TESINA
TITULO: Los Trastor Trastornos nos de de Ansiedad Ansiedad en la infanc infancia ia y adolescencia en niños afectados de Autismo de Alto Funcionam Funci onamiento iento y Asperger. Asperger.
AUTORA:
María José Garabito Ramos. (2010)
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INDICE
JUSTIFICACIÓN JUSTIFICAC IÓN DEL TRABAJO PRESENTACIÓN MARCO TEÓRICO CAPÍTULO 1. Los Trastornos de Ansiedad. Descripción y clases. 1.1. 1.1.
La Ansi Ansied edad ad:: una una emoc emoció ión n prim primar aria ia..
1.2. 1.2.
La Ansi Ansied edad ad:: una una varia variabl ble e no no dis discr cret eta. a.
1.3. 1.3.
Los Los Tra Trast stor orno noss de de Ansi Ansied edad ad.. 1.3.1.
Descripción general.
1.3.2.
Clasificación en el DSMIV-TR YCIE-10.
CAPÍTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto funcionamiento y Asperger. 2.1
El concepto Autismo desde su primera definición hasta la actualidad.
2.2 2.2
Clas Clasifific icac ació ión n Diag Diagnó nóst stic ica a en el CIE CIE-1 -10 0 y DSM DSM-IV -IV-TR -TR..
2.3 2.3
Auti Autism smo o de Alt Alto o func funcio iona nami mien ento to y Asp Asper erge ger. r.
CAPÍTULO 3. Características del funcionamiento en el Espectro autista. 3.1. Las dificultades de Integración Sensorial y de Modulación sensorial. 3.2 El déficit en Teoría de la Mente. 3.3 La incapacidad para planificar y predecir. 3.4 El déficit en Inteligencia socioemocional. socioemocional.
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Comorbilidad Trastorno Autista y Asperger Asperger / Trastornos Trastornos CAPITULO 4. La Comorbilidad de Ansiedad. Una hipótesis explicativa.
MARCO EMPÍRICO CAPÍTULO 5. Estudio de un caso : INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ANSIEDAD CON CON UNA NIÑA CON SINDROM SINDROME E DE ASPER ASPERGER. GER.
BIBLIOGRAFÍA ANEXOS
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MARCO TEÓRICO
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JUSTIFICACION DEL TRABAJO El presente trabajo pretende ser un estudio de los Trastornos de Ansiedad y de su relación con los Trastornos del Espectro Autista, en concreto del Autismo de Alto funcionamiento y Asperger. En mi experiencia a lo largo de 8 años de trabajo con niños y niñas afectados de estos Trastornos del Desarrollo, he podido comprobar cómo en su mayoría muestran estados de ansiedad elevada que, en ocasiones, derivan en Trastornos de Ansiedad importantes. La descripción de Trastornos de Ansiedad en personas de funcionamiento normal (sin trastornos del desarrollo), tiene mucho en común con lo que podemos observar en niños con Trastornos del espectro Autista, con la diferencia, de que estas conductas y formas de relación con el medio, en éstos últimos son habituales, es decir, no circunscritas a un período de afectación de un Trastorno de Ansiedad. Algo así, como si estuviesen siempre sufriéndolos. La alta comorbilidad entre unos y otros Trastornos está constatada y siempre me ha parecido, que estos niños y niñas, tenían muchas condiciones personales (tanto psicológicas como neurológicas y orgánicas) que favorecían la aparición de Trastornos de Ansiedad. Leyendo a personas con afectación de este espectro y de alto funcionamiento intelectual me di cuenta de que gran parte de su buena adaptación y desarrollo personal, se debía a su autoconocimiento de cómo funcionan y procesan la información y de cómo captan la realidad, conocimiento, que les permite desarrollar estrategias que facilitan su adaptación a la misma, sin sufrimiento o con el mínimo posible. Pensé en el éxito por ejemplo de Temple Grandin respecto a su maravillosa capacidad de adaptación al mundo de los “sensorialmente normales” y en cómo esta capacidad de adaptación radicaba en el buen conocimiento acerca de su propio funcionamiento sensorial, lo que le permite elaborar estrategias de adaptación que hacen su relación con el mundo más flexible.
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El interés del presente trabajo está en profundizar en esta idea así como proponer que se trabaje de forma sistemática y preventiva el manejo de la ansiedad, al igual que se hace con otras necesidades importantes para ellos, como por ejemplo la enseñanza sistemática de las habilidades sociales o de la pragmática del lenguaje. Se propone que, además de estas cuestiones, se incluya la enseñanza sistemática de su propio autoconocimiento, de su propio funcionamiento sensorial y procesamiento de la información así como de técnicas de control de la ansiedad, que con estas personas de nivel intelectual medio o incluso alto, es posible. Por último, se expone un caso con el que se ha trabajado en esta línea, intentando mostrar las técnicas utilizadas y los resultados obtenidos.
PRESENTACIÓN La secuencia lógica del presente trabajo será la siguiente: En un primer apartado, Marco Teórico, se realiza una aproximación a la naturaleza del constructo Ansiedad así como a la de los Trastornos de Ansiedad y a la clasificación que de ellos hacen los principales manuales diagnósticos (DSM-IV-TR y CIE-10). A continuación nos aproximaremos a las descripciones aceptadas de los Trastornos del Espectro Autista y más concretamente el Autismo de Alto funcionamiento y el Síndrome de Asperger. Por último, nos centraremos en el estudio de aquellas características del funcionamiento de las personas con Espectro Autista, que creemos pueden favorecer la existencia de niveles altos de ansiedad en general y la aparición de Trastornos de Ansiedad en particular. En un segundo apartado, Marco Empírico, presentaremos un caso de sujeto único, en el que se describe el tratamiento de un Trastorno de Ansiedad realizado con una niña de 11 años con diagnóstico de Síndrome de Asperger.
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CAPÍTULO 1. Los Trastornos de Ansiedad. Descripción y clases. 1.1 La Ansiedad: una emoción primaria. 1.2
La Ansiedad: una variable no discreta.
1.3
Los Trastornos de Ansiedad. 1.3.1 Descripción general. 1.3.2 Clasificación en el DSMIV-TR y CIE-10.
1.1. La Ansiedad: una emoción primaria. Una Emoción es una reacción que surge de la relación o interacción con el medio, relación que viene mediada por la percepción del mismo. La Ansiedad es considerada una emoción primaria, en tanto que es innata y universal, onto y filogenéticamente programada en la especie humana. No está mediada por la cultura, aunque pueda estarlo la manifestación conductual que genere. Tiene por tanto una base biológica importante, muy bien descrita, por LeDoux entre otros, en sus múltiples estudios sobre el funcionamiento del cerebro emocional que se corresponde con el Sistema Límbico cerebral. Es por tanto una emoción básica, junto con la alegría, tristeza, la rabia y el asco. Y como todas ellas, tiene una importante función adaptativa original. La Ansiedad por tanto es una emoción natural que todos los seres humanos experimentamos ante diferentes situaciones que podemos sentir o interpretar como amenazantes o que ponen en cierto peligro o inseguridad nuestra situación vital: es la emoción que responde al miedo. Es una emoción con fines adaptativos que desencadena una serie de reacciones fisiológicas y prepara nuestro cuerpo para enfrentarnos al peligro o exigencia situacional concreta. Podemos decir que es situacional, y que una vez cambie tal situación la emoción deberá desaparecer. Puede ser además sentida como positiva o negativa según sea la perspectiva de éxito que tengamos acerca del resultado de afrontamiento de tal situación. Sin embargo, la mayoría de las veces, está
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asociada a la angustia, a la aflicción, así la define el Diccionario de la Real Academia de la Lengua: “Estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo”. Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos”. (RAE). Surge en esta definición el concepto angustia, asociado al de ansiedad. La angustia es un término muy usado en psicopatología clásica y hace referencia a la vivencia de opresión, de agobio, de angostamiento… hace referencia a la corporalidad en su conjunto caracterizado por un sentimiento inmotivado que no necesita de acompañarse de objeto amenazante concreto, a veces, con sentido anticipatorio. (Rodríguez Sacristán, 2009). La angustia es un sentimiento que casi siempre se vivencia como patológico y tiene un gran anclaje corporal, es decir, se vive como muy corporalizado (al igual que el dolor) y que nos paraliza y nos deja quietos, como protegiéndonos de un supuesto infarto de corazón o algo por el estilo; la vivimos como una reacción de “sobrecogimiento”. (Yllá Segura, 2008). La ansiedad parece más bien un sentimiento unido al sobresalto: se respira jadeando o suspirando y la persona con ansiedad tiende a moverse, a hacer aspavientos. (Yllá Segura, 2008). La ansiedad sería un afecto penoso asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero vivido de forma desagradable. La angustia sería una sensación acompañada de un cortejo de manifestaciones somáticas (neurovegetativas y viscerales). Y el miedo, estaría asociado a un objeto o situación precisa, sea a causa de la experiencia, o de la educación. (Marcelli, D., 2007). En el presente trabajo, no diferenciamos ambos términos, dado que en la literatura de habla inglesa tampoco existen términos diferentes para las dos situaciones referidas. La función básica de la ansiedad , es la de asegurar la supervivencia. Es por ello que es una emoción adaptativa. La ansiedad, si no sobrepasa unos límites, nos ayuda a responder de forma más eficaz y eficiente a las necesidades que nos plantea el medio. Cuando deja de serlo, es decir, cuando provoca la desadaptación debido a que aparece cuando no existe ningún componente situacional que ponga en peligro la vida, ni que exija un nivel de activación como el que desencadena esta emoción, es cuando hablamos de un estado de ansiedad anormalmente alto y 8
perjudicial, que, si se mantiene en el tiempo, puede convertirse en un Trastorno de Ansiedad. En resumen, la ansiedad puede ser normal o patológica según que nos sirva para sobrevivir o nos impida hacerlo de forma adaptada y placentera. Esta ansiedad, que hemos definido como emoción, viene acompañada de respuestas fisiológicas, motoras y subjetivas. Se define como un complejo patrón de tres tipos de reacciones ante la percepción de un amenaza: respuestas motoras (por ejemplo salir corriendo, voz temblorosa, cerrar los ojos), respuestas fisiológicas (por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca, tensión muscular, molestias de estómago) y respuestas subjetiva (por ejemplo, pensamientos de peligro, pensamientos e falta de capacidad, imágenes de daños corporales). ( Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). La ansiedad la vamos a entender a partir de ahora como una vivencia displacentera y angustiosa, provocada por un situación percibida como amenazante que puede ser real o imaginaria y que expresada a través de síntomas conductuales, fisiológicos y subjetivos. Las situaciones que provocan ansiedad en la infancia y adolescencia son muy variadas, pero suelen estar referidas al mundo de la escuela, médico o familiar así como también a experiencias internas de índole individual.
1.2. La Ansiedad: una variable no discreta. La ansiedad constituye una variable continua porque puede presentarse en diferentes grados y siempre, en algún grado está presente. Por ello, podemos hablar de Ansiedad alta aunque no exista un Trastorno de Ansiedad. Los Trastornos de Ansiedad, son por el contrario, no dimensionales. Son categorías discretas en las que se definen una serie de criterios de inclusión (que deben estar presentes) y de exclusión (que no deben estar presentes), para presentar el trastorno. Existen mucha controversia acerca de si estas clasificaciones discretas son útiles y realmente fiables (medidas consistentes entre diferentes juicios clínicos).
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Según Rodríguez Sacristán (2009) la ansiedad debe ser estudiada de forma multiaxial atendiendo a diferentes criterios: -
Temporal (aguda o crónica).
-
De la normalidad (normal o patológica).
-
De personalidad (ansiedad estado/ansiedad rasgo).
-
Fenomenológico estructural (neurótica, psicótica, hipocondríaca).
-
Categorial (CIE-10):
Trastorno de ansiedad fóbica.
Trastorno de pánico.
Trastorno por ansiedad generalizada.
Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Reacciones graves al estrés.
Trastornos disociativos de conversión.
Trastorno de vinculación en la Infancia.
Trastorno de separación.
Trastorno de Hipersensibilidad social.
Dicho autor, señala como situaciones más comunes precipitantes de ansiedad en la infancia: -
Enfermedades e intervenciones quirúrgicas.
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La muerte de amigos o parientes.
-
Las dificultades escolares.
-
Ataques o experiencias sexuales.
-
Los problemas intrafamiliares.
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Las situaciones de miedo.
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Las preocupaciones y situación de peligro imaginario.
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Los accidentes.
-
La menstruación en las niñas.
-
Experiencias traumáticas específicas. “Estrés traumático”.
En cuanto a las causas o factores determinantes de los Trastornos de Ansiedad en el niño y adolescente, la investigación se decanta por que existan múltiples factores, ambientales, genéticos (lo que se heredaría sería una 10
tendencia general, como la reactividad emocional o la responsividad conductual ante un estímulo), así como cogniciones específicas que pueden desarrollar, por ejemplo, la percepción de situaciones como algo hostil o amenazador. (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997).
1. 3.
Los Trastornos de Ansiedad. 1.3.1 Descripción general.
Los trastornos de ansiedad existen cuando el sujeto vive con miedo, angustia e intranquilidad muchas situaciones y cuando esto limita su normal adaptación social, familiar, laboral o escolar. La Ansiedad como Trastorno, podemos describirla como un Síndrome en el cual se pueden apreciar signos (a través de cambios fisiológicos y conductuales evidentes) y síntomas (más subjetivos de malestar intenso, pensamientos y sentimientos de miedo intenso). Este síndrome ansioso podría aparecer en respuesta a diversos estímulos situacionales, específicos o propioceptivos. Esto hace que podamos identificar diferentes tipos de Trastornos de Ansiedad.
A continuación veremos cada uno de estos trastornos tal como los clasifica el DSMIV-TR.
1.3.2 Clasificación en los diferentes manuales diagnósticos. Clasificación en el DSMIV-TR Y CIE-10. La clasificación que vamos a utilizar, describe categorías discretas. Vamos a seguir la clasificación del Manual Diagnóstico de los Desórdenes Mentales (DSM-IV-TR de la Asociación Psiquiátrica Americana) por haberse demostrado fiable, válido y ser el más utilizado junto con el CIE-10 elaborado por la OMS. Tanto uno como otro son ejemplos de manuales categoriales derivados de la clínica, es decir del estudio de casos clínicos y de los criterios que se presentan en cada trastorno particular. 11
Los dos manuales diagnósticos más utilizados por su validez y fiabilidad, el CIE-10 y el DSMIV-TR, no realizan una clasificación de los Trastornos de Ansiedad, específica para la infancia infancia y adolescencia. Solamente Solamente en el DSMIVTR se describe un tipo de trastorno de ansiedad que suele diagnosticarse por primera vez en la infancia, la adolescencia o la niñez, es el Trastorno de Ansiedad por separación. separación. Los trastornos de ansiedad como ya hemos dicho en el punto anterior tiene tres tipos de respuesta: motora, fisiológica y subjetiva. En los niños pequeños es difícil evaluar la respuesta subjetiva, dado la poca capacidad introspectiva y la falta de conocimiento de vocabulario emocional. Para evaluar las repuestas motoras, se utiliza la observación, ya sea directa, estructurada, semiestructurada. Para la evaluación de respuestas fisiológicas, podría usarse también la observación, u aparatos, como la medida de la conductancia de la piel o del ritmo cardiaco. La clasificación que realiza el DSMIV-TR es la siguiente: - La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia. angustia. El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes r ecidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente. El trastorno de angustia con
agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado. - La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas. - La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación. 12
- La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación. - El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad). - El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma. - El trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático. - El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses. - El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente. - El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco no tóxico. - El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta sección con el objetivo de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o contradictoria). Debido a que el trastorno por ansiedad de separación (que se caracteriza por la aparición de ansiedad coincidiendo con la separación de las figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se incluye en la sección “Otros trastornos de la infancia, infancia, la niñez o la adolescencia”. La evitación fóbica fóbica que se limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales se
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denomina trastorno por aversión al sexo y se encuentra recogido en la sección “Trastornos sexuales y de la identidad sexual”. A continuación expondremos expondremos los criterios diagnósticos de cada cada uno de los trastornos citados. Los Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] son:
A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas i nesperadas recidivantes. (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por Ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Ausencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Los Criterios para el diagnóstico de F40.01 F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] son:
A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas i nesperadas recidivantes.
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(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por Ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”). (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Presencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Los Criterios para el diagnóstico de F40.2 Fobia específica [300.29] son:
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la 15
rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Especificar tipo: Tipo animal. Tipo ambiental. El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la
naturaleza y los fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia. Tipo sangre-inyecciones-daño. El miedo hace referencia a la visión de sangre
o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas de carácter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal. Tipo situacional. El miedo hace referencia a situaciones específicas como
transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribución bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera década de la vida. Su incidencia en función del sexo, su patrón de incidencia familiar y su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia. Otros tipos. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos, entre los que se
incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad; fobia a los «espacios» (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción), y el miedo que los niños tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas. 16
Los Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social [300.23] son:
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para
relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). 17
Los Criterios para el diagnóstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3] son:
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): (1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. (2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. (3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. (2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los niños. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
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D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica). Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo
del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Los Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático [309.81] son:
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
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(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
(3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico. (4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. (5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. (4) reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. (5) sensación de desapego o enajenación frente a los demás. (6) restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor). (7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueño. (2) irritabilidad o ataques de ira. (3) dificultades para concentrarse. (4) hipervigilancia. (5) respuestas exageradas de sobresalto. 20
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los
síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
Los Criterios para el diagnóstico de F43.0 Trastorno por estrés agudo [308.3]
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: (1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional (2) reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido). (3) desrealización. (4) despersonalización. (5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma). C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la 21
experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente de los Ejes I o II. Los Criterios para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02] (incluye el trastorno por ansiedad excesiva infantil) son:
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas: (1) inquietud o impaciencia. (2) fatigabilidad fácil. (3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. 22
(4) irritabilidad. (5) tensión muscular. (6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador). D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia),pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo. Los Criterios para el diagnóstico de F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (Indicar enfermedad médica) [293.89] son:
A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico. B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
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C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es una enfermedad médica grave). D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupación
excesivas centradas en múltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia. Con síntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o
las compulsiones en la presentación clínica. Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I,
por ejemplo, F06.4 Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con ansiedad generalizada [293.89]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III. Los Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias son:
A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico. B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio se demuestra que (1) o (2): (1) los síntomas del Criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia o en el primer mes siguiente. (2) el consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la alteración. C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que los síntomas pueden atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al consumo de la sustancia (o medicamento); los síntomas 24
persisten durante un tiempo considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) después del final del período agudo de intoxicación o de abstinencia, o son claramente excesivos en comparación con los que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duración de este consumo; o existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios de carácter recidivante no relacionados con sustancias). D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Nota: Sólo debe efectuarse este diagnóstico en vez del de intoxicación o
abstinencia cuando los síntomas de ansiedad son claramente excesivos en comparación con los que cabría esperar en una intoxicación o una abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Código para el trastorno de ansiedad inducido por (sustancia específica) (F10.8 Alcohol [291.8]; F16.8 Alucinógenos [292.89]; F15.8 Anfetamina [o sustancias similares] [292.89]; F15.8 Cafeína [292.89]; F12.8 Cannabis [292.89]; F14.8 Cocaína [292.89]; F19.8 Fenciclidina [o derivados] [292.89]; F18.87 Inhalantes [292.89]; F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]; F19.8 Otras sustancias [o desconocidas] [292.89]) Especificar si: Con ansiedad generalizada: si predominan una ansiedad o una preocupación
excesivas, centradas en múltiples acontecimientos o actividades. Con crisis de angustia: si predominan las crisis de angustia. Con síntomas obsesivo-compulsivos: si predominan las obsesiones o las
compulsiones. Con síntomas fóbicos: si predominan síntomas de carácter fóbico.
