MAKALAH KEPERAWATAN GERONTIK LAPORAN KASUS DENGAN DEMENSIA PADA Ny. K
Dosen Pengajar, Ns. Nehru Nugroho, S.Kep, M.Kep Disusun oleh :
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.K DENGAN KASUS DEMENSIA DI RSUD CIAMIS
A. Pengkajian 1. Identitas
Nama
: Ny. K
Umur
: 70 tahun
Alamat
: Kampung sukamandi, RT 03 RW 12, Kabudambak, Tabaksari
Pendidikan
: SD
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Status Perkawinan
: Kawin
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.K DENGAN KASUS DEMENSIA DI RSUD CIAMIS
A. Pengkajian 1. Identitas
Nama
: Ny. K
Umur
: 70 tahun
Alamat
: Kampung sukamandi, RT 03 RW 12, Kabudambak, Tabaksari
Pendidikan
: SD
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Status Perkawinan
: Kawin
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu Pasien mengatakan sekitar ± 5 tahun yang lalu memiliki riwayat penyakit hipertensi. c. Keluhan utama Pasien mengeluh lupa sejak 1 tahun yang lalu d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan Penatalaksaan yang diketahui pasien adalah menghindari stress dan banyak minum air putih. e. Obat-obatan No. 1.
Nama Obat Paracetamol
Dosis 500 mg
Rute Pemberian Oral, makan
f. Nutrisi Pasien mengatakan nafsu makan baik .
sesudah
b. Integumen
Tidak terdapat luka. Warna kulit normal, akral teraba hangat. c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada pasien, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, pasien tidak mengalami anemia. d. Kepala
Kepala simetris, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut merata, warna rambut sudah ada yang berwarna putih. e. Wajah
Wajah simetris warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada pergerakan wajah yang abnormal f. Telinga
Telinga
simetris,
tidak
ada
lesi
dan
kemerahan.
Tidak
ada
pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan terdapat sedikit serumen. Pasien tidak menggunakan alat bantu
simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan tidak ada kesulitan menelan. Uvula
tidak membesar warna merah
muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan rasa manis dan asin j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat menengadah (ekstensi 45 0), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan kanan (50 0), pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbatas, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid,
dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada keluhan. Keluhan BAK sering berkemih. m. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan, reflek bisep dan trisep (+/+),patella (+/+). Tidak terdapat lesi pada kedua ekstermitas pasien. Kekuatan otot ekstremitas kanan (4/4), kekuatan otot ekstremitas kiri (4/4). n. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral Kesadaran composmentis, orientasi terhadap orang, waktu, tempat dan lingkungan baik, GCS 15; E 4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan). 2) Test fungsi Nervus (Cranialis) a) Nervus I (Olfaktorius)
f) Nervus VIII (Auditorius) Pasien kurang bisa menjawab pertanyaan yang diberikan g) Nervus IX Pasien dapat merasakan rasa pahit pada obat h) Nervus X (vagus) Pasien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula bebas. i) Nervus XI (Assesorius) Pasien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah. j) Nervus XII (Hipoglosus) Pasien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah.
8. Pengkajian psikososial dan spiritual
d. Pengkajian tingkat kemandirian Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria
Bantuan
Mandiri
Skor
Keterangan Frekuensi 3x
1
Makan
5
10
10
Jumlah 1porsi Jenis nasi Frekuensi 6 x
2
Minum
5
10
10
Jumlah 2 L Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda 3
ke tempat tidur dan
5-10
15
15
sebaliknya Personal toilet (cuci 4
muka, menyisisr rambut,
Frekeunsi 2x 0
5
5
fisik ringan 13
Rekreasi/ pemanfaatan
5
waktu luang Total Skor
10
10
Jenis : nonton TV Frekuensi: 2x/hr
130
Keterangan : A
: 130
= mandiri
B
: 65-125
= Ketergantungan sebagian
C
: 60
= ketergantungan total
Tingkat kemandirian pasien termasuk kategori A : Mandiri
e. Pengkajian Sistem Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan MMSE Item
Tes ORIENTASI
Nilai Maks.
