PENYAKIT TIROID Sejumlah penyakit tiroid banyak ditemukan dalam populasi umum khususnya pada wanita muda. Di Amerika Utara diperkirakan insiden dari goit goiter er non non toks toksik ik yang yang sp spor orad adik ik seki sekita tarr 5%. 5%. Insi Inside den n hipe hipert rtir iroi oidi dism sme, e, hipotiroidisme dan tiroiditis, masing-masing diperkirakan berkisar 1%.2 Interaksi antara kehamilan dan kelenjar tiroid dapat dilihat dari 3 aspek yaitu :
-
Kehamilan menginduksi
perubahan-perubahan perubahan-perubahan yang menyimpang
dari tes fungsi tiroid.
-
Ada hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin.
-
Ada sejumlah sejumlah kondisi abnormal abnormal pada kehamilan yang berhubungan berhubungan dengan kondisi tiroid. Autoan Autoantib tibodi odi tiroid tiroid berhub berhubung ungan an dengan dengan pening peningkat katan an kejadi kejadian an
abortus dini dan tirototoksikosis serta hipotiroidisme yang tidak diobati berhubungan dengan luaran kehamilan yang jelek. Terbukti pula bahwa sejumlah penyakit tiroid autoimun yang telah membaik pada kehamilan dapat mengalami eksaserbasi saat postpartum.2 Pada kehamilan kehamilan terjadi terjadi perubahan perubahan-peru -perubaha bahan n struktur struktur dan fungsi fungsi tiroid yang dapat membingungkan pada saat akan membuat diagnosis kelainan kelainan tiroid. tiroid. Jadi untuk membuat membuat suatu suatu diagnosis diagnosis kelainan kelainan tiroid dan interp interpret retasi asi tes fungsi fungsi tiroid tiroid maka maka diperl diperluka ukan n penget pengetahu ahuan an mengen mengenai ai peruba perubahan han-pe -perub rubaha ahan n yang yang terjad terjadii ini. ini. Secar Secara a anatom anatomis is terjad terjadii sediki sedikitt pem pembes besaran aran
kele kelen njar jar
tir tiroid oid
kar karena ena
hip hiperpl erplas asia ia
gland landul uler er
dan dan
meningkat meningkatnya nya vaskular vaskularisasi isasi.. Pada gambaran gambaran histologis histologis tampak tampak kelenjar kelenjar aktif membentuk dan mensekresi hormon tiroid. Pada pemeriksaan USG tampak tampak pertam pertambah bahan an volum volume e kelenj kelenjar ar tiroid tiroid namun namun ekostr ekostrukt uktur ur dan ekogen ekogenisi isitas tasnya nya tidak tidak beruba berubah. h. Harus Harus diinga diingatt bahwa bahwa keham kehamila ilan n tidak tidak meny menyeb ebab abka kan n
tiro tirom megal egalii
sehi sehing ngga ga
seti setiap ap
goit goiter er
atau atau
nodu nodull
yang yang
ditemukan harus dianggap sebagai suatu keadaan yang patologis.2, 3 Selama Selama
kehami kehamilan lan terjadi terjadi peningka peningkatan tan ambila ambilan n radioi radioiodi odin n oleh oleh
kelenjar tiroid ibu. Pada awal bulan kedua konsentrasi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dalam serum akan meningkat pesat. Thyroid binding globulin, globulin, su suat atu u prot protein ein yang yang meng mengik ikat at horm hormon on tiro tiroid id juga juga meni mening ngka katt
kadarnya. Hal ini
disebabkan karena pengaruh hormom estrogen yang
merangsang produksi sel-sel hepatosit dan mengubah glikosilasi protein sehingga degradasi protein dihambat. Thyrotropin – releasing hormone (TRH) tidak terdeteksi dalam serum ibu, dan sekresinya tidak berubah dalam kehamilan. Pada pertengahan kehamilan kadar TRH janin sudah dapat dideteksi namun tidak meningkat.2 TSH (thyroid stimulating hormone) suatu hormon glikoprotein yang serupa dengan FSH, LH dan hCG, tidak terikat pada protein karier. Kadarnya tidak berubah selama kehamilan dan tidak melewati plasenta.2, 4 Untuk menilai fungsi tiroid ibu maka diperlukan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) dan FT3 (free triiodotironin). Kadar T4 total dan T3 total tidak dipakai dalam kehamilan.3, 4 Kelenjar tiroid janin mulai menangkap iodin dan mensintesis T4 setelah kehamilan 10 minggu. Selanjutnya kadar TSH dan T4 dalam plasma janin akan meningkat sementara kadar T3 tetap rendah. Hanya sebagian kecil hormon tiroid ibu yang melewati plasenta namun demikian penting untuk perkembangan otak janin khususnya pada janin dengan hipotiroidisme
kongenital.
