre posljedica je zatajenja funkcije hepatocita i portalne hipertenzije nastale uslijed anatomskih poremećaja vaskulature jetre. Opći simptomi su umor, slabost, gubitak apetita, ponekad uz mučninu i povraćanje, mukle boli ispod desnog rebrenog luka te žutica čiji intenzitet obično odražava težinu oštećenja hepatocita. Dio bolesnika ima povišenu temperaturu kao posljedicu same jetrene bolesti, a ponekad i kao znak popratne infekcije. U nekih bolesnika može se osjetiti i karakterističan zadah iz usta, tzv. foetor hepaticus. Na koži, naročito gornjeg dijela trupa, vrlo se često uočavaju paukoliki (spider) angiomi – promijenjene arterije koje poprimaju izgled poput pauka, a na koži dlanova mogu se naći palmarni eritem i Dupuytrenove kontrakture palmarne fascije (progresivna fibroza koja dovodi do odebljanja i gubitka fleksibilnosti tetive, a klinički se manifestira kao kontraktura koja najčešće dovodi u fleksiju 4. i 5. prst). Uslijed endokrinoloških poremećaja dolazi do feminizacije muškaraca pa oni gube dlakavost uz pojavu ginekomastije (slika www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
322
Interna medicina - Knjiga
III.20.2) i atrofiju mišićne mase, dok se u žena pojavljuju znakovi virilizacije uz pojačanu dlakavost te poremećaje menstrualnog ciklusa do amenoreje. Smanjena razgradnja inzulina u oštećenoj jetri dovodi do hiperinzulinemije i otpornosti na inzulin s posljedičnim razvojem šećerne bolesti. Portalna hipertenzija označava trajno povišenje tlaka u slivu vene porte (slika III.20.3). U cilju rasterećenja, posljedično dolazi do razvoja kolateralnog krvotoka kojim se krv usmjerava iz portalnog u sistemni krvotok zaobilazeći jetru. Tako nastaju: 1) varikoziteti vena, 2) portalna hipertenzivna gastropatija, 3) splenomegalija s razvojem hipersplenizma, 4) ascites te 5) hepatalna encefalopatija. Varikoziteti se javljaju na više mjesta u probavnom sustavu, a klinički su najvažniji varikoziteti jednjaka (slika III.20.4), želuca i rektuma (hemoroidi) zbog mogućnosti krvarenja koje može vitalno ugroziti bolesnika (slika III.20.5). Uz to dolazi do razvoja portosistemnih kolaterala na prednjoj trbušnoj stijenci, a ponekad se u periumbilikalnoj regiji može naći tzv. caput medusae koji predstavlja varikozne vene nastale uslijed spontanog spoja između umbilikalne i površinske epigastrične vene. Portalna hipertenzivna gastropatija nastaje kao posljedica vaskularnih ektazija u želučanoj sluznici i također je mogući izvor krvarenja iz probavnog sustava u bolesnika s cirozom. Sklonost krvarenju vrlo je česta komplikacija ciroze, a nastaje zbog poremećaja u sintezi čimbenika zgrušavanja krvi. Nižu razinu faktora VII, IX i X mjerimo putem protrombinskog vremena (PV) koje je u cirozi vrlo često produženo. Stoga njegovo određivanje spada u rutinske laboratorijske pokazatelje težine jetrenog oštećenja. U cirozi nastaju i brojni drugi hematološki poremećaji. Anemija je vrlo česta, a nastaje zbog različitih uzroka i višestrukim mehanizmima. Krvarenja dovode do mikrocitne hipokromne anemije, deficit folne kiseline i vitamina B12 do makrocitne anemije koja je vrlo česti nalaz u cirozi jetre, a dio anemija nastaje uslijed pojačanog odstranjivanja eritrocita u povećanoj slezeni, tzv. hipersplenizma. Hipersplenizam često uzrokuje pojačano uklanjanje i leukocita i trombocita iz krvi pa nastaje leukopenija i trombocitopenija, odnosno pancitopenija. Trombocitopenija dodatno doprinosi poremećenom zgrušavanju krvi i sklonosti krvarenju koje se može manifestirati na brojnim organima. Nakupljanje ascitesa u cirozi jetre posljedica je višestrukih i složenih poremećaja, od kojih su važniji: a) portalna hipertenzija koja dovodi do povećanja volumena plazme, b) bubrežne promjene koje pogoduju resorpciji i zadržavanju soli i vode, c) povećano stvaranje limfe, zbog povećanja hidrostatskog tlaka i smanjenja koloidno-osmotskog tlaka na razini jetrenih sinusoida i splanhničkih kapilara, d) hipoalbuminemija koja nastaje zbog smanjene sinteze u jetri i uzrokuje smanjenje onkotskog tlaka, e) povećane koncentracije vazopresina i adrenalina www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
323
Interna medicina - Knjiga
koje nastaju nakon volumne deplecije (smanjenja efektivnog volumena krvi) i dodatno utječu na renalne i vaskularne čimbenike. Osim ascitesa, dio bolesnika ima i popratni pleuralni izljev, a ponekad i manji perikardijalni izljev. Specifična komplikacija ciroze je spontani bakterijski peritonitis. To je upala peritoneuma uzrokovana bakterijama u odsutnosti poznatog ili vjerojatnog izvora infekcije u trbušnoj šupljini. Obično se javlja u bolesnika s cirozom i obilnim ascitesom. Klinički se manifestira pojavom bolova u trbuhu, vrućicom, tresavicom, katkad mučninom, povraćanjem te pojavom encefalopatije i pogoršanjem općeg stanja bolesnika. Analizom ascitesa dobivenog punkcijom nađe se preko 250 neutrofilnih leukocita/mm3, a mikrobiološka analiza kulture ascitesa može ukazati na uzročnika. Uslijed ciroze smanjen je broj i funkcija hepatocita te je smanjena sinteza tvari važnih za normalnu funkciju središnjeg živčanog sustava, a ujedno je zbog porto-sistemskih kolaterala smanjena i detoksifikacija neurotoksičnih spojeva koji se stvaraju u crijevu, pa se oni gomilaju u krvi i prodiru u mozak uzrokujući jetrenu encefalopatiju. Ona obuhvaća široki spektar neuropsihijatrijskih abnormalnosti u bolesnika s cirozom jetre, koji mogu varirati u težini od blage smetenosti, promjena ličnosti i poremećaja spavanja, preko pospanosti, jače smetenosti i stupora do duboke kome. U bolesnika s cirozom jetre, naročito alkohohne geneze, čest je nalaz i periferne neuropatije. Ciroza jetre u uznapredovalom stadiju dovodi do promjena na gotovo svim organskim sustavima. Promjene u arterijskoj cirkulaciji i lučenje endogenih vazoaktivnih spojeva uzrokuju hepatorenalni sindrom – zatajenje bubrega uzrokovano uznapredovalom cirozom jetre i portalnom hipertenzijom, u odsutnosti bilo kakvog specifičnog uzroka bolesti bubrega. Maligni tumori jetre javljaju se češće u bolesnika s cirozom kao posljedicom kroničnog B hepatitisa i alkoholne bolesti jetre, a otkrivaju se periodičnim kontrolama ultrazvukom i određivanjem vrijednosti α-fetoproteina u serumu. Dijagnostika. Tipična klinička slika i fizikalni nalaz vrlo su često dovoljni za postavljanje dijagnoze, naročito u uznapredovalom stadiju, uz potvrdu laboratorijskim testovima među kojima su od najveće vrijednosti biokemijski pokazatelji jetrene funkcije. U početnoj ili mirnoj fazi bolesti ovi testovi mogu biti tek diskretno promijenjeni ili gotovo normalni, dok su u uznapredovaloj fazi izrazitije poremećeni. Visina bilirubina obično dobro korelira sa stupnjem jetrenog oštećenja. Povišene su vrijednosti AF te γ-GT, koja je naročito povišena kod alkoholne bolesti jetre. Vrijednosti serumskih aminotransferaza često su povišene, osobito u uznapredovaloj bolesti. Za alkoholnu cirozu karakterističan je omjer AST prema ALT veći od 2. U elektroforezi serumskih bjelančevina prisutna je albuminsko-globulinska www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
324
Interna medicina - Knjiga
inverzija zbog smanjene sinteze albumina uz izraženu hipergamaglobulinemiju. U krvnoj slici vrlo se često nalaze anemija, leukopenija i trombocitopenija. Zbog oštećene sinteze proteina i smanjenog stvaranja protrombina, fibrinogena i faktora V, VII, IX i X dolazi do pojave koagulopatije na koju ukazuje produženi PV. Ponekad je potrebno provesti specifičnu serološku dijagnostiku radi otkrivanja etiologije procesa, odnosno bolesti koja se nalazi u podlozi ciroze. Ultrazvukom se potvrđuje dijagnoza i otkrivaju neke od komplikacija bolesti (slika III.20.6). Kod dijela bolesnika, naročito s nejasnom simptomatologijom, potrebno je provesti dodatnu obradu, najčešće perkutanu biopsiju jetre. Rjeđe se izvode i druge dijagnostičke pretrage, kao kompjutorizirana tomografija, scintigrafija jetre ili angiografija. Liječenje. Etiološka terapija ciroze djelotvorna je u fazi kompenzirane ciroze, dakle u početku bolesti. Kod alkoholne bolesti jetre to je apstinencija od alkohola, kod virusnih hepatitisa specifično antivirusno liječenje, u Wilsonovoj bolesti penicilamin, a u hemokromatozi venepunkcije. Danas se istražuju brojni lijekovi koji bi trebali usporiti napredovanje fibroze u kroničnim jetrenim bolestima i tako spriječiti razvoj ciroze. Komplikacije ciroze potrebno je posebno liječiti: akutna krvarenja i koagulopatije nadoknadom krvi i zaustavljanjem krvarenja; kronična krvarenja primjenom željeza ili vitamina K; makrocitnu anemiju preparatima vitamina B12 i folne kiseline; ascites diureticima i prema potrebi abdominalnim punkcijama (slika III.20.7) te nadoknadom albumina; spontani bakterijski peritonitis antibioticima i slično. Mnoge od bolesnika s uznapredovalom bolešću i komplikacijama poput spontanog bakterijskog peritonitisa, hepatorenalnog sindroma ili hepatalne encefalopatije potrebno je hospitalizirati. Važna je adekvatna prehrana, a mnogi bolesnici zahtijevaju simptomatske i suportivne mjere liječenja. U terminalnoj fazi bolesti jedina terapijska mjera koja produžuje preživljenje bolesnika je transplantacija jetre.
21. TUMORI JETRE Lucija Virović Jukić i Branko Troskot
Jetra može biti sijelo benignih i malignih tumora. Maligni tumori mogu biti primarni (podrijetlom iz jetre) ili sekundarni (metastaze iz drugih organa).
Benigni tumori jetre www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
325
Interna medicina - Knjiga
Benigni tumori mogu nastati od svih sastavnih dijelova jetre, dakle od hepatocita, bilijarnog epitela i mezenhimalnog tkiva. Najčešći benigni tumori jetre su hemagiomi, čija incidencija iznosi 1-20% opće populacije. Češće se nalaze u žena, a opažen je hormonalni utjecaj na rast tumora tijekom trudnoće. Fokalna nodularna hiperplazija je drugi po učestalosti benigni tumor jetre. Najčešće se nalazi u žena reproduktivne dobi što ukazuje na moguć utjecaj estrogena. Adenomi jetre su također česti benigni tumori koji su u većini slučajeva vezani uz primjenu hormonske terapije odnosno kontracepcijskih sredstava, a učestalost im raste ovisno o dozi, dužini uzimanja i dobi bolesnica. Današnja kontracepcijska sredstva sadrže niske doze hormona koje nose minimalni rizik za nastanak adenoma. Klinička slika. Većina je benignih tumora jetre asimptomatska, a otkrivaju se slučajno kod rutinskog pregleda abdomena ultrazvukom. Simptomi, prvenstveno bol, mogu se javiti tek u većih tumora (preko nekoliko centimetara) uslijed krvarenja, tromboze i infarkta tumora ili pritiska na okolne organe. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog izgleda na ultrazvuku, a dodatno se može potvrditi Dopplerom, CT-om, magnetskom rezonancijom, scintigrafijom i angiografijom, koji se koriste u slučaju nejasne dijagnoze. Ciljana biopsija ili citološka punkcija izvode se u slučaju atipičnih nalaza opisanim metodama, ali uz poseban oprez zbog opasnosti od krvarenja koja je naročito izražena kod hemangioma te je biopsija u tom slučaju kontraindicirana. Liječenje. Liječenje u većine slučajeva nije potrebno ako je dijagnoza jasna pa se primjenjuje ekspektativni stav odnosno praćenje bolesnika. Operativno liječenje indicirano je u bolesnika s velikim simptomatskim tumorima, te u slučaju komplikacija u obliku krvarenja ili rupture tumora.
Hepatocelularni karcinom Definicija i etiologija. Među primarnim malignim tumorima jetre najčešći je hepatocelularni karcinom. Po učestalosti to je šesti tumor u svijetu. Virusi hepatitisa B i C, aflatoksini (mikotoksin plijesni Aspergillus flavus) i kronični alkoholizam dobro su poznati rizični čimbenici za nastanak hepatocelularnog karcinoma. Klinička slika. Hepatocelularni karcinom klinički se najčešće očituje pojavom boli u desnom gornjem abdominalnom kvadrantu, gubitkom težine i hepatomegalijom. Ovi se
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
326
Interna medicina - Knjiga
simptomi obično javljaju u kasnoj fazi bolesti kada je tumor velik preko 5 cm. Pojava nagle boli, katkada uz simptome hemoragijskog šoka, rijetka je manifestacije tumora, a nastaje uslijed krvarenja u tumor ili njegove rupture u trbušnu šupljinu. Pojava žutice može biti posljedica pritiska tumora na žučne vodove. Na pojavu karcinoma uvijek treba posumnjati u bolesnika s cirozom jetre i naglim pogoršanjem stanja bez jasnog uzroka. Sve su to najčešće znaci uznapredovalih tumora, koji se danas češće otkrivaju u ranijim fazama korištenjem programa probira. Dijagnoza. U dijagnostici hepatocelularnog karcinoma služimo se, uz kliničku sliku i fizikalni nalaz, metodama slikovnog prikaza (slika III.21.1), najčešće ultrazvukom i CT-om, koje po potrebi nadopunjujemo magnetskom rezonancijom te angiografijom. Koristan je i nalaz tumorskih biljega, naročito α-fetoproteina, koji je povišen kod 50-80% bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. Biopsija ili citološka punkcija jetre omogućuje potvrdu dijagnoze i određivanje tipa maligne lezije, ali se zbog velikog rizika krvarenja i mogućnosti rasapa tumora rijetko primjenjuje. Rano otkrivanje hepatocelularnog karcinoma danas se provodi periodičkim pregledima ultrazvukom i određivanjem α-fetoproteina svakih 6 mjeseci u bolesnika s povećanim rizikom za njegov razvoj, a to su bolesnici s cirozom jetre uzrokovanom virusima hepatitisa B i C te alkoholom. Liječenje. Kirurška resekcija je jedina metoda liječenja koja bolesnicima omogućuje izlječenje. Operaciji se nažalost podvrgne samo 10-15% oboljelih, jer se tumor u većine bolesnika otkrije u uznapredovalom stadiju kada kirurška resekcija nije moguća. Kod pojedinačnih tumora manjih od 4 cm može se izvesti i transplantacija jetre. Sistemskom kemoterapijom ne postižu se zadovoljavajući rezultati pa se pokušava s intraarterijskom i regionalnom primjenom citostatika, a primjenjuje se i transarterijska embolizacija tumora lipiodolom uz istovremenu primjenu kemoterapeutika, najčešće doksorubicina. U nekim centrima primjenjuju se i drugi postupci poput perkutanog injiciranja sterilnog alkohola u tumor pod kontrolom ultrazvuka, krioablacije, ablacije radiofrekventnim strujama te imunomodulatorne terapije. Prognoza hepatocelularnog karcinoma je loša; medijan preživljenja bez kirurške resekcije u područjima visoke incidencije iznosi nekoliko tjedana, a u područjima niske incidencije 6-12 mjeseci. Petogodišnje preživljenje u pravilno odabranih i relativno malobrojnih bolesnika s kirurškom resekcijom iznosi 35-50%.
Metastatski tumori www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
327
Interna medicina - Knjiga
Metastatski tumori jetre znatno su češći od hepatocelularnog karcinoma, jer tumori brojnih organa metastaziraju u jetru. Ona je najčešće sijelo hematogenih metastaza, a u jetru osobito metastaziraju karcinomi probavnog sustava (gušterače, žučnog mjehura, debelog crijeva i želuca), dojke, jajnika, bronha, testisa te drugih organa. Nerijetko se zloćudni tumori manifestiraju upravo pojavom jetrenih metastaza, dok primarno sijelo tumora ostaje nepoznato. Klinički se metastaze u jetri očituju pojavom boli, gubitkom tjelesne težine, anoreksijom i hepatomegalijom. Uz karcinozu peritoneuma pojavljuje se i ascites, a u uznapredovalim fazama bolesti i žutica i drugi simptomi zatajenja jetre. U dijagnostici se uz kliničku sliku i fizikalni nalaz povećane, tvrde i nodularne jetre, služimo i laboratorijskim testovima. Od rutinskih biokemijskih pokazatelja obično se nalaze povišene vrijednosti AF i laktat-dehidrogenaze (LDH), a u slučaju većih tumora i aminotransferaza te bilirubina. Od tumorskih markera najčešće se određuje karcinoembrionalni antigen (CEA), CA 19-9 te α-fetoprotein. Dijagnoza se postavlja na temelju nalaza ultrazvuka (slika III.21.2) i CT-a, ponekad uz angiografiju. Ciljana biopsija ili citološka punkcija tumora indicirana je prvenstveno kod atipičnih solitarnih lezija radi isključenja benigne lezije, te za određivanje sijela primarnog tumora. Prognoza je bolesnika s metastatskim tumorom jetre vrlo loša. Oko polovine ih umire unutar 3 mjeseca od postavljanja dijagnoze, a manje od desetine preživi godinu dana. U slučaju operabilnih tumora (manje lezije, solitarne ili nekoliko njih lokaliziranih u jednom režnju jetre) primjenjuje se kirurška resekcija. U ostalih bolesnika može se primjenjivati kemoterapija, a rijetko i lokalne ablativne terapije etanolom i radiofrekventnim strujama. S obzirom da su rezultati ovih terapija često nezadovoljavajući, a opće stanje oboljelih u trenutku postavljanja dijagnoze teško narušeno, u dijela bolesnika primjenjuje se samo palijativno liječenje.
22. TRASPLATACIJA JETRE Lucija Virović Jukić, Branko Troskot
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
328
Interna medicina - Knjiga
Zahvaljujući unapređenju same kirurške tehnike, razvoju djelotvornije imunosupresivne terapije, uspješnijoj profilaksi i liječenju infekcija te multidisciplinarnom pristupu i napretku u suzbijanju odbacivanja organa, transplantacija jetre danas je priznata terapijska metoda u liječenju svih ireverzibilnih, akutnih i kroničnih bolesti jetre za koje nema zadovoljavajuće medikamentne terapije. Najvažnije indikacije za transplantaciju jetre zajedno s glavnim kontraindikacijama pregledno su prikazane u tablici III.22.1. Najčešće indikacije u razvijenim zemljama jesu kronični hepatitis C, alkoholna bolest jetre, kriptogena ciroza, primarna bilijarna ciroza i primarni sklerozirajući kolangitis, kronični hepatitis B i akutno zatajenje jetre. Općenito se transplantacija jetre primjenjuje u onih bolesnika za koje se procjenjuje da će bez transplantacije živjeti manje od godine dana. Tako je vjerojatnost 1-godišnjeg preživljenja za bolesnike s dekompenziranom cirozom jetre bez transplantacije jetre manja od 10%, a nakon transplantacije iznosi 85-90% nakon godine, a 75% nakon 5 godina. Glavni prognostički čimbenik za preživljenje nakon transplantacije je težina dekompenzacije jetre i opće stanje organizma, tako da brojni bolesnici u času kada dočekaju jetru više nisu pogodni za transplantaciju. Stoga je glavni problem odrediti optimalan trenutak za upućivanje bolesnika na transplantaciju, odnosno na listu čekanja organa. Za neke su bolesti razvijeni posebni prognostički modeli koji se temelje na prirodnom tijeku bolesti (npr. primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa), a koji pomažu u donošenju odluke kada je najbolji trenutak za transplantaciju. Kod ostalih bolesti odluka o upućivanju bolesnika na transplantaciju temelji se na procjeni težine bolesti (težina koagulopatije i žutice, komplikacije portalne hipertenzije kao ascites i ponavljana krvarenja iz varikoziteta jednjaka), uzimajući u obzir i kvalitetu života bolesnika. Za procjenu težine bolesti najčešće se primjenjuju Child-Turcot-Pughova klasifikacija, prognostički modeli klinike Mayo (za primarnu bilijarnu cirozu i primarni sklerozirajući kolangitis), a nedavno razvijen MELD (Model for End-Stage Liver Disease) preuzeo je vodeću ulogu u procjeni težine bolesti i potrebe za transplantacijom te odluke o dodjeli donorskog organa određenom bolesniku koji čeka transplantaciju. U današnje vrijeme kada su indikacije brojne, a tehničke mogućnosti sve veće (omogućujući čak i transplantaciju organa od živućeg donora, ili ponovnu transplantaciju u slučaju zatajenja presatka), glavni problem uz manjak organa za transplantaciju predstavljaju recidivi bolesti nakon transplantacije, i to ne samo virusnih hepatitisa B i C, nego i drugih bolesti s vjerojatnih autoimunim mehanizmom (primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući kolangitis, autoimuni hepatitis). U dugotrajnoj skrbi za transplantirane bolesnike važno je pažljivo praćenje radi pravovremenog otkrivanja i liječenja hipertenzije, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
329
Interna medicina - Knjiga
osteopenije, hiperlipidemije, novonastalih malignih tumora i drugih bolesti koje se učestalije javljaju u transplantiranih bolesnika nego u općoj populaciji. Kod transplantiranih bolesnika preporuča se profilaktička primjena antibiotika za bilo koji stomatološki zahvat, čak i samo čišćenje zubi. Transplantacija jetre u Hrvatskoj trenutno se provodi u dva transplantacijska centra, a multidisciplinarni tim stručnjaka potreban je za predoperativnu obradu i pripremu bolesnika, izvođenje samog zahvata te za praćenje bolesnika, suzbijanje i liječenje komplikacija.
23. BOLESTI BILIJAROG SUSTAVA Lucija Virović-Jukić i Branko Troskot
Anatomija i fiziologija Bilijarni sustav čine žučni vodovi i žučni mjehur, a služi kao jetreni izvodni sustav kojim se žuč doprema u dvanaesnik. Žučni vodovi, koji se dijele na intra i ekstrahepatalne, započinju žučnim kapilarama između hepatocita. Kanalikularni lumen se postupno povećava sve dok u konačnici u području porte hepatis ne nastanu dva glavna lobarna žučna voda, ductus hepaticus dexter i ductus hepaticus sinister. Njihovim spajanjem nastaje zajednički jetreni vod, ductus hepaticus communis. U njega utječe izvodni kanal žučnog mjehura pa se stvara zajednički žučni vod, ductus choledochus koji se ulijeva u dvanaesnik u području ampullae Vateri, zajedno s glavnim izvodnim kanalom gušterače. Žučni mjehur (vesica fellea) je kruškoliki organ veličine oko 7x3 cm, koji je priljubljen uz donju ploštinu jetre, a služi kao spremište koncentrirane žuči između razdoblja probave. Putem svog izvodnog
kanala, ductus cysticusa, povezan je s ekstrahepatalnim žučnim
vodom. Žuč je vodena otopina žučnih kiselina, bilirubina, kolesterola, fosfolipida i elektrolita koja se stvara u jetri. Kolesterol je sam netopljiv u vodi, ali postaje topljiv u micelama s fosfolipidima, prvenstveno lecitinom, te žučnim kiselinama, koje omogućuju njegovo izlučivanje putem žuči. Poremećen omjer pojedinih sastojaka žuči pogoduje nastanku žučnih kamenaca. Oko 50% izlučene žuči prolazi izravno žučnim vodovima u dvanaesnik gdje pomaže probavu i razgradnju masti, a drugi se dio putem duktusa cistikusa pohranjuje u žučni www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
330
Interna medicina - Knjiga
mjehur i koncentrira. Dolazak hrane u dvanaesnik stimulira oslobađanje kolecistokinina koji izaziva kontrakciju žučnog mjehura, relaksira bilijarni sfinkter i tako omogućuje dotjecanje žuči u probavnu cijev. Osim u probavi te apsorpciji masti i vitamina topljivih u mastima (A, D, E, K), žuč ima i druge važne funkcije. Žučne kiseline potiču izlučivanje vode u debelom crijevu i tako pomažu čišćenje crijeva, putem žuči izlučuje se bilirubin koji nastaje kao razgradni produkt hema od istrošenih eritrocita, a također i brojni lijekovi te neki endogeni spojevi koji se na taj način odstranjuju iz organizma.
Kolelitijaza Definicija.
Kolelitijaza
označava
prisutnost
kamenaca
u
žučnom
mjehuru
(kolecistolitijaza) i/ili žučnim vodovima (koledokolitijaza). Epidemiologija. Žučni kamenci su vrlo česta pojava i prisutni su u preko 10% opće populacije. Javljaju se dvostruko češće u žena nego u muškaraca, a učestalost im raste s dobi. Prevalencija u žena u dobi od 20 do 55 godina iznosi 5-20%, a iznad 50. godine života 2530%. Patofiziologija. Prema sastavu razlikujemo kolesterolske i pigmentne kamence. U razvijenim zapadnim zemljama najčešći su kolesterolski kamenci koji se susreću u 70-80% bolesnika. Čisti kolesterolski kamenci građeni su od kolesterola, a jezgru im čine kalcijeve soli nekonjugiranog bilirubina. Ovi su kamenci u pravilu veliki, solitarni i žućkasto-bijele boje. Miješani kolesterolski kamenci nešto su češći od čistih, sadrže preko 50% kolesterola, a obično su manji od čistih kolesterolskih kamenaca i često multipli. Rizični čimbenici za nastanak kolesterolskih žučnih kamenaca jesu starija dob, ženski spol, trudnoća, genetska predispozicija, nagli gubitak tjelesne težine, dugotrajna totalna parenteralna prehrana, neki lijekovi, te bolesti ili resekcija terminalnog ileuma. Pretpostavljeni mehanizmi kojima ovi čimbenici dovode do razvoja kamenaca prikazani su u tablici III.23.1 Tri su poremećaja ključna za nastanak kolesterolskih kamenaca. Najprije dolazi do stvaranja litogene žuči (žuči sklone stvaranju kamenaca) uslijed njezinog pretjeranog zasićenja kolesterolom. Nakon toga slijedi faza nukleacije u kojoj se odvija složen proces kondenzacije i agregacije submikroskopskih kristala ili amorfnih čestica iz prezasićene žuči. U zadnjoj fazi dolazi do kristalizacije kolesterola te rasta do makroskopski vidljivih kamenaca, a ključni je čimbenik u ovoj fazi smanjena kontraktilnost žučnog mjehura i posljedični zastoj žuči u mjehuru.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
331
Interna medicina - Knjiga
Patogeneza pigmentnih kamenaca ovisi o tipu kamenaca (zapadni i orijentalni). U nas se uglavnom susreću pigmentni kamenci zapadnog tipa koji su crne boje, mali, a nastaju uslijed povećane količine netopljivog nekonjugiranog bilirubina u žuči uz relativni deficit žučnih soli te višak mucina i kalcija. Stanja koja dovode do njihova nastanka su kronična hemoliza ili ciroza jetre. Orijentalni tip kamenaca nastaje u uvjetima bakterijske infekcije (najčešće Escherichia coli) ili bilijarnog parazitizma (Clonorchis sinensis ili Ascaris lumbricoides). Klinička slika i tijek bolesti. Većina bolesnika s kamencima žučnog mjehura je bez simptoma. Simptomi se pojavljuju kada kamenci migriraju i opstruiraju duktus cistikus ili duktus koledokus, ili izuzetno rijetko, kada erodiraju stijenku žučnjaka. Kliničke manifestacije i komplikacije žučnih kamenaca te njihova učestalost shematski su prikazane na slici III.23.1. Bilijarna kolika je najčešći simptom kolelitijaze. Nastaje zbog intermitentne opstrukcije duktusa cistikusa kamencem s posljedičnim povišenjem intraluminalnog tlaka. Napadi boli javljaju se nepredvidljivo, ali često su provocirani obrokom masne hrane. “Kolika“ je zapravo pogrešan naziv jer se bol u većine bolesnika očituje kao konstantna, mukla bol koja se postupno pojačava kroz otprilike sat vremena kada dostiže vrhunac i nakon nekoliko sati postepeno prestaje. Trajanje boli više od 6 sati obično upućuje na razvoj akutnog kolecistitisa. Bol je visceralnog tipa, slabo lokalizirana i najčešće prisutna u epigastriju i desnom gornjem kvadrantu abdomena, ponekad sa širenjem pod desnu lopaticu ili prema desnom ramenu. Bilijarne su kolike često praćene mučninom, a ponekad i povraćanjem. Pojava febriliteta sa zimicama i tresavicama upućuje na razvoj akutnog kolecistitisa ili kolangitisa. Akutni kolecistitis se javlja u 10% bolesnika sa žučnim kamencima, a u 75% bolesnika njegovoj pojavi prethodile su atake bilijarnih kolika. To je akutna upala žučnog mjehura uzrokovana perzistentnom opstrukcijom duktusa cistikusa ukliještenim kamencem (kalkulozni kolecistitis). To dovodi do povećanog intraluminalnog tlaka uz ishemiju stijenke žučnjaka s posljedičnim otpuštanjem enzima i aktivacijom kaskade upalnih medijatora i citokina. Kemijska upala vjerojatno nastaje aktivacijom fosfolipaze, a kao sekundarni fenomen, u uvjetima zastoja žuči i kemijske upale, javlja se i proliferacija bakterija (Escherichia coli, Klebsiella species, Streptococcus grupe D, Staphylococcus species, Clostridium species i dr.). Emfizematozni kolecistitis nastaje kod upale žučnog mjehura praćene gangrenom i ishemijom te kod infekcije bakterijama koje proizvode plin, kao npr. Clostridium perfringens ili welchii te E. coli. Postoji i akalkulozni kolecistitis koji čini manje od 10% akutnih kolecistitisa, a to je upala žučnog mjehura koja se javlja bez prisutnosti kamenaca. On nastaje u uvjetima zastoja žuči uzrokovanih imobilizacijom (npr. nakon teških ozljeda ili velikih kirurških zahvata), www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
332
Interna medicina - Knjiga
produženim gladovanjem, nakon teških porođaja, torzije žučnih mjehura, opstruirajućeg karcinoma žučnog mjehura i u okviru nekih sistemskih bolesti. Akutni kolecistitis najčešće počinje s progredijentnom boli tipa bilijarne kolike koja poprima karakteristike parijetalne boli smještene u gornjem desnom kvadrantu, a pojačava se disanjem i kretanjem. Uz to se uobičajeno javlja mučnina i povraćanje te povišena temperatura. Za kolecistitis je tipičan nalaz bolne osjetljivosti na palpaciju ispod desnog rebrenog luka koja se pojačava pri udisaju (Murphyjev znak), a u trećine bolesnika može se naći i palpabilan žučnjak. U laboratorijskim nalazima učestalo je prisutna leukocitoza uz neutrofiliju, u 20-40% bolesnika i blaga hiperbilirubinemija, a rjeđe povišena alkalna fosfataza, aminotransferaze ili amilaze. U većine bolesnika uz terapiju dolazi do regresije upale, no u dijela oboljelih, naročito starijih ili dijabetičara, može doći do progresije upalnog procesa s razvojem komplikacija kao što su empijem žučnog mjehura, gangrena ili perforacija. Kronični kolecistitis nastaje kao posljedica ponavljanih upala žučnog mjehura i mehaničkog podražaja stijenke uzrokovanih kamencima. Može biti godinama asimptomatski, a u klinički manifestnom obliku javlja se česta bolnost ili ponavljane atake kolecistitisa. Kao posljedica odlaganja kalcijevih soli u kronično upaljenu stijenku žučnog mjehura nastaje tzv. porculanski žučnjak koji predstavlja predmaligno stanje za nastanak karcinoma žučnjaka, zbog čega je u tom slučaju indicirana kolecistektomija. Koledokolitijaza je prisutnost kamenaca u zajedničkom žučnom vodu. Većina ih nastaje u žučnom mjehuru odakle migriraju u duktus koledokus, no rijetko mogu nastati i u intrahepatalnim vodovima ili samom koledokusu. Smatra se da oko 10-15% bolesnika s kolelitijazom istovremeno ima i koledokolitijazu. Kamenci u koledokusu mogu biti asimptomatski, ali češće uzrokuju simptome poput bilijarnih kolika ili dovode do komplikacija kao što su kolangitis, opstrukcijski ikterus ili bilijarni pankreatitis. Kolangitis je upala žučnih vodova koja nastaje kao posljedica opstrukcije, a klinički se manifestira tzv. Charcotovim trijasom kojeg čine bilijarna kolika, žutica i vrućica s tresavicama. U laboratorijskim nalazima prisutna je leukocitoza, pokazatelji kolestaze, a često se iz hemokultura mogu izolirati gram negativne bakterije. Bilijarni pankreatitis je akutna upala gušterače nastala kao posljedica uklještenja kamenca u ampuli Vateri što onemogućava sekreciju pankreasnog sadržaja kroz papilu te dolazi do aktivacije enzima u samoj gušterači. Bol je smještena u epigastriju, širi se pojasasto u leđa i praćena je mučninom i povraćanjem, te ostalim kliničkim i laboratorijskim pokazateljima akutnog pankreatitisa. Rjeđe komplikacije kolecistitisa su Mirizzijev sindrom i kolecistoenterična fistula. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
333
Interna medicina - Knjiga
Dijagnostički postupak. Transabdominalni ultrazvuk (UZV) je metoda izbora u dijagnostici kolelitijaze. Karakterističan je nalaz ehogenog objekta s akustičnom sjenom u lumenu žučnog mjehura koji mijenja položaj pri promjeni položaja bolesnika (slika III.23.2). Osjetljivost i specifičnost ultrazvuka za otkrivanje kamenaca većih od 2 mm je viša od 95%. Metoda je manje pouzdana za otkrivanje kamenaca u žučnom vodu koji se uspiju prikazati u otprilike 50% slučajeva (slika III.23.3), pa je u tom slučaju pouzdaniji nalaz endoskopskog ultrazvuka (EUZ) (slika III.23.4). Ultrazvuk je važan i u dijagnostici akutnog kolecistitisa gdje se uz kamence prikazuje i zadebljana i raslojena stijenka žučnjaka, eventualno uz prisutnost perikolecističnog izljeva. Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) ima osjetljivost i specifičnost za otkrivanje koledokolitijaze preko 95% (slika III.23.5), a dodatna vrijednost je u mogućnosti terapijske intervencije koja podrazumijeva ekstrakciju kamenaca i drenažu žuči. Kolangiopankreatografija pomoću magnetske rezonancije (MRCP) također služi za prikaz duktusa koledokusa, a osjetljivost i specifičnost ove neinvazivne metode u otkrivanju koledokolitijaze su slične ERCP-u, ali bez mogućnosti terapijske intervencije. Klasična kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR) u pravilu nisu metode izbora za utvrđivanje žučnih kamenaca, ali su vrlo korisne u otkrivanju njihovih komplikacija kao što su formiranje apscesa, perforacija žučnog mjehura ili pankreatitis. Perkutana transhepatička kolangiografija (PTC) rjeđe je indicirana je u dijagnostici opstrukcijske žutice, a služi za prikaz proksimalnog dijela bilijarnog stabla u slučaju kada opstrukcija distalnog dijela onemogućuje prikaz ERCP-om. Liječenje. Kirurški zahvat je metoda izbora u liječenju simptomatske kolecistolitijaze i komplikacija žučnih kamenaca. Žučne kamence u bolesnika bez simptoma u pravilu ne treba operirati. Laparoskopska kolecistektomija ima prednost pred laparotomijskom jer u pravilu znači kraću hospitalizaciju, niži morbiditet, mortalitet i troškove liječenja od klasične kolecistektomije, ali izbor metode ovisi o indikaciji, komorbiditetu te dostupnosti pojedine metode. Današnji stav kirurškog liječenja akutnog kolecistitisa preferira kolecistektomiju unutar 72 sata od početka bolesti. Do operacije treba bolesnike liječiti u bolnici konzervativnim mjerama. Koledokolitijaza se liječi endoskopskom papilotomijom i vađenjem kamenaca prilikom ERCP-a, ili eksploracijom koledokusa prilikom klasične ili laparoskopske kolecistektomije. Otapanje kamenaca ursodeoksikolnom i kenodeoksikolnom kiselinom rijetko se primjenjuje zbog ograničenog broja pogodnih bolesnika, rizika od komplikacija tijekom dugotrajne terapije, čestih recidiva te skupoće metode. U tehnički opremljenim centrima www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
334
Interna medicina - Knjiga
primjenjuje se i ekstrakorporalna litotripsija šoknim valovima. Služi kao pomoćna metoda pri otapanju kamenaca žučnim kiselinama jer dovodi do njihovog fragmentiranja.
Karcinom žučnog mjehura Etiologija i patogeneza. Karcinom žučnog mjehura je peti po učestalosti karcinom probavnog sustava i čini 3-4% svih gastrointestinalnih tumora. Pojavljuje se najčešće u dobi iznad 65 godina, češće u žena i većinom u bolesnika s kolecistolitijazom, što ukazuje na moguću etiološku povezanost sa žučnim kamencima. Histološki se najčešće radi o adenokarcinomu koji se brzo širi izravno invazijom jetre, transperitonealnim, limfatičkim i venskim metastazama. Zbog toga je u času postavljanja dijagnoze tumor vrlo često inoperabilan. Klinička slika. Karcinom žučnog mjehura u većine bolesnika dugo ne daje simptome ili su oni nespecifični i teško se razlikuju od blažih tegoba simptomatske kolelitijaze. U uznapredovalom stadiju tumora pojavljuju se bol ispod desnog rebrenog luka, mučnina, gubitak apetita i tjelesne težine. Povremeno se bolest manifestira superponiranom bakterijskom infekcijom, kao akutni kolangitis ili kolecistitis. Kako tumor napreduje bol postaje konstantna, a s opstrukcijom zajedničkog žučnog voda pojavljuje se žutica. Dijagnostika. Osim žutice, fizikalni nalaz je u pravilu neupadan. Tek u rijetkim slučajevima nalazi se palpabilna tumorska masa u gornjem desnom kvadrantu abdomena. Laboratorijski nalazi nisu specifični, pa su za postavljanje dijagnoze ključne metode slikovnog prikaza – ultrazvuk i CT abdomena. Liječenje. Kirurški zahvat je metoda izbora za liječenje svih bolesnika u kojih je karcinom u času dijagnoze operabilan, no takvih je tek 25%. Izvodi se kolecistektomija uz klinastu resekciju jetre u području žučne jame te resekciju okolnih limfnih čvorova. Rezultati kirurškog liječenja međutim nisu zadovoljavajući i jednogodišnje preživljavanje operiranih bolesnika iznosi oko 10%. Prognoza je bolja u bolesnika u kojih je operirani karcinom in situ, a to je uglavnom slučaj u asimptomatskih bolesnika u kojih se karcinom nađe slučajno, tijekom kolecistektomije zbog žučnih kamenaca. U inoperabilnih bolesnika s bilijarnom opstrukcijom i ikterusom ili kolangitisom mogući su palijativni zahvati za rješavanje bilijarne opstrukcije. Rezultati kemoterapije i zračenja vrlo su loši, a ukupno petogodišnje preživljavanje bolesnika je manje od 5%.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
335
Interna medicina - Knjiga
Karcinom ekstrahepatalnih žučnih vodova Etiologija i patogeneza. Karcinom žučnih vodova pojavljuje se najčešće u dobi između 50 i 70 godina života, nešto češće u muškaraca. Rizični čimbenici za nastanak kolangiokarcinoma uključuju primarni sklerozirajući kolangitis, ulcerozni kolitis, neke parazitarne infestacije bilijarnih puteva (Clonorchis sinensis), koledokolitijazu i neke druge. Histološki riječ je u adenokarcinomu. Ovisno o lokalizaciji, karcinomi žučnih puteva se dijele na intrahepatalne, perihilarne ili distalne. Perihilarni karcinom (Klatskinov tumor) nastaje na stjecištu desnog i lijevog jetrenog voda i predstavlja najčešću lokalizaciju kolangiokarcinoma (slika III.23.6). Distalni duktus koledokus je drugo po učestalosti sijelo kolangiokarcinoma, a zajedno s karcinomom glave gušterače, te tumorima Vaterove ampule i dvanaesnika čini tzv. periampularni karcinom. Iako se radi o histološki i biološki različitim tumorima, zajedničko im je kliničko obilježje da uzrokuju opstruktivni ikterus. Klinička slika. Najčešće simptomi karcinoma žučnih vodova su posljedica opstrukcije i kolestaze: bezbolna žutica progresivnog karaktera te snažan pruritus. Stolica je svijetla, akolična, a mokraća tamna. Uz to se javlja mršavljenje, a ponekad i tupa bol ispod desnog rebrenog luka. Dijagnostika. Fizikalnim pregledom se uz ikterus nalazi i hepatomegalija, a kod karcinoma smještenih ispod utoka duktusa cistikusa u koledokus uslijed opstrukcije dolazi do bezbolne distenzije i palpabilnosti žučnog mjehura (Curvoisierov znak). U laboratorijskim nalazima prisutna je hiperbilirubinemija pretežno konjugiranog tipa, bilirubinurija, povišene koncentracije AF, GGT i aminotransferaza. Kod pregleda ultrazvukom nalazimo dilatirane žučne vodove do razine opstrukcije uz ponekad jasno vidljivu tumorsku masu. CT i MRI pomažu u preciznijem određivanju proširenosti bolesti. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju nalaza ERCP-a, MRCP-a ili rjeđe PTC-a. Od koristi je i citološka potvrda dijagnoze dobivena aspiracijskom punkcijom pod kontrolom UZV-a/CT-a, ili brisom četkicom prilikom ERCP-a. U manjem broju slučajeva konačna dijagnoza bolesti utvrdi se tek prilikom eksplorativne laparotomije. Liječenje. Radikalne operacije se zbog uznapredovalosti bolesti rijetko primjenjuju, pa se češće izvode palijativni zahvati, bilijarno-enteralne anastomoze, kojima se žučni vodovi iznad mjesta opstrukcije spajaju na probavni sustav kako bi se omogućilo neometano otjecanje žuči. Palijativno rješavanje bilijarne opstrukcije često se izvodi i endoskopskim ili perkutanim putem prilikom ERCP-a ili PTC-a, kada se kroz mjesto stenoze postavljaju bilijarne proteze www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
336
Interna medicina - Knjiga
(stentovi) koje omogućuju drenažu žuči u dvanaesnik ili se žuč drenira perkutano. Kemoterapija je slabo djelotvorna, a radioterapija ima uglavnom palijativan karakter.
IV. HEMATOLOGIJA 1. OPĆI DIO
Pejša
Krv je tjelesna tekućina koja cirkulira kroz krvne žile i osnovni je prijenosni sustav u organizmu. Sastoji se od staničnog dijela i plazme. Stanice su eritrociti (crvene krvne stanice), leukociti (stanice s jezgrom) i trombociti (krvne pločice). One čine oko 45% volumena krvi, a ostatak je plazma. Hematopoetski sustav čine stanice i organi i tkiva koji sudjeluju u stvaranju krvnih stanica (tablica IV.1.1). Plazma se sastoji od dijela koji se može zgrušati (fibrinogen) i bistrog žućkastog seruma, koji je dio izvanstanične tekućine. Volumen ukupne krvi je u korelaciji s tjelesnom masom (bez masnog tkiva) i iznosi prosječno 3,6 L u žena i 4,5 L u muškaraca. Krvne stanice. Eritrociti su odgovorni za transport kisika i ugljičnog dioksida i djelomično za regulaciju acidobazne ravnoteže. Među leukocitima, neutrofilni granulociti (neutrofili) su odgovorni za nespecifičnu imunu obranu, a monociti i limfociti za specifičnu imunološku reakciju. Trombociti su važni za zaustavljanje krvarenja (hemostazu). Omjer volumena krvnih stanica i volumena ukupne krvi zove se hematokrit (Htc). Više od 99% hematokrita čine eritrociti. U tekućem odjeljku krvi, nazvanom plazma, elektroliti, hranjivi sastojci, metabolički produkti, vitamini, plinovi i bjelančevine zadržavaju se u obliku otopine. Konačno, brojne bjelančevine plazme sudjeluju u zgrušavanju krvi i fibrinolizi, te humoralnoj imunosti. Kad se krv zgruša, fibrinogen iz plazme je utrošen i formira se serum.
astanak krvih stanica - hematopoeza
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
337
Interna medicina - Knjiga
Hematopoetsko tkivo se u embriju zamjećuje najprije u žumanjčanoj vreći, a s razvitkom embrija fetalna jetra postaje glavno mjesto proizvodnje krvnih stanica. Odatle krvne stanice migriraju u koštanu srž (crvena koštana srž) koja ostaje glavno mjesto hematopoeze tijekom cijelog života. U zdravih odraslih ljudi nema ekstramedularne hematopoeze (stvaranja krvnih stanica izvan koštane srži, tj. u slezeni i jetri). Limfohematopoetsku (pluripotentnu) matičnu stanicu određuje velika sposobnost samoobnavljanja i proliferacije uz mogućnost diferencijacije u zrelije, progenitorske stanice svih staničnih loza. To znači da sve zrele krvne stanice nastaju iz nezrele i nediferencirane krvotvorne matične stanice (slika IV.1.1). Taj proces obuhvaća razmnožavanje (proliferaciju), usmjeravanje u stanične loze (diferencijaciju) i sazrijevanje (maturaciju). Razmnožavanje podrazumijeva događaje kojima se povećava broj krvnih stanica, a na razini jedne stanice odgovara diobi. Diferencijacija je prva kvalitativna promjena stanice koja se zbiva tijekom ili nakon stanične diobe, a poslijedica je reprogramiranja genoma. To je jedini događaj tijekom hematopoeze pri kojem se dvije stanice nastale diobom razlikuju od stanice od koje su nastale. Glavna karakteristika matične stanice jest samoobnavljanje, a podrazumijeva nastanak stanica-kćeri jednakih svojstava. Samo pod određenim uvjetima (djelovanjem citokina) i ovisno o potrebama organizma diferenciraju se u pojedine stanične loze. Prema tome, osnovna zadaća matične stanice jest održavanje trajne hematopoeze i funkcionalnog limfohematopoetskog sustava u organizmu (slika IV.1.1, tablica IV.1.2.). S aspekta morfologije, matična stanica nije prepoznatljiva i sliči malom limfocitu. Bitna odrednica matične stanice je sposobnost stvaranja staničnih kolonija u polukrutom mediju. Sve stanice kolonije potječu od iste matične stanice, tj. čine klon. Odatle naziv colony forming unit (CFU). Matična stanica funkcionira samo u vrlo osobitim uvjetima koje čini tzv. krvotvorni poticajni mikrookoliš (hemopoietic inductive microenvironment, HIM). Sastoji se od stanica i lokalnih hormona (činitelja rasta), a bitan je njihov međusobni odnos. HIM koštane srži čine endotelne stanice, makrofagi, fibroblasti, adventicijske retikularne stanice i stromalne stanice. Matična stanica i rane progenitorske stanice vežu se za stromalne stanice adhezijskim molekulama i tako dolaze tijesno u dodir s membranskim citokinima (činiteljima rasta). Ako se matičnoj stanici oponašaju uvjeti HIM-a one se mogu uzgajati in vitro u laboratorijskim uvjetima na polukrutim podlogama koje sadržavaju potrebne faktore rasta kolonija. Pod djelovanjem hematopoetskih faktora rasta, matične stanice diferenciraju u mijeloidne, eritroidne i limfoidne prekursorske stanice. Dok limfociti koji nastaju iz limfoidnih prekursora zahtijevaju daljnje sazrijevanje (djelomično u timusu, djelomično u koštanoj srži) i kasnije se formiraju u slezeni i limfnim čvorovima (limfopoeza), sve ostale www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
338
Interna medicina - Knjiga
prekursorske stanice proliferiraju i sazrijevaju do svog finalnog stadija u koštanoj srži (mijelopoeza) i na kraju prelaze odatle u perifernu krv (slika IV.1.1). Uz brojne činitelje hematopoeze, uključena su i dva bubrežna hormona, eritropoetin za maturaciju i proliferaciju eritrocita i trombopoetin za megakariocite i trombocite. Tu su i brojni parakrini činitelji koji reguliraju formiranje krvnih stanica u koštanoj srži. Zbog njihove djelotvornosti u staničnim kulturama, oni se ponekad nazivaju i faktori stimuliranja kolonija (CSF). Krvotvorna matična stanica na površini nosi molekule koje se mogu prepoznati monoklonskim protutijelima (razlikovni ili diferencijacijski antigeni). Matična stanica u čovjeka je CD34+ (CD, cluster of differentiation) (tablica IV.1.2), a negativna je na sve biljege koji označavaju pojedine usmjerene ili zrele stanične populacije: CD4-, CD8- prema T, CD19-, CD20- prema B-limfocitima, te CD13- i CD33- prema stanicama mijelomonocitnog reda. Kao i ostale krvne stanice leukociti nastaju u koštanoj srži iz matične hematopoetske stanice. Zloćudna pretvorba stanica koje tvore limfohematopoetsko tkivo može nastati, počevši od neusmjerene pluripotentne krvotvorne matične stanice, pa sve do potpuno usmjerenih matičnih stanica. Na tome se temelji osnovna podjela zloćudnih poremećeja na: zloćudne mijeloproliferacijske bolesti i zloćudne bolesti limfocitnog sustava (tablica IV.1.3). Pod tim se nazivom ne podrazumijevaju zloćudni tumori koji u limfatički i krvotvorni sustav dolaze metastaziranjem. Osnovna je značajka svih zloćudnih tumora limfohematopoetskog sustava prekomjerno i nekontrolirano stvaranje krvnih stanica koje selektivno ili generalizirano naseljavaju koštanu srž, krv, limfni sustav i limfne čvorove, te druga tkiva i organe u tijelu. Znakovi bolesti su rezultat fizičkih i metaboličkih posljedica proširenosti tumorskog klona stanica, ali i potiskivanja normalne hematopoeze, posebno kod leukemija i leukemijskih oblika limfoma. Leukemije nastaju klonskom ekspanzijom zloćudno promijenjene krvotvorne matične stanice, a zloćudni limfomi su primarni tumori limfnog čvora i drugog limfatičkog tkiva, gdje bujaju zloćudno preobražene stanice limfoidnog podrijetla. Prema staničnom podrijetlu, najveći dio zloćudnih limfoma pripada imunom sustavu, pa se opisuju kao B i T-limfocitni limfomi. Manjim su dijelom podrijetla histiocita/makrofaga. U skupini limfoma razlikuju se dvije klinički i patogenetski odvojene skupine: ne-Hodgkinovi i Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest).
Dijagnostički postupci u hematologiji
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
339
Interna medicina - Knjiga
Dijagnostički postupak se sastoji od anamneze kojom nastojimo saznati simptome bolesti, kliničkog pregleda u svrhu pronalazaka objektivnih znakova bolesti te laboratorijskih i drugih pretraga u svrhu postavljanja konačne dijagnoze. Dobro proveden dijagnostički postupak omogućava odabir optimalne terapije. Anamneza. Opći anamnestički podaci imaju malu specifičnost. Kod uznapredovalih hematoloških bolesti često se javlja gubitak tjelesne težine (zloćudne bolesti), slabost i malaksalost (anemije). Povišena tjelesna temperatura može biti poslijedica infekcije, ali i popratni simptom uz leukemije i limfome bez prisutne infekcije. Takav febrilitet zajedno s noćim znojenjem, svrbežom kože (pruritus) uz pad tjelesne težine (više od 10% zadnjih šest mjeseci) nazivamo B-simptomima bolesti, a mogu se javiti u bolesnika s limfomima. Obiteljska anamneza može biti važna u slučaju poremećaja zgrušavanja krvi i hemolitičkim anemijama. Fizikalni pregled.
Već se inspekcijom ustanovljava stupanj prokrvljenosti kože i
vidljivih sluznica. Kod anemija ona je slaba, a jače izražena kod eritrocitoza (policitemija rubra vera, hipoksijske bolesti sa sekundarnom eritrocitozom). U slučaju hemolitičke anemije primjećuje se žutilo kože i sklera. Afte po sluznici usne šupljine se javljaju pri granulocitopeniji, a slučaju agranulocitoze i teške upalne promjene s nekrozom (granulociti <0,2x109/L). Uvećanje limfnih čvorova bitan je znak moguće hematološke bolesti. Pažljivo se moraju pregledati sve regije (vrat, pazušne jame, ingvinalne te supra- i infraklavikularne regije), opisati veličinu, konzistenciju, bolnost i pomičnost limfnih čvorova od podloge. Vrlo bitan je palpatorni pregled slezene koja može biti uvećana u brojnim hematološkim bolestima. Palpatorno uvećana jetra nema takvo značenje, jer uvećanje može biti poslijedica nehematoloških bolesti (hepatitis, ciroza, dekompenzacija srca). Difuzna palpatorna bolnost sternuma i rebara može se javiti u leukemija, a lokalizirane koštane boli kod plazmocitoma. Laboratorijske pretrage. Eritrociti (crvene krvne stanice) nastaju u koštanoj srži (slika IV.1.1) od eritroidnih prekursora s jezgrom, a u krvnu struju ulaze kao stanice bikonkavna oblika bez jezgre i mitohondrija (veličine 7,5 x 2 µm). One mogu značajno promijeniti oblik prolazeći kroz krvne kapilare, što doprinosi izmjeni tvari i plinova s okolnim tkivima. Eritrociti koji su tek ušli u cirkulaciju zadržavaju mrežolike ostatke organela (retikulociti) kroz narednih dan ili dva. Uz normalni životni vijek eritrocita od 110 do 120 dana, proporcija retikulocita iznosi normalno 1-2%. Eritrociti sadrže veliku količinu hemoglobina (Hb). Srednja koncentracija hemoglobina eritrocita (mean corpuscular hemoglobin concentration; www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
340
Interna medicina - Knjiga
MCHC) normalno je 300-360 g/L. Normalni eritrocit ima volumen (mean corpuscular volumen; MCV) 80-100 fL, te sadrži 26-35 pg Hb (mean corpuscular hemoglobin; MCH; tablica IV.1.4.). Visoka koncentracija hemoglobina uvelike doprinosi intracelularnoj osmolalnosti tako da se, zbog osmozom induciranog ulaksa vode, intracelularna koncentracija iona održava na nižoj razini nego u plazmi. Eritrociti normalno izlaze iz arteriola u pulpi slezene i ulaze u male pore u sinusima slezene. Stari i oštećeni eritrociti se odjeljuju i razaraju u području pora. Njihove fragmente fagocitiraju makrofazi slezene, jetre i koštane srži (ekstravsakularna hemoliza). Oslobođeni hem se mijenja u bilirubin, a oslobođeno željezo se ponovno upotrebljava. U slučaju intravaskularne hemolize, oslobođeni hemoglobin se u određenoj količini veže za haptoglobin. To smanjuje glomerularnu filtraciju hemoglobina i njegovu eleminaciju urinom. Retikulociti su mladi eritrociti (MCV veći od zrelog eritrocita) i još sadrže elemente endoplazmatskog retikuluma koji se boji briljant-krezilom i tako dokazuje. Normalan broj retikulocita je 5-15‰. Povećan broj bitan je pokazatelj ubrzane eritropoeze, primjerice kod hemolize, nakon gubitka krvi, uz liječenje sideropenične anemije preparatima željeza ili megaloblastične anemije vitaminom B12 i/ili folnom kiselinom. Smanjen broj ukazuje na aregenerativnu koštanu srž, primjerice kod aplastične anemije i mijelodisplastičkog sindroma. Leukocitima smatramo sve stanice s jezgrom u perifernoj krvi. Njihov broj varira u krvi od 4,0 do 9,0 x 109/L. Vrijednosti iznad 10x109/L nazivamo leukocitoza, a ispod 3,5x109/L leukopenija, te su znak nekog poremećaja. Po funkciji leukocite dijelimo u dvije skupine: na fagocite i stanice imunosnog sustava. Fagociti su granulociti i monociti, a stanice imunosnog sustava su limfociti T i B. Analizu pojedinih leukocita i izražavanje njihova međusobnog brojčanog odnosa u postocima predočuje leukogram ili diferencijalna krvna slika (vrijednosti prikazane u tablici IV.1.5. Granulocitopoeza je objašnjena u odjeljku hematopoeza (slika IV.1.1). Zreli granulociti su fagocitne stanice (mikrofagociti), a uključuju tri tipa stanica: neutrofilne, eozinofilne i bazofilne granulocite. U normalnim uvjetima u koštanoj srži je 1015 puta više granulocita nego u krvi. Nakon ulaska u krv granulociti provode 6-10 sati u cirkulaciji, potom prelaze u tkiva gdje obavljaju funkciju fagocitozu. U krvi se razlikuju dva granulocitna odjeljka, cirkulirajući (određuje bijelu krvnu sliku) i rubni (marginalni) koji se mobilizira u krv tek pod utjecajem hormona, citokina i bakterijskih produkata. Granulociti u tkivima žive 4-5 dana.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
341
Formatted
... [1]
Interna medicina - Knjiga
Eozinofilni granulociti sadrže brojne enzime (peroksidaza, katalaza, lizozim, te nekoliko bazičnih proteina). Najveći dio dobro vidljivih granula otpada na glavni bazični protein koji je citotoksičan za parazite, te inducira oslobađanje histamina iz bazofilnih granulocita i mastocita. Eozinofili se često nalaze u eksudatima, imaju važnu ulogu u alergijskim reakcijama, u obrani od parazitarnih bolesti, te pri uklanjanju fibrina stvorenog tijekom upale. Bazofilni granulociti imaju granule koje sadrže heparin i histamin koji se pri raspadanju granula (degranulaciji) oslobađaju. Na membrani bazofili imaju receptor za Fc fragment IgE.
Formatted: Polish
Monociti su fagocitne stanice. Prelaskom iz krvi u tkiva nazivamo ih makrofagi (jer su veći od granulocita koji su također fagocitne stanice). Monociti/makrofagi glavni su sastavni dio mononuklearnog-fagocitnog sustava, što je precizniji naziv za retikuloendotelni sustav. Vrlo Formatted: Croatian
važnu ulogu imaju i u imunološkoj reakciji jer predočuju antigene limfocitima. Pretrage koštane srži. Koštana srž analizira se: 1. aspiracijskom citološkom punkcijom u područje sternuma ili stražnje gornje spine ilijačne kosti, i 2. biopsijom kosti u stražnju gornju spinu ilijačne kosti. Od aspirirane koštane srži i komadića kosti dobivenog biopsijom pripremaju se citološki, odnosno histološki preparati. U svrhu postavljanja precizne dijagnoze osim
klasičnog
bojenja
preparata
često
se
rabe
cito/histokemijske
metode,
te
imunofenotipizacija i molekularna dijagnostika. Limfni čvor također se može analizirati nakon citološke punkcije ili biopsije (histološki). Za histološku dijagnozu često se ekstirpira cijeli limfni čvor. Ostale dijagnostičke metode su: radiološke (osteolitičke promjene i patološke frakture kostiju kod plazmocitoma), ultrazvuk (UZV) i kompjutorizirana tomografija (CT) pri otkrivanju uvećanih limfnih čvorova i tumorskih tvorbi u prsištu i trbušnoj šupljini, uvećanje i promjene morfologije slezene i jetre, i scintigrafija organa (kosti, jetra, slezena, limfni čvorovi).
2. BOLESTI MATIČE STAICE HEMATOPOEZE Pejša
U bolesti matične stanice hematopoeze ubrajaju se: a) aplazija (aplastična anemija), b) displazija (mijelodisplatički sindrom) i c) proliferacija (akutne leukemije i kronične mijeloproliferativne bolesti). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
342
Interna medicina - Knjiga
Aplastična anemija Definicija. Aplastična anemija je bolest karakterizirana pancitopenijom u perifernoj krvi uz hipocelularnost koštane srži koja zahvaća granulocitne, eritroidne i megakariocitne stanične linije. Etiologija. Etiološki činitelji aplastične anemije navedeni su u tablici IV.2.1. Lijekovi koji uzrokuju aplastičnu anemiju ovisno o primjenjenoj dozi su najčešće citostatici. Mehanizmom idiosinkrazije antikonvulzivi,
najčešće
aplaziju
antitiroidni
uzrokuju:
lijekovi
antimikrobni
(karbimazol,
lijekovi
propiltiouracil,
(kloramfenikol),
kalijev
perklorat),
antidijabetici (tolbutamid), analgetici (fenilbutazon), sedativi (meprobamat) i soli zlata. Patofiziološki je za nastanak aplastične anemije odgovorno nekoliko mehanizama: abnormalnost matične stanice usljed razvoja klonske (zloćudne) hematopoeze, imunološki posredovano smanjenje veličine odjeljka matičnih stanica i oštećeni HIM s neadekvatnom produkcijom citokina. Vjerojatno postoji i genetska predispozicija bolesti. Klinička slika. Klinička je slika prvenstveno poslijedica pancitopenije. Početne promjene su krvarenja uslijed trombocitopenije, osobito kad se broj trombocita smanji ispod 20x109/L. Slabost i malaksalost su posljedica anemije, a infekcije, koje su najčešće bakterijske, su posljedica neutropenije. Nakon prolongirane antibiotske terapije česte su i gljivične infekcije. Infekcije mogu pogoršati postojeća krvarenja. Dijagnoza. U laboratorijskim nalazima periferne krvi nalazimo obično normocitnu i normokromnu anemiju sa smanjenim brojem retikulocita, neutropeniju (<1500/µL) često s monocitopenijom. Limfociti su kvantitativno normalni, no opisane su abnormalnosti pojedinih populacija limfocita u nekih bolesnika. Trombocitopenija (<150x109/L) je varijabilna. Serumsko željezo je povišeno uz snižen UIBC. Citološkom punkcijom koštane srži dobiva se oskudan materijal u kojem prevladavaju limfociti i plazma stanice, a smanjen je broj ostatnih granulocitnih, eritroidnih i megakariocitnih stanica. Histološki nalaz bioptata kosti pokazuje hipocelularnost s brojnim masnim stanicama i povećanim depoima željeza. Kriteriji teške aplastične anemije su: neutrofili<500/µL, trombociti <20.000/µL, retikulociti <1%, te izražena hipocelularnost
Formatted: Polish
koštane srži. Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati ostale bolesti s pancitopenijom
Formatted: Polish
(tablica IV.2.2).
Formatted: Font: Italic, Polish
Liječenje. Kod bolesnika mlađih od 50 godina treba odmah razmotriti mogućnost (podobni davatelj) alogenične transplantacije koštane srži. U teškoj aplastičnoj anemiji odmah www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
343
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish Formatted: Polish
Interna medicina - Knjiga
se započinje općim mjerama kao što su izolacija bolesnika, toaleta kože i sluznica antiseptičkim sredstvima, oralna primjena antibiotika koji se ne resorbiraju iz crijeva radi smanjenja
mogućnosti
infekcije
crijevnim
bakterijama
(selektivna
intestinalna
dekontaminacija). U svrhu prevencije oralne infekcije i gingivalnih krvarenja primjenjuje se ispiranje otopinom heksetidina, bikarbonata i nistatina, a zubi se peru mekom četkicom. Anemija (Hb<80g/L) se korigira transfuzijom koncentrata eritrocita, trombocitopenija (trb.<10x109/L) transfuzijom koncentrata trombocita, dok se koncentrati granulocita mogu primijeniti samo u slučaju dokumentirane bakterijske infekcije i neučinkovitosti antibiotskog liječenja. Povišena tjelesna temperatura ili bilo koji znak infekcije zahtijeva promptnu empirijsku terapiju antibioticima širokog spektra koja se naknadno može korigirati prema pristiglim mikrobiološkim nalazima (prvenstveno nalazima hemokultura). Najčešće se započinje liječenje semisintetskim penicilinskim preparatom uz aminoglikozidski antibiotik, a pri sumnji na gram-pozitivnu infekciju uvodi se vankomicin. Ukoliko febrilitet perzistira postavlja se sumnja na sistemsku gljivičnu infekciju i uključuje antifungalni lijek (najčešće amfotericin). Primjena G-CSF, GM-CSF i s njima u kombinaciji eritropoetin (EPO) mogu biti korisni u manje teškim oblicima aplastične anemije. Kod bolesnika iznad 40 godina i onih koji nemaju HLA-kompatibilnog davatelja provodi se imunosupresivno liječenje antitimocitnim globulinom (ATG) uz eventualni dodatak
Formatted: Polish Formatted: Polish Formatted: Polish
ciklosporina A. Dobri rezultati se postižu i primjenom visokih doza ciklofosfamida. Formatted: Font: 14 pt, Polish
Poremećaji leukocita
Formatted: Font: 14 pt, Polish
Definicije. Leukocitoza je povećan broj leukocita iznad 10x109/L. Najčešće se odnosi na
Formatted: Polish
neutrofilne granulocite i limfocite, a rjeđe eozinofile i bazofile. Najčešći uzroci lueukocitoze Formatted: Polish
prikazani su na Tablici IV.2.3. Leukemoidna reakcija je izrazito povišen broj leukocita koji sugerira leukemiju, a radi se o reaktivnom poremećaju, primjerice akutnoj bakterijskoj infekciji. Broj leukocita rijetko prelazi 50.000/µL (5x109/L), a prevladavaju zreli oblici granulocita, nezrelih stanica je obično manje od 10%. Diferencijalno dijagnostički prema KML nalazimo normalan ili povišen skor alkalne fosfataze leukocita bez eozinofilije, bazofilije, anemije i splenomegalije. Citogenetski nalaz je uredan. Leukopenija je broj leukocita manji od 4,0x109/L. Neutropenija je češća od limfocitopenije. Uzroci neutropenije (broj neutrofila <2,5x109/L) mogu biti lijekovi www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
344
Formatted: Bullets and Numbering
Interna medicina - Knjiga
(fenilbutazon,
aminopirin,
kloramfenikol,
sulfasalazin,
trimetoprim+sulfometoksazol,
karbimazol, klorpromazin, klozapin, soli zlata, penicilamin), imunološki (sistemski eritematodni lupus, preosjetljivost, anafilaksija), nasljedni i bolesti koje infiltriraju ili smanju hemopoetsku funkciju koštane srži (karcinom, limfom, leukemije, mijelom i sl). Teška granulocitopenija predstavlja broj neutrofila manji od 0,5x109/L. Kad je taj broj
Formatted: Polish
manji od 0,2x109/L radi se o agranulocitozi. Agranulocitoza je životno ugrožavajuće stanje,
Formatted: Polish
često praćeno teškom sepsom. U usnoj šupljini i ždrijelu nalaze se izražene nekrotične promjene sluznica s krvarenjima. Takav klinički nalaz nalaže hitnu pretagu krvne slike ukoliko ona već nije poznata. Limfocitopenija je snižen broj limfocita ispod 0,9x109/L. Poslijedica je dugotrajnog
Formatted: Polish
imunosupresivnog liječenja, imunodeficijentnih stanja – dominantan nalaz u AIDS-u. Formatted: Font: 14 pt, No underline, Polish
Kronične mijeloproliferativne bolesti
Formatted: Polish
Kronične mijeloproliferativne bolesti su: policitemija rubra vera (PRV), agnogena mijeloidna metaplazija (AMM) i esencijalna trombocitemija (ET). U ovu grupu se često uvrštava i kronična mijeloična leukemija (KML), no ipak se radi o posebnoj bolesti s karakterističnom citogenetskom promjenom.
Policitemija rubra vera Definicija. Policitemija rubra vera je višelinijska klonska bolest matične stanice neovisna o eritropoetinu. Klinička slika. Dominira izražena prokrvljenost kože i vidljivih sluznica, te moguća splenomegalija. Učestali su trombotički incidenti uključujući moždani udar, tranzitorne ishemičke atake, ishemija koronarnih arterija i tromboze dubokih vena. Krvarenja su rjeđa, osobito ako se ne uzima acetilsalicilna kiselina. Dijagnoza. Sumnju na bolest potiču neki klinički i laboratorijski nalazi; visoka vrijednost hemoglobina (>180 g/L), perzistentna leukocitoza (>12x109/L) i/ili trombocitoza (> 400x109/L), mikrocitoza, splenomegalija, generalizirani svrbež kože (osobito nakon kupanja), neuobičajene tromboze (pr. portalne ili hepatičke vene), eritromelalgija (akralna disestezija i eritem).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
345
Interna medicina - Knjiga
Dijagnoza se potvrđuje nalazom povećanja ukupne mase eritrocita (>36 ml/kg u muškaraca i >32 ml/kg u žena) uz normalnu arterijsku saturaciju kisikom, te histološkim nalazom bioptata kosti s elementima kronične mijeloproliferacije uz dominantno umnažanje eritroidnih stanica. Test alkalne fosfataze leukocita je povišen (>100), za razliku od sniženih vrijednosti u kroničnoj mieloičnoj leukemiji. Liječenje. Može se provoditi samo flebotomijom (venepunkcijom), a primjenjuju se i citostatici. Radioaktivni fosfor (32P) i busulfan dobro reguliraju bolest, no pripisuje im se veći potencijal prelaska bolesti u akutnu leukemiju. Takav učinak vjerojatno ne izaziva hidroksiurea koja se danas najčešće koristi. Učinkovitost u liječenju pokazuje i znatno skuplji interferon-α.