Nilai
(pensil,arloji) 7
Pasien diminta mengulang rangka kata: “ tanpa kalau dan atau tetapi”
8
Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan
1
1
3
3
1
1
kiri anda” 10
Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
1
-
11
Pasien diminta meniru gambar dibawah ini
1
-
30
14
Skor total
Pedoman score kognitif global (secara umum):
No
Aspek
Nilai
Nilai
Kognitif
Max
Klien
Kriteria Menyebutkan dengan benar :
1
Orientasi
5
2
-
Tahun
: 2015
-
Musim : Panas
-
Tanggal : Lupa
-
Hari
: Lupa
-
Bulan
: Lupa
Dimana kita sekarang berada ? -
2
Orientasi
5
1
Negara : Indonesia Ibu kota : lupa
-
Nama RS: Lupa
-
Ruangan : Lupa
-
Kota: Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. -
Misal ; Buku, Tas
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point . -
5
Bahasa
9
pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
7
-
Ambil kertas dan pegang
-
Lipat dua
-
Letakkan diatas meja
Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak yaitu : Kriteria
Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini : Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi
0
mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil saat pertama kali duduk Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
0
sesuatu untuk dukungan Membungkuk.
0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang
obyek
untuk
bisa
berdiri
lagi,
memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun b. Komponen gaya berjalan atau bergerak Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi 0
di bawah ini : Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk 0
dukungan Ketinggian
melangkah)
langkah kaki (mengangkat kaki saat
Berhenti
sebelum
mulai
berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek untuk dukungan.
Interpretasi hasil : 0 0-5
: resiko jatuh rendah
6-10
: resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi Interpretasi hasil klien Resiko jatuh rendah
h. Pengkajian kondisi depresi
No
Pertanyaan
Ya
1
Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?
3
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
Tidak
Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari
15
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0 Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi >10 : Depresi Interpretasi hasil pasien adalah Suspek Depresi
i. Pengkajian Sosial
Komponen
Skore
Nilai
A
Adaptation
2 : Selalu
2
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
1 : Kadang- kadang
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
0 : Tidak pernah
pada waktu sesuatu menyusahkan saya P
Partnership (hubungan)
2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
1 : Kadang- kadang
2
4 – 6
: Disfungsi keluarga sedang
7 -10
: Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Ringan atau Tidak Ada Disfungsi Keluarga
j. Pengenalan Resiko Osteoporosis
Untuk
mengetahui
apakah
seseorang
memiliki
resik
terkena
osteoporosis, maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4 berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis. No
Pertanyaan Apakah anda seorang wanita ?
Ya
Tidak
Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ?
Apakah anda berusia > 75 tahun ?
Apakah anda sudah menopouse ?
k. Pengkajian Resiko Andropause
Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass St.Louis membuat 10 pertanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh penderita.pertanyaan tersebut yaitu : NO
PERTANYAAN
1
Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir –
Ya
Tidak
akhir ini? 2
Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga?
3
Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun?
4
Apakah tinggi badan anda berkurang?
5
Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun?
6
Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah?
7
Apakah ereksi anda kurang kurang kuat?
8
Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam berolahraga?
3
Alat baju jalan : -
Bad rest/dibantu perawat
0
-
Kruk/tongkat/walker
15
-
Berpegangan pada benda benda
30
30
disekitar (kursi,lemari,meja )
4
5
Terapi intravena : apakah saat ini lansia
Tidak
0
terpasang infus?
Ya
20
Gaya berjalan/cara berpindah :
0
0
10
-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat bergerak sendiri)
6
- Lemah (tidak dapat bertenaga)
10
- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret)
20
Status normal
0
0
3
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah rapih (tidak berantakan) ?
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai yang tidak rata ? Apakah lantai kamar mandi licin ?
Apakah tempat buang air besar memakai kloset duduk ?
Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ?
Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia
Hasil : Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko jatuh
B. Analisa Data
No 1.