Iodin,
obat-obat
anti
tiroid
dan
thyroid
stimulating imunoglobulin.2, 3 Setelah persalinan kadar TSH bayi meningkat pesat mencapai puncaknya sekitar 30
µU/ml
dalam beberapa jam kemudian yang diikuti
pula dengan peningkatan kadar T3 dan T4. Beberapa hari kemudian kadar TSH dalam plasma akan menurun mencapai kadar seperti pada orang dewasa, sedang kadar T3 dan T4 dalam plasma akan menurun setelah kurang lebih satu bulan.2, 3 HIPERTIROIDISME Insiden tirotoksikosis atau hipertiroidisme dalam kehamilan berkisar 1 : 2000 kehamilan. Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosis pada saat kehamilan, untuk itu ada beberapa tanda yang dapat membantu : 2, 3 1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang berhubungan dengan kehamilan normal. 2. Peningkatan denyut nadi pada waktu tidur. 3. Thyromegali
4. Exophtalmus 5. Kegagalan pertambahan berat badan pada wanita yang non obese walaupun mendapat asupan nutrisi yang normal atau meningkatkan nutrisinya. Konfirmasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) yang meningkat, dan kadar thyrotropin kurang dari 0,1 mU/L. Kedua pemeriksaan ini akurat untuk menemukan hipertiroidisme subklinis.1, 2 Kasus tirotoksikosis yang sangat sering ditemukan dalam kehamilan adalah penyakit Graves yang disebabkan proses autoiumun spesifik biasanya berhubungan dengan thyroid stimulating antibodies. Antibodi ini menyerupai thyrotropin dalam kemampuannya untuk merangsang fungsi tiroid. Keduanya berperan dalam hiperfungsi tiroid dan perkembangan penyakit Graves. Amino dkk (1982)
melaporkan adanya penurunan
aktivitas thyroid stimulating antibodi dalam masa kehamilan pada 41 wanita penderita penyakit Graves. Hal ini berhubungan dengan remisi yang terjadi pada hampir semua kehamilan. Antara 1- 4 bulan postpartum banyak yang kembali mengalami peningkatan antithyroid antibodi yang disertai dengan hipertiroksinemia. penurunan
kadar
antibodi
dalam
King dan Jones (1998) menemukan kehamilan
berhubungan
dengan
peningkatan kadar thyroid stimulating blocking antibody seperti bayangan cermin.
Perubahan
ini
berhubungan
dengan penurunan
FT4
pada
kehamilan dan akan kembali ke nilai normal setelah 4 bulan postpartum. Jadi nampaknya perbaikan thyroid stimulating antibodi yang terjadi dalam kehamilan disebabkan oleh produksi blocking antibodi tesebut.2, 5 Pada kehamilan mola, kadar tiroksin dapat meningkat dengan nyata namun karena saat ini penyakit tersebut sudah dapat didiagnosis secara dini maka kejadian hipertiroidisme sudah berkurang dibanding pada masa lalu. Goodwin dan Hershman memperkirakan insidennya sekitar 20%. Penanganan Tirotoksikosis
dalam
kehamilan
umumnya
diterapi
secara
medisinalis. Hipertiroidisme hampir selalu dapat dikontrol dengan obatobat thioamide. Ada yang lebih senang memakai propylthiouracil (PTU) karena obat ini dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, lebih sedikit
melewati
plasenta
dan
tidak
menyebabkan
aplasia
kutis
seperti
methimazole. Leukopenia sesaat ditemukan pada 10 persen penderita yang mendapat thioamide namun pengobatan tidak perlu dihentikan. Hal ini tidak berhubungan dengan dosis obat dan karena onsetnya akut maka tidak diperlukan pemeriksaan leukosit serial. Kurang lebih 0,2% akan mengalami agranulositosis secara tiba-tiba sehingga pengobatan harus dihentikan. Bila terjadi demam dan nyeri tenggorokan maka pasien harus diberitahu
untuk
menghentikan
penggunaan
obat
dan
dilakukan
pemeriksaan darah lengkap. Walaupun thioamide mempunyai potensi untuk menimbulkan komplikasi pada janin namun sulit untuk mengatakan bahwa semua kelainan tiroid neonatal karena obat ini sebab thyrotropin blocking antibodi juga melewati plasenta dan mungkin berikatan dengan kelenjar tiroid janin.2, 5 Dosis PTU yang diberikan berdasarkan pengalaman empirik dan untuk