Agnogena mijeloidna metaplazija Definicija. To je klonska trilinijska mijeloproliferativna bolest u kojoj je funkcionalna koštana srž jakom stromalnom reakcijom fibrozirala. Sekundarno se javlja ekstramedularna hematopoeza s izraženom hepatosplenomegalijom. Klinička slika. Dominiraju anemija i izražena splenomegalija s osjećajem nelagode ili bolnosti pod lijevim rebranim lukom. Medijan preživljenja je 3-5 godina. Dijagnoza. U razmazu periferne krvi nalaze se eritrociti u formi suze ili s jezgrom, te prekursori granulocita (mijelociti, metamijelociti i blasti). Za potvrdu dijagnoze neophodna je biopsija kosti s dokazom kolagene fibroze koštane srži. Liječenje. Transplantacija alogenične koštane srži dolazi u obzir kod mlađih bolesnika s podobnim davateljem. Anemija se može poboljšati primjenom androgena i kortikosteroida. Leukocitoza, trombocitoza i splenomegalija povoljno reagiraju na primjenu hidroksiureje, no često dolazi do pogoršanja anemije. Ukoliko je liječenje hidroksiurejom nedostatan može se učiniti splenektomija ili zračenje slezene.
Esencijalna trombocitemija Definicija. Esencijalna trombocitopenija je klonska bolest matične stanice s predominantno nekontroliranim umnažanjem megakariocita s trombocitozom neovisno o trombopoetinu. Broj trombocita prelazi često 1.000x109/L. Trombocitozu, ali ne tako izraženu, nalazimo i u drugim mijeloproliferativnim bolestima. Bolesti i stanja s reaktivnim trombocitozama su www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
346
Interna medicina - Knjiga
relativno česta, primjerice krvarenja, postoperativni period, hemolitičke anemije, infekcije, kronična upalna stanja i metastatski karcinom. Klinička slika. Većina bolesnika je bez simptoma, pa se bolest otkriva slučajno analizom krvne slike. Splenomegalija može biti prisutna. Učestaliji su trombotički incidenti i to arterijski, te krvarenja različitog intenziteta i lokalizacije. Koagulogram je u pravilu uredan, a poremećena je funkcija agregacije trombocita. Liječenje. U stabilnoj, nekompliciranoj bolesti liječenje nije potrebno. Mogu se primijeniti male doze aspirina radi sprečavanja trombotičkih komplikacija. U mlađih bolesnika s izraženijom bolesti preporuča se liječenje anagrelidom, a u starijih hidroksiurejom. Učinkovito je i liječenje interferonom-α.
Mijelodisplazije Definicija. Mijelodisplastički sindrom (MDS) predstavlja heterogenu grupu klonskih poremećaja matične stanice s oštećenom proliferacijom i maturacijom progenitorskih hematopoetskih stanica što rezultira simptomatskom anemijom, leukopenijom i/ili trombocitopenijom. Morfološke i funkcionalne abnormalnosti mogu zahvatiti jednu ili više staničnih linija. Za razliku od citopenije u perifernoj krvi, koštana srž je karakteristično hipercelularna. Etiologija. Etiologija bolesti je nepoznata. Učestalija je u bolesnika prethodno liječenih alkilirajućim citostaticima (cikofosfamid, klorambucil, melfalan) osobito ako je bila rabljena i terapija zračenjem. Klinička slika. Tijek bolesti je izrazito varijabilan, od stabilne bolesti s tek blagom anemijom do agresivne varijante s brzim prelaskom u akutnu leukemiju (25-30%). Najčešći uzrok smrti su ipak krvarenja i infekcije. Liječenje bolesnika s MDS je ovisno o subtipu bolesti, dobi i prognostičkim parametrima bolesti. Klasifikacija bolesti. Ovisno o morfološkim poromjenama i broju blasta u perifernoj krvi i koštanoj srži razlikuje se 5 subtipova mjelodisplastičnog sindroma. 1. Refraktorna anemija (RA). Makrocitna anemija koja ne reagira na liječenje vitaminom B12 i folnom kiselinom. Broj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, a u perifernoj krvi manji od 1%. 2. Refraktorna anemija s ring sideroblastima (RARS). Makrocitna anemija s ring(prstenastim) sideroblastima koji čine više od 15% svih stanica s jezgrom u koštanoj srži. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
347
Formatted: Font: Not Italic, Polish Formatted: Polish
Interna medicina - Knjiga
Ring sideroblasti su eritroidni prekursori s nataloženim željezom u mitohondrijima koji Formatted: Font: Not Italic, Polish
okružuju jezgru. 3. Refraktorna anemija sa suviškom blasta (RAEB). Uz anemiju bolesnici imaju u koštanoj srži 5-20% blasta, a u perifernoj krvi manje od 5%.
Formatted: Font: Not Italic, Polish Formatted: Polish
4. Refraktorna anemija sa suviškom blasta u transformaciji (RAEB-T). Broj blasta u koštanoj srži je 21-30%, a u perifernoj krvi više od 5%. Više od 50% bolesnika prelazi u akutnu leukemiju. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) ovu bolest svrstava u akutnu mijeloičnu leukemiju s multilinijskom displazijom. 5. Kronična mijelomonocitna leukemija (KMML). Ima karakteristike mijeloproliferative bolesti i MDS. U perifernoj krvi nalazi se monocitoza (>1x109/L). Bolesnici obično imaju povišen broj leukocita i splenomegaliju. Prognoza. Prognoza bolesti ovisi o broju blasta, te broju citogenetskih promjena u kariogramu. Displastičke promjene su morfološki prepoznatljive u svim staničnim linijama. Eritrociti su veliki (makrociti), imaju bazofilne punktacije u citoplazmi, prisutna je anizocitoza (različita veličina) i poikilocitoza (različit oblik) stanica, te eritrociti u obliku suze. Neutrofilni leukociti su hiposegmentirani i hipogranulirani, a trombociti su često gigantski. Liječenje. Jedina potencijalno kurativna metoda liječenja je alogenična transplantacija koštane srži, ali rezervirana je samo za vrlo mali broj mladih bolesnika dobrog općeg stanja i s HLA-podobnim donorom. Bolesnici su većinom starije životne dobi i ne toleriraju agresivniju
Formatted: Italian (Italy)
kemoterapiju. Ona je rezervirana također za mlađe bolesnike s prelaskom bolesti u akutnu leukemiju. U starijih bolesnika s MDS visokog rizika (RAEB, RAEB-T) često se primjenjuje liječenje niskim dozama citarabina (Ara-C), no nije dokazano da se time postiže bolje preživljenje bolesnika u odnosu na primjenu same suportivne terapije (transfuzije koncentrata eritrocita i trombocita), koja je još uvijek temelj liječenja. Rekombinantni eritropoetin (rHuEPO) može u 20-30% bolesnika popraviti anemiju i smanjiti potrebu za transfuzijama. Uz primjenu činitelja rasta CFU-G ili CFU-GM ponekad dolazi do aditivnog efekta u korekciji anemije, te porasta broja leukocita. Često prisutna imuno-posredovana trombocitopenija ponekad se poboljšava primjenom atenuiranog androgena Danazola.
Formatted: Font: 14 pt, No underline, Italian (Italy)
Akutne leukemije
Formatted: Font: 14 pt, No underline, Italian (Italy) Formatted: Font: 14 pt, Italian (Italy)
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
348
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Akutne leukemije su heterogena grupa klonskih (zloćudnih) bolesti matične hematopoetske stanice. Ukoliko se bolest ne liječi bolesnici umiru u roku od par mjeseci zbog
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
insuficijencije hematopoeze. Epidemiologija. Incidencija je 3-5 oboljelih godišnje na 100.000 stanovnika. U odraslih je incidencija akutne mijeloične leukemije (AML) znatno veća nego akutne limfocitne leukemije
Formatted: Font: Not Italic, Polish Formatted: Polish
(ALL) koja je najčešća zloćudna bolest dječje dobi. Etiologija. Najčešće se kao mogući uzročnici navode izlaganje zračenju, benzenovim spojevima, arsenu, te uzimanje nekih lijekova (fenilbutazon, kloramfenikol, ciklofosfamid,
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish Formatted: Polish
klorambucil, adriamycin). Patogeneza. Poremećaj je poslijedica stečene somatske mutacije u jednoj hematopoetskoj matičnoj stanici koja stiče velik proliferacijski potencijal i tako ekspandira svoj zloćudni klon
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish
potiskujući normalnu hematopoezu. Mutacije većinom izazivaju recipročne translokacije gena koji normalno imaju ključne uloge u procesima diferencijacije i maturacije hematopoetskih progenitorskih stanica. Promjenom položaja u genomu te se funkcije gube i javlja se blok u diferencijaciji (usmjeravanju) i maturaciji (sazrijevanju) stanica.
Akutna mijeločna leukemija (AML)
Formatted: Font: 14 pt, Not Bold, Polish Formatted: Font: 14 pt, Polish
Definicija. To je klonska bolest mijeloidne ili matične hematopoetske stanice. Klinička slika. Većina bolesnika tuži se na progresivnu slabost, te često imaju infekcije (febrilitet) i sklonost krvarenjima. Broj leukocita je obično povećan, ali može biti normalan ili smanjen. Prisutna je anemija, a često i trombocitopenija s posljedičnim krvarenjima u obliku
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish
petehija, ekhimoza, hematurije, gingivoragije i krvarenja iz probavnog trakta. Krvarenja u CNS su rijetka, ali često fatalna. Po život opasna krvarenja javljaju se i uz razvijenu diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK), što se najčešće vidi kod bolesnika s akutnom promijelocitnom leukemijom. Uz monocitni i mijelomonocitni oblik česta je ekstramedularna infiltracija leukemijskim stanicama s infiltracijom (hipertrofijom) gingive, kože i meninga. Dijagnoza. Postavlja se nalazom mijelodnih nezrelih prekursora u koštanoj srži i perifernoj krvi uz često prisutne Auerove štapiće u citoplazmi. Zbog velikog broja raspadnutih
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish
blasta u koštanoj srži nalazi se povišena vrijednost LDH (laktat dehidrogenaze) i mokraćne kiseline. Koštana srž je najčešće hipercelularna s umnoženim leukemijskim blastima. Uz klasičnu morfološku dijagnostiku s dodatnim citokemijskim metodama veliku pomoć u dijagnostici, osobito u nejasnim situacijama, pruža imunofenotipizacija i citogenetska analiza
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
349
Formatted: Polish
Interna medicina - Knjiga
leukemijskih stanica. U kliničkoj praksi najčešće se rabi morfološka FAB (francuska-
Formatted: Polish Formatted: Polish
američka-britanska) klasifikacija bolesti (Tablica IV.2.4).
Formatted: Polish
Liječenje. Liječenje se započinje tzv. indukcijskom terapijom koja se sastoji od
Formatted: Polish
kombinacije citostatika u visokim dozama, najčešće antraciklin s citarabinom, a cilj je postići
Formatted: Polish
kompletnu remisiju bolesti. Kompletna remisija podrazumijeva potpunu normalizaciju općeg stanja bolesnika, kliničkog nalaza i svih laboratorijskih nalaza. Kako bi se remisija održala što dulje nastavlja se postremisijska konsolidacijska terapija. Standardno konsolidacijsko liječenje je ponovno citostatsko, ali mlađi bolesnici koji imaju HLA-podudarnog davatelja mogu se liječiti metodom transplantacije alogenične koštane srži pri čemu su rezultati najbolji usprkos još uvijek velikom peritransplantacijskom mortalitetu. Tijekom indukcijskog i konsolidacijskog liječenja bolesnika, a osobito nakon transplantacije od ključnog je značenja prvođenje potpornih (suportivnih) mjera liječenja. Osnovno je pri tome liječenje febriliteta (infekcije) neutropeničnih bolesnika, te opće mjere kao što je opisano za aplastičnu anemiju. Tijekom izražene neutropenije bolesnici se smještaju u obrnute izolacije. Prognoza. Prognoza bolesti lošija je kod bolesnika s multiplim citogenetskim promjenama, dobi iznad 60 godina, lošeg performans statusa, velikog broja leukocita i kod sekundarnih akutnih mijeloičnih leukemija (uzrokovanih ranijim citostatskim liječenjem).
Akutna limfoblastna leukemija Definicija. Autna limfoblastična leukemija je klonska bolest matične limfopoetske stanice. Znatno je češća u dječjoj dobi, a kombiniranom kemoterapijom postiže se izlječenje u visokom postotku. Kod odraslih osoba ishod liječenja je znatno lošiji. Klinička slika i dijagnoza. Klinički i laboratorijski nalazi su slični onima u akutnoj mijeloičnoj leukemiji, ali češće dolazi do infiltracije CNS leukemijskim stanicama. Liječenje. Liječenje se provodi po konceptu liječenja akutne mijeloične leukemije, ali se u indukcijskom liječenju koriste obavezno vinkristin i predinzon uz daunorubicin i Lasparaginazu. Bez obzira dokaže li se zahvaćenost CNSa intratekalno se primjenjuje metotreksat ili citarabin, te kraniospinalna iradijacija, jer CNS može biti mjesto relapsa bolesti.
Kronične leukemije www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
350
Interna medicina - Knjiga
Kronična limfocitna leukemija Definicija. Kronična limfocitna leukemija je limfoproliferativna bolest koju karakterizira nakupljanje monoklonskih B-limfocita u koštanoj srži, perifernoj krvi i perifernim limfnim tkivima. To je najčešći tip leukemije u zapadnim zemljama. Obolijevaju pretežno starije
Formatted
... [2]
Formatted
... [3]
Formatted
... [4]
Formatted
... [5]
osobe, češće muškarci. Etiologija. Bitni su genetski faktori, te naslijedna ili stečena imunodefecijentna stanja uz koje je kronična limfocitna leukemija učestalija. Okolišni faktori (zračenje, kemikalije) nisu dokazani kao mogući uzročnici bolesti. Patogeneza. Radi se o klonskoj bolesti s nakupljanjem i umnažanjem relativno zrelih Blimfocita. Dominantan je poremećaj apoptoze (programirane stanične smrti) što rezultira dugim životom zloćudnih stanica. Limfociti imaju tipično prisutan CD5 marker što je vjerojatno povezano i s autoimunim procesima prema krvinm stanicama (Coombs-pozitivna hemolitička anemija, imuna trombocitopenija, a rijetko i imunoneutropenija), te CD19 i CD20 koji su tipični za B-limfocite. Prisutna je izražena hipogamaglobulinemija, ali i oštećenje funkcije staničnog imuniteta (T-limfocita), te funkcije granulocita. Zbog imunopareze uz kroničnu limofitnu leukemiju su učestaliji rak kože i visceralni karcinomi. Klinička slika. Bolest je često asimptomatska i otkriva se slučajno laboratorijskim nalazom limfocitoze periferne krvi. Manifestacije bolesti se javljaju kad dođe do infiltracije leukemijskih stanica i uvećanja limfnih čvorova, slezene i jetre. U uznapredovaloj bolesti dolazi do insuficijencije hematopoeze, tj. do pojave anemije i/ili trombocitopenije. One mogu biti u 10-tak % bolesnika pogoršane dodatnim imunim mehanizmom i/ili hipersplenizmom. Zbog imunopareze učestalije su kbakterijske infekcije, osobito respiratornog trakta i herpes zoster. Tijek bolesti je varijabilan, a preživljenje ovisi o kliničkom stadiju bolesti pri postavljanju dijagnoze (tablica IV.2.5). Dijagnoza. Apsolutni broj limfocita je veći od 5x109/L, što je i kriterij dijagnoze bolesti. Pri dijagnozi taj broj je obično 10-200x109, sve do preko 500x109/L. Morfološki limfociti izgledaju zreli. U koštanoj srži nalazi se preko 30% limfocita, a biopsijom kosti nalazi se difuzna, nodularna ili intersticijska infiltracija leukemijskim stanicama. Diferencijalnodijagnostički treba isključiti benigne limfocitoze, reaktivna uvećanja limfnih čvorova, jetre i slezene druge etiologije, i leukemijsku fazu non-Hodgkin limfoma Liječenje. Asimptomatski bolesnici u stabilnoj fazi bolesti se ne liječe. Indikacije za početak liječenja su pojava progresivnih sistemskih simptoma (febrilitet, znojenje, gubitak www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
351
Formatted: Bullets and Numbering
Interna medicina - Knjiga
tjelesne težine), uvećanje limfnih čvorova s mehaničkom opstrukcijom organa, progresivno povećanje limfocitoze, limfnih čvorova, jetre i/ili slezene, III i IV stadij bolesti po Rai-u, pojava autoimune hemolize i /ili trombocitopenije. Od lijekova se najčešće koristi alkilirajući citostatik klorambucil, rjeđe ciklofosfamid. Vrlo efikasan je i analog purina fludarabin. Može se primjeniti i kombinirana kemoterapija, najčešće po modificiranoj CHOP shemi. Posljednje vrijeme u uporabi je učestalije imunoterapija monoklonskim protutijelima uperenim protiv CD20 (Rituximab) i CD52 (Campath). Kod mlađih bolesnika dolazi u obzir autologna transplantacija matičnih stanica periferne krvi ili rjeđe alogenična transplantacija. Rabe se još lokalna palijativna iradijacija velikih limfatičkih masa, te splenektomija u slučaju imune hemolitičke anemije ili trombocitopenije koje ne odgovaraju na liječenje kortikosteroidima ili je ono kontinuirano potrebno.
Kronična mijeloična leukemija Definicija. Kronična mijeloična leukemija klonska bolest hematopoetske matične stanice karakterizirana proliferacijom mijeloidnih stanica koje su izgubile mogućnost diferencijacije. Tijekom kroničnog, stabilnog perioda bolest je često asimptomatska. Nakon varijabilnog perioda bolest prelazi u akutnu-blastičnu fazu, tj. akutnu leukemiju koja je rezistentna na standardnu kemoterapiju i najčešće završava smrću bolesnika. Dobro poznavanje patofiziologije bolesti s klasičnom citogenetskom promjenom dovelo je zadnje vrijeme do velikih uspjeha u liječenju bolesi. Etiologija i patogeneza. Najčešći uroci su ionizirajuće zračenje i organska otapala tipa benzena. Karakteristična citogenetska promjena je Philadelphia kromosom prisutan u više od 90% bolesnika, čak i u blastičnoj transformaciji bolesti. Radi se o recipročnoj translokaciji genetskog materijala između 9 i 22 kromosoma, pri čemu na 22 kromosomu nastaje fuzijski gen koji kodira onkoprotein (bcr-abl) odgovoran za nekontrolirano bujanje stanica zloćudnog klona. Klinička slika. Nakon asimptomatske faze javljaju se opći simptomi tipa opće slabosti, zamaranja i gubitka tjelesne težine. Bolnost pod lijevim rebranim lukom poslijedica je uvećanja slezene, a krvarenje kvantitativnih i kvalitativnih promjena trombocita. Napredovanjem bolesti progrediraju anemija i splenomegalija. Kronična faza bolesti traje prosječno 3-5 godina, a tada dolazi do akceleracije bolesti, tj. do porasta broja blasta (blastična kriza) često uz bazofiliju i prelaska u akutnu leukemiju. Kako www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
352
Interna medicina - Knjiga
se radi o klonskom poremećaju matične stanice, ponekad i pluripotentne, na blastima se mogu pronaći i limfoidni CD biljezi. Tome u prilog govori i podatak da osim akceleracije bolesti u akutnu mijeloičnu leukozu ponekad dolazi i do transformacije u akutnu limfocitnu leukemiju. Manje od 10% bolesnika je Philadelphia negativno, a bolest je otpornija na liječenje. Dijagnoza. Broj leukocita periferne krvi je povišen, obično 50-300x109/L, uz prisutne nezrele, prijelazne i zrele granulocite, te ponekad pojavu blasta. Često se nađu blago umoženi eozinofilni i bazofilni granulociti. Broj trombocita može biti smanjen i povišen iznad 500.000/µL (500x109/L). Obično je prisutna blaga do umjerena normokromna, normocitna anemija. U razmazu periferne krvi tipično se nalazi smanjen indeks alkalne fosfataze leukocita što pomaže u diferencijalnoj dijagnozi prema drugim mijeloprolifertivnim bolestima. Koštana srž je hipercelularna s proliferacijom svih granulocitnih elemenata. Povećan je broj eozinofila, bazofila, i megakariocita. Histološki se može naći umjerena fibroza srži. Zbog raspadnutih stanica i hiperkatabolizma povišene su vrijednosti LDH i mokraćne kiseline. Liječenje. Liječenje se provodi davanjem alkilirajućih citostatika (busulfan), hidroksiureje ili interferona-α, čija primjena može dovesti do kompletne hematološke, ali i citogenetske remisije. Citogenetska remisija podrazumijeva eliminaciju svih zloćudnih Phyladelphia pozitivnih stanica mjerenih metodama klasične citogenetike. Postignuta citogenetska remisija je duljeg trajanja od klasične hematološke remisije bolesti. Odnedavno je u kliničkoj uporabi inhibitor transdukcijskog signala za sintezu onkoproteina bcr-abl karakterističnog za kroinčnu mijeloičnu leukemiju. Zaštićeno ime lijeka je Glivec. Liječenjem se u visokom postotku postiže hematološka i citogentska, a ponekad i molekularna remisija bolesti. Prije ere Gliveca svi bolesnici mlađi od 45 godina s podobnim HLAdonorom imali su indikaciju za liječenje alogeničnom transplantacijom koštane srži nakon čega preko 60% bolesnika ima period bez znakova bolesti u trajanju 3 godine.
3. BOLESTI LIMFOCITA I PLAZMA STAICA
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
353
Formatted: Bullets and Numbering
Interna medicina - Knjiga
U bolesti limfocita i plazma stanica ubrajaju se limfomi, kronična limfocitma leukemija i multipli mijelom s varijantama. Benigni poremećaji leukocita navedeni su ranije ili u sklopu dijagnoze pojedine bolesti.
Multipli mijelom – monoklonske gamopatije Monoklonski proteini (M proteini, paraproteini) su imunoglobulini proizvedeni od samo jednog (zloćudnog) klona plazma stanica. Uvijek imaju samo jedan tip teškog i lakog lanca. Otkrivaju se elektroforezom serumskih proteina na agaroza gelu gdje se obično u gama frakciji uočava monoklonska („M“) komponenta u obliku šiljate morfe slične crkvenom tornju. Imunofiksacijom (imunoelektroforezom) serumskih proteina ili bjelančevina urina definitivno se potvrđuje monoklonalnost i točno se otkriva tip teškog i lakog lanca paraproteina u uzorku (pr. IgG-kappa). Ta metoda je kvalitativna, a za kvantifikaciju se rabi nefelometrijska metoda (određivanje imunoglobulina kvantitativno).
Multipli mijelom (mijelom plazma stanica) Definicija. Multipli mijelom je bolest karakterizirana neoplastičkom proliferacijom jednog klona plazma stanica, što rezultira produkcijom monoklonskog proteina. Tip teškog lanca može biti jedan od slijedećih: IgG, IgA ili rijetko IgD i IgE, a laki lanac je ili kappa ili lambda. Incidencija bolesti je 4/100.000 stanovnika godišnje, a čini 1% svih zloćudnih bolesti. Etiologija. Uzrok bolesti je nepoznat. Određenu ulogu mogu imati zračenje, toksini koji se
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Font: Bold, Polish
rabe u poljoprivredi i nasljeđe. Klinička slika. Bolest se obično javlja u starijih osoba. U većine bolesnika javlja se bol u kostima leđa i prsnog koša i izraženija je u kretanju. Opća slabost posljedica je anemije. Oko polovine bolesnika ima bubrežnu insuficijenciju uslijed opstrukcije distalnih i sabirnih tubula lakim lancima (Bence-Jones /BJ/ proteinima), amiloidoze (reapsorpcija lakih lanaca u parenhim bubrega i razvoj amiloida), hiperkalcemije i hiperuricemije. Učestalije su bakterijske infekcije, osobito pneumokokna pneumonija, te infekcije virusom herpes zostera. Krvarenja se mogu javiti uslijed trombocitopenije, kvalitativnih promjena trombocita i/ili
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
354
Formatted: Polish Formatted: Font: Bold, Not Italic, Polish Formatted: Polish
Interna medicina - Knjiga
inhibicije faktora koagulacije monoklonskim proteinom. Najčešći klinički znak je blijedilo. Hepatosplenomegalija se javlja rijetko. Dijagnoza. Od laboratorijskih nalaza krakterističan je nalaz „M“ komponente u elektroforezi serumskih proteina, monoklonski protein u urinu, normocitna anemija, te povišena vrijednost serumskog kreatinina u oko polovice bolesnika i hiperkalcemija u petine bolesnika. Radiološki se nađu promjene skeleta u vidu osteoliza, osteoporoze i/ili patoloških fraktura nađu se u oko 75% bolesnika (najčešće kosti lubanje, kralježnice, zdjelice, humerusa i femura), a biopsijom infiltracija koštane srži infiltracija koštane srži patološkim plazma stanicama (preko 30%). Klinički stadij bolesti ovisi o kombinaciji patoloških nalaza koji koreliraju s veličinom tumorske mase mijelomskih stanica (tablica IV.2.6). Ukoliko se radi o monoklonskoj gamopatiji još bez kriterija za multipli mijelom (infiltracija koštane srži plazma stanicama ispod 10%, mala koncentracija monoklonskog proteina, odsutnost kliničkih znakova bolesti) govorimo o monklonskoj gamopatiji neodređenog značenja (MGUS) ili o indolentnom mijelomu (10-30% plazma stanica u koštanoj srži, bez znakova progresije bolesti). Ostale neoplazme plazma stanica su znatno rjeđe (tablica IV.2.7). Nakupina zloćudnih plazma stanica na jednom mjestu u skeletu naziva se solitarni plazmocitom, a izvan kosti ekstramedularni plazmocitom. Vrlo rijetko se iz prethodnog mijeloma ili de novo javlja plazmocitna leukemija (pojava patoloških plazma stanica u perifernoj krvi), agresivnog je tijeka, obično rezistentna na liječenje s brzim letalnim ishodom. Ukoliko se radi o monoklonskom proteinu tipa IgM uz infiltraciju koštane srži limfoplazmocitoidnim stanicama bolest zovemo makroglobulinemija (Mb. Waldenström), a bolesnici često imaju uvećane limfne čvorove i hepatosplenomegaliju bez osteolitičkih promjena kostiju. Učestala su krvarenja (nos, usna šupljina) zbog interferencije makroglobulina s faktorima zgrušavanja. Zbog velike koncetracije monoklonskog makroglobulina (IgM) može doći do značajnog povećanja viskoznosti krvi i razvoja hiperviskoznog sindroma (slabost, glavobolja, poremećaji svijesti do kome). Liječi se promptnom plazmaferezom (postupak odstranjenja makromolekula iz krvi). U multiplom mijelomu hiperviskozni sindrom je rijeđi, jer se obično radi o monoklonskim molekulama tipa IgG ili IgA koje imaju znatno manju molekularnu težinu. Liječenje. Liječenje se provodi standardnom kemoterapijom (melfalan, prednizon i brojne druge kombinacije citostatika), visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju vlastitih matičnih
stanica,
i
visokim
dozama
kemoterapije
uz
alogeničnu
transplantaciju
hematopoetskih matičnih stanica. U liječenju solitarnog mijeloma (plazmocitoma), patoloških www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
355
Formatted: Bullets and Numbering
Interna medicina - Knjiga
fraktura i kompresivnog sindroma koristi se zračenje. Hiperkalcemija, osteoporoza i osteoliza tretiraju se pamidronatom koji ima i analgetski učinak. Zbog izraženog katabolizma, osobito primjenom kemoterapije, često dolazi do povišenja koncentracije mokraćne kisleine. To može dovesti do oštećenja bubrega (urična nefropatija), pa se uz mjere dobre hidracije primjenjuje alopurinol. Anemija se korigira transfuzijom koncentrata eritrocita, no kako je često uzrokovana i oštećenjem bubrega racionalno je liječenje eritropoetinom.
Zločudni limfomi Zloćudni limfomi su primarne neoplazme limfnog čvora. Za razliku od Hodgkinove bolesti koja je dobro definiran entitet, non-Hodgkin limfomi predstavljaju heterogenu skupinu bolesti različite patogeneze i prognoze.
Hodgkinova bolest Definicija. Hodgkinova bolest je zloćudni limfom s karakterističnim Reed-Sternbergovim (RS) stanicama kao malignim supstratom i reaktivnim stanicama koje nisu dio zloćudnog klona (limfociti, histiociti, neutrofili, plazma stanice i fibroblasti). RS stanica ima na površini izražene različite antigene (pr. CD30, CD25, HLA-DR) te nije lako odrediti njeno podrijetlo. Zadnja istraživanja ukazuju na podrijetlo od B-limfocita. Etiologija. Etiologija bolesti nije poznata, iako u nekih bolesnika važnu ulogu igra infekcija virusom Epstein-Barr i virusom humane imunodeficijencije. Spomenuti virusi vjerojatno nisu direktni uzročnici, već uz okolišne faktore i genetsku predispoziciju dovode do pojave bolesti. Epidemiologija. Bolest je nešto češća u muškaraca, a javlja se bimodalno; u kasnim dvadesetim godinama, a zatim pojavnost ponovno raste nakon 45-te godine života. Kod sumnje na bolest nije dovoljna citološka punkcija uvećanog čvora već je obavezno učiniti biopsiju, tj. uzeti uzorak za histološku analizu. Histološku dijagnozu mora postaviti hematopatolog. Histološka klasifikacija Hodginove bolesti prikazana je u tablici IV.2.8 Od limfocitne predominacije prema limfocitnoj depleciji raste broj zloćudnih RS stanica i prognoza bolesti je lošija. Klinička slika. Najčešće je prvi znak bolesti bezbolno uvećanje limfnih čvorova vrata, ali uvećani čvorovi se mogu naći i u drugim regijama (aksilarno, ingvinalno, medijastinum, abdomen). Bolesnik ne mora imati nikakvih tegoba. Ukoliko su tegobe prisutne naročito
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
356
Interna medicina - Knjiga
pažnju treba posvetiti tzv. konstitucijskim simptomima (onim koji su direktno vezani uz bolest). Te simptome nazivamo B-simptomima bolesti i osim za HB karakteristični su i za Non Hodgkinove limfome. To su: povišena temepratura (>38oC) koja nije uzrokovana Formatted: Polish
infekcijom, pojačano noćno znojenje, gubitak tjelesne težine (više od 10% unazad 6 mjeseci) i
Formatted: Italian (Italy)
svrbež kože (pruritus).
Formatted: Italian (Italy)
Dijagnoza. Dijagnostički postupak je prikazan u tablici IV.2.9. Navedenim dijagnostičkim postupkom obvezno je točno utvrditi proširenost bolesti u tijelu. Identičan se postupak rabi i u dijagnostici non-Hodginovih limfoma. Prema proširenosti bolesti bolesnici se svrstavaju u IV klinička stadija (tablica IV.2.10). Nakon što imamo histološku dijagnozu limfnog čvora i točno određenu proširenost bolesti prema Ann Arbor klasifikaciji postavljamo definitivnu dijagnozu bolesti.
Formatted: Italian (Italy) Formatted: Font: Not Italic, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy) Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
Liječenje. Liječenje ovisi o stadiju bolesti. Radioterapija (zračenje) se primjenjuje u
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
početnim stadijima bolesti s povoljnom histologijom i bez B simptoma bolesti, a kombinirana
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
kemoterapija sa ili bez dodatnog zračenja u bolesnika s proširenom bolešću, prisutnim B-
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
simptomima i/ili nepovoljnim histološkim nalazom. Princip kombinirane kemoterapije je upotreba više lijekova (kombinacija mechloretamin, oncovin, procarbazin i prednison, ili adriamycin, bleomycin, vinblastin i dacarbasin) radi sinergističkog učinka na tumorsku
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy) Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
stanicu (izbjegavanje rezistencije) i manja toksičnost u odnosu na visoku dozu samo jednog
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
lijeka.
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy) Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
Non Hodgkin limfomi
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy)
Definicija. Non Hodgkin limfomi su heterogena skupina primarnih neoplazmi limfnog sustava u odnosu na histogenezu (morfologiju), prognozu (preživljenje) i odgovor na liječenje (kemoterapija, zračenje).
Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy) Formatted: Font: 12 pt, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
Patogeneza. Većina ih predstavlja neoplazme B limfocita s karakterističnim markerima na
Formatted: Italian (Italy)
površini stanice. Ti se površinski markeri mogu identificirati različitim tehnikama iz svježih,
Formatted: Font: 14 pt, Not Bold, Italian (Italy)
prethodno zamrznutih i parafinskih uzoraka. Na taj način možemo razlikovati limfome od
Formatted: Italian (Italy)
drugih neoplazmi i kad to morfološki nije moguće, a neophodno je zbog provođenja ciljanog
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Italian (Italy)
liječenja.
Formatted: Italian (Italy)
Najčešće
rabljena
metoda
detekcije
takvih
markera
(antigena)
je
imunofenotipizacija. Naime, za veliki broj definiranih površinskih antigena komercijalno su proizvedena monoklonska antitijela koja specifično prepoznaju taj antigen. Monoklonsko antitjelo je pri tome označeno određenom fluorescentnom bojom pa se pri prolasku
Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Font: Bold, Not Italic, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
357
Interna medicina - Knjiga
analiziranog uzorka kroz protočni citometar detektiraju stanice s traženim antigenom Formatted: Italian (Italy)
(markerom). Različite subklase limfoma, nadalje, pokazuju često tipične citogenetske promjene, pa se u
Formatted: Italian (Italy)
dijagnostici upotrebljava citogenetska analiza stanica. Ona može biti klasična, tj. pokazuje veće kromosomske promjene u metafazi staničnog ciklusa. Za neoplazme sa stanicama koje su pretežno izvan mitoze rabi se fluorescentna in situ hibridizacija koja pokazuje citogenetske promjene u interfazi. Etiologija. Etiologija Non Hodgkino limfoma je nepoznata, no u nekim slučajevima važnu
Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
ulogu igraju virus Epstein-Barr, virus humane imunodeficijencije i virus hepatitisa C. Kao i
Formatted: Italian (Italy)
kod Hodkinove bolesti oni su vjerojatno samo triger u nastanku bolesti. Jednu rijetku vrstu T
Formatted: Italian (Italy)
limfoma vjerojatno izravno uzrokuje HTLV-1 virus (humani T stanični leukemija virus). Zadnje vrijeme je dobro definirana uloga bakterije Helicobacter pylori u nastanku ekstranodalnog limfoma želuca. Zbog učestalijeg pojavljivanja bolesti u farmera moguću
Formatted: Italian (Italy)
ulogu imaju kemikalije u pesticidima i herbicidima. Patologija. Non Hodgkin limfomi se prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji danas
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)
kalsificiraju na nisko i visoko maligne limfome. Klinička slika. Većina bolesnika se prezentira s uvećanjem perifernih limfnih čvorova, moguće bez popratnih tegoba, osobito u slučaju nisko malignih (indolentnih) limfoma. Ti bolesnici međutim pri prvom pregledu već imaju češće proširenu bolest i infiltriranu koštanu srž. Bolesnici s agresivnim B-limfomima (primjerice difuzni velikostanični B-limfom) često imaju veliku tumorsku masu u trbuhu i/ili medijastinumu, a T limfomi su dodatno skloni zahvatiti CNS. Klinička slika često ovisi o tipu limfoma, proširenosti i veličini tumorske mase limfoma. Ponekad se zbog velike tumorske mase može javiti opstrukcija žučnih vodova (ikterus), opstruktivna uropatija ili sindrom gornje šuplje vene. Pri uzimanju anamneze potrebno je, kao i kod HB, ustanoviti postoje li B-simptomi bolesti. T-limfocitni limfom katkad infiltrira kožu, a ponekad se tumorske stanice kožnog limfoma nađu i u razmazu krvi. Dijagnoza. Laboratorijski nalazi su slični kao kod Hodgkinove bolesti. U razmazu periferne krvi i koštane srži može se ustanoviti infiltracija limfomskim stanicama. Vrlo bitan nalaz predstavlja vrijednost LDH i beta-2-mikroglobulina kao prognostičkih parametara. Dijagnostički postupak je kao kod Hodgkinove bolesti (tablica IV.2.9 i IV.2.10). Liječenje.
Formatted: Font: Not Italic, Italian (Italy)
Ovisi o histološkom nalazu (indolentni/agresivni), dobi bolesnika i postavljenom cilju
Formatted: Font: Bold, Not Italic, Italian (Italy)
liječenja (dogovor bolesnika i liječnika). Prognoza bolesti ovisi o više čimbenika (tablica
Formatted: Italian (Italy)
IV.2.11). Internacionalni prognostički indeks je pogodan osobito za agresivne difuzne
Formatted: Italian (Italy)
limfome. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
358
Interna medicina - Knjiga
Nisko maligne (indolentne) limfome, koji se uglavnom javljaju u starijih osoba, zbog svog sporog rasta i uz mali broj simptoma, često nije nepohodno liječiti određeno vrijeme, već samo opservirati. Liječenje se započinje pri povećanju tumorske mase uz simptomatsku bolest. Tad se najčešće primjenjuju alkilirajući lijekovi klorambucili i ciklofosfamid, a u novije vrijeme analozi purina (fludarabin). Često se u praksi bolesnici liječe i manje agresivnom kombiniranom kemoterapijom, na pr. ciklofosfamid, vincristin, prednizon (CVP). Ukoliko se radi o indolentnom limfomu u mlade osobe potrebno je agresivnije liječenje. U zadnje vrijeme razvijena je metoda liječenja monoklonskim protutijelima na CD antigene limfocita. Najčešće se rabi rituximab, monoklonsko protutijelo na CD20 na površini Blimfocita i alemtuzumab, monoklonsko protutijelo na CD52 (B i T limfociti). U kombinaciji s kemoterapijom postižu se vrlo dobri rezultati. U slučaju rezistencije na raspolaganju je kod mlađih osoba liječenje visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju (potporu) vlastitih hematopoetskih matičnih stanica. Agresivni limfomi zahtijevaju intenzivno liječenje koje čini kombinirana primjena citostatika. Standardni pristup je primjena ciklofosfamida, doksorubicina (hidrirubicin), vinkristina (oncovin) i prednizona, shema CHOP. Dodatak rituximab-a uz CHOP još poboljšava rezultat liječenja. U slučaju relapsa bolesti (i eventualno vrlo agresivnih formi limfoma početno) mlađi bolesnici se liječe visokim dozama kemoterapije uz transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica.
4. AEMIJE – OPĆI DIO Vladimir Stančić
Definicija. Anemija ili slabokrvnost označuje smanjen broj eritrocita i/ili hemoglobina (<120g/L) u volumnoj jedinici krvi ispitanika uz vrijednost hematokrita HTC manju od 0,37. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, kriterij anemije u ljudi koji žive u razini mora je za muškarace starije od 14 godina Hb<130 g/L, a za žene Hb<120 g/L. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
359
Interna medicina - Knjiga
Epidemiologija. Anemije su najčešći poremećaji krvi, a od njih je u svijetu najčešća sideropenična anemija. Anemiju ne uzrokuju isključivo bolesti krvotvornog sustava. U 50% bolesnika ona nastaje kao znak bolesti drugih organa, poglavito bubrega i jetre. Uz svaku akutnu i kroničnu upalu i/ili tumor uvijek nastaje i anemija koju nazivamo anemija kronične bolesti. Etiologija i patogeneza. Anemija nastaje zbog smanjenog stvaranja eritrocita u koštanoj srži i/ili skraćenja životnog vijeka eritrocita uzrokovanog oštećenjem strukure i funkcije eritrocita (korpuskularne hemolitičke anemije) ili drugih vaneritrocitnih čimbenika (antitijela, mehanički uzročnici). Eritropoezu potiče hormon eritropoetin kojeg ovisno o parcijalnom tlaku kisika luče uglavnom (90%) peritubularne stanice bubrega, a manje hepatociti (10%). U 24 sata stvori se 3x109 eritrocita/kg tjelesne težine. Eritrocit u krvotoku živi 120 dana i raspada se u sinusima slezene kad mu stijenka postane rigidna i krhka. Rezerva koštane srži u stvaranju eritrocita je oko 8 puta. Postoje dvije klasifikacije anemija.Prva je patogenetska koja ih dijeli na hipoproliferacijske anemije, anemije zbog poremećaja sazrijevanja, hemolitičke anemije i anemije nepoznatog ili višestrukog mehanizma nastanka (Tablica IV.3.1). Druga klasifikacija
prema eritrocitnim indeksima dijeli anemije na makrocitne,
normocitne i mikrocitne, a prema sadržaju hemoglobina na hiperkromne, normokromne i hipokromne i služi za osnovnu orijentaciju. Najučestalije anemije u pojedinim skupinama navedene su na tablici Tablici IV.3.2. Klinička slika. Tegobe ovise o brzini nastanka i težini anemije. Novonastala anemija uzrokuje zaduhu u minimalnom naporu, umor i nemoć, pospanost, palpitacije i slabost koncentracije. Sporo nastajuću anemiju prate kompenzacijski mehanizmi: porast koncentracije 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima, pojačano otpuštanje kisika u perifernim tkivima i porast frekvencije srca, pa su zato tegobe manje izražene. Kompenzacijski mehanizmi ovise o dobi bolesnika i funkciji
kardiopulmonalnog
sustava. U fizikalnom statusu postoji blijedilo kože i sluznica, nokti su krhki sa bjelkastim prugama, sluznica jezika može biti atrofična, glatka, uz upalne promjene na spoju kože i sluznica. Dijagnostičke metode i laboratorijski nalazi. Osnovna pretraga je crvena krvna slika (CKS) u kojoj mjerimo broj eritrocita, koncentraciju hemoglobina, hematokrit, eritrocitne indekse, te retikulocite. Eritrocitni indeksi su: prosječni volumen eritrocitaMCV (fL)) koji izračunamo iz omjera: hematokrit (Htc)/broj eritrocita; prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitu- MCH (pg)=Hb/broj E; i prosječna www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
360
Interna medicina - Knjiga
koncentracija hemoglobina u eritrocitima-MCHC (g/L)=Hb/HTC). Elektronski brojači uz navedene, daju i druge parametre (krivulje raspodjele eritrocita). Dopunske pretrage pri sumnji na aplastičnu anemiju, megaloblastičnu anemija ili displaziju koštane srži su aspiracijska citopunkcija (mijelogram) i/ili biopsija koštane srži, i mjerenje koncentracije vitamina B12 i folne kiseline u serumu. Za razlikovanje sideropenične od anemije kronične bolesti mjerimo koncentraciju željeza (Fe), totalni kapacitet vezanja željeza (TIBC), nesaturirani kapacitet vezanja željeza (UIBC), saturaciju željezom (Fe sat), transferin, cirkulirajuće transferinske receptore i feritin u serumu. Koncentraciju željeza u serumu mjerimo spektrofotometrijski. Nesaturirani kapacitet vezanja željeza u serumu (UIBC) ovisan je o broju i aktivnosti slobodnih transferinskih molekula a danas se mjeri spektrofotometrijski nakon dodavanja željeza u suvišku. Totalni kapacitet vezanja željeza (TIBC) izračunava se iz formule: TIBC= UIBC+Fe. Saturacije transferina željezom (Fe sat) izračunava se iz odnosa Fe/TIBC. Koncentraciju transferina mjerimo radijalnom imunodifuzijom ili ELISA metodom, a koncentraciju cirkulirajućih transferinskih receptora i feritina ELISA metodom. Slobodni hemoglobin i haptoglobin u serumu, fragmentirani eritrociti (shizociti) u perifernom razmazu krvi, direktni i indirektni antiglobulinski test (DAT i IAT) koristimo za diferencijalnu dijagnozu hemolitične anemije. Hemoglobinopatije utvrđujemo promjenama u elektroforezi hemoglobina, sferocitozu u testu osmotske rezistencije eritrocita i u razmazu periferne krvi a kod sumnje na enzimopatije mjerimo aktivnost enzima u eritrocitima. Hamov test zakiseljenja i nalaz P 54 proteina na membrani eritrocita u protočnoj citometriji pozitivan je kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije. Kod hemolitičkih anemija je umjereno, a kod megaloblastične anemije jako povišena koncentracija laktatdehidrogenaze (LDH).
5. HIPOPROLIFERACIJSKE AEMIJE Hipoproliferacijske anemije nastaju zbog
urođenog ili stečenog oštećenja
hematopoetske matične i/ili usmjerene stanice ili smanjene stimulacije eritropoetinom.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
361
Interna medicina - Knjiga
Aplastične anemije Definicija. Aplastične anemije nastaju zbog oštećenja hematopoetske matične stanice i/ili hematopoetskog mikrookoliša. Očituju se izrazitim smnjenjem krvotovornog tkiva, povećanim sadržajem masnog tkiva u koštanoj srži i pancioptenijom. Urođena aplastična anemija opisana je u odjeljku o bolestima matične stanice (str. ). Od stečenih aplastičnih anemija, u kliničkoj praksi najučestalije su anemija kronične bolesti, anemija u kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, mijeloftizična anemija uzrokovana infiltracijom koštane srži stranim stanicama (tumori, inflamatorne stanice, granulomi) i anemija u endokrinim bolestima. Anemija kronične bolesti.
To je najčešća anemija u kliničkoj praksi jer je
sastavnica obrambene reakcije akutne faze bolesti na mehaničku, upalnu ili tumorsku ozlijedu. U anemiji kronične bolesti umjereno je skraćen životni vijek eritrocita (otprilike na 80 dana), preusmjeren metabolizam željeza i oštećena kompenzatorna aktivnost koštane srži. U obrambenoj reakciji akutne faze bolesti makrofazi na mjestu ozlijede luče upalne citokine, poglavito interleukin-1 (IL-1), činitelj nekroze tumora TNF-alfa i interleukin6 (IL-6), koji u jetri induciraju sintezu pozitivnih, a koče sintezu negativnih reaktanata akutne faze bolesti. Pozitivni reaktanti su: fibrinogen, apoferitin, laktoferin, ceruloplasmin, haptoglobin, hemopeksin, alfa-1-antikimotripsin, C-reaktivni protein (CRP), alfa-1-antitripsin (alfa-1-AT), alfa-1-kiseli glikoprotein, alfa-2-makroglobulin (alfa-2-MG), amiloid A, sve komponente komplementa osim komponente Cl, Cl inhibitor i angiotenzinogen. U negativne reaktante ubrajamo albumin, transferin, glutation transferaza A2, fibronektin i citokrom C 450. Upalni citokini aktiviraju makrofage (jetra, slezena, koštana srž) koji povečavaju broj transferinskih i laktoferinskih receptora i pojačano nakupljaju željezo u molekule apoferitina. U serumu je snižena koncentracija željeza zbog niske koncentracije nosača željeza transferina i povećane koncentracije laktoferina (veže željezo čvršće od transferina). Sniženje koncentracije željeza u krvi usporava rast infektivnih uzročnika parazita i bakterija i napadnutom organizmu povećava vjerojatnost preživljenja. Ovaj evolucijski mehanizam reakcije akutne faze obrane javlja se u najstarijih kralješnjaka riba i star je 300 milijuna godina. Laboratorijski nalazi anemije kronične bolesti su hipokromna mikrocitna anemija, retikulocitopenija, sniženo Fe i TIBC i povišen feritin u serumu,
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
362
Interna medicina - Knjiga
ubrzana SE, sniženi cink, hipotransferinemija, hipoalbuminemija te povećana koncentracija bjelančevina akutne faze. Feritin (depoi) željeza su uredni tako da liječenje željezom nebi poboljšalo koncentraciju hemoglobina. Normalizaciju anemije treba očekivati tek poslije izliječenja osnovne bolesti. Anemija u kroničnom u zatajenju bubrega. Ova anemija nastaje zbog smanjene produkcije eritropoetina u bubrežnom tkivu, toksičnog učinka uremičnih toksina na koštanu srž, sekundarnog hiperparatireoidizma i blage hemolize koja skraćuje životni vijek eritrocita. Kronično zatajenje bubrega može uzrokovati i smanjenu resorpciju željeza u početnom dijelu tankog
crijeva te okultno krvarenje iz probavnog i
genitalnog sustava i zato je ponekad prisutan i pravi manjak željeza. Definitivnu potvrdu manjka željeza ne možemo dobiti mjerenjem koncentracije željeza u serumu jer može biti sniženo i uz normalne depoe željeza, već mjerenjem koncentracije feritina koja je u manjku željeza snižena, i mjerenjem cirkulirajućih transferinskih receptora koji su povišeni. Samo je u tom slučaju opravdano liječenje željezom. Anemiju u kroničnom zatajenju bubrega liječimo transfuzijom koncentrata eritrocita i/ili rekombinantnim eritropoetinom u početnoj dozi 50-100 jed./kg tri puta tjedno, a nakon poboljšanja hematokrita i hemoglobina održavajuća je doza 50 mg /kg tri puta tjedno intravenski ili supkutano. Anemija u endokrinim bolestima nastaje uz hipotireozu (hipometabolizam, smanjena potreba za kisikom), insufincijenciju kore nadbubrežne žlijezde i hipogonadizam (smanjen anabolni učinak steroidnih hormona). Mijeloftizičnu anemiju uzrokuje infiltracija koštane srži stranim stanicama, najčešće metastazama tumora (bronh, dojka, prostata), nakupinama upalnih infiltrata (sarkoidoza, milijarna tuberkuloza) ili nakupljanjem toksičnih metabolita u makrofazima kod urođenih bolesti metabolizma (tezaurizmoze Gaucherova i NeimannPickova bolest). Mijeloftizičnu anemiju u perifernoj krvi često prati leukoeritroblastna reakcija čije su značajke: visoka leukocitoza do 50000 x 109/L slična leukemoidnoj reakciji, eritroblastoza (nezreli prekursori eritrocita), te abnormalni oblici i veličina zrelih eritrocita bez retikulocitoze.
6. AEMIJE ZBOG POREMEĆAJA SAZRIJEVAJA ERITROCITA
Sideropenična anemija www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
363
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Sideropenična anemija je mikrocitna hipokromna (MCH<27pg) anemija uzrokovana manjkom željeza. Sideropenična anemija je najčešći oblik slabokrvnosti u ljudi.. Patogeneza. Organizam sadrži 4.5 grama željeza, od toga
2.5 grama u
hemoglobinu, 140 mg u mioglobinu, do 1.5 grama u rezervama (makrofazi ga čuvaju u obliku feritina i hemosiderina), 3 mg vezano uz transferin i 1 mg ugrađeno u enzime. Plazmatski nosač željeza transferin, prenese dnevno 20-45 mg željeza i 20 mg odloži u novonastale eritrocite u eritronu. Smanjenje rezervi željeza najprije uzrokuje latentnu sideropeniju (smanjenje željeza u siderofazima u koštanoj srži, uredna koncentracija željeza u perifernoj krvi), a potom manifestnu sideropeniju (prazne rezerve i nisko serumsko željezo, visok TIBC, nizak feritin). Tijekom iscrpljenja rezervi javlja se sideropenična
anemija,
koju
uz
sideropeniju
obliježavaju
niske
vrijednosti
hemoglobina. Etiologija. Uzroci manjka željeza su manifestan ili okultan gubitak krvi, povećane potrebe za željezom tijekom trudnoće, dojenja i rasta u dječjoj i mladalačkoj dobi, ili smanjena apsorpcija (parcijalna gastrektomija, malapsorpcija). Najčešći razlog gubitka krvi u žena generativne dobi je hipermenoreja, a u oba spola bolesti gastrointestinalnog trakta: ulkusna bolest, erozije sluznice želuca, hijatalna hernija, krvareći hemoroidi, tumori i teleangiektazije. Klinička slika. Često dominiraju simptomi bolesti koja je dovela do manjka željeza. Bolesnici osjećaju malaksalost, intoleranciju fizičkog napora, palpitacije i pospanost. Pri fizikalnom pregledu vidi se blijedilo kože i sluznica, a nokti mogu biti lomljivi s bjelkastim prugama. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Sideropeničnu anemija je hipokromna i mikrocitna, a u serumu je prate sniženje koncentracije željeza (hipoferemija) i feritina, snižena saturacija željeza, povišen TIBC i povišena koncentracija cirkulirajućih transferinskih receptora. Ispravan klinički pristup je temeljito razjašnjenje uzroka sideropenične anemije i diferencijalna dijagnoza svih potencijalnih patogenetskih mehanizama.
Time
menometroragijama
se
isključuje
previdimo
moguća istovremenu
kobna
zabluda
pojavu
da
u
zločudnog
žena
s
tumora
gastrointestinalnog sustava. Osim anamneze i laboratorijskih nalaza, jedna od najvažnijih pretraga je nalaz okultnog krvarenja iz želuca i crijeva.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
364
Interna medicina - Knjiga
Zabunu između sideropenične i anemije kronične bolesti stvara snižena serumska koncentracija željeza koja postoji u obje bolesti. Za razlikovanje je mjerodavna vrijednost TIBC: visoka u sideropeniji, niska-normalna u anemiji kronične bolesti, i feritin: nizak u sideopeničnoj anemiji, visok ili normalan u anemiji kronične bolesti. Liječenje. Sideropeničnu anemiju liječimo sanacijom uzroka (metroragije, krvarenja gastrotrakta) i nadoknadom željeza u oralnom obliku, 200 do 300 mg ferosulfata dnevno tijekom najmanje 4-6 mjeseci. Ostali oralni pripravci feroglukonat, ferosukcinat, ferolaktat i ferofumarat daju se u slučaju nuspojava ferosulfata (boli u epigastriju, proljeva ili opstipacije). Samo iznimno, u slučaju bolesti gastrotrakta (ulkusa želuca, erozivnog gastritisa, gastrektomije, ulceroznog kolitisa) ili teških nuspojava oralne aplikacije, dajemo parenteralni pripravak željeza u vidu željeznog glukonata.
Sideroblastična anemija Definicija. Sideroblastična anemija je hipokromna anemija uzrokovana nasljednim ili stečenim poremećajem sinteze hema. Željezo se nakuplja i kružno taloži u sideroblastima koštane srži pa ih zovemo prstenasti sideroblasti (ringsideroblasti). Patogeneza. Urođeni oblik sideroblastične anemije nastaje uz disfunkciju enzima delta-aminolevulonske sintetaze ili hem-sintetaze. Stečeni oblici sideroblastične anemije su refraktorna anemija s prstenastim sideroblastima u mijelodisplastičnom sindromu, a mogu nastati i uz zločudne bolesti (mijeloskleroza, mijelom, akutna leukemija), te kao nuspojava lijeka (izonijazid, cikloserin) i trovanje olovom i alkoholom. Olovo inhibira sintezu hema i globina i enzim pirimidin-5-nukleotidazu, tako da osim prstenastih sideroblasta u eritrocitima postoje i bazofilne punktacije i povišena koncentracija slobodnog protoporfirina. Dijagnoza i liječenje. Laboratorijski se obično nađe mirkocitna i hipokromna anemija, povišeni Fe, feritin i saturacija transferina u serumu, a u koštanoj srži ertirodina hiperpalzija s displazijom i prstenasti sideroblasti. Urođeni oblici liječe se simptomatski u sklopu mijelodisplazije, a stećeni oblici suzbijanjem specifičnog uzroka.
Megaloblastične anemije www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
365
Interna medicina - Knjiga
Definicija. U koštanoj srži stvaraju se megaloblasti (veliki prekursori eritrocitne loze) što u perifernoj krvi prati makrocitna anemija (visok MCV i MCH), veliki eritrociti, a ponekad i leukopenija sa hipersegmentiranim leukocitima (makropoliciti) i trombocitopenija. Patogeneza. Megaloblastična anemija može nastati zbog manjka unosa vitamina Bl2, poremećaja transportera vitamina B12 u krvi - transkobalamina, stećena manjka unutarnjeg faktora-UF u crijevu, urođena manjka receptora za resorpciju kompleksa UF-B12 u terminalnom ileumu (sindrom Imerslund-Neumann-Geisbeck), deficita folne kiseline, te toksičnih učinaka antifolatnih lijekova i dušikova oksida. Kod hipovitaminoze B12 i manjka folata usporena je sinteza DNK i ubrzana sinteza RNK što uzrokuje nukleocitoplazmatsku disocijaciju (veća zrelost citoplazme nego jezgre), nedjelotvornu eritrocitopoezu s intramedularnom hemolizom nezrelih prethodnih eritrocitnih stanica megaloblasta. Hemolizu prati ekstremno povišenje koncentracije enzima laktatdehidrogenaze LDH u serumu. Poremećaj sinteze DNK u epitelnim stanicama uzrokuje na jeziku Hunterov glositis sa atrofijom žlijezda, atrofiju sluznice želuca, respiratornog trakta i kože. U 70-90% bolesnika je prisutna funikularna mijeloza, zbir neuroloških poremećaja koji nastaju zbog žarišne demijelinizacije stražnjih i postraničnih korijenova leđne moždine uzrokovane vjerojatno poremećajem metabolizma homocisteina nagomilavanjem Sadenozil-homocisteina. U funikularnoj mijelozi postoje smetnje dubokog osjeta, parestezije, ataktični hod, a u težim oblicima i poremećaj u mokrenju i defekaciji. Dnevna je potreba vitamina B12 1-2 µg, a izvori su meso, jaja, mlijeko te bakterije debelog crijeva. Rezerve u jetri (1000 mikrograma) dostatne su za tri godine. Klinička slika. Anemija se razvija polagano mjesecima, aktivirani su adaptacijski mehanizmi i tegobe relativno male uz niske koncentracije Hb. Bolesnici se tuže na nemoć, smetnje koncentracije, koža im je slamnatožute boje a sluznica jezika atrofična (Hunterov glositis) uz angularni stomatitis. Funikularna mijeloza započinje poremećajem dubokog osjeta obično na nogama.
Perniciozna anemija Perniciozna anemija je najčešći oblik megaloblastične anemije (pernitiosus= poguban). Nastaje zbog manjka i disfunkcije unutarnjeg faktora uslijed oštećenja www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
366
Interna medicina - Knjiga
parijetalnih stanica sluznice želuca i/ili učinaka autoprotutijela. Protutijela tip I blokiraju vezanje nutarnjeg faktora za vitamin B12, a precipitirajuća protutijela tip II inhibiraju vezanje nutarnjeg faktora za receptore u terminalnom ileumu. Lamina propria želučane sluznice je atrofična i infiltrirana limfocitima, a mogu se javiti i polipi sluznice želuca i drugih dijelova crijeva. Kronična upala može tijekom godina uzrokovati rak želuca u 2 do 3 % bolesnika, zbog čega su potrebne redovite gastroskopske kontrole. Zbog gubitka imunog nadzora i stvaranja protutijela na stanice drugih organa, uz pernicioznu anemiju može nastati i autoimuno oštećenja štitnjače (Hashimotto tiroiditis), nadbubrežne žlijezde (Adisonova bolest), kože (vitiligo), hipoparatiroidizam i hipogonadizam. Klinička slika. Anemija se razvija polagano mjesecima, aktiviraju se adaptacijski mehanizmi, pa su tegobe relativno male i uz niske koncentracije hemoglobina. Bolesnici se tuže na nemoć, smetnje koncentracije, koža im je slamnatožute boje a sluznica jezika atrofična uz angularni stomatitis. Funikularna mijeloza započinje poremećajem dubokog osjeta obično na nogama. Dijagnoza i diferenecijalna dijagnoza. U krvi postoji makrocitna hiperkromna (visok MCV i MCH) anemija ili pancitopenija. U serumu je snižena koncentracija vitamina B12 ili folne kiseline, ekstremno povišena koncentracija LDH i bilirubina, te pozitivan nalaz protutijela na parijetalne stanice. U nalazu mijelograma, aspiracijska punkcija koštane srži pokazuje megaloblaste i poremećaj sazrijevanja sve tri krvne loze. Schillingov test mjeri resorpciju vitamina B12 uzetog na usta i izlučenog u 24 satnoj mokraći. U Schilling I testu ispitanik uzme na usta
0.5-2.0 mikrograma
vitamina B12, a muskularno dobije 1000 mikrograma B12 za zasićenje depoa; zdrav ispitanik u 24 satnoj mokraći izluči od 5-40% oralne doze radioaktivnog B12. Ako je izlučivanje radioizotopa B12 u Schilling I testu sniženo (perniciozna anemija, gastrektomija, bolest ileuma, sindrom slijepe vijuge), provodi se Schilling II test tako da radioaktivnom vitminu B12 dodamo nutarnji faktor. Sniženo izlučivanje radioaktivnog B12 postoji u bolestima ileuma i sindromu slijepe vijuge (veliki broj bakterija apsorbira vitamin). U Schilling III testu uz radioaktivni vitamin B12 daje se oralni antibiotik što normalizira resorpciju ako postoji sindrom slijepe vijuge. Diferencijalnodijagnostički makrocitna anemija može nastati u mijelodisplaziji, tijekom kemoterapije, u kroničnoj bolesti, uz neoplazme, bolesti jetre (ciroza, hepatitis) i autoimunosne bolesti (reumatoidni artritis, polimijalgija reumatika). Za
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
367
Interna medicina - Knjiga
razlikovanje je bitno da u svih nabrojanih makrocitnih anemija nema odgovora na aplikaciju vitamina B12 ili folne kiseline zato što su koncentracije tih vitamina uredne. Liječenje. Megaloblastičnu anemiju liječimo vitaminom B12-hidroksikobalaminom u dozi 1000 µg intramuskularno dnevno tijekom 5 dana, a potom 1000 µg 1x mjesečno trajno. Trećeg do petog dana liječenja akitvaciju hematopoeze prati retikulocitoza, retikulocitna
kriza.
Zato
retikulocitna
kriza
može
poslužiti
za
dijagnozu
megaloblasitčne anemije «ex iuvantibnus». Ako postoji sumnja na pridruženi manjak folne kiseline, treba uz vitamin B 12 dati i folnu kiselinu u dozi od 5 mg dnevno.
7. HEMOLITIČKE AEMIJE
Definicija. Hemolitičke anemije nastaju lizom-raspadom eritrocita i skraćenjem njihova životnog vijeka, a dijelimo ih na korpuskularne (uzrok je u eritrocitu) i ekstrakorpuskularne (uzrok je izvan eritrocita, obično proututijelo ili lijek). Srednje teška anemija javlja se uz vijek eritrocita od 20-40 dana, a teška anemija uz vijek eritrocita od 5-20 dana. Patogeneza. Fiziološko propadanje i sekvestracija ostarijelih eritrocita nastaje zbog manjka energije (ATP-molekula) što uzrokuje pukotine u mreži spektrina i aktina, smanjenu fleksibilnost i naposlijetku, rupturu eritrocita u sinusoidama slezene. Patološku lizu eritrocita uzrokuju dva osnovna mehanizma: poremećaj strukture i funkcije eritrocita (korpuskularne) i pojava vanjskih faktora (ekstrakorpuskularneprotutijela, fibrinske naslage), koji razaraju eritrocite. Prema mjestu nastanka hemolizu dijelimo na ekstravaskularnu (slezena, jetra, koštana srž) i intravaskularnu, a prema vremenu nastanka na urođenu i stečenu. Rezerva koštane srži za stvaranje eritrocita je 8 puta zbog transformacije neaktivne žute u aktivnu crvenu koštanu srž. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. U koštanoj srži je povećan broj stanica eritroidne loze. U perifernoj krvi mogu se vidjeti target stanice (talasemija), sferociti (sferocitna anemija), srpasti eritrociti (anemija srpastih stanica), fragmentirani eritrociti (shizociti) kod vaskulitisa i diseminirane intravaskularne hemolize. Uz anemiju prisutna je retikulocitoza, a povremeno i trombocitoza zbog kompenzatorne hiperaktivnosti koštane srži. U serumu može porasti
indirektni (nekonjugirani)
bilirubin, LDH, urati, slobodni hemoglobin, methemalbumin, a sniziti se koncentracija www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
368
Interna medicina - Knjiga
haptoglobina kod intravaskularne hemolize, uz hemolgobinuriju i hemosiderinuriju. Imunotransfuziološki testovi DAT (direktni antiglobulinski test) i IAT (indirektni antiglobulinski test) pozitivni su u imunohemolitičkim anemijama, Hamov test (test kisele hemolize) pozitivan je u paroksizmalnoj noćnoj hemoglubinuriji, a test osmotske rezistencije pozitivan je u sferocitnoj anemiji.
Urođene korpuskularne hemolitičke anemije Gotovo sve korpuskularne hemolitičke anemije, osim paroksizmalne noćne hemoglobinurije, su urođene. Korpuskularne hemolitičke anemije uzrokuju defekti membrane (mebranopatije) ili enzimskog sustava eritrocita (enzimopatije).
Membranopatije U tu skupinu hemolitičkih bolesti ubrajaju se hereditarna sferocitoza, hereditarna eliptocitza, hereditarna stomatocitoza i akntocitoza. Sve te bolesti karakterizira poremećaj membrane eritoricita, ponajprije manje vrijedne bjelančevine u membrani, zbog čega eritrociti poprimaju karakterističan izgled sferocita, eliptocita, stomatocita i akantocita. .
Hereditarna sferocitoza Definicija. Hereditarna sferocitoza je hemolitička bolest zbog nasljednog poremećaja membrane eritrocita. Bolest karakterizira povećan broj sferocita i povećana razgradnaj eritrocita u slezeni. Etiologija i patogeneza. Nasljeđuje se autosomno dominantno uz varijacije u ekspresiji gena na kromosomu 8. Osnovni je poremećaj smanjena ili aberantna produkcija membranskih molekula spektrina, ankirina ili bjelančevine 4.2. (palidina) što rezultira njihovim manjkom, nestabilnošću forme i otežanim međusobnim povezivanjem. Javlja se nestabilnost membrane koju nadvlada citoplazmatski tlak pa eritrociti bubre i poprimaju oblik kugle-sferocita. zato što je kugla geometrijsko tijelo koje uz najmanju površinu pokriva najveći mogući volumen. Sferociti nemaju rezervi u povećanju volumena tako da im membrane pucaju već pri minimalnomm smanjenju osmotskog tlaka u hipotoničnoj otopini natrijeva klorida što je osnova testa osmotske rezistencije eritrocita (Slika IV.6.2) www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
369
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika. Simptomi hereditarne sferocitoze primarno upućuju na znakove kronične hemolitičke anemije. Uz umjerenu žuticu prisutna je splenomegalija. S vremenom može nastupiti hipoplastična i apalstična kriza sa slikom teške anemije koja nastaje kao posljedica pojačanog trošenja brojnih činitelja u komenzatornoj fazi bolesti. Dijagnoza i terapija. Dijagnoza se postavlja dokazom sferocita u perifernom razmazu krvi (Slika IV.6.1), patološkim testom osmotske rezistencije eritrocita(Slika IV.6.2), a diferencijalnodijagnostički treba je razlikovati od sferociteoze koja nastane u hemolitičkoj krizi stečene imunohemolitičke anemije. Splenektomija je terapija izbora.
Hereditarna eliptocitoza Ova anemija nastaje zbog poremećaja alfa ili beta spektrina, što uzrokuje otežanu tvorbu spektrin-dimera i vezanje spektrin-ankirin, ili poremećaja bjelančevine 4.1 ili bjelančevine 3 u membrani eritrocita. U perifernom se razmazu nađu eliptociti a klinički je bolest slična sferocitozi. Hemoliza je obično blaga i ne zahtijeva spelenktomiju.
Hereditarna stomatocitoza Kod ove bolesti eritrociti imaju oblik usta (stoma), a nastaje zbog povećane propusnosti membrane za natrij i kalij te povećane količine lipida u memebrani. U slučaju teže anemije terapija izbora je splenektomija.
Akantocitoza Akantocitoza je stečena hemolitička anemija vezana uz cirozu jetre, obilježena manjkom beta lipoproteina i viškom kolesterola u membrani eritrocita. Kod ove bolesti eritoriciti pokazuju brojne nepravilne, oštre do tupe produljke. Splenektomija ne pomaže.
Enzimopatije Hipofunkcija pojedinog enzima anaeorbnog glikolitičkog puta uzrokuje manjak energetskih molekula ATP, te poremećaj u održanju ravnoteže izmjene kalija i natrija i stabilnosti membrane eritrocita. Membrana postaje kruta i eritrociti se pojačano sekvestriraju u makrofagnom sustavu. Javlja se nesferocitna hemolitička anemija. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
370
Interna medicina - Knjiga
Manjak enzima glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze (G-6-PDH) Definicija. Manjak enzima G-6-PDH je najčešći nasljedni poremećaj metabolizma u eritrocitu, i čini oko 96% svih nasljednih enzimopatija eritrocita. Bolest se nasljeđuje spolno, vezano uz X kromosom. Patogeneza. Zbog manjka energije smanjeno je stvaranje reduciranog oblika NADPH koji održava glutation u reduciranom obliku. Eritrociti se pojačano raspadaju i uzrokuju hemolitičku krizu u oksidacijskom stresu nakon ingestije grahorica (npr bob) bogatih prirodnim oksidansima ili kod uzimanja lijekovima (analozi K vitamina, naftalen, primakin, sulfonamidi, sulfoni i nitrofurantoin). Opisano je oko 4000 genetskih formi od blažih do teških varijanti manjka enzima. Klinička slika i dijagnoza. Akutna hemolitička anemija zbog manjka G-6-PDH-a opaža se nakon uzimanja lijekova, odnosno konzumiranja boba. Bolest dokazujemo sniženom aktivnosti G-6-PDH. Liječenje. Liječenje bolesti je simptomatsko (transfuzija eritrocita u bolesnika s izraženom anemijom), uz brižljiv nadzor infekcija i metaboličkih poremećaja kao što je dijabetička ketoacidoza.
Manjak enzima piruvat kinaze Manjak enzima piruvat kinaze (PK) nasljeđuje se autosomno recesivno, u hemozigota je prećena teškom a
u heterozigota blagom hemolizom. Manjak PK
uzrokuje hipenergozu (smanjeni ATP), membransku neravnotežu i isticanje kalija iz stanice koja postaje rigidna i lomljiva. Bolest se liječi simptomatski.
