LAPORAN TUTORIAL BLOK GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL SKENARIO 2 “KENAPA PERUTKU TERASA SEBAH?”
KELOMPOK 13
AFIF BURHANUDIN
G0013002
AMELIA IMAS VOLETA
G0013024
CHRISTOPHER BRILLIANTO
G0013064
DITA PURNAMA A
G0013076
EDINA A!U D
G00130"2
FEBRI DI N
G00130#4
HEP! HARDI!ANTI K
G0013112
HUMAMUDDIN
G0013114
LAILA NINDA S
G0013132
MAISAN NAFI$
G001314"
MILA ULFIA
G00131%4
RICK! IRVAN
G0013200
TUTOR& M'()*+,-+). /. MN'S,
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014
1
BAB I PENDAHULUAN
SKENARIO 2
K-+5+ P'(' T++ S8+)?
Seorang wanita, usia 48 tahun, datang berobat ke Rumah Sakit dengan keluhan perutnya terasa sebah. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yan lalu hilang timbul dan memberat dalam 3 hari ini. Keluhan disertai dengan nyeri di bagian ulu hati dan keluhan berkurang bila makan. Pasien memiliki jadwal makan yang tida tidak k tera teratu turr dan dan seri sering ng terl terlam amba batt maka makan. n. khir khir!a !akh khir ir ini, ini, pasi pasien en juga juga meng mengelu eluhk hkan an peru perutt tera terasa sa penu penuh h dan dan sema semaki kin n memb membesa esar. r. "uan "uang g air ke#il ke#il ke#oklatan seperti air teh. Pasien pernah sakit seperti ini $% tahun yang lalu. &okter langsung melakukan pemeriksaan tanpa #u#i tangan terlebih dahulu. &ari pemeriksaan 'isik didapatkan sklera ikterik (!), atropi *. +emporalis +emporalis (), nyeri tekan epigastrium (), shi''ting dullnes (), undulasi (), #aput medusae (!), li-er span % #m, splenomegali s#hu''ner $. asil laboratorium / b $$ g0d1, leukosit 6%22, trombosit $%8.222 ribu0ul. S+ 38 501, SP+ 4 501, bilirubin total ,% mg0dl, bilirubin direk ,$ mg0dl, bilirubin indirek 2,4 mg0dl, albumin 3, g0dl, bsg (). &okter menyarankan pasien untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
2
BAB I PENDAHULUAN
SKENARIO 2
K-+5+ P'(' T++ S8+)?
Seorang wanita, usia 48 tahun, datang berobat ke Rumah Sakit dengan keluhan perutnya terasa sebah. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yan lalu hilang timbul dan memberat dalam 3 hari ini. Keluhan disertai dengan nyeri di bagian ulu hati dan keluhan berkurang bila makan. Pasien memiliki jadwal makan yang tida tidak k tera teratu turr dan dan seri sering ng terl terlam amba batt maka makan. n. khir khir!a !akh khir ir ini, ini, pasi pasien en juga juga meng mengelu eluhk hkan an peru perutt tera terasa sa penu penuh h dan dan sema semaki kin n memb membesa esar. r. "uan "uang g air ke#il ke#il ke#oklatan seperti air teh. Pasien pernah sakit seperti ini $% tahun yang lalu. &okter langsung melakukan pemeriksaan tanpa #u#i tangan terlebih dahulu. &ari pemeriksaan 'isik didapatkan sklera ikterik (!), atropi *. +emporalis +emporalis (), nyeri tekan epigastrium (), shi''ting dullnes (), undulasi (), #aput medusae (!), li-er span % #m, splenomegali s#hu''ner $. asil laboratorium / b $$ g0d1, leukosit 6%22, trombosit $%8.222 ribu0ul. S+ 38 501, SP+ 4 501, bilirubin total ,% mg0dl, bilirubin direk ,$ mg0dl, bilirubin indirek 2,4 mg0dl, albumin 3, g0dl, bsg (). &okter menyarankan pasien untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
2
BAB II DISKUSI DAN TIN9AUAN PUSTAKA
A. Seven Jump 1 L+-:+) L+-:+) 1& M*8++ M*8++ -+ -+, , /+- **+)+*, **+)+*, 5-: 5-:(,+ (,+- 88+5+ 88+5+ ,(,;+) /+;+* -+,
&alam skenario ini kami mengklari'ikasi istilah sebagai berikut $.
Sebah Peras Perasaa aan n nyeri nyeri peru perutt yang ang penu penuh h kare karena na udar udaraa atau atau #air #airan an
dalam dalam
organ maupun rongga abdomen yang seharusnya dikeluarkan .
5lu hati &aerah di epigastrium (#olon trans-ersum, duodenum dan sebagian hepar).
3.
Sklera ik ikterik 7arna rna
keku kekuni ning ng!k !kun unin inga gan n
di
daer daerah ah
'isu 'isura ra,,
palp palpeb ebra ra
akib akibat at
hiperbilirubin (kadar bilirubin meningkat, .% mg0dl) 4.
Shi' hi''tin 'ting g du dullne llness ss Suara pekak yang berpindah karena #airan di #a-um abdomen (pekak alih)
%.
5ndulasi Pemeriksaan asites / diketuk di lateral abdomen dan apabila terasa gelombang berjalan kontralateral menandakan hasil positi'
6.
9aput medusa Peleba Pelebaran ran -ena!-ena!-ena ena #utane #utaneus us (-ena (-ena paraum paraumbil bili#al i#al)) di sekelil sekeliling ing umbili#us
:.
Splenomegali Pembesaran spleen atau lien
8.
S#hu''ner aris yang terbentang di Spina ;s#hiadi#a nterior Superior (S;S) de
3
=.
"ilirubin direk "ilirubin yang larut dalam air dan dapat langsung ke pembuluh darah
$2. $2. "ili "iliru rubi bin n indi indirek rek "ilirubin "ilirubin yang tidak larut dalam air, harus berikatan berikatan dengan albumin albumin terlebih dahulu
. 1angkah 1angkah ;;/ *enentukan *enentukan00 mende'in mende'inisikan isikan permasalahan permasalahan.. Permasalahan dalam skenario ini adalah sebagai berikut / $. . 3. 4. %.
*engap *engapaa pasien pasien meras merasaka akan n perutn perutnya ya sebah sebah > *engapa *engapa keluhan keluhan sebah pada pasien hilang hilang timbul timbul > *engapa *engapa keluhan keluhan nyeri nyeri di ulu ulu hati busa busa berkuran berkurang g setelah setelah makan makan > pa hubu hubunga ngan n keluhan keluhan pasie pasien n dengan dengan pola pola makan makan > pa pa yang ang meny enyebab ebabka kan n buang uang air air ke#i ke#ill sepe sepert rtii teh teh > bagai agaim mana ana
mekanismenya > 6. *engapa *engapa perut perut terasa penuh penuh dan dan semakin semakin membesar membesar > organ organ apa saja yang mengalami gangguan > :. "agaimana "agaimana hubungan hubungan keluhan keluhan dengan dengan riwayat riwayat penyak penyakit it dahulu dahulu > 8. pa pa akib akibat atny nyaa jika jika dokt dokter er tid tidak #u#i #u#i tan tangan gan seb sebelum elum melak elakuk ukan an pemeriksaan > =. pa interpretasi interpretasi pemeriksaan pemeriksaan 'isik dan laboratoiru laboratoirum m> $2. pa pemeriksaan penunjang penunjang dan penatalaksanaan pada kasus > $$. $$. pa saja && && pada kasus kasus > $. *engapa bilirubin meningkat meningkat tapi tidak ditemukan adanya adanya sklera ikterik > 3. 1angka 1angkah h ;;;/ ;;;/ *engan *enganali alisis sis permas permasalah alahan an dan membuat membuat pernyataa pernyataan n sement sementara ara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah ;;). nal nalisi isiss semen sementar taraa oleh oleh kelo kelomp mpok ok kami kami meng mengen enai ai perm permasa asalah lahan an yang yang disebutkan dalam langkah ;; adalah/
Makan makanan yang memproduksi gas
Alergi susu
Penyebab perut sebah
Asites Edema
P-<8+8 T=+/,-<+ P'( S8+)
$. *akan *akan maka makanan nan yang yang memp memprod roduks uksii gas
4
Perut sebah dapat itu di sebabkan karena terlalu banyak memproduksi gas dalam proses pen#ernaannya. *akanan yang berpotensi memproduksi gas adalah kol, kentang, brokoli, bunga kol, singkong, jagung, dan sejenisnya. Karena Karena makanan makanan!ma !makan kanan an itu akan akan membuat membuat perut perut
semaki semakin n tersiks tersiksaa
dengan perut sebah. .
lergi susu da beberapa balita, anak!anak, atau bahkan orang dewasa yang merasa sebah setelah minum susu. ;tu mungkin termasuk dalam golongan anti susu, karena daya tahan tubuhnya akan lemah setelah minum susu. tau disebut alergi susu. "iasanya pada susu hasil olahan. +etapi ada beberapa penderita yang tetap bisa tetap minum susu, dengan #ara meminum susu jenis lain. *isal susu kambing, susu sapi, susu murni. murni.
3.
