L' emocromo e la sua interpretazione nell'ambulatorio di medicina generale
L’esame L’esame emocromocitometrico riveste oggi, come nel passato, un ruolo di primaria import importanz anza, a, poten potendo do fornir fornire e prezio preziosi si elemen elementi ti diagn diagnost ostici ici e progno prognosti stici ci su possib possibili ili alterazioni di tutti gli organi e gli apparati. L’esecuzione dell’esame, ormai interamente automatizzata, richiede tempi brevissimi e costi assai modesti. I parametri possono subire variaz variazion ionii fisiol fisiologi ogich che e o parafi parafisio siolog logich iche e in relazi relazione one ad età, età, sesso, sesso, eserc esercizi izio o fisico fisico,, altitudine, stress, assunzione di farmaci. L’entità dell’a dell’anom nomali alia a numeri numerica ca e un import important ante e criterio criterio di orient orientame amento nto.. Un marc marcat ato o incr increm emen ento to della della cont conta a leuc leucoc ocit itar aria ia (olt (oltre re 30.0 30.000 00/m /mmc mc e !uas !uasii semp sempre re espressione di una leucemia acuta o cronica. "uando non lo e, rappresenta una reazione leucemoide nei nei confro confronti nti di gravi gravi patolo patologie gie,, spess spesso o neopla neoplasti stiche che.. #nalog #nalogame amente nte,, un considerevole incremento della piastrinemia o dell’emoglobinemia e del valore ematocrito, generalmente e espressione di una sindrome mieloproliferativa cronica. #ltro importante segno e costituito costituito da dell$ altera alterazio zione. ne. Un evento evento dalla lla durata dell$ reattivo (ad es. una leucocitosi, un’alterazione della formula leucocitaria tipo linfocitosi, monoci monocitos tosi, i, eosino eosinofil filia, ia, una piastr piastrino inosi, si, un’ane un’anemia mia secon secondar daria ia ha genera generalme lmente nte un decorso limitato nel tempo che segue nella loro evoluzione l’andamento dei segni e dei sintomi clinici della patologia a cui sono associate. La loro persistenza o, a maggior ragione, il loro progressivo incremento, devono far pensare ad una malattia ematologica. %ell$ interpretazione dell$ esame emocromcitometrico si deve tener conto anche della modalità della modalità di insorgenza& insorgenza & Una grave anemia che si instaura in pochi giorni riconosce sostanzialmente due possibili cause& un’imponente perdita emorragica (che non passa facilmente inosservata o una emolisi massiva. In !uest’ultimo caso si assoceranno i segni tipici tipici dell’e dell’emol molisi isi&& ipercrom ipercromia ia urinaria, urinaria, iperbiliru iperbilirubinem binemia ia indiretta indiretta,, incremen incremento to dell’LDH, dell’LDH, incremento dei reticolociti nel sangue periferico. periferico. L’anemia ’anemia viene definita come la condizion condizione e caratterizz caratterizzata ata da diminuzion diminuzione e della concentrazione di emoglobina nel sangue periferico. #l fine di definire con certezza che un paziente sia realmente anemico ' necessario valutare i dati che ci vengono forniti da un
semplice esame emocromocitometrico. erci) ' necessario conoscere in prima istanza il valore di emoglobina (Hb) e (Hb) e valutare che effettivamente tale valore sia inferiore a !uello atteso per il paziente in esame, considerando come riferimento i parametri di sesso ed et*& nel maschio adulto& +,-+ g/dL nei giovani +- anni e nelle donne& ++,-+1 g/dL L’altro parametro importante ' rappresentato dal valore di ematocrito (Hct) (2alori normali& 314 nella donna e 0-4 nell’uomo, il !uale ci pu) fornire indicazioni utili al fine di accertare che il soggetto in esame abbia un’anemia assoluta5 in altre parole ' necessario escludere che la riduzione di 6b non sia conseguente ad un aumento del volume plasmatico (anemia da emodiluizione. #ltri parametri da tenere in considerazione nella corretta lettura di un esame emocromocitometrico sono& il nume numero ro asso assolu luto to di glob globul ulii ross rossii (GR. GR. (2alo (2alori ri norma normali& li& - milion milioni/m i/mm m3 nella donna, ,--,- milioni/mm 3 nell’uomo il volume corpuscolare medio (MCV ( MCV& & indica la grandezza dei globuli rossi ed ' molto importante nella diagnosi delle varie forme di anemie5 valori normali& 7+81 fl (fem (femto toli litr tri i..