wanita
yang
tidak
hamil
American
Thyroid
Assocciation
menganjurkan dosis awal 100-600 mg untuk PTU atau 10-40 mg untuk methimazole. Untuk wanita hamil American College of Obstetricians and Gynecologist (1993) menganjurkan dosis awal PTU 300 – 450 mg perhari. Wing dkk (1994) melaporkan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi kadar FT4 indeks adalah 7-8 minggu baik dengan PTU atau methimazole. Berbagai peneliti melaporkan pengalaman yang berbeda dalam pemberian obat-obat antitiroid tersebut. Hal ini disebabkan karena kehamilan umumnya menyebabkan remisi.2 Tiroidektomi
dilakukan
setelah
keadaan
tirotoksikosis
dapat
dikontrol dengan pengobatan. Peningkatan vaskularisasi kelenjar tiroid pada saat kehamilan membuat operasi in lebih sulit dibanding pada keadaan tidak hamil. Pada wanita yang tidak dapat bertahan dengan pengobatan atau bila terapi medis memberikan dampat toksis maka tiroidektomi merupakan tindakan yang sesuai.2 Luaran kehamilan pada penderita tirotoksikosis tergantung apakah kontrol metabolik tercapai atau tidak. Pada wanita yang tetap hipertiroid walaupun telah mendapat terapi dan pada mereka yang tidak mendapat
pengobatan, ditemukan peningkatan insiden preeklamsia dan kegagalan jantung demikian pula dengan luaran perinatal yang buruk. 2, 5 Badai tiroid (thyroid storm) adalah kejadian yang jarang ditemukan. Biasanya
pada
penderita
penyakit
Graves
yang
tidak
mendapat
pengobatan namun dapat pula disebabkan oleh tumor fungsional yang besar. Kegagalan jantung lebih sering ditemukan daripada badai tiroid dan efek tiroksin yang berlebihan terhadap miokardium. Bila terjadi badai tiroid atau kegagalan jantung maka penderita harus menjalani perawatan diruang ICU (intensive care unit). Terapi yang spesifik adalah pemberian PTU 1 gram peroral atau digerus dan diberikan lewat selang nasogastrik, kemudian dilanjutkan dengan dosis 200 mg tiap 6 jam. Satu jam kemudian diberikan iodida untuk menghambat pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid. Pemberiannya secara oral
5 tetes dalam bentuk
supersaturated solution of potassium iodide (SSKI) setiap 8 jam ; atau larutan lugol 10 tetes tiap 8 jam. 2, 5 Bila ada riwayat anafilaksis karena pemberian iodine maka dapat diberikan lithium karbonat 300 mg tiap 6 jam. Kadar lithium dalam darah harus dimonitor dan dipertahankan pada kadar 0,5-1,5 mmol/L. Sebagai tambahan banyak senter yang menganjurkan pemberian deksametason 2 mg iv tiap 6 jam untuk 4 dosis untuk menghambat konversi perifer dari T4 ke T3. Ada pula yang menganjurkan pemberian beta blocker, namun obat ini harus digunakan dengan hati-hati pada penderita gagal jantung. Prinsip pengobatan adalah terapi suportif dan penanganan aktif pada hipertensi yang serius, infeksi dan anemia.2, 5 Efek tirotoksikosis terhadap bayi Bayi dapat mengalami tirotoksikosis sesaat yang kadang kala memerlukan terapi obat antitiroid, sebaliknya paparan jangka panjang terhadap obat-obat ini pada saat dalam uterus dapat menyebabkan hipotiroidisme pada bayi. Pada kedua kasus ini dapat berkembang menjadi goiter. Namun pemberian obat yang hati-hati akan sangat menurunkan risiko tersebut di atas. Davidson dkk (1991) melaporkan satu kasus penyakit Grave pada ibu yang diterapi secara berlebihan dengan PTU,
janinnya
menderita
goiter pada
kehamilan 28 minggu,
dan
pemeriksaan
darah
ditemukan
hipotiroidisme.
Pemberian
tiroksin
intraamnion pada minggu ke 35, 36 dan 37 menyebabkan resolusi goiter dengan cepat.