sites Perut Perut sebah sebah yang yang dirasak dirasakan an pasien pasien salah salah satuny satunyaa dikarek dikarekan an terjadi terjadiny nyaa asit asites. es. Peru Perutt memb membes esar ar karen karenaa teris terisii #aira #airan n meni mening ngkat katak akan an teka tekana nan n intraabdominal sehingga terasa sebah. Salah satu penyebab dari perut membesar adalah menumpuknya #airan serosa pada #a-um peritoneum yang disebut dengan asites. sites dapat disebabkan disebabkan oleh keadaan keadaan hipertensi hipertensi portal yang merupakan merupakan komplikasi komplikasi dari sirosis hepatis. Ketika terjadi hipertensi portal, maka terjadi resistensi -ena portae hepatis yang menuju ke hepar, sehingga aliran -ena dialihkan ke -ena mesenteri#a yang ada di daerah abdomen dan dapat menyebabkan ruptur dinding -ena. pabila terjadi ruptur, maka akan terjadi perdarahan, sehing sehingga ga kadar kadar plasma plasma protei protein n menuru menurun n yang yang menye menyebab babkan kan tekana tekanan n osmotik menurun karena kadar albumin darah menurun dan terjadi asites. Pada Pada pasien pasien sirosis sirosis hepati hepatiss yang yang mengal mengalami ami ganggu gangguan an 'ungsi 'ungsi hepar, hepar, jumlah albumin yang diproduksi oleh hepar juga menurun, sehingga tekanan osmotik osmotik menurun menurun dan terjadi asites. *ekanisme terjadinya asites/ Pertuk Pertukara aran n #airan #airan antara antara darah darah dan #airan #airan interst interstiti itiel el dikont dikontrol rol oleh oleh keseimbangan antara tekanan darah kapiler yang mendorong #airan masuk
5
ke dalam jaringan interstitel dan tekanan osmotik dari plasma protein yang menarik #airan tetap tinggal dalam kapiler. da 3 'aktor yang mempengaruhi terbentuknya asites $) +ekanan koloid plasma "iasanya bergantung pada kadar albumin. Pada keadaan normal albumin di bentuk oleh hati. pabila hati terganggu 'ungsinya makna pembentukan albumin juga terganggu sehingga kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid plasma juga menurun. da tidaknya asites pada penderita sirosis terutama tergantung pada tekanan koloid osmottik plasma. +erdapat kadar albumin kurang dari 3 gr? sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites ) +ekanan -ena porta Pada hipertensi portal yang disebabkan oleh sirosis dapat dengan atau tanpa adanya asites. Pada penderita dengan hipertensi portal ekstrahepatik tidak selalu terjadi asites pada permulaannya. +etapi bila terjadi perdarahan gastrointestibal, maka kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotik menurun puladan baru terjadi asites. pabila kadar plasma protein kembali normal asitesnyapun menghilang, walaupun hipertensi portal tetap ada. 3) Perubahan elektrolit 1ebih banyak #airan yang masuk ke dalam ka-um peritonei dari pada yang meninggalkan ka-um peritonei menyebabkan terjadinya asites. al ini mengakibatkan pengurangan #airan badan, yang akan menyebabkan terjadina retensi @a Aair pada ginjal. Pada beberapa keadaan aliran darah dan ke#epatan 'iltasi glomerulus mungkin berkurang dan akan menambah terjadinya retensi natrium
4. Bdema Edema adalah akumulasi #airan pada kompartemen interstisial, bisa terjadi
baik se#ara lokal yaitu pada area spesi'ik tubuh, atau se#ara general pada seluruh tubuh. Bdema mun#ul sebagai akibat adanya gangguan #airan tubuh. &alam banyak kasus hal itu terjadi karena ketidakseimbangan elektrolit tubuh. Penyebab edema sendiri ada empat hal, yaitu $)
6
Penurunan tekanan osmotik koloid kapiler darah, ) Peningkatan0 Kenaikan tekanan hidrostatik kapiler, 3) Peningkatan permeabilitas kapiler darah, dan 4) bstuksi saluran lim'e. $) Penurunan tekanan osmotik koloid kapiler darah lbumin adalah protein yang diproduksi oleh hepar dan disekresi ke dalam plasma. Seperti halnya protein lain, albumin juga menggunakan e'ek osmosis pada plasma yang disebut dengan tekanan osmotik koloid plasma. *elalui e'ek osmotik ini, albumin dan protein plasma lainnya menjaga -olume darah dengan menarik air ke dalam plasma. Pada keadaan dimana terdapat penyakit pada hepar, sintesis protein plasma, termasuk albumin menurun sehingga tekanan osmotik koloid plasma akan menurun karena sedikitnya protein plasma. al ini akan menyebabkan air dalam plasma berpindah dan berakumulais ke dalam #airan interstisial sehingga terjadi edema. Selain itu, peningkatan -olume #airan pada kompartemen interstisial akan menganggu pertukaran nutrisi dan sampah metabolik pada kapiler darah. ) Peningkatan0 Kenaikan tekanan hidrostatik kapiler Bdema juga bisa terjadi akibat kenaikan tekanan hidrostatik kapiler, pada gagal jantung kongesti', jantung tidak bisa memompa seluruh darah kembali ke jantung lagi, sehigga darah terkumpul banyak di pembuluh darah, menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan hidrostatik kapiler yang akan memaksa #airan atau air pada plasma keluar ke kompartemen interstisial sehingga terjadi edema. 3) Peningkatan permeabilitas kapiler darah Bdema lokal juga bisa terjadi akibat adanya trauma atau in'lamasi, seperti bengkak yang terjadi pada pergelangan kaki yang terkilir. Kapiler darah menjadi lebih permeable pada area terjadinya trauma dan protein akan bergerak lebih bebas ke kompartemen interstisial. "erpindahnya protein menyebabkan e'ek osmotik sehingga menarik lebih banyak #airan ke dalam kompartemen interstitial. Ketika in'lamasi lokal tersebut telah sembuh atau berakhir, #airan dan protein a kan berpindah lagi
7
ke dalam kapiler darah melalui saluran lim'e sehingga akan normal kembali. 4) bstuksi saluran lim'e bstruksi saluran lim'e yang bisa terjadi seperti pada keadaan post operasi kelenjar lim'e akan menghalangi kembalinya #airan interstisial ke pembuluh -ena sehingga #airan interstisial menjadi terjebak dalam kompartemen interstitial sehingga terjadi edema. Selain itu, peningkatan -olume #airan interstisial akan mengenai0menimpa kapiler darah dan menghalangi aliran darah. (Sanner, *&., et al, 228)
P*,++- F,, /+- L+8+(,'* Pemeriksaan sik
Perut sebah
Pemeriksaan laboratorium
P*,++- >,, •
Sklera ikterik (!)/ artinya pada urin pasien tidak mengandung bilirubin dan
•
urobilinogen tropi *. +emporalis ()/ adanya atro'i m. +emporalis menunjukkan salah
•
satu gejala dari sirosis hepatis @yeri tekan epigastrium/ adanya kelainan pada organ yang terdapat di regio tersebut (1obus hepatis sinister, sebagian -entri#ulus, pars
•
des#endens duodeni) Shi''ting dullness () dan 5ndulasi ()/ tanda adanya asites yang nanti akan dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan leukosit. Cika pemeriksaan leukosit meningkat disebabkan karena in'eksi
•
• •
bakteri, sedangkan jika leukosit turun disebabkan karena in'eksi -irus 9aput medusa (!)/ tidak ditemukan adanya pelebaran -ena kutaneus pada dinding perut 1i-er span % #m/ hepar menge#il atau mengalami sirosis Splenomegali s#hu''ner $/ 1ien mengalami pembesaran dan berada di ar#us #ostae
8
H+,; ;+8+(,'* • •
• • •
b $$ g0dl/ normal 1eukosit 6%22/leukosit turun, artinya penyebab keluhan pasien kare na in'eksi -irus +rombosit $%8.222 ribu0D1/ normal S+ 38 501/ normal SP+ 4 501/ naik, SP+ lebih spesi'ik menunjukkan kondisi pada hepar jika dibandingkan dengan S+. Cika mengalami kenaikan kemungkinan
•
•
•
disebabkan oleh hepatitis "ilirubin total ,% mg0d1/ naik "ilirubin direk ,$ mg0d1/ naik "ilirubin indirek 2,4 mg0d1/ normal Kenaikan bilirubin total dan bilirubin direk menandakan adanya kelainan juga pada post hepar lbumin 3, g0d1/ albumin turun (hipoalbumin) artinya ada kelainan pada hepar bsg ()/ ditemukan adanya antigen yang ada pada permukaan -irus epatitis ", artinya pasien terin'eksi oleh -irus hepatitis ". *un#ul pada akhir masa inkubasi, kemudian pada saat gejala klinis mun#ul akan mengalami kenaikan dan jika menetap lebih dari 6 bulan akan menjadi kronis
4. 1angkah ;E/ *engin-entarisasi permasalahan se#ara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah ;;;.
%uang air ke&il seperti teh
$yeri ulu hati #eluhan lain
Pemeriksaan sik
Perut sebah
Pemeriksaan laboratorium
''
penyeba b 1" Makan makanan yang mengandung gas 2" Alergi susu 3" Asites
Pemeriksaan penun(ang ! penatalaksan
%. 1angkah E/ *erumuskan tujuan pembelajaran $. *engapa keluhan nyeri ulu hati bisa berkurang setelah makan> . pa hubungan keluhan dengan pola makan> 3. pa yang menyebabkan buang air ke#il ("K) seperti air teh> "agaimana mekanismenya > 4. *engapa bilirubin meningkat tetapi tidak ditemukan sklera ikterik> %. "agaimana hubungan dengan riwayat penyakit dahulu> 6. pa diagnosis banding untuk kasus tersebut> :. pa pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaannya> 6. 1angkah E;/ *engumpulkan in'ormasi baru, &ari tujuan pembelajaran pada langkah ke!%, kemudian di#ari jawabannya dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan berasal dari jurnal ilmiah (internet), buku te
:. 1angkah E;;/ *elaporkan, membahas dan menata kembali in'ormasi baru yang diperoleh.
N<, U;' H+(, /+- H'8'-:+- /-:+- P;+ M++-
@yeri ulu hati merupakan nyeri pada regio epigastrium yang biasanya gejala dari dispepsia. &ispepsia merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang terdiri dari rasa nyeri atau tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, #epat kenyang, rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi, dan rasa panas yang menjalar di dada. Sindroma ini dapat disebabkan oleh berbagai ma#am penyakit, termasuk akibat penyakit pada lambung, yang oleh orang awam sering disebut sebagai
1)
penyakit maag, dan berbagai penyakit lain. Se#ara lebih lengkap penyebab dyspepsia dapat dilihat pada tabel berikut/
Tabel 1. Penyebab Dispepsia Esofago-gastro-duodenal +ukak peptik, gastritis kronis, gastritis @S;&,
Obat-obatan Hepato-bilier
keganasan ;@S, teo'ilin, digitalis, antibioti# epatitis, kolesistitis, kolelitiasis,
Pankreas Penyakit sistemik lain
dis'ungsi S'ingter ddi Pankreatitis, keganasan &iabetes *elitus, penyakit tiroid, gagal ginjal,
Gangguan fungsional
kehamilan, penyakit jantung #oroner0iskemik &yspepsia 'ungsional, Irritable o!el syndrome
keganasan,
&ispepsia 'ungsional dide'inisikan sebagaiF $. danya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan, #epat kenyang, nyeri ulu hati0epigastri#, rasa terbakar di epigastrium. . +idak ada bukti kelainan struktural yang dapat menerangkan penyebab keluhan tersebut 3. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis ditegakkan.
&ispepsia 'ungsional dibagi menjadi 3 kelompok untuk memudahkan usaha praktis dalam pengobatan. $. &ispepsia tipe seperti ulkus, dimana yang lebih dominan adalah nyeri epigastri# . &ispepsia tipe seperti dismotilitas, dimana yang lebih dominan adalah keluhan kembung, mual, muntah, rasa penuh, #apat kenyang. 3. &ispepsia tipe non!spesi'ik, dimana tidak ada keluhan yang dominan (Sudoyo, 22=). U;' P5(,'* P+(:-,
a. Gaktor &e'ensi' (memelihara keutuhan mukosa) $. 1apisan mukosa
11
Sistem pertahanan mukosa gastroduodenal terdiri dari 3 'aktor pertahanan/ o
Pre!epitel
o
Bpitel
o
Post epitel0sub epitel
. Sel epitel permukaan Bpitel gastroduodenal mengalami iritasi oleh 'aktor agresi' / Perusak Bndogen (9l, pepsinogen0pepsin dan garam
o
empedu). Perusak Bksogen ("akteri . Pylori, bat!obat, kebiasaan
o
merokok dan alkohol). 3. liran darah mukosa adekuat o
*empertahankan mukosa lambung melalui oksigenasi jaringan dan sumber energi.
o
Sebagai bu''er di'usi kembali dari asam.
4. Regenerasi sel epitel o
Penggantian sel epitel mukosa kurang dari 48 jam.
o
Sedikit kerusakan epitel mukosa diperbaiki dengan memper#epat penggantian sel yang rusak.
%. Prostaglandin Prostaglandin ber'ungsi sebagai / o
Penghambat produksi asam lambung.
o
Prostaglandin merangsang peningkatan 'aktor!'aktor de'ensi' mukosa melalui mekanisme sitiprotekti'.
6. Pembentukan dan sekresi mukus o
*ukus adalah peli#in yang menghambat kerusakan mekanis.
o
"arier terhadap asam.
o
"arier terhadap enHim proteolitik (pepsin).
o
Pertahanan terhadap organisme patogen.
:. Sekresi bikarbonat o
Kelenjer lambung mensekresi bikarbonat 4m*ol untuk menetralisir keasaman di sekitar lapisan epitel.
b. Gaktor gresi' (merusak mukosa)
12
$. sam lambung dan pepsin o
Sel
parietal0o
mengeluarkan
asam
lambung
dan
sel
peptikum0Himogen mengeluarkan pepsinogen yang nanti oleh 9l diubah menjadi pepsin. o
Pepsin dengan p I 4 sangat agresi' terhadap mukosa lambung.
o
istamin terangsang dan mengeluarkan asam lambung sehingga timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler, kerusakan mukosa gaster, gastritis dan ulkus lambung.
. "akteri . Pylori 3. "akteri ini merupakan bakteri gram negati' berbentuk spiral0batang, mikroaero'ilik ber'lagela, hidup pada permukaan epitel, mengandung urease, hidup di antrum, migrasi ke proksimal lambung dan dapat berubah menjadi kokoid. 4. ;@S bat ini menghambat kerja enHim siklooksigenasi (9J) pada asam arakidonat, sehingga menekan produksi prostaglandin. Kerusakan mukosa akibat hambatan prostaglandin melalui 4 tahap / o
*enurunnya sekresi mukus dan bikarbonat.
o
+erganggunya sekresi asam dan proli'erasi sel!sel mukosa.
o
"erkurangnya aliran darah mukosa.
o
Kerusakan mikro-askuler.