Hemoglobinopatije Hemoglobin je bjelančevina (molekularna težina 68000), građena od 4 molekule hema i globina, kojeg tvore četiri polipeptidna lanca. U zdrava čovjeka postoji 6 vrsti peptidnih lanaca: u ranom embrionalnom životu zeta i epsilon, te četiri u fetalno i poslijeporođajno doba: alfa, beta, gama, delta. Regulatorni geni smješteni su na kromosomu 11 (za epsilon, delta i beta lanac) i kromosomu 16 (zeta i alfa lanac). Istoimeni lanci se ne dodiruju, a HbA odrasle osobe čine 2 alfa i 2 beta lanca, HbA2 dva alfa i 2 delta lanca i HbF 2 alfa i 2 gama lanca. Nakon poroda novorođenče ima 82 % fetalnog HbF koji ima veći afinitet za kisik od HbA, a već 8 dana HbF padne na www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
371
Interna medicina - Knjiga
60%. Postoje kvalitativni poremećaji stvaranja patoloških, labilnih hemoglobina (HbS,C,D) i kvantitativni poremećaji s urednom građom ali poremećenim omjerima lanaca u hemoglobinu (alfa i beta talasemije).
Talasemije Definicija. Talasmije su heterogene skupine genskih poremećaja koji nastaju smanjenom sintezom alfa- (alfa- talasemija) ili beta-lanaca globina (beta-talasemija). Delecija sva 4 gena alfa-lanca uzrokuje intrauterinu smrt čeda-hydrops fetalis jer novostvoreni hemoglobin Bart (4 gama lanca) ne otpušta kisik i uzrokuje tešku hipoksiju. Delecija tri gena uzrokuje mikrocitnu hipokromnu anemiju i splenomegaliju. Beta-talasemija major. Ova talasemija nastaje točkastom mutacijom ili delecijom beta gena i potpunim ispadom sinteze beta lanaca u homozigotnih osoba. I fuzijski delta-beta gen, koji nastaje prebacivanjem gena s jednog člana kromosomskog para na drugi, uzrokuje talasemiju nazvanu Lepore-sindrom, po obitelji u kojoj je bolest prvo opisana. Eritrociti su ispunjeni fetalnim hemoglobinom HbF koji nastaje od suviška alfa lanaca i gama lanaca nastalih u zamjenu za beta-globin. U dojenčadi od 3 do 6 mjeseci javlja se teška anemija, hepatosplenomegalija zbog ekstramedularne hematopoeze, hipertrofija kostiju pogotovo kraniuma, izbočine frontalne i parijetalne kosti, facies thalassemica, sa trnolikim izdancima. Česte transfuzije uzrokuju hemosiderozu i oštećenje parenhimnih organa: šećernu bolest, hipogonadizam, usporenje rasta, miokardiopatiju, i tešku imunodeficijenciju. U perifernoj krvi uz eritroblaste, mlade prekursorne stanice eritrocita isplavljene u pojačanoj eritropoezi, nalazimo eritrocite sa krugolikim strukturama poput mete (target stanice). Uz tešku anemiju postoji ekscesivna retikulocitoza, u eritrocitima se analzi samo HbF bez tragova HbA, uz normalne količine HbA2. Bolest liječimo transfuzijama koncentrata eritrocita, folnom kiselinom, i helatorima željeza u paranteralnom i oralnom obliku. U selektiranih bolesnika sa HLA podudarnim davateljem autologna transplantacija koštane srži učinkovita je u 80% slučajeva. Beta talasemija intermedija. Ova talasemija može nastati uz homozigotnu deleciju beta gena ali pojačno stvaranje HbF, uz deleciju jednog beta gena i mutacije drugog ili uz deleciju tri alfa gena i nastanak hemoglobina H. Blaža je i uz koncentracije Hb od 70-100 nije potrebno liječenje transfuzijama eritrocita.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
372
Interna medicina - Knjiga
Heterozigotna talasemija minor.
Ova talasemijea je praćena blagom
hipokromnom anemijom a u elektroforezi je prisutna povećana (>3.5%), količina HbA2.
Anemija srpastih stanica (drepanocitoza) Definicija. Anemiju srpastih stanica karakterizira hemoglobin S, koji nastaje zamjenom aminokiseline glutamina valinom u beta lancu. Gen se nasljeđuje od oba roditelja. Javlja se u crnaca a rijetko u bijelaca. Oko 8% crnaca nosi gen za srpastu anemiju, a bolest se javlja u omjeru 1/625. Klinička slika. Simptomi bolesti javljaju se poslije šestog mjeseca života, a vazookluzivna bolest u dobi od 12 mjeseci do 6 godina. Okluzija mikrocirkulacije srpastim eritrocitima uzrokuje akutne krize bolesti: otok kostiju i zglobova (infarkti i periostitis), bolove u trbuhu (mali infarkti mezenterijalnih krvnih žila) u trajanju 4-5 dana i centralnom živčanom sustavu, infarkte pluća, prolaznu aplaziju koštane srži i infektivne krize. Kronična slika bolesti obuhvaća zastoj u rastu kronično razaranje kostiju i zglobova (ishemija, infarkti), slabljenje vida zbog proliferativnih i neproliferativnih okluzija, kardiomegaliju, hepatomegaliju, nekrozu bubrežnih papila, hipostenuriju i nefrotski sindrom. U trudnoći je povećana smrtnost majki i fetusa za 20%. Od cjelokupne populacije bolesnika sa srpastom anemijom 50% ih doživi šestu dekadu života. Dijagnoza. Laboratorijski nalazi pokazuju uz patološki nalaz elektroforeze hemoglobina, anemiju, srpolike eritrocite, ovalocite, polikromatofiliju, retikulocitozu i hipospleniju sa Howell-Jolly tjelešcima. Liječenje. Liječenje se temelji na prevenciji i redukciji infekcija, vručica, dehidracije, acidoze, hipoksemije, pothlađivanja i boravka na velikim visinama. Citostatik hidroksiurea je u kontroliranoj studiji u bolesnika sa srpastom anemijom za 50% smanjio učestalost vazookluzivnih kriza zato jer povećava sintezu fetalnog hemoglobina HbF.
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija Paroksizmalna noćna hemoglbinurija je stečena klonska bolest hematopoetske matične stanice, koju karakterizira preosjetljivost na komplement zbog poremećaja sinteze glikozil-fosfatidil-inozitola u lipidnom dvosloju membrane svih krvnih stanica. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
373
Interna medicina - Knjiga
Povećana je osjetljivost eritrocitne membrane na komplementom posredovanu lizu. Bolest
se
manifestira
kroničnom
intravaskularnom
hemolizom
s
akutnim
pogoršanjima, hemoglobinurijom, trombofilijom i aplastičnom anemijom. Bolest se liječi transfuzijom filtriranih eritrocita, folatima, po potrebi željezom, a u aplastičnoj fazi transplantacijom alogenične koštane srži.
Ekstrakorpuskularne hemolitičke anamije Ekstrakorpuskularne hemolitičke anemije su stečene anemije uzrokovane skraćenjem životnog vijeka zbog ubrzana propadanja eritrocita u ekstravaskularnom (slezena, jetra, koštana srž) ili intravaskularnom prostoru. Uzrokuju ih protutijela na eritrocitnu membranu, kemijske (lijekovi) i fizikalne nokse (hipertermija, hipotermija), i mikroorganizmi.
Splenomegalija i hipersplenizam Definicija. U sinusoidama slezene razaraju se stari i defektni eritrociti. Pojačano razaranje ertrocita javlja su bolesnika sa splenomegalijom i poremećajem mikrocirkulacije u njenoj pulpi slezene. Splenomegalija nastaje zbog odlaganja metabolita (Gaucherova bolest, tezaurizmoze), infekcije (malarija, TBC, sepsa), kronične upale (autoimunosne bolesti, reumatodini artritis, SLE, sarkoidoza, tumorske infiltracije (limfomi, mijeloproliferativne bolesti) te kongestije slezene (tromboza lijenalne i portalne vene, ciroza jetre). Klinički kriteriji hipersplenizma su periferna mono, bi ili pancitopenija, uredna hematopoeza u koštanoj srži, klinički nalaz splenomegalije (palpacija ili UZV, CT, MR) i normalizacija nalaza poslije splenektomije. Uvećanje slezene liječimo sanacijom osnovne bolesti a ako to nije moguće, splenektomijom uz uvjete zadovoljavajuće funkcije jetre, koncentracije faktora zgrušavanja i TRB u krvi).
Mikroangiopatička hemolitička anemija U mikroangiopatičkoj hemolitičkoj anemiji zbog bolesti stijenke malih krvnih žila (kapilara i arteriola) otežan je protok krvnih stanica. Fizikalne sile smicanja na nepravilnoj površini stijenke krvne žile nadjačaju elastičnost membrane eritrocita što www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
374
Interna medicina - Knjiga
uzrokuje raspad eritrocita. U cirkulaciji se nalaze krhotine propalih eritrocita-shizociti (slika IV.6.3). Mikroangiopatičku anemiju često prati trombocitopenija. Primarna mikroangiopatička hemolitička anemija javlja se uz trombotičku trombocitopeničku purpuru i hemolitičko uremički sindrom, a sekundarna uz niz bolesti koje poremete funkciju i građu stijenke krvne žile, a to su hipertenzija, zločudne bolesti, lijekovi, toksične tvari, alergeni i mikroorganizmi. Medijatori ozlijede i disfunkcije endotela su upalni citokini, kemokini, glikozilirane molekule i glavni put aktivacije NFkapa-B gena, disfunkcija trombomodulina i signalnih molekula.
Imunohemolitičke anemije Definicija. Imunohemolitičke anemije su anemije koja nastaju zbog lize i skraćenja životna vijeka i eritrocita na čije se membranske antigene vežu cirkulirajuća protutijela. Postoje dvije vrste protutijela, prirodna i stečena. Prirodna protutijela su pentameri i usmjerena na B i A antigene eritocita. Ne prolaze placentarnu barijeru. Ona uzrokuju brutalnu intravaskularnu hemolizu i diseminiranu potrošnu koagulopatiju, u slučaju transfuzije nepodudarne krvi. Stečena protutijela mogu biti aloprotutijela (IgG ili IgM) na eritrocitne antigene druge osobe iste vrste ili autoprotutijela na vlastite eritrocite. Na tablici IV.6.1. prikazana je patofiziološka podjela imunohemolitičkih anemija.
Aloimune hemolitičke anemije Hemolitička bolest novorođenčeta nastaje u Rh ( D) negativnih majki koje nose čedo s Rh pozitivnim eritrocitima. U prvoj trudnoći otprilike 15% trudnica stvori antiD protutijela koja su odgovorna za 98% teških hemolitičkih bolesti novorođenčadi. Hemoliza počinje u četvrtom mjesecu trudnoće. Djeca mogu umrijeti in utero sa slikom hydrops fetalisa, ili se bolest pogorša nakon poroda pa se uz hepatosplenomegaliju i žuticu razvije teška encefalopatija (Kernikterus) zbog odlaganja nekonjugiranog bilirubina u bazalne ganglije. Preventiva Rh (D) imunizacije u Rh negativinh žena provodi se imunoglobulinom bogatim anti D protutijelima od 28. tjedna trudnoće ili 72 sata poslije porođaja. Ako se prije porođaja do 33. tjedna trudnoće ustanovi teška hemoliza provodi se preko pupkovine eksangvinotransfuzija pod konrolom ultrazvuka. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
375
Interna medicina - Knjiga
Hemolitička transfuzijska reakcija javlja se u dvije forme. Rana je hemoliza najčešće je uzrokovana IgM protutijelima i intravaskularno lokalizirana, nastaje u tijeku transfuzije eritrocita nepodudarne krvne grupe (AB,O, Rh) s eritemom kože, bolovima u slabinama, povraćanjem, cijanozom, padom krvnog tlaka i šokom. Kasna poslijetransfuzijska reakcija nastane od 3 do 7 dana poslije tansfuzije i najčešće je uzrokovana protutijelima protiv Rh antigena i antigena skupine Kidd, Duffy i Kell.
Autoimuna hemolitička anemija Definicija. Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) je obilježena skraćenjem životnog vijeka ertrocita in vivo i protutijelima na vlastite eritrocite koja se dokazuju pozitivnim direktnim antiglobulinskim (Coombsovim) testom. U 20-80% bolesnika s ovom namijom ne može se dokazati pridružena bolest pa se nazivaju primarne autoimune hemolitičke anemije, a u ostalih je pridružena najčešće imunoproliferativna ili autoimuna bolest. U većine (80-90%) odraslih bolesnika s AIHA postoje «topla protutijela» koja se maksimalno vežu na temperaturi 37o C, a manja je učestalost «hladnih protutijela» kojima je maksimum vezivanja za eritrocite ispod 37oC. U pojedinih bolesnika s AIHA mogu biti pridružena i topla i hladna protutijela i oni imaju teži klinički tok. Etiologija i patogeneza. Etiologija primarne i lijekovima uzrokovane AIHA je nepoznata, javlja se u svim dobnim skupinama, najčešće poslije 40. godine života. U bolesnika sa sekundarnom AIHA bolest nastaje zbog temeljnih poremećaja imunološkog nadzora vezanih uz limfoproliferativnu ili autoimunu bolest. Eritrocitna protutijela su obložena sa IgG protutijelima sa ili bez komplementa i zato se vežu na receptore makrofaga slezene i jetre za Fc regiju IgG (najjače je vezivanje sa IgG1 i IgG3) i za opsonizirajući fragment komplementa C3 (C3b i C3bi). Eritrocite uglavnom razore i fagocitiraju makrofazi slezene stoga su pristuni znaci ekstravaskularne hemolize sa urednom koncentracijom haptoglobina u serumu. Klinička slika. Raspon anemije je od blagog do teškog po život opasnog oblika; prati ga
retikulocitoza, visoka koncentracija LDH u serumu, indirektna
hiperbilirubinemija,
povišena
koncentracija
slobodnog
hemoglobina,
sniženi
haptoglobin, hiperurikemija i hepatosplenomegalija. Sekundarnu autoimunu AIHA prate i znaci osnovne bolesti. Koštana je srž hiperaktivana sa eritroidnom hiperplazijom. U jedne trećine bolesnika postoji prolazna retikulocitopenija. Vrlo
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
376
Interna medicina - Knjiga
rijetka pojava AIHA udružene sa imunom trombocitopenijom nazvana je Evansov sindrom. Liječenje i prognoza. Blage oblike anemije samo kontroliramo a u teške liječimo metilpredisolonom u dozi 1 mg/kg TT, dnevno oralno ili, u dozi 100-200 mg intravenski ako je situacija dramatična. Liječenje traje 2 do 3 mjeseca uz postupno smanjenje doze metilpredinsolona nakon 10 - 14 dana. Doza održavanja je 5-20 mg dnevno. U 30% bolesnika za kompenzaciju hemolize potrebno više od 15 mg prednisolona dnevno i oni su kandidati za splenektomiju. Splenektomija dvije trećine bolesnika uvede u parcijalnu ili kompletnu remisiju bolesti ali ima negativne posljedice smanjenja imunosti i pojačane sklonosti infekcijama inkapsuliranim bakterijama. U slučaju progresije bolesti primjenjuje se imunusupresivni lijekovi, ciklofosfamid u dozi 60mg/m2 dnevno, ili azatiprin 80mg/m2, tijekom 1-6 mjeseci.
Hemolitička bolest s hladnim protutijelima - kriopatski hemolitički sindrom Definicija. Bolest hladnih aglutinina uzrokovana je «hladnim protutijelima» klase IgM s temperaturnim maksimumom na + 4 Co, koja se u perifernoj cirkulaciji vežu na odrasli «I» ili fetalni oblik «i» antigena membrane eritrocita i uzrokuju njihovu aglutinaciju i vezanje komplementa. Aglutinacija eritrocita u pothlađenim perifernim kapilarama uzokuje hiperviskozni sindrom (cijanoza, bolovi), a unutar toplih parenhimnih organa (pogotovo jetri) aktivirani dijelovi komplementa C3a uzrokuju na eritocitnoj membrani hemolizu. Dijeli se na bolesti uzrokovane hladnim aglutininima i hladnim hemolizinima, tablica IV.6.1. Dijagnoza. Dijagnozu postavljamo dokazom visokog titra hladnih aglutinina i pozitivnim antiglobulinskim testom koji je pozitivan sa antikomplementnim serumom. Sinteza hladnih aglutinina često prati imunološki odgovor na Mycoplasmu penumoniae ali vrlo rijetko uzrokuje hemolizu. Bolest liječimo izbjegavanjem pothlađivanja organizma, imunosupresivnima i limfotoksičnim citostaticima cikolofosfamidom ili klorambucilom. Sekundarnu bolest hladnih aglutinina uz limfoproliferaciju liječimo redukcijom limfomske mase.
Idiopatska (primarna) paroksizmalna hemoglobinurija na hladnoću Idiopatska paroksizmalna hemoglobinurija ili Donath-Landsteinerova hemolitička anemija obično nastaje uz akutni virusni sindromom u djece, ili uz kongenitalni ili tercijarni lues u odraslih. U pothlađenim dijelovima tijela hladni hemolizini, protutijela www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
377
Interna medicina - Knjiga
IgG i početne molekule kaskade
koplementa, vežu se membranu eritrocita i na
glikosfingolipidnu strukturu P antigena. Zagrijavanjem krvi u centralnoj cirkulaciji ertrociti mogu otpustiti IgG hemolizin ali on prije otpuštanja aktivira klasičnu kaskadu komplementa i hemolizu stanice. Zato se u bolesnika nakon pothlađivanja javi hemoglobinurija, hiperhemoglobinemija, vrućica, zimica te bolovi u nogama i slabinama. Bolest dokazujemo bifazičnim Donath Landsteinerovim testom u kojem svježi serum inkubiramo najprije na +4oC a potom zagrijemo na 37oC. Nema specifičnog liječenja.
Imunohemolitička anemija uzrokovana lijekovima Ovaj tip anemije može se javiti u tri oblika. Prvi je uzrokovan mehanizmom autoprotutijela po tipu metildope, i ovisi o dozi. Pozitivni DAT javlja se nakon 3-6 mjeseci uzimanja lijeka a prestankom njegova uzimanja prestaje i hemoliza. Autoprotutijela vjerojatno nastaju zbog poremećene nadzorne reakcije aktivacije T 8 supresorskih loimfocita. Drugi oblik (haptenski tip) nastaje zbog odlaganja penicilina na membranu eritrocita i sinteze antipenicilinskih protutijela. Antipenicilinska protutijela javljaju se 7 do 10 dana poslije aplikacije lijeka, titar im je ovisan o dozi penicilina. U 3% bolesnika liječenih penicilinom nastanu antipenicilnska protutijela. Uz dozu od 2 milijuna jedinica pozitivno je 30%, a uz dozu od 10 milijuna jed dnevno 100% bolesnika. Osim penicilina, haptenski tip hemolize mogu uzrokovati cefalosporini, tetraciklini, kinidin i cisplatina. Bolest se dokazuje pozitivnim DAT testom, i liječi prekidom
aplikacije
penicilina
i
potpornim
mjerama
hemadsorpcijom,
koritkosteroidima, transfuzijom koncentata eritrocita, te daljnjim liječenjem osnovne bolesti. Treći oblik imunohemolitičke anemije nastaje mehanizmom oblaganja eritrocita kompleksom antigen (lijek, protein) protutijelo, a eritrocit kao «nedužni promatarač» bude hemoliziran u cirkulaciji aktivacijom komplementa. Ova intravaskularna hemoliza s hemoglobinurijom i hemoglobinemijom je neovisna o dozi lijeka. Mogu je inducirati lijekovi: kinin, kinidin, izonijazid (INH), streptomicin, rifampicin, sulfonamidi, fenacetin, hidroklorotijazid, hidralazin, triamteren, melfalan i insekticidi.
Ekstrakorpuskularna hemoliza uzrokovana fizikalnim, kemijskim i biološkim činiteljima www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
378
Interna medicina - Knjiga
Mehanički činitelji. Mehanička sila smicanja veća od 2000 din/cm2 uzrokuje mehaničku hemolizu eritrocita. Ovako snažna sila nastaje ako fibrinske naslage suze lumen malih krvnih žila, npr u DIK-u, direktnom pritisku žile uz kost kod bataljka na protezama, ili mehaničke traume kod umjetnih srčanih zalistaka. Uz anemiju, retikulocitozu i fragmentirane eritrocite-shizocite, u serumu su povišeni slobodni hemoglobin i LDH, a snižen haptoglobin. Intenzivan i produžen fizički napor može uzrokovati umjerenu anemiju. Dugotrajno hodanje ili trčanje po tvrdoj podlozi izaziva također mehaničku hemolizu ertritrocita s posljedičnom hemoglobinurijom U bolesnika s umjetnom javlja se blaga hemoliza zobg udara struje krvi u površinu zalistka ili zbog regurgitacije kroz umjetne zaliske. Ako uz hemolizu na valvuli postoji jača hemosiderinurija, gubitak željeza nadoknađujemo oralnim putem ferosulfatom u dozi 200 mg dnevno i folnom kiselinom. Transfuzija eritrocita ili reimplantacija zalistka je rijetko potrebna Kemijski činitelji. Udisanje arsenova klorida u industrijskim pogonima, ingestija olova (slovoslagari, čupovi emajlirani olovnom gleđi), ingestija bakra (u suicidalne namjere bakrenog sulfata-modre galice, ili u hemodijalizi sa vodom iz bakrenih cijevi) klorati, anilin, metilensko modrilo, nitrobenzen, rezorcinol, udisanje 100% kiska (astronauti), otrovi pčela, osa i zmija te zagrijavanje krvi iznad 47oC kod opeklina uzrokuju hemolizu eritrocita. Najrasprostranjenije je trovanje olovom-plumbizam, u prošlosti zbog uporabe glinenih čupova emajliranih olovnom gleđi a danas zbog masovnog zagađenja okoline tetraetilolovom u ispušnim plinovima motornih vozila. . Biološki činitelji. Većina infekcija i upala skraćuje vijek eritrocita a u nekih je hemoliza sastavi dio kliničke slike. Mehanizam hemolize može biti trojak: invazija eritrocita kao kod malarije, babesiose i bartoneloze, otpuštanje bakterijskih toksina, te protutijela na antigene eritrocitne membrane. Ako je infekcija produžena, uz hemolitičku anemiju može paralelno nastati i anemija kronične bolesti. Malarija je u svijetu najčešći infektivni uzrok hemolize a u malaričnim krajevima bila je vodeći uzrok smrti mnogih generacija. Malariju su lakše preživjele osobe čiji su eritrociti zbog svojih defekata (manjka G-6-PDH, talasemije, hemoglobinopatije, ovalocitoze) otežavali razvoj i umnožavanje plazmodija. Babesia je intraeritrocitni protozoon, u čovjeka uzrokuje nemoć, anemiju, znojenje, mialgije i artralgije, a iz rezervoara glodavaca i goveda na čovjeka je prenose krpelji.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
379
Interna medicina - Knjiga
8. AEMIJE ZBOG AKUTOG ILI KROIČOG KRVAREJA Akutno nutarnje ili vanjsko krvarenje uzrokuje unutar nekog vremena pad hematokrita i anemiju. Vanjsko krvarenje nastaje mehaničkim oštećenjem tkiva, a unutarnje oštećenjem sluznica (peptički ulkus želuca i dvanaesntika, ezofagitis, divertikulitis), rupture velikih krvnih žila, krvarenja varikoziteta jednjaka, tubarne trudnoće, uterinog krvarenja i teške hemoragijske dijateze. Kronično krvarenje je najčešće oskudnije, intremitentno (npr hemoroidi, peptički ulkus, erozije sluznice gastrotrakta) a pri krvarenju iz gastrotrakta može biti okultno, bez promjene boje stolice. Anamneza/simptomi. Ako je krvarenje obilno, bolesnik je blijed, znojne vlažne kože, ubrzana i mekana pulsa, tahipnoičan i hipotenzivan. Brzi gubitak od otprilike 1/3 ukupnog volumena krvi (1500-2000 ml) mladi zdrav organizam još može podnijeti bez veće štete ali u starije osobe sa aterosklerozom može ovaj gubitak biti smrtonosan ili ostaviti trajne posljedice. Ako se krvarenje nastavi dalje, prolazi fazu centralizacije krvotoka, a potom slijedi hemoragijski šok uz potrošnu koagulopatiju, akutno zatajenje bubrega ili mulitorgansko popuštanje organa. Dijagnoza. Prilikom akutnog krvarenja u prvih sati nema značajnog pada hematokrita i zato su za procjenu stupnja gubitka krvi kliničaru važni kardiovaskularni simptomi, tahikardija, pad tlaka, hipoperfuzija, jer promjene u krvnoj slici nastupaju nakon 2 do 3 dana i endogenog uspostavljanja ravnoteže vaskularnog i ekstravaskuarnog odjeljka tekućina. Već prvih sati akutnog krvarenja javlja se leukocitoza zbog isplavljivanja marginalnog odjeljka neutrofila a moguća je i trombocitoza pogotovo ako nastupi hipoksija tkiva i hemoragijski šok. U početku je anemija normokromna i normocitna, a kasnije, kroničnim krvarenjem, postaje hipokromna. Liječenje. U akutnom krvarenju najprije treba održati adekvantni volumen krvi i spriječiti šok. To se postiže: 1. infuzijom kristaloidnih otopina (fiziološka otopina ili Ringer lakatat u volumenu dva do tri puta većem od pretpostavljenog gubitka krvi), 2. infuzijom koloidnih otopina
ili albumina, te, danas izuzetno rijetko, ako je dostupna, infuzijom pune krvi.
Kristaloidi i koloidi infundiraju se u omjeru 3:1, a transfuziju pune krvi treba zamijeniti transfuzijom koncentrata eritrocita kojima u slučaju opsežnog krvarenja, dodajemo svježe smrznutu plazmu i koncentrate trombocita. Urgentna endoskopija, endoskopski ultrazvuk i po potrebi angiografija omogućuju lokalizaciju mjesta krvarenja i hemostazu. Ako u slučaju
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
380
Interna medicina - Knjiga
arterijskog krvarenja uz ulkusa ne uspije endoskopsko postavljanje mehaničke kopče, neophodan je kirurški zahvat i prešivanje oštećene žile.
9. HEMOSTAZA Opći dio Definicija. Hemostaza je fiziološki mehanizam sastavljen od stanica i molekula koji unutar cirkulacije održava tekuće tkivo-krv u tekućem-sol stanju a nakon ozlijede krvne žile prostorno i vremenski ograničuju nastanak krvnog ugruška (gel stanje) na mjesto ozlijede. Krv je tekuće tkivo, nenjutonska tekućina, 2-3 puta viskoznija od vode. Hemostatsku ravnotežu zgrušavajućih-prokoagulanantih i protuzgrušavajućih-antikoagulanantih faktora objedinjuju endotelne stanice (slika IV.8.1.). Pri oštećenju krvne žile uravnotežena hemostaza znači prostorno i vremenski usklađeno stvaranje primarnog i sekundarnog krvnog ugruška na mjestu ozlijede, njegovu retrakciju (smanjenje-učvrsnuće) te na kraju lizu i organizaciju-prerastanje fibroblastima i endotelnim stanicama. Fiziologija hemostaze. Proces hemostaze je neprekinuto aktivan tijekom života jer su mikroozlijede krvnog žilja
kontinuirani proces koji zahtijeva stalni nadzor istjecanja
eritrocitao i plazme u tkiva. Odgovor na ozlijedu žile i istjecanje krvi ima četiri faze: 1. spazam krvne žile, 2. tvorbu porimarnog (uglavnom trombocitnog) ugruška, 3. tvorbu sekundarnog ugruška premreženog fibrinom, i 4. retrakciju ugruška. Makroozlijede imaju isti slijed oporavka. Za tvorbu ugruška i u arterijama i u venama potrebni su aktivirani trombociti i minimalne količine aktivnog F VIIa, koji će lokalno na zahtijev potaknuti aktivaciju F X u F Xa, koji aktivira trombin F II u F IIa. Pojednostavljeno, u arterijskom odjeljku krvotoka u tvorbi ugruška predominira aktivnost trombocita a u venskom odjeljku tkivni faktor i plazmatski faktori zgrušavanja. Normalna aktivnost hemostaze rezultira prostorno i vremenski usklađenom tvorbom primarnog i sekundarnog krvnog ugruška, njegovom lizom i organizacijom. Ako aktivacija trombina nije prostorno i vremenski kontrolirana nastaje bolest: tromboembolija ili krvarenje.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
381
Interna medicina - Knjiga
Uloga trombocita i stijenke krvne žile u nastanku ugruška. U arterijama uslijed visokih tlakova i brzina strujanja krvi, glavnu ulogu u nastanku hemostatskog čepa imaju aktivirani trombociti jer se membranskim glikoproteinskim receptorima Ia i IIb/IIIa vežu-atheriraju na von Willebrandov faktor (vWf) na subendotelnom kolagenu ozlijeđene krvne žile. Trombocite u području ozlijede aktiviraju sile smicanja, elektronegativni naboj ogoljelih kolagenih niti i male količine trombina. Aktivirani trombociti mijenju oblik, kuglaste forme dobivaju izdanke, pseudopodije (slika IV.8.2.), povećaju aktivnost glikoproteinskih receptora, luče agonističke tvari iz svojih gustih (ADP, kalcij, serotonin) i alfa granula (faktori rasta, F V, vWf, fibronektin, beta tromboglobulin, antagonist heparina, TF4, trombospondin) te aktiviraju fosfolipazu i sintezu prostaglandina. Glavni trombocitni prostaglandinski produkt, tromboksan-A2, uzrokuje vazokonstrikciju i pojačava agregaciju trombocita. Izlučene tvari i tromboksan-A2 novače-aktiviraju okolne trombocite, koji prianjaju na sloj trombocita atheriran uz ozlijedu i stvore primarni- trombocitni krvni ugrušak. Sekundarni krvni ugrušak nastane od primarnoga ugradnjom fibrin monomera-fibrinske mrežice koja mu daje stabilnost i čvrstoču (slika IV.8.3).
Stijenka krvne žile aktivna je u hemostazi i reparaciji ozlijede.
Endotelne stanice sintetiziraju prostaglandin prostaciklin-PGI2, koji ima protuzgrušavajuće učinke: inhibira aktivaciju trombocita i uzrokuje vazodilataciju. Trombociti atheriraju na vWF nutarnje elastične membrane, a glatke mišične stanice medije stimulirane serotoninom i tromboksanom uzrokuju vazokonstrikciju. Tromborezistencija je svojstvo zdrave krvne žile da prostorno i vremenski ograniči tvorbu ugruška na ozlijedu, a ovisi o učinku prostaciklina, zaštitnog
sloja
glikoproteina-glikokaliksa,
trombomodulina
i
aktivaciji
fibrinolize.
Istovremeno sa nastankom fiziološkog ugruška započinje proces njegove lize i pregradnjereparacije ozlijede. Uloga koagulacijskih bjelančevina u nastanku ugruška. U niskotlačnom venskom bazenu inicijalnu ulogu u nastanku hemostatskog
ugruška ima tkivni faktor (TF) koji aktivira
kaskadu enzima (serinske proteaze) takozvanog vanjskog puta zgrušavanja. TF je transmembranski glikoprotein sa 263 aminokiselinska ostatka, lociran na endotelnim stanicama, fibroblastima i glatkim mišićnim stanicama krvnih žila, te u mikrovaskulaturi mozga. TF tvori kompleks sa cirkulirajućim F VII i aktivira ga u F VIIa. Kompleks F VIIa/TF na anionskim fosfolipidnim površinama u području ozlijede, aktivira F X u F Xa i F IX u F IXa. F Xa je dio zajedničkog puta (kaskade) zgrušavanja te uz aktivni kofaktor F Va koji je smješten u području ozlijede aktivira protrombin F II u trombin FIIa. F IXa je dio takozvanog nutarnjeg puta kaskade koji pojačava aktivaciju FX u FXa uz kofaktor F VIIIa. Oba kofaktora F Va i F VIIIa na taj način prostorno i vremenski ograničuju nastanak ugruška jer enzim www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
382
Interna medicina - Knjiga
trombin samo u području ozlijede u dovoljnim količinama odcijepi s molekule fibrinogena fibrinopeptid A i B čime nastaju topivi fibrin monomeri koji polimeriziraju i stvore fibrinsku mrežicu. Trombin istovremeno u svojoj okolini aktivira F XIII u F XIIIa koji će stvoriti poprečne veze i dodatno učvrstiti fibrinpolimerni ugrušak. Trombin nadalje aktivira F XI u F XIa i trombocite te, pojačava aktivnost F V i F VIII. I u stanju mirovanja, bez velike ozlijede, stalno je prisutna osnovna, bazična trombinska aktivacija, tako da sustav nikad ne «miruje» (Slika IV.8.4). Trombin se veže uz membransku molekulu trombomodulina, koji specifično usmjerava aktivnost proteina C (PC) i proteina S (PS). Regulacija kaskade zgrušavanja. Aktivnost sustava kaskade zgrušavanja nadzire i prostorno usmjerava snažan protuzgrušavajući sustav koji osigurava protočnost krvi i ograničuje enzimsku aktivnost na područje ozlijede. Protuzgrušavajući sustav čine antitrombin III (AT III), inhibitor faktora tkivnog puta (TFPI), trombomodulin (TM), protein C, protein S, α -2- makroglobulin, i α-1-antitripsin. Sedamdeset posto sveukupne aktivnosti protuzgrušavajućeg sustava pripada AT III kojeg aktivira vezanje s heparinom i pojačanje antitrombinske aktivnosti tisuču puta. TFPI negativnom povratnom spregom ireverzibilno inhibira F Xa i TF/FVIIa kompleks, jer ima dva vezna mjesta, aktivira se na zahtijev kad počne aktivacija sustava zgrušavanja. Zbog inhibicije sa TFPI i AT III, u cirkulaciji nije prisutan trombin. Poluživot F Xa traje oko 1 minute, a tek F VIIa ima poluživot oko 2 sata jer je sistem zgušavanja stalno zadržava minimalnu bazičnu aktivnost. Heparin stimulira sintezu TFPI. Fibrinolitički sustav čine plazminogen, aktivatori plazminogena (tkivni i urokinazni aktivator), inhibitori aktivatora plazminogena PAI-I i PAI-2, plazmin i α-2 antiplazmin. Fiziološka fibrinoliza je locirana u području ugruška, omogućuje pregradnju fibrina i reparaciju ozlijede. Fibrinolitički sustav ima naročito značajnu ulogu u osiguranju protočnosti krvi u CNS-u, srčanom mišiću, plućima i ostalim parenhimnim organima.
Laboratorijski koagulacijski testovi Vrijeme krvarenja (VK). VK je jedini globalni koagulacijski test kojim ispitujemo funkcije sva tri odjeljka hemostaze: stijenke krvne žile, koagulacijskih bjelančevina i trombocita. Izvodi se 1 mm dubokim i 5 mm dugim rezom na podlaktici ili ubodom u ušku ili aplikacijom standardiziranog aparatića Template® sa 2 nožića. Normalno VK je 2-7 min i produženo kod trombocitopenije, manjka faktora zgrušavanja ili bolesti krvne žile.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
383
Interna medicina - Knjiga
Test agregacije trombocita. Ovaj test fotometrijski mjeri vrijeme i povećanje prozirnosti plazme bogate trombocitima koja se javlja nakon agregacije trombocita aktiviranih agonistima: epinefrinom, ADP-om, kolagenom, arahidonskom kiselinom i ristocetinom. Krivulja agregacije ima dva vala, a normala je >60% aktivnosti. Test je patološki kod trombocitopenije, von Willebrandovoj bolesti, liječenja antagonstima trombocita, te urođenih bolesti trombocita - trombastenije. Test je koristan u preoperativnoj pripremi jer smanjena agregacija može produžiti krvarenje i kod manjih operativnim zahvata, npr. u stomatologiji. Protrombinsko vrijeme (PV). PV je najčešće upotrebljavani test za procjenu aktivnosti faktora vanjskog puta zgrušavanja I, II, V, VII i X (faktori II, VII, IX i X ovisni su o vitaminu K). Izvodi se dodatkom tkivnog tromboplastina (ljudski mozak, jetra, rekombinanantni) u rekalcificiranu plazmu i mjeri vrijeme proteklo do pojave ugruška. Rezultate testa izražavamo na tri načina: u sekundama (normala 11-15 sekundi), u postocima aktivnosti (normala 70130%) ili u obliku omjera aktivnosti-INR ako ispitanik dobiva oralnu antikoagulanantu terapiju. INR (international norm ratio) je omjer aktivnosti u ispitanikovoj plazmi i stadnardnoj plazmi kad su aktivirane tromboplastinom čija je aktivnost zadana omjerom ISI (international sensitivity index) prema referentnom standardnom tromboplastinu Svjetske zdravstvene organizacije. INR se primjenjuje kod terapije oralnim antikaogulansima i terapijske su vrijednosti od 2-4. Prije operativnog zahvata treba INR dovesti u normalu do 1 smanjenjem doze ili prekidom uzimanja oralnog antikoagulasa. Za manje operativne zahvate u stomatologiji prihvaćenaje vrijednost PV 60%, odnosno INR 1,3-1,7. Smanjena aktivnost protrombinskog kompleksa postoji kod bolesti jetre, manjka vitamina K, potrošne koagulopatije ili stečenih inhibitora-protutijela. Trombinsko vrijeme (TV). TV mjeri vrijeme proteklo do nastanka ugruška u plazmi kojoj se dodaje trombin. Normalne su vrijednosti 14-21 sekunda. Produžen je u slučajiu pojačane antitrombinske aktivnosti: liječenja heparinom, prisustva degradacijskih produkata fibrina i fibrinogena i koncentacije fibrinogena. Koristi se u titriranju doze streptaze i ostalih fibriolitika. Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTV). Uz uz PV to je najčešće korišteni test. Nakon dodatka kontaktno aktivirajućih tvari: kaolina, SiO2, elaginske kiseline mjeri vrijeme do nastanka ugruška. Vrijeme ovisi o aktivnosti kontaktnih faktora F VIII i F IX, te dodatno o F X, F V i koncentaciji fibrinogena. Normala je 28-40 sekundi. Test je produžen u smanjenju aktivnost navedenih faktora (npr hemofilija), prisustvu antitrombinskih molekula: heparina, razgradnih produkata fibrina/fibrinogena, i antifosfolipidnih protutijela-
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
384
Interna medicina - Knjiga
lupus antikoagulansa (LA). Najčešće test koristimo u kontroli kontinuirane venske terapije nefrakcioniranim heparinom. Fibrinogen. Koncentraciju fibrinogena mjerimo na dva načina:
koagulacijskom
(Claussovom) i nefelometrijskom metodom. Koncentracija fibrinogena je proporcionalna brzini natanka ugruška, sa normalom od 1,5-3,5 g/L.
Fiziološki povišena koncentracija
fibrinogena nalazi se u trudnoći i reakciji akutne faze bolesti, a snižena je u potrošnoj koagulopatiji-DIK, fibrinolitičkoj terapiji, u opsežnih krvarenja zbog hemostatske potrošnje ili prilikom ujeda zmija otrovnica. Faktori zgrušavanja. Mjerenje aktivnosti pojedinih faktora zgrušavanja moguće je u kaogulometru s kromogenim supstancama, i to F II, F V, F VII, F VIII, F IX, F X, F XII , F XIII i vWf. Referentne su vrijednosti 70-120%. Smanjena aktivnost pojedinih faktora može se javiti u slučaju urođene smanjene sinteze fiziološki učinkovitog faktora, sinteze fiziološki hipoaktivnog faktora, ili pak stečenim protutijelima na faktore zgrušavanja. Vrijeme euglobulinske lize. To je globalni test kojim mjerimo aktivnosti aktivatora i potencijal fibrinolitičkog enzima plazminogena. U plazmi se octenom kiselinom istalože se aktivatori plazinogena, plazminogen i fibrinogen. Inhibitori plazminogena ostaju u otopini. Talog se ponovno otopi, fibrinogen zgruša dodatkom trombina a potom se mjeri spontana liza nastalog ugruška. Normala je duže od 180 minuta. Ubrzano vrijeme lize nalazimo u stanjima hiperkatekolaminemije (stres, napor, hipertiroeza, opstrukcija dišnih puteva) a usporeno u hipometabolizmu. Plazminogen i α2-antiplazmin mogu se mjeriti indirektno u globalnom testu lize euglobulina ili pomoću kromogenih supstanci na koje djeluje plazminogen aktiviran streptokinazom. Degradacijski produkti fibrina/fibrinogena (FDP i D-dimeri). Upućuju na aktivnost plazmina i makrofagnog sustava koji ih uklanja-«čisti» iz cirkulacije. Test na D-dimere je najosjetljiviji i dokazuje razgradne produkte nastale plazminskim cijepanjem fragmenata fibrina s d-domenama koje su premrežene pomoću F XIIIa, dakle dijelove «pravog»fibrinskog a ne potencijalno fibinogenskog ugruška. U dijegnozi DVT osjetljivost D-dimera je 90-100% a specifičnost 50-60%. Poluživot D-dimera je u cirkulaciji oko 8 sati, a povišeni se D-dimeri nalaze kod duboke venske i arterijske tromboze, plućne embolije, DIK-e, infektivnih bolesti, sepse, traume, kirurških zahvata, zatajenja srca, bubrega i jetre, rizične trudnoće, preeklampsije, zločudne bolesti sa diseminacijom, trombolitičke terapije, arterijske tromboze. Referentne vrijednosti su ≤ 0,3 mg/L.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
385
Interna medicina - Knjiga
Aktivirani protein C rezistencija (APCR)). APCR je indirektni probirni test kod sumnje na prisustvo mutiranog F V Leiden, koji zbog zamjene aminokiseline u peptidnom lancu mijenja minimalno konformaciju i time izmiče nadzoru-inhibiciji posredovanom aktiviranim PC. Refernetne su vrijednosti. Lupus antikoagulans. To je indirektni probirni koagulacijski test test kojim detektiramo prisustvo protutijela na pojedine faktore zgrušavanja ili fosfolipidne površine. Indikacije za ovaj test mogu biti nerazjašnjeno podruženo APTV, sumnja na autoimunu bolest i na antifosfolipidni sindrom.
10. HEMORAGIJSKA DIJATEZA Hemoragijska dijateza je pojačana sklonost krvarenju koje se javlja spontano ili nakon minimalne povrede a čest je problem u internističkih i kiruruških struka. Glavni cilj kliničke obrade je ustanoviti da li je uzrok
krvarenja lokalna-anatomska lezija (npr. ruptura
aneurizme, neadekvatna kirurška hemostaza) ili pak sistemni poremećaj sustava hemostaze. Anatomske lezije i koagulacijski poremećajiu mogu biti udruženi. Sistemni poremećaj hemostaze nastaje zbog hipofunkcije trombocita, koagulacijskih bjelančevina plazme (smanjena sinteza, povećana potrošnja, inhibitori), ili bolesti krvne žile. Trombocitopenija je najčešći (80-90% slučajeva) uzrok hemoragijske dijateze. Hemoragijska dijateza manifestira se krvarenjem u kožu (petehije, purpura, hematomi), sluznice respiratornog i probavnog sustava (sugilacija, sufuzije, erozije, ulkusi), ili profuznim krvarenjem u parenhimne organe (mozak, oko, jetra, pluća, bubreg, slezena) i zglobove. Purpuru najčešće uzrokuju poremećaji broja i funkcije trombocita i bolesti krvne žile a hematome i parenhimna krvarenja uzrokuju trombocitopatije i poremećaji plazmatskih faktora zgrušavanja. Dijagnostički postupci u bolesnika sa hemoragijskom dijatezom su anamneza (sklonost krvarenju bez fizičke ozlijede, dužina krvarenja, obiteljski podaci),
fizikalni pregled
(inspekcija kože, sluznica nazofarinksa, endoskopija, fundus oka) i laboratorijski testovi.
Bolesti trombocita
Trombocitopenije
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
386
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Trombocitopenija je smanjenje broja trombocita u perifernoj krvi ispod 150x109/L. Prema riziku krvarenja trombocitopeniju dijelimo na umjerenu sa 50-150x109/L, srednje tešku 30-50x109/L, tešku TRB 10-30x109/L i vrlo tešku trombocitopeniju sa TRB < 109/L. Uz srednje tešku trombocitopeniju veći je rizik lokalnog krvarenja pri operativnih zahvata i/ili traume a teški oblik prate spontana simetrična petehijalna krvarenja kože i sluznica. Epidemiologija. Urođene trombocitopenije i trombocitopatije su rijetke, 5-10/100 000 stanovnika, a stečene, uzrokovane lijekovima mnogo češće. Stečene trombocitopenije su najčešći (80-90%) uzrok hemoragijske dijateze. Fiziologija. Broj cirkulirajućih trombocita ovisi o: broju megakariocita u koštanoj srži, vijeku preživljenja trombocita u periferiji čiji je raspon od 5 – 10 dana i udjelu trombocita (obično 30 %) u prolazu kroz slezenu koji traje 10-12 minuta. Jedan megakariocit može stvoriti 3000 – 5000 trombocita, a dnevno se stvara 35000 TRB. Rezerva koštane srži u stvaranju trombocita je 8 puta.. Etiologija. Trombocitopenije nastaju zbog tri osnovna uzroka 1) smanjenog ili defektnog stvaranja trombocita, 2) poremećaja raspodjele trombocita u cirkulaciji i 3) ubrzane razgradnje i potrošnje trombocita (tablica IV.9.1.). Dijagnoza. Urođene trombocitopenije su rijetke. Fanconi sindrom javlja se u dobi od 8-9 godina kao fatalna aplazija koštane srži ili izolirana trombocitopenija, smanjeni rast i hiperpigmentacija kože. TAR sindrom je trombocitopenija sa aplazijom radijusa i malforamacijama skeleta praćen hemoragijskom dijatezom i dobrom prognozom ako dijete preživi prvu godinu života. May-Hegglin anomalija je obilježena gigantskim trombocitima i inkluzijama leukocita.
Ostale urođene trombocitopenije prikazane su u
odjeljku
trombocitopatija. Najčešće stečene tromboctopenije javljaju se kod jatrogenih oštećenja (lijekovi: heparin, antidijabetici, sulfonoamidi, sedativi), potrošne koagulopatije u sepsi i hipersplenizmu. Trombocitopenije uzrokovane pojačanom neimunom razgradnjom trombocita su rijetkost (1:1 000 000) a često ih prati i oštećenje endotela. Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) i hemolitičko-uremički sindrom (HUS) su dva oblika iste bolesti uzrokovane stečenom ili urođenom hipofunkcijom plazmatske metaloproteaze koja cijepa vWF na manje fragmente i smanjuje mu athezijsku aktivnost. TTP se javlja u djece i odraslih sa pentadom: intravaskularne hemolitičke anemije, trombocitopenije, neuroloških znakova, vručice i poremećaja bubrežne funkcije. Patohistološki nalaz (biopsiji dostupna su mjesta koštana srž, gingiva, koža, petehijalne toške, mišić ili limfni čvor) pokazuje multiple intraluminalne www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
387
Interna medicina - Knjiga
hijaline okluzije agregata trombocita i fibrina bez inflamatornih promjena. Neliječena TTP je u 90% slučajeva smrtonosna. Imunotransfuziološki testovi DAT i IAT su negativni, plazmatski testovi zgrušavanja su uredni. Trombocitopenija uzrokuje krvarenje u 96% slučajeva u vidu petehija i purpure, krvarenja u retinu i gingive, melene, metroragije, hematemeze i hemoptize. Terapija izbora je plazmafereza i zamjena plazme svježe smrznutom plazmom, pomoćni su lijekovi antiagregansi dipiridamol, aspirin i kortikosteroidi ili drugi imunospuresivni lijek (ciklofosfamid). Hemolitičko uremički sindrom (HUS) dječje dobi karakterizira
mikroangiopatička
hemolitička anemija, shizociti, trombocitopenija, zatajenje bubrega i vručica kojima prethodi akutni infekt. HUS odrasle dobi nema vručice niti neuroloških znakova, a patološki nalaz je sličan onom kod TTP ali su oštećenja prisutna samo u bubrezima. Adultni oblik HUSa je zločudniji od dječjeg i liječi se poput TTP, a po potrebi i hemodijalizom. HUS sindromu često prethodi infekcija sa E. coli tip O 157:H7. HELLP sindrom je teški oblik preeklampsije, patohistološki identičan nalazu kod TTPHUS sindroma a manisfestira se mikroangiopatskom hemolizom (H), povišenim jetrenim enzimima (EL) i niskim trombocitima (LP). HELLP sindrom liječimo okončanjem trudnoće. Imune trombocitopenije nastaju zbog nekontrolirane sinteze antitrombocitnih auto ili alo protutijela.
Idiopatsku
trombocitopeničnu
purpuru
(ITP)
uzrokuju
antitrombocitna
autoprotutijela koja oblažu trombocite, a time im pojačaju vezanje na makrofage i razgradnju u retkuloendotelnom sustavu. Tijek bolesti može biti akutan ili kroničan. Akutna ITP je češće u djece nego u odraslih, očituje se naglom pojavom krvarenja u koži koja traje nekoliko dana i najčešće spontano prolazi. Kronična ITP je češća u odraslih, hrvarenja po koži sluznicama (petehije, ekhimoze, epistakse) javljaju se spontano, a bolest ima kronični tok. Laboratorijski se nalazi trombocitopenija, povišena razina protutijela IgG-a na membrani trombocita, povećan broj megakariocita u koštanoj srži, i skraćen poluživot trombocita. Terapija izbora su kortikosteroidi metilprednisolon, 2 mg/kg/dan i postupno smanjivanje doze, transfuzija koncentrata trombocita, plazmafereza, intravenski gamaglobulin u dozi 0.4g/kg iv dnevno tijekom 5 dana, infuzija vinkristina, i azatioprim. Splenektomija je indicirana u 10% slučajeva neuspjeha medikamentoznog liječenja. Prije splenektomije potrebna je imunizaciju Pneumokoknom vakcinom. Poslijetransfuzijska trombocitopenija/purpura nastaje zbog reakcije antitrombocitinih protutijela u serumu primatelja trombocita i trombocita iz transfuzije. Radi se o protutijelima specifičnim za P1 trombocitnog antigena. Najčešće obolijevaju žene imunizirane trudnoćom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
388
Interna medicina - Knjiga
ili osobe koje su ranije primale trnsfuziju krvi. Simptomi se obično javljaju oko dva tjedna nakon trnasfuzije. Liječi se kortikosteriodima i plazmaferezom. . Heparinom inducirana trombocitopenija (HIT) javlja se u 1-3% bolesnika koji dobivaju heparinsku terapiju. Ima dva oblika. HIT-1 javlja se nekoliko dana od početka liječenja heparinom i nema težih posljedica.
HIT-2 javi se 5-14 dana nakon uvođenja
heparina prati ga teška trombocitopenija, te arterijska i venska tromboza. Osnovno je liječenje prekid heparinske terapije, a tromboze u HIT-2 sindromu liječimo ili oralnim antikoagulansima ili rekombinantnim hirudinom. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi trombocitopenije potrebno je, uz anamnestičke podatke o akutnim ili subakutnim bolestima, infekcijama i uzimanju lijekova, temeljito pregledati bolesnika i utvrditi znakove hemoragijske dijateze na sluznicama, koži i unutarnjim
organima.
Prije
većih
dijagnostičkih
zahvata
treba
isključiti
pseudotrombocitopeniju. Uzroci pseudotrombocitopenije mogu biti: EDTA-om inducirana autoaglutinacija TRB, IgG ili IgM inducirana autoaglutinacija TRB, satelizam trombocita, povećani volumen plazme, stvaranje ugruška u epruveti i spontana agregacija trombocita (in vivo in vitro). Kod sumnje na pseudotrombocitopeniju treba ponovno izbrojiti trombocite, ali u kiveti s natrijevim citratom umjesto EDTA. Osim ukupnog broja, važan je srednji volumen trombocita (MTV). Mlađi trombociti su veći tako da je visok MTV vezan uz ubrzani obrtaj i skraćeni vijek trombocita (kod CVI, TIA, arterijske tromboze) ili Bernard Soulierova sindroma. U razmazu periferne krvi treba tražiti shizocite-krhotine eritrocita slomljenih na mikrougrušcima nastalim kod DIK-e, TTP-a ili HUS sindroma.
U potrošnoj koagulopatiji postoji i smanjena aktivnost PV,
hipofibrinogenemija i povišena koncentacija D-dimera. Morfološka i kvantitativna analiza koštane srži daje uvid u stvaranje megakariocita, «otpuštanje» trombocita te metastatske i infilitrativne promjene. Kod sumnje na hipersplenizam treba ultrazvukom izmjeriti dimenzije volumen slezene, protok lijenalnim venama obojenim doplerom, te gastroskopiju kojom se mogu naći varikoziteti jednjaka i drugi znaci portalne hipertenzije. Na tablici IV.9.2. prikazane su osnovne pretrage kod trombocitopenije. Za trombocitopenije zbog nedovoljnog stvaranja u koštanoj srži potreban je uvid broj megakariocita i ostalih stanica koštane srži (aspiracijska punkcija i ili biopsija koštane srži) ali često je dovoljna anamneza o nedavnoj aplikaciji citostatika ili radioterapije. Kod trombocitopenija zbog poremećaja raspodjele trombocita, može dostajati klinički nalaz hepatosplenomegalije i ciroze jetre ili podaci o hipotermiji ili transfuziji krvi.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
389
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Trombocitopenija je ozbiljna pojava i zahtijeva hitnu analizu i odabir najpovoljnijeg liječenja. U kirurškim strukama kad je potrebna hitna operacija, te u internističkih bolesnika sa ubrzanom potrošnjom trombocita (fiziološka potrošnja npr. pri disekciji aorte ili u sepsi sa potrošnom koagulopatijom), potrebna je brza nadoknada transfuzijom koncentrata trombocita te liječenje uzroka potrošne koagulopatije, najčešće sepse. Kod trombocitopenije srednjeg i laganog stupnja a bolesnik nema rizik krvarenja, potebno je učiniti dijagnostičke postupke i odabrati najpovoljnije liječenje.
Trombocitoza Trombocitoza je povećan broj trombocita iznad 450 x 10 9/L, dijelimo je na primarnu i sekundarnu-reaktivnu. Primarna trombocitoza javlja se u kroničnim mijeloproliferativnim bolestima (bolest hematopoetske matične stanice) a sekundarna se može javiti uz upalne (npr. reumatoidni artritis, Chronova bolest, ishemijska nekroza tkiva), tumorske i infektivne bolesti u kojima je povećana sekrecija upalnih citokina, koji stimuliraju trombocitopoezu. Zbog nestabilne funkcije trombocita uz trombocitozu može se javiti i hemoragijska dijateza, pogotovo krvarenje iz gastrotrakta ali i arterijska i venska tromboza. Sekundarna trombocitoza može prolazno nastati i poslije krvarenja kad je kompenzatorno pojačana aktivnost koštane srži. Primarnu trombocitemiju liječimo citostaticima (hidroksiurea-Litalir, busulfan-Myleran) ili alfa rekombinantnim interferonom, a kod sekundarne liječimo osnovnu bolest. Ako je u bolesnika sa trombocitozom agregometrijski utvrđena hiperagregabilnost trombocita mogu se primijeniti male doze aspirina (100 mg/dan).
Poremećaji funkcije trombocita – trombastenije Trombastenije nastaju zbog disfunkcije membranskih receptora ili granula trombocita. Mogu biti nasljeden i, češće stečene. U nasljednim trombastenijama mogući su poremećaji adehzije, agregacije, sekrecije i prokoagulantne aktivnosti trmbocita. Trombastenije se očituju se krvarenjem u kožu i sluznice ili trombozama.
Nasljedne trombastenija liječe se
koncetratima normalnih trombocita, a stećene liječenjem osnovne bolesti.
Urođeni poremećaji faktora zgrušavanja www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
390
Interna medicina - Knjiga
Von Willebrandova bolest Von Willebrandtov faktor (vWf) u hemostazi ima tri uloge: omogućuje adheziju trombocita na subendotelni matriks oštećene krvne žile, aktivira stanice te u krvnom optoku prenosi i štiti od degradacije F VIII. Von Willebrandova bolest (vWB) je najčešća urođena hemoragijska bolest, a nasljeđuje se autosomno dominantno. Kompletni manjak vWf uzrokuje von Willebrandovu bolest tip 3 (vWB tip 3), koja je praćena teškom hemoragijskom dijatezom. Bolest vWB tip 2 ima 4 klinička oblika (vWB 2A - sa pojačanom proteolizom vWf u krvi, vWB 2B- sa pojačanim afinitetom za GpIb na trombocitima i trombocitopenijom, vWB 2M i vWB 2N), javlja se u 20% svih bolesnika uzrokuje srednje jaku hemoragijsku dijatezu. Najučestalija je vWB tip 1, 1-30:1000, prati je blago mukokutano krvarenje (epistakse, menoragije), uzrokovana je i smanjena sinteza i poremećaj funkcije vWf. vWB dijagnosticiramo na temelju obiteljske anamneze, kliničke slike, koagulacijskih testova: broja TRB, VK, APTV, agregacije TRB sa ristocetinom, aktivnosti F VIII, antigenom vWF, aktivnosti ristocetinskog kofaktora i multimerne analize vWF. vWB tip 1 liječimo dezmopresinom (desamino-8-lizinvazopresin) intravenski ili u nazalnom spreju. vWB tip 2B i vWB tip3 liječimo koncentratom faktora VIII i vWF, jer ne reagiraju na dezmopresin.
Hemofilija A Hemofilija je nasljedna bolest koja nastaje kao posljedica hipofunkcije faktora VIII (F VIII). Gen za F VIII ima 26 eksona, nalazi se na kromosomu X pa je bolest u obitelji spolno vezana. Učestalost je 1/10000 muške djece. Opisano je oko 600 oblika mutacija gena, a u 33% bolesnika mutacija se javi spontano, jer je nema u obitelji. F VIII cirkulira u plazmi u velikim glikoproteinskim kompleksima s vWF, koji ga čuva od degradacije. Aktivni oblik F VIIIa je kofaktor u aktivaciji F X s F IXa na aktiviranim fosfolipidnim površinama. F VIIIa inaktivira APC, trombin, F IXa i ili Fxa. Bolest se manifestira pojačanim krvarenjem u razne dijelove tijela, a opseg krvarenja ovisi o koncentraciji F VIII u plazmi. U teškom je obliku koncentracija FVIII manja od 1%, u umjerenom 1-4% a u blagom obliku 5-50% normalne aktivnosti. Krvarenja se javljaju spontano ili nakon vađenja zuba ili cirkumcizije, a česta su krvarenja u kosti i zglobove. Prenatalna dijagnoza nositeljstva hemofilije A moguća je od 12 tjedna trudnoće biopsijom korionskih resica i analizom polimorfizma gena, a kasnije mjerenjem aktivnosti F VIII u plazmi. Produženo APTV je najjednostavniji test kod sumnje na hemofiliju. Blagi oblik hemofilije A liječimo dezmopresinom, a teški nadoknadom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
391
Interna medicina - Knjiga
koncentrata F VIII. Kod spontanih krvarenja aktivnost F VIII mora biti >20% normale, kod operacija
100%, a do pojave cijeljenja 60% aktivnosti. Broj potrebnih jedinica F VIII
izračuna se po formuli: X= % porasta F VIII x tjelesna masa (kg)/ K, K= 1,5 za F VIII i 1,0 za F IX. Optimalno bi liječenje bila profilaktička primjena F VIII tri puta tjedno. Najčešća komplikacije koja se javlja u bolesnika s hemofilijom je pojava inhibitora ili protutijela na F VIII. U takvim slučajevima aplikacija F VIII nije učinkovita, zbog čega takve bolesnike liječimo koncentatom aktiviranih faktora protrombinskog kompleksa, koncentratom svinjskog F VIII ili rekombinanntim aktiviranim F VII.
Hemofilija B Hemofilija je nasljedna bolest koju karkterizira fipofunkcija faktora IX (F IX). Faktor IX cirkulira u krvi kao proenzim serinske proteinaze. Aktiviraju ga kompleks F Xia-Ca2+ ili F VIIa-TF-Ca2+ i tada može aktivirati F X u prisustvu kofaktora F VIIIa. Poznato je 650 mutacije pojedinih dijelova gena za F IX na kromosomu X, koje uzrokuju krvarenja i sliku hemofilije B. Hemofilija B je spolno vezana s učestalošću 1/30 000 muškaraca. Krvarenja su blaža nego li u hemofiliji A. Razina F IX manja od 1% vezana je uz teški, 1-5% uz umjereni, a viša od 5% uz blagi oblik hemofilije B. Bolest dijagnosticiramo prenatalno od 12 tjedna biopsijom korionskih resica a u odrasloj dobi produženim APTV i mjerenjem aktivnosti F IX. Hemofiliju B liječimo visoko pročišćenim koncentratima F IX.
Hemofilija C Hemofilija C je nasljedna bolest koja je posljedica manjka faktora XI (F XI). Bolest se prenosi autosomno-recesivno, a česta je u Aškenazi Židova. FXI je proenzim serinske proteinaze. Za razliku od drugih faktora cirkulira u krvi u kompleksu s molekulom kininogena. F XI se aktivira na površini trombocita u kompleksu FXI-kininogen-FXIIa i aktivira FIX. Jačina krvarenja nije proporcionalna stupnju deficita. Krvarenja se javljaju kod manjih ili većih kirurških zahvata, vađenja zuba ili poroda.
Urođeni poremećaji ostalih faktora zgrušavanja
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
392
Interna medicina - Knjiga
Faktor VII (FVII) je prekursor vitamin K-ovisne serinske proteinaze. U kompleksu sa TF aktivira FIX i FX, početak kaskade zgrušavanja. Manjak F VII je rijetka autosomno recesivna bolest praćena hemoragijama različitog stupnja. Kompletni manjak F VII uzrokuje hemoragiju i smrt odmah poslije poroda. Faktor X (F X) cirkulira u krvi kao proenzim vitamin K-ovisne proteinaze koja ima ključnu ulogu u pretvorbi protrombina u trombin. F X aktiviraju kompleksi F VIIa-TF (vanjski put) ili F Ixa-F VIIIa (nutarnji put). F Xa, u membranskom protrombinaznom kompleksu sa Fva-Ca2+, provodi proteolitičko cijepanje protrombina. Nadalje, F Xa povezuje procese zgrušavanja i upale: aktivira leukocite, endotelne i glatke mišićne stanice, koje luče multiple faktore rasta i citokine. Mutacija gena za F X sa manjkom faktora uzrokuje krvarenje različitog stupnja. Faktor XII (Hageman faktor, F XII) cirkulira u krvi kao glikoproteinski prekursor multifunctionalne serinske proteinaze. Aktivni F XII (F XIIa) ima važnu ulogu u kontaktnoj fazi zgrušavanja krvi, u aktivaciji fibrinolize kao aktivator prekalikreina, kininskog sustava i urokinaznog plazminogen aktivatora. Antikoagulantna funkcija F XIIa je inhibicija agregacije trombocita putem kočenja GP Ib-IX-V. Urođeni defekti gena za F X su u pravilu asimptomatski ili uzrokuju trombofiliju, pojačanu aktivnost F X. Faktor XIII (fibrin-stabilizirajući faktor, F XIII) cirkulira u krvi kao thrombinom-aktivirani heterodimerni (A2B2) prekursor enzima transglutaminase. F XIIIa poprečno umrežuje fibrinske lance amidnim vezama gamma-carboxylne grupe i epsilon-amino groupu lyzinske rezidue. Supstrati F XIIIa su još kolagen, fibronektin, i α2-plasmin inhibitor a rezultat je pojačana elastičnost i napetost ugruška. Urođeni deficit F XIII je povezan sa produženim krvarenjem nakon ozljeda, odgođeno zarastanje rana i visoka učestalost spontanih pobačaja. Homozigotna mutacija uzrokuje pojačanu aktivnosti F XIII što na nepoznati način štiti organizam od tromboze i infarkta miokarda.
Urođeni defekt fibrinogena Fibrinogen (FG) je plazmatski glikoprotein sastavljen od dva para po tri strukturno različita polipeptidna lanca: alfa (FGA), beta (FGB), i gama (FGG); svakog kodira odvojeni gen. FG je protein agregacije trombocita. Trombin konvertira FG u fibrin. Opisane su mutacije sva tri FG gena koje uzrokuju disfibrinogenemiju ili afibrinogenemiju. Ipak i afibrinogenemija je praćena samo blagim krvarenjem
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
393
Interna medicina - Knjiga
Stećeni poremećaji plazmatskh faktora zgrušavanja Stečeni poremećaji plazmatskih faktora zgrušavanja javljaju se u prethodno zdravih osoba, a nastaju zbog smanjene sinteze, pojačane potrošnje ili pojave inhibitora. Smanjena sinteza faktora zgrušavanja javlja se kod manjka K vitamina i bolesti jetre, povećana potrošnja faktora zgrušavanja najčešće kod sepse, a pojava inhibitora kod liječenja hemofilije ili kod autoimunih bolesti.
Manjak K vitamina Vitamin K postoji u dva oblika: K1-filokinon iz povrća i K2-menakinon, kojeg proizvode anaerobne crijevne bakterije. Vitamin K je topiv u mastima i omogućuje γ-karboksilaciju F II, F VII, F IX i F X. Nekarboksilirani faktori (PIVKA-proteini inducirani manjkom vitamina K) ne mogu vezati kalcij i sudjelovati u stvaranju ugruška. Manjak vitamina K lakšeg stupnja čest je u odraslih osoba sa smanjenim unosom (parenteralna prehrana, malnutricija), smanjenom resorpcijom (malapsorpcija, sprue, insuficijencija gušterače, antibiotikom reducirane crijevne bakterije koje produciraju K-vitamin) i u onih koji uzimaju oralni antikoagulans-antagonist K vitamina. U bolesnika s manjkom vitamina K su u prvom planu simptomi osnovne bolesti, a smanjena je aktivnost protrombinskog kompleksa. Liječenje je nadoknada vitamina K (npr Konakion® 10-20 mg intravenski ili oralno). Povećanje aktivnosti PV očekuje se najranije poslije 4-6. Promptno poboljšanje aktivnosti PV moguće je samo transfuzijom svježe smrznute plazme.
Bolesti jetre Hepatociti sintetiziraju sve faktore zgrušavanja i inhibitore fibrinolize zato u bolesti jetre postoji hemoragijska dijateza i kompleksne promjene sustava hemostaze. Smrtno krvarenje najčešće se javlja kod ciroze jetre u 30 bolesnika na 100.000 stanovnika. Kod akutnih (fulmninantni hepatitis, otrovanje gljivama) bolesti jetre smanjuje se razina faktora koji imaju kratki poluvijek (F VII), a kod kroničnih (ciroza jetre, kronični hepatitis, kolestaza) je reducirana sinteza svih faktora zgrušavanja. Često je kroničnoj leziji jetre pridružen hipersplenizam sa trombocitopenijom i smanjena sinteza inhibitora plazmina što povečava sklonost krvarenju. U anamnezi tražimo podatke o abuzusu alkohola ili virusnom hepatitisu. U laboratorijskim nalazima snižene su aktivnost PV i koncentracija fibrinogena, ubrzana www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
394
Interna medicina - Knjiga
fibrinoliza i povećana koncentracija d-dimera. Krvarenja i kirurški zahvati u jetrenih bolesnika zahtijevaju primjenu svježe smrznute plazme ili koncentrata faktora zgrušavanja, nadoknadu eritrocita, vitamin K i lokalno zaustavljanje krvarenja iz probavnog sustava (infiltracija adrenalinom, sklerozacija variksa). Prognoza je kod hemoragijskih dijateza u bolestima jetre nepovoljna jer se krvarenja ponavljaju.
Stečeni inhibitori faktora zgrušavanja, stečeni sindrom hemofilije Glavni znak ovog sindroma je produženo APTV i, mnogo rijeđe, snižena aktivnost PV koji se ne mogu korigirati in vitro dodatkom normalne plazme. Budući da se patološki APTV i PV javlja tek kad aktivnost koagulacijskih faktora bude niža od 30% normale izostanak korekcije sa dodatkom normalne plazme isključuje deficit i upućuje na prisustvo inhibitora. Inhibitori su patološki imunoglobulini koji mogu biti usmjereni
na pojedine faktore
zgrušavanja (najčešće F VIII, F V) ili na fosfolipide (lupus antikoagulans). Sinteza inhibitora javlja se ili nakon aplikacije faktora (liječenje hemofilije A) ili zbog gubitka imunološkog nadzora kod autoimunih bolesti (SLE, pospartalno stanje, monoklonska gamapatije. Hemoragijska dijateza kod sindroma inhibicije koagulacijskih bjelančevina liječi se imunosupresivima:
(kortikosteroidi,
azatioprin,
ciklofosfamid),
a
u
slučaju
hiperkoagulabilnog stanja sa trombozom kod antifosfolipidnog sindorma, daju se uz koritkosteroide i oralni antikoagulansi.
Diseminirana intravaskularna koagulacija Definicija. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) je patološko sistemno odlaganje mikrougrušaka u kapilarnom stablu, koje nastaje zbog neregulirane aktivacije prokoagulantnih mehanizama i iscrpljenja inhibitornog sustava. Mikrougrušci uzrokuju hemolizu eritrocita, a potrošnja koagulacijskih faktora hemoragijsku dijatezu sa krvarenjem u kožu, sluznice i parenhimne organe.. Epidemiologija. Svako septičko stanje i opsežnija trauma aktiviraju sustav zgrušavanja tako da je inicijalna faza potrošne koagulopatije svakodnevna pojava. Teški oblici DIK-a se rijeđe viđaju zbog primjene antibiotika, nadoknade tekućina te profilaktičke terapije heparinom i u slučaju manjka, AT III i rekombinantnim PC. Etiologija. DIK je obično posljedica stvaranja u krvi ili ulaska u krv tvari s aktivnošću tkivnog faktora, koje započinju zgrušavanje. U tom smislu DIK može nastati tijekom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
395
Interna medicina - Knjiga
opstretitičkih zahvata, kada u majčin krvotok ulaze tvari s osobinama tkivnog faktora, infekcija (endotoksin bakterija potiće aktivnost tkivnog faktora na membranama monocita i endotelnih stanica), malignih bolesti i šoka bilo koje prirode. Patogeneza. U zdrave osobe fiziološki je prisutna stalna minimalna aktivacija koagulacijske kaskade, ali strogo nadzirana i ograničena na područje ozlijeđene krvne žile. Nekroza tkiva s oslobađanjem tkivnog faktora, oštećenje endotela, zastoj krvi i infekcije s oslobađanjem bakterijskih endotoksina (sepsa), sistemski, u cijeloj mikrocirkulaciji, aktiviraju oba puta koagulacijske kaskade, te fosfolipidne koagulacijske površine na endotelnim stnicama,
trombocitima,
monocitima
i
neutrofilnim
leukocitima
(tablica
IV.9.3).
