KONSEP PENYAKIT PIELONEFRITIS
DEFINISI
Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% - 25% curah jantung, bakteri jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3% (Brunner & Suddarth, 2002: 1436).
Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 2000)
Pielonefritis merupakan suatu infeksi dalam ginjal yang dapat timbul secara hematogen atau retrograd aliran ureterik (J. C. E. Underwood, 2002: 668)
Pielonefritis adalah inflamasi atau infeksi akut pada pelvis renalis, tubula dan jaringan interstisiel. Penyakit ini terjadi akibat infeksi oleh bakteri enterit (paling umum adalah Escherichia Coli) yang telah menyebar dari kandung kemih ke ureter dan ginjal akibat refluks vesikouretral. Penyebab lain pielonefritis mencakup obstruksi urine atau infeksi, trauma, infeksi yang berasal dari darah, penyakit ginjal lainnya, kehamilan, atau gangguan metabolic.
Secara umum terdapat dua jenis Pyelonefritis yakni:
Pyelonefritis Akut
Pyelonefritis akut biasanya singkat dan sering terjadi infeksi berulang karena terapi yang tidak sempurna atau infeksi baru. 20% dari infeksi yang berulang terjadi dua minggu setelah terapi selasai. Infeksi bakteri dari saluran kemih bagian bawah kearah ginjal akan mempengaruhi fungsi ginjal. Infeksi saluran urinarius bagian atas dikaitkan dengan selimut antibody bakteri dalam urine. Ginjal biasaya membesar disertai infiltrasi interstisiil sel-sel inflamasi. Abses dapat dijumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kortikomedularis dan pada akhirnya akan menyebabkan atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus.
Pyelonefritis Kronis
Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulang kali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan hasil penelitian pielonefritis lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki. Karena bentuk uretranya yang lebih pendek dan letaknya berdekatan dengan anus. Studi epidemiologi menunjukkan adanya bakteriuria yang bermakna pada 1% sampai 4% gadis pelajar. 5%-10% pada perempuan usia subur, dan sekitar 10% perempuan yang usianya telah melebihi 60 tahun. Pada hampir 90% kasus, pasien adalah perempuan. Perbandingannya penyakit ini pada perempuan dan laki-laki adalah 2 : 1.
ETIOLOGI
Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar)
merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit. Selain E.coli bakteri lain yang juga turut serta dapat mengakibatkan pielonefritis seperti klebsiella, golongan streptokokus. Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih. Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal. Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.
Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:
kehamilan
kencing manis
keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.
PATOFISIOLOGI
Pielonefritis merupakan penyakit saluran kemih bawah yang pada mulanya berawal dari infeksi saluran kemih bawah. Pielonefritis disebabkan oleh infasi bakteri pada saluran kemih seperti bakteri : E.coli yang secara normal terdapat pada saluran pencernaan, dan secara tidak sengaja dapat menginfeksi atau terbawa ke saluran kemih karena pola kebersihan yang salah. Disamping E.coli bakteri lain yang dapat menyebabkan pielonefritis adalah klabsiella, streptococcus. Factor lain sebagai predisposisi Pielonefritis seperti : kehamilan, kondisi imun yang menurun, obstruksi saluran kemih, VUR, diabetes.
Pielonefritis terjadi berawal dari invasi bakteri ke dalam saluran kemih bagian bawah, kondisi tubuh dengan imun yang rendah, obstruksi saluran kemih, VUR dapat menghambat eleminasi bakteri kedalam urine sehingga bakteri dapat berkembang biak dan menginfeksi mukosa saluran kemih, di samping itu pada penderita diabetes dengan kadar gula yang tinggi mengakibatkan glukosa yang lolos dalam filtrasi hanya dapat direabsorbsi sebesar nilai maksimal reabsorbsi glukosa yaitu 220, sisa glukosa yang tidak dapat direabsorbsi lagi akan terbawa dan terkandung dalam urine, hal tersebut mengakibatkan bakteri dapat berkembang biak secara cepat dalam saluran kemih dan menginfeksi saluran kemih. Kehamilan, pada saat kehamilan hormone estrogen meningkat sehingga akan mengakibatkan vasodilatasi pada pembuluh darah, vasodilatasi mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler yang akhirnya akan mengakibatkan kebocoran protein plasma ke dalam interstitial dan menarik cairan plasma ikut bersamanya, hal tersebut akan mengakibatkan tingginya tekanan onkotik plasma pada filtrasi glomelurus yang akan mengakibatkan cairan berpindah dari kapsula bowment ke kapiler glomelurus melawan gaya filtrasi, disamping itu pada kehamilan terjadi penekanan pada vesika dan saluran kemih yang akan menghambat aliran urine dan mengakibatkan penurunan eleminasi bakteri bersama urine.