#ume #ument nta a
nell nelle e
anem anemie ie
macr macroc ocit itic iche he
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dimi diminu nuis isce ce
nell nelle e
microcitiche. il contenuto medio di 6b (MCH ( MCH& & indica la !uantit* di emoglobina contenuta in un globul globulo o rosso. rosso. 2alori alori norma normali& li& 3 3 picogr picogramm ammi(pg i(pg. . #ument #umenta a nelle nelle anemie anemie macrocitiche ipercromiche e diminuisce in !uelle microcitiche ipocromiche la conc concen entra trazi zion one e corp corpus usco cola lare re medi media a di 6b (MCHC): indi indica ca la !uan !uanti tit* t* di emoglobina trasportata da +00 mL di globuli rossi. 2alori normali& 3+31 g/dL (4. #umenta
negli
stati
di
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e
pro prolun lungata gata,,
aume umento nto
dell dell’e ’emo mogl glob obin ina, a, e dimi diminu nuis isce ce nell nelle e anem anemie ie da care carenz nza a di ferro ferro,, tala talass ssem emia ia,, iperidratazione R! misura il grado di anisocitosi (9ed :ell ;istribution sso ha suscitato molto interesse per l’aiuto che pu) dare nel differenziare una talassemia eterozigote non complicata (9;< normale e ?:2 basso dalla carenza di ferro (9;< elevato e ?:2 da normale a basso. %elle anemie macrocitiche si osserva un 9;<
normale o leggermente ridotto. In base base ai valo valori ri di volu volume me corp corpus usco cola lare re medi medio o (?:2 (?:2,, ?ean ?ean :orp :orpus uscu cula larr 2olum olume e , cont conten enut uto o corp corpus usco cola lare re medi medio o di emog emoglo lobi bina na (?:6 (?:6,, ?ean ?ean :orp :orpus uscu cula larr 6emo 6emogl glob obin in e inte intens nsit it* * di colo colora razi zion one e si cost costru ruis isce ce la segu seguen ente te classificazione morfologica delle anemie&
microcitica (?:2 70 fL5 ?:6 pg, emazie ipocolorate. anemia ipocromica microcitica (?:2 er esempio& esempio& anemia anemia sideropen sideropenica, ica, anemia sideroblas sideroblastica, tica, talassemie, talassemie, rari casi di carenza di rame o di piridossina, alcune emoglobinopatie. anemia normocromica normocitica normocitica (?:2& 788 fL5 ?:6 8,- @ ,- pg. er esempio& anemie delle malattie croniche, anemie emolitiche ac!uisite, sferocitosi eredit ereditari aria, a, emoglo emoglobin binuria uria paross parossist istica ica nottur notturna, na, anemia anemia aplast aplastica ica,, anemia anemia da mielosostituzione, alcune emoglobinopatie. anemia macrocitica (?:2 macrocitica (?:2 A 8 fL5 ?:6 A 3 pg. er esempio& anemia da deficit di vitamina B+ o di acido folico (anemia megaloblastica, anemia da epatopatie croniche, anemia da ipotiroidismo, alcune fasi in corso dell$ anemia emolitica, ecc.
"#$%LL# & L# CL#*C#+-% %LL% #-%M% - $#% a MCV e R! MCV
R! normale
R! alto
talassemia minor, ?icrocitosi (?:2 0 fL
anemia
da
malattia
emoglobinopatia anemia da malattia %ormocitosi
sferocitosi ereditaria, ereditaria, sanguinamento acuto
deficit di ferro, cronica, emoglobina 6, emolisi cronica,
;eficit di ferro, anemia a cellule falciformi deficit di B+ e acido folico, anemia
?acrocitosi
anemia aplastica, mielodisplasie
emolitica autoimmune, crioglobulinemia,epatopatia, tiroidite, alcool.