Prokoagulacijski mehanizmi izmiču kontroli regulatora: proteina C, AT III, inhibitora faktora tkivnog puta (TFPI), i trombomodulina, a mikrougrušci (diseminirana intravaskularna koagulacija) nastaju u cijeloj mikrocirkulaciji. Koncentracija faktora zgrušavanja i broj trombocita opadaju, a zbog povećana stvaranja ugrušaka, aktivacije fibrinolitičkog sustava i blokade makrofagnog sustava raste koncentracija d-dimera. Razvija se potrošna koagulopatija s krvarenjem. U suženim kapilarama raspadaju se zbog odlaganja mikrougrušaka eritrociti, pa nastane mikroangiopatična hemolitička anemija sa krohtinama eritrocita (shizocitima) u krvi. Klinička slika. Primarno su izraženi simptomi osnovne bolesti, koji mogu biti praćeni hipotenzijom, acidozom i infekcijom. Često su vidljiva krvarenja u koži, sluznicama i na mjestu venepunkcije, a može biti prisutna nekroza kože na prstima, nosu i genitalijama. Dijagnoza. Postavlja se na temelju kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Laboratorijski nalazi pokazuju
leukocitozu (ili leukopeniju), trombocitopeniju, hipofibrinogenemiju,
sniženu aktivnost PV, APTV, AT III, proteina C, ubrzanu fibrinolizu, povišenu koncentraciju d-dimera i hemolitičku anemiju sa shizocitima. Određivanje specifičnih faktora zgrušavanja otkriva mongosture ispade, osobito niske razine F V i VIII, koji su inaktivirani zbog stvaranja aktivirnaog proteina C tijekom DIKA-a. . Liječenje. U prvom redu liječi se osnovna bolest koja je aktivirala sustav zgrušavanja. U tom smislu daju se antibiotici širokog spektra radi zbrinjavanja septikemije. Davanje heparina je opravdano kad klinička slika govori za razvoj trombotskih komplikacija. Manjak faktora zgrušavanja nadoknađuje se davanjem svježe smrznutom plazmom, manjak AT III davanjem Kybernina (500 do 1000 jedinica), a manjak proteina C davanjem rekombinantnog drotrecoginoma.
Hemoragijska dijateza zbog bolesti krvne žile - vaskulopatije www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
396
Interna medicina - Knjiga
Vaskularne hemoragijske dijateze javljaju se zbog bolesti stijenke krvne žile, koja uzrokuje pojačanu propusnost i sklonost krvarenju. Uzrok pojačane propusnosti stijenke krvne žile može biti urođeni (Ehlers-Danlos, Marfan sindrom) i stečeni (hipovitaminoza C, manjak cinka), poremećaj sinteze kolagenih i elastičnih niti, urođene deformacije krvnih žila ili stečene bolesti krvne žile (upale i mehaničke lezije) tablica IV.9.4). Vaskulopatije mogu uzrokovati pojavu petehija, purpure i modrica, ali rijetko dovode do ozbiljnijeg gubitka krvi. Opsežnija krvarenja mogu biti posljedica poremećaja sinteze kolagena krvnih žila i perivaskularnog tkiva u Ehler-Danlosovu sindromu i drugim rijetkim nasljednim bolestima vezivnog tkiva. Testovi hemostaze su obično uredni, a dijagnoza se temelji na kliničkoj slici. Nasljedna hemoragijska teleangiektazija (Rendu-Osler-Weberova bolest) je najčešći poremećaj stijenke krvne žile. Naljeđuje se autosomno dominantno, a zahvaća muškarce i žene. Osnovna su karakteristika bolesti crveno-ljubičaste teleangiektazije, koje se nalaze svuda po tijelu u koži, mukozi i po organima. Histološki krvne žile pokazuju prekid endotela i nedogovarajuće glatke mišiće, a okolna stroma nema elastičnih niti. Stoga se smatra da je sklonost krvarenju posljedica mehaničke krhkosti promijenjenih krvnih žila. Klinički se bolest može očitovati čestim i opetovanim epistaksama ili čestim i dugotrajnim krvarenjima iz gastrointestinalnog trakta. Dijagnoza vidljivih teleangiektazija je jednostovna, dok je onih u probavnom ili urogenitalnom sustavu teška. Liječenje. Vidljive teleangiektazije liječe se laserom ili smrzavanjem dušikom. Većini bolesnika potrebna je trajna nadoknada željeza izgubljenog krvarenjem iz sluznica. Stečene vaskularne purpure regrediraju uz liječenje osnovne bolesti ili u slučaju manjka, nadoknadu vitamina C i cinka.
11. TROMBOZA Definicija. Tromboza je patološko odlaganje krvnog uguška unutar krvne žile s kompletnom ili djelomičnom opstrukcijom lumena. Zbog teških pa i smrtonosnih posljedica tromboze danas se u osoba s povećanim rizikom nastanka tromboze rutinski provodi primarna i sekundarna profilaksa tromboze protuzgrušavajućim lijekovima i fizikalnim mjerama. . Patogeneza/etiologija. Rudolf Virchow je 1859. godine postavio i danas važeće trojno načelo nastanka tromboze: oštećenje stijenke krvne žile, poremećaj njena sadržaja (krvi) i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
397
Interna medicina - Knjiga
usporenje krvne struje (tablica IV.10.1). Promjena sol (tekućeg) u gel stanje (tromboza) krvi unutar krvne žile javlja se kad zgrušavajući sustav (trombociti, enzimska kaskada zgrušavanja) uslijed razloga navedenih u tablici IV.10.1 nadjača protuzgrušavajući sustav (endotelne stanice, AT III, PC i PS, TFPI, heparinski kofaktor II, trombomodulin, neksin i fibrinolitički
potencijal),
vidi
poglavlje
9.2.
fiziologija
hemostaze.
Sistemna
hiperkoagulabilnost zbog organspecifičnih razlika (u arterijama srca i mozga dominiraju TM i tPA, u venama AT III, PC, TFPI) udjela protuzgrušavajućih činitelja u održanju hemostaze ne uzrokuje „sistemnu trombozu“. Nastane lokalizirani ugrušak arterijskog ili venskog sustava (koronarne, možedane, retinalne arterije, vene donjih ekstremiteta, oka, venski sinusi mozga i drugi organi). Trombi mogu biti miješani, građeni od trombocita i fibrina, ili pretežno «bijeli»- trombocitni trombi (arterije) ili pretežno «crveni»-fibrinski sa odlaganjem ertritocita (vene). Tromboembolija nastane kad je se dio tromba otkine i ode arterijskom ili venskom strujom u udaljene organe. Anamneza/simptomi. Tromboze uzrokuje potpuni ili nepotpuni akutni zastoj arterijskog (ishemija mozga, miokarda, retine, bubrega, kože) ili venskog (tromboza udova, retine, moždanih sinusa, jetrenih vena) optoka. Kod tromboze koronarnih arterija nastane infarkt miokarda, moždanih arterija neurološki ispadi, slezene bol pri disanju i perisplenično trenje, a kod tromboze arterije i vene centralis retine gubitak vida. Na udovima venska tromboza uzrokuje cijanozu, otok i bol, a arterijska blijedilo, mišićnu slabost (ishemija živaca) i nekrozu. Embolusi plućne arterije dolaze pretežno iz dubokih vena zdjelice i nogu i uzrokuju pad tlaka, zaduhu i tahipnopu uz uredan fizikalni nalaz na plućima. Dijagnoza. Dijagnozu tromboze uz fizikalni nalaz potvrđuju morfološke metode: angiografija (flebografija i arteriografija) i ultrazvučni nalaz obojenim doplerom te koagulacijski nalaz povišenih d-dimera (osjetljivost 95%, specifičnost 50-60%). Sumnju na plućnu tromboemboliju dokazujemo CT-angiografijom . Liječenje i prevencija tromboze. Za prevenciju i liječenje tromboembolijske bolesti koristimo četiri osnovne skupine lijekova: 1. inhibitore plazmatskog sustava zgrušavanja (antitrombinske lijekove-klasični su heparin i peroralni antikoagulansi, 2. antitrombocitne lijekove, 3. fibrinolitičke lijekove, te 4. analoge i aktivatore protuzrušavajućeg sustava (rekombinantni
protein
C,
rekombinantni
trombomodulin,
pročišćeni
AT
III,
rekombinananti inhibitor vanjskog puta. Idealni antitrombotski lijek trebao bi imati:
veliku učinkovitost i pouzdanost,
sigurnost, jednostavnost primjene (po mogućnosti oralna), i jednostavnu kontrolu doze www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
398
Interna medicina - Knjiga
lijeka. Novi antitrombotični lijekovi odnosno modulatori hemostaze nastaju metodama molekulskog i strukturnog modeliranja lijekova na osnovi novih spoznaja o fiziologiji sustava zgrušavanja. Zahvatne točke novih protuzgrušavajućih lijekova su: 1. inhibicija F VII u takozvanom «vanjskom», dominanantom, putu aktivacije kaskade zgrušavanja: inhibitorom puta tkivnog faktora (TFPI), nematodnim antikoagulanantnim peptidom i inhibiranim F VIIa s inhibiranim aktivnim mjestom, 2. inhibicija pojačala-propagacije zgrušavanja, FIXa sa blokiranim aktivnim mjestom, antitijela protiv F IX, IXa, 3. direktna i indirektna inhibicija F Xa, u zajedničkom putu kaskade, 4. inhibicija F II, trombina u završnom dijelu kaskade: hirudin, analozi hirudina, bivalirudin, argatroban i ximelagatran, 5. aktivacija protuzgrušavajućeg sustavanja: topivi rekombinantni trombomodulin, i derivati proteina C, i 6. inhibicija aktivacije i agregacije trombocita: aspirin, inhibitori ADP-a, inhibitori athezijskih molekula. Svježu duboku vensku trombozu i trombemboliju pluća liječimo heparinom, hirudinom ili fibrinoliticima (streptaza, t-PA), elastičnim zavojem, mirovanjem s lagano flektiranim udovom i vježbama disanja u trajanju 7-14 dana. Mirovanje je potrebno da se tromb učvrsti uz stijenku i smanji rizik tromboembolije. Pripravci heparina su klasični nefrakcionirani i frakcionirani ili niskomolekularni heparin. Nefrakcioonirani heparin (NFH) je mukopolisahard s MT 25000, tisuču puta pojačava učinak AT III. Infuzija NFH je terapija izbora kod duboke venske tromboze i tromboembolije pluća. Na početku infuzije daje se bolus od 5000 jed./i.v. a potom infuzija sa 1000-1500 jedinica/sat. Korekcija doze ovisi o dužini APTV vremena koje treba biti 2-3x duže od bazalnog. Frakcionirani heparin (FH) je produkt enzimatskog (heparinaza) ili hidrolitičkog (dušićna kiselina) cijepanja heparina iz sluznice svinje ili pluća goveda. FH heparin sadrži 55-75% malih jedinica sa MT 2000-8000. Farmakokinetički učinak FH je povoljniji: inhibira i F Xa (neovisno o AT III) i F IIa, t 1/2 aktivnosti inhibicije F Xa traje 4 sata, bioraspoloživost je 100%, poluživot u krvi 2 sata, slabije induciraju lipazu i TFPI endotelnih stanica i manje se vežu na endotel i trombocite. FH zato apliciramo jednom do dvaputa dnevno, bez kontrole APTV što je pogodno i za kućno liječenje. FH primjenjuje se u profilaksi i liječenju tromboembolijske bolesti u dozi određenoj prema težini bolesnika. Doza FH određuje se u jedinicama aktivnosti protiv F Xa i F IIa. Za NFH omjer Anti IIa:anti Xa=1, za nadroparin omjer je veći od 4. Najčešće korišteni pripravci FH su dalteparin, nadroparin, enoksiparin i fraksiparin. Komplikacije liječenja heparinom su krvarenje, heparinom inducirana trombocitopenija (HIT-1 i HIT-2), nekroza kože, osteoporoza i alergijske reakcije (anafilaksija). www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
399
Interna medicina - Knjiga
Rekombinantni hirudin lepirudin i inačica desirudin hirudin, su prirodni direktni (neovisni o AT III) inhibitori trombina i u kliničkoj praksi danas indicirani za liječenje HIT-2 i prevenciju tromboembolije u ortopedskih bolesnika. Oralni antikoagulansi daju se zadnja 4 dana zajedno s heparinom i dalje uzimaju 3 do 6 mjeseci u bolesnika s prvom dubokom venskom trombozom i reverzibilnim faktorom rizika, šest mjeseci kod prve idiopatske duboke venske tromboze, te 12 i više mjeseci kod recidiva duboke venske tromboze ili ako je prisutan tumor ili lupus antikoagulans. Oralni antikoagulansi su 4-OH preparati kumarina: varfarin (Marivarin®, tablete od 3 mg), fenprokumon i acenokumarol. Početni učinak javlja se 24 sata, a puni se postiže nakon 72 - 96 sati. Tjedna doza varfarina je 35 mg, za spore metabolizatore oko 10, a za brze do 100 mg tjedno. Dozu oralnog antikoagulansa određujemo prema PV. Terapijska vrijednost PV je 25-35%, ili izražena kao INR 2-3. INR (International Normalized Ratio) je omjer PV bolesnikove i standardne plazme, korigiran sa indeksom osjetljivosti ISI (International Sensitivity Index). UZ stabilan INR kontrolu provodimo svaka 2 mjeseca. Pojačan učinak oralnih antikoagulansa postoji kod manjka K vitamina, ciroze jetre, hipermetabolizma, vegetarijanaca, i uzimanja lijekova: NSAR, amiodaron, klofibrat, salicilati, metronidazol, androgeni. Nuspojave oralnih antikoagulansa su kumarinska nekroza kože u slučaju naljednog ili stečenog (protutijela na PC) manjka proteina P i proteina PS, krvarenje, alopecija, promjene homeostaze kalcija, «rebound» hiperkoagulabilitet i kolesterolska embolizacija-sindrom plavog palca. Tromboze arterija liječimo fibrinoliticima, heparinom i antitrombocitnim lijekovima. Veće tromboembolije arterija na udovima liječimo kirurški embolektomijom, ili fibrinoliticima. U liječenju akutne tromboze te za primarnu i sekundarnu profilaksu moždanog udara i srčanog infarkta koriste se antitrombocitni lijekovi u koje ubrajamo: blokatore ciklooksigenaze-aspirin, inhibitor fosfodiesteraze-dipiridamol, inhibitore ADP receptora tiklopidin i klopidogrel, te inhibitore trombocitnih glikoproteinskih IIb/IIIa receptora i vezivanja fibrinogena. Heterogenu skupinu blokatora glikoproteina IIb/IIIa čine monoklonska protutijela, peptidi i male molekule. Nuspojave tiklopidina su: leukopenija, porast triglicerida i kolesterola, te krvarenje. Fibrinolitici. Fibrinolitici aktiviraju plazminogen u plazmin, koji zbog neselektivnosti lizira ne samo fibrin (poželjni lokalni učinak u trombu) već i fibrinogen (neželjeni sistemni učinak). Zato uz lizu ugruška nastaje i hipo-i/ili afibrinogenemija. Fibrinolizu primjenjujemo kod akutnog infarkta srca, plućne embolije, te arterijske (a.centralis retine unutar 6-8 sati, kronične okluzije unutar 14 dana) i venske tromboze (duboke vene i v. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
400
Interna medicina - Knjiga
centralis retine unutar 10 dana). Kod infarkta miokarda primjenjuje se fiksna doza fibrinolitika intravenski u bolusu (alteplaza) ili kratkoj infuziji (streptaza). U produženoj aplikaciji, doza fibrinolitika titrira se po trombinskom vremenu, koje mora biti dva do tri puta duže od bazalnog. Kontraindikacije za fibrinolizu su trauma i operativni zahvat unutar 3 tjedna, hipertenzija, moždani udar, krvarenje probavnog trakta unutar mjesec dana, a komplikacije alergijske reakcije (na streptokinazu) i krvarenje. Najstariji i najčešće korišteni pripravak je streptokinaza. Alteplaza je tkivni aktivator plazminogena i fibrinolitik druge generacije. Iako ima veći afinitet prema fibrinu, otporan je na inhibitore serinskih proteaza, može se dati u bolusu i lakše ga je aplicirati, nema sigurnu prednost prema streptokinazi i znatno je skuplji. Fibrinolitici
treće generacije su konjugati
aktivatora plazminogena s monoklonskim protutijelima na fibrin, trombocite ili trombomodulin, mutanti, varijacije i hibridi alteplaze i prourokinaze (amediplaze), nove molekule životinjskog (šišmiš) ili bakterijskog (Staphyllococus aureus) porijekla. Svojstva bi im trebala biti produžen poluživot u cirkulaciji, povećana otpornost na inhibitore proteaza i selektivnije vezivanje na fibrin. U fibrinolitike treće generacije ubrajamo: monteplazu, tenekteplazu, reteplazu, lanoteplazu, pamiteplazu i stafilokinazu. Profilaksa tromboze. Profilaksa venske tromboze provodi se kod svih većih kirurških
zahvata
i
u
odabranih
internističkih
bolesnika
(nepokretni,
srčana
dekompenzacija, hiperviskozna krv). Iako su podjednako učinkoviti i NFH i FH, danas je lijek izbora frakcionirani heparin. U izuzetnim okolnostima u profilaksi koristimo oralni antikoagulans. Primarna profilaksa arterijske tromboze (moždani udar i infarkt srca), provodi se antitrombocitnim lijekovima, najčešće aspirinom u dnevnoj dozi 100 mg, a profilaksa rizika tromboembolije kod fibrilacije atrija oralnim antikoagulansom uz INR 2. Sekundarna profilaksa nakon preboljelog infarkta srca (sa ili bez perkutane koroanrne intervencije) i moždanog udara provodi se antitrombocitnim lijekom (aspirin ili antagonistom ADP receptora). Antitrombocitni lijekovi smanjili su smrtnost od infarkta miokarda i moždanog udara za 20-30%.
12. TROMBOFILIJA Definicija. Trombofilija je urođen ili stečen poremećaj hemostaze u kojem prevaga zgrušavajuće nad protuzgrušavajućom komponentom može sama, ili uz utjecaj okoline
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
401
Interna medicina - Knjiga
uzrokovati pojačanu sklonost venskoj ili arterijskoj trombozi. Pojmovi hiperkoagulabilno stanje, trombofilno stanje ili pretrombotično stanje označuju patofiziološku podlogu sklonosti trombozi. Epidemiologija. Prevalencija mutacija gena faktora vezanih uz trombofiliju je u Europskoj populaciji za hiperhomocisteinemiju 5-10%, FV Leiden 3,6-7%, protrombina 13%, manjak AT III 0.02-0.017%, manjak proteina C 0.14-0,5%. Faktori rizika za vensku trombozu su tumori (relativni rizik 7x), trauma i operacija 6x, imobilizacija 11x, oralni kontraceptivi 4x, trudnoća i puerperij 14x, FV Leiden 8x, manjak AT III 50x, mutacija F II 2x, hiperhomocisteinemija 2x, višak F VIII 6x. Mutacija F V Leiden je najčešći uzrok urođene, a antifosflipidna protutijela stečene trombofilije. Patogeneza trombofilije. Urođenu trombofiliju uzrokuje polimorfizam gena s izmjenom slijeda aminokiselina u faktorima zgrušavanja (fibrinogena, FII, F V Leiden), regulatorima zgrušavanja (protein C, protein P, AT III, TFPI, trombomodulin), inhibitoru I aktivatora olazminogena (PAI-I), genu metiltetrahidrofolatreduktaze (MTHFR) i nizu drugih. Novi slijed aminokiselina mijenja konformaciju i pojačava aktivnost molekula faktora zgrušavanja, a smanjuje aktivnost regulatornih molekula. Urpđena trombofilija nasljeđuje se autosomno dominantno. Heterozigoti maju 7-10 puta, a homozigoti 50 do 100 puta veći rizik tromboze. Poremećena ravnoteža aktivacije i inhibicije zgrušavajućeg sustava uzrokuje trajno hiperkoagulabilno stanje koje uz poticaj vanjskih čimbenika uzrokuje trombozu. Mutacija MTHFR gena uzrokuje hiperhomocisteinemiju, koja oštećuje endotel i povećava rizik arterijske i venske tromboze. Stečenu
trombofiliju
najčešće
uzrokuju
antifosfolipidna
protutijela
(lupus
antikoagulans, antikardiolipinska protutijela), a mnogo rijeđe stečeni manjak AT III, proteina C i S, i mijeloproliferacijske bolesti (trombocitemija, leukocitoza). Klinička slika i dijagnoza. U nositelja urođenog manjka proteina C i proteina S tromboza je moguća već u dječjoj dobi. U nositelja ostalih trombofilnih mutacija prve tromboze mogu nastati u mladenačkoj dobi, a potom njihova učestalost raste s dobi života. U 50% bolesnika tromboza nastaje sponatno, u ostalih su prisutni i vanjski činitelji: kirurški zahvat, mirovanje, upala, kontraceptivi i tumorska bolest. Na trombofiliju kod venske tromboze upućuje spontana tromboza u osoba mlađih od 40 godina, recidiv venske tromboze, neobična lokacija tromboze (tromboza hepatalnih vena, v. centr. retine, venski sinusi mozga) i tromboembolijska plućna trombofiliju govore:
hipertenzija. U artertijskoj trombozi za
neobjašnjena tromboza arterije u osobe mlađe od 30 godina, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
402
Interna medicina - Knjiga
neobični cerebrovaskularni poremećaji, udružena arterijska i venska tromboza, pozitivna obiteljska anamneza tromboembolije, kumarinska nekroza kože, lažno pozitivni testovi na lues, produžen APTV, pojačana osjetljivost APTV na heparin, ponovljeni neobjašnjeni pobačaj, rana teška preeklampsija, sistemni lupus eritematodes i druge sistemne bolesti veziva. Terapija i profilaksa. Primarna prevencija provodi se u osoba bez simptoma s dokazanim poremećajem profilaktična protuzgrušavajuća terapija u rizičnim situacijama: pri operativnom zahvatu, povredi donjih udova i porodu. U trudnica s manjkom AT III i anamnezom tromboza u obitelji
indicirana je heaprinska profilaksa tijekom cijele
trudnoće i najmanje tri mjeseca peroralne antikoagulantne terapije postpartalno, kod manjka proteina C i S u trećem trimestru heparin a postpartalno tri mjeseca oralni antikoagulans. Trudnice s antifosfolipidnim protutijelima i pobačajem, mogu se liječiti aspirinom, 75 mg dnevno, ili niskomolekulskim heparinom. U hiperhomocisteinemiji zbog mutacije MTHFR gena treba sniziti homocisteina dijetom: obilje voća i povrća u hrani, uz dnevni unos 0.65 mg folne kiseline, 0.4 mg cijanokobalamina i 100 mg vitamina B6. Liječenje akutne tromboze u osoba s trombofilijom ne razlikuje se od standardnog osim kod manjka AT III, kad treba ili povisiti dozu heparina ili nadomjestiti manjak AT III svježe smrznutom plazmom ili koncentriranim AT III. Sekundarna profilaksa. Oralni anitkoagulansi
nakon tromboembolije indicirani su
doživotno kod manjka AT III, proteina C i proteina S u obitelji s učestalim trombozama. Ako osoba nosi više od jednog urođenog deficita, povećani rizik tromboze opravdava trajnu antikoagulantnu terapiju usprkos riziku krvarenja od 5 do 7% godišnje. Trajna profilaksa antikoagulansom je opravdana i u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom, uz ciljne INR vrijednosti od 2,0-3,5. Prva linija prevencije arterijske tromboze je aspirin u dozi 150-300 mg dnevno, a sekundarna prevencija u bolesnika s tranzitornom ishemičnom atakom (TIA) ili ranijim ishemijskim udarom je 75-300 mg aspirina dnevno. U sekundarnoj prevenciji bolesnika s TIA i ishemijskim udarom, preporučena je trajna uporaba peroralnih antikoagulansa u slučaju fibrilacije atrija (preporučen INR 2,5) i bolesnika sa mehaničkom srčanom valvulom.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
403
Interna medicina - Knjiga
V. EFROLOGIJA
1. AATOMIJA I FIZIOLOGIJA BUBREGA Krešimir Galešić
Anatomija bubrega Bubrezi su parni organi smješteni u retroperitonealnom prostoru. Bubreg je u prosjeku dug 11, širok 5 cm, a debljina bubrega iznosi oko 2.5 cm. Težina bubrega je otprilike 150 grama. Na medijalnoj strani svakog bubrega nalazi se hilus bubrega gdje u bubreg ulaze krvne žile i živci, a izlazi ureter. U tkivu bubrega razlikuje se kora (cortex) i srž (medulla). U srži se nalaze piramide s vrhovima koje zovemo papilama. Svaki bubreg ima oko 10 piramida, oko papila se nalaze čašice (calices) koje se proširuju u pijelon bubrega (Slika III.1.1). Bubrezi su dobro prokrvljeni, kroz njih protiče oko 20 % udarnog volumena srca ili 1200 ml/min. Najveći dio krvi oko (90%) protiče kroz koru bubrega. Renalna arterija, koja opskrbljuje bubreg krvlju, odvaja se od aorte. Funkcionalna jedinica bubreg je nefron. (Slika III.1.2) Svaki nefron se sastoji od glomerula i tubula. Glomerul je splet kapilara gdje se vrši filtracija plazme u početni dio proksimalnog tubula. Svaki tubul se sastoji od nekoliko segmenata: proksimalng tubula, Henleove petlje, distalnog tubula i sabirne cijevi. U tubulima se vrši reapsorpcija i sekrecija tvari. Intersticij bubrega je poseban dio bubrega gdje se vrši sekrecija prostaglandina, eritropoetina i drugih aktivnih tvari.
Fiziologija bubrega Bubrezi imaju ekskrecijsku, endokrinu i metaboličku funkciju. Ekskrecijska funkcija bubrega, koja je i glavna funkcija, održava stalni sastav i volumen tjelesnih tekućina, što se postiže izlučivanjem krajnjih produkata metabolizma vode, elektrolita i razgradnih produkata bjelančevina. Endokrina funkcija se očituje u sintezi i izlučivanju kalcitriola tj., aktivnog metabolita vitamina D3, eritropoetina, renina, prostaglandina i kinina, a metabolička funkcija u izlučivanju nekih bioloških tvari (amonijaka) i inaktivaciji hormona (inzulina, gastrina) i lijekova.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
404
Interna medicina - Knjiga
Ekskrecijska funkcija bubrega je stvaranje mokraće: mokraća se stvara procesima glomerularne filtracije, tubularne reapsorpcije i tubularne sekrecije. Filtracija se zbiva kroz glomerularnu bazalnu membranu, koja se sastoji od tri sloja: središnji dio koji se zove lamina densa, a sa svake strane te lamine nalazi se još jedan sloj: s vanjske strane se nalazi lamina rara externa, a s nutarnje strane lamina rara interna. Prema lumenu kapilare, na stijenci kapilare glomerula nalaze se endotelne stanice, a s vanjske strane epitelne stanice. Kako se glomerularna membrana funkcionalno ponaša kao porozna membrana, s porama promjera 710 nm, kroz nju se iz plazme, pored vode, filtriraju i sve molekule čiji je promjer manji od 7 nm, odnosno čija je molekularna masa manja od 70 kDa. Prema tome, u filtriranoj tekućini koja iz glomerularnih kapilara prelazi u lumen Bowmanove kapsule i kasnije u lumen tubula, nalaze se svi sastojci plazme osim proteina. Pri oštećenju glomerularne membrane u mokraću prelaze i tvari s većom molekularnom masom, ali i krvne stanice. Filtracija je određena veličinom filtracijskog tlaka, kojega čini gradijent između tlaka u glomerularnim kapilarama i Bowmanovoj kapsuli, umanjen za koloidno-osmotski tlak proteina plazme. Koncentracija tvari u krvi koje se iz organizma izlučuju mokraćom (urea, kreatinin) izravno je ovisna o veličini glomerularne filtracije. Tako u slučajevima kad se zbog ekstrarenalnih (npr. pad arterijskog tlaka i time filtracijskog tlaka) ili renalnih uzroka (npr. smanjenje broja glomerula zbog bolesti bubrega) smanji veličina glomerularne filtracije, dolazi do nakupljanja tih tvari u organizmu. U bubrežnim tubulima procesima aktivnog i pasivnog transporta neke tvari se iz glomerularnog filtrata reapsorbiraju skoro u potpunosti (glukoza, aminokiseline, albumini), neke najvećim dijelom (Na, K, Ca, Cl), neke slabo (urea, mokraćna kiselina), a neke nikako (kreatinin, mnoge tvari strane organizmu kao što su lijekovi, inulin), a reapsorbira se i najveći dio vode. Kako je kapacitet tubula za reapsorpciju ograničen, u slučajevima kad se koncentracija neke tvari u glomerularnom filtratu poveća ili kad se smanji kapacitet tubula za reapsorpciju, u mokraći se mogu naći tvari koje normalno tu nisu prisutne (glukoza, aminokiseline). U sastav definitivne mokraće ulazi i niz tvari koje se izluče u tubulima bubrega (kalij, ioni vodika, kreatinin). Mehanizmom sekrecije u tubulima se iz organizma izlučuje i niz lijekova (penicilin) i tvari koje se koriste u dijagnostičke svrhe .
2. DIJAGOSTIČKE METODE U EFROLOGIJI
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
405
Interna medicina - Knjiga
Krešimir Galešić
Pretrage urina Pregled mokraće se sastoji od makroskopskog, kemijskog, mikroskopskog i bakteriološkog pregleda. Makroskopska analiza urina uključuje mjerenje dnevne diureze, kontrolu izgleda, boje i relativne gustoće urina. Normalan urin je bistar, svijetložute boje, specifične težine 10150 do 1030, a pH urina je između 5-7.0. Zdrava osoba izluči tijekom 24 sata 1-1.5 litara urina. Oligurija označava smanjeno izlučivanje urina, manje od 500 ml u 24 sata. Ukoliko je izlučivanje urina tijekom 24 sata manje od 100 ml, govorimo o anuriji. Poliurija je izlučivanje više od 2 litre urina tijekom 24 sata. Učestalo mokrenje manjih količina urina zove se polakizurija, a otežano i bolno mokrenje dizurija. Nemogućnost zadržavanja urina zove se inkontinencija, a nevoljno mokrenje enureza. Retencija urina označava stanje nemogućnosti mokrenja zbog opstrukcije uretre te zadržavanje urina u mokraćnom mjehuru (opstrukcija zbog hipertrofije ili tumora prostate). Smanjena relativna gustoća urina govori u prilog poremećaja koncentracijske sposobnosti bubrega. Kemijska analiza urina se sastoji u određivanju: pH urina, prisutnosti bjelančevina, glukoze, urobilinogena, acetona, bilirubina i krvi u urinu. pH urina u zdravih osoba iznosi od 5.0 do 7.0, u prosjeku 6, tj. urin je kiseo u zdrave osobe. Kisela mokraća ima baktericidna svojstva, a nalaz alkalnog urina obično govori za kroničnu infekciju mokraćnog sustava. Proteinurija je nalaz bjelančevina u urinu. Patološka proteinurija označava izlučivanje više od 300 mg bjelančevina tijekom 24 sata. Mikroalbuminurija je novi pojam u nefrologiji, a označava izlučivanje albumina od 30-300 mg na dan. Može se naći u šećernoj bolesti i u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Najvažniji tipovi proteinurija su glomerularna, tubularna i proteinurija zbog suviška. U slučaju lezija glomerula nastaje glomerularna proteinurija, koja je kod blažih lezija selektivna glomerularna proteinurija, a kod težih oštećenja glomerula riječ je o neselektivnoj glomerularnoj proteinuriji. Proteinurija u nefrotičkom sindromu iznosi više od 3.5 grama na dan. Tubularna proteinurija označava pojavu bjelančevina manje molekulske težine (β2-mikroglobulin) u urinu, a koji se izlučuju zbog oštećenih tubularnih stanica. U zdravih osoba te bjelančevine manjih molekulskih težina se reasporbiraju u tubulima. Proteinurija ''zbog suviška'' se javlja u bolesnika s multiplim mijelomom. U toj bolesti sintetizira se velika količina patoloških imunoglobulina koje bubreg izlučuje pa se ne mogu svi reapsorbirati jer je zasićen transportni mehanizam. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
406
Interna medicina - Knjiga
Hematurija označava prisutnost krvi u urinu, a može se raditi o makroskopskoj hematuriji, kad je hematurija vidljiva makroskopskim pregledom urina ili se može raditi o mikroskopskoj hematuriji, kad se krv vidi pod mikroskopom. Nalaz glukoze u urinu označavamo glikozurija, to je patološki nalaz koji se vidi obično u bolesnika sa šećernom bolešću kad se glukoza izlučuje jer se ne reapsorbira u tubulima, budući je postignut reapsorpcijski maksimum. Prisutnost acetona u urinu obično označava acidozu koja se javlja također kod bolesnika sa šećernom bolešću. Urobilinogen u manjim količinama može se naći u urinu dok veće količine označavaju bolest jetre (hepatitis, ciroza) ili hemolitičku anemiju. Bilirubin u urinu je patološki znak povećane koncentracije direktnog bilirubina u krvi, a može se naći u slučaju hepatitisa ili opstrukcijkog ikterusa. Mikroskopsko ispitivanje urina sastoji se od pregleda sedimenta urina. U sedimentu se mogu naći stanice (leukociti, eritrociti, tubularne stanice, bakterije) te cilindri i kristali. Leukociturija označava više od 10 leukocita, a eritrociturija više od 5 eritrocita u vidnom polju pod mikroskopom. Nalaz većeg broja leukocita obično označava bakterijsku upalu ili tuberkulozu mokraćnog sustava. U slučaju upale u sedimentu se vidi i veliki broj bakterija. Cilindri su odljevni elementi tubula bubrega, mogu biti patognomonični za pojedine bolesti, primjerice eritrocitni cilindri označavaju obično akutni glomerulonefritis. Postoje još leukocitni cilindri koji se javljaju u pijelonefritisu, voštani i masni cilindri se javljaju u glomerulonefritisu i nefrotičkom sindromu. Hijalini cilindri označavaju koncentrirane proteine, a mogu se naći i u zdravih osoba. Kristali su anorganske tvari u urinu, a najčešće se nalaze kristali kalcijeva oksalata u slučaju kamenaca, mokraćne kiseline kod uratnih kamenaca, te tripl-fosfata u slučaju kronične infekcije i nefrolitijaze. Bakteriološko ispitivanje urina i dokazivanje patogenih bakterija (urinokulturom) doprinosi dijagnozi upalnih bolesti mokraćnog sustava ili tuberkuloze.
Pretrage krvi U krvi se u bubrežnih bolesnika najčešće određuje koncentracije ureje i kreatinina, koje su povišene u slučaju bubrežne insuficijencije. Određuju se također acidobazno stanje i koncentracija elektrolita u krvi u slučaju bubrežne insuficijencije. Koncentracija upalnih proteina i albumina u krvi je snižena u slučaju nefrotičkog sindroma.
Ispitivanje bubrežne funkcije
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
407
Interna medicina - Knjiga
U testove ispitivanja bubrežne funkcije ubrajaju se određivanje klirensa kreatinina i test koncentracijske sposobnosti bubrega. Klirens kreatinina. Kreatinin se filtrira u glomerulima bubrega, a jedan manji dio aktivno se secernira u tubulima. Kreatinin u plazmu dospijeva iz mišića i koncentracija kreatinina u plazmi je konstantna za jednu osobu, zbog čega je klirens kreatinina dobra mjera bubrežne funkcije i najčešće je korišten test za procjenu bubrežne funkcije. Za određivanje klirensa kreatinina treba skupiti mokraću tijekom 24 sata, odrediti koncentraciju kreatinina u urinu i u serumu, a klirens se tada određuje prema izrazu C= U•V/P, gdje je C klirens kreatinina, U je količina urina, V je koncentracija kreatinina u urinu i P je koncentracija kreatinina u plazmi. Normalna vrijednost klirensa kreatinina u muškaraca je 100-150 ml/min, a u žena 85-125 ml/min. U bubrežnoj insuficijenciji, klirens kreatinina je smanjen. Zbog mogućih pogrešaka pri određivanju klirensa kreatinina u kliničku praksu uvedena je metoda procijene glomerularne filtracije pomoću jednadžbi koje se temelje na koncentraciji kreatinina u serumu i demografskim obilježjima (spol, dob, tjelesna masa). Test koncentracijske sposobnosti bubrega. Za ispitivanje koncentracijske sposobnosti bolesnik ne uzima tekućinu 16 sati, tj. prestaje piti tekućinu u oko 18 sati popodne, a slijedeći dan se uzima urin i određuje osmolalnost urina. Osmolalnost urina treba biti veća od 800 mOsmol/L. Ako je koncentracijska sposobnost urina smanjena nalaz govori u prilog bolesti tubulointersticija.
Ultrazvuk u nefrologiji Izgled zdravog bubrega na ultrazvuku je tipičan, u sredini bubrega nalaze se intenzivni centralni odjeci koji proizlaze iz kanalnog sustava, velikih krvnih žila i vezivnog tkiva. Od centralnog dijela izdvaja se medula bubrega i na kraju korteks bubrega. Ultrazvuk se primjenjuje u određivanju veličine bubrega, izgleda kanalnog sustava i parenhima. Patološke promjene koje se mogu dijagnosticirati pomoću ultrazvuka bubrega su ciste, tumori, upalne promjene (teški pijelonefritis, apsces), proširenje kanalnog sustava, nefroliti. Ultrazvuk je dalje koristan u dijagnostici traume bubrega (hematomi) i u transplantaciji bubrega te u određivanju patoloških promjena u mokraćnom mjehuru (papilomi, kamenci) te u bolestima prostate (hipertrofija prostate, tumori).
Radiološke pretrage www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
408
Interna medicina - Knjiga
ativna snimka urotrakta. Može pokazati položaj, veličinu i oblik bubrega, prisustvo kamenaca, kalcifikacija urotrakta, te ponekad tumore i ciste bubrega. Promjene položaja bubrega mogu se naći kod spuštenog bubrega, a promjene u veličini bubrega u slučaju kroničnog nefritisa, hidronefroze i tumora bubrega. Intravenska urografija. To je kontrastna metoda prikazivanja mokraćnog sustava (slika III.2.1), koja omogućava prikaz bubrežnih čašica, pijelona, uretera i mokraćnog mjehura. Nalaz deformiranih i proširenih čašica bubrega, deformiranog pijelona ukazuje na kronični pijelonefritis. Promjene čašica udružene su s promjenama korteksa bubrega koji je mjestimično stanjen i nepravilan zbog ožiljnih promjena nastalih upalama bubrega. U slučaju cista, tumora, polipa u kanalnom sustavu čašice i vrat su potisnute i daju dojam tanke linije. U slučaju tuberkuloze u pijelonu bubrega nastaje deformacija čašica te mogu nastati kaverne bubrega. U ureteru mogu nastati deformacije, suženja ili kompletna opstrukcija zbog ožiljnih tuberkuloznih promjena. Urografija je metoda prikaza lokalizacije kamenaca ili organskih promjena urotrakta (koagulomi, papilomi). Retrogradna urografija. To je metoda kod koje se kontrastno sredstvo uštrcava pomoću katetera izravno u ureter, odnosno u pijelon, što omogućuva morfološku analizu bubrežne nakapnice, čašica i vratova. Mikcijska cistoureterografija. Kod ove metode
kontrastno se sredstvo se uvodi u
mokraćni mjehur pomoću katetera i vrši snimanje za vrijeme mikcije. Time se može otkriti refluks kontrasta iz mokraćnog mjehura koji se najčešće nalazi u djece s čestim infekcijama urotrakta. Renalna angiografija. To je invazivna metoda prikaza renalnih arterija i njenih ogranaka. Punktira se femoralna arterija i pomoću kontrasta prikaže aorta i renalne arterije. Metoda je indicirana
za
prikaz
stenoziranih
arterija
u
slučaju
renovakularne
hipertenzije
(aterosklorotična stenoza ili fibromuskularna displazija) te za prikaz patološke vaskularizacije kod malignih tumora bubrega. Kompjutorizirana tomografija (CT). CT omogućuje dobar prikaz bubrega. Na nativnoj snimci može se jasno razlikovati korteks i medula dok se kanalni sustav bolje vidi kad se uz CT daje kontrast. Pomoću CT-a mogu se diferencirati cistične i solidne ekspanzivne tvorbe bubrega. CT omogućuje uvid u proširenost malignih tumora izvan bubrega u retroperitonealni prostor i limfne čvorove. Kod raka mokraćnog mjehura pomoću CT-a može se odrediti dubina penetracije tumora u stijenku mjehura i metastaze u limfne čvorove. Metoda omogućuje procjenu proširenosti i ostalih zdjeličnih tumora: prostate, seminalnih vezikula, uterusa i ovarija. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
409
Interna medicina - Knjiga
Radioizotopne pretrage. Ove metode u nefrologiji su dopunske, bezopasne su i nemaju kontraindikacija. Najčešće se izvodi radioizotopna renografija kod koje se hipurna kiselina obilježena s I131 injicira intravenski. Pomoću gama kamera iznad svakog bubrega određuje se zračenje i bilježe krivulje (renogrami) u kojima se razlikuju tri faze: vaskularna, koja odgovara ulasku izotopa u krvne žile, sekrecijska označava utok izotopa u tubule i tubularnu sekreciju izotopa, a eliminacijska faza označava izlučivanje (eliminaciju) izotopa iz bubrega. U slučaju bolesti bubrega postoje promjene krivulje renograma. Kod opstrukcije urina nema izlučivanja ili eliminacije izotopa pa nedostaje eliminacijski dio krivulje renograma. U slučaju stenoze bubrežne arterije poremećen je prvi dio krivulje tj. vaskularna faza. Danas se često koristi dinamička renografija bubrega s DTPA (dietilaminopentaoctena kiselina) sa separatnim klirensima. Tom metodom može se odrediti glomerularna filtracija te separatni klirensi svakog bubrega. Ranije se koristila scintigrafija bubrega, no s pronalaskom ultrazvuka danas se ta metoda rijetko koristi.
Cistoskopija. Cistoskop se uvodi u mokraćni mjehur kroz uretru u sterilnim uvjetima u općoj ili lokalnoj anesteziji. Pomoću ove metode mogu se vidjeti upalne promjene mjehura, tumori ili papilomi mjehura, kamenci. Moguća je i biopsija sluznice kod sumnje na malignu alteraciju ili kod sumnje na tuberkulozu.
Perkutana biopsija bubrega. Nakon što se donji pol, obično lijevog bubrega, lokalizira pod ultrazvukom, pod sterilnim uvjetima učini se lokalna anestezija lidokainom i pomoću posebnog aparata (igle) uzme se tkivo bubrega i analizira pod svjetlosnim, imunofluorescentnim i elektronskim mikroskopom. Indikacije za primjenu ove metode su: nefrotički sindrom, nejasna etiologija akutne bubrežne insuficijencije, zahvaćenost bubrega u sklopu autoimunih bolesti, nejasna proteinurija i hematurija te nepoznat uzrok odbacivanja transplantiranog bubrega.
3. AKUTO ZATAJEJE BUBREGA
Krešimir Galešić
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
410
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Akutno zatajenje bubrega (AZB) kliničko je stanje kojeg karakterizira smanjenje pretežito ekskrecijske funkcije bubrega s oligurijom ili anurijom najčešće, a nastaje unutar nekoliko dana do tjedana s tim da je funkcija bubrega prije toga bila normalna. Samo oko polovine bolesnika s AZB-om imaju oliguriju, a oni s očuvanim izlučivanjem urina obično imaju blagi poremećaj i bolju prognozu. Etiologija. Uzroci AZB-a se dijele u prerenalne, renalne i postrenalne (tablica III.3.1). Najčešći uzrok prerenalnog AZB je neadekvatna krvna perfuzija bubrega, koja može nastati zbog krvarenja, hipovolemije, sekvestracije ekstracelularne tekućine, malog minutnog volumena srca i zadržavanja krvi u periferiji (primjerice u sepsi zbog jake vazodilatacije). Nesteroidni antireumatici mogu uzrokovati funkcijsku prerenalnu azotemiju, posebno u bolesnika s nefrotičkim sindromom, kardijalnom dekompenzacijom, cirozom jetre, pri primjeni diuretika i u starijih osoba. ACE inhibitori to mogu uzrokovati u bolesnika sa obostranom stenozom renalnih arterija. Produljena hipoperfuzija bubrega predstavlja čimbenik rizika za nastanak akutne tubularne nekroze. Renalno AZB uzrokuju akutna tubularna nekroza, glomerulonefritis i intersticijski nefritis. Akutna tubularna nekroza je oštećenje odnosno nekroza tubularnih stanica koje nastaje zbog ishemične ili toksične lezije koja djeluje primarno na tubularne stanice uzrokujući smanjenje glomerularne filtracije zbog povećanja intratubularnog tlaka. Postoje dva oblika akutne tubularne nekroze, ishemična i toksična. Ishemična tubularna nekroza može nastati zbog nagle hipoperfuzije ili zbog bilo kojeg stanja koje uzrokuje teško prerenalno zatajenje, osobito u starijih bolesnika ili kada su prisutni nefrotoksini. Nefrotoksična tubularna nekroza može biti posljedica egzogenih ili endogenih toksina. Egzogeni nefrotoksini su: aminoglikozidi, kontrastna sredstva i ciklosporin. Endogeni nefrotoksini koji uzrokuju akutnu tubularnu nekrozu su oslobođeni mioglobin poslije mišićne traume (crush sindrom) i hemoglobin koji se oslobađa u hemolitičkoj anemiji. Patofiziološke postavke o akutnoj tubularnoj nekrozi uključuju opstrukciju, smanjenje glomerularne filtracije i povratak filtrata kroz tubularnu membranu u intersticij bubrega. Postrenalno AZB nastaje kod urinarne opstrukcije na bilo kojoj razini od bubrega do uretre. Da bi urinarna opstrukcija iznad mokraćnog mjehura izazvala AZB potrebna je istodobna i obostrana zahvaćenost ili jednostrana bolest s nepostojanjem ili oštećenim kontralateralnim bubregom. Klinička slika. U bolesnika s prerenalnim zatajenjem obično se zapaža hipovolemija, hipotenzija ili oštećena srčana funkcija. Obično je prisutna oligurija. Dijagnoza se potvrđuje nalazom poboljšanja bubrežne funkcije nadoknadom volumena ili poboljšanjem srčane www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
411
Interna medicina - Knjiga
funkcije. Postrenalno zatajenje može biti evidentno zbog distendiranog mokraćnog mjehura, velike prostate, zdjeličnog tumora ili hidronefroze U sedimentu urina mogu se naći kristali ili može biti prisutna infekcija. U slučaju AZB nastalog zbog intrinzične bubrežne bolesti može biti nužna dijagnostička biopsija bubrega. Eritrocitni cilindri i teška proteinurija ukazuju na glomerulonefritis (GN) ili vaskulitis. Intersticijski nefritis je praćen vrućicom, kožnim osipom i leukociturijom s eozinofilima u sedimentu urina. U slučaju akutne tubularne nekroze u sedimentu urina mogu se naći smeđi stanični cilindri i epitelne stanice bubrežnih tubula. Na toksičnu tubualrnu nekrozu zbog mioglobinurije upućuju značajno povišene vrijednosti serumskog CK i pozitivan nalaz na krv izveden test trakom, a bez mikroskopskog nalaza hematurije. Akutna tubularna nekroza počinje sa smanjenim izlučivanjem urina; oligurija traje 10-14 dana. Dnevni prirast ureje iznosi do 7 mmol/l i kreatinina 45-90 µmol/l, ali je prirast viši u kataboličkim stanjima. Komplikacije koje mogu nastati uključuju preopterećenje solju (NaClom) i vodom, hipertenziju i kardijalnu dekompenzaciju. Hiperkalijemija je posljedica oštećene ekskrecije kalija. Retencija kiselina uzrokuje metaboličku acidozu s anionskim zjapom.
U
ostale
komplikacije
spadaju:
hiperfosfatemija,
hipokalcijemija,
blaga
hiperuricemija, hipermagnezijemija, anemija, infekcija, gastrointestnalno krvarenje, ileus, perikarditis i neurološki poremećaji. Tijekom faze oporavka, volumen urina se povećava, s deplecijom tekućine i elektrolita. U toj, poliuričnoj fazi, vrijednosti ureje i kreatinina prestaju rasti, a zatim počinju padati. Glavne komplikacije AZB-a se mogu prvo pojaviti tek tijekom ovog stadija. Liječenje. U prerenalnom AZB-u bitno je nadnoknaditi gubitak tekućine, infuzijom elektrolitskih ili koloidnih otopina, a kod krvarenja transfuzijom krvi. Nema dokaza da primjena vazopresorskog lijeka, dopamina u dozi 1-3µg/kg/min intravenski ima povoljno djelovanje na oporavak bubrežne funkcije. Najvažnija mjera je održavati ravnotežu tekućina, a tek kad se postigne optimalna ravnoteža, tj. korigira poremećena ravnoteža može se primijeniti diuretik Henleove petlje, fursemid. Na taj način se oligurični tip AZB-a može pretvoriti u neoligurični tip koji je prognostički bolji. U renalnom obliku AZB-a (glomerulonefritis, vaskulitis, neki oblici intersticijskog nefritisa) primjenjuju se imunosupresivi (kortikosteroidi, ciklofosfamid). U konzervativno liječenje AZB ubraja se i liječenje komplikacija: hiperkalijemije, metaboličke acidoze i infekcija. Kad konzervativne mjere nisu uspješne primjenjuje se dijaliza, najčešće www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
412
Interna medicina - Knjiga
hemodijaliza, vrlo rijetko peritonejska dijaliza. Hemodijalizom treba početi i prije razvoja uremičkog sindroma, a indikacije su hiperkalijemija, hipervolemija i metabolička acidoza. U teških bolesnika često se rabe kontinuirane metode: hemofiltracija ili hemodijafiltracija.
4. KROIČO ZATAJEJE BUBREGA Krešimir Galešić Definicija. Kronično zatajenje bubrega (KZB) je klinički sindrom, definiran postupnim i ireverzibilnim propadanjem svih bubrežnih funkcija koje traje nekoliko mjeseci. U KZB-u su oštećene sve bubrežne funkcije: ekskrecijska (zbog čega dolazi do nakupljanja krajnjih produkata metabolizma: vode, elektrolita i razgradnih produkata bjelančevina) endokrina (smanjena sinteza vitamina-D3, eritropoetina i prostaglandina) i metabolička funkcija (smanjen metabolizam gastrina, akumulacija lijekova). Etiologija. Bolesti koje najčešće dovode do KZB-a su dijabetička nefropatija, hipertenzivna nefroangioskleroza, glomerularne bolesti, intersticijske bolesti (analgetska nefropatija, pijelonefritisi), policistična bolest bubrega, sustavne bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematodni lupus), a u Hrvatskoj i endemska nefropatija. Patogeneza. Bubrezi mogu biti oštećeni različitim čimbenicima: imunim kompleksima, hipertenzijom, infekcijom, opstrukcijom, intravaskularnom koagulacijom. U kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji kompenzatorni mehanizmi održavaju ekskrecijske i homeostatske funkcije bubrega održanima uglavnom do smanjenja glomerularne filtracije na 10-15 ml/min. Objašnjenje za preostalu funkciju bubrega daje tzv. teorija o intaktnom nefronu, po kojoj preostali, relativno normalni nefroni, funkcionalno i anatomski hipertrofiraju i preuzimaju funkciju propalih nefrona. Kad je funkcija bubrega oštećena do kritične vrijednosti (klirens kreatinina manji od 25 do 30 ml/min), primarnim faktorima, odnosno inicijalnim bolestima, kao što su dijabetička nefropatija ili bolesti glomerula, bubrežna insuficijencija progresivno polagano napreduje neovisno o tome je li inicijalna bolest mirna ili potpuno izliječena. Smatra se da su uzročni faktori progresije bubrežne insuficijencije sekundarni faktori koji su neovisni od aktivnosti inicijalne bolesti (primarnog faktora). To su sistemska i intraglomerularna hipertenzija, glomerularna hiperperfuzija, proteinurija, patološke promjene intersticija i hiperlipidemija. Zbog toga je terapijski pristup, kojim se može smanjiti glomerularna hipertenzija i time štetni učinak citokina, primjena ACE-inhibitora.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
413
Interna medicina - Knjiga
Patofiziološki stadiji. U patofiziologiji KBZ razlikuje se 4 stadija bolesti, ovisno o veličini smanjenja glomerularne filtracije: smanjena renalna rezerva, azotemija, klinički manifestna insuficijencija i terminalna faza. Prvi stadij karakterizira smanjena renalna rezerva, a bolesnici su asimptomatski. Renalna insuficijencija se otkriva smanjenjem parcijalnih funkcija bubrega (klirens kreatinina, pokus koncentracije). Glomerularna filtracija je smanjena na 35-75% od normalne. Drugi stadij, azotemija, očituje se retencijom dušičnih tvari u krvi: ureje i kreatinina. U ovoj fazi bolesti pojavljuju se manje izraženi opći simptomi bolesti, slabost, malaksalost te nikturija, zbog nemogućnosti bubrega da koncentriraju urin za vrijeme noći. U ovoj fazi bolesti mogu se pojaviti hipertenzija i anemija, intolerancija glukoze, hiperuricemija i hipertrigliceridemija. Glomerularna filtracija je 25-35% od normalne. Treći stadij označava klinički manifestna renalna insuficijencija (uremija). S daljnjim gubitkom bubrežne funkcije (glomerularna filtracija je manja od 20 do 25% od normalne) nastaje poremećaj u sastavu tjelesnih tekućina, elektrolita, acidobaznog stanja, pogoršanje anemije i hipertenzije te promjene na organskim sustavima. Terminalna stadij kronične bubrežne insuficijencije nastaje kada je glomerualrna filtracija 5-10% od normalnih vrijednosti, te je život bolesnika neodrživ bez nadomjestne bubrežne terapije (dijaliza, transplantacija bubrega). Klinička slika. Bubrezi su jedini organi putem kojih se mogu izlučiti razgradni produkti bjelančevina te u slučaju uremije nastaje njihova retencija, što izaziva niz kliničkih pojava. Premda naziv uremije potječe od ureje, glavnog razgradnog produkta bjelančevina, za uremičke simptome su odgovorni drugi uremički toksini (metilgvanidin, gvanidinosukcinilna kiselina, parathomon) i velik broj tvari nepoznata sastava, molekulske težine 500-12.000 daltona, nazvane srednje molekule, (engl. middle molecules). Srednje molekule su izolirane iz seruma bolesnika s uremijom, a njihov štetan učinak očituje se na inhibiciji sinteze hemoglobina, utilizaciji glukoze, smanjenju živčane provodljivosti i aktivnosti fagocita. Poremećaji ravnoteže tjelesnih tekućina i elektrolita. Retencija natrija se najčešće pojavljuje u glomerularnim bolestima zbog nemogućnosti izlučivanja adekvatnih količina natrija. Shodno tome u kliničkoj se slici pojavljuju hipertenzija, periferni edemi, plućna kongestija, proširenje srca i funkcionalni šumovi srca. Velik broj bubrežnih bolesti može biti udružen s gubitkom natrija. Najčešće su: pijelonefritis, medularna cistična bolest, hidronefroza i intersticijski nefritis uzrokovan analgeticima. Ti bolesnici mogu gubiti natrij u tolikoj mjeri da nastane hipotenzija i
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
414
Interna medicina - Knjiga
nefropatija s gubitkom soli. Razlog je nesposobnost sabirnih cijevi da reapsorbiraju dovoljne količine natrija. Većina bolesnika u KZB održava ravnotežu kalija sve dok glomerularna filtracija nije ispod 5 ml/min. Komplikacije i simptomi hiperkalijemije pojavljuju se tek kada je koncentracija kalija veća od 7 mmol/L. Obično se bolesnici u početku tuže na slabost muskulature, ali kod većine njih prvi znak hiperkalijemije su elektroakrdiografski poremećaji ili fatalna aritmija. Kada je glomerularna filtracija manja od 10 ml/min, sposobnost preostalih nefrona za regeneraciju bikarbonata i izlučivanje amonijaka manja je od količine proizvedenih kiselina u organizmu te se pojavljuje metabolička acidoza s povišenim razinom nemjerljivih aniona, tj. povišen je anionski zjap. U kliničkoj slici acidoza se manifestira povećanjem dubine, a kasnije i frekvencije disanja. Kasnije se mogu razviti poremećaji svijesti, sve do kome. U KZB hiperfosfatemija postoji zbog smanjenog izlučivanja fosfata. Retinirani fosfati vežu se u krvi s kalcijem te nastala hipokalcemija dovodi do povećane sekrecije parathormona, koji onda povećava izlučivanje fosfata putem bubrega. Drugi razlog za razvoj hipokalcemije jest smanjena sinteza kalcitriola u bubrezima zbog čega je smanjena apsorpcija kalcija iz crijeva. Pojačana sinteza parathormona, smanjena aktivacija kalcitriola, metabolička acidoza i gubitak kalcija putem crijeva dovode do renalne osteodistrofije (ostemalacija, patološke frakture i metastatske kalcifikacije). Komplikacije. Plućni edem i kongestivno zatajivanje srca su česti u kasnoj fazi KZB-a. Radiološke promjene na plućima su tipične: perihilarna kongestija, leptirasta ili uremična pluća. Hipertenzija je prisutna u gotovo svih bolesnika, a u njenoj patogenezi sudjeluje više faktora: retencija natrija i vode te povećanje koncentracije renina u krvi. Ubrzana je ateroskleroza koja dovodi do okluzivne bolesti koronarnih, cerebralnih i perifernih krvnih žila. Uremički perikarditis nastaje zbog retencije metaboličkih toksina. Pojava perikarditisa je indikacija za početak dijalize. Gastrointestinalni poremećaji su česti u uremičnih bolesnika. Najčešći simptomi su gubitak apetita, mučnina i mršavljenje. Karakterističan je amonijakalni zadah kod uremičara koji nastaje zbog razgradnje ureje u usnoj šupljini pod utjecajem bakterijske ureaze. Ureja se izlučuje slinom u usnu šupljinu. Gastrointestinalna krvarenja su česta, a nastaju iz erozivnog gastritisa i peptičkih ulkusa, kao posljedica visoke koncentracije gastrina čiji je metabolizam u KZB-u smanjen. Dijareja je rijetka, obično je kasni simptom uremije. Svi bolesnici s KZB imaju anemiju. Primarni uzrok anemije u KZB-u je smanjena sinteza eritropoetina, koji je odgovoran za razvoj eritrocita. Rezultat je normocitna anemija. Drugi www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
415
Interna medicina - Knjiga
uzroci anemije su smanjena apsorpcija i gubitak željeza putem probavnog sustava te smanjen vijek eritrocita u krvi. Hemoragična dijateza je česta u kasnoj fazi renalne insuficijencije. Progresijom KBZ-a bivaju zahvaćeni središnji i periferni živčani sustav te mišići. Simptomi središnjeg živčanog sustava uključuju: umor, nesanicu, psihološke poremećaje kao što je uznemirenost, depresija i razdražljivost. Periferna neuropatija je česta u KZB-u, a manifestira se parestezijama ekstremiteta, gubitkom dubokog senzibiliteta, slabošću muskulature, a katkad i senzornim deficitom. Najvažniji objektivni pokazatelj periferne neuropatije je smanjenje brzine živčane vodljivosti. Koža je blijeda zbog anemije, a primjese žućkaste boje posljedica su taloženja urokroma u koži, koji se normalno izlučuje mokraćom. Karakterističan je pruritus koji može biti dosta jak. Zbog smanjenog imuniteta u ovih bolesnika povećana je učestalost tuberkuloze i zoster infekcije, a često je promijenjen odgovor na infekciju hepatitis B virusom. Dijagnoza. Za dijagnozu bolesti neophodna je anamneza i fizikalni pregled bolesnika (mjerenje krvnog tlaka, promjene na koži, pregled kardiovaskularnog sustava, palpacija bubrega i dr). U 1. fazi bolesti, kad još nema simptoma i promjena u sastavu krvi, važno je izvesti testove za procjenu funkcije bubrega: klirens kreatinina, pokus koncentracije i osmolalnost mokraće. U fazi azotemije i uremije povišena je koncentracija ureje, kreatinina, fosfata, mokraćne kiseline i kalija u krvi. Postoji također hipokalcemija, metabolička acidoza, normocitna anemija, produženo vrijeme krvarenja te snižena adhezivnost trombocita. Promjene u urinu ovise o osnovnoj bolesti. Ultrazvučni pregled sve se više koristi za određivanje veličine bubrega, a tom se pretragom mogu otkriti policistoza i hidronefroza bubrega. Ako su bubrezi jako smanjeni, to uvijek govori za dugotrajnost bolesti. Liječenje. Konzervativno liječenje: dijeta s ograničenjem proteina (0.5-1gram/kg/tjelesne težine) i tekućine zbog smanjene diureze. Treba ograničiti unos natrija, kalija te fosfora u prehrani. Anemija se liječi primjenom sintetskog eritropoetina uz dodatak željeza. Zbog hipertenzije i kardijalne dekompenzacije primjenjuju se diuretici i ACE-inhibitori. Bolesnici dobivaju obično kalcijev karbonat i D3 vitamin zbog hipokalcemije i hiperfosfatemije te sodu bikarbonu zbog acidoze. U završnoj fazi kroničnog bubrežnog zatajenja koristi se jedna od metoda nadomještanja bubrežne funkcije: hemodijaliza, peritonejska dijalize i transplantacija bubrega. Hemodijaliza. U terapiji bubrežne bolesti i nekih oblika trovanja koristi se hemodijaliza pri čemu se vrši difuzija sastojaka bolesnikove krvi i otopine za dijalizu u umjetnom bubregu. Krv i tekućina za dijalizu protiču u suprotnom smjeru na različitim stranama membrane umjetnog bubrega. Voda i otopine, kao što su ureja i elektroliti, postižu ravnotežu kroz www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
416
Interna medicina - Knjiga
membranu. Učinkovitost dijalize ovisi o veličini otopljenih tvari, brzini protoka krvi i dijalizata i o karakteristikama membrane za dijalizu. Indikacije za hemodijalizu uključuju akutno bubrežno zatajenje i završnu fazu kronične bubrežne insuficijencije te trovanja nekim lijekovima. Većina bolesnika s KBZ-om se dijalizira 4 sata, tri puta tjedno. Za odvijanje kronične hemodijalize potrebno je operativno formiranje arteriovenske fistule. Zamjenska rješenja su perkutani subklavikularni ili femoralni kateteri. Hemodijalizu u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom treba primijeniti kad razina serumskog kreatinina dostigne 600-800 µmol/l. Kod akutne bubrežne insuficijencije dijalizu treba početi kod hiperkalijemije (više od 6.5 mmol/l), kod oligurije ili hipervolemije (visok centralni venski tlak). Peritonejska dijaliza. To je oblik dijalize gdje se peritoneum koristi kao semipermeabilna membrana. U bolesnika se ugradi trajni kateter preko kojeg se infundira hiperosmolarna tekućina (obično sadrži glukozu). Izmjena tekućine u peritoneumu se vrši 4 puta na dan. Preko peritonenuma se vrši izmjena tvari iz krvi bolesnika zbog razlike u koncentraciji. Ova zamjena za kroničnu hemodijalizu ima slijedeće prednosti: sigurnost, nedostatak potrebe za krvnim pristupom, nedostatak gubitka krvi, manji kardiovaskularni stres i neovisnost bolesnika. Glavna je komplikacija peritonitis, najčešće stafilokokni. Ostale komplikacije su malnutricija zbog gubitka proteina, hipertrigliceridemija, hipernatrijemija, hiperglikemija. Transplantacija bubrega. Transplantacija bubrega je jedan od tipova nadomjestne terapije kronične bubrežne insuficijencije. Imunološko odbacivanje glavna je opasnost za preživljavanje presatka, ali su rezultati transplantacije poboljšani, a rizik za primatelja smanjen. Prihvaćanje presatka određuje genetska podudarnost davatelja i primatelja, zasnovan na slaganju antigena HLA gena. HLA geni se nasljeđuju kao haplotip od svakog roditelja. Održavanje presatka u životu odnosi se na poboljašnje transplantacije s tipiziranjem antigena razreda I. Tipiziranje antigena razreda II važnije je za uspjeh kadaveričnog transplantata. Presenzibilizacija (prisustvo antiitijela protiv ABO ili razreda I antigena davatelja) se otkriva pozitivnom ukriženom reakcijom i kontraindikacija je za transplantaciju. Pretransplantacijska transfuzija krvi povećava održavanje presatka, premda se neki bolesnici mogu senzibilizirati. Kontraindikacija za transplantaciju su: presenzibilizacija, glavne ekstrarenalne bolesti (koronarna arterijska ili cerebrovaskularna bolest, respiracijsko zatajenje ili malignitet), aktivna infekcija, poodmakle godine i bubrežna bolest koja se još može liječiti. Da bi se spriječilo ili usporilo odbacivanje bubrežnog presatka korisit se imunosupresivna terapija. Azatioprin inhibira sintezu nukleinskih kiselina i predstavlja temelj imunosupresivne terapije. S njim se počinje pri transplantacijiji i nastavlja trajno. Koristi se i u sprječavanju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
417
Interna medicina - Knjiga
akutnog odbacivanja. Ako se pogorša bubrežna funkcija doze se mogu smanjiti. Na toksičnost ukazuju niske vrijednosti leukocita, ponekad trombocitopenija, žutica i alopecija. Glukokortikoidi se koriste za održanje učinka i daju se u višim dozama kako bi se izbjeglo akutno odbacivanje, a kronično odbacivanje je često rezistentno na steroide. Ciklosporin blokira stvaranje interleukina 2 iz pomoćničkih (CD4+) T-limfocita te poboljšava postotak preživljavanja, smanjuje jačinu akutnih epizoda odbacivanja i dopušta uporabu nižih doza glukokortikoida.
5. IFEKCIJE MOKRAĆOG SUSTAVA Krešimir Galešić
Akutni cistitis i/ili pijelonefritis Definicija. Akutni cistitis i/ili akutni pijelonefritis je mokračnog mjehura i/ili bubrežnih nakapnica uzrokovana najčešće bakterijama, iako akutni cistitis može biti uzrokovan i virusima. Etiologija. Infekcije urotrakta najčešće su uzrokovane gram negativnim bakterijama koje u mokraćni mjehur ili bubreg dolaze ascendentno tj. iz donjih dijelova uretre ili s područja perineuma. To su: Escheria coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, a od gram pozitivnih bakterija Enteroccocus. Predisponirajući čimbenici za nastanak infekcija su opstrukcija mokraćnog sustava (kamenci, tumori, hipertrofija prostate, anomalije. Infekciji doprinose i klimatski uvjeti (infekcije se češće javljaju u hladnim zimskim mjesecima). Sklonost recidivima infekcije je češća kod žena, djece i starijih muškaraca. Klinička slika Akutni cistitis je obilježen učestalim i bolnim mokrenjem (polakizurija), suprapubičnim bolovima, ponekad se javlja hematurija a rijetko postoji poremećaj općeg stanja i povišena temperatura. Simptomi akutnog pijelonefritisa nastaju naglo tijekom nekoliko sati i obilježeni su povišenom temperaturom koja je praćena u početku zimicom, tresavicom, bolovima u lumbalnim regijama, rjeđe, bolovima u trbuhu uz mučninu i povraćanje. Prisutni su također opći simptomi bolesti: slabost, gubitak apetita, bolovi u mišićima te u kasnijim fazama znojenje. U fizikalnom pregledu nađe se osjetljivost lumbalnih regija pri sukusiji. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, laboratorijskih nalaza i urinokulture. Sedimentacija eritrocita obično je povišena, postoji leukocitoza, a u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
418
Interna medicina - Knjiga
sedimentu urina nalaze se bakterije i leukociti u nakupinama i pojedinačno (slika III.5.1). Uzročnik infekcije izolira se mikrobiološkom analizom urina. Liječenje Akutni cistitis obično se liječi ambulantno, potrebno je mirovanje uz primjenu antibiotika obično 3-5 dana. Primjenjuju se najčešće semisintetski penicilini ili cefalosporini. Kod težih oblika pijelonefritisa bolesnika treba hospitalizirati uz primjenu baktericidnih antibiotika. Primjenjuju se baktericidni antibiotici (počinje se obično s cefalosporinima ili aminoglikozidima parenteralno) a nastavlja prema nalazu urinokulture i antibiograma. Liječenje se provodi obično 10-14 dana. Treba uvijek razmišljati o eventualnoj opstrukciji urinarnog trakta kao predisponirajućem činiocu infekcije ili postojanju anomalija urinarnog sustava.
