surat pernyataan masuk islam

SURAT PERNYATAAN TELAH MEMELUK AGAMA ISLAM

Pada hari hari ini, MInggu MInggu Tanggal Tanggal dua puluh puluh satu bulan Septemb September er tahun dua ribu delapan, yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat

 Tem  Tempa patt Tgl Tgl Lah Lahir ir Usia

: Dina Handriany binti H Ha an Kiam Nio : Pasar Mangga Besar, Jl. Kebon Jeruk XIX RT 011/09 Kelurahan Maphar Kecamatan  Tamansari Jakarta Barat : Jaka Jakart rta, a, 21 21 Mare Marett 1983 1983 : 25 Tahun

atas atas kema kemaua uan n send sendir irii deng dengan an sada sadar, r, ridh ridho o dan dan ikhl ikhlas as sert serta a tanp tanpa a ada ada paksaan dari siapapun, menyatakan diri saya dengan bersungguh-sungguh memel emelu uk agam gama Isla Islam m dan menja enjadi di seor eorang mus usllimah imah yang yang taat taat menjalankan syariat Agama Islam, dengan ini saya mengucapkan dua kalimat syahadat :

‫ل‬ ِ ‫ا‬   ُ ‫و‬ْ ‫س‬ُ ‫ر‬َ ‫دا‬ً‫م‬َ‫ح‬َ  ُ ‫أ ن‬ ُ‫هد‬َ ‫ش‬ْ ‫أ‬ََ ‫ُل‬ُ ‫ا‬ِ‫إ‬ َ ‫إ‬َ ِ ‫ن‬ْ ‫أ‬َ ‫د‬ُ‫ه‬َ‫ش‬ْ ‫أ‬َ “Saya bersaksi bahwa tiada tuhan selain Allah dan Muhammad adalah utusan Allah.”  Yang Menyatakan Dina Handriany binti Han Kiam Nio

(…………………………………….) Saksi-saksi:

1…………………………………..(………………………………)

2…………………………………..(………………………………)

3…………………………………..(………………………………)

4…………………………………..(………………………………)

5…………………………………..(………………………………)

Mengetahui. Pengurus Masjid Nurul Hidayah RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

Ketua RT 011 RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

AHMAD SUNARYO

SUKADIR