Data Senjang
Etiologi
DS:
Proses Penuaan pasien
mengatakan
susah
untuk
mengingat DO :
Tidak
mampu
mempelajari keterampilan baru
Tidak
mampu
mengingat informasi faktual
Tidak melakukan
mampu
Masalah Gangguan Memori
Minat
melakukan
perawatan diri kurang
3.
DS:
Pasien
mengatakan
kurang
mendengar
apa
yang
di
sampaikan DO:
Menunjukkan
respon
tidak sesuai
pasien untuk
terliat
susah
menyusun
kalimat
pasien
tampak
sulit
Gangguan
Gangguan
pendengaran
Komunikasi Verbal
D. Perencanaan No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC)
Rasional
(NOC)
1.
Gangguan Memori (00131)
NOC
NIC
Domain 5 ; Persepsi/Kognisi
1. Orientasi Kognitif
Memori Taining (Pelatihan
Kelas 4
Kriteria Hasil;
Memori)
; Kognisi
Setelah
dilakukan
tindakan
1.
Stimulasi
memory
1. Agar melatih
Definisi :
keperawatan selama 3 x 24
dengan mengulangi
pasien untuk
Ketidakmampuan mengingat
jam, kesadaran klien terhadap
pembicaraan secara jelas
mengingat dalam
beberapa informasi atau
identitas personal, waktu dan
di akhir pertemuan
jangka waktu yang
keterampilan perilaku.
tempat meningkat/baik, dengan
dengan pasien.
cukup lama
indikator/kriteria hasil : 1. Mengenal kapan klien
Batasan Karakteristik :
-
keterampilan
telah dipelajari sebelumnya -
Ketidakmampuan mempelajari informasi baru
-
Ketidakmampuan
yang
2. Mengenal orang atau hal penting 3. Mengenal hari, bulan, dan tahun dengan benar 4. Klien mampu
2. Agar memudahkan
Mengenang pengalaman
lahir
Ketidakmampuan melakukan
2.
masa lalu
mengingat
dengan pasien. 3.
Menyediakan
pasien untuk
gambar
3. Dengan visual
untuk mengenal
membuat pasien
ingatannya kembali
mampu mengingat dengan cara yang menyenangkan
23
-
-
mempelajari keterampilan baru
memperhatikan dan
Ketidakmampuan
mendengarkan dengan
mengingat informasi actual
baik
Ketidakmampuan
-
pernah dilakukan
sederhana yang diberikan.
5.
seberapa mampu
6. Klien dapat menjawab
pasien mengingat
Ketidakmampuan
dengan tepat.
memeberikan
7. Klien mampu mengenal
Lupa melakukan perilaku pada
identitas dirinya dengan
waktu yang telah dijadwalkan
baik.
-
Anemia
-
Distraksi lingkungan
-
5. Untuk menilai
dan mampu
Faktor Yang Berhubungan ;
-
Monitor daya ingat klien.
pertanyaan yang diberikan
Mudah lupa
-
kemungkinan
lagi
intervensi yang tepat 6.
-
4. Mengurangi
peristiwa
menyimpan informasi baru -
selama terapi
mampu
melaksanakan instruksi
mengingat
Monitor perilaku pasien
pasien akan lupa
mengingat perilaku tertentu yang
Ketidakmampuan
-
5. Klien
4.
Gangguan neurologis Hipoksia Gangguan volume cairan
8. Klien mengenal identitas
Kaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu.
orang disekitarnya dengan tepat/baik
tempat dengan benar. 10. Klien
mampu
mampu melakukan intervensi yang tepat
9. Klien mampu mengidentifikasikan
6. Agar perawat
7. Implementasi yang 7.
Implementasikan teknik mengingat dengan cara yang tepat
tepat dapat membuat hasil yang maksimal
24
-
Ketidakseimbangan elektrolit
mengidentifikasi waktu
-
Penurunan curah jantung
dengan benar.
8. Orientasi 8.
Latih orientasi klien
membantu klien untuk menimbulkan memori-memori yang sudah tersimpan 9. Membiasakan
9.