Especificar si De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios diagnósticos de
intoxicación por una sustancia y los síntomas aparecen durante el síndrome de intoxicación.
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De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios diagnósticos de
síndrome de abstinencia de una sustancia y los síntomas aparecen durante o poco después de la abstinencia. Los Criterios para el F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00] son:
Esta categoría incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o evitación fóbica que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Son ejemplos los siguientes: 1. Trastorno mixto ansioso-depresivo: síntomas de ansiedad y depresión clínicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno del estado de ánimo específico ni de un trastorno de ansiedad específico. 2. Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con el impacto social provocado por una enfermedad médica o un trastorno mental (p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatológicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismórfico corporal). 3. Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un trastorno de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.
Los trastornos de ansiedad que más habituales en la infancia, niñez y adolescencia son: -
El trastorno de ansiedad por separación.
-
Las fobias específicas.
-
El trastorno de angustia.
-
El trastorno de ansiedad generalizada.
-
El trastorno obsesivo-compulsivo.
-
El trastorno por estrés postraumático.
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La ansiedad, propiamente dicha, no aparece hasta el tercer trimestre del primer año de vida, coincidiendo con el hecho que hasta esa época no se ha estructurado mínimamente un "yo" que pueda experimentar esta vivencia, en base a un manifiesto conflicto con otra instancia psíquica. (Pedreira Massa, 2002). En los niños existen unos miedos evolutivos normales. Aunque no existen datos definitivos sobre la prevalencia de miedos intensos en los niños y adolescentes, es probable que supere al 9% ( Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). En determinadas edades, son más frecuentes unos miedos que otros, por ejemplo: el miedo a los extraños en torno a los 6 u 8 meses, el miedo a seres imaginarios durante los 2 años, el miedo a la oscuridad de los 4 años, o los miedos sociales o al fracaso de los adolescentes. Se observa que con el aumento de la edad, los miedos se hacen más realistas. Aunque aquí nos estamos refiriendo a los miedos de la población normal, evidentemente estos miedos no se darán evolutivamente igual en los niños con autismo o trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Sus angustias que se estudiarán en otros apartados, son otras. Los niños con fobias específicas, tratan de evitar la situación u objeto que les produce la fobia desarrollando síntomas de angustia intensa. Esta situación afecta a su adaptación y llega a modificar las costumbres de vida de la familia. La prevalencia del diagnóstico de
Fobias específicas en niños puede
estar entre el 7% y 8%. En los niños con TGD las fobias específicas son algo común. Suelen ser a situaciones u objetos que nada tienen que ver con las de los niños normales (ruidos de timbre, campanas, tijeras, váter, moscas, las alturas, determinados movimientos, etc.). El CIE-10 establece una categoría diagnóstica específica para este trastorno en la infancia. Los criterios diagnósticos para el Trastorno de ansiedad fóbica en la infancia (F93.1) son:
Presencia de temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y cuando se satisfacen pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y: a) El comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado. 27
b) El grado de ansiedad es clínicamente anormal. c) La ansiedad no forma parte de un trastorno de angustia más amplio.
d) Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). El tratamiento de las fobias específicas, tiene como objetivo reducir la ansiedad y facilitar la exposición a la situación temida. Entre los más utilizados y de demostrada eficacia, tenemos: la desensibilización sistemática, el modelado, el modelado participativo, y todas las estrategias (cognitivo-conductuales) que podemos denominar como de autogestión o autoayuda (autoinstrucciones, visualización, relajación, etc.).
La Fobia social, también llamada Trastorno de ansiedad social, es un miedo exagerado y constante a participar en actividades sociales. La desconfianza ante extraños es un comportamiento normal en la segunda mitad del primer año de vida, y es también normal que existan conductas de cierta ansiedad social y retraimiento durante la primera infancia, cuando los niños se enfrentan a situaciones nuevas o extrañas. La ansiedad social en los niños y adolescentes, debe producirse en situaciones de interacción con iguales y no ser debida a una falta de habilidades sociales. Las situaciones temidas deben evitarse y producir un elevado grado de ansiedad (sintomatología ansiosa). La prevalencia de la fobia social en adolescentes es de aproximadamente el 1% y del 14,9% en poblaciones clínicas. % (WicksNelson, R. & Israel, A., 1997). Las edades medias de inicio de la enfermedad fueron de 15 años para las fobias específicas, 16 para la fobia social y 29 para la agorafobia. El manual diagnóstico CIE-10, establece una categoría específica para este trastorno, el Trastorno de Hipersensibilidad social en la infancia. Los criterios para el diagnóstico de Trastorno de Hipersensibilidad social en la Infancia (F93.2) son:
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El trastorno de presenta antes de los 6 años y es de una intensidad poco frecuente acompañado de dificultades sociales que no forman parte de un trastorno de las emociones más amplio. Los afectados por este trastorno presentan ante los extraño un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación. El temor puede aparecer principalmente ante adultos o ante compañeros. El temor se acompaña de un grado normal de dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitación o el temor a encuentros sociales es de tal grado que desbordan los límites normales para la edad del chico y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa. Incluye: Trastorno por evitación en la infancia y o la adolescencia. Este trastorno es diferente del autismo que comprende la persona en su globalidad. De hecho el miedo al extraño no aparece si no hay conciencia del otro. Es común también en los niños el Trastorno
de ansiedad por
separación. La etapa evolutiva que va de los 8-18 meses marca la estructuración del niño ante la separación, como ilustran desde la perspectiva cognitiva los estudios de Piaget (reacciones circulares secundarias). Una separación real en esta etapa pondrá en dificultades dicho proceso, haciendo posible que ante situaciones de separación que acontezcan en adelante el niño pueda responder con la expresión clínica de la denominada angustia de separación que produce una gran ansiedad con respecto al alejamiento o separación de las figuras de apego y del hogar. (Pedreira Massa, 2002). Justamente esta etapa evolutiva está desestructurada en un niño con TGD. El niño con TGD, no sabe muchas veces, separarse porque no ha habido vínculo o porque todavía no entiende la permanencia del objeto. Si logra alcanzar la asimilación de dicha etapa evolutiva, tenemos mucho ganado. Hay una ruptura en el camino hacia la metarepresentación a los 18m. Entre los criterios diagnósticos se refieren ocho síntomas como la preocupación o la angustia y los problemas de sueño o físicos. La manifestación de esta
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angustia puede adoptar diferentes formas: cuadros somatizados, crisis de llanto, agitación, negación a ir al colegio. Muchas veces, esta separación viene condicionada por la asistencia al colegio, por lo que puede llegar a desarrollarse una fobia escolar o rechazo a ir a la escuela aunque no es preciso que se manifieste esta conducta para recibir el diagnóstico. La prevalencia de la Ansiedad por separación, esta en el 4% en la primera infancia y disminuye según avanzamos hacia la niñez. % ( Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los criterios para el diagnóstico en el DSM-IV que se recogen bajo el apartado 309.21 se resumen en los siguientes:
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres o más de las siguientes circunstancias: 1º Malestar excesivo recurrente, cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculares. 2º Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculares o a que éstas sufran un posible daño. 3º Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vincular importante (p.e. extraviarse o ser secuestrado). 4º Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. 5º Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin la principales figuras vinculares, o sin adultos significativos en otros lugares. 6º Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vincular importante o a ir a dormir fuera de casa. 7º Pesadillas repetidas con temática de separación. 8º Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, nauseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras vinculares importantes. B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas. 30
C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. D. La alteración produce malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos postpsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de unos trastornos de angustia con agorafobia. Los criterios en el CIE-10 en el apartado F93.0 son:
El trastorno de ansiedad de separación se diagnosticará solo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en edades tempranas. Se diferencia de la ansiedad normal o evolutiva de separación, por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social significativamente restringido. El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separación de los sujetos con los que el niño está vinculado (por lo general los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones posibles. Puede presentarse como: A. Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de éstas le abordara. B. Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (p.e. poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado). C. Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras razones, como miedo a algo que pudiese suceder en el colegio). D. Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona significativa. E. Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en caso durante el día. F. Pesadillas reiteradas sobre la separación.
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G. Síntomas somáticos reiterados (p.e. nauseas, gastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican la separación de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio. H. Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante. El tratamiento de la ansiedad por separación y el rechazo escolar, sigue la misma línea de técnicas apuntadas anteriormente para las fobias específicas, utilización de la exposición, la desensibilización y técnicas de autocontrol cognitivo-conductuales. El tratamiento farmacológico, es menos utilizado y cuando se realiza es en combinación con el psicoterapéutico. El Trastorno
de Ansiedad generalizada, es el trastorno de
ansiedad más frecuente en los adolescentes. En este tr astorno la ansiedad no se centra en un estímulo concreto sino que manifiestan una preocupación constante acerca de todo: de su rendimiento, de la salud de los padres, de su eficacia social, etc. este estado de ansiedad generalizada suele asociarse a importantes limitaciones en la actividad y a estados depresivos. En el Trastorno
de Angustia, el niño debe presentar crisis de
angustia inesperadas y recurrentes. La investigación indica que existe este trastorno en la adolescencia y en menor medida en los niños prepúberes (aunque en éstos es raro). % (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los adolescentes, manifiestan síntomas fisiológicos y cognitivos, al igual que los adultos, aunque es más difícil obtener esta información dada su menor capacidad introspectiva. Se ha encontrado que muchos adolescentes y niños con Trastorno de angustia, habían desarrollo en su infancia Trastorno de ansiedad por separación. Algunas investigaciones han señalado que los estilos parentales de crianza en sus dimensiones “niveles de afecto” y “niveles de protección” están relacionados con la presencia de este trastorno en los niños. Carrera, M. et al (2004) encuentran que en las familias de niños con este diagnóstico, las
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madres son percibidas como más sobreprotectoras y existe una inconsistencia parental en esta aspecto (normalmente, los padres no están de acuerdo con estas conductas de sobreprotección mostrándose significativamente más sobreprotectoras las madres). Los niños y adolescentes desarrollan Trastorno
por estrés
postraumático ante la vivencia de una situación altamente traumática, por violenta, dolorosa, inusual e inesperada. Aunque normalmente los niños pueden reaccionar con síntomas transitorios, también a veces, llegan a instaurarse síntomas ansiosos duraderos y reacciones graves. La manifestación de la sintomatología en los niños puede ser un poco diferentes, por ejemplo, la revivición del trauma puede manifestarse en los juegos repetitivos, sueños, malestar intenso al verse expuesto a estímulos relacionados con el trauma). También es común que se desarrollen miedos específicos relacionados con el trauma así como ansiedad de separación y conductas regresivas. En adolescentes puede aparecer sintomatología depresiva y sentimientos de culpa cuando ellos sobreviven cuando otras personas han muerto. (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). Los factores que determinan el desarrollo del estrés postraumático, son como siempre multicomponente, desde la propia personalidad y reactividad emocional, la familia y su afrontamiento de la situación y la situación traumática (tipo y tiempo de exposición). El trabajo de intervención en este trastorno se dirige fundamentalmente a aliviar la sintomatología ansiosa y mejorar la sensación de afrontamiento y control. En el Trastorno
obsesivo-compulsivo, a diferencia del adulto en
el niño no es necesario que sea consciente de la irracionalidad de las obsesiones y compulsiones, aunque si pueda ser así en el caso de adolescentes. Existen rituales evolutivos que son normales en el comportamiento del niño. Solo cuando estos son demasiado extraños e interfieren en las actividades normales, pueden considerarse índices de trastorno. En adolescentes se encuentra una prevalencia del 1% y en niños del
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0,3% (Wicks-Nelson, R. & Israel, A., 1997). En población general, los estudios hablan de una prevalencia entre 0,3-3,6%. En poblaciones clínicas, más abundantes, los estudios hablan de prevalencias entre 0,2 y 16,9%. (Pedreira Massa, 2001). El niño con TGD suele presentar diversas compulsiones que permanecen a lo largo de la vida en mayor o menor intensidad. No suele ser el TOC propiamente dicho pero sí tiene síntomas similares. Los contenidos de las obsesiones entre los niños y adolescentes según un estudio referido en Wicks-Nelson, R. & Israel, A. (1997), realizado por J. Rapoport, son (de mayor a menor prevalencia): -
Inquietud provocada por los gérmenes de la suciedad las toxinas.
-
Que algo horrible ocurra.
-
Simetría, orden y otras precisiones.
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Escrupulosidad.
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Inquietud o asco hacia los desechos o secreciones corporales.
-
Números de la suerte o de la mala suerte.
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Pensamientos o imágenes prohibidas o agresivas.
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Miedo a hacerse daño a si mismo o a los demás.
-
Inquietud provocada por objetos del hogar.
-
Sonidos, palabras, o música intrusos y sin sentido.
En la infancia y adolescencia, es normal la presencia de ciertas conductas repetitivas o reiteradas. Según Kessler (2002), la edad de 2 años y el periodo comprendido entre los 7 y 8 y el inicio de la adolescencia, son los momentos en que más conductas de este tipo de encuentran. Toro (1997) distingue los rituales normales de los patológicos por las siguientes características clínicas: 1- El ritual obsesivo-compulsivo va acompañado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia lúdica. 2- La interrupción del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del niño; la interrupción del ritual normal no las provoca. 3- El ritual obsesivo interfiere en la organización de la vida cotidiana, en el funcionamiento corriente del niño e incluso en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas. 34
4- El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su práctica, sentimientos, actos o cualquier otro fenómeno negativo; el ritual normal sólo tienen finalidad lúdica o práctica. 5- El ritual obsesivo suele ser juzgado como un perturbador por padres y maestros; el ritual normal no es percibido así. Los contenidos de las compulsiones más comunes (de mayor a menor prevalencia): -
Lavarse las manos, ducharse, lavarse los dientes.
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Repetición de rituales.
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Comprobación.
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Rituales para eliminar el contacto con sustancias contaminantes.
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Tocar.
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Medidas preventivas.
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Ordenar y arreglar cosas.
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Contar.
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Acumular o coleccionar rituales.
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Rituales de limpieza.
El tratamiento utilizado farmacológico de elección es la clomipramina, y los antidepresivos ISRS. El tratamiento psicológico incluye la exposición con prevención de respuesta, así como otras técnicas cognitivo-conductuales como la exposición, la retirada de atención, el control de contingencias, etc. Como en todos los tratamientos que se efectúan en la infancia y adolescencia, la intervención se realiza sobre el niño o adolescente y sobre el entorno familiar. Para terminar, vemos que existen pruebas que apoyan la existencia de estos trastornos en la infancia y adolescencia. Sólo el manual diagnóstico CIE-10, establece una categoría específica para estos trastornos en el infancia, separación que justifica por la diferenciación entre los trastornos de las emociones específicos de la infancia y la adolescencia y los trastorno neuróticos característicos del adulto. Aunque la validez empírica de esta afirmación no esté totalmente demostrada, se cree que es así por cuanto los 35
trastornos de ansiedad en la infancia tienen mejor pronóstico que los del adulto y no predicen el desarrollo de trastornos de ansiedad en la adultez. Además de que los mecanismos psicológicos implicados no suelen ser los m ismos en ambas etapas de la vida. Es decir, parece que existe una discontinuidad entre los trastornos infanto-juveniles y los adultos. En estos trastornos, es difícil encontrar categorías “limpias” sin comorbilidad (solapamiento de categorías diagnósticas). Respecto de los factores que influyen en el desarrollo de estos trastornos, son múltiples, existiendo una importante incidencia familiar, ambiental y genética. Los tratamientos para los trastornos de ansiedad, sobre todo en los niños, es importante que incluyan la intervención psicológica, aunque se emplee de forma combinada la farmacológica.
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CAPÍTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto funcionamiento y Asperger. 2.1 El concepto Autismo desde su primera definición hasta la actualidad. 2.2 Clasificación Diagnóstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR. 2.3 Autismo de Alto funcionamiento y Asperger.
CAPÍTULO 2. Los Trastornos del Espectro Autista. Autismo de alto funcionamiento y Asperger. En el presente capítulo capítulo se expone expone el significado del del concepto Autismo concepto Autismo y cómo es entendido en la actualidad este tipo ti po de trastorno. A continuación se realiza una descripción de los criterios diagnósticos utilizados en los manuales DSMIV-TR y CIE-10, así como de las características que definen el Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto Funcionamiento. Funcionamiento.
2.1 El concepto Autismo desde su primera definición hasta la actualidad. El primero en definir el concepto Autismo, fue el médico austríaco Leo Kanner (1896-1981) que en 1943 publica la descripción de 11 niños que presentaban lo que denominó “Trastornos autísticos del contacto afectivo”. Este trastorno fue denominado “Autismo infantil precoz” y presentaba las siguientes características: -
Dificultad para la interacción social recíproca, con la presencia de una soledad extrema. El niño no tenía capacidad para relacionarse con los demás. Para Kanner, esta incapacidad para relacionarse normalmente con las personas y las situaciones, constituía el rasgo fundamental del síndrome del autismo. (Riviére, 1999).
-
Alteraciones del lenguaje y de la comunicación muy severas, tanto en el plano expresivo como en el receptivo. Kanner describe la ausencia de lenguaje en algunos niños autistas, su uso extraño en
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los que lo poseen, y se definen alteraciones como la ecolalia (tendencia a repetir emisiones oídas en vez de crearlas de forma espontánea), tendencia a comprender las emisiones de forma literal, inversión de pronombres personales, la falta de atención al lenguaje, la apariencia de sordera en algún momento del desarrollo y la falta de relevancia de las emisiones. (Riviére, 1999). -
Insistencia obsesiva en la invarianza del ambiente. Esta característica hace que necesiten que nada cambie, que todo permanezca igual. La inflexibilidad, la rígida adherencia a rutinas es una característica propia de este trastorno. La gama de actividades espontáneas es reducida. La tendencia a representar la realidad de forma parcial y fragmentaria es es otra característica característica relacionada en este aspecto.
Además de estas tres características características primarias que se han mantenido mantenido a lo largo del tiempo como nucleares del trastorno, identificó otras características secundarias asociadas que pueden estar o no presentes: problemas de alimentación y sueño, problemas de conducta, ausencia de rasgos físicos que denoten discapacidad, buena memoria, expresión facial inteligente, hipersensibilidad a ciertos estímulos, o procedencia de padres con alto nivel de inteligencia. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). Un año más tarde, Hans Aperger (1906-1980), médico también austriaco, relataba la descripción de 4 casos de edades comprendidas entre 6 y 11 años, que presentaban como características comunes una elevada incapacidad para la interacción social, aunque su nivel de dominio del lenguaje era bueno y sus capacidades intelectuales también. A este cuadro lo denominó “Psicopatía “Psicopatía Autística”. Las características características clínicas que la definían eran las siguientes: - Anomalías en el contacto visual. visual. -
Habla nasal, algunas veces demasiado suave y otras inapropiadamente alta, monótona.