%. Re'luks #airan empedu 6. Rokok 5lkus peptikum disebabkan akibat ketidakseimbangan kedua 'aktor tersebut, di mana 'aktor agresi' lebih dominan dibandingkan 'aktor de'ensi'. 5lkus peptikum ada ma#am, yaitu ulkus gaster dan ulkus duodenum. Pato'isiologi kedua jenis ulkus peptikum ini dapat dijelaskan sebagai berikut. $. 5lkus gaster +erjadinya in'lamasi pada jaringan hepar akan memi#u pelepasan mediator pro in'lamasi yaitu salah satunya histamin. istamin dalam darah jika sampai ke gaster akan memi#u sensor sel parietal gaster untuk mengeluarkan . &engan pompa ion 0K , ke luar ke lumen gaster
13
dan berikatan dengan 9l! membentuk asam 9l. Cika perut kosong maka asam tersebut bukannya men#erna makanan tetapi malah men#erna sel mukosa gaster itu sendiri yang mengakibatkan peradangan dinding gaster. &inding gaster yang terus di#erna oleh asam lambung akan mengakibatkan perdarahan dan per'orasi dinding gaster dan merangsang sensor nyeri oleh ner-us -agus karena rusaknya organ. @yeri yang dirasakan inilah yang disebut nyeri ulu hati. Selain itu, proses in'lamasi akan merangsang pengeluaran Hat!Hat -asoakti' seperti histamin, bradikinin, serotonin yang merangsang ner-us -agus untuk menekan syara' simpatis. kibatnya gerakan peristaltik lambung diturunkan padahal isi lambung tetap sama sehingga terjadi peningkatan tekanan lambung. Perut seolah!olah terasa penuh sehingga akan menghantarkan
sensor
pusat
kenyang
di
hipotalamus
(nukleus
-entromedial). . 5lkus duodenum Penurunan Produksi *ukus sebagai Penyebab 5lkus Kebanyakan ulkus terjadi jika sel!sel mukosa usus tidak menghasilkan produksi mukus yang adekuat
sebagai perlindungan terhadap asam
lambung. Penyebab
penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hipoksia lapisan mukosa dan #edera atau kematian sel!sel penghasil mukus. 5lkus jenis ini disebut ulkus iskemik. Penurunan aliran darah terjadi pada semua jenis syok. Cenis khusus ulkus iskemik yang timbul setelah luka bakar yang parah disebut ulkus 9urling (9urling 5l#er). Penurunan produksi mukus di duodenum juga dapat terjadi akibat penghambatan kelenjar penghasil mukus di duodenum, yang disebut kelenjar "runner. kti-itas kelenjar "runner dihambat oleh stimulasi simpatis. Stimulasi simpatis meningkat pada keadaan stres kronis sehingga terdapat hubungan antara stres kronis dan pembentukan ulkus. Penyebab utama penurunan produksi mukus berhubungan dengan in'eksi bakterium H.pylori membuat koloni pada sel!sel penghasil mukus di lambung dan duodenum, sehingga menurunkan kemampuan sel memproduksi mukus.
14
Sekitar
=2?
pasien
ulkus
duodenum
dan
:2?
ulkus
gaster
memperlihatkan in'eksi H.pylori. ;n'eksi H.pylori endemik di beberapa negara berkembang. ;n'eksi terjadi dengan #ara ingesti mikroorganisme. Penggunaan beberapa obat, terutama obat anti!in'lamasi non!steroid (@S;&), juga dihubungkan dengan peningkatan risiko berkembangnya ulkus. spirin menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga dengan @S;& lain dan glukokortikosteroid. bat!obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat perlindungan prostaglandin se#ara sistemik atau di dinding usus. Sekitar $2? pasien pengguna @S;& mengalami ulkus akti' dengan persentase yang tinggi untuk mengalami erosi yang kurang serius. Perdarahan lambung atau usus dapat terjadi akibat
@S;&. 1ansia
terutama rentan terhadap #edera ; akibat @S;&. bat lain atau makanan dihubungkan dengan perkembangan ulkus termasuk ka'ein, alkohol, dan nikotin. bat!obat ini tampaknya juga men#ederai perlindungan lapisan mukosa.
15
PE*%E'AA$ +,#+- '+.'E$+M 'E$/A$ +,#+- /A-0E* +lkus ,ambung +lkus 'uodenum Insiden +sia 3) 6) tahun Pria anita 3 1 0er(adi lebih sering daripada ulkus lambung Lokasi Pada bulbus duodenalis Tanda dan gejala $yeri ter(adi 2 3 (am setelah makan sering terbangun dari tidur antara (am1 dan 2 pagi Makan makanan menghilangkan nyeri Muntah tidak umum emoragi (arang ter(adi dibandingkan ulkus lambung tetapi bila ada melena lebih umum dari pada hematemesis ,ebih mungkin ter(adi perorasi dari pada ulkus lambung 'apat mengalami penambahan berat badan Rasa sakit *asa sakit sebelum makan atau berpuasa Sekresi asam lambung ipersekresi atau sekresi berlebihan asam lambung Faktor Risiko /olongan darah . PP.M gagalgin(al kronis alkohol merokok sirosis stress Kemungkinan Malignasi 9arang
Insiden %iasanya pada usia 5) tahun lebih Pria anita 2 1 #e(adiannya kurang sering dibanding ulkus duodenum Lokasi #ur:atura minor lambung Tanda dan gejala $yeri ter(adi ; sampai 1 (am setelah makan< (arang terbangun pada malam hari dapat hilang dengan muntah Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri Muntah umum ter(adi emoragi lebih umum ter(adi daripada ulkus duodenal hematemesis lebih umum ter(adi daripada melena 0idak mungkin atau (arang ter(adi perorasi Penurunan berat badan dapat ter(adi Rasa sakit *asa sakit setelah makan Sekresi asam lambung $ormal sampai hiposekresi atau sekresi asam lambung berkurang Faktor Risiko /astritis alkohol merokok $-A='stress Kemungkinan Malignasi #adangkadang
Pada kasus ini, pasien mengalami nyeri ulu hati dan berkurang setelah makan. "erdasarkan tabel perbedaan kedua jenis ulkus di atas, berarti pasien kemungkinan menderita ulkus duodenum, dengan pato'isiologi yang sudah
16
dijelaskan di atas. Pola makan yang tidak teratur pada kebiasaan pasien di mana jarangnya intake makanan ke dalam usus dapat menyebabkan ketidakseimbangan 'aktor agresi' dengan 'aktor de'ensi' . B'+-: A, K;+(+- S5(, A, T) /+- S;+ I(, @
Salah satu 'ungsi hati yang penting adalah biosintesis bilirubin. "ilirubin, pigmen empedu utama, merupakan hasil akhir metabolisme peme#ahan eritrosit yang sudah tuaF bilirubin mengalami konjugasi dalam hati dan diekskresi dalam empedu. M(+8;,* 8,;,'8,- -*+;
*etabolisme bilirubin dalam tubuh berlangsung 3 langkah/ $.
Gase Prahepatik/ Pembentukan bilirubin dan +ranspor Plasma P*8-('+- B,;,'8,-.
Sekitar 8%? bilirubin terbentuk dari peme#ahan eritrosit tua (rata!rata berumur $2 hari) dalam sistem monosit makro'ag. +iap hari %2 ml darah dihan#urkan, menghasilkan %2!3%2 mg bilirubin atau 4 mg0kg""0hari. Sedangkan $%? bilirubin berasal dari destruksi eritrosit matang dalam sumsum tulang (hematopoiesis tak e'ekti') dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati. Pada katabolisme bilirubin (terutama terjadi dalam limpa, sebagai sistem retikuloendotelial), hemoglobin dipe#ah menjadi heme dan globulin, setelah itu heme diubah menjadi bili-erdin. &engan enHim bili-erdin reduktase, bili-erdin diubah menjadi biirubin tak terkonjugasi (">). T+-5 P;+*+
&alam pembuluh darah, " > berikatan dengan albumin (karena si'at " > yang tak larut air) untuk dibawa ke hati. " > juga tidak dapat melewati membran glomerulus, karenanya tidak mun#ul dalam air seni. ;katan " >! albumin melemah pada keadaan asidosis, dan seperti antibioti#, salisilat, berlomba pada temapat ikatan dengan albumin. .Gase ;ntrahepatik/ 1i-er 5ptake dan Konjugasi
17
L, U5(+
Pengambilan "> oleh hepatosit memerlukan protein sitoplasma (protein penerima) protein LM dan protein NM. K-=':+,
Konjugasi bilirubin berlangsung dalam reti#ulum endoplasma sel hati dengan asam glukuronat (dengan bantuan enHim glukuronil trans'erase) sehingga menjadi bilirubin terkonjugasi ("?). Reaksi katalisis ini, mengubah si'at " > yang larut lemak, tak dapat diekskresi dalam kemih menjadi "? yang larut air, dan dapat diekskresi dalam kemih. 3. Gase pas#a hepatik/ Bkskresi "ilirubin E, B,;,'8,-
+ransport "? melalui membran sel dan sekresi ke dalam kanalikuli empedu oleh proses akti' yamg merupakan langkah akhir metabolisme bilirubin dalam hati. gar dapat diekskresi dalam empedu, bilirubin harus dikonjugasi. "? kemudian diekskresi melalui saluran empedu ke usus halus. "> tidak diekskresikan dalam empedu ke#uali setelah proses 'otooksidasi. "akteri usus mereduksi "? menjadi urobilinogen dan sterkobilinogen. Sterkobilinogen mengalami proses oksidasi menjadi sterkobilin yang menyebabkan 'eses berwarna #oklat. Sekitar $2?!2? urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah ke#il diekskresi dalam kemih. I('
;kterus adalah warna kuning pada kulit, konjungti-a dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ense'alopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan. tau bisa juga ;kterus adalah akumulasi abnormal pigmen bilirubin dalarn darah yang menyebabkan air seni berwarna gelap, warna tinja menjadi pu#at dan perubahan warna
kulit menjadi kekuningan. ;#terus
18
merupakan kondisi
berubahnya jaringan menjadi berwarna kuning akibat deposisi 8,;,'8,-. ;kterus paling mudah dilihat pada, sklera mata karena elastin pada sklera mengikat bilirubin. ;kterus harus dibedakan dengan karotenemia yaitu warna kulit kekuningan yang disebabkan asupan berlebihan buah!buahan berwarna kuning yang mengandung pigmen lipokrom, misalnya wortel, pepaya dan jeruk. Pada karotemia warna kuning terutama tampak pada telapak tangan dan kaki disamping kulit lainnya. Sklere pada karotemia tidak kuning. ;stilah ikterus dapat dika#aukan dengan kolestasis yang umumnya disertai ikterus. &e'inisi kolestasis adalah hambatan aliran empedu normal normal untuk men#apai duodenum. Kolestatasis ini dulu sering dinamakan "aundi#e obstruktif. @ormalnya, bilirubin total sebesar 2,3 $,3 mg0dl. ;kterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan kalau ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara !,% mg0d1 (34 sampai 43 uniol01). Cika ikterus sudah jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenamya sudah men#apai angka : mg?. ;kterus (jaundi#e) dide'inisikan sebagai menguningnya warna kulit dan sklera akibat akumulasi pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus men#apai 3%!42 mmol0l sebelum ikterus menimbulkan mani'estasi klinik. Caundi#e (berasal dari bahasa Peran#is Ojaune artinya kuning) atau ikterus (bahasa 1atin untuk jaundi#e) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa oleh deposit bilirubin (pigmen empedu kuning!oranye) pada jaringan tersebut. E(,;:, ,('
;kterus merupakan suatu keadaan dimana terjadi penimbunan pigmen empedu pada tubuh menyebabkan perubahan warna jaringan menjadi kuning, terutama pada jaringan tubuh yang banyak mengandung serabut elastin sperti aorta dan sklera (*a#la#hlan dan 9ullen di dalam 9arlton dan *#a-in $==%). 7arna kuning
ini
disebabkan
adanya
akumulasi
bilirubin
pada
proses
(hiperbilirubinemia). danya ikterus yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan terjadinya gangguan sekresi bilirubin. "erdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan menjadi 3, yaitu/
1!