Dari sedikitnya ada 4 penelitian yang mengevaluasi
perkembangan fisik dan intelektual anak yang lahir dari ibu penderita tirotoksikosis yang mendapat pengobatan PTU selama hamil, tidak ada satupun yang menemukan gangguan pertumbuhan dan perkembangan dibanding dengan kelompok kontrol.2, 5 Walaupun telah mencapai keadaan eutiroid baik dengan operasi maupun radiasi, ibu penderita penyakit Graves kadang kala dapat melahirkan bayi dengan manifestasi tirotoksikosis termasuk goiter dan eksopthalmus. Watson dan Fiegen (1995) melaporkan satu kasus hidrops non imun dari janin yang tirotoksikosis. 2 Tirotoksikosis neonatal terjadi akibat pasase thyroid stimulating antibodi dari ibu. Janin yang mengalami tirotoksikosis ini dapat mengalami kematian dalam rahim. Gejala tirotoksikosis pada janin didiagnosis bila ada takikardia, walaupun hal ini sudah merupakan bukti untuk segera memberikan
pengobatan
namun
ada
yang
menganjurkan
untuk
melakukan pengambilan sampel darah dari tali pusat untuk pemeriksaan status tiroid janin. HIPOTIROIDISME Hipotiroidisme didiagnosis secara klinis bila kadar FT4 rendah dan kadar thyrotropin meningkat. Dalam kehamilan jarang ditemukan karena keadaan
ini
berhubungan
dengan
infertilitas.
Hipotiroidisme
pada
umumnya terjadi sekunder karena destruksi kelenjar tiroid oleh penyakit autoimun, operasi atau terapi iodin radioaktif.
Penderita hipotiroidisme
yang hamil mempunyai insiden komplikasi eklampsia dan solusio plasenta yang tinggi serta berhubungan dengan tingginya kasus berat badan lahir rendah dan kematian janin dalam rahim. Ditemukan pula angka fetal distres yang tinggi dalam persalinan dan kegagalan jantung.2, 5 Hipotiroidisme subklinis adalah pasien yang asimptomatik dimana terjadi peningkatan kadar serum thyrotropin yang abnormal dan kadar T4 yang normal. Pada wanita berumur 18 – 45 insidennya sekitar 5 %, dan dalam kurun waktu 1 -4 tahun sekitar 10-20% akan berkembang menjadi
hipotiroidisme. Faktor risiko adalah kadar thyrotropin lebih dari 10 mU/L dan adanya antibodi antimikrosomal. The American Thyroid Association menganjurkan pemberian pengobatan sebelum keadaan ini berkembang menjadi simptomatik.2 Dampak hipotiroidisme subklinis terhadap kehamilan belum jelas namun
dianjurkan
terapi
sulih
thyrotropin.
Ada
pendapat
yang
mengatakan bahwa keadaan ini mempunyai risiko untuk mengalami hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan prematur. Penelitian lain menemukan penurunan kecerdasan pada anak-anak yang lahir dari ibu dengan hipotiroidisme subklinis yang tidak mendapat pengobatan. Dampak hipotiroidisme terhadap janin dan bayi Pada masa lalu, karena bayi-bayi yang lahir dari ibu yang hipotiroid tampak sehat dan tanpa tanda-tanda klinis adanya disfungsi tiroid maka disangka bahwa mereka eutiroid dengan perkembangan yang normal. Namun saat ini diketahui bahwa hormon tiroid ini diperlukan untuk perkembangan mental sehingga bayi dari ibu penderita hipotiroid yang nyata maupun subklinis mempunyai risiko untuk mendapat bayi dengan perkembangan mental yang tidak normal. Pop dkk (1999) menunjukkan bahwa kadar FT4 pada kehamilan 12 minggu yang kurang dari persentil ke 10 mempunyai risiko yang signifikan untuk mendapat gangguan perkembangan
psikomotor.
Berdasarkan
temuan-temuan
ini
maka
Perkumpulan Endokrin pada tahun 2000 menganjurkan program skrining bagi semua wanita hamil, namun nampaknya pengobatan yang diberikan setelah periode perkembangan otak janin nampaknya tidak efektif sehingga
American
Association
of
Clinical
Endocrinologists
tidak
menganjurkan untuk melakukan skrining rutin pada masa antepartum. Dianjurkan untuk melakukan skrining dan pengobatan yang sesuai pada wanita yang berencana untuk hamil.2, 5 Pengobatan Diberikan terapi sulih tiroksin dengan dosis 50 –100
µg
perhari.
Kadar thyrotropin serum diukur dengan interval 4 – 6 minggu dan penambahan dosis tiroksin sekitar 25-50
µg.