-
Lenguaje sobreelaborado, dificultad con los significados literales de las palabras y uso ideosincrático del lenguaje. 38
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“Inteligencia autística”, sesgada en erudición sobre temas especiales (intereses obsesivos limitados).
-
Relaciones sociales deterioradas y conducta fluctuante entre aislado a raro.
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Perturbaciones de la atención y concentración.
-
Rabietas o enfados especialmente con sus familiares y conocidos.
-
Pensamientos y preocupaciones raros.
-
Torpeza motora. motora.
Las descripciones de ambos presentaban semejanzas y también alguna diferencia. El trastorno fundamental de los autistas, decía Asperger, es la limitación de sus relaciones sociales. Toda la personalidad de estos niños está determinada por esta limitación. En esto coincidía con Kanner. Las diferencias radicaban en que Asperger no encontraba deficiencias intelectuales ni tampoco ausencia del lenguaje u errores estructurales. A partir de estos estudios, podemos podemos diferenciar tres épocas en el estudio y tratamiento del autismo. En una primera (1943-1963) el autismo es considerado como un trastorno emocional y afectivo producido por una inadecuada relación afectiva entre el niño y los padres. Esto no se sostiene hoy en día y sabemos que no es un trastorno afectivo y que la pauta de tratamiento es educativa. En una segunda época (1963-1983), se encuentran indicios claros de asociación del autismo con trastornos neurobiológicos. Se ve el trastorno como una alteración cognitiva más que afectiva que explica todas las dificultades de relación, de lenguaje, de comunicación, y de flexibilidad mental. En el enfoque actual, actual, el autismo se define como un Trastorno del
Desarrollo. Se ve por tanto desde una perspectiva evolutiva y se considera como una desviación cualitativa de la evolución normal.
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Aunque pervive la descripción de los trastornos nucleares del autismo definida por Kanner, se conceptualiza como un trastorno generalizado del desarrollo, no estático sino dinámico en la medida en que puede manifestarse y evolucionar de tantas formas como niños lo presentan dependiendo entre otras cosas de las intervenciones que con ellos se realicen. Muchos aspectos como el entorno del hogar, el tipo de tratamiento y el ritmo de desarrollo del sistema nervioso del niño, influyen en su progreso. (Greenspan, 2008). Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) vienen definidos por tres grandes grupos de afectación: -
Graves alteraciones relacionales cognitivas, comunicativas y sociales, con distorsiones en las vinculaciones afectivas, en las respuestas a los estímulos y a las demandas del entorno. Existen dificultades en la comunicación emocional, y trastornos formales y pragmáticos del uso del lenguaje.
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Conductas inadecuadas, estereotipias, juegos bizarros o repetitivos, actividades sin sentido aparente e intereses dispersos.
-
Un déficit intelectual que se asocia en el 85% de los casos, así como otros trastornos neurológicos como la epilepsia, la hiperactividad, la agresividad, problemas de modulación sensorial y perceptiva. (Rodriguez Sacristán, J. 2009).
El concepto de TGD se utiliza en el ámbito clínico y sirve para designar un conjunto de trastornos con una alteración cualitativa del desarrollo, que comparten los déficits nucleares del autismo, ya señalados, si bien con distintos grados, frecuencia e intensidad. El concepto de Espectro Autista, tiene su origen en una investigación realizada por Lorna Wing (1979) cuyo objetivo era conocer el número y las características de niños y jóvenes de menos de 15 años que presentaban algún tipo de deficiencia importante en las capacidades de relación social. Fruto de este estudio fue la idea de considerar el autismo como un continuo más que como una categoría o forma de ser. 40
(Riviére, 1999). Se definen así una serie de dimensiones de ese continuo autista, que comparten todas las personas afectadas de estos trastornos. Este continuo es lo que se denomina Espectro Autista. Lorna Wing (1988) diferenció cuatro dimensiones principales de variación del espectro autista: 1- Trastorno de las capacidades de reconocimiento social. 2- Trastorno en las capacidades de comunicación social. 3- Trastorno en las destrezas de imaginación y comprensión social. 4- Trastorno en los patrones de actividad, con patrones repetitivos de actividad. El concepto de Trastorno del Espectro autista (TEA) derivada de las investigaciones empíricas y sirve para agrupar a todos aquellos trastornos que comparten también los déficits nucleares del autismo, pero desde un enfoque de continuo o dimensión. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). Riviére (1999), señala doce dimensiones que recoge en el Inventario de Valoración del Espectro Autista IDEA. Son las siguientes. 1- Trastornos cualitativos de la relación social. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Impresión clínica de aislamiento. No hay expresiones de apego a personas específicas. b. Incapacidad de relación. Vínculo establecido con adultos. No hay relación con iguales. c. Relaciones infrecuentes, reducidas, externas con iguales. Las relaciones tienden a establecerse como respuesta más que por iniciativa propia. d. Motivación de relacionarse con iguales, pero falta de relaciones por dificultad para comprender sutilezas y escasa empatía. Conciencia de “soledad”.
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2- Trastornos de las capacidades de referencia conjunta (acción, atención, preocupación conjuntas). De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia completa de acciones conjuntas o interés por las acciones de otras personas. b. Acciones conjuntas simples, sin miradas “significativas” de referencia conjunta. c. Empleo de miradas de referencia conjunta en situaciones dirigidas, pero no abiertas. d. Pautas establecidas de atención y acción conjunta, pero no de preocupaciones conjuntas. 3- Trastornos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia de pautas de expresión emocional correlativa (intersubjetividad primaria). Falta de interés por las personas y de atención a ellas. b. Respuestas intersubjetivas primarias ocasionales, pero ningún indicio de que se vive al otro como “sujeto”. c. Indicios de intersubjetividad secundaria, sin atribución explícita de estados mentales. No se resuelven tareas de teoría de la mente. d. Conciencia explícita de que las otras personas tienen mente, que se manifiesta en la solución de la tarea de teoría de la mente de primer orden. En situaciones reales, los procesos mentalistas son limitados, lentos y simples. 4- Trastornos de las funciones comunicativas. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia de comunicación (relación intencionada, intencional y significante) y de conductas instrumentales con personas. b. Conductas instrumentales con personas para lograr cambios en el mundo físico (pedir), sin otras pautas de comunicación. 42
c. Conductas comunicativas para pedir, pero no para compartir experiencias o cambiar el mundo mental. d. Conductas comunicativas de declarar, comentar, etc., con escasas “cualificaciones subjetivas de la experiencia” y declaraciones sobre el mundo interno. 5- Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Mutismo total o funcional. Puede haber verbalizaciones que no son propiamente lingüísticas. b. Lenguaje compuesto de palabras sueltas o ecolálicas. No hay propiamente “creación formal” de sintagmas y oraciones. c. Lenguaje oracional. Hay oraciones que no son ecolálicas, pero que no configuran discurso o conversación. d. Discurso y conversación, con limitaciones de adaptación flexible en las conversaciones y de selección de temas relevantes. Frecuentemente hay anomalías prosódicas. 6- Trastornos cualitativos del lenguaje comprensivo. De mayor a menor dificultad tenemos: a. “sordera central”. Tendencia a ignorar por completo el
lenguaje. No responde a órdenes, llamadas o indicaciones lingüísticas de ninguna clase. b. Asociación de enunciados verbales con conductas propias (comprende órdenes sencillas). No implica la asimilación de los enunciados a un código. c. Comprensión literal y poco flexible de enunciados. No se comprende discurso. d. Se comprende el discurso y conversación, pero se diferencia con gran dificultad el significado literal del intencional.
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7- Trastornos de las competencias de anticipación. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Adherencia inflexible a estímulos que se repiten de forma idéntica. Resistencia intensa a cambios. Falta de conductas anticipatorias. b. Aparecen conductas anticipatorios simples en situaciones cotidianas. Con frecuencia, oposición a cambios y empeoramiento en situaciones nuevas e imprevistas. c. Incorporadas estructuras temporales amplias. Pueden producirse reacciones catastróficas ante cambios imprevistos. d. Alguna capacidad de regular la estructura de su propia ambiente y de manejar cambios. Se prefiere un orden claro y ambiente predecible. 8- Trastornos de la flexibilidad mental y comportamental. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Predominan las esterotipias motoras simples. b. Rituales simples. Resistencia a cambios ambientales nimios. c. Rituales complejos. Apego excesivo a objetos. Preguntas obsesivas. d. Contenidos obsesivos y limitados de pensamiento. Intereses poco funcionales y flexibles. Rígido perfeccionismo. 9- Trastornos del sentido de la actividad propia. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Predominio masivo de conductas sin meta (por ejemplo, carreritas sin rumbo con aleteo) e inaccesibilidad a consignas externas que dirijan su actividad. b. Solo se realizan actividades funcionales ante consignas externas. Cuando no las hay, se pasa al nivel anterior.
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c. Presencia de actividades de “ciclo largo”, pero que no se viven como formando parte de totalidades coherentes y cuya motivación es externa. d. Actividades complejas y de ciclo muy largo, cuya meta se conoce y desea, pero sin una estructura jerárquica de previsiones biográficas en que se inserten. 10-Trastornos de la imaginación y de las capacidades de ficción. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia completa de actividades de juego funcional o simbólico y de otras competencias de ficción. b. Juegos funcionales poco flexibles, poco espontáneos y de contenido limitado. c. Juego simbólico en general, poco espontáneo y obsesivo. Puede haber dificultades muy importantes para diferenciar ficción y realidad. d. Capacidades complejas de ficción, que se emplea como recursos de aislamiento. Ficciones poco flexibles. 11-Trastornos de la imitación. De mayor a menor dificultad tenemos: a. Ausencia completa de conductas de imitación. b. Imitaciones motoras simples, evocadas. No hay imitación espontánea. c. Imitación espontánea, generalmente esporádica, poco flexible e intersubjetiva. d. Imitación establecida. Ausencia de “modelos internos”. 12-Trastornos de la suspensión (la capacidad de hacer significantes). De mayor a menor dificultad tenemos: a. No se suspenden acciones para crear gestos comunicativos. La comunicación está ausente se produce mediante gestos instrumentales con las personas. b. No se suspenden acciones instrumentales para crear símbolos enactivos. No hay juego funcional.
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c. No se suspenden las propiedades reales de las cosas o situaciones para crear ficciones y juego de ficción. d. No se dejan en suspenso representaciones, para crear o comprender metáforas o para comprender que, los estados mentales no se corresponden necesariamente con las realidades. Desde la perspectiva evolutiva, podemos observar ya desde el nacimiento y hasta la edad escolar, una serie de síntomas que pueden alertar de la existencia de un TEA. Dentro de estos síntomas destacan: -
La falta de atención sostenida. La atención conjunta y regulación de la atención se desarrolla entre los 0 y 3 meses. Los bebés, atienden a los estímulos sensoriales mirándolos, dirigiendo la mirada, volviéndose, etc. Los niños con TEA no atienden de forma sostenida a los estímulos. A veces, esto se une a un comportamiento autoestimulatorio o sin sentido.
-
La falta de empatía, solo existen expresiones fugaces de alegría pero no producto de compartir una experiencia grata. La empatía y la relación se desarrolla entre los 2 y los 5 meses. Expresiones crecientes de apego y cercanía como la sonrisa, el brillo de los ojos, etc. En los bebés con TEA, se observa soledad y aislamiento, no existen estas demostraciones de lenguaje no verbal.
-
No existe interacción, solo contactos breves y recíprocos, con poca iniciativa. Las interacciones emocionales y propositivas aparecen entre los 4 y 10 meses. Muestran un repertorio variado de gestos, sonidos, movimientos de manos y cualquier otro tipo de lenguaje corporal para efectuar interacciones. En los bebés con TEA estas interacciones no existen. Aparece un comportamiento impulsivo e inesperado, impredecible.
-
Incapacidad de iniciar o responder ante interacciones sociales o intercambios de gestos emocionales. No existen las cadenas de señales emocionales (atención y comprensión de una señal emocional en el otro y respuesta con otra señal emocional). Aparece un comportamiento repetitivo o perseverante. 46
-
Ausencia de palabras o uso mecánico de las palabras (repitiendo lo que oyen). Los bebés con un desarrollo normal, entre los 18 y 30 meses comienzan a usar palabras y frases con sentido. También comienzan a utilizar el juego de representación interactivo con los iguales o cuidadores. En los niños con TEA puede haber ausencia de palabras o uso mecánico de las mismas. Puede aparecer ecolalia y otras formas de repetición de lo que oyen.
-
Ausencia de palabras o memorización de planes de acción junto a un uso aparentemente arbitrario de las ideas en lugar de lógico. En los niños con TEA aparece un comportamiento irracional y uso incoherente de ideas.
Greenspan (2008) distingue seis fases en el análisis de las primeras manifestaciones de TEA. En una primera fase, un bebé que se desarrolla adecuadamente siempre relaciona sus emociones con sus acciones y sensaciones. Por ejemplo, cuando observa la sonrisa de su madre, escucha su voz cariñosa y gira su cabeza para mirarla. Un bebé con riesgo de padecer TEA es incapaz de relacionar sus emociones con sus sensaciones y sus reacciones motoras. Le cuesta girarse para ver a su madre, le cuesta coordinar todos sus movimientos en general. Sus movimientos no se rigen por un patrón determinado y no persiguen ninguna intención. Además le cuesta sincronizar sus movimientos con los del cuidador. En una segunda fase, los bebés que son incapaces de relacionar los estímulos sensoriales con las experiencias emocionales y motoras, no pueden establecer relaciones tan completas como las de los niños que no padecen el trastorno. Son capaces de sentir placer y cercanía pero les cuesta demostrar estos sentimientos con una expresión no verbal placentera. Como consecuencia, las interacciones con el cuidador (madre, etc.), son más breves y el niño no toma a iniciativa. Los padres al ver que no responde se ven menos motivados a seguir jugando con el niño. 47
En una tercera fase, los niños con desarrollo normal, comienza a dialogar sin palabras con un intercambio de expresiones faciales y gestos. En esta fase comienzan a observarse las primeras anomalías de autismo. No hay experiencias de intercambio de expresiones. Si las hay, son fugaces y no saben mantenerlas. En la cuarta fase, muestran síntomas muy claros de anomalías de interacción social y resolución de problemas. Incluso lo niños con habilidades receptivas, como entender palabras o incluso reconocer letras o números, pueden tener muchas dificultades para mantener una cadena de relaciones emotivas y sociales. Pueden mantener como máximo cinco o seis intercambios, pero no los treinta y pico necesarios para resolver un problema con alguien. La deficiencia de esta habilidad básica tiene repercusión en todas las capacidades que el niño desarrolla en esta etapa, entre otras, reconocer patrones, verse como un ser diferenciado y empezar a construir y usar símbolos. En la quinta y sexta fase (y subsiguientes), los niños con riesgo de TEA no avanzan en el uso de palabras y símbolos. Pueden repetir palabras de manera mecánica y secuencial. Otros niños no hablan. Aprenden a señalar pero no a intercambiar señales sociales y emocionales así como a usar las ideas de forma emocionalmente significativa.
2. 2. Clasificación Diagnóstica en el CIE-10 y DSM-IV-TR. La clasificación de los TGD de acuerdo al CIE-10 (1992) agrupa estos trastornos categorialmente en 8 grupos: Autismo Infantil, Autismo Atípico, Otros Trastornos desintegrativos de la infancia, Síndrome de Rett, Síndrome de Asperger, Trastorno hipercinético con retraso 48
mental y movimientos estereotipados, Otros Trastornos generalizados del desarrollo y Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación. Para el diagnóstico nosológico del
Autismo infantil (F84.0) (que es
clínico, dado que no existen pruebas de evaluación médicas que puedan hacerlo), han de cumplirse tres criterios: 1-
La presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de edad.
2-
Deben a su vez, estar presentes la afectación de al menos una de las siguientes áreas: lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicación social, desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción social recíproca y juego y manejo de símbolos.
3-
Deben estar presentes al menos 6 síntomas de los siguientes criterios (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos del (1) y al menos un de (2) y otro de (3):
(1) Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. Las
anomalías deben ser demostrable en por lo menos tres de las siguientes áreas: a. Fracaso en la utilización adecuada del contacto visual, de la expresión facial, de la postura corporal y de los gestos para la interacción social. b. Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con otros que impliquen compartir intereses, actividades, y emociones. c. Ausencia de reciprocidad sociemocional, puesta de manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia las emociones de otras personas, o falta de modulación del comportamiento en respuesta al contexto social o débil integración de los comportamientos social, emocional y comunicativo. d. Ausencia de interés en compartir las alegrías, los logros o los intereses con otros individuos.
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(2) Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco áreas: a. Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña de intentos de compensación mediante el recurso de gestos alternativos para comunicarse. b. Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversación, proceso que implica el intercambio recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el nivel de competencia en la utilización del lenguaje alcanzado). c. Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso ideosincrático de palabras o frases. d. Ausencia de juegos de simulación espontáneos o ausencia de juego social imitativo en edades más tempranas. (3) Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, de los intereses y de la actividad en general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes áreas: a. Dedicación apasionada a uno o más comportamiento estereotipados que son anormales en su contenido. En ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero sí lo es la intensidad y el carácter restrictivo con que se produce. b. Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales específicos carentes de propósito aparente. c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos con palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o movimientos completos de todo el cuerpo. d. Preocupación por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos a las funciones propias de los 50
objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie, o el ruido o la vibración que producen). (4) El cuadro clínico no puede atribuirse a las otras variedades de TGD, a trastorno específico del desarrollo de la comprensión del lenguaje (con problemas socioemocionales secundarios), a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia tipo desinhibido, a retraso mental acompañado de trastornos de las emociones, y del comportamiento, a esquizofrenia de comienzo excepcionalmente precoz ni a síndrome de Rett. (5) Incluye: a. Autismo infantil. b. Síndrome de Kanner. c. Psicosis infantil. d. Trastorno autístico. (6) Cabe diferenciar el presente trastorno de otros como: a. Trastorno de la comprensión del lenguaje (F80.2) b. Trastorno de la vinculación en la infancia desinhibido (F94.2), retraso mental (F70-79), esquizofrenia (F20.-) de comienzo precoz, y síndrome de Rett (F84.2). El diagnostico de Autismo
Atípico (F84.1) se realiza cuando
el desarrollo alterado se presenta después de los 3 años de edad o en cuando faltan anomalías suficientemente demostradas en una o dos de las tres áreas de psicopatología requeridas para el diagnóstico de autismo (la interacción social, el trastorno de la comunicación y el comportamiento restrictivo, estereotipado y repetitivo), a pesar de la presencia de características de una o dos de las otras áreas. El autismo atípico puede presentarse en individuos con retraso profundo cuyo nivel de rendimiento favorece la manifestación del comportamiento desviado específico requerido para el diagnóstico de autismo. También sucede cuando existe un grave trastorno en el desarrollo de la comprensión del lenguaje.