1 I(' 5@)5+(,
;kterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan R"9 atau intra-askular hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan bilirubin yang berlebih. emolisis dapat disebabkan oleh parasit darah, #ontoh/ abesia sp.$ dan Anaplasma sp. *enurut Pri#e dan 7ilson (22), bilirubin yang tidak terkonjugasi bersi'at tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. al ini menyebabkan warna urin dan 'eses menjadi gelap. ;kterus yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak terkonjugasi bersi'at ringan dan berwarna kuning pu#at. 9ontoh kasus pada anjing adalah kejadian 1eptospirosis oleh in'eksi %eptospira grippotyp&osa. 2 I(' )5+(,
;kterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Kegagalan tersebut disebabkan rusaknya sel!sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis dan pemakaian obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati. angguan konjugasi bilirubin dapat disebabkan karena de'isiensi enHim glukoronil trans'erase sebagai katalisator (Pri#e dan 7ilson 22). ;kterus 3 I(' P(@H5+(,
*ekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan sekresi bilirubin terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. "ilirubin terkonjugasi bersi'at larut di dalam air, sehingga diekskresikan ke dalam urin (bilirubinuria) melalui ginjal, tetapi urobilinogen menjadi berkurang sehingga warna 'eses terlihat pu#at. Gaktor penyebab gangguan sekresi bilirubin dapat berupa 'aktor 'ungsional maupun obstruksi duktus #holedo#us yang disebabkan oleh
#holelithiasis,
in'estasi
parasit,
tumor
hati,
dan
in'lamasi
yang
mengakibatkan 'ibrosis. *igrasi lar-a #a#ing melewati hati umum terjadi pada hewan domestik. 1ar-a nematoda yang melewati hati dapat menyebabkan in'lamasi dan &epato#ellular ne#rosis (nekrosa sel hati). "ekas in'eksi ini kemudian diganti dengan jaringan ikat 'ibrosa (jaringan parut) yang sering terjadi pada kapsula hati. 9a#ing yang telah dewasa berpindah pada duktus empedu dan menyebabkan #holangitis atau
2)
#holangiohepatitis yang akan berdampak pada penyumbatan0obstruksi duktus empedu. 9ontoh nematoda yang menyerang hati anjing adalah 'apillaria &epati#a. 9a#ing #estoda yang berhabitat pada sistem hepatobiliary anjing antara lain (aenia &ydatigena dan E#&ino#o##us granulosus. 9a#ing trematoda yang berhabitat
di
duktus
empedu
anjing
meliputi )i#ro#oelium
dendriti#um$
Op&ist&or#is tenui#ollis$ Pseudamp&istomum trun#atum$ *et&or#is #on"un#tus$ *. albidus$ Parametor#&is #omple+us$ dan lain!lain (*a#la#hlan dan 9ullen di dalam 9arlton dan *#a-in $==%). I(' F,,;:,
Se#ara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang $ mg0d1 pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus 'isiologis. Pola ikterus 'isiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut/ kadar bilirubin serum total biasanya men#apai pun#ak pada hari ke 3!% kehidupan dengan kadar %!6 mg0d1, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat mun#ul peningkatan kadar bilirubin sampai $ mg0d1 dengan bilirubin terkonyugasi I mg0d1. Pola ikterus 'isiologis ini ber-ariasi sesuai prematuritas, ras, dan 'aktor!'aktor lain. Sebagai #ontoh, bayi prematur akan memiliki pun#ak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke!6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. "ayi ras 9ina #enderung untuk memiliki kadar pun#ak bilirubin maksimum pada hari ke!4 dan % setelah lahir. Gaktor yang berperan pada mun#ulnya ikterus 'isiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relati', pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 82 hari dibandingkan dewasa $2 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik. A/+ 88+5+ +/++- ,(' <+-: -/'-: *-=+/, 5+(;:,&
$. ;kterus klinis terjadi pada 4 jam pertama kehidupan . Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak %mg0d1 atau lebih setiap 4 jam 3. ;kterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, de'isiensi 6P&, atau sepsis)
21
4. ;kterus yang disertai oleh/ o
"erat lahir I222 gram
o
*asa gestasi 36 minggu
o
s'iksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (S@@)
o
;n'eksi
o
+rauma lahir pada kepala
o
ipoglikemia, hiperkarbia
o
iperosmolaritas darah
%. ;kterus klinis yang menetap setelah bayi berusia Q8 hari (pada @9") atau Q$4 hari (pada @K")
22
P,:*- *5/' /, ',-
Pada urin normal tak ada bilirubin yang dapat dideteksi. "> tak dapat diekskresikan pada ginjal yang sehat karena kelarutannya yang rendah dan karena terikat kuat pada protein (albumin), sehingga pada ikterus hemolitik, kadar " > meningkat, tak ada yang dapat dideteksi lewat urin. " ? yang larut air dan sejumlah ke#il yang terikat lemah dengan protein, bisa diekskresikan lewat urin/ dan bilirubin yang ditemukan dalam urin selalu dalam bentuk dikonjugasi. "ila " ? plasma tinggi, kemudian dapat dideteksi dalam urin sewaktu kadar bilirubin plasma Q32 Dmol01 dan busa urin diko#ok (Karena kelebihan garam empedu) berwarna kuning bila kadar bilirubin plasma Q%2 Dmol01 (walaupun ambangnya ber-ariasi). U8,;,-:-
Sejumlah ke#il urobilinogen dapat dideteksi dalam urin normal yang segar. Bkskresi ke urin normal 4 jam adalah 2.%!%.2 Dmol. Pada ikterus hemolitik, banyak bilirubin berlebih dalam plasma masuk ke dalam urin yang mana meningkatkan jumlah urobilinogen yang terbentuk. "anyak urobilinogen yang diabsorbsi dan urobilinogen yang berlebih diekskresikan dalam urin. Pada ikterus
23
obstrukti' atau hepatoseluler yang berat, bilirubin hanya men#apai usus dalam jumlah ke#il, sedikit urobilinogen yang terbentuk dan urobilinogen tak ditemukan dalam urin. +imbulnya kembali urobilinogen dalam urin, merupakan tanda pemulihan kolestasis. Pasien pada skenario ini mengalami warna urin seperti air teh (merah ke#oklatan) bisa karena adanya peningkatan bilirubin atau urobilinogen. danya bilirubin menunjukkan kerusakan (sumbatan) pada saluran kanalikuli biliaris sehingga bilirubin tak bisa keluar, yang akhirnya mengalir masuk ke pembuluh darah menuju ginjal. danya urobilinogen dalam urin menunjukkan urin normal tapi karena kadarnya yang meningkat sehingga terjadi oksidasi berlebih yang akhirnya urin menjadi merah ke#oklatan. @amun, pasien tidak mengalami sklera ikterik karena kadar bilirubin totalnya masih di bawah 3,% mg0dl. Kadar bilirubin harus men#apai 3%!42 mmol0l sebelum ikterus menimbulkan mani'estasi klinik.
I-(5(+, P*,++- F,, /+- L+8+(,'* I-(5(+, 5*,++- >,,
$. Sklera ikterik (!) Jaundi#e merupakan tanda utama adanya penyakit pada li-er. "iasanya pasien akan mengalami urin yang ke#oklatan terlebih dahulu sebelum terjadi sklera ikterik. Caundi#e jarang terjadi apabila kadar bilirubin serum masih dibawah 3,% mg0d1. Sklera yang tidak ikterik menunjukkan bahwa kadar bilirubin serum masih dibawah 3,% mg0d1. . @yeri tekan epigastrium () Salah satu mani'estasi penyakit li-er adalah nyeri tekan regio li-er, yaitu hipokondria#a de
24
terjadi karena naiknya aliran darah pada -ena!-ena umbilikal dan periumbilikal. 9aput medusa yang tidak tampak pada kulit sekitar umbilikus mennjukkan tidak adanya kenaikan aliran darah pada -ena!-ena sekitar umbilikus. 6. 1i-er span % #m 1ebar hati dapat diukur dengan perkusi pada dua garis, mid#la-i#ularis dan midsternalis. 5kuran normalnya ber-ariasi berdasarkan jenis kelamin dan tinggi badan. Rerata ukuran normal pada wanita di garis mid#la-i#ularis adalah 6 = #m, pada pria 8 $$ #m, sedangkan di garis midsternalis adalah 4 6 #m, pada pria 6 8 #m. Penambahan ukuran atau penurunan ukuran dapat terjadi pada berbagai penyakit. :. Splenomegali S#hu''ner $ Splenomegali merupakan suatu tanda penting yang mengarah pada penyakit li-er. Splenomegali dapat terjadi pada berbagai kondisi medis, diantaranya/ a. Respon immun yang berlebih, seperti pada subakut endo#arditis bakterial b. &estruksi eritrosit yang berlebih, seperti pada t&alassemia ma"or #. Kongesti', seperti pada trombosis -ena lienalis, hipertensi porta, dan penyakit "anti. d. @eoplasma Pada skenario, penyakit yang dialami pasien menunjukkan tanda!tanda adanya penyakit pada li-er, sehingga kondisi medis yang kemungkinan dialami pasien adalah hipertensi porta. (7ol', $==2F *urphy, 2$4F hany dan oo'nagle, 2$%) I-(5(+, P*,++- L+8+(,'*
Pada skenario, didapatkan hasil pemeriksaan 'ungsi hati sebagai berikut. $. +es "ilirubin serum "ilirubin total/ ,% mg0d1, mengalami kenaikan (@/ 2.!$. mg0d1) • "ilirubun direk/ ,$ mg0d1, mengalami kenaikan (@/2.$!2.4 • mg0d1) "ilirubin indirek/ 2,4 mg0d1 • . +es aminotrans'erase S+ (S+)/ 38 501, mengalami kenaikan (@/ wanita$236 501, • •
Pria $4!2 501) SP+ (1+)/ 4 501, mengalami kenaikan (@/ wanita :3% 501,
pria $242 501) S+/1+ I $ • 3. +es lbumin serum/ 3 g0d1, mengalami penurunan (@/3.% to %.% g0d1)
25
"erdasarkan pada hasil yang didapatkan, maka dapat diambil simpulan bahwa penyakit
yang
diderita
pasien
pada
skenario
mengarah
pada
penyakit
hepatoseluler kronik.
H'8'-:+- K;')+- /-:+- R,+<+( P-<+,( D+)';'
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan bsg (). "sg (epatitis " surfa#e antigen) merupakan penanda awal hepatitis " yang mun#ul 4 $ minggu setelah terin'eksi. "ila "sg menetap dalam darah lebih dari 6 bulan, maka itu berarti terjadi in'eksi kronis. Pada skenario, keluhan pasien sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, menunjukkan kemungkinan adanya in'eksi kronis dari hepatitis " kronis. @amun, selain bsg, perlu adanya pemeriksaan "E &@ serum, kadar 1+0S+, dan biposi hati karena kriteria diagnostik hepatitis " kronis adalah sebagai berikut.
Keadaan
Definisi Kriteria
Diagnostik
Proses Nekro-inflamasi kronis hati disebabkan oleh infeksi persisten Hepatitis B virus Hepatitis B Kronis
1
HBsAg+ ! " bulan
#
HB$ DNA serum ! 1%&'opies(ml
)
Peningkatan kadar A*(A, se'ara berkala(persisten
Dapat dibagi menjadi hepatitis B kronis dengan HBeAg+ dan HBeAg-
Biopsi hati menunjukkan hepatitis kronis .skor nekroinflamasi !/
&e'inisi hepatitis " kronis adalah adanya persistensi -irus "E lebih dari 6 bulan, sehingga istilah #arrier sehat tidak dianjurkan lagi. &i sia, % ? indi-idu dewasa akan mengalami persistensi in'eksi "E. Persistensi "E akan menimbulkan kelainan yang berbeda pada tiap indi-idu, tergantung dari konsentrasi partikel "E dan respon imun tubuh. *akin besar respon imun tubuh terhadap -irus, makin besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap -irus tersebut maka tidak terjadi kerusakan hati. da 3 'ase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis " kronis, yaitu $) F+ I*'-(;+-, Pada masa anak!anak atau dewasa muda, system imun tubuh toleran terhadap "E sehingga konsentrasinya dapat sangat tinggi
26
dalam darah, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. "E sangat replikati' dengan titer "sg sangat tinggi, "eg positi', anti!"e negati', titer &@ "E tinggi dan konsentrasi 1+ relati' normal. Pada 'ase ini juga sangat jarang terjadi serokon-ersi "eg se#ara spontan. ) F+ I*'-+(,> Immune clearance +ubuh berusaha menghan#urkan -irus dan menimbulkan pe#ahnya sel!sel hati yang terin'eksi "E sehingga dapat terjadi nekroin'lamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi 1+. Serokon-ersi "eg terjadi baik se#ara spontan maupun karena terapi, sekitar :2 ? dari indi-idu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel "E tanpa ada kerusakan sel hati yang berarti. Pada keadaan ini titer "sg rendah, "eg negati', nti!"e positi' se#ara spontan, serta konsentrasi 1+ yang normal, yang menandai terjadinya 'ase nonreplikati'. 3) F+ --5;,+(,> ,/'+; Sekitar 2!32 ? indi-idu pasien hepatitis " kronis dapat mengalami reakti-asi dan kekambuhan pada 'ase ini, sehingga pada waktu terjadi serokon-ersi "eg positi' menjadi anti!"e justru sudah terjadi sirosis. al ini disebabkan karena terjadinya 'ibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada reakti-asi yang berulang!ulang sebelum terjadinya serokon-ersi tersebut. &alam 'ase residual, biasanya replikasi "E sudah men#apai
titik
minimal,
dan
berdasarkan
penelitian
menunjukkan
bahwaangka harapan hidup pada pasien anti!"e positi' lebih tinggi dibandingkan pasien "eg positi'. kan tetapi, justru risiko untuk menjadi karsinoma hepatoseluler meningkat setelah in'eksi hepatitis " menjadi tenang. &iduga integrasi genom E" ke dalam sel hati merupakan penyebab karsinogenesis sehingga terapi anti-irus harus diberikan selama mungkin untuk men#agah sirosis, disamping untuk men#egah integrasi genom E" ke dalam sel hati(Sudoyo, 7, et al, 22=). Penderita dengan hepatitis akti' kronik banyak yang menjadi sirosis karena banyak terjadi kerusakan hati yang kronis. Sebagaimana kita ketahui bahwa sekitar $2 ? penderita hepatitis -irus " akut akan menjadi kronis. palagi bila pada pemeriksaan laboratories ditemukan "s g positi' dan menetapnya e! ntigen lebih dari $2 minggu disertai tetap meningginya kadar asam empedu puasa lebih dari 6 bulan, maka mempunyai prognosis kurang baik (Sujono adi).