Dari mekanisme diatas, akan terjadi infeksi pada saluran kemih bawah dan apabila tubuh tidak mampu mengatasi fluktuasi bakteri dalam saluran kemih, maka bakteri tersebut akan naik ke saluran kemih bagian atas yang mengakibatkan peradangan-infeksi diparemkin ginjal ( Pielonefritis ).Pielonefritis merupakan kondisi yang sudah terjadi infeksi dalam paremkim ginjal sehingga dapat diangkat diagnose PK: infeksi. Pada pielonefritis terjadi reaksi radang dan pengikatan antara antigen dan antibody, pengikatan tersebut mengakibatkan tubuh akan melepaskan mediator-mediator kimia yang dapat menimbulkan gejala inflamasi. Mediator EP ( endogen pirogen ) dapat mengakibatkan peningkatan suhu tubuh karena EP merangsang prostaglandin untuk meningkatkan thermostat tubuh di hipotalamus dengan gejala ini dapat diangkat diagnose keperawatan hipertermi. Kalekrein juga dapat menimbulkan rasa nyeri pada pinggang akibat peradangan atau kerusakan jaringan parenkim ginjal karena saat radang mediataor ini dilepas untuk merangsang pusat sensori nyeri, dengan demikian dapat diangkat diagnose keperawatan nyeri akut. Disamping itu akibat kelainan pada medulla ginjal yang mengakibatkan gangguan dalam pemekatan urine ditambah lagi peningkatan GFR akibat mekanisme radang pada ginjal mengakibatkan timbulnya poliuri sehingga dapat diangkat diagnose keperawatan Gangguan eleminasi urine. Kehilangan cairan yang berlebih baik ekstrasel maupun intrasel akibat gangguan dalam proses reabsorbsi mengakibatkan sel-sel tubuh mengalami dehidrasi sehingga dapat diangkat diagnose keperawatan kekurangan cairan tubuh.
MANIFESTASI KLINIS
Pielonefritis akut :
demam
menggigil
nyeri panggul
nyeri tekan pada sudut kostovetebral (CVA)
lekositosis
adanya bakteri dan sel darah putih pada urin
disuria
biasanya terjadi pembesaran ginjal disertai infiltrasi interstisial sel-sel inflamasi.
Pielonefritis kronis
tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi.
keletihan
sakit kepala
nafsu makan rendah
poliuria
haus yang berlebihan
kehilangan berat badan
infeksi yg menetap menyebabkan jaringan parut di ginjal, disertai gagal ginjal pada akhirnya,
PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Seringkali kelainan-kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien-pasien urologi kebetulan menderita penyakit lain. Semua keadaan di atas mengharuskan kita sebagai perawat untuk memeriksa keadaan umum pasien secara menyeluruh. Pada pemeriksaan urologi harus diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli-buli, genetalia eksternal, dan pemeriksaan neurologi.
Pemeriksaan ginjal
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran atau pembengkakan pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas dan mengkaji ada atau tidaknya nyeri tekan. ginjal teraba membesar . nye
Pemeriksaan Buli-Buli
Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis.
Pemeriksaan Genetalia Eksterna
Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis/urethra antara lain : mikropenis, makropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus urethra eksterna, dll.
Pemeriksaan Neurologi
Ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistem urogenetalia, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli-buli neurogen.
Inspeksi
Dapat dilihat ada atau tidaknya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas
Ekspresi atau mimik wajah meringis
Pasien tampak menggigil
Pasien tampak memegang area pinggang atau abdomen
Pasien tampak tidak bisa menahan BAK
Palpasi
Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan.
Terdapat nyeri pada pinggang dan perut
Adanya pembengkakan ginjal (ginjal membesar)
Dahi dan kulit tubuh teraba panas
Perkusi
Dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kosto-vertebra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra).
Terdengar suara tenderness
Auskultasi
Suara usus melemah seperti ileus paralitik
Permeriksaan Diagnostic dan Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Urinalisis
Merupakan pemeriksaan yang paling sering dikerjakan pada kasus-kasus urologi. Pemeriksaan ini meliputi uji :
Makroskopik dengan menilai warna, bau, dan berat jenis urine
Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/PH, protein, dan gula dalam urine
Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder), atau bentukan lain di dalam urine.
Pada pasien yang menderita pielonefritis saat pemeriksaan urinalisis ditemukan adanya piuria, bakteriuria (terdapat bakteri di dalam urine), dan hematuria (terkandung sel-sel darah merah di dalam urine).
Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endap darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit.
Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan darah rutinnya menunjukkan adanya leukositosis (menurunnya jumlah atau kadar leukosit di dalam darah) disertai peningkatan laju endap darah.
Test Faal Ginjal
Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar ureum, atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. Pemeriksaan BUN, ureum atau kreatinin di dalam serum merupakan uji faal ginjal yang paling sering dipakai di klinik. Sayangnya kedua uji ini baru menunjukkan kelainan pada saat ginjal sudah kehilangan 2/3 dari fungsinya.
Maka daripada itu, pasien pielonefritis baru akan menunjukkan adanya penurunan faal ginjal bila sudah mengenai kedua sisi ginjal.