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El diagnóstico de Síndrome
de Rett (F84.2) es un trastorno
descrito en niñas más que en niños, cuya causa es desconocida que se diferencia por sus características de comienzo, curso y sintomatología. El desarrollo temprano es normal o casi y se sigue de una pérdida parcial o completa de capacidades manuales adquiridas y del habla, junto con un retraso en el crecimiento de la cabeza que aparece generalmente entre los 7 meses y los dos años de edad. Las características principales son: pérdida de los movimientos intencionales de las manos, estereotipias consistentes en retorcerse las manos e hiperventilación. El desarrollo social y del juego se detiene en el segundo o tercer año aunque el interés social suele mantenerse. Durante la infancia suele desarrollar ataxia y apraxia del tronco, que se acompañan de escoliosis o cifoescoliosis y algunas veces de movimientos coreoatetósicos.
El diagnóstico de Otros
Trastornos desintegrativos de
la infancia (F84.3) se basa en la presencia de un desarrollo aparentemente normal hasta al menos los dos años, seguido por una clara pérdida de capacidades previamente adquiridas, la cual se acompaña de un comportamiento social cualitativamente anormal. Es frecuente que en casos tenga lugar una regresión profunda o una pérdida completa del lenguaje, una regresión en las actividades lúdicas, de la capacidad social y del comportamiento adaptativo. Con frecuencia se presenta una pérdida del control de esfínteres y de los movimientos. También se pierde el interés por el entorno, aparecen manierismos motores repetitivos y un deterioro pseudos-autístico de la comunicación e interacción sociales. En algunos aspectos el síndrome se parece a las demencias de la vida adulta, pero se diferencia por tres aspectos claves: hay una falta de enfermedad o daño cerebral identificable, la pérdida de capacidades puede seguirse de cierto grado de recuperación, el deterioro de la socialización y de la comunicación tiene rasgos característicos, más típicos del autismo que del deterioro intelectual.
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El diagnóstico de Trastorno
hipercinético con retraso
mental y movimientos estereotipados (F84.4) se trata de una categoría de dudosa validez nosológica. Se incluye aquí porque los niños con retraso mental grave (CI menor de 50), con problemas importantes de hiperactividad y déficit de atención tienen con frecuencia un comportamiento estereotipado. El diagnóstico se basa en la combinación de hiperactividad grave, desproporcionada para el nivel de maduración, estereotipias motrices y retraso mental grave.
La clasificación de los TGD de acuerdo al DSM-IV-TR (2004). A partir de 1994, con el DSM-IV, se incluyen dentro de los TGDs cinco categorías diagnósticas: Trastorno Autista, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado. Las características diagnósticas de todos ellos comparten la tríada de Wing (dificultades en la relación social, en la comunicación y lenguaje y en las actividades e intereses), y coinciden básicamente con las señaladas en el CIE-10.
Los criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista [299.00] son los siguientes: A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. (b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. (c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés). (d) falta de reciprocidad social o emocional. 53
(2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica) (b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. (c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. (d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos m ediante una de las siguientes características: (a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su Objetivo. (b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). (d) preocupación persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.
Los criterios para el diagnóstico de F84.2 Trastorno de Rett [299.80] son los siguientes: A. Todas las características siguientes: (1) desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
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(2) desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento. (3) circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal: (1) desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48
meses de edad. (2) pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos). (3) pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente). (4) mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. (5) desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave.
Los criterios para el diagnóstico de F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10] son los siguientes: A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: (1) lenguaje expresivo o receptivo. (2) habilidades sociales o comportamiento adaptativo. (3) control intestinal o vesical.
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(4) juego. (5) habilidades motoras. C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: (1) alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional). (2) alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). (3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro tr astorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
Los criterios para el F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atípico) [299.80] son los siguientes: Esta categoría debe utilizarse cuando existe una alteración gr ave y generalizada del desarrollo de la interacción social recíproca o de las habilidades de comunicación no verbal, o cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo específico, esquizofrenia, trastorno esquizotípico de la personalidad o trastorno de la personalidad por evitación. Por ejemplo, esta categoría incluye el «autismo atípico»: casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de inicio posterior, una sintomatología atípica o una sintomatología subliminal, o por todos estos hechos a la vez.
2.3. Autismo de Alto funcionamiento y Asperger. 56
La aportación de Leo Kanner estaba escrita en inglés y tuvo rápida difusión científica. Por el contrario, la de Asperger, escrita en alemán permaneció en el anonimato hasta que Lorna Wing la revisa en 1981. Asperger aseguraba que el Síndrome descrito mantenía una independencia respecto del descrito por Kanner ya que sus sujetos presentaban un buen nivel de lenguaje en cuanto a lingüística estructural y un buen nivel intelectual, y por tanto, mejor pronóstico. Hoy en día todavía se valora si el Síndrome de Asperger (SA) constituye una categoría nosológica diferente al Autismo, es decir, si son cualitativamente diferentes, o por el contrario, es solo una cuestión cuantitativa dimensional dentro del espectro autista. El trastorno autista se asocia en un 75% de los casos al retraso mental, y en un 25% a otras manifestaciones neurológicas como la epilepsia. (Sans Fitó, 2008). La comparación se establece en concreto con lo que se denomina
Autismo de Alto Funcionamiento (AAF), cuyas características siguiendo las Dimensiones del continuo autista de Riviére, serían: 1. Trastornos cualitativos de la relación social. Alguna motivación por la relación con iguales, pero dificultad para establecerla por falta de empatía y de comprensión de sutilezas sociales. 2. Trastornos de las funciones comunicativas. Ausencia
del empleo de conductas de declarar, comentar, etc. que no sólo buscan cambiar el mundo físico. Suele haber escasez de declaraciones “internas” y comunicación poco recíproca y empática. 3. Trastornos del lenguaje. Lenguaje discursivo. Capacidad de conversar con limitaciones. Alteraciones sutiles de las funciones comunicativas y la prosodia del lenguaje.
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4. Trastornos y limitaciones de la imaginación. Ficciones complejas, utilizadas como recursos para aislarse. Limitadas en contenidos. 5. Trastornos de la flexibilidad. Contenidos limitados y obsesivos de pensamiento. Intereses poco funcionales no relacionados con el mundo social en sentido amplio, y limitados en su gama. 6. Trastornos del sentido de la actividad. Logros complejos
(por ejemplo, los escolares), pero que no se integran en la imagen de un “yo proyectado en el futuro”. Motivos de logros superficiales, poco flexibles. En el Autismo de Alto funcionamiento el nivel intelectual es normal o incluso alto. Existen muchos trabajos de investigación que apoyan la diferencia entre el Trastorno Autista y el Síndrome de Asperger. Pero hasta la fecha no se ha podido determinar de forma clara y empíricamente que esto sea cierto. Ya en 1998 Lorna Wing manifiesta que no tiene sentido diferenciar el SA del AAF pues no son condiciones distintas. Para Wing, la utilización de la noción de SA supondría un medio para ampliar la concepción sobre el espectro autista hasta unos niveles muy sutiles anteriormente no reconocidos como tal, y manifiesta que las personas con SA presentan las mismas características que aquellas con autismo Kanneriano, pero con un menor índice de severidad. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). En función de las características de ambos trastornos, pienso que los dos están claramente dentro de los TEA (Trastornos del Espectro autista), aunque cada uno presente unas características particulares. Dado que la diferencia entre ambos es cualitativa y no cuantitativa, no sería correcto pensar que son dimensiones diferentes de un continuo, sino que ambos son formas de manifestarse el espectro autista en grado más leve.
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Siguiendo esta línea entendemos el Síndrome de Asperger (SA) y el Autismo de alto funcionamiento (AAF) como una de las formas más leves dentro de los trastornos de espectro autista. La prevalencia del trastorno, que se da más en niños, se sitúa en torno a siete por cada mil habitantes. (Sans Fitó, 2008).
Los criterios para el diagnóstico de F84.5 Trastorno de Asperger [299.80] en el DSM-IV-TR son los siguientes: A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: (1) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. (2) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto. (3) ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés). (4) ausencia de reciprocidad social o emocional. B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características: (1) preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo. (2) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos los dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). (4) preocupación persistente por partes de objetos.
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C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de l a edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. Para terminar este capítulo, decir que las diferencias que se observan entre el SA y TAAF están según Rourke basadas en la superioridad que se da en el área del lenguaje en el SA y que no se encuentra en el TAAF, además de que en éste último las habilidades manipulativas y visuales son superiores a las de lenguaje. (Sans Fitó, 2008).
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CAPÍTULO 3. Características del funcionamiento en el Espectro autista. 3.1. Las dificultades de Integración Sensorial y de Modulación sensorial. La definiciones de Integración Sensorial no Sensorial no están muy consensuadas consensuadas en el mundo de la investigación científica, lo están más en el ámbito de la Terapia. Bogdashina (2007) distingue entre definiciones en sentido amplio y en sentido estricto. En sentido amplio, puede definirse como lo hace Ayres (2008) como el acto de organizar las sensaciones para su uso. A través de los sentidos obtenemos datos sobre las condiciones físicas de nuestro cuerpo y del medio que nos rodea. Las sensaciones fluyen hacia el cerebro como los ríos hacia el mar. Al cerebro llegan continuamente un número infinito de datos sensoriales, no sólo a través de los ojos y los oídos, sino a través de todos y cada uno de los órganos de nuestro cuerpo. El ser humano tiene un sentido especial para detectar la fuerza de la gravedad y los movimientos del cuerpo en relación con la tierra. (Ayres, 2008). La integración sensorial es por tanto: - Un proceso inconsciente del cerebro (ocurre ( ocurre sin pensar conscientemente en él). - Organiza la información que detectan los sentidos (gusto, vista, tacto, oído, olfato, movimiento, gravedad y la posición). - Da significado a las experiencias, clasificando toda la información y seleccionando lo importante (permite la atención selectiva). - Nos permite actuar o responder a la situación que experimentamos, de un modo significativo (permite una r espuesta adaptativa al entorno, cuando esta integración sensorial es correcta). - Constituye por tanto la base neurológica que permite el aprendizaje y el comportamiento social adaptativo y funcional.
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Las sensaciones, dice Ayres, son el “ alimento del cerebro”. cerebro”. Son impulsos eléctricos. Para que éstos tengan significado, deben someterse a un proceso de integración. Integración es el proceso que transforma las sensaciones en percepciones. (Ayres, 1972). En sentido estricto, la integración sensorial es sensorial es el proceso de entrada, organización y producción de información sensorial. Una entrada sensorial ineficaz consiste en recibir escasa o demasiada información. Si la información resulta demasiada, el cerebro se sobrecarga y provoca que la persona trate de evitar los estímulos sensoriales. Si la información resulta escasa, el cerebro busca más estímulos sensoriales ( Kranowitz en Bodashina, 2007). Estos fenómenos son los que ya describió en los años 70 Delacato, como hiposensibilidad e hipersensibilidad. Podemos usar por tanto el término disfunción de la integración sensorial en lugar de alteración de la modulación sensorial aunque sensorial aunque esto puede inducir a errores interpretativos por cuanto la modulación se refiere a la respuesta que origina la percepción y por lo tanto podría pensarse que serían procesos diferentes. Por ello, hoy en día tiende a hablarse de la teoría de los trastornos/problemas/dificulta trastornos/problemas/dificultades des de percepción sensorial para referirse a todos estos procesos. La disfunción de la integración sensorial puede sensorial puede definirse como una dificultad para procesar e interpretar la información que proviene de varios canales sensoriales al mismo tiempo, como alteraciones en la modulación sensorial o dificultades para modular un despertar óptimo, que se manifiesta tanto como infra y sobrerreaciones (hiper e hiposensibiidad) a los estímulos sensoriales, o fluctuación de ambos. (Bogdashina, 2007). Estamos rodeados de estímulos sensoriales, táctiles, visuales y auditivos a los que constantemente tenemos que habituarnos o responder. A esta capacidad de integración y respuesta es a lo que llamamos modulación sensorial. (Sans Fitó, 2008). 62
La integración sensorial se produce en un continuo no existiendo una integración sensorial perfecta ni completamente deficiente. Cuando el cerebro no es capaz de integrar bien las sensaciones el individuo debe realizar mayores esfuerzos que los demás para enfrentarse a la vida y desarrollar respuestas adaptadas, provocando un mal aprendizaje y problemas de comportamiento inadaptado. El niño con integración sensorial deficiente es menos diestro o hábil jugando porque no sabe cómo integrar la información que recibe de ojos, oídos, manos y cuerpo. Además de dificultades de interacción social, desarrollo del lenguaje y comportamiento, los niños con autismo suelen mostrar signos de una importante disfunción en la integración o modulación sensorial. Ayres (2008) señala que el niño con autismo tiene deficiencias en el registro de la información sensorial. Explica que falla el sistema límbico del cerebro, responsable de decidir qué datos sensoriales deben registrarse y captar por tanto nuestra atención y qué debemos hacer con esta información. En su mayoría, sienten mejor las señales de los músculos y las articulaciones que las que le aportan los ojos y los oídos. Por ello, el placer del movimiento en terapia motiva al niño y ayuda a su cerebro a procesar otros datos sensoriales, especialmente los visuales. No solo registran mal los datos sensoriales sino que también los modulan mal, sobre todo los datos vestibulares y táctiles. Por ello, es común que se muestren gravitatoriamente inseguros o reaccionen al tacto con una actitud defensiva. Dado que son incapaces de registrar muchas de las sensaciones del mundo que les rodea, tampoco pueden integrar esas sensaciones para formar una percepción clara del espacio o de su relación con el espacio. El niño se muestra extremadamente ansioso en su relación con la gravedad y el espacio, por eso los niños autistas sienten un miedo exagerado cuando alguien intenta ponerles boca abajo, subirles a un sitio elevado o moverles en una posición desconocida para ellos.
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Cualquier situación nueva supone para ellos un enorme sinfín de estímulos sensoriales desorganizados y por eso, suele reaccionar con alarma y ansiedad hasta que no se acostumbra sensorialmente a ellos. Cualquier cambio en la disposición de las cosas puede aumentar la sensación de inseguridad. La doctora Ayres introdujo el término de “defensa táctil ” para referir a aquella función del cerebro que hace que los estímulos sensoriales del tacto produzcan reacciones de defensa. Al igual que el sistema vestibular, el táctil, es uno de los sistemas sensoriales que se desarrolla más pronto. Las primeras respuestas humanas ante los estímulos táctiles en el seno materno, son defensivas: el feto aún en desarrollo se defiende de estímulos táctiles que actúan sobre su cara. A medida que avanza el proceso de maduración, el tacto pasa a tener también una función de discriminación, además de la defensiva. La doctora Ayres, encontró que había niños con problemas de aprendizaje y comportamiento en los que la función defensiva del sistema táctil incidía demasiado en su comportamiento. Esta función defensiva, provocaba comportamientos de evitación, que suelen tener efectos negativos en el desarrollo de destrezas relacionadas con el movimiento, sobre todo, destrezas manuales, ya que el niño evita participar en actividades que las potencien. También repercute en el comportamiento social, dado que jugar con los iguales conlleva un alto grado de riesgo a “ser tocado”, Ayres halló también que la presión profunda y firme en la piel, les proporciona un efecto calmante y reduce la actitud defensiva. Un ejemplo práctico de este hecho, está en “la máquina de los abrazos” dispositivo mecánico que desarrolló Templen Grandin, persona con Síndrome de Asperger de alto funcionamiento, para aliviar su ansiedad. Señala que, además del sistema táctil y vestibular, también existe la misma actitud defensiva en otros sistemas sensoriales: defensa auditiva (a los sonidos) y defensa olfativa (a los olores). Los niños con defensa auditiva tapan sus orejas ante ciertos sonidos que la mayoría de las personas percibimos como normales. Es normal en el autismo que 64
coexista en la misma persona, una actitud defensiva hacia múltiples sistemas sensoriales. En el autismo la defensa auditiva suele coexistir con la defensa táctil. El concepto de “defensa sensorial”, se aplica por tanto a personas que experimentan sensaciones normales para la mayoría, como algo estresante, desbordante y que produce respuestas de evitación. Hoy en día este concepto se ha desarrollado a una categoría más amplia, relacionándose con otros fenómenos como: -
Actitud sensorial defensiva (demasiada reacción a los estímulos sensoriales entrantes) opuesta a la inactividad sensorial (demasiada inhibición a los estímulos sensoriales entrantes).
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Actitud táctil defensiva: registro de problemas de forma continuada.
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Actitud sensorial defensiva e inactividad sensorial (como trastornos de modulación sensorial) como los extremos opuestos de una respuesta / registro continuo con una sobreorientación en un extremo y la incapacidad de orientación en el otro.
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Actitud sensorial defensiva dentro de un continuo de conductas de aproximación y evitación.
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Problemas de registro.
Según la Organización Internacional de la Integración Sensorial, este tipo de dificultades se extienden a todos los sentidos, siendo los siguientes algunos signos de disfunción: -
Sobresensibilidad al tacto, movimiento, vista o sonido.
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Interacción al tacto, movimiento, vista o sonidos.
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Tendencia a distraerse con facilidad.
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Problemas sociales y/o emocionales.
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Nivel de actividad inusualmente alto o bajo.
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Torpeza física o despreocupación aparente.
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Carácter impulsivo, falta de autocontrol.
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Dificultad para hacer una transición de una situación a otra.
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Incapacidad para calmarse o relajarse.
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Pobre concepto del “yo”. 65
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Retrasos del habla, lenguaje, o habilidades motoras.
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Retrasos en el aprendizaje académico.
Bogdashina (2007) explica el fenómeno paradójico de la percepción gestalt, que describe como la percepción de la escena completa, llena de detalles percibidos, pero no procesados simultáneamente (según Bogdashina, esto no contradice la Teoría de la coherencia central débil de Frith U. que empezaría a funcionar en una fase posterior a la de la percepción gestalt, cuando la percepción gestalt conduce inevitablemente a las distorsiones y a la fragmentación). Esta forma de percepción puede resultar agobiante o abrumadora y traer como resultado distorsiones durante el procesamiento de la información tales como la percepción fragmentada, el procesamiento retardado, la hipersensibilidad, etc. Esta percepción gestalt explicaría porqué cualquier mínimo cambio en una escena o situación concreta pueda significar un cambio de la totalidad, y por lo tanto una nueva situación desconocida y desconcertante que produce miedo y estrés. Por eso, los cambios pequeños, pueden producir más ansiedad y desconcierto que los grandes. Por ejemplo, pueden reaccionar mejor a la situación de ir a un nuevo lugar que a la de un cambio en su propio cuarto. Podríamos entenderlo como que ese pequeño cambio de un mueble, etc. en su cuarto, para ellos significa un cambio total del mismo y por lo tanto, algo así como si entrásemos en nuestra casa y la viésemos totalmente diferente ¿cómo reaccionaríamos? Sin duda con miedo y nerviosismo. Esta percepción gestalt puede experimentarse en cualquier modalidad sensorial. Por ejemplo, la percepción gestalt auditiva, se produce cuando no pueden prestar atención a una única persona que habla aislando para ello la atención del ruido de fondo (otras voces, etc.). Las experiencias sensoriales más comunes en el autismo derivadas de esto son: -
La hipersensibilidad y/o hiposensibilidad.
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La alteración y/o fascinación debida a ciertos estímulos.
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La inconsistencia en la percepción (variando entre hiper e hipo sensibilidad).
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La percepción fragmentada. 66
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La percepción distorsionada.