27
Eirus hepatitis " yang masuk ke tubuh akan menuju organ yang memiliki r eseptor terhadap antigen -irus, salah satu yang paling sering yaitu organ hepar. Eirus akan masuk ke sel hepatosit dan mengadakan replikasi kemudian setelah terbentuk beberapa komponen pembentuk -irus baru maka -irus akan melisiskan sel hepar untuk membentuk -irus se#ara utuh. kibatnya terjadi destruksi sel hepatosit yang juga memi#u proses in'lamasi. epatosit yang rusak tersebut akan digantikan oleh sel jaringan parut septa 'ibrosa di'us dan nodul hepatosit. Caringan parut tersebut menghubungkan daerah porta yang satu dengan yang lain (porta dengan sentral) yang disebut dengan ridging ne#rosis. Pembuluh darah akan tertekan oleh jaringan parut yang bersi'at rigit sehingga terjadi gangguan aliran darah porta dan peningkatan tekanan darah portal. Karena gangguan aliran darah di hepar maka terjadi hipoksia sel. Cika hipoksia terus terjadi akan terjadi kematian sel hepar karena tidak mendapat nutrisi dari darah. Kematian sel se#ara besar!besaran dinamakan nekrosis. Perubahan histopatologi yang terjadi menyebabkan peninggian tekanan pembuluh darah pada sistem -ena porta dan berlanjut menjadi hipertensi portal. ipertensi portal mengakibatkan penurunan -olume intra-askuler sehingga per'usi ginjal pun menurun. al ini meningkatkan akti'itas plasma rennin sehingga aldosteron juga meningkat. ldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi #airan. Retensi #airan pada rongga abdomen menyebabkan asites. D,+:-, B+-/,-:. P*,++- P-'-=+-:. D+- P-+(+;++-++1 H5+(,(, 11 H5+(,(, A'(
ampir semua kasus hepatitis -irus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis -irus yaitu/ -irus hepatitis (E), -irus hepatitis " ("E), -irus hepatitis 9 (9E), -irus hepatitis & (&E), dan -irus hepatitis B (BE). Semua jenis -irus hepatitis yang menyerang manusia merupakan -irus R@ ke#uali -irus hepatitis ", yang merupakan -irus &@. 7alaupun -irus!-irus tersebut berbeda dalam si'at molekuler dan antigen, akan tetapi semua jenis -irus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya.
28
&i ;ndonesia, hepatitis merupakan kasus terbanyak hepatitis akut yang dirawat di rumah sakit. Sebagian besar in'eksi E didapat pada awal kehidupan, kebanyakan asimptomatik atau anikterik. ambaran klinis hepatitis -irus sangat ber-ariasi, mulai dari in'eksi asimptomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis 'ulminan yang dapat menimbulkan kematian dalam beberapa hari. ejala hepatitis akut terbagi ke dalam 4 tahap yaitu/ F+ I-'8+, . 7aktu antara masuknya -irus dan timbulnya gejala atau
i#terus. Gase ini berbeda!beda lamanya untuk tiap -irus hepatitis, tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin pendek 'ase inkubasinya. F+ P/*+; 5+,(, Gase diantara timbulnya keluhan!keluhan
pertama dan timbulnya gejala ikterus. witan singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, myalgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas, dan anoreksia. *ual, muntah, dan anoreksia berhubungan dengan perubahan indera penge#ap dan pembau. &iare atau konstipasi sering terjadi. Serum si#kness dapat mun#ul pada hepatitis " akut awal in'eksi. &emam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis akut. @yeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan akti-itas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis. F+ I(' ;kterus mun#ul setelah %!$2 hari, tetapi dapat juga mun#ul
bersamaan dengan mun#ulnya gejala. Pada banyak kasus 'ase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul i#terus, jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. F+ -+;- 5-<*8')+- &iawali dengan menghilangnya
ikterus dan keluhan lain . tetapi hepatomegali dan abnormalitas 'ungsi hati tetap ada. *un#ul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya na'su makan. Keadaan akut biasanya membaik dalam !3 minggu. Pada hepatitis perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam = minggu dan $6 minggu untuk hepatitis ". pada %!$2? kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya I $ ? yang menjadi 'ulminan (Sudoyo, 7, et al, 22=). 5ntuk transmisi atau penyebaran -irus hepatitis, dibagi menjadi dua grup yaitu $) -irus hepatitis yang transmisinya se#ara enterik (E dan BE), dan )
2!
-irus hepatitis yang transmisinya melalui darah0 parenteral ("E, &E, dan 9E). Pato'isiologinya melibatkan respons 9&8 dan 9&4 sel +, terdapat produksi sitokin di hati dan sistemik dimana system imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati.
G+*8++- K;,-, H5+(,(, V,' A'(
Pada in'eksi yang sembuh spontan/ $) *ulai dari asimptomatik, in'eksi yang tidak nyata, sampai bisa terjadi gagal hati akut. ) Sindrom klinis yang mirip pada semua -irus penyebab/ malaise, mual muntah, gejala 'lu, 'aringitis, batuk, #oryHa, 'oto'obia, sakit kepala, dan myalgia. 3) witan gejala #enderung mendadak pada E dan BE, pada -irus lain se#ara insidious. 4) &emam jarang ditemukan ke#uali pada in'eksi E. %) Immune #omple+ mediated$ serum si#kness like syndrome dapat ditemukan pada in'eksi "E. 6) ejala prodromal menghilang pada pada saat timbul ikterus, tapi gejala anoreksia, malaise, dan kelemahan dapat menetap. :) ;kterus didahului dengan kemun#ulan urin berwarna gelap, pruritus biasanya ringan dan sementara. 8) Pemeriksaan 'isik menunjukkan pembesaran dan nyeri tekan pada hati =) Splenomegaly ringan dan lim'adenopati. Selain itu, dapat terjadi pula gejala lain yang spesi'ik pada hepatitis dengan gagal hati akut, hepatitis dengan kolestasis, dan pada hepatitis yang relaps.
P*,++- L+8+(,'*
$) Peningkatan konsentrasi serum alanin dan aspartat aminotrans'erase yang ber-ariasi antara %22!%222 501
3)
) Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi $2 mg0dl ke#uali pada hepatitis dengan kolestasis. 3) Konsentrasi 'os'atase alkali normal atau hanya meningkat sedikit.
P-+(+;++-++- 5+/+ H5+(,(, V,' A'(& 1 I->, <+-: S*8') S5-(+-
a. Rawat jalan, ke#uali pasien dengan mual muntah atau anoreksia berat yang menyebabkan dehidrasi. b. *empertahankan asupan kalori dan #airan yang adekuat, hindari konsumsi alkohol selama 'ase akut #. *enghindari akti-itas 'isik yang berlebihan dan berkepanjangan. Pembatasan akti-itas sehari!hari tergantung derajat kelelahan dan malaise. d. +idak ada pengobatan spesi'ik untuk hepatitis , B, &. Pemberian inter'eron!al'a pada hepatitis 9 akut dapat menurunkan risiko kejadian in'eksi kronis. Peran 1ami-udin dan deno-ir pada hepatitis " akut masih belum jelas. Kortikosteroid tidak berman'aat (Sudoyo, 7, et al, 22=). 2 G+:+; )+(, +'(
a. Perawatan di Rumah Sakit segera setelah diagnosis ditegakkan, penanganan terbaik dengan transplantasi hati. b. "elum ada terapi yang terbukti e'ekti'. #. +ujuannya adalah $) sementara menunggu perbaikan in'eksi spontan dan perbaikan 'ungsi hati, dilakukan monitoring kontinyu dan terapi suporti', ) pengenalan dini dan terapi terhadap komplikasi yang mengan#am nyawa, 3) *empertahankan 'ungsi -ital, 4) Persiapan transplantasi bila tidak terdapat perbaikan. d. ngka sur-i-al men#apai 6%!:% ? bila dilakukan transplantasi dini (Sudoyo, 7, et al, 22=). 3 H5+(,(, ;(+,
a. Perjalanan penyakit dapat dipersingkat dengan pemberian jangka pendek prednisone atau asam urodioksikolat.
31
b. Pruritus dapat dikontrol dengan antihistamin 4 H5+(,(,R;+5& penanganan serupa dengan hepatitis yang sembuh
spontan. P-:+)+- T=+/,-<+ H5+(,(,
Pen#egahan dilakukan immunopro'ilaksis atau -aksinasi, sampai saat ini sudah terdapat -aksin E dan "E. Sedangkan untuk -irus hepatitis yang lainnya masih dalam pengembangan (Sudoyo, 7, et al, 22=).
12 H5+(,(, B K-,
&e'inisi hepatitis " kronis adalah adanya persistensi -irus "E lebih dari 6 bulan, sehingga istilah #arrier sehat tidak dianjurkan lagi. &i sia sebagian besar pasien hepatitis " kronis mendapat in'eksi pada masa perinatal. Kebanyakan pasien ini tidak mengalami keluhan ataupun gejala sampai akhirnya terjadi penyakit hati kronis. =2 ? indi-idu yang mendapat in'eksi sejak lahir akan tetap "sg positi' sepanjang hidupnya dan menderita hepatitis " kronis. Sedangkan hanya % ? indi-idu dewasa yang akan mengalami persistensi in'eksi. Persistensi "E akan menimbulkan kelainan yang berbeda pada tiap indi-idu, tergantung dari konsentrasi partikel "E dan respon imun tubuh. *akin besar respon mun tubuh terhadap -irus, makin besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap -irus tersebut maka tidak terjadi kerusakan hati. da 3 'ase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis " kronis, yaitu 4) F+ I*'-(;+-, Pada masa anak!anak atau dewasa muda, system imun tubuh toleran terhadap "E sehingga konsentrasinya dapat sangat tinggi dalam darah, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. "E sangat replikati' dengan titer "sg sangat tinggi, "eg positi', anti!"e negati', titer &@ "E tinggi dan konsentrasi 1+ relati' normal. Pada 'ase ini juga sangat jarang terjadi serokon-ersi "eg se#ara spontan. %) F+ I*'-+(,> Immune clearance +ubuh berusaha menghan#urkan -irus dan menimbulkan pe#ahnya sel!sel hati yang terin'eksi "E sehingga dapat terjadi nekroin'lamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi 1+. Serokon-ersi "eg terjadi baik se#ara spontan maupun karena terapi,
32
sekitar :2 ? dari indi-idu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel "E tanpa ada kerusakan sel hati yang berarti. Pada keadaan ini titer "sg rendah, "eg negati', nti!"e positi' se#ara spontan, serta konsentrasi 1+ yang normal, yang menandai terjadinya 'ase nonreplikati'. 6) F+ --5;,+(,> ,/'+; Sekitar 2!32 ? indi-idu pasien hepatitis " kronis dapat mengalami reakti-asi dan kekambuhan pada 'ase ini, sehingga pada waktu terjadi serokon-ersi "eg positi' menjadi anti!"e justru sudah terjadi sirosis. al ini disebabkan karena terjadinya 'ibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada reakti-asi yang berulang!ulang sebelum terjadinya serokon-ersi tersebut. &alam 'ase residual, biasanya replikasi "E sudah men#apai
titik
minimal,
dan
berdasarkan
penelitian
menunjukkan
bahwaangka harapan hidup pada pasien anti!"e positi' lebih tinggi dibandingkan pasien "eg positi'. kan tetapi, justru risiko untuk menjadi karsinoma hepatoseluler meningkat setelah in'eksi hepatitis " menjadi tenang. &iduga integrasi genom E" ke dalam sel hati merupakan penyebab karsinogenesis sehingga terapi anti-irus harus diberikan selama mungkin untuk men#agah sirosis, disamping untuk men#egah integrasi genom E" ke dalam sel hati(Sudoyo, 7, et al, 22=).