Kronični pijelonefritis Definicija Kronični pijelonefritis je kronična intersticijska bolest bubrega koja obično nastaje zbog ponavljanih infekcija parenhima bubrega. Etiologija Uzročnici kroničnog pijelonefritisa najčešće su gram negativne bakterije koje izazivaju recidive infekcije parenhima bubrega što postupno dovodi do progresije bubrežnog oštećenja. Rijetki su slučajevi kad bolest nastaje asimptomatski bez epizode akutne infekcije. Od predisponirajućih čimbenika najvažnija je opstrukcija urinarnog sustava (kamenci, tumori, hipertrofija prostate). Klinička slika. Bolest može biti dugo asimptomatska. Kod recidiva infekcije, simptomi su slični akutnom pijelonefritisu. Kad je bolest uznapredovala javljaju se simptomi opće slabost, malaksalosti, gubitka apetita, poliurija, nikturija, hipertenzija i anemija. Česti su mukli bolovi u bubrežnim ložama i subfebrilne temperature. U kasnim fazama nastaje kronična bubrežna insuficijencija. U pravilu nema edema. U uznapredovaloj bolesti fizikalnim pregledom otkriva se bljedoća kože i vidljivih sluznica, osjetljivost bubrežnih loža te arterijska hipertenzija. Dijagnoza. Uz kliničke simpotme nalazi se često leukociturija a relativna gustoća urina je smanjena. Prisutna je ponekad i eritrociturija a proteinurija je u pravilu manja od 1 gram/dan. Smanjena je koncentracijska sposobnost bubrega što se otkriva u pokusu koncentracije. U recidivima infekcije u urinu se nalaze gram negativne bakterije. Urografija obično otkriva nepravilno smanjene bubrege te deformaciju kanalnog sustava. Liječenje. U recidivima infekcije primjenjuju se antibiotici kao kod akutnog pijelonefritisa, no daju duže. Često nakon l0-14 dana primjene baktericidnih antibiotika
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
419
Interna medicina - Knjiga
(cefalosporini, aminoglikozidi), primjenjuju se tzv. uroantiseptici još kroz nekoliko tjedana (2-6 tjedana) s ciljem spriječavanja recidiva infekcija. Bolesnicima se preporuča pošteda od fizičkih naprezanja, izbjegavanje nepovoljnih klimatskih uvjeta (izbjegavanje hladnoće i vlažne klime). Kod razvijene hipertenzije preporuča se i dijeta s ograničenjem soli Prognoza. Kronični pijelonefritis je progredijentna bolest koja može dovesti i do kroničnog zatajenja bubrega.
6. GLOMERULOEFRITIS Krešimir Galešić Glomerulonefritis je imunološki uzrokovana upalna bolest bubrega. U patogenezi glomerulonefritisa sudjeluju antigeni i protutjela. Protutijela se mogu stvoriti na antigene koji predstavljaju strukturne sastavne dijelove bubrežnog tkiva ili na antigene podrijetlom izvan bubrega (antigeni iz drugih tkiva, antigeni bakterija, virusa) koji su u bubreg došli cirkulacijom. Oštećenje glomerula može nastati kad protutijela reagiraju s antigenima stvarajući imune komplekse u cirkulaciji koji se zatim talože u glomerulima (bolest imunih kompleksa). Većina glomerulonefritisa u ljudi nastaje mehanizmom taloženja imunih kompleksa. Rijedak mehanizam nastanka glomerulonefritisa je posredovan staničnim imunitetom. Vjerojatno tim mehanizmom nastaje bolest minimalnih lezija koja je češća u djece. Nije do kraja razriješeno zašto neke osobe obole od glomerulonefritisa u kontaktu na pojedine antigene, a druge ne. Vjerojatno su uz imunološke mehanizme odgovorni i nasljedni čimbenici. Tako se zna da osobe koje imaju HLA-DR2 genotip, češće obole od glomerulonefritisa uzrokovanog nastankom protutijela protiv antigena bazalne membrane. Osobe koje imaju HLA-DR3 češće obole od membranskog glomerulonefritisa, a HLA-DR4 češće je udružen s IgA nefropatijom. Oštećenje glomerula nastaje učinkom imunoloških medijatora (leukociti, komponente komplementa), koji su produkt reakcije antigena i protutijela. Nakon taloženja imunokopleksa u glomerulima, aktivacijom komponenti komplementa i doaskom drugih upalnih stanica (leukociti,
makrofagi)
nastaje
oštećenje
glomerula.
Postoji
nekoliko
podjela
glomerulonefritisa: prema uzroku, histološkoj slici, te prema kliničkoj slici (tablica III.6.1) Etiološki, postoje dvije velike skupine glomerulonefritisa: primarni i sekundarni glomerulonefritis. Klinički, glomerulonefritis se može očitovati nefritičkim sindromom,
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
420
Interna medicina - Knjiga
nefrotičkim sindromom, asimptomatskom proteinurijom ili hematurijom, brzo progresivnim glomerulonefritisom i kroničnim glomerulonefritisom.
Akutni nefritički sindrom (Akutni golmerulonefritis) Definicija. Akutni glomerulonefritis je klinički oblik glomerulonefritisa, obilježen hematurijom, edemima, hipertenzijom i retencijom dušičnih tvari u krvi (azotemijom). Etiologija. Akutni glomerulonefritis najčešće nastaje nakon streptokoknih infekcija (angina, faringitis, kožne infekcije), rjeđe nakon infekcije drugim bakterijama ili virusima. Bolest je češća kod djece i mlađih osoba i češće se javlja u zimskih mjesecima kada je veća vjerojatnost nastanka infekcije. Patogeneza. Akutni glomerulonefritis je imunološki poremećaj, odnosno imunološka reakcija ljudskog organizma na prisutnost bakterijskih ili virusnih antigena. Patologija. Umnažanje endotelnih i mezangijskih stanica i infiltracija glomerula upalnim stanica histološka su promjene u ovom obliku glomerulonefritisa (slika III.6.1) Elektronskom mikroskopijom vide se polumjesečasti ili grboliki depoziti u subepitelnom području. Imunoflorescencijom otkrivaju se depoziti imunih kompleksa IgG i komplementa. Klinička slika. Nakon streptokokne infekcije postoji latentni period koji traje oko 2 tjedna dok nakon kožne infekcije streptokokom, latencija je duža (tri tjedna). Javlja se opća slabost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, porast tjelesne temperature, bljedoća, glavobolja zbog porasta krvnog tlaka, lumbalni bolovi zbog otoka bubrega, a bolesnici primijete da je mokraća tamnija. Pridružuju se edemi lica, koji kasnije mogu biti prisutni i na nogama, a praćeni su oligurijom. Komplikacije bolesti su akutna bubrežna insuficijencija, srčana dekompenzacija, hipertenzivna encefalopatija. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. U laboratorijskim nalazima povišena je sedimentacija eritrocita, postoji leukocitoza, blaža anemija, može biti povišen kreatinin i urea u krvi. Prisutna je makrohematurija u početku, a kasnije je stalno prisutna mikrohematurija. Proteinurija je obično manja od 2 grama/dan. U brisu ždrijela može se izolirati streptokok, ASO-titar je obično povišen, dok je C3 komponenta komplementa snižena. Liječenje. Akutni glomerulonefritis se u pravilu liječi u bolnici, potrebno je mirovanje bolesnika. Bolest se liječi penicilinom kroz 10 dana, u dnevnoj dozi od 1.6 milijuna jedinica. Kod alergije na penicilin daje se eritromicin. Dok traju edemi i hipertenzija neophodna je restrikcija unosa soli. Ograničava se i unos tekućine i zavisi od količine mokraće izlučene www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
421
Interna medicina - Knjiga
predhodnog dana i drugih gubitaka tekućine. Zavisno od stupnja azotemije ograničava se unos proteina u hrani. Potrebno je ograničiti i unos kalija u hrani u slučaju bubrežne insuficijencije (voće, povrće). Hipertenzija se liječi anthipertenzivima, a budući da postoji retencija tekućine i soli, primjenjuju se diuretici Henleove petlje. Kod teže bubrežne insuficijencije indicirana je hemodijaliza ili peritonejska dijaliza. Prognoza. Akutni glomerulonefritis, naročito u mlađih osoba završava potpunim izlječenjem. Rijetko se bolest komplicira zatajenjem organa (bubrežna insuficijencija, encefalopatija, dekomepenzacija srca). Komplikacije bolesti su češće u starijih bolesnika.
efrotički sindrom Definicija. Nefrotički sindrom odlikuje se obilnom proteinurijom većom od 3.5 grama na dan, hipoalbuminemijom, edemima, hiperlipemijom i hiperlipidurijom. Proteinurija nastaje zbog povećanja permeabiliteta glomerularne filtracijske membrane. Etiologija. Nefrotički sindrom se javlja u različitih primarnih i sekundarnih glomerulonefritisa. Primarni glomerulonefritisi koji dovode do nefrotičkog sindroma su bolest minimalnih lezija, membranska glomerulopatija, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, mezangiproliferativni glomerulonefritis itd. Sekundarne bolesti glomerula s nefrotičkim sindromom su u sklopu dijabetesa melitusa, eritematodnog lupusa, amiloidoze, učinka lijekova, neoplazmi i drugo. Javlja se najčešće kod djece, ali je bolest česta i kod odraslih. Patogeneza Hipoalbuminemija nastala zbog gubitka proteina, smanjuje koloidno-osmotski tlak plazme i na nivou kapilara dolazi do izlaska tekućine u intersticij, tako da se javljaju otoci i smanjuje
se volumen plazme.
Smanjenje volumena plazme stimulira lučenje
mineralokortikoida i antidiuretskog hormona, tako da se povećava reapsorpcija soli i vode u bubregu, što onda dovodi do njihove retencije i povećanja edema. Uzrok hiperlipidemije, koja je redovan pratilac nefrotičkog sindroma, nije jasan. Kako bolesnici s izrazito niskom koncentracijom albumina imaju najizraženiju hiperlipidemiju i kako davanje albumina u tih bolesnika snižava koncentraciju lipida plazme, to ukazuje na mogućnost da snižen onkotski tlak sudjeluje u nastanku hiperlipidemije. Klinička slika. Uz otekline očnih kapaka i edeme nogu, javljaju se i anoreksija, slabost i bljedoća kože. Edemi su najčešće pomični. Ujutro su prisutni edemi očnih kapaka, a u poslijepodnevnim satima su izraženiji edemi nogu. U uznapredovalim fazama bolesti prisutna je anasarka, tj. generalizirani edemi, pleuralni izljevi i ascites. Zbog hipovolemije i smanjenja
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
422
Interna medicina - Knjiga
bubrežne perfuzije može nastati oligurija, hipotenzija, azotemija i u težim stanjima, akutna bubrežna insuficijencija. U komplikacije spadaju duboka venska tromboza i drugi tromboembolijski događaji, infekcije, manjak vitamina D, proteinska malnutricija i toksični učinci lijekova zbog smanjenog vezanja za proteine plazme. Kosa i nokti su krhki, u djece može nastati zastoj rasta, demineralizacija kosti, gubitak vitamina K, sklonost infekcijama (zbog gubitka imunoglobulina). Dijagnoza. Uz karakterisitčnu kliničku sliku sediment urina sadrži cilindre (hijaline, granulirane, masne). Proteinurija je veća od 3.5 g/dan, može postojati lipidurija i eritrociturija. U krvi urea i kreatinin u krvi mogu biti povišeni u uznapredovalom NS, kad je smanjen intravaskularni volumen zbog gubitka proteina. Albumini su sniženi, a u elektroforezi proteina seruma je povišena frakcija α2-globulina. Često su sniženi imunoglobulini, te neki hormoni (ACTH, hormoni štitnjače), zbog gubitka nosača (albumini) tih hormona. Snižene su koncentracije često komponenti komplementa C3 i C4 te transferin. Lipidi su povišeni, naročito ukupni kolesterol i trigliceridi. Povišen je i fibrinogen, a neki faktori koagulacije su sniženi (antitrombin III, faktor IX, XII). Dijagnoza se potvrđuje biopsijom bubrega. Liječenje. Potporna dijeta sadrži visoko kvalitetne proteine koji se daju u dozi 1g/kg/dan. Dodatak proteina je potreban samo ako je bolesnik pothranjen, a restrikcija proteina je neophodna u slučaju prisutne bubrežne insuficijencije. Hipolipemici iz skupine statina se primjenjuju zbog hiperkolesterolemije. U svih bolesnika s edemima potrebno je ograničiti unos tekućine, dati diuretike Henlelove petlje, ograničiti i unos soli. Ako je hipoalbuminemija izrazita može se dati infuzija albumina. Bolesnicima se daju i ACE-inhibitori koji smanjuju proteinuriju,
budući da smanjuju intraglomerularni tlak. Kod težih proteinurija, koje su
praćene gubitkom i koagulacijskih faktora, daju se preventivno antikoagulancije (derivati dikumarola) čime se prevenira nastanak tromboza. U infekcijama, koje su najčešće uzrokovane bakterijama, daju se antibiotici. Ovisno o uzročnoj bolesti primjenjuje se i imunosupresivna terapija (kortikosterodi, ciklofosfamid, azatioprin, ciklosporin). Prognoza. Ovisi o uzroku. U djece prognoza je bolja, budući je nefrotski sindrom najčešće u toj dobi uzrokovan bolešću minimalnih lezija koja dobro reagira na liječenje kortikosteroidima. U svim slučajevima prognozu može pogoršati infekcija, hipertenzija, tromboza, bubrežna insuficijencija.
Brzo progresivni glomerulonefritis www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
423
Interna medicina - Knjiga
Obilježen je postupnim početkom, hematurijom, proteinurijom i bubrežnim zatajenjem koje napreduje tijekom razdoblja od nekoliko tjedana do mjeseci. Pri biopsiji bubrega nalaze se polumjeseci sastavljeni od stanica, no isti mogu biti fibrozni a nalaze se ekstrakapilarno (u Bowmanovom prostoru). Ovaj oblik glomerulonefritisa može se javiti kao komplikacija ili posljedica bilo kojeg drugog oblika glomerulonefritisa. Prognoza glede očuvanja bubrežne funkcije je loša. Unutar 6 mjeseci od postavljanja dijagnoze u 50% slučajeva potrebna je dijaliza. Kombinacija pulsnih doza glukokortikoida, citotoksičnih lijekova (azatioprin, ciklofosfamid) i plazmafereze mogu biti korisni.
Asimptomatska proteinurija i/ili hematurija Karakteristika su ovog kliničkog oblika (koji se još naziva i perzistentni glomerulonefritis) pojava patološkog nalaza u urinu, a bez poremećaja bubrežne funkcije. Nalaz urina uključuje ili izoliranu proteinuriju manju od 3g/dan, ili mikrohematuriju ili i jedno i drugo. Ovu klinički sliku mogu davati neki primarni ili sekundarni glomerulonefritisi. Za potvrdu dijagnoze potrebna je biopsija bubrega, a prognoza ovog oblika je uglavnom dobra. Liječenje obično nije potrebno, osim što treba liječiti popratne bolesti.
Kronični glomerulonefritis Karakteristike ovog sindroma su sporo progresivno oštećenje bubrežne funkcije, trajni patološki nalazi u urinu, simetrično smanjeni bubrezi i umjerena do teška proteinurija. Vrijeme do potpune kronične bubrežne insuficijencije je različito, a proces bubrežne insuficijencije ubrzava nekontrolirana hipertenzija i infekcija.
Primarni glomerulonefritisi IgA nefropatija (Bergerova bolest). To je najčešći oblik primarnog glomerulonefritisa u odraslih, obilježen je recidivirajućim hematurijama: najčešće se javlja u mlađih osoba, uglavnom u muškaraca. Epizode makrohematurije se javljaju udružene sa simptomima sličnim gripi, bez drugih popratnih simptoma. Biopsija bubrega pokazuje difuzno mezangijsko odlaganje IgA, često s manjom količinom IgG, gotovo uvijek s C3. Prognoza je www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
424
Interna medicina - Knjiga
varijabilna: 50% bolesnika razvije kroničnu bubrežnu insuficijenciju unutar 25 godina. Liječenje se sastoji u davanju kortikosteroida u dozi od 0.5mg/kg tjelesne težine svaki drugi dan kroz 6 mjeseci. Rezultati takvog liječenja su dobri, smanjuje se proteinurija i poboljšava bubrežna funkcija. Neke su studije pokazale povoljan učinak ribljeg ulja u terapiji ove bolesti. Bolest minimalnih promjena. Uzrokuje manje od 10% nefrotičkih sindroma u odraslih, a najčešći je uzrok nefrotičkog sindroma u djece. Funkcija bubrega u ovoj bolesti je normalna ili neznatno oštećena, krvni tlak je normalan, sediment urina je uredan ili može pokazati manji broj eritrocita. Proteinurija je obilna veća od 3.5 g/dan i obično se radi o selektivnoj proteinuriji. U određenog broja bolesnika u anamnezi postoji podatak o alergiji, astmi ili urtikarijama. Biopsija bubrega pokazuje samo fuziju izdanaka nožica podocita pri elektronskoj mikroskopiji. Bolest se liječi kortikosteroidima (1mg/kg/tjelesne težine svaki dan prvi mjesec, a nakon toga iste doze svaki drugi dan, tijekom drugog mjeseca liječenja). Na primjenu kortikosteroida postižu se vrlo često remisije, naročito u djece, a u slučaju relapsa bolesti uz kortikosteroide se primjenjuje ciklofosfamid. Bolest ima uglavnom dobru prognozu. Membranski glomerulonefirits. Obilježen je zadebljanjem glomerularne bazalne membrane što se može vidjeti već na svjetlosnoj mikroskopiji, no za definitivnu potvrdu nalaza neophodan je elektronsko mikroskopski (EM) nalaz.
U nalazu EM nalaze se i
subepitelni depoziti IgG. Membranski glomerulonefritis jedan je od najčešćih uzroka nefrotičkog sindroma u odraslih. Bolest se očituje edemima, nefrotičkom proteinurijom te urednim krvnim tlakom i funkcijom bubrega. Sediment urina je uredan ili se nalazi eritrociturija. U kasnijim fazama bolesti razvija se hipertenzija i blaga renalna insuficijencija. Česte su tromboze renalnih vena. Uz primarni membranski glomerulonefritis treba misliti i na sekundarne oblike bolesti koji se javljaju u sklopu sistemnog lupusa, uz hepatitisa B, solidne tumore te uz primjenu nekih lijekova (kaptopril, penicilamin). U terapiji se primjenjuju kortikosteroidi uz ciklofosfamid. U nekih bolesnika proces napreduje u bubrežnu insuficijenciju unatoč primjenjenoj terapiji. Fokalna segmentalna glomeruloskleroza. Uključuje fibrozu dijelova nekih glomerula te je uz membranski glomerulonefritis najčešći uzrok nefrotičkog sindroma u odraslih. Hipertenzija, smanjena glomerularna filtracija i hematurija javljaju se u kasnijim fazama bolesti i u bolesnika koji slabije reagiraju na terapiju. Neki slučajevi mogu predstavljati kasni stadij bolesti minimalnih promjena ili mogu nastati zbog zlouporabe heroina, zbog vezikouretralnog refluksa ili AIDS-a. Bolest se liječi kao i glomerulonefritis minimalnih promjena i u velikog broja bolesnika, kortikosteroidi dovode do remisije. U slučaju slabijeg www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
425
Interna medicina - Knjiga
terapijskog učinka kortikosteroida primjenjuje se ciklofosfamid ili ciklosporin. U manjeg broja bolesnika bolest napreduje u bubrežnu insuficijenciju: u transplantatu može nastati recidiv fokalne glomeruloskleroze. Prisustvo azotemije ili hipertenzije upućuje na lošu prognozu. Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPG). Postoje dvije ultrastrukturalne varijante. U MPGN tip I, prisutni su subendotelni gusti depoziti, a C3 odložen u zrnatom uzorku, karakterističan za bolesti imunih kompleksa. IgG i rane komponente komplementa mogu i ne moraju biti prisutne. U MPGN tip II, lamina densa glomerularne bazalne membrane transformirana je u guste depozite, kao što su to i bazalna membrana Bowmanove kapsule i tubula. C3 je nepravilno raspoređen u glomerularnu bazalnu membranu. Male količine IgM su prisutne, ali su odsutne rane komponente komplementa. Vrijednosti serumskog komplementa su snižene. MPGN se javlja u mlađih osoba. Krvni tlak je povišen, glomerularna filtracija je smanjena, a sediment urina je aktivan. Bubrežna funkcija se pogoršava tijekom nekoliko godina. U nekih bolesnika pokazali su se korisnima acetilsalicilna kiselina, dipiridamol i kortikosterodi, no terapija ovog oblika glomerulonefritisa je uglavnom neuspješna.
Sekundarni glomerulonefritisi Lupusni nefritis. Zahvaćenost bubrega tijekom sistemnog eritematdong lupusa nastaje zbog odlaganja cirkulirajućih imunokompleksa. Klinički simptomi su: artralgije, kožni osip, serozitis, bubrežna bolest i bolest središnejg živčanog sustava. Čest je nefrotički sindrom s renalnom insuficijencijom. Biopsija bubrega pokazuje mezangijski, fokalni ili difuzni glomerulonefritis i membransku nefropatiju. Difuzni glomerulonefritis, koji je najčešći nalaz, karakteriziran je aktivnim sedimentom, teškom proteinurijom i progresivnom renalnom insuficijencijom, a prognoza je loša. Bolesnici imaju pozitivan ANF, anti-ds DNA i snižene komponente komplementa. U terapiji se koriste glukokortikodi i citotoksični agensi. Goodpasture sindrom. Obilježen je pulmonalnom hemoragijom i brzo progresivnim glomerulonefritisom zbog postojanja cirkulirajućih protutijela protiv bazalne membrane, a bolest se obično javlja u mladih muškaraca. Hemoptize mogu prethoditi nefritisu. Dijagnoza se postavlja nalazom cirkulirajućih protutijela protiv bazalne membrane glomerula i linearnom imunoflourescencijom pri biopsiji bubrega. Linearni IgG također je prisutan pri plućnoj biopsiji. Izmjena plazme (plazmafereza) može dovesti do remisije. Uz plazmaferezu www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
426
Interna medicina - Knjiga
primjenjuju se kortikosteroidi, u početku u obliku pulsne terapije (metilpredinzolon l g/dan kroz 3-5 dana). Henoch-Schonlein purpura. Generalizirani vaskulitis koji uzrokuje glomerulonefritis, purpuru, artralgije i abdominalnu bol, javlja se uglavnom u djece. Zahvaćenost bubrega manifestira se hematurijom i proteinurijom. Serumski IgA je povišen u polovine bolesnika. Biopsija bubrega je korisna za prognozu. Terapija se sastoji u primjeni kortikosteroida, obično 1 g/kg/tjelesne težine u početku liječenja, uz smanjenje doze u slučajevima poboljšanja. odozni poliarteritis. Nodozni poliartiritis je bolest iz skupine vaskulitisa. Bolest je obilježena povišenom temperaturom, hipertenzijom, artralgijama, neuropatijom i bubrežnim zatajenjem. Bolest se često javlja uz hepatitis B i C. Liječi se primjenom ciklofosfamida. Ako se bolest javila uz hepatitis, primjenjue se interferon. Weegenerova granulomatoza. To je rijedak oblik vaskulitisa koji zahvaća gornji respiracijski trakt i bubrege, a liječi se ciklofosfamidom. Dijabetička nefropatija. Danas je dijabetička nefropatija najčešći uzrok kroničnog zatajenja bubrega. Patološke promjene uključuju difuznu i/ili nodularnu glomerulosklerozu te nefroangiosklerozu. Klinički nalazi kod dijabetičke nefropatije su: proteinurija, hipertenzija, azotemija i bakteriurija. Premda je trajanje dijabetesa, koje prethodi proteinuriji različito, proteinurija se razvija najčešće 10-15 godina poslije početka, napreduje do nefrotičkog sindroma i onda dovodi do bubrežnog zatajenja kroz 3-5 godina. Česte su i druge komplikacije dijabetesa, retinopatija je uvijek prisutna. Terapija ACE inhibitorima može odgoditi početak nefropatije. Liječenje hipertenzije i ograničen unos bjelančevina mogu usporiti proces bubrežnog zatajenja. Postotak mortaliteta na dijalizi je visok, a transplantacija je nešto manje uspješna nego u nedijabetičara.
7. EFROLITIJAZA
Krešimir Galetić
Definicija. Nefrolitijaza je patološki proces stvaranja kamenaca u sabirnim cijevima, čašicama ili pijelonu bubrega. Učestalost nefrolitijaze u populaciji je oko 1%. Najčešći su kalcijski, struvitni i urični kamenci, a rijetki cistinski kamenci (1%).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
427
Interna medicina - Knjiga
Patogeneza. Nastanku nefrolitijaze pogoduju a) lokalni čimbenici: infekcije, staza urina, anomalije urinarnog trakta, izmjenjen pH urina, i b) opći čimbenici: hiperkalciurija, hiperurikozurija, cistinurija, oksalurija, hiperparatireoidizam, hipervitaminoza D vitamina, klimatski uvjeti, prehrana. Nefrolitijazi doprinose česte infekcije urinarnog trakta zbog prisutnosti detritusa stanica i bakterija koji čine organski matriks za nastanak kristala kamenaca. Nedostatak inhibitora kristalizacije također doprinosi nastanku kamenaca. Nastanku kalcijskih kamenaca pridonosi hiperkalciurija koja može biti idiopatska, vezana uz sarkoidozu, hiperparatireoidizam, imobilizaciju, distalnu tubularnu acidozu i Cushingov sindrom. Struvitni kamenci nastaju u sabirnom sustavu kada je prisutna infekcija s bakterijama koje cijepaju ureju (obično Proteus). Visoki pH urina, iznad 8, visoke vrijednosti magnezija, amonijaka i karbonata dovode do stvaranja struvitnih kamenaca. U čimbenike rizika spadaju urinarni kateteri, neurogeni mokraćni mjehur i ponavljane invazivne pretrage urinarnog sustava. Uratni kamenci se pojavljuju kad je mokraća zasićena uričnom kiselinom, a uz prisustvo kiselog pH urina i dehidracije. Može nastati u bolesnika s gihtom, u mijeloproliferativnim poremećajima, osobito kad se kemoterapijom povećava urikozurija. Cistinski kamenci su poljedica rijetkog nasljednog poremećaja u bubrežnom transportu, koji dovodi do prekomjernog izlučivanja cistina u urinu. Kamenci se počinju stvarati u djetinjstvu. U urinu se nalaze karakteristični kristali cistina a za potvrdu dijagnoze određuje se izlučivanje cistina u urinu. Klinička slika.
Kamenci u bubrežnom pelvisu mogu biti asimptomatski ili mogu
uzrokovati hematuriju, a opstrukcija se može pojaviti na bilo kojem mjestu. Vodeći simptom nefrolitijaze je jaka grčevita bol (nefrokolika) koja počinje u lumbalnim ložama zbog kontrakcije glatke muskulature uretera, a bol se širi prema preponi. Može biti praćena mučninom, povraćanjem i znacima infekcije. U urinu se nalazi hematurija, u početku obično makrohematurija, a kasnije mikrohematurija. Dijagnostički postupak. Anamneza može otkriti ranije nefrokolike, pozitivnu obiteljsku anamnezu, prekomjerni unos hrane ili uzimanje male količine tekućine, infekcije urinarnog trakta, giht ili specifični uzrok hiperkalciurije. Treba odrediti serumske vrijednosti kalcija, postojanje eventualne acidoze i kreatinin. U mokraći se određuje cistin, struvit ili drugi kristali i urinokultura. Dobivene kamence treba uvijek analizirati fotometrijski. Dijagnostički treba obraditi sve bolesnike s infekcijom, povišenom mokraćnom kiselinom ili cistinskim kamencima te uvesti odgovarajuću terapiju. U slučaju već nastalih kalcijskih kamenaca treba www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
428
Interna medicina - Knjiga
otkriti hiperkalcijemiju. Potrebno je utvrditi postojanje hiperkalciurije, pH urina i ekskreciju mokraćne kiseline i oksalata. Od dijagnostičkih metoda treba učiniti nativnu rendgensku snumku urotrakta (slika III.7.1), urografiju i ultrazvuk bubrega da bi se lokalizirao kamenac, odredila veličina i eventualne komplikacije. Liječenje. Ovisi o vrsti kamenaca, njihovu smještaju te o prisustvu opstrukcije i infekcije. Litotripsija predstavlja korisnu zamjenu za kiruršku terapiju. Standardno se liječenje kalcijskih kamenaca provodi unosom velike količine tekućine i primjenom tiazidskih diuretika. U liječenju struvitnih kamenca: koriste se antibiotici za suzbijanje infekcije koje doprinose nastanku kamenaca. Za izlječenje je potrebna litotripsija ili kirurško odstranjenje. Cistinski se kamenci liječe uzimanjem preko 3 litre tekućine na dan, alkalizacijom urina (pH urina mora biti veći od 7,5) i penicilaminom koji veže cistin. Merkaptopropionil-glicin koristi se za otapanje bubrežnih kamenaca perfuzijom renalnog pelvisa, a u profilaktičke svrhe može se dati oralno. Uratni kamenci se liječe uzimanjem tekućine, više od 2 litre na dan, alkalizacijom mokraće i alopurinolom. Kada je prisutna hiperurikozurija treba smanjiti unos purina.
8. BUBREŽA HIPERTEZIJA Krešimir Galetić Prema mehanizmu nastanka i hemodinamskim svojstvima se bubrežna hipertenzija, može podijeliti u dva osnovna tipa. Jedan je vezan za anatomski ili funkcionalni gubitak tkiva bubrega (renoparenhimska) u kojem hipertenzija nastaje zbog retencije soli i vode s povećanjem volumena plazme i predstavlja tipičan primjer volumne hipertenzije. Renovaskularna hipertenzija je drugi tip, nastaje pri stenozi bubrežnih arterija, koja dovodi do povećanog lučenja renina i hipertenzije zbog stvaranja angiotenzina II, koji preko vazokontriktornih učinaka, djelovanja na simpatički živčani sustav i na izlučivanje aldosterona, izaziva hipertenziju.
Renoparenhimska hipertenzija Renoparenhimska hipertenzija je najčešći oblik sekundarne arterijske hipertenzije. U većini slučajeva hipertenzija je rezultat obostrane parenhimske bolesti bubrega, najčešće www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
429
Interna medicina - Knjiga
glomerulonefritisa. Hipertenzija može nastati i tijekom jednostrane bolesti tj. bolesti jednog bubrega (kronični pijelonefritis jednog bubrega). Bolesti koje izazvaju obostranu bolest bubrega i renoparenhimsku hipertenziju su slijedeće: glomerulonefritis, intersticijski nefritis (anlgetička nefropatija), policistična bolest bubrega, dijabetička nefropatija. Jednostrane bolesti koje izazivaju renoparenhimsku hipertenziju su: pijelonefritis, solitarne ciste bubrega, trauma bubrega i radijacijski nefritis. Patogeneza.
Gubitak
funkcionalnih
nefrona
smanjuje
izlučivanje
soli,
nastala
hipervolemija povećava minutni volumen srca i time arterijski tlak. U nekim bubrežnim bolestima povećava se i sinteza renina, a time i angiotenzina II, koji izaziva vazokonstrikciju što je dodatni mehanizam nastanka renoparenhimske hipertenzije. Smanjena je i sinteza vazodilatatornih prostaglandina što pogoršava hipertenziju. Laboratorijska dijagnoza U ovom tipu hipertenzije u urinu postoji patološki nalaz: proteinurija, mikrohematurija, leukociturija i mokraćni cilnidri. Kod bolesnika treba odrediti i klirens kreatinina te učiniti ultrazvuk bubrega. Kod sumnje na glomerulonefritis potrebno je učiniti i biopsiju bubrega.
Renovaskularna hipertenzija Renovaskularna hipertenzija je teži oblik arterijske hipertenzije, a nastaje zbog stenoze renalne arterije ili njenih segmenata. Uzrok stenoze renalne arterije je najčešće ateroskleroza ili fibromuskularna displazija. Ateroskleroza uzrokuje stenozu renalne arterije u osoba iznad 60 godina. Rjeđi uzrok stenoze renalne arterije je fibromuskularna displazija, koja se javlja u žena prije 30 godine života. Patogeneza. U patogenezi renovaskularne hipertenzije karakteristično je da ishemija bubrežnog parenhima nastala zbog stenoze renalne arterije, izaziva povećanu sintezu renina u juksaglomerularnom aparatu. Renin je enzim koji u krvi pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, koji je jak vazokonstriktor krvnih žila. Vazokonstrikcija krvnih žila povećava krvni tlak i nastaje hipertenzija. Angiotenzin II djeluje i na nadbubrežnu žlijezdu, gdje povećava izlučivanje aldosterona, hormona koji u bubrezima povećava reapsorpciju soli, a tako nastala retencija soli je dodatni uzrok arterijske hipertenzije. Klinička slika. Riječ je o teškoj, na lijekove rezistentnoj hipertenziji, a ti bolesnici obično u anamnezi imaju negativan podatak o hipertenziji u obitelji. Karakteristično je da se može javiti azotemija na primjenu ACE-inhibitora. Početak arterijske hipertenzije je prije 30. odnosno poslije 50. godine života. Kod fizikalnog pregleda je karakteristično da se može naći www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
430
Interna medicina - Knjiga
epigastrični šum nad stenotičnom arterijom. Očni fundus obično pokazuje uznapredovale hipertonične promjene: nalaze se kravarenja ili edem papile vidnog živca. U laboratorijskim nalazima karakteristična je hipokalijemija, koja nastaje zbog povećane aktivnosti aldosterona. Postoji također blaža proteinurija i povećanje koncentracije renina. Dijagnostički postupak. Najvažniji screening metode za otkrivanje stenoze renalne arterije su dopler bubrežnih arterija i kaptoprilska renografija. Nalaz doplera kod stenoze renalne arterije ukazuje na niže indekse otpora protoka krvi kroz arteriju i nalazi se tzv. parvus tardus spektar. Za kaptoprilsku renogafiju je karakteristično da dolazi do promjene izgleda renografske krivulje nakon primjene kaptoprila. U slučaju pozitivnog nalaza jedne od ovih dviju metoda, radi se renalna angiografija te separatni renini iz renalnih vena. Renalnom angiografijom se pokaže mjesto, oblik te stupanj stenoze. Ako je aktivnost renina na jednoj strani veća dva puta od one na drugoj strani, postoji sumnja na značajnu stenozu na onoj strani gdje je aktivnost renina veća. Liječenje. Postoje 4 osnovna oblika liječenja renovaskularne hipertenzije: medikamentna terapija, angioplastika renalnih arterija, ugradnja endovaskualrnih potpornica i kiruška terapija.. Medikamentna terapija rezervirana je za teže bolesnike koji zbog kliničkog stanja nisu u stanju biti podvrgnuti aktivnijem obliku terapije (angioplastika, kirurška terapija). Primjena ACE inhibitora u ovih bolesnika je dovela do značajnog poboljšanja rezultata liječenja bolesti. Perkutana angioplastika renalnih arterija sastoji se od uvođenja balon katetera na mjesto stenzirane arterije, dilatacije suženog mjesta i ugradnje endovaskularne potpornice. Bolji su rezultati kod fibromuskularne displazije, gdje je postignuto izlječenje u 90 % slučajeva.(slika III.8.1). Kiruške terapija sastoji se u stvaranju anastomoze između aorte i renalne arterije poslije suženja, tako da se premosti stenotični dio
9. CISTIČA BOLEST BUBREGA Krešimir Galetić Ciste bubrega mogu biti nasljedne ili stečene. Postoje dvije najvažnije skupine cista bubrega: 1. policistična bolest bubrega i 2. pojedinačne simplex ciste.
Policistična bolest bubrega
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
431
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Policistična bolest bubrega nasljedna je bilateralna i progresivna bolest. Prenosi se autosomno dominantno te bolest završava kroničnom bubrežnom insuficijencijom tako da otprilike 5 % bolesnika na kroničnoj dijalizi imaju policističnu bolest bubrega. Patogeneza Bolest je nasljedna, bubrezi su ispunjeni cistama različitih veličina koje nastaju u području korteksa i medule bubrega zbog nasljednih poremećaja u formiranju bubrežnih kanalića. Često se uz ciste bubrega mogu naći i ciste jetre, pankreasa, a u manjeg broja bolesnika i aneurizme moždanih arterija. Klinička slika. Bolest je u mladosti obično asimptomatska, često se dijagnosticira slučajno na sistematskom pregledu pomoću ultrazvuka. Simptomi se obično javljaju u četvrtom deceniju ili kasnije s pojavom bolova u bubrežnim ložama zbog povećanja bubrega. Može se javiti makrohematurija, česte su infekcije i nefrolitijaza. Kamenci ili ugrušci izazivaju jake boli tipa kolika. U fizikalnom pregledu bolesnika mogu se palpirati povećani bubrezi i dijagnosticirati arterijska hipertenzija. Od komlikacija česte su infekcije, hipertenzija, subarahnoidalna krvarenja zbog rupture intrakranijalne aneurizme. Dijagnoza. U anamnezi se dobiju podaci da neki članovi obitelji također imaju policističnu bolest, klinički pregled bolesnika obično otkriva povećane bubrege, a često je i jetra povećana. U urinu se često nalazi leukociturija zbog infekcije, hematurija, proteinurija može biti prisutna i obično nije značajan nalaz, urinokulture su često pozitivne na gram negativne bakterije. Karakterističan je nalaz ultrazvuka kojim se dijagnosticiraju ciste bubrega i jetre. Urografija također može biti dijagnostička, gdje se prikažu povećani bubrezi s deformiranim nakapnicama. Liječenje. Liječenje se sastoji u primjeni antibiotika u slučaju infekcije te u liječenju hipertenzije. Kirurško liječenje ili punkcija cista primjenjuje se kad su ciste veće tako da utječu na otjecanje urina kroz uretere. Kronična bubrežna insuficijencija u završnoj fazi bolesti liječi se postupkom dijalize.
Jednostavne ciste Ovaj oblik cista može se javiti kao solitarne ili multiple ciste. Obično zahvaćaju jedan bubreg, no ciste mogu biti i obostrane. Česte su u starijih osoba, tako da se u osoba iznad 50 godina ovaj oblik cista javlja u njih 50%. Vrlo često su asimptomatske i slučajno se otkrivaju tijekom ultrazvučnog pregleda (sistematski pregledi). Mogu se otkriti i na urografiji. Kad su ciste veće (veće od 5 cm) može se javiti mukla bol zbog rastezanja kapsule bubrega. Kad cista
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
432
Interna medicina - Knjiga
pritišće na ureter ili u slučaju infekcije, sadržaj ciste se može isprazniti perkutanom punkcijom čime se postiže poboljšanje simptoma.
10. OPSTRUKCIJSKA UROPATIJA Krešimir Galetić Opstrukcijska uropatija se najčešće javlja u starijih osoba. U muškaraca je uzrokovana hipertrofijom prostate i kacinomom prostate dok je u žena uzrokovana tumorima uterusa i ovarija. Ostali rjeđi uzroci opstrukcijske uropatije su strikture uretera, papilomi, kamenci i koagulomi krvi. Zbog povećanja tlaka u ureterima nastaje hidroureter odnosno proširenje uretera, dilatacija bubrežnih čašica, hidronefroza te oštećenje bubrežnog parenhima. Klinička slika. Opstrukcijska uropatija, može biti dugo asimptomatska. U akutnoj fazi javlja se jaka grčevita bol u lumbalnoj regiji, koja se može širiti prema ingvinalnoj regiji. Poremećaji mokrenja očituju se polakizurijom, otežanom mlazu mokraće kod bolesti prostate. U kasnijim fazama nastaje bubrežna insuficijencija te se mogu pojaviti simptomi hiperkalijemije, metaboličke acidoze i simptomi uremije. Komplikacije opstruktivne uropatije su infekcije u slučaju kamenaca i tumora. Ostale komplikacije su apscesi, sepsa, hipertenzija kod dugotrajne opstrukcije te kronična bubrežna insuficijencija. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i nalaza urina. U urinu postoji hematurija u slučaju kemenaca ili tumora, česte su infekcije i bakteriurija. Ultrazvuk ili CT bubrega obično otkrivaju dilataciju kanalnog sustava i deformaciju čašica bubrega, intravenska urografija i retrogradna urografija služe za otkrivanje mjesta opstrukcije Liječenje. Primjenjuju se spazmolitici za ublažavanje boli. Od kirurških metoda koristi se perkutana nefrostoma, odstranjenje tumora, nefrektomija, te odstranjenje kamenaca.
11. TUMORI URIAROG SUSTAVA Krešimir Galetić Benigni tumori bubrega su rijetki i od manjeg su kliničkog značenja, dok su od veće značajnosti maligni tumori bubrega i ostalog dijela urinarnog sustava.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
433
Interna medicina - Knjiga
Maligni tumori bubrega čine 2-3 % svih malignih tumora u humanoj populaciji. Javljaju se u svim dobnim skupinama, a najčešće u starijih osoba. Značajne su tri vrste malignih tumora urinarnog sustava u ljudi: 1. hipernefrom, 2. maligni tumori prijelaznog epitela i 3. nefroblastom (maligni tumor dječje dobi, koji se vrlo rijetko se javlja u odraslih).
Hipernefrom To je najčešći maligni tumor bubrega i čini preko 80 % svih bubrežnih tumora. Tumorske stanice potječu od epitela tubula bubrega, a mogući kancerogeni su kemijski spojevi koji se nalaze u cigaretama te Polyoma virusi. Češće se javlja u muškaraca starije dobi. Klinička slika. Tumor se obično okriva pojavom bezbolne makroskopske hematurije koja je najčešći klinički znak bolesti, može se javiti i mukla bol u bubrežnoj loži, a u trećine bolesnika se može palpirati tumorska masa. U ostale simptome bolesti spadaju: nejasna povišena temperatura, anemija i varikokela. Često se tumor otkrije slučajno ultrazvučnom pretragom. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja nalazom malignih stanica u citološkom pregledu urina, zatim ultrazvučnom pretragom bubrega i angiografijom, kojom se otkriva patološka vaskularizacija bubrega. U dijagnozi se koristi i CT bubrega. Liječenje. Liječenje je uspješna samo kod lokaliziranog tumora i u pravilu je kirurška (nefrektomija). Uz kiruršku terapiju, naročito kod proširenih tumora, koristi se terapija citostaticima i primjena interferona.
Maligni tumori prijelaznog epitela Maligni tumori prelaznog epitela čine manje od 10 % tumora bubrega, a najčešće se javljaju u osoba koje rade u kemijskoj industriji (anilin). Ova skupina tumora češće se javlja u područjima gdje ima endemske nefropatije. Karcinom prijelaznog epitela pojavljuje se u pijelonu bubrega, obično je ulcerativan i praćen je upalom. Papilomi su izrasline prijelaznog epitela, vrlo često maligno alteriraju pa se u pravilu smatraju malignim tumorima. Klinički ova skupina tumora se prezentira obično makrohematurijom koja je bezbolna, dok se rjeđe javlja kolika zbog opstrukcije otjecanja urina. Liječenje je kiruško.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
434
Interna medicina - Knjiga
VI. EDOKRIOLOGIJA
1. POREMEĆAJI METABOLIZMA GLUKOZE Šečerna bolest Definicija. Šećerna bolest je najčešća metabolička bolest višestruke etiologije karakterizirana kroničnom hiperglikemijom s poremećajem mijene ugljikohidrata, masti i bjelančevina, koje uzrokuje defekt lučenja i/ili djelovanja inzulina. Dijabetes se može prezentirati sa karakterističnim simptomima kao što su poliurija, polidipsija, žeđ, gubljenje na tjelesnoj težini i zamućenost vida, te nespecifičnim simptomima kao što su depresija, neurastenija, gubitak radnog kapaciteta. U teškim stanjima kao što su dijabetička ketoacidoza, hiperosmolarni neketotički sindrom i najteže stanje laktacidoza, može se razviti poremećaj svijesti od stupora do kome, a bez učinkovitog liječenja nastupa smrt. Često su simptomi odsutni ili neprepoznatljivi, a posljedice dugotrajne hiperglikemije uzrokuju komplikacije na krvnim žilama i prije negoli se uspostavi dijagnoza. Kronične komplikacije uključuju retinopatiju s mogućom sljepoćom, nefropatiju do zatajenja bubrežne funkcije i neuropatiju koja u kombinaciji s angiopatijom dovodi do razvoja ulkusa i amputacija nogu, poremećaja autonomnog sustava uključujući i seksualne disfunkcije. Konačno, bolesnici sa šećernom bolešću imaju veći rizik od srčanožilnih bolesti. Epidemiologija. Šećerna bolest je česta bolest s prevalencijom od 2 – 4 % u Europi i oko 6 % u SAD. U Hrvatskoj prevalencija iznosi 5,8 % u dobi od 20 do 79 godina, ali je stvarna prevalencija sigurno veća jer bolest ima često dug asimptomatski tijek. Danas u Hrvatskoj oko 150.000 ljudi ima šećernu bolest, od toga više od 90 % tipa 2 Dijagnoza. Na šećernu bolest posumnjat ćemo ako su izraženi simptomi kao što je pojačano žeđanje i mokrenje, svrbež i ponavljajuće bakterijske ili gljivične infekcije na koži, bukalnoj sluznici, gingivi, mokraćnom sustavu ili vanjskom spolovilu, neobjašnjivo mršavljenje, a u težim stanjima slabost, poremećaj svijesti ili koma. U ovim slučajevima sigurno je prisutna glukozurija i povišena je koncentracija glukoze u krvi, ponekad aceton u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
435
Interna medicina - Knjiga
mokraći i ketoni u krvi, a u stanjima ketoacidoze dehidriranost, ubrzano plitko disanje, miris po acetonu, visoke vrijednosti glikemije, sniženi pH krvi i bikarbonati. Dva neovisna (ne dan za danom i ne u tijeku stresa ili neke akutne bolesti) nalaza glukoze natašte 7,0 mmol/L ili više u venskoj ili kapilarnoj plazmi dovoljna su za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti. U regularnom dijagnostičkom postupku određujemo glukozu natašte i 2 h iza zajutraka. Ukoliko su rezultati neuvjerljivi radi se oralni test opterećenja sa 75 g glukoze, u kojem se glukoza mjeri neposredno prije i 2 sata nakon pijenja glukoze. Dijagnostički kriteriji za odrasle prikazani su u Tablica VI.1.1. Danas nam pomaže određivanje glikiranog hemoglobina (HbAlc) kako u dijagnostici tako i u procjeni regulacije glikemije jer odrazuje stanje glikemije u minulom periodu do unatrag tri mjeseca. Klasifikacija dijabetesa. Prema kalsifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije šećerna se bolest dijeli na tip 1 (ranije “inzulin ovisni”), tip 2 (ranije “inzulin neovisni”), druge specifične tipove i trudničku šećernu bolest (Tablica VI.1.2.). Poremećaj regulacije glukoze. Pod poremećajem regulacije glukoze podrazumijeva se metabolički status između normalne homeostaze glukoze i šećerne bolesti. Poremećaj glukoze natašte i poremećaj tolerancije glukoze predstavljaju različite abnormalnosti regulacije glukoze, prvi natašte, a drugi nakon opterećenja glukozom. Poremećaj tolerancije glukoze je stanje u razvoju bolesti metabolizma ugljikohidrata. Osobe s povišenom glukozom natašte kao i one s poremećenom tolerancijom glukoze imaju povećani rizik za razvoj šećerne bolesti i makrovaskularnih komplikacija (arterioskleroze). Tip 1 šećerne bolesti.
Tip 1 šečerne bolesti obično se otkriva u djetinjstvu ili
adolescentnoj dobi. Razvija se brzo, tijekom nekoliko dana ili tjedana, a uzrok je u totalnom ili blizu totalnom gubitku lučenja inzulina zbog razaranja beta-stanica uzrokovanih “organ specifičnom” autoimunom bolešću. U 90 % slučajeva prisutna su u vrijeme postavljanja dijagnoze protutijela na beta-stanice. Ova protutijela nisu usmjerena protiv antigena koji potiču autoimunosni proces već se protutijela obnavljaju poliklonalno, kao odgovor na razaranje beta-stanica. Kada se tip 1 šećerne bolesti otkrije u odrasloj dobi, ne nalazi se mjerljiva koncentracija protutijela na beta-stanice, jer je autoimunosna destrukcija betastanica nastupila ranijih godina. Kada je jednom započet proces, nastavlja se razaranje betastanica koje propadaju tijekom nekoliko mjeseci ili godina (Slika VI.1.1), a dijabetes se otkrije kada je razoreno približno 90 % beta-stanica. Postoji uska genetska povezanost između humanog antigena leukocita (HLA) haplotipa DR3 i DR4 – 50 % podudarnost u jednojajčanih blizanaca i pozitivne porodične anamneze u 10 % bolesnika. Šećerna bolest tipa 1 često je udružena s drugim autoimunosnim bolestima: Hashimotovim tireoiditisom, Gravesovom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
436
Interna medicina - Knjiga
bolešću, Addisonovom bolešću i pernicinoznom anemijom. Bolesnik je ovisan o inzulinskom nadomjesnom liječenju i ako se ne bi primjenilo umro bi od dijabetičke ketoacidoze. Tip 2 šećerne bolesti. Ovaj tip šečerne bolesti se obično otkriva u srednjim godinama i starijoj dobi i udružena je s debljinom u više od 50 % slučajeva. Za razliku od tipa 1 gdje je temeljni defekt apsolutni manjak inzulina u tipu 2 su dva čimbenika koja oba moraju biti izražena da bi se bolest razvila: to je neosjetljivost ili otpornost (rezistencija) tkiva na djelovanje inzulina, zbog koje je potreba za inzulinom veća i slabiji odgovor beta-stanica gušterače koje na tu pojačanu potrebu za inzulinom ne mogu primjereno odgovoriti (Slika VI.1.2.). Visoka glikemija sama po sebi dodatno oštećuje reaktivnost beta-stanica a pojačava i otpornost na inzulin. Poremećaj lučenja inzulina može biti uzrokovan nakupljanjem peptida amiloida u gušterači. Neke populacije imaju primarni defekt u lučenju inzulina s posljedičnom hiperglikemijom i otpornošću na inzulin, dok druge imaju primarni defekt u otpornosti na inzulin, ali ne razviju hiperglikemiju sve dok su beta-stanice sposobne lučiti dovoljno inzulina za održavanje normalne glikemije. U oba slučaja dolazi do porasta stvaranja glukoze u jetri i smanjenja rasprostranjenosti glukoze u tkivima. Tip 2 šećerne bolesti ima strogu genetsku odrednicu iako ne postoji HLA povezanost. Postoji gotovo 100 %-tna suglasnost u jednojajčanih blizanaca i pozitivna obiteljska anamneza u 30 % bolesnika, ali razvoj bolesti je pod snažnim utjecajem okoliša, sjedilačkog stila života, manjka tjelesne aktivnosti, tj. čimbenika koji povećavaju inzulinsku rezistenciju. Trudnička šećerna bolest.
Pod trudničkom šećernom bolešću podrazumjeva se ona
nastala tijekom trudnoće. Pojačani rizik pobačaja i morbiditeta majke može se izbjeći dobrom kontrolom glikemije tijekom trudnoće. Porođajna težina djece je obično teža, a djeca su razvojem nezrela. Oko 70 % žena s gestacijskim dijabetesom poslije poroda normalizira toleranciju glukoze, a 30 % će imati poremećaj tolerancije glukoze ili dijabetes. Otprilike 70 % žena koje se u razvile gestacijski dijabetes razvit će tip 2 šećerne bolesti, a rizik je veći ukoliko su pretile. Liječenje. Jedan od temelja liječenja šećerne bolesti neprijeporno je pravilna prehrana. Energetski unos određuje se prema poželjnoj tjelesnoj težini. Poželjni omjer: 1. masti (zasićene): manje od 30 %; zasićene masti treba zamijeniti jednostruko ili višestruko nezasićenim (do 10 %) ili ugljikohidratima, 2. ugljikohidrati: 50 – 55 %; preporučuje se hrana koja sadržava topljiva vlakna, i 3. bjelančevine: 15 % ili manje. Posebne okolnosti mogu uvjetovati promjene tih preporuka. Razvije li se nefropatija, unos bjelančevina mora biti manji od 1 g na 1 kg tjelesne mase.Treba se izbjegavati pretjerani unos soli (više od 7 g na dan), a bolesnici s nefropatijom do 3 g na dan. Nekalorični zaslađivači mogu biti korisni. Alkohol u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
437
Interna medicina - Knjiga
pravilu treba izbjegavati, a ako se konzumira uputno je uzeti i ugljikohidrate radi smanjenja rizika
ozbiljnih
hipoglikemija.
Bolesnika
treba
upozoriti
na
mogućnost
kasnih
hipoglikemijskih učinaka. Tjelovježba je također temelj liječenja, ona popravlja osjetljivost na inzulin, regulaciju lipida i krvnog tlaka. Bolesnik mora biti upoznat na povećani rizik akutnih i odgođenih hipoglikemija. Prije tjelovježbe uglavnom treba uzeti dodatne ugljikohidrate, a pri produženoj tjelovježbi korisna je hrana s jednostavnim šećerima. Samokontrola glukoze pomaže razumijevanju osobnog odgovora na tjelovježbu. Ponekad se savjetuje smanjenje doze inzulina prije redovite tjelovježbe. Na Tablici VI.1.3. prikazani su ciljevi liječenja šečerne bolesti. Liječenje tipa 1 šećerne bolesti. Tip 1 šećerne bolesti je bolest nedostatka hormona i liječi se nadomjesnm terapijom inzulinom. Inzulinsku terapiju treba početi prema pojedinačnim potrebama,
uz pouku bolesnika, regulaciju prehrane,
tjelovježbe
i
samomotrenja. Za rutinsku terapiju inzulin se daje jedino supkutano. Liječenje treba sastaviti od dostupnih preparata kratkog, srednjedugog ili dugog djelovanja (Tablica VI.1.4.). Najmanje dvije injekcije na dan mješavine kratkodjelujućeg i srednjedugodjelujućeg inzulina potrebne su za pokušaj ostvarenja najpovoljnije kontrole glikemije. Intenzivirana konvencionalna terapija uključuje multiple preprandijalne injekcije inzulina kratkog djelovanja (prije zajutraka, ručka i večere) te srednjedugodjelujući ili dugodjelujući inzulin prije spavanja. Nerijetko je uz to potreban srednjedugodjelujući inzulin i ujutro. Inzulin se najčešće daje u trbušnu stijenku i bedro kome je alternativa gornja lateralna glutealna regija. Trbušna stijenka je prikladna zbog brze apsorpcije inzulina kratkog djelovanja, a bedra su zbog sporije apsorpcije bolja za inzulin srednjedugog djelovanja. Hipoglikemija je česta nezgoda u bolesnika s inzulinskom terapijom. Smetnje mišljenja mogu se opaziti kad glikemija padne ispod 3,5 mmol/L, a izraženi znakovi neuroglikopenije ispod 2,5 mmol/L. Autonomni živčani sustav aktivira se na približno istim razinama, klasičnim znakovima i posljedičnim kontrarinzularnim odgovorom – pojačanim lučenjem kateholamina, glukagona, hormona rasta. Ponavljanje može uzrokovati neurološka oštećenja i postupni gubitak umnih sposobnosti. Uzroci hipoglikemije su: izostavljanje obroka ili manji obrok nego obično, alkohol, jača tjelovježba, terapija blokatorima beta adrenergičkih receptora, zatajivanje bubrega, pogreške u doziranju inzulina ili neprikladna shema inzulinskog liječenja. Liječenje tipa 2 šećerne bolesti. Liječenje započinjemo u načelu samom dijetom i tjelovježbom. Učinak dijete na glikemiju je relativno brz i već nakon 1 – 2 tjedna može se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
438
Interna medicina - Knjiga
primjetiti poboljšanje, pogotovo u pretilih osoba gdje se propisuje redukcijska niskokalorijska prehrana. Potrebna su dva do tri mjeseca da se dobije poboljšanje lipidograma i glikiranog hemoglobina. Bolesnicima koji dostatno ne reagiraju na preporučenu prehranu i tjelovježbu ili nisu dovoljno postojani u provođenju datih preporuka trebat će dodati lijekove (Tablica VI.1.5). U pretilih bolesnika lijek izbora je metformin – ako nema kontraindikacije: zatajivanje bubrega s vrijednošću kreatinina iznad gornje granice normale, anamnestičkih ili kliničkih dokaza zatajivanja jetre, srca i alkoholizma. Metformin umanjuje glukoneogenezu u jetri i olakšava utilizaciju glukoze u perifernim tkivima, a ne djeluje na lučenje inzulina i nema neposredni hipoglikemijski učinak niti ima rizika od hipoglikemije. Za puni učinak potrebito je do tri mjeseca. Ako učinak nije dobar, može se pokušati inhibitorom alfa-glukozidaze uz obrok i metforminom. Druga je mogućnost repaglinid, inzulinotropni lijek kratkog i brzog djelovanja koji djeluje na postprandijsku glikemiju. Ako se želi na dulji rok potaknuti lučenje inzulina, ne samo ograničeno uz obroke, uz metformin se daje sulfonilureja. U osoba s šećernom bolešću koje nisu pretile obično se započne liječenje preparatom sulfonilureje (u zatajenju bubrega isključivo s glikvidonom, jer se elimnira pretežno bilijarnim putem). Ako su postprandijski skokovi veliki može se pokušati dodati još i inhibitore alfa-glukozidaze ili se sulfonilureja može zamijeniti repaglinidom. Istovremeno davanje sulfonilureje i repaglinida nema smisla jer oba potiču lučenje inzulina. Ako nije moguće regulirati glikemiju temeljnim načelima uz oralnu terapiju i u bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti treba primjeniti inzulin. Uz inzulin, pogotovo ako se daje samo noćna doza srednjedugo djelujućeg, može se pokušati poticati endogeno lučenje danju sulfonilurejom ili uz obroke repaglinidom. U pretilih osoba radi kompenzacije efekta rezistencije na inzulin može se ostaviti metformin. (Slika VI.1.3.)
Akutne komplikacije šečerne bolesti Akutne komplikacije šečerne bolesti su a) hipoglikemija, i hipoglikemijska koma, b) diajbetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotična koma, c) dijabetička nektotička koma i d) laktacidotična nekotička koma. Hipoglikemija. Hipoglikemija je najčešća akutna komplikacija šećerne bolesti u bolesnika na inzulinskoj terapiji, poglavito u onih na inteziviranoj konvencionalnoj terapiji gdje se želi postići niska regulacija glikemije Hipoglikemija se također javlja i u bolesnika koji uzimaju oralne hipoglikemike, posebno u starijih osoba koje imaju oštećenu funkciju jetre ili bubrega. Simptomi hipoglikemije nastaju kada koncentracija glukoze u krvi padne www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
439
Interna medicina - Knjiga
ispod 2,5 mmol/L (normalne vrijednosti su između 3,5 i 6,1 mmol/L) i mogu se podijeliti u dvije kategorije: 1) adrenergički simptomi koji su posljedica ekscesivnog lučenje adrenalina u odgovoru na hipoglikemiju: znojenje, tremor, tahikardiju, anksioznost i jaki osjećaj gladi i 2) neuroglukopenijski simptomi koji su posljedica disfunkcije središnjeg živčanog sustava izazvane hipoglikemijom: glavobolja, omaglica, otupljenje mentalne aktivnosti, konfuznost i bizarno ponašanje. Stupor, koma i smrt mogu nastati u teškoj hipoglikemiji. Potpuni oporavak funkcija središnjeg živčanog sustava može izostati ako je liječenje zakašnjelo. Postupnik liječenja hipoglikemije prikazan je na slici VI.1.4. Ako je bolesnik s hipoglikemijom pri svijesti treba uzeti oralno 10 – 20 g glukoze (2 male žlice šećera ili meda, 50 – 100 mL voćnog soka), a nakon toga dugodjelujuće ugljikohidrate npr. sendvić radi omogućavanja održavanja normalnih vrijednosti glukoze u krvi. Liječenje teške hipoglikemije koja izaziva smetenost ili komu započinje se s bolusom od 50 mL 50 % glukoze. Nakon toga se nastavi infuzija 5 – 10 % glukoze sve dok bolesnik ne bude u stanju jesti obroke. Koncentraciju glukoze u krvi treba često provjeravati da bi se procijenila djelotvornost infuzije glukoze. Nakon poboljšanja treba dati oralno ugljikohidrate da bi se nadoknadile rezerve glikogena u jetri. Dijabetička ketoacidoza. Dijabetička ketoacidoza nastupa kod velikog manjka inzulina udruženog s porastom kontra-regulacijskih hormona u tipu 1 šećerne bolesti. Najčešći uzroci dijabetičke ketoacidoze su novootkriveni tip 1 dijabetesa, infekcije, trauma, druge akutne bolesti, emocionalna nestabilnost, i greške u liječenju npr. neprimjereno smanjenje doze inzulina. U dijabetičkoj ketoacidozi visoka hiperglikemija uzrokuje osmotsku diurezu zbog čega se prekomjerno gube voda, natrij i kalij urinom. Zbog prijelaza glukozne u lipidnu oksigenaciju i metabolizam dolazi do pojačane lipolize i oslobađanja acetoctene kiseline i betahidroksimaslačne kiseline (ketonska tijela), koje izazivaju metaboličku acidozu. Klinički znakovi su duboko ubrzano Kussmaulovo disanje uzrokovano acidozom, miris po acetonu i bolovi u trbuhu, mučnina i povraćanje. Također mogu biti prisutni znakovi neke infekcije npr. zbog granuloma zubi i sl. Vazodilatacija periferije izazvana acidozom može dovesti do hipotermije i maskirati prethodnu pireksiju izazvanu infekcijom. U laboratorijskim nalazima dominira hiperglikemija, acidoza, glukozurija i ketonurija. U liječenju dijabetičke ketoacidoze glavno je učiniti rehidraciju, sniziti hiperglikemiju i korigirati elektrolitske poremećaje. Za nadomjestak tekućine daju se dvije litre fiziološke otopine u prva četiri sata, dvije litre u slijedećih osam sati i dalje jednu litru svakih osam sati. Obično je manjak tekućine 6 do 10 litara. Ako je bolesnik u srčanožilnom šoku i ima niski www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
440
Interna medicina - Knjiga
krvni tlak potrebno je dati koloidnu otopinu do uspostave primjerenog krvnog tlaka i treba motriti središnji venski tlak. Hipotonične otopine daju se samo ako je natrij u plazmi iznad 155 mmol/L i to samo litru kroz 8 sati. Terapija inzulinom započne se s bolusom 8 IJ inzulina kratkog djelovanja i nastavi u kontinuiranoj infuziji 8 IJ na sat. Poželjno je da se hiperglikemija snizuje 4 mmol na sat. Kad se glukoza snizi na 13 mol/L zamijeni se infuzija fiziološke otopine s 500 mL 5 %-tne glukoze i 8 IJ inzulina. Cilj je održavanje glikemije u rasponu od 10 do 13 mmol/L mijenjanjem koncentacije inzulina prema potrebi. Čim bolesnik može jesti prelazi se na supkutanu primjenu inzulina. Od početka uključiti davanje kalija (odmah nakon određivanja kalija u serumu) a daje se 20 mmol na sat ako je koncentracija kalija 3.5 – 5 mmol/L. Ako je manja od 3.5 mmol/L daje se i 30 mmol/L, a prekida se ako je kalij preko 5.5 mmol/L. Bikarbonati se primjenjuju samo ako je pH niži od 6.9. Daje se 100 mmol sa 20 mmol kalija kroz 30 minuta. Plinska analiza se ponavlja 30 minuta kasnije. Komatoznom bolesniku treba postaviti nazogastričnu sondu zbog dilatacije želuca i urinarni kateter. Kod jače dehidracije i visoke osmolalnosti plazme više od 350 mOsm/kg potrebno je bolesnika heparinizirati. Komplikacije liječenja dijabetičke ketoacidoze su edem mozga, šok i respiracijski distres sindrom (ARDS). Posebnu pažnju treba obratiti dosljednom i preciznom vođenju protokola liječenja dijabetičke ketoacidoze da bi se spriječio razvoj edema mozga jer je kod njega visoka smrtnost (90 %). Ako se edem mozga prepozna na vrijeme može pomoći infuzija manitola (1 g/kg). Hiperosmolarni neketotički sindrom. Ovaj se sindrom pojavljuje u starijih bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti u kojem postojanje vlastitog lučenja inzulina suprimira lipolizu dostatno za spriječavanje stvaranja ketona. Njačešći precipitirajući čimbenici su infekcije, akutni vaskularni i uporaba kortikoida. U kliničkoj slici glavna razlika je u odsutnosti Kussmaulova disanja i rijetka pojava povraćanja. Klinička slika uključuje poluriju i polidipsiju, jaku dehidraciju, visoku hiperglikemiju i hipernatremiju i visoki osmolalitet plazme (viši od 340 mosmol/L). Acidoza se javlja rijetko kao posljedica hipoperfuzije, a ketoza nije nikad opisana. Liječenje je istovjetno s liječenjem dijabtičke ketoacidoze s time što je češće indicirana primjena hipotone 0,45 % NaCl. Mortalitet je visok i iznosi iznad 50 %, a uzrokuju ga priležeće bolesti i fatalne komplikacije uključujući arterijsku trombozu, koja obično zahvaća cirkulaciju donjih udova ili mozga, i venske tromboze koje mogu zahvatiti cerebralne venske sinuse. Kad se bolesnik oporavi daje se inzulin supkutano, a kasnije se može prijeći na oralne hipoglikemike. Laktička acidoza. Laktička acidoza pojavljuje se u bolesnika sa šećernom bolešću kod dijabetičke ketoacidoze i u bolesnika na terapiji s bigvanidima (metformin) Kontraindikacije www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
441
Interna medicina - Knjiga
za primjenu metformina su: oslabljena renalna funkcija, bolesti jetre, srčana slabost, alkoholizam, respiracijska slabost i akutni infarkt miokarda. Kliničkom slikom dominiraju opća slabost, mučnina i povraćanje. Prisutna je hiperventilacija sve do Kussmaulovog disanja, poremećaj svijesti od dezorijentiranosti do stupora i kome. Osim znakova acidoze nalazimo i simptome osnovne bolesti koja uzrokuje metabolički poremećaj (poremećaj rada srca, hipotenzija, poremećaj jetrenih funkcija, znakovi intoksikacije). Dijagnoza se temelji na izraženoj metaboličkoj acidozi, povišenim vrijednostima mliječne kiseline u krvi (>7 mmol/L), anionskom procjepu i manjku bikarbonata. Standardna terapija je intravenozno davanje bikarbonata, dijaliza može pomoći u liječenju poremećaja tekućine elektrolita i u odstranjivanju metformina, a artificijelna ventilacija može pomoći u korekciji acidoze. Usprkos intezivnom liječenju smrtnost je velika i do 50 %, a prognoza uvelike ovisi i o uzroku laktacidoze i to nas snažno upozorava da se moraju strogo poštivati kontraindikacije za primjenu metformina.