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La agnosia sensorial (dificultad para interpretar un sentido). Necesidad por ejemplo de tocar, para aprender.
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Percepción retardada.
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Sobrecarga sensorial.
Es importante señalar que una misma persona puede recibir entradas de información sensorial a través de un mismo canal experimentando las tres problemas de percepción sensorial diferenciados por Delacato (1974): hipersensibilidad, hiposensibilidad o ruido blanco (ruido propio interno creado por el propio canal defectuoso).
3.2 El déficit en Teoría de la Mente. El déficit en Teoría de la Mente corresponde a la Teoría metarrepresentacional propuesta por Baron Cohen, Leslie y Frith. Según ésta, la expresión “Teoría de la Mente” se acuñó para hacer referencia a la capacidad humana de formarse una representación interna de los estados mentales de las otras personas y de diferenciar los propios estados mentales de los de los demás. Es decir, decimos que poseemos una teoría de la mente cuando somos capaces de intuir los estados mentales (creencias, deseos, intenciones, etc.) de los demás. En nuestra vida diaria, no nos comportamos como meros observadores de las conductas externas de las otras personas, sino que, de manera casi mecánica, atribuimos e inferimos la presencia de estados mentales, intereses, emociones e intenciones en ellas. Normalmente esta capacidad comienza a desarrollarse en el segundo año de vida, y se encuentra ya a partir de los cuatro totalmente instaurada en los niños de funcionamiento normal. Según Frith y Happé (1999) no se ha
informado ningún caso de niños con Síndrome de Asperger que pasaran correctamente las pruebas clásicas de falsa creencia a la edad de cuatro o cinco años. Estos resuelven de manera correcta las pruebas en la adolescencia, lo que indicaría un déficit menos severo en los mecanismos neurocognitivos a la vez que un nivel
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de retraso en la adquisición de competencias mentalistas. Al parecer, plantean las autoras, los sujetos con Síndrome de Asperger “parecen llegar a una teoría explícita acerca de otras mentes a través de un proceso de aprendizaje más lento y meticuloso, justo en el momento en que parecen llegar a la autoconciencia mediante una larga y tortuosa ruta”. Frith y Happé vinculan las alteraciones mentalistas con las dificultades para la introspección y la autoconciencia. (Actas Jornadas Asperger Andalucía, 2005). Esta capacidad no es discreta y por lo tanto no sigue el criterio de todo/nada, sino que se manifiesta en un continuo al igual que otras dimensiones psicológicas. Los adolescentes y adultos con Síndrome de Asperger poseen un nivel de capacidades mentalistas (los que corresponden, por ejemplo a l a resolución correcta del paradigma de falsa creencia de segundo orden en la prueba clásica de Sally y Ann) sin embargo dicho nivel no alcanza para captar aspectos más agudos y sutiles de actividad mentalista. A pesar de que perciben señales de mente en el otro, no las interpretan correctamente. No interpretan correctamente los indicadores sutiles de inferencia mentalista, ni visuales (mirada, gestos), ni verbales (metáforas, ironías, sentido figurado, información inferida). Hobson formula la “Teoría afectiva” según la cual estas personas carecerían de la capacidad innata (emocional) para interactuar con los demás desde el mismo momento del nacimiento, lo cual condicionaría el desarrollo socio emocional del niño. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). En concreto, algunas de las consecuencias de esta limitación para comprender el mundo mental de los demás serían las siguientes: 1. Dificultad para predecir la conducta de los otros. 2. Dificultad para darse cuenta de las intenciones de los otros y conocer las verdaderas razones que guían sus conductas. 3. Dificultad a la hora de explicar sus propias conductas. 4. Dificultad para entender emociones, tanto las propias como las de los demás, lo que les lleva a mostrar escasas reacciones empáticas. 68
5. Dificultades para comprender cómo sus conductas o comentarios afectarán a las otras personas e influirán en lo que los demás piensen de él. 6. Al ofrecer cualquier tipo de información, muestran dificultades para tener en cuenta el nivel de conocimiento del interlocutor sobre el tema en cuestión (lo que puede llevar a que el interlocutor no comprenda bien de qué se está hablando). 7. Dificultad para tener en cuenta el grado de interés del interlocutor sobre el tema de conversación. 8. Dificultad para anticipar lo que los demás pueden pensar sobre su comportamiento. 9. Dificultad para mentir y para comprender engaños. 10. Dificultad para comprender las interacciones sociales, lo que puede llevar a problemas a la hora de respetar turnos, seguir el tema de l a conversación y mantener un contacto ocular adecuado. Las dificultades para interactuar con los demás no se evidencian únicamente a la hora de encontrar y mantener amistades, también dejan una secuela en la mayoría de las actividades cotidianas y fundamentales para conseguir un desarrollo óptimo personal y una buena calidad de vida. Cuando uno no puede ver la mente del otro, las reacciones ajenas se convierten en incomprensibles e imprevisibles. Si no se interpreta bien la expresión de tristeza o enojo de una persona su reacción de enfado ante un comentario inapropiado resultará incomprensible y extraña. Esto provoca a veces reacciones de tristeza, de desorientación y de ansiedad en los personas con SA y TAAF
3.3 La incapacidad para planificar y predecir. En el SA y TAAF existe también una dificultad para predecir el mundo en general.
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Debido a las características sensoperceptivas y a sus dificultades de interpretación del mundo (en general, tanto físico como social) la capacidad de predecir la acción de los demás y la propia se encuentra limitada. Se ha propuesto que la alteración en la TM puede ser explicada por la disfunción ejecutiva (Rusell J, Saltmarsh R, Hill E. What do executive factors contribute to the failure on false belief tasks by children with autism? J Child Psychol Psychiatry 1999; 40: 85968. ) Aunque también hay opiniones en
contra, que contemplan ambos trastornos como procesos independientes (Leslie AM, Thaiss T. Domain specificity in conceptual development: neuropsychological evidence from autism. Cognition 1992; 43: 22551.)
Sin embargo, la alteración de la FE, al igual que la TM, además de tener puntos débiles, tampoco es capaz de predecir todos los déficits cognitivos presentes en el SA. Las funciones ejecutivas se desarrollan gracias al desarrollo del lóbulo frontal, y son las que permiten organizar la acción. Se pueden dividir en dos tipos para facilitar su comprensión: - Funciones de autocontrol. - Funciones relacionadas con la metacognición. Dentro de las Funciones de autocontrol se encuentran: -
La capacidad de control inhibitorio: permite retrasar una acción o seleccionar o filtrar estímulos de distracción.
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La flexibilidad: la capacidad de adaptarnos a la demanda del entorno, lo cual como ya hemos visto se encuentra muy afectado en estos trastornos. La flexibilidad cognitiva se encuentra muy afectada de modo que cualquier cambio produce una gran ansiedad.
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-
El control emocional. Como hemos visto, su falta e autoconciencia y de teoría de la mente, hace difícil que el seleccionar la respuesta emocional más adecuada a determinada situación.
Dentro de las funciones relacionadas con la metacognición se encuentran: -
La memoria de trabajo. Memoria que permite mantener la información de forma inmediata para trabajar sobre ella.
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La resolución de problemas: implica muchas funciones, como la flexibilidad, para barajar diferentes posibilidades y alternativas así como predecir diferentes resultados.
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La autoconciencia, que implica la capacidad de reflexionar sobre los propios pensamientos, sentimientos y conducta. Esta capacidad implica detectar los propios errores, percibir las reacciones negativas o positivas de los demás y ser capaces de reconocer nuestras limitaciones y capacidades.
Algunas de las implicaciones prácticas del déficit en la función ejecutiva, que se observan en el comportamiento diario de las personas con SA, son las siguientes: 1. Dificultades en organización. Las personas con SA muestran dificultades a la hora de organizar y secuenciar los pasos que les permiten solucionar un problema. 2. Dificultades para hacer planes y luego seguir los planes para guiar el comportamiento. 3. Dificultades para comenzar y finalizar una actividad. 4. Serias limitaciones a la hora de tomar decisiones. En las personas con SA suelen ser muy frecuentes la duda y la delegación en los demás para tomar decisiones. 5. Carencia de flexibilidad para adoptar diferentes perspectivas sobre la misma situación en diferentes momentos (rigidez mental). 6. Pobre resistencia a la distracción y la interferencia. 7. Pobre habilidad para organizar y manejar el tiempo.
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3.4 El déficit en Inteligencia socioemocional. Los problemas de interacción social, son los más graves de todos los manifestados en estos trastornos. La dificultad para la relación e interacción social se considera, desde siempre la raíz esencial de los trastornos del espectro autista. Asperger enfatizó “la alteración del contacto afectivo” como la alteración esencial en el autismo. Los problemas sensoperceptivos que presentan, las dificultades en “teoría de la mente”, la dificultad en la pragmática del lenguaje, entre otras características, podrían dar una idea de la causa de esta incapacidad o dificultad. También aporta una explicación neurológica la teoría de las neuronas en espejo de Rizzolatti (2008). Recientemente este investigador ha descubierto la existencia de un tipo de neuronas llamadas “en espejo” que parecen ser las responsables de las conductas de im itación, ya que se activan al observar las conductas del otro. Esta imitación de conductas desde etapas muy precoces podría ser la base del desarrollo de la Teoría de la mente que permite que nos pongamos “en la piel del otro”, que desarrollemos la empatía. Un fallo en el funcionamiento de estas neuronas provocaría la ausencia de imitación, y de la empatía necesaria para establecer relaciones sociales normales. En las relaciones sociales se encuentran señales sociales complejas. Comprender el significado de una mirada interrogativa, o la distancia física más acorde con el contexto, etc. son capacidades que se adquieren de forma natural. Para las personas con SA o TAAF, esto supone un problema dado que no adquieren de forma natural estas habilidades de comunicación e interpretación social. Los puntos débiles que presentan las personas con SA y TAAF son:
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Tienen problemas para comprender las reglas complejas de la interacción social.
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Presentan dificultades para compartir emociones.
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Muestran dificultades para compartir preocupaciones conjuntas con quienes les rodean.
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Tienen deseo de relacionarse con sus compañeros pero fracasan en sus intentos por conseguirlo.
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Son parcialmente conscientes de su “soledad” y de su dificultad de relación.
Las dificultades con las interacciones sociales son el resultado de un desarrollo social atípico, de los intereses especiales no compartidos por sus iguales y de sus dificultades en el procesamiento de la información. Manifiestan déficits en las habilidades sociales necesarias para lograr amistades lo que trae consigo una escasa acogida por parte del grupo de iguales. (Attwood, 2009). Aunque tienen un buen nivel de lenguaje formal, carecen de las habilidades para realizar inferencias correctas acerca de los interlocutores y de las situaciones sociales, para comprender que los otros pueden tener puntos de vista diferentes y para darse cuenta de cuáles son sus intereses y cuáles no comparten con ellos. Por eso pueden por ejemplo, monopolizar una conversación o hablar de manera grosera sobre los comentarios de los demás. Diversos estudios demuestran que tienen, sin embargo, interés i ncluso por mantener amigos íntimos o relaciones de noviazgo y que son conscientes de sus dificultades, lo que suele generar sobre todo en la adolescencia problemas de ansiedad y depresión. A pesar de que suelen conocer las emociones y las expresiones faciales asociadas a las mismas, tienen dificultades en interpretarlas correctamente cuando están inmersas en situaciones sociales complejas. Hobson, considera que la afección innata de la capacidad para percibir el afecto de los demás y para responder al mismo es lo que impide que desarrollen una competencia emocional normal. El déficit en la empatía 73
puede conducir a expresar emociones incongruentes con respecto al contexto social, así como a exhibir comportamientos sociales inapropiados. (De la Iglesia, M. y Olivar, J., 2007). Las emociones positivas las identifican con aspectos concretos y fijos de la realidad y las negativas las asocian a pérdidas de bienes materiales. En la adolescencia la capacidad de demostrar empatía mejora. En el ámbito de las habilidades sociales muestran dificultades en la comunicación no verbal y en la expresión y comprensión del lenguaje corporal y de las expresiones faciales. Para terminar decir que la incompetencia social viene condicionada por: -
Escaso contacto visual con el interlocutor, lo cual implica pérdida de señales de lenguaje no verbal.
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Rigidez en el cumplimiento de normas explícitas y gran dificultad para comprender y respetar las normas implícitas, como la de no delatar a un compañero o hacer cualquier comentario inapropiado y no sentirse culpable en absoluto.
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Falta de empatía: no percibiendo bien ni interpretando el estado de ánimo de los que lo rodean.
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Dificultad para el reconocimiento de las expresiones faciales.
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Dificultades para mentir y para comprender un engaño.
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No comprenden las bromas, las ironías ni los chistes. Esta característica puede hacerles objeto de bromas y burlas pesadas.
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Poca tolerancia a la frustración cuando se les contradice o se les rompe una rutina.
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Presencia de intereses restringidos, repetitivos y obsesivos.
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Les gusta tener amigos pero no saben como hacerlo.
Simon Baron Cohen, propone desde su Teoría del cerebro masculino, que la sintomatología del autismo, sería la expresión extrema del funcionamiento del cerebro masculino. El estudio del comportamiento de niñas y niños recién nacidos ante diversos estímulos, pone de 74
manifiesto que las niñas reaccionan más a estímulos sociales, como la cara o la voz que los niños y éstos más a los estímulos móviles. En posteriores etapas, los niños se demuestran superiores en habilidades espaciales o matemáticas mientras que las niñas son superiores en juicio social, empatía, intuición y valoración de la globalidad. Según este autor, esto explicaría porqué se dan más casos de autismo y Asperger en niños que en niñas. Las características del lenguaje que presentan las personas con Síndrome de Asperger afectan de forma definitiva a su capacidad de relación social y por lo tanto de desarrollo socioemocional. Estas características son fundamentalmente las siguientes: -
Existe un desarrollo adecuado de los aspectos estructurales del lenguaje (fonología, morfología, sintaxis, y algunos elementos semánticos, como por ejemplo, abundante vocabulario sobre temas concretos sobre todo en sus áreas de interés). Incluso pueden tener un nivel en estas competencias lingüísticas, superior respecto de su edad cronológica.
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Desarrollo deficitario de los aspectos pragmáticos y semánticos.
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Estilo de comunicación ideosincrático con importantes limitaciones respecto a su capacidad de usar el lenguaje como instrumento de comunicación social.
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Tienen conversaciones, pero tienden a ser lacónicas, breves, literales. Suelen carecer de reciprocidad presentando un patrón egocéntrico con dificultades para cambiar de tema, no respetando los turnos, etc.
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Son conscientes de la dificultad para encontrar temas de conversación.
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Tienen dificultades para iniciar las conversaciones, para introducir un tema nuevo, para diferenciar la información “nueva” de la “repetida”.
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Presentan dificultades en los cambios de roles conversacionales.
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-
Se adaptan con dificultad a las necesidades comunicativas de sus interlocutores, no percibiendo con claridad lo que el otro espera oír o desconoce.
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Presentan un lenguaje “pedante”, muy superior gramaticalmente al de sus iguales.
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Tienen dificultades en la comprensión y uso del lenguaje figurativo (metáforas, ironías, chistes).
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Muestran dificultades en la comunicación referencial.
Las dificultades más relevantes en el área semántica tienen relación con la asignación de significados figurados, deshacer ambigüedades o aprender múltiples significados para los mismos términos. A veces presentan un lenguaje “metafórico”, utilizando de forma ideosincrática los términos. Esto hace que parezcan tener un lenguaje “extraño” que hace difícil la comprensión al interlocutor. Las dificultades pragmáticas, se centran en: o
La literalidad.
o
Falta de comprensión del humor.
o
Uso de comentarios socialmente inapropiados o desinhibidos.
o
Lenguaje tangencial o hiperverbal.
o
Lenguaje formal y pedante.
o
Pobre fluencia o cohesión del discurso.
o
Comunicación referencial pobre, dada la dificultad para tomar la perspectiva del otro, lo que hace que sus mensajes sean ambiguos, redundantes o insuficientes.
o
Prosodia inadecuada, presentando dificultades en la inflexión, la entonación y modulación del volumen. No utilizan estos elementos como elementos comunicativos por lo que aparentan no existir ninguna relación entre lo que dicen y cómo lo dicen.
o
Uso incorrecto del lenguaje corporal y la proxemia.
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CAPITULO 4. La Comorbilidad Trastorno Autista y Asperger / Trastornos de Ansiedad. Una hipótesis explicativa. Tanto el TAAF como el SA, presentan comorbilidades importantes con otros trastornos. Con el Síndrome de Asperger : Tourette, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad, Trastorno del desarrollo de la Coordinación, Trastorno del lenguaje, Trastorno Esquizoide, Retraso Mental. Con el Trastorno Autista: Retraso mental, Epilepsia, Autismo sindrómico. La correlación SA - (TAAF)/ ansiedad, estrés, no es difícil de encontrar, sino que por el contrario ya en las mismas escalas y los criterios de valoración, se hace referencia a estos sentimientos como uno de los factores positivos del diagnóstico como por ejemplo en la Escala Australiana para Síndrome de Asperger de Garnett y Attwood, ítem F “Otras características: miedo o angustia inusual debidos a…”. Como señala el Doctor Artigas, los trastornos de la ansiedad se han considerado los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la edad infantil, siendo su comorbilidad con el SA mucho mayor de lo que sería de esperar por el azar. Avalando dicha idea encontramos que también las últimas investigaciones han demostrado que a partir de la adolescencia el riesgo de padecer trastornos emocionales como depresión, ansiedad y obsesiones aumenta notablemente para una persona con SA. (Deletrea, 2007). En relación con la ansiedad, se ha informado de la prevalencia y la correlación que existen con trastornos del estado de ánimo en niños con SA/AAF de entre 9 y 14 años. Se trabajó con un grupo de 40 niños diagnosticados de autismo cuando tenían entre 4 y 6 años y 19 niños con diagnóstico de SA entre esas mismas edades. En ese momento se les pasó una batería de medidas cognitivas y conductuales, y seis años después se contactó con sus familias (cuando los niños tenían una edad 78
media de 12 años) y se evaluaron posibles evidencias de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. En comparación con la muestra de 1.751 niños de la comunidad, los niños con SA/AAF mostraron una tasa mayor de ansiedad y problemas depresivos. Dichos problemas tuvieron un impacto significativo en su adaptación global, sin que existieran, no obstante, diferencias en el número de problemas de ansiedad y del estado de ánimo entre los niños con SA/AAF (Kim, 2000). En el estudio de Gillott et al (Pérez y Martos, 2009), los investigadores compararon niños autistas de alto funcionamiento con dos grupos control en medidas de ansiedad y preocupación social. El estudio explora la naturaleza de la ansiedad en niños con autismo de alto funcionamiento, y para ello se administraron medidas estandarizadas de ansiedad general y de preocupación social por separado a grupos de 15 niños con AAF, 15 niños con un desarrollo normal y 15 niños con alteraciones específicas del lenguaje, de entre 8 y 12 años. Los resultados confirmaron que los niños con autismo manifestaban una mayor ansiedad en ambas medidas (ansiedad y preocupación social). Los trastornos de ansiedad más prevalentes fueron el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad por separación y la fobia específica. A pesar de que no existe mucha investigación al respecto la evidencia nos dice que sí existe una alta comorbilidad entre los trastornos de TAAF y SA y los Trastornos de Ansiedad. Sobre las causas de esta alta comorbilidad tampoco se han hecho estudios profundos. No existen estudios, que diferencien la i ncidencia de los trastornos e ansiedad y los del estado de ánimo por ejemplo. Los instrumentos de valoración tampoco son muy adecuados por cuanto las manifestaciones conductuales de las personas con TAAF y SA no son siempre iguales que las de las personas sin estos trastornos. Se hace por tanto necesario investigar más profundamente en este tema que tiene tanta incidencia en la calidad de vida de estas personas.