L’appro ’approcci ccio o diagno diagnosti stico co del pazie paziente nte con anemi anemia a richie richiede de inoltre inoltre inform informazi azioni oni indispensabili che ci vengono fornite dall’anamnesi e dall’esame fisico. %ell’anamnesi %ell’anamnesi , tenendo conto dell’et* e del sesso, ' necessario interrogare il paziente su abitudini dietetiche, sanguinamenti gastroenterici, mestruazioni, assunzione di farmaci, familiarit* per anemia, infezioni ed emorragie acute e/o croniche, gengiviti, problemi della sfera odontoiatrica& tartro, carie. L’esame L’esame fisico deve essere generale, con particolare attenzione alla congiuntiva, lingua, cute e mucose, linfonodi ed altri organi coinvolti. Il quadro quadro clinic clinico o dell’anemia ' conseguente alla rapidit* con la !uale essa si inst instau aura ra55 la magg maggio iorr part parte e dei dei segn segnii e dei dei sint sintom omii rife riferi riti ti da un pazi pazien ente te anem anemic ico o ' conseguenza di meccanismi di compenso cardiovascolari e ventilatori messi in atto in seguito alla riduzione del volume eritrocitario. Ce l’anemia si sviluppa rapidamente, come in seguito ad emorragia massiva, i sintomi prevalenti sono !uelli conseguenti alla contrazione del volume ematico totale. In !uesto caso la riduzione della concentrazione emoglobinica ' modesta, in !uanto vi ' una uguale diminuzione del volume eritrocitario e del volume plasmatico, e il !uadro clinico ' !uello dello shocD& ipotensione arteriosa, dispnea, tachicardia, vasocostrizione periferica. ;opo !ualche ora dall’emorragia inizia passaggio di albumina dallo spazio eEtravascolare
verso i vasi sanguigni con aumento del volume plasmatico che tende a ristabilire un normale volume sanguigno. %el caso in cui l’anemia si instauri gradualmente, i sintomi e segni manifestati dal pazien paziente te sono sono conse consegue guenti nti all’ all’ ipoper ipoperfus fusion ione e ed ipossi ipossia a tissut tissutale ale,, ai meccan meccanism ismii di compenso che il soggetto mette in atto e alla causa specifica che ha provocato l’anemia. Inizialmente i soggetti che presentano anemia di grado lieve sono solitamente asintomatici a riposo5 possono lamentare astenia, facile affaticabilit*, dispnea e cardiopalmo in seguito a sforzi fisici. "uando invece l’6b scende a valori inferiori a 7 g/dl, si ha un proporzionale aumento dell’attivit* cardiaca di base, e pertanto avremo& F aumento della gittata cardiaca5 cardiaca5 F aumento della fre!uenza fre!uenza cardiaca5 F diminuzione delle resistenze vascolari e della viscosit* ematica (con aumento della pressione differenziale. Il pazien paziente te pu) essere essere consa consapev pevole ole di !uesto !uesto stato stato iperdi iperdinam namico ico e accusa accusare re card cardiop iopal almo mo e tach tachic icar ardi dia. a. Gbie Gbiett ttiv ivam amen ente te si poss posson ono o risco riscont ntra rare re&& soff soffio io sist sistol olic ico o funzionale e modesti edemi pretibiali e malleolari. Ce la riserva miocardica ' gi* di per sH ridot ridotta ta (paz (pazie ient nte e anzi anzian ano, o, card cardio iopa pati tico co si pu) pu) aver avere e insu insuff ffic icie ienz nza a card cardia iaca ca.. %ei %ei coronaropatici o in pazienti con alterazioni vascolari distrettuali si possono avere angina pectoris, claudicatio intermittens intermittens,, attacchi ischemici cerebrali transitori. A carico della cute e delle mucose mucose i sintomi e i segni sono conseguenti all’ ipoperfusione tissutale& aumentata sensibilit* al freddo, pallore della congiuntiva, del letto ungueale, delle labbra, della mucosa orale e del palmo delle mani (che contrasta con il normale normale colorito colorito delle creste creste palmari.Il palmari.Il pallore nel paziente paziente anemico ha due cause& oltre ad una diminuita concentrazione di emoglobina nel sangue che irrora cute e mucose, subent subentra ra il fenome fenomeno no della della ridist ridistrib ribuzi uzione one del fluss flusso o sangui sanguigno gno come come meccan meccanism ismo o di compenso dell’anemia5 grazie ad esso il sangue viene dirottato dalla cute e altri tessuti periferici verso organi vitali. A carico carico dell’apparato dell’apparato gastroenterico gastroenterico i i sintomi sono conseguenti alla ridistribuzione del del fluss flusso o emat ematic ico o con con furt furto o del del dist distre retto tto spla splanc ncnic nico& o& anor anores essi sia, a, dist distur urbi bi dige digest stiv ivi, i, irregolarit* dell’alvo. %ell %elle e
donn donne e
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fre! fre!ue uent ntem eme ente nte
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(amenorrea, ipermenorrea. Sintomi Sintomi neurologic neurologici i sono sono rapp rappre rese sent ntat atii da cefa cefale lea, a, acuf acufen eni, i, diff diffic icol olt* t* alla alla concentrazione. 2ertigini 2ertigini e sincopi infine occorrono nei casi di anemia severa.