D,+:-, D+- E+;'+, P+,- H5+(,(, B K-,
epatitis " kronis merupakan penyakit nekroin'lamasi kronis hati yang disebabkan oleh in'eksi -irus hepatitis " persisten. epatitis " kronis ditandai dengan "sg positi' (Q 6 bulan) di dalam serum, tingginya kadar "E &@ dan berlangsungnya proses nekroin'lamasi kronis hati ( T+8; 1). 9arrier "sg inakti' diartikan sebagai in'eksi "E persisten hati tanpa nekroin'lamasi. Sedangkan hepatitis " kronis eksaserbasi adalah keadaan klinis yang ditandai dengan peningkatan intermiten 1+Q$2 kali batas atas nilai normal ("@@) &iagnosis in'eksi hepatitis " kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda -irologi, biokimiawi dan histologi. Se#ara serologi pemeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis dan e-aluasi in'eksi hepatitis " kronis adalah / "sg, "eg, anti "e dan "E &@.
33
danya "sg dalam serum merupakan petanda serologis in'eksi hepatitis ". +iter "sg yang masih positi' lebih dari 6 bulan menunjukkan in'eksi hepatitis kronis. *un#ulnya antibodi terhadap "sg (anti "s) menunjukkan imunitas dan atau penyembuhan proses in'eksi. danya "eg dalam serum mengindikasikan adanya replikasi akti' -irus di dalam hepatosit. +iter "eg berkorelasi dengan kadar "E &@. @amun tidak adanya "eg (negati') bukan berarti tidak adanya replikasi -irus, keadaan ini dapat dijumpai pada penderita terin'eksi "E yang mengalami mutasi ( pre#ore atau #ore mutant ). Penelitian menunjukkan bahwa pada seseorang "eg negati' ternyata memiliki "E &@ Q $2 %#opies0ml. Pasien hepatitis kronis " dengan "eg negati' yang banyak terjadi di sia dan *editeranea umumnya mempunyai kadar "E &@ lebih rendah (berkisar $24!$28 #opies0ml) dibandingkan dengan tipe "eg positi'. Pada jenis ini meskipun "eg negati', remisi dan prognosis relati' jelek, sehingga perlu diterapi.
T+8;1 D>,-,, /+- ,(,+ /,+:-(, 5+,- /-:+- ,->, )5+(,(, K+/++-
D>,-,, K,(,+
D,+:-(,
$. "sg Q 6 bulan Proses
. "E&@
disebabkan
$2%#opies0ml
oleh in'eksi persisten -irus
3. Peningkatan
kronis
epatitis " Kronis
@ekro!in'lamasi hati
dibagi
menjadi
hepatitis " kronis dengan "eg dan "eg!
Q
kadar
1+0S+
epatitis " &apat
serum
se#ara
berkala0persisten 4. "iopsi
hati
hepatitis
menunjukkan kronis
(skor
nekroin'lamasi Q4) 9arrier "sg inakti' ;n'eksi -irus hepatitis " persisten
tanpa
disertai
proses
nekroin'lamasi
$. "s Q 6 bulan . "eg! , anti "eg 3. "E&@ $2%#opies0ml
yang signi'ikan
34
serum
I
4. Kadar 1+0S+ normal %. "iopsi
hati
menunjukkan
tidak adanya hepatitis yang signi'ikan
(skor
nekroin'lamasi I 4) Se#ara serologi in'eksi hepatitis persisten dibagi menjadi hepatitis " kronis dan keadaan #arrier "sg inakti' (T+8; 1). Lang membedakan keduanya adalah titer "E &@, derajat nekroin'lamasi dan adanya serokon-ersi "eg. Sedangkan hepatitis kronis " sendiri dibedakan berdasarkan "eg, yaitu hepatitis " kronis dengan "eg positi' dan hepatitis " kronis dengan "eg negati'.
Pemeriksaan -irologi untuk mengukur jumlah "E &@ serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi -irus. da beberapa persoalan berkaitan dengan pemeriksaan kadar "E &@. P(+*+ , metode yang digunakan untuk mengukur kadar "E &@. Saat ini ada beberapa jenis pemeriksaan "E &@, yaitu / bran#hed &@, hybrid #apture, liuid hybridiHation dan P9R. &alam penelitian, umumnya titer "E &@ diukur menggunakan ampli'ikasi, seperti misalnya P9R, karena dapat mengukur sampai $22!$222 #opies0ml. K /'+, beberapa pasien dengan hepatitis " kronis memiliki kadar "E &@ 'luktuati'. K (,:+, penentuan ambang batas kadar "E &@ yang men#erminkan tingkat progresi'itas penyakit hati. Salah satu kepentingan lain penentuan kadar "E &@ adalah untuk membedakan antara #arrier hepatitis inakti' dengan hepatitis " kronis dengan "eg negati' / kadarI$2% #opies0ml lebih menunjukkan #arrier hepatitis inakti'. Saat ini telah disepakati bahwa kadar "E &@Q$2% #opies0ml merupakan batas penentuan untuk hepatitis " kronis.
T+8; 2 E+;'+, 5+,- )5+(,(, B -,
P++*(
K(+-:+-
35
$. namnesis dan pemeriksaan 'isik . Pemeriksaan
laboratorium
untuk
menilai
penyakit hati / darah rutin dan 'ungsi hati 3. Pemeriksaan replikasi -irus / "eg, nti "e dan "E &@ 4. Pemeriksaan untuk menyisihkan penyakit hati B-aluasi awal
lainnya / anti 9E, anti &E (khususnya pengguna narkoba injeksi atau daerah endemik) %. Skrining karsinoma hepatoselular / kadar al'a 'eto protein dan ultrasonogra'i 6. "iopsi hati pada pasien yang memenuhi kriteria hepatitis kronis P+,- HBA: 5,,> /+- HBV DNA 10 % 5,*; /+- +/+ ALT -*+; &
$. Pemeriksaan 1+ setiap 3!6 bulan . "ila 1+ Q $! < "@@, periksa ulang setiap $! bulan 3. "ila 1+ Q < "@@ selama 3!6 bulan, pertimbangkan biopsi dan terapi ,ollo! up pasien yang
belum
4. Pertimbangkan
untuk
skrining
karsinoma
hepatoselular.
diterapi P+,- carrier HBA: ,-+(,> &
$. Pemeriksaan 1+ setiap 6!$ bulan . "ila 1+ Q $! < "@@, periksa "E &@ dan singkirkan penyebab penyakit hati lainnya 3. pertimbangkan
untuk
skrining
karsinoma
hepatoselular eterangan A// 0 atas Atas /ilai /ormal1 Salah satu pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah kadar 1+. Peningkatan kadar 1+ menggambarkan adanya
36
akti'itas nekroin'lamasi. leh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran histologi. Pasien dengan kadar 1+ yang meningkat menunjukkan proses nekroin'lamasi lebih berat dibandingkan pada 1+ yang normal. Pasien dengan kadar 1+ normal memiliki respon serologi yang kurang baik pada terapi anti-iral. leh sebab itu pasien dengan kadar 1+ normal dipertimbangkan untuk tidak diterapi, ke#uali bila hasil pemeriksaan histologi menunjukkan proses nekroin'lamasi akti' +ujuan pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti -iral. 5kuran spesimen biopsi yang representati' adalah $!3 #m (ukuran panjang) dan $,! mm (ukuran diameter) baik menggunakan jarum *enghini atau +ru!#ut. Salah satu metode penilaian biopsi yang sering digunakan adalah dengan Histologi# A#tivity Inde+ s#ore Pada setiap pasien dengan in'eksi "E perlu dilakukan e-aluasi awal Pada pasien dengan "eg positi' dan "E &@ Q $2 % #opies0ml dan kadar 1+ normal yang belum mendapatkan terapi anti-iral perlu dilakukan pemeriksaan 1+ berkala dan skrining terhadap risiko KS, jika perlu dilakukan biopsi hati. Sedangkan bagi pasien dengan keadaan #arrier "sg inakti' perlu dilakukan pemantauan kadar 1+ dan "E &@. P-:8+(+- H5+(,(, B K-,
+ujuan terapi hepatitis " kronis adalah untuk mengeliminasi se#ara bermakna replikasi E" dan men#egah progresi penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial menuju gagal hati, dan men#egah karsinoma hepatoselular. Sasaran pengobatan
adalah
menurunkan
kadar
"E
&@
serendah
mungkin,
serokon-ersi "eg dan normalisasi kadar 1+. Sasaran sebenarnya adalah menghilangnya "sg, namun sampai saat ini keberhasilannya hanya berkisar $! %?, sehingga sasaran tersebut tidak digunakan T+8; 3 P-,;+,+- 5- (+5, )5+(,(, B -,
R5- T+5,
K(+-:+-
$. Kimiawi
Penurunan kadar 1+ menjadi normal
. Eirologi
Kadar "E &@ menurun 0 tidak
37
terdeteksi (I $2% #opies0ml) "eg menjadi beg Pada pemeriksaan biopsi hati, indeks 3. istologi
akti'itas histologi menurun paling tidak angka dibandingkan sebelum terapi
4. Respon komplit
+erpenuhinya
kriteria
/
biokimiawi,
-irologi dan menghilangnya "sg
I-(>-
;nter'eron
tidak
memiliki khasiat anti-irus
langsung tetapi
merangsang
terbentuknya berbagai ma#am protein e'ektor yang mempunyai khasiat anti-irus. L+*,'/,-
1ami-udin merupakan anti-irus melalui e'ek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi -irus hepatitis ". Pemberian lami-udin $22 mg0hari selama $ tahun dapat menekan "E &@, normalisasi 1+, serokon-ersi "eg dan mengurangi progresi 'ibrosis se#ara bermakna dibandingkan plasebo. @amun lami-udin memi#u resistensi. A/>,
de'o-ir merupakan analog asiklik dari deoA-+;: -';(,/ ;+,--<+
&i samping ente#a-ir, saat ini beberapa obat anti-irus sedang dalam tahap penelitian, seperti / telbi-udine, emtri#itabine, #le-udine dan 1" 82382 (@ 382).
13 H5+(,(, C K-,
38
;n'eksi 9E pada sebagian besar kasus dapat menjadi hepatitis 9 kronis yang dapat membawa pasien pada sirosis hati dan kanker hati. ;n'eksi 9E merupakan salah satu indikasi utama transplantasi hati di @egara maju. ejala klinisnya pada umumnya asimptomatik pada in'eksi akut 9E, dan hanya 2!32 ? kasus saja yang menunjukkan tanda!tanda hepatitis akut seperti pada hepatitis yang disebabkan -irus hepatitis lainnya, sehingga tidak dapat dibedakan antara in'eksi oleh -irus hepatitis , ", dan 9 berdasarkan gejala klinis dan laboratorik saja. ;n'eksi akan menjadi kronis pada :2!=2 ? kasus dan seringkali asimptomatik walaupun proses kerusakan hati berjalan terus. ilangnya 9E setelah terjadinya hepatitis kronis sangat jarang terjadi. &iperlukan waktu 2!32 tahun untuk terjadinya sirosis hati yang akan terjadi pada $%!2 ? pasien hepatitis 9 kronis. Kerusakan hati akibat in'eksi kronik dapat tergambar pada pemeriksaan 'isik dan laboratorik jika sudah terjadi sirosis. Progresi'itas menjadi sirosis hati tergantung pada beberapa 'aktor risiko yaitu/ $) asupan alkohol, ) ko!in'eksi dengan "E atai ;E ( Human Immunodefi#ien#y 2irus), 3) jenis kelamin laki! laki, dan 4) usia tua saat terjadinya in'eksi. Selain gejala!gejala gangguan hati, dapat pula timbul mani'estasi ekstrahepatik, seperti krioglobulinemia dengan komplikasinya (glomerulopati, kelemahan, -as#ulitis, purpura, atralgia), porp&yria #utanea tarda, dan lain sebagainya.
Pato'isiologi
gangguan
ekstrahepatik
dihubungkan
dengan
kemampuan 9E untuk mengin'eksi sel!sel lim'oid sehingga mengganggu respons system imun tubuh. Sel!sel lymphoid yang terin'eksi dapat berubah menjadi ganas sehingga sering terjadi kejadian 1im'oma non!odgkin pada pasien dengan in'eksi 9E. &iagnosis in'eksi 9E dilakukan dengan memeriksa antibody yang dibentuk tubuh terhadap 9E. ntibody ini akan bertahan lama setelah in'eksi terjadi dan tidak bersi'at protekti'. 7alaupun pasien dapat menghilangkan in'eksi 9E pada in'eksi akut, namun antibody terhadap 9E masih terus bertahan bertahun!tahun ($8!2 tahun) (Sudoyo, 7, et al, 22=).