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Es importante identificar y reconocer la comorbilidad psiquiátrica, pues ello mejoraría sustancialmente el funcionamiento psicosocial de estas personas. Para ello puede requerirse de una mejor formulación diagnóstica, ya que suele producirse un retraso en el diagnóstico de trastornos afectivos comórbidos debido a que las perturbaciones afectivo-emocionales y conductuales aparecen enmascaradas como sintomatología asociada al SA/AAF. (Pérez y Martos, 2009). Las percepciones anómalas, la sobrecarga sensorial, la defensa sensorial, podrían ocasionar altos niveles de ansiedad, dando lugar sucesivamente a conductas obsesivas o compulsivas, convirtiendo de esta manera los problemas secundarios del desarrollo en los criterios más comunes. (Delacato en Bosdashina, 2007). A continuación, no se pretende proponer ni validar ninguna hipótesis científica, simplemente, recoger algunos de los autoinformes de las propias personas afectadas para a continuación apuntar unas posibles causas de porqué podrían tener esta facilidad para el desarrollo de Trastornos de Ansiedad. Todos están de acuerdo en afirmar que la génesis de los Trastornos de Ansiedad está muy relacionada con dos factores: - el nivel de activación fisiológica alto, y – la conducta de evitación. Nos centraremos en los informes personales de personas con autismo que revelan cómo la percepción anómala constituye uno de sus principales problemas y cómo éste hace que sufran ansiedad, estrés y desarrollen conductas de evitación. Las personas con Autismo de alto funcionamiento (AAF) y Síndrome de Asperger (SA) se dan cuentan desde pequeños, que son diferentes a los demás pero no de porqué. No saben que su percepción del mundo es diferente. Algunos, manifiestan hipersensibilidad al tacto y evitan el contacto físico como las caricias o abrazos y tienen miedo cuando se les toca. Vicky, una niña con AAF, dice “me duele la manga” e intenta arrancarse la ropa. 80
Debido a la dificultad para filtrar los estímulos, a veces se produce una sobrecarga sensorial . Temple Grandin por ejemplo, habla de la incapacidad para filtrar los estímulos sonoros y la dificultad de seleccionarlos, de forma que se produce para ello como “ un ruido de mar de fondo” que le impide escuchar, con la consiguiente activación nerviosa
que produce esta incapacidad. Donna Williams (persona con SA) “ mi entorno educativo ideal sería uno donde la clase tuviera muy poco eco o luz reflectora, donde la iluminación se proyectara hacia arriba en lugar de hacia abajo… Sería un entorno donde el volumen de voz del educador sería suave… ”.
“la sobrecarga sensorial había aparecido. Las explicaciones eran un simple bla bla bla… mi visión se volvía más sensible. Las luces se volvían más brillantes. Mis ojos se movían y no podía dejar de sonreír. La tensión y la confusión del repentino cambio de feliz a torturado e instaló en mi en un plazo de quince minutos… mi barco se estaba hundiendo y nadie se estaba dando cuenta. Nos dice Willey, “los sonidos agudos y las luces brillantes juntos eran más que suficientes para sobrecargar mis sentidos. Mi cabeza parecía quedarse rígida, se me hacía un nudo en el estómago y mi corazón se desbocaba hasta que me escapaba y conseguía encontrar una zona segura .” (Bogdashina, 2007).
Debido a la hipersensibilidad , un niño con SA afirmaba “ las motas están volando” y se quejaba de que le molestaban y no podía ver bien, llegando
a desarrollar rabietas si no se le cambiaba de lugar. Temple Grandin, describe su audición como si tuviese un amplificador de sonido con el volumen al máximo. Hay niños a los que el ruido les produce dolor manifestando crisis de ansiedad ante ruidos fuertes. Donna Williams dice que “ el olor de los perfumes me quema los pulmones ”. Siente espanto y se pone físicamente enferma. Juke Lason dice que su hermano con autismo llora fuertemente cuando le ponen ropa para ir al colegio, porque dice que le “ duele”. La hipersensibilidad visual a veces, puede producir “dolor” en la percepción directa, por lo que suelen utilizar un estilo de percepción periférica. Dice O´Neill que “mirar directamente a las personas o a l os animales es frecuentemente una experiencia insoportable… Algunas personas con autismo ni siquiera miran a los ojos de los presentadores y actores en la televisión”. “el doctor me estaba tocando con los ojos. Me 81
asustaba y me dolía” (Williams), “es una sensación espeluznante el sentir que alguien te busca con sus ojos (O´Neill), “el hecho de que alguien me mirara directamente a los ojos era como un ataque ” (Nony). (Bogdashina, 2007).
La hipersensibilidad vestibular se refleja en la baja tolerancia a cualquier actividad que implique movimiento. A menudo sienten mi edo y ansiedad al ver que sus pies no tocan el suelo. (Bogdashina, 2007). La inconsistencia de la percepción o fluctuación, puede hacer que ésta varía “como una radio que tuviese la frecuencia FM mal sintonizada ” (Freeman en Bogdashina, 2007). Algunas descripciones de personas con autismo: “A veces, cuando los niños me hablaban yo apenas oía, otras sus voces sonaban como balas”, “a veces, el volumen de las cosas es demasiado alto…. Parece que las cosas están casi al lado mío. A veces los objetos pueden verse más brillantes ”.
Podemos imaginar el nivel de estrés que puede producir el percibir los estímulos de forma fluctuante. La fragmentación, o percepción por partes complica la interpretación, de por ejemplo, las expresiones faciales, el lenguaje corporal y bloquea la comunicación no verbal: “ no veía el conjunto, veía el pelo, la nariz, los ojos, la boca,… pero no la cara al completo (Alex). (Bogdashina, 2007). Esta
percepción fragmentada y total a la vez ( percepción gestalt ), hace que estén sumergidos en un caos de información, de detalles y personas. Como consecuencia muestran una necesidad de invariabilidad en el entorno, muchas conductas de evitación y estados de ansiedad elevada ante los mismos. La percepción del espacio y la profundidad a menudo está distorsionada, de forma que parece más amplio de lo que en realidad es, o por el contrario, más pequeño. “Ocasionalmente perdía toda sensación de perspectiva. De repente, cualquier cosa podría parecerme monstruosamente grande si se acercaba a mí a toda velocidad o simplemente si no estaba preparada para verla venir… cuando alguien se inclinaba hacia mí repentinamente me producía una sensación aterradora ” (Gerland). (Bogdashina, 2007).
La incapacidad para generar respuestas competentes, habilidades pobres en la toma de decisiones y una reactividad emocional fuerte pueden estar interrelacionadas con los déficit que se dan en los niños 82
con SA en riesgo de padecer un ajuste psicológico insuficiente. Podría concluirse, por tanto, que las personas con autismo pueden variar en su toma de conciencia social y de los otros. En los casos de SA/AAF, una mayor conciencia social y una mayor motivación pueden llevar a una percepción más clara de las propias dificultades en esos dominios sociales. Esta percepción, acompañada de experiencias negativas repetidas e interacciones sociales no exitosas, puede contribuir al desarrollo de aspectos comórbidos psicopatológicos que con el tiempo minan la calidad de vida de estas personas. (Pérez y Martos, 2009). Esto es solo alguna muestra de relatos de las personas que padecen estos trastornos. Vemos que es muy frecuente la aparición del miedo, la ansiedad y la activación fisiológica. Nuestra hipótesis es que sus particularidades sensoperceptivas, su nivel de “fracaso social”, sus dificultades socioemocionales, su déficit en teoría de la mente y sus dificultades para predecir y anticipar, hacen que tengan un nivel de estrés general alto. Además y debido a las mismas, generan conductas de evitación y rituales de acción, que podrían explicar por sí solos el alto nivel de comorbilidad con los trastornos de ansiedad.
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MARCO EMPÍRICO
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CAPÍTULO 5. Estudio de un caso : INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD CON UNA NIÑA CON SÍNDROME DE ASPERGER.
5.1 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. 5.2 PARTICIPANTES. 5.3 DIAGNÓSTICO. 5.4 INTERVENCIÓN. 5.5 RESULTADOS. 5.6 CONCLUSIÓN.
5.1 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. Esta inclinación a presentar o manifestar estados de ansiedad en el SA y TAAF, debido a posiblemente un exceso de activación, evidencia la necesidad de atender al desarrollo socio-emocional lo antes posible tanto desde el ámbito de la educación como desde el psicológico. Dado que los Trastornos del Espectro Autista se definen entre otras, por manifestaciones conductuales rígidas y obsesivas, esto conlleva a la confusión en la comprensión de las causas de dichos problemas emocionales y, por deducción, en el tratamiento de los síntomas. Muchas veces se interpretan los síntomas como parte del propio trastorno y por lo tanto no se tratan como deberían: como trastornos de ansiedad. Si a esto añadimos la limitación que tienen estas personas para reconocer emociones propias y ajenas y para comunicarlas, la dificultad del diagnóstico aumenta. En las personas con SA y TAAF las manifestaciones que presentan en momentos de angustia son diversas y muy variadas. Pero es común que en la mayoría de las ocasiones, no presenten un efecto causa-respuesta inmediato, es decir, la angustia que sienten no la manifiestan en el momento del problema 85
ni la comunican. Su incapacidad para reconocer, expresar y compartir sus estados de ánimo, dificultan enormemente la labor de identificar los estímulos, acciones o eventos que les originan las crisis o estados de angustia, y por lo tanto la posibilidad de ayudarles. El presente trabajo pretende ser un ejemplo de diagnóstico y tratamiento de un Trastorno de ansiedad en una niña de 10 años con Síndrome de Asperger. No plantea hipótesis ni es un estudio científico por lo tanto. Simplemente se limita a mostrar los resultados de una intervención y proponer intervenciones primarias para reducir el riesgo de Trastornos de Ansiedad en estos casos.
5.2 PARTICIPANTES. La única participante es una niña de 10 años a la que nos referiremos de forma anónima como M.E. Se presenta en primer lugar una descripción del proceso de diagnóstico de M.E., tanto del Síndrome de Asperger, como de los Trastornos de Ansiedad comórbidos, en este caso, Trastorno de Ansiedad Generalizada y Fobia Específica.
5.3 DIAGNÓSTICO.
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE ASPERGER (M.E. tiene 7 años en el momento del diagnóstico que se describe)
ANAMNESIS Y ANTECEDENTES El embarazo y el parto fueron normales, sin incidencias. En cuanto a su desarrollo psicomotor fue normal: se mantuvo sentada sin apoyo a los 6 meses, empezó a andar a los 13 meses (no hubo gateo), a hablar al año y a utilizar frases a los 18 meses. No existió regresión del lenguaje. Sus padres observaron la presencia de fobias y rabietas a los 24-30 meses de edad.
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De los sucesivos informes neurológicos realizados destacan los siguientes datos: en el RM craneal no se evidenciaron alteraciones reseñables ni tampoco en los resultados del EEG y del Cariotipo. Coagulación y bioquímica normales. A los 5 años de edad presenta terrores nocturnos, siendo muy selectiva en su alimentación, posee una socialización pobre –tanto con sus iguales como con los adultos-, lenguaje muy elaborado –hasta “pedante”-, coloca muñecos en hilera. Además, los informes señalan que posee una buena capacidad atencional. En la revisión de enero de 2005, no tenía tantas crisis de irritabilidad. La sociabilidad mejoró, buscaba relación e interactuaba intensamente con el hermano. En el colegio se mostraba empática. Empezó a leer y escribir. Manejable. Cierta automarginación social en el aula. Con 7 años presentó Fobia a las escaleras
tenía problemas para conciliar el sueño
necesitando medicación tranquilizante. Actualmente, está escolarizada en un colegio ordinario sin apoyo ni adaptación curricular. Por el momento, alcanza los objetivos aparentemente sin muchas dificultades. A veces se evade en clase, pero la profesora dice que es suficiente con llamarla por su nombre para que vuelva a la realidad. Estuvo marginada por sus compañeros/as en la educación infantil, sin embargo, en la actualidad presenta un buen nivel de integración en su grupo a pesar de que tiene compañeras que se aprovechan de su inocencia. Su familia destaca la falta de habilidades sociales y empatía como las principales razones que le impiden realizar más actividades de ocio. Con 7 años en un parque era capaz de relacionarse sin problemas si bien, en ocasiones, el juego duraba poco porque ella quería imponer sus normas en los juegos. De igual modo le sucedía con la dificultad que tenía a la hora de aceptar las normas sociales, pretendiendo crearlas ella e imponerlas a los demás en lugar de aceptar las ya existentes. Esta conducta ya no está presente hoy en día y su nivel de adaptación a las normas sociales y de juego es bueno. Goza de una gran curiosidad intelectual por temas científicos. Resulta muy “absorbente” cuando quiere recibir atención. Es muy sensible a la incomodidad que producen las etiquetas o costuras de la ropa. Le molesta que la peinen. Su vía de escape era correr. Daba carreritas a todas horas tanto en casa como en la calle. En casa posee bastantes rituales (por ejemplo: la hora de dormir). 87
Actualmente, estos rituales ya no están presentes. Las necesidad de correr ya no existe aunque persisten los paseos estereotípicos cuando se dan situaciones de esperas, o cuando está sola en tiempos libres no estructurados. Continúan los problemas para relajarse y conciliar el sueño.
PROCESO DE EVALUACIÓN
Entrevista a los padres con el objeto de conocer intereses, su historia
evolutiva, rasgos y dimensiones de la personalidad y aptitudes así como de su entorno familiar.
Observación del juego en situaciones naturales para valorar los patrones
de comportamiento, actividad lúdica, desarrollo cognitivo y social así como de hábitos y pautas familiares.
Observación y análisis de patrones de interacción, comunicación, actividades e intereses para evaluar los patrones de interacción social, el
desarrollo de la comunicación, intereses, aptitudes y desarrollo en general.
Escala de Evaluación de Autistas ( GARS , 1996). Para valorar los
comportamientos estereotípicos, la comunicación, la interacción social e las alteraciones del desarrollo.
Escala australiana para El Síndrome de Asperger de Garnett y Attwood
para evaluar las posibilidades de tener este Síndrome .
Cuestionario de Exploración del Espectro del Autismo de alto funcionamiento (ASSQ, 1999).
Inventario de características del Síndrome de Asperger para evaluar las
posibilidades de tener este Síndrome .
Escala Autónoma para la detección del Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto nivel de Funcionamiento (Belinchón. M. et al., 2005).
Escala Observacional del Desarrollo ( EOD, 1992). Se trata una escala
evolutiva para evaluar los niveles de desarrollo y, de este modo, ser capaces de conocer la secuencia progresiva del mismo.
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Prueba ACACIA (1993) para evaluar y analizar las destrezas sociales/
interpersonales y comunicativas.
Prueba de Lenguaje Oral de Navarra Revisada (PLON-R, 2004 ) con la
finalidad de detectar de forma rápida los desniveles en el desarrollo del lenguaje oral.
Exploración del lenguaje comprensivo y expresivo (ELCE, 1995 )
proporciona una estimación acerca de diferentes componentes del lenguaje: comprensión, Expresión y semántica.
RESULTADOS E INTERPRETACIÓN
Funcionamiento intelectual. De los resultados derivados de la EOD, obtenidas de su perfil personal, podemos señalar que tiene alteraciones en el desarrollo de los siguientes aspectos: más levemente en el somático y aparentemente algo mayor en el motor. Destacando positivamente en el desarrollo senso-motor, el afectivo, normativo, ético-social, la comunicación y la conceptuación. Las áreas necesitadas de estimulación son las relacionadas con el desarrollo senso-perceptivo a nivel auditivo (música y ritmo), táctil, somático y cinestésico. Aquí es donde presenta mayores dificultades. Ejemplos: aprender y reproducir melodías y canciones sencillas, participar en actividades musicales y rítmicas, tocar instrumentos musicales sencillos (toca melodías sencillas inventadas con la armónica cuando viene al servicio, le gusta hacerlo y mostrárselo a las personas con las que está)… En cuanto a su desarrollo somático es bueno estimular los movimientos que conlleven ritmo, equilibrio y coordinación. Por lo que respecta al desarrollo motor hay que trabajarlo en general (cara, tronco, pies y piernas, manos y brazos –manipulación, lanzamiento, destrezas y deportes-). Ejemplos de actividades para lograrlo: montar en bicicleta, saltar a la cuerda y a la goma, aprender el juego de la rayuela, jugar al pañuelo, patinar… Ello es confirmado, asimismo, por las puntuaciones obtenidas en el Inventario ICAP que se corresponden con los 3 años y 7 meses de edad mental en las destrezas
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motoras donde se observa falta de equilibrio y coordinación de movimientos pobre. En el aspecto de conceptuación (en la EOD) en los aspectos semánticos, relacionante-valorativo y lógico destaca su gran competencia Tiene mucha fantasía y es muy imaginativa, las demuestra por ejemplo: a la hora de jugar, narrar historias imaginarias., etc. En el desarrollo de los juegos simbólicos tiene miradas de complicidad en las que observa cuales son las reacciones de su compañero de juego. En sus juegos se puede observar su gran memoria selectiva pues de una sesión a otra se acordaba de donde se había quedado en la historia del juego, también recuerda quien le regaló cada juguete que tiene. Si no se le dice nada, no varía de actividades, juega siempre a lo mismo y asocia lugares (contextos) con actividades, comportamientos... dichas acciones son de corta duración. Utiliza un tono de voz muy alto cuando está desarrollando una “historieta”. Le encanta ser la protagonista en Dibuja muy bien, eligiendo como libres, temas relacionados con sus focos de interés principales. Tiene desarrollado el juego de reglas. Destaca de los resultados una mayor competencia visual que verbal así como su gran capacidad asociativa demostrada, sobretodo, a nivel conductual y comunicativo.