Beri kesempatan
klien untuk
kepada klien untuk
konsentrasi
melatih, konsentrasinya
Stimulasi Kognitif (Cognitive Stimulation)
1. Monitor
interpretasi
klien terhadap lingkungan
1. Respon klien terhadap lingkungan dapat membantu dalam melatih ingatan
25
2. Objek yang sering 2. Tempatkan hal
objek/hal-
yang familiar di
lingkungan/di kamar
dilihat akan membantu klien dalam mengingat 3. Tingkat
klien 3. Kaji kemampuan klien
kepahaman pasien
memahami dan
akan menentukan
memproses informasi
memori pasien 4. Dalam latihan
4. Berikan instruksi
perlu adanya
setelah klien menunjukkan
untuk mengingat
kesiapan
kemauan dan
untuk belajar atau
persetujuan dari
menerima informasi.
klien itu sendiri 5. Instruksi sesuai
5. Atur instruksi sesuai tingkat pemahaman klien
tingkat kepahaman pasien mampu mencegah terjadinya
26
kebingungan 6. Bahasa yang 6. Gunakan bahasa yang
familiar akan
familiar dan mudah
membuat pasien
dipahami
merasa dekat dan tidak asing 7. Pertanyaan yang
7. Dorong
klien
singkat akan
menjawab pertanyaan
membuat pasien
dengan singkat dan jelas.
mudah memahami
8. Koreksi interpretasi yang salah 9. Beri reinforcement pada setiap kemajuan klien
maksud dari pertanyaan dan jawaban yang diberikan pasien agar pasien mampu mengeluarkan ingatannya
2.
Hambatan Komunikasi Verbal (00051)
NOC
NIC Communication
27
Domain : 5 Persepsi Kognisi Kelas
1. Ansiety
Enhancement : Speech
: 5 Komunikasi
Deficit 1.
2. Coping
penerjemah
Definisi
Penurunan,
keterlambatan
ketiadaan
kemampuan
atau untuk
menerima proses mengirim dan
1. Penerjemah
Gunakan jika
untuk memahami
diperlukan
3. Sensori Funtion :
maksud perawat
hearing dan vision 4. Fear self control
2.
atau menggunaka sistem symbol Kriteria Hasil
Beri
satu
kalimat
simple membuat
jika di perlukan
pasien mudah memahami
-
Tidak ada Kontak Mata
Setelah dilakukan tindakan
-
Tidak Dapat Bicara
keperawatan selama 3 x 24 jam
-
Kesulitan
klien mampu :
maksud 3.
fikiran secara verbal
-
Kesulitan menyusun kalinat
1. Berkomunikasi
-
Kesulitan menyusun kata-kata
penerimaan
-
Kesuliatan
memahami
pola komunikasi yang biasa
-
Kesulitan
dalam
2. Kalimat yang
simple setiap bertemu
Batasan Kharateristik
mengekspresikan
membantu klien
Konsultasikan
3. Konsultasi untuk
dengan
dokter
membantu pasien
kebutuhan
terapi
untuk
wicara
:
memningkatkan kemampuan bicara
interpretasi dan ekspresi pesan
4.
Dorong untuk
pasien
4. Komunikasi secara
berkomunikasi
perlahan membuat
28
kehadiran tertentu
-
verbal meningkat.
Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
-
2. Lisan, tulisan dan non
3. Komunikasi ekspresif : (kesulitan
Disorientasi orang, ruang
secara
perlahan dan
untuk
mengulangi
5.
Dengarkan
berbicara ekspresi
penuh
-
Tidak bicara
pesan verbal atau non
berdiri
-
Ketidakmampuan
verbal yang bermakna)
pasien
4.
Komunikasi
reseptif
di
kepada klien akan meningkatkan
ketika
hubungan saling percaya dan
menggunakan ekspresi wajah
penerimaan komunikasi
-
Ketidaktepatan verbalisasi
dan
-
Defisit visual parsial
verbal atau non verbal
-
Sulit bicara
-
Gagap
mampu mengkoordinasi
bahasa
-
Defisit penglihatan total
gerakan
computer,
-
Bicara dengan kesulitan
menggunakan isyarat.
-
Menolak bicara
Faktor Yang Berhubungan
5. Perhatian penuh
depan
berbicara.
(kesulitan mendengar) :
pemahaman 6.
interprestasi pesan
Gunakan baca,
kertu kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar,
5. Gerakan terkoordinasi :
daftar
dalam
6. Pengolahan informasi :
dengan perhatian
Ketidakmampuan
-
dan terbiasa
permintaan
dan waktu.
menggunakan ekspresi tubuh
pasien percaya diri
kosa
6. Alat penunjang akan meudahkan berkomunikasi
kata, asing,
dan
lain-
lain. 7.
Beri anjuran kepada
klien mampu untuk
pasien
memperoleh, mengatur,
tentang
dan
keluarga
penggunaan
7. Agar keluarga memamhami apa yang harus
29
-
Ketiadaan Orang terdekat
dan
menggunakan
alat
-
Perubahan Konsep Diri
informasi
-
Perubahan sistem syaraf pusat
-
Defek anatomis
mengontrol
-
Tumor otak
respon ketakutan
-
HDR kronik
dan kecemasan
positif
-
Perubahan harga diri
terhadap ketidak
diperlukan
-
Perbedaan Budaya
mampuan
-
Penurunan Sirkulasi ke otak
berbicara
-
Perbedaan
memanajemen
perkembangan
kemampuan fisik yang
-
Gangguan emosi
di miliki
-
Kurang informasi
9.
-
Hambatan fisik
-
Kondisi psikologi
-
HDR situasional
-
Stress kendala lingkungan
-
Efek samping obat
prostesi,
trakheoesofagus
dan
dilakukan untuk berkomunikasi dengan pasien
laring buatan Berikan
8.
pujian jika
Anjurkan
9.
8. Mampu
berhubungan dengan usia
bicara
misalnya
7. Mampu
yang
bantu
meningkatkan percaya diri pasien
kunjungan
9. Kunjungan
keluarga secara teratur
keluarga akan
untuk
meningkatkan
member
stimulus komunikasi. 10.
8. Pujian akan
Anjurkan diri
ekspresi
dengan cara lain
semangat pasien 10. Sebagai alternatif untuk
dalam menyampaikna
berkomunikasi dua
kebutuhan dengan lingkungan
informasi
arah apada orang
sosial
bahasa isyarat.
Mampu mengkomunikasikan
misalnya
lain
30
jelemahan sistem musculoskeletal 3.
Defisit Perawatan Diri
Domain : 4 : Aktivitas/Istrahat Kelas
NOC : 1. Self care : Activity of
: Kelas 5 Perawatan Diri
Daily
NIC Self Care assistane : ADLs 1.
2. Living (ADLs) Definisi
Monitor kemempuan
1. Untuk mengetahui
klien untuk
tingkat
perawatan diri yang
kemandirian
mandiri.
pasien
Hambatan kemampuan untuk
Kriteria Hasil :
melakukan aktivitas atau
Setelah dilakukan tindakan
menyelesaikan aktivitas berpakaian
keperawatan selama 3 x 24 jam
klien untuk alat-alat
mampu membuat
sendiri, eliminasi sendiri dan makan
Defisit perawatan diri teratas
bantu untuk
daftar kebutuhan
sedndiri
dengan kriteria hasil:
kebersihan diri,
pasien dengan
Klien dapat berdandan
berpakaian,berhias,
tepat
eliminasi dan makan
toileting dan makan.
Batasan Kharateristik
-
Ketidakmampuan mengacingkan pakaian
dengan mandiri
-
2.
3.
Monitor kebutuhan
Sediakan bantuan
2. Agar perawat
3. Memudahkan
Menyatakan
sampai klien mampu
pasien untuk
-
Hambatan mengambil pakaian
kenyamanan terhadap
secara utuh untuk
melatih diri dalam
-
Hambatan mengenakan pakaian
kemampuan untuk
melakukan self-care.
hal self care
-
Ketidakmampuan
melakukan ADLs
Dorong klien untuk
4. Meningkatkan
4.
31
menggunakan higene eliminasi tepat
-
Dapat melakukan
melakukan aktivitas
kemampuan
ADLS dengan bantuan
sehari-hari yang
melakukan
-
Ketidakmampuan naik toilet
normal sesuai
aktivitas sehari-
-
Ketidakmampuan
kemampuan yang
hari
memanipulasi
pakaian
eliminasi.
-
-
dimiliki.
untuk 5.
pasien untuk
berdiri dan duduk di toilet
mandiri, tapi beri
mandiri
Ketidakmampuan
bantuan ketika klien
makanan
untuk
dan
tidak mampu
memasukannya ke mulut
-
-
5. Membiasakan
melakukan secara
Ketidakmampuan
mengambil
-
Dorong untuk
Ketidakmampuan
melakukannya. 6.
Pertimbangkan usia
mengunyah makanan
klien jika mendorong
Ketidakmampuan
pelaksanaan aktivitas
menghabiskan makanan
sehari-hari.
Ketidakmampuan makan makanan dalam jumlah
6. Semakin tua maka kemungkinan melakukan aktivitas seharihari akan semakin menurun
memadai
-
Ketidakmampuan
32
memanipulasi makanan dalam mulut
-
Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk di makan
-
Ketidakmampuan
untuk
menelan
Faktor Yang Berhubungan
-
Gangguan kognitif
-
Penurunan motivasi
-
Ketidaknyamanan
-
Kendala lingkungan
-
Keletihan
-
Gangguan musculoskeletal
-
Gangguan neuromuscular
- Nyeri -
Gangguan persepsi
-
Ansietas berat
33
E. Implementasi
Implementasi Hari Pertama No. 1.
Tanggal/Jam 6 Juni 2017 Jam 15.00 WIB
No. Diagnosa I
Implementasi 1.
Respon Hasil
Menstimulasi memory dengan mengulangi
1.
pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan
2.
dengan pasien. 2.
Menyediakan
gambar
untuk mengenal
ingatannya kembali 3.
Memonitor daya ingat klien
4.
Mengkaji kemampuan klien dalam mengingat sesuatu.
5.
Mengajarkan teknik mengingat dengan cara yang tepat
6.
Melatih orientasi klien
7.
Menempatkan
objek/hal-hal
yang familiar
di lingkungan/di kamar klien 8.
Memotivasi
klien
menjawab pertanyaan
dengan singkat dan jelas.
34
2.
6 Juni 2017 Jam 15.00 WIB
II
1.
Gunakan
penerjemah
jika diperlukan
2.
Beri satu kalimat simple setiap bertemu jika di perlukan
3.
Konsultasikan
dengan
dokter kebutuhan
terapi wicara
4.
Dorong
pasien
berkomunikasi
secara
1. Luka stadium 4, panjang luka 10 cm, lebar luka 4 cm, terdapat jaringan nekrotik, kondisi sekitar luka berwarna merah 2. Luka diberikan salep MEBO setiap penggantian balutan
3. Luka dibersihkan dengan larutan normal saline atau NaCl 4. Balutan diganti dan pasien merasa nyaman
untuk
perlahan dan untuk
mengulangi permintaan 5.
Dengarkan
dengan
penuh perhatian
berdiri di depan pasien ketika berbicara.
6.
Gunakan
kertu
baca,
kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar, daftar kosa kata, bahasa asing, computer, dan lain-lain.
35
Beri anjuran kepada pasien dan keluarga
7.
tentang
penggunaan
alat
bantu
bicara
misalnya prostesi, trakheoesofagus dan laring buatan 8.
Berikan pujian positif jika diperlukan
9.
Anjurkan
kunjungan
keluarga secara
teratur untuk member stimulus komunikasi. 10.