Ada yang menganjurkan
pemberian levothyroxine (synthyroid), yang merupakan preparat T4 murni, bila digunakan dengan dosis yang sesuai maka akan menormalkan kadar T4, T3 dan TSH. Tujuan pengobatan untuk mempertahankan kadar thyrotropin pada kadar normal atau sedikit di bawah normal. Pada saat hamil kadar thyrotropin diperiksa tiap semester. Kehamilan meningkatkan kebutuhan tiroksin sekitar 50 µg.2, 5 Bila terapi radioiodine ablasi pada ibu selama kehamilan merupakan penyebab terjadinya hipotiroidisme maka
akan juga menyebabkan
kerusakan pada kelenjar tiroid janin, sehingga diperlukan evaluasi yang cermat dan mungkin diperlukan terapi profilaksis untuk mencegah hipotiroidisme pada bayi.2 DEFISIENSI YODIUM Asupan yodium yang adekuat merupakan faktor penting untuk perkembangan susunan saraf dan kelenjar tiroid janin. Defisiensi yodium akan menyebabkan terjadinya kreatinisme endemik. Pada tahun 1990 WHO memperkirakan 20 juta penduduk dunia mengalami kerusakan otak (yang sebenarnya bisa dicegah ) yang berhubungan dengan defisiensi yodium. Cao dkk melakukan penelitian di Cina pada tahun 1994 menemukan bahwa wanita hamil yang mendapat suplementasi yodium pada trimester pertama dan kedua hanya 2% yang mempunyai bayi dengan kelainan neurologi sedang sampai berat. Angka ini meningkat menjadi 9% pada kelompok yang tidak mendapat suplemen yodium. Jadi suplementasi yodium diperlukan oleh ibu-ibu hamil di daerah –daerah endemik
defisiensi yodium
seperti Amerika Latin, Asia dan Afrika.
Idealnya suplemetasi ini diberikan sebelum konsepsi.2 PENYAKIT TIROID NODULER Evaluasi dan penanganan nodul tiroid dalam kehamilan tergantung pada tahapan kehamilan. Nodul yang soliter mempunyai kemungkinan menjadi ganas sekitar 5 – 30%, walaupun ganas, kebanyakan adalah neoplasma derajat rendah. Pemeriksaan USG mampu mendeteksi nodul yang berukuran lebih dari 0,5 cm dan juga dapat ditentukan apakah konsistensinya padat atau kistik.
Aspirasi jarum halus merupakan metode terbaik untuk melakukan evaluasi nodul tiroid pada saat hamil. Dianjurkan melakukan biopsi pada pertengahan kehamilan, untuk lesi padat yang berukuran > 2 cm dan lesi kistik yang berukuran > 4 cm. Biopsi dilakukan hanya bila ada limfadenopati di leher atau bila nodul membesar.1, 2 Wanita hamil dengan nodul tiroid yang teraba harus menjalani pemeriksaan fungsi tiroid untuk mengetahui apakah nodul tersebut hiperaktif dan perlu dilakukan pemeriksaan USG pada kelenjar tiroid. Pada umumnya nodul kistik berhubungan dengan tirotoksikosis dan tidak ganas. Nodul ini berhubungan dengan goiter multinoduler dan adenoma toksik soliter.3 Berhubung karena sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasi baik maka bila terdiagnosis saat hamil operasi tiroidektomi dapat ditunda sampai postpartum. Bila kehamilan kurang dari 24 - 26 minggu yang merupakan
waktu
dimana
operasi
tidak
menyebabkan
persalinan
prematur maka tiroidektomi dapat dilakukan dengan aman.2 TIROIDITIS POSTPARTUM Tiroiditis postpartum merupakan kelainan tiroid postpartum yang paling sering ditemukan, biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama postpartum dan menyebabkan hipertiroidisme ringan atau sedang sampai 2 bulan dan kemudian diikuti oleh hipotiroidisme selama beberapa bulan sesudahnya. Penyakit ini sering ditemukan pada stadium hipotiroid. Penyebabnya diduga karena proses inflamasi yang diikuti oleh autoreaksi dari sistem imun. Gambaran khas pada pemeriksaan berupa suatu tiroiditis limfositik yang destruktif. Pada palpasi ditemukan goiter kecil yang tidak lunak. Stadium hipertiroid pada penyakit ini dapat dibedakan dengan penyakit Graves bila ada proptosis yang hanya terjadi pada penyakit Graves. Namun demikian harus dilakukan pemeriksaan ambilan RAI (radioactive iodine) yang meningkat pada penyakit Graves dan hanya < 5% pada tiroiditis postpartum.1, 2 Keadaan hipertiroid dapat diobati dengan propranolol sedang gejala hipotiroidisme
diobati
dengan
pemberian
tiroksin.
Walaupun
pada
sebagian besar penderita fungsi tiroid akan kembali normal, namun
kelainan
ini
dapat
terjadi
lagi
pada
kehamilan
berikutnya
hipotiroidisme dapat menetap atau berulang pada sepertiga kasus.1, 2
dan