Comportamiento adaptativo. Por lo que se refiere a su comportamiento adaptativo, las puntuaciones obtenidas en el Inventario ICAP, 51 puntos, señalan la necesidad de atención periódica y supervisión frecuente. Al analizar detenidamente las subescalas del ICAP observamos que las puntuaciones oscilan entre los 2 años y 6 meses en destrezas sociales y comunicativas y los 5 años y 1 mes de destrezas de la vida personal. Las puntuaciones obtenidas señalan ciertas limitaciones en todas las áreas, con una mayor afectación en aquellas en las que las destrezas sociales y comunicativas (2 años y 6 meses) y las destrezas motoras (3 años y 7 meses) tienen una gran presencia. Las puntuaciones más altas las presenta
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en las destrezas de la vida personal (5 años y 1 mes) y de la vida en la comunidad (4 años y 7 meses). M.E. es capaz de entregar juguetes u objetos a otra persona, imitar acciones cuando se le pide como despedirse o aplaudir, indicar SI/NO para responder a preguntas sencillas, señalar objetos o personas conocidas cuando se le pide en una lámina, cuando se le llama por su nombre gira la cabeza hacia la persona que la llama…). En cambio, no siempre ofrece ayuda a otras personas (ejemplo: recoger un objeto que se le ha caído a alguien, mantener abierta la puerta para que pase una persona que tiene las manos ocupadas…), ni se comporta de forma adecuada cuando está en lugares públicos, no reacciona adecuadamente ante las señales más comunes (ejemplo: stop, caballeros…). En general, los problemas de comportamiento son poco graves. Los comportamientos más salientables son los relacionados con la presencia de Hábitos Atípicos Y Repetitivos (estereotipias) como “ir y venir por la habitación”, “hacer muecas cuando corre”, presenta Comportamientos Disruptivos como “reír sin motivo”, “interrumpir insistentemente”, “hablar en un tono muy alto cuando está emocionada”. Además, presenta Retraimiento “expresando temores poco corrientes como a las escaleras” (a pesar de que mejoró mucho); muestra Comportamientos No Colaboradores como “negarse a obedecer”, “no respetar las reglas” y “actuar de forma desafiante o poner mala cara”. Presenta una baja tolerancia a la frustración (por ejemplo: cuando se le lleva la contraria en algo que quiere hacer, se disgusta de forma desproporcionada).
Habilidades Comunicativas y Lingüísticas. Los resultados obtenido a través del PLON-R señalan que M.E. posee una buena utilización del lenguaje en cuanto a uso (absurdos de contenido y forma, comprensión de metáforas, ordenar y relatar y planificación) y forma (fonología, morfología y sintaxis). A pesar de lo dicho, necesita mejorar en el contenido y más concretamente en cuanto a contrarios (ejemplo: yo empiezo una frase y tú la terminas “un gigante no es pequeño, un gigante es…”). En cuanto a la valoración del lenguaje comprensivo y expresivo mediante el ELCE los resultados obtenidos en ella son muy positivos en todos los aspectos 91
valorados como el aspecto semántico test Metropolitan ítem 3 (ejemplo: señala lo que se usa para jugar al aire libre con una pelota…), de pensamiento causaefecto test Decroly forma a (ejemplo: señala la lámina correspondiente “dos barcos chocan ¿qué pasó después?”), de pensamiento efecto-causa test Decroly forma b (ejemplo: señala la lámina “¿por qué se hunde el barco?”), de pensamiento test Metropolitan ítem 2 (valora las diferencias de categorías; sucesión temporal; discriminación de acciones, de lugares, de situaciones; regulación perceptiva y; regulaciones y definiciones completadas por el uso) y por último el nivel verbal puro referente a definiciones, absurdos verbales, semejanzas y diferencias, analogías opuestas y comprensión de situaciones. No comprende giros y expresiones no lineales del lenguaje,
es
decir,
utiliza un lenguaje muy literal (por ejemplo: su profesora se llama Piedad y un día después del colegio le dice a los padres que “Piedad no tuvo piedad, como dice su nombre, y nos puso deberes”) y muy culto a la hora de explicar las cosas. Le cuesta entender las frases con doble sentido o intencionalidad, siendo excesivamente literal. Tiene un vocabulario rico y bastante elaborado con expresiones típicas de niños de mayor edad. M.E. muestra Intencionalidad comunicativa (para pedir y mostrar); como herramientas comunicativas utiliza el lenguaje oral, señala con independencia del dedo índice y las miradas intencionales, aunque las comienza no continua con su función a lo largo de la interacción. Posee una escasa comunicación no verbal: gestos, posturas o expresiones faciales que acompañan normalmente al hablar. Muestra una dificultad para mantener, aunque no iniciar, una conversación recíproca. Está interesada en compartir sus conocimientos pero no sus sentimientos. Presenta, sobre todo, necesidades en cuanto a la funcionalidad de la comunicación.
Habilidades Sociales y de Interacción. Estos aspectos son, quizás, los más necesitados de apoyo por lo que indican las puntuaciones obtenidas a través de las diferentes pruebas realizadas como son la el inventario ICAP y la prueba ACACIA. Asimismo, se utilizó la observación natural y estructurada realizada en las diversas sesiones
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de valoración. M.E. presenta comportamientos muy disfuncionales en cuanto a comunicarse socialmente (30 puntos en el ICAP, en destrezas sociales y comunicativas; lo que equivale a 2 años y 6 meses de edad mental). Realizada la prueba ACACIA, destacamos que: sonríe como respuesta a interacciones, utiliza objetos de forma funcional, emite frases, da la caja al adulto mirando al menos en algún momento y realizando alguna petición y espera. En el desarrollo de esquemas triádicos (niña-adulto-objeto) se encuentra en la categoría 5 “señala actual”, es decir, extiende y orienta el brazo en una dirección determinada, con independencia del dedo índice, mirando al adulto en algún momento. En el desarrollo de esquemas triádicos (niña-objetoadulto) se encuentra en la categoría 4 de “muestra actual”, la niña sin demanda previa del adulto lleva un objeto hasta él sin llegar a entregárselo, al mismo tiempo mira al adulto por lo menos en algún momento. En la categoría de JUEGO produce conductas de demanda y petición . La puntuación discriminante total obtenida de esta prueba es de - 0,05 y refleja una probabilidad moderada de tener un Trastorno Generalizado del Desarrollo. En las interacciones sociales, imita a otra gente cuando juega pero de forma esporádica; más bien le gusta ser ella la que pone las reglas del juego. A veces, mira fijamente cuando se le intenta divertir, se muestra interesada por la relación con otras personas pero su interacción resulta extraña ya que muestra poca reciprocidad. A la hora de conocer a alguien no sigue las reglas sociales (saludar, dar un beso...) pero si se le pide responde como se espera de ella. En ocasiones se mantiene alejada del grupo dependiendo con quien esté, los padres señalan que a veces necesita aislarse. Es muy afectiva con los padres, mostrando profunda admiración por ellos. Le agrada oír que hace bien las cosas. Le gusta que le digan cosas bonitas como halagos, expresiones de afecto y valoraciones positivas… haciéndola sentir orgullosa (esto refuerza su autoestima). Sabe identificar y nombrar las emociones básicas aunque apenas las expresa. Su comportamiento no varía según las consecuencias probables y esperadas para otras personas (carece de empatía). A la hora de tomar decisiones pregunta siempre, sobretodo, a su madre qué hacer antes de 93
decidirse y puede llegar a realizar las cosas por complacerla aún en contra de su voluntad.
DIAGNÓSTICO. De los resultados obtenidos mediante estas pruebas, señalar la presencia de una alteración en varias áreas del desarrollo en sus habilidades sociorelacionales y de comunicación, además de una baja tolerancia a la frustración y un limitado repertorio respecto al desarrollo de sus actividades siendo restringidas y repetitivas.
Las puntuaciones obtenidas del GARS, 27 puntos, corresponden con un cociente de autismo de 78 lo que nos indica una probabilidad baja de poseer autismo. Los resultados de la Escala Autónoma para la detección del Síndrome de Asperger y el Autismo de Alto nivel de Funcionamiento, Escala Australiana, del ASSQ y del Inventario de características comportamentales del Síndrome Asperger nos permiten señalar que se cumplen los criterios necesarios para poder emitir un diagnóstico de Asperger, con una importante alteración en el desarrollo de las habilidades afectivas y emocionales así como en la comprensión del lenguaje social. A esto podemos añadir los picos y valles que caracterizan su desarrollo intelectual. Todo ello nos lleva a considerar, según el DSM-IV , que el Diagnóstico más apropiado es el de Trastorno de Asperger [299. 80].
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DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD COMÓRBIDO AL SÍNDROME DE ASPERGER: FOBIA ESPECÍFICA (M.E. tiene 10 años en el momento del diagnóstico que se describe)
MOTIVO DE LA EVALUACION
Se solicita la evaluación psicológica de M.E. debido a los síntomas que presenta que inciden de forma muy negativa en su adaptación social y en su bienestar personal. La solicitud de la evaluación es realizada por los padres y con el acuerdo de los profesores.
ANTECEDENTES M.E. tiene, un diagnóstico de Síndrome de Asperger confirmado en 2007. Su nivel de adaptación social es muy bueno. Está en 4º curso de Educación Primaria que realiza satisfactoriamente sin necesidad de adaptación curricular. Su nivel de integración social en el aula es satisfactorio. Aunque sus juegos son limitados y frecuentemente elige estar sola en los recreos. Es capaz de asumir roles como “delegada de aula”, etc. al igual que los demás niños. Está contenta con su grupo escolar y con los profesores. Últimamente ha tenido varios episodios, en los últimos tres meses de ansiedad elevada que han provocado que tengan que ir a buscarla sus padres al colegio. Según dicen, se pone muy nerviosa y dice que “está enferma” quejándose de múltiples molestias y dolores (la cabeza, la barriga, se marea…) y reclama irse a casa. También les preocupa mucho el hecho de que sigue presentando una elevada ansiedad cuando tiene que subir escaleras. Esto provoca situaciones difíciles cuando van a algún lugar en el que es necesario hacerlo. Se pone muy ansiosa y se queda bloqueada incluso llegando a quedar 95
inmovilizada. La niña lo describe como “vértigo”, “miedo a subir ”, “miedo a las escaleras”. Este miedo que siempre ha estado presente en M.E. se ha agudizado y no lo supera con el paso de los años.
PROCESO DE EVALUACIÓN
Para la evaluación, nos centraremos en estudiar cuál es el estado emocional de M.E., analizar exactamente cuáles son sus miedos, preocupaciones, cuál es su perfil sensorial y realizar un análisis funcional de cada una de las conductas problema que presenta. Dado el buen nivel de lenguaje de la niña, su normalidad intelectual y su buena capacidad para la expresión gráfica además de la observación conductual y entrevista con los padres, utilizaremos las siguientes pruebas normalizadas: -
Cuestionario STAIC (Cuestionario de la evaluación del Estado/Rasgo en niños) de C.D. Spielberger.
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Lista de Control Revisada de Perfil Sensorial de O. Bogdashina.
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Dibujo de la Familia.
-
Entrevistas estructuradas a la familia, colegio y Autoinforme del Sistema de Evaluación de conducta de niños y adolescentes BASC (de C.R. Reynolds R.W. Kamphaus).
Resultados de las entrevistas Los padres informan que tiene un nivel de adaptación bastante bueno. En el entorno familiar, nunca ha desarrollado crisis de ansiedad, solo en el entorno escolar. Creen que estas crisis tienen que ver con el estrés que le producen los exámenes o ejercicios que ella considera difíciles. Se asusta además de las sensaciones de nerviosismo normales y piensa que “está enferma” según nos indican. Les preocupa que la niña adopte esta forma de “escape” de la situación y que se agrave. Respecto a sus miedos, dicen que en general, no tiene muchos. Aunque 96
le molesta el ruido y las multitudes, soporta estar en lugares como los centros comerciales o el cine. Sin embargo si tiene un miedo especial a las alturas y concretamente a las escaleras, sobre todo a subirlas. Este miedo provoca situaciones muy incómodas, en estos momentos, se pone rígida, temblorosa, se agarra a su madre con una ansiedad fuera de lo normal y dice que “se pone enferma”. El comportamiento adaptativo de M.E. está bastante normalizado. No muestra inflexibilidad antes los cambios, tiene un nivel de autonomía alto aunque muestra bastante dependencia de sus padres, sobre todo en situaciones de estrés. Por ejemplo, cuando tiene que hacer las tareas escolares reclama insistentemente la presencia de su madre. También tiene problemas para conciliar el sueño y tarda en dormirse.
La tutora nos informa que la niña tiene un rendimiento bueno no presentando ninguna dificultad de aprendizaje. A nivel social, está bien integrada y es muy querida por sus compañeros. Tiene sus particularidades y está muchas veces sola en el recreo, aunque no siempre. No demuestra miedos o fobias aunque se queja frecuentemente de que los niños gritan mucho y no puede concentrarse. Los episodios de crisis, no tienen según la profesora, una causa externa, no existe nada que lo justifique. Cree que la niña es capaz de hacer cualquiera de los trabajos que se le proponen. No entiende muy bien qué le pasa.
Resultados de observación de la niña. En el área de las habilidades comunicativas y lingüísticas.
En consulta observamos que tiene poco contacto ocular. Cuando escucha es capaz de mantener la mirada más que cuando es ella quien habla; en este caso, dirige la mirada hacia el suelo y suele girar la cabeza. A nivel estructural su lenguaje es bueno, incluso más correcto de lo normal. Aunque tiene un nivel de vocabulario amplio en ciertas 97
áreas, presenta literalidad, tangencialidad y dificultades para dotar de más de un significado a un mismo término (por ejemplo cuando le decimos que es poco “flexible” lo interpreta como que no es capaz de “hacer el puente en gimnasia”, a pesar de haberle explicado el sentido del término). El vocabulario emocional es parco y sobre todo, aunque conoce las distintas emociones, no las utiliza en su discurso. Por ejemplo, cuando le pedimos que describa cómo se siente cuando está mal y llama a sus padres para irse del colegio, dice “estoy enferma, creo que estoy enferma”. Su conversación libre siempre se centra en sus temas de interés: los primates y las mascotas, dice que de mayor quiere se “etóloga”. Le encantan los animales y está muy sensibilizada con el maltrato a animal. Es una de las obsesiones que tiene y “machaca” a su familia con este tema diariamente (no deja de hablar de todas las mascotas que desea tener). En la conversación respeta los turnos sin problema. Sus comentarios son a veces tangenciales y con poca cohesión. Demuestra no ser capaz de reconocer la oportunidad de cambiar de tema o desviar la conversación. Cuando le preguntamos acerca de sus miedos, aparta la mirada y “encoje su cuerpo” literalmente (cierra los hombros y agacha la cabeza, casi como si se metiese en un cascarón), dice que tiene miedo a las “alturas, a las escaleras”. Le cuesta realizar inferencias y seleccionar lo relevante del discurso del interlocutor, por lo que es necesario, que le ayudemos a “sintetizar lo más importante” de nuestro mensaje. Para conocer el nivel de conocimiento de vocabulario emocional, nos valemos del juego “El bingo de las emociones”. Conoce emociones básicas aunque le cuesta reconocerlas en sus propias experiencias vitales. Le resulta más sencillo hacerlo en los demás curiosamente. Tiene dificultades en generalizar el significado de las emociones, y es bastante literal en su interpretación. Por ejemplo, le cuesta entender que “frustrada” podemos sentirnos cuando no aprobamos después de estudiar mucho, o cuando no nos regalan lo que queríamos. 98
En el área de las Habilidades Sociales y de Interacción.
Se reconoce a sí misma diferente al resto de niños en algunas cosas (la niña sabe su diagnóstico desde siempre). Dice que no le interesa mucho la conversación y los juegos de las niñas de su clase. Solo juega a veces con unos niños, que también tienen intereses naturistas (por ejemplo, juegan a buscar gusanos, a coleccionar hojas, etc.), o a juegos de normas sencillos, como la pilla, o a imaginarse historias fantásticas. También le gusta estar sola y en estos momentos, según dice “da paseos”. Cuando está sola, generalmente da paseos e incluso habla consigo misma. En consulta nunca espera quieta o sentada y está en “su mundo y en acción”. Le gusta estar con niños aunque también le gusta estar sola a veces. Y sobre todo no le interesan ciertas actividades y juegos, prefiere la soledad. Los juegos motores o que exigen habilidad no le gustan. Presenta bastante torpeza en psicomotricidad gruesa. Rechaza el contacto físico y no le gusta que le abracen, toquen ni besen.
La evaluación de la sintomatología patológica. Cuando la hemos expuesto al estímulo fóbico “escaleras” y a la situación de tener que subir, ha manifestado las siguientes conductas observables: - A nivel conductual, encogimiento físico, mirada hacia el suelo, llanto. Nerviosismo llegando a temblar. Sudoración en las manos. Bloqueo motor, como si no pudiese caminar o sus articulaciones de agarrotasen. Evitación, negación a subir, sola, ni agarrada del pasamanos. Reclama que le ayudan y la cojan de la mano, o la sujeten por encima de los hombros. - A nivel fisiológico, temblores, sudoración, activación general.
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- A nivel cognitivo, es difícil de evaluar, pero el pensamiento de la niña es siempre que “corre peligro” porque está muy alto y que “se pone enferma” según sus propias palabras. No es consciente de todos los cambios que se producen en sus pensamientos, conducta, sensaciones y sentimientos cuando se da esta situación. Nunca presenta Ansiedad anticipatoria, como si no fuese capaz de anticipar tampoco, el miedo que va a sentir ante la situación fóbica. La ansiedad aparece en el momento en que afronta el estímulo. Creo que esta es una particularidad de estas personas, que hace que se tarde más en efectuar un diagnóstico correcto. Lo mismo sucede con las crisis de angustia, nunca manifiesta negación a ir al colegio, que hubiese sido lo normal si anticipase el estrés que sufre allí. Cuando le preguntamos porqué se siente enferma a veces en el colegio, afirma que es como si tuviese mucha presión en el cuerpo y siente cosas como si estuviese enferma y no puede concentrarse y trabajar. Le asusta poder ponerse enferma y por eso reclama la presencia de la familia y que la lleven para casa. No lo asocia a ninguna dificultad o problema concreto. Parece que se asusta de sus propias sensaciones físicas, quizás cuando percibe las mismas de forma más intensa.
Resultados de las pruebas. Con objeto de conocer mejor el funcionamiento sensorial de la niña elaboramos su Perfil Sensorial (Ver Anexo), utilizando para ello la Lista de Control Revisada de Perfil Sensorial de O. Bogdashina. La información que obtenemos pretende ser útil tanto para el diagnóstico como para la intervención. El resultado, indica que tiene una reacción fundamentalmente más marcada a los estímulos visuales y propioceptivos y del tacto. Esto podría explicar porqué no le gusta el contacto físico y porqué reacciona
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de forma exagerada a las señales propioceptivas de su cuerpo o porqué percibe de forma distorsionada las alturas. En el Cuestionario STAIC (Cuestionario de la evaluación del Estado/Rasgo en niños) de C.D. Spielberger que cubre con ayuda, le explicamos cada ítem asegurándonos que lo comprende, obtiene una ansiedad como estado centil 20 (nivel bajo) y una ansiedad como rasgo centil 85 (nivel alto). Este dato concuerda con la dependencia del contexto que tienen estas personas. Estando su nivel de ansiedad muy relacionado y dependiente del medio. El rasgo de la niña, como vemos es de activación elevada. Los ítems que más puntuó fueron: me preocupa cometer errores, me cuesta decidirme en lo que tengo que hacer, me preocupan las cosas del colegio, me cuesta quedarme dormida por las noches, me cuesta enfrentarme a mis problemas y me encuentro molesto. En la prueba del dibujo de la familia, la respuesta de la niña fue la esperada “dibujó a toda su familia”, primero a su madre, padre, y hermano. También se dibuja ella misma. Proyecta en este sentido una buena autoestima y equilibrio familiar. Dibujó a todos sus tíos con sus mujeres, primos y abuelos. No proyectó rasgos emocionales de ansiedad en el dibujo ni problemas emocionales. En los cuestionarios del Sistema de Evaluación de conducta de niños y adolescentes BASC (de C.R. Reynolds R.W. Kamphaus). Obtiene los siguientes resultados: -
-
En el cubierto por los padres, son significativos los índices: o
Problemas de atención, Atipicidad, Ansiedad y Somatización.
o
Bajas habilidades sociales.
o
Tendencia a interiorizar problemas.