L.incr .increme emento nto del numero numero di globul globulii rossi rossi,, del del valo valore re emat ematoc ocrit rito o e dell della a conc concen entr traz azio ione ne emog emoglo lobi bini nica ca plas plasma matic tica a pu) pu) esse essere re espr espres essi sion one e di una una mala malatti ttia a mieloproliferativa. utta uttavi via, a, essa essa deve deve indu indurre rre prel prelim imin inar arme ment nte e ad escl esclud uder ere e una una condizion condizione e secondari secondaria a ad affe affezi zion one e resp respir irat ator oria ia o card cardio iolo logi gica ca con con cons conseg egue uent nte e ipossiemia, o ad aumentata increzione eritropoietinica compensatoria o paraneoplastica (tumori renali, epatici, meningiomi. Globuli bianc/i o leucociti& leucociti& si tratta di cellule del sangue che possono essere di diverse tipologie (granulociti neutrofili J granulociti eosinofili J linfociti J monociti. :on la formula leucocitaria vengono contati i globuli bianchi suddivisi per singola famiglia. 2alori normali& per uomini e donne da .000 a +0.000. ;iminuzione& pu) essere dovuto ad infezi infezioni oni,, intoss intossica icazio zioni, ni, malatt malattie ie del del sangu sangue, e, farmac farmaci, i, forme forme familia familiari. ri. #ument #umento& o& per infezioni, malattie infiammatorie, intossicazioni, malattie del sangue. Le 0amiglie dei globuli bianc/i sono: Granulociti neutrofili , che hanno il compito di difendere il nostro organismo dagli agenti infettivi, distruggendoli. Cono la famiglia pi= numerosa di Klobuli Bianchi (-- 04 04.. Diminuzione& Diminuzione& per infezi infezioni oni batter batterich iche e (tifo, (tifo, bruce brucello llosi, si, tbc, tbc, virali virali (epatit (epatite, e, influenza, rosolia, morbillo, varicella, malattie del sangue, alcoolismo. Aumento: alcoolismo. Aumento: per per infe infezi zion oni, i, assu assunz nzio ione ne di farm farmac aci, i, into intoss ssic icaz azio ioni ni,, dopo dopo sfor sforzi zi fisic fisicii inte intens nsi, i, in gravidanza Ce il loro valore aumenta in modo discreto, significa che nell’organismo potrebbe essere in corso un’infezione dovuta a batteri. Ce, invece, il loro valore aumenta in modo consistente potrebbe trattarsi di una malattia pi= preoccupante (la leucemia. Ce, al contrario, il loro valore ' moderatamente basso non ' allarmante e gene genera ralm lmen ente te ' asso associ ciat ato o alla alla cres cresci cita ta negl neglii adol adoles esce cent ntii o dovu dovuto to a iper iper allenamento. che dife difend ndon ono o il nost nostro ro orga organi nism smo o da atta attacc cchi hi este estern rnii di Granulociti eosinofili , che !ualsiasi genere. Ci nota un loro valore elevato solo in due casi, le allergie e le infestazioni dovute ai parassiti (per esempio, la tenia. Ce, invece, il loro valore ' pi= basso del normale non ' significativo nel senso che la persona sta bene, ma pu) avere un’infezione congenita. Linfociti , cellule protagoniste del nostro sistema immunitario, che agiscono in difesa dell’organismo e si attivano nel momento in cui vi si introduce un agente esterno. Cono le cellule che producono gli anticorpi e ci difendono dalle infezioni e dai tumori5 fanno parte del sistema immunitario5 rappresentano il -3-4 dei Klobuli Bian Bianch chi. i. Diminuzione: per malat malattie tie del sangue sangue,, farmac farmaci, i, malatt malattie ie infiam infiammat matori orie. e. Aumento: per Aumento: per malattie virali, per malattie del sangue, sono normalmente aumentati
in bambini da mesi a anni. Linfociti #tipici& sono cellule reattive che si osservano nell nelle e mala malatt ttie ie vira virali li (mon (monon onuc ucle leos osii infe infett ttiv iva, a, epat epatit ite, e, orec orecch chio ioni ni,, mala malatti ttia a da citomegalovirus e batteriche (pertosse, brucellosi. Ce il loro valore aumenta in modo discreto discreto,,
significa significa che l’organi l’organismo smo sta reagendo reagendo ad una infezione infezione di tipo
virale (per esempio, la mononucleosi.
onociti , cellule definite gli spazziniM del sangue, cio' che ripuliscono il sangue da agenti esterni. Il loro valore si innalza in presenza di infezioni, perchH aiutano gli altri globuli bianchi nella battaglia conto gli agenti infettivi. Ce il loro valore ' basso non significa essere in presenza di una malattia, ma, pu) essere legato ad un fattor fattore e conge congenit nito. o. Cono Cono il 374 374 dei Klobu Klobulili Bianc Bianchi. hi. #umento #umento&& per malatt malattie ie del del sangue, malattie infiammatorie, tumori, infezioni, (tbc, tifo, brucellosi.
1iastrine, 1iastrine, che hanno il compito di fermare l’emorragia e supportare il processo di coagulazione del sangue. I loro valori normali (espressi in millimetri cubi uguali per uomini e donne sono +-0.000 F 00.000. ;iminuzione& malattie del sangue, farmaci, infezioni. #umento& malattie del sangue, carenza di ferro, infiammazioni, tumori, attivit* fisica intensa. Ce la condizione ' riferita alla diminuzione del numero di piastrine, si parler* di piastrinopeniaM piastrinopeniaM o trombocitopeniaM. trombocitopeniaM. "uesto ' uno dei casi pi= fre!uenti e, a seconda di !uanto !uanto ' basso basso il numero numero delle delle piastr piastrine ine,, si posson possono o verific verificare are proble problemi mi legati legati al processo di formazione del tappo emostatico che ha la funzione funzione di fermare !ualsiasi tipo di emorragia legata principalmente a lesione vasale. I segni pi= importanti possono essere& N etecchie (puntini rossi presenti sulla cute che hanno pi= o meno la grandezza di una capocchia di spillo5 N erdita di sangue dalle cavit* nasali (epistassi5 N rolungato sanguinamento dopo un taglio5 N Oeci di colore scuro o striate di sangue5 N Urine di colore marrone o rosso5 N #umento delle perdite ematiche vaginali. La diminuzione del numero delle piastrine generalmente pu) essere causata da farmac farmaci. i.
In divers diversii casi, casi, princ principa ipalme lmente nte nei bambin bambini, i, la trombo trombocit citope openia nia pu) esser essere e
transitoria, per esempio in caso di infezione virale. %elle persone anziane pu) presentarsi senza causare generalmente importanti problemi emorragici. :ondizione opposta alla diminuzione delle piastrine ' l’aumento. In !uesto caso si parler* di trombocitosi trombocitosiMM o piastrinosiM, piastrinosiM, con valori delle piastrine che sono superiori a
100.00 100.000/m 0/mm3 m3 e posson possono o arriva arrivare re anche anche a valor valorii superi superiori ori o ugual ugualii ad +.000. +.000.000 000/mm /mm3. 3. Keneralmente in caso di importante infezione si pu) avere un significativo aumento che ' transitorio (trombocitosi reattive. 2i possono essere importanti malattie ematologiche che causano l’aumento persistente delle piastrine con valori molto alti (P +.000.000/mm3. Ce i pazienti pazienti con trombocito trombocitopenia penia possono manifestare manifestare problemi problemi di sanguinam sanguinamento, ento, i pazienti pazienti con con tromb tromboc ocit itos osii pers persis iste tent nte, e, dovu dovuta ta ad impo import rtan anti ti mala malatt ttie ie emat ematol olog ogic iche he prim primit itiv ive, e, possono essere a rischio per trombosi arteriose.
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>mocromo& guida rapida all$interpretazione ragionata, Boari F ?acori, 00+
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3. L$ #B: degli degli esami esami di laborato laboratorio, rio, 9. :olombo :olombo,, L. Racchetti, Racchetti, 0000-