Kultur Urine
Pemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada pria, urine yang diambil adalah sample urine porsi tengah (mid stream urine), pada wanita sebaiknya diambil melalui kateterisasi, sedangkan pada bayi dapat diambil urine dari aspirasi suprapubik atau melalui alat penampung urine.
Jika didapatkan kuman di dalam urine, dibiakkan di dalam medium tertentu untuk mencari jenis kuman dan sekaligus sensitifitas kuman terhadap antibiotika yang diujikan. Pada pasien dengan pielonefritis, hasil pemeriksaan kultur urinenya terdapat bakteriuria.
Pemeriksaan Radiologi (Pencitraan)
Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen atau KUB (Kidney Ureter Bladder) adalah foto skrinning untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Pasien dengan pielonefritis, pada hasil pemeriksaan foto polos abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opak dari batu saluran kemih.
Pielografi Intra Vena (PIV)
Pielografi Intra Vena (PIV) atau Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan Intra Venous Urography atau urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal.
Hasil pemeriksaan PIV pada pasien pielonefritis terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan pada fase nefrogram.
Adapun pemeriksaan radiologi lainnya yang juga berkaitan dengan urologi, antara lain :
Sistografi
Adalah pencitraan buli-buli dengan memakai kontras. Dari sistogram dapat dikenali adanya tumor atau bekuan darah di dalam buli-buli. Pemeriksaan ini juga dapat untuk menilai adanya inkontinensia stress pada wanita dan untuk menilai adanya refluks vesiko-ureter.
Uretrografi
Adalah pencitraan urethra dengan memakai bahan kontras. pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui dan menilai panjang striktura urethra, trauma urethra, dan tumor urethra atau batu non-opak pada urethra.
Pielografi Retrograd (RPG)
Adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas (dari ginjal hingga ureter) dengan cara memasukkan kontras radio-opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan transurethra.
Pielografi Antegrad
Adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas dengan dengan cara memasukkan kontras melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.
PENATALAKSANAAN
Pielonefritis Akut
Pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mencegah berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut biasanya lebih lama daripada sistitis.
Masalah yang mungkin timbul dalam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka panjang.
Pielonefritis Kronik
Agens antimikrobial pilihan didasarkan pada identifikasi patogen melalui kultur urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimethoprim dan digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal yang ketat, terutama jika medikasi potensial toksik.
Pengobatan pielonefritis :
Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif. Terapi kausal dimulai dengan kotrimoksazol 2 tablet 2x sehari atau ampisilin 500 mg 4x sehari selama 5 hari. Setelah diberikan terapi antibiotik 4 – 6 minggu, dilakukan pemeriksaan urin ulang untuk memastikan bahwa infeksi telah berhasil diatasi.
Pada penyumbatan,kelainan struktural atau batu,mungkin perlu dilakukan pembedahan dengan merujuk ke rumah sakit.
Apabila pielonefritis kronisnya di sebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.
Di anjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces.
Penatalaksanaan medis menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:
Mengurangi demam dan nyeri dan menentukan obat-obat antimikrobial seperti trimethroprim-sulfamethoxazole (TMF-SMZ, Septra), gentamycin dengan atau tanpa ampicilin, cephelosporin, atau ciprofloksasin (cipro) selama 14 hari.
Merilekskan otot halus pada ureter dan kandung kemih, meningkatkan rasa nyaman, dan meningkatkan kapasitas kandung kemih menggunakan obat farmakologi tambahan antispasmodic dan anticholinergic seperti oxybutinin (Ditropan) dan propantheline (Pro-Banthine)
Pada kasus kronis, pengobatan difokuskan pada pencegahan kerusakan ginjal secara progresif.
Penatalaksanaan keperawatan menurut Barbara K. Timby dan Nancy E. Smith tahun 2007:
Mengkaji riwayat medis, obat-obatan, dan alergi.
Monitor Vital Sign.
Melakukan pemeriksaan fisik.
Mengobservasi dan mendokumentasi karakteristik urine klien.
Mengumpulkan spesimen urin segar untuk urinalisis.
Memantau input dan output cairan.
Mengevaluasi hasil tes laboratorium (BUN, creatinin, serum electrolytes).
KOMPLIKASI
Ada tiga komplikasi penting dapat ditemukan pada pielonefritis akut (Patologi Umum & Sistematik J. C. E. Underwood, 2002: 669):
Nekrosis papila ginjal. Sebagai hasil dari proses radang, pasokan darah pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis papila ginjal, terutama pada penderita diabetes melitus atau pada tempat terjadinya obstruksi.
Fionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus.
Abses perinefrik. Pada waktu infeksi mencapai kapsula ginjal, dan meluas ke dalam jaringan perirenal, terjadi abses perinefrik.
Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) (Brunner&Suddarth, 2002: 1437).
PROGNOSIS
Pielonefritis akut
Prognosis pielonefritis baik bila memperlihatkan penyembuhan klinis maupun bakteriologis terhadap antibiotic.
Pielonefritis kronis
Bila diagnosis pielonefritis kronis terlambat dan kedua ginjal telah menyusut pengobatan konserfatif semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh
