BAB I PENDAHULUAN A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g Keselamatan ( safety) safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan keselamatan ( safety) safety) di rumah sakit, yaitu : keselamatan pasien ( patient patient safety), safety), kesel keselam amata atan n peke pekerja rja atau atau petu petuga gass keseh kesehat atan an,, kese keselam lamata atan n bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petuga petugass keselam keselamata atan n lingku lingkunga ngan n ( green productivity) productivity) yang yang berdam berdampak pak terhada terhadap p pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait
dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit sakit dapat dapat berjala berjalan n apabil apabilaa ada pasien pasien.. Karena Karena itu keselam keselamatan atan pasien pasien merupa merupakan kan orioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan. umah umah sakit sakit mengem mengemban bangka gkan n pendek pendekata atan n untuk untuk memper memperbai baiki! ki! mening meningkat katkan kan mutu mutu pelayanan dengan ketelitian identi"ikasi pasien. Tujuan a. #erhin rhind darny arnyaa kesal esalah ahan an tind tindak akan an medik edik (medical error ) akib akibat at kesa kesala laha han n identi"ikasi pasien b. #erhindarnya #erhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identi"ikasi pasien c. #erhi #erhinda ndarny rnyaa kesalah kesalahan an pember pemberian ian trans"u trans"usi si darah darah akibat akibat kesala kesalahan han identi identi"ik "ikasi asi pasien d. #erhin rhinda darn rny ya kesa kesalah lahan an peng pengam ambi bila lan n sampe sampe peme pemeri riks ksaan aan penu penunj njan ang g akib akibat at kesalaahn identitas pasien e. #erhi #erhinda ndarny rnyaa kesalah kesalahan an pemerik pemeriksaan saan penunjan penunjang g medik medik akibat akibat kesala kesalahan han identit identitas as pasien ". #erhi #erhinda ndarny rnyaa kesalah kesalahan an pera$ pera$ata atan n jena%ah jena%ah g. #erlaksa #erlaksanany nanyaa identi"ikasi identi"ikasi pasien secara secara baik dan dan benar sesuai sesuai dengan pandu panduan an h. &ntuk &ntuk memastik memastikan an tidak tidak terjadi terjadiny nyaa kesala kesalahan han dalam identi"i identi"ikas kasii pasien pasien selama selama pera$atan di rumah sakit
B. Defin finisi 'eberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah : 1. Ide Identifi tifika kasi si Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di umah akit
untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak
terjadi kesalahan dlam memberikan memberikan pelayanan pelayanan kepada kepada pasien. pasien. Antara satu pasien dengan pasien lainnya. &ntuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan datadata yang akurat. akurat. elain elain nama nama pasien pasien diperlu diperlukan kan identi identitas tas lainny lainnya, a, sepert sepertii tangga tanggall lahir lahir,, nomor rekam medik, tanggal dan jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut kebutuhan rumah sakit. *elaksanaan identi"ikasi harus dimulai sejak pasien masuk rumah sakit hingga pasien keluar! pulang dari rumah sakit. 2. Gela Gelang ng Ide Ident ntit itas as +elan +elang g iden identi titas tas adal adalah ah gela gelang ng yang yang terb terbua uatt dari dari baha bahan n plast plastik ik yang yang tida tidak k
menimbulkan alergi! iritasi dimana pada sisi luarnya diberi stiker atau label yang berisi data identitas pasien. +elang identitas dipasangkan pada tangan atau kaki pasien. +elang identitas dibedakan atas $arna yang membedakan jenis kelamin yaitu : -. +elang +elang $arn $arnaa biru biru muda muda untu untuk k lakil lakilaki aki . +elang +elang $arn $arnaa merah merah muda muda untu untuk k peremp perempuan uan . !alu !alung ng Iden Identi tita tass Kalung identitas adalah kalung yang terbuat dari bahan yang tidak menimbulkan
alergi atau iritasi pada pasien, pada kalung diberi stiker atau label yang berisi data identitas pasien pasien sama seperti pada gelang identitas. Kalung Kalung identi identitas tas dipasan dipasangka gkan n pada pada pasien pasien yang yang kondis kondisii tubuhn tubuhnya ya tidak tidak dapat dapat dipakaikan gelang identitas. Kalung identitas dibedakan menjadi $arna yang membedakan jenis kelamin, yaitu : -. Kalung Kalung $arn $arnaa biru biru muda muda untuk untuk lakila lakilaki ki . Kalung Kalung $arna $arna merah merah mud mudaa untuk untuk $ani $anita ta ". Bar# Bar#$d $dee Iden Identi tita tass 'arco 'arcode de iden identi titas tas adala adalah h : stik stiker er ! label label yang ang dice diceta tak k oleh oleh petu petuga gass #empat mpat
*enda"taran *asien (#**) dengan menggunakan mesin barcode. dentitas pasien yang tercantum pada barcode identitas terdiri dari : nomor rekam medis pasien, nama lengkap (minimal kata atau sesuai dengan K#*!/K*), tanggal lahir dan jenis kelamin. &ntuk pasien ra$at jalan (hemodialisa, kemoterapi, pasien radiologi yang akan dilakukan tindakan kontras media, maka identitas yang ada pada stiker ! label ditulis secara manual. dentitas yang tercantum memuat nama lengkap (minimal kata), tanggal lahir dan nomor rekam medis.
Khusus untuk pasien yang tidak memiliki tanda pengenal dan tidak bisa memberi identitasnya maka apabila masuk dari +0 pada barcode identitas dicetak nama sementara %r &1' %r &2 dst (laki)laki* dan %rs +1' %r +2 dst (Pere,puan*. apabila masuk dari 1 dicetak nama %r L1' %r L2 dst (Laki)laki* dan %rs P1' %rs P2 dst (Pere,puan* selanjutnya nomor rekam medis dan tanggal masuk
rumah sakit. -. Tindakan Inasif #indakan in2asi" adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat !
benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.
BAB II /UANG LING!UP
*elayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan berisiko tinggi karena jumlah pasien yang banyak, melayani berbagai macam tindakan ! prosedur dengan menggunakan alat dengan teknologi canggih, mengelola ratusan bahkan ribuan macam obat. ehimgga bila tidak dapat melakukan identi"ikasi dengan benar maka akan dapat berdampak pada timbulnya kejadian yang tidak diinginkan.
'ila melihat si"at layanan rumah sakit yang kompleks tersebut, maka ruang lingkup proses identi"ikasi pasien pun menjadi cukup luas. *roses menetapkan kepastian identitas dimulai saat pasien menda"tar untuk berobat di a$at 1alan termasuk layanan penunjang, di instalasi
ga$at darurat, dan ra$at inap. *elaksanaan identi"ikasi dilakukan selama pasien berada dalam proses pelayanan baik ra$at jalan, ga$at darurat maupun ra$at inap bahkan sampai dengan pasien akan pulang atau keluar rumah sakir baik hidup maupun meninggal.
*roses
identi"ikasi
seorang
pasien dimulai
dari
saat
pemberian
tanda
identitas,
penggunaannya samapi dengan pelpasn identitas tersebut. *embuatan stiker identitas (barcode) oleh petugas penerimaan pasien untuk pasien 1, +0, dan pasien ra$at inap a. *emberian gelang atau kalung identitas diberikan untuk pasien yang ada di ruang obser2asi ga$at darurat, pasien ra$at inap, atau untuk pasien 1 yang mendapat tindakan in2asi" (tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien) seperti pasien yang mendapat pelayanan kemoterapi, hemodialisa, tindakan radioterapi ! radionukler, cabut gigi bermasalah, operasi katarak, pemasangan kateter urin dan pemeiksaan diagnostik seperti tercantum dalam lampiran panduan ini. b. *emasangan gelang ! kalung identita dan gelang risiok pelaksanaannya ada di unit kerja terkait setelah ditetapkan kepastian identitasnya. c. *elepasan gelang identitas dan gelang risiko dilakukan di unit kerja terkait bila pasien keluar hidup, bila pasien meninggal maka pelepasan identitas dilakukan di ruang jena%ah (nstalasi 3orensik *emulasaran 1ena%ah) d. *roses identi"ikasi pasien juga harus terus dipantau oleh karenanya dilakukan monitoring dan e2aluasi secara berkala dan perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan yang potensi untuk terjadi insiden !E0AIBAN DAN TANGGUNG A0AB A. eluru3 taf /u,a3 akit -. 4emahami dan menerapkan prosedur identi"ikasi pasien. . 4emastikan identi"ikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau
produk darah, pemberian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatn atau tindakan lain. 5. 4elaporkan kejadian salah identi"ikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal. B. D% 4ang 5ertugas (taf Ad,issi$n 6 Pera7at Penanggung a7a5 Pasien* -. 'ertanggung ja$ba memakaikan gelang identi"ikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercata di gelang pengenal.
. 4emastikan gelang identi"ikasi terpasang dengan baik. 1ika terdapat kesalahn data, gelang identi"ikasi harus diganti, dan bebas coretan. 8. !epala Instalasi 6 !epala /uang -. 4emastikan seluruh sta" di nstalasi memahami prosedur identi"ikasi pasien
dan menerapkannya. . 4enyelidiki semua insiden salah identi"ikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut. D. %anajer -. 4emantau dan memastikan panduan identi"ikasi pasien dikelola dengan baik
oleh Kepala nstalasi . 4enjaga standarisai dalam menerapkan panduan identi"ikasi pasien.
BAB III TATA LA!ANA
Kesalahan karena kekeliruan pasien terjadi di hampir semua aspek ! tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identi"ikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius ! tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur ! kamar ! lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. 4aksud saran identi"ikasi adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identi"ikasi pasien sebagai indi2idu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan indi2idu tersebut. A. Dasar Huku, -. &ndangundang No. 66 tahun 778 tentang umah akit, pasal 5 (n) . &ndangundang No.66 tahun 778 tentang umah akit, pasal 8 (b) 5. &ndangundang No. 59 tahun 778 tentang Kesehatan, pasal 6 (-) 6. &ndangundang nomor 8 tahun 776 tentang *raktik Kedokteran (;embaran
Negara #ahun 776 Nomor --9, tambahan ;embaran Negara nomor 665-) . *eraturan 4enteri Kesehatan epublik ndonesia nomor -98-! 4enkes ! per ! < ! 7-- tentang Keselamatan *asien umah akit 9. *eraturan 4enteri Keshatan Nomor --=5 ! 4/NK/.*/ ! > ! 776 tentang tandar Akreditasi =. Keputusan 4neteri Kesehatan Nomor -8 ! N/'K/ ! K ! ! 77? tentang tandar *elayanan 4inimal umah akit.
B. Prinsip Identifikasi -. denti"ikasi harus dilakukan terhadap dokumen dan pasien. . denti"ikasi dilakukan terhadap seluruh pasien ra$at inap termasuk bayi baru lahir,
pasein ga$at darurat yang memerlukan obser2asi, dan pasoen ra$at jalan yang akan menjalani suatu prosedur atau tindakan in2asi" harus diidenti"ikasi dengan benar pada saat masuk rumah sakit dan selama pera$atan. 1angan melakukan prosedur ! tindakan apapun jika pasien belum jelas identitasnya. 5. *enulisan identita pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca 6. denti"ikasi $ajib dilakukan terhadap semua pasien : a. ketika pemberian obat b. ketika memberikan trans"usi darah, atau produk darah c. pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis d. melakukan pemeriksaan dan prosedur tindakan ! pengobatan . dentitas pasien (nama lengkap pasien sesuai /K#* ! K#*, tanggal lahir
dan
nomor rekam medis) harus ada pada setiap "ormulir rekam medis, "ormulir pemeriksaan penunjang, $adah peemeriksaan penunjang misalnya laboratorium, mikrobiologi, patologi klinis, setiap label obat pasien dari "armasi dan tempat makanan pasien dari instalasi gi%i. 8. Peren#anaan
Agar proses identi"ikasi dapat terlaksana dengan baik, maka perlu dilakukan suatu perencanaan yang baik khususnya dalam hal penyiapan ! pengadaan sarana yang menunjangnya seperti : -. *rogram ! aplikasi cetak label ! stiker identitas beruba barcode identitas dan perangkat komputer ! mesin barcode . 3ormulir terkait 5. *engadaan gelang ! kalung identitas a. @arna *ink : pasein perempuan b. @arna biru : pasien lakilaki
+A4'A 6. *engadaan gelang ! kalung ! pita risiko : : risiko jatuh a. @arna kuning b. @arna merah : risiko alergi : keterbatasan gerak ekstremitas c. @arna putih d. @arna ungu: untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR)
+A4'A D. Pelaksanaan 1. Identifikasi a. emua pasien harus diidenti"ikasi dengan benar b. *elaksanaan identi"ikasi dia$ali pada saat a) 4elakukan penda"taran pasien b) Akan memasang gelang, kalung, pita risiko c. *elaksanaan identi"ikasi pasien a) ebelum pemberian obat b) ebelum memberikan trans"usi darah ! produk darah c) ebelum melakukan pengambilan darah dan spesimen lain untuk
keperluan pemeriksaan d) Akan melakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur ! tindakan operasi ! tindakan in2asi" d. ara melakukan identi"ikasi oleh petugas adalah dengan menggunakan minimal 5 kriteria identitas, yaitu nama lengkap pasien sesuai K#* dan tanggal lahir pasien. 'ila pasien tidak tahu tanggal lahirnya, maka identi"ikasi menggunakan nama lengkap dan rekam medis. e. *astikan identitas yang ad pada gelang identitas sama dengan identitas pasien ". ;angkahlangkah melakukan identi"ikasi adalah sebagai berikut : a) 4engucapkan salam untuk menga$ali $a$ancara b) 4enjelaskan perlunya proses identi"ikasi dan memberi in"ormasi bah$a proses ini akan berulang kali dilakukan demi keselamatan pasien bagi pasien baru masuk c) 4eminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan kalimat : #olng 'apak ! bu sebutkan nama dan tanggal lahir sambil dicocokkan dengan yang ada pada gelang identitas. d) 1ika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, dis"asia, gangguan ji$a) lakukan 2eri"ikasi identitas pasien kepada keluarga ! pengantarnya. e) *ada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta pasien untuk menyebutkan nama saja dan petugas mencocokkan dengan nama yang ada pada gelang identitas. Kemudian cocokkan nomor rekam medis yang ada pada gelang pasien dengan nomor yang ada pada berkas rekam medis. ") *ada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi dikarenakan : tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang 2entilator dan dalam keaadaan darurat, cara identi"ikasi dilakukan dengan cara mencocokkan identitas yang ada pada rekam medis pasien dengan identitas yang tertera pada gelang identitas.aat menanyakan identitas
pasien, gunakan pertanyaan terbuka, misalnya : “iapa nama bapak ! ibuB” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah anda ibu usiB”) g. 1ika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diin"ormasikan kepada pera$at yang bertugas setiap kali pergantian jaga. h. 'ila pasien pindah ruangan, maka dilakukan identi"ikasi sebelum pasien dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh pera$at ! bidan yang menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang i.
identitas. denti"ikasi jena%ah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas dengan surat kematian.
2. Bar#$de Identitas a. 'arcode identitas dicetak dengan komputer ! mesin barcode sesuai dengan
data identitas yang sudah diinput dalam batas base pasien mencakup : a. Nomor rekam medis pasien b. Nama lengkap pasien sesuai dengan nama yang tertera pada K#* c. 1enis kelamin (;!*) d. #anggal lahir pasien (tanggal!bulan!tahun) +A4'A b. &ntuk bayi baru lahir yang belum dida"trakan ke #empat *enerimaan *asien (##*) dan belum mendapatkan nomor rekam medis, identitas sementara menggunakan barcode identitas ibu dengan mencantumkan kata 'ayi (by), contoh : 'y 4ariani (;!*) c. 'ila bayi sudah dida"tarkan dan sudah memiliki nomor rekam medis tetapi belum memiliki nama sendiri, maka pada label identitas mencakup data : a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan 'y pada bagian didepannya (misalnya 'y Ana 4ariana) b. #anggal lahir bayi c. Nomor rekam medis bayi d. 1enis kelamin bayi (;!*) d. 'ayi yang lahir kembar, label identitas memuat : a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan bayi pada bagian didepannya b. #anggal lahir bayi c. Nomor rekam medis bayi d. 1enis kelamin bayi (;!*) e. 1am kelahiran bayi dan +- (+amelli!kembar lahir pertama) atau + untuk bayi kembar lahir urutan ke dan seterusnya. 'ila tidak bisa
secara sistem, tulis secara manual (misalnya 'y Ana 4ariana +-, 'y Ana 4ariana +) e. *asien yang identitasnya tidak diketahui 'ila dalam masa pera$atan sudah ada keluarga yang datang atau identitas pasien sydah bisa dipastikan, maka data pada gelang identitas harus segera diganti sesuai dengan data identitas yang sebenarnya. ". *asein yang datang tanpa keluarga tidak memilik identitas dan tidak dikenal, seperti pasien terlantar (gelandangan), korban perampokan atau kecelakaan, maka penulisan data yang ada pada barcode identitas mencakup : a. Nomor rekam medis b. 1enis kelamin (;!*) c. Nama pasien masuk dari +0 diberi kode nama 4r >-, 4r > dst (untuk pasien lakilaki), dan 4rs C-, 4rs C dst (untuk pasien perempuan). pasien yang masuk dari ra$at jalan diberi kode nama 4r ;-, 4r ; dst (untuk pasien lakilaki), dan 4rs *-, 4rs * dst (untuk pasien perempuan) d. #anggal dan jam rumah sakit. ontoh penulisan dalam stiker label identitas :
g. dentitas yang ada pada barcode identitas harus jelas dan terbaca. . Pe,asangan Gelang Identitas 6 !alung Identitas a. denti"ikasi pasien dengan gelang identitas ! kalung identitas dilakukan
terhadap seluruh pasien ra$at inap, pasien +0, dan pasien ra$at jalan yang dilakukan tindakan in2asi" sebagaimana tercantum dalam buku tindakan in2asi" di &* D. Adam 4alik, misalnya tindakan kemoterapi, hemodialisa, tindakan radioterapi ! radionuklear, cabut gigi bermasalah, operasi katarak, pemasangan
kateter
urin,
dan
pemeriksaan
diagnostik
(/ndoskopy,
'ronchoscopy, colonoscopy, /*, /@;) b. Cang menyediakan dan memeberikan gelang identitas ! kalung identitas adalah : -) &ntuk pasien ra$at inap dan +0 oleh *etugas *enerimaan *asien di +0 dan 1 ) &ntuk pasien ra$at jalan yang memerlukan tindakan in2asi" deperti yang tersebut pada poin a di atas disediakan oleh petugas di unit masingmasing c. Cang melakukan pemasangan gelang ! kalung identitas adalah : -) &ntuk pasien +0 dan ra$at inap dilakukan oleh pera$ay!bidan penanggungja$ab pasien
) &ntuk pasien di ruang pemeriksaan penunjang dilakukan oleh petugas di unit tersebut 5) &ntuk pasien di ruang hemodialisa dilakukan oleh pera$at d. ebelum dipasang gelang ! kalung identitas, petugas $ajib menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan pemasangan gelang ! kalung identitas e. 1ika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ekstremitas atau luka bakar luas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. *ada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, maka gelang identitas dapat diganti dengan kalung identitas ". *ada pasien dengan fisula arterio vema (pasien tindakan hemodialisa), gelang identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat "istula karena akan mengganggu proses hemodialisa bahkan dikha$atirkan akan merusak "istula g. *ada kasus tertentu pasien tidak menggunakan gelang identitas dengan alasan seperti : a) b) c) d)
4enolak menggunakan gelang identitas +elang identitas menyebabkan iritasi kulit *asien melepas gelang identitas +elang terlalu besar ! kecil. 4aka harus diberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien tidak mau dipasang gelang harus dicatat pada rekam medis (atatn #erintegrasi dan ditanda
tangani oleh pasien ! keluarga) h. Khusus bayi baru lahir di & 'unda #hamrin, pembuatan gelang ! kalung identitas bayi dibuat 5 buah gelang identitas yang dipasang di pergelangan i.
tangan bayi, di pergelangan kaki bayi dan di pergelangan tangan ibu. +elang ! kalung identitas harus dipakai oileh semua pasien seklama mas
j.
apera$atan di rumah sakit 1ika gelang ! kalung identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi pasien, misalnya pemasangan in"us dan tindakan lain, maka ganti gelang identitas dengan yang baru dan segera dipasang kembali.
". Pe,asangan gelang6 kalung6 pita risik$
a. *asien yang diberikan gelang! kalung! pita risiko adalah pasien dengan risiko jatuh, alergi, pasien keterbatasan gerak, pasien DN/ ( Do Not Resuscitate* atau kondisi tidak bersedia! tidak dilakukan esusitasi 1antung *aru (1*). isiko dapat diketahui setelah pengkajian a$al
b. Cang menyediakan dan memasang gelang! kalung! pita risiko untuk pasien +0 dan ra$at inap adalah pera$at di unit tersebut c. &ntuk pasien 1: a) Cang menyediakan dan memasang pita risiko jatuh (kuning) dan keterbatasan gerak (putih) adalah petugas admission/ screening pasien b) Cang menyediakan dan memasang pita risiko alergi (merah) adalah pera$at poliklinik terkait d. 1ika pasien menolak dipasang gelang! kalung! pita risiko dengan alasan tertentu, maka alasan tersebut dicatat di rekam medis (catatan terintegrasi dan ditandatangani oleh pasien! keluarga) ;angkahlangkah pemasangan gelang! kalung! pita risiko: -. 4elakukan pengkajian a$al terhadap pasien untuk melihat apakah ada potensi! risiko jatuh, memiliki ri$ayat alergi, keterbatasan gerak, dan pasien kritis yang tidak bersedia! tidak dilakukan 1* . 'ila hasil kajian a$al atau selama pera$atan ada risiko maka dipasang gelang! kalung! pita risiko: a) gelang! kalung! pita risiko $arna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh b) gelang! kalung! pita risiko $arna ,era3 untuk pasien alergi atau dengan risiko alergi c) gelang! kalung! pita risiko $arna puti3 untuk pasien keterbatasan gerak d) gelang! kalung! pita risiko $arna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi! 0N 5. gelang! kalung! pita risiko yang sudah dipasang harus dipakai terus oleh semua pasien selama masa pera$atan di rumah sakit jika gelang! kalung! pita risiko terlepas karena rusak atau harus dilepas karena indikasi medis, misalnya harus melakukan pemindahan lokasi in"us atau perlu dilakukan
tindakan tertentu maka harus diganti dengan yang baru dan segera dipasang kembali 6. 'ila ada pasien yang tidak bisa mengunakan gelang! kalung! pita risiko karena beberapa hal: menolak penggunaan gelang! kalung! pita risiko menyebabkan iritasi kulit, ukuran terlalu besar! kecil, pasien melepaskan gelang! kalung! pita risiko, maka pasien harus diberi edukasi dan in"ormasi tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai dan bila tetap menolak maka hal tersebut harus dicatat pada catatan terintegrasi di rekam medis pasien dan ditandatangani oleh pasien! keluarga -. Pelepasan gelang6 kalung identitas6 kalung 6 pita risik$
a. +elang! kalung identitas harus dilepas ketika pasien diijinkan pulang baik sembuh, pulang atas pemintaan pasien, atau meninggal dunia b. *elepasan gelang! kalung identitas ! pita risiko dilakukan oleh: i.
'ila diruang ra$at oleh pera$at! bidan yang bertanggung ja$ab terhadap
ii.
pasien selama pera$atan di rumah sakit
*elepasan gelang! kalung identitas dan pita risiko di 1 dilakukan oleh pera$at! petugas kesehatan di poliklinik! unit penunjang terakhir tuntas dilakukan. Apabila pasien melanjutkan pemeriksaan pada keesokan harinya maka pasien tersebut kembali ke bagian admission di 1 untuk pelepasan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko di 1
iii.
+elang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas apabila pasien sudah mendapat i%in pulang
i2.
*elepasan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko untuk pasien yang meninggal dunia dan jena%ah bila dikirim ke kamar jena%ah, gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas oleh petugas kamar jena%ah
c. +elang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas apabila pasien sudah mendapat i%in pulang, baik sembuh! pulang paksa maupun meninggal dunia
atau hasil e2aluasi penilaian scoring pasien risiko jatuh menunujukkan nilai dengan kriteria risiko ringan atau tidak berisiko d. +elang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dilepas setelah semua proses administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapat surat i%in pulang e. *elepasan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dengan cara menggunting dan dipotong menjadi potonganpotongan kecil ".
*otongan gelang! kalung identitas! kalung ! pita risiko dibuang ke bak sampah medis
g. *otongan gelang identitas dibuang ke bak sampah medis +A4'A 9. Pr$sedur 4ang ,e,5utu3kan identikasi pasien dengan 5enar
a. *emberian obatobatan b. #rans"usi darah dan produk darah lainnya c. *engambilan sampel (darah, urin, tinja, dan lainlain) d. *emeriksaan pasien dan melakukan prosedur! tindakan pembedahan dan prosedur in2asi" lainnya e. #rans"er pasien 1. Identifikasi pasien saat pe,5erian $5at)$5atan
a. denti"ikasi pasien saat pemberian obatobatan merupakan tanggung ja$ab pera$at b. *era$at yang kompeten harus memastikan (9) enam benar dalam pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar $aktu, benar pasien, dan benar dokumentasi) c. ebelum memberikan obat, pera$at $ajib melakukan identi"ikasi dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya dan
kemudian membandingkan ja$aban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas d. 1ika terdapat dua pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis e. 1ika pera$at tidak yakin! ragu akan kebenaran identitas pasien, tuinda pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar 2. Identifikasi pasien saat pe,5erian pr$duk6 k$,p$nen dara3
*rosedur pemberian produk! komponen darah menggunakan "ormulir da"tar tilik pemberian trans"usi darah ("ormulir 4 7) sebagai alat bantu identi"ikasi ;angkahlangkah pemberian produk! komponen darah ada , yaitu: -. ;angkah pertama *era$at harus memastikan adanya informed consent yang masih berlaku. 0ua () orang pera$at yang kompeten melakukan 2eri"ikasi menggunakan "ormulir checklist pemberian trans"usi darah. *engecekan kebenaran data . ;angkah kedua
. Identifikasi pasien saat penga,5ilan sa,pel (dara3' urin' tinja' dan lain) lain*
a. Cang bertanggung ja$ab melakukan identi"ikasi saat mengambil sampel adalah: pera$at dan analis b. @aktu untuk melakukan
identi"iaksi
adalah
sesaat
akan
dilakukan
pengambilan sampel ;angkahlangkah yang dilakukan adalah: -. 4emberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri . *astikan pasien menggunakan gelang!kaling identitas dan data yang tercatat dalam stiker label identitas masih bisa terbaca 5. 4elakukan identi"ikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan ja$aban pasien dengan data yang tertulis di gelang! kalung identitas. 1ika terdapat pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dngan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis 6. 4emberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko pengambilan sampel
c. *emasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaan spesimen segera setelah pengambilan spesimen dan dilakukan dihadapan pasien d. #idak diperkenankan memasang stiker label identitas sebelum spesimen dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan spesimen e. 1angan memberi label pada beberapa pasien dalam $aktu yang bersamaan ". Identifikasi pasien saat pasien 4ang ,enjalani tindakan $perasi
a. Cang bertanggung ja$ab terhadap pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan dilakukan operasi adalah pera$at dan dokter yang bertanggung ja$ab terhadap tindakan operasi di '*!+0 dan kamar operasi b. @aktu pelaksanaan identi"ikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah saat pasien diterima di nstalasi 'edah *usat ('*) dan juga saat akan dilakukan tindakan di ruang operasi ;angkahlangkah pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan dioperasi adalah: -. 4elakukan serah terima ekam 4edis maupun pasien dari pera$at ruang ra$at kepada pera$at di ruang '* dan memeriksa kelengkapan dokumen . 4emberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri 5. 4elakukan identi"ikasi pasien dengan cara memnita kepada pasien unuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan ja$aban pasien dengan data yang tertulis di gelang!kalung identitas dan dan rekam medis. 1ika terdapat dua pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis 6. 1ika diperlukan untuk melepas kalung!gelang identitas selama dilakukan operasi, maka lakukan koordinasi dan tetapkan seorang pera$at di kamar operasi untuk bertanggung ja$ab melepas dan memasangkan kembali . 'ila gelang!kalung identitas sudah dilepas maka harus diletakkan dibagian depan rekam medis dan disiapkan gelang!kalung identitas yang baru 9. ebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identi"ikasi dan prosedur
keselamatan
pasien
menggunakan
"ormulir
yang
sudah
ditetapkan =. etelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang!kalung identitas yang baru harus dipasangkan kembali kepada pasien sesuai dengan prosedur pemasangan gelang!kalung identitas -. Identifikasi pasien saat pasien ,enjalani tindakan6 pr$sedur inasif
Cang bertanggung ja$ab terhadap pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan dilakukan tindakan! prosedur in2asi" adalah pera$at dan dokter yang bertanggung ja$ab terhadap tindakan tersebut ;angkahlangkah pelaksanaan identi"ikasi pasien yang akan dilakukan tindakan in2asi" adalah: -. 4emberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri . 4elakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan
sudah
ada
persetujuan tindakan in2asi" dari pasien! keluarga 5. 4elakukan identi"ikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan ja$aban pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis 6. 4emberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan in2asi" yang akan dilakukan oleh 0*1* . 1ika data pasien tidak lengkap, in"ormasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum dilakukan tindakan! prosedur in2asi". 9. Identifikasi pasien saat pasien ra7at jalan tanpa pe,asangan gelang a. *asien ra$at jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bil pasien
dilakukan tindakan! prosedur in2asi" b. *ada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke *oliklinik, petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identi"ikasi setelah pasien berhadapan dengan petugas. denti"ikasi dilakukan dengan cara meminta pasien ! keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien c. ebelum melakukan suatu prosedur ! terapi, tenaga medik harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir d. 1ika pasien ra$at jalan tidak dapat mengidenti"ikasi dirinya sendiri, 2eri"ikasi data dengan menanyakan kepada keluarga ! pengantar pasien :. Identifikasi na,a pasien 4ang sa,a di ruangan ra7at inap a. 1ika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diin"ormasikan kepada
pera$at yang bertugas setiap kali pergantian jaga b. 'erikan label ! penanda berupa Epasien dengan nama yang samaF di lembar pencatatan, lembar obatobatan, dan lembar tindakan ;. Identifikasi pasien saat 5a4i 5aru la3ir atau ne$natus a. Cang melakukan identi"ikasi pada bayi yang baru lahir adalahG dokter, bidan,
dan atau pera$at yang membantu melakukan persalinan ! operasi Caesar b. @aktu melakukan identi"ikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim ibu
;angkahlangkah yang dilakukan adalah: -. 4elakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh dokter dan pera$at untuk melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi . 4enunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu dan bayi dengan meletakkan bayi pada tubuh ibunya c. 4elakukan identi"ikasi bayi baru lahir dengan cara mencatat nama untuk sementara, yaitu bayi Ny.sesuai nama ibu bayi, jenis kelamin, berat dan panjang badan, tanggal dan jam saat lahir yang dilakukan di depan ibu bayi atau keluarganya d. 4emasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan gelang identitas e. elain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di identi"ikasi dengan melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi serta jempol tangan f.
kanan dan kiri ibu pada surat keterangan kelahiran 'ila bayi yang baru sudah lahir sudah memiliki nomor rekam medis maka
identitas pada gelang identitas diganti sesuai dengan identitas bayi yang baru g. +elang identitas bayi dipasangkan juga ke pergelangan tangan ! kaki ibu bayi h. 'ila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identi"ikasi dilakukan kepada i.
ibu bayi atau keluarganya 'ila ibu atrau keluarga bayi tidak ada, maka diidenti"ikasi dilakukan dengan cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang ada pada berkas rekam medis
<. Identifikasi 5a4i ,en4usui a. etiap ibu yang baru melahirkan harus terpasang gelang identi"ikasi bayinya
dan gelang identi"ikasi ibu b. ebelum ibu menyusui bayinya, maka harus dicocokkan gelang identitas bayi tersebut dengan yang gelang identitas bayi yang terpasang 1=. Identifikasi jena>a3 1ena%ah dari ruangan 0i instalasi pemulasaran jena%ah identitas jena%ah kembali yaitu nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai gelang identitas jena%ah di buku registrasi nstalasi pemulasaran 1ena%ah 11. Identifikasi pasien dengan k$ndisi tertentu pasien dengan kondisi tertentu yang tidak dapat berkomunikasi mis: pasien tidak
sadar, terpasang 2entilator, sedang dalam pera$atan intensi", tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah nahasa dan tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada perterjemah, karena usia (bayi),
gangguan kogniti" (dementia atau kelainan mental), kondisi medis (koma, dll). dentitas ditanyakan kepada keluarga! pasien dan cocokkan dengan gelang pasien. Apabila pasien tidak ada keluarga mak identitas diperiksa dengan mempergunakan rekam medis oleh dua orang petugas, dan cocokkan dengan gelang identitas pasien E. %?NIT?/ING DAN E@ALUAI a. eluruh jajaran manajemen umah akit secara berkala melakukan monitoring
dan e2aluasi pada unit kerja terkait dengan pelaksanaan identi"ikasi pasien secara baik dan benar b. Komite keselamatan pasien & 'unda #hamrin secara berkala melakukan e2aluasi kebijakan, pedoman, panduan, dan *H keselamatan pasien terkait identi"ikasi yang digunakan di rumah sakit c. &nit kerja melakukan audit terhadap kegiatan pelaksanaan pemasangan dan pelepasan gelang identitas dan gelang risiko yang merupakan indicator sasaran keselamatan pasien - dengan menggunakan instrumen d. Komite keselamatan pasien & 'unda #hamrin membuat tindak lanjutnya berdasarkan hasil audit dan meneruskan ke komite mutu & 'unda #hamrin e. Komite mutu umah akit & 'unda #hamrin melakukan analisis data indicator terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan identi"ikasi pasien dan melaporkannya kepada 0irektur &tama secara berkala
BAB I@ D?!U%ENTAI A. Pen#atatan dan Pelap$ran -. *emantauan atau monitoring dan e2aluasi terkait dengan pelaksanaan identi"ikasi
pasien dilakukan secara berkala oleh seluruh unit kerja terkait menggunakan "ormulir pemantauan yang sudah ditetapkan . umah akit $ajib melakukan pencatatan dan pelaporan yang diakibatkan oleh kesalahan identi"ikasi, baik kejadian tidak diharapkan (K#0), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel
5. *encatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan identi"ikasi pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan *asien umah akit 6. *elaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidenti"ikasi pasien dari masing masing unit kerja dikirim ke Komite Keselamatan *asien dengan menggunakan "ormulir laporan insiden . Komite Keselamatan *asien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada 0irektur umah akit secara berkala melalui Komite 4utu umah akit B. Pelap$ran Insiden6 !ejadian !esala3an Identifikasi Pasien -. etiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identi"ikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang ber$enang di unit kerja tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens . *etugas harus berdiskusi dengan Kepala nstalasi atau 4anajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien! keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identi"ikasi 5. ontoh kesalahan yang dapat terjadi, adalah: a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis b. Kesalahan in"ormasi! data di gelang pengenal c. #idak adanya gelang pengenal di pasien d. 4isidenti"ikasi data! pencatatan di rekam medis e. 4isidenti"ikasi pemeriksaan radiologi ". egistrasi ganda saat masuk rumah sakit g. alah memberikan obat ke pasien h. *asien menjalani prosedur yang salah i. alah pelabelan identitas pada sampel darah 6. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidenti"ikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana misidenti"ikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur . 'eberapa penyebab umum terjadinya misidenti"ikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi! tata usaha -. alah memberikan label . Kesalahan mengisi "ormulir 5. Kesalahan memasukkan nomor! angka pada rekam medis 6. *enulisan alamat yang salah . *encatatan yang tidak benar! tidak lengkap! tidak terbaca b. Kegagalan 2eri"ikasi -. #idak adekuatnya! tidak adanya protocol 2eri"ikasi . #idak memenuhi protocol 2eri"ikasi c. Kesulitan komunikasi Dambatan akibat penyakit pasien, kondisi keji$aan pasien, atau keterbatasan bahasa 9. 1ika terjadi insidens akibat kesalahan identi"ikasi pasien, lakukan hal berikut ini: a. *astikan keamanan dan keselamatan pasien
b. *astikan bah$a tindakan pencegahan cedera telah dilakukan c. 1ika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah satu dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bah$a langkah langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat 8. /eisi dan Audit -. *anduan ini akam dikaji ulang dalam kurun $aktu tahun . encana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan #im Keselamatan *asien serta dan Komite 4utu umah sakit dan akan dilaksanakan dalam $aktu 9 bulan setelah implementasi kebijakan 5. Audit klinis meliputi: a. 1umlah persentase pasien yang menggunakan gelang! kalung identitas b. Akurasi dan reabilitas in"ormasi yang terdapat di gelang! kalung identitas c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang! kalung identitas d. nsiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidenti"ikasi 6. etiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identi"ikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan re2isi kebijakan
Direktur Uta,a'