No. RM Nama Tanggal lahir
PEMERINTAH KOTA BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR Jl. Dr. Sumeru No 120. (0251) 8312292 Fax (0251) 8371001, Bogor-16111 E-mail :
[email protected]
:_____________________ :_____________________ :_____________________ :_____________________ :_____________________
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG Tanggal
No
Skrining Oleh PPA
1
Usia Pasien ≥ 65 tahun
2
Pasien tinggal sendiri/tinggal dengan pengasuh
3
Pasien memiliki keterbatasan fisik atau kognitif □ Mobilitas
Ya
Tidak
□.......
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Retardasi mental, tidak dapat membaca dan/atau menulis 4
Pasien yang dirawat bersama oleh ≥ 3 DPJP
5
Pasien dengan penggunaan obat pulang ≥ 5 obat
6
Pasien dengan perawatan luka, rehabilitasi medis, rehabilitasi psikososial dll
7
Pasien dengan prolonged alat bantu hidup □ Pace Maker
□ Ventilator
□ NGT
□ Tracheostomy
□ Oksigen
□.......
□ VP
□.......
8
Pasien Readmisi ≥ 3 kali dalam 6 bulan
9
Pasien terminal
10
Pasien dengan manajemen nyeri ( VAS > 7 )
11
Pasien dengan masalah administrasi
12
Lain-lain : ....... ....... ....... .......
Lanjutkan Pengisian Form A dan Form B Jika Ada Jawaban "YA" □ Ya
□ Tidak .
........,.................
Nama dan Paraf