3!
P-+(+;++-++- /+- (+5, H5+(,(, C K-,
Pengobatan pada hepatitis 9 kronis adalah dengan menggunakan inter'eron al'a dan riba-irin. 5mumnya disepakati bila genotip 9E adalah genotip $ dan 4, terapi diberikan selama 48 minggu dan bila genotip dan 3, terapi #ukup diberikan selama 4 minggu. Keberhasilan terapi dengan inter'eron al'a dan riba-irin untuk eradikasi 9E lebih kurang 62 ? dan tergantung pada beberapa hal. Kontraindikasi terapi inter'eron al'a dan riba-irin adalah pasien beumur Q 62 tahun, b I $2 gr0dl, leikosit darah I %220u1, trombosit I $22.2220u1, adanya gangguan jiwa, dan adanya hipertiroid. Pasien dengan gangguan ginjal juga tidak diindikasikan mengguanakan riba-irin karena dapat memperberat gangguan ginjal yang terjadi(Sudoyo, 7, et al, 22=).
2 S,, H5+(,
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronis yang tidak diketahui penyebabnya dengan pasti. +elah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati (Sujono , 22). *enurut sherlo#k, se#ara anatomis Sirosis epatis ialah terjadinya 'ibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya nodul!nodul pada semua bagian hati dan terjadinya 'ibrosis tidak hanya pada satu lobulus saja. E(,;:,
Penyebab yang pasti dari Sirosis epatis sampai sekarang belum jelas. +erdapat beberapa teori etiologi / a.
Gaktor keturunan dan malnutrisi
7aterloo ($==:) berpendapat bahwa 'aktor kekurangan nutrisi terutama kekurangan protein hewani menjadi penyebab timbulnya Sirosis epatis. *enurut 9ampara ($=:3) untuk terjadinya Sirosis epatis ternyata ada bahan dalam makanan, yaitu kekurangan al'a $!antitripsin. b.
epatitis -irus
epatitis -irus sering juga disebut sebagai salah satu penyebab dari Sirosis epatis. &an se#ara klinik telah dikenal bahwa hepatitis -irus " lebih banyak
4)
mempunyai ke#enderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukkan perjalanan yang kronis bila dibandingkan dengan hepatitis -irus . penderita dengan hepatitis akti' kronik banyak yang menjadi sirosis karena banyak terjadi kerusakan hati yang kronis. Sebagaimana kita ketahui bahwa sekitar $2 ? penderita hepatitis -irus " akut akan menjadi kronis. palagi bila pada pemeriksaan laboratories ditemukan "s g positi' dan menetapnya e!ntigen lebih dari $2 minggu disertai tetap meningginya kadar asam empedu puasa lebih dari 6 bulan, maka mempunyai prognosis kurang baik (Sujono adi). #. Nat hepatotoksik "eberapa obat!obatan dan Hat kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan 'ungsi sel hati se#ara akut dan kronik. Kerusakan hati se#ara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan kerusakan kronik akan berupa Sirosis epatis. Pemberian berma#am obat!obatan hepatotoksik se#ara berulang kali dan terus menerus. *ula!mula akan terjadi kerusakan setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang merata, dan akhirnya dapat terjadi Sirosis epatis. Nat hepatotoksik yang sering disebut!sebut adalah al#ohol. B'ek yang nyata dari etil! alkohol adalah penimbunan lemak dalam hati (Sujono adi). d. Penyakit 7ilson Suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang!orang muda dengan ditandai Sirosis epatis, degenerasi ganglia basalis dari otak, dan terdapatnya #in#in pada kornea yang berwarna #oklat kehijauan disebut ayser ,leis#er 3ing. Penyakit ini diduga disebabkan de'isiensi bawaan dan sitoplasmin. e.
emokromatosis
"entuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. da kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu / •
sejak dilahirkan, penderita mengalami kenaikan absorpsi dari Ge.
•
kemungkinan didapat setelah lahir (auisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. "ertambahnya absorpsi dari Ge, kemungkinan menyebabkan timbulnya Sirosis epatis.
'.
Sebab!sebab lain
41
•
kelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan 'ibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap anoksi dan nekrosis sentrilibuler.
•
sebagai akibat obstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum wanita.
•
penyebab Sirosis epatis yang tidak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. Penyakit ini banyak ditemukan di ;nggris (menurut Reer 42?, Sherlo#k melaporkan 4=?). Penderita ini sebelumnya tidak menunjukkan tanda!tanda hepatitis atau alkoholisme, sedangkan dalam makanannya #ukup mengandung protein.
P+(:-,
*ekanisme terjadinya proses yang berlangsung terus mulai dari hepatitis -irus menjadi Sirosis epatis belum jelas. Patogenesis yang mungkin terjadi yaitu / $. *ekanis . ;mmunologis 3. Kombinasi keduanya @amun yang utama adalah terjadinya peningkatan akti-itas 'ibroblast dan pembentukan jaringan ikat. M+-,*
Pada daerah hati yang mengalami nekrosis kon'luen, kerangka reti#ulum lobul yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas. &alam kerangka jaringan ikat ini, bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi. T, I*'-;:,
Sirosis epatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis akut jika melalui proses hepatitis kronik akti' terlebih dahulu. *ekanisme imunologis mempunyai peranan penting dalam hepatitis kronis. da bentuk hepatitis kronis / •
epatitis kronik tipe "
42
•
epatitis kronik autoimun atau tipe @@"
Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak #ukup untuk menyingkirkan -irus atau hepatosit yang terin'eksi, dan sel yang mengandung -irus ini merupakan rangsangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati. &ari kasus!kasus yang dapat dilakukan biopsy hati berulang pada penderita hepatitis kronik akti' ternyata bahwa proses perjalanan hepatitis kronis bisa berlangsung sangat lama. "isa lebih dari $2 tahun. Sirosis hepatis dapat menyebabkan terjadinya asites. da 'aktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita Sirosis epatis, yaitu / $. +ekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. "ilamana hati terganggu 'ungsinya, maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmoti# juga berkurang. +erdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr ? sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites. . +ekanan -ena porta. "ila terjadi perdarahan akibat pe#ahnya -arises esophagus, maka kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmoti# menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada (Sujono adi). ipertensi portal mengakibatkan penurunan -olume intra-askuler sehingga per'usi ginjal pun menurun. al ini meningkatkan akti'itas plasma rennin sehingga aldosteron
juga
meningkat. ldosteron
berperan
dalam
mengatur
keseimbangan elektrolit terutama natrium . dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi #airan. K;+,>,+,
Sherlo#k se#ara mor'ologi membagi Sirosis epatis berdasarkan besar ke#ilnya nodul, yaitu/
43
•
*akronoduler (;rreguler, multinoduler)
•
*ikronoduler (regular, monolobuler)
•
Kombinasi keduanya
G+*8++- ;,-,
*enurut Sherlo#k, se#ara klinis, Sirosis epatis dibagi atas tipe, yaitu / •
sirosis kompensata atau latent #hirrosis hepati#
•
sirosis dekompensata atau a#ti-e #hirrosis hepati#
tau •
Sirosis epatis tanpa kegagalan 'aal hati dan hipertensi portal. Sirosis epatis ini mungkin tanpa gejala apapun, tapi ditemukan se#ara kebetulan pada hasil biopsy atau pemeriksaan laparoskopi
•
Sirosis epatis dengan kegagalan 'aal hati dan hipertensi portal. Pada penderita ini sudah ada tanda!tanda kegagalan 'aal hati misalnya ada ikterus, perubahan sirkulasi darah, kelainan laboratirim pada tes 'aal hati. Cuga
ditemukan
tanda!tanda
hipertensi
portal,
misalnya
asites,
splenomegali, -enektasi di perut. L+8+(,'*
4rine &alam urin terdapat urobilinogen, juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites, maka ekskresi natrium berkurang, dan pada penderita yang berat ekskresinya kurang dari 3 me (2,$). (in"a *ungkin terdapat kenaikan sterkobilinogen. Pada penderita ikterus ekskresi pigmen empedu rendah. )ara& "iasanya dijumpai normositik normokromik anemia yang ringan, kadang!kadang dalam bentuk makrositer, yang disebabkan kekurangan asam 'olat dan -itamin "$ atau karena splenomegali. "ilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal, maka akan terjadi hipokromik anemia. Cuga dijumpai leukopeni
44
bersama trombositopeni. 7aktu protombin memanjang dan tidak dapat kembali normal walaupun telah diberi pengobatan dengan -itamin K. gambaran sumsum tulang terdapat makronormoblastik dan terjadi kenaikan plasma sel pada kenaikan kadar globulin dalam darah. (es faal &ati Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes 'aal hati, lebih!lebih lagi bagi penderita yang sudah disertai tanda!tanda hipertensi portal. al ini tampak jelas menurunnya kadar serum albumin I3,2? sebanyak 8%,=?, terdapat peninggian serum transaminase Q42 50l sebanyak 62,$?. *enurunnya kadar tersebut di atas adalah sejalan dengan hasil pengamatan jasmani, yaitu ditemukan asites sebanyak 8%,:=?. K*5;,+,
Komplikasi yang sering timbul pada penderita Sirosis epatis diantaranya adalah/ $. Perdarahan astrointestinal Setiap penderita Sirosis epatis dekompensata terjadi hipertensi portal, dan timbul -arises esophagus. Earises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pe#ah, sehingga timbul perdarahan yang massi'. Si'at perdarahan yang ditimbulkan adalah muntah darah atau hematemesis biasanya mendadak dan massi' tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. &arah yang keluar berwarna kehitam!hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah ter#ampur dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena (Sujono adi). *ungkin juga perdarahan pada penderita Sirosis epatis tidak hanya disebabkan oleh pe#ahnya -arises esophagus saja. G;@BR dan 1S+B& pada tahun $=6% melaporkan dari :6 penderita Sirosis epatis dengan perdarahan ditemukan 6? disebabkan oleh pe#ahnya -arises eso'agii, $8? karena ulkus peptikum dan %? karena erosi lambung. . Koma hepatikum Komplikasi yang terbanyak dari penderita Sirosis epatis adalah koma hepatikum. +imbulnya koma hepatikum dapat sebagai akibat dari 'aal hati sendiri yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan 'ungsinya sama sekali. ;ni disebut sebagai koma hepatikum primer. &apat pula koma hepatikum
45
timbul sebagai akibat perdarahan, parasentese, gangguan elektrolit, obat!obatan dan lain!lain, dan disebut koma hepatikum sekunder. Pada penyakit hati yang kronis timbullah gangguan metabolisme protein, dan berkurangnya pembentukan asam glukoronat dan sul'at. &emikian pula proses detoksi'ikasi berkurang. Pada keadaan normal, amoniak akan diserap ke dalam sirkulasi portal masuk ke dalam hati, kemudian oleh sel hati diubah menjadi urea. Pada penderita dengan kerusakan sel hati yang berat, banyak amoniak yang bebas beredar dalam darah. leh karena sel hati tidak dapat mengubah amoniak menjadi urea lagi, akhirnya amoniak menuju ke otak dan bersi'at toksik0iritati' pada otak. 3. 5lkus peptikum *enurut +umen timbulnya ulkus peptikum pada penderita Sirosis epatis lebih besar bila dibandingkan dengan penderita normal. "eberapa kemungkinan disebutkan diantaranya ialah timbulnya hiperemi pada mukosa gaster dan duodenum, resistensi yang menurun pada mukosa, dan kemungkinan lain ialah timbulnya de'isiensi makanan. 4. Karsinoma hepatoselular Sherlo#k ($=68) melaporkan dari $2:3 penderita karsinoma hati menemukan 6$,3 ? penderita disertai dengan Sirosis epatis. Kemungkinan timbulnya karsinoma pada Sirosis epatis terutama pada bentuk postnekrotik ialah karena adanya hiperplasi noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple kemudian berubah menjadi karsinoma yang multiple. %. ;n'eksi Setiap penurunan kondisi badan akan mudah kena in'eksi, termasuk juga penderita sirosis, kondisi badannya menurun. *enurut S9;GG, SPB11"BR in'eksi yang sering timbul pada penderita sirosis, diantaranya adalah / peritonitis, bron#hopneumonia,
pneumonia,
tb#
paru!paru,
glomelurone'ritis
kronik,
pielone'ritis, sistitis, perikarditis, endokarditis, erysipelas maupun septikemi.