Kronične komplikacije šećerne bolesti Kronične komplikcije šećerne bolesti dijele se na makro- i mikrovaskularne (Slika VI.1.5). Makrovaskularne komplikacije uključuju ishemičnu bolest srca, cerebrovaskularne i periferne vaskularne bolesti. Svi bolesnici s tipom 2 šećerne bolesti imaju visoku predispoziciju za makrovaskularne komplikacije, a srčanožilne i moždanožilne bolesti su uzroci smrti u više od 70 % bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti. Mikroalbuminurija korelira s rizikom vaskularnih bolesti u tih bolesnika i vjerojatno je odraz disfunkcije endotela. Također je udružena sa poremećajem koagulacije i dislipidemijom. Bolesnicima s tipom 1 šećerne bolesti poveća se rizik makrovaskularne bolesti kad razviju nefropatiju, a pretpostavlja se da isti čimbenik uzrokuje oštećenje endotela glomerula i endotela velikih arterija. To ubrzava aterosklerozu koju pogoršava hiperkoesterolemija i hipertenzija udružena s povećavanjem proteinurije. Prevalencija hipertenzije je tri puta veća u bolesnika sa šećernom bolešću. U bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti pretilost je značajni suuzročnik hipertenzije. Drugi čimbenici u razvoju hipertenzije su retencija natrija i aktiviranje sustava renin-angiotenzin. Liječenje povišenog krvnog tlaka uvijek se započinje mijenjanjem načina života: smanjivanjem tjelesne težine ako je iznad standardne, smanjenje soli, alkohola, izostanak pušenja i povećanjem tjelovježbe. Kod odlučivanja o propisivanju antihipertenziva trebamo misliti i na njihove metaboličke učinke, za specifične probleme izabrat će se specifični antihipertenzivni lijek. U bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti lijek izbora su inhibitori www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
442
Interna medicina - Knjiga
angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) zbog renoprotektivnog djelovanja. Ako ih ne toleriraju, alternativa su antagonisti AT1 receptora, antagonisti kalcija ili alfa blokatori. Kod primjene ACE inhibitora uvijek treba usmjeriti pozornost da li možda bolesnik ima stenozu renalne arterije. Beta blokatori se primjenjuju u ishemijskoj bolesti srca, imaju metaboličke nuspojave i mogu prikriti hipoglikemiju. Ishemična bolest srca. Bolesnici sa šećernom bolesti imaju teže i proširenije aterosklerotske promjene na koronarnim arterijama nego li nedijabetički bolesnici i te promjene nastaju u ranijoj dobi. Autonomna neuropatija može umanjiti percepciju visceralne boli i zbog toga često kardijalna ishemija nije udružena sa karakterističnom boli i može biti neprepoznata. Mikrovaskulana oštećenja mogu zahvatiti koronarnu cirkulaciju, dovesti do sužavanja koronarnih arterija i dijabetičke kardiomiopatije. Bolesti srčanožilnog sustava pojavljuju se 2 do 4 puta češće u osoba sa šećernom bolešću nego u ostalih. Rizik nastanka srčanog infarkta u osoba s tipom 2 šećerne bolesti jednak je kao u onih bez dijabetesa koji su već jednom imali infarkt. Dijabetičke bolesti očiju. Dijabetes je vodeći uzrok oštećenja vida i sljepoće, koja je 25 puta češća u osoba sa šećernom bolešću nego u općoj populaciji. Pet godina nakon otkrića bolesti 20 % bolesnika sa šećernom bolesti ima retinopatiju, a nakon 20 godina preko 90 % od čega gotovo 50 % ima proliferativnu retinopatiju. U tipu 2 šećerne bolesti 20 % bolesnika ima retinopatiju kod otkrića bolesti, a više od 80 % nakon deset godina. Arterije retine su krajnje arterije i zato je kod njih značajna autoregulacija u zaštiti mikrocirkulacije mrežnice i oštećenja od fluktuacije krvnog tlaka. Periciti koji podstavljaju endotel kontroliraju promjer kapilara i proliferaciju endotela i čine krvno-retinalnu barijeru. U dijabetesu nestanu periciti, a hiperglikemija dovodi do hiperperfuzije i oštećenja epitela. Početna oštećenja kapilara udružena su sa ekstravazacijom krvi i bjelančevina. Kasnije nastaju okluzije kapilara koje su udružene sa ishemijom retine i stvaranjem novih žila (neovaskularizacije). Nove žile naginju oštećenju jer imaju nisku rezistenciju, a manjak pericita uzrokuje nemogućnost autoregulacije. Novostvorene krvne žile su lošije kavalitete pa nastaju njihova začepljenja i tako ni one ne dostavljaju dovoljnu količinu kisika u tkiva. Retinopatiju možemo podijeliti na tri stupnja: neproliferativnu, preproliferativnu i proliferativnu dijabetičku retinopatiju (Slika VI.1.6). Kod početne retinopatije, kad nije zahvaćeno područje makule osim preporuke o dobroj regulaciji šećerne bolesti, ne primjenjuje se nikakva terapija koja bi se odnosila isključivo na oko. Pojavom edema i krvarenja u makularnom području i šire primjenjuje se liječenje fotokoagulacijom pomoću argonskog lasera. Laserska zraka se usmjerava na zahvaćena www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
443
Interna medicina - Knjiga
područja kako bi se smanjio edem i krvarenje i spriječio nastanak novih žila. Iako laserska zraka ustvari ostavlja pečat, odnosno uništava mjesto retine na koji je usmjerena, ova metoda je vrlo korisna jer bi bez nje razvoj dijabetičke retinopatije bio znatno brži. Kad se zbog retinopatije počnu stvrati membrane koje prijete potpunim gubitkom vida, novostvorene krvne žile, velika krvarenja u staklovini i katkad glaukom, jedino moguće liječenje postaje vitrektomija. Katarakta češće nastaje u dijabetičkih bolesnika nego li u općoj populaciji i često onemogućava otkrivanje retinopatije. Hiperglikemija uzrokuje osmotske promjene i glikaciju leće, a posljedica je neprozirnost leće (mrena). Dijabetička neuropatija. Kod postavljanja dijagnoze šećerne bolesti 8 % bolesnika već ima i neuropatiju, a nakon 25 godina imati će je gotovo 50 %. Na bazi elektrofizoloških abnormalnosti više od 50 % bolesnika razvija disfunkciju živaca, a klinički značajnu neuropatiju vjerojatno iskazuje samo 20 %. Samo 20 – 50 % patiti će od ulceracija stopala, najznačajnije posljedice periferne neuropatije. Mali postotak bolesnika ima neuropatiju malih vlakana koja je karakterizirana gubitkom osjeta temperature i često izraženim simptomatskim autonomnim poremećajem. Glavni oslonac liječenja bolesnika sa signifkantnom neuropatijom je edukacija da se smanji rizik od ulceracija stopala i ublaže simptomi. Konvencionalno liječenje bolne neuropatije uključuje tricikličke antidepresive, obično imipramin ili amitriptilin. Oni sprječavaju ponovni utok noradrenalina i serotonina i njihovo dvostruko djelovanje je značajno za inhibiciju boli. Obično se inicijalno daje mala doza i to noću jer pojačava sedaciju, i jer je poremećaj spavanja vrlo čest. Karbamazepin djeluje kao stabilizator membrane i prevenira režuće bolove, djelovanje je usporedivo s njegovim djelovanjem na neuralgiju trigeminusa. Akutna neuropatija obično se smiri u razdoblju od 6 do 18 mjeseci. Mora se postići optimalna regulacija glikemije, jer poboljšanje regulacije glikemije, posebno s uvođenjem inzulinske terapije, može ubrzati oporavak funkcije živaca. Uz dobru regulaciju glikemije daje se simptomatska terapija. Autonomna neuropatija je češća u tipu 1 nego u tipu 2 šećerne bolesti. Široki spektar visceralnih funkcija može biti poremećen zbog autonomne neuropatije i na temelju raznih iskustava daje se terapija (Tablica VI.1.6). Veća komplikacija dijabetičke neuropatije su ulkusi stopala (Slika VI.1.7). Između 5 i 10 % bolesnika imat će ulkus stopala, a 1 % će zadobiti amputaciju. Nakon amputacije jedne noge vjerojatnost je 50 % da izgubi i drugu nogu. Gubitak percepcije boli uzrok je neprepoznavanju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
444
Interna medicina - Knjiga
traume. Na mjestima velikog pritiska stvara se kalus. Rana zacjeljuje sporo zbog ishemije koju uzrokuje angiopatija malih i velikih krvnih žila. Hipoksija i oslabljena prehrana tkiva predisponiraju infekciju ulkusa. Eritem je najčešći znak infekcije, a može biti prisutan i purulentan sadržaj. Prisutnost krepitacija znak je da su prisutni organizmi koji stvaraju plin. U liječenju dijabetičkog ulkusa važno je obrezati kalus, smanjiti pritisak, liječiti infekciju, evaluirati perifernu vaskularnu bolest, sprovesti dobru kontrolu glikemije te liječiti edeme. Iz plićih ulkusa obično su izolirani gram pozitivni koki, a iz dubljih pretežno anaerobi i gram negativne vrste. Infekcije se liječe učinkovitom kombinacijom antibiotika npr. klindamicina i ciprofloksacina. Apscese treba incidirati i drenirati, a proširene infekcije tkiva ili osteomijelitis zahtijevaju produženo intravenozno davanje antibiotika. Hiperbarični kisik može poboljšati cijeljenje tkiva. Vaskularna rekonstrukcija mora se učiniti kada je to moguće. Dijabetička nefropatija. Dijabetička nefropatija je najčešći uzrok krajnog bubrežnog zatajenja. Rani znak dijabetičke nefropatije je pojava mikroalbiminurije koju ima oko 60 % dijabetičkih bolesnika tipa 1 nakon tridesetak godina trajanja dijabetesa, a nešto manje od 50 % će razviti krajnju bubrežnu insuficijenciju. Na sreću prevalencija dijabetičke nefropatije je znatno manja u tipu 2 šećerne bolesti i zahvaća manje od 10 % bolesnika. U razvoju dijabetičke nefropatije sudjeluju sljedeći čimbenici: loše regulirana glikemija, hipertenzija, povišene vrijednosti LDL kolesterola i uživanje duhana. Stadiji razvoja dijabetičke nefropatije su: 1) hiperfiltracija, 2) mikroalbuminurija, 3) proteinurija, 4) otklon u glomerularnoj filtraciji i 5) krajnje renalno zatajenje. Hiperfiltracija i povećanje veličine bubrega može se naći u svih bolesnika kod postavljanja dijagnoze tipa 1 dijabetesa, a posljedica je porasta renalnog protoka krvi. U pravilu se smanji kad se uspostavi regulacija glikemije. U dijabetičkoj nefropatiji karakteristična je nodularna glomeruloskleroza (Kimmelstiel – Wilson) sa zadebljanjem bazalne membrane glomerula i ekspanzijom mezangija. Povećanje širine pora membrana glomerula, gubitak negativnog opterećenja i porast glomerularnog kapilarnog tlaka dovode do prijelaza mikroalbuminurije u makroalbuminuriju. Hipertenzija pogoršana sa retencijom soli i tekućine ubrzava oštećenje glomerula. Medijan preživljavanja dijabetičkih bolesnika s razvijenom proteinurijom je 10 godina. Pojavu i napredovanje nefropatije može se prevenirati ili odgoditi dobrom kontrolom glikemije. Inhibitori enzima angiotenzin konvertaze (ACE) imaju ne samo antihipertenzivni već i renoprotektivni učinak jer prvenstveno dilatiraju eferentne arteriole glomerula i time smanjuju tlak u glomerulu. Svim bolesnicima s tipom 1 dijabetesa koji imaju mikroalbuminuriju mora se dati ACE inhibitore bez obzira da li imaju normalni ili povišen www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
445
Interna medicina - Knjiga
krvni tlak. Potrebna je redukcija unosa bjelančevina (0,6 g/kg na dan). Budući je gotovo redovito ukupni i LDL kolesterol u ovih bolesnika povišen, a HDL kolesterol snižen primjena statina može pomoći u usporavanju progresije nefropatije. Kada koncentracija kreatinina u serumu nadmaši 200 µmol/L moraju se izbjegavati oralni hipoglikemici izuzev druge generacije sulfonilureje, npr. glikvidona, u načelu treba dati prednost inzulinskoj terapiji. Nadomjesna renalna terapija može se činiti hemodijalizom, kontinuiranom ambulatornom peritonijskom dijalizom ili što je najbolje transplantacijom bubrega. Bolesti kože udružene sa šećernom bolesti. Najčešća bolest kolagena koja zahvaća kožu je necrobiosis lipoidica koja se iskazuje atrofijom, žučkastim plakom koji je udružen sa teleangiektazijama, a posljedica je hijaline degeneracije kolagena. Više od 75 % bolesnika ima šećernu bolest ili poremećenu toleranciju glukoze. Na lokalnu primjenu kortikoida može doći do regresije, ali obično je bez učinka. Autoimuni bulozni pemfigoid češće se javlja u šećernoj bolesti. Površinske infekcije kože su također češće u šećernoj bolesti a uključuju folikulitis, absces i erizipel (crveni vjetar). Najčešći patogen je Staphylococcus aureus. Kod otkrića šećerne bolesti nerijetko nalazimo vulvovaginitis i balanitis koje uzrokuje kandida albikans. Infektivne bolesti u šećernoj bolesti. Bolesnici sa šećernom bolesti naginju infekcijama jer hiperglikemija slabi funkcije leukocita. Mnoge infekcije specifične su za šećernu bolest. Pneumoniju izaziva Staphylococcus aureus ili Klebsiella, nekrotizirajući fascilitis izaziva beta hemolitički Streptococcus grupe A. Maligni otitis vanjskog uha uzokuje Pseudomonas aeruginosa. To je agresivna infekcija koja se može proširiti i intrakranijalno. Mukormikoza je saprofitna infekcija, obično rinocerebralna, a prezentira se zahvačenošću paranazalnih sinusa, a postoji i rizik intrakranijalnog širenja te širenja u pluća. Treba učiniti debridement i dati amfotericin B, ali unatoč tome mortaltet je vrlo visok. Nekroza papila je posljedica pijelonefritisa, a može dovesti do akutnog bubrežnog zatajivanja. Infekcije bakterijama koje stvaraju plin nisu rijetkost u dijabetesu kao npr. emfizematozna upala žučnjaka i mokraćnog mjehura te plinska gangrena inficiranih ekstremiteta.
. 2. POREMEĆAJI METABOLIZMA MASTI Poremećaji metabolizma lipoproteinskih čestica nastaju zbog pojačane sinteze ili oslabljene razgradnje što dovodi do nakupljanja određenih vrsta čestica u krvi. To se naziva www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
446
Interna medicina - Knjiga
hiperlipoproteinemija. Tablica VI.2.1. pokazuje kliničku podjelu hiperlipoproteinemija prema Fredricksonu. Poremećaji metabolizma lipida vrlo su česti i utječu na učestalost i težinu aterosklerotske bolesti krvnih žila. Hiperlipidemija se arbitarno definira kao razina lipida iznad 90-te ili 95-percentile distribucije u općoj populaciji odgovarajuće dobi. Rizik pojave srčano-žilne bolesti izravno je proporcionalan porastu razine lipida u krvi. Kada su genetski čimbenici uzrok poremećaja radi se o primarnoj hiperlipidemiji, dok se u slučaju pojave drugih bolesti koje remete metabolizam lipida kao npr. šećerna bolest ili hipotireoza radi o sekundarnim hiperlipemijama. Potrebno je otkloniti mogućnost da je pretjerani unos masnoća hranom razlogom povišene koncentracije lipida u krvi. Uslijed visokih koncentracija kolesterola može doći do odlaganja lipida u vjeđi, rožnici (rožnični luk), u koži s popratnom okolnom upalnom infiltracijom (eruptivni ksantom) i u području tetiva (ksantelazme). Visoke vrijednosti kolesterola mogu uzrokovati akutnu upalu gušterače.
Primarne hiperlipoproteinemije Primarne
hiperlipoproteinemije
uzrokovane
su
urođenim
nasljednim
greškama
metabolizma lipoproteina.. Poremećaji mogu biti na razini receptora, enzima ili apoproteina. Načini prijenosa mogu biti autosomno recesivni ili autosomno dominantni. Najčešća i ujedno najvažnija je obiteljska hiperkolesterolemija, a uzrokovana je mutacijom gena koji daje uputu za sintezu LDL-receptora. Zbog toga LDL-čestice, koje su glavni prenositelj kolesterola, ne mogu biti unesene i razgrađene u stanicama raznih tkiva, već se nagomilavaju u krvi. Kolesterol koji je glavni sastojak LDL-čestica gomila se i potiće nastanak ateroskleroznih nakupina na stijenkama krvnih žila. Treba naglasiti da homozigoti već u ranoj mladosti, a heterozigoti nešto kasnije umiru od infarkta miokarda ako se bolest na vrijeme ne otkrije i liječi.
Sekundarna hiperlipoproteinemija Na razinu lipida u krvi mogu utjecati brojne bolesti metabolizma i lijekovi (Tablica VI.2.2) U liječenju sekundarnih hiperlipoproteinemija ključno je liječiti osnovnu bolest, a tek ako se nakon normalizacije stanja osnovne bolesti zadrži povišena koncentracija kolesterola i/ili triglicerida daju se lijekovi i za ovaj poremećaj. Svaka se hiperlipoproteinemija u načelu započne liječiti najprije dijetom u trajanju od najmanje 2 mjeseca. To je period vremena kroz www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
447
Interna medicina - Knjiga
koje bi bolesnik trebao promijeniti prehrambene navike i trebao bi biti dobro poučen o mijenjanju životnih navika, vrsti namirnica, kalorijskom unosu, poželjnom rasporedu obroka te prakticiranju tjelovježbe. Ako je prisutna prekomjerna tjelesna težina ili pretilost prilika je to da se primjeni redukcijska dijeta te redukcija soli ako postoji i hipertenzija. Treba izbjegavati suhomesnate proizvode i mesne prerađevine koje sadrže mast, svinjsko i goveđe meso te životinjske iznutrice, masno mlijeko, vrhnje, maslac i žumanjak. Preporučuje se jesti pretežito ribu (ne rakove), meso peradi bez kožice, meso kunića, te proizvode od cjelovitih žitarica. Posebno je korisno maslinovo ulje zbog sadržaja nezasićenih masnih kiselina. Tjelovježbu u vidu brzog hoda, trčanja, plivanja, vožnje bicikla i slično treba prakticirati svakodnevno u trajanju od 45 – 60 minuta. Intezitet bi trebao biti takav da bolesnik bude umjereno zadihan i ne previše umoran. Ako se opisanim promjenama životnih navika ne postigne zadovoljavajuće smanjenje ukupnog i LDL-kolesterola u krvi započne se liječenje lijekovima (Tablica VI.2.3). Hiperkolesterolemija se liječi inhibitorima HMG-CoA reduktaze (statinima) od kojih su u nas u uporabi lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin i atorvastatin. Daju se u dozi od 10 do najviše 80 mg/dan, uglavnom samo navečer, a kod većih doza podijeljeno u dvije doze ujutro i navečer. Kod započinjanja terapije svakog bolesnika treba upozoriti da statini mogu uzrokovati miopatiju, vrlo rijetko (1:1000). Prije započinjanja terapije statinima u pravilu bolesniku treba odrediti kreatinin kinaza i transaminaze, koje će se dalje kontrolirati. Ako se nakon primjene statina javi bol ili slabost u mišićima bolesnik treba prekinuti uzimanje statina i javiti se liječniku, a nalaz povišene koncentracije kreatinin kinaze (više od 10 iznad gornje granice normale) potvrdit će miopatiju kao nuspojavu terapije statinima. Ako bolesnik uz statine uzima i fibrate tada je veća vjerojatnost nuspojave miopatije i iznosi do 5 %. Postoji pretjerana bojazan liječnika i o navodnoj hepatotoksičnosti statina, a tek kod dokazane lezije jetre oni su doista kontraindicirani. Fibrati (gemfibrozil, fenofibrat) se prvenstveno daju za liječenje hipertrigliceridemije, izuzev ako se ne radi o kombiniranoj hiperlipidemiji s umjereno povišenim koncentracijama kolesterola i jako povišenim trigliceridima.
3. DEBLJIA
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
448
Interna medicina - Knjiga
Debljina je stanje prekomjernog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, a zbog proširenosti predstavlja globalni svjetski javnozdravstveni problem (Slika VI.3.1). Udio masnog tkiva u tjelesnoj masi normalno je 15 – 20 % u muškarca i 20 – 25 % u žena. Za procjenu masnoće u tijelu danas se najčešće primjenjuje metoda izračunavanja indeksa tjelesne mase, prema kojem se tjelesna masa (T) podijeli s kvadratom visine tijela (V) izražene u metrima: P = T/V2. Normalno uhranjene osobe imaju indeks tjelesne mase između 20 i 25, umjereno debele ili 1. stupnja debljine od 25.1 do 30.0 (to nazivamo prekomjernom tjelesnom težinom), drugi stupanj od 30.1 do 35.0, a velika pretilost iznad 35.1. Pretilost obično dijelimo prema veličini i broju masnih stanica na hipertrofičnu, u kojoj je povećana veličina masnih stanica i hiperplastičnu, u kojoj je povećan broj masnih stanica. Broj masnih stanica može se povećati samo u doba razvoja (intrauterino, do prve tri godine života i u doba puberteta). Izrazito pretile osobe imaju obično miješani tip pretilosti: hipertrofični i hiperplastični. Postoje spolne razlike u raspodjeli masnog tkiva. U žena se masno tkivo nakuplja pretežno u donjem dijelu tijela: predjelu gluteusa i bokova (ženski, glutealni ili ginoidni tip pretilosti), a u muškarca u gornjem dijelu: u predjelu ramena, prsnog koša i trbuha (muška, abdominalna ili androidna pretilost). Uzrok pretilosti nije dovoljno objašnjen, a neprijeporna je činjenica da je posljedica nesrazmjernog unosa energije hranom i njezine potrošnje u tijelu sa štetnom prevagom odlaganja masnoća u masnom tkivu. Dva bitna osjećaja, glad i sitost, složeno su regulirani preko centra osjeta gladi i sitosti smještenog u hipotalamusu. Sam čin jela nadziran je iz tih centara, u čemu sudjeluju podražaji iz viših centara u mozgu, podražaji iz probavnog sustava, hranjive tvari u cirkulaciji te neki hormoni. Ukupna masa masnog tkiva može utjecati na hipotalamičke centre koji nastoje održati postojeću tjelesnu težinu stabilnom. U nastanku i održavnju pretilosti sudjeluje više čimbenika: nasljeđe, preveliki unos hrane, nedostatna ili smanjena termogeneza, promijenjeni metabolizam masnog tkiva, nedostatna tjelesna aktivnost i neki lijekovi. Kliničke posljedice pretilosti. Zbog povećane tjelesne težine nastaju različiti poremećaji: inzulinska rezistencija, hiperlipoproteinemija, šećerna bolest, fine promjene u metabolizmu hormona štitnjače, povećano lučenje kortizola, smanjen odgovor hormona rasta na podražaj, hipertenzija, dispneja, srčano-žilne promjene, masna infiltracija jetre, učestala pojava kolelitijaze, promjene u lokomotornom sustavu, proširene vene, učestala pojava malignih bolesti, osobito karcinoma dojke, maternice i jajnika, kolona, rektuma i prostate. U ekstremno pretilih osoba zaduha je najčešća poteškoća koja u snu zbog opuštanja muskulature ždrijela dovodi do opstrukcije gornjih dišnih puteva, a preko dana izaziva somolenciju. Ako su www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
449
Interna medicina - Knjiga
promjene jače izražene razvija se tzv. Pickwickov sindrom koji se očituje teškom hipoventilacijom alveola, hiperkapnijom, dišnom acidozom, somolencijom, cijanozom i letargijom. U težem i dužem trajanju razvije se policitemija, plućna hipertenzija i pulmonalno srce. Povećanjem tjelesne težine povećava se pobol i smrtnost od srčano-žilnih bolesti. U pretilih osoba česti su metabolički poremećaji i povišeni krvni tlak koji ubrzavaju nastanak ateroskleroze pa tako i koronarne srčane bolesti. Pretilost i sama po sebi može oštetiti funkciju srca jer postavlja povećan zahtjev za rad srca zbog čega dolazi do hipertrofije lijeve klijetke. Liječenje. Liječenje pretilih osoba je vrlo zahtjevno i često neuspješno, a od bolesnika se zahtijeva velika upornost i odricanje. Temelj liječenja pretilosti je smanjenje unosa energije hranom, tzv. redukcijska dijeta. Razlikujemo dvije faze gubitka tjelesne težine tijekom mršavljenja. U prvoj fazi mršavi se brže zbog gubitka vode i soli, a u drugoj sporije jer dolazi do smanjenja metabolizma u mirovanju i prilagođavanja organizma na smanjeni energetski unos. Mi dajemo prednost uravnoteženoj niskoenergetskoj dijeti koja se sastoji od 15 % energije iz bjelančevina, 30 % iz masti i 55 % iz ugljikohidrata. Tjelesnu aktivnost treba induvidualno razraditi jer pretile osobe ne mogu provoditi napornije programe, a opterećenje treba postupno povećavati jer se u netreniranih osoba kod jačih opterećenja mogu razviti srčano-žilni incidenti. Lijekovi se obično upotrebljavaju kod jače izražene pretilosti (indeks tjelesne mase>30). U nas su odobreni fluksetin (smanjuje resorpciju izlučenog serotonina u hipotalamusu, što se očituje gubitkom teka za ugljikohidrate), sibutramin (smanjuje resorpciju izlučenih serotonina i noradrenalina u hipotalamusu i živčanim okončinama i povećava metabolizam djelujući preko beta-3-adrenergičnih receptora) i orsilat (smanjuje aktivnost lipaze u crijevima i reapsorpciju masti do 30%). Mogu se raditi i kirurški zahvati na želučano-crijevnom sustavu: gastroplastika kojom se smanjuje veličina želuca te jejunalno-ilealno premoštenje kojim se smanjuje resorpcija hrane. Adipektomijom se odstranjuje masno tkivo s trbuha i ostalih dijelova tijela. Bolesniku se može endoskopski postaviti balon u želudac, čime se smanji zapremina želuca i dobije osjećaj punoće u trbuhu i sitosti.
4. POTHRAJEOST
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
450
Interna medicina - Knjiga
Pothranjenost ili malnutricija je stanje organizma u kojem je unos energije manji od potrošnje, odnosno neravnoteža između tjelesnih potreba i unosa bitnih nutrijenata. Pothranjenost možemo podijeliti na primarnu, koja nastaje zbog nedovoljnog unošenja hrane i sekundarnu koja je posljedica bolesti koje uzrokuju smanjenu apsorpciju, pojačano gubljenje, smanjeno iskorištavanje ili povećanu potrebu za hranjivim tvarima. Pothranjenost može nastati uz funkcionalno očuvan probavni sustav kod: mentalne depresije, demencije u starijoj dobi, anoreksije nervoze i bulimije, opsežnih opeklina, zatajenja bubrega i zloćudnih bolesti, a uz patološki promjenjeni probavni sustav kod: upalnih bolesti crijeva, fistula, upale gušterače, ciroze jetre, nakon resekcije želuca i crijeva, stenoze jednjaka, pilorusa i bulbusa. Pothranjenost ili malnutricija je stanje organizma u kojem je unos energije manji od potrošnje, odnosno neravnoteža između tjelesnih potreba i unosa bitnih nutrijenata. Pothranjenost možemo podijeliti na primarnu, koja nastaje zbog nedovoljnog unošenja hrane i sekundarnu koja je posljedica bolesti koje uzrokuju smanjenu apsorpciju, pojačano gubljenje, smanjeno iskorištavanje ili povećanu potrebu za hranjivim tvarima. Pothranjenost može nastati uz funkcionalno očuvan probavni sustav kod: mentalne depresije, demencije u starijoj dobi, anoreksije nervoze i bulimije, opsežnih opeklina, zatajenja bubrega i zloćudnih bolesti, a uz patološki promjenjeni probavni sustav kod: upalnih bolesti crijeva, fistula, upale gušterače, ciroze jetre, nakon resekcije želuca i crijeva, stenoze jednjaka, pilorusa i bulbusa. Primarna pothranjenost. To je bolest siromašnih zemalja. Razlikujemo akutnu i kroničnu pothranjenost. Ovisno o vrsti hranjivih tvari koje nedostaju govorimo o općoj pothranjenosti u kojoj ne postoji dominantni nedostatak jedne hranjive tvari i specifčnoj pothranjenosti, npr. zbog manjka bjelančevina i kalorijskog deficita. Razlikujemo tri tipa proteinsko-energetske malnutricije: suhi (osoba je pothranjena i dehidrirana), vlažni (osoba je edematozna) i srednji tip između ove dvije krajnosti. Suhi tip nazivamo i marazam, a posljedica je gotovo potpunog gladovanja (Slika VI.4.1). U prvom tjednu izgubi oko 5 kg, od čega 25 % otpada na masti, 35 % na izvanstaničnu tekćinu i 40 % na citoplazmu. Mokri tip naziva se kwashiorkor. Ovaj tip pothranjenosti posljedica je značajnog manjka bjelančevina u ishrani, a klinički se očituje edemima. Kwashiokor može nastati i zbog dugotrajnog davanja same glukoze u parenteralnoj prehrani. Zbog lučenja inzulina ubrzana je lipogeneza, slobodne masne kiseline nisu dostupne za korištenje, a za dobivanje energije koriste se aminokiseline. Posljedica toga je očuvano masno tkivo i gubitak mišićne mase. Česta je masna infiltracija jetre, jer je sinteza triglicerida iz glukoze u jetri održana, a smanjena je sinteza fosfolipida i lipoproteina zbog nedostatka metionina koji se troši za www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
451
Interna medicina - Knjiga
dobivanje energije. Posljedica smanjenog unosa bjelančevina su sniženi albumin, hemoglobin i transferin, vitamini i minerali.
5. HIPOVITAMIOZE Vitamini su izričito važan dio zdrave prehrane. To su esencijalne hranjive tvari koje su potrebne u vrlo malim količinama. U suštini to su katabolički kofaktori u biokemijskim procesima u organizmu. Oni su topljivi ili u mastima (vitamini A, D, E i K), ili u vodi (vitamini B i C). Poremećaji zbog manjka vitamina češći su nego što se klinički prepoznaju jer su hipovitaminoze češće dio sindroma manjka više hranjivih tvari ili se pojavljuju uz neku drugu bolest nego li se pojavljuju samosvojno. Izvor vitamina, glavno djelovanje, dnevne potrebe te učinke smanjenog unosa (hipovitaminoze) kao i suvišnog unosa (hipervitaminoze) opisuje tablica VI.5.1. Na sreću, danas možemo pronaći endemska područja hipovitaminoze iznimno rijetko, najčešće u zemljama u razvoju. Manjak pojedinih vitamina javlja se u pravilu u okviru nekih bolesti kao što su alkoholizam, loše vođene dugotrajne totalne parenteralne prehrane, kronične hemodijalize, anoreksije nervoze i bolesti s poremećenom apsorpcijom. Na žalost, rašireno je neracionalno i nesvrsihodno uzimanje velikih količina vitamina pod utjecajem kako vjerovanja tako i agresivnih nastupa tržišta o gotovo čudotvornoj zaštiti vitamina od bolesti dišnih puteva, pa čak i zloćudnih bolesti. Poznate su intoksikacije vitaminima A i D, dok se toksični sindromi kod prekomjernog uzimanja vitamina topljivih u vodi teže prepoznaju, jer se oni izlučuju mokraćom. Rašireno je mišljenje da uzimanje velikih količina vitamina C (čak više od 1 grama na dan) može spriječiti virusne respiracijske infekcije, a za to nema dokaza. U posljednje vrijeme široka je primjena vitamina E zbog vjerovanja u antioksidacijska djelovanja za što još nema dovoljnih kliničkih dokaza, a treba napomenuti da u osoba koje uzimaju antikoagulacijske tvari vitamin E pojačava njihovo djelovanje.
6. METABOLIČKE BOLESTI SKELETA Hiperparatireoidizam nastaje zbog prekomjernog lučenja parathormona iz paratireoidnih žlijezda s posljedičnom hiperkalcemijom. Razlikujemo primarni i sekundarni paratireoidizam www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
452
Interna medicina - Knjiga
Primarni hiperparatireoidizam. Definicija. Primarni hiperparatireoidizam je naziv za generalizirani poremećaj metabolizma kalcija, fosfora i pregradnje koštanog tkiva uvjetovan prekomjernim stvaranjem parathormona u jednoj ili više paratireoidnih žlijezda. U prvom redu to je bolest odraslih osoba s najvećom učestalošću u dobi između dvadesete i pedesete godine života. Najjčešći uzrok je adenom (80 %), zatim hiperplazija (20 %), a karcinom u manje od 1 %. Etiologija. Patogeneza primarnog hiperparatireoidizma nije još objašnjena. Sumnja se na tvari koje potiću paratiroideje na pojačanu funkciju npr. kateholamini, ali i na moguće geneteske poremećaje lučenja paratireoidnog hormona. Patofiziologija. Zbog povećane koncentracije parathormona povećava se njegovo djelovanje na tubularnom epitelu bubrega, gdje dolazi do pojačanog lučenja fosfata, kalija i natrija, a retiniraju se ioni kalcija, magnezija i vodika. To uzrokuje hipofosfatemiju i hiperkalcemiju. U kasnijoj fazi bolesti povećana je razgradnja kosti, pa se iz nje mobiliziraju fosfati, citrati i hiroksilin, koji se pojačano izlučjuju urinom. Budući da je u uvjetima hiperparatiroidizma sposobnost bubrežnih tubula za reapsorpciju kalcija ipak ogranićena, doći će do hiperkalciurije, što pogoduje stvaranju bubrežnih kamenaca. Taloženje kalcijevih soli u tunbulima i bubrežnom intersticiju smanjuje sposobnost burega za osmotski rad. Luči se nekoncentirani urin, što ima za posljedicu poliuriju i polidipsiju. Dugotrajno povišena koncentracija parathormona u krvi djelujući na koštane stanice neposredno preko specifičnih receptora, pojačava koštanu izmjenu, potiče razgradnju kosti te uvjetuje gubitak koštane mase. A posljedičnim razvojem osteoporoze, demineralizacije ili fibroznog cističnog osteitisa. Klinička slika. Klinički izraženi hiperparatireoidizam može biti kroničan, pri čemu obično prevladavaju smetnje jednog organskog sustava ili akutni s hiperkalcemičkom krizom. Simptomi su hiperparatireoidizma: gubitak apetita, opstipacija, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, dehidracija, slabost skeletnih mišića, bolovi dugih kostiju, a kasnije i frakture kostiju. Oštećenje bubrežne funkcije uzrokuje poliuriju, nikturiju i polidipsiju. Porast plazmatskog kalcija >3.0 mmol/L izaziva emocionalnu labilnost, smetenost, konvulzije, a u težim slučajevima stupor i komu. U slučaju hiperkalciurije česta je obostrana nefrolitijaza. Produžena ili teška hiperkalcemije može izavati akutno zatajenje bubrega zbog taloženja kalcijevih soli u bubrežni parenhim. Uz hiperapratireoidizam se javljaju hipertenzija,
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
453
Interna medicina - Knjiga
kalcifikati rožnice, osteokalstomi čeljusti (Slika VI.6.1), a česti su ulkusna bolest i pankreatitis. Hiperkalcemička kriza nastupa kod koncentracije kalcija u serumu iznad 4,0 mmol/L. Prethode joj povraćanje, poliurija, a iskazuje se povišenom tjelesnom temperaturom, poliurijom, zatajivanjem bubežnih funkcija, poremećajem srčanog ritma te poremećajem svijesti do komatoznog stanja. Dijagnoza. Dijagnoza primarnog hiperparatiroidizma temelji se u prvom redu na kliničkoj slici, koncentraciji kalcija i parathormona u serumu, uz poznavanje klirensa kreatinina te ultrazvučne pretrage vrata.. Niz drugih laboratorijskih pretraga te određene radiološke pretrage pomažu u dijagnostičkom postupku. Ukoliko je jače zahvaćen koštani sustav biti će povećanae vrijednosti hidroksiprolina u 24-satnoj mokraći i koštane alkalne fosfataze u serumu. Specifični radiološki znaci su: subperiostalna resorpcija, akroosteoliza i koštane ciste, dok je osteoporoza nespecifični znak. Tipičan elektrokardiografski znak hiperkalcemije je skraćenje QT- intervala. Ultrazvučni pregled vrata uz ciljanu punkciju paratireoidnih žlijezda je od velike pomoći, jer će citomorfološka analiza stanica i/ili dokaz parathormona u aspiratu potvrditi paratiroidno podrijetlo promijenjenog tkiva. Ukoliko je nalaz ultrazvučnog pregleda negativan a klinička slika i biokemijski nalazi pokazuju da se radi o hiperparatiroidizmu valja se koristiti drugim neivazivnim postupcima koji otkrivaju paratireoidno tkivo izvan područja vrata (CT, MR, scintigrafija tehnecijem/talijem), te iznimno invazivne pretrage (selektivne venske kateterizacije vratnih vena i medijastinuma s određivanjem parathormona u uzorcima krvi te tirocervikalna arteriografija). Diferencijalna dijagnoza. Neke bolesti s pojavom hiperkalcemije ili promjenama na kostima čine poteškoće u diferencijalno dijagnostičkom smislu prema primarnom hiperparatireoidizmu kao npr. sarkoidoza, gdje se uz hiperkalcemiju mogu naći cistične promjene na kostima, te više koštanih bolesti, uključujući sekundarne osteolitične promjene u multiplom mijelomu, osteoporozi kao posljedici dugotrajne imobilizacije i u Pagetovoj bolesti (kroničnoj žarišnoj bolesti kostiju, možebitno posljedici spore infekcije virusom, karakteriziranoj višestruko ubrzanom pregradnjom i poremećenom arhitektonikom kosti). Liječenje. Primarni hiperparatiroidizam se liječi kirurškim odstranjenjem patološki promjenjenog paratiroidnog tkiva. Ako se iz bilo kojeg razloga ne izvrši kirurški zahcvat, bolesnika treba kontrolirati često i suzbijati hiperkalcemiju dovoljnim unosom tekućine i smanjenjem unosa kalcija.
Sekundarni hiperparatiroidizam www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
454
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Sekundarni hiperparatireoidizam naziv je za stanje pojačane aktivnosti paratireoidnih žlijezda koje nastaje kao odgovor na povećane potrebe za paratireoidnim hormonom. Pojavljuje se u bolesnika s manjkom, malapsorcijom ili poremećajima u metabolizmu vitamina D i u bolesnika s kroničnim zatajivanjem bubrega. Hipokalcemija je osnovni podražaj koji uzrokuje hiperplaziju paratiroidnog tkiva. Razlučivanje sekundarnog hiperparatiroidizma od primarnog nije teško ako u ovog promjene na bubrezima ne napreduju do težeg stupnja zatajivanja bubrežne funkcije. Dijagnoza se temelji na nalazu povišenih vrijednosti paratireoidnog hormona uz snižene vrijednosti kalcija u krvi. Liječenje uključuje, uz liječenje osnovne bolesti, suzbijanje hipokalcemije (primjena kalcija, vitamina D, smanjen unos fosfata) te ponekad i suptotalna paratiroidektomija.
Hipoparatireoidizam i psuedohipoparatireoidizam Definicija. Hipoparatireoidizam je naziv za poremećaj metabolizma kalcija i fosfata koji nastaje zbog manjka parathormona. U pseudohipoparatiroidizmu je funkcija paratireoideja očuvana, ali je tkivo rezistentno na djelovanje parathormon. Etiologija. Hipoparatireoidizam je rijetka bolest, a najčešći je uzrok jatrogeni kao posljedica kirurškog zahvata na vratu (nastaje u do 2 % strumektomija), a rijetko je posljedica radioaktivnog zračenja vrata. Nasljedni hipoparatireoidizam rijetko je samostalna bolest, a češće je udružen s drugim poremećajima npr. s agenezijom timusa. Češće je posrijedi složen obiteljski
poremećaj
s
autosomno
recesivnim
tipom
nasljeđivanja
kojem
uz
hipoparatireoidizam može postojati i zatajivanje nadbubrežnih žlijezda, endokrinog pankreasa, gonada, perniciozna anemija, vitiligo te kronična mukokutana kandidijaza. Klinička slika. Kod hipoparatireoidizma simptomi su prvenstveno posljedica pojačane neuromuskualrne podražljivosti. Bolesnik se tuži na parestezije, stezanje mišića koji zahvaćaju leđa i noge, karpopedalne grčeve i psihičke promjene, kao razdražljivost, potištenost ili psihoza. Teška hipokalcemija s plazmatskim kalcijem manjim od 1.75 mmol/L može uzokovati tetaniju, laringospazam ili generalizirane konvulzije bez gubitka svijesti. Tetanija je karakterizirana parastezijama usana, jezika, prstiju i stopala, karpopedalnim grčevima koji su dugotrajni i bolni, generaliziranim grčevima mišić i spazmom mišića lica. Latentna tetanija može se otkriti izazivanjem Chvostekovog i Trousseauvog znaka.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
455
Interna medicina - Knjiga
Chvostekov znak predstavlja nevoljno grčenje mišića lica izazvano blagim udarcem facijalisa tik ispred vanjskog slušnog kanala Trousseauov znak predstavlja karpopedalni spazam koji se može izazvati ishemijom šake pomoću poveske ili manžete tlakomjera. Uz kroničnu hipokalcemiju vezani su simptomi kao što su suha i perutava koža, krhki nokti i gruba kosa, te promjene na leći u vidu kalcifikacija i katarkte. U elektrokardiogramu je zbog niske kalcemije izražen produženi QT interval i visoki ili invertirani T val.. U petine se bolesnika mogu radiološki naći kalcifikati bazalnih ganglija. Većina bolesnika sa pseuodohipoparatireoidizmom ima karakteristična somatska obilježja, klasične dismorfološke znakove poznate pod nazivom Albrightova hereditarna osteodistrofija. Karakteristični su niski rast, pretilost, mentalna zaostalost, okruglo lice, skraćenje metakarpalnih odnosno metatarzalnih kostiju. Dijagnoza. Dijagnoza hipoparatiroidizima temelji se na kliničkoj slici, niskim vrijednostima ukupnog palzmatskog kalcija (<2.2 mmol/L) i niskoj razini parthormona u cirkualciji. Psudohioparatiroidizam se očituje hipokalcemijom usprkos normalne razine parathormona u cirkualciji. Hipoparatireoidizam i pseudohipoparaieroidizam treba razlikovati od svih bolesti praćenih kroničnom hipokalcemijom u prvom redu hipovitaminoze D i kroničnog zatajivanja bubrega. Liječenje. Liječenje hipoparatireoidizma nije etiološko, već uključuje suzbijanje hipokalcemije, hiperfosfatemije, te hipomagnezemije ukoliko je prisutna. Teška akutna tetanija liječi se infuzijom kalcijevih soli, kronična hipokalcemija davanjem kalcija oralnim putem (kalcitriol 0.5-2 g/dan).
Osteoporoza Definicija. Osteoporoza je danas najčešća bolest kosti, karakterizirana malom koštanom masom i poremećajem mikroarhitektonike koštanog tkiva, s posljedičnom krhosti i povećanim rizikom za prijelom kosti. Epidemiologija. Smatra se da 15% žena ima osteoporozu, a 30% ima osteopeniju. Svaka druga žena tijekom života zadobije osteoporotičnu frakturu, najčešće distalne podlaktice (ručnog zgloba), vrata bedrene kosti te trupa kralješka.. Etiopatogeneza. Osnovni etiološki čimbenik za osteoporozu je manjak estrogena, što ubrzava proces koštane pregradnje koji dovodi do gubitka kosti za desetak puta. Gubitak koštane mase posljedica je neravnoteže između izgradnje i razgradnje kosti u jedinici www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
456
Interna medicina - Knjiga
pregradnje kosti. U postmenopauzi je povećana aktivnost osteoklasta. Dolazi do prekida kontinuiteta gredica spužvaste kosti i nemogućnost stvaranja nove koštane gredice. Estrogeni kontroliraju aktivnost osteoklasta posredno, putem djelovanja na kontrolu lučenja proresorptivnih citokina. U nedostatku estrogena produžen je život osteoklasta, a skraćen osteoblasta. Starenje je drugi etiološki čimbenik i na njega ne možemo utjecati. Ostali čimbenici rizika su nasljedni i konstitucijski. Najvažniji nasljedni čimbenik je ženski spol. U prehrani je osobito bitno nepodnošenje mlijeka jer se preko njega dobije najviše kalcija. Osteoporozu možemo klasificirati: idiopatska (nepoznatog uzroka), postmenopauzna (nedostatak estrogena), senilna (uz nedostatak E vitamina i hipovitaminoza, proces starenja) te sekundarna (uzrokovana nekom drugom bolest). Neki lijekovi mogu također uzrokvati osteoporozu: prekomjerna doza hormona štitnjače, dugotrajno liječenje kortikosteroidima, heaprin, antacidi, antikonvulzivi, ciklosporin, kemoterapeutici, fenotijazinski derivati i diuretici koji izazivaju kalciuriju. Klinička slika. Osteoporoza je najčešće asimptomatska, no umjerena do jaka iznenadna bol u leđima može se javiti u svakom drugom slučaju. Pojačanje boli kod minimalnih kretnji ili bolna osjetljivost spinalnih nastavaka je dokaz patološke frakture, a duboka i prigušena bol, te nelagodni osjećaj mogu biti u području prijeloma. Bolesnici zbog prijeloma ne mogu sjediti, ili imaju tipičan način ustajanja (dizanje iz kreveta na stranu, a onda sjesti). Najčešći simptomi osteoporoze su pogoršanje kroničnih lokomotornih smetnji. Objektivni znaci osteoporoze su smanjenje tjelesne visine, potom deformiteti kralježnice i pojava pogrbljenosti (tzv. “udovičina grba”) zbog kifoze torakalne kralježnice (Slika VI.6.2.). U bolesnika s osteoporozom mogu se naći kompresivni prijelomi kralježaka ili vrata bedrene kosti te palčane kosti, pa se nerijetko osteoporoza prvi put otkrije na rentgenskim snimkama. Dijagnoza. Dijagnosticiranje osteoporoze zasniva se na mjerenju mineralne gustoće kosti. Klasične radiološke pretrage nisu dostatno pouzdane za procjenu koštane mase jer se ne može prepoznati gubitak kosti manji od 30%. Denzitometrija otkriva ili potvrđuje osteoporozu, predviđa čimbenike rizika za prijelom, prati promjene mineralne gustoće tijekom liječenja. .Dijagnoza primane osteoporoze može se postaviti samo ako su sa sigurnošću isključeni uzroci sekundarne osteoporoze.. Liječenje. Imajući na umu socijalno-ekonomske posljedice koji prate prijelome kosti prevencija osteoporoze ima neprocijenjivu važnost. Prevencija osteoporoze počinje već u mladosti poticanjem stvaranja koštane mase koja je genetski predodređena. U kasnijoj dobi to se svodi na usporavanje fiziološkog procesa gubitka koštanog tkiva te, prema mogućnosti , na uklanjanje poznatih rizičnih čimbenika. U mjere prevencije spadaju dodavanje kalcija hrani, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
457
Interna medicina - Knjiga
vitamina D, tjelesna aktivnost te nadomjesna hormonska terapija u menopauzi. Za očuvanje koštane mase i prevencije prijeloma rabi se selektivni modulator estrogenih receptora (raloksifen u dozi od 60 mg). U liječenju osteoporoze učinkoviti su bifosfonati: etidronat, alendronat i risedronat. Ugrađuju se u koštani matriks, koče resorptivnu funkciju osteoklasta i induciraju njihovu apoptozu. Bifosfonati mogu poticati sazrijevanje osteoblasta te povećati njihov broj.
Rahitis i osteomalacija Definicija. Rahitis i osteomalacija su metaboličke bolesti kostiju u kojih je poremećena mineralizacija organskog matriksa - novostvorenog osteoida. Rahitis se javlja u djetinjstvu i zahvaća skelet u doba rasta, a osteomalacja se javlja u odraslih nakon zatvaranja epifiznih pukotina. Pojam osteomalacije obuhvaća heterogenu skupinu nasljednih i stečenih bolesti koji prate biokemijski poremećaji s manje ili više specifičnim nalazom na koštanom tkivu. Etiopatogeneza. Patogeneza osteomalacije nije u potpunosti razjašnjena. Glavna je odlika poremećaj mineralizacije u kojem osteoblasti stvaraju komponente matriksa bez mogućnosti odlaganja minerala. Kod dugotrajne manjkave kalcifikacije smanjuje se stvaranje osteoida i takva je kost pretežno građena od područja djelomične mineralizacije, povećana volumena i debljine osteida, te smanjenih zona kalcifikacije. Podjela rahitisa i osteomalacije prikazana je na Tablici VI.6.1. Klinička slika. Rahitis karakterizira poremećaj rasta, deformacije skeleta, sklonost prijelomima i hipotonija muskulature. Rani oblik rahitisa javlja se već u trećem do šestom mjesecu života sa smekšavanjem pločastih kostiju lubanje (kraniotabes), ispupčenjem frontalnog i zatiljačnog dijela lubanje (caput quadratum), pojavom gotičkog nepca i prognacijom maksile, zadebljanjem spoja rebara i prsne kosti (rahitična krunica), deformiranjem prsnog koša (pectus infundibuliforme, pectus carinatum) i uvlačenjem rebara u visini dijafragme (Harrisonova brazda), deformitetima na dugim kostima nogu (genu valgum, varum, recurvatum) te zdjelice. Zubi su rijetki, maleni i oštećeni, a izbijaju sa zakašnjenjem. Djeca su nemirna, razdražljiva i pretjerano se znoje, a zbog hipotonije mišića kasnije počinju sjediti, stajati i hodati. Zbog atonije mišića crijeva i meteorizma pojavljuje se izbočen (žablji) trbuh. Jaču hipokalcemiju mogu pratiti laringalni spazam, tetanički napadaji i konvulzije. U odraslih, klinička slika osteomalacije nije toliko dramatična, a deformiteti skeleta se često mogu previdjeti. Razlog je tomu činjenica da su klinički znaci osteomalacije uglavnom
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
458
Interna medicina - Knjiga
nespecifični, teže uočljivi, a nerijetko potisnuti znakovima osnovne ili prateće bolesti. Bolesnici se tuže na bol nejasna karaktera koja se često zamjenjuje s reumatskom. Najčešće zahvaća zdjelicu, natkoljenice i rebra, a vrlo je rijetko bol prisutna u čitavom kosturu. Pojačava se pri kretanju, a katkad je hod vidljivo poput patke, gegav hod. Bolesnici navode da teško ustaju sa stolice i da im je težak uspon po stubama. Postanak miopatije nije potpuno objašnjen, ali neprijeporno u tome sudjeluje i hiperparatireoidizam. Napreduje li bolest duže, može doći do nepokretnosti i vezanosti uz krevet. Kao posljedica teške dugogodišnje osteomalacije nastaju deformacije kostura, kifoza, skolioza, deformacije donjih udova (genua vara, genua valga, protruzija acetabuluma), smanjenje visine zbog kolapsa kralježaka. Osteomalaciju ponekad prate znakovi izrazitog hipokalcemičnog, tetaničkog sindroma. Dijagnoza. Rahitis se lako prepoznaje dok se konačna potvrda osteomalacije dobiva tek na temelju histološke analize materijala dobivenog biopsijom kosti. Radiološki nalaz na kostima u bolesnika s osteomalacijom pokazuje samo nespecifičnu demineralizaciju (pa razlučivanje osteoporoze nije moguće) ili pak promjene u strukturi trabekularne kosti koja postaje mrljasta, nalik na mutno staklo. Specifični nalaz je pojava multiplih prozračnih traka smještenih obično na medijalnoj strani femura obostrano, pubične kosti, vanjskom rubu skapula, gornjim dijelovima fibule i metatarzalnim kostima. Ta prosvjetljenja koja se nazivaju pseudofrakture ili Looserove linije, odgovaraju zonama demineralizacije u korteksu dugačkim od nekoliko milimetara do više centimetara okoimitim na površinu kosti. Pseudofrakture se uglavnom nalaze na mjestima gdje velike arterije prelaze kosti pa se njihov postanak povezuje s djelovanjem mehaničke traume na nemineraliziranu kost (osteoid). Diferencijalno dijagnostički osteomalaciju valja u prvom redu razlučiti od reumatskih i zločudnih bolesti, te od osteoporoze i hipoparatireoidizma. U traganju za etiologijom osteomalacije pomažu anamnestički podaci, klinička slika, biokemijski nalazi, a ponekad i pregled ostalih članova obitelji. Liječenje. Liječenje se sastoji od uklanjanja pogodujućih čimbenika i liječenju osnovne bolesti, primjeni vitamina D, kalcija te, u nekim slučajevima, fosfata. Vitamin D pojačava apsorpciju kalcija i fosfata iz crijeva, mobilizira kalcij iz kosti, pomaže u mineralizaciji organskog matriksa, suzbija sekundarni hiperparatireoidizam te umjereno povećava tubulnu reapsorpciju fosfata. Rahitis se liječi primjenom vitamina D2 kroz četiri do osam tjedana, u dozi od 4000 do 8000 I..J. na dan, a nakon toga se liječenje nastavlja preventivnom dozom od 400 I.J. na dan. Dnevna prehrana djece treba sadržavati najmanje 800 mg elementarnog kalcija, a odraslih oko 1500 mg na dan. Potrebno je dnevno izlaganje suncu od barem 10 min.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
459
Interna medicina - Knjiga
Potpuno zacijeljenje pseudofraktura u odraslih s osteomalacijom nastaje nakom šest mjeseci primjene 2000 I. J. vitamina D na dan.
7. BOLESTI ŠTITJAČE Šitnjaća je mali parenhimatozni organ smješten sprijeda u donjoj polovini vrata, koja izlučuje svoje hormone izravno u krv. Dva osnovna hormona štitnjaće su tiroksin (T4) i trijodtironin (T3). Njhov nastanak i funkciju regulira hormon hipofize tireotropin (TSH). Bolesti štitnjače odražavaju se kvalitativnim i kvantitativnim promjenama u lučenju hormona, povećanju štitnjače (guša), ili jednim i drugim. Nedovoljno lučenje hormona štitnjače dovodi do hipotireoze s posljedičnim hipometabolizmom, a pojačano lučenje uzrokuje hipertireozu s hipermetabolizmom. Žarišno povećanje obično je posljedica dobroćudnog ili zloćudnog tumora.
Gušavost Definicija. Gušom ili strumom nazivamo povećanu štitnjaču. U zdravih se osoba štitnjača malokad može palpirati, osim u onih s tankim vratom. Jednakomjerno povećanje štitnjače nazivamo difuznom strumom, povećanje jednog čvora štitnjaće nazivamo nodoznom, a s više čvorova multinodoznom strumom. O endemskoj gušavosti govorimo kada 10 % pučanstva jednog područja ima povećanu štitnjaču, a sporadičnom gušom nazivamo povećanu štitnjaču u pojedinih osoba izvan područja endemske gušavosti. Epidemiologija. Gušavost je rasprostranjena po cijelom svijetu, a endemska su područja visokog gorja koja su siromašna jodom u tlu i vodi. Prevalencija endemske gušavosti ovisi o stupnju manjka joda i povezana je s endemskim kretenizmom. Pedesetih godina Hrvatska je kao i druge europske zemlje uvela profilaksu endemske gušavosti jodiranjem kuhinjske soli, što postupno dovodi do nestanka endemskog kretenizma te značajnog smanjenja endemije. Etiologija. Po frekvenciji pojavnosti možemo razlikovati: a) fiziološku jednostavnu gušu, koja nastaje zbog povećanja štitnjače tijekom trudnoće, dojenja i adolescencije smatra se normalnim pojavom, b) multinodoznu gušu kod koje se često razviju ciste i mogu palpirati čvorovi, i c) dijetarnu gušavost koja je posljedica manjka joda u ishrani ili uzimanja nekih lijekova, kao što su antitireoidni lijekovi, fenilbutazon, aminosalicilna kiselina, litijeve soli i www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
460
Interna medicina - Knjiga
hipoglikemici iz skupine sulfonilureje. Guša nastaje kad jedan ili više čimbenika oštete sposobnost štitnjače da stvara i luči dovoljnu količinu hormona za zadovoljavanje potreba perifernih tkiva. Premda se pretpostavlja da to dovodi do odgovora hipofize s pojačanim lučenjem TSH i posljedične hiperplazije štitnjače, koncentracije TSH u serumu bolesnika s jednostavnom gušom su u granicama normale. Vjerojatno manjak organskog joda u štitnjači koji prati oslabljenu sintezu homona povećava reakciju štitnjače na normalne razine TSH. Povećanje funkcionalne mase štitnjače i stanične aktivnosti nadvladava blago oštećenu hormonogenezu, otuda je metabolizam normalan − eutireotično stanje unatoč postojanja guše. Kod težih poremećaja kompenzacijski odgovori, uključujući pojačano lučenje TSH nisu dostatni za nadvladavanje oštećenja, pa se razvije uz gušu i hipotireoza. Gušvost se može pojaviti i u sklopu različitih bolesti štitanjaće: kod kongenitalne dishormonogeneze (greška u sintezi hormoina štitanjaće), autoimune bolesti (Basedowljeva bolest i Hashimotov tireoiditis), virusne infekcije (De Quervainov tireoiditis), neoplazme (dobroćudne ili zloćudne) i tumora hipofize koji pojačano luči TSH. Klinička slika. Najčešći je simptom strume osjećaj napetosti u vratu, a kod velikih struma javlja se više simptoma zbog pritiska na okolne strukture: promuklost, poteškoće pri gutanju, nadražajni kašalj, stridor, a u težim slučajevima i Hornerov znak (ptoza gornje vjeđe oka, enoftalmus i mioza zjenice, posljedica su lezije vratnoga dijela simpatičkog živčanog lanca). Radi objektivizacije, a i praćenja rasta guše može nam poslužiti savitljivi metar, a preciznije se mjeri volumen štitnjače ultrazvukom. Prema veličini guša se može možemo klasificirati kao mala guša, (štitnjača se palpira, ali se ne vidi osim kod vrlo tankog vrata), srednja guša (štitnjača se vidi, ali nije velika) i velika guša (kada štitnjaća znatno povećava obujam vrata) (Slika VI.7.1.). Liječenje. Svrha liječenja guše bila bi smanjiti njenu veličinu, a to se može postići uklanjanjem vanjskih čimbenika koji djeluju strumogeno ili pokušati davanjem egzogenog hormona štitnjače (levotiroksina) inhibirati TSH što bi dovelo štitnjaču u stanje relativnog mirovanja i moglo dovesti do smanjenja guše. Ograničavajući čimbenik ovog liječenja je njena dugotrajnost i nuspojave: mršavljenje, anksioznost, tahikardija i osteoporoza. Ukoliko bolesnik ima simptome opstrukcije gornjih dišnih putova, a pogotovo ukoliko se liječenje levotiroksinom pokazalo neučinkovitim, nužno je kirurško liječenje.
Hipertireoza www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
461
Interna medicina - Knjiga
Hipertireoza je kliničko stanje koje nastaje zbog povećanog lučenja hormona štitnjače. Prouzročeno je viškom hormona zbog pretjerana stvaranja i oslobađanja iz štitnjače, bilo zbog pojačane stimulacije ili zbog tkiva koje funkcionira autonomno. Hipertireoza se javlja uz Basedowljevu (Gravesovu) bolest, multinodoznu toksičnu gušu, toksični adenom štitnjače, De Quervainov tireoiditis (virusni tireoiditis), adenom hipofize koji luči TSH, ektopično lučenje hormona štitnjače i pretjerano uzimanje hormona štitnjače.
Basedowljeva (Gravesova) bolest Basedowljeva bolest je autoimunosna bolest nepoznatog uzroka. Stvaraju se vlastita protutijela klase IgG i vežu na epitelne stanice štitnjače, gdje oponašaju djelovanje tireotropina (TSH). Ta su autoprotutijjela poznata kao stimulatori štitnjače dugog djelovanja ili kao stimulirajuća protutijela štitnjače i njihov učinak je opisan kao oblik hipersenzitivne reakcije. Ona stimuliraju djelovanje i rast folikularnog epitela štitnjače, što ima za posljedicu porast oslobađanja T3 i T4. Etiopatogeneza. U osoba s genetskom sklonošću slučajne mutacije dovode do nastanka autoreaktivnih pomoćničkih T-limfocita koji zbog manjkavog mehanizma imunosnog nadzora ne bivaju odstranjeni nego ostaju i potiču već prisutne autoreaktivne B-limfocite u stvaranju organ-specifičnih protutijela na jedan ili više antigena. S obzirom na hipertireozu središnji poremećaj je prekid homeostatskog mehanizma koji kontrolira lučenje hormona prema potrebama perifernih tkiva. Neprijeporno je da glavnu ulogu u razvoju Basedowljeve bolesti imaju protutijela koja stimuliraju štitnjaču vežući se na receptore TSH na tireocitima. Istovemeno se pojavljuju i druga protuijela: protutijela koja blokiraju vezanje TSH na receptore, protutijela koja uzrokuju rast štitnjače i nastanak guše, te protutijela na tireoglobulin i tireoidnu peroksidazu. Međudjelovanje imunosnih procesa s poremećenim nadzorom, koji djeluju razarajuće, te odnos stimulirajućih i blokirajućih protutijela na TSHreceptore određuje tijek i prognozu bolesti. Zbog toga Basedoljeva bolest može biti eutireotična, hipertireotična ili hipotireotična. Odsustvo tireotoksikoze je odraz predominacije blokirajućih prema stimulirajućim proutijelima za TSH receptore ili intrizične bolesti štitnjače koja spriječava hipertireoidni odgovor. Nestanak stimulirajućih čimbenika u serumu tijekom liječenja antitireoidnim lijekovima omogućuje da se može očekivati dugotrajna remisija nakon prekida liječenja.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
462
Interna medicina - Knjiga
Osnovni uzrok Basedowljeve bolesti još uvijek nije jasan, jedino znamo da imunoglobini usmjereni potiv TSH receptora posreduju pri stimulaciji štitnjače. Patogeneza oftalmopatije u Basedowljevoj bolesti je još manje jasna. Pretpostavlja se da postoje protutijela na specifične antigene u mišićima oka. O patogenezi dermopatije se ne zna ništa. Klinička slika. Bolest se klinički manifestira simptomima karakterističnih za hipertireozu i onih specifičnih za Basedowljevu bolest. Češći simptomi i znakovi su: razdražljivost, nesanica, malaksalost, a u starijih ljudi apatija i depresivno raspoloženje; mršavljenje u normalan ili povećani apetit; topla, mekana i vlažna koža; pojačano znojenje; nepodnošenje vrućine; gubitak kose; učestale stolice zbog ubrzane peristaltike; lupanje srca (tahikardija >100/min), povišeni krvni tlak divergentnog tipa, Korriganovo bilo (pulsus celer et altus) i fibrilacija atrija, češće u dobi iznad 50 godina; pojačan aktivnost; tremor; slabost natkoljeničnih mišića; guša i Lianov vaskularni šum, zbog pojačane prokvljenosti i ubrzane cirkulacije. Očni znakovi mogu biti tek naznačeni ili je prisutna tireotoksična oftalmopatija. Karakterističan je zureći pogled s proširenim rasporkom vjeđa (Slika VI.7.2), zaostajanje kapaka pri pogledu na dolje i nemogućnost nabiranja čela pri pogledu na gore. Ovi znakovi uzrokovani su prekomjernom stimulacijom simpatikusa i treba ih razlikovati od infltrativne oftalmopatije koja je karakteristična za Basedowljevu bolest. Općenito, simptomi nadraženosti živčanog sustava dominiraju u mlađih osoba, dok srčanožilni i miopatski prevladavaju u starijih osoba. U bolesnika s oftalmopatijom razlikujemo spastičnu komponentu (ukočen pogled, zaostajanje i retrakcija vjeđa) i mehaničku komponentu koja uključuje izbočenje očne jabučice s oftalmoplegijom i kongestivnom okulopatijom. Ovu pootnju obilježava periorbitalni edem, upala očne spojnice, ulceracije rožnice, optički neuritis i atrofija očnog živca. Protruzija očne jabučice naziva se egzoftalmus koji u počeku može biti samo na jednom oku, ali obično se javi i na drugom oku. Infiltracija tkiva orbite i očnih mišića nepoznatim antigenom dovodi do infiltracije limfocitima koja je udružena stvaranjem citokina i upalom. Infiltracija i inflamacija dovodi do kongestije očnih mišića. Jaki intraorbitalni tlak može uzrokovati kompresiju očnog živca i sljepoću. Dermopatija se pojavljuje u 2 − 3 % bolesnika obično na pretibijalnom području (pretibijalni miksedem) i nije znak hipotireoze. Zahvaćeno područje je ograničeno od normalne kože, zadebljano je zbog nakupljanja glikozaminoglikana, ima izgled kore naranče, može svrbiti i biti hiperpigmentirano. Bolesnici mogu imati i tiroidnu akropatiju koja se iskazuje zadebljanjem distalne falange na prstima, batičastim prstima ruku i nogu s
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
463
Interna medicina - Knjiga
karakterističnim promjenama na kostima koje se razlikuju od onih u hipertrofijskoj plućnoj osteoartropatiji, a mogu ih pratiti i promjene na koži. Dijagnoza. Dijagnoza ne bi trebala predstavljati poteškoću u razvijenom obliku Basedowljeve bolesti, jer autoprotutijela uzrokuju prekomjerno stvaranje T4 i T3 neovisno od TSH, odnosno TSH je suprimiran. Najraniji laboratorijski dokaz je pojačano lučenje T3 odnosno slobodnog T3. Ponekad se radi o čistoj T3 hipertireozi, ali najčešće je to samo početak bolesti ili posljedica lijekova koji dovode do normalizacije T4, dok u destruktivnoj hipertireozi ostaje povišen T4. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno dijagnostičke poteškoće mogu činiti bolesti koje oponašaju neke aspekte tireotoksičnog sindroma. Primjerice, tjeskoba je istaknuta odlika tireotoksikoze, a nju nalazimo i u stanjima anksioznosti, a u obje bolesti može biti izražena tahikardija, razdražljivost, umor i slabost. U anksioznosti nisu povećani hormoni štitnjače, a koža je hladna i ljepljiva dok je u hipertireozi topla i vlažna. U emocionalnoj anksioznosti bolesnik mršavi zbog anoreksije, dok u hipertireozi mršavi unatoč pojačanog apetita. Tireotoksikoza se može zamijeniti s anoreksijom nervozom, hiperparatireozom, mijastenijom gravis, a naročito s feokromocitomom koji zna prouzročiti nepodnošenje vrućine, znojenje, hipermetaboličko stanje s ubrzanim radom srca. Liječenje.
Liječenje Basedowljeve bolesti usmjereno je prema smanjenju hormona
štitnjače. Ukoliko su simptomi tireotoksikoze snažni uz antitireoidne lijekove (metimazol, propiltiouracil i natrijev perklorat) daju se beta adrenergički blokatori. Primjena radioaktivnog joda u liječenju hipertireoze pogodna je za starije osobe sa slabim srcem. Kirurško liječenje primjenjuje se u bolesnika s jako velikom gušom ili istodobnim nefunkcionalnim nodusima, posebno ako u anamnezi postoji podatak o zračenju vrata (veća mogućnost pojave malignosti). Posebnu poteškoću čini liječenje oftalmopatije s egzoftalmusom gdje se daju lokalno i sistemski kortikosteroidi, citostatici, lokalno zračenje orbite, a primjenjuje se i plazmafereza. U novije vrijeme dobre rezultate pokazalo je kirurško uklanjanje masnog tkiva iz orbite. Teška dermopatija može se poboljšati lokalnom primjenom kortikoida.
Toksična multinodozna guša Stanice u malim benignim čvorovima u štitnjači ne podliježu kontrolnom mehanizmu lučenja hormona i dolazi do prekomjernog lučenja T3 i T4. Obično se javlja u osoba starijih od pedeset godina s dugotrajnom gušavošću, obično u endemskim krajevima. Nije poznat patološki biljeg kojim bi se razlučilo netoksičnu od toksične guše. Za taj prijelaz je potrebito www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
464
Interna medicina - Knjiga
postojanje funkcionalne autonomije, tj. neovisnost tkiva štitnjače o TSH u jednom ili više područja štitnjače. Ukoliko hormonalni nalazi jasno dokazuju postojanje hipertireoze (niske vrijednosti TSH koje ne reagiraju na TRH) primjenjuju se antitireoidni lijekovi, a terapija radioaktivnim jodom je terapija izbora jer se radi pretežito o starijim osobama.
Toksični adenom štitnjaće Ovo je stanje slično multinodoznoj strumi izuzev što se radi samo o jednom čvoru koji je uzrok hipertireoze. I ovdje stanice adenoma ne podliježu kontroli lučenja hormona već luče prekomjerno T3 i T4. Znamo da samo mali broj adenoma luči prekomjerno hormone i da uzrokuje tirotoksikozu, a toksični adenom je u 3 – 10 % slučajeva uzročnik hipertireoze. Novija saznanja pokazuju da je u osnovi toksičnog adenoma klonalno širenje stanica u kojih se pojavljuje somatska mutacija TSH receptora. Mutacija je udružena s aktivacijom receptora u odsustvu TSH, a prekomjerno lučenje hormona iz adenoma dovodi do supresije TSH. Neprestano podraženi TSH receptori dovode do rasta adenoma i prekomjernog stvaranja hormona štitnjače. Toksični adenomi rastu različito, a veliki dio njih nikad ne razvije hipertireozu jer zbog krvarenja i nekroze u adenomu on postaje afunkcionalan , pa tako može spontano doći do regresije, a na scintigrafiji “topli” čvor postaje “hladni” čvor. Klinička slika varira od od oligosimptomatske do potpuno razvijene slike hipertireoze. Najčešće se javljaju srčane smetnje (aritmije, fibrilacija atrija, popuštanje srca) iako u starijih osoba hormoni ne moraju biti izrazito povišeni. Toksični adenom u mlađih osoba liječi se operativno, a u starijih radioaktivnim jodom.
Tireoiditis Nekoliko vrsta tireoiditisa razvija tireotoksikozu koja uzrokuje oslobađanje pohranjenih hormona iz oštećene štitnjače. Akutni bakterijski tireoiditis nastaje širenjem upale iz okolnog tkiva, ozljedom štitnjače ili hematogeno. Najčešći uzročnici su piogeni koki. Klinički znaci bolesti su otok i bol štitnjače s crvenilom kože, a ponekad i gnojna sekrecija. Liječi se antibioticima, a ponekad i incizijom. Tijekom upale može se razviti hipertireoza, a konačno može imati za posljedicu hipotireozu.
Subakutna upala štinjače (gigantocelularni tireoiditis, De Quervain)
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
465
Interna medicina - Knjiga
Subakutna upala štitnjače vjerojatno je uzrokovana virusom. Uz lokalne simptome boli u štitnjači bolesnik ima i opće simptome: povišenu tjelesnu temperaturu, bol u mišićima, visoku sedimentaciju eritrocita i prolaznu hipertireozu. Subakutni tireoiditis je tipični upalni odgovor na niz virusnih infekcija (Coxsackie, adenovirusi, gripe, infekcijske mononukleoze, miokarditisa, ospica i mačjeg ugriza). Citološki se nađu epiteloidne stanice i divovske stanice stranog tijela. Obično nakon blage virusne infekcije gornjih dišnih putova nastupi umor, subfebrilna temperatura, otok i bolnost štitnjače. Ovisno u stupnju oštećenja tireocita pojavljuje se i prolazna ili čak i trajna hipotireoza. Jako ubrzana sedimentcija te izostanak prikaza štitnjače na scintigramu uz citološki nalaz granulomatoznog tiroiditisa pomaže pri postavljanju dijagnoze. Liječi se sredstvima za smirivanje upale: salicilatima, a kod tvrdokornih i prednizolonom. Upala obično prolazi bez posljedica za nekoliko tjedana, no nekad zna trajati i nekoliko mjeseci, a u 10 % slučajeva može imati za posljedicu trajnu hipotireozu.
Kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotov tireoiditis) Hashimotov tireoiditis je autoimuna upala štitnjače kroničnog tijeka. Pojavljuje se češće u žena srednjih godina, a u djece najčeši je uzrok sporadične guše. Dokazi sudjelovanja autoimunosnih čimbenika su infiltracija štitnjače limfocitima i nalaz povećanih vrijednosti imunoglobulina i protutijela na nekoliko komponenti tkiva štitnjače. Ustanovljeno je da je čak i niski titar protutijela na tireoglobulin i protutijela na tiroidnu peroksidazu povezan barem s fokalnom infiltracijom limfocita u štitnjači. S kliničkog motrišta najvažniji su protutijelo na tireoglobulin i protutijela na tireoidnu peroksidazu ili antimikrosomalna, no ona su vjerojatno posljedica, a ne uzrok razaranja štitnjače u autoimunosnoj bolesti. Hashimotov tiroiditis može se pojaviti zajedno s nekom drugom autoimunosnom bolesti kao npr. kroničnim aktivnim hepatitisom,
pernicinoznom
anemijom,
reumatoidnim
artritisom,
sistemskim
lupus
eritrematodesom, Sjögrenovim sindromom, Adidisonovom bolešću, šećernom bolešću i Basedowljevom bolešću. Povećanje štitnjače je istaknuto obilježje ove bolesti. U ranoj fazi bolesnik ima normalan metabolizam, a napredovanjem bolesti može se razviti hipotireoza zbog progresivne zamjene tkiva štitnjače limfocitima ili fibroznim tkivom. Tada su vrijednosti TSH visoke, a vrijednosti T3 niske. Histološka potvrda bolesti dobije se aspiracijskom biopsijom štitnjače. Liječenje se provodi nadomjesnom hormona štitnjaće (L-tiroksin), čija doza ovisi o razvoju i stupnju hipotireoze. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
466
Interna medicina - Knjiga
Ostali uzroci tireotoksikoze Ostali uzroci tireotoksikoze vrlo su rijetki i teško se dijagnosticiraju. Hipertireoza prouzrokovana tumorom koji luči TSH odlikuje se visokim vrijednostima TSH u krvi, za razliku od svih drugih tireotoksikoza u kojima su vrijednosti TSH suprimirane. Žene sa strumomom jajnika imaju osrednju tireotoksikozu koju uzrokuje prekomjerno lučenje hormona štitnjače iz tkiva štitnjače u teratomu jajnika. I metatatski karcinom štitnjače može stvarati hormone i razviti tireotoksikozu.
