Lembar Penerimaan Pasien Baru

NERS SHT. A5

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN MANAJEME N KEPERAW KE PERAWA ATAN TAN DI RUANG 5 (ANAK) RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES HANG TUAH SURABAYA 2015 LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

 Nama Lengkap  No. Reg Dx. Medis Jenis Keamin $m#" Aamat Lengkap Ke#a"ga da"i pende"ita  No.(p ,ang %isa di-#%#ngi !en/easan tentang 1. . . 4.

6.

;. 7. 8. <. 10. 11.

   



     

: An. An. Fanita : 471840 : DHF : !e"emp#an : 14 %#an : Ked#ng &o'ek (ega )) : *iti +oni,a: :

!e"kenakan di"i !e"kenakan pe"a'at ,ang %e"tangg#ng /a'a% !e"kenakan dokte" ,ang %e"tangg#ng /a'a% !en/easan akan at#"an "#ma- sakit : a. Fasi Fasii ittas !a2i !a2i ii#n 3  %. Jam %e"k#n/#ng . 5akt# makan !e"kenaan "#anganingk#ngan a. Dap#"    %. Kama" mandi toiet9 . R#an R#angg Kons Kons# #ta tasi si Dokt Dokte"  e"  d. &o#nte nte" pe"a e"a'at e. R#an R#angg s-o s-oa att dan dan a"aa"a- ki% ki%at at . R#an R#angg t#n t#ngg gg## !a2 !a2iii#n i#n 3 !en/easan akan sistem sent"aisasi o%at %ese"ta ino"m onsent Dia"ang mem%a'a %a"ang %e"-a"ga !e"kenakan pasien %a"# dengan pasien ain ,ang sekama" %ia ada9 Menan,akan kem%ai tentang ke/easan ino"masi ,ang tea- disampaikan =%at ,ang di%a'a Ket : >>>>>>>>> Hasi peme"iksaan ,ang di%a'a Ket : >>>>>>>>. Kete"angan : isi dengan  ? 9 Jika s#da- diak#kan *#"a%a,a@ 0< Ma"et 016 !asienKe#a"ga

!e"a'at



9



9