3 A,(
s#ites adalah penimbunan #airan se#ara abnormal di rongga peritoneum. Pada dasarnya penimbunan #airan di rongga peritoneum dapat terjadi melalui
46
mekanisme dasar, yakni transudasi dan eksudasi. s#ites yang ada hubungannya dengan sirosis hati dan hipertensi porta adalah salah satu #ontoh penimbunan #airan di rongga peritoneum yang terjadi melalui mekanisme trasnsudasi. s#ites jenis ini merupakan yang paling sering terjadi di ;ndonesia. s#ites dapat disebabkan oleh banyak penyakit. Pemeriksaan gradien nilai albumin serum dan asites penting dilakukan pada kasus as#ites untuk membedakan asites yang ada hubungannya dengan hipertensi porta (asites trasnsudasi) atau asites eksudat. &isepakati bahwa gradien dikatakan tinggi bila nilainya Q $,$ gram0d1. Kurang dari nilai tersebut dikatakan gradien rendah. radien tinggi terdapat pada asites transudasi dan berhubungan dengan hipertensi porta, sedangkan nilai gradient rendah lebih sering terdapat pada asites eksudatseperti pada tabel berikut(Sudoyo, 7, et al, 22=).
Klasi'ikasi asites dihubungkan dengan gradien lbumin Serum! sites radien +inggi
G+/,- R-/+)
Sirosis hati
Karsinomatosis peritoneum
agal hati akut
Peritonitis tuberkulosa
*etastasis hati massi'
sites surgi#al
agal jantung kongesti'
sites biliaris
Sindrom "udd!9hiari
Penyakit jaringan ikat
Penyakit -eno oklusi'
Sindroma ne'rotik
*iksedema
sites pankreatik
P-+(+;++-++- A,(
Pengobatan asites transudat dilakukan se#ara komprehensi', meliputi/ $) T,+) B+,-:. tirah baring dapat memperbaiki e'ekti'itas diuretika pada pasien asites transudat yang berhubungan dengan hipertensi porta. Perbaikan e'ek diuretika tersebut berhubungan dengan perbaikan aliran darah ginjal dan
47
'iltrasi glomerulus. +irah baring dilakukan dengan tidur telentang, kaki sedikit diangkat, selama beberapa jam setelah minum obat antidiuretika. ) D,(. diet rendah garam ringan samapai sedang dapat membantu diuresis, konsumsi garam dibatasi hingga 42!62 me )+,D,'(,+. yang dianjurkan adalah diuretika yang bekerja sebagai antialdosteron, misalnya spironolakton, bekerja di tubulus distal dan menahan reabsorbsi @a. 3) T+5, P++-(,. untuk setiap liter #airan asites yang dikeluarkan diikuti dengan subtitusi albumin parenteral 6!8 gram. Setelah parasentesis sebaiknya tetap diberikan terapi kon-ensional. Parasentesis asites sebaiknya tidak dilakukan pada pasien sirosis dengan 9hild!Pugh 9, ke#uali asites tersebut re'rakter. 4) P-:8+(+- ()+/+5 5-<+,( <+-: *-/++,. asites sebagai penyakit komplikasi dapat diobati dengan menyembuhkan penyakit yang mendasari, sedangkan asites yang merupakan komplikasi dari pengobatan yang tidak dapat
disembuhkan
memerlukan
pengobatan
sendiri, misalnya
pada
karsinomatosis peritoneum, asites sering hanya dilakukan pengobatan paliati' dengan parasentesis berulang (Sudoyo, 7, et al, 22=). P*,++- P-'-=+-:
+es 'ungsi hati ada berbagai ma#am, namun yang sering dipakai adalah tes bilirubin, aminotrans'erase, alkalin 'os'at, albumin, dan tes waktu protombin. +es 'ungsi hati dapat dikelompokkan dalam 3 kelompok besar sebagai berikut. $. +es 'ungsi detoksi'ikasi dan ekskretoris a. "ilirubin serum "ilirubin merupakan hasil dari peme#ahan rantai phorpyrin pada heme dari hemoglobin yang ditemukan dalam darah dalam dua bentuk, terkonjungasi (direk) dan belum terkonjugasi (indirek). "ilirubin indirek bersi'at tidak larut dalam air, sehinnga diikat oleh albumin dalam darah, sedangkan bilirubin direk bersi'at sebaliknya, larut air dan akan dieksresikan oleh ginjal. Pada tes modi'ikasi -an den bergh, kadar normal bilirubin serum total adalah $ $,% mg0d1 dan kadar normal bilirubin direk adalah 2,3 mg0d1. Kenaikan pada kadar bilirubin indirek jarang menunjukkan adanya penyakit pada hati. iperbilirubinemia indirek biasanya terjadi pada
48
penyakit!penyakit hemolitik, seperti Gilbert5s syndromes dan 9rigler! @ajjar. Sementara kenaikan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya kelainan hati atau penyakit saluran empedu. Pada kebanyakan penyakit hati, baik bilirubin direk maupun indirek, kadarnya mengalami kenaikan. Kenaikan kadar bilirubin total menunjukkan adanya kerusakan seluler hati, seperti pada hepatitis -irus, hepatitis alkoholik, dan sirosis hepatis. b. "ilirubin urin Keberadaannya pada urin menunjukkan adanya penyakit pada hati. Pemeriksaan ini didahulukan dari bilirubin serum pada pasien yang tidak mengalami "aundi#e (penyakit kuning). #. mmonia darah d. BnHim serum &ikelompokkan dalam 3 kelompok, enHim!enHim yang kenaikannya menunjukkan adanya kerusakan pada hepatosit, enHim!enHim yang kenaikannya menunjukkan adanya #holestasis (penurunan aliran empedu akibat berkurangnya sekresi hepatosit atau akibat obstruksi pada saluran keluarnya, bisa intrahepatik atau ekstrahepatik), dan enHim!enHim yang tidak menunjukkan pada kedua hal tadi. $) BnHim!enHim yang kenaikannya menunjukkan adanya kerusakan pada
hepatosit,
yaitu
enHim!enHim
aminotrans'erase
(transaminase). +ermasuk dalam transaminase adalah aspartate aminotrans'erase (S+) dan alanin aminotrans'erase (1+). 1+ merupakan indikator kerusakan hati yang lebih spesi'ik dibanding S+. BnHim aminotrans'erase se#ara normal berada dalam serum dengan kadar yang rendah, yaitu $2!42 ;5 01. Pada gannguan hepatoseluler akut, kebanyakannya menunjukkan kadar 1+ yang lebih besar atau sama dengan S+. Rasio S+/1+ I $ biasanya terjadi pada hepatitis kronik, sedangakan apabila rasio S+/1+ Q , biasanya menunjukkan penyakit hepar alkoholik. ) enHim!enHim yang kenaikannya menunjukkan adanya #holestasis, yaitu alkaline phosphatase, %T nu#leotidase, dan y!glutamyl transpeptidase (+). alkaline phosphatase dan %T nu#leotidase merupakan indikator #holestasis yang lebih spesi'ik dibanding +.
4!
. +es 'ungsi biosintetik a. lbumin serum lbumin serum se#ara eksklu' disintesis oleh hepatosit. lbumin serum memiliki waktu paruh yang panjang, yaitu $8 2 hari, dimana kurang lebih 4? mengalami degradasi setiap harinya. Pada hepatitis, kadarnya I 3 g0d1 (ipoalbuminemia) menunjukkan kemungkinan adanya penyakit hati kronis, seperti sirosis hepatis. Penge#ualian pada pasien dengan asites, dimana sintesis albumin masih normal atau bahkan lebih, tetapi didapatkan le-elnya tetap rendah, hal itu terjadi karena naiknya -olume distribusi. "agaimanapun, hipoalbunemia tidak spesi'ik untuk penyakit pada hati, melainkan juga dapat terjadi pada keaadaan malnutrisi protein. +es ini hanya diindikasikan bagi pasien yang diduga menderita penyakit hati. b. lobulin Serum 3. +es 'aktor koagulasi +es 'ungsi hati ini akan menunjukkan suatu pola yang dapat dipergunakan dalam menegakkan diagnosis. "erikut beberapa polanya/ $. Penyakit hepatoseluler akut (hepatitis -iral dan obat, hepatotoksin, dan gagal jantung akut) +es bilirubin / bilirubinuria dan kenaikan kadar bilirubin direk dan • • •
indirek +es aminotrans'erase/ kadarnya naik, biasanya Q %22 ;5, 1+ Q S+ +es alkalin phospatse/ kadarnya normal atau naik I 3 kali kadar
normal +es lbumin/ kadarnya normal • 7aktu protombin/ normal • . Pada penyakit hepatoseluler kronik +es bilirubin / bilirubinuria dan kenaikan kadar bilirubin direk dan • • •
indirek +es aminotrans'erase/ kadarnya naik, namun I 322 ;5, S+/1+ I $ +es alkalin phospatse/ kadarnya normal atau naik I 3 kali kadar
normal +es lbumin/ sering kali kadarnya turun • 7aktu protombin/ mengalami pemanjangan • 3. epatitis alkoholik dan sirosis hepatis +es bilirubin / bilirubinuria dan kenaikan kadar bilirubin direk dan • indirek
5)
• •
• •
+es aminotrans'erase/ S+/1+ Q +es alkalin phospatase/ kadarnya normal atau naik I 3 kali kadar normal +es lbumin/ sering kali kadarnya turun 7aktu protombin/ mengalami pemanjangan(Pratt, 2$%).
da 3 pemeriksaan standar yang bisa di lakukan pada diagnosis hepatitis ", diantaranya / $. "sg ( epatitis " surfa#e antigen ) *erupakan penanda awal hepatitis " yang mun#ul 4 $ minggu setelah terin'eksi. "ila "sg menetap dalam darah lebih dari 6 bulan, maka itu berarti terjadi in'eksi kronis. . nti "# ( ntibodi terhadap antigen inti hepatitis " ) ntibodi ini terdiri dari tipe yaitu ;g* anti "# dan ;g anti "# A-(, HB I:M
! *un#ul minggu setelah "sg terdeteksi, dapat bertahan hingga 6 bulan. ! "erperan pada #ore !indo! ( 'ase jendela ) yaitu masa dimana "sg sudah hilang tetapi anti "s belum mun#ul. !$2? hepatitis akut akan terdeteksi hanya dengan memeriksa bsg. A-(, HB I:G
!
*un#ul sebelum anti "# ;g* hilang.
!
+erdeteksi pada hepatitis akut dan kronis
!
&apat bertahan pada 'ase penyembuhan ( kadar rendah )
!
+idak mempunyai e'ek protekti'
;nterpretasi hasil positi' anti "# biasanya tergantung hasil pemeriksaan "sg dan nti "s. 3. nti "s ( ntibodi terhadap hepatitis " surfa#e antigen ) Cika hasilnya positi' atau reakti' menunjukkan adanya imunitas 0 kekebalan terhadap in'eksi "E, baik dari -aksinasi maupun dari proses penyembuhan in'eksi masa lampau. Seseorang yang terin'eksi pada masa lampau tidak menularkan penyakitnya terhadap orang lain.
51
BAB III KESIMPULAN
$. Perut sebah merupakan gejala asites akibat retensi #airan di rongga abdomen. . Retensi #airan diakibatkan oleh hipertensi -ena portal yang merupakan akibat dari penekanan -ena porta oleh sirosis hepatis yang mengalami in'eksi hepatitis " kronis. 3. ipertensi portal dapat menyebabkan ulkus dudenum yang dirasakan sebagai nyeri ulu hati melalui berkurangnya oksigenasi mukosa usus sehingga kelenjar mukosa tidak dapat mensekresi #airan mukosa sebagai pertahanan terhadap 'aktor!'aktor agresi'. 4. Kerusakan hepar akibat in'eksi -irus hepatitis yaitu tersumbatnya saluran kanalikuli biliaris menyebabkan bilirubin tak bisa keluar, akhirnya mengalir masuk ke pembuluh darah menuju ginjal dan menyebabkan urin berwarna ke#oklatan seperti air teh. %. 5ntuk
mendiagnosis
terjadinya
hepatitis
kronis
perlu
dilakukan
pemeriksaan bsg, "#, anti "s, "E serum, dan 1+0S+ serta biopsi hepar bila perlu 6. Pengobatan hepatitis " kronis dapat menggunakan inter'eron, lami-udin, atau ade'oir.
52
BAB IV SARAN
Saran kepada kami peserta tutorial antara lain adalah kami harus lebih jeli dan memperluas ba#aan untuk kami jadikan re'erensi dalam menyelesaikan masalah pada skenario ini. 5ntuk itu kami harus lebih banyak memba#a literatur, serta lebih akti' lagi dalam menyampaikan pendapat sehingga kedapannya diskusi menjadi lebih menarik, serta dapat menjawab %earning Ob"e#tive tutorial yang telah ditetapkan.
53
