LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA DI RUANG IGD TRIASE RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DI SUSUN OLEH: SAEPUDIN ZOHRI (070112b064)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2013
1
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA DI RUANG IGD TRIASE RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. KONSEP PENYAKIT / GANGGUAN / TRAUMA 1. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluarn feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC) Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga j uga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, S ylvia, A price. 2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC ). Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besra kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007). Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan
2
perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005). Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000 ). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan besarkecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah – merahan merahan dan bergumpal – bergumpal – gumpal gumpal (Netina, Sandra M, 2001). Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal be rasal dari saluran certa atas (Sylvia, (S ylvia, A. Price, 2005)
2. Etiologi
a) Kelainan di esophagus 1) Varises esophagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. 2) Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.
3
3) Sindroma Mallory – Mallory – Weiss Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus - menerus. 4) Esofagitis dan tukak esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum. b) Kelainan di lambung 1) Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. 2) Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis. c) Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.
3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba dingin dan basah, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara 38 -39° C, nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penu runan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000)
4
Gejala yang ada yaitu : a. Muntah darah (hematemesis) b. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena) c. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia) d. Denyut nadi yang cepat, TD rendah e. Akral teraba dingin dan basah f. Nyeri perut g. Nafsu makan menurun h. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
4. Komplikasi a. Syok hipovolemik Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam. b. Gagal Ginjal Akut Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. c. Penurunan kesadaran Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran. d. Ensefalopati Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.
5. Patofisiologi a. Proses perjalanan penyakit
Pada
gagal
hepar
sirosis
kronis,
kematian
sel
dalam
hepar
mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan
5
rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangna darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala - gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang - kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap. Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 48 – 72 72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal.
6. Pathway
Terlampir 7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double kontrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan
6
pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises. b. Pemeriksaan endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. c. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan
dengan
ultrasonografi
atau
scanning
hati
dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).
8. Penatalaksanaan Medik
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : a. Pengawasan dan pengobatan umum. 1) Tirah baring. 2) Diet makanan lunak 3) Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah 4) Pemberian
tranfusi
darah
bila
terjadi
perdarahan
yang
luas
(hematemesis melena) 5) Infus cairan lagsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi. 6) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor. 7) Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
7
8) Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal. 9) Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari, karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan. 10) Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic. 11) Pemasangan pipa naso-gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 12) Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 13) Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja k erja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
8
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 14) Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan
merupakan
menanggulangi
salah
satu
perdarahan
pengobatan
saluran
makan
yang
baru
bagian
atas
dalam yang
disebabkan pecahnya varises esofagus. 15) Tindakan operasi Bila
usaha-usaha
penanggulangan
perdarahan
diatas
mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan portokaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 1. PENGKAJIAN EMERGENCY dan KRITIS a. Primary Survey 1) Airway
a)
Sesak napas, hipoksia, retraksi interkosta, napas cuping hidung, kelemahan.
b)
Sumbatan atau penumpukan secret.
c)
Gurgling, snoring, crowing, wheezing, krekels, stridor.
d)
Diaporesis
2) Brething
a) Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat. b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangk al. c) Ronki, krekels. d) Ekspansi dada tidak maksimal/penuh.
9
e) Penggunaan obat bantu nafas. f) Tampak sianosis / pucat g) Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri
3) Circulation
Hipotensi
(termasuk
postural),
takikardia,
disritmia
(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung
pada
jumlah
kehilangan
darah,
kelembaban
kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik). a) Nadi lemah/tidak teratur. b) Takikardi dan bradikardi bisa terjadi c) TD meningkat/menurun. d) Edema. e) Gelisah. f) Akral dingin. g) Gangguan sistem termoregulasi (hipertermia dan Hipotermia) h) Kulit pucat atau sianosis. i) Output urine menurun / meningkat
4) Disability
a) Penurunan kesadaran. b) Penurunan refleks. c) Tonus otot menurun d) kekuatan otot menurun karena kelemahan. e) Kelemahan f) Iritabilitas, g) Turgor kulit tidak elastis
5) Exposure
Nyeri kronis pada abdomen, perdarahan peses, nyeri saat mau BAB dan BAK, distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik usus, mual muntah, hasil foto rontegen abdomen infeksi saluran cerna.
10
b. Secondary Survey
1) TTV a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur sampai duduk/berdiri. b) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia). c) RR lebih dari 20 x/menit. d) Suhu hipotermi/hipertermia. 2) Pemeriksaan fisik a) Pemakaian otot pernafasan tambahan. b) Nyeri abdomen, hiperperistalitik usus, produksi, Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan. Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat. urin menurun, pekat, c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih, krekels, mengi, whwzing, ), sputum. d) Odem ekstremitas, kelemahan, diaporesis 3) Pemeriksaan selanjutnya a) Keluhan nyeri abdomen. b) Obat-obat anti biotic, analgeti. c) Makan-makanan tinggi natrium. d) Penyakit penyerta DM, Hipertensi, hepatitis, gastroenteritis. e) Riwayat alergi.
c. Tirtiery Survey
1) Pemeriksaan Laboratorium a) Patologi
Klinis
:
Darah
lengkap,
hemostasis
(waktu
perdarahan, pembekuan, protrombin), elektrolit (Na,K Cl), Fungsi hati (SGPT/SGOT, albumin, globulin) b) Patologi Anatomi : Pertimbangkan dilakukan biopsi lambung
11
c) CPKMB, LDH, AST d) Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi). e) Sel darah putih (10.000-20.000). f) GDA (hipoksia). g) Radiologi : Endoskopi SCBA, USG hati
2. Diagnose Keperawatan Emergency dan Kritis
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental, penurunan tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit, haluaran urine, pengisian vena, dan berat badan tiba – tiba, membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematokrit, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan. b. Risiko
ketidakefektifan
perfusi
gastrointestinal
dan/atau
ginjal
berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. c. Nyeri akut berhubungan dengan agen a gen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. f.