Anjurkan
ekspresi
diri
dengan cara lain
dalam menyampaikna informasi
misalnya
bahasa isyarat. 3.
6 Juni 2017 Jam 15.00 WIB
III
1.
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,berhias, toileting dan makan.
3.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
4.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
1. Kadar gula darah pasien sewaktu (GDS) 450 mg/dl 2. Pasien merasa pusing, GDS 450 mg/dl, pusing, sering berkemih, mudah lelah 3. Pasien diberikan insulin novorapid dengan dosis 14 unit secara SC 4. Pasien tampak memahami tujuan pembatasan aktivitas 5. Pasien paham
dan keluarga tampak tentang manajemen
36
yang dimiliki. 5.
Dorong untuk melakukan secara mandiri,
diabetes mellitus diinformasikan
yang
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
37
Implementasi Hari Kedua No. 1.
Tanggal/Jam 18 Juli 2018 Jam 10.30 WIB
No. Diagnosa I
2.
18 Juli 2018 Jam 10.45 WIB
II
Implementasi 1. Mengkaji nyeri pasien 2. Mengobservasi reaksi non verbal ketidaknyamanan 3. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien 4. Memberikan obat analgesik
Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan nyeri dibagian dari tumit kaki kanan pada luka post amputasi O: P: Nyeri luka amputasi Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri dirasakan dibagian tumit kaki kanan S: Skala nyeri 3 T: Nyeri berlangsung terusmenerus TD: 120/100 mmHg N: 79 x/menit S: 36,8 ˚C RR: 17x/menit Pasien tampak meringis saat nyeri Pasien diberikan obat asam mefanamat 3x sehari secara oral A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 1-4 dilanjutkan 1. Mencuci sisi dengan sabun ringan, mencuci dan S: Pasien mengatakan nyeri pada luka meminyaki dengan krim . beberapa waktu dalam O: Pasien diganti balutan lukanya sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan Luka dibersihkan dengan NaCl selesai dan diberikan salep MEBO 2. Membersihkan luka dengan cairan normasaline A: Masalah teratasi sebagian atau pembersih yang tidak beracun tepatnya P: Intervensi 1-3 dialnjutkan
38
3.
18 Juli 2018 Jam 11.00 WIB
III
3. Mengganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase 1. Memonitor kadar gula darah sesuai indikasi 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia 3. Memberikan insulin, sesuai resep
S: Pasien mengatakan pusing, nyeri pada luka dan sering berkemih O: GDS: 342 mg/dl Pasien tampak lemah Pasien diberikan insulin novorapid 14 unit secara SC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 1-3 dilanjutkan
39
Implementasi Hari Ketiga No. 1.
Tanggal/Jam 19 Juli 2018 Jam 10.00 WIB
No. Diagnosa I
2.
19 Juli 2018 Jam 10.15 WIB
II
Implementasi 1. Mengkaji nyeri pasien 2. Mengobservasi reaksi non verbal ketidaknyamanan 3. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien 4. Memberikan obat analgesik
Evaluasi (SOAP) S: Pasien mengatakan luka masih dari terasa nyeri tetapi tidak separah sebulumnya O: P: Nyeri luka amputasi Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri dirasakan dibagian tumit kaki kanan S: Skala nyeri 2 T: Nyeri berlangsung terusmenerus TD: 120/80 mmHg N: 75 x/menit S: 36,6 ˚C RR: 19x/menit Pasien tampak meringis saat nyeri Pasien diberikan obat asam mefanamat 3x sehari secara oral A: Masalah teratasi P: Intervensi 1-4 dihentikan 1. Mencuci sisi dengan sabun ringan, mencuci dan S: Pasien mengatakan luka nya masih meminyaki dengan krim . beberapa waktu dalam basah dari balutannya sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan O: Pasien diganti balutan lukanya selesai Luka dibersihkan dengan NaCl 2. Membersihkan luka dengan cairan normasaline dan diberikan salep MEBO atau pembersih yang tidak beracun tepatnya A: Masalah teratasi sebagian
40