En el cubierto por la profesora, son significativos los índices: o
Problemas de atención, Atipicidad, Ansiedad y somatización.
101
o
Bajas habilidades sociales.
o
Tendencia a interiorizar problemas.
El Análisis Funcional el problema es el siguiente: NATURALEZA DEL PROBLEMA Problemas conductuales y emocionales: evitación de escaleras, nivel de ansiedad alto. Muestra niveles altos de miedos y ansiedad situacional. ANTECEDENTES Situaciones en las que se presenta el problema: En el ámbito escolar aparecen la mayor parte de sus dificultades (niveles elevados de ansiedad...) El problema fóbico aparece en cualquier ambiente en el que la niña debe utilizar escaleras. Antigüedad y posible origen del mismo: Las crisis de angustia en el colegio, le suceden desde hace dos meses, han sido concretamente 4 episodios. La fobia a las escaleras, es antigua y la presenta desde los 7 años.
CONSECUENCIAS CONTINGENTES Administradas por los padres: Los padres prestan atención a las conductas fóbicas de la niña. En el caso de las crisis de angustia que ha desarrollado en el colegio, se han visto reforzadas positivamente por la presencia de la familia y el abandono del colegio. Las conductas fóbicas ante las escaleras, se ven reforzadas por la atención y sobreprotección prestada por la familia. Administradas por los profesores:
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La profesora de la niña, también ha reforzado positivamente con atención y sobreprotección las crisis de angustia de la niña. Los compañeros de la niña, dan el mismo refuerzo. En el momento de tener que subir escaleras, igualmente recibe una atención y mimo especial en el entorno escolar. AUTO-PERCEPCIÓN DEL PROBLEMA M.E. es consciente de las dificultades que le ocasiona el problema de la fobia a las escaleras y las crisis de angustia en el colegio, aunque no razona que su miedo es irracional. Tampoco sabe porqué le sucede eso ni conoce ni sabe cómo solucionarlo. Cuando se le propone hacerlo se muestra muy interesada y colaboradora.
103
DIAGNÓSTICO
Los resultados de la evaluación son compatibles con un trastorno de ansiedad: Fobia específica de tipo situacional (300.29 DSM-IV-TR,
F40.2 CIE-10). Se cumplen los criterios señalados: temor acusado y persistente ante el estímulo fóbico (escaleras en este caso). En el presente caso presencia de ansiedad intensa ante él, manifestada por la inhibición motriz, llanto y nerviosismo intenso. La niña no reconoce la irracionalidad del miedo. La situación se evita o soporta bajo un nivel de ansiedad intenso. El comportamiento de evitación y el malestar interfiere acusadamente en la rutina normal de la vida de la niña. La duración de la sintomatología es superior a 6 meses. En cuanto a las crisis de angustia desarrolladas por la niña en el entorno escolar, a pesar de que no cumplen los criterios para un Trastorno
de angustia, ni por la duración ni por la especificidad de los mismos, si creemos que deben ser objeto de tratamiento para evitar que el problema se acuse y termine en un verdadero Trastorno de angustia.
104
5.4
INTERVENCIÓN.
El tratamiento se diseñó en función de los déficits observados además de la sintomatología fóbica. Para ello, partimos de la formulación de una hipótesis del origen y mantenimiento del trastorno.
Hipótesis de origen y mantenimiento del trastorno. La niña presenta un perfil sensorial compatible con una hipersensibilidad propioceptiva y visual que podrían explicar las reacciones exageradas a señales corporales normales así como la percepción distorsionada de la altura, del tamaño de las escaleras, etc. Todas las dificultades propias de su trastorno (fallos en las funciones ejecutivas, autocontrol emocional, dificultades en inteligencia socioemocional, etc.), hacen, como hemos estudiado a lo largo del trabajo, que su nivel de ansiedad general sea alto (en el STAIC, la ansiedad como Rasgo obtiene un centil 85). Esto podría justificar el origen del trastorno. La fobia a las escaleras, también pudo haberse mantenido por los refuerzos positivos recibidos y por la evitación desarrollada.
Déficits observados y síntomas a tratar. •
Falta de autoconocimiento a nivel emocional: Escasas habilidades de auto-observación. Falta de habilidades para identificar las propias emociones.
•
Falta de autoconocimiento a nivel de funcionamiento sensorial.
•
Falta de habilidades de afrontamiento del estrés.
•
Falta de habilidades de autocontrol.
105
Los objetivos, por lo tanto están dirigidos a mejorar todos los déficits observados. Mejorando su autoconocimiento general y dotándola de habilidades de afrontamiento del estrés y autocontrol, su nivel de ansiedad general se reducirá, superará la fobia a las escaleras y mejorará en todo los ámbitos su adaptación al entorno y su bienestar personal. Esta sería la hipótesis general de la intervención.
DISEÑO DEL TRATAMIENTO. El tratamiento tuvo una duración de 3 meses. Se diseñó un tratamiento psicológico Multicomoponente, en el que se utilizaron diferentes técnicas terapéuticas y diferentes enfoques que intentaré explicar a continuación. He considerado importante no solo superar los síntomas fóbicos sino aumentar la fortaleza emocional de la niña. Para ello, las primeras intervenciones se dirigieron a reducir el nivel de ansiedad general a través, como se ha indicado, de mejorar su propio autoconocimiento y de dotarla de habilidades para el control del estrés. A continuación se realizó un trabajo concreto sobre la Fobia específica.
PRIMERAS INTERVENCIONES CUYO OBJETIVO FUE EL AUTOCONOCIMIENTO: sensorial y emocional.
OBJETIVOS: -
Ampliar su campo semántico de las emociones.
-
Tomar conciencia de las emociones propias.
-
Conocer el paradigma de funcionamiento cognitivo básico: PENSAMIENTO- ACCIÓN- SENTIMIENTO
-
Tomar conciencia y reconocer las propias emociones, sentimientos y pensamientos, así como la relación que existe entre ellos.
106
-
Tomar conciencia de las propias particularidades de funcionamiento sensorial y conductual.
-
Reconocer las propias dificultades y fortalezas, aceptarse a uno mismo (desarrollar una autoestima adecuada).
TÉCNICAS Y TRABAJOS REALIZADOS. Este bloque de intervención podría denominarse Intervención
Psicoeducativa, por cuanto sirvió para que la niña comprendiese el objetivo y la funcionalidad de todo el trabajo realizado en la Terapia. Para la consecución del primer objetivo, se comenzó con juegos como
“El bingo de las emociones” (de Marjorie Mitlin y Joe Madden) , en el cual, en formato bingo, se trabajan 34 emociones diferentes. Las emociones van saliendo y para coger ficha debe conocer la emoción y narrar alguna experiencia en la que haya sentido la misma. Gracias a esto y también con la ayuda de Historias sociales (Gray) ampliamos su vocabulario emocional. Dado que M.E. tiene muy buen nivel de comprensión, le explicamos su funcionamiento sensorial. Ella misma ayudó a construir su Arco Iris
sensorial (Ver Anexo). Creemos que el explicarle cómo funcionan sus sentidos y que comprenda porqué ciertos estímulos son para ella desagradables, normalizó su conducta. Se hace consciente de sus particularidades sensoriales pudiendo interpretar mejor lo que le sucede lo cual le da seguridad en sí misma, y más posibilidades de adoptar estrategias adecuadas y eficaces para reducir su estrés. También se le explicó mediante dibujos y colores el paradigma
cognitivo-conductual: pensamiento – emoción – conducta. Practicamos mediante dibujos (ver imagen 5 de Anexo) diferentes situaciones sociales con objeto de que pudiese identificar qué piensa, qué siente, qué hace y cómo cada una de estas cosas influye en las demás. De este modo pudo comprender porqué es importante por
107
ejemplo, decirse a uno mismo Autoinstrucciones positivas. Para esto nos ayudamos también de las Historias Sociales. La duración de la Intervención Psicoeducativa, fue de 6 sesiones de una hora de duración. Aunque se siguió trabajando durante toda la duración de la Terapia.
SIGUIENTES INTERVENCIONES CUYO OBJETIVO FUE EL TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGÍA FÓBICA OBJETIVOS: -
Superar la fobia a las escaleras.
-
Reducir las crisis de angustia.
TÉCNICAS Y TRABAJOS REALIZADOS.
Utilicé la técnica de la Hipnosis Clínica, para reducir el estrés y lograr mejorar la respuesta de relajación y el sueño. Para ello primeramente hicimos una sesión de entrenamiento en imaginación, en la que practicamos imaginar “con todos los sentidos”, y auto-observar cómo lo que imaginamos afectaba a nuestra emoción. Después, teniendo en cuenta que la niña tiene una muy buena capacidad visual y de visualización, elaboramos un “cuento para dormir”, basándome en la técnica de Karen Olness (1996), se le pidió que seleccionase: -
Tres comidas favoritas.
-
Tres lugares favoritos.
-
Tres actividades favoritas.
-
Tres o más personajes favoritos.
-
Tres colores favoritos, sonidos, canciones, etc.
Con todos estos elementos, elaboramos un cuento, en el que el final, tendría que ser que todos los personajes y ella, se caían rendidos y dormían muy felices.
108
Este cuento, se lo llevó para casa, ilustrado y lo leída, imaginando la historia todas las noches. Este cuento, se trabajó con visualización en Hipnosis. Desde el primer momento se consideró muy apropiada la aplicación de la Hipoterapia, más teniendo en cuenta el amor e interés que la niña profesa a los animales. M.E. recibe desde entonces tratamiento de hipoterapia. El trabajo se realiza con una yegua entrenada utilizando técnicas de “doma natural”, conocimiento del comportamiento del caballo, ajuste del propio comportamiento al animal y monta. Se trata con este trabajo de que la niña tome conciencia del comportamiento del caballo, de cómo su forma de comunicación es no verbal, de cómo el caballo interpreta sus propias conductas y reacciones y por lo tanto de que tome conciencia del “otro” en este caso un animal y de las respuestas que da éste a sus conductas, lo que exige una toma de conciencia de su propio lenguaje y expresión corporal (no verbal). Además se consideró adecuado porque subir en el lomo de un caballo supone superar el miedo a la altura además del incremento de seguridad que aporta la sensación de dominio de un animal que multiplica por 10 nuestro peso y fuerza. El presente trabajo no tiene por objeto una descripción profunda de la Hipoterapia, por lo que me limitaré a presentar un cuadro de los objetivos de intervención que se plantearon.
DIFICULTADES Comprensión social
OBJETIVOS - Mejorar la conciencia del propio lenguaje corporal. - Adaptar el propio lenguaje no verbal y corporal a las exigencias de la situación. - Reconocer las propias emociones y su efecto en los demás (en este caso 109
en la yegua) - Superar el miedo a las alturas por
Miedos
medio de la consecución de subirse a la yegua y la monta. - Superar el miedo a las nuevas situaciones. - Reconocer el efecto de nuestras Adaptabilidad
emociones en los demás. - Conseguir una mayor adaptabilidad
Autoestima
a las nuevas situaciones. - Mejorar la propia autoestima como consecuencia de la sensación de autocontrol emocional y de los propios logros.
En el primer contacto con la yegua M.E. desarrolló mucha ansiedad. Le costó mucho subirse a su lomo. El trabajo de subir a la yegua se hizo en aproximaciones sucesivas, Desensibilización sistemática en vivo (DS en vivo) y con práctica reforzada. Primero, se subió utilizando una rampa que le dirigió directamente al lomo del animal. En este momento se utilizaron técnicas de retroalimentación,
modelado, refuerzo positivo verbal (frases de poder) y autoinstrucciones de valentía. A continuación se subió ya ayudada de un pequeño banco de madera con dos escalones con ayuda directa. Esta ayuda fue desvaneciéndose hasta que lo hizo sola. Para terminar subiendo sin dificultad apoyada en el estribo. Las autoinstrucciones de valentía que ella misma elaboró fueron: -
Puedo subir a Pitu (nombre de la yegua).
-
Soy una campeona.
-
Voy a subir y me lo pasaré en grande encima de ella.
-
Me encanta pasear encima de Pitu.
-
Subo contenta, ¡muy contenta!.
110
Las frases de poder que se le decían fueron cinco: -
Sabes subir a la yegua.
-
Puedes subir porque te encanta estar encima.
-
Estas a salvo. Segura.
-
Todo lo que te pasará es muy bueno.
-
Todos estamos aquí contigo y te protegemos.
Cuando ya, conseguía subir, utilizamos esta conducta como promotora de seguridad hacia las alturas. Para eso, utilizando la técnica de imágenes emotivas, le pedíamos a M.E. que imaginase una escalera muy alta a la que iba subiendo para alcanzar el lomo de Pitu. Iba muy feliz y segura y cuando llegaba arriba paseaba feliz sobre el animal. La idea fue asociar emocionalmente las escaleras y la acción de subir con algo muy positivo y emocionalmente impactante para ella, como era pasear sobre Pitu de modo que se condicionase de alguna forma el estímulo fóbico a una emoción muy positiva. Para el tratamiento de la fobia y las crisis de angustia, mediante la
Autohipnosis, utilizamos la técnica del “lugar favorito” (ver imagen 2 en Anexo). Aprendió a lograr una respuesta de relajación mediante la imaginación de “su lugar favorito” que dibujó y llevó en formato tarjeta con ella al colegio y lo colgó en su habitación. La visualización en hipnosis se realiza con la imaginación “de todos los sentidos”. El tema elegido por M.E., es el acorde con sus intereses: los primates. En entrenamiento de la Autohipnosis se realizó condicionando un gesto (ver imagen 4 en Anexo) a la respuesta de relajación (Bajando el volumen del miedo con el dedo, según la niña lo dibuja). Aunque las ironías no las comprende bien, si resultó sencillo que asociase estas “pequeñas metáforas” como la del gesto. Como el movimiento del dedo es circular, se asemejaba al movimiento de giro de un “mando imaginario” que reduce la intensidad del
111
miedo. Cuando su concentración estaba en este gesto, im aginaba su “lugar favorito”. Esto, lo utilizaba cuando estaba en clase y se notaba asustada o nerviosa. Podemos ver cómo ve ella esta situación en la imagen 3 (ver Anexo). Las imágenes emotivas, se utilizaron por tanto, para lograr reducir el miedo y la ansiedad, así como para inducir el sueño. Además, como se ha indicado arriba, la imagen emotiva de “subir mediante una escalera a la yegua” se utilizó para condicionar un estímulo fóbico al estímulo atractivo (la yegua). Para el tratamiento de la fobia a las escaleras, utilizamos cinco sesiones de
Desensibilización sistemática en vivo. A la niña se le planteó como un juego que llamamos “la Olimpiada de los
valientes” utilizando la técnica de “escenificaciones emotivas” (Santacruz, 2001). La realizó con ayuda de su familia en las escaleras de su edificio. Cada día, durante 15 días consecutivos, tenía que subir un peldaño más. Comenzando el primer día, con un peldaño, el segundo día dos, hasta alcanzar los 15.
La práctica era reforzada , mediante un sistema de economía de fichas, en el cual ganaba un punto por cada día en que subiese un peldaño más, cuando tuviese los 15 puntos, ganaría una mascota, que conviniese con sus padres. Esto lo motivaba mucho. Se utilizaron Autoinstrucciones que la niña elaboró, así como Frases de Valentía que le daban los padres como refuerzo verbal. Este refuerzo verbal, en forma de retroalimentación positiva, fue posteriormente desvanecido (desvanecimiento), según iba mostrando menos miedo. Cuando su miedo subía, se le enseñó a practicar la Autohipnosis e imaginar su “lugar favorito”. Al cabo de los 15 días, la niña conseguía subir y controlar su miedo, cuando aparecía. 112
La práctica se generalizó exponiéndola al estímulo en lugares diferentes.
113
5.5 RESULTADOS.
La niña ha aumentado su nivel de conocimiento del campo semántico de las emociones. Sin embargo, persiste la poca utilización de palabras emocionales en su discurso espontáneo o en las descripciones y narraciones de experiencias personales. Tiene más conciencia de sus propias emociones y es capaz de identificar sus pensamientos, que a veces, describe como imágenes. La expresión gráfica le ayuda mucho a realizar este tipo de análisis. Ha asimilado e interiorizado perfectamente el efecto que tienen las imágenes emotivas. Las utiliza de forma espontánea como recurso personal para afrontar el estrés e inducir el sueño. Se conoce a nivel sensorial y esto hace que reaccione de forma más flexible y adaptativa. Acepta mejor el contacto físico. Le molesta menos besar y abrazar y ser besada y abrazada. Ha superado las crisis de angustia, dado que ya no se asusta de sus propias sensaciones y las interpreta más correctamente. Superó bastante el miedo a las alturas. Actualmente ya puede subir las escaleras sin miedo. Aunque persiste en situaciones concretas de dificultad mayor. Es consciente de sus emociones y del miedo, así como del efecto tienen los pensamientos irracionales sobre su emoción. Ha superado la fobia a las escaleras, ya no desarrolla ansiedad ni evitación del estímulo. Al aumentar su seguridad su capacidad de adaptación es mayor y ya es capaz de afrontar nuevas situaciones con menos estrés.
114
Su Autoestima ha mejorado, se conoce mejor y esto lo ha expresado en un librito que ha escrito y titulado “Como Soy yo”. En l a portada, se dibuja a sí misma sobre su yegua (Ver imagen 1 en Anexo).
115
5.6 CONCLUSIÓN.
Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios. Creo que el éxito del tratamiento de la fobia específica, se debió al trabajo previo psicoeducativo que permitió que todas las técnicas utilizadas tuviesen más eficacia. El propio autoconocimiento, sobre todo acerca de su funcionamiento sensorial, creo que fue decisivo para lograr que las crisis de angustia se redujesen. M.E. entendió que sentir nerviosismo, no es estar enferma y no corre peligro. Esto fue básico para reducir el miedo a sensaciones físicas producto de situaciones concretas de estrés. Las revisiones sobre tratamientos psicológicos eficaces en el tratamiento de las fobias, concluyen que:
•
La desensibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante son tratamientos bien establecidos. En nuestro trabajo, han resultado eficaces la Desensibilización en vivo y la práctica reforzada.
•
Aunque la técnica de las imágenes emotivas, se considera tratamiento experimental, igual que la Hipnosis Clínica, en nuestro trabajo han resultado eficaces. Creemos que el propio funcionamiento cognitivo de la niña ha favorecido que así sea, M.E. piensa en imágenes y se expresa mejor utilizándolas.
Como habíamos planteado desde el comienzo, esto no es un trabajo experimental, pero creo que por la importancia de las consecuencias de una terapia de este tipo, merece la pena que se realicen investigaciones acerca de modelos eficaces de intervención con niños con SA y TAAF. Concretamente, creo que la Intervención Psicoeducativa, sería muy útil para que mejorasen su autoconocimiento, y por ende, su nivel de eficacia en el afrontamiento del estrés y ansiedad, que como vimos, es alto.
116
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