Hipotireoza Definicija. Hipotireoza je kliničko stanje nastalo zbog smanjene koncentracije hormona štitnjače u krvi ili vrlo rijetko zbog smanjene osjetljivosti tkiva na hormone štinjače. Može biti primarna, ako je bolest u samoj štitnjači, sekundarna zbog bolesti hipofize i tercijarna zbog bolesti hipotalamusa. Etiologija. Hipotireoze su u 95 % slučajeva primarne (90% autoimune), zatim slijede ablacija štitnjače radioaktivnim jodom ili kirurški. Rjeđe su uzroci na razini hipofize i vrlo rijetki na razini hipotalamusa kao i periferna rezistencija na hormone štitnjače. Uzroke hipotireoze prikazuje Tablica VI.7.1. Najčešći uzrok primarne hipotireoze je autoimunost, povezana je s cirkulirajućim protutijelima na štitnjaču, a u nekim slučajevima može nastati djelovanjem protutijela koja blokiraju TSH receptor. Oba načina vide se u Basedowljevoj i Hashimotovoj bolesti. Pretpostavlja se da u bolesnika u kojih postoji nasljedna sklonost dolazi do poremećaja u funkciji supresorskih T-limfocita koji su specifični za autonomnu bolest štitnjače. Ponekad je zahvaćen jedan klon, a katkad više o čemu govori pojava različitih vrsta protutijela i istodobna pojava više autoimunih bolesti u kojima su nađena cirkulirajuća proutijela kao što su šećerna bolest, perniciozna anemija, reumatoidni artritis, Sjorgenov sindrom i kronični hepatitis. Autoimuna upala dovodi do razaranja tkiva štitnjače i hipotireoze, na takvo stanje reagira hipofiza pojačanim lučenjem TSH što im za posljedicu rast guše. Najčešći uzrok tireoprivne hipotireoze je kirurška ili radiojodna ablacija štitnjače pri liječenju Basedowljeve bolesti.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
467
Interna medicina - Knjiga
Hipotireoza je u biti sistemska bolest, jer je usporen metabolizam svih stanica organizma. Smanjena je oksidacija i stvaranje topline, a katabolizam je usporeniji od anabolizma. Karakteristični netjestasti edem nastaje zbog nakupljanja soli, hidrofilnih mukopolisaharida i bjelančevina u intersticiju. Klinička slika. Svi su simptomi posljedica smanjenog metabolizma. Bolesnici dobivaju na težini, usporeni su, pospani, bezvoljni i stalno im je hladno. Lice izgleda beziražajno oskudne mimike, s nabuhlim očnim kapcima, debelim usnicama i povećanim jezikom (Slika VI.7.3), glas promukao zbog edema glasnica, govor je spor, javlja se otok i zadebljanje periorbitalnog tkiva, očni kapci su spušteni zbog smanjenog adrenergičkog tonusa, kosa je rijetka suha i kruta, a koža gurba, suha, ljuskava i zadebljana. Često se javljaju opstipacije, a u težim sluačjevima javljaju se edemi, poremćaj rada srca, razvija se nagluhost, i dolazi do poremećaja menstruacijskog ciklusa i sterilnosti u muškaraca i žena. Izgled djece s hipotireozom ovisi o dobi kada je manjak nastao i vremenu kada je započeto nadomjesno liječenje. Kretenizam se može prepoznati pri rođenju, ali obično se prepozna unutar prvih nekoliko mjeseci. Ukoliko se hiotireoza ne prepozna i ne primjeni nadomjesna terapija razviti će se fizičke karakteristike kretenizma: niski rast, grube crte lica s protruzijom jezika, široko razmaknute oči, zakašnjelo nicanje zubi, ispupčeni trbuh i zaostali mentalni razvoj. U starijeg djeteta hipotireoza dovodi do niskog rasta i zakašnjelog puberteta. U odraslih rani simptomi hipotireoze su nespecifični, a u starijih osoba mogu bit ili neprepoznati i pogrešno opravdavani starošću ili pripisivani drugim bolestima npr. depresiji, Parkinsonovoj ili Alzheimerovoj bolesti. Ukoliko se bolesnik s dugotrajnom hipotireozom ne liječi može priječi u stuporozno hipotermičko stanje (miksedemna koma). Čimbenici koji precipitiraju miksedemnu komu su: izlaganje hladnoći, infekcija, trauma i lijekovi koji dovode do depresije središnjeg živčanog sustava. Dijagnoza. Prepoznavanje razvijene slike hipotireoze ne bi trebalo predstavljati poteškoću, a visok TSH i snižene vrijednosti ukupnog i slobodnog T4 i T3 potvrđuju dijagnozu. Blaži oblici hipotireoze uz povišen TSH i snižen T4 imaju normalan T3. U subkliničkoj hipotireozi postoji lagano povišen TSH, a u TRH testu dolazi do peterostrukog porasta TSH. Scintigrafski se štitnjača slabo prikazuje, a nakupljanje I131 je sniženo. Diferencijalna dijagnoza. Klinička slika hipotireoze katkad se teško može razlikovati od onih u nekim bolestima kao npr. u depresiji, pernicioznoj anemiji, kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, ponekad i težoj srčanoj insuficijenciji, pogotovo što u nekima posebno uremiji i duševnim bolestima mogu postojati promjene u hormonima štitnjače.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
468
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Liječenje se provodi nadomjesnom terapijom L-tiroksinom, u dozi od 50 − 200 µg dnevno. Počinje se s malom dozom, koja se postupno podiže do nestajanja simptoma i normalizacije TSH vrijednosti. S primjerenim liječenjem dugoročna prognoza je izvrsna i normalno očekivanje života.
Tumori štitnjače Tumori štitnjače su obično benigni folikularni adenomi koji se prepoznaju kao solitarni čvorovi i vrlo rijetko uzrokuju tireotoksikozu, a na scintigrafiji se prikazuju kao “topli” čvorovi. Primarni maligni tumori (karcinomi) i tumori limfoidnog tkiva unutar štitnjače (tireoidni limfomi) čine 5 % svih malignoma štitnjače i često su povezani s prethodnim izlaganjem vrata zračenju. Zbog jake prokrvljenosti štitnjača je često sijelo sekundarnih ili metastatskih karcinoma: pluća, dojke, jednjaka, melanoma. Različite vrste primarnog malignoma štitnjače prikazuje Tablica VI.7.2 Liječenje tumora štitnjače sastoji se od odstanjivanja tumora, totalnog odstranjivanja štitnjače. Nakon mjesec dana kad TSH poraste na oko 50 mJ/L radi se scintigrafija cijelog tijela s I131. Nakon toga doživotno suprimira se TSH L-tiroksinom. To spriječava rast papilarnog i folikularnog, a katkad i medularnog karcinoma, a ujedno liječi hipotireozu. Liječenje anaplastičnog karcinoma je palijativno, zračenje i citostatici.
8. BOLESTI HIPOFIZE
Regulacija funkcije hipotalamusa i hipofize Hipotalamus i hipofiza čine glavni i najsloženiji dio endokrinog sustava, reguliraju funkciju štitnjače, nadbubrežnih i spolnih žlijezda, nadziru tjelesni rast, metabolizam vode i laktaciju. Hipotalamus je ventralni dio diencefalona-međumozga, smješten ispod talamusa i subtalamusa. Većina stanica hipotalamusa sudjeluje u regulaciji osnovnih tjelesnih funkcija kao što su održavanje tjelesne temperature, spavanje, unos hrane, seksualno ponašanje, kardiovaskularne funkcije, te emocije i memorija. U medijalnom dijelu hipotalamusa nalaze se pak stanice zbijene u jezgre koje imaju i neuroendokrinu funkciju a brojnim aferentnim svezama povezane su s drugim područjima mozga www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
469
Interna medicina - Knjiga
Hipofiza je neparna endokrina žlijezda koja se nalazi na ventralnoj strani hipotalamusa s kojim je povezana preko ljevkasta drška, infundibuluma. Smještena je u udubini na gornjoj strani trupa sfenoidalne kosti koja se naziva sela turcika. Pokrivena je tvrdom moždanom ovojnicom u čijoj sredini se nalazi otvor kroz koji prolazi infundibulum i okružena prstenom venskih sinusa. Hipofiza je sastavljena od dva dijela, prednjeg i stražnjeg režnja. Oni se razlikuju prema embrionalnom razvoju, morfološki i funkcionalno. Prednji režanj hipofize ili adenohipofiza sastoji se od
žljezdanih stanica, koje sintetiziraju i oslobađaju hormone,
neophodne za normalan rast i razvoj. Stražnji režanj hipofize ili neurohipofiza ne stvara hormone. Oni se sintentiziraju u supraoptičkoj (vazopresin) i paraventrikularnoj (oksitocin) jezgri hipotalamusa i kao neurosekret putuju aksonima živaca do neurohipofize gdje se pohranjuju. Lučenje svakog hormona adenohipofize regulirano je s jednim ili više hormona (čimbenika) sintetiziranih i oslobođenih u hipotalamusu. Hipotalamički peptidi nazvani su prema hormonu adenohipofize na čiju sekreciju utječu bilo da je potiču ili je inhibiraju. Hormoni hipotalamusa prenose se u hipofizu preko hipotalamo-hipofizne portalne cirkulacije. Taj kratki i izravni spoj između hipotalamusa i hipofize omogućuje brz odgovor i prevenira razrjeđivanje malih količina hormona u sustavnoj cirkulaciji. Hormoni hipotalamusa vežu se na receptore odgovarajućih stanica hipofize. Stanice hipofize odgovaraju lučenjem specifičnih hormona (hormona rasta, prolaktina, adrenokortikotropnog hormona, tireotropnog hormona, gonadotropina) koji putem krvotoka dolaze do ciljnih žlijezda (štitnjače, nadbubrežnih žlijezda, gonada). Ciljne žlijezde proizvode pak hormone koji povratnom spregom na hipotalamus i hipofizu reguliraju daljnje lučenje hormona hipofize. To se naziva dugačka povratna sprega, koja može biti pozitivna ili negativna, ovisno da li zahvaća čimbenike stimulacije ili inhibicije lučenja . Kratka povratna sprega je kada hormoni hipofize djeluju na hipotalamus. Ako zakaže ciljna žlijezda onda je oslabljena negativna povratna sprega i to dovodi do porasta lučenja hormona hipotalamusa i hipofize. Slika VI.8.1. prikazuje djelovanje osovine hipotalamus-hipofiza-ciljni organi.
Bolesti hipofize i hipotalamusa U hipotalamo-hipofizarnoj regiji nalazi se veliki broj različitih tkiva. Nazočnost endokrinih, neuralnih, vaskularnih, meningealnih, koštanih i epitelnih struktura omogućuje široku paletu patoloških procesa u vrlo maloj regiji. Glavnina patoloških procesa može se
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
470
Interna medicina - Knjiga
očitovati ili hormonskom neravnotežom ili povećanom masom tkiva u hipotalamo-hipofiznoj regiji. Bolesti hipofize češće su u njenom prednjem nego u stražnjem režnju i najčešće uzrokuju promjenu razine sinteze i lučenja hormona. Kao posljedice bolesti hipotalamusa i hipofize mogu nastati: a) hipopituitarizam, manjkavo lučenje jednog ili više hormona hipofize, i b) hiperpituitarizam, prekomjerno lučenje pojedinih hormona hipofize. Etiologija. Uzroci bolesti hipofize i hipotalamusa mogu biti tumori, vaskularne lezije, teže ozljede glave, infiltracijske bolesti (hemokromatoza, sarkoidoza, histiocitoza X), infekcije (apsces, sifilis, tuberkuloza), imunosni (limfocitni hipofizitis) i jatrogeni (prethodni kirurški zahvat ili radioterapija hipofize). Tumori mogu biti ili invazivni, iz susjednih regija koje okružuju hipotalamus i hipofizu npr. primarni tumori mozga, kraniofaringeomi, ili veliki tumori same hipofize koji vrše kompresiju njenog normalnog tkiva. Kompresijom hipotalamusa i/ili portalnih žila invazivni tumori dovode do razvoja panhipopituitarizma i prekomjernog lučenja prolaktina. Adenom hipofize češće uzrokuje kombinirani poremećaj, kod kojeg se određeni hormon luči prekomjerno, a ostali hormoni hipofize nedostatno. Među vaskularnim lezijama najčešći je ishemijski infarkt koji oštećuje tkivo hipofize i može dovesti do hipopituitarizma. U tom smislu apopleksija hipofize može nastati spontano ili kao posljedica jake postpartalne hemoragije (Sheehanov sindrom), jer je hiperpalastična hipofiza tijekom porođaja osjetljivija na ishemiju. Nakon tog zbivanja rodilja nema laktaciju, razvije se amenoreja, gubi dlake po tijelu. Ovo je jedino stanje bolesti hipofize u kojem je snižena koncentracija prolaktina. Simptomi. Bolesti hipotalamusa i adenohipofize očituju se simptomima koji su poljedica pritiska tumora na okolne sturkture i posljedica nenormalnog lučenja hormona. Najčešće rast tumora svojom kompresijom na okolna tkiva uzrokuje glavobolje, gubitak perifernog vida zbog pritiska na optički živac (bitemporalna hemianopsija), porast intrakranijalnog tlaka, a ponekad i
razvoj hidrocefalusa. Rijetko tumor može rasti u
nazofarinks i prepozna se kao “nazalni polip”. Nenormalno lučenje hormona uzrokuje različite sistemnske učinke ovisno o tome o kojim se hormonima radi. Posljedice nedostatnog lučenja hormona adenohipofize prikazuje Tablica VI.8.1., a posljedice pojačanog lučenja Tablica VI.8.2. Čimbenike udružene s nenormalnim lučenjem antidiuretskog hormona prikazuje (ADH). Nedostatno lučenje ADH nazivamo centralnim dijabetes insipidusom, a prekomjerno lučenje ADH uzrokuje sindrom neprimjerenog lučenja ADH .
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
471
Interna medicina - Knjiga
Oštećenje hipotalamusa može uzrokovati razne nenormalnosti uključujući bolesti ponašanja, svjesnosti, žeđi, sitosti i regulacije tjelesne temperature. Te poteškoće obično se pojave zajedno s hipopituitarizmom i dijabetes insipidusom. Dijagnoza. Bolesti hipofize i hipotalamusa se dijagnosticiraju na temlju simptoma (tako nalaz galktoreje navodi na prekomjerno lučenje prolaktina), nalaza pridružene endokrinološke bolesti i testova stimulacije,
pomoću kojih se procjenjuje odgovor hipofize ukoliko su
bazalne vrijednosti hormona niske. Rendgenski snimak sele turcike i pregled vidnog polja potvrđuju postojanje tumora, a neurološkim pregledom mogu se utvrditi oštećenja III., IV., i VI., kranijalnog živca kao posljedice širenja tumora lateralno u kavernozne sinuse. Metoda izbora za dijagnostiku tumora hipofize je kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija s kontrastom. Liječenje. Liječenje bolesti hipotalamusa i hipofize može biti kirurško, radijacijsko i medikamentno. Kirurška enukleacija tumora vrši se najčešće transnazalnim pristupom, a transkranijalnim pristupom samo u slučaju velikih tumora, kada je najveći dio tumorskog tkiva smješten visoko supraselarno. Iradijacijsko se liječenje provodi nakon operativnih zahvata u kojima se tumor nije mogao potpuno ukolniti. U bolesnika s prolaktinomom daju se lijekovi (bromkriptin) koji smanjuju lučenje prolaktina i rasta prolaktinoma. U svim slučajevima smanjenog lučenja hormona provodi se nadomjesno liječenje. Manjak hormona može se nadoknaditi terapijom s hormonima ciljnih žlijezda (npr. hipotireoza davanjem sintetskih hormona štitnjače, deficit ACTH se liječi hidrokortizonom) ili s hormonom hipofize (deficit hormona rasta liječi se nadomjesnom terapijom hormonom rasta dobivenog tehnikom rekombinacije DNA, ili s analogom hipotalamičkih hormona (deficit ADH se liječi dezmopresinom)
Kraniofaringeom Kraniofaringeomi spadaju u kongenitalne tumore i vjerojatno su nastali od ostatka Rathkeove vreće. Najčešće su lokalizirani iznad sele turcike, a vrlo rijetko samo intraselarno. Mogu biti smješteni i intraselarno i supraselarno pa izgledom podsjećaju na pješčani sat. Po prirodi su dobroćudni, inkapsulirani tumori, sporog rasta, a zbog kasne dijagnoze najčešće se prepoznaju kao makroadenomi. Najčešći simptomi su poremećaj vida koji se iskazuje manjim ili većim oštećenjima vidnog polja, a ponekad i slijepoćom. U velikom postotku u djece www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
472
Interna medicina - Knjiga
uzrokuju opstrukciju cerebrospinalnog likvora i razvoj simptoma povećanog intrakranijalnog tlaka s iznenadnom jakom glavoboljom i povraćanjem. Radi pritiska na hipotalamus može se razviti polifagija s posljedičnim debljanjem, promjene ponašanja, gubitak pamćenja, somolencija, hipo ili hipertermija,dijabetes insipidus. Potpuno kirurško odstranjenje tumora bio bi idealan ishod liječenja, a kada to nije moguće radi se djelomično odstranjenje na koje se nastavlja iradijacija. No, nažalost taj cilj nije uvijek postignut, a nije rijetkost sklonost recidivima.
Sindrom prazne sele To stanje nastane kad je sela turcika djelomično ispunjena cerebrospinalnom tekućinom zbog širenja subarahnoidalnog prostora u područje “turskog sedla”, koje biva prošireno, a istovremeno je komprimirana hipofiza. To stanje nije uvijek patološko jer, primjerice, u gotovo 50% zdravih osoba može se naći izvjesna količina cerebrospinalne tekućine, i tu nemamo endokrinoloških ispada, ali može dovesti i do hipopituitarizma. Praznu selu uzrokuje urođena inkompetentnost dijafragme sele, operacija ili zračenje hipofize, tumor ili postpartalni infarkt hipofize. Dijagnosticira se slikovnom pretragom magnetske rezonacije koja može dokazati prisustvo tekućine u tuskom sedlu.
Smanjeno lučenje hormona rasta Smanjeno lučenje hormona rasta u djece dovodi do patuljastog rasta (nanosomije). Patuljasti rast mogu prouzročiti poremećaji koji zahvaćaju bilo stvaranje bilo djelovanje hormona rasta, odnosno mogu biti na razini hipotalamusa, hipofize, perifernog tkiva. Hipotalamički patuljasti rast je oblik u kojem se ne luči hormon rasta budući da nema hormona koji oslobađa hormon rasta. To može biti posljedica ozljede hipotalamusa, asfiksije za vrijeme poroda, tumorskog rasta i infekcije. U primarnom hipofizarnom patuljastom rastu, deficit hormona rasta može biti uzrokovan genetski, tumorom ili zbog oblika hormona rasta koji ne pobuđuje IGF-1 lučenje iz jetre. Bolest je združena pojačanom smrtnosti zbog kardiovaskularnih bolesti. Laronov patuljasti rast prenosi se autosomno recesivno u stanovništvu Srednjeg istoka, također se naziva i idiopatski patuljasti rast, koji je karakteriziran neosjetljivošću jetre na hormon rasta.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
473
Interna medicina - Knjiga
Akromegalija i gigantizam Definicija. Akromegalija je teška sistemska bolest koja nastaje kao posljedica dugotrajnog djelovanja hormona rasta na meka tkiva, hrskavicu i kost u odraslih osoba, dok gigantizam nastaje zbog istog uzroka u djetinjstvu. Etiologija. Najčešći su uzroci pojačanog lučenja hormona rasta funkcionalni tumori hipofize: mikroadenomi i makroadenomi, a rijetko ektopički tumor koji luči hormon rasta. Klinička slika. Bolest je obično podmukla i sporo se razvija. Mijenja se izgled lica (usporediti ga sa fotografijom iz ranije dobi!). Razvijene kliničke manifestacije bolesti toliko su upadljive da se dijagnoza akromegalije može postaviti već na “prvi pogled”. Nalazimo izbočenost čeone kosti, povećane kosti nosa, povećan jezik, izbočenu donju čeljust, iskrivljenu kralježnicu, povećane šake i stopalo, grubu kožu, povećanu dlakavost tijela i povećano znojenje (Slika VI.8.2.) Proliferacija hrskavice larinksa je uzrok dubokog promuklog glasa. Zbog dugotrajnosti bolesti razvija se proliferativni i degenerativni artritis uz širenje zglobnih pukotina, a zbog pritiska na živce razvija se periferna neuropatija i atrofija mišića. Srce, jetra, bubrezi, slezena, pankreas i partireoidne žlijezde također su veći nego što je normalno. Povećan je rizik od bolesti srca i pojave malignoma. Dijagnoza. Važno je što ranije otkriti bolest, prije nego se razviju koštane promjene i ostale komplikacije. Potvrdu dijagnoze omogućuje mjerenje hormona rasta, on je povišen u bolesnika s akromegalijom ali su i znatne fluktuacije pojedinačnih bazalnih vrijednosti hormona rasta. Test supresije hormona rasta glukozom je stoga najbolji test za dijagnosticiranje akromegalije. Hormon rasta u plazmi mjeri se prije, jedan i dva sata nakon uzimanja 75 − 100 g glukoze oralno. U zdravih osoba dolazi do supresije hormona rasta na vrijednosti od 2 ng/mL i niže što se ne događa u akromegaliji. Mjerenje inzulinu slična čimbenika rasta (insulin like growth factor I [IGF-1]) ima posebno važnu ulogu u potvrdi akromegalije. IGF-1 je medijator djelovanja hormona rasta i ako je povišen sa sigurnošću može se reći da se radi o akromagaliji. Liječenje. Cilj liječenja je što brže i trajno normaliziranje povećane koncentracije hormona rasta. Kirurško liječenje predstavlja primarnu terapiju u gotovo svih bolesnika s akromegalijom. Transnazalna selektivna adenomektomija omogućuje selektivnu resekciju patološkog tkiva. Ostatak hipofize ostaje u punoj funkciji. U slučajevima velikih tumora koji se šire izvan sele turcike nužan je transkranijalni pristup. Ako se tumor u potpunosti ne odstrani, liječenje se kombinira s radiološkom i medikamentoznom terapijom. Od lijekova www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
474
Interna medicina - Knjiga
upotrebljavaju se agonisti dopamina (bromkriptin i lizurid) i analozi somatostatina (oktreotid i lanreotid).
Dijabetes insipidus Definicija. Dijabetes insipidus je poremećaj kojeg karakterizira izlučivanje velike količine mokraće niske specifične težine i jako žeđanje. Etiopatogeneza. Razlikujemo centralni, pituitarni dijabetes insipidus koji reagira na ADH i nefrogeni dijabetes insipidus. Pituitarni dijabetes inspidus je posljedica nedovoljne sinteze ili nedovoljnog oslobađanja ADH-a, a najčešće ga uzrokuju traume, neurokirurški zahvati, tumori i infiltrativne bolesti hipotalamo-hipofizne regije. Renalni dijabetes insipidus se lako razlikuje od centralnog jer nastaje primarno kao urođeni nasljedni defekt tubula ili sekundarno, u intersticijskom nefritisu, amiloidozi, hiperkalcemiji, hipokalemiji i pri terapiji litijem, Radi se o rezistenciji na ADH zbog defekta u receptorima na distalnim tubulima bubrega ili postoji nedostatak proteina akvaporina preko kojeg se odvija apsorpcija vode. Razina vazopresina u krvi kod nefrogenog DI u pravilu je visoka. Klinička slika. Poliurija i polidipsija mogu nastati postupno ili naglo. Bolesnik pije ogromne količine tekućine i može ponekad izmokriti više od 10 litara mokraće na dan. Urin je bistar, a specifična težina mu je 1.002-1.004. Dijagnoza. Postavlja se na temelju anamneze i laboratorijskih testova u kojima se dokazaje nemogućnost koncentriranja urina nakon deprivacije vode. Liječenje. Dijabetes insipidus centralnog tipa liječi se preparatima ADH i njegovim analozima. Osim vazopresina u obliku uljnog pripravka u novije vrijeme upotrebljavaju se sintetski analozi vazopresina (dezmopresin) koji imaju udvostručeno antidiuretsko djelovanje i povećanu otpornost na metaboličku razgradnju. Dezmopresin se može davati u obiliku nazalnog raspršivača ili u tabletama. U većine bolesnika nazalna primjena 10 – 20 µg jedanput ili dvaput na dan dovoljna je za potpuni prestanak svih simptoma. Nefrogeni dijabetes insipidus je teže liječiti od centralnog. Bolesnik luči primjerenu količinu ADH, pa i ako mu se doda još ADH neće doći do poboljšanja, jer je on na njega rezistentan . Neki diuretici mijenjaju apsorpciju slobodne vode (npr.hidroklortiazid i amiloroid) i primjenju se kod takvih bolesnika.
9. BOLESTI ADBUBREŽE ŽLIJEZDE www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
475
Interna medicina - Knjiga
Nadbubrežne žlijezde smještene su na gornjem polu bubrega, a sastoje se od dva različita dijela, kore nadbubrežne žlijezde i srži nadubrežne žlijezde. Histološki se u građi kore nadbubrežne žlijezde jasno razlikuju tri zone: zona glomerulosa koja lući mineralokortikoide (aldosteron), zona fasciculata koja je najšira i lući glukokortikoide i zona reticularis u kojoj se odvija biosinteza androgenih i estrogenih hormona. Srž nadbubrežne žlijezde je funkcionalno u vezi sa simpatičkim živčanim sustavom. Izlučuje hormone adrenalin i noradrenalin, i to kao reakciju na simpatičku stimulaciju.
Addisonova bolest Definicija. Addisonova bolest je primarna ili kronična insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde koja je uzrokovana djelomičnom ili potpunom nesposobnošću stvaranja kortikosteroida. Etiologija. Danas je najčešći uzrok Addisonove bolesti idiopatska atrofija vjerojatno autoimunosnog uzroka, koja se dokazuje određivanjem adrenalnih protutijela. Neka protutijela uzrokuju razaranje nadbubrežnih žlijezdi, a IgG protutijela blokiraju vezanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) na receptore. Nadbubrežna žlijezda često je sijelo kroničnih
granulomatoznih
bolesti,
osobito
tuberkuloze,
ali
i
kokcidioidomikoze,
kriptokokoze, histoplazmoze. Rijetki uzroci su krvarenje u obje nadbubrežne žlijezde, sarkoidoza, amiloidoza i metastaze tumora. Adrenokortikalnu funkciju mogu smanjiti i neki lijekovi koji ometaju sintezu steroidnih hormona kao što ketokonazol, iatrokonazol, rifampicin, fenitoin i opijati. Tablica VI.9.1. donosi podjelu i uzroke, a Tablica VI.9.2. simptome i znake adrenalne insuficijencije. Klinička slika i dijagnoza. Rani simptomi bolesti su slabost, umor i ortostatska hipotenzija. Bolest se ponekad otkrije tek s razvijenom slikom Addisonove krize, tj s povišenom
tjelesnom
temperaturom,
boli
u
trbuhu,
hipotenzijom,
kolapsom,
hiperpigmentacijom kože i sluznica koju uzrokuje visoka koncentracija ACTH i melanocitni stimulirajući hormon. Najčešće zahvaćena područja hiperpigmentacijom su iznad nokta, skrotuma, usana, areola bradavica dojki i bukalne sluznice. Hipoglikemija se javlja također kao posljedica nedostatka glukokortikoidnih hormona i odgovorna je za promjenu funkcije središnjeg živćanog sustava, koja se očituje gubitkom koncentracije. Od laboratorijskih nalaza imamo snižene vrijednosti natrija (<130 mEq/L), klorida i bikarbonata u serumu, dok je www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
476
Interna medicina - Knjiga
razina kalija povišena (>5 mEq/L) i povišene su vrijednosti Na+ u mokraći. Do hiponatremije dolazi zbog gubitka natrija mokraćom što je posljedica nedostatka aldosterona i zbog odlaska natrija u intracelularni prostor. Gubitak natrija smanjuje volumen ekstracelularne tekućine i pojačava
hipotenziju.
Hiperkalemija
nastaje
zbog
manjka
aldosterona,
pogoršane
glomerularne filtracije i acidoze. Bazalne razine kortizola i aldosterona su snižene i ne rastu nakon primjene ACTH. U teškoj adrenalnoj insuficijenciji lučenje kortizola je jako sniženo, međutim u blagoj adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti steroida u krvi i urinu mogu se preklapati s rasponom normalnih vrijednosti pa se dijagnoza adrenalne insuficijencije ne smije isključiti samo na osnovi normalnih bazalnih vrijednosti steroida. Konačnu dijagnozu adrenalne insuficijencije postavlja uz pomoć testa stimulacije s ACTH koji omogućuje procjenu adrenalne rezerve za stvaranje steroida Zbog niskih vrijednosti aldosterona dolazi do gubitka soli i porasta renina, pa je i određivanje renina u plazmi koristan parametar u dijagnostičkom postupku. U primarnoj adrenalnoj insuficijenciji povišeni su ACTH i njemu pridruženi peptidi (betalipotropin) zbog poremećene povratne sprege u osovini kortizol-hipotalamus-hipofiza, dok su u sekundarnoj adrenalnoj insuficijenciji vrijednosti ACTH u plazmi snižene. Liječenje.
Liječenje bolesnika s adrenalnom krizom započinje se energičnom
parenteralnom nadoknadom manjka vode, natrija i glukoze poradi korekcije volumena krvi, a istovremeno se daje 100 mg kortizola intravenski svakih 6 sati tijekom prvog dana.
Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde razvija se kod nedovoljnog lučenja ACTH, najčešće je posljedica prolazne supresije osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda u bolesnika liječenih glukokortikoidima, ali joj uzrokom mogu biti i sva druga stanja koja dovode do hipopituitarizma. Simptomi i znaci su isti kao kod primarne insuficijencije osim što umjesto hiperpigmentacije dominira bljedilo. Lučenje ACTH i beta-lipotropina je sniženo, time je i sniženo podraživanje lučenja melanocita. Redovito nema ni elektrolitskog poremećaja jer je renin-angiotenzin-aldosteron sustav održan. Bolesnicma treba dati nadomjesnu terapiju kortizolom, a fludrokortizon nije potreban. Ako su prisutne priležeće insuficijencije drugih hormona hipofize, treba ih supstituirati.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
477
Interna medicina - Knjiga
Cushingov sindrom Definicija. Cushingov sindrom je kliničko stanje koje nastaje zbog dugotrajne i prekomjerne produkcije hormona kore nadbubrežne žlijezde (kortizola ili njemu bliskih kortikosteroida), a karakterizira ga debljina u području trupa, crvenkaste strije na abdomenu, hirzutizam, sklonost umoru, hipertonija, glukozurija i osteoporoza. Istovjetne simptome razvit će bolesnici koji primaju dugotrajno glukokortikoide zbog nekih bolesti kao npr. reumatoidnog artritisa. Etiologija. Prekomjerna aktivnost kore nadbubrežne žlijezde može biti ovisna ili neovisna o ACTH. U prvom slučaju dolazi u obzir prekomjerno lučenje ACTH iz hipofize, lučenje ACTH iz tumora koji nisu porijeklom iz hipofize (karcinom malih stanica pluća), ili dugotrajna terapijska primjena ACTH.
Prekomjerna funkcije kore neovisna o ACTH može
biti posljedica adenoma ili karcinoma kore nadbubrežne žlijezde ili dugotrajne primjene egzogenog kortizola Izraz Cushingov sindrom se koristi za kliničku sliku suviška kortizola bez obzira na uzrok, dok Cushingovu bolest označava povećano lučenje ACTH iz hipofize s posljedičnom bilateralnom hiperplazijom kore nadbubrežnih žlijezdi i prekomjernim lučenjem kortizona. Donedavno se smatralo da je uzrok Cushingove bolesti primarno poremećaj hipofize nastao prekomjernim lučenjem ACTH iz adenoma. Danas znamo da se primarna lezija može nalaziti u hipotalamusu, dok su promjene u hipofizi sekundarna posljedica pojačane stimulacije kortikotropnih stanica hipotalamičkim hormonom koji oslobađa kortikotropin. Ti bolesnici imaju adenom hipofize koji je teško objektivizirati jer se često radi o mikroadenomima, a manje od 5 % ima makroadenom. Cushingova bolest najčešće se pojavljuje u žena u generativnoj dobi. Ektopički ACTH tumor najčešće je lokaliziran u plućima, timusu i gušterači. Adrenalni adenomi i karcinomi rijetki su uzrok hiperkorticizma, adenomi su puno češći nakon 50. godine života, a adrenalni karcinomi se pojavljuju u mlađoj životnoj dobi. Klinička slika. Klinička slika pojačanog lučenja i djelovanja kortizola ovisna je o trajanju bolesti. Rano prepoznavanje bolesti otežava nepostojanje simptoma koji bi bili patognomični samo za Cushingov sindrom. Najčešće simptome Cushingove bolesti prikazuju Tablica VI.9.3. i Slika VI.9.1.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
478
Interna medicina - Knjiga
Dijagnoza. Za postavljanje dijagnoze patološkog hiperkorticizma pod kojim mislimo na onaj koji je nastao kao posljedica autonomnih procesa u hipofizi ili nadbubrežnoj žlijezdi potrebno je dokazati povišenu razinu kortizola u krvi i utvrditi da li se radi o ACTH-ovisnom ili ACTH-neovisnom hiperkorticizmu. Nadalje je potrebno razlučiti lučenje ACTH iz adenoma hipofize od tumora koji luči ACTH, a nije hipofiznog podrijetla već se radi o ektopičnom tumoru. Određivanje jutarnje i večernje vrijednosti kortizola u serumu važno je poradi uvida u dnevni ritam kortizola. U bolesnika u kojih se nađe povišena razina kortizola u serumu ili nema dnevnog ritma radi se test supresije s deksametozonom. Ukoliko ne dođe do supresije vrijednosti
kortizola i ACTH moramo razmišljati o autonomnom tumorskom
procesu. Tim bolesnicima radi utvrđivanja mjesta prekomjernog lučenja hormona treba učiniti CT ili MR hipofize. Izrazito povišene vrijednosti ACTH uz uredan radiološki nalaz hipofize i okolnih regija ukazuje na ektopično lučenje ACTH i ovim bolesnicima treba napraviti dodatne CT/MR preglede prsnog koša i trbuha. Niske vrijednosti ACTH uz visoke vrijednosti kortizola ukazuju na patološki proces u području nadbubrežnih žlijezda. Liječenje. Ako je uzrok bolesti prekomjerna stimulacija nadbubrežnih žlijezdi s ACTH kojeg luči tumor hipofize najučinkovitija terapija je transfenoidalni kirurški zahvat. Zračenje hipofizne regije izvodi se kada tumor nije nađen i kad je kirurški zahvat neuspješan. Kod patoloških procesa na nadbubrežnim žlijezdama radi se adrenalektomija. Nakon totalne adrenalektomije bolesnik je trajno ovisan o nadoknadi glukokortikoida i mineralokortikoida.
Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom) Definicija. Primarni aldosteronizam označava bolest kod koje poticaj za lučenje aldosterona dolazi iz nadbubrežne žlijezde. Do nedavno je bilo uvriježeno mišljenje da je primarni hiperaldosteronizam na prvom mjestu uzrokovan adenomom nadbubrežne žlijezde, sada se ipak smatra da je bilateralna kortikalna nodularna hiperplazija, čija je patogeneza još nejasna, češći uzrok prekomjernog lučenja aldosterona. Oko 1 % bolesnika s hipertenzijom ima hiperaldosteronizam. Klinička slika. Klinički su znakovi slabost i grčevi mišića, iscrpljenost, pojačano mokrenje i žeđanje, a posljedica su unutarstaničnog i izvanstaničnog gubitka kalija (manjak kalija u tijelu je viši od 300 mmo/l). Manjak kalija podržava alkalozu, a i kapacitet
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
479
Interna medicina - Knjiga
proksimalnih tubula za reapsorpciju filtriranih bikarbonata je povećan. Hipernatremija nastaje zbog retencije natrija i zbog usporednog gubitka vode zbog poliurije.. Ukupna količina natrija u tijelu obično je povišena. Ekspandirani izvanstanični volumen vjerojatno je odgovoran za obrnuti dnevni ritam izlučivanja vode i natrija s najvećim izlučivanjem tijekom noći. Karakteristična je odsutnost edema. Bolesnici pate od glavobolje i imaju dijastoličku hipertenziju.Hipertenzija je vjerojatno posljedica povećane resorpcije natrija i širenja izvanstaničnog volumena. Deplecija kalija uzrokuje mišićnu slabost i umor što je povezano s manjkom kalija na mišićnoj membrani. Poliurija nastaje zbog oštećenja koncentracije tekućine u bubrezima i često je prati polidipsija. Dijagnoza. U elektrokardiogramu se mogu vidjeti tipični znakovi hipokalijemije: U valovi, preuranjene kontrakcije i aritmije. Zbog hipertenzije može doći do hipertrofije lijeve klijetke koja se može dokazati rendgenološki, ultrazvukom i elektrokardiografski. Pokus koncentracije mokraće često pokazuje smanjenu mogućnost koncentracije urina. Mjerenjem reninske aktivnosti
u
plazmi
ne
mogu
se
uvijek
razgraničiti
bolesnici
s
primarnim
hiperaldosteronizmom od onih u kojih je neki drugi uzrok u hipertenziji. Izostanak povećanja reninske aktivnosti u plazmi tijekom testova stimulacije (ustezanje soli, uspravan položaj) nije pouzdan kriterij, jer je u oko 25 % bolesnika s esencijalnom hipertenzijom suprimirana reninska aktivnost u plazmi. Dijagnoza se potvrđuje nalazom hipokalijemije, suprimirane reninske aktivnosti, te povišenim vijednostima aldosterona u krvi i urinu, kao i u uzorcima krvi dobivenim tijekom kateterizacije vena nadbubrežne žlijezde. Slikovnom tehnikom (CT, MR, scintigrafija) mogu se otkriti adenomi veći od 5 mm. Diferencijalna dijagnoza. Obično je teško razlikovati hiperaldosteronizam zbog adenoma od idiopatske bilateralne nodularne hiperplazije, a to je vrlo važno jer se hipertenzija uzrokovana idiopatskom hiperplazijom nakon obostrane adrenalektomije neće izlječiti, dok se hipertenzija popravlja nakon odstranjenja adenoma. Liječenje. Primarni hiperaldosteronizam uzrokovan adenomom liječi se kirurški. Stariji bolesnici s blažim hiperaldosteronizmom mogu se liječiti ograničavanjem soli u hrani i antagonistom aldosterona spironolaktonom (25 do 100 mg svakih 8 sati). Primarni hiperaldosteronizam uzrokovan adrenalnom hiperplazijom liječi se također medikamentno, spironolaktonom. Kronična terapija muškarca je ograničena zbog razvitka ginekomastije, smanjenja libida i impotencije. Bilateralna adrenalektomij rijetko je potrebna.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
480
Interna medicina - Knjiga
Sekundarni hiperaldosteronizam Definicija. Sekundarni hiperaldosteronizam označava povećano stvaranje aldosterona, koje je posljedica podraživanja zone glomerulose nadbubrežne žlijezde s ekstraadrenalnim čimbenicima (uobičajeno sa sustavom renin-angiotenzin). To mogu biti fiziološka ili pridružena patološka stanja. Sustav renin-angiotenzin je jedan od bitnih čimbenika uključenih u patogenezu edema. U težim kongestivnim srčanim greškama povišen aldosteron može biti posljedica kako pojačanog stvaranja tako i smanjenog klirensa. Smanjena perfuzija bubrega dovodi do pada odtoka krvi iz srca što pak dovodi do porasta lučenja renina i aldosterona s posljedičnom retencijom natrija, koja će pak dovesti do supresije renina i aldosterona. Sekundarni hiperaldosteronizam očigledno se pojavljuje kod značajno sniženih vrijednosti albumina i posljedično smanjenja onkotskog tlaka plazme u bolesnika s nefrotskim sindromom. Tu je aldosteron jedan od čimbenika koji utječe na retenciju natrija. U bolestima jetre s ascitesom, vrijednosti renina i aldosterona su često povećane, što je rijedak slučaj kod bolesnika bez ascitesa. Podražaj za lučenje renina pojavi se kod jačeg smanjenja arterijskog volumena kojeg uzrokuje pojačana transudacija tekućine iz krvnih žila. Porast vrijednosti renina potiče stvaranje aldosterona, porast vrijednosti aldosterona potiče daljnju retenciju natrija i gubitak kalija. Retencija natrija može biti naglašenija nego u drugim slučajevima. Davanje antagonista aldosterona (spironolakton) pomaže u liječenju. .
Feokromocitom Definicija. Feokromocitomi su tumori koji stvaraju, pohranjuju i luče katekolamine. Redovito potječu iz srži nadbubrežne žlijezde, ali mogu nastati i iz kromafinih stanica simpatičkih ganglija, to su paragangliomi ili ekstraadrenalni kromocitomi. Klinička svojstva ovih tumora pretežno su posljedica pojačanog lučenja katekolamina, a povišeni krvni tlak je najčešća manifestacija. Epidemiologija. Feokromocitom je rijedak tumor s incidencijom 1:100 000 osoba na godinu. U 0,01 % bolesnika s hipertenzijom može se ustanoviti feokromocitom. Zanimljivo je da se na 1000 razudba nađe jedan slučaj neprepoznatog feokromocitoma kao usputni nalaz. Vršak prevalencije je između treće i četvrte dekade života, ali može se naći u bilo kojoj životnoj dobi. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
481
Interna medicina - Knjiga
Patologija. Preko 90 % feokromocitoma nađe se u trbuhu, a od toga 90 % u nadbubrežnim žlijezdama, a 10 % izvan nadbubrežnih žlijezda. Paragangliome najčešće nalazimo na račvištu aorte (Zuckerkandlovi gangliji), ali ti tumori također se mogu naći pored hrptenjače, u prsnom košu i vratu. U djece u 25 % slučajeva tumori su obostrani, a dodatnih 20 % je ekstraadrenalne lokalizacije. Pojedinačni tumori iz neobjašnjivih razloga su na desnoj strani tijela. Većina tumora je teška do 100 g i promjera do 10 cm, dok rijetki mogu narasti i preko nekoliko kilograma i svi su jako prokrvljeni. Tumori su građeni od velikih višekutnih, pleomorfnih kromafinih stanica. Približno 3 − 14 % feokromocitoma su zloćudni, a mogu metastazirati u regionalne limfne čvorove, kosti, jetru, pluća i središnji živčani sustav. Kao i kod drugih endokrinih tumora malignitet se ne može utvrditi histološkim nalazom; samo invazija tkiva u blizini tumora ili udaljene metastaze potvrđuju malignitet. Feokromocitom se u 5 % slučajeva nasljeđuje autosomno dominantno, izolirano ili u kombinaciji s drugim bolestima kao što je multipla endokrina neoplazija tipa 2A (Sippleov sindrom), ili tip 2B (sindrom mukoznih neurona), neurofibromatoza von Recklinghausen ili retinalno-cerebralna hemangioblastomatoza von Hippel-Lindau. Ekstraadrenalni feokromocitomi obično su teški do 50 g i promjera manjeg od 5 cm. Većina ih se nalazi u trbuhu u području celijačnog te gornjeg i donjeg mezenteričnog ganglija, 1 % u prsnom košu, 1 % u vratu te 1 % u mokraćnom mjehuru, obično u simpatičkim ganglijima ili ekstrakranijalnim granama 9-tog i 10-tog moždanog živca. Djeca u doba puberteta sklona su visokoj oscilacijskoj hipertenziji zbog porasta kromofinog tkiva pod utjecajem hormona rasta u toj životnoj dobi. Klinička slika. Glavno obilježje feokromocitoma je trajna ili paroksizmalna sistoličko dijastolička hipertenzija, koja je često nestabilna i rezistentna na liječenje. Hipertenzija se nalazi u 95 % slučajeva. Tlak je ponekad povišen samo u paroksizmima, pri čemu se očituje i ostala katekolaminska simptomatologija: strah, ježenje, tremor, bljedilo, pritisak u trbuhu s mučninama, srčane opresije s pojavom aritmije. Klasično trojstvo simptoma koje čine nenadana jaka glavobolja, dijaforeza i palpitacije pokazuje visok stupanj specifičnosti od 95 % i senzitivnosti 90 % za feokromocitom u populaciji hipertoničara. Paroksizmalni napad može biti izazvan različitim poticajima koje prikazuje Tablica VI.9.4. Napadaji obično počinju naglo, a traju od nekoliko minuta do nekoliko sati i duže. Česte su glavobolje, jako znojenje, palpitacije i strah gotovo do osjećaja skore smrti. Za vrijeme napada moguće je bljedilo ili crvenilo. Arterijski krvni tlak s ubrzanim radom srca često je povišen do zabrinjavajućih vrijednosti. Paroksizam se može izazvati svakom aktivnošću kod koje se pomiče abdominalni sadržaj. Kod jednostrane lokalizacije tumora u kori nadbubrežne žlijezde napad se npr. može javiti pri saginjanju na stranu tijela u kojoj je tumor (“cijeđenje www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
482
Interna medicina - Knjiga
katekolamina” iz tumora). Istovremena pojava feokromocitoma i žučnih kamenaca je česta (25 % slučajeva), pa bolesnici mogu smrtno završiti pri operaciji žučnih kamenaca zbog prethodno neprepoznatog tumora kromofinog tkiva. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju određivanja povišenih vrijednosti katekolamina u plazmi ili urinu, ili njihovih metabolita kao što su metanefrin i vanilmandelična kiselina. Urin sakupljen 24 h za određivanje metanefrina i katekolamina je dobar test probira za feokromocitom, dok je pojedinačno određivanje katekolamina u krvi dosta nepouzdano osim u hipertenzivnom napadu ili prilikom kateterizacije nadbubrežnih vena. Prehrana i brojni lijekovi mogu utjecati na rezultat pretraga. Važno je da bolesnik ne uzima lijekove barem tjedan dana prije pretraga, a u prehrani da izostavi hranu bogatu vanilijom (kava, čaj, čokolada, orasi, bademi, banane, kolači s vanilijom). U lokalizaciji tumora koriste se CT ili MR sa ili bez kontrasta. Liječenje. Kirurško odstranjivanje tumora je metoda izbora. Kod operacije se mora imati na umu da prilikom uklanjanja tumora dolazi do brzog cijeđenja katekolamina iz tumora što može izazvati maligne aritmije. Za vrijeme operativnog zhavata napadaji hipertenzije mogu se suzbijati iv primjenom fentolamina (1-5 mg) ili infuzijom nitroprusida.
VII. REUMATSKE BOLESTI 1. OPĆI DIO Jadranka Morović-Vergles
Reumatske bolesti predstavljaju veliku skupinu bolesti uglavnom nepoznate ali očito raznorodne etiologije, od kojih neke zahvaćaju samo organe za kretanje, a neke, iako se najjasnije očituju na organima za kretanje zahvaćaju i brojne druge organe i organske sustave. Zajednički simptomi koji obilježavaju reumatske bolesti su bol i ograničenje funkcije u zahvaćenom području. Sam naziv «reumatizam» i «reumatske» bolesti izraz je koji potiče još iz Hipokratova doba. Naime, liječnici tog doba smatrali su da organizmom bolesnika teče (ρέω, grčka riječ a znači teći) neki «otrovni sok» koji zaustavljajući se u zglobovima izaziva upalu, bol i ograničenje funkcije. Iako arhaičan, ovaj se naziv održao sve do danas u medicinskoj literaturi u gotovo svim zemaljama svijeta iz jednostavnog razloga - jer se nije uspio zamijeniti boljim. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
483
Interna medicina - Knjiga
Broj reumatskih bolesti je velik (više od 100 bolesti i stanja ubraja se u ovu skupinu). Ovdje valja istaknuti, da područje reumatologije nije oštro ograničeno jer ima preklapanja s nekim drugim granama interne medicine (sistemski eritemski lupus, sindrom vaskulitisa), a i ortopedije. Stoga nema jedinstvene, u svim zemljama prihvaćene, klasifikacije reumatskih bolesti. Reumatske bolesti u užem smislu mogu se podijeliti na upalne, degenerativne i izvanzglobne bolesti te metaboličke bolesti zglobova i kostiju (tablica VII.1.1.)
2. DIJAGOSTIČKE METODE U REUMATOLOGIJI U pristupu reumatskom bolesniku, u dijagnostičkom postupku najvažniji su anamneza i fizikalni pregled, a tek onda slijede radiološke, laboratorijeke, citološke i histološke pretrage, odnosno scintigrafija kostiju, artroskopija i druge. Anamneza. Detaljno dobiveni anamnestički podaci o pojavi, intenzitetu i trajanju boli te ograničenosti funkcije zahvaćenog zgloba, duljini trajanja jutarnje ukočenosti od neprocjenjive su važnosti. Također, važan je nastup simptoma (nagao, akutan ili postupan) tijek simptoma (jedno javljanje, kontiniurano ili pak opetovano). Naime, već anamnestički podaci mogu mogu uputiti na razlikovanje upalne od degenerativne ili izvanzglobne bolesti. Podatak o reumatoidnom artritisu, psorijazi, uričnom artritisu ili o artrozi šaka u članova obitelji vrlo je značajan podatak s obzirom da se sklonost prema tim bolestima može nasljediti. Fizikalni pregled. Pregled počinje ispekcijom (pregledom zglobova, uočavanjem oteklina, deformiteta, promjene boje kože odnosno eflorescencija) nastavlja se palpacijom pojedinih zglobova, a potom i funkcijskim ispitivanjem zglobova (aktivne, pasivne kretnje u zglobu, snaga mišića). Radiološke pretrage. Daju uvid u promjene na zglobovima, kostima i mekim tkivima. Osim klasičnih radioloških snimaka, ponekad je potrebno učiniti kompjuteriziranu tomografiju (CT) i/ili magnetsku rezonanciju (MR). Laboratorijske pretrage. U dijagnostičkom postupku nerijetko se rabe brojne biokemijske, mikrobiološke i druge pretrage seruma, drugih tjelesnih tekućina i tkiva. Za procjenu aktivnosti upale C-reaktivni protein (CRP)
smatra se dobrim pokazateljem. U
upalnim bolestima, rabe se testovi kojima se određuje prisutnost reumatoidnog faktora serumu (Latex RF i Waaler Roseov test).
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
484
Interna medicina - Knjiga
Citološke pretrage. Punkcija zgloba sa sljedstvenim citološkim pregledom sinovijske tekućine može biti značajan ako se otkriju kristali primjerice soli mokraćne kiseline, odnosno upalne stanice ili pak reumatoidni faktor. Osim ovih pretraga, potrebno je kadkad uzeti uzorak sinovijske membrane sa sljedstvenim histološkim pregledom, učinti artroskopiju, scintigrafiju kostiju i druge.
3. REUMATOIDI ARTRITIS Definicija. Reumatoidni artritis kronična je sistemska upalna bolest vezivnog tkiva koja se prvenstveno očituje na zglobovima, a može se očitovati i brojnim izvanzglobnim promjenama. Osnovna značajka reumatoidnog artritisa je proliferacija i upala sinovije koja vodi k lokalnom oštećenju hrskavice i pripadajuće kosti sa sljedstvenom destrukcijom kosti i gubitkom funkcije zahvaćenog zgloba. Bolest osim zglobova, u većine bolesnika zahvaća i razne organe i organske sustave, i značajan je čimbenik u morbiditetu i mortalitetu oboljelih od reumatoidnog artritisa. Epidemiologija. Od reumatoidnog artritisa prema dosadašnjim istraživanjima boluje oko 1% populacije. Žene oboljevaju 2-3 puta češće od muškaraca. Etiologija. Uzrok nastanka reumatoidnog artritisa nije poznat. Istražuje se više čimbenika koji sudjeluju u nastanku reumatoidnog artritisa. Posljednjih desetljeća, prvenstveno se istražuju hormonski, genetski i vanjski (infektivni) čimbenici. Očito je da su hormonski čimbenici važni jer je bolest češća u žena, obično se javlja u razdoblju poslije menarhe, a prije menopauze, a također je znano da se bolest smiruje tijekom trudnoće. I nasljedni (genetski) čimbenici su povezani s nastankom bolesti. Bolest se javlja u više članova obitelji i uočena je povezanost s HLA-DR 4, a manje s HLA DR1 genom. Pretpostavlja se da je infekcija mikroorganizmima otponac za nastanak reumatoidnog artiritisa u genetski preodređenih osoba. Međutim, niti jedan mikrorganizam nije uistinu i dokazan kao pokretač nastanaka ove bolesti u genetski preodređenih osoba. Patogeneza i patologija. Upalni proces prvenstveno zahvaća sinoviju. Dolazi do umnažanja sinovijskih stanica tj. umnažanja sinovijske membrane. Stanice koje se nakupljaju u sinoviji su limfociti i makrofazi. Glavnina stanica su limfociti T. Dolazi do bujanja granulacijskog tkiva. Tako umnožena sinovijska membrana (panus) zahvaća i prekriva zglobne površine, te mehanički i kemijski razara hrskavicu.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
485
Interna medicina - Knjiga
Citokini koji se izlučuju u sinoviju (IL-1, TNF-ά, GM-CSF, IL-8, IL-18, INF-γ ,IL-6 i drugi) potiču i podržavaju upalni proces. Stvaranje reumatoidnog faktora (RF), autoantitijela protiv imunoglobulina G (IgG), glavno je laboratorijsko obilježje reumatoskog artritisa, a rutinski se dokazuje Latex-ovim i Waaler Roesovim testom. Ovdje valja istaknuti da RF nije specifičan za reumatoidni artritis. Naime, RF se može naći i u zdravih osoba (prevalencija raste s dobi)
i u bolesnika s drugim bolestima (primjerice u kroničnim bakterijskim
infekcijama, u osoba s presađenim organima i nekim drugim kroničnim upalnim bolestima). Kako RF nije prisutan u svih bolesnika s reumatoidnim artritisom očito je da i nije izričito potreban za nastanak reumatoidnog artritisa. Stvaranje RF povezano je s pojavom težeg oblika reumatoidnog artritisa. Izvanzglobna očitovanja bolesti češće se javljaju u RF pozitivnih bolesnika. U bolesnika s RF nastaju imuni kompleksi koji se talože u sinoviji i krvnim žilama sljedstveno pojačavajući upalni proces. Trajni upalni proces sa sljedstvenim oštećenjem i razaranjem hrskavice i kosti vodi nastanku uzura, razaranja kostiju sa sljedstvenim nastankom subluksacija ili ankiloza. Slične
promjene nastaju i u drugim sinovijskim strukturama
(primjerice tetivnim ovojnicama). Upalni proces može zahvatiti i serozne membrane (perikard, pleuru), te krvne žile (vaskulitis). Smatra se da su promjene na drugim, posebice unutarnjim organima (pluća, srce, oko), posljedica generaliziranog vaskulitisa koji dovodi do lokaliziranih nekroza (primjerice ulkusa na skleri ili na koži). Klinička slika. Klinička slika reumatoidnog artritisa razlikuje se ne samo od bolesnika do bolesnika, već također i u pojedinog bolesnika tijekom trajanja bolesti. U većine bolesnika bolest počinje postupno, gotovo neprimjetno, općim simptomima kao što su vrućica, umor, malaksalost i/ili gubitak tjelesne težine. Potom se javljaju prvi simptomi od strane zahvaćenih zglobova: jutarnja ukočenost, bol i oteklina. Jedan od prvih simptoma jest svakodnevna jutarnja ukočenost malih zglobova šaka i/ili stopala koja je s trajanjem bolesti sve dulja (više od sata). Uz jutarnju ukočenost zglobova, ubrzo se javlja i bol. Bol, u početku, može biti prouzročena pokretom ili pritiskom, a kasnije se javlja i spontano u mirovanju. Vidljivi znak artritisa je oteklina zgloba. Karakteristično za reumatoidni artritis jest pojava simetričnih oteklina
malih zglobova šaka i/ili stopala, a potom i ostalih: ručnih, lakatnih, ramenih
odnosno nožnih i koljenih. Otekline su vretenastog izgleda i pri palpaciji u početku fluktuiraju (zbog obilja sinovijske tekućine u zglobu), a kasnije fluktuacija pri pregledu izostaje jer vretenasta oteklina zaostaje kao posljedica umnožene sinovijske membrane. Za reumatoidni artritis karakterističan je i raspored zahvaćenih zglobova na šakama: prvotno su zahvaćeni MCP i PIP zglobovi dok su DIP zglobovi, obično zahvaćeni upalom tek u odmaklom stadiju www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
486
Interna medicina - Knjiga
bolesti. Nema zgloba koji tijekom RA ne mora biti zahvaćen. Primjerice zahvaćenost temporomandibularnih zglobova očituje se bolovima pri žvakanju hrane, zglobova slušnih koščica nagluhošću, zglobova larinksa promuklošću, a pri zahvaćenosti atlanto-aksijalnog zgloba u slučaju njegove dislokacije može nastupiti i najteža komplikacija bolesti - smrt zbog pritiska na medulu. Napredovanjem bolesti dolazi do nastanka deformiteta zglobova od kojih su neki vrlo krakteristični i označavaju se kao «labuđi vrat» (maksimalna ekstenzija PIP i fleksija DIP zgloba), «rupica za dugme» (ekstenzija DIP i fleksija PIP zgloba) (slika 3.2) i «tuljanove šake» (ulnarna devijacija šaka). Od izvanzglobnih promjena najuočljivije su one na koži. U oko 20% bolesnika, uglavnom seropozitivnim, nalazimo potkožne ili subperiostne čvoriće. Najčešće se nalaze u području laktova, na dorzalnoj strani šaka i stopala, a mogu se naći i na zatiljku. Zbog vaskulitisa malih arterija kože sljedstveno nastaju ishemične promjene koje se očituju ulceracijama i nekrozama, osobito na koži prstiju ruku ili nogu. Srce, također, može biti zahvaćeno. Najčešće je zahvaćen perikard. Nodularne promjene mogu se naći u miokardu ili na zaliscima (endokardu), te se očitovati smetnjama provođenja, odnosno insuficijencijom zalistaka. Ako je zahvaćena pleura, češće je prisutan eksudativni no suhi pleuritis. Zahvaćenost pluća uključuje intersticijsku fibrozu, odnosno nalaz solitarnih ili višestrukih čvorića u plućnom parenhimu. Klinički se intersticijska fibroza pluća očituje dispnejom i kašljom. Na oku može nastati episkleritis (slika 3.3), a moguća je i kombinacija reumatoidnog artirtisa sa sicca sindromom (Sjögrenov sindroma), gdje zbog oskudne sekrecije suza oči budu suhe pa nastaju oštećenja spojnice i rižnice. Na perifernom živčanom sustavu karakteristična je pojava sindroma mononeuritis multiplex, odnosno sindromi pritiska na živce pri prolasku kroz kanale (primjerice sindrom karpalnog tunela). Za razliku od sistemskog eritemskog lupusa, zahvaćenost glomerula bubrega izuzetno je rijetko. Proteinurija, ako nastane, obično je povezana s toksičnošću primjenjenih lijekova (soli zlata ili penicilamina) u liječenju reumatoidnog artritisa ili je pak posljedica nastanka amiloidoze. Od hematoloških poremećaja prisutna je anemija, obično normocitno-normokromna, a od laboratorijskih testova u aktivnoj bolesti pozitivni su oni kojima procjenjujemo upalnu aktivnost: CRP, sedimentacija eritrocita (SE) i povišene vrijednosti α-2 frakcije u elektroforezi bjelančevina. U oko 75% bolesnika u krvi se nalazi RF, kojeg određujemo Waaler Roseovim testom aglutinacije senzibiliziranih ovčjih eritrocita, Latex-ovim testom tj. testom aglutinacije čestica latexa, odnosno ELISA testovima. Dijagnoza. Dijagnoza ranog reumatoidnog artritisa je otežana jer ne postoji patognomonični klinički, radiološki ili imunološki nalaz. Anamnestički podaci (jutarnja www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
487
Interna medicina - Knjiga
ukočenost, bol), karakteristični fizikalni nalaz simetričnog, sterilnog sinovitisa sa tipičnim serološkim nalazima (pozitivnim RF) jasno će upućivati na reumatoidni artritis. Radiološki prisutne erozije postaju vidljive nakon trajanja bolest od nekoliko mjeseci ili više od godine dana. Rane promjene u reumatoidnog artritisa mogu se uočiti na MR, dok scintigrafija kostiju tehnecijem nije specifična. Dopunske metode pretraga su artrografija i artroskopija. Ako je u bolesnika prisutan akutni sinovitis, potrebno je u terapijske ali i dijagnostičke svrhe učiniti punkciju zgloba uz evakuaciju sinovijske tekućine u kojoj se nalaze leukociti u broju većem od 2000/mm3 Kriteriji za dijagnozu reumatodinog artritisa prikazani su na Tablici VII.3.1. Za dijagnozu je potrebno najmanje 4 od 7 kriterija, od kojih kriteriji navedeni pod brojem 1 do 4 moraju biti prisutni najmanje 6 tjedana. Liječenje. S obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, liječenje je simptomatsko a ne uzročno. Cilj liječenja usmjeren je na ublažavanje boli, smirivanje upalnog procesa i usporavanja napredovanja bolesti te održavanja gibljivosti zglobova i snage mišića kako bi funkcija zglobova što dulje bila očuvana, a bolesnik što dulje neovisan o tuđoj pomoći. U suzbijanju boli i upale primjenjuju se nesteroidni antireumatici (NSAR) peroralno, parenteralno ili u obliku čepića. NSAR blokiraju enzim ciklooksigenazu (COX) onemogućujući tako sintezu prostaglandina. U čovječem organizmu postoje dva izoenzima ciklooksigenaze: COX-1 i COX-2. COX-1 naziva se još i konstitutivnom, a trajno je prisutna u gastrointestinalnom sustavu i odgovorna za nastanak prostaglandina koji imaju zaštitne učinke na sluznicu probavnog sustava. COX–2 naziva se i inducibilnom stoga jer nastaje na mjestu upale. Pri primjeni klasičnih NSAR tj. neselektivnih inhibitora COX (blokiraju i COX1 i COX-2) kao što su acetilsalicilna kiseline, derivati octene kiseline i drugi, uz poželjan protuupalni i protubolni učinak moguć je nastanak teških, po život opasnih krvarenja iz gastrointestinalnog sustava te perforacija ulkusa, koje su daleko rijedje u onih bolesnika koji koriste selektivne inhibitore ciklooksigenaze (primjerice meloxicam). Posljednjih godina prisutni su i specifični inhibitori COX-2 (primjerice, rofekoksib), koji u 80 puta većim dozama od kliničkih primjenjivih, blokiraju isključivo COX-2 «štedeći» tako želudac. U skupinu tzv. temeljnih lijekova odnosno lijekova koji mijenjaju tijek bolesti ubrajamo: antimalarike, D-penicilamin, soli zlata, metotrexat, sulfasalazin, leflunamid, te azatioprin i ciklofosfamid koji se rabe rijedje. U težih oblika reumatoidnog artirtisa primjenjuju se istodobno dva ili više lijeka koji mijenjaju tijek bolesti. Kortikosteroidi se primjenjuju na samom početku bolesti, ako su upala i bol jaki, a NSAR nisu dovoljno učinkoviti. Tada koritikosteroidi djeluju premoštavajući vrijeme do www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
488
Interna medicina - Knjiga
početka djelovanja temelnjih lijekova. Postupno se ukidaju, nakon što temeljni liejkovi počnu djelovati. Osim o ovom slučaju, kortikosteroidi se primjenjuju i u bolesnika s reumatoidnim aritritisom koji imaju zahvaćene unutarnje organe i/ili elemente vaskulitisa. Prognoza. Prognoza reumatoidnog artritisa općenito nije povoljna. Unatoč adekvatnom liječenju teška invalidnost nastaje u više od 10% bolesnika, dok se remisija postiže uoko 25% bolesnika. Pokazateljima loše prognoze smatraju se: trajno visok titar RF, prisutnost reumatoidnih čvorića i prisutnost HLA-DR4 haplotipa. Nekoliko studija učinjenih posljednjih desetljeća ukazuju na povećani mortalitet u bolesnika s RA te da bolesnici s teškim oblicima RA umiru 10-15 godina ranije od očekivanog.
4. SEROEGATIVI SPODILARTIRITISI Seronegativni spondilartritisi skupina su upalnih reumatskih bolesti nepoznatog uzroka. Klinički, uz zahvaćene periferne zglobove nalazimo upalno zahvaćene sakroilijaklne zglobove, zglobove kralježnice, tetivna hvatišta (entezitis) uz nerijetko prisutne promjene na koži, očima, srčanim zaliscima i aorti. Glavno obilježje
seronegativnih spondiloartritisa jest da bolesnici nemaju rumatoidni
faktor (RF) u serumu, da se bolest javlja među bliskim srodnicima, u obiteljima i da je među bolesnicima izrazito velik udio onih koji su nosioci HLA B27. Seronegativne artritis dijelimo na: a) ankilozantni spondilitis, b) psorijatični artritis, c) reaktivni artritis, d) enteropatski artritis i e) nediferencirani spondilartritis.
Ankilozantni spondilitis (Behterewljeva bolest) Definicija. Ankilozantni spondilitis kronična je upalna seronegativna reumatska bolest s izrazitom sklonošću koštanoj metaplaziji i ankiloziranju s dominantnim promjenama u području aksijalnog skeleta i brojnim izvanzglobnim promjenama. Epidemiologija. Prevalencija ankilozatnog spodilitisa je oko 0.1%. Bolest se nešto češće javlja u muškaraca. Više od 90% bolesnika od ankilozantnog spondilitisa nosioci su HLA B27 gena. Etiologija i patogeneza. Uzrok nastanka ove bolesti nije poznat. Smatra se da brojni čimbenici sudjeluju u nastanku ove bolesti. Prvenstveno genetski, egzogeni i endogeni čimbenici. Osnova patohistološkog zbivanja u ankilozantnog spondilitisa je nespecifični www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
489
Interna medicina - Knjiga
sinovitis koji vodi u metaplastičku osifikaciju veziva i hrskavice sa sljedstvenim stvaranjem nove kosti. Upalni proces najranije
zahvaća sakroilijakalne, kostovertebralne zglobove,
kostosternalne sinhondroze, te hvatišta tetiva i ligamenata. Klinička slika. Bolesnici se žale na umor, anoreksiju, gubitak tjelesne težine i pojačano noćno znojenje. Uz ove opće simptome, javlja se bol i ukočenost u križima. Tegobe su najizraženije u jutarnjim satima. Prolaze nakon razgibavanja. Uz svakodnevnu bol i jutarnju ukočenost u križima kao vodećim simptomom javljaju se i artralgije/artritisi te entezitisi (bolna hvatišta teteiva). Nerijetko se u bolesnika nalazi i irdociklitis. U nekih bolesnika dolazi do miokarditisa koji se klinički očituje smetnjama provođenja odnosno aortitisa sa sljedstvenom pojavom insuficijencije zalistaka. Dijagnoza. Dijagnostički kriteriji za ankilozantni spondilitis prikazani su na Tablici VII.4.1. Radi se o karakterističnim anamnestičkim podacima, nalazu pri fizikalnom pregledu i radiološkim nalazima. U fizikalnom peledu nalazi se izravnanje fiziološke lordoze, pojačan tonus bolnih paravertebralnih mišića, smanjeni indeks sagitalne gibljivosti kralježnice i znakove koji se odnose na upalom zahvaćene sakroilijakalne zglobove. Tipičan radiološki nalaz kralježnice, u odmaklom stadiju bolesti, jest izgled kralježnice poput bambusova štapa (slika 4) odnosno promjene na sakroilijačnim zglobovima. U laboratorijskim nalazima, općenito, nema većih odstupanja od normalnih vrijednosti, izuzev sedimentacije eritrocita koja može biti ubrzana. Liječenje. Osnovno je podučiti bolesnika o prirodi bolesti i o potrebi njegova aktivnog sudjelovanja u liječenju i rehabilitaciji. Liječenje zahtjeva istodobnu primjenu lijekova, prvenstveno NSAR, i redovite medicinske vježbe. Cilj medicinskih vježbi i balneoterapije je održati čim dulje funkcijsku sposobnost kralježnice i perifernih zglobova bolesnika. Uz NSAR (per os, parenetralno ili u obliku čepića), od lijekova se daju i kortikosteroidi najčešće lokalno u zahvaćeni zglob ili hvatište tetive, dok njihova sistemska primjena kao i primjena soli zlata, sulfasalazina, metotrexata i antimalarika nije pokazala značajniju učinkovitost.