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
3. Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan Emergency dan Kritis a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan cairan tubuh secara aktif) 1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam 3x… jam diharapkan terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dengan Kriteria hasil : -
Kesadaran pasien composmentis
-
Tanda vital stabil : Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
-
Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam, warna urine kuning dan jernih
12
-
Kadar elektrolit serum dalam batas normal : Natrium (Na) = 135145 mEq/L, Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L, Kalsium (Ca) = 4,5-5,5 mEq/L, Magnesium (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L, Klorida (Cl ) =90-105 mEq/L, Fosfort (P) = 1,7-2,6 mEq/L, Hematokrit =33-45 %, Hb = 13,5-17,5 g/dl
-
Berat badan stabil
-
Membran mukosa lembab
-
Turgor kulit normal
-
Tidak mengalami muntah
2) Intervensi Keperawatan : a)
Amati tanda-tanda vital R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan
mengkaji respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. b)
Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine dan timbang berat badan tiap hari R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang
perfusi renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta status cairan. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan otot massif c)
Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase. R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah
cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises. d)
Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu. R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.
e)
Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
13
f)
Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik. R/ :
Pemberian
cairan
yang
adejuat
diperlukan
untuk
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat. g)
Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan
dapat mencetuskan perdarahan lanjut. h)
Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan
penggantian cairan. i)
Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan
mengawasi keefektifan terapi.
b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. 1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama 3x…. jam diharapkan jam diharapkan perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan Kriteria hasil :
-
Kesadaran pasien composmentis
-
Tanda vital stabil: Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
-
Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam
-
Akral teraba hangat
-
Turgor kulit normal
-
Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)
2) Intervensi Keperawatan :
a)
Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi
serebral sebagai akibat tekanan darah arterial. b)
Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada
14
R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat
hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. c)
Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. d)
Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah. R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan
volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. e)
Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah
perdarahan akut karena efek bufer darah. f)
Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering. R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko
kerusakan kulit. g)
Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan
akut. h)
Berikan cairan IV sesuai indikasi. R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. p erfusi.
c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada p ada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). 1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan nyeri terkontrol dengan Kriteria hasil : -
Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol
-
Klien tampak rileks
15
-
Tanda vital stabil : suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan : 12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
2) Intervensi keperawatan:
a)
Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1). R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan
dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. b)
Amati tanda-tanda vital R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung,
tekanan darah dan frekuensi nafas. c)
Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.
d)
Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah
distensi dan haluaran gastrin. e)
Identifikasi
dan
batasi
makanan
yang
menimbulkan
ketidaknyamanan. R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-
macam antara individu. f)
Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas dalam. R/ :
Menurunkan
kekakuan
sendi,
meminimalkan
nyeri/
ketidaknyamanan. g)
Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi. R/ : Mengobati nyeri yang muncul.
d. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan
ketidakmampuan
mencerna
makanan
akibat
perdarahan pada saluran pencernaan 1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam diharapkan status nutrisi seimbang dengan. Kriteria hasil : -
Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan.
-
Berat badan ideal
-
Tonus otot baik
- Nyeri abdomen tidak ada
16
- Nafsu makan baik -
Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 – 4.80 g/dL)
2) Intervensi Keperawatan:
a) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari. R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan
makanan telah terpenuhi. b) Kaji adanya distensi abdomen,volume residu lambung yang besar atau diare. R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur
atau tipe pemberian nutrisi. c) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan pasien dan makanan yang dibuat di rumah. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik. R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan
kebutuhan metabolisme. d) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medic R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan
mineral yang adekuat perlu untuk fungsi selular e) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan
nutrisi
e. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. 1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x….. 3x….. jam diharapkan pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan Kriteria hasil :
-
Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian, penyebab, tanda dan gejala, dan pengobatan / perawatan)
-
Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas
17
2) Intervensi Keperawatan:
a) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah
informasi
dan
memberikan
kesempatan
untuk
memberikan
informasi tambahan sesuai kebutuhan. b) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan
kerja sama dengan klien. c) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuh an penyakit. R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat
pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan control masalah kesehatan. d) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan. R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih
memahami tentang penyakitnya. e) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi
pendidikan kesehatan.
f.
Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian. 1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam diharapkan ansietas berkurang dengan Kriteria hasil : -
Klien melaporkan rasa ansietas berkurang
-
Klien tampak rileks
2) Intervensi Keperawatan :
a) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan. R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien
tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok.
18
b) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan. R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien. k lien.
c) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan
kesempatan untuk memperjelas konsep. d) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
e) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian.
19
DAFTAR PUSTAKA
Davey, Patrick (2005). At (2005). At a Glance Medicine (36-37). Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3
Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah rd e d.). Jakarta: EGC.
Jhoxer (2010). Asuhan (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Melena. Diambil pada 13 Juli 2010
dari
http://kumpulan
asuhankeperawatan.. asuhankeperawatan
blogspot.com/2010/01/asuhankeperawatan-hematomesis-melena.html.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: ed.). Jakarta: Media. Aesculapius.
Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2ndEd.). (2ndEd.). Jakarta: EGC.
NANDA Internasional (2012). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 20122014. Budi Santosa (Penerjemah). Philadelpia: (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.
Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110). (105-110). Jakarta: Binarupa Aksara.
Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dar http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan
keperawatan-gratis-
free.html.. free.html
Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC
Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan. Keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC
20