Reaktivni artritis Definicija. Reaktivni artritis oblik je perifernog artritisa koji je često povezan s jednom ili više izvanzglobnih manifestacija, a javlja se kratko vrijeme (obično 2-4 tjedna) nakon neke infekcije u organizmu, prvenstveno genitourinarnog ili gastrointestinalnog sustava. Većina bolesnika, uglavnom mlađih muškaraca, nosioci su HLA B27 gena.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
490
Interna medicina - Knjiga
Originalni opis jednog oblika reaktivnog artritisa dao je Reiter 1940. godine (taj sindrom je po njemu i nazvan Reiterovim sindromom), opisavši mladog muškarca u kojeg je nakon krvavih proljeva nastao klinički trijas: negonokoknog uretritisa, konjunktivitisa i artritisa. Danas, sve reaktivne artritise dijelimo u dvije velike skupine: a) postvenerične koji nastaju nakon infekcija urogenitalnog sustava i b) postenteritične reaktivne artritise koji nastaju nakon infekcija probavnog sustava. Epidemiologija. Epidemiologja je slabo istražena. Bolest se 10 do 20 puta češće javlja u muškaraca. Obično se prvi put javlja u mladoj populaciji, izmedju 16 i 35. godine života. Etiologija i patogeneza. Uzrok bolesti nije poznat. Većina bolesnika nosioci su HLA B27. Akutna infekcija probavnog ili mokraćnog odnosno spolnog sustava otponac je u genetski preodređenih osoba (nosioca HLA B27 gena) nastanku bolesti. Najčešći uzročnici urogenitalne infekcije su Chlamydia trachomatis, rijeđe Ureaplasma i Mycoplasma, dok su uzročnici gastrointestinalnih infekcija: Yersinia enterocolitica O3 i O9, te određeni tipovi salmonela i šigela. Klinička slika. Reaktivni artritis obično počinje naglo, 2-4 tjedna nakon infekcije urogenitalnog ili probavnog sustava. Negonokokni uretritis u muškaraca često je praćen neznatnim simptomima, može biti prisutna blaga dizurija i pojava mukopurulentnog iscjedka iz uretre. Žene mogu imati dizuriju, gnojni cervicitis ili vaginitis. No u većine bolesnika genitalna upala je asimptomatska i prolazi nezapaženo. U njih je često prisutna sterilna piurija pri pregledu prvog jutarnjeg urina. Konjunktivitis, ako je prisutan, obično nastaje unutar nekoliko dana ili istodobno s uretritisom. Artritis se obično javlja kasnije, nakon što simptomi uretritisa i konjunktivitisa prođu (uglavnom 2-4 tj. nakon infekcije urogenitalnog ili probavnog trakta). Upalom su zahvaćeni prvenstveno zglobovi donjih udova. Artritis je najčešće asimetričan i ne zahvaća više od 4 zgloba. U bolesnika je čest nalaz tzv. «kobasičastog» prsta (slika 5), prisutnost enetizitisa (poglavito Ahilove tetive, slika 6) i asimetričnog sakroileitisa (slika 7). Liječenje. U liječenju se prvenstveno primjenjuju NSAR. Kortikosteroidi se daju lokalno u zahvaćene zglobove i tetivna
hvatišta. U težim oblicima bolesti primjenjuju se
kortikosteroidi i sistemski, te sulfasalazin odnosno imunosupresijski lijekovi. U onih bolesnika u kojih je dokazan uzročnik u kulturi mokraće, brisu uretre, cerviksa, ejakulatu, eksprimatu prostate ili stolici provodi se adekvatno antibiotsko liječenje. Ako je uzročnik Chlamydia ili Ureaplasma, najmanje 14 dana liječe se oba seksualna partnera obično tetraciklinskim antibioticima.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
491
Interna medicina - Knjiga
Prognoza. Reaktivni artritis počinje naglo, postupno se smiruje i uz veći ili manji broj recidiva gotovo u 90% bolesnika prolazi unutar godine dana.
5. IFEKTIVI ARTRITIS Infektivni artritis upala je zglobova uzrokovana mikoorganizmima: bakterijama, virusima i gljivicama.
Bakterijski artritis Definicija. Bakterijski artritis je upala zglobova, koja je uzrokovana bakterijama. Godišnja incidencija bakterijskog artritisa
kreće se od 2 do 10 na 100 000 stanovnika u općoj
populaciji, i oko 30 do 70 na 100 000 stanovnika u bolesnika s reumatoidnim artritisom ili ugrađenom zglobnom protezom. Etiologija i patogeneza. uzrokom u više od 50%
Od uzročnika je najčešći bakterijskih
Staphylococcus aureus, koji je
artritisa u općoj populaciji. Streptococcus β-
haemolyticus grupe A drugi je najvažniji uzročnik bakterijskog artritisa u odraslih, dok su gram-negativni bacili (Heamophilus, E.coli) česti uzročnici u imunokompromitiranih osoba. Putovi širenja su hematogeno iz udaljenih žarišta, širenjem iz mekih periartikularnih tkiva, širenjem iz osteomijelitisa ili iz otvorenih rana u području zgloba, a može se uzročnik inokulirati u zglob i pri dijagnostičkom odnosno terapijskom postupku. Klinička slika. Klinička slika bakterijskog artritisa je raznolika i ovisna je o dobi bolesnika. Najčešće je upalom zahvaćen jedan zglob, obično na donjim udovima, najčešće koljeno, odnosno u male djece kuk. Ovdje valja istaknuti da svaki zglob može biti aficiran. Rijedje je zahvaćeno više zglobova (dva do tri), a poliartikularni oblik se javlja u tijekom sepse i kod sistemnih upalnih bolesti vezivnog tkiva. Bolest počinje naglo. Zahvaćeni zglob je bolan, otečen uz prisutan izljev, a koža povrh je topla i nerijetko crvena. Izrazito je važno čim ranije dijagnosticirati infekcijski artritis i započeti liječenje unutar dva do tri dana od početka simptoma. U protivnome, prognoza je lošija zbog moguće destrukcije zgloba. Dijagnostički postupak. Od laboratorijskih nalaza ubrzana je SE i povišene vrijednosti CRP-a. U ranoj fazi nema radioloških promjena, one su vidljive nakon 2 do tri tjedna. Scintigrafski nalaz pozitivan je prije klasičnog radiološkog nalaza. Konačna dijagnoza postavlja se isključivo na osnovu nalaza bakterije u aspiriranoj sinovijskoj tekućini. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
492
Interna medicina - Knjiga
Diferencijalno-dijagnoza. Važno je infektivni
artritis razlučiti od reaktivnog artritisa,
reumatske vrućice, te artritise zbog odlaganja kristala. Liječenje. Da bi se izbjegle destruktivne promjene u zglobu, od izuzetne je važnosti rano i agresivno liječenje antibioticima. Koji će se antibiotik primjeniti (do dospjeća nalaza bakterijske kulture i antibiograma) ovisit će o kliničkoj slici i dobi bolesnika. Uz antibiotike daju se i analgetici, a kadkad je potrebna i kirurška drenaža zgloba.
6. ARTRITISI ZBOG ODLAGAJA KRISTALA U organizmu stvoreni kristali (soli mokraćne kiseline, kristala kalcijeva pirofosfatdihidrata, kristali apatita, oksalata) mogu se taložiti u mekim tkivima i zglobovima. Istaloženi kristali mogu bit asimptomatski, a mogu uzrokovati epizode akutnog artritisa ili dovesti do kroničnog, razarajućeg artritisa. Urični artritis (giht)
Definicija. Urični artritis recidivirajuća je upala jednog ili više zglobova zbog odlaganja kristala soli mokraćne kiseline (urata). Epidemiologija. Bolest je raširena po cijelom svijetu. Incidencija iznosi 0.2 do 0.35 na 1 000 stanovnika. U Hrvatskoj od uričnog artritisa boluje 0.5% stanovnika Etiologija i patogeneza. Asimptomatska hiperuricemija glavni je čimbenik rizika za nastanak uričnog artritisa. Hiperuricemija može nastati kao posljedica a) povećane sinteze purinskih prekursora urične kiseline i/ili zbog b) smanjene eliminacije urične kiseline bubrezima. Pojava uričnog artritisa prvenstveno korelira sa stupnjem i trajanjem hiperuricemije. Koncentracije urata u sinovijskoj tekućini korelira s vrijednostima u serumu. a) Pojačano stvaranje mokraćne kiseline
može biti posljedica pojačane
razgradnje
nukleoproteina (kao primjerice u tipu I bolesti odlaganja glikogena, neoplastičnim bolestima i mijeloproliferativnim poremećajima), prekomjernog unosa purina hranom, ili prekomjerne sinteze mokraćne kiseline kao posljedice rijetkog mutacijskog defekta enzima. Dijeta igra malu ulogu u ovom stanju i tako ograničenja u ishrani, s izuzetkom u ograničavanju unosa alkohola, imaju beznačajnu ulogu. b) Smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline rezultat je defekta (manjkavosti) u bubrežnoj ekskreciji. Mokraćna kiselina se filtrira u glomerulima, i gotovo kompletno reapsorbira u proksimalnim tubulima. Od reapsorbirane mokraćne kiseline, 50% se secernira distalno od www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
493
Interna medicina - Knjiga
mjesta reapsorpcije u proksimalnom tubulu, a oko 2/3 od ove secernirane mokraćne kiseline se reapsorbira. Sekrecija mokraćne kiseline u tubulima nije pod utjecajem koncentracije mokraćne kiseline u serumu i vjerojatno je oštećena sekrecija mokraćne kiseline odgovorna za hiperuricemiju. Klinička slika. Napad akutnog artritisa najčešće zahvaća jedan zglob, s najčešćom lokalizacijom u palcu stopala. Oko 80% bolesnika prvi je napad imalo u 1. metatarzofalangealnom zglobu (palcu) stopala (podagra). Drugi često zahvaćeni zglobovi su mali zglobovi stopala, nožni zglobovi, šake (distalni interfalangealni zglobovi), laktovi i koljena. Rijeđe je u prvoj ataci zahvaćeno više zglobova. Bolesnik s akutnim uričkim artritisom žali se na jaku bol s toplim, otečenim i izrazito osjetljivim zglobom. Koža povrh zahvaćenog zgloba je crvena i prisutni su znaci jasnog sinovitisa. Bolesnik može imati vrućicu s leukocitozom. U kroničnom uričkom artirtisu često nalazimo tofe, nakupine igličastih kristala natrijevih soli mokraćne kiseline u tkivu (vezivo, koža, hrskavice i drugdje), i bubrežnu bolest. Tijekom vremena tofi će nestati liječenjem, dok će buburežna funkcija, najvjerojatnije, ostati ista. Urična nefropatija oblik je kroničnog intersticijskog nefritisa koji se tipično javlja u bolesnika s dugogodišnjom hiperuricemijom udruženom s hiperekskrecijom urata i pojačanom kiselošću mokraće. Kristali su odloženi oko bubrežnih tubula i potiču upalni odgovor. Medulu bubrega infiltriraju mononuklearne stanice i javlja se fibroza. Klinički se to očituje proteinurijom i/ili oštećenjem bubrežne funkcije. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog uričnog artritisa temelji se na nalazu soli mokraćne kiseline u sinovijskoj tekućini dobivenoj punkcijom zahvaćenog zgloba. Kristali natrijevog urata su igličastog oblika i negativne dvolomnosti pod polarizirajućim mikroskopom. Aspirirana sinovijska tekućina također sadrži veliki broj polimorfonuklearnih leukocita. Sama hiperuricemija nije važna za dijagnozu uričnog artritisa jer brojni hiperuricemični bolesnci nikada ne razviju simptome gihta.
Neki bolesnici s akutnim gihtom imaju normalnu
koncentraciju mokraćne kiseline u krvi. Dijagnoza gihta se stoga potvrđuje isključivo mikroskopskim pregledom sinovijske tekućine dobivene iz zahvaćenog zgloba. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno dijagnostički mora se uvijek misliti i isključiti infektivni artritis. Bolesnici s akutnim uričnim artritisom očituju se s akutnom oteklinom i osjetljivošću zgloba s povišenom tjelesnom temperaturom, povišenom viskoznošću plazme i leukocitozom, bez anamnestičkih podataka o prethodnom artritisu. Pacijenti sa sepsom su obično u težem stanju i imaju druge sistemske znake infekcije. Veliki zglobovi su najčešće inficirani, i zglob je topao, osjetljiv i otečen s izljevom i izrazitim ograničenjem pokreta. www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
494
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Giht je bolest koja je često udružena s gojaznošću, hipertrigliceridemijom, hipertenzijom i velikim unosom alkohola. Prepoznata je i skupina bolesnika (uglavnom starijih žena) koje uzimaju diuretike. Stoga su prestanak pijenje alkohola i dijeta bez purina vrlo značajni u liječenju gihta. Primarni cilj liječenja akutnog uričnog artritisa je uklanjanje boli i smirivanje upale. U akutnom uričnom artritisu primjenjuju se NSAR lijekovi. Primjenu aspirina treba izbjegavati zbog kompeticije aspirina s mokraćnom kiselinom u ekskreciji. NSAR smanuju bol i smiruju upalu te prekidaju napad uričnog artritisa, ako su primjenjeni dovoljno rano. Indometacin, naporoxen, dikolofenak natrij i drugi NSAR lijekovi trebaju se primjeniti u visokoj dozi u prva 3 dana odnosno do smanjenja boli, a potom nastaviti s nižim dozama dok se simptomi i znaci ne povuku (obično 7 do 10 dana). Osim NSAR, primjenjuje se i kolhicin. Nakon početne doze kolhicina od 1 mg nastavlja se s 0.5 mg svaka dva do tri sata tijekom akutnog napada uričnog artritisa do smirenja boli u zglobu, odnosno pojave simptoma od strane probavnog sustava ili do makismalne doze od 10 mg. Titraciju doze izmedju terapijskog odgovora i gastrointestinalne toksičnosti teško je postići jer je terapijska doza vrlo blizu toksične. Intraartikularna primjena glukokortikoida može dovesti do brzog oporavka kad je zahvaćen samo jedan ili dva zgloba. Pritom moramo biti sigurni u dijagnozu uričnog artritisa, jer bi intrartikualrna primjena steroida kod septičnog artritisa dovela do egzacerbacije infekcije. Glukokortikoidi se mogu
primjeniti i sistemski u liječenju akutnog gihta.
Preporučena doza kortikosteroida je 20 do 30 mg prednisolona per os, ili njegova ekvivalenta, dnevno. Preporučeno trajanje liječenja je od jedan do tri tjedna. Lijekovi koji snižavaju
nivo mokraćne kiseline u serumu (alopurinol) ne počinju se
primjenjivati u akutnoj ataci uričnog artritisa. Naime, bolesnici su općenito hiperuricemični tijekom nekoliko godina, te nema potrebe odmah snižavati razinu mokraćne kiseline u serumu. Nadalje, lijekovi koji snižavaju koncentraciju mokraćne kiseline u serumu mogu uzrokovati mobilizaciju uskladištene mokraćne kiseline u slučaju kad se nivo mokraćne kiseline snizi u serumu što može produljiti akutni napad ili precipitirati drugi napad uričnog artritisa. Međutim, ako bolesnik već uzima alopurinol kad se javi akutni napad, treba ga i nastaviti uzimati. Alopurinol smanjuje stvaranje mokraćne kiseline inhibirajući enzim ksantin oksidazu. Učinkovit je njegov aktivni metabolit, oksipurinol, koji nastaje nakon konverzije u jetri (70 do 80% alopurinola). Oxipurinol
podliježe reapsorpciji u bubrežnim tubulima
jednako kao i mokraćna kiselina, te se može tako akumulirati u bolesnika sa bubrežnom www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
495
Interna medicina - Knjiga
insuficijencijom, u onih s gihtom i u onih koji primaju tiazidne diuretike. Alopurinol uzrokuje nuspojave u 3 do 5 % bolesnika, najčešće su to hipersenzitivnim reakcijama. Najčešći se javlja osip po koži. Druge nuspojave uključuju hepatotoksičnost, akutni intersticijski nefritis i vrućicu.
7. DEGEERATIVE BOLESTI ZGLOBOVA Osteoartritis Definicija. Osteoartritis je najčešća reumatska bolest, koja nastaje kao rezultat mehaničkih i bioloških učinaka sa sljedstvenim propadanjem hrskavice što dovodi do poremećene funkcije zgloba, upale, boli i ukočenosti. Epidemiologija. Premda bolest najčešće zahvaća vratni i lumbalni dio kralježnice, većina epidemioloških studija upućuje da su predilekcijska mjesta zglobovi nogu i neki globovi ruku. Prevalencija osteoartritisa svih zglobova u korelaciji je s dobi. Trećina ljudi u dobi od 65 godina i više ima radiološki nalaz osteoartritisa koljena. U dobi ispod 50 godina, muškarci češće boluju od osteoartritisa, a nakon 50 godine bolest je češća u žena. Čimbenici koji pridonose
nastanku osteoartritisa mogu se podijeliti u lokalne i sistemske. Lokalni su:
debljina, ozljede zglobova, profesija i prirođene anomalije tj. anatomski poremećaji. Sistemski su: spol i hormoni i nasljeđe. Patologija i patogeneza. Glavane značajke osteoartritisa gubitak su zglobne hrskavice, udružen sa sklerozacijom subhondralne kosti, potom rast koštanih izdanaka (osteofita) i blaga, kronična nespecifična upala sinovije. Fiziološku homeostazu zglobne hrskavice održavaju hondrociti koji sintetiziraju kolagene, proteoglikane i proteinaze. Osteoartritis nastaje zbog «nesposobnosti» hondrocita da sintetizira matrix dobre kvalitete (otporan i elastičan) i održavanju ravnoteže između sinteze i razgradnje izvanstaničnog matriksa. Klinička slika. Glavni simptom osteoartritsa je bol (koja, međutim, nije uvijek prisutna u bolesnika s radiološkim značajkama bolesti). Bol je najčešće mukla, blagog do umjerenog intenziteta, pojačava se opterećenjem zglobova a smanjuje pri mirovanju. U početku, bol može biti intermitentna, prolaziti spontano ili primjenom analgetika. S duljim trajanjem bolesti, bol nerijetko postaje stalnom i ne prolazi uvijek na primjenu analgetika ili nesteroidnih antireumatika (NSAR). Kako je bol subjektivni simptom, o njoj može govoriti samo bolesnik, a možemo ju kvantificirati primjenom vizualne analogne skale. U bolesnika s www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
496
Interna medicina - Knjiga
osteoartritisom javlja se i kratkotrajna ukočenost te bol nakon duljeg mirovanja. Razvija se i funkcionalna nesposobnost. Pri pregledu može se naći zadebljan zglob zbog povećanja koštanih dijelova zgloba ili prisutnosti izljeva, osjetljivost na palpaciju zgloba, krepitacije, u kasnijem tijeku bolesti kontrakture i deformiteti. Znakovi koji upućuju na lokalnu upalu su toplina zgloba i oteklina zgloba (zbog izljeva u zglobu). Radiološke značajke. Najranije se uočavaju osteofiti (koštane izrasline), potom suženja zglobne pukotine, subhondralne koštane ciste i osteoskleroza. Kasnije se mogu vidjeti osteonekroze, subluksacije, resorpcije dijelova kostiju te rijetko ankiloze. Laboratorijski nalazi. Rezultati rutinskih laboratorijskih testova obično su normalni i stoga su poželjni za prepoznavanje tj. isključivanje nekih drugih popratnih bolesti. Preporuča se prije primjene NSAR u bolesnika odrediti vrijednost serumskog hemoglobina, kreatinina, kalija i jetrenih nalaza. Često se rutinski određuje RF i SE u svih bolesnika s artralgijama. Međutim, niti prisustvo RF niti blago povišena SE ne isključuje dijagnozu osteoartritisa u starijih bolesnika. Oko 20% zdravih, starijih osoba ima pozitivan test na RF (obično u niskom titru), a i SE pokazuje trend porasta s godinama. Bolesnici s izrazito višim vrijednostima SE, međutim, moraju biti detaljno obrađeni ne bi li se dokazala polimijalgija reumatika, maligna bolest u podlozi primjerice multipli mijelom, te kornična infekcija. Sinovijska tekućina je bistra, s malim brojem leukocita (do 2000 u ml). Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Dijagnoza osteoartritisa se gotovo uvijek postavlja na osnovu anamnestičkih podataka i pregleda, a potvrđuje radiološki. Diferecijalno dijagnostički važno je razlučiti: osobe s osteoartritisom od onih s nekom upalnom reumatskom bolesti, te one s osteoartritisom kao sporednim ili popratnim nalazom neke druge endokrinološke ili metaboličke bolesti. Liječenje. Liječenje treba s nefarmakološkim postupcima tj. preporučiti postizanje normalne tjelesne težine, fizikalnu terapiju (kriomasaža, termoterapija, ultrazvuk i dr.), medicinske vježbe te vježbe jačanja mišića. Glavna indikacija za farmakološko liječenje jest smanjenje (ili uklanjanje) boli. Primjenjuju se lijekovi prikazani na Tablici VII.7.1.
8. SISTEMSKE BOLESTI VEZIVOG TKIVA Sistemski eritematozni lupus
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
497
Interna medicina - Knjiga
Definicija. Sistemski eritemski lupus autoimuna je bolest vezivnog tkiva koja se očituje upalom unutrašnjih organa, seroznih opni, kože i zglobova. Epidemiologija. Sistemski eritemski lupus je prvenstveno bolest mlađih žena. Najčešće se javlja u dobi između 15 i 40 godine života. Međutim, bolest se može javiti u svako doba, od dječeje do starije životne dobi. U djetinjstvu kao i u osoba starije životne dobi omjer pojavnosti bolesti između žena i muškaraca je 2:1. Etiologija i patogeneza. Uzrok ove bolesti nije poznat. Istražuju se brojni čimbenici koji sudjeluju u etiologiji bolesti. Prvenstveno su to genetski, hormonski i vanjski čimbenici. Genetski čimbenici istražuju se stoga jer se je uvidjelo da nespecifične imunološke poremećaje kao i prisustvo antinuklearnog protutijela (ANA) nalazimo u rođaka bolesnika. Također, uočena je povećana učestalost sistemskog eritemskog lupusa u monozigotnih blizanaca. U većine bolesnika nalazi se i genetski uvjetovan nedostatak komponenata komplementa. Uočena je i povezanost s HLA DR3 i B8. Na važnost hormonskih čimbenika u etiologiji sistemskog eritemskg lupusa navodi podatak da je to bolest pretežito žena, posebice reproduktivne dobi te da je bolest češća u osoba s Klinefelterovim sindromom. Stoga se istražuje važnost estrogena u etiologiji bolesti. Na važnost vanjskih čimbenika u etiologiji sistemskog eritemskog lupusa upućuje podatak da do egzacrebacije bolesti, a nerijetko i prve pojave bolesti dolazi nakon izlaganja UV svjetlu (primjerice nakon sunčanja). I stres može dovesti do egzacerbacije bolesti. Da su vanjski čimbenici važni u nastanku bolesti upućuje i pojava tzv. lupus like syndroma tj. sindroma nalik lupusu koji je izazvan lijekovima. Od vanjskih čimbenika i infekcije virusima i bakterijama istražuju se kao mogući pokretači nastanka ove bolesti u genetski predodređenih osoba. Glavni imunološki poremećaj u sistemskom eritemskog lupusa je stvaranje protutijela koja su usmjerena na vlastite molekule, njihove jezgre i citoplazmu kao i komponente na staničnoj membrani. Glavna serološka značajka ove bolesti su stvorena protutijela na staničnu jezgru (ANA) i ona se nalaze u više od 95 % bolesnika sa sistemskim eritmeskim lupusom. Uz ova protutijela stvaraju se i brojna druga protutijela na «vlastito» kao na eritrocite, trombocite, antigene štitnjače, neurone, fosfolipide i dr. Stvorena protutijela vežu se s antigenima tvoreći imunokomplekse, koji se talože u tkivima, bazalnim membranama stijenki krvnih žila uzrokujući vaskulitis i upalu. Dakle, patološki mehanizam koji je u podlozi ove bolesti je tip III preosjetljivosti prema Coombsu i Gellu. Klinička slika. Klinički se bolest može očitovati izrazito raznoliko.U nekih bolesnika bolest je blagog tijeka i očituje se povremenim artralgijama/artritisima i kožnim promjenama, www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
498
Interna medicina - Knjiga
te takvi bolesnici praktički i ne zahtjevaju liječenje osim povremene primjene NSAR odnosno lokalne primjene kortikosteroidnih masti. U drugih pak bolesnika bolest je izrazito tečkog kliničkog tijeka i očituje se zahvačenošću i središnjeg živčanog sustava i/ili bubrega što zahtjeva vrlo agresivno liječenje, ne samo sistemsku primjenu kortikosteroida več i primjenu visokih doza citostatika (azatioprina ili ciklofosfamida). Potrebno je istaknuti da tijekom sistemskog eritemskog lupusa može biti zahvaćen svaki organ i svaki organski sustav. Početak bolesti uglavnom je postupan, neprimjetan. Bolesnici se žale na vrućicu, gubitak tjelesne težine, osjećaj slabosti, umora i malaksalosti. Uz opće simptome javljaju se i simptomi vezani uz pojedini zahvaćeni organ ili organski sustav. Više od 90% bolesnika tijekom sistemskog eritemskog lupusa ima promjene na koži. One uključuju pojavu tzv. «leptirastog osipa» na koži lica do brojnih drugih eflorescencija kao što su to: bule, mrlje, diksoidni osip, urtikarija, vitiligo ili livedo retikularis ili druge. U određenog broja bolesnika javlja se i ispadanje kose bilo difuzna ili sirkumskriptna. U oko 15% bolensika prisutan je Raynaudov fenomen, vazospazam krvnih žila obično uzrokovan hladnoćom koji se klinički očituje blijedoćom, a potom reaktivnom hiperemijom. U bolesnika se zahvačenost sluznica očituje čestom pojavom ulceracija u području usne šupljine ili genitalija. Zglobovi i mišići također su zahvaćeni u više od 90% bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, što se očituje pojavom mijalgija, artralgija, odnosno artritisima. Za razliku od reumatoidnog artritisa najčešće se nalaze neerozivni artritisi. Zahvaćenost seroznih opni očituje se kliničkom slikom perikarditisa i/ili pleuritisa i/ili peritonitisa. Obično je prisutan eksudativni perikarditis i/ili pleuritis, dok je nalaz izoliranog peritonitisa izuzetno rijedak. Zahvaćenost srca može se očitovati na sva tri djela: perikardu, miokardu i endokardu. Za endokard je karakteristična pojava nebakterijskih verukoznih promjena u području valvula, najčešće aortne i mitralne. Prema autorima koji su prvi opisali nebakterijski verukozni endokardtitis naziva se još Libman-Sacksov endokarditis. Miokarditis se klinički najčešće očituje sinus tahikardijom odnosno smetnjama provođenja (AV blokovi). Na koronarnim žilama mogu biti prisutne promjene u vidu arteritisa. Pluća mogu također biti zahvaćena tijekom bolesti. Najčešće se javlja pneumonitis koji se očituje progresivnom dispnejom, kašljem i osjećajem pritiska u prsištu. Može doći i do hemoptiza. Zahvaćenost bubrega klinički se može očitovati na jedan od slijedećih načina: proteinurijom i/ili eritrociturijom, pojavom tzv. «patološkog» sedimenta urina ili oštećenjem bubrežne funkcije (sniženjem klirensa kreatinina, porastom dušičnih ureje I kreatinina u www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
499
Interna medicina - Knjiga
serumu). Poznato je, naime, da bubreg na svaku noksu može reagirati isključivo gore navedenim načinima. Stoga, ako želimo znati, koji je patološki proces u bubregu, moramo pregledati bubrežno tkivo. U tu svrhu, pod kontrolom ultrazvuka učini se biopsija bubrega i dobije se uzorak bubrežnog tkiva koji se onda analizira pod svjetlosnim, imunoflorescentnim i elektronskim mikroskopom. Ovisno o kojem i kako proširenom upalnom procesu prvenstveno u glomerulima, a popratno i tubulointersticiju je riječ ovisit će i liječenje. Tako će jedni bolesnici primati samo kortikosteroide a drugi (oni s proliferativnim oblicima glomerulonefritisa) uz kortikosteroide i citostatike (ciklofosfamid ili azatioprin). Cilj liječenja je suzbiti upalu i čim dulje osigurati urednu bubrežnu funkciju. Ako tijekom bolesti dođe do kroničnog bubrežnog zatajenja tj. kronične renalne insuficijencije liječenje se nastavalja postupcima dijalize bilo peritonejske ili hemodijalize, ili transplantacijom bubrega. Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava klinički se očituje promjenjenim ponašanjem (psihoza, depresija) ili pojavom epileptičkih napada (konvulzija). U bolesnika se mogu javiti i periferni neuritisi kao i paralize moždanih živaca. Probavni sustav, također, može biti zahvaćen u bolensika sa sistmskimeritemskim lupusom. Najčešće se radi o vaskulitisu krvnih žila koje opskrbljuju crijevo sa sljedstvenom ishemijom i perforacijom crijeva i jakom boli u trbuhu ili pak pojavom krvavo-sluzavo proljevastih stolica. Može nastati i akutna upala gušterače. Promjene u hematološkom sustavu posljedica su protutijela spram eritrocita, trombocita i leukocita. Naime, vezanjem protutijela za ciljne stanice i sljedstvenom aktivacijom sustava komplementa nastaje liza ciljnih stanica što se očituje trombocitopenijom i/ili leukopenijom i/ili anemijom (Coombs pozitivnom hemolitičkom anemijom). U četvrtine bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom zahvaćene su tijekom bolesti i oči u vidu retinalnog vaskulitisa, skleritisa, ili ulceracije korneje, a u 5-10% bolesnika javlja se u sklopu «suhog« sindroma i kseroftalmija. Dijagnoza. Dijagnoza sistemskog eritmeskog lupusa postavlja se na osnovu prisutnosti kriterija koji su navedeni u Tablici 5. Dijagnoza se smatra se sigurnom ako su prisutna najmanje 4 od 11 predloženih kriterija istodobno ili u vremenskom slijedu. Liječenje. I ovdje je u liječenju bolesnika od posebne važnosti podučiti bolesnika i upoznati ga s njegovom bolešću te ga upozoriti na moguče provokativne čimbenike u egzacerbaciji ove kronične bolesti (zabrana sunčanja, upotreba zaštitnih krema s visokim faktorom zaštite protiv ultravioletnog A i B zračenja, nošenje šešira i dr). U blažim oblicima bolesti, kod artralgija, mijalgija i artritisa može biti dovoljna primjena NSAR, a kod kožnih promjena lokalna primjena kortikosteroidnih masti. Antimalarici su www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
500
Interna medicina - Knjiga
učinkoviti kod artritisa i kod perikarditisa, i primjenjuju se ne bi li se doza kortikosteroida primjenjena u tih bolesnika snizila na najmanju moguću količinu. U zahvaćenosti visceralnih organa (srca, pluća, bubrega, krvnih žila) primjenjuju se kortikosteroidi per os ili parenteralno uz postupno snižavanje doze do doze održavanja koja simptome bolesti «drži» pod kontrolom. U blažim oblicima bolesti, kod artralgija, mijalgija i artritisa može biti dovoljna primjena NSAR, a kod kožnih promjena lokalna primjena kortikosteroidnih masti. Antimalarici su učinkoviti kod artritisa i kod perikarditisa, i primjenjuju se ne bi li se doza kortikosteroida primjenjena u tih bolesnika snizila na najmanju moguću količinu. U zahvaćenosti visceralnih organa (srca, pluća, bubrega, krvnih žila) primjenjuju se kortikosteroidi per os ili parenteralno uz postupno snižavanje doze do doze održavanja koja simptome bolesti «drži» pod kontrolom. U najtežim kliničkim slikama sistemskog eritemskog lupusa, pri zahvaćenosti središnjeg živćanog sustava i proliferativnim oblicima glomerulonefritisa uz kortikosteroide (koji se obično primjenjuju u visokim dozama od 1 g i.v. tijekom 3 do 5 dana, potom se nastavlja s l mg/kg TT) obavezno se daju i citostatici (ciklofosfamid odnosno azatioprin). Prognoza. Prognoza bolesnika je daleko bolja posljednjih desetaka godina (u eri primjene kortikosteroida, citostatika, moćnih antibiotika i antihipertenziva) te više od 90% bolesnika preživi dulje od 10 godina od postavljanja dijagnoze. Najčešći uzrok smrti je infekcija, a s obzirom na zahvaćeni organ, smrtni ishod nastaje zbog zahvaćenosti bubrega.
Progresivna sistemska skleroza (sklerodermija) Definicija. Progresivna sistemska skleroza bolest je vezivnog tkiva obilježena zadebljanjem i fibrozom kože, te zahvaćanjem brojnih organa, osobito bubrega, pluća, srca, i probavnog trakta. Tri su oblika progresivne sistemske skleroze: 1) difuzni oblik 2) ograničeni - CREST sindrom (kalcinoza, Raynaudov sindrom, ezofagusna disfunkcija, sklerodaktilija i teleangiektazija) i 3) skleroza unutarnjih organa bez promjena kože Epidemiologija. Bolest se može javiti u svako životno doba, najčešće u dobi između 30 i 50 godine života. Žene oboljevaju nekoliko puta češće od muškaraca (8:1). Etiologija i patogeneza. Uzrok bolesti nije poznat. Vjerojatno, pod utjecajem za sada neidentificiranim čimbenicima okoliša započinju promjene koji dovode do neadekvatne sinteze i odlaganja kolagena uz razvoj imunološke reakije te karakterističnih promjena u mikrovaskulaturi.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
501
Interna medicina - Knjiga
Klinička slika. Godinama prije pojave drugih simptoma u više od 2/3 bolesnika prisutan je Raynaudov fenomen. Javljaju se otekline na šakama, bolesnici se obično navode da imaju «osjećaj da im je koža prekratka», javlja se ograničena pokretljivost. Nastaje mjestmično hiperpigmentacija, teleangiektazije i ptkožne kalcifikacije (kalcinoza). Otvrdnuće i zategnutost kože lica uz oskudnu mimiku i nemogućnost ojačeg otvaranja ustiju prisutna je u većeg broja bolesnika. Ovisno o proširenosti kožnih promjena razlikujemo difuznu i ograničenu sklerodermiju. U difuznom obliku zahvaćena je koža lica, udova i trupa, dok je u ograničenom obliku kožne promjene prisutne su pretežito na prstima (sklerodaktilija) i licu. Promjene na jednjaku očituju se disfagičnim tegobama. Plućne promjene očituju se dispnejom pri manjim naporima i u mirovanju. U uznapredovalom stadiju bubrežne bolesti razvija se kronična bubrežna insuficijencija. U nekih bolesnika razvija se mišćna atrofija u drugih miozitis. Čest je i erozivni artritis. Dijagnoza U većine bolesnika dijagnoza se može postaviti na osnovu anamnestičkih podataka i kliničkog pregleda. Histološkim pregledom kože nalazi se homogenizacija kolagena. Od imunoloških parametra karakterističan je u difuznom obliku progresivne sistemske skleroze nalaz Scl-70 autoprotutijela koja su usmjerena protiv enzima DNKtopoizomeraze I. U CREST sindromu prisutna su autoprotutijela protiv centromere kromosoma. Liječenje. Nije poznato za sada niti jedno potpuno učinkovito sredstvo. Penicilamin je koristan, u početku zbog kolagenolitičkog djelovanja, ali samo u koži bolesnika od progresivne sistemske skleroze. Zaštitom od hladnoće, lokalnom primjenom masti, krema, kupkama i aktivnim vježbama nastoji se održati pokretljivost udova. Primjenom blokatora kalcijevih kanala nastoji se poboljšati periferna cirkulacija. Lijek izbora u liječenju hipertenzije su ACE-inhibitori, a inhibitori vodikove crpke u ublažavanju tegoba probavnog sustava. Glukokortikoidi su djelotvorni u početku bolesti, u liječenju perikarditisa i artritisa. Prognoza. Bolest ima izrazito kroničan i progresivan tijek. Prognoza ovisi o stupnju zahvaćenosti unutarnjih organa.
Polimiozitis / Dermatomiozitis Definicija. Polimiozitis je upalni proces poprečnoprugastih mišića, najvjerojatnije autoimune prirode. Kada je zahvaćena i koža tada govorimo o dermatomiozitisu.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
502
Interna medicina - Knjiga
Polimiozitis i dermatomiozitis mogu se javiti same ili biti u sklopu nekih drugih autoimunih bolesti. Epidemiologija. Podaci iz SAD-a upućuju na 6 novih bolesnika na milijun stanovnika. Bolest je dva puta češća u žena. Etiologija. Uzrok bolesti nije poznat. Smatra se da je u podlozi autoimuni proces. Klinička slika. Najčešće bolest počinje postupno s općim simptomimakao što su vrućica, slabost, umor i mršavljenje. Također, tijekom više tjedana razvija se postupna mišićna slabost i to mišića ramena i zdjelice što se očituje nemogućnošću ustajanja, sjedenja, hodanja, uspinjanja uz stepenice. Od kožnih promjena karakteristični su osipi oko očiju, u području dekoltea, dorzumu šaka i ležištu nokata. U podlozi polimiozitisa i dermatomiozitisa može biti maligna
bolest.
Naime,
incidencija
maligne
bolesti
u
bolesnika
s
polimiozitisom/dermatomiozitisom je i do 11 puta veća od očekivane. Najčešći su tumori probavnog sustava, dojke, jajanika i pluća. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju prisutnih kriterija: simetrična slabost proksimalne skupine mišića, dokaza miozitisa biopsijom, povišenih mišićnih enzima, karakterističnih promjena u elektromioneurografskom nalazu, te karakterističnom crvenilu kože u dermatomiozitisu. Diferencijalno dijagnostički treba isključite sve bolesti koje uključuju mišićnu slabost. Liječenje. Mirovanje u akutnoj fazi bolesti. Lijek izbora je kortikosteroid. Liječenje je dugotrajno, a snižavanje doze započinje se pri snižavanju vrijednosti
mišićnih enzima.
Mišićna snaga se, također, sporo oporavlja.
Sjögrenov sindrom Definicija. Sjögrenov sindrom je autoimuna bolest egzokrinih žlijezda i unutarnjih organa, koja se najčešće očituje suhoćom sluznice očiju (kseroftalmija) i sluznice ustiju (kserostomija). Sjögrenov sindrom može biti primaran i sekundaran, kada je pridružen nekoj drugoj upalnoj bolesti vezivnog tkiva, primjerice reumatoidnom artritisu, sistemskom eritemskom lupusu, progresivnoj sistemnoj sklerozi, polimiozitisu, ili primarnoj bilijarnoj cirozi. O primarnom Sjögrenovom sindromu govorimo onda kada su autonomnim procesom zahvaćene samo žlijezde, a istodobno ne postoje znakovi neke druge bolesti. Po učestalosti je na drugom mjestu među upalnim reumatskim bolestima, odmah iza reumatoidnog artritisa.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
503
Interna medicina - Knjiga
Epidemiologija. Iako se Sjögrenov sindrom može javiti u svakoj životnoj dobi, najčešće se javlja između 40. i 50. godine života. Devet puta je češći u žena nego u muškaraca. Etiologija. Uzrok ovog sindroma nije poznat. Uglavnom se ističe značenje nasljednih, imunoloških, infektivnih (virusi) i endokrinih činitelja. Općenito, se smatra da je Sjögrenov sindrom autoimuna bolest, u kojoj se javlja imunološka reakcija na vlastite, ali iz nekog razloga promjenjene antigene stanica slinovnica i suznih žlijezda, na koje orgnizam reagira jer ih ne prepoznaje kao svoje nego kao strane. Kao mogući uzrok promijenjenosti stanica navodi se prethodna infekcija virusima. Krajnja posljedica takvog imunološkog odgovora je razaranje žlijezda (suznih i slinovnica), koje posljedično smanjeno luče suze odnosno slinu i dovode do kliničkog očitovanja ovog sindroma u vidu suhih očiju i ustiju. Najčešće su zahvaćene suzne žlijezde, slinovnice i parotide, ali i egzokrine žlijzde, kože i sluznica dišnog, probavnog i genitourinarnog sustava. Klinička slika. Bolesnici se obično žale na «žarenje i pečenje» u očima, a nerijetko navode i osjećaj «kao da imaju pijesak u očima». Javlja se crvenilo očiju i preosjetljivost na svjetlo (fotosenzitivnost). Ove tegobe nastaju zbog smanjenog stvaranja suza, što dovodi do oštećenja epitelnih stanica, te upale rožnice i spojnice oka (keratokonjuktivitis sicca). Nedostatak sline (xerostomia) uzrokuje suhoću usne šupljine. Najčešća tegoba je otežano gutanje suhe hrane. Bolesnik se budi noću suhih ustiju i mora piti vodu. Povećava se broj zubnih karijesa, a pregledom usne šupljine najčešće se uočava crvenilo i suhoća sluznice. U 60% oboljelih sa sika sindromom povremeno se javljaju ili su stalno prisutne otekline zaušnih (parotidnih) žlijezda, katkad samo jedne, no češće obje. «Suhoća» može zahvatiti i dijelove gornjih dišnih puteva, što se može očitovati promuklošću, hrapavošću glasa. Ako proces zahvati i gušteraču doći će do gubitka njzine funkcije. Bolesnici se često žale na izrazitu suhoću kože, a u oko 30% bolesnica smanjena je vaginalna sekrecija. Uz navedene simptome, koji su posljedica autoimunog upalnog procesa u žlijezdama, u bolesnika su često prisutni i nespecifični, opći simptomi kao što su povišena tjelesna temperatura (obično ne iznad 37.5 C), opća slabost, malaksalost, bolovi u mišićima i zglobovima.
Osim žlijezda mogu biti zahvaćeni i drugi organi, primjerice koža, pluća,
bubreg, jetra i periferni živčani sustav. Valja naglasiti da bolesnici s primarnim Sjögrenovim sindromom imaju 44 puta veći relativni rizik za razvoj limfoma, nego što je slučaj u zdrave osobe iste dobi i istog spola. Dijagnoza. Kod sumnje na ovaj sindrom, potrebno je učiniti
odgovarajuće pretrage
kojima ćemo dijagnosticirati tj. potvrditi da se radi o Sjögrenovom sindromu. Suhoća očiju tj. smanjena sekrecija suza ustanovljuje se Schirmerovim testom. Schirmerovim testom mjeri se www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
504
Interna medicina - Knjiga
sekrecija suza u vremenskom intervalu. Standardne trake filter papira postave se u vanjski ili unutarnji donji kut oka tako da ne dovede do iritacije. Ako se test izvodi bez primjene lokalnog anestetika, smatra se pozitivnim (upućuje na smanjenu sekreciju suza) ako je nakon 5 minuta navlaženost filtera papira manja od 10 mm. Pri izvođenju testa s primjenom lokalnog anestetika, smatra se pozitivnim ako je nakon 5 minuta navlaženost filtera papira manja od 5 mm. Zahvaćenost žlijezda slinovnica dokazuje se tako da se jednostavnim kirurškim zahvatom izvadi mala žlijezda slinovnica smještena s unutarnje strane donje usne i tkivo se patohistološki analizira. Pri tome se obično nađe tkivo infiltrirano (prožeto) upalnim imunološkim stanicama. Nadalje radiološkim i scintigrafskim (radionukleotidi lokalno) pretragama zaušnih (parotidnih) žlijezda mogu se dokazati tkivne promjene kao i promjene njihove funkcije tj. smanjeno lučenje sline. U nalazima krvne slike uobičajen je nalaz smanjenog broja leukocita i povišečanog broja trombocita. Sedimentacija eritrocita je ubrzana. Povišene su i vrijednosti određene vrste gamaglobulibna u krvi bolesnika. Većina bolesnika ima povećane razine protutijela protiv gama-globulina, proteine jezgre i mnogih tkivnih komplemenata. Liječenje. Za ublažavanje suhoće očiju primjenjuju se kapi za oči, tzv. umjetne suze. Veliki problem predstavlja suhoća ustiju. Bolesnicama se preporuča prestati pušiti, izbjegavati suhu hranu (jesti kuhano) kao i lijekove s antikolinegričnim popratnim pojavama, koji još dodatno smanjuju sekreciju sline. Odgovarajuća higijena usne šupljine nakon svakog obroka štiti od
nastanka zubnog
karijesa. Osim održavanja higijene, primjenjuje se stimulacija sekrecije sline
žvakaćom
gumom bez šećera. Također se primjenjuje i tzv. «umjetna slina». U bolesnika koji imaju izražene bolove u zglobovima (artralgije) i/ili bolove u mišićima učinkovita je primjena antimalarika (hydroxychloroqina) u dozi od 200 mg dnevno. Bolesnici s teškom kliničkom slikom, sa zahvaćenošću pluća, bubrega, krvnih žila i perifernog živčanog sustava liječe se kortikosteroidima i citostaticima. Prognoza. Prognoza primarnog Sjogrenovog sindroma uglavnom je povoljna, a ovisi o proširenosti bolesti. Prognoza sekundarnog Sjogrenovog sindroma ovisi o aktivnosti i pridružene autoimune bolesti te pojavi malignoma prvenstveno limfoma.
09. SIDROM VASKULITISA
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
505
Interna medicina - Knjiga
Vaskulitis je kliničko-patološki proces označen upalnim promjenama i nekrozom krvnih žila. Može biti primarna bolest krvnih žila (primarni vaskulitis) ali i komponenta u nekoj drugoj bolesti (reumatoidnoi artritis, sistemski eritemski lupus) pa tada govorimo o sekundarnom vaskulitisu. U posljednjih nekoliko desetaka godina brojni su pokušaji klasifikacije vaskulitisa: prema veličini oboljele krvne žile (velika, srednja, mala), vrsti žila (arterija, vena, arteriola, venula), smještaju žile (aortni luk, abdominalne, kožne), mjestu oštećenja krvne žile (endarteritis, panarteritis). Jednostavna klasifikacija predočena u Tablici 6. osniva se na veličini zahvaćene krvne žile i na nalazu granuloma u vaskulitičnoj leziji. Etiologija i patogeneza. Nema jedinstvenog patofiziološkog zbivanja koje bi bilo odgovorno za razvoj kliničke slike vaskulitisa. U nastanku vaskulitisa najbolje je istražena uloga imunokompleksa, primjerice u bolesnika koji su HbsAg pozitivni dolazi do stvaranja protutijela, potom cirkulirajućih imunokompleksa koji se onda talože u stijenkama krvnih žila i sljedstveno uzrokuju upalu tj. vaskulitis (u ovom slučaju poliarteritis nodosa). Uloga protutijela u nastanku vaskulitisa slabije je definirana, iako je odavna uočena njihova važnost - primjerice c-ANCA (podvrsta antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela) u Wegenerovoj granulomatozi i dijelom u nodoznom poliarteritisu. Pristup bolesniku. Ako sumnjamo u bolesnika na sindrom vaskulitisa, tada nakon detaljne anamneze i fizikalnog pregleda te učinjenih laboratorijskih i drugih pretraga kojima isključujemo druge bolesti koje se klinički mogu slično očitovati, moramo i potvrditi dijagnozu vaskulitisa. Dijagnozu vaskulitisa potvrđujemo temeljem nalaza patološke lezije u krvnoj žili koju smo dobili biopsijom primjerice kože, mišića, bubrega, testisa i drugih organa ili tkiva i/ili karakterističnim angiografskim nalazom.
odozni poliarteritis Definicija. Nodozni poliarteritis nekrotizirajući je vaskulitis malih i srednje velikih arterija, s posljedičnom ishemijom tkiva koje opskrbljuju zahvaćene arterije. Uglavnom su zahvaćene bubrežne (70% bolesnika) i druge visceralne arterije, dok je plućna vaskulatura pošteđena. Epidemiologija. Nodozni poliartieritis nije česta bolest. Učestalost ove bolesti kreće se do 1.8 na 100.000 bolesnika, a prevalencija do 6.3 na 100 000 stanovnika.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
506
Interna medicina - Knjiga
Etiologija i patogeneza. Bolest je pretežito uzrokovana cirkulirajućim imunokompleksima koji se talože u stijenci krvne žile i posljedično izazivaju upalu i nekrozu. Poznata je povezanost nodoznog poliarteritisa i Hbs- antigena (nalaz HbsAg u cirkulirajućim imunokompleksima i u stijenci krvnih žila), što podupire pretpostavku o ulozi imunokompleksa u patogenezi ovg vaskulitisa. Upalne nekrotizirajuće lezije krvne žile zahvaćaju cijelu stijenku (panmuralne lezije) a raspored im je segmentalan. U ranim promjenama nalazi se nekroza medije, infiltracija leukocita i odlaganje fibrinoidnog materijala. Kasnije slijedi zadebljanje intime, proliferacija i fibroza stijenke krvne žile što vodi progresivnom sužanju lumena, a u slučajevima tromboze iokluzije krvne žile dolazi do infarkta tkiva koje se nalazi distalno. U stijenkama krvne žile može doći do nastanka aneurizmatskih proširenja, pa na tim mjestma postoji sklonost nastanku rupture ili disekcije. Klinička slika. Bolest se češće javlja u muškaraca, najčešće u petom ili šestom desetljeću života. Bolesnici se žale na umor, slabost, gubitak tjelesne težine i vrućicu. Uz ove opće simptome prisutni su i simptomi koji se odnose na zahvaćeni organ/organe. Najčešće zahvaćeni organ je bubreg (u oko 70% bolesnika) što se očituje nalazom proteinurije, nalazom tzv «patološkog sedimenta urina» odnosno sniženjem klirensa kreatinina sa sljedstvenim porastom ureje i kreatinina u serumu tj. bubrežnom insuficijencijom. U svakog drugog bolesnika nastaje hipertenzija. Mišićnokoštani sustav zahvaćen je u oko 60% bolesnika, a klinički se očituje mijalgijama, artralgijama i artritisima. Ako je zahvaćen probavni sustav to se očituje bolovima u trbuhu, povraćanjem i mučninama. Na koži se najčešće, kao posljedica nodoznog poliarteritisa, javlja makulopapularni, purpuralni ili urtikarijski osip. Periferni živčani sistem zahvaćen je u svakog drugog, dok je srce u oko l/3 bolesnika i klinički se očituje kongestivnim zatajivanjem srca. Dijagnoza. Valja naglasiti da ne postoji
specifični laboratorijski test za dijagnozu
nodoznog poliarteritisa. Od laboratorijskih nalaza najčešće nalazimo ubrzanu sedimentaciju eritrocita, leukocitozu, trombocitozu, anemiju, proteinuriju, hematuriju, cirkulirajuće imunokomplekse, reumatoidni faktor i sniženu aktivnost komplementa. Dijagnoza nodoznog poliarteritisa potvrđuje se biopsijom zahvaćenog organa npr. kože, bubrega, živca, mišića, ili testisa, i/ili angiografijom. Karakterističan angiografski nalaz jest nalaz vrećastih aneurizmi i suženja arterija tzv. «fenomen krunice» (slika 13), a najčešće se nalazi u jetrenim, bubrežnim i mezenteričnim krvnim žilama.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
507
Interna medicina - Knjiga
Liječenje. Liječenje se počinje kortikosteroidima, a ako ono nije učinkovito, uz kortikosteroide se daju i citostatici (obično ciklofosfamid). Kad se postigne poboljšanje, doza lijeka se postupno snižava do doze održavanja. Prognoza. Neliječeni bolesnici i oni s komplikacijama najčešće umiru u prvoj godini od početka simptoma. Petogodišnje preživljenje bolensika liječenih s kortikosteroidma postiže se u više od 60%.
Vaskulitisi zbog preosjetljivosti Vaskulitis zbog preosjetljivosti oblik je sistemskog vaskulitisa koji zahvaća male krvne žile (artreiole, kapilare, venule). Mogu biti zahvaćeni svi organski sustavi, ali kliničkom slikom prevladavaju kožne promjene. Ovaj vaskulitis potvrđujemo histološkim nalazom bioptata tkiva (najčešće kože), za koji je karakterističan nalaz polimorfonuklearnih leukocita s leukocitoklazijom (nalaz nuklearnog debrisa). Etiologija i patogeneza. U podlozi nastanka vaskulitisa zbog preosjetljivosti nalazi se alergijska rekacija tipa III prema Coombsu i Gellu. Cirkulirajući imunokompleksi talože se u stijenkama krvnih žila sa sljedstvenom upalom. Postoji vremenski razmak između izlaganja antigenu i nastanka vaskulitisa. Različiti agensi (antigeni) mogu sudjelovati u nastanku vaskulitisa zbog preosjetljivosti. Najčešće su to: infekcijski uzročnici (bakterije, virusi), kemijske tvari (insekticidi, herbicidi), strane bjelančevine (životinjski serumi, antigeni pri hiposenzibilizaciji) i lijekovi (acetilsalicilna kiselina, fenacetin). Klinička slika. Ovaj oblik vaskulitisa viđa se su ljudi svih dobnih skupina. Glavno obilježje ovog vaskulitisa su kožne promjene - palpabilna purpura. Rijeđe se mogu vidjeti papularne, ulcerirajuće lezije, potom bule, vezikule i eritem. Najčešće se kožne promjene nalaze simetrično, na distalnom dijelu nogu, bedrima, rukama. U manje od 50% bolesnika javlja se i artritis odnosno artralgije. Rijedje se nalazi lezija bubrega, koja se obično očituje asimptomatskom hematurijom, potom krvarenje iz probavnog sustava, pleuritis, perikarditis i periferne neuropatije. Dijagnoza. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom kožnih lezija kojom se dokaže lekocitoklastični vaskulitis. Liječenje. Liječenje ovisi o zahvaćenosti visceralnih organa i kože. U bolesnika s blažim kožnim promjenama, a bez zahvaćenosti visceralnih organa liječimo simptomatski. One sa sustavnim nekrotizirajućim vaskulitisom valja liječiti kortikosteroidima i imunosupresivima.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
508
Interna medicina - Knjiga
Gigantocelularni arteritis i Takayasu arteritis Definicija. Gigantocelularni arteritis je sistemska upala velikih i srednje velikih arterija prvenstveno u starijih bolesnika. Bolest može zahvatiti bilo koju srednje veliku i veliku arteriju, pa tako i temporalnu te je stoga sinonim za ovu bolest i temporalni odnosno kranijalni artertis. Takayasujev arteritis je upalna bolest aorte i njezinih ogranaka poznata još pod nazivom bolest bez pulsa. Bolest je to koja se javlja u mlađih osoba, pvenstveno žena ispod 40 godine života. Epidemiologija. Incidencija gigantocelularnog /temporalnog, kranijalnog/ arteritisa je oko 30 na 100.000stanovnika. Takayasjuev arteritis češći je u mlađih žena, prosječne dobi od oko 26 godina. Etiologija. Uzrok bolesti nije jasan. U podlozi je vjerojatno i humoralni i stanično posredovani imunološki odgovor. Klinička slika. Početni simptomi gigantocelularnog arteritisa najčešće su novonastala glavobolja, slabost, povišena temperatura, gubitak tjelesne težine i umor. Vrlo često se javlja reumatska polimijalgija, klinički sindrom koji se očituje bolom i ukočenošću vrata te mišića ramenog i zdjeličnog obruča. Uz ove simptome često se javlja diplopija, sljepoća, klaudikacije čeljusti i udova, te lokalni nalaz zahvaćenih arterija (osjetljivost pipaju se čvorovi, nedostatk pulsa). U bolesnika s Takayasuovim arteritisom, u početku su nespecifični simptomi kao artralgije, slabost, I malaksalost. Kako bolest napreduje javljaju se simptomi vaskularne insuficijencije: glavobolja, diplopija, sljepoća, hladni udovi, angina pektoris i dr. U gotovo svih bolesnika asimetrično je oslabljen periferni puls i razlika tlaka na rukama veća od 10 mm Hg. Nad zahvaćenim arterijama mogu se čuti šumovi. Dijagnoza. Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima i fizikalnom pregledu a potvrđuje angiografskim nalazom. S obzirom na veličinu zahvaćene krvne žile rijetko se izvodi biopsija. Inače, u bioptatu upalom zahvačene krvne žile nalaze se orijaške stanice. Liječenje. U liječenju gigantocelularnog
i Takayasujeva arteritisa primjenjuju se
kortikosteroidi. Nerijetko se daju i citostatici /metotreksat, azatioprin i/ili ciklofosfamid/.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
509
Interna medicina - Knjiga
10. BOLESTI EPOSREDOG TIPA PREOSJETLJIVOSTI Šime Manola
Urtikarija Definicija. Urtikarija je alergijska bolest kože karakterizirana pojavom urtika, koja je izgledom slična promjenama nastalih nakon dodira s koprivom. Uz svrbež, eritem i blijede uzdignute eflorescencije, često se javlja edem mekih česti (usne, jezik, očni kapci). Prema trajanju razlikujemo akutnu (traje manje od 6 tjedana) i kroničnu urtikariju (traje dulje od 6 tjedana). Etiologija. Na temelju etioloških činitelja urtikarije se mogu podijeliti u više skupina: alergijske (nutritivni, inhalacijski i medikamentni alergeni, alergeni otrova insekata, krvni derivati), pseudoalergijske (ASK, NSAID, kontrasna sredstva, aditivi u hrani), vaskulitisurtikarije (autoimune i maligne bolesti, paraproteinemije i krioglobulinemije), fokalne (bakterijske, virusne i mokološke bolesti); endokrinološke (bolesti štitnjače); fizikalne (fizički napor, mehanički i termički uzroci, sunce, voda), toksičke, mastocitoze i idiopatske. Najčešći etiološki čimbenici akutnih oblika alergijske urtikarije su: 1) antibiotici; 2) pripravci za alergološka testiranja; 3) svježa krv, krvna plazma; 4) kemoterapijska sredstva; 5)hormoni; 6) hipnotici; 7) alimentarni antigeni (ribe, rakovi, školjke, jaja, sirevi); 8) serumi i vakcine, i 9) inhalacijski antigeni. Kod kroničnih urtikarija etiološki se čimbenik u 90% slučajeva ne uspije otkriti. Kod dokazanih kroničnih urtikarija najčešći etiološki čimbenici su alimentarni antigeni, salicilati, poremećaji probavnog trakta (poremećaj pasaže, gastritis, kolitis), fokalni infekti, psihogeni čimbenici i endokrinološke promjene. Patogeneza. Alergijske urtikarije nastaju uslijed reakcije između antigena i protutijela (većinom IgE) koja su vezana na stanične membrane mastocita, smještenih u blizini malih krvnih žila kože, te na stanične membrane bazofilnih leukocita u krvi. Ta protutijela imaju citotropna svojstva, što znači da se mogu vezati na receptore različitih ciljnih stanica, a to su prije svega mastociti u tkivima, bazofili u krvi, te trombociti. Ona nastaju otprilike 14 dana nakon prvog unošenja antigena, a reakcija je moguća tek nakon ponovnog kontakta s antigenom. Dakle potrebna je senzibilizacija. Sama reakcija rezultat je degranulacije mastocita i bazofila, pri čemu se oslobađaju medijatori. Pri tome, iz spomenutih se stanica oslobađaju medijatori upale (histamin, heparin, serotonin, bradikinin, proteolitički enzimi), a www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
510
Interna medicina - Knjiga
sigurno određenu ulogu kod nekih oblika urtikarija (alergijskih, fizikalnih), imaju i leukotrieni, te prostaglandini. U ovom obliku urtikarije radi se o humoralnoj preosjetljivosti tipa I. reakcije po Coombsu i Gellu). Kod neimunoloških urtikarija histamin se izravno oslobađa iz bazofila u krvi i mastocita u tkivima. Klinička slika. Temeljni oblik bolesti je urtika. Svrbež je glavni subjektivni simptom. Urtikarijski svrbež ne ublažuje grebanje, već pritisak. Često se javlja edem mekih česti (usne, jezik, očni kapci, tabani, dlanovi). Po život opasan otok ždrijela i grla može dovesti do gušenja i asfiksije (oedema Quincke). Za simptome su odgovorni medijatori imunološke reakcije koji dovode do vazodilatacije, vaskularne propustljivosti, transudacije, edema, ekstravazacije i iritacije okrajina živčanih vlakana sa svrbežom. Te simptome valja razlikovati od sličnih pojava u hereditarnom angioedemu. Dijagnoza. Postavlja se na temelju anamneze i kliničke slike, a ponekad I histološke pretrage. Mogu se primijneiti dijagnostički testovi in vivo, a) kožni testovi (test ubodom, intradermalni test, epikutani test, skarifikacijski test), b) provokacijski testovi alergenima (konjunktivalni test, gastrointestinalni test), i dijagnostički testovi in vitro: a) određivanje ukupnog IgE, b) određivanje specifičnog IgE i c) dređivanje imunoglobulina: IgG, IgA i IgM. Liječenje urtikarije. Liječenje se astoji od pronalaženja i uklanjanja antigena, urtikarijske dijete i primjene antihistaminika. Atihistaminici (H1 i H2 antagonisti) su visoko specifični i natječu se za vezno mjesto s histaminom. Danas se kao prva linija liječenja preporučaju nesedirajući (feksofenadin, loratadin) ili minimalno sedirajući antihistaminici (cetirizin). U slučaju nedostatnog učinka u večernjim satima se može dodati sedirajući antihistaminik. Kortikosteroidi su indicirani u liječenju kronične urtikarije zbog svog protuupalnog i imunosupresivnog djelovanja i to tek ako
terapija antihistaminicima
nije postigla
zadovoljavajući učinak. Adrenalin je indiciran kod prijetećeg cirkulacijskog kolapsa, aminofilin kod akutnog bronhospazma i astmatičnog napadaja. Mogu se davati inhibitori kalcijevih kanala, ciklosporin, imunoglobulini, a u najtežim slučajevima plazmafereza, te inhibitori leukotriena (zafirlukast, montelukast)
Angioedem (oedema Quincke) Definicija. Akutni edem kože ili sluznice uzrokovan ranom humoralnom reakcijom preosjetljivosti (tip I reakcije). Često prati urtikariju i može ugroziti život bolesnika.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
511
Interna medicina - Knjiga
Etiopatogeneza. Ovu reakciju najčešće uzrokuju nutritivni alergeni. Češće obolijevaju osobe s probavnim poteškoćama kao i osobe s psihovegetativnim poremećajima. Klinička slika. Edem brzo nastaje i brzo nestaje. Najčešće zahvaća: vjeđe, usne, zglobove, genitalije, te larinks, farinks i jezik. Pojavi edema ponekad prethode inapetencija i probavne tegobe. Liječenje. Hitna intervencija kao u anafilaktičnom šoku (adrenalin, aminofilin, antihistaminici, hidrosolubilni kortkosteroidi u visokim dozama). Prognoza. Dobra u slučaju brze intervencije. Mogući su recidivi.
Alergijski rinitis Alergijski rinitis je najčešća kronična bolest dišnog sustava visokorazvijenog svijeta. Uz druge alergijske bolesti (astma, nosna polipoza, sekretorni otitis) postaje sve značajniji javnozdrastveni problem zapadne civilizacije. Etiologija i predisponirajući čimbenici. Alergijski rinitis prisutan je u atopičara, simptomi se javljaju prije 4. desetljeća života i smanjuju se starenjem. Važni predisponirajući čimbenici su genetska predispozicija, okoliš, način ekspozicije antigenima, te učestalost infekcija. Danas je poznat visoki komorbiditet alergijskog rinitisa i astme. Osim toga rano i adekvatno liječenje atopijskih bolesti u djetinstvu ima profilaktički učinak na progresiju bolesti u dišnom sustavu. Patogenetski mehanizmi. Izloženost antigenu dovodi do aktivacije T limfocita koji preko IL-4 aktiviraju B limfocite koji kao i sam antigen uzrokuju degranulaciju mastocita i oslobađanje histamina, leukotriena, prostaglandina i bradikinina što dovodi do pojave simptoma akutnog rinitisa (svrbež, kihanje, rinoreja, nazalna kongestija). S druge strane aktivirani T limfociti preko interleukina (IL 3; IL-5 i faktora rasta) aktiviraju eozinofile koji su odgovorni za pojavu simptoma kroničnog rinitisa (opstrukcija nosa, smanjen osjet mirisa). Klinička slika. Osnovni simptomi rinitisa su: svrbež, kihanje, rinoreja, nazalna kongestija te opstrukcija nosa i smanjen osjet mirisa. Intermitentni oblik rinitisa je onaj kod kojeg se simptomi javljaju manje od 4 dana u tjednu te manje od 4 tjedna godišnje dok je persistirajući oblik onaj gdje simptomi traju više od 4 dana ili tjedna. U slučaju da tegobe uzrokovane rinitisom dovode do smetnji spavanja te smetnji u dnevnim aktivnostima govorimo o teškom obliku alergijskog rinitisa.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
512
Interna medicina - Knjiga
Dijagnoza.
dekvatna anamneza je ključ dijagnoze. Vodeća tegoba u sezonskom
alergijskom rinitisu je vodenasta rinoreja dok je u perinijalnom nosna začepljenost. Rinoskopski nalaz pokazuje edem, serozni sekret i lividnost nosnih školjki. Najjednostavniji screening postupak kožni test (“prick”test) na inhalacijske alergene. Određivanje ukupne razine IgE služi za za utvrđivanje atopije. Određuju se ukupni i specifični IgE. Provodi se i citološki bris sluznice nosa na eozinofile. Terapija. Osnovni terapijski postupak je izbjegavanje alergena. Ukoliko postoje blagi simptomi primjenjuje se peroralni ili topički antihistaminik. U slučaju umjerenih simptoma primjenjuje se topički steroid dok se kod teških simptoma koristi kombinacija topičkog steroida i antihistaminika per os. U slučaju persistiranja teških simptoma unatoč farmakoterapiji u vidu rinoreje koristimo nazalni ipratropij i/ili imunoterapiju. Ako persistiraju teški simptomi u obliku opstrukcije mogu se kratko koristiti nazalni dekongestivi i steroidi per os. Važno je naglasiti da učinak topičkih steroida nastupa nakon nekoliko dana liječenja te da je njihov najjači učinak na nosnu opstrukciju te da terapiju vrlo često treba provoditi prolongirano, a u persistirajućem obliku gotovo neprekidno.
Anafilaktička reakcija Definicija.
Anafilaktička reakcija je trenutna alergijska reakcija posredvovana IgE
protutjelima. S druge strane anafilaktoidna reakcija je klinički nepredvidiva reakcija za koju nije potrebna prethodna senzibilizacija, te nije posredovana IgE protutjelima. Inicidencija anafilaktičke reakcije iznosi od 10-20 bolesnika na 100.000 stanovnika godišnje. Etiologija. Uzroci su hrana, posebice
u mlađih osoba (plodovi mora, orasi), ubodi
insekata, lijekovi (beta laktamski antibiotici, nesteroidni antireumatici), kontrasna sredstva koja se primjenju u dijagnostičkoj medicini. Međutim,u više od 60% slučajeva nije moguće sa sigurnoću utvrditi uzrok anafilaktičke reakcije. Najčešći predisponirajući čimbenci su ženski spol, atopija u anamnezi, bronhalna astma te prethodna anafilaktička reakcija. Patofiziologija. Anafilaktička reakcija primarno je posljedica aktivacije i otpuštanja medijatora iz mastocita i bazofila kao što su histamin, triptaza, prostaglandini (PGD2, PGD3) i leukotrieni (LTB4, LTC4, LTD4), čimbenik aktivacije trombocita, te vrlo brzog stvaranja ostalih aktivnih medijatora, prvenstveno citokina (IL 4; IL 13, TNF). Klinička slika. Nakon izlaganju antigenu bolesnici razvijaju simptome unutar 5-60 min, a kliničke manifestacije su veoma različite i zahvaćaju različite organske sustave. Najčešće su
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
513
Interna medicina - Knjiga
promjene na koži u vidi pruritusa, urtikarija i angioedma koje nalazimo u 90% bolesnika. Zahvaćenost gornjeg dijela respiratornog sustava manifestira se rinorejom, nazalnom kongestijom, a u težim slučajevima stridorom kao posljedicom edema laringsa. Zahvaćenost donjih dišnih puteva klinički je obilježena kašljem, tahipnejom, dispnejom, zvižducima te cijanozom. U najtežim slučajevima može doći do razvoja ARDS. Vrlo ozbiljnu kliničku sliku može dati zahvaćenost kardiovaskularnog sustava kada dolazi do razvoja šoka uslijed hipovolemije koja je posljedica povećane vaskularne propustosti (v.pogl. ). Klinički se to manifestira tahikardijom, rijeđe bradikardijom, aritmijama, hipotenzijom i srčanim arestom. Gastrointestinalni simptomi su mučnina, povraćanje, abdominalni grčevi, što je prisutno u gotovo 30% bolesnika. Razlikujemo tri stupnja ozbiljnosti simtoma: a) teški koji se manifestira šokom i poremećajem svijesti, b) srednji gdje dominiraju respiratorni i gastrointestinalni simptomi i c) blaži oblik gdje su simptomi ograničeni na kožu. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza akutnog početka tipičnih simptoma unutar nekoliko sekundi do minuta od izlaganja alergenu. Osim toga dijagnozu je moguće postaviti na temelju povišene razine histamina i triptaze u serumu koji treba uzeti čim prije nakon pojave kliničkih simptoma. Razina histamine se povećava unutar 5-10 minuta, a u normalu se vraća nakon 30-60 min. Međutim N-metil-histamin ostaje povišen u urinu 24 sata nakon reakcije. Važno je napomenuti da kožne testove treba odgoditi najmanje 4 tjedna nakon reakcije. Diferencijalna dijagnoza. u obzir dolaze brojne bolesti poput vazovagalne sinkope, tzv flush sindroma (karcinoid, feokromocitom, medularni karcinom štitnjače), endogena proizvodnje histamina (sistemska mastocitoza, bazofilna leukemija, hidatidna cista,) itd. Terapija. U slučaju teškog oblika anafilaktičke reakcije potrebno je osigurati prohodnost dišnih puteva (orofaringealni tubus, endotrahealna intubacija, krikotireidektimija) te adekvatnu nadoknadu volumena (fiziološka otopina) 5-10ml/kg u prvih nekoliko minuta. Farmakološka terapija uključuje adrenalin (epinefrin) i.m. koji se daje 0,3-0,5 ml u razrijeđenju 1:1000 svakih 5-15 minuta. Antihistaminici se primjenjuju u svih bolesnika do potpune rezulucije simptoma. Bronhodilatatori se daju u bolesnika s bronhospazmom, a kortikosteroidi (metilprednizolon 1-2 mg/kg) u svih bolesnika.
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
514
Interna medicina - Knjiga
www.perpetuum-lab.com.hr we own nothing
515
Page 341: [1] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian
Page 341: [1] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian
Page 341: [1] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 341: [1] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian
Page 351: [2] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [2] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [3] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian
Page 351: [4] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian
Page 351: [4] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian
Page 351: [4] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian
Page 351: [4] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [4] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Font: Bold, Not Italic, Croatian Page 351: [5] Formatted
Font: Bold, Not Italic, Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian
Page 351: [5] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian
Page 351: [5] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
DUBRAVKO
9.3.2007 22:01:00
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian Page 351: [5] Formatted